Государственная политика и проблема хронических...

policy

risk factorsdisability

aging

economicsdeath

evidencehealth

servicescapacitycostsdemographics

technologyassessment

Государственная политикаи проблема хронических

неинфекционных болезней

Н А П Р А В Л Е Н И Я Р А З В И Т И Я

Развитие человека

ВСЕМИРНЫЙ БАНК

00_Katy.indd i00_Katy.indd i 13.05.2008 11:34:0513.05.2008 11:34:05

00_Katy.indd ii00_Katy.indd ii 13.05.2008 11:34:1913.05.2008 11:34:19

00_Katy.indd iii00_Katy.indd iii 13.05.2008 11:34:1913.05.2008 11:34:19

УДК 614.2

ББК 51.1

Г 72

Пе ре вод чи ки: Кон це вая А.В., Нур та е ва С., Хай ру шев А.Е., Бо ри сен ко О.В.

На уч ные ре дак то ры: Проф. Во ро бь ев П.А., д.м.н. Ав ксен тье ва М.В.

Это из да ние подготовлено со труд ни ками Меж ду на род но го бан ка ре кон струк ции

и раз ви тия/Все мир ный банк. Вы во ды, ин тер п ре та ции и суж де ния, со дер жа щи е-

ся в дан ном из да нии, не обя за тель но от ра жа ют взгля ды Со ве та ис пол ни тель ных

ди рек то ров Все мир но го бан ка или пра ви тельств, ко то рые они пред став ля ют.

Все мир ный банк не га ран ти ру ет точ но с ти све де ний, со дер жа щих ся в на сто я щей

пуб ли ка ции, и не не сет ни ка кой от вет ствен но с ти за по след ствия их ис поль зо-

ва ния. На ци о наль ные гра ни цы, цве та, обоз на че ния и про чая ин фор ма ция, ука-

зан ная на кар тах, вклю чен ных в на сто я щее из да ние, не яв ля ют ся вы ра же ни ем

мне ния Все мир но го бан ка от но си тель но юри ди че с ко го ста ту са ка кой1ли бо тер-

ри то рии ли бо одо б ре ния или при ня тия та ких гра ниц.

Пер во на чаль но опуб ли ко ва на в 2007 г. на ан г лий ском язы ке как «Public Policy and the Challenge of Chronic Noncommunicable Diseases». Дан ный пе ре вод на рус ский

язык осу щест в лен Из да тель ст вом «Весь Мир», ко то рое не сет от вет ствен ность за

его точ ность. В слу чае ка ких1ли бо рас хож де ний сле ду ет ру ко вод ство вать ся язы-

ком ори ги на ла.

Ди зайн об лож ки: Quantum Think

От пе ча та но в Рос сии

ISBN 978151777710425-2 © 2007, International Bank for Reconstruction

and Development/The World Bank

© 2007, Пе ре вод на рус ский язык –

Из да тель ст во «Весь Мир»

00_Katy.indd iv00_Katy.indd iv 13.05.2008 11:34:1913.05.2008 11:34:19

Со дер жа ние

Пре ди сло вие ix

Вы ра же ние при зна тель но с ти xi

Список сокращений xiii

Крат кое со дер жа ние xv

Гла ва 1. Введение 1

Цель 1

Це ле вая ау ди то рия 3

Ис хо ды ХНИБ и воз мож но с ти их улуч ше ния 5

Клю че вые мо мен ты 14

При ме ча ния 15

Гла ва 2. Улуч ше ние ис хо дов ХНИБ: пер спек ти ва для государственной

политики 17

Эко но ми че с кое бре мя ХНИБ 20

Эко но ми че с кое обос но ва ние: эф фек тив ность, ра вен ство

и рас пре де ле ние бюд же та 24

По лез ность за трат 33

Ока за ние ме ди цин ских ус луг при ХНИБ 37

Ре зю ме: ма т ри ца эко но ми че с кой це ле со о б раз но с ти

вме ша тельств при ХНИБ 45



Гла ва 3. Программа дей ствий Все мир но го бан ка 51

Ме с то ХНИБ в де я тель но с ти Все мир но го бан ка 51

Программа дей ствий 56



v

00_Katy.indd v00_Katy.indd v 13.05.2008 11:34:1913.05.2008 11:34:19

При ло же ние 1. Обос но ва ние не об хо ди мо с ти государственных вме ша тельств

по кон т ро лю хро ни че с ких не ин фек ци он ных бо лез ней 65

Сце на рий ус ко рен но го со кра ще ния смерт но с ти от ХНИБ 65

До ка за тель ст ва эко но ми че с ко го бре ме ни ХНИБ 66

Зна чи мость ХНИБ для бед ных сло ев на се ле ния 73

ХНИБ и фи нан си ро ва ние здра во о х ра не ния 77


При ло же ние 2. До ка за тель ст ва эф фек тив но с ти ме ро при ятий

по про фи лак ти ке и кон т ро лю хро ни че с ких

не ин фек ци он ных бо лез ней 79

Преж де вре мен ная смерт ность 80

Го су дар ствен ная по ли ти ка 83

Про фи лак ти ка на уров не пер вич ной по мо щи 109

За клю че ние 126


При ло же ние 3. Проб ле мы раз ра бот ки и вне дре ния про грамм борь бы

с ХНИБ на при ме ре трех стран 129

Ин до не зия: про гно зи ро ва ние и фи нан си ро ва ние

по треб но с ти в ме ди цин ской по мо щи в стра не

со сред ним уров нем до хо да – эпи де ми о ло ги че с кий

пе ре ход в Во с точ ной и Цен т раль ной Яве 132

Гру зия: ди а бет и си с тем ные ог ра ни че ния 139

Ин дия: цен ность ин фор ма ции о со сто я нии ХНИБ 144


При ло же ние 4. Избранные индикаторы ХНИБ 151

Глос са рий из бран ных ме ди цин ских тер ми нов 161

Биб лио гра фия 167

Встав ки3.1 В цен т ре вни ма ния ре ги он: си с те мы кон т ро ля

эпи де ми о ло ги че с кой си ту а ции в Ев ро пе и Цен т раль ной Азии 52

3.2 В цен т ре вни ма ния стра на: из уче ние проб лем ХНИБ в Бра зи лии 53

A2.1 Смерт ность, обус лов лен ная ку ре ни ем 85

А2.2 Ос нов ные пред по сыл ки для ор га ни за ции про грам мы

скри нин га на рак 116

Ри сун ки1.1 До ля бре ме ни бо лез ней, обус лов лен ных ХНИБ, по ре ги о нам

Все мир но го бан ка, 2002 3

1.2 Пред по ла га е мое чис ло смер тей от ХНИБ, 2005 и 2030 6

1.3 Из ме не ния в чис ле смер тей от ХНИБ, стра ны по уров ню до хо да,

2002–2030 7

Содержаниеvi

00_Katy.indd vi00_Katy.indd vi 13.05.2008 11:34:1913.05.2008 11:34:19

1.4 Сце на рии сни же ния смерт но с ти от ХНИБ, 2005–2015 9

2.1 На сколь ко проч на цепь фак то ров, оп ре де ля ю щих ус пеш ность

транс фор ма ции об ще ствен ных рас хо дов в улуч ше ние

здо ро вья? 18

2.2 До ля рас хо дов на пер вич ную и ста ци о нар ную по мощь

в не ко то рых стра нах, раз лич ные го ды 43

3.1 Ме то до ло гия по ис ка до ку мен тов Все мир но го бан ка 55

А1.1 Из ме не ния в смерт но с ти от ХНИБ в год, в за ви си мо с ти

от воз рас та и по ла, 2005–2015; аль тер на тив ные сце на рии 67

А1.2 Слу чаи смер ти, группы Всемирного банка

по уров ню до хо да, 2005 73

А1.3 ХНИБ в струк ту ре из бы точ ной смерт но с ти и процентили

дохода, по регионам Всемирного банка, 2005 74

А.1.4 Соотношение уровней стан дар ти зо ван ной по воз рас ту смерт но с ти

от ин фек ци он ных бо лез ней и ХНИБ в стра нах с низким

и средним доходом по отношению к уровню в стра нах

с вы со ким до хо дом, 2005 75

А1.5 Фак то ры ри с ка ХНИБ и процентили по доходу 76

А1.6 Воз мож ные из ме не ния в об щих рас хо дах на здо ро вье, % от ВВП

(сред ние по ре ги о нам) 77

А2.1 Преж де вре мен ная смерт ность сре ди взрос лых в воз рас те 15–59 лет

в за ви си мо с ти от ва ло во го на ци о наль но го до хо да (ВНД) на ду шу

на се ле ния в 162 стра нах, 2004 81

А2.2 Преж де вре мен ная смерт ность: по те ри DALY за счет на ибо лее

рас про стра нен ных фак то ров ри с ка по ре ги о нам Все мир но го

бан ка, 2001 82

А2.3 Преж де вре мен ная смерт ность: по те ри DALY за счет на ибо лее

ча с тых фак то ров ри с ка по ре ги о нам Все мир но го бан ка,

за ис клю че ни ем Аф ри ки к югу от Сахары, 2001 84

А2.4 Ин декс, об рат ный ин дек су про зрач но с ти, и до ля кон т ра бан ды

в об щем по треб ле нии та ба ка в некоторых стра нах, 2000 89

А2.5 Рас про стра нен ность из бы точ но го ве са/ожи ре ния и сни жен но го

ве са в до мо хо зяй ствах в трех круп ных стра нах: сви де тель ст во

двой но го бре ме ни бо лез ней 99

А2.6 Пу ти ре а ли за ции сер деч но1со су ди с то го ри с ка 111

А3.1 Струк ту ра за бо ле ва е мо с ти в Во с точ ной и Цен т раль ной Яве,

2005 и 2020 133

А3.2 Об щие за тра ты на ам бу ла тор ную и ста ци о нар ную по мощь

по груп пам за бо ле ва ний в Во с точ ной и Цен т раль ной Яве,

2005 и 2020 135

А3.3 Чис ло кой кодней при име ю щем ся в на сто я щее вре мя

ко еч ном фон де с 90%1ной за ня то с тью кой ки в Во с точ ной

и Цен т раль ной Яве, 2005 и 2020 137

А3.4 Ку му ля тив ные рас хо ды об ще ствен но го сек то ра и не об хо ди мые

ин ве с ти ции в ин фра струк ту ру здра во о х ра не ния меж ду

2005 и 2020 г. по сце на рию, Во с точ ная и Цен т раль ная Ява 138

viiСодержание

00_Katy.indd vii00_Katy.indd vii 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

А3.5 Сообщения о хро ни че с ких и ос т рых за бо ле ва ниях,

группы по уровню дохода, Дели 146

А3.6 Са мо ле че ние, при ме р Института социально-экономических

исследований развития и демократии 147

Таб ли цы2.1 Сни же ние до ли ХНИБ в струк ту ре бре ме ни бо лез ней на се ле ния

в воз рас те 15–69 лет в стра нах с низ ким и сред ним уров нем до хо да,

2005 22

2.2 Со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность» для не ко то рых тех но ло гий

борь бы с ХНИБ 38

2.3 Ма т ри ца, ил лю с т ри ру ю щая эко но ми че с кое обос но ва ние

об ще ствен ных вме ша тельств при ХНИБ 46

А1.1 Исследования за тра т на за бо ле ва ния для ХНИБ

и фак то ров ри с ка 68

А1.2 Оцен ки го до во го бре ме ни бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния

на ду шу на се ле ния в не ко то рых стра нах, 2000, долл. США 70

А1.3 Рас чет ная рас про стра нен ность ди а бе та в воз рас те 20–79 лет

и пря мые ме ди цин ские за тра ты на ди а бет по ре ги о нам,

от дель ные стра ны 70

А1.4 Вли я ние хро ни че с ких за бо ле ва ний и фак то ров ри с ка

на до мо хо зяй ства 71

А2.1 Ожи да е мое сни же ние в по треб ле нии си га рет при 10%1ном

по вы ше нии их ре аль ной це ны, от дель ные раз ви ва ю щи е ся стра ны,

око ло 2000 г. 87

А2.2 Со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность» для ме ро при ятий

по кон т ро лю по треб ле ния та ба ка (долл. США/DALY) 92

А2.3 Со от но ше ния «за тра ты/эф фек тив ность» для ме ро при ятий,

на прав лен ных на умень ше ние зло упо т реб ле ния ал ко го лем

в ре ги о нах Все мир но го бан ка 96

А2.4 По ка за тель при ра ще ния за трат (ин кре мен таль ное

со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность») для ре гу ля тор ных мер

по за ко но да тель но за креп лен но му за ме ще нию в пи ще вых

про дук тах транс ген ных жи ров (да ю щих 2% энер ге ти че с кой

цен но с ти) по ли не на сы щен ны ми жи ра ми по регионам

Всемирного банка (долл. США/пред от вра щен ный DALY) 105

А2.5 Со от но ше ния «за тра ты/эф фек тив ность» для ме ро при ятий,

на прав лен ных на пред от вра ще ние бо лез ней си с те мы

кро во о б ра ще ния по срав не нию с от сут стви ем ле че ния 115

А2.6 Со от но ше ния «за тра ты/эф фек тив ность» для раз лич ных

скри нин го вых те с тов на рак шей ки мат ки в раз ви ва ю щи х ся

стра нах, долл. США на год со хра нен ной жиз ни (2000) 118

А3.1 Об щее чис ло ам бу ла тор ных по се ще ний и кой кодней

в Во с точ ной и Цен т раль ной Яве, по груп пам за бо ле ва ний,

2005 и 2020 (тыс.) 134

Содержаниеviii

00_Katy.indd viii00_Katy.indd viii 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

Пре ди сло вие

Че рез не сколь ко де ся ти ле тий по треб ность в ус лу гах здра во о х ра не ния

в боль шин стве стран с низ ким и сред ним уров нем до хо дов ста нут оп ре-

де лять хро ни че с кие не ин фек ци он ные бо лез ни (ХНИБ). Это ре зуль тат

эпи де ми о ло ги че с ко го пе ре хо да и ста ре ния на се ле ния. По ли ти ки и

ру ко во ди те ли все боль ше стал ки ва ют ся с не об хо ди мо с тью фор ми ро-

ва ния эф фек тив ных стра те гий про фи лак ти ки ХНИБ, кон т ро ли ро вать

рост за трат, вы зван ных вне дре ни ем но вых тех но ло гий, и об лег чать бре-

мя не тру до с по соб но с ти для стра да ю щих ХНИБ.

Но как мо гут по ли ти ки кон т ро ли ро вать за тра ты здра во о х ра не ния,

в то вре мя как ста но вят ся до ступ ны ми все боль ше но вых тех но ло гий?

Как управляющие программами мо гут ор га ни зо вы вать эко но ми че с ки

эф фек тив ное и спра вед ли вое ока за ние ус луг? Чем ру ко вод ство вать-

ся при оп ре де ле нии ро ли го су дар ства в про фи лак ти ке и кон т ро ле

ХНИБ? Как вли я ет бре мя ХНИБ на го су дар ствен ную по ли ти ку? Дан-

ный доклад пы та ет ся от ве тить на эти во про сы и во ору жить по ли ти-

ков под хо да ми к ре ше нию по доб ных проб лем в их стра нах. В докладе

ис сле ду ют ся тен ден ции рас про стра нен но с ти ХНИБ, рас сма т ри ва ют-

ся пер спек ти вы со вер шен ство ва ния их кон т ро ля и улуч ше ния ис хо дов

че рез приз му го су дар ствен ной по ли ти ки. На ко нец, он пред став ля ет

про грам му дей ствий Все мир но го бан ка.

Пред став лен ные про гно зы – это не про ро че с т ва. Доклад пред по ла-

га ет сце на рий дву крат но го со кра ще ния тем пов ро с та смерт но с ти от

ХНИБ в 2005–2015 гг., что пред став ля ет ся впол не прав до по доб ным.

Из1за слож но с ти в кор рек ти ро ва нии тен ден ций ста ре ния на се ле ния

чис ло смер тей от ХНИБ все рав но бу дет рас ти, но со ста вит при мер но

3 млн вме с то 6 млн. Это бу дет оз на чать су ще с т вен ный про гресс и слу-

ix

00_Katy.indd ix00_Katy.indd ix 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

жить на по ми на ни ем о том, что да же при вы да ю щих ся ус пе хах в об ла с-

ти раз ви тия тех но ло гий мож но толь ко за мед лить, но не пол но стью ком-

пен си ро вать об щую тен ден цию к уве ли че нию за бо ле ва е мо с ти ХНИБ

за счет ста ре ния на се ле ния и смерт но с ти от них.

Та ким об ра зом, доклад со дер жит две ос нов ные вза имо до пол ня ю-

щие идеи. Пер вая – это не об хо ди мость про ве де ния го су дар ствен ной

по ли ти ки, на прав лен ной на про фи лак ти ку ХНИБ, на сколь ко это

воз мож но, обес пе че ние здо ро во го ста ре ния и пред от вра ще ние преж-

де вре мен ной смерт но с ти. Дру гая – это не об хо ди мость па рал лель но го

осоз на ния не из беж но с ти уве ли че ния бре ме ни ХНИБ за счет ста ре ния

на се ле ния и уча с тия го су дар ства в со кра ще нии дав ле ния со сто ро ны

это го бре ме ни на си с те му здра во о х ра не ния. Обе эти идеи пред став ля-

ют со бой и трез вый взгляд на ре аль ность с точ ки зре ния ожи да ния

прав до по доб но го ва ри ан та раз ви тия со бы тий, и проб ле му, с ко то рой

на до справ лять ся.

Данный доклад – при зыв к дей ствию стран и ин сти ту тов-парт не-

ров. Для Все мир но го бан ка он фор ми ру ет план дей ствий по по мо щи

стра нам в со вер шен ство ва нии си с тем здра во о х ра не ния и улуч ше нии

со сто я ния здо ро вья с ак цен том на те на прав ле ния де я тель но с ти, где

банк об ла да ет срав ни тель ны ми пре иму ще с т ва ми: фи нан си ро ва ние

здра во о х ра не ния, эко но ми ка раз ви тия и меж сек то раль ное со труд ни че-

с т во. Этот от чет бу дет слу жить по лез ным до пол не ни ем к ба зе су ще с т ву-

ю щих зна ний и на прав лять ра бо ту Бан ка на уров не стран, ре ги о нов и

ми ра в це лом.

Джой Фумафи

Вице1президент

Сети развития человека

Всемирный банк

Предисловиеx

00_Katy.indd x00_Katy.indd x 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

Вы ра же ние при зна тель но с ти

Этот доклад был под го тов лен под об щим ру ко вод ством Жан1Лу и са

Сар би ба, быв ше го ви це1пре зи ден та Се ти раз ви тия че ло ве ка; Жа ка

Бо доу, быв ше го ди рек то ра сек то ра Здо ро вье, пи та ние, на ро до на се ле-

ние, а так же Кеи Ка ва ба та, ру ко во ди те ля сек то ра Здо ро вье, пи та ние,

на ро до на се ле ние.

Олу сойи Адейи, ко ор ди на тор Про грам мы об ще ствен но го здра во-

о х ра не ния, ру ко во дил ра бо той про грам мы и под го тов кой до кла да

со вме ст но с Оу э ном Сми том, эко но ми с том из Про грам мы под го тов ки

мо ло дых спе ци а ли с тов, и Силь ви ей Роб лес, стар шим спе ци а ли с том по

здра во о х ра не нию, ко ман ди ро ван ной во Все мир ный банк из Па на ме-

ри кан ской ор га ни за ции здра во о х ра не ния и Все мир ной ор га ни за ции

здра во о х ра не ния.

В при ло же ни ях те ма ти че с кое ис сле до ва ние по Гру зии бы ло под го-

тов ле но по за ка зу Все мир но го бан ка Мар ти ном Мак ки, про фес со ром

в об ла с ти об ще ствен но го здо ро вья Ев ро пы из Лон дон ской шко лы

ги ги е ны и тро пи че с кой ме ди ци ны; Ди ной Ба ла ба но вой, лек то ром из

Лон дон ской шко лы ги ги е ны и тро пи че с кой ме ди ци ны; и На та ль ей

Ко ро ле вой, ас пи ран том из Лон дон ской шко лы ги ги е ны и тро пи че с кой

ме ди ци ны. Те ма ти че с кое ис сле до ва ние по Ин дии бы ло под го тов ле но

Джи шу Дас, эко но ми с том из Груп пы ис сле до ва ния в об ла с ти раз ви тия.

Те ма ти че с кое ис сле до ва ние по Ин до не зии бы ло под го тов ле но Дже дом

Фрид ма ном, эко но ми с том Груп пы ис сле до ва ния в об ла с ти раз ви тия.

Ряд спе ци а ли с тов уча с т во вал в ди с кус сии по от че ту: Ра ма нан Лак с-

ми на рян, эко но мист организации «Ре сур сы для бу ду ще го» и кон суль-

тант Все мир но го бан ка; Ми у ки Па рис, спе ци а лист Все мир но го бан ка

в об ла с ти уп рав ле ния зна ни я ми; Джу ма на Ква м руд дин, кон суль тант

xi

00_Katy.indd xi00_Katy.indd xi 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

Все мир но го бан ка; Марк Сур ш ке, эко но мист из Ев ро пей ско го офи са

по ин ве с ти ци ям в здра во о х ра не ние и раз ви тие Все мир ной ор га ни за-

ции здра во о х ра не ния. Свой вклад в до клад вне сли так же: Эле о но ра

Ба хин гер, кон суль тант Все мир но го бан ка; Ме лин да Эли ас, млад ший

по мощ ник Все мир но го бан ка; Сью Гао, лет ний кур сант 2005 г. в уни вер-

си те те Ва шинг то на; и Дэ вид со н Гвот ки н, кон суль тан т Все мир но го бан-

ка. Стар ший по мощ ник Иветт Ат кинс ока зы ва ла ад ми ни с т ра тив ную

под держ ку.

Вну т рен ни ми ре цен зен та ми бы ли Ло ган Брен зел, Джой де Бей ер и

Джордж Ши бер. Внеш ни ми ре цен зен та ми бы ли Ро берт Биг ле хол из

Все мир ной ор га ни за ции здра во о х ра не ния в Же не ве; Дин Джэ ми сон

из Ин сти ту та ме ди ци ны и Со ве та по все об ще му здо ро вью в Инс ти ту те

ме ди ци ны Ка ли фор ний ско го уни вер си те та в Сан1Фран ци с ко (толь ко

прин ци пи аль ные за ме ча ния по об зо ру); Кар лос Ав гу с то Мон те и ро

из Шко лы об ще ствен но го здо ро вья в Сан1Па у ло, Бра зи лия (толь ко

при ни ци пи аль ные за ме ча ния по об зо ру); Фи липп Мус гров из «Health

Affairs Journal» (США); То мас Но вот ный из Ка ли фор ний ско го Уни вер-

си те та, Сан1Фран ци с ко (США); Пек ка Пу с ка из На ци о наль но го ин сти-

ту та об ще ствен но го здо ро вья (Фин лян дия); Аде до ин Сой бо с ка фе д ры

эко но ми ки Уни вер си те та Иба дан, Ни ге рия; и Де рек Яч из Фон да Рок-

фел ле ра (США).

Ко ман да со ста ви те лей от че та так же бла го да рит всех на блю да те лей,

кри ти ков, лю дей, ко то рые по мо га ли при по ис ке ин фор ма ции, ра бо та-

ли над ре ги о наль ны ми от че та ми, ком мен та ри я ми: Ана бе ла Аб реу, Фло-

ренс Байн га на, Энис Ба рис, Пе тер Бер ман, Эн то ни Блисс, Эду ард Бос,

Мэ ри ам Клэ сон, Ла у ра Ко ро нел, Из абел ла Ан на Да нель, Дэ вид Эванс,

Ар мин Фид лер, Жан1Жак Фре ре, Пол Гер т лер, Джеф фри Гил берт, Джо-

ан на Го дин хо, Паб ло Гот трет, Кейт Хан сен, Эва Джа ра ван, Ан не Йо хан-

сен, Лу сия Кос са ро ва, Ки ис Ко с тер манс, При ити Ку де сиа, Ра ма Лак-

шми на ра яй ан, Эли за бет Лу ле, Аки ко Ме да, Пар ти сио Мар кес, Дэ ни ел

Мил лер, Ок Пан нен борг, Ан не1Ма рис Пьер1Лу ис, То хид На ваз, Дэ вид

Пе терс, Г.Н.В. Ра ма на, Фа диа Са дах, Ан д ре ас Сей тер, Ме е ра Ше кар,

Ни коль Та пау, Ка ра Ви ле но, Эри ка Яник и Адам Ваг стаф. Они уча с т-

во ва ли в од ном или не сколь ких сле ду ю щих ме ро при яти ях: вну т рен няя

кон суль та ция до на ча ла ра бот по не ин фек ци он ным бо лез ням (13 ию ня

2005 г.), встре ча для об суж де ния прин ци пи аль ных за ме ча ний по об зо ру

(19 сен тя б ря 2005 г.), встре ча для при ня тия ре ше ния по про ек ту (30 мая

2006 г.) и по сле ду ю щие ста дии ра бо ты. Толь ко ав то ры не сут от вет ствен-

ность за со дер жа ние от че та.

Ав то ры бла го да рят так же Мэ ри Фиск, Па о лу Ска ла б рин и Эл лис

Файн тиш и груп пы под их ру ко вод ством за ра бо ту по со вер шен ство ва-

нию ру ко пи си дан но го до кла да.

Выражение признательностиxii

00_Katy.indd xii00_Katy.indd xii 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

Список сокращений

DALY годы жизни с поправкой на нетрудоспособность

АЗЭ анализ «затраты1эффективность»

БСК болезни системы кровообращения

ВВП валовой внутренний продукт

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ вирус папилломы человека

г/дл грамм на децилитр

ЗПН Здоровье, питание, народонаселение

ХНИБ хронические неинфекционные болезни

00_Katy.indd xiii00_Katy.indd xiii 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

xv

Крат кое со дер жа ние

С на ча ла 19901х гг. зна чи тель но улуч ши лось по ни ма ние зна чи мо с-

ти хро ни че с ких не ин фек ци он ных бо лез ней (ХНИБ) для гло баль но го

со сто я ния здо ро вья. Дан ный доклад со дер жит про грам му дей ствий,

являющуюся откликом на рост эко но ми че с ких, со ци аль ных проб лем и

ухуд ше ние здо ро вья, обус лов лен ных ХНИБ. Его це лью яв ля ет ся пред о -

с тав ле ние Все мир но му бан ку и его кли ен там воз мож но с ти из учить и при

не об хо ди мо с ти стра те ги че с ки из ме нить под хо ды го су дар ствен ной по ли-

ти ки как ос нов но го ин стру мен та про фи лак ти ки и кон т ро ля ХНИБ.

Вве де ние

Дан ный до клад по свя щен двум ос нов ным проб ле мам. Во1пер вых, для

про фи лак ти ки ХНИБ не об хо ди мы мак си маль но ши ро кие го су дар-

ствен ные про грам мы, на прав лен ные на обес пе че ние «здо ро во го ста-

ре ния» и пред от вра ще ние преж де вре мен ной смерт но с ти. Во1вто рых,

в то же са мое вре мя го су дар ствен ная по ли ти ка долж на стро ить ся на

осоз на нии не из беж но с ти ро с та бре ме ни ХНИБ из1за ста ре ния на се ле-

ния и, сле до ва тель но, не об хо ди мо с ти рас пре де ле ния уве ли чи ва ю щей-

ся за счет это го бре ме ни на груз ки на си с те мы здра во о х ра не ния. Та ким

об ра зом, дан ный от чет по свя щен двум проб ле мам: как под го то вить ся

к рас ту ще му бре ме ни ХНИБ за счет из ме не ний де мо гра фи че с кой

струк ту ры на се ле ния и как мож но со кра тить его.

Ис хо ды ХНИБ обыч но из ме ря ют ся в по ка за те лях за бо ле ва е мо с ти

и смерт но с ти, и це лью го су дар ства яв ля ет ся улуч ше ние обо их по ка за-

те лей. Бо лее точ но ос нов ную за да чу, свя зан ную с бре ме нем ХНИБ,

мож но оп ре де лить как от да ле ние смерт но с ти, и, с уче том по ка за те лей

00_Katy.indd xv00_Katy.indd xv 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

смерт но с ти, от сро чи ва ние за бо ле ва е мо с ти. По след нее на зы ва ют «здо-

ро вым ста ре ни ем» или «со кра ще ни ем за бо ле ва е мо с ти».

В на сто я щее вре мя в стра нах с низ ким и сред ним уров нем до хо дов

ХНИБ со став ля ют 56% при чин об щей смерт но с ти (Lopez and others,

2006). По про гно зам Все мир ной ор га ни за ции здра во о х ра не ния (ВОЗ),

бре мя ХНИБ бу дет бы с т ро уве ли чи вать ся в бли жай шие го ды. ХНИБ яв ля-

ют ся ве ду щей при чи ной смерт но с ти в стра нах с вы со ким до хо дом, а так-

же до хо дом вы ше и ни же сред не го, а к 2015 г. они так же ста нут ве ду щей

при чи ной смерт но с ти в стра нах с низ ки ми до хо да ми. То же са мое мож но

ска зать в от но ше нии смерт но с ти в тру до с по соб ном воз рас те.

По вы ше ние рас про стра нен но с ти ХНИБ в по след нее вре мя ча с тич-

но от ра жа ет про гресс, до сти гну тый в от но ше нии дру гих меж ду на род-

ных при о ри те тов здра во о х ра не ния, та ких как про фи лак ти ка ин фек ци-

он ных за бо ле ва ний и сни же ние фер тиль но с ти. В те че ние бли жай ших

25 лет смерт ность от ХНИБ бу дет рас ти, по сколь ку пред по ла га е мой

эпи де ми о ло ги че с кой тен ден ции, а имен но сни же ния по воз ра ст ных

ко эф фи ци ен тов смерт но с ти бу дет не до ста точ но, что бы ком пен си ро-

вать рост об щей смерт но с ти, свя зан ный со ста ре ни ем на се ле ния.

На сколь ко в стра нах с низ ким и сред ним до хо дом мож но сни зить

смерт ность? Дан ный до клад пред ла га ет рас смо т реть по след ствия сце-

на рия дву крат но го со кра ще ния тем пов ро с та смерт но с ти от ХНИБ

в 2005–2015 гг. по срав не нию с на сто я щи ми уров ня ми. Вслед ствие слож-

но с ти кор рек ти ров ки тен ден ции ста ре ния, об щее чис ло смер тей, свя-

зан ных с ХНИБ, все рав но воз рас тет, но при бли зи тель но на 3 млн, а не

на 6 млн. Это бу дет зна чи мым до сти же ни ем, ко то рое, од на ко, сви де-

тель ст ву ет о том, что да же вы да ю щи е ся ус пе хи в об ла с ти вме ша тельств

в отношении ХНИБ толь ко за мед лят, но не из ме нят об щую тен ден цию

ро с та смерт но с ти от ХНИБ, обус лов лен ную ста ре ни ем на се ле ния.

Та ким об ра зом, по ли ти кам не об хо ди мо дей ство вать в двух на прав ле ни-

ях: од но вре мен но сни жать бре мя ХНИБ и го то вить ся к не му.

За бо ле ва е мость яв ля ет ся не ме нее важ ным ис хо дом ХНИБ. В стра-

нах с низ ким и сред ним до хо дом ХНИБ обус лов ли ва ют 46% бре ме ни

бо лез ней, ко то рое оп ре де ля ет ся чис лом лет жиз ни с по прав кой на

не тру до с по соб ность (DALY). В бу ду щем про гно зи ру ет ся зна чи тель ное

уве ли че ние чис ла DALY (разъ яс не ние по ня тия DALY и дру гих ис поль-

зо ван ных в до кла де тер ми нов пред став ле но в глос са рии в кон це кни ги).

Воз мож ность до сти же ния це ли здо ро во го ста ре ния и эф фек тив ность

го су дар ствен ной по ли ти ки в этом на прав ле нии бу дут оп ре де лять ся дву-

мя за ви си мо с тя ми: меж ду про дол жи тель но с тью жиз ни и со сто я ни ем

здо ро вья, и меж ду со сто я ни ем здо ро вья и си с те мой здра во о х ра не ния.

Ка кова связь меж ду про дол жи тель но с тью жиз ни и со сто я ни ем здо-

ро вья? Воз мож ны раз лич ные сце на рии. Пер вый за клю ча ет ся в том, что

Краткое содержаниеxvi

00_Katy.indd xvi00_Katy.indd xvi 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

дол гая жизнь яв ля ет ся ре зуль та том улуч ше ния вы жи ва е мо с ти боль ных

лю дей, при этом уро вень не тру до с по соб но с ти сни жа ет ся мед лен нее,

чем уро вень смерт но с ти, что при во дит к уве ли че нию за бо ле ва е мо с-

ти. Аль тер на тив ным сце на ри ем мо жет яв лять ся ус пеш ный кон т роль

фак то ров ри с ка и эф фек тив ная ме ди цин ская по мощь, что бу дет спо-

соб ство вать улуч ше нию со сто я ния здо ро вья по жи лых в еще боль шей

сте пе ни, чем уве ли че нию про дол жи тель но с ти жиз ни, и в ре зуль та те

при ве дет к со кра ще нию за бо ле ва е мо с ти. Эм пи ри че с ких меж стра но-

вых до ка за тельств в поль зу ре а ли за ции ка ко го1ли бо из этих сце на ри ев

в кон крет ных стра нах не до ста точ но. Име ю щи е ся све де ния по зво ля ют

пред по ло жить, что обе эти мо де ли в раз ное вре мя мо гут ре а ли зо вать ся

в од ной и той же стра не. Ины ми сло ва ми, здо ро вое ста ре ние в це лом

до сти жи мо, но не га ран ти ро ва но.

Связь меж ду со сто я ни ем здо ро вья и си с те мой здра во о х ра не ния

так же важ на для го су дар ствен ной по ли ти ки. Ес ли при со кра ще нии

за бо ле ва е мо с ти уро вень не тру до с по соб но с ти сни жа ет ся (до сти га ет ся

здо ро вое ста ре ние), то по треб ность в ме ди цин ской по мо щи те о ре ти че с-

ки долж на сни жать ся. Но при чин но1след ствен ная связь мо жет иметь и

об рат ное на прав ле ние: уро вень не тру до с по соб но с ти мо жет сни жать ся

в той же сте пе ни вслед ствие бо лее эф фек тив ной и до ступ ной ме ди цин-

ской по мо щи. В на сто я щее вре мя во мно гих стра нах с низ ким и сред-

ним до хо дом мно гие вме ша тель ст ва при ХНИБ ма ло до с туп ны вслед-

ствие то го, что за тра ты на ме ди цин скую по мощь там го раз до ни же по

срав не нию с бо га ты ми стра на ми. В этих ус ло ви ях здо ро вое ста ре ние

бу дет ско рее ре зуль та том со вер шен ство ва ния ме ди цин ской по мо щи,

чем при чи ной со кра ще ния по треб но с ти в ней. Это не ума ля ет зна чи мо-

с ти до сти же ния здо ро во го ста ре ния, но под чер ки ва ет не об хо ди мость

го то вить ся к ре ше нию пред сто я щих проб лем.

Улуч ше ние су ще с т ву ю щих тен ден ций мо жет быть до сти гну то тре мя

спо со ба ми. Пер вый за клю ча ет ся в уве ли че нии до хо дов за счет эко но-

ми че с ко го ро с та. Вто рой спо соб – это ме ро при ятия, на прав лен ные на

не ме ди цин скую кор рек цию фак то ров ри с ка ХНИБ, та ких как ку ре ние,

ожи ре ние, вы со кий уро вень хо ле с те ри на и вы со кое ар те ри аль ное дав-

ле ние. И тре тий спо соб – это соб ствен но ме ди цин ская по мощь боль-

ным в ме ди цин ских уч реж де ни ях, вклю ча ю щая скри нинг на ХНИБ,

ме ди цин ский кон т роль фак то ров ри с ка и ле че ние.

По ме ре эко но ми че с ко го раз ви тия стран рас про стра нен ность не ко-

то рых фак то ров ри с ка ХНИБ уве ли чи ва ет ся, по это му в стра нах с низ-

ким и сред ним уров нем до хо да эта проб ле ма бу дет бо лее зна чи мой по

срав не нию со стра на ми с вы со ким до хо дом. Это под чер ки ва ет важность

ран не го на ча ла по пу ля ци он ных вме ша тельств для про фи лак ти ки по вы-

ше ния рас про стра нен но с ти ос нов ных фак то ров ри с ка ХНИБ. В то

xviiКраткое содержание

00_Katy.indd xvii00_Katy.indd xvii 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

же вре мя при ис сле до ва нии при чин ус пеш но го преодоления ис хо дов

ХНИБ в стра нах с вы со ким до хо дом бы ла по ка за на зна чи тель ная роль

кли ни че с ких вме ша тельств, по это му в стра нах с низ ким и сред ним

уров нем до хо да для сни же ния бре ме ни ХНИБ так же не об хо ди мо со вер-

шен ство вать ока за ние ме ди цин ской по мо щи. Ус пеш ное сни же ние бре-

ме ни ХНИБ тре бу ет уси лий по мно гим на прав ле ни ям.

Пре одо ле ние ис хо дов ХНИБ

При оп ре де ле нии вли я ния рас хо дов го су дар ства на ис хо ды ХНИБ

важ ное зна че ние, ве ро ят но, име ют три фак то ра — три зве на це пи,

проч ность ко то рой, как обыч но, оп ре де ля ет ся са мым сла бым зве ном.

Эти фак то ры вклю ча ют: (а) сум мар ное вли я ние го су дар ствен но го сек-

то ра, ко то рое за ви сит от сте пе ни «про ва лов рын ка»; (б) ре ше ния по

рас пре де ле нию бюд же та, ко то рые при во дят к до сти же нию боль ше го

или мень ше го эф фек та от вло же ния де нег в за ви си мо с ти от со от но-

ше ния «за тра ты/эф фек тив ность» ис поль зу е мых вме ша тельств; (в) спо-

соб ность го су дар ствен но го сек то ра транс фор ми ро вать фи нан со вые

сред ства в эф фек тив ные ус лу ги. Эти три фак то ра яв ля ют ся ос но вой

для ана ли за го су дар ствен ной по ли ти ки в об ла с ти ХНИБ.

Эко но ми че с кое бре мя ХНИБ весь ма зна чи тель но, при чем не толь-

ко для па ци ен тов, но и для до мо хо зяйств, об ще ства, ра бо то да те лей,

си с тем здра во о х ра не ния и го су дар ствен ных бюд же тов. В ис сле до ва ни-

ях по оцен ке сто и мо с ти бо лез ни это бре мя обыч но не до оце ни ва ет ся.

Вли я ние соб ствен но го су дар ствен но го сек то ра бу дет мак си маль-

ным, ес ли в здра во о х ра не нии име ют ме с то вы ра жен ные про ва лы рын-

ка. Ес ли про ва лы от сут ству ют, го су дар ствен ные вме ша тель ст ва бу дут

толь ко вы тес нять ча ст ный сек тор здра во о х ра не ния без улуч ше ния

ис хо дов ни с точ ки зре ния рас пре де ле ния ре сур сов (эко но ми че с кой

эф фек тив но с ти), ни с точ ки зре ния рас пре де ле ния (ра вен ства). Эко но-

ми че с кое обос но ва ние пер вич ной про фи лак ти ки ХНИБ в пер вую оче-

редь ба зи ру ет ся на на ло го об ло же нии «внеш них фак то ров», свя зан ных

с та ба ком, ал ко го лем и ок ру жа ю щей сре дой, а так же вклю ча ет ин фор-

ми ро ва ние на се ле ния о раз лич ных фак то рах ри с ка (ку ре ние, пи та ние

(ди е та), фи зи че с кая ак тив ность и т. д.). Эко но ми че с кое обос но ва ние

ме то дов ле че ния ХНИБ проводит различие меж ду низ ко за т рат ны ми и

вы со ко за трат ны ми ус лу га ми по ле че нию ХНИБ: воз мож ность обес пе-

че ния справедливости долж на мо ти ви ро вать го су дар ство уча с т во вать

в ока за нии де ше вых ус луг, а не об хо ди мость эко но ми че с кой эф фек тив-

но с ти функ ци о ни ро ва ния стра хо во го рын ка по буж да ет вме ши вать ся

в ока за ние до ро гих ус луг. Пра ви тель ст ва мо гут вы пол нять ре гу ля тор-

ные функ ции и вы сту пать га ран том ка че с т ва всех ме ди цин ских ус луг.

Краткое содержаниеxviii

00_Katy.indd xviii00_Katy.indd xviii 13.05.2008 11:34:2013.05.2008 11:34:20

В ка кой сте пе ни ХНИБ за тра ги ва ют бед ных? От вет на этот во прос

бу дет за ви сеть от стра ны и рас сма т ри ва е мо го по ка за те ля бре ме ни

ХНИБ. Од на ко во всех стра нах и при лю бых ме то дах из ме ре ния ХНИБ

оп ре де ля ют зна чи мую до лю бре ме ни бо лез ни для бед ных сло ев на се ле-

ния и за слу жи ва ют при сталь но го вни ма ния го су дар ства. В то вре мя как

ка та с т ро фи че с кие за тра ты на ХНИБ мо гут стать при чи ной ухуд ше ния

фи нан со во го со сто я ния боль но го, в боль шин стве раз ви ва ю щих ся стран

на ибо лее зна чи мой при чи ной глу бо ко го рас хож де ния в ис хо дах в от но-

ше нии здо ро вья меж ду бо га ты ми и бед ны ми ос та ют ся ин фек ци он ные

за бо ле ва ния. По это му ХНИБ от но си тель но бо лее зна чи мы в стра нах со

сред ни ми, чем с низ ки ми до хо да ми. В свя зи с этим не об хо ди мо учи ты-

вать со ци аль ное не ра вен ство и на хо дить воз мож но с ти це ле во го ока за-

ния ме ди цин ских ус луг бед ным, стра да ю щим ХНИБ.

Что оз на ча ет уве ли че ние объ ема ме ди цин ской по мо щи при ХНИБ

для бюд же тов здра во о х ра не ния? По сто ян но уве ли чи ва ю ще е ся бре мя

ХНИБ бу дет ока зы вать су ще с т вен ное вли я ние на бюд жет, при этом

по след ствия ста ре ния бу дут ме нее зна чи мы ми, чем рост рас хо дов

вне за ви си мо с ти от воз рас та (то есть рас хо дов во всех воз ра ст ных

груп пах), в ос нов ном из1за уве ли че ния по треб но с ти в до ро го с то я щих

тех но ло ги ях и стра хо вом по кры тии ри с ков, обус лов лен ных ХНИБ.

Га ран ти ей под дер жа ния рас хо дов на ХНИБ на ста биль ном уров не

в дол го сроч ной пер спек ти ве мо гут стать си с те ма оцен ки ме ди цин ских

тех но ло гий и раз ум ное рас ши ре ние спек тра ус луг рын ка. Как бы то ни

бы ло, уве ли че ние бре ме ни ХНИБ при ве дет к то му, что раз ви ва ю щи е-

ся стра ны ско ро столк нут ся с те ми же проб ле ма ми, что и раз ви тые, где

сдер жи ва ние за трат ста ло ос нов ной за да чей ре фор ми ро ва ния сек то ра


При фик си ро ван ном бюд же те клю че вую роль в оп ре де ле нии объ-

ема ус луг и, в ко неч ном сче те, их вли я ния на сни же ние за бо ле ва е мо с ти

и смерт но с ти, иг ра ют ре ше ния о рас пре де ле нии средств (ка кие имен-

но вме ша тель ст ва оп ла чи вать). Та кие ре ше ния ча с то ба зи ру ет ся на

прин ци пах по ли ти че с кой эко но мии (это от ра жа ет ся в ча с тых жа ло бах

на рас хо до ва ние средств на до ро го с то я щее тре тич ное ста ци о нар ное

об слу жи ва ние го род ской эли ты). Бо лее ра ци о наль ный под ход мо жет

при ве с ти к луч шим ис хо дам.

Ана лиз «за тра ты1эф фек тив ность» (АЗЭ), не смо т ря на его ог ра ни-

че ния, при про чих рав ных ус ло ви ях мо жет быть ис точ ни ком по лез-

ной ин фор ма ции для при ня тия ре ше ний по рас пре де ле нию бюд же та.

Во пре ки не ко то рым пред став ле ни ям, есть вме ша тель ст ва для кон т ро-

ля ХНИБ с очень бла го при ят ным со от но ше ни ем за трат и ре зуль та тов.

К ним от но сят ся: на ло го об ло же ние та бач ных из де лий и не ко то рые

ме ди цин ские тех но ло гии, на при мер на зна че ние по по ка за ни ям ас пи-

xixКраткое содержание

00_Katy.indd xix00_Katy.indd xix 13.05.2008 11:34:2113.05.2008 11:34:21

ри на, бе та1бло ка то ров и ста ти нов для пер вич ной и вто рич ной про-

фи лак ти ки бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния. Ме ди цин ские ус лу ги,

ока зы ва е мые па ци ен там с ХНИБ на тре тич ном уров не, в це лом не

яв ля ют ся за трат но1эф фек тив ны ми. В до кла де пред став ле ны до ка за-

тель ные дан ные по оцен ке со от но ше ния «за тра ты/эф фек тив ность» для

ши ро ко го спек тра вме ша тельств.

Тре ть им и по след ним фак то ром, оп ре де ля ю щим эф фек тив ность

рас хо до ва ния об ще ствен ных фон дов с точ ки зре ния улуч ше ния ис хо-

дов ХНИБ, яв ля ет ся спо соб ность го су дар ства транс фор ми ро вать бюд-

жет здра во о х ра не ния в ус лу ги аде к ват но го ка че с т ва. Ока за ние ме ди-

цин ской по мо щи мо жет быть весь ма проб ле ма тич ным, так как воз-

можности пра ви тельств в достижении ожи да е мых ре зуль та тов ча с то

ока зы ва ют ся ху же, чем пред по ла га лось. Дис крет ный ха рак тер и ин тен-

сив ность тран зак ций ус луг, ока зы ва е мых при ХНИБ, обус лов ли ва ет

проб ле мы при их ока за нии.

Эф фек тив ное ока за ние ус луг бу дет яв лять ся клю че вым ус ло ви ем

улуч ше ния ис хо дов ХНИБ. По ни ма ние осо бен но с тей ХНИБ, вклю чая

не об хо ди мость дол го сроч но го по сто ян но го вза имо дей ствия с раз ны-

ми уров ня ми си с те мы здра во о х ра не ния, по треб ность в со ци аль ной

под держ ке для улуч ше ния до ступ но с ти ус луг и сти му ли ро ва ния са мо-

по мо щи па ци ен та, ин тен сив ное ис поль зо ва ние тех но ло гий и ле кар-

ствен ных пре па ра тов, мо жет по мочь в обос но ван ном при ня тии го су-

дар ством ре ше ний в этой об ла с ти. Мно гое из вы ше пе ре чис лен но го

от но сит ся к то му, что на зы ва ют си с тем ным под хо дом в здра во о х ра не-

нии, на прав лен ном на улуч ше ние ре зуль та тов.

Как мож но обес пе чить до ступ к ме ди цин ским ус лу гам при ХНИБ

для бед ных? Это важ ная за да ча, ад ре со ван ная ли цам, при ни ма ю щим

ре ше ния. В стра нах с низ ким до хо дом до сти же ние це лей ра вен ства

ста нет важ ной проб ле мой как по кон цеп ту аль ным, так и по эм пи ри-

че с ким при чи нам. Не смо т ря на то что в стра нах со сред ним до хо дом

до ступ ность всех уров ней здра во о х ра не ния для ма ло о бе с пе чен ных в це -

лом луч ше, за да чей яв ля ет ся по иск ин но ва ци он ных под хо дов к обес пе-

че нию це ле вых вме ша тельств для бед ных.

Программа действий Все мир но го бан ка

Под хо ды Все мир но го бан ка к кон т ро лю ХНИБ бу дут опи рать ся на

Стра те гию Все мир но го бан ка по до сти же нию ре зуль та тов в секторе

Здо ро вья, пи та ния и на ро до на се ле ния (World Bank, 2006а). Пред ва-

ри тель ные ре ко мен да ции, ле жа щие в ос но ве этой стра те гии за клю ча-

ют ся в сле ду ю щем: (а) возобновление уси ле ния ак цен та на ре зуль та ты

(по ка за те ли функ ци о ни ро ва ния си с те мы и ис хо ды в об ла с ти здо ро вья,

Краткое содержаниеxx

00_Katy.indd xx00_Katy.indd xx 13.05.2008 11:34:2113.05.2008 11:34:21

пи та ния и на ро до на се ле ния); (б) боль шее вни ма ние меж сек то раль-

но му вза имо дей ствию, ко то рое спо соб ству ет улуч ше нию ис хо дов;

(в) ук реп ле ние си с те мы на коп ле ния зна ний и по ли ти ки в области

здра во о х ра не ния, а так же тех ни че с кое со дей ствие в тех об ла с тях,

в ко то рых Все мир ный банк об ла да ет срав ни тель ны ми пре иму ще с т-

ва ми; (г) обес пе че ние си нер гиз ма дей ствий си с те мы здра во о х ра не ния

в це лом и ре а ли за ции от дель ных при о ри тет ных про грамм по кон т ро лю

за бо ле ва ний в стра нах с низ ки ми до хо да ми; (д) из би ра тель ная ра бо та

с гло баль ны ми парт не ра ми с це лью из вле че ния мак си маль ной поль зы

из со че та ния срав ни тель ных пре иму ществ Бан ка со срав ни тель ны ми

пре иму ще с т ва ми гло баль ных парт не ров на уров не стра ны. Каж дый из

этих пунк тов ва жен для про фи лак ти ки и кон т ро ля ХНИБ.

При об суж де нии во про сов по ли ти ки в области здра во о х ра не ния со

стра на ми Банк бу дет кон цен т ри ро вать ся на тех об ла с тях, в ко то рых

он име ет срав ни тель ные пре иму ще с т ва. Осо бое зна че ние бу дет при да-

вать ся обес пе че нию тех ни че с ко го со дей ствия для ин те г ри ро ва ния мер

по про фи лак ти ке и кон т ро лю ХНИБ в стра те гию и по ли ти ку раз ви тия

здра во о х ра не ния стра ны. Это воз мож но ре а ли зо вать че рез стра те гии

со кра ще ния бед но с ти в стра нах с низ ким до хо дом, стра те гии со дей-

ствия стра нам, ме мо ран ду мы по эко но ми ке стран и не фор маль ные

кон суль та ции.

Все мир ный банк, в том что ка са ет ся ана ли ти че с ких и кон суль та ци-

он ных ус луг, бу дет кон цен т ри ро вать свое вни ма ние на двух вза имо до-

пол ня ю щих под хо дах. Пер вый под ход ори ен ти ро ван на сбор ин фор-

ма ции и рас про стра не ние зна ний, что долж но сфор ми ро вать силь ную

ба зу для при ня тия ре ше ний в стра не. Банк, со от вет ствен но, так же бу дет

спо соб ство вать раз ви тию в стра нах раз ра бот ки эф фек тив ных си с тем

мо ни то рин га и оцен ки по ли ти ки и си с тем здра во о х ра не ния. Так же

он бу дет ак тив но сти му ли ро вать ис поль зо ва ние ин фор ма ции для при-

ня тия ре ше ний, ка са ю щих ся го су дар ствен ной по ли ти ки в от но ше нии

си с тем здра во о х ра не ния и ХНИБ.

Вто рой под ход бу дет за клю чать ся в со вме ст ной ор га ни за ции со стра-

на ми меж сек то раль ных фо ру мов, по свя щен ных по ли ти ке кон т ро ля

по треб ле ния та ба ка, про фи лак ти ке зло упо т реб ле ния ал ко го лем, стра-

те ги ям пи та ния и ис поль зо ва ния пи ще вых про дук тов для про фи лак-

ти ки ожи ре ния и ХНИБ, вме ша тель ст вам по уве ли че нию ре гу ляр ных

фи зи че с ких на гру зок. Стра те гия меж сек то раль ной оцен ки пре пят ствий

к улуч ше нию со сто я ния здо ро вья (World Bank, 2006б) при не об хо ди мо-

с ти бу дет адап ти ро ва на для этих це лей. Этот под ход бу дет спо соб ство-

вать раз ви тию до ве рия меж ду офи ци аль ны ми пред ста ви те ля ми стра ны,

со труд ни ка ми Бан ка и агент ства ми1парт не ра ми, и мо жет сти му ли ро-

вать за прос стра ны на кре ди то ва ние.

xxiКраткое содержание

00_Katy.indd xxi00_Katy.indd xxi 13.05.2008 11:34:2113.05.2008 11:34:21

Кро ме то го, Все мир ный банк так же иг ра ет клю че вую роль в обес-

пе че нии ана ли ти че с ких и кон суль та тив ных ус луг с це лью га ран ти ро ва-

ния ус той чи во с ти си с тем здра во о х ра не ния, фи нан си ро ва ния за счет

раз ум но го оп ре де ле ния стра хо вых па ке тов, под держ ки не об хо ди мых

ре форм с це лью сдер жи ва ния за трат, про ве де ния оцен ки ме ди цин ских

тех но ло гий здра во о х ра не ния, обес пе че ния фи зи че с кой и фи нан со вой

до ступ но с ти ме ди ка мен тов и др. при не об хо ди мо с ти.

По за про су Банк бу дет рас сма т ри вать воз мож ность уве ли че ния под-

держ ки тем стра нам, ко то рые при ла га ют уси лия для про фи лак ти ки и

кон т ро ля ХНИБ. Эта под держ ка бу дет осу щест в лять ся в рам ках как

си с те мы здра во о х ра не ния, так и меж сек то раль ных про грамм, ко то рые

вли я ют на ис хо ды ХНИБ. В этой свя зи по этап ная стра те гия вме ша-

тельств, ре ко мен до ван ная Все мир ной ор га ни за ци ей здра во о х ра не ния,

яв ля ет ся ра ци о наль ной ба зой по стро е ния про грам мы дей ствий1. Что

ка са ет ся фи нан си ро ва ния про во ди мых в стра не про грамм, то Банк

бу дет под дер жи вать те про грам мы, ко то рые со гла со ва ны и гар мо ни зи-

ро ва ны с опе ра ци я ми вну т ри стра ны: это бу дут про грам мы, ин те г ри-

ро ван ные в стра те гию раз ви тия стра ны и име ю щие пред ска зу е мое и

ста биль ное фи нан си ро ва ние.

Ре зуль та ты дан но го доклада мо гут по вли ять на кре дит ные опе ра ции

Все мир но го бан ка, по край ней ме ре, тре мя спо со ба ми. Пер вый – это

вклю че ние ХНИБ в меж сек то раль ные про грам мы, ко то рые со дер жат

по ка за те ли и ис хо ды про фи лак ти ки и кон т ро ля ХНИБ. Вто рой – опе-

ра ции, ко то рые по мо гут стра не под го то вить ся к дав ле нию рас ту ще го

бре ме ни ХНИБ, обус лов лен но го ста ре ни ем по пу ля ции. Тре тий под-

ход – спе ци аль ные про грам мы по ХНИБ, осо бен но в тех стра нах, где

они осо бен но зна чи мы, и пра ви тель ст во за пра ши ва ет по мо щи в этой

об ла с ти. Под хо ды бу дут ва рь и ро вать в за ви си мо с ти от стра ны.

Ка ко вы за тра ты и пре иму ще с т ва ле че ния ХНИБ? Что та кое про ва-

лы рын ка и как с ни ми справ лять ся? Не по мо га ет ли го су дар ствен ное

фи нан си ро ва ние ус луг по ле че нию в си с те ме об ще ствен но го здра во о х-

ра не ния ско рее бо га тым, чем бед ным? Это ос но во по ла га ю щие во про-

сы, от вет на ко то рые не об хо дим для даль ней ше го кон т ро ля ХНИБ, но

их труд но по лу чить. Де я тель ность по ге не ри ро ва нию но вых зна ний

мо жет по мочь най ти от ве ты. Здесь у Все мир но го бан ка два ос нов ных

при о ри те та: (а) дол го сроч ный мо ни то ринг до мо хо зяйств, (б) мо ни то-

ринг и оцен ка эф фек тив но с ти круп но мас штаб ных про грамм по кон т-

ро лю и про фи лак ти ке ХНИБ. В со труд ни че с т ве с агент ства ми1парт не-

ра ми и дру ги ми фи нан си ру ю щи ми ор га ни за ци я ми Банк бу дет из учать

воз мож ность про ве де ния та ких ис сле до ва ний.

Ра ци о наль ные дей ствия пра ви тельств мо гут по зво лить со кра тить

бре мя ХНИБ на сколь ко это воз мож но, за счет, в ча ст но с ти, со вер шен-

Краткое содержаниеxxii

00_Katy.indd xxii00_Katy.indd xxii 13.05.2008 11:34:2113.05.2008 11:34:21

ство ва ния ме ди цин ской по мо щи и вме ша тельств в сфе ре об ще ствен но-

го здра во о х ра не ния. В то же вре мя пра ви тель ст ва под го то вят ся к воз-

рас та нию на груз ки на си с те му здра во о х ра не ния и ро с ту за трат вслед-

ствие уве ли че ния бре ме ни ХНИБ из1за из ме не ний де мо гра фи че с кой

струк ту ры об ще ства. По ли ти ки долж ны осоз на вать обе эти проб ле мы.

Ис клю чи тель ное фо ку си ро ва ние на про фи лак ти ке мо жет при ве с ти

к не ре аль ным ожи да ни ям бу ду ще го без бо лез ней и, сле до ва тель но,

низ кой го тов но с ти ре шать воз ни ка ю щие проб ле мы. Из бы точ ная кон-

цен т ра ция на проб ле мах ста ре ния, на про тив, мо жет сфор ми ро вать

оши боч ное пред став ле ние, что го су дар ство ни че го не мо жет сде лать.

Всемирный банк и его клиенты считают необходимыми действия по

обоим направлениям.

Примечание

1. WHO, 2005a.

xxiiiКраткое содержание

00_Katy.indd xxiii00_Katy.indd xxiii 13.05.2008 11:34:2113.05.2008 11:34:21

1

ГЛ А В А 1

Введение

С на ча ла 1990�х гг. зна чи тель но улуч ши лось по ни ма ние зна чи мо с-

ти хро ни че с ких не ин фек ци он ных бо лез ней (ХНИБ) для со сто я ния

здо ро вья, в свя зи с чем раз да ет ся все боль ше при зы вов к ак тив ным

по ли ти че с ким дей стви ям в дан ной об ла с ти (Feachem and others, 1992;

Ghaffar, Reddy and Singhi, 2004; Leeder and others, 2004; WHO, 2005a;

World Bank, 1993, 2004; Yach and others, 2004; Yach and Stuckler, 2006).

Ста ре ние на се ле ния, по вы ше ние до хо дов и уве ли че ние вли я ния фак-

то ров ри с ка вно сят свой вклад в за бо ле ва е мость, ин ва лид ность и преж-

де вре мен ную смерт ность от ХНИБ, что тре бу ет бо лее вни ма тель но го

от но ше ния по ли ти ков к этой проб ле ме. Дан ный до клад со дер жит план

дей ствий в от вет на рост эко но ми че с ких, со ци аль ных проб лем и ухуд-

ше ние здо ро вья, обус лов лен ных ХНИБ.

Цель

Цель дан но го до кла да со сто ит в том, что бы по зво лить Все мир но му

бан ку и его кли ен там де таль но ис сле до вать и, где это бу дет воз мож но,

стра те ги че с ки по ме нять по ни ма ние кли ен та ми зна че ния по ли ти ки

в об ла с ти кон т ро ля ХНИБ. Дан ный до клад по свя щен как ис хо дам

ХНИБ, так и бо лее об щим си с тем ным проб ле мам, свя зан ным с кон т-

ро лем не ин фек ци он ных бо лез ней. Этот под ход со гла су ет ся с ос нов ны-

ми по ло же ни я ми Стра те гии Все мир но го бан ка по до сти же нию ре зуль-

та тов в сек то ре Здо ро вья, пи та ния и на ро до на се ле ния (ЗПН), ко то рая

со став ля ет ос но ву для ана ли ти че с кой ра бо ты и кре дит ных опе ра ций

Все мир но го бан ка (World Bank, 2007).

В до кла де вы де ле ны две ос нов ные те мы. Во�пер вых, го су дар ствен-

ная по ли ти ка, преж де все го, долж на спо соб ство вать про фи лак ти ке

01_chap 1_Katy.indd 101_chap 1_Katy.indd 1 13.05.2008 11:41:5813.05.2008 11:41:58

ХНИБ, здо ро во му ста ре нию и пред от вра ще нию уров ня преж де вре мен-

ной смерт но с ти, на сколь ко это воз мож но. Во�вто рых, по ли ти ки долж-

ны по ни мать, что в свя зи с де мо гра фи че с ким и эпи де ми о ло ги че с ким

пе ре хо дом бре мя ХНИБ бу дет рас ти, и они долж ны уметь справ лять ся

с дав ле ни ем, ко то рое это рас ту щее бре мя бу дет ока зы вать на здра во-

о х ра не ние. Та ким об ра зом, есть две це ли: умень шить бре мя ХНИБ,

на сколь ко это воз мож но, и под го то вить ся к по след стви ям эпи де ми о ло-

ги че с ко го и де мо гра фи че с ко го пе ре хо да.

По ли ти че с кие де я те ли стал ки ва ют ся со мно же с т вом во про сов. Что

де лать с вза имо свя зью меж ду ХНИБ и бед но с тью? Как умень шить

ущерб для здо ро вья и эко но ми че с кие по те ри для тру до с по соб но го

на се ле ния? Как под го то вить ся к то му дав ле нию на здра во о х ра не ние,

ко то рое бу дет ока зы вать все воз рас та ю щее чис ло боль ных ХНИБ, что,

в свою оче редь, свя за но с де мо гра фи че с ки ми из ме не ни я ми. В этой

свя зи и ру ко вод ству ясь це лью Все мир но го бан ка – со кра ще ние бед но с-

ти, – ав то ры до кла да пы та ют ся:

• обес пе чить ос но ву для ра бо ты Все мир но го бан ка со стра на ми по

проб ле мам ХНИБ, при ни мая во вни ма ние Стра те гию Все мир но го

бан ка в сек то ре Здо ро вья, пи та ния и на ро до на се ле ния (World Bank,

2007);

• най ти спо со бы ин те г ри ро ва ния уси лий по пред от вра ще нию и кон т-

ро лю ХНИБ в бо лее ши ро кий кон текст со кра ще ния бед но с ти и эко-

но ми че с ко го раз ви тия, с ак цен том на ин те г ра цию в сек то раль ные

и меж сек то раль ные стра те ги че с кие про грам мы, ма к ро эко но ми ку и

бюд жет ные пла ны каж дой стра ны;

• раз ра бо тать пу ти или на прав ле ния воз мож но го кон т ро ля ХНИБ

в раз лич ных си с те мах;

• оп ре де лить крат ко� и сред не с роч ные при о ри те ты для ра бо ты Все-

мир но го бан ка над проб ле мой ХНИБ, при ни мая во вни ма ние его

срав ни тель ные пре иму ще с т ва;

• ус та но вить ос нов ные про бе лы в зна ни ях для то го, что бы вос пол-

нить их.

До клад фор ми ру ет ос но ву, но не план дей ствий для каж дой стра ны

или ре ги о на. Пла ны долж ны раз ра ба ты вать ся на ос но ве ана ли за и кон-

суль ти ро ва ния на на ци о наль ном и ре ги о наль ных уров нях. На рис. 1.1

по ка за на до ля бре ме ни бо лез ней, обус лов лен ная ХНИБ, в каж дом

ре ги о не Все мир но го бан ка. Хо тя до клад но сит гло баль ный ха рак тер,

в раз де ле под на зва ни ем «Из бран ные ин ди ка то ры ХНИБ» (в кон це

до кла да) вклю че ны не ко то рые по ка за те ли, спе ци фич ные для от дель-

ных стран.

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней2


Це ле вая ау ди то рия

ХНИБ (в том смыс ле, в ко то ром этот тер мин ис поль зу ет ся в дан ном

до кла де) от но сят ся к од ной из трех ос нов ных со став ля ю щих бре ме ни

бо лез ней в ми ре, по оп ре де ле нию Все мир ной ор га ни за ции здра во о х ра не-

ния (ВОЗ) (2004). К дру гим от но сят ся (а) ин фек ци он ные за бо ле ва ния,

со сто я ния, свя зан ные с де то рож де ни ем, пе ри на таль ным пе ри одом и

пи та ни ем, и (б) трав мы. Клас си фи ка ция ВОЗ яв ля ет ся ис чер пы ва ю щей

си с тем ной клас си фи ка ци ей, в ко то рой уч те ны все при чи ны смерт но с ти

или ин ва лид но с ти (че рез го ды жиз ни с по прав кой на не тру до с по соб-

ность, DALY). На до за ме тить, что ни ХНИБ, ни хро ни че с кие за бо ле ва-

ния не яв ля ют ся иде аль ным тер ми ном, так как не ко то рые ХНИБ име ют

ин фек ци он ное про ис хож де ние (на при мер, рак шей ки мат ки)*, то г да

3Введение

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Афри

ка

Восто

чная

Ази

я

и Тих

ооке

анск

ий

реги

он Европ

а и

Центр

альн

ая А

зия

Латин

ская

Амер

ика

и Кар

ибск

ий б

ассе

йн

Ближни

й Вос

ток

и Сев

ерна

я Аф

рика

Южна

я Ази

я

До

ля,

%

Число смертей Число DALY

* Ин фек ци он ная при ро да зло ка че с т вен ных опу хо лей яв ля ет ся ди с кус си он ной до

на сто я ще го вре ме ни. Бо лее кор рект ным пред став ля ет ся при мер хро ни че с кой об струк тив-

ной бо лез ни лег ких или ди а бе ти че с кой не ф ро па тии, где ин фек ци он ный ком по нент иг ра ет

су ще с т вен ную роль в про грес си ро ва нии за бо ле ва ния, но не вы зы ва ет его. – При меч. ред.


как не ко то рые ин фек ци он ные за бо ле ва ния яв ля ют ся хро ни че с ки ми по

сво ей при ро де (на при мер, ВИЧ/СПИД). Кро ме то го, не ко то рые лю ди

од но вре мен но стра да ют как ХНИБ, так и ин фек ци он ным за бо ле ва ни-

ем. Чи та те ли долж ны иметь в ви ду дан ные ого вор ки, по сколь ку тер мин

«ХНИБ» ши ро ко ис поль зу ет ся на про тя же нии все го до кла да.

С точ ки зре ния смерт но с ти на иболь шую зна чи мость сре ди ХНИБ

име ют бо лез ни си с те мы кро во о б ра ще ния (БСК, бо лез ни серд ца и ин -

сульт) и зло ка че с т вен ные но во о б ра зо ва ния (ра ки)*. Су ще с т ву ют так же

хро ни че с кие за бо ле ва ния ды ха тель ной си с те мы, ор га нов пи ще ва ре ния и

ди а бет. Од на ко до клад не ис сле ду ет во про сы оп ре де лен ных за бо ле ва ний.

На про тив, здесь про ана ли зи ро ва ны раз лич ные ви ды по ли ти че с кой и

ор га ни за ци он ной де я тель но с ти, ко то рые мо гут быть при ем ле мы ми в све-

те не ко то рых клю че вых осо бен но с тей ХНИБ. На при мер, мно гие ХНИБ

мож но пред от вра тить, и не ко то рые хро ни че с кие за бо ле ва ния име ют

од ни и те же фак то ры ри с ка. ХНИБ раз ви ва ют ся в те че ние дли тель но го

вре ме ни и дол го ос та ют ся бес симп том ны ми для боль но го. По явив шись

од наж ды, они яв ля ют ся хро ни че с ки ми по сво ей при ро де, но не ко то рые

за бо ле ва ния про те ка ют с обо с т ре ни я ми. Боль ные с хро ни че с ки ми за бо-

ле ва ни я ми мно го крат но об ра ща ют ся в раз лич ные ор га ни за ции си с те мы

здра во о х ра не ния в те че ние дли тель но го вре ме ни, хо тя внеш них про яв-

ле ний симп то мов по доб ных бо лез ней мень ше, чем при ин фек ци он ных

за бо ле ва ни ях. Все эти осо бен но с ти ХНИБ еще не об хо ди мо де таль но

ис сле до вать. В до кла де при во дят ся при ме ры, ак цен ти ру ю щие вни ма ние,

но не ог ра ни чи ва ю щи е ся БСК, зло ка че с т вен ны ми но во о б ра зо ва ни я ми,

ди а бе том. Кро ме то го, в при ло же нии 2 да на обоб щен ная оцен ка со от но-

ше ния «за тра ты/эф фек тив но с ти» раз лич ных вме ша тельств при ХНИБ.

Бо лее де таль ное опи са ние от дель ных бо лез ней и вме ша тельств не вхо ди-

ло в за да чи дан ной ра бо ты, но све де ния мож но по лу чить в иных ис точ ни-

ках (по дроб нее см., на при мер, Jamison and others, 2006b).

Дан ный до клад ори ен ти ро ван на три ау ди то рии. Пер вая – это

вну т рен няя ау ди то рия, со сто я щая из ди рек то ров Все мир но го бан ка

в стра нах, ма к ро эко но ми с тов, ру ко во ди те лей раз лич ных сек то ров,

ме не дже ров и спе ци а ли с тов по ох ра не здо ро вья. Они най дут здесь

мно го по лез но го для пе ре го во ров с го су дар ствен ны ми слу жа щи ми

и по ли ти ка ми в пре де лах сво ей стра ны. Вто рая ау ди то рия яв ля ет ся

внеш ней и вклю ча ет чи нов ни ков, за ни ма ю щих ся так ти че с ки ми во про-

са ми в ми ни с тер ствах фи нан сов, эко но ми че с ко го раз ви тия, тор гов ли,

сель ско го хо зяй ства, здра во о х ра не ния. Эта ау ди то рия най дет дан ный

до клад по лез ным для вклю че ния во про сов про фи лак ти ки и кон т ро ля


* Бо лее точ но – зло ка че с т вен ные но во о б ра зо ва ния, к ним от но сят ра ки и сар ко мы,

а к по след ним – ге мо бла с то зы (лей ко зы, лим фо сар ко мы и др.). – При меч. ред.


ХНИБ в го су дар ствен ные про грам мы. Тре тья ау ди то рия яв ля ет ся так-

же внеш ней и со сто ит из офи ци аль ных лиц, при ни ма ю щих ре ше ния,

или тех ни че с ких спе ци а ли с тов в раз лич ных агент ствах, парт нер ствах и

фон дах, для ко го эти дан ные мог ли бы быть по лез ны ми в об суж де нии

проб лем с Все мир ным бан ком или с чи нов ни ка ми сво ей стра ны.

Дан ный до клад со сто ит из трех глав, трех тех ни че с ких при ло же ний,

глос са рия и при ло же ния, со дер жа ще го кон крет ные дан ные. В то вре мя

как в ос нов ной ча с ти ма те ри ал из ло жен в обоб щен ном ви де, каж дое

при ло же ние под го тов ле но как от дель ный раз дел для чи та те ля, ко то-

рый по же ла ет про ана ли зи ро вать раз лич ные ас пек ты ос нов ной те мы

бо лее по дроб но.

Ис хо ды ХНИБ и воз мож но с ти их улуч ше ния

Ис хо ды ХНИБ обыч но из ме ря ют ся смерт но с тью и за бо ле ва е мо с тью, и

ос нов ной це лью яв ля ет ся улуч ше ние этих двух по ка за те лей. Ес ли быть

бо лее точ ным, то глав ная цель от но си тель но за бо ле ва е мо с ти ХНИБ

со сто ит в том, что бы от да лить смерть, а при оп ре де лен ном уров не смерт-

но с ти умень шить за бо ле ва е мость. По след нее ха рак те ри зу ет ся тер ми ном

«здо ро вое ста ре ние» или «со кра ще ние за бо ле ва е мо с ти». Со кра ще ние

за бо ле ва е мо с ти име ет ме с то, ко г да уро вень ин ва лид но с ти сни жа ет ся

бы с т рее, чем смерт но с ти. Это иде аль ный ва ри ант раз ви тия со бы тий, при

ко то ром боль шая про дол жи тель ность жиз ни со че та ет ся с на имень шим

чис лом лет, про жи тых в со сто я нии ин ва лид но с ти в кон це жиз ни. Хо тя

смерть не из беж на, она не долж на быть ни преж де вре мен ной, ни му чи-

тель ной из�за пло хо го здо ро вья (Fries, 1980). Дан ный раз дел на чи на ет ся

с об суж де ния со вре мен ных тен ден ций смерт но с ти и пер спек тив ее сни-

же ния, и за тем фо кус пе ре ме ща ет ся на проб ле мы за бо ле ва е мо с ти и вы яс-

не ние по тен ци аль ных воз мож но с тей до сти же ния здо ро во го ста ре ния.

Ка ко вы со вре мен ные тен ден ции смерт но с ти от ХНИБ и чем они объ яс ня ют ся? До ля ХНИБ со став ля ет 56% в струк ту ре при чин смер ти и 46% – в струк-

ту ре бре ме ни бо лез ней (оце ни ва ет ся по DALY) в стра нах с низ ким или

сред ним уров нем до хо да (Lopez and others, 2006). Бре мя ХНИБ, ве ро ят-

но, бу дет бы с т ро уве ли чи вать ся в грядущие годы. На рис. 1.2 по ка за но

ожи да е мое чис ло слу ча ев смер ти от ХНИБ в стра нах с низ ким и сред-

ним до хо дом в 2005 и 2030 гг. В на сто я щее вре мя ХНИБ яв ля ет ся, без-

ус лов но, глав ной при чи ной смерт но с ти в стра нах с вы со ким до хо дом

и доходом выше среднего и ниже среднего. К 2015 г. они также ста нут

ве ду щей при чи ной смерт но с ти в стра нах с низ ким до хо дом. То же са мое

вер но и для смерт но с ти ра бо то с по соб но го на се ле ния.

5Введение


Не сколь ко фак то ров помогают объяснить повышательную тенден-

цию ХНИБ в предполагаемом гло баль ном бремени болезней (Mathers

and Loncar, 2005; Мurray and Lopez, 1997). Это ста ре ние на се ле ния, сни-

же ние за бо ле ва е мо с ти ин фек ци он ны ми за бо ле ва ни я ми и бо лез ня ми,

обус лов лен ны ми де то рож де ни ем и пи та ни ем, из ме не ние об ра за жиз ни,

вклю чая ку ре ние, упо т реб ле ние ал ко го ля, пи та ние и фи зи че с кую нагруз-

ку. Как вид но из пер вых двух фак то ров, по вы ше ние за бо ле ва е мо с ти

ХНИБ ча с тич но отражает до сти же ни я в решении та ких меж ду на род ных

приоритетных задач, как про фи лак ти ка ин фек ци он ных за бо ле ва ний и

сни же ние рож да е мо с ти. На блю да те ли ча с то под чер ки ва ют роль де мо-

гра фии в фор ми ро ва нии эпи де ми о ло гии ХНИБ. В Про грам ме ВОЗ по

бре ме ни бо лез ней от ме че но, что «ста ре ние на се ле ния при ве дет к су ще-

с т вен но му уве ли че нию об щей смерт но с ти [от ХНИБ] в те че ние сле ду ю-

щих трид ца ти лет» (Mathers and Loncar, 2005, р. 65). Маркс и Мак ку ин

(Marks and McQueen, 2002, р. 119) ука зы ва ют, что «ста ре ние на се ле ния

в пер вой чет вер ти XXI сто ле тия явит ся глав ной при чи ной даль ней ше го

стре ми тель но го уве ли че ния чис ла хро ни че с ких за бо ле ва ний».

Рис. 1.3 пред став ляет один из клю че вых фак то ров, оп ре де ля ю щих

подъ ем смерт но с ти от ХНИБ. Пред по ла га е мый рост чис ла смер тей от

ХНИБ меж ду 2002 и 2030 г. обус лов лен дву мя тен ден ци я ми: де мо гра-


0

5

10

15

20

25

Страны с уровнем дохода

выше среднего

Страны с уровнем дохода

ниже среднего

Страны с низким уровнем

дохода

Чи

сло

см

ерте

й, м

лн

2005 2030,


фи че с кой и эпи де ми о ло ги че с кой (Mathers and Loncar, 2005). Пер вый

стол бик по ка зы ва ет от дель но для на се ле ния с раз ным уров нем до хо-

да об щее пред по ла га е мое уве ли че ние смер тель ных слу ча ев от ХНИБ

меж ду 2002 и 2030 г., вто рой — вклад де мо гра фи че с ких из ме не ний в

этот про цесс, а тре тий — вли я ние эпи де ми о ло ги че с ких из ме не ний1.

Смерт ность от ХНИБ, как ожи да ет ся, су ще с т вен но по вы сит ся в по сле-

ду ю щие 25 лет в си лу то го, что воз ра ст ные ко эф фи ци ен ты смерт но с ти

не бу дут сни жать ся на столь ко бы с т ро, что бы ком пен си ро вать на рас та-

ние ста ре ния на се ле ния.

Ана лиз этих тен ден ций ста вит два важ ных по ли ти че с ких во про са.

Аде к ват ная по ли ти ка в об ла с ти ХНИБ мо жет, во�пер вых, при ве с ти

к сни же нию бре ме ни ХНИБ, на при мер, че рез вме ша тель ст ва в об ла-

с ти об ще ствен но го здо ро вья и улуч ше ние ме ди цин ско го об слу жи ва-

ния, и, во�вто рых, под го то вить об ще ство к ро с ту на груз ки на си с те му

здра во о х ра не ния и рас хо дов на ле че ние, обус лов лен ных ста ре ни ем

на се ле ния. По ли ти че с кие де я те ли долж ны быть зна ко мы с обе и ми

эти ми проб ле ма ми. Ис клю чи тель ный фо кус на про фи лак ти ку мо жет

при ве с ти к не оп рав дан ным ожи да ни ям жиз ни без бо лез ней, и, та ким

об ра зом, к не до ста точ ной го тов но с ти к ре ше нию пред сто я щих проб-

7Введение

–4

–2

0

2

4

6

8

10

12

Страны с уровнем дохода выше среднего

Страны с уровнем дохода ниже среднего

Страны с низким уровнем дохода

Изм

енен

ия

в ч

исл

е см

ерте

й, м

лн

Общие изменения Изменения, обусловленные демографическими переходом

Изменения, обусловленные эпидемиологическими переходом

,


лем. Из лиш нее ак цен ти ро ва ние на ста ре нии на се ле ния, од на ко, мо жет

спо соб ство вать лож но му пред став ле нию о бес си лии по ли ти ки. Дан-

ный до клад ох ва ты ва ет оба ас пек та проб ле мы.

На сколь ко мож но сни зить смерт ность? В то вре мя как де мо гра фи че с кие про гно зы, ле жа щие в ос но ве вы ше-

п ри ве ден ных дан ных, яв ля ют ся до воль но на деж ны ми, эпи де ми о ло ги-

че с кие пер спек тив ные оцен ки го раз до бо лее не оп ре де лен ны (Mathers

and Loncar, 2005), по сколь ку они ба зи ру ют ся на ис то ри че с ких тен ден-

ци ях, ко то рые мо гут со хра нять ся или не со хра нять ся в бу ду щем. Ес ли

ши ро кий ди а па зон вме ша тельств в от но ше нии ХНИБ успешно принят

на го ды впе ред, мож ет быть до сти гнут бо лее бы с т рый про грес с в со кра-

ще нии воз ра ст ных по ка за те лей смерт но с ти. Это обес пе чи ло бы бо лее

силь ный про ти во вес рас ту ще му вли я нию, ока зы ва е мо му на за бо ле ва е-

мость и смерт ность от ХНИБ ста ре ни ем на се ле ния.

Что мо жет стать до сти жи мой це лью ме ро при ятий по со кра ще нию

смерт но с ти от ХНИБ? Ис то ри че с кий опыт, ис поль зу е мый как ос но ва

про гно зов ВОЗ в от но ше нии бре ме ни бо лез ней на 2002–2030 гг., сви-

детельствует, что в последние десятилетия обычно удавалось сокра-

тить смертность от ХНИБ чуть менее чем на 1% в год для основных

групп от 30 до 69 лет (Lopez and others, 2006). Некоторые страны,

такие как Австралия, Канада, Великобритания и Соединенные Штаты

Америки, за последние три десятилетия достигли сокращения смерт-

ности от БСК до 3% в год (WHO, 2005a). Таким образом, можно пос-

троить логичный план действий, осуществление которого позволит

достичь лучших, по сравнению с исторически сложившимися, резуль-

татов. Но следует признать, что опыт стран с высоким уровнем дохода

и качественным медицинским обслуживанием, вероятно, в ближай-

шем будущем будет недостижим для большинства стран с низким и

средним доходом. Так, на рис. 1.4 представлен сценарий двукратного

сокращения темпов роста смертности от ХНИБ во всем мире в период

с 2005 по 2015 гг.

Учитывая трудности компенсации вышеупомянутых тенденций ста-

рения, общее количество смертных случаев в результате ХНИБ будет

расти, но составит примерно 3 вместо 6 млн (как это следует из истори-

ческих тенденций). Для населения в возрасте до 70 лет данный сценарий

означал бы, что процесс старения будет почти полностью компенсиро-

ван*; таким образом, что число смертей между 2005 и 2015 гг. станет пос-

тоянным, вместо того, чтобы возрасти на 1,5 млн, как подразумевалось

на начальном этапе. В целом за 10 лет во всех возрастных группах может


* Речь идет о ком пен са ции не га тив но го вли я ния про цес са ста ре ния на за бо ле ва е мость

и смерт ность ис поль зо ва ни ем вме ша тельств си с те мы здра во о х ра не ния. – При меч. ред.


быть предотвращено примерно 13 млн смертей. Это приведет к сохране-

нию около 30 млн лет жизни в 2015 г., таким образом, удерживая число

потерянных лет жизни на уровне 2005 г. В приложении 1 содержится

более подробная информация об этих оценках. Методы подобны тем,

которые описаны Стронгом с соавторами (Strong and others, 2005), и, как

и в том исследовании, в качестве единиц измерения выступало число

смертей и потерянных лет жизни, а не DALY. Акцентирование внимания

на смертности не имеет целью уменьшить значимость потенциальных

достижений в сокращении заболеваемости, которое может быть достиг-

нуто посредством улучшения исходов ХНИБ.

В це лом сце на рий пред по ла га ет, что экс тра ор ди нар ный ус пех в раз-

ви тии вме ша тельств в от но ше нии ХНИБ за мед лит, но не ком пен си ру ет

пол но стью тен ден цию к ро с ту смерт но с ти от ХНИБ из�за ста ре ния на се ле-

ния. Тот же вы вод мож но сде лать на ос но ве ре зуль та тов кросс�сек ци он но-

го (по пе реч но го) ис сле до ва ния фак то ров ри с ка БСК. Ази ат ско�Ти хо о ке-

ан ское со труд ни че с т во по ко горт ным ис сле до ва ни ям (2006) об на ру жи ло,

что: (a) риск смер ти от ко ро нар ной бо лез ни серд ца су ще с т вен но уве ли чи-

ва ет ся с воз рас том, (б) си с то ли че с кое ар те ри аль ное дав ле ние — на ибо лее

важ ный фак тор ри с ка, объ яс ня ю щий уве ли че ние ча с то ты ко ро нар ной

бо лез ни серд ца с воз рас том, но, (в) по срав не нию с не по сред ствен ным

9Введение


вли я ни ем воз рас та, вли я ние ар те ри аль но го дав ле ния и дру гих фак то ров

ри с ка срав ни тель но не ве ли ко. Та ким об ра зом, хо тя это и очень же ла тель-

но, воз мож но с ти для со кра ще ния вли я ния фак то ров ри с ка для пол ной

ком пен са ции ста ре ния на се ле ния ог ра ни че ны.

Мо жет ли быть до сти гну то со кра ще ние за бо ле ва е мо с ти?До на сто я ще го вре ме ни в цен т ре вни ма ния на хо ди лась смерт ность,

од на ко та ким же важ ным ис хо дом ХНИБ яв ля ет ся за бо ле ва е мость.

По ли ти ки оп рав дан но боль ше ин те ре су ют ся бо лез ня ми, ко то рые ча ще

дру гих при во дят к смер ти, из�за их вли я ния на ле чеб ные ме ро при ятия

и рас хо ды. Эти два яв ле ния, ко неч но, очень тес но свя за ны меж ду

со бой, и в про гно зах ВОЗ от но си тель но бре ме ни бо лез ней так же со дер-

жит ся пред ска за ние боль шо го уве ли че ния чис ла DALY, свя зан ных

с ХНИБ (Lopez and others, 2006). Кро ме то го, по сколь ку рас хо ды на ус -

лу ги здра во о х ра не ния ча с то при хо дят ся в ос нов ном на ко нец жиз ни

ин ди ви ду у ма, об суж де ние тен ден ций смерт но с ти по зво ля ет в пер вом

при бли же нии пред ста вить проб ле мы, с ко то ры ми столк нет ся здра во-

ох ра не ние. Од на ко, как от ме че но в на ча ле, на ша цель в борь бе с ХНИБ

со сто ит не толь ко в том, что бы сни зить смерт ность и не тру до с по соб-

ность, но так же и умень шить за бо ле ва е мость при су ще с т ву ю щем уров-

не смерт но с ти, то есть обес пе чить здо ро вое ста ре ние.

До сти же ние здо ро во го ста ре ния и его зна че ние для по ли ти ки оп ре-

де ля ют ся, глав ным об ра зом, дву мя при чин но�след ствен ны ми свя зя ми:

меж ду ожи да е мой про дол жи тель но с тью жиз ни и со сто я ни ем здо ро вья,

и меж ду со сто я ни ем здо ро вья и здра во о х ра не ни ем. Ка ко ва связь меж ду

про дол жи тель но с тью жиз ни и со сто я ни ем здо ро вья? Воз мож ны раз-

лич ные сце на рии. Один из них за клю ча ет ся в том, что дол гая жизнь

яв ля ет ся ре зуль та том улуч ше ния вы жи ва е мо с ти боль ных лю дей, при

этом уро вень не тру до с по соб но с ти сни жа ет ся мед лен нее, чем уро вень

смерт но с ти, что при во дит к уве ли че нию за бо ле ва е мо с ти. Аль тер на тив-

ным сце на ри ем мо жет яв лять ся ус пеш ный кон т роль фак то ров ри с ка и

эф фек тив ная ме ди цин ская по мощь, что бу дет спо соб ство вать улуч ше-

нию со сто я ния здо ро вья по жи лых в еще боль шей сте пе ни, чем уве ли че-

нию про дол жи тель но с ти жиз ни, и в ре зуль та те при ве дет к со кра ще нию

за бо ле ва е мо с ти. Это и есть здо ро вое ста ре ние.

Эм пи ри че с ких до ка за тельств в поль зу ре а ли за ции ка ко го�ли бо из

этих сце на ри ев в кон крет ных стра нах не до ста точ но. Не ко то рые све-

де ния ука зы ва ют на то, что со кра ще ние за бо ле ва е мо с ти мо жет иметь

ме с то со вре ме нем в не ко то рых стра нах со срав ни тель но низ кой смерт-

но с тью, по сколь ку по ка за те ли смерт но с ти в стар ших воз ра ст ных груп-

пах про дол жа ют сни жать ся (Crimmins, Saito and Reynolds, 1997; Manton,

Stallard and Corder, 1995). Од на ко мно гое за ви сит от кон крет ной стра-



ны, на при мер, в Тай ва не (Ки тай) ве ро ят ным пред став ля ет ся ско рее

пер вый сце на рий (об щие по ка за те ли не тру до с по соб но с ти сни жа ют ся

мед лен нее, чем по ка за те ли смерт но с ти), в то вре мя как во Фран ции,

Швей ца рии и Со еди нен ных Шта тах Аме ри ки ре а ли зу ет ся вто рой

ва ри ант (со сто я ние здо ро вья стар ших воз ра ст ных групп улуч ша ет ся

бы с т рее, чем до сти га ет ся дол го ле тие). В Ве ли ко бри та нии, ка жет ся,

су ще с т ву ет рав но ве сие меж ду сни жа ю щей ся смерт но с тью и рас ту щей

не тру до с по соб но с тью (Michel and Robine, 2004). В ин ду с т ри аль ных

стра нах эво лю ция по ка за те лей не тру до с по соб но с ти зна чи тель но ва рь-

и ру ет (Cutler and Sheiner, 1998).

Дей стви тель но, ис сле до ва те ли пред по ло жи ли, что тен ден ции со

вре ме нем мо гут из ме нять ся в пре де лах од ной и той же стра ны. Про цесс

ста ре ния на се ле ния под чи ня ет ся цик ли че с ко му раз ви тию. Вна ча ле боль-

ные лю ди до жи ва ют до ста ро с ти, и рас тет уро вень не тру до с по соб но с ти.

По том чис ло лет, про жи тых в со сто я нии не тру до с по соб но с ти, умень-

ша ет ся, по сколь ку но вые ко гор ты бо лее здо ро вых лю дей до сти га ют

ста ро с ти. В ито ге, опять рас тет чис ло лет, про жи тых в со сто я нии не тру-

до с по соб но с ти, ко г да сред ний воз раст на ступ ле ния смер ти уве ли чи ва ет-

ся на столь ко, что мно гие лю ди про во дят по след ние го ды в стар че с ком

воз рас те, бу ду чи дрях лы ми и об ре ме нен ны ми мно же с т вом хро ни че с ких

бо лез ней (Michel and Robine, 2004). Ес ли де ло об сто ит та ким об ра зом, то

ны неш ние стра ны с низ ким и сред ним уров нем до хо да сто ят пе ред бу ду-

щим с пе ри ода ми как ро с та, так и сни же ния за бо ле ва е мо с ти. Тен ден ции

так же мо гут ва рь и ро вать в од ной и той же стра не в за ви си мо с ти от со ци-

аль но�эко но ми че с кой груп пы. Ко ро че го во ря, до сти же ние здо ро во го

ста ре ния воз мож но, но ни в ко ем слу чае не га ран ти ро ва но.

Для целей государственной по ли ти ки не ме нее важ ной яв ля ет-

ся так же связь меж ду со сто я ни ем здо ро вья и здра во о х ра не ни ем.

Ес ли по ка за те ли не тру до с по соб но с ти сни жа ют ся по ме ре со кра ще-

ния за бо ле ва е мо с ти (до сти га ет ся здо ро вое ста ре ние), то те о ре ти че с ки

по треб ность в ме ди цин ских ус лу гах долж на так же со кра тить ся. Но

при чин но�след ствен ная связь мо жет быть про сле же на и в об рат ном

на прав ле нии: по ка за те ли не тру до с по соб но с ти мо гут до сто вер но сни-

жать ся вслед ствие усо вер шен ство ва ния си с тем ока за ния ме ди цин ской

по мо щи. Раз лич ные ис сле до ва ния, про ве ден ные в стра нах с вы со ким

уров нем до хо да, сви де тель ст ву ют о том, что по след нее дей стви тель но

важ но. Есть до ка за тель ст ва то го, что по ка за те ли не тру до с по соб но с ти

зна чи тель но сни жа лись бла го да ря эф фек тив ным ме ди цин ским вме ша-

тель ст вам, а так же рас про стра не нию бо лее здо ро вых ти пов по ве де ния

(Cutler, 2001; Cutler, Landrum and Stewart, 2006; Vita and others, 1998).

Эта за ко но мер ность мо жет по мочь объ яс нить, по че му ис сле до ва ния

свя зи меж ду со сто я ни ем здо ро вья и рас хо да ми на ме ди цин ские ус лу ги

11Введение


в бу ду щем при ве ли к не од но знач ным ре зуль та там: рас хо ды на от но си-

тель но здо ро вых мо гут быть ни же, вы ше или со по ста ви мы по срав не-

нию с рас хо да ми на от но си тель но боль ных (Daviglus and others, 1998,

2005; Lubitz and others, 2003; Russell, 1998). В дол го сроч ной пер спек ти ве

ис то ри че с кий опыт и про гно зы на бу ду щее по зво ля ют пред по ло жить,

что рост за трат вслед ствие вне дре ния ра нее не до ступ ных тех но ло гий

зна чи тель но пе ре ве ши ва ет по тен ци аль ное со кра ще ние рас хо дов за

счет улуч ше ния со сто я ния здо ро вья (Mortensen, 2005).

Связь меж ду со сто я ни ем здо ро вья и ме ди цин ской по мо щью в дол-

го сроч ной пер спек ти ве осо бен но важ на для стран с низ ким и сред ним

уров нем до хо да, где мно гие вме ша тель ст ва в от но ше нии ХНИБ не

про во дят ся в пол ном объ еме. Так, мно гие лю ди не по лу ча ют ле кар ства

и ус лу ги, ко то рые мог ли быть им по лез ны. Как ре зуль тат, улуч ше ние

со сто я ния здо ро вья вряд ли при не сет эко но мию средств по срав не нию

с на сто я щей си ту а ци ей, ко г да на по мощь при ХНИБ еже год но рас хо ду-

ет ся лишь не сколь ко дол ла ров на че ло ве ка. В та кой си ту а ции пра виль-

ным яв ля ет ся не во прос, как со кра тить за тра ты, ак ту аль ный для стран

с вы со ким уров нем до хо да, а ско рее как улуч шить ре зуль та ты пу тем

вне дре ния ус луг, ко то рые в на сто я щее вре мя не до ступ ны, и как осу ще-

с т вить это вне дре ние в раз ум ных пре де лах сто и мо с ти. В этом смыс ле

со кра ще ние за бо ле ва е мо с ти не долж но ав то ма ти че с ки быть свя за но

с умень ше ни ем ис поль зо ва ния ме ди цин ских вме ша тельств и об лег че-

ни ем стес нен но го по ло же ния си с те мы здра во о х ра не ния.

Ка кое мы мо жем сде лать за клю че ние? Во�пер вых, мно гое ос та ет ся

не из ве ст ным как об этих двух за ко но мер но с тях, так и об их ос нов ных

при чи нах, а так же о том, как они мо гут из ме нить ся в бу ду щем. Эти

те мы – по пу ляр ный по вод для ди с кус сий в пуб ли ка ци ях. Во�вто рых,

со кра ще ние за бо ле ва е мо с ти — важ ная цель, и да же при том, что по лу-

чен ные в ре зуль та те меж стра но вых ис сле до ва ний до ка за тель ст ва не од-

но знач ны, опыт не ко то рых стран в от дель ные пе ри оды вре ме ни пред-

по ла га ет, что оно до сти жи мо. На ко нец, улуч ше ние со сто я ния здо ро вья

в стра нах с низ ким и сред ним уров нем до хо да, ско рее все го, мо жет

явить ся ре зуль та том ока за ния боль ше го объ ема ме ди цин ской по мо-

щи, а не при чи ной сокращения медицинского обслуживания. Таким

образом, ключевым вопросом для общественной политики являются

проблемы как профилактики ХНИБ, так и готовности к росту их рас-

пространенности.

Ка ким об ра зом мож но улуч шить ис хо ды?Улуч ше ние ис хо дов ХНИБ мо жет быть до сти гну то из ме не ни я ми в трех

на прав ле ни ях. Пер вое: уве ли че ние до хо дов вслед ствие эко но ми че с ко-

го ро с та2. Это име ет зна че ние, по сколь ку бо лее вы со кие до хо ды мо гут



по мочь до мо хо зяй ствам из бе жать по роч но го кру га «бед ность — пло хое

здо ро вье» пу тем сни же ния их под вер жен но с ти ри с ку за бо леть и рас-

ши ре ния воз мож но с тей вы бо ра в слу чае, ес ли ра зо вьет ся за бо ле ва ние.

Вто рое на прав ле ние: это ме ры в от но ше нии фак то ров ри с ка ХНИБ,

на при мер, упо т реб ле ния та ба ка, ожи ре ния, вы со ко го уров ня хо ле с те-

ри на и вы со ко го ар те ри аль но го дав ле ния, пред при ни ма е мые вне ме ди-

цин ских ор га ни за ций. Они мо гут но сить ха рак тер за ко но да тель ных,

на при мер, на ло го об ло же ние та бач ных из де лий или при ну ди тель ная

мар ки ров ка пи ще вых про дук тов, ли бо пред ус ма т ри вать ин фор ми ро-

ва ние и из ме не ние по ве де ния в от но ше нии ку ре ния, упо т реб ле ния

ал ко го ля, не здо ро во го пи та ния и ма ло под виж но го об ра за жиз ни сре ди

все го на се ле ния, в об щи нах, на ра бо чих ме с тах или в шко лах. Тре тье

на прав ле ние: ока за ние не по сред ствен но ме ди цин ской по мо щи в ме ди-

цин ских ор га ни за ци ях — скри нинг на ХНИБ, кли ни че с кое уп рав ле-

ние фак то ра ми ри с ка или про ве де ние ле че ния.

Из ве ст но мно же с т во по учи тель ных фак тов, име ю щих от но ше ние

к трем ука зан ным на прав ле ни ям. С раз ви ти ем стра ны воз рас та ет уро-

вень до хо дов и со вер шен ству ет ся ме ди цин ское об слу жи ва ние. В то

же вре мя си ту а ция с фак то ра ми ри с ка в сред нем име ет тен ден цию

к ухуд ше нию. В це лом ис хо ды ХНИБ (по воз ра ст ные ко эф фи ци ен ты

смерт но с ти и за бо ле ва е мо с ти), улуч ша ют ся по ме ре раз ви тия стра ны.

Та ким об ра зом, в пер спек ти ве по ло жи тель ное вли я ние бо лее вы со ких

до хо дов и луч ше го ме ди цин ско го об слу жи ва ния ока зы ва ет ся бо лее зна-

чи мым, чем не га тив ное вли я ние фак то ров ри с ка. До сти же ние луч ших

ис хо дов тре бу ет ук реп ле ния пер во го и ми ни ми за ции вто ро го. Не смо т-

ря на раз но об ра зие тен ден ций и не ко то рые ис клю че ния, в це лом опи-

сан ное со от вет ству ет дей стви тель но с ти.

Та ким об ра зом, в от но ше нии борь бы с фак то ра ми ри с ка ХНИБ

во мно гих стра нах с низ ким и сред ним уров нем до хо да во прос бу дет

со сто ять в том, как дер жать ся впе ре ди (или, по край ней ме ре, при дер-

жи вать ся уров ня) стран с вы со ким уров нем до хо да. Про сто до гнать их

не до ста точ но. Та и ланд, на при мер, пре вос хо дит Фран цию по по ка за те-

лям кон т ро ля ар те ри аль но го дав ле ния, ку ре ния, уров ня хо ле с те ри на

и ожи ре ния, и все же ха рак те ри зу ет ся бо лее вы со кой смерт но с тью от

ХНИБ. В при ло же нии 1 пред став ле ны весь ма убе ди тель ные до ка за тель-

ст ва, от ра жа ю щие раз ли чия меж ду стра на ми как в об ра зе жиз ни, на при-

мер, свя зан ные с ку ре ни ем, ур ба ни за ци ей и ди е ти че с ки ми при выч ка-

ми, так и во вре ме ни по яв ле ния фак то ров ри с ка. Эти до ка за тель ст ва

оп рав ды ва ют се рь ез ные уси лия по пред от вра ще нию воз рас та ю ще го

воз дей ствия ос нов ных фак то ров ри с ка ХНИБ.

В от но ше нии ме ди цин ской по мо щи проб ле ма бу дет со сто ять в том,

как до сти гнуть по ка за те лей стран с вы со ким уров нем до хо да. Мно гие

13Введение


ме ди цин ские тех но ло гии при ХНИБ по ка еще не яв ля ют ся ши ро ко-

до ступ ны ми в стра нах с низ ким и сред ним до хо дом. По сколь ку в этих

стра нах фак то ры ри с ка обыч но в мень шей сте пе ни рас про стра не ны,

а ис хо ды ока зы ва ют ся ме нее бла го при ят ны ми, важ ность бо лее со вер-

шен но го ме ди цин ско го об слу жи ва ния (и эко но ми че с кий рост) для

улуч ше ния ис хо дов оче вид на. Кро ме то го, ис сле до ва ние опы та ус пеш-

но го улуч ше ния ис хо дов ХНИБ в стра нах с вы со ким до хо дом в по след-

ние де ся ти ле тия так же до ка зы ва ет су ще с т вен ную роль ме ди цин ских

тех но ло гий (Critchley and Capewell, 2002; Cutler, 2001; Cutler, Landrum

and Stewart, 2006; Laatikainen and others, 2005; Tunstall�Pedoe and others,

2000). Фин лян дия и Поль ша яв ля ют ся при ме ра ми стран, бы с т ро улуч-

шив ших ис хо ды ХНИБ с по мо щью не кли ни че с ких вме ша тельств; одна-

ко их первоначальные условия характеризовались высоким уровнем

факторов риска. Это на ря ду с ва ри а ци я ми в воз мож но с тях и со ци аль-

ном со сто я нии (в том чис ле, уров не гра мот но с ти) за став ля ет с ос то рож -

но с тью рас про стра нять фин ский и поль ский опыт на дру гие стра ны.

В це лом ус пеш ное со кра ще ние бре ме ни ХНИБ тре бу ет дей ствий во

мно гих на прав ле ни ях. Гло баль ный под ход, со че та ю щий по пу ля ци он-

ные и ин ди ви ду аль ные ме ди цин ские вме ша тель ст ва, пред став ля ет ся

на ибо лее со вер шен ным, хо тя, при ни мая во вни ма ние ог ра ни чен-

ные ре сур сы, не из беж ным бу дет вы бор при о ри тет ных на прав ле ний.

Клю че вой во прос со сто ит в том, что в улуч ше нии бу ду щих ис хо дов

ХНИБ и до сти же нии здо ро во го ста ре ния важ ную роль бу дут иг рать и

эко но ми че с кий рост, и не кли ни че с кие вме ша тель ст ва по уп рав ле нию

фак то ра ми ри с ка, и соб ствен но ме ди цин ская по мощь. Ни од но го из

пе ре чис лен ных трех фак то ров по от дель но с ти, ско рее все го, не бу дет

до ста точ ным для то го, что бы зна чи тель но улуч шить су ще с т ву ю щие

тен ден ции. Сле ду ю щая гла ва по свя ще на бо лее по дроб но му из уче нию

проб ле мы улуч ше ния ис хо дов.

Клю че вые мо мен ты

В дан ной гла ве мож но вы де лить сле ду ю щие мо мен ты:

• ХНИБ об ра зу ют ог ром ную и по сто ян но рас ту щую до лю бре ме ни

бо лез ней и по это му вы зы ва ют бес по кой ство во всех стра нах ми ра.

Ин те рес к ХНИБ со сто ро ны Все мир но го бан ка рас тет, так как

су ще с т ву ют из ве ст ные и пред по ла га е мые свя зи меж ду ни ми и бед-

но с тью; ве лик ме ди цин ский и эко но ми че с кий ущерб для на се ле-

ния, преж де все го тру до с по соб но го воз рас та, и рас тут по треб но с ти

в ре сур сах здра во о х ра не ния из�за по вы ше ния рас про стра нен но с ти

ХНИБ по ме ре ста ре ния на се ле ния.



• Глав ной це лью в от но ше нии ХНИБ бу дет как сни же ние преж де вре-

мен ной смерт но с ти, так и, для оп ре де лен но го уров ня смерт но с ти,

умень ше ние за бо ле ва е мо с ти. По след нее мож но обоз на чить как

«со кра ще ние за бо ле ва е мо с ти», или здо ро вое ста ре ние.

• Смерт ность от ХНИБ, как ожи да ет ся, зна чи тель но по вы сит ся в по -

сле ду ю щие 25 лет, по то му что пред по ла га е мые эпи де ми о ло ги че с-

кие тен ден ции, а имен но сни же ние по воз ра ст ных ко эф фи ци ен тов

смерт но с ти, не бу дет до ста точ но бы с т рым, что бы ком пен си ро вать

вли я ние ста ре ния. Та ким об ра зом, ХНИБ тре бу ет ре ше ния от по ли-

ти че с ких де я те лей по двум на прав ле ни ям: мак си маль но воз мож ное

сни же ние бре ме ни ХНИБ и под го тов ка к уве ли че нию их рас про-

стра нен но с ти (и дав ле ния на си с те му здра во о х ра не ния) вслед ствие

ста ре ния на се ле ния.

• Со кра ще ние за бо ле ва е мо с ти яв ля ет ся важ ной це лью. Да же при

том, что дан ные по раз лич ным стра нам про ти во ре чи вы, име ю щий-

ся опыт по ка зы ва ет, что эта цель впол не до сти жи ма. Од на ко в ито ге

бо лее ве ро ят но, что здо ро вое ста ре ние бу дет ре зуль та том со вер шен-

ство ва ния ме ди цин ско го об слу жи ва ния (в на сто я щее вре мя от ме ча-

ет ся не до ста точ ный уро вень ока за ния ме ди цин ской по мо щи в стра-

нах с низ ким и сред ним уров нем до хо да), не же ли чем сни же ние объ-

емов ме ди цин ской по мо щи про изой дет бла го да ря оз до ров ле нию

на се ле нию. Это не сни жа ет при вле ка тель но с ти дан но го про ек та,

но под чер ки ва ет по треб ность в по ли ти че с кой го тов но с ти встре тить

бу ду щее.

• Эко но ми че с кий рост, не кли ни че с кие тех но ло гии с це лью кон т ро-

ля фак то ров ри с ка и не по сред ствен но ме ди цин ская по мощь бу дут

иг рать все бо лее важ ную роль в улуч ше нии ис хо дов ХНИБ в стра нах

с низ ким и сред ним до хо дом. Ни один из трех фак то ров в от дель но с-

ти, ве ро ят но, не бу дет до ста точ ным для сни же ния смерт но с ти в дан-

ных стра нах до уров ня, су ще с т ву ю ще го се год ня в стра нах с вы со ким

до хо дом.

При ме ча ния

1. Вклад де мо гра фи че с ких из ме не ний в смерт ность от ХНИБ оп ре де лен на

ос но ве вы чис ле ния раз ни цы меж ду ре аль ной смерт но с тью в 2002 г. и ги по-

те ти че с кой смерт но с тью при сце на рии, в ко то ром воз ра ст ные ко эф фи ци-

ен ты смерт но с ти за 2002 г. спро ек ти ро ва ны на пред по ла га е мое на се ле ние

2030 г. (то есть уч те ны де мо гра фи че с кие, но не эпи де ми о ло ги че с кие из ме-

не ния). Точ но так же вклад эпи де ми о ло ги че с ких из ме не ний оп ре де лен

при бли зи тель но на ос но ве рас че та раз ни цы меж ду ре аль ной смерт но с тью

в 2002 г. и ги по те ти че с кой смерт но с тью при сце на рии, в ко то ром ожи да е-

мые воз ра ст ные ко эф фи ци ен ты смерт но с ти за 2030 г. спро ек ти ро ва ны на

15Введение


на се ле ние 2002 г. (то есть уч те ны эпи де ми о ло ги че с кие, но не де мо гра фи-

че с кие из ме не ния струк ту ры на се ле ния). Бо лее де таль но см. Mathers and

Loncar (2005).

2. Как до стичь эко но ми че с ко го ро с та не яв ля ет ся пред ме том рас смо т ре ния

на сто я ще го до кла да, по это му вни ма ние бу дет со сре до то че но на двух дру-

гих на прав ле ни ях. Так же яс но, что до ход не яв ля ет ся един ствен ным фак то-

ром, оп ре де ля ю щим со сто я ние здо ро вья, о чем сви де тель ст ву ют раз ли чия

меж ду стра на ми с уче том ва ло во го вну т рен не го про дук та на ду шу на се ле-

ния (см. World Bank, 2004).



ГЛ А В А 2

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

Оп ре де ле ние двух ос нов ных проб лем, с ко то ры ми ста лки ва ют ся по ли-

ти ки: как мож но боль шее сни же ние бре ме ни хро ни че с ких не ин фек-

ци он ных болезней (ХНИБ) и го тов ность к уве ли че нию их рас про стра-

нен но с ти вслед ствие де мо гра фи че с ких из ме не ний — яв ля ет ся толь ко

пер вым ша гом к ре ше нию за дач в этой об ла с ти. Цель гла вы 2 со сто ит

в де таль ном ана ли зе воз мож ных пу тей улуч ше ния ис хо дов ХНИБ. Хо тя

ос нов ное вни ма ние со сре до то че но на государственной по ли ти ке, это не

зна чит, что важ ная роль ча ст но го сек то ра в си с те ме здра во о х ра не ния не

при ни ма ет ся в рас чет: о его уча с тии бу дет ска за но от дель но, где не об хо-

ди мо. Это про сто при зна ние фак та, что по зи ция пра ви тель ст ва, вклю чая

его ре гу ли ру ю щую роль, яв ля ет ся ос нов ной в ди а ло ге Все мир но го бан ка

с его кли ен та ми. Под ход, опи сан ный в этой гла ве, дол жен быть по лез-

ным для са мых раз ных уча ст ни ков. ХНИБ бро са ют вы зов всем кли ен там

Все мир но го бан ка, при этом из0за су ще с т вен ных ва ри а ций меж ду стра-

на ми дан ный доклад не мо жет быть ад ре со ван од ной из них.

Под ход к фор ми ро ва нию по ли ти ки, на прав лен ной на улуч ше ние

ис хо дов ХНИБ, ос но ван на уче те трех ос нов ных фак то ров, ко то рые

по зво ля ют оп ре де лить эф фек тив ность каж до го дол ла ра, за тра чен но го

на сни же ние уров ня за бо ле ва е мо с ти и смерт но с ти от ХНИБ. Все три

фак то ра оди на ко во важ ны, так как свя за ны в цепь, проч ность ко то рой

оп ре де ля ет ся са мым сла бым зве ном. Эта цепь оп ре де ля ет ус пеш ность

пре об ра зо ва ния го су дар ствен ных рас хо дов в по вы ше ние уров ня со сто я-

ния здо ро вья (ана ло гия и кон цеп ция в це лом взя ты из ма те ри а лов пуб-

17


ли ка ций: Filmer, Hammer and Pritchett, 2000 и Filmer and Pritchett, 1999).

Это сле ду ю щие фак то ры (рис. 2.1):

• Сум мар ное вли я ние го су дар ствен ных рас хо дов на здо ро вье на се-

ле ния бу дет боль ше, ес ли день ги бу дут тра тить ся в тех об ла с тях,

ко то рые не до ста точ но по кры ва ют ся ча ст ным сек то ром, или не

по кры ва ют ся им во об ще. Это яв ля ет ся стан дарт ным под хо дом к

эко но ми че с ко му обос но ва нию государственных вме ша тельств,

вклю чая за да чи по ре а ли за ции рав ных прав на по лу че ние хо ро-

ших ре зуль та тов для бед ных сло ев на се ле ния. Ча ст ный сек тор

в здра во о х ра не нии иг ра ет важ ную роль поч ти в каж дой стра не.

Ес ли го су дар ствен ное фи нан си ро ва ние про сто за ме ща ет ча ст ный

сек тор с той же эко но ми че с кой эф фек тив но с тью и тем же прин ци-

пом рас пре де ле ния (той же сте пе нью ра вен ства), то вли я ние таких

вмешательств на си ту а цию бу дет ма лым.

• Не все вме ша тель ст ва при но сят оди на ко вую вы го ду (улуч ше ние

со сто я ния здо ро вья) на еди ни цу за тра чен ных средств. На при мер,

оди на ко вый объ ем рас хо дов из го су дар ствен но го бюд же та при не сет


Государствен ные расходы на ХНИБ

Возможный объем услуг, оказываемых в общественном секторе

Возможный объем услуг в целом (оказываемых в общественном и частном секторе)

Объем реально оказываемых услуг

Улучшение состояния здоровья

Это звено лучше для низкозатратныхуслуг

Это звено лучше, когда имеют место существенные провалы рынка (не достигаются экономическая эффективность и равенство)

Это звено лучше в сильной системе здравоохранения

Это звено лучше, когда оказание услуг является высоко эффективным

См. раздел «Полезность затрат» и приложение 2

См. раздел «Оказание медицинских услуг при ХНИБ» и приложение 3

См. раздел «Полезность затрат» и приложение 2

См. раздел «Экономическое обоснование: эффективность, равенство и распределение бюджета» и приложение 1

Рисунок 2.1. Насколько прочна цепь факторов, определяющих успешность трансформации государственных расходов в улучшение здоровья?


мень ше поль зы, ес ли бу дет по тра чен ис клю чи тель но на шун ти ро ва-

ние, чем на на зна че ние ас пи ри на с це лью сни же ния ве ро ят но с ти

сер деч ных при сту пов. Та ким об ра зом, при про чих рав ных ус ло ви ях

до ка за тель ст ва эф фек тив но с ти вло же ния за трат мо гут быть по лез-

ны для при ня тия ре ше ний по рас пре де ле нию бюд же та.

• Вли я ние го су дар ствен ных рас хо дов бу дет бо лее зна чи тель ным, ес ли

в об ще ствен ном сек то ре су ще с т ву ют воз мож но с ти по транс фор ми-

ро ва нию де нег в эф фек тив ные ус лу ги. Сре ди про чих фак то ров, это

мо жет от ра жать име ю щи е ся воз мож но с ти и спо соб но с ти сти му ли-

ро вать и по вы шать от вет ствен ность раз лич ных уча ст ни ков си с те-

мы здра во о х ра не ния. Ес ли вра чи не мо гут эф фек тив но ра бо тать,

в кли ни ках нет ле карств и ме ди цин ско го обо ру до ва ния, то г да да же

са мые луч шие пла ны по рас пре де ле нию бюд же та не смо гут при ве с-

ти к ус пе хам в борь бе с ХНИБ.

Сле ду ет сно ва под черк нуть важ ность всех трех вы ше у по мя ну тых

фак то ров: ес ли хоть один из них не ра бо та ет, вли я ние об ще ствен ных

рас хо дов на ис хо ды ХНИБ зна чи тель но сни зит ся. На при мер, ме ди цин-

ская по мощь для бед ных сло ев на се ле ния мо жет иметь очень ве с кое эко-

но ми че с кое обос но ва ние, но ес ли си с те ма здра во о х ра не ния не мо жет

ее га ран ти ро вать на пер вич ном (ба зо вом) уров не, то го су дар ствен ное

фи нан си ро ва ние не при не сет же ла е мых ре зуль та тов. Или от но си тель но

не до ро гая ме ди цин ская тех но ло гия мо жет быть до ста точ но за трат но0эф-

фек тив ной, но ес ли ча ст ный сек тор уже обес пе чи ва ет дан ный вид ле че-

ния нуж да ю щей ся в нем груп пе на се ле ния, то по кры тие этой ус лу ги из

об ще ствен ных фон дов не обя за тель но улуч шит до ступ ность по мо щи и

ее ре зуль та ты в стра не. И на ко нец, боль ни цы в об ще ствен ном сек то ре

здра во о х ра не ния мо гут про во дить опе ра тив ное ле че ние от лич но го ка че-

с т ва, но дру гие тех но ло гии при ве ли бы к луч ше му ре зуль та ту за те же

день ги. Спи сок по доб ных сце на ри ев мож но про дол жать бес ко неч но.

Опи сан ное вы ше так же по дра зу ме ва ет, что кон цен т ра ция вни ма ния

ис клю чи тель но на уве ли че нии рас хо дов на борь бу с ХНИБ не яв ля ет ся

пра виль ной, по сколь ку улуч ше ния ре зуль та тов мож но до стичь в рам-

ках су ще с т ву ю ще го бюд же та при уче те всех трех ра нее упо мя ну тых

фак то ров. Сле ду ет при знать, что со блю де ние дан ных ус ло вий мог ло бы

спо соб ство вать со хра не нию де нег для уве ли че ния бюд же та в бу ду щем.

В це лом в то вре мя как пра ви тель ст ва мо гут по мочь ре ше нию проб-

лем ХНИБ (и очень ча с то они это де ла ют), их вли я ние бы ло бы еще

боль шим, ес ли бы они учи ты ва ли эти три глав ных фак то ра. Сле ду ет

от ме тить, что дан ная гла ва так же за тра ги ва ет и фор ми ро ва ние по треб-

но с тей (в фи нан си ро ва нии, ин фор ма ции и ка че с т ве), хо тя в ос нов ном

ка ча ет ся во про сов их обес пе че ния (удов лет во ре ния).

19Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики


Эко но ми че с кое бре мя ХНИБ

ХНИБ пред став ля ют со бой зна чи мое эко но ми че с кое бре мя не толь-

ко для па ци ен тов, но и для до мо хо зяйств, со об ществ, ра бо то да те лей,

ор га нов здра во о х ра не ния и го су дар ствен но го бюд же та. Пря мой ущерб

от за бо ле ва е мо с ти и смерт но с ти от ХНИБ для па ци ен тов и их се мей

за клю ча ет ся в сни же нии про из во ди тель но с ти тру да и умень ше нии

до хо да с ин ве с ти ций в че ло ве че с кий ка пи тал. Ущерб от дель ных до мо-

хо зяйств в сум ме ока зы ва ет зна чи мое не га тив ное вли я ние на про из-

во ди тель ность ра бо то с по соб но го на се ле ния и на ци о наль ный до ход

в це лом. Ко неч но, хо ро шее со сто я ние здо ро вья цен но уже са мо по се бе

и не долж но рас сма т ри вать ся толь ко с точ ки зре ния улуч ше ния эко но-

ми че с ких по ка за те лей. Од на ко зна чи мое эко но ми че с кое бре мя по след-

ствий ХНИБ долж но учи ты вать ся в по ли ти че с ком ди а ло ге.

Для оп ре де ле ния эко но ми че с ко го ущер ба от ХНИБ на уров не до мо-

хо зяйств ча с то ис поль зу ют ся эм пи ри че с кие ми к ро эко но ми че с кие рас-

че ты. Са мый рас про стра нен ный ме тод рас че та бре ме ни бо лез ни – это

ме тод «че ло ве че с ко го ка пи та ла», ко то рый вклю ча ет учет как пря мых

(ча ст ные и государственные рас хо ды на про фи лак ти ку и ле че ние бо лез-

ни), так и ко с вен ных за трат (по те ри про из во ди тель но с ти, свя зан ные

с бо лез нью и по сле ду ю щее сни же ние до хо дов па ци ен та и уха жи ва ю-

щих за ним лиц)*. За тра ты на на ци о наль ном уров не на ос но ве рас че та

ин ди ви ду аль ных и се мей ных рас хо дов бы ли оп ре де ле ны в мно го чис-

лен ных ис сле до ва ни ях.

По доб ные све де ния в ос нов ном на коп ле ны в стра нах с вы со ким

до хо дом, од на ко и в стра нах с низ ким и сред ним до хо дом по яв ля ет-

ся все боль ше ин фор ма ции о зна чи тель ном эко но ми че с ком бре ме ни

ХНИБ. В це лом пря мые за тра ты в об щем бре ме ни бо лез ни в бед ных

стра нах или сре ди бед ных сло ев на се ле ния мо гут быть ни же, по сколь ку

там ни же до ступ ность со вре мен ной до ро го с то я щей ме ди цин ской по мо-

щи и со ци аль ной под держ ки со сто ро ны пра ви тель ст ва. Од на ко низ кие

пря мые за тра ты на ле че ние бо лез ни из0за не до стат ков ме ди цин ской

по мо щи име ют тен ден цию при во дить к воз рас та нию ко с вен ных за трат.

В ис сле до ва ни ях об на ру же но су ще с т вен ное вли я ние ХНИБ на ши ро кий

ди а па зон по ка за те лей рын ка тру да, вклю чая за ра бот ную пла ту, до ход,

уча с тие ра бо чей си лы, ра бо чие ча сы, пен си он ное обес пе че ние и теку-

честь кадров. Лю ди с хро ни че с ки ми за бо ле ва ни я ми и фак то ра ми ри с ка

име ют боль шую ве ро ят ность столк нуть ся с проб ле мой при ема на ра бо ту

* В на шей стра не в кли ни ко0эко но ми че с ком ана ли зе ис поль зу ет ся тер мин «че ло ве-

че с кий ка пи та л» как учет ко с вен ных за трат, важ ных с по зи ции го су дар ства – не до про из-

ве ден ный на ци о наль ный про дукт, рас хо ды на вы пла ту по со бий по бо лез ни и ин ва лид-

но с ти. – При меч. ред.



из0за ог ра ни чен ной про из во ди тель но с ти тру да, рас хо дов на не тру до с по-

соб ность и, в не ко то рых слу ча ях, про сто стиг ма ти за ции.

В при ло же нии 1 при во дят ся бо лее по дроб ные дан ные по это му

во про су, вклю чая за тра ты, свя зан ные с оп ре де лен ны ми бо лез ня ми, по

стра нам. Сле ду ю щие при ме ры хо ро шо ил лю с т ри ру ют эко но ми че с кое

бре мя ХНИБ:

• В не ко то рых ис сле до ва ни ях бы ли вы яв ле ны зна чи тель ные за тра ты,

свя зан ные с фак то ра ми ри с ка оп ре де лен ных ХНИБ, вклю чая та ба-

ко ку ре ние, зло упо т реб ле ние ал ко го лем, ожи ре ние и ги пер то нию.

В Ки тае в 1995 г. за тра ты на бо лез ни, свя зан ные с та ба ко ку ре ни ем,

со ста ви ли 1,5% ва ло во го вну т рен не го про дук та (ВВП), то г да как

за тра ты на бо лез ни, ас со ци и ро ван ные с ожи ре ни ем, рав ня лись

1,1% ВВП в Ки тае и 2,1% в Ин дии (Hu and Mao, 2002; Popkin,

2002). В 1996 г. эко но ми че с кое бре мя, обус лов лен ное ги пер то ни ей,

со ста ви ло при мер но 20 долл. США на ду шу на се ле ния в Мек си ке

(Villarreal0Rios and others, 2000).

• Об щее бре мя бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния (БСК) со став ля-

ет от 1 до 3% от ВВП в раз ви тых стра нах. Бре мя, обус лов лен ное

БСК, на ду шу на се ле ния в год со став ля ет 4–8 долл. США в Ки тае

и Ин дии, 15–30 долл. США – в Бра зи лии и Юж но0Аф ри кан ской

Ре с пуб ли ке и 70–90 долл. США в Рос сии (Leeder and others, 2004).

• Пря мые за тра ты на ле че ние ди а бе та со став ля ют от 2,5 до 15,0% го -

до во го бюд же та здра во о х ра не ния в за ви си мо с ти от рас про стра нен-

но с ти за бо ле ва ния и ха рак те ра про во ди мо го ле че ния (IDF, 2003)1.

Сре ди стран с низ ким и сред ним до хо дом са мые вы со кие рас хо-

ды на ле че ние ди а бе та от ме че ны в Ла тин ской Аме ри ке и стра нах

Ка риб ско го бас сей на, где бре мя ди а бе та бы ло оце не но в 65 млрд

долл. США еже год но, или от 2 до 4% ВВП.

ХНИБ за тра ги ва ют не толь ко по жи лое на се ле ние, уже по ки нув шее

ры нок тру да. Как по ка за но в табл. 2.1, су ще с т вен ный ущерб от ХНИБ

свя зан с на се ле ни ем ра бо то с по соб но го воз рас та. Ин фек ци он ные за бо-

ле ва ния в ос нов ном по ра жа ют де тей до пя ти лет, а по ме ре взрос ле ния

лю ди ча ще стра да ют ХНИБ, по это му они яв ля ют ся на ибо лее ча с той

при чи ной за бо ле ва е мо с ти и смерт но с ти ра бо то с по соб но го на се ле ния.

Бо лее то го, в стра нах с низ ким и сред ним уров нем до хо дов ХНИБ

от вет ствен ны при мер но за три чет вер ти бре ме ни, свя зан но го с ин ва-

лид но с тью сре ди на се ле ния в воз рас те 15–69 лет. Сни же ние за бо ле ва-

е мо с ти и смерт но с ти от ХНИБ по зво ли ло бы умень шить эти по те ри,

а так же со кра тить ко с вен ные за тра ты и эко но ми че с кое бре мя в це лом

и тем са мым вне сти свой вклад в здо ро вое ста ре ние.



Таблица 2.1. Снижение доли ХНИБ в структуре бремени болезней населения в возрасте 15–69 лет в странах с низким и средним уровнем дохода, 2005

Категория болезней

Общее число смертей,

все возраста, млн

Доля смертей в возрасте

15–69 лет, %

DALYs в возрасте

15–69 лет, %

Все причины 32,8 46 54

Все ХНИБ 23,6 43 74

БСК 10,3 38 72

Онкологические заболевания 5,4 62 81

Все инфекционные болезни 5,5 35 32

Травмы 3,6 76 69

Источник: Lopez and others, 2006.При ме ча ние: БСК – бо лез ни си с те мы кро во о б ра ще ния; DALYs – го ды жиз ни с по прав кой на не тру до с по-соб ность.

Ис сле до ва ния об ще го бре ме ни бо лез ни до ста точ но кон сер ва тив ны и

име ют тен ден цию не до оце ни вать бре мя ХНИБ и их ис тин ное вли я ние

на эко но ми ку (Suhrcke and others, 2006). В этой свя зи мож но вы де лить

не сколь ко проб лем. Во0пер вых, род ствен ни ки не ре а ги ру ют пас сив но

на на ли чие хро ни че с ко го за бо ле ва ния у чле на се мьи. В раз ви ва ю щих-

ся стра нах, что бы спра вить ся с рас хо да ми на боль но го с ХНИБ, его

близ кие ча с то мо би ли зу ют ся и пе ре рас пре де ля ют свои про из во ди тель-

ные ре сур сы са мы ми раз лич ны ми спо со ба ми, вклю чая и те, ко то рые

мо гут иметь дол го сроч ные по след ствия и по вы сить риск за креп ле ния

со ци аль но0эко но ми че с ко го не ра вен ства. На ибо лее рас про стра нен ная

стра те гия со сто ит в при вле че нии на хо дя щи е ся в обо ро те сбе ре же ний и

ли к ви да ци он ных ак ти вов на по кры тие не об хо ди мых рас хо дов на ле че-

ние и по те рю тру до с по соб но с ти за оп ре де лен ный про ме жу ток вре ме ни,

ко то рые, в свою оче редь, мо гут за тро нуть или по вли ять и на ин ве с ти ци-

он ные ре ше ния се мьи. Дру гая воз мож ная стра те гия – кто0то из чле нов

се мьи, ча ще жен щи ны и де ти, бе рут на се бя от вет ствен ность за за бо ту

о боль ных. Де ти, бо лее ве ро ят но, бу дут ли ше ны воз мож но с ти хо дить в

шко лы во вре мя обо с т ре ний, что бы по мочь сво е му боль но му род ствен-

ни ку, или ком пен си ро вать по те ри про из во ди тель но с ти, или из0за то го,

что рас хо ды, пред на зна чен ные на шко лу, на прав ля ют ся на ле че ние. Все

пе ре чис лен ные осо бен но с ти ха рак тер ны не толь ко для ХНИБ, но из0за

дли тель но го те че ния они ока зы ва ют боль ше от ри ца тель но го вли я ния

по срав не нию с ос т ры ми за бо ле ва ни я ми.

Все эти мно же с т вен ные за тра ты на ле че ние ХНИБ мо гут при ве с ти

к то му, что се мья ока жет ся за чер той бед но с ти. До сих пор еще нет пря-

мых до ка за тельств, что ХНИБ мо гут при ве с ти к об ни ща нию на се ле ния



(за не ко то ры ми ис клю че ни я ми, см. Bonu and others, 2005; Suhrcke and

others, 2006). Од на ко об щие дан ные о ка та с т ро фи че с ких рас хо дах на

ме ди цин скую по мощь, от но си тель но вы со кой сто и мо с ти и зна чи тель-

ной про дол жи тель но с ти ХНИБ, и низ кой воз мож но с ти для бед ных

за стра хо вать се бя от се рь ез ных (тя же лых) за бо ле ва ний, пред по ла га ют,

что ХНИБ мо гут при ве с ти к по доб но му ис хо ду (см. Gertler and Gruber,

2002; Wagstaff, 2005; Xu and others, 2003). Бу ду щие ис сле до ва ния в этом

на прав ле нии мо гут быть весь ма цен ны ми.

Вто рая при чи на, по че му в ис сле до ва ни ях ХНИБ не до оце ни ва ет ся

их эко но ми че с кое бре мя, за клю ча ет ся в том, что осо бен но с ти по ве де-

ния, свя зан ные с фак то ра ми ри с ка и са ми ми хро ни че с ки ми за бо ле ва-

ни я ми, вно сят свой вклад в об ни ща ние, по сколь ку за тра ты на вред ные

при выч ки за ме ща ют рас хо ды на при об ре те ние про дук тов пи та ния и

се рь ез ные ка пи та лов ло же ния. На при мер, та бак и ал ко голь яв ля ют ся

до воль но до ро го с то я щим (Esson and Leeder, 2004), а бед ные слои на се-

ле ния име ют тен ден цию тра тить не про пор ци о наль но вы со кую до лю

до хо дов имен но на эти про дук ты, хо тя они мог ли быть вло же ны в дру-

гие ин ве с ти ции, на при мер в че ло ве че с кий ка пи тал, в здо ро вье и об ра зо-

ва ние. В при ло же нии 1 при ве де ны ре зуль та ты ис сле до ва ний, в ко то рых

ана ли зи ро ва лось вли я ние та ба ко ку ре ния на струк ту ру рас хо дов се мьи.

Фак то ры ри с ка так же име ют и от да лен ные по след ствия, по сколь ку

по ве ден че с кие ре ше ния взрос лых от ра жа ют ся в ре зуль та те и на здо ро-

вье их де тей. Пас сив ное ку ре ние яв ля ет ся од ним из са мых на гляд ных

при ме ров.

И на ко нец, рас че ты бре ме ни бо лез ни не учи ты ва ют ущерб, на не сен-

ный ХНИБ ра бо то да те лям и ин ве с ти ци ям в це лом. Ра бо то да те ли мо гут

ощу тить зна чи тель ную часть эко но ми че с ко го бре ме ни ХНИБ из0за

от сут ствия со труд ни ков на ра бо те, сни же ния про из во ди тель но с ти тру-

да на ра бо чем ме с те, уве ли чен ную ро та цию ка д ров и за тра ты на ус лу ги

здра во о х ра не ния (Berry, Mirabito and Berwick, 2004; Bleil, Kalamas and

Mathoda, 2004).

Эко но ми че с кое бре мя ХНИБ мож но рас счи тать и на ма к ро эко но-

ми че с ком уров не. Та кие по ка за те ли здо ро вья, как про дол жи тель ность

жиз ни или смерт ность взрос ло го на се ле ния, яв ля ют ся важ ными про-

гно с ти че с кими фак то рами эко но ми че с ко го ро с та (Barro, 1991, 1996;

Barro and Lee, 1994; Barro and Sala0i0Martin, 1995; Sachs and Warner, 1995,

1997). По сколь ку хро ни че с кие за бо ле ва ния су ще с т вен но со кра ща ют

про дол жи тель ность жиз ни и уве ли чи ва ют смерт ность взрос ло го на се-

ле ния, то ес те с т вен но пред по ло жить, что ХНИБ от ри ца тель но воз дей-

ству ют на эко но ми че с кий рост. Од на ко ко ли че с т вен ное оп ре де ле ние

это го воз дей ствия яв ля ет ся очень труд ной за да чей. Хо тя од но не дав нее

ис сле до ва ние (Urban and Suhrcke, 2005) про ана ли зи ро ва ло вли я ние



смерт но с ти от БСК на раз ви тие эко но ми ки, та кие оцен ки долж ны

рас сма т ри вать ся толь ко с по ка за тель ной це лью, по сколь ку об щая

струк ту ра ре г рес сий по оп ре де ле нию де тер ми нант эко но ми че с ко го

ро с та име ет мно го чис лен ные не до стат ки (Pritchett, 2006). В це лом есть

се рь ез ные ос но ва ния по ла гать, что смерт ность от ХНИБ име ет от ри-

ца тель ное воз дей ствие на рост эко но ми ки, хо тя до ка зать это опыт ным

пу тем чрез вы чай но труд но.

Сум ми руя вы ше из ло жен ное, сле ду ет от ме тить, что су ще с т ву ет ши -

ро кий ди а па зон ме то дов воз дей ствия на хро ни че с кие за бо ле ва ния, на

ко то рые тра тят ся су ще с т вен ные сред ства как на се ле ния, так и об ще-

ства. Од на ко не толь ко ущерб от ХНИБ яв ля ет ся эко но ми че с ким

обос но ва ни ем для про ве де ния пра ви тель ст ва ми ак тив ных дей ствий

в об ла с ти борь бы с ХНИБ.

Эко но ми че с кое обос но ва ние: эф фек тив ность, ра вен ство и рас пре де ле ние бюд же та

Во вве де нии в дан ную гла ву бы ло от ме че но, что эко но ми че с кое обос-

но ва ние государственных вмешательств яв ля ет ся од ним из трех клю че-

вых мо мен тов, оп ре де ля ю щих сте пень улуч ше ния ис хо дов ХНИБ на

еди ни цу вло жен ных средств. От ме че но, что вли я ние об ще ствен но го

сек то ра бу дет на иболь шим в тех об ла с тях, где ры ноч ные ме ха низ мы

ре гу ли ро ва ния эко но ми ки не при во дят к ус пе ху. Ес ли по доб ных проб-

лем не на блю да ет ся, то фи нан си ро ва ние из об ще ствен ных фон дов

толь ко за ме нит сред ства ча ст но го сек то ра, не при во дя к по вы ше нию

ни эко но ми че с кой эф фек тив но с ти, ни ра вен ства (вклю чая риск об ни-

ща ния на се ле ния). Эта гла ва со сре до то че на на эко но ми че с ком обос но-

ва нии роли государства в от но ше нии ХНИБ.

С це лью улуч ше ния эф фек тив но с ти и ра вен ства в здра во о х ра не-

нии на ос но ве кон цеп ции, опи сан ной Мас гро вом (Musgrove, 1996),

мы вы де ли ли три важ ные при чи ны для пра ви тельств ак тив но вме ши-

вать ся в сфе ру здра во о х ра не ния и не ос тав лять эту от расль це ли ком

ча ст но му сек то ру. Пер вая – не об хо ди мость до сти же ния оп ти маль но го

уров ня про из вод ства и по треб ле ния об ще ствен ных благ, вклю чая и те,

ко то рые яв ля ют ся ча с тич но об ще ствен ны ми по сво е му ха рак те ру из0за

на ли чия внеш них эф фек тов. Они вклю ча ют ус лу ги здра во о х ра не ния,

ин фор ма цию, ко то рая по мо га ет лю дям улуч шить их соб ствен ное здо-

ро вье или дру гие ме ро при ятия. Вто рая: из0за вы со кой сто и мо с ти или

не оп ре де лен но го спро са на ча ст ные бла га в здра во о х ра не нии (или и

то го и дру го го) не об хо ди мо раз де лять ри с ки ча ст ных стра хов щи ков,

что бы ры нок стра хо вых ус луг был бо лее эф фек тив ным и спра вед ли вым.

Тре тья при чи на со сто ит в том, что не об хо ди мо по мочь бед ным сло ям



на се ле ния оп ла тить или ме ди цин скую стра хов ку, или ме ди цин ские

ус лу ги, ко то рые на се ле ние с бо лее вы со ким до хо дом мо жет по зво лить

се бе оп ла чи вать из сво е го кар ма на (Musgrove, 1996). Эти три при чи ны

со от вет ству ют трем раз лич ным груп пам благ: об ще ствен ным, ча ст ным

высокозатратным и ча ст ным низкозатратным. Все три ви да име ют от но-

ше ние к обос но ва нию ро ли об ще ствен но го сек то ра в борь бе с ХНИБ.

Клю че вым раз ли чи ем меж ду ин фек ци он ны ми и не ин фек ци он ны-

ми бо лез ня ми яв ля ет ся то, что в пер вом слу чае бо лезнь яв ля ет ся за раз-

ной: за бо ле ва ние од но го рез ко уве ли чи ва ет ве ро ят ность за бо ле ва ния

дру гих. До тех пор по ка лю ди вы сту па ют как ис точ ник воз мож но го

ин фи ци ро ва ния дру гих лю дей, оп ти маль ный уро вень по треб ле ния

ус луг в си с те ме здра во о х ра не ния не мо жет быть до сти гнут, и, та ким

об ра зом, вме ша тель ст во го су дар ства име ет смысл. И хо тя не ко то-

рые ис клю че ния все0та ки су ще с т ву ют, на при мер пас сив ное ку ре ние,

в ос нов ном по доб ная ло ги ка не от но сит ся к ХНИБ, так как вли я ние

ХНИБ на здо ро вье в зна чи тель ной сте пе ни ин тер на ли зи ру ет ся. Од на-

ко об ще ствен ные бла га су ще с т ву ют и для ХНИБ, хо тя и ре же, чем при

ин фек ци он ных за бо ле ва ни ях. Об ще ствен ные бла га и внеш ние эф фек-

ты бу дут в цен т ре вни ма ния об суж де ния про фи лак ти ки, в то вре мя как

высоко- и низкозатратные ча ст ные бла га бу дут об суж дать ся в раз де ле,

по свя щен но му ле че нию.

ПрофилактикаЭко но ми че с кое обос но ва ние ро ли об ще ствен но го сек то ра в про фи-

лак ти ке ХНИБ стро ит ся, преж де все го, на ин фор ма ции и не ко то рых

внеш них эф фек тах свя зан ных с об ще ствен ным ха рак те ром раз лич ных

то ва ров и ус луг в об ла с ти здра во о х ра не ния. Ин фор ма ция об ла да ет

свойствами об ще ствен но го бла га, по треб ность в ко то рой ча ст ный

ры нок удов лет во ря ет не пол но стью. В ре зуль та те не до ста точ ный уро-

вень зна ний у по тре би те лей мо жет при ве с ти к не луч шим ре зуль та там.

В слу чае ХНИБ не пол ная ин фор ма ция обыч но при ни ма ет фор му не до-

ста точ но го по ни ма ния ро ли фак то ров ри с ка, та ких как та ба ко ку ре ние,

зло упо т реб ле ние ал ко го лем, осо бен но с ти пи та ния и не до ста точ ная

фи зи че с кая ак тив ность. Си ту а ция с та ба ком и ал ко го лем усу губ ля ет ся

иг но ри ро ва ни ем фак та раз ви тия за ви си мо с ти от этих при вы чек.

Дей стви тель но ли по тре би те ли в ка кой0то оп ре де лен ной стра не

в до ста точ ной ме ре ин фор ми ро ва ны о вред ных по след стви ях для здо-

ро вья оп ре де лен ных фак то ров – это эм пи ри че с кий во прос. Да же пос ле

аде к ват но го ин фор ми ро ва ния не ко то рые лю ди все рав но бу дут про дол-

жать де лать свой оче вид но не здо ро вый вы бор, не смо т ря на по ни ма ние

со пут ству ю щих ри с ков для здо ро вья. Во об ще, не хват ка ин фор ма ции,

бо лее ве ро ят но, бу дет иг рать боль шую роль в слу ча ях, ко г да вли я ние



осо бен но с тей по ве де ния на здо ро вье не до ста точ но по нят но, на при-

мер, из0за дли тель но го вре ме ни меж ду соб ствен но воз дей стви ем фак то-

ров ри с ка и по сле ду ю щим ре зуль та том. В раз ви ва ю щих ся стра нах есть

до ста точ но убе ди тель ные до ка за тель ст ва это го те зи са на при ме ре ку ре-

ния в Ки тае (Chinese Academy of Preventive Medicine, 1997) сре ди де тей

и под рост ков; и где мар ке тин го вая де я тель ность ин ду с т рии при во дит

к ис ка же нию ин фор ма ции (Suhrcke and others, 2006).

Внеш ние эф фек ты, свя зан ные с ри с ком ХНИБ, – пас сив ное ку ре-

ние и вож де ние в не трез вом со сто я нии. До ка за тельств вред но го воз дей-

ствия пас сив но го ку ре ния ста но вит ся все боль ше (Department of Health

and Human Services, 2006; WHO, 2004), хо тя его вли я ние оце ни ва ет ся

ни же, чем пря мое воз дей ствие та ба ка на здо ро вье ку ри ль щи ков. Боль-

шин ство ри с ков, свя зан ных со здо ро вь ем, яв ля ет ся вну т рен ни ми, но

фи нан со вые по след ствия (или фи нан со вые внеш ние эф фек ты) мо гут

быть на мно го зна чи тель нее. О не ко то рых вли я ни ях на до мо хо зяй ства

бы ло упо мя ну то вы ше. В ин ду с т ри аль но раз ви тых стра нах не ку ря щая

часть об ще ства не сет часть рас хо дов за ока за ние ме ди цин ской по мо щи

ку ри ль щи кам, хо тя пол ный учет так же вклю чал бы и про ти во по лож-

ные тен ден ции, на при мер без опас ная ста рость, так как ку ри ль щи ки,

в сред нем, уми ра ют в бо лее ран нем воз рас те, чем не ку ря щие (Manning

and others, 1989; Viscusi, 1995). В раз ви ва ю щих ся стра нах, на обо рот,

воз мож но с тей ле че ния за счет фи нан си ро ва ния из об ще ствен ных фон-

дов зна чи тель но мень ше, и без опас ная ста рость не так зна чи ма, как

в раз ви тых стра нах. На до от ме тить, что эти фи нан со вые рас че ты не

по дра зу ме ва ют, что преж де вре мен ная смерть ку ри ль щи ков со ци аль но

при ем ле ма для об ще ства.

Ана ло гич но эко но ми че с ки обос но ван ны ми с точ ки зре ния внеш-

них эф фек тов, вли я ю щих на здо ро вье и эко но ми ку, яв ля ют ся и на ло ги

на ал ко голь. Это осо бен но свя за но с вож де ни ем в не трез вом со сто я-

нии, ко то рое при во дит к раз лич ным не сча ст ным слу ча ям, по вы ша ет

смерт ность и трав ма тизм на до ро гах и тем са мым уве ли чи ва ет фи нан-

со вые рас хо ды пра ви тель ст ва и ме ди цин ских ор га ни за ций. Иг ра ют

роль и уве ли че ние ри с ка на силь ст вен ных дей ствий про тив лич но с ти и

на ру ше ний об ще ствен но го пра во по ряд ка на фо не упо т реб ле ния ал ко-

го ля (Kenkel and Manning, 1996; Manning and others, 1989; Pogue and

Sgontz, 1989; Saffer and Chaloupka, 1994).

И по след ний внеш ний эф фект — это ок ру жа ю щая сре да. Уве ли че-

ние за гряз нен но с ти воз ду ха по ме ре раз ви тия стра ны рас це ни ва ет ся

как важ ный фак тор ри с ка по вы ше ния за бо ле ва е мо с ти брон хи аль ной

ас т мой и хро ни че с ки ми об струк тив ны ми бо лез ня ми лег ких. За гряз-

не ние во ды, поч вы и пи щи мо жет так же при ве с ти к ХНИБ, вклю чая

зло ка че с т вен ные но во о б ра зо ва ния. Слу чай от рав ле ния мы шь я ком



в Бан г ла де ш слу жит на гляд ным при ме ром2. Меж сек то раль ный ха рак-

тер этой проб ле мы оче вид но оп ре де ля ет не об хо ди мость уча с тия в ее

ре ше нии Все мир но го бан ка.

Спе ци аль ные ме ро при ятия по обес пе че нию ин фор ма ции и про-

фи лак ти ке внеш них эф фек тов мо гут быть раз лич ны ми по фор ме, но

ос нов ной це лью их долж но быть ис поль зо ва ние пра ви тель ст вен ных

ры ча гов для ин фор ми ро ва ния и ре гу ли ро ва ния3. Это мо гут быть мас-

со вые или це ле вые (в от дель ных груп пах на се ле ния) ин фор ма ци он ные

кам па нии, мар ки ров ка про дук ции или ог ра ни че ние про да жи то ва ров,

свя зан ных с не здо ро вым об ра зом жиз ни, на при мер за прет на рек ла му

та бач ной и ал ко голь ной про дук ции. В не ко то рых слу ча ях це ле на п рав-

лен ные дей ствия, пред при ня тые пра ви тель ст вом, ока зы ва ют ся эф фек-

тив нее, чем ин фор ми ро ва ние. По доб ные дей ствия мо гут вклю чать

ре гу ля тор ные ме ры, на прав лен ные на сни же ние со дер жа ния жи ров и

ог ра ни че ние по треб ле ния на трия пу тем умень ше ния со дер жа ния со ли

в го то вых пи ще вых про дук тах; или по ощ ре ние ак тив ной фи зи че с кой

де я тель но с ти че рез уп рав ле ние на ло га ми на топ ли во, проб ле ма ми

транс пор та и ур ба ни за ции. В це лом из ме не ний по ве де ния труд но

до бить ся. В при ло же нии 2 при ве де ны до ка за тель ст ва эф фек тив но с ти

по доб ных вме ша тельств.

Воз мож но, са мым эф фек тив ным спо со бом ре шить проб ле мы, обус-

лов лен ные про ва ла ми рын ка, и сни зить риск не бла го при ят но го для

здо ро вья по ве де ния является на ло го об ло же ние та бач ной и ал ко голь-

ной про дук ции. Вве де ние спе ци аль ных на ло гов на та бак, ви ди мо,

са мое эф фек тив ное вме ша тель ст во для сни же ния ча с то ты ку ре ния

и по вы ше ния ве ро ят но с ти от ка за от этой вред ной при выч ки. Кро ме

то го, на ло ги на та бак и ал ко голь по мо га ют уве ли чить от чис ле ния на

об ще ствен ные нуж ды, по сколь ку и те о ре ти че с кий, и эм пи ри че с кий

опыт пред по ла га ет, что оп ти маль ный уро вень на ло га на то ва ры, свя зан-

ные с про ве де ни ем до су га, вы ше, чем тот, ко то рый на зна ча ет ся, ис хо дя

из внеш них обос но ва ний (Nugent and Knaul, 2006; Parry, Laxminarayan

and West, 2006a, 2006b; Sandmo, 1975).

На ко нец, что ка са ет ся та ба ка (на бо лее вы со ком ин сту ти ци о наль-

ном уров не), по состоянию на май 2007 г., 147 стра н ра ти фи ци ро ва ли

меж ду на род ное со гла ше ние о здо ро вье, Ра моч ную кон вен цию по кон-

т ро лю та ба ка (при ло же ние 2). Од на ко при ве де ние дан но го со гла ше-

ния в дей ствие на на ци о наль ном уров не со про вож да ет ся ог ром ны ми

труд но с тя ми из0за эко но ми че с кой по ли ти ки, пред при ни ма е мой те ми

людь ми, чьи ин те ре сы мог ли бы быть за тро ну ты ми дан ной Кон вен ци-

ей, на при мер ин те ре сы та бач ной про мыш лен но с ти, вклю чая фер ме-

ров. Все мир ный банк и са ми стра ны долж ны уде лять боль ше вни ма ния

ре а ли за ции дан но го со гла ше ния на на ци о наль ном уров не.



Ле че ниеПри ус пеш ных про фи лак ти че с ких ме ро при яти ях по треб ность в ле че-

нии ХНИБ фор ми ру ет ся толь ко в стар че с ком воз рас те, ко г да про жи та

здо ро вая и про дук тив ная жизнь*. На этой ста дии весь ма ве ро ят но,

что ущерб от ХНИБ, обус лов лен ный сни же ни ем про из во ди тель но с ти

тру да, бу дет ми ни маль ным. Од на ко, как от ме ча лось ра нее, де мо гра фи-

че с кие тен ден ции та ко вы, что в боль шин стве стан по треб ность в ле че-

нии ХНИБ бу дет рас ти. Это при во дит к не об хо ди мо с ти ре шать, ка кие

вме ша тель ст ва с на иболь шей ве ро ят но с тью бу дут спо соб ство вать здо-

ро во му ста ре нию.

Эко но ми че с кое обос но ва ние не об хо ди мо с ти уча с тия пра ви тель ст-

ва в ле че нии ХНИБ за клю ча ет ся во второй и третьей при чи не из упо-

мя ну тых ра нее. А имен но: не об хо ди мость раз де ле ния ри с ка ча ст ных

стра хов щи ков при вы со кой сто и мо с ти ус луг и обес пе че ние воз мож но с-

ти для бед ных сло ев на се ле ния по лу чить де ше вые ус лу ги, ко то рые они

не мо гут оп ла чи вать са мо с то я тель но. Хо тя раз ли чие не оче вид но, но

пер вое фак ти че с ки ис хо дит из со об ра же ний эко но ми че с кой це ле со о б-

раз но с ти, а вто рое – из прин ци па ра вен ства.

Сто и мость ус луг здра во о х ра не ния яв ля ет ся важ ным фак то ром в раз-

ли чи ях меж ду эти ми дву мя обос но ва ни я ми. Ко неч но, до ро га ли ча ст ная

ме ди цин ская ус лу га, за ви сит от до хо да каж до го кон крет но го па ци ен та.

Эм пи ри че с кий опыт мо жет по мочь оп ре де лить спо соб ность оп ре де лен-

ной се мьи оп ла чи вать дан ную ус лу гу из сво е го кар ма на (Das and Hummer,

2006). В це лом спи сок воз мож ных ме ди цин ских тех но ло гий при ХНИБ

вклю ча ет как де ше вые (на при мер, при ем ас пи ри на для умень ше ния ри с-

ка сер деч но го при сту па или так на зы ва е мой по ли таб лет ки при на ли чии

мно же с т вен ных фак то ров ри с ка), так и до ро гие тех но ло гии (ко ро нар ное

шун ти ро ва ние), и мно же с т во ме то дов, за ни ма ю щих про ме жу точ ное

по ло же ние (на при мер, мам мо г ра фия для вы яв ле ния ра ка мо лоч ной

же ле зы). Кро ме то го, рас хо ды на раз лич ные ме ди цин ские тех но ло гии

мо гут ре гу ли ро вать ся пра ви тель ст вом, на при мер це ны на ле кар ствен-

ные пре па ра ты, на зна ча е мые при ХНИБ, ши ро ко ва рь и ру ют во всем

ми ре, и го су дар ство, вы сту пая и как по ку па тель, и как ре гу ля тор рын ка,

мо жет спо соб ство вать их сни же нию (Gelders and others, 2006).

Проб ле мы фи нан со во го обес пе че ния до ро го с то я щей ме ди цин ской

по мо щи при ХНИБ сто ят осо бен но ос т ро, по то му что, за не ко то ры ми

ис клю че ни я ми, сто и мость до сти гну то го эф фек та при ле че нии не ин-

фек ци он ных за бо ле ва ний вы ше, чем при ис поль зо ва нии ме ро при ятий

не ме ди цин ско го ха рак те ра или при ле че нии ин фек ци он ных бо лез ней


* Ви ди мо, ав то ры име ют в ви ду иде аль ную мо дель, ко г да раз ви тие всех за бо ле ва ний

уда ет ся от сро чить про фи лак ти че с ки ми ме ра ми; ре аль но пред ста вить се бе та кую си ту а цию

труд но, так как для боль шин ства бо лез ней мер про фи лак ти ки не име ет ся. – При меч. ред.


(Laxminarayan, Chow and Shahid0Salles, 2006). Дол жен су ще с т во вать ме ха-

низм фи нан со вой за щи ты от воз мож ных вы со ких рас хо дов на ле че ние

при раз ви тии ХНИБ. Ес ли ча ст ное стра хо ва ние не сра бо та ет, то бла го-

со сто я ние на се ле ния сни зит ся. Ко неч но, к про ва лу рын ка в этой сфе ре

мо жет при ве с ти мно же с т во при чин, сре ди ко то рых хо ро шо из ве ст ны

мо раль ные проб ле мы и неблагоприятный от бор кли ен тов*. По след нее

осо бен но ве ро ят но при ХНИБ, ко то рые раз ви ва ют ся с боль шей ве ро ят-

но с тью у тех, кто и се год ня не от ли ча ет ся хо ро шим здо ро вь ем и вы па да-

ет, со от вет ствен но, из сфе ры ин те ре сов ча ст но го стра хов щи ка. Та кое,

од на ко, мо жет про ис хо дить толь ко в ча ст ном сек то ре, ко г да стра хов щик

име ет воз мож ность от ка зы вать в стра хов ке или за вы шать ее сто и мость.

Та ким об ра зом, су ще с т ву ет се рь ез ная при чи на, оп ре де ля ю щая

не об хо ди мость уча с тия го су дар ства в тех сег мен тах, где ры ноч ный

ме ха низм не при во дит к ус пе ху, но здесь мо гут по явить ся до пол ни тель-

ные проб ле мы в за ви си мо с ти от ва ри ан тов дей ствий. Спо соб но с ти и

ре сур сы пра ви тель ст ва ча с то столь же важ ны, как и эко но ми че с кое

обос но ва ние по ли ти че с ких ре ше ний.

Ре гу ли ро ва ние рын ка ча ст но го стра хо ва ния или обес пе че ние со ци-

аль но го стра хо ва ния тре бу ет от пра ви тельств уси лий, ко то рые они

за ча с тую не спо соб ны пред при нять во мно гих стра нах с низ ким и

сред ним до хо дом. Кро ме то го, в си лу не раз ви тых на ло го вых ры ча гов и

не боль шо го фор маль но го сек то ра там ча с то ог ра ни че ны воз мож но с ти

по мо би ли за ции до хо дов. Это де ла ет проб ле ма тич ным и обес пе че ние

со ци аль но го стра хо ва ния (обыч но фи нан си ру ет ся из на ло гов на за ра-

бот ную пла ту), и фи нан си ро ва ние льгот ных па ке тов ус луг, обыч но

оп ла чи ва е мых из об щих на ло гов (сво бод ных от взно сов). Опять0та ки

эти проб ле мы осо бен но ос т ры в стра нах с низ ким до хо дом и не яв ля ют-

ся спе ци фич ны ми толь ко для ХНИБ. Фи нан со вая ус той чи вость так же

ста но вит ся клю че вой проб ле мой, ес ли, как это обыч но бы ва ет, в от вет

на про вал рын ка ча ст но го стра хо ва ния уве ли чи ва ет ся фи нан си ро ва ние

здра во о х ра не ния из об ще ствен ных фон дов. С бо лее де таль ным ис сле-

до ва ни ем проб лем фи нан си ро ва ния здра во о х ра не ния мож но по зна ко-

мить ся в до ку мен тах Все мир но го бан ка (World Bank, 2006a).

Что ка са ет ся ус луг с не вы со кой сто и мо с тью, ко то рые обес пе чен-

ные слои на се ле ния в со сто я нии оп ла тить из сво е го кар ма на, за да чей

го су дар ства яв ля ет ся по вы ше ние их до ступ но с ти для бед ных. Эти ус лу-

ги мож но оп ла чи вать на пря мую, или в стра нах, где роль го су дар ства

в ока за нии ме ди цин ской по мо щи ве ли ка, они мо гут быть вклю че ны

в па ке ты не об хо ди мых ус луг. В лю бом слу чае мо гут воз ник нуть фи нан-

со вые слож но с ти.


* То есть стра хо ва ние от но си тель но здо ро вых лиц и от каз в стра хо ва нии ли цам с уже

име ю щи ми ся ХНИБ, как один из ва ри ан тов. – При меч. ред.


ХНИБ и бед ностьСо кра ще ние уров ня бед но с ти яв ля ет ся глав ной мис си ей Все мир но го

бан ка, и проб ле му ХНИБ не об хо ди мо рас сма т ри вать и с этой точ ки зре-

ния. Бед ность и пло хое здо ро вье вза имо свя за ны, что вер но для ХНИБ,

так же как и для дру гих ме ди цин ских проб лем. Дли тель ное те че ние

ХНИБ пре вра ща ет эту вза имо связь в по роч ный круг. Ра нее в этой кни-

ге при об суж де нии бре ме ни бо лез ней уже бы ли обоз на че ны при чи ны,

обус лов ли ва ю щие связь ХНИБ и бед но с ти. Цель это го раз де ла за клю ча-

ет ся в том, что бы крат ко об су дить ча с то за да ва е мый во прос, а имен но,

что зна чит ХНИБ для бед но го на се ле ния?

Зна чи мость ХНИБ для бед ных бы ла пред ме том не сколь ких ди с кус-

сий (Gwatkin, Guillot and Heuveline, 1999; WHO, 2005a). Сто рон ни ки

по вы шен но го вни ма ния к проб ле ме ХНИБ счи та ют, что по ло же ние

об от сут ствии зна чи мо с ти ХНИБ для бед ных – не бо лее чем миф.

На про тив, не ко то рые из тех, кто со скеп си сом от но сят ся к не об хо ди-

мо с ти уси ле ния борь бы с ХНИБ, по ла га ют, что это проб ле ма ско рее

не бед ных сло ев на се ле ния. При вер жен ность то му или дру го му под-

хо ду мо жет от раз ить ся на стра те гии оп ре де ле ния при о ри те тов и при-

ве с ти к уси ле нию вни ма ния к ХНИБ при не за вер шен но с ти борь бы

с ин фек ци он ны ми за бо ле ва ни я ми. По че му проб ле ма ХНИБ долж на

рас сма т ри вать ся от дель но сре ди бо га тых и бед ных, ес ли мы зна ем, что

от ХНИБ страдают в основном бед ные лю ди? Од на из при чин за клю-

ча ет ся в том, что та кой под ход по мо га ет вы явить не ра вен ство, ко то рое

нас ин те ре су ет, ес ли мы оп ре де ля ем не толь ко аб со лют ный уро вень тех

или иных ис хо дов, но и раз ли чия в уров нях меж ду груп па ми. Оцен-

ка рас пре де ле ния бре ме ни ХНИБ меж ду бо га ты ми и бед ны ми так же

по мо га ет раз ра ба ты вать стра те гии, ори ен ти ро ван ные на бед ных.

В дей стви тель но с ти, дан ные от но си тель но бре ме ни ХНИБ сре ди

бед ных пред став ля ют мо за ич ную кар ти ну, и по ни ма ние тон ко с тей

мо жет при ве с ти к бо лее про дук тив ным де ба там, чем при ня тие од ной из

вы шеупо мя ну тых то чек зре ния (по дроб нее см. при ло же ние 1 и Smith,

2006b). Од на из при чин по доб ной мо за ич но с ти со сто ит в том, что ин тер-

п ре та ция дан ных за ви сит от спо со ба из ме ре ния бре ме ни ХНИБ. На при-

мер, ес ли учи ты вать аб со лют ные по ка за те ли смерт но с ти, ХНИБ без ус-

лов но яв ля ют ся ли ди ру ю щей при чи ной смер ти во всем ми ре, со став ляя

при бли зи тель но 75% и бо лее в струк ту ре при чин смер ти во всех стра нах

Все мир но го бан ка, кро ме са мых бед ных. Да же в стра нах с низ ким до хо-

дом ХНИБ как ос нов ная при чи на смерт но с ти об го нит ин фек ци он ные

за бо ле ва ния к 2015 г. Су дя по этим по ка за те лям, проб ле ма ХНИБ очень

важ на для бед ных.

Аль тер на тив ным кри те ри ем яв ля ет ся ана лиз до ба воч ной смерт но с-

ти, или, дру ги ми сло ва ми, раз ни цы меж ду смерт но с тью в са мых бо га тых



стра нах и в ос таль ной ча с ти ми ра. В дан ном слу чае роль ХНИБ в об щем

бре ме ни бо лез ней в бед ных стра нах зна чи тель но мень ше (ме нее тре-

ти в двух пя тых са мых бед ных стран). При чи на за клю ча ет ся в том,

что ве ро ят ность уме реть от ХНИБ у бед ных по срав не нию с бо га ты ми

вы ше в два ра за (рас че ты ос но ва ны на стан дар ти зи ро ван ных воз ра ст-

ных ко эф фи ци ен тах смерт но с ти), но ве ро ят ность бед но му уме реть от

ин фек ци он ных за бо ле ва ний — вы ше в 20 раз.

До ка за тельств вли я ния со ци аль но0эко но ми че с ко го ста ту са на ис хо-

ды ХНИБ вну т ри од ной и той же стра ны край не не до ста точ но. Од на ко

по сколь ку сред ний до ход в стра не, где че ло век про жи ва ет, объ яс ня ет

при бли зи тель но 70% гло баль но го не ра вен ства ин ди ви ду аль ных до хо-

дов в ми ро вом мас шта бе, име ю щи е ся меж стра но вые дан ные мо гут

счи тать ся до ста точ но по ка за тель ны ми (World Bank, 2005f). Этот под-

ход, во вся ком слу чае, пре уве ли чи ва ет зна чи мость ХНИБ сре ди очень

бед ных сло ев на се ле ния. Од на ко при лю бом спо со бе из ме ре ний ХНИБ

бо лее важ ны (по срав не нию с ин фек ци он ны ми за бо ле ва ни я ми) в стра-

нах со сред ним, чем с низ ким до хо дом.

Ана лиз не ко то рых фак то ров ри с ка ХНИБ в за ви си мо с ти от уров ня

до хо дов в стра не так же мо жет быть ин фор ма ти вен. Не существует ни ка-

кой прямой взаимосвязи меж ду ВВП на ду шу и ар те ри аль ным дав ле ни-

ем. Что ка са ет ся ку ре ния сре ди взрос ло го на се ле ния, кросс0сек ци он ные

(по пе реч ные) ис сле до ва ния вы яви ли сла бую U0об раз ную за ви си мость

с не ко то рым подъ емом рас про стра нен но с ти это го фак то ра в стра нах

с низ ким до хо дом и даль ней шим су ще с т вен ным сни же ни ем в стра нах

с вы со ким до хо дом (хо тя сни же ние мо жет от ра жать вре мен ный от сро-

чен ный эф фект). Уро вень хо ле с те ри на и ин декс мас сы те ла воз рас та ют

с уве ли че ни ем до хо да: эти фак то ры ри с ка бо лее рас про стра не ны в бо га-

тых стра нах (Ezzati and others, 2003; Mackay and Eriksen, 2002). Рас про-

стра нен ность дру гих фак то ров ри с ка – на при мер, за гряз не ние воз ду ха

в по ме ще ни ях* – сни жа ет ся по ме ре по вы ше ния до хо дов в стра не. Эти

дан ные не все г да вер ны для кон крет ной стра ны, а зна чи мость фак то ра

ри с ка мо жет быть боль ше для бед но го че ло ве ка, чем для бо га то го из0за

худ ше го до сту па к ме ди цин ско му об слу жи ва нию. Но в це лом, ес ли срав-

ни вать рас про стра нен ность фак то ров ри с ка ХНИБ в бед ных и бо га тых

стра нах, в пер вых си ту а ция луч ше (см. ри сун ки в при ло же нии 1). Вну т ри

стра ны со от но ше ние меж ду фак то ра ми ри с ка и со ци аль но0эко но ми че-

с ким ста ту сом на се ле ния ши ро ко ва рь и ру ет в раз лич ных ре ги о нах ми ра

(Blakely and others, 2005). Так же как и бре мя ХНИБ, фак то ры ри с ка

бо лее зна чи мы для стран со сред ним, чем с низ ким до хо дом.


* Речь идет об ис поль зо ва нии топ ли ва для при го тов ле ния пи щи и обо г ре ва жи ли ща;

во мно гих бед ных стра нах это дро ва или уголь, в Рос сии, воз мож но, вы со ко зна че ние

про дук тов не пол но го сго ра ния бы то во го га за. – При меч. ред.


Сум ми руя вы ше из ло жен ное, мож но ска зать, что ХНИБ во всех

стра нах и при лю бых спо со бах из ме ре ний, со став ля ют до лю бре ме ни

бо лез ней до ста точ ную, что бы при влечь вни ма ние по ли ти ков. Рас ту щая

зна чи мость дан ной груп пы за бо ле ва ний в те че ние дол го го вре ме ни

под твер жда ет ся дан ным от че том: проб ле мы ХНИБ — это проб ле мы

бу ду ще го. В то же вре мя мы при зна ем, что в боль шин стве стран ин фек-

ци он ные бо лез ни ос та ют ся бо лее важ ной при чи ной, оп ре де ля ю щей раз-

ли чия в со сто я нии здо ро вья бед но го и бо га то го на се ле ния, и что ХНИБ

име ют от но си тель но боль шее зна че ние в стра нах со сред ним, чем с низ-

ким до хо дом. Эти по ло же ния важ ны с точ ки зре ния ре ше ния во про сов

не ра вен ства, оп ре де ле ния при о ри те тов и вы бо ра так ти ки об ще ствен-

ных дей ствий при фор ми ро ва нии по ли ти ки на уров не стра ны.

Рас пре де ле ние бюд же та на ме ро при ятия по борь бе с ХНИБТак как рын ки ча ст но го стра хо ва ния очень ча с то ра бо та ют пло хо (или

во об ще не ра бо та ют), то пра ви тель ст вен ное ре гу ли ро ва ние яв ля ет ся

проб ле мой да же для стран с от лич ны ми ад ми ни с т ра тив ны ми воз мож-

но с тя ми. Мно гие стра ны вы би ра ют государственное фи нан си ро ва ние

или обес пе чи ва ют до ро го с то я щие ус лу ги по ле че нию ХНИБ на прин ци-

пах раз де ле ния ри с ка (или и то, и дру гое). Для ре а ли за ции прин ци па

ра вен ства очень ча с то то же са мое де ла ет ся и для де ше вых ус луг.

Меж ду рас ту щим бре ме нем ХНИБ и каж дой из четырех при чин

ро с та рас хо дов на здра во о х ра не ние (ста ре ние на се ле ния, вне дре ние

но вых тех но ло гий, ис поль зо ва ние стра хо вых схем и эко но ми че с кий

рост) су ще с т ву ют слож ные вза имо свя зи, ко то рые важ но осоз на вать.

В ста ре ю щем об ще стве боль ше ХНИБ, чем в том, где пре об ла да ют

ли ца мо ло дых воз рас тов, да же ес ли при ла га ют ся ги гант ские уси лия по

оз до ров ле нию по жи лых лю дей. Рас про стра не ние ХНИБ, в свою оче-

редь, бу дет обус лов ли вать по вы ше ние спро са на ле чеб ные тех но ло гии и

со от вет ству ю щую стра хов ку, по кры ва ю щие затраты, связанные с этими

технологиями. Это са мо ре гу ли ру ю щий ся про цесс. И на ко нец, эко но-

ми че с кий рост свя зан с из ме не ни я ми по ве де ния, ко то рые уве ли чи ва ют

рас про стра нен ность не ко то рых фак то ров ри с ка ХНИБ, что так же при-

во дит к ро с ту по треб но с ти в ме ди цин ском об слу жи ва нии (по дроб нее

о свя зи ХНИБ и эко но ми че с ко го ро с та см. Smith, 2006a)4.

Ин те рес но, как рас про стра не ние ХНИБ по вли я ет на бюд же ты

стран? По лез ное на блю де ние мо жет быть из вле че но из осоз на ния раз-

ли чий меж ду дав ле ни ем на бюд жет, ока зы ва е мым ста ре ю щим на се-

ле ни ем (по жи лые лю ди в сред нем боль ше нуж да ют ся в ме ди цин ской

по мо щи) и уве ли че ни ем рас хо дов вну т ри воз ра ст ных групп из0за вне-

дре ния но вых тех но ло гий и по вы ше ния стра хо вых взно сов. Это важ но,

по то му что на про цесс ста ре ния пра ви тель ст во по вли ять не мо жет, а вот



рас хо ды вну т ри воз ра ст ных групп мо гут быть су ще с т вен но из ме не ны

пу тем выбора по ли ти че с ких мероприятий. Ос нов ной смысл за клю ча-

ет ся в том, что и с ис то ри че с кой точ ки зре ния, и в пер спек ти ве рост

рас хо дов в зна чи тель но боль шей ме ре обус лов лен имен но из ме не ни я ми

по треб ле ния по мо щи вну т ри воз ра ст ных групп, чем об щим ста ре ни ем

на се ле ния (по дроб нее см. при ло же ние 1 и Smith, 2006a). Ко ро че го во-

ря, стра ны, столк нув ши е ся со слож ной проб ле мой ХНИБ, бу дут так же

сто ять пе ред проб ле мой рас ту ще го спро са и на слож ные ме ди цин ские

тех но ло гии, и на фи нан со вую за щи ту ри с ков че рез стра хо ва ние. Пер-

вое бу дет уве ли чи вать сто и мость каж до го слу чая об ра ще ния к ор га нам

здра во о х ра не ния, а вто рое — сни жать сто и мость ме ди цин ско го об слу-

жи ва ния для па ци ен та. Эти два фак то ра в ком би на ции мо гут при ве с ти

к бы с т ро му ро с ту за трат на здра во о х ра не ние, го раз до бо лее вы ра жен но-

му, чем ес ли бы он был обус лов лен толь ко ста ре ни ем.

Та ким об ра зом, ста ре ние, хоть и яв ля ет ся важ ной при чи ной рас-

ту ще го бре ме ни ХНИБ, не обя за тель но ста нет ос нов ным фак то ром,

обус лов ли ва ю щим рост рас хо дов на здра во о х ра не ние. По след нее бу дет

оп ре де лять ся не по сред ствен но по ли ти че с ки ми ре ше ни я ми, ко то рые,

в свою оче редь, бу дут вли ять на по треб ле ние ус луг вну т ри воз ра ст ных

групп. Это ре ше ния по ис поль зо ва нию но вых тех но ло гий, бо лее до ро гих

ле кар ствен ных пре па ра тов и рас ши ре нию па ке та стра хо вых ус луг. Тща-

тель ная оцен ка ме ди цин ских тех но ло гий, раз ум ное рас ши ре ние па ке тов

ус луг, и, в ко неч ном сче те, фи нан со вые ме ха низ мы, ко то рые обес пе чи-

ва ют под дер жа ние рас хо дов на здра во о х ра не ние на ста биль ном уров не

в те че ние дли тель но го вре ме ни, бу дут иг рать все бо лее важ ную роль для

стран и по мо гут им адап ти ро вать ся к фи нан со во му бре ме ни, обус лов-

лен но му эпи де ми о ло ги че с ким пе ре хо дом. В стра нах с вы со ким уров нем

до хо да, где ХНИБ пре об ла да ют над дру ги ми за бо ле ва ни я ми, проб ле ма

сдер жи ва ния рас хо дов дав но яв ля ет ся ос нов ной в про цес се ре фор-

ми ро ва ния си с тем здра во о х ра не ния. Те же са мые проб ле мы ожи да ют

и мно гие стра ны со сред ни ми до хо да ми. В при ло же нии 1 при ве де ны

до пол ни тель ные ма те ри а лы по этой те ме. На при ме ре Ин до не зии (при-

ло же ние 3) про ил лю с т ри ро ва ны не ко то рые ас пек ты вли я ния ХНИБ на

си с те му здра во о х ра не ния в от дель но взя той стра не.

Полезность затрат

Как по ка за но в на ча ле этой гла вы, дру гим важ ным фак то ром, оп ре де ля-

ю щим вли я ние рас хо дов го су дар ства на ис хо ды ХНИБ, яв ля ет ся со от но-

ше ние ре зуль та тов и де нег, по тра чен ных на их до сти же ние. Вме ша тель ст-

ва, на прав лен ные на улуч ше ние со сто я ния здо ро вья, зна чи тель но ва рь и-

ру ют как по сто и мо с ти, так и по ре зуль та тив но с ти. Та ким об ра зом, при



на ли чии фик си ро ван но го бюд же та, ре ше ния о рас пре де ле нии фи нан со-

вых средств (ка кие вме ша тель ст ва «ку пить») бу дут иг рать клю че вую роль

в оп ре де ле нии объ ема ока зы ва е мых ус луг, а в ко неч ном сче те, и в сни же-

нии за бо ле ва е мо с ти и смерт но с ти. В этом раз де ле крат ко об суж да ют ся

при ме ры вме ша тельств с эко но ми че с кой оцен кой со от но ше ния за трат и

ре зуль та тов (дан ные пре иму ще с т вен но пред став ле ны Laxminarayan and

others, 2006). В при ло же нии 2 пред став ле но бо лее де таль ное об суж де ние

эф фек тив но с ти раз лич ных вме ша тельств при ХНИБ.

В пре ды ду щих раз де лах доклада по ка за но, что оп ре де лен ный

спектр раз лич ных вме ша тельств при ХНИБ для кор рек ции про ва лов

рын ка яв ля ет ся эко но ми че с ки обос но ван ным с по зи ции как эко но ми-

че с кой эф фек тив но с ти, так и ра вен ства, но во мно гих слу ча ях в рам-

ках это го спек тра не об хо ди мо даль ней шее вы де ле ние при о ри те тов.

При няв ре ше ние про во дить вме ша тель ст ва, на прав лен ные на ХНИБ,

по ли ти ки мо гут ис поль зо вать ана лиз «за тра ты0эф фек тив ность»* для

пе ре рас пре де ле ния ре сур сов с це лью до сти же ния бо лее зна чи мо го

улуч ше ния здо ро вья (по дроб нее см. Jamison and others, 2006a). Ана-

лиз «за тра ты0эф фек тив ность» яв ля ет ся ин стру мен том со по став ле ния

за трат и ис хо дов раз лич ных вме ша тельств, по зво ля ю щим по ли ти ку

уточ нить «це ну» здо ро вья при раз лич ных ва ри ан тах дей ствий.

У ана ли за «за тра ты0эф фек тив ность» име ет ся мно же с т во не до стат-

ков. Ре зуль та ты его ча с то вы со коспе ци фич ны для кон крет ной си ту а ции

(в от но ше нии как вре ме ни, так и ме с та); за ви сят от мас шта ба оцен ки,

уч тен ных цен и эпи де ми о ло ги че с ких осо бен но с тей и мо гут зна чи тель-

но ва рь и ро вать в за ви си мо с ти от ор га ни за ции ме ди цин ской по мо щи,

на при мер от то го, ока зы ва ют ся ли ус лу ги на ин ди ви ду аль ной или кол лек-

тив ной ос но ве. Так же не об хо ди мо оп ре де лить ме с то это го ана ли за в кон-

тек с те дан ной гла вы. При об суж де нии эко но ми че с кой це ле со о б раз но с ти

ра нее вы ска зано пред по ло же ние, что ес ли пред ос тав ля е мые го су дар ством

за трат но0эф фек тив ные вме ша тель ст ва вклю ча ют ус лу ги, в сфе ре ока за ния

ко то рых про ва лы рын ка ред ки, и тем са мым за ме ща ют де я тель ность ча ст-

но го сек то ра, то ре зуль тат бу дет зна чи тель но ни же, чем пред по ла га лось

при ана ли зе толь ко го су дар ствен но го сек то ра. Кро ме то го, в сле ду ю щем

раз де ле об суж дается, что до ка за тель ст ва, по лу чен ные при про ве де нии

ана ли за «за тра ты0эф фек тив ность» в ис сле до ва ни ях в кон тек с те эф фек-

тив но функ ци о ни ру ю щих си с тем здра во о х ра не ния, име ют ог ра ни чен ное

зна че ние в ус ло ви ях не до ста точ но го раз ви тия го су дар ствен но го сек то ра

и низ кой эф фек тив но с ти си с тем пред ос тав ле ния ус луг.


* Для по ли ти ков ва жен ме тод кли ни ко0эко но ми че с ко го ана ли за «за тра ты-вы го да»

(ча ст ный слу чай ме то да «за тра ты-эф фек тив ность», где и за тра ты, и эф фек тив ность

вы ра же ны в день гах), то есть рас чет то го, где мож но на ибо лее эф фек тив но ис поль зо вать

сред ства с по зи ции фор ми ро ва ния бюд же та. – При меч. ред.


Эти не до стат ки име ют зна че ние, по это му ана лиз «за тра ты0эф фек тив-

ность» дол жен быть толь ко од ним из мно гих ис точ ни ков ин фор ма ции

при при ня тии ре ше ний. Тем не ме нее его не со вер шен ство не долж но

за сло нять важ но го фак та: по ли ти че с кая эко но мия вли я ет на рас пре де-

ле ние бюд же та здра во о х ра не ния (это от ра жа ют ча с тые жа ло бы на зна чи-

тель ную сто и мость тре тич но го го с пи таль но го об слу жи ва ния го род ской

эли ты), и в ре зуль та те не про ис хо дит той сте пе ни улуч ше ния здо ро вья,

ко то рой мож но бы ло бы до стичь при всех про чих рав ных ус ло ви ях за счет

бо лее ра ци о наль но го под хо да (см. пуб ли ка цию Birdsall and James, 1993, по

вли я нию по ли ти че с кой эко но мии на эпи де ми о ло ги че с кую си ту а цию).

При ра ци о наль ном ис поль зо ва нии ана лиз «за тра ты0эф фек тив ность»

мо жет по мочь в вы яв ле нии це ле со о б раз ных с точ ки зре ния со от но ше ния

за трат и ре зуль та тов спо со бов улуч ше ния здо ро вья, ко то ры ми по ли ти ки

в на сто я щее вре мя пре не бре га ют, а так же пре пят ство вать ши ро ко му рас-

про стра не нию ме то дик, не яв ля ю щих ся за трат но0эф фек тив ны ми.

Яв ля ют ся ли мас со вые це ле вые ин фор ма ци он ные кам па нии по сти-

му ли ро ва нию пра виль но го пи та ния и фи зи че с ких уп раж не ний эф фек-

тив ны ми, или на сколь ко кон крет ный ле кар ствен ный пре па рат сни жа-

ет ве ро ят ность раз ви тия за бо ле ва ний серд ца – все это важ но знать для

пла ни ро ва ния го су дар ствен ной по ли ти ки с це лью улуч ше ния ис хо дов

ХНИБ. На кап ли ва ет ся все боль ше ис сле до ва ний в кли ни че с кой ме ди-

ци не и в об ще ствен ном здра во о х ра не нии, и мас со во му при ме не нию

лю бой тех но ло гии долж ны пред ше с т во вать до сто вер ные до ка за тель ст-

ва его эф фек тив но с ти. В бо лее ши ро ком смыс ле, мо ни то ринг и оцен ка

тех но ло гий для ана ли за эф фек тив но с ти функ ци о ни ро ва ния здра во о х-

ра не ния долж ны рас сма т ри вать ся как об ще ствен ное бла го, за слу жи ва-

ю щее под держ ки пра ви тель ст ва и до нор ских ор га ни за ций.

Ка кие до ка за тель ст ва по лу че ны при про ве де нии ана ли за «за тра ты0

эф фек тив ность»? В от ли чие от су ще с т ву ю щих пред став ле ний, мно гие

вме ша тель ст ва при ХНИБ яв ля ют ся це ле со о б раз ны ми с точ ки зре ния

со от но ше ния за трат и эф фек та. На ло ги на си га ре ты, ве ро ят но, яв ля ют-

ся на ибо лее эф фек тив ным вме ша тель ст вом по сни же нию рас про стра-

нен но с ти ку ре ния. Кон т роль та ба ко ку ре ния пу тем до пол ни тель но го

на ло го об ло же ния ока зы ва ет двой ной эф фект: уве ли чи ва ет ся до ход и

пред от вра ща ет ся ку ре ние (или сти му ли ру ет ся от каз от не го). Со от но-

ше ние «за тра ты/эф фек тив ность» для по вы ше ния сто и мо с ти си га рет на

33% ва рь и ру ет от 13 до 195 долл. США на пред от вра ще ние од но го го да

жиз ни с по прав кой на не тру до с по соб ность (DALY), с на ибо лее бла го при-

ят ным уров нем (от 3 до 42 долл. США на один пред от вра щен ный DALY)

в стра нах с низ ким до хо дом (Laxminarayan and others, 2006). Дру гие

вме ша тель ст ва, не свя зан ные с кон т ро лем над це на ми, та кие как ог ра ни-

че ние рек ла мы, предоставление информации по медико-санитарному



просвещению и за пре ще ние ку ре ния в об ще ствен ных ме с тах ме нее

за трат но0эф фек тив ны (54–674 долл. США на один пред от вра щен ный

DALY) в стра нах с низ ким до хо дом, но они, од на ко, яв ля ют ся важ ны ми

ком по нен та ми про грамм по кон т ро лю та ба ко ку ре ния5.

Для дру гих фак то ров ри с ка бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния так же

су ще с т ву ют за трат но0эф фек тив ные вме ша тель ст ва. По пу ля ци он ные про-

грам мы пер вич ной про фи лак ти ки мо гут эф фек тив но сни жать риск ише-

миче с кой бо лез ни серд ца и ин суль та при срав ни тель но низ ких за тра тах

и без при вле че ния до ро гой ин фра струк ту ры си с те мы здра во о х ра не ния.

На при мер, там, где вы сок уро вень по треб ле ния на сы щен ных жи ров, ве ро-

ят но, бу дут эф фек тив ны ми вме ша тель ст ва по за ме ще нию в пи та нии на сы-

щен ных жи ров по ли не на сы щен ны ми. Ес ли это про ис хо дит на уров не про-

мыш лен но с ти, без из ме не ния по ве де ния лю дей, то за тра ты со ста вят от 25

до 73 долл. США на один пред от вра щен ный DALY. За ме ще ние на сы щен-

ных жи ров мо но не на сы щен ны ми в го то вых про дук тах пи та ния в ком би на-

ции с ин фор ма ци он ной кам па ни ей по обу че нию на се ле ния зна чи тель но

до ро же: от 1865 до 4012 долл. США на один пред от вра щен ный DALY.

Кли ни че с кие стра те гии про фи лак ти ки, на це лен ные на от дель ных

лиц с вы со ким ри с ком бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния (ком би на ция

по вы шен но го ар те ри аль но го дав ле ния, не ра ци о наль но го об ра за жиз ни

и ге не ти че с ких фак то ров ри с ка), так же мо гут быть эф фек тив ны ми, осо-

бен но при их ре а ли за ции вме с те с по пу ля ци он ны ми ме ро при яти я ми.

Со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность» для ме ро при ятий по пер вич-

ной про фи лак ти ке бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния мо жет зна чи тель-

но ва рь и ро вать в за ви си мо с ти от ис ход ных фак то ров ри с ка, воз рас та

па ци ен та и сто и мо с ти пре па ра тов. За тра ты на ле че ние ос т ро го ин фарк та

мио кар да ас пи ри ном и бе та0бло ка то ра ми не пре вы ша ют 25 долл. США

на один пред от вра щен ный DALY во всех ре ги о нах. Там, где до ступ ность

ста ци о нар ной по мо щи низ кая, ком би на ция ас пи ри на с бе та0бло ка то-

ром ате но ло лом яв ля ет ся за трат но0эф фек тив ным вме ша тель ст вом для

про фи лак ти ки по втор ных со су ди с тых со бы тий: от 386 до 545 долл. США

на один пред от вра щен ный DALY. Ас пи рин сто ит 150 долл. США на один

пред от вра щен ный DALY при ле че нии ос т ро го ише ми че с ко го ин суль та и

яв ля ет ся са мым де ше вым ва ри ан том вто рич ной про фи лак ти ки (70 долл.

США на один пред от вра щен ный DALY).

Ком би на ция в од ном пре па ра те ан ти ги пер тен зив ных средств*, ста ти-

нов и ас пи ри на (так на зы ва е мая по ли таб лет ка) об ла да ет двой ным пре иму-

ще с т вом, так как яв ля ет ся вы со коэф фек тив ной в от но ше нии сни же ния

ри с ка бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния и улуч ша ет при вер жен ность

па ци ен та к при ему пре па ра та (ком пла ент ность). При ме не ние ги по те ти че-


* Речь идет об ин ги би то рах АПФ и бе та0бло ка то рах. – При меч. ред.


с ко го мно го ком по нент но го пре па ра та, вклю ча ю ще го вос про из ве ден ный

ас пи рин, бе та0бло ка тор, ти а зи до вый ди у ре тик, ин ги би тор ан гио тен зин-

пре в ра ща ю ще го фер мен та и ста тин, по зво ля ет пред от вра тить один DALY

за 721–1065 долл. США (по срав не нию с от сут стви ем ле че ния в по пу ля-

ции с уров нем 100лет не го ри с ка 35%). При ме не ние мно го ком по нент но го

пре па ра та у па ци ен тов с бо лее низ ким ри с ком то же улуч ша ет ис хо ды, но

за тра ты при этом не про пор ци о наль но уве ли чи ва ют ся.

В на сто я щее вре мя су ще с т ву ет ма ло до ка за тель ных дан ных по оцен ке

со от но ше ния «за тра ты/эф фек тив ность» для про грамм по сти му ли ро-

ва нию фи зи че с кой ак тив но с ти и дру гих из ме не ний по ве де ния. На при-

мер, по лу че ны убе ди тель ные до ка за тель ст ва эф фек тив но с ти ре гу ляр ных

фи зи че с ких на гру зок, но по пу ля ци он ных ме ро при ятий по сти му ли ро ва-

нию фи зи че с кой ак тив но с ти очень ма ло, а ес ли ка кие0ли бо ме ро при ятия

и про во дят ся, то их эф фект оце ни ва ет ся ред ко. В на сто я щее вре мя толь ко

на чи на ют про во дить ся ис сле до ва ния с це лью вы яв ле ния фак то ров, вли-

я ю щих на фи зи че с кую ак тив ность, в том чис ле из уча ют ся та кие па ра ме т-

ры, как го род ская сре да, ис поль зо ва ние сво бод но го вре ме ни, за ня тость и

транс порт. Так же ма ло ис сле до ва ний по оцен ке эф фек тив но с ти по ли ти-

ки, на прав лен ной на сти му ли ро ва ние по вы ше ния по треб ле ния ово щей и

фрук тов. Тре бу ют из уче ния сле ду ю щие во про сы: как уве ли чить до ступ-

ность ово щей и фрук тов в бед ных рай о нах, как по вли ять на груп пы на се-

ле ния, ко то рые не пра виль но ин фор ми ро ва ны о пре иму ще с т вах раз лич-

ных про дук тов пи та ния и ди ет, и ка ко вы по тен ци аль ные пре иму ще с т ва

вве де ния на ло гов на го то вые вы со ко ка ло рий ные про дук ты пи та ния.

В це лом су ще с т ву ют вме ша тель ст ва, на прав лен ные на кон т роль

ХНИБ, с бла го при ят ным со от но ше ни ем за трат и эф фек та. Хо тя это

и не яв ля ет ся един ствен ным зна чи мым кри те ри ем, до ка за тель ст ва

це ле со о б раз но го рас хо до ва ния средств мо гут да вать цен ную ин фор-

ма цию при при ня тии ре ше ний о рас пре де ле нии ре сур сов. В табл. 2.2

пред став ле ны со от но ше ния «за тра ты/эф фек тив ность» для от дель ных

вме ша тельств (в том чис ле двух, не яв ля ю щих ся це ле со о б раз ны ми) и

чис ло пред от вра щен ных DALY на 1 млн по тра чен ных долларов США

(дру гие при ме ры при ве де ны в при ло же нии 2, а бо лее пол ный спи сок

см. в пуб ли ка ции Jamison and other, 2006b).

Ока за ние ме ди цин ских ус луг при ХНИБ

Тре ть им и по след ним об сто я тель ст вом, вли я ю щим на сте пень эф фек-

тив но с ти рас хо до ва ния го су дар ствен ных средств (с точ ки зре ния до сти-

же ния со от но ше ния за тра чен ных средств и до сти гну тых улуч ше ний

в со сто я нии здо ро вья), яв ля ет ся спо соб ность го су дар ствен но го сек то ра

транс фор ми ро вать бюд жет здра во о х ра не ния в ус лу ги аде к ват но го ка че с-



тва. Пред ос тав ле ние ус луг в сек то ре здра во о х ра не ния мо жет быть проб ле-

ма тич ным, а спо соб ность пра ви тельств до сти гать долж ных ре зуль та тов

ча с то ока зы ва ет ся сла бее пред по ла га е мой. Проб ле ме пред ос тав ле ния

ус луг уде ля ет ся все боль ше вни ма ния, и она осо бен но важ на в здра во о х-

ра не нии (см. World Bank, 2003). Де ся ти ле тия несистематических на блю-

де ний – про гу лы здо ро вых ра бот ни ков, пу с тые ап те ки, обо ру до ва ние

без ис точ ни ка энер гии – и все уве ли чи ва ю щий ся объ ем ли те ра тур ных

дан ных по зво ли ли сде лать за клю че ние о том, что ка че с т во ме ди цин ской

по мо щи очень ча с то уд ру ча ю ще не аде к ват ное (Chaudhury and others,

2006, Das and Hammer (в про цес се пуб ли ка ции); Leonard and Masatu,

2005). В дан ном раз де ле рас сма т ри ва ют ся под хо ды к до сти же нию луч-

ших ре зуль та тов в го су дар ствен ном сек то ре здра во о х ра не ния. Мно гие

из об суж да е мых во про сов фор ми ру ют то, что ча с то на зы ва ют си с тем-

ным под хо дом к улуч ше нию ис хо дов в здра во о х ра не нии* (по дроб нее см.

World Bank, 2007). В при ло же нии 3 при ве де ны три ис сле до ва ния проб-

лем пред ос тав ле ния ус луг на уров не от дель ной стра ны.

Таб ли ца 2.2. Со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность» для не ко то рых тех но ло гий борь бы с ХНИБ

Тех но ло гия

За тра ты на DALY

(долл. США)

Чис ло пред от вра щен ных DALY

на 1 млн долл. США

1. На ло го об ло же ние та бач ных про дук тов

3–50 20 000–330 000

2. Ле че ние ос т ро го ин фарк та мио кар да или при сту па сте но кар дии не до ро ги ми ле кар ства ми (ас пи рин и бе та-бло ка то ры)

10–25 40 000–100 000

3. Ле че ние ос т ро го ин фарк та мио кар да не до-ро ги ми ле кар ства ми и стреп то ки на зой (за тра ты и чис ло пред от вра щен ных DALY плюс к тем, что учи ты ва лись при ле че нии не до ро ги ми ле кар ства ми)

600–750 1300–1600

4. По жиз нен ное ле че ние па ци ен тов, пе ре-нес ших сер деч ный при ступ или ин сульт, «по ли таб лет кой» (4–5 пре па ра тов в день для ме ди ка мен тоз ной про фи лак ти ки)

700–1000 1000–1400

5. Аор то ко ро нар ное шун ти ро ва ние или шун-ти ро ва ние в слу ча ях осо бо го ри с ка, на при-мер при по ра же нии ле вой глав ной ко ро-нар ной ар те рии (в до пол не ние к п. 4)

>25 000 <40

6. Шун ти ро ва ние для ме нее тя же лых по ра же-ний ко ро нар ных ар те рий и про дол жи тель-ное ле че ние (в до пол не ние к п. 4)

Очень вы со ки

Очень ма ло

Ис точ ник: Jamison D. and others, 2006b.


* В литературе чаще употребляется определение «си с те ма уп рав ле ния ка че с т вом

в здра во о х ра не нии». – При меч. ред.


Пер вым ша гом яв ля ет ся ос мыс ле ние при ро ды проб ле мы. Спектр ус луг

по ХНИБ мо жет быть оха рак те ри зо ван с по мо щью под хо дов, раз ра бо тан-

ных Все мир ным бан ком (World Bank, 2003). Ус лу ги по драз де ля ют ся на

дис кре ци он ные (пред ос тав лен ные на ус мо т ре ние про из во ди те ля), ус лу ги,

ха рак те ри зу ю щи е ся ин тен сив ны ми тран зак ци я ми и со че та ю щие в се бе

ха рак те ри с ти ки обе их ка те го рий. К пер вой ка те го рии от но сят ся ус лу ги,

ре ше ние об ока за нии ко то рых при ни ма ет про из во ди тель: он оп ре де ля ет,

ко му и как эти ус лу ги ока зы вать. У кли ен та не хва та ет ин фор ма ции, что бы

при ни мать по доб ные ре ше ния. Ус лу ги вто рой ка те го рии тре бу ют по втор-

но го и ча с то го вза имо дей ствия меж ду про из во ди те лем и кли ен том.

В це лом боль шин ство не кли ни че с ких про фи лак ти че с ких ус луг в сфе-

ре кон т ро ля ХНИБ, та ких как кам па нии по ин фор ми ро ва нию об ще ствен-

но с ти о фак то рах ри с ка или по вы ше ние на ло гов на та бак и ал ко голь,

от но сит ся к пер вой ка те го рии (хо тя сбор на ло гов мо жет ха рак те ри зо вать-

ся ин тен сив ны ми тран зак ци я ми). Их разработка тре бу ет оп ре де лен но го

ре ше ния по ли ти ков, но, сде лав этот шаг од наж ды, нет не об хо ди мо с ти

его ре гу ляр но по вто рять. И на про тив, боль шин ство кли ни че с ких ус луг

со че та ют в се бе свой ства обе их ка те го рий: ме ди цин ский ра бот ник вы би-

ра ет ра ци о наль ную ди а гно с ти че с кую ме то ди ку, ле кар ствен ную те ра пию

и дру гие тех но ло гии и де ла ет вы бор сно ва и сно ва в каж дом кон крет ном

слу чае. Это от но сит ся к боль шей ча с ти ле чеб ных ус луг, и в пол ной ме ре –

к тем, ко то рые тре бу ют ся при ХНИБ.

На ли чие вы шеопи сан ных осо бен но с тей де ла ет вы бор ус лу ги в сфе ре

ХНИБ та ким проб ле ма тич ным. Это обус лов ле но слож но с тя ми при ус та-

нов ле нии си с те мы от чет но с ти в ин сти ту ци о наль ных вза имо от но ше ни-

ях – меж ду па ци ен та ми, по став щи ка ми и по ли ти ка ми, что яв ля ет ся ре ша-

ю щим фак то ром ус пеш но с ти пред ос тав ле ния ус луг. На кон цеп ту аль ном

уров не под хо ды к улуч ше нию от чет но с ти бу дут важ ным ком по нен том

улуч ше ния спо соб но с ти го су дар ствен но го сек то ра ока зы вать ус лу ги.

На прак ти че с ком уров не учет не ко то рых ха рак те ри с тик ХНИБ, осо-

бен но зна чи мых в от но ше нии под хо дов к ока за нию ус луг, ока зы ва ет ся

весь ма по лез ным. Дру ги ми сло ва ми, в чем от ли чие ХНИБ от бо лее

«тра ди ци он ных» при о ри те тов – ос т рых ин фек ци он ных за бо ле ва ний и

здо ро вья ма те ри и ре бен ка? В дан ном слу чае ос нов ной ак цент де ла ет ся

на кли ни че с кие ус лу ги, при ока за нии ко то рых, ве ро ят но, воз ни ка ют

бо лее зна чи мые проб ле мы, по сколь ку они од но вре мен но яв ля ют ся

дис кре ци он ны ми и ха рак те ри зу ют ся ин тен сив ны ми тран зак ци я ми.

Не пол ный спи сок не ко то рых та ких ха рак те ри с тик пред став лен ни же

вме с те с не ко то ры ми не об хо ди мы ми ис точ ни ка ми ин фор ма ции и стра-

те ги че с ки ми на прав ле ни я ми, ко то рые пред став ля ют ся обос но ван ны-

ми. В стра нах с низ ким и сред ним до хо дом очень ма ло эм пи ри че с ких

ис сле до ва ний по этой проб ле ме.



• Ус лу ги при ХНИБ обыч но бо лее слож ные, чем дру гие вме ша тель ст-

ва. Они тре бу ют боль ше го ко ли че с т ва вза имо дей ствий с си с те мой

здра во о х ра не ния (ха рак те ри зу ют ся ин тен сив ны ми тран зак ци я ми)

на не сколь ких уров нях (пер вич ном, спе ци а ли зи ро ван ном, ла бо-

ра тор ном и др.), при чем ча с то на фо не на ли чия со пут ству ю щих

за бо ле ва ний. Пре ем ствен ность, со гла со ван ность и ком плек с ность

ме ди цин ской по мо щи яв ля ют ся ос нов ны ми ус ло ви я ми. Мощ ные

ин фор ма ци он ные си с те мы бу дут яв лять ся клю че вым фак то ром,

спо соб ству ю щим обес пе че нию этих трех ус ло вий (Renders and others,

2001; Wagner and Groves, 2002), а так же об лег чать воз мож ность уче-

та. Дру гой проб ле мой, свя зан ной со слож но с тью ус луг, яв ля ет ся

ка че с т во ме ди цин ской по мо щи, что под чер ки ва ет не об хо ди мость

кли ни че с ких ре ко мен да ций и чет ко го оп ре де ле ния функ ций, от вет-

ствен но с ти и обя зан но с тей по уче ту*. И на ко нец, слож ность ХНИБ

не оз на ча ет, что за дей ство ва ны толь ко вы со ко спе ци а ли зи ро ван ные

уров ни здра во о х ра не ния, на про тив, в ин ду с т ри аль ных стра нах ока-

за ние эф фек тив ных ус луг на уров не пер вич но го зве на здра во о х ра-

не ния ас со ци и ро ва лось с луч ши ми ис хо да ми хро ни че с ких за бо ле ва-

ний (Starfield and Shi, 2002).

• Дли тель ное те че ние ХНИБ пред по ла га ет от вет ствен ное са мо ле-

че ние, а си с те ма здра во о х ра не ния долж на под го то вить па ци ен та

к этой ро ли. Эта те ма ча с то об суж да ет ся в пуб ли ка ци ях по ока за-

нию ме ди цин ских ус луг при хро ни че с ких за бо ле ва ни ях в ин ду с т ри-

аль ных стра нах (Renders and others, 2001; Wagner and Groves, 2002).

Про ве де ние об ра зо ва тель ных про грамм для па ци ен тов и при вле-

че ние на се ле ния мо жет спо соб ство вать улуч ше нию са мо кон т ро ля

за бо ле ва ния со сто ро ны па ци ен та. Бо лее ин фор ми ро ван ные па ци-

ен ты по тен ци аль но мо гут улуч шить от чет ность по став щи ков ус луг

и бо лее ак тив но уча с т во вать в при ня тии ре ше ний.

• Для ХНИБ ха рак тер но на ли чие про дол жи тель ных пе ри одов, во

вре мя ко то рых за бо ле ва ние те чет бес симп том но, что еще раз под чер-

ки ва ет зна чи мость но вых под хо дов по во вле че нию об ще ства в ре ше-

ние проб лем ХНИБ. В этом на прав ле нии мно го обе ща ю щим под хо-

дом мо жет быть вза имо дей ствие с граж дан ски ми об ще ствен ны ми

ор га ни за ци я ми, на при мер, для рас про стра не ния ин фор ма ции, сти-

му ли ро ва ния на сто ро жен но с ти и при вле че ния на скри нинг, ко г да

это це ле со о б раз но.

• ХНИБ ча с то обус лов ли ва ют не об хо ди мость ши ро ко го при ме не ния

ле кар ствен ных пре па ра тов, что при во дит к важ ным проб ле мам, свя-

зан ным с до ступ но с тью, ка че с т вом пре па ра тов и воз мож но с тью их


* В России эту функ цию вы пол ня ет раз ви ва ю ща я ся си с те ма стан дар ти за ции в здра-

во о х ра не нии. – При меч. ред.


при об ре те ния. Это под чер ки ва ет важ ность ор га ни за ци он ных ме ро-

при ятий, та ких как по ли ти ка, сти му ли ру ю щая кон ку рен цию меж ду

ге не ри че с ки ми пре па ра та ми и спо соб ству ю щая сни же нию за трат, и

агент ства по ин фор ми ро ва нию по тре би те лей, ко то рые за щи ща ют

ин те ре сы тех, кто оп ла чи ва ет ле кар ства са мо с то я тель но.

• Ле че ние ХНИБ яв ля ет ся вы со ко тех но ло гич ным по срав не нию с дру-

ги ми ус лу га ми здра во о х ра не ния. В свя зи с этим оцен ка ме ди цин ских

тех но ло гий ста нет ре ша ю щим ис точ ни ком ин фор ма ции в про цес се

при ня тия ре ше ний, осо бен но в от но ше нии сдер жи ва ния ро с та за трат.

• Во мно гих ис сле до ва ни ях под черк ну та роль ква ли фи ци ро ван ных

ра бот ни ков, ка д ров сред не го уров ня и не ме ди цин ско го пер со на ла

в обес пе че нии ме ди цин ской по мо щи при ХНИБ (Renders and others,

2001; Rothman and Wagner, 2003; Singh, 2005; WHO, 2005а, 2006b). Это

оз на ча ет, что не об хо ди мо об ра щать вни ма ние на под го тов ку ка д ров

всех уров ней, а не толь ко на раз ви тие на вы ков вы со ко го уров ня.

При уче те этих ха рак те ри с тик ус луг бы ло раз ра бо та но не сколь ко

мо де лей, ко то рые вклю ча ют ком плек с ные стра те гии, не об хо ди мые для

ле че ния хро ни че с ких за бо ле ва ний. При ме ры пред став ле ны ни же:

• Мо дель ме ди цин ской по мо щи при хро ни че с ких за бо ле ва ни ях бы ла

раз ра бо та на в США, а ее ва ри ан ты при ме ня ют ся в дру гих стра нах с вы -

со ки ми до хо да ми (Bodenheimer, Wagner and Grumbach, 2002а, 2002b;

Wagner, 1998). Эта мо дель со сто ит из четырех ком по нен тов: сти му ли ро-

ва ния са мо кон т ро ля за бо ле ва ния, струк ту ры си с те мы ока за ния ус луг,

под держ ки при ня тия ре ше ний и кли ни че с ких ин фор ма ци он ных си с-

тем. Эта мо дель ба зи ру ет ся на силь ной вза имо свя зи меж ду об ще ством

и си с те мой здра во о х ра не ния и вклю ча ет спектр меж сек то раль ных

вме ша тельств (Wagner and others, 1999). В не ко то рых не дав них эм пи-

ри че с ких ис сле до ва ни ях по лу че но под твер жде ние обос но ван но с ти

ком по нен тов этой мо де ли (Piat and others, 2006, Tsai and others, 2005).

• В ос но ве кон цеп ту аль ной мо де ли воз дей ствия на хро ни че с кие

за бо ле ва ния, со здан ной ВОЗ (WHO, 2002а), ле жит си с тем ный под-

ход, ко то рый вклю ча ет кон т роль фак то ров ри с ка, про фи лак ти ку и

ле че ние за бо ле ва ний и мо ни то ринг6. Эта мо дель в пер вую оче редь

пред на зна че на для стран с низ ким и сред ним уров нем до хо да.

• Сент0Вин сент ская дек ла ра ция, при ня тая в 1989 г. под эги дой Меж-

ду на род ной фе де ра ции ди а бе та (Ев ро па) со дер жит со гла со ван ный

и одо б рен ный ком плекс це лей и прин ци пов по про фи лак ти ке, ди а-

гно с ти ке и ле че нию са хар но го ди а бе та и его ос лож не ний7. За тем

вы шло прак ти че с кое ру ко вод ство по ре а ли за ции этой стра те гии

(European Diabetes Policy Group, 1999а, 1999b). Эта дек ла ра ция



ак цен ти ру ет вни ма ние на са мо кон т ро ле боль ных са хар ным ди а-

бе том и «те ра пе в ти че с ком парт нер стве», а так же про па ган ди ру ет

идею ко манд но го ле че ния вза мен ин ди ви ду аль но го ле че ния ра бот-

ни ка ми си с те мы здра во о х ра не ния.

Осо бен но с ти ус луг, ока зы ва е мых при ХНИБ, так же долж ны рас-

сма т ри вать ся с точ ки зре ния воз мож но с тей ока за ния по мо щи бед ным

сло ям на се ле ния. ХНИБ ка че с т вен но от ли ча ют ся от ин фек ци он ных

за бо ле ва ний по це ло му ря ду па ра ме т ров, ко то рые оз на ча ют до пол ни-

тель ные проб ле мы при обес пе че нии ме ди цин ской по мо щью бед ных,

на при мер:

• Вы со кие не ме ди цин ские за тра ты. Вы со кая ча с то та кон так тов с ква-

ли фи ци ро ван ны ми по став щи ка ми ус луг при хро ни че с ких за бо ле-

ва ни ях при во дит к боль шим транс порт ным за тра там и из держ кам

упу щен ных воз мож но с тей со сто ро ны па ци ен тов.

• Низ кая до ступ ность фи нан сов. Каж дый эпи зод ХНИБ до ро го сто ит,

что обус лов ли ва ет зна чи мость ме ха низ мов стра хо ва ния. При этом

слож но с ти стра хо во го по кры тия не фор маль но го сек то ра, в ко то ром

кон цен т ри ру ют ся бед ные, хо ро шо из ве ст ны.

• Эко но мия, обус лов лен ная ро с том мас шта бов про из вод ства (эко но мия

мас шта ба). Ока за ние оп ре де лен ных ус луг при ХНИБ в боль ни цах

(ча с тич но обус лов лен ное эко но ми ей мас шта ба для бо лее ра ци о наль-

но го ис поль зо ва ния обо ру до ва ния) сни жа ет их до ступ ность для сель-

ско го на се ле ния по срав не нию с го род ским8. Да же ес ли ка кие0то

ус лу ги в по сле ду ю щем и мо гут ока зы вать ся в цен т рах здо ро вья, ди а-

гно с ти ка тре бу ет пер вич но го кон так та с боль нич ным уч реж де ни ем,

что зна чи тель но ог ра ни чи ва ет воз мож но с ти бед ных на по лу че ние

этих ус луг.

• Спе ци а ли зи ро ван ные ла бо ра то рии. Так же слож ность не ко то рых вме-

ша тельств при ХНИБ за труд ня ет их ока за ние ме нее ква ли фи ци ро-

ван ным пер со на лом, ко то рый ра бо та ет в цен т рах здо ро вья, ре ли ги-

оз ных уч реж де ни ях и т. д. Во про сы до ступ но с ти спе ци а ли зи ро ван-

но го обо ру до ва ния и ла бо ра то рий для бед ных осо бен но важ ны при

со сто я ни ях, тре бу ю щих не от лож ной по мо щи, та ких как сер деч ный

при ступ или ин сульт.

Та ким об ра зом, обес пе че ние бед ных ме ди цин ски ми ус лу га ми при

ХНИБ, ве ро ят но, бу дет со пря же но с не сколь ки ми зна чи мы ми проб ле-

ма ми. Хо тя не про ве де но ис сле до ва ний не по сред ствен но по ХНИБ,

не спе ци фи че с кие дан ные сви де тель ст ву ют о том, что проб ле мы име ют

ме с то. На рис. 2.2 пред став ле ны ре зуль та ты не сколь ких ис сле до ва ний




0102030405060

Доля субсидий, %

Сам

ый

бедн

ый

квин

тиль

: ста

цион

арна

я по

мощ

ьС

амы

й бо

гаты

й кв

инти

ль: п

ерви

чная

пом

ощь

Сам

ый

бедн

ый

квин

тиль

: пер

вичн

ая п

омощ

ьС

амы

й бо

гаты

й кв

инти

ль: с

таци

онар

ная

пом

ощь

Армен

ияБан

глад

еш Болга

рия

Китай

(Ган

ьсу)

Кот!д

’Иву

ар Эквад

орГр

узия

Гана

Гвин

еяИнд

ия Индон

езия Ямайка

Мад

агас

кар М

алай

зия

Мол

дова

, Рес

п.Неп

ал Никар

агуа

Южно

!Аф

ри!

канс

кая Р

есп.

Тадж

икис

тан Та

нзан

ия Таил

анд Вье

тнам

,,


по из уче нию рас хо до ва ния фи нан со вых средств в раз ных стра нах. При

не ко то рых ви дах по мо щи рас хо ды на ус лу ги здра во о х ра не ния в боль-

шей сте пе ни на прав ле ны на бо га тых9. Этот кон т раст еще боль ше в от -

но ше нии боль нич ных ус луг по срав не нию с пер вич ной по мо щью, что

под чер ки ва ет по тен ци аль ные труд но с ти про ве де ния вме ша тельств при

ХНИБ. Кро ме то го, в ис сле до ва ни ях вы яв ле но, что в стра нах со сред ни-

ми до хо да ми бо лее вы ра же на тен ден ция к улуч ше нию си ту а ции. Та ким

об ра зом, в тех стра нах, в ко то рых ХНИБ яв ля ют ся бо лее зна чи мой проб-

ле мой, имеют ся луч шие пред по сыл ки к ре ше нию это го во про са.

Ре зуль та ты ис сле до ва ний пред по ла га ют, что при пло хом от сле жи ва-

нии обес пе че ния бед ных ле че ни ем ин фек ци он ных за бо ле ва ний сле ду-

ет с ос то рож но с тью вне дрять но вые ме ры по ока за нию ме ди цин ской

по мо щи при ХНИБ, по сколь ку вы пол нить по след нее ра ци о наль ным

об ра зом бу дет еще труд нее. Это яв ля ет ся не ос но ва ни ем для без дей-

ствия, но мо ти ва ци ей к оп ти ми за ции де я тель но с ти. Во всех стра нах

вста нет проб ле ма по ис ка ин но ва ци он ных ре ше ний по обес пе че нию

бед ных ме ди цин ской по мо щью при ХНИБ.

По след нее за ме ча ние по зво ля ет вы явить еще од ну проб ле му. Во

мно гих стра нах ХНИБ обус лов ли ва ют бо´ль шую до лю бре ме ни бо лез-

ней, чем ин фек ци он ные за бо ле ва ния, и боль шее число бед ных лю дей

стра да ет ХНИБ, а не ин фек ци он ны ми за бо ле ва ни я ми. Но да же в этих

ус ло ви ях ме ры, на прав лен ные на кон т роль ин фек ци он ных за бо ле ва-

ний, в прин ци пе яв ля ют ся бо лее пер спек тив ным ва ри ан том дей ствий

по обес пе че нию ме ди цин ской по мо щью бед ных, чем обес пе че ние

по мо щи при ХНИБ Это обус лов ле но тем, что сре ди боль ных ин фек-

ци он ны ми за бо ле ва ни я ми обес пе чен ных мень ше, и по это му мень ше

воз мож ность рас се и ва ния средств. При та ком сце на рии, ес ли да же

каж дый боль ной не за ви си мо от до хо да име ет рав ную воз мож ность

по лу чить поль зу от по тра чен ных го су дар ствен ных средств (а ис сле до-

ва ния сви де тель ст ву ют, что это за ча с тую не так), дол лар, ин ве с ти ро-

ван ный во вме ша тель ст ва при ХНИБ, при ве дет к мень ше му эф фек ту,

чем ес ли бы он был по тра чен на ин фек ци он ные за бо ле ва ния10.

Вме ша тель ст ва при ХНИБ и не ко то рых дру гих за бо ле ва ни ях име ют

не ко то рые об щие чер ты. Осо бен но это от но сит ся к ВИЧ/СПИД, при

ко то ром тре бу ют ся про дол жи тель ное ле че ние и си с те ма ти че с кие кон-

так ты с про из во ди те ля ми ме ди цин ских ус луг, и ре ша ю щее зна че ние

име ет сти му ли ро ва ние об ще ства к про ве де нию ме ро при ятий по вы яв-

ле нию и ди а гно с ти ке. Ту бер ку лез и за бо ле ва ния, пе ре да ва е мые по ло-

вым пу тем, так же схо жи с ХНИБ с точ ки зре ния под хо дов к вы яв ле нию

и ле че нию. Мно же с т во уро ков по след них лет сви де тель ст ву ют о том,

что под хо ды к ре ше нию проб ле мы ВИЧ/СПИД и дру гих вы ше упо мя-

ну тых со сто я ний, при ме ни мы при ХНИБ, и на обо рот.



В це лом спо соб ность си с те мы здра во о х ра не ния до сти гать луч ших

ис хо дов ХНИБ за счет го су дар ствен ных средств не мо жет счи тать ся

ак си о мой. Проб ле мы пред ос тав ле ния бо лее про стых, чем тре бу ют ся

для ХНИБ, ус луг и по тен ци аль ная слож ность ока за ния по мо щи при

ХНИБ обус лов ли ва ют не об хо ди мость тща тель но го рас смо т ре ния клю-

че вых ха рак те ри с тик хро ни че с ких за бо ле ва ний и воз мож но с тей адап та-

ции си с те мы для до сти же ния луч ших ре зуль та тов. В осо бен но с ти это

от но сит ся к обес пе че нию ме ди цин ской по мо щью бед ных, стра да ю щих

ХНИБ. Ос то рож ность ком пен си ру ет ся оп ти миз мом: ин но ва ци он ные

ре ше ния су ще с т ву ют, проб ле ма за клю ча ет ся в их вы яв ле нии и вне дре-

нии. Осоз на ние проб ле мы яв ля ет ся пер вым важ ным ша гом к раз ра бот-

ке та ких ре ше ний.

Ре зю ме: ма т ри ца эко но ми че с кой це ле со о б раз но с ти вме ша тельств при ХНИБ

В дан ной гла ве бы ли пред став ле ны ос но вы ана ли за го су дар ствен ной

по ли ти ки для улуч ше ния ис хо дов ХНИБ. Они ба зи ру ют ся на трех

ос нов ных по ло же ни ях: эко но ми че с кое обос но ва ние, со от вет ствие

за трат и ре зуль та тов и спо соб ность об ще ствен но го сек то ра ока зы-

вать ме ди цин ские ус лу ги. Как под чер ки ва ет ся во всех раз де лах, все

три фак то ра яв ля ют ся важ ны ми де тер ми нан та ми вли я ния го су дар-

ствен ных рас хо дов на ис хо ды ХНИБ: проч ность це пи оп ре де ля ет ся

са мым сла бым ее зве ном.

В табл. 2.3 в ма т рич ной фор ме обоб ще ны дан ные по эко но ми че с-

ко му обос но ва нию об ще ствен ных вме ша тельств при ХНИБ. В сфе ре

пер вич ной про фи лак ти ки обос но ван ны ми яв ля ют ся на ло го об ло-

же ние та ба ка и ал ко го ля и ин фор ми ро ва ние на се ле ния о фак то рах

ри с ка. Ре ко мен да ции по ле че нию сфор му ли ро ва ны от дель но для

низкозатратных и высокозатратных ус луг при ХНИБ: при ме не ние

пер вых обос но вы ва ет ся воз мож но с тью обес пе че ния ра вен ства че рез

усиление роли государства, при ме не ние вто рых долж но ба зи ро вать ся

на прин ци пе эко но ми че с кой це ле со о б раз но с ти с уче том эф фек тив-

но с ти функ ци о ни ро ва ния рын ка стра хо вых ус луг. При лю бом рас-

ши ре нии спек тра ме ди цин ских ус луг сле ду ет по мнить о воз мож ных

слож но с тях обес пе че ния до сту па к ним для бед ных сло ев на се ле ния и

об ог ра ни чен но с ти бюд же тов государственных си с тем здра во о х ра не-

ния. По этим при чи нам в стра нах с низ ки ми до хо да ми ре ко мен ду ет-

ся ме нее ам би ци оз ное пла ни ро ва ние вме ша тельств, чем в стра нах со

сред ни ми до хо да ми. При вне дре нии но вых тех но ло гий го су дар ство

долж но под дер жи вать мо ни то ринг и оцен ку ре зуль та тов, что бы оп ре-

де лить, что на са мом де ле ра бо та ет.



Таб ли ца 2.3. Ма т ри ца, ил лю с т ри ру ю щая эко но ми че с кое обос но ва ние об ще ствен ных вме ша тельств при ХНИБ

Уро вень ме ди цин-ской по мо щи

Стра ны с низ ким уров нем до хо да

Стра ны со сред ним уров нем до хо да

Пер вич ная про фи-лак ти ка (пер вич ные не ме ди цин ские служ бы)

Име ет ся до ста точ ное обос но ва-ние эф фек тив но с ти вве де ния на ло га на та бач ные из де лия и ал ко голь, за прет на рек ла му ку ре ния и за прет ку ре ния в об ще ствен ных ме с тах.

Так же яв ля ет ся обос но ван ным пред ос тав ле ние ин фор ма-ции для улуч ше ния зна ний о фак то рах ри с ка (ал ко голь, та бак, ди е та, фи зи че с кая ак тив ность), с об ра ще ни ем вни ма ния на до ве де ние этой ин фор ма ции до бед но го на се-ле ния.

Име ет ся до ста точ ное обос но ва-ние эф фек тив но с ти вве де ния на ло га на та бач ные из де лия и ал ко голь, за прет на рек ла му ку ре ния и за прет ку ре ния в об ще ствен ных ме с тах.

Так же яв ля ет ся обос но ван ным пред ос тав ле ние ин фор ма ции для улуч ше ния зна ний о фак-то рах ри с ка (ал ко голь, та бак, ди е та, фи зи че с кая ак тив ность), с об ра ще ни ем вни ма ния на до ве де ние этой ин фор ма ции до бед но го на се ле ния.

Ре гу ля тор ные ме ры в от но ше нии со ста ва пи ще вых про дук тов.

Вто рич ная про фи лак-ти ка и ле че ние(пер вич ные ме ди цин-ские служ бы)

Ог ра ни чен ный на бор про стых, воз мож но внеболь нич ных, ма ло за т рат ных тех но ло гий, ко то рые с боль шой ве ро ят-но с тью бу дут до ступ ны для бед но го на се ле ния (и не бу дут чрез мер но об ре ме нять го су-дар ствен ный бюд жет) яв ля ют ся обос но ван ны ми с точ ки зре ния обес пе че ния ра вен ства. На при-мер, та кие вме ша тель ст ва мо гут быть вклю че ны в ос нов-ной па кет ус луг.

До ро гие тех но ло гии обос но ва-ны с точ ки зре ния эко но ми че-с кой эф фек тив но с ти (на при-мер, с точ ки зре ния ре ше ния проб лем стра хо ва ния), но обес пе чить их до ступ ность слож но при ог ра ни чен ных ад ми ни с т ра тив ных воз мож но-с тях и де фи ци те об ще ствен но-го бюд же та. Кро ме то го, они вряд ли бу дут до ступ ны для бед ных, ес ли ока зы ва ют ся в ос нов ном в боль ни цах.

Дру гое. Пра ви тель ст ва долж ны осу щест в лять мо ни то ринг и оцен ку тех но ло гий, что бы вы яв лять, что ра бо та ет. Так же воз мож но про ве де ние пе ре-го во ров о сни же нии цен на ле кар ства, ис поль зу е мые для ле че ния ХНИБ.

Де ше вые про стые тех но ло гии яв ля ют ся обос но ван ны ми с точ ки зре ния обес пе че ния ра вен ства (на при мер, они мо гут быть вклю че ны в ба зо-вый па кет ус луг) с об ра ще ни-ем вни ма ния на до ступ ность этих тех но ло гий для бед но го на се ле ния.

Су ще с т ву ет се рь ез ное ос но ва-ние и для до ро гих тех но ло гий (че рез си с те му стра хо ва ния или го су дар ствен ное фи нан-си ро ва ние). Од на ко не об хо ди-мо стре мить ся к то му, что бы эти до ро гие тех но ло гии бы ли до ступ ны для бед ных, а вклю-че ние но вых тех но ло гий в па кет ос нов ных ус луг долж но про во дить ся, ес ли они мо гут быть оп ла че ны за счет го су-дар ства.

Дру гое. Пра ви тель ст ва долж ны осу щест в лять мо ни то ринг и оцен ку тех но ло гий, что бы вы яв лять, что ра бо та ет. Так же воз мож но про ве де ние пе ре-го во ров о сни же нии цен на ле кар ства, ис поль зу е мые для ле че ния ХНИБ.

Ис точ ник: ав то ры.



Как вли я ют на эту ма т ри цу два дру гих фак то ра: со от но ше ние

«за тра ты/эф фек тив ность» и спо соб ность ока зы вать ме ди цин ские

ус лу ги? Ре ко мен да ции по пер вич ной про фи лак ти ке прак ти че с ки не

ме ня ют ся. Эко но ми че с ки обос но ван ные про грам мы ча с то яв ля ют ся

за трат но0эффек тив ны ми, хо тя не хва та ет убе ди тель ных до ка за тельств

в поль зу кон крет ных ме то дов ин фор ми ро ва ния на се ле ния. Вне дре ние

этих про грамм в боль шин стве слу ча ев не яв ля ет ся проб ле ма тич ным,

по сколь ку они не от но сят ся к ус лу гам, ха рак те ри зу ю щим ся ин тен сив-

ны ми тран зак ци я ми (за ис клю че ни ем, воз мож но, сбо ра на ло гов и

борь бы с кон т ра бан дой, ес ли она рас про стра ня ет ся в от вет на уже с то-

че ние на ло го об ло же ния) и не пред став ля ют слож но с тей для силь ных

си с тем здра во о х ра не ния. Та ким об ра зом, ме ро при ятия по пер вич ной

про фи лак ти ке долж ны стать ло гич ным при о ри те том в стра нах с низ-

ки ми до хо да ми.

При рас смо т ре нии вто рич ной про фи лак ти ки и ле че ния кар ти на

ме нее яс ная. Мно гие де ше вые ме ди цин ские ус лу ги при БСК яв ля ют-

ся обос но ван ны ми с точ ки зре ния со от но ше ния за трат и ре зуль та тов.

Од на ко ес ли не обес пе чи ва ет ся по вы ше ние их до ступ но с ти для бед ных

(ко то рые в от сут ствие об ще ствен ных про грамм не име ли бы до сту па

к этим ус лу гам), то есть не ре ша ют ся проб ле мы ра вен ства, эко но ми че с-

кая це ле со о б раз ность та ких ус луг умень ша ет ся. Ни од но из по ло же ний

не бу дет иметь зна че ния, ес ли си с те ма пред ос тав ле ния ус луг на уров не

мас со во го пер вич но го зве на здра во о х ра не ния яв ля ет ся сла бой, а это ча с-

то име ет ме с то в стра нах с низ ки ми до хо да ми. В от но ше нии до ро го сто я-

щих го с пи таль ных вме ша тельств, эко но ми че с кая це ле со о б раз ность их

вы ше в стра нах со сред ни ми до хо да ми, где спо соб ность си с те мы к ока-

за нию ус луг луч ше, хо тя со от но ше ние за трат и ре зуль та тов бу дет ме нее

бла го при ят ным, чем при бо лее де ше вых аль тер на ти вах. В ко неч ном

ито ге раз ре ше ние не ко то рых из этих проб лем бу дет за ви сеть от фак то-

ров, спе ци фич ных для дан ной стра ны (по дроб нее см. Filmer, Hammer

and Pritchett, 2002).



• Важ ную роль при оп ре де ле нии сте пе ни вли я ния го су дар ствен ных

рас хо дов на ис хо ды ХНИБ, ве ро ят но, иг ра ют три фак то ра: (а) об -

щее вли я ние го су дар ствен но го сек то ра, ко то рое за ви сит от сте пе ни

про ва лов рын ка; (б) ре ше ния по рас пре де ле нию бюд же та, ко то рые

по зво ля ют по лу чить луч ший или худ ший ре зуль тат в пре де лах за тра-

чен ных средств, (в) спо соб ность го су дар ствен но го сек то ра транс-



фор ми ро вать фи нан со вые ре сур сы в эф фек тив ные ус лу ги. Эти три

фак то ра свя за ны в цепь, проч ность ко то рой оп ре де ля ет ся са мым

сла бым зве ном, и по лез ны при ана ли зе го су дар ствен ной по ли ти ки

в об ла с ти ХНИБ.

• ХНИБ яв ля ют со бой зна чи тель ное эко но ми че с кое бре мя не толь ко

для па ци ен тов, но и для до мо хо зяйств, об ще ства, ра бо то да те лей,

си с тем здра во о х ра не ния и го су дар ствен ных бюд же тов. В обыч ных

ис сле до ва ни ях по ана ли зу бре ме ни бо лез ни это ча с то не до оце ни ва-

ет ся.

• Эко но ми че с кая це ле со о б раз ность вме ша тельств по пер вич ной про-

фи лак ти ке ХНИБ в пер вую оче редь ос но ва на на на ло гах, по зво ля-

ю щих кон т ро ли ро вать внеш ние фак то ры, та кие как та бак и ал ко-

голь, и ин фор ми ро ва нии на се ле ния о раз лич ных фак то рах ри с ка.

Эко но ми че с кая це ле со о б раз ность ле чеб ных вме ша тельств за ви сит

от то го, яв ля ет ся ли ус лу га де ше вой или до ро гой. Сти му лом для

об ще ствен но го вме ша тель ст ва в сфе ре де ше вых ус луг яв ля ет ся воз-

мож ность обес пе че ния ра вен ства, до ро гих ус луг – обес пе че ние эко-

но ми че с кой эф фек тив но с ти функ ци о ни ро ва ния стра хо во го рын ка.

• Не за ви си мо от стра ны и спо со ба из ме ре ния, ХНИБ со став ля ют

до ста точ но боль шую до лю бре ме ни бо лез ней в бед ных сло ях на се-

ле ния, для то го что бы за слу жи вать се рь ез но го вни ма ния пра ви-

тельств. В то же вре мя в боль шин стве стран на ибо лее зна чи мой при-

чи ной раз ли чий в со сто я нии здо ро вья меж ду бед ны ми и бо га ты ми

ос та ют ся ин фек ци он ные за бо ле ва ния, а ХНИБ име ют от но си тель-

но боль шую зна чи мость в стра нах со сред ни ми до хо да ми.

• Рас ту щее бре мя ХНИБ по тен ци аль но бу дет ока зы вать все боль шее

вли я ние на бюд жет, но эти фи нан со вые по след ствия бу дут оп ре-

де лять ся не столь ко ста ре ни ем на се ле ния, сколь ко уве ли че ни ем

рас хо дов на ме ди цин скую по мощь во всех воз ра ст ных груп пах за

счет бо лее вы со ко го спро са на до ро го с то я щие тех но ло гии и ох ват

со ци аль ным стра хо ва ни ем.

• Ана лиз «за тра ты0эф фек тив ность», не смо т ря на его ог ра ни че ния, при

про чих рав ных ус ло ви ях мо жет быть ис точ ни ком по лез ной ин фор ма-

ции для при ня тия ре ше ний по рас пре де ле нию бюд же та. Су ще с т ву ют

вме ша тель ст ва для кон т ро ля ХНИБ, це ле со о б раз ные с точ ки зре ния

со от но ше ния за трат и ре зуль та тов, это, преж де все го, на ло ги на та бач-

ные из де лия и ме ди цин ские тех но ло гии пер вич ной и вто рич ной про-

фи лак ти ки БСК.

• Эф фек тив ное ока за ние ме ди цин ских ус луг бу дет ос нов ным ус ло ви-

ем до сти же ния луч ших ис хо дов ХНИБ. По ни ма ние осо бен но с тей

ХНИБ (по треб ность в дол го сроч ном, по сто ян ном вза имо дей ствии

с си с те мой здра во о х ра не ния на всех уров нях, важ ность уча с тия



об ще ства для обес пе че ния ин фор ми ро ва ния на се ле ния и са мо кон-

т ро ля за бо ле ва ния, а так же ин тен сив ное при ме не ние ме ди цин ских

тех но ло гий и ле кар ствен ных пре па ра тов) мо жет по мочь в при ня тии

ре ше ний на го су дар ствен ном уров не с це лью со вер шен ство ва ния

ока за ния ме ди цин ских ус луг.

• Кон цеп ту аль ные и эм пи ри че с кие при чи ны по зво ля ют пред по ло-

жить, что сле до ва ние прин ци пу ра вен ства при обес пе че нии до сту па

к по мо щи при ХНИБ бу дет проб ле мой в стра нах с низ ки ми до хо-

да ми. В стра нах со сред ни ми до хо да ми воз мож но с ти обес пе че ния

ме ди цин ски ми ус лу га ми бед ных луч ше. Во всех си с те мах важ ной

за да чей бу дет по иск ин но ва ци он ных под хо дов для улуч ше ния

до ступ но с ти ме ди цин ских тех но ло гий для бед ных.


1. IDF (International Diabetes Federation). 2003. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels:

International Diabetes Fondation.

2. WHO. “Arsenic in Drinking Water.” Fact Sheet 210. WHO. http://www.who.int/

mediacentre/factsheets/fs210/en/index.html. Да та об ра ще ния: 31 ок тя б ря 2006 г.

3. Эта тер ми но ло гия взя та из Musgrove (1996). Два дру гих ин стру мен та –

фи нан си ро ва ние и про из вод ство благ, яв ля ют ся не сколь ко ме нее ти пич ны-

ми для про фи лак ти ки ХНИБ и ха рак тер ны боль ше для ле че ния.

4. От ме ча ет ся, что тех но ло гии так же мо гут умень шать се бе сто и мость, но

рас ту щее чис ло ста тей ука зы ва ют тех но ло гию как на ибо лее важ ный дви га-

тель ро с та за трат на здра во о х ра не ние, по этой при чи не эко но мия яв ля ет ся

оп ре де ля ю щей.

5. Все мир ный банк счи та ет, что те вме ша тель ст ва, за тра ты на ко то рые не

пре вы ша ют 100 долл. США на год со хра нен ной жиз ни, яв ля ют ся вы со ко

за трат но0эф фек тив ны ми в бед ных стра нах.

6. См. так же WHO, 2005a.

7. St.Vincent Declaration. “Diabetes Care and Research in Europe: The St.Vincent

Declaration.” International Diabetes Federation. http://www.idf.org/webdata/

docs/SVD%20and%20Istanbul%20Commitment.pdf. Да та об ра ще ния: 15 но я-

б ря 2006 г.

8. Мно гие вме ша тель ст ва при ХНИБ ре ко мен ду ет ся про во дить в ус ло ви ях

боль ни цы (Laxminarayan and others, 2006).

9. Дан ные на ри с. 2.2 по ка зы ва ют сред нюю ча с то ту рас хо до ва ния средств.

Бо лее ре ле вант ным ин ди ка то ром, ко то рый, од на ко, слож нее оп ре де лять,

яв ля ют ся пре дель ная (мар жи наль ная) ча с то та, ко то рая мо жет быть вы ше

для бед ных (Lanjouw и Ravallion, 1999)

10. На прак ти ке мно гие лю ди име ют со пут ству ю щие за бо ле ва ния, вклю ча ю-

щие как ин фек ци он ные за бо ле ва ния, так и ХНИБ, при чем и то, и дру гое

тре бу ет ле че ния.



ГЛ А В А 3

Программа действий Всемирного банка

В пре ды ду щих гла вах рас сма т ри ва лись гло баль ные тен ден ции хро ни-

че с ких не ин фек ци он ных болезней (ХНИБ) и пред ла га лись под хо ды

к улуч ше нию ис хо дов за счет про фи лак ти ки и кон т ро ля. В дан ной

гла ве рас сма т ри ва ет ся уча с тие Все мир но го бан ка в ре ше нии свя зан-

ных с ХНИБ проб лем: воз мож ность ис поль зо ва ния ана ли ти че с ких

и кон суль та ци он ных ус луг Бан ка и его кре дит ных опе ра ций, а так же

программа действий в от но ше нии под держ ки про фи лак ти ки и кон т-

ро ля ХНИБ.

Ме с то ХНИБ в де я тель но с ти Все мир но го бан ка

В ка кой сте пе ни де я тель ность Бан ка на прав ле на на ХНИБ? В пред став-

лен ных ни же по драз де лах из ло же ны ос нов ные по ло же ния спе ци аль но-

го до ку мен та, по свя щен но го это му во про су (World Bank, 2006d).

Ана ли ти че с кие и кон суль та ци он ные ус лу гиАна ли ти че с кая де я тель ность Бан ка в сфе ре ХНИБ ог ра ни че на. Кон т роль

та ба ко ку ре ния яв ля ет ся един ствен ной об ла с тью, в ко то рой вклад Бан ка

в об щие уси лия по кон т ро лю ХНИБ был ви ди мым и зна чи мым. Банк

фи нан си ро вал ана ли ти че с кую ра бо ту по эко но ми ке кон т ро ля та ба ко ку ре-

ния в не сколь ких стра нах, тем са мым раз ви вая ре ги о наль ные ана ли ти че с-

кие воз мож но с ти. Кро ме то го, Банк из дал и рас про стра нил пуб ли ка цию

«Сдер жи ва ние эпи де мии. Пра ви тель ст ва и эко но ми че с кая по до пле ка

борь бы про тив та ба ка» (World Bank, 1999). В этом важ ном до кла де ис сле-

ду ют ся за тра ты на ме ро при ятия по кон т ро лю та ба ко ку ре ния и пред ла га-

51


ет ся про грам ма дей ствий для пра ви тельств. В нем так же оп ре де ле на роль

меж ду на род ных струк тур в сни же нии преж де вре мен ной смерт но с ти и

не тру до с по соб но с ти, свя зан ной с ку ре ни ем. Дру гие зна чи мые пуб ли ка-

ции Бан ка по та ба ко ку ре нию вклю ча ют: «Tobacco control in Developing

Countries» («Кон т роль та ба ко ку ре ния в раз ви ва ю щих ся стра нах») (Jha and

Chaloupka, 2000) и «Tobacco control policy: Strategies, Successes and Setlacks»

(«По ли ти ка по кон т ро лю та ба ко ку ре ния: стра те гии, ус пе хи и не уда чи»)

(de Beyer and Brigden, 2003). Не опуб ли ко ван ный от чет по кон т ро лю та ба-

ко ку ре ния, под го тов лен ный Все мир ным бан ком в парт нер стве с Цен т ром

по кон т ро лю и про фи лак ти ке за бо ле ва ний США, со дер жит обос но ван-

ные про грам мы ра бо ты во мно гих стра нах (World Bank, 2005e).

В 2005 г. Банк под го то вил два важ ных от че та по ХНИБ в Бра зи лии

(World Bank, 2005а) и Рос сии (World Bank, 2005b). Оба от че та вне сли

вклад в фор ми ро ва ние стра те гии и про грам мы кон т ро ля ХНИБ в каж-

дой стра не. Во встав ках 3.1 и 3.2 при во дят ся при ме ры ана ли ти че с ких

и кон суль та тив ных ус луг на ре ги о наль ном и на ци о наль ном уров не.


Встав ка 3.1

В цен т ре вни ма ния ре ги он: си с те мы кон т ро ля эпи де ми о ло ги че с кой си ту а ции в Ев ро пе и Цен т раль ной Азии

При фи нан со вой под держ ке пра ви тель ст ва Ни дер лан дов и Все мир но го бан ка в Ев ро пе и Цен т раль ной Азии про ве де но ис сле до ва ние по из уче нию си с тем эпи де ми о ло ги че с ко го над зо ра. В от че те со дер жит ся важ ная ин фор ма ция о ха -рак те ри с ти ках си с те мы, ее ог ра ни че ни ях и ре ко мен да ции по ее со вер шен ство-ва нию (Miller and Ryskulova, 2004). Не смо т ря на до став ше е ся в на след ство цен т-ра ли зо ван ное пла ни ро ва ние и стан дар ти за цию про цес сов и си с тем в быв шем Со вет ском Со юзе и Во с точ ной Ев ро пе, пол но та, сво е в ре мен ность и ка че с т во дан ных по кон т ро лю за бо ле ва ний силь но ва рь и ру ют от стра ны к стра не и во мно гих слу ча ях яв ля ют ся не аде к ват ны ми. Пред став ля ет ся, что пол но та и ка че с-т во дан ных не яв ля ют ся зна чи мы ми при о ри те та ми для пра ви тельств и струк тур, от вет ствен ных за со сто я ние здо ро вья и кон т роль за бо ле ва ний. Си с те мы над зо-ра яв ля ют ся слиш ком слож ны ми, име ют ме с то па рал лель ная ре ги с т ра ция и дуб-ли ро ва ние дан ных, фраг мен тар ная ре ги с т ра ция и бес связ ность важ ных дан ных не до ста точ ная ин те г ра ция меж ду от дель ны ми ча с тя ми си с те мы над зо ра.

В этом ре ги о не си с те мы ре ги с т ра ции рож да е мо с ти и смерт но с ти раз ви ты луч ше по срав не нию с дру ги ми фор ма ми эпи де ми о ло ги че с ко го над зо ра, но и они нуж да ют ся в ре фор ми ро ва нии, ра ци о на ли за ции и мо дер ни за ции. Си с те мы над зо ра за ин фек ци он ны ми за бо ле ва ни я ми име ют се рь ез ные ог ра ни че ния, ко то рые по тен ци аль но мо гут вли ять на со сто я ние здо ро вья в це лом. Ре ги о-наль ные си с те мы над зо ра тре бу ют об нов ле ния, они долж ны быть при ве де ны


53Программа действий Всемирного банка

в со от вет ствие с на ци о наль ны ми ру ко вод ства ми и адап ти ро ва ны к ин фор ма-ци он ным по треб но с тям про грамм об ще ствен но го здра во о х ра не ния, а оп ре де-ле ния долж ны быть стан дар ти зи ро ва ны.

Во мно гих стра нах си с те ма от чет но с ти яв ля ет ся тяж ким бре ме нем для уча с т-ву ю щих в ней струк тур: слиш ком мно го дан ных со би ра ет ся с не яс ны ми це ля ми. На при мер, сбор дан ных по за бо ле ва е мо с ти яв ля ет ся чрез вы чай но тру до ем ким, но эти дан ные не пол ные и пло хо го ка че с т ва, что ве дет к не пра виль ным вы во дам и дей стви ям или от сут ствию дей ствий во об ще, по сколь ку ко неч ные поль зо ва те-ли этих дан ных не счи та ют ся с ни ми. Над зор за по ве ден че с ки ми фак то ра ми ри с-ка ХНИБ на хо дит ся в за ча точ ном со сто я нии. В ре зуль та те это го пра ви тель ст ва, меж ду на род ные ор га ни за ции и по тен ци аль ные фи нан со вые до но ры ос та ют ся без ин фор ма ции, не об хо ди мой для про фи лак ти ки и кон т ро ля ве ду щих при чин за бо ле ва е мо с ти и смерт но с ти. В ис сле до ва нии не вы яв ле но, что дан ные си с те мы над зо ра при ме ня лись мно же с т вом поль зо ва те лей в си с те ме здра во о х ра не ния.

Оцен ка со сто я ния эпи де ми о ло ги че с ко го над зо ра в Ев ро пе и Цен т раль ной Азии име ет боль шое зна че ние для по ли ти ки. Ог ра ни чен ный ха рак тер дан-ных, на ос но ве ко то рых долж ны раз ра ба ты вать ся, вне дрять ся и оце ни вать ся об ще ствен ные про грам мы про фи лак ти ки и кон т ро ля ве ду щих при чин за бо ле-ва е мо с ти и смерт но с ти, оп ре де ля ет не об хо ди мость про ве де ния даль ней ших ис сле до ва ний, оцен ки и зна чи тель ных ин ве с ти ций для ре фор ми ро ва ния и со -вер шен ство ва ния ре ги о наль ных си с тем над зо ра.

Ис точ ник: Miller and Ryskulova, 2004.

Встав ка 3.1 (продолжение)

Встав ка 3.2

В центре вни ма ния стра на: из уче ние проб лем ХНИБ в Бра зи лии

В по след нем до кла де Все мир но го бан ка (2005а) пред став лен об зор ди на ми ки бре ме ни ХНИБ в Бра зи лии и его ос нов ные при чи ны. В нем ана ли зи ру ют ся за тра ты и эф фек тив ность аль тер на тив ных по ли ти че с ких про грамм, на прав лен-ных на кон т роль рас ту ще го бре ме ни ХНИБ, сто и мость бо лез ни, по тен ци аль ный эф фект от рас ши ре ния ак тив но с ти, на прав лен ной на ХНИБ, и не об хо ди мость боль ше го вни ма ния со сто ро ны по ли ти ков к проб ле ме ХНИБ.

Ка ко вы ос нов ные ре зуль та ты от че та?

Смерт ность от ХНИБ в Бра зи лии вы ше, чем в раз ви тых стра нах и яв ля ет ся вы со-кой на всей тер ри то рии, вклю чая бед ные рай о ны на се ве ре и се ве ро-во с то ке. Ма ло о бе с пе чен ные стра да ют вдвой не, по сколь ку они так же бо лее под вер же-ны ин фек ци он ным за бо ле ва ни ям, чем обес пе чен ные слои на се ле ния.


В те че ние 1999–2004 гг. Банк раз ра бо тал ра бо чую про грам му по пси-

хи че с ко му здо ро вью, ко то рая бы ла под дер жа на спе ци а ли с том в этой

об ла с ти и фи нан си ро ва лась фон дом Ма кар ту ра, Аме ри кан ским го су-

дар ствен ным на ци о наль ным ин сти ту том здо ро вья, Цен т ром ока за ния

ус луг в сфе ре пси хи че с ко го здо ро вья и са мим Бан ком. Про грам ма вклю-

ча ла ана ли ти че с кую ра бо ту по генерированию и обоб ще нию зна ний по

пси хи че с ко му здо ро вью, рас про стра не ние это го зна ния в Бан ке и сре ди

кли ен тов Бан ка; обес пе че ние по ли ти че с ко го и тех ни че с ко го кон суль ти-

ро ва ния и под го тов ку ин стру мен тов, спо соб ству ю щих ин те г ра ции ком-


В от че те ус та нов ле но, что в 2003 г. за тра ты, свя зан ные с за бо ле ва ни я ми, вы зван ны ми тре мя пред от вра ти мы ми фак то ра ми ри с ка – низ кой фи зи че с кой ак тив но с тью, ку ре ни ем и ар те ри аль ной ги пер то ни ей – бы ли эк ви ва лент ны 10% ва ло во го на ци о наль но го про дук та. Ес ли не бу дет при ня то ни ка ких до пол ни тель-ных уси лий, то в те че ние 2005–2009 гг. по те ри не до про из ве ден ной про дук ции со ста вят 72 млрд долл. США, а за тра ты на ле че ние – 34 млрд долл. США. При этом 75% за трат на ле че ние бу дет ухо дить на ише ми че с кую бо лезнь серд ца.

В ис сле до ва нии при ве де на оцен ка со от но ше ния «за тра ты/эф фек тив ность» ме ро при ятий по по вы ше нию на ло гов на си га ре ты, кам па ний по уве ли че нию фи зи че с кой ак тив но с ти и эф фек тив но го ле че ния 25% па ци ен тов с ар те ри аль-ной ги пер то ни ей. Эти три про грам мы по тен ци аль но мо гут умень шить за тра ты на ле че ние и по те ри не до про из ве ден ной про дук ции на 3,1 млрд долл. США за 2005–2009 гг.

Как пра ви тель ст во Бра зи лии ис поль зо ва ло от чет?

Ми ни с тер ство здра во о х ра не ния раз ра ба ты ва ет стра те ги че с кий план дей ствий по со хра не нию здо ро вья, вклю ча ю щий сни же ние фак то ров ри с ка ХНИБ. Пер-во на чаль ные уси лия сфо ку си ро ва ны на по вы ше нии фи зи че с кой ак тив но с ти. В Бра зи лии про ве де ны ус пеш ные ме ро п ри я тия, на прав лен ные на сни же ние ку ре ния: рас про стра нен ность ку ре ния сни зи лась с 35% в 1989 г. до 18% в 2003 г. Пра ви тель ст во из уча ет воз мож ность по вы ше ния на ло гов и дру гих ме то дов сни же ния ча с то ты ку ре ния, осо бен но у ма ло о бе с пе чен ных, сре ди ко то рых рас про стра нен ность ку ре ния в на сто я щее вре мя са мая вы со кая.

Ми ни с тер ство здра во о х ра не ния пред при ня ло ша ги в сле ду ю щих об ла с тях, ко то рые в от че те бы ли обоз на че ны как проб лем ные: а) улуч ше ние кон т ро ля фак то ров ри с ка ХНИБ в го род ских рай о нах (в боль шин стве сто лиц шта тов си с-те мы ре ги с т ра ции дан ных долж ны бы ли за ра бо тать к кон цу 2006 г.); б) уси ле ние над зо ра, про фи лак ти ки и кон т ро ля ХНИБ на го су дар ствен ном уров не и в) раз-ра бот ка ис сле до ва тель ских про ек тов для оцен ки эф фек тив но с ти вме ша тельств по сти му ли ро ва нию здо ро во го об ра за жиз ни.

Ис точ ник: Из абел ла Да нель, лич ное со об ще ние, 12 мая 2006 г.

Встав ка 3.2 (продолжение)


по нен тов пси хи че с ко го здо ро вья в стра те гии ока за ния по мо щи стран и

до ку мен ты о стра те гии сни же ния бед но с ти. Так же про во ди лись со вме ст-

ные ме ро при ятия со Все мир ной ор га ни за ци ей здра во о х ра не ния (ВОЗ),

Фон дом Ор га ни за ции Объ еди нен ных На ций для раз ви тия в ин те ре сах

жен щин (ЮНИФЕМ) и дру ги ми по драз де ле ни я ми ООН, агент ства-

миKпарт не ра ми и гло баль ны ми не пра ви тель ст вен ны ми ор га ни за ци я ми,

ра бо та ю щи ми по проб ле мам пси хи че с ко го здо ро вья1.

Опе ра ции кре ди то ва нияЭтот раз дел ба зи ру ет ся на 20Kлет ней ре т ро спек тив ной оцен ке ра бо ты

Все мир но го бан ка в сфе ре ХНИБ в сек то ре Здо ро вье, пи та ние и на ро-

до на се ле ние (ЗПН) с 1985 по 2005 гг. На рис. 3.1 пред став лен 5Kэтап-

ный под ход, при ме нен ный ав то ра ми от че та для по ис ка до ку мен тов.

Ав то ры со би ра ли и из уча ли до ку мен ты Бан ка по экс пер ти зе про-

ек тов, экс перт ные от че ты со труд ни ков, за клю чи тель ные от че ты при

за кры тии про ек тов и от че ты о ста ту се про ек та. Тип до ку мен тов,

из уча е мых по каж до му про ек ту, за ви сел от то го, что бы ло вне се но в

элек трон ный ка та лог. Для бо лее де таль но го ана ли за ав то ры вы де ли ли

17 про ек тов, фи нан си ру е мых Все мир ным бан ком.

За по след ние 10 лет об щий объ ем пред ос тав лен ных Бан ком

средств (гран ты, кре ди ты и зай мы) в сек то ре ЗПН со став ля ли око-

ло 1,4 млрд долл. США в год. На иболь шие объ емы средств в 2005

фи с каль ном го ду бы ли на прав ле ны на про ект по со сто я нию си с тем

здра во о х ра не ния (462 млн долл. США), а так же по трав мам и ХНИБ

(331 млн долл. США) (World Bank, 2005с). Из 17 про ек тов, про ана ли-

зи ро ван ных при под го тов ке дан но го от че та, семь бы ли уже за кры ты,

а са мые по след ние одо б рен ные про ек ты долж ны за крыть ся к 2010 г.

Рас пре де ле ние этих 17 про ек тов по ре ги о нам сле ду ю щее: 9 – в Ев ро пе

и Цен т раль ной Азии, 3 – в Ла тин ской Аме ри ке и Ка риб ском бас сей не,


Фаза 1:

Поиск по ключевым

словам в портале

проекта Банка «Здоровье»

(n = 3,225)

Фаза 2:

Критерии включения: 20�летний

период с 1985

по 2005 г.

(n = 2,541)

Фаза 3:

Критерии исключения: проекты, которые касались только

инфекционных болезней, окружающей среды, социальной защиты,

безопасности на дорогах и психического здоровья

(n = 145)

Фаза 4:

Критерии включения:

поиск по ключевым словам в области

ХНИБ в тщательно отобранных документах

(n = 51)

Фаза 5:

Критерии включения:

инструменты для абстрактных

данных для отбора

проектов

(n = 17)

авторы.


3 – в Юж ной Азии, 2 – в Во с точ ной Азии и Ти хо о ке ан ском ре ги о не.

Не бы ло ни од но го про ек та в Аф ри кан ском ре ги о не и ре ги о не Ближ-

не го Во с то ка и Се вер ной Аф ри ки.

Слож но уточ нить, сколь ко де нег бы ло на прав ле но на кон т роль

ХНИБ, по сколь ку в до ку мен тах не про сле жи ва ют ся рас хо ды по от дель-

ным за бо ле ва ни ям. Един ствен ный вы вод по фи нан си ро ва нию, ко то рый

с уве рен но с тью мож но сде лать, ба зи ру ет ся на от дель ных ком по нен тах и

по ка зы ва ет, что об щая сум ма рас хо дов со ста ви ла 18,8 млн долл. США.

В до пол не ние к этим сред ствам рас хо ды, на прав лен ные в не ко то рых

про ек тах на улуч ше ние ус луг здра во о х ра не ния в це лом, то же опо с ре до-

ван но мо гут вли ять на про фи лак ти ку и кон т роль ХНИБ.

Про грам ма дей ствий

Боль шая часть ра бо ты Бан ка по ХНИБ в бу ду щем бу дет сфо ку си ро ва-

на на по ли ти че с ком кон суль ти ро ва нии пра ви тельств. По тен ци аль ное

со дер жа ние та кой ра бо ты вклю ча ет про ве де ние си ту а ци он но го ана-

ли за; сбор ин фор ма ции и ее пред ос тав ле ние по ли ти кам и под держ ка

раз ра бот ки ра ци о наль ных от вет ных дей ствий, вклю ча ю щих меж сек то-

раль ные стра те гии, рас пре де ле ние ре сур сов и мо ни то ринг ре зуль та тов.

Этот под ход обус лов лен дву мя ос нов ны ми по ло же ни я ми:

• Су ще с т ву ют се рь ез ные ос но ва ния для вме ша тель ст ва пра ви тель ст-

ва в кон т роль ХНИБ, а так же эф фек тив ные ин стру мен ты и по ли ти-

че с кие ме ха низ мы, ко то рые пра ви тель ст ва мо гут при ме нять.

• Что бы вы пол нять сти му ли ру ю щую функ цию, роль Бан ка долж на

быть ог ра ни чен ной, но иметь боль шое вли я ние. Банк бу дет кон цен-

т ри ро вать ся на тех ас пек тах кон т ро ля ХНИБ, в ко то рых он об ла да ет

срав ни тель ны ми пре иму ще с т ва ми. На ибо лее зна чи мым из них яв ля-

ет ся ком би на ция сле ду ю щих осо бен но с тей: а) опыт в сфе ре эко но-

ми ки раз ви тия; б) меж сек то раль ная пер спек ти ва, ко то рая мо жет

быть ис поль зо ва на для со вер шен ство ва ния по ли ти че с ко го ди а ло га

и про грамм; в) ана ли ти че с кие кон суль та тив ные ус лу ги и обос но ван-

ные ин ве с ти ции в про фи лак ти ку и кон т роль ХНИБ; г) спо соб ность

быть хо ро шо ин фор ми ро ван ным по тре би те лем ли те ра тур ных дан-

ных и ра бо тать в парт нер стве со спе ци а ли зи ро ван ны ми агент ства-

ми, та ки ми как ВОЗ, без дуб ли ро ва ния функ ций.

Ос нов ные прин ци пы Cтра те гии Все мир но го бан ка по до сти же нию ре зуль та тов в сек то ре Здо ро вье, пи та ние и на ро до на се ле ниеПод ход Бан ка к кон т ро лю ХНИБ пред став лен в Стра те гии по до сти-

же нию ре зуль та тов в сек то ре Здо ро вье, пи та ние и на ро до на се ле ние



(World Bank, 2007). В ос но ве этой стра те гии ле жат сле ду ю щие по ло-

же ния:

• Воз об нов ле ние ак цен та на ре зуль та ты (ре зуль та ты, ис хо ды и ра бо-

та си с те мы). Это оз на ча ет, что нуж но уде лять боль ше вни ма ния

транс фор ма ции по ли ти ки и вход ных фак то ров в ис хо ды (по ка за те-

ли со сто я ния здо ро вья) и в эф фек тив ную ра бо ту си с те мы. Важ ная

часть уси лий в этой об ла с ти бу дет за клю чать ся в ук реп ле нии вза имо-

свя зей меж ду кон суль та тив ны ми служ ба ми, опе ра ци я ми, свя зан ны-

ми со Стра те ги ей в сек то ре Здо ро вье, пи та ние и на ро до на се ле ние,

ре зуль та та ми, ис хо да ми и спе ци фи че с ки ми эле мен та ми си с те мы

здра во о х ра не ния на столь ко, на сколь ко это воз мож но. При на ли чии

про грам ми ру е мых опе ра ций и мно же с т ва до но ров, це лью Бан ка

яв ля ет ся не свя зать кон крет ные ис хо ды с де я тель но с тью Бан ка, а

обес пе чить ус той чи вость та ких опе ра ций там, где это ра ци о наль но.

• Боль шее вни ма ние меж сек то раль но му вза имо дей ствию, ко то рое спо-

соб ству ет до сти же нию луч ших ис хо дов. Это оз на ча ет из ме не ние

ин сти ту ци о наль ных сти му лов Бан ка в от но ше нии вли я ния на

по ве де ние на се ле ния. При ХНИБ ра ци о наль на ин те г ра ция ори ен-

ти ро ван ных на ре зуль тат стра те гий на меж сек то раль ном уров не вне

за ви си мо с ти от то го, из ка ко го сек то ра ис хо дит кон крет ный фак тор

или ме ро при ятие. Не ко то рые вме ша тель ст ва при ХНИБ так же яв ля-

ют ся меж сек то раль ны ми. Кро ме ми ни с терств фи нан сов и пла ни-

ро ва ния, иг ра ю щих цен т раль ную роль, клю че вы ми сек то ра ми для

вы со ко эф фек тив ных вме ша тельств яв ля ют ся ми ни с тер ства здра во-

о х ра не ния, сель ско го хо зяй ства, пи та ния (World Bank, 2006с), раз ви-

тие сель ской хо зяй ства и тор гов ли.

• Уси ле ние си с те мы со зда ния зна ний в здра во о х ра не нии, а так же

по ли ти че с кое и тех ни че с кое кон суль ти ро ва ние в тех об ла с тях, где

Банк об ла да ет срав ни тель ны ми пре иму ще с т ва ми. В этом докла-

де по ка за но, что дав ле ние на си с те му здра во о х ра не ния мо жет

по вы сить ся в ре зуль та те уве ли че ния бре ме ни ХНИБ в ста ре ю щей

по пу ля ции и по тен ци аль ных фи нан со вых по след ствий вне дре ния

вме ша тельств при ХНИБ. Банк скон цен т ри ру ет ся на тех ас пек тах

кон т ро ля ХНИБ, в ко то рых он об ла да ет срав ни тель ны ми пре иму ще-

с т ва ми. К ним от но сят ся фи нан си ро ва ние здра во о х ра не ния; до ве-

ри тель ное уп рав ле ние, ло ги с ти ка, фи нан со вый ме нед ж мент си с те-

мы здра во охра не ния; ру ко вод ство си с те мой и по ве де ние чле нов

до мо хо зяйств, свя зан ное со здо ро вь ем. В то же вре мя Банк бу дет

кон суль ти ро вать ся с ре ги о наль ны ми и меж ду на род ны ми парт не ра-

ми, об ла да ю щи ми срав ни тель ны ми пре иму ще с т ва ми в сле ду ю щих

об ла с тях: уп рав ле ние на уров не сек то ра, ор га ни за ция и уп рав ле ние



по став щи ка ми ус луг; тех ни че с кие ас пек ты кон т ро ля за бо ле ва ний,

обу че ние и уп рав ле ние ка д ра ми и ме ди цин ские тех но ло гии, а так же

кли ни че с кие и по ле вые ис сле до ва ния по эф фек тив но с ти вме ша-

тельств и кли ни че с ких про то ко лов.

• Обес пе че ние си нер гиз ма меж ду си с те мой здра во о х ра не ния и под хо да ми

к кон т ро лю от дель ных при о ри тет ных за бо ле ва ний в стра нах с низ ким

до хо дом. В этой об ла с ти су ще с т ву ет по треб ность со че тать раз ви тие

си с те мы здра во о х ра не ния (что са мо по се бе очень важ но), со вни ма-

ни ем к спе ци фи че с ким для стра ны при о ри те там по кон т ро лю за бо-

ле ва ний с ак цен том на ис хо ды, а не на струк ту ры си с те мы.

• Из би ра тель ная ра бо та Бан ка с гло баль ны ми парт не ра ми для до сти же-

ния ком пле мен тар но с ти пре иму ществ обе их сто рон на уров не стра ны.

В парт нер стве с пра ви тель ст ва ми Банк бу дет опи рать ся на ре ги о-

наль ные струк ту ры, ВОЗ, меж ду на род ные ис сле до ва тель ские ор га-

ни за ции и дру гие спе ци а ли зи ро ван ные тех ни че с кие агент ства для

об нов ле ния ин фор ма ции по до ка за тель ной ба зе в об ла с ти ХНИБ.

Он бу дет ра бо тать с со от вет ству ю щи ми не пра ви тель ст вен ны ми

ор га ни за ци я ми для улуч ше ния си с те мы пред ос тав ле ния ус луг на

уров не стра ны. Он так же бу дет ра бо тать с дру ги ми ор га ни за ци я ми

и фон да ми в це лях обес пе че ния фи нан со вых по треб но с тей в про фи-

лак ти ке и кон т ро ле ХНИБ в рам ках бюд же та стра ны.

Подход к аналитическим и консультативным услугамКак бы ло от ме че но ра нее, Банк сфо ку си ру ет свои по ли ти че с кие пе ре го-

во ры со стра на ми на тех об ла с тях, где он об ла да ет срав ни тель ны ми пре-

иму ще с т ва ми. Ак цент бу дет сде лан на ка че с т во, со от вет ствие по треб-

но с тям стра ны и тех ни че с кую под держ ку ин те г ра ции до ступ ных и

вы со коэф фек тив ных вме ша тельств в здра во о х ра не ние и раз ви тие:

в по ли ти ку, про цес сы и стра те гию. Воз мож ные ка на лы вклю ча ют до ку-

мен ты по стра те гии сни же ния бед но с ти в стра нах с низ ким до хо дом,

там, где это ра ци о наль но – не фор маль ные кон суль та ции, стра те гию

по мо щи стра нам и ме мо ран ду мы по эко но ми ке стран. В стра нах с низ-

ки ми и сред ни ми до хо да ми Банк бу дет бо лее ак тив но ра бо тать с ВОЗ,

фон да ми, ис сле до ва тель ски ми ин сти ту та ми и не пра ви тель ст вен ны ми

струк ту ра ми для ор га ни за ции ин фор ми ро ван ных ди с кус сий с офи ци-

аль ны ми ли ца ми, от вет ствен ны ми за кон т роль ХНИБ, ори ен ти ро ван-

ных на раз ви тие в це лом.

По сколь ку стра те гии оп ре де ля ют ся стра ной, то ус лу ги Бан ка долж-

ны вклю чать два вза имо до пол ня ю щих под хо да. Пер вый – это сбор

ин фор ма ции и пред ос тав ле ние зна ний, что ук реп ля ет ба зу для при ня-

тия ре ше ний. Вто рой – это про ве де ние со стра на ми меж сек то раль ных

фо ру мов для ана ли за по ли ти ки, ко то рая вли я ет на здо ро вье в це лом и



на ХНИБ в ча ст но с ти, без ка койKли бо свя зи с кре дит ны ми опе ра ци я ми.

На при мер, сей час всту пи ла в си лу Ра моч ная кон вен ция по кон т ро лю

та ба ко ку ре ния, ко то рая обес пе чи ва ет ос но ву для под держ ки Все мир-

ным бан ком ме ро при ятий в этой об ла с ти.

В рам ках пер во го под хо да Банк сде ла ет ак цент на улуч ше нии

спо соб но с ти стра ны про во дить мо ни то ринг и оце ни вать ре зуль та ты

по ли ти ки здра во о х ра не ния и си с тем здра во о х ра не ния. Си с те мы мо ни-

то рин га и оцен ки не ог ра ни чи ва ют ся ХНИБ, и их луч ше вне дрять во

всем сек то ре здра во о х ра не ния, о чем сви де тель ст ву ет уже име ю щий ся

опыт в сфе ре ох ра ны ма те рин ства и дет ства и кон т ро ля ин фек ци он ных

за бо ле ва ний. Од на ко ХНИБ прак ти че с ки не ох ва че ны по доб ны ми си с-

те ма ми и мо гут по тре бо вать осо бо го вни ма ния. Банк бу дет ра бо тать со

стра на ми с це лью ана ли за их спо соб но с ти и го тов но с ти к мо ни то рин гу

и оцен ке про грамм по ХНИБ, улуч ше ния ка че с т ва и ис поль зо ва ния

су ще с т ву ю щих ис точ ни ков ин фор ма ции, вклю чая:

• ре ги с т ра цию при чин смер ти;

• дан ные о за бо ле ва е мо с ти и ме ди цин ских ус лу гах в ин фор ма ци он-

ных си с те мах здра во о х ра не ния;

• вне дре ние оцен ки фак то ров ри с ка, за бо ле ва е мо с ти и ан т ро по ме т ри-

че с ких по ка за те лей, свя зан ных с ХНИБ, в су ще с т ву ю щие си с те мы

из ме ре ний за счет со зда ния и те с ти ро ва ния спе ци аль ных мо ду лей;

• уси ле ние и мо дер ни за ция ре ги о наль ных и ин фор ма ци он ных тех но-

ло гий мо ни то рин га ис хо дов и про ве де ния вме ша тельств.

Кро ме то го, Банк бу дет ак тив но сти му ли ро вать ис поль зо ва ние

ин фор ма ции для при ня тия ре ше ний, свя зан ных с ХНИБ, в го су дар-

ствен ной по ли ти ке и си с те мах здра во о х ра не ния. На прав ле ния ра бо ты

бу дут вклю чать ис сле до ва ния за трат, со от но ше ния «за тра ты/эф фек тив-

ность» и до ступ но с ти при о ри тет ных вме ша тельств при ХНИБ.

Вто рой под ход при ме ним в стра нах как с низ ким, так и сред ним

до хо дом, но осо бен но ва жен для по след них. Банк бу дет спо соб ство-

вать бо лее ши ро ко му про ве де нию меж сек то раль ных по ли ти че с ких

фо ру мов, по свя щен ных проб ле мам кон т ро ля та ба ко ку ре ния, про фи-

лак ти ки зло упо т реб ле ния ал ко го лем, по ли ти ки в об ла с ти пи та ния для

про фи лак ти ки ожи ре ния и ХНИБ и ме ро при ятий по по вы ше нию ре гу-

ляр ной фи зи че с кой ак тив но с ти. Струк ту ра «Меж сек то раль ной оцен ки

пре пят ствий к улуч ше нию ис хо дов» (World Bank, 2006b) при не об хо ди-

мо с ти бу дет адап ти ро ва на для этих це лей. Этот под ход, не свя зан ный

ни с ка ки ми кре дит ны ми опе ра ци я ми, по мо жет ус та но вить до ве ри тель-

ные от но ше ния в об ла с ти кон т ро ля ХНИБ меж ду офи ци аль ны ми пред-

ста ви те ля ми стран, со труд ни ка ми Бан ка и агент ства миKпарт не ра ми



и бу дет спо соб ство вать фор ми ро ва нию по треб но с ти в ре ле вант ных

кре дит ных опе ра ци ях.

По сколь ку ХНИБ ока зы ва ют вли я ние не толь ко на го су дар ствен-

ный, но и на ча ст ный сек тор, то Банк бу дет вли ять и на эту об ласть.

Во мно гих стра нах с низ ким и сред ним до хо дом ча ст ный сек тор иг ра ет

боль шую роль в ока за нии ме ди цин ских ус луг. В то же вре мя пра ви тель-

ст ва и осо бен но ми ни с тер ства здра во о х ра не ния име ют ог ра ни чен ные

воз мож но с ти си с те ма ти че с ки кон т ро ли ро вать де я тель ность ча ст но го

сек то ра на пред мет со от вет ствия ус та нов лен ным стан дар там прак ти-

ки. Де я тель ность в этой об ла с ти бу дет вклю чать уси ле ние спо соб но с ти

об ще ствен ных ин сти ту тов вы пол нять по доб ные функ ции как часть

рас ши ре ния от вет ствен но с ти в уп рав ле нии. Эта по пыт ка яв ля ет ся

од но вре мен но не об хо ди мой и слож ной.

Все мир ный банк так же бу дет по мо гать стра нам го то вить ся к уве ли-

че нию бре ме ни ХНИБ, обус лов лен но го ро с том за трат. Стра ны долж ны

осу щест в лять фи нан си ро ва ние ХНИБ в рам ках бюд же тов раз ных сек-

то ров, вклю чая здра во о х ра не ние, и учи ты вать ди с кус сии, свя зан ные

с ХНИБ, по мо би ли за ции бюд жет ных ре сур сов (или на хож де ния бюд-

жет но го про стран ства) для по кры тия тре бу е мых рас хо дов на здра во о х-

ра не ние (по дроб нее см. Heller, 2006).

Ана ли ти че с кие и кон суль та тив ные ус лу ги бу дут ка сать ся ши ро ко го

спек тра про грамм и ме ро при ятий в здра во о х ра не нии. Стра ны бу дут

ус та нав ли вать соб ствен ные при о ри те ты и при ни мать ком про мис сные

ре ше ния с уче том ре ги о наль ных по треб но с тей, же ла е мых ис хо дов,

ре сур сных ог ра ни че ний, ин сти ту ци о наль ных воз мож но с тей и си с-

тем цен но с тей. Все мир ный банк мо жет ока зы вать кон суль та тив ные

ус лу ги (а там, где это воз мож но, ин ве с ти ро вать или кре ди то вать раз-

ви тие по ли ти ки на ос но ве за про сов кли ен тов), что бы сти му ли ро вать

ста биль ное фи нан си ро ва ние здра во о х ра не ния за счет ра ци о наль но го

оп ре де ле ния па ке тов ус луг, ре форм, на прав лен ных на по тре би те лей

и по став щи ков, с це лью сдер жи ва ния за трат, оцен ки ме ди цин ских

тех но ло гий здра во о х ра не ния, обес пе че ния фи зи че с кой и фи нан со вой

до ступ но с ти ле карств и др.

Ин те г ра ция кре дит ных опе ра цийПо за про сам стра ны, Банк бу дет рас сма т ри вать воз мож ность под держ-

ки пред при ни ма е мых стра ной уси лий по про фи лак ти ке и кон т ро лю

ХНИБ. Ос но вой для ра ци о наль ных дей ствий яв ля ет ся по этап ное про-

ве де ние вме ша тельств, ре ко мен до ван ное ВОЗ (2005а). Банк бу дет под-

дер жи вать под хо ды, ко то рые гар мо ни зи ро ва ны со стра те ги ей раз ви тия

стра ны в це лом и ко то рым га ран ти ро ва но ста биль ное оп ре де лен ное

фи нан си ро ва ние2.



Кро ме обес пе че ния ана ли ти че с ких и кон суль та тив ных ус луг, Банк

бу дет сти му ли ро вать ин фор ми ро ван ные ди с кус сии о вы бо ре и оп ла те

оп ти маль ных вме ша тельств при ХНИБ и убеж дать ся, что кли ен ты зна-

ют об этих вме ша тель ст вах при пла ни ро ва нии круп но мас штаб ных опе-

ра ций, ча с тич но фи нан си ру е мых гран та ми, кре ди та ми или зай ма ми

Бан ка. В гла ве 2 и при ло же нии 2 со дер жит ся бо лее де таль ная ин фор ма-

ция об этих вме ша тель ст вах. В стра нах с низ ким до хо дом не об хо ди ма

по сте пен ная ин те г ра ция в ус лу ги здра во о х ра не ния от дель ных вме ша-

тельств при ХНИБ, ха рак те ри зу ю щих ся бла го при ят ным со от но ше ни-

ем за трат и ре зуль та тов, та ким спо со бом, что бы это со от вет ство ва ло

вну т рен ним и внеш ним фи нан со вым ре сур сам. В стра нах с низ ким и

сред ним до хо дом Банк бу дет спо соб ство вать рас про стра не нию клю че-

вых по ло же ний это го от че та.

Кре дит ные опе ра ции Все мир но го бан ка мо гут учи ты вать ре зуль та-

ты это го от че та, по край ней ме ре, тре мя пу тя ми. Пер вый за клю ча ет ся

во вве де нии ХНИБ в меж сек то раль ные про грам мы, ин ди ка то ры на

вхо де и вы хо де ко то рых вклю ча ют про фи лак ти ку и кон т роль ХНИБ.

Вто рой под ход за клю ча ет ся в опе ра ци ях, на прав лен ных на по мощь

стра нам в пред от вра ще нии раз ви тия ХНИБ, на сколь ко это воз мож но,

и од но вре мен но на под го тов ку к воз рас та ю ще му бре ме ни ХНИБ. Тре-

тий под ход пред став ля ет со бой спе ци фи че с кие про ек ты по от дель ным

ХНИБ в тех стра нах, где они зна чи мы, и пра ви тель ст ва об ра ща ют ся

с прось бой о та ких опе ра ци ях.

Со вер шен ство ва ние зна нийКа ко вы за тра ты и вы го ды от ле че ния ХНИБ? В чем за клю ча ют ся про-

ва лы рын ка и как с ни ми бо роть ся? На са мом ли де ле го су дар ствен-

ное фи нан си ро ва ние ле че ния ХНИБ боль ше по мо га ет бо га тым, чем

бед ным? Это ос нов ные во про сы при стра те ги че с ком пла ни ро ва нии

ме ро при ятий, на прав лен ных на ХНИБ, на ко то рые, од на ко, слож но

от ве тить. В на ча ле это го от че та ос нов ные во про сы по ХНИБ бы ли

за да ны, од на ко на мно гие из них про сто нет от ве тов изKза от сут ствия

ин фор ма ции. Ни же при ве де ны не ко то рые клю че вые во про сы и аль тер-

на тив ные ва ри ан ты от ве тов на них:

• Ка ко вы за тра ты на ХНИБ? Све де ние всех хро ни че с ких за бо ле ва ний

в од ну ка те го рию до ста точ но проб ле ма тич но, по сколь ку про фи ли

за трат мо гут зна чи тель но ва рь и ро вать в за ви си мо с ти от за бо ле ва-

ния и стра ны, и да же в пре де лах од ной стра ны. Как пер вый шаг

рас чет про фи ля за трат на раз лич ные ХНИБ мо жет по мочь оп ре де-

лить в кон крет ной стра не ста дию или ста дии, на ко то рые долж но

быть на прав ле но ле че ние в ус ло ви ях ог ра ни чен ных ре сур сов. Это



так же по мо жет стра нам вы явить, име ют ся ли в их си с те мах пу ти для

сни же ния за трат, на при мер, за счет вне дре ния вме ша тельств с бо -

лее бла го при ят ным со от но ше ни ем за трат и эф фек та, из ме не ния

спо со бов ока за ния ус луг или ис поль зо ва ния прин ци пов эко но мии

мас шта ба при про ве де нии ла бо ра тор ных те с тов.

• Ка ко вы вы го ды от про фи лак ти ки и ле че ния ХНИБ? Вто рой клю че-

вой во прос свя зан с вы го да ми про фи лак ти че с ких и ле чеб ных вме-

ша тельств, вы хо дя щи ми за пре де лы кли ни че с ко го кон тек с та, был

по став лен ис сле до ва ни ем по ле че нию ВИЧ (Thirumurthy, GraffKZivin

and Goldstein, 2005). В нем по ка за но, что вы го ды от ле че ния па ци ен-

тов с ВИЧ, обус лов лен ные их тру до вой за ня то с тью, не пе ре кры ва ют

за тра ты на про грам му. Но ав то ры так же по ка за ли, что ле че ние ока зы-

ва ет зна чи тель ное по ло жи тель ное вли я ние на по се ща е мость шко лы

де ть ми из этих се мей, ве ро ят но изKза то го, что чув ству ю щие се бя

здо ро вы ми ро ди те ли смог ли от пра вить сво их де тей об рат но в шко лу.

Та ким об ра зом, оцен ка эф фек тов ле че ния с точ ки зре ния ин ди ви ду-

у ма мо жет при ве с ти к не пра виль ным вы во дам.

• С ка ки ми проб ле ма ми лю ди стал ки ва ют ся при ле че нии ХНИБ? Бу дет ли

че ло век с ди а гно с ти ро ван ной ХНИБ или фак то ром ри с ка сле до вать

ре ко мен да ци ям по ле че нию? Эм пи ри че с ких дан ных по это му во про су

в на сто я щее вре мя прак ти че с ки нет или они не до сто вер ны. Да же хо ро-

шо ин фор ми ро ван ный па ци ент мо жет не иметь до ста точ но средств,

что бы оп ла тить ле че ние. Но вые пуб ли ка ции по эко но ми ке по ве де-

ния сви де тель ст ву ют о том, что здесь мо гут иметь зна че ние проб ле мы

от вет ствен но с ти и ог ра ни чен ной ра ци о наль но с ти (по след нее оз на ча-

ет ог ра ни чен ную спо соб ность лю дей сле до вать ра ци о наль ным на ме-

ре ни ям и об ра ба ты вать слож ную ин фор ма цию). Все это мо жет иметь

зна че ние, но эм пи ри че с ких до ка за тельств по ка не до ста точ но.

• Ка ко во вли я ние рас пре де ле ния ус луг при ХНИБ? По ни ма ние за трат

и вы год, а так же про ва лов рын ка при раз ных ва ри ан тах ле че ния

ХНИБ свя за но, преж де все го, с пред став ле ни ем об эко но ми че с кой

эф фек тив но с ти ле че ния хро ни че с ких за бо ле ва ний. Дру гим важ ным

во про сом яв ля ет ся ра вен ство. Пра ви тель ст ва, не за ви си мо от то го,

обес пе чи ва ют они ус лу ги или нет, долж ны знать до лю го су дар ствен-

ных рас хо дов, за тра чи ва е мых на бо га тых и бед ных.

В рам ках этих на прав ле ний де я тель но с ти бу дет пред при нят ряд дей-

ствий по ге не ри ро ва нию но вых зна ний, при чем сре ди них при о ри тет-

ны ми счи та ют ся сле ду ю щие:

• Дей ствия по сбо ру ин фор ма ции № 1: дол го сроч ный мо ни то ринг до мо-

хо зяйств. По лез ную ин фор ма цию, до пол ня ю щую су ще с т ву ю щие



дан ные, по зво ля ют по лу чить как по пе реч ные (кроссKсек ци он ные)

ис сле до ва ния сло жив ших ся стан дар тов жиз ни, так и ран до ми зи-

ро ван ные ис пы та ния. Од на ко до воль но слож но по нять струк ту ру

про ва лов рын ка, пре пят ству ю щих ле че нию и улуч ше нию ис хо дов

ХНИБ, в ча ст но с ти по то му, что они тре бу ют по сто ян ной ме ди цин-

ской по мо щи в те че ние дли тель но го вре ме ни. Не боль шие ис сле до-

ва ния по мо ни то рин гу до мо хо зяйств (око ло 500 еди ниц на блю де-

ния) в те че ние 3–5 лет по мо гут най ти от вет по край ней ме ре на два

ра нее об суж дав ших ся во про са, а имен но: ка ко вы за тра ты и вы го ды

ле че ния ХНИБ для до мо хо зяйств, в ко то рых есть боль ной, и ка ко-

вы по ве ден че с кие проб ле мы, с ко то ры ми стал ки ва ют ся боль ные

ХНИБ и чле ны их се мей?

• Дей ствия по сбо ру ин фор ма ции № 2: мо ни то ринг и оцен ка эф фек тив-

но с ти круп но мас штаб ных про грамм по кон т ро лю ХНИБ. До ка за тель-

ст ва вы со кой эф фек тив но с ти в иде аль ных ус ло ви ях не об хо ди мы,

но не до ста точ ны для обос но ва ния ши ро ко го вне дре ния вме ша-

тельств. Эф фек тив ность, оп ре де лен ная в пи лот ных про ек тах, ред ко

до сти га ет ся при мас со вом вне дре нии вме ша тель ст ва в ру тин ную

прак ти ку. По это му ва жен мо ни то ринг и оцен ка эф фек тив но с ти

круп но мас штаб ных про грамм по кон т ро лю ХНИБ в стра нах с низ-

ким и сред ним уров нем до хо да. Банк в со труд ни че с т ве с аген-

ства миKпарт не ра ми и фи нан со вы ми ор га ни за ци я ми бу дет из учать

воз мож ность про ве де ния ис сле до ва ний, со от вет ству ю щих вы яв-

лен ным ра нее по треб но с тям. Нет не об хо ди мо с ти в том, что бы эти

ис сле до ва ния про во ди лись или ини ци и ро ва лись имен но Бан ком,

од на ко они долж ны про во дить ся или ини ци и ро вать ся те ми ор га ни-

за ци я ми, ко то рые име ют срав ни тель ные пре иму ще с т ва в каж дой

об ла с ти. Воз мож но ог ра ни чен ное фи нан си ро ва ние са мим Бан ком,

бюд жет ное фи нан си ро ва ние в стра нах (с уче том то го, что в стра нах

с низ ким уров нем до хо да воз мож ность про ве де ния ис сле до ва ний,

фи нан си ру е мых го су дар ством, весь ма ог ра ни че ны), а так же фи нан-

си ро ва ние дру ги ми ор га ни за ци я ми, та ки ми как фон ды и агент-

стваKпарт не ры.



• Банк со сре до то чит свои по ли ти че с кие ди с кус сии со стра на ми на

тех об ла с тях, в ко то рых он об ла да ет срав ни тель ны ми пре иму ще с т-

ва ми в от но ше нии про фи лак ти ки и кон т ро ля ХНИБ. Кре дит ные

опе ра ции бу дут про во дить ся в со от вет ствие с за про сом. В боль шин-



стве слу ча ев они бу дут осу щест в лять ся в рам ках про грамм здра во о х-

ра не ния и меж сек то раль ных про грамм, ко то рые вли я ют на ис хо ды

ХНИБ.

• Бу дет сде лан ак цент на до ступ ные и вы со ко эф фек тив ные вме ша-

тель ст ва на по пу ля ци он ном и ин ди ви ду аль ном уров нях.

• Даль ней шая под держ ка Бан ком ме ро при ятий по кон т ро лю ХНИБ

бу дет сфо ку си ро ва на на до сти же нии ус той чи вых ис хо дов про фи лак-

ти ки и ле че ния, с ак цен том на те ас пек ты, в ко то рых Банк об ла да ет

срав ни тель ны ми пре иму ще с т ва ми.

• Под ход Бан ка бу дет из би ра тель ным и со от вет ство вать осо бен но с-

тям каж дой кон крет ной си ту а ции.

• Важ ной ча с тью про грам мы дей ствий Бан ка, на прав лен ной на кон т-

роль ХНИБ, яв ля ет ся ге не ри ро ва ние но вых зна ний.


1. Для дополнительной информации см. World Bank. “Showcasing Five Years of

World Bank Work on Mental Health.” World Bank. http://web.worldbank.org/

WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/

EXTMH/0,,contentMDK:20468291~menuPK:384019~pagePK:148956~piPK:

216618~theSitePK:384012,00.html. Дата обращения: 3 декабря 2006 г.

2. High-Level Forum on the Health MDGs. “Summary of Conclusions and Action

Points: Post-High Level Forum on the Health MDGs.” June 12–13, Tunis. World

Bank and World Health Organization. http://www.hlfhealthmdgs.org/HLF4Tunis/

TunisMeetingReport2006Final.pdf. Дата обращения: 15 ноября 2006 г.



П Р И Л О Ж Е Н И Е 1

Обос но ва ние не об хо ди мо с ти государственных вме ша тельств по кон т ро лю хро ни че с ких не ин фек ци он ных бо лез ней

Это при ло же ние со дер жит до пол ни тель ные дан ные, глав ным об ра зом

тех ни че с ко го ха рак те ра, по те мам, об суж да е мым в гла вах 1 и 2.

Сце на рий ус ко рен но го со кра ще ния смерт но с ти от ХНИБ

Пред по ло же ния Все мир ной ор га ни за ции здра во о х ра не ния (ВОЗ) от но-

си тель но бре ме ни бо лез ней в 2002–2030 гг. ос но ва ны на ана ли зе тен-

ден ций в ис то ри че с ком кон тек с те, ко то рые мо гут со хра нять ся или нет

в бу ду щем. Как от ме че но в гла ве 1, ес ли в бли жай шие го ды бу дет ус пеш-

но вне дрен ком плекс ме ро при ятий по кон т ро лю ХНИБ, то мо жет быть

до сти гнут боль ший про гресс в сни же нии за бо ле ва е мо с ти и смерт но с ти

от не ин фек ци он ных за бо ле ва ний. Ка кой уро вень со кра ще ния смерт-

но с ти от ХНИБ мо жет счи тать ся ре аль но до сти жи мым? В этом при ло-

же нии пред став ле ны до пол ни тель ные дан ные, ка са ю щи е ся сце на рия,

опи сан но го в ос нов ной ча с ти кни ги.

На рис. 1.4 по ка за но дву крат ное уве ли че ние сни же ния смерт но с ти

от ХНИБ во всем ми ре в 2005–2015 гг. по срав не нию с су ще с т ву ю щей

тен ден ци ей. Это оз на ча ет дву крат ное сни же ние воз ра ст ных ко эф фи ци-

ен тов смерт но с ти и по ка за те лей смерт но с ти в за ви си мо с ти от по ла. Един-

ствен ное ис клю че ние — это муж чи ны в воз рас те 70 лет и стар ше, для

ко то рых пред по ла га ет ся еже год ное уве ли че ние смерт но с ти на 0,5% из:за

65

Appendix-1_Katy.indd 65Appendix-1_Katy.indd 65 13.05.2008 11:45:1613.05.2008 11:45:16

вы ра жен ных тен ден ций ста ре ния. Уд во е ние это го уров ня при ве ло бы к

ухуд ше нию си ту а ции, и сце на рий вме с то это го вклю ча ет еже год ное умень-

ше ние смерт но с ти на 0,5% для этой груп пы, что близ ко к уд во ен но му

по ка за те лю для жен щин в воз рас те 70 лет и стар ше. На рис. А1.1 по ка за ны

сло жив ша я ся ис то ри че с кая тен ден ция еже год но го сни же ния воз ра ст ных

ко эф фи ци ен тов смерт но с ти и смерт но с ти в за ви си мо с ти от по ла и сце на-

рий с дву крат ным сни же ни ем этих по ка за те лей. Ри су нок так же вклю ча ет

до пол ни тель ный 2%:ный сце на рий, встре ча ю щий ся у Строн га с со авт.

(Strong and others, 2005) и одо б рен ный ВОЗ (2005a). В том сце на рии из

ис то ри че с ки сло жив ших ся тен ден ций до пол ни тель но вы чи та лось 2%.

Как от ме че но в ос нов ном тек с те, луч ший из ве ст ный сце на рий – это

со кра ще ние смерт но с ти от бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния в не сколь-

ких стра нах с вы со ким до хо дом на 3% в год. Сце на рий дву крат но го со кра-

ще ния смерт но с ти рас це ни ва ет ся как ве ро ят ный ком про мисс, ко то рый

зна чи тель но пре вос хо дит сло жив ши е ся тен ден ции, но при зна ет, что опыт

стран с вы со ким до хо дом и ка че с т вен ным ме ди цин ским об слу жи ва ни ем

вряд ли мо жет быть в бли жай шем бу ду щем вос про из ве ден в стра нах с низ-

ким или сред ним до хо дом. Сце на рий дву крат но го со кра ще ния смерт но с-

ти оз на ча ет, что при мер но 13 млн смер тей бу дет пред от вра ще но во всех

воз рас тах в со во куп но с ти за 2005–2015 гг. Со от вет ству ю щий по ка за тель

при до пол ни тель ном 2%:ном со кра ще нии со став ля ет 36 млн.

Здесь, как и у Строн га с со авт. (2005), еди ни цей из ме ре ния ис хо дов

вы сту па ет смертный случай, а не год жиз ни с по прав кой на не тру до -

с по соб ность (DALY). Вы чис ле ние сни же ния DALY в хо де опи сан но го

здесь сце на рия не бы ло за да чей дан но го от че та, хо тя это не пре умень-

ша ет зна чи мо с ти по тен ци аль но го улуч ше ния ис хо дов ХНИБ в свя зи

с со кра ще ни ем за бо ле ва е мо с ти.

До ка за тель ст ва эко но ми че с ко го бре ме ни ХНИБ

В раз де ле «Эко но ми че с кое обос но ва ние: эф фек тив ность, ра вен ство и

рас пре де ле ние бюд же та» гла вы 2 крат ко опи са ны раз лич ные ли те ра тур-

ные дан ные по эко но ми че с ко му бре ме ни ХНИБ, в ос нов ном это ре зуль-

та ты оцен ки «бре ме ни бо лез ни», и в бо лее ши ро ком смыс ле, ис сле до-

ва ния вли я ния хро ни че с кой бо лез ни и фак то ров ри с ка на се мей ный

бюд жет. В табл. A1.1–A1.4 при во дит ся до пол ни тель ная ин фор ма ция.

Сле ду ет от ме тить, что име ют ся боль шие про бе лы в на уч ных дан ных

от но си тель но ХНИБ и их эко но ми че с ко го бре ме ни. Ча ще в ли те ра ту ре

об суж да ет ся здо ро вье в прин ци пе, и чи та тель дол жен сам оп ре де лить,

име ют ли опи сы ва е мые дан ные от но ше ние к ХНИБ (см., на при мер,

Gertler, Levine and Ames, 2004; Russel, 2005). Ли к ви да ция этих про бе лов

долж на стать при о ри тет ной за да чей для бу ду щих ис сле до ва ний.

Приложение 166


67Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней

–1,7

–1,7

–1,4

–0,5

–0,8

–0,9

0,5

–1,9

–2,3

–1,9

–0,9

–0,9

–1,1

–0,2

–3,4

–3,4

–2,7

–0,9

–1,5

–1,7

–0,5

–3,9

–4,6

–3,8

–1,9

–1,8

–2,2

–0,5

–3,7

–3,7

–3,4

–2,5

–2,8

–2,9

–1,5

–3,9

–4,3

–3,9

–2,9

–2,9

–3,1

–2,2

–5–4–3–2–101

0–4

5–14

15–2

9

30–4

4

45–5

9

60–6

9

70 и

стар

ше

0–4

5–14

15–2

9

30–4

4

45–5

9

60–6

9

70 и

стар

ше

Процентное соотношение

Баз

овы

й ур

овен

ьС

цена

рий

двук

ратн

ого

сокр

ащен

ия с

мер

тнос

тиС

цена

рий

с вк

люче

нием

доп

олни

тель

ного

2%

�ног

о сн

ижен

ия с

мер

тнос

ти

муж

чи

ны

, по

во

зрас

тны

м г

руп

пам

жен

щи

ны

, по

во

зрас

тны

м г

руп

пам

,,


Таб

лиц

а А

1.1.

Исс

лед

ова

ни

я за

трат

на

заб

оле

ван

ия

для

ХН

ИБ

и ф

акто

ро

в р

иск

а

Стра

на и

ли г

рупп

а ст

ран

Забо

лева

ние/

сост

ояни

еГо

д оц

енки

Общ

ие

зат

рат

ы

как

% В

ВП

Неп

рям

ые

зат

рат

ы,

%И

сточ

ник

Авст

рали

я Та

бако

куре

ние

1992

3,4

48,7

Colli

ns a

nd L

apsle

y, 19

96Ве

лико

брит

ания

Боле

зни

сист

емы

кр

овоо

бращ

ения

1999

1,0

75,5

Liu

and

othe

rs, 2

002

Венг

рия

Таба

коку

рени

е19

98, 2

002

3,2–

4,0

–G

KI E

cono

mic

Res

ears

h In

stitu

te, 2

004;

Szi

lagy

i, 20

04

Вене

суэл

а, Б

олив

. Рес

п.Та

бако

куре

ние

1997

0,3

–Pa

n Am

eric

an S

anita

ry B

urea

u, 1

998

Герм

ания

Упот

ребл

ение

ал

кого

ля19

951,

1–

Hor

ch a

ns B

erge

man

n, 2

003

Герм

ания

Ож

ирен

ие19

980,

248

,2Sa

nder

and

Ber

gem

ann,

200

3Ев

ропе

йски

й со

юз

(25

стра

н)И

нсул

ьт20

030,

561

,4Br

itish

Hea

rt F

ound

atio

n, 2

005

(нев

звеш

енно

е ср

едне

е)а

Евро

пейс

кий

сою

з (2

5 ст

ран)

Боле

зни

сист

емы

кр

овоо

бращ

ения

2003

1,9

42,8

Briti

sh H

eart

Fou

ndat

ion,

200

5 (н

евзв

ешен

ное

сред

нее)

а

Инд

ияТа

бако

куре

ние

1990

–199

10,

02–

Rath

and

Cha

udry

, 199

5И

ндия

Ож

ирен

ие19

951,

167

,3Po

pkin

and

oth

ers,

2001

Кана

даТа

бако

куре

ние

1991

, 199

21,

4–2,

2–

Kaise

rman

, 199

7; X

ie a

nd o

ther

s, 19

96Ка

нада

Ож

ирен

ие20

010,

769

,8Ka

tzm

arzy

k an

d Ja

nsse

n, 2

004

Кита

йТа

бако

куре

ние

1989

1,5

74,4

Hu

and

Mao

, 200

2Ки

тай

Ож

ирен

ие

1995

2,1

23,8

Popk

in a

nd o

ther

s, 20

01Ко

рея,

Рес

п.Та

бако

куре

ние

1993

–199

80,

6–1,

2–

Kang

and

oth

ers,

2003

Лати

нска

я Ам

ерик

а (с

редн

ее 2

4 ст

ран)

Диа

бет

2000

3,5

72,4

Barc

elo

and

othe

rs, 2

003

Мек

сика

Диа

бет

1995

0,8

–Vi

llarre

al-R

ios

ans

othe

rs, 2

002

Мек

сика

Гипе

ртон

ия19

990,

7—

Villa

rreal

-Rio

s an

d ot

hers

, 200

2М

ьянм

аТа

бако

куре

ние

1999

0,1

–Ky

aing

, 200

3



Стра

на и

ли г

рупп

а ст

ран

Забо

лева

ние/

сост

ояни

еГо

д оц

енки

Общ

ие

зат

рат

ы

как

% В

ВП

Неп

рям

ые

зат

рат

ы,

%И

сточ

ник

Пер

уТа

бако

куре

ние

1997

0,77

–Ch

alou

pka

and

Jha,

200

0СШ

АТа

бако

куре

ние

1997

–200

11,

755

,1Ce

nter

s fo

r Dise

ase

Cont

rol a

nd P

reve

ntio

n, 2

005

США

Ож

ирен

ие20

001,

247

,9D

epar

tmen

t of H

ealth

and

Hum

an S

ervi

ces,

2001

США

Депр

есси

я20

000,

868

,6G

reen

berg

and

oth

ers,

2003

США

Диа

бет

2002

1,3

30,7

Amer

ican

Dia

bete

s As

soci

atio

nb , 2006

США

Боле

зни

сист

емы

кр

овоо

бращ

ения

2006

3,5

36,1

Amer

ican

Hea

rt A

ssoc

iatio

n, 2

006

США

Гипе

ртон

ия20

060,

625

,2Am

eric

an H

eart

Ass

ocia

tion,

200

6СШ

АИ

нсул

ьт20

060,

535

,6Am

eric

an H

eart

Ass

ocia

tion,

200

6Та

йван

ь, К

итай

Таба

коку

рени

е20

010,

577

,8Ya

ng a

nd o

ther

s, 20

05Та

нзан

ияД

иабе

т19

920,

5–

Chal

e et

al.,

1992

Фин

лянд

ияТа

бако

куре

ние

1995

0,8

–Pe

kurin

en, 1

999

Фра

нция

Упот

ребл

ение

ал

кого

ля19

971,

456

,5Fe

nogl

io, P

arel

and

Kop

p, 2

003

Фра

нция

Таба

коку

рени

е19

971,

149

,9Fe

nogl

io, P

arel

and

Kop

p, 2

003

Шве

йцар

ияУп

отре

блен

ие

алко

голя

2001

0,1

–Fr

ei, 2

001

Шве

йцар

ия

Ож

ирен

ие20

020,

6–

Schm

id a

nd o

ther

s, 20

05

Ис т

оч ни

к: S

uhrc

ke a

nd o

ther

s, 20

05.

При

ме ч

а ния

: – н

ет д

ан ны

х.a Б

ри та

н ски

й ка

р дио

ло ги

че с к

ий ф

онд.

“Brit

ish H

eart

Fou

ndat

ion

Stai

stic

s.” B

ritish

Hea

rt F

ound

atio

n. h

ttp:

//w

ww

.hea

rtst

ats.

org/

euc

osts

. Да т

а об

ра щ

е ния

: 15

ав гу

с та

2005

г.b А

ме ри

кан с

кая

ди а б

е ти ч

е с ка

я ас

со ци

а ция

. “D

irect

and

Indi

rect

Cos

ts o

f Dia

bete

s in

the

Uni

ted

Stat

es.” A

mer

ican

Dia

bete

s As

soci

atio

n. h

ttp:

//w

ww

.dia

bete

s.org

/dia

bete

s-st

atist

ics/

cost

s-of

-dia

bete

sinus

.jsp.

Да т

а об

ра щ

е ния

: 15

но я б

ря 2

006

г.


Таб

лиц

а А

1.1

(про

долж

ение

)


Таблица А1.2. Оценки годового бремени болезней системы кровообращения на душу населения в некоторых странах, 2000, долл. США

СтранаМинимальное

значениеМаксимальное

значение

Бразилия 15,79 21,32

Индия 4,78 6,45

Китай 5,64 7,62

Португалия 57,64 77,82

Россия 69,34 93,61

США 205,91 277,98

Южно-Африканская Респ. 22,88 30,88

Ис точ ник: Leeder and others, 2004. При ме ча ния: Чис ло по те рян ных лет про дук тив ной жиз ни (ПГПЖ), пе ре ве де но в по ду ше вое бре мя на ос но-ве дан ных о ВВП на ду шу на се ле ния и чис лен но с ти на се ле ния, рас счи тан ной Все мир ным бан ком. Верх няя гра ни ца оцен ки ос но вы ва ет ся на аль тер на тив ных ис сле до ва ни ях, в ко то рых ис поль зо вал ся дру гой по ка за-тель смерт но с ти, что обес пе чи ло 30%-ный при рост ПГПЖ. По дроб нее см. Zhou and others, 2003.

Таблица А1.3. Расчетная распространенность диабета в возрасте 20–79 лет и прямые медицинские затраты на диабет по регионам, отдельные страны

РегионРаспростра-ненность, %

Прямые медицинские

затраты, млн долл. США,

2003

2003 2025Нижняя граница

Верхняя граница

Развивающиеся страны 4,5 5,9 12,3 23,1

Восточная Азия и Тихоокеанский регион 2,6 3,9 1,4 2,7

Европа и Центральная Азия 7,6 9,0 2,9 5,3

Латинская Америка и Карибский бассейн 6,0 7,8 4,6 8,7

Ближний Восток и Северная Африка 6,4 7,9 2,3 4,3

Южная Азия 5,9 7,7 0,8 1,6

Африка к югу от Сахары 2,4 2,8 0,3 0,5

Развитые страны 7,8 9,2 116,4 217,8

Весь мир 5,1 6,3 128,7 240,9

Ис точ ник: International Diabetes Federation, 2003; Narayan and others, 2006.



Таб

лиц

а А

1.4.

Вли

яни

е хр

он

иче

ски

х за

бо

лева

ни

й и

фак

тор

ов

ри

ска

на

до

мох

озя

йст

ва

Стра

наИ

ссле

дова

ние

Годы

про

веде

ния

иссл

едов

ания

Забо

лева

ние/

сост

ояни

еН

егат

ивно

е вл

ияни

е

Банг

ладе

шKi

biry

a an

d ot

hers

, 199

9–

Диа

бет

6–12

-мес

ячны

й за

рабо

ток

или

160

долл

. СШ

А в

год.

Банг

ладе

шEf

roym

son

and

othe

rs, 2

001

1991

–199

6Та

бако

куре

ние

Кури

льщ

ики-

муж

чины

тра

тят

на с

игар

еты

в 1

8 ра

з бо

льш

е де

нег,

чем

на з

доро

вье,

и в

20

раз

боль

ше,

чем

на

обра

зова

-ни

е, и

ли в

два

раз

а бо

льш

е, ч

ем н

а зд

оров

ье, о

браз

ован

ие,

одеж

ду и

жил

ье в

мест

е вз

яты

е. Э

то э

квив

ален

тно

обес

-пе

чени

ю д

етск

ого

пита

ния

с эн

ерге

тиче

ской

цен

ност

ью

боле

е 50

0 ка

лори

й; 1

0,5

млн

нед

оеда

ющ

их м

огут

нор

маль

-но

пит

атьс

я, е

сли

указ

анны

е ср

едст

ва б

удут

рас

ходо

вать

ся

на е

ду в

мест

о си

гаре

т, те

м са

мым

буде

т сп

асен

о 35

0 де

тей

в де

нь.

Кита

й H

u an

d ot

hers

, 200

520

02Та

бако

куре

ние

Бедн

ые

жит

ели

горо

дов

расх

одую

т 6,

6% с

емей

ного

дох

ода

на с

игар

еты

.Ег

ипeт

Nas

sar,

2003

1995

–200

0Та

бако

куре

ние

5–6%

от

семе

йног

о до

хода

.И

ндия

Shob

hana

and

oth

ers,

2000

–Д

иабе

т15

–25%

от

семе

йног

о до

хода

рас

ходу

ется

на

лече

ние.

И

ндия

Bonu

and

oth

ers,

2005

1995

–199

6Та

бако

куре

ние

Отн

ошен

ие ш

ансо

в (О

Ш)

взят

ь за

ем и

ли в

ыну

жде

нно

про-

дава

ть и

мущ

еств

о по

низ

ким

цена

м во

вре

мя

госп

итал

и-за

ции

= 1

, 35

для

кури

льщ

иков

; ОШ

= 1

,38

для

неку

рящ

их,

у ко

торы

х ку

рят

родс

твен

ники

; О

Ш =

1,5

1 дл

я не

куря

щих

, у к

отор

ых

родс

твен

ники

кур

ят и

зл

оупо

треб

ляю

т ал

кого

лем.

Поп

уляц

ионн

ый

атри

бути

вны

й ри

ск «

жиз

ни в

заем

» из

-за

куре

ния

раве

н 16

%.




Таб

лиц

а А

1.4

(про

долж

ение

)

Стра

наИ

ссле

дова

ние

Годы

про

веде

ния

иссл

едов

ания

Забо

лева

ние/

сост

ояни

еН

егат

ивно

е вл

ияни

е

Инд

ияBo

nu a

nd o

ther

s, 20

0419

98–1

999

Таба

коку

рени

еДе

ти м

еньш

е им

муни

зиру

ютс

я, ч

аще

боле

ют

остр

ыми

рес

пи-

рато

рны

ми и

нфек

циям

и, ч

аще

недо

едаю

т, ча

ще

умир

ают

в во

зрас

те д

о 1

года

.О

Ш =

1,2

1 дл

я ку

рени

я (м

еньш

ая в

ероя

тнос

ть).

ОШ

= 1

,15

имет

ь ре

спир

атор

ные

забо

лева

ния

(бол

ьшая

ве

роят

ност

ь).

ОШ

= 1

,21

имет

ь ги

потр

офию

(бол

ьшая

вер

оятн

ость

).7%

мла

денч

еско

й см

ертн

ости

за

счет

кур

ения

род

ител

ей.

Инд

онез

ияAd

ioet

omo,

Dju

taha

rta

and

Hen

drat

no, 2

005

1999

Таба

коку

рени

е6,

2% о

т до

ходо

в се

мьи.

Мар

окко

Alou

i, 20

0319

98–1

999

Таба

коку

рени

е2,

4% р

асхо

дов

семь

и.М

ьямн

аKy

aing

, 200

319

99Та

бако

куре

ние

2,7%

рас

ходо

в се

мьи;

4,4

% д

ля н

ижне

го к

винт

иля.

Неп

алKa

rki,

Pant

and

Pan

de, 2

003

2001

Таба

коку

рени

е9,

6% м

иним

альн

ых

семе

йны

х ра

сход

ов.

Росс

ияSu

hrck

e an

d ot

hers

, 200

520

02Хр

онич

еско

е за

боле

вани

е5,

6% м

иним

альн

ого

сред

него

дох

ода

на д

ушу

насе

лени

я.

Танз

ания

Neu

hann

and

oth

ers,

2001

1996

–199

8Д

иабе

т25

% м

иним

альн

ой з

араб

отно

й пл

аты

; за

трат

ы п

ревы

шаю

т по

душ

евы

е ра

сход

ы н

а зд

оров

ье в

20

раз.

Ист

очни

к: S

uhrc

ke a

nd o

ther

s, 20

05.

При

меч

ание

: – н

ет д

анны

х. О

Ш –

отн

ошен

ие ш

ансо

в.


Значимость ХНИБ для бедных слоев населения

В гла ве 2 пред став лен крат кий об зор име ю щих ся дан ных о зна чи мо с ти

ХНИБ для бед ных сло ев на се ле ния. Это при ло же ние со дер жит ри сун-

ки, ил лю с т ри ру ю щие опи сан ные ра нее на блю де ния (в ос нов ном по

Smith, 2006b).

Ра нее бы ло от ме че но, что ес ли из ме рять бре мя бо лез ней че рез

об щее чис ло смер тей, то ХНИБ пред став ля ют ся важ ной проб ле мой

для бед ных во всех стра нах ми ра (рис. A1.2). ХНИБ со став ля ют при бли-

зи тель но 75% или боль ше бре ме ни бо лез ни сре ди на се ле ния с лю бым

уров нем до хо да, кро ме са мых бед ных. Да же в стра нах с низ ким до хо-

дом ХНИБ бу дут ос нов ной при чи ной смер ти к 2015 г.

Ес ли учи ты вать об щее чис ло смер тей, то скла ды ва ет ся лож ное

пред став ле ние, что все они мо гут быть пред от вра ще ны. Од на ко, как

по ка за но на рис. A1.3, аль тер на тив ным спо со бом из ме ре ния, при

ко то ром ХНИБ ка жут ся ме нее важ ны ми, яв ля ет ся оцен ка из бы точ ной

смерт но с ти. Этот кри те рий по ка зы ва ет раз ни цу меж ду смерт но с тью

в са мых бо га тых стра нах и ос таль ной ча с ти ми ра. Из бы точ ные смер-

тель ные слу чаи мож но вы чис лить пу тем вы чи та ния чис ла смер тей от


Рисунок А1.2. Случаи смерти, группы Всемирного банка по уровню дохода, 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Страны с низкимдоходом

Страны с доходомниже среднего

Страны с доходомвыше среднего

Страны с высокимдоходом

До

ля

смер

тей

, %

Инфекционные болезни ХНИБ

Источник: Lopez and others, 2006.


ХНИБ и дру гих при чин в 80% са мых бед ных стран из чис ла смер тей,

ко то рые име ли бы ме с то, ес ли бы воз ра ст ная струк ту ра на се ле ния

со хра ня лась, а ко эф фи ци ен ты смерт но с ти в за ви си мо с ти от воз рас та

и по ла рав ня лись бы та ко вым в 20% са мых бо га тых стран ми ра (см.

Gwatkin and Guillot, 2000; Smith, 2006b.)

Как по ка за но на ри сун ке, в двух пя тых са мых бед ных стра нах

ми ра, преж де все го в стра нах Аф ри ки и Юж ной Азии, ХНИБ от вет-

ствен ны ме нее чем за треть из бы точ ных смер тей. Этот под ход да ет

дру гое пред став ле ние о ро ли ХНИБ, так как, на при мер, в Ин дии до ли

ХНИБ и дру гих за бо ле ва ний в струк ту ре при чин об щей смерт но с ти

поч ти рав ны. Раз ли чие в оцен ках до ли ХНИБ в струк ту ре смерт но с ти

при ис поль зо ва нии аль тер на тив ных под хо дов осо бен но вы ра же ны в

не сколь ких круп ных стра нах со сред ним до хо дом (это при мер но од на

чет верть от всех стран) и со став ля ет от 25 до 40% в Ал жи ре, Ко лум бии,

Пе ру, Та и лан де, Бо ли вии и Бо ли ва ри ан ской Ре с пуб ли ке Ве не су э ла.

Мно гие из бед ных стран, где ХНИБ пред став ля ют ся важ ной проб ле-


0

20

40

60

80

100

120

0 20 40 60 80 100Процентили дохода

ХН

ИБ

в с

трук

тур

е и

збы

точ

но

й с

мер

тно

сти

, %

Самые бедные Самые богатые

Латинская Америка и Карибский бассейн

Ближний Восток и Северная Африка

Южная Азия

Восточная Азия и Тихоокеанский регион

Европа и Центральная АзияАфрика к югу от Сахары

Рисунок А1.3. ХНИБ в структуре избыточной смертности и процентили дохода,по регионам Всемирного банка, 2005

Источник: Smith, 2006a.


мой при оцен ке из бы точ ной смерт но с ти, на хо дят ся в Ев ро пе и Сред-

ней Азии. В Ки тае ХНИБ со став ля ют при бли зи тель но 77% при чин

об щей смерт но с ти и 67% — из бы точ ной смерт но с ти.

При чи на раз ли чий в оцен ках до ли ХНИБ в струк ту ре об щей и

из бы точ ной смерт но с ти за клю ча ет ся в от но си тель но боль шой раз ни це

меж ду смерт но с тью от ХНИБ и ин фек ци он ных бо лез ней в бо га тых и

бед ных стра нах. Как по ка за но на рис. A1.4, раз ни ца в уров не смерт но-

с ти от ХНИБ у бо га тых и бед ных су ще с т вен на, но она все же на мно го

мень ше раз ни цы в уров нях смерт но с ти от ин фек ци он ных за бо ле ва-

ний. Смерт ность от ХНИБ сре ди бед ных по срав не нию с бо га ты ми

вы ше в два ра за, а от ин фек ци он ных за бо ле ва ний — вы ше в 20 раз.

Та ким об ра зом, пред став ле ние о ро ли ХНИБ ме ня ет ся в за ви си мо с ти

от то го, ис сле ду ем ли мы их от дель но или в со во куп но с ти с ин фек ци-

он ны ми бо лез ня ми.

Не смо т ря на ин те рес к раз ни це меж ду бо га ты ми и бед ны ми в пре де-

лах стра ны, дан ных по это му во про су не до ста точ но. Есть не ко то рые

до ка за тель ст ва то го, что за ви си мость рас про стра нен но с ти ожи ре ния

от до хо да ме ня ет ся по ме ре эко но ми че с ко го ро с та (Monteiro and others,

2004). В бо лее бед ных стра нах ожи ре ние яв ля ет ся ско рее проб ле мой


Рисунок А.1.4. Соотношение уровней стандартизованной по возрасту смертности от инфекционных болезней и ХНИБ в странах с низким и средним доходом по отношению к уровню в странах с высоким доходом, 2005

20,2

1,9

7,0

1,7

4,5

1,5 0,10,1

0

5

10

15

20

25

ХНИБИнфекционные болезни

Отн

ош

ени

е ур

овн

ей с

мер

тно

сти

Страны с низким доходом Страны с доходом ниже среднего

Страны с доходом выше среднего Страны с высоким доходом

Источник: расчеты авторов, основанные на публикациях: Lopez and others, 2006; Mathees and Loncar, 2005.


бо га тых, в то вре мя как в бо лее бо га тых стра нах оно бо лее ти пич но

для бед ных. Та кое яв ле ние обыч но встре ча ет ся в стра нах с до хо да ми,

на хо дя щими ся на ниж ней гра ни це сред не го уров ня. Это на блю де ние

под твер жда ет ся до ка за тель ст ва ми из стран ре ги о на Ев ро пы и Цен-

т раль ной Азии, ко то рые пред по ла га ют, что в этих ре ги о нах вну т ри

каж дой стра ны бед ные бо лее пред рас по ло же ны к ХНИБ и у них бо лее

рас про стра не ны фак то ры ри с ка, чем у бо га тых (Suhrcke and others,

в печати). Од на ко в раз лич ных ре ги о нах ми ра за ви си мо с ти меж ду фак-

то ра ми ри с ка и со ци аль но:эко но ми че с ким ста ту сом мо гут быть очень

раз но об раз ны ми (Blakely and others, 2005).

В за клю че ние сле ду ет от ме тить, что рас про стра нен ность четырех

фак то ров ри с ка — ку ре ния взрос лых, по вы шен но го си с то ли че с ко го

ар те ри аль но го дав ле ния, хо ле с те ри на и ин дек са мас сы те ла — ши ро-

ко ва рь и ру ет ся в раз ных стра нах (рис. А1.5). Пред ва ри тель ные дан ные

пред став ле ны как стан дарт ные от кло не ния от меж ду на род ных сред них

по ка за те лей: ни же оз на ча ет луч ше, вы ше — ху же. На ри сун ке вид но, что

си ту а ция с фак то ра ми ри с ка ухуд ша ет ся в це лом по ме ре раз ви тия стран

в ре зуль та те ур ба ни за ции, из ме не ний режима пи та ния и дру гих эле мен-

тах об ра за жиз ни. По сколь ку эти дан ные не яв ля ют ся окон ча тель ны-

ми, и всем че ты рем фак то рам ри с ка при сво е на оди на ко вая зна чи мость


Рисунок А1.5. Факторы риска ХНИБ и процентили по доходу

–8

–6

–4

–2

0

2

4

6

8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Процентили дохода

Ста

ндар

тно

е о

ткл

оне

ние

ниж

е (л

учш

е) и

ли

вы

ше

(хуж

е),

чем

ср

едни

й у

ро

вень

рас

про

стр

анен

ност

и ф

акто

ро

в р

иск

а

Самые бедныеСамые бедные

Источник: Расчеты авторов на основе данных публикации Lopez and others, 2006, WHO. «WHO Global InfoBase Online». WHO. http://www.who.int/ncdsurveillance/infobase/web/InfoBaseCommon/Дата обращения: 14 ноября 2006 г.


(ве со вой ко эф фи ци ент), они не долж ны ин тер п ре ти ро вать ся как ме ра

аб со лют но го или от но си тель но го ри с ка в ме ди цин ском кон тек с те1.

ХНИБ и финансирование здравоохранения

Од на из ча с тей гла вы 2 по свя ще на об суж де нию вза имо свя зи меж ду уве ли-

чи ва ю щим ся бре ме нем ХНИБ и рас хо да ми на здра во о х ра не ние. Под черк-

ну ты раз но на прав лен ные за ви си мо с ти рас хо дов от ста ре ния на се ле ния,

вне дре ния но вых тех но ло гий, ох ва та стра хо ва ни ем и эко но ми че с ко го

ро с та. Ос нов ной иде ей яв ля ет ся тот факт, что ста ре ние, ви ди мо, зна чи-

тель но мень ше вли я ет на рас хо ды, чем дру гие фак то ры. От ме ча ет ся, что

два та ких фак то ра, как уве ли че ние спро са на до ро гие тех но ло гии и ох ват

стра хо ва ни ем мо гут ид ти в па рал ле ли с уве ли че ни ем бре ме ни ХНИБ и

по то му тре бу ют долж но го вни ма ния со сто ро ны по ли ти ков.

Ис то ри че с кий опыт мно гих стран со сред ним и вы со ким уров нем

до хо дов пред по ла га ет, что рас хо ды вну т ри воз ра ст ных групп ча с то рас тут

на 1–2 процентных пункта быстрее, чем ва ло вой на ци о наль ный про дукт.

На рис. A1.6 вид но, что рас хо ды на здра во о х ра не ние уве ли чи ва ют ся


Рисунок А1.6. Возможные изменения в общих расходах на здоровье, % ВВП (средние по регионам)

0

2

4

6

8

10

12

14

Восточная Азия и Тихоокеанский

регион

Европа и Цент�

ральная Азия

Латинская Америка

и Карибский бассейн

Ближний Восток

и Северная Африка

Южная Азия

До

ля

ВВ

П, %

Источник: Smith, 2006а.

2030, только повышение расходов вне зависимости от возраста

2000 2030, только старение


в боль шей сте пе ни, чем ес ли бы они бы ли обус лов ле ны толь ко ста ре ни-

ем. Да же ес ли раз ни ца со став ля ет 1 процентный пункт, за ко но мер ность

ос та ет ся преж ней. Это при бли зи тель ные дан ные, не пред на зна чен ные

для фор маль но го про гно зи ро ва ния ро с та рас хо дов на здра во о х ра не-

ние в бу ду щем (на до от ме тить, что пред по ло же ния Все мир но го бан-

ка (2006a) вклю ча ют толь ко де мо гра фи че с кие из ме не ния). Од на ко они

дей стви тель но слу жат для под твер жде ния вли я ния ХНИБ на фи нан со-

вые рас хо ды на здра во о х ра не ние в раз ных воз ра ст ных груп пах.

По ло жи тель ным фак то ром яв ля ет ся то, что по ли ти че с кие ре ше ния

мо гут су ще с т вен но по вли ять на рас хо ды вну т ри воз ра ст ных групп, но не

на про цесс ста ре ния. Воз мож но, са мым важ ным по ли ти че с ким ин стру-

мен том в этом от но ше нии бу дет оп ре де ле ние па ке тов ус луг, не за ви си мо

от то го, бу дут ли они оп ла чи вать ся за счет со ци аль но го стра хо ва ния

ли бо государственных фон дов, фор ми ру е мых из на ло гов. На при мер,

долж но быть ре ше но, ко г да мо гут ши ро ко на зна чать ся и оп ла чи вать ся

из государственных средств ле кар ства, сни жа ю щие уро вень хо ле с те ри-

на, ком пью тер ная то мо гра фия, мам мо г ра фия и т.д. Очень важ ным бу дет

яв лять ся вре мя, в те че ние ко то ро го они мо гут быть пред ос тав ле ны за

счет бюд же та. Как под чер ки ва лось при об суж де нии но вых тех но ло гий

и ме ди цин ско го стра хо ва ния, имен но эти фак то ры, ско рее все го, бу дут

иг рать ос нов ную роль в оп ре де ле нии бре ме ни ХНИБ для бюд же та здра-

во о х ра не ния. Дру гие под хо ды в этой сфе ре вклю ча ют оцен ку тех но ло-

гий, со вме ст ные пла те жи со сто ро ны на се ле ния, обес пе че ние ме ха низ-

мов оп ла ты ус луг, кон ку рент ной сре ды в сфе ре стра хо ва ния и т.д.

До пол ни тель ной по ли ти че с кой проб ле мой яв ля ет ся ус той чи вость и

фи нан си ро ва ние бу ду щих обя за тельств. Мно же с т во фи нан со вых ме ха-

низ мов в си с те ме здра во о х ра не ния, вклю чая на ло го об ло же ние и раз лич-

ные схе мы со ци аль но го стра хо ва ния, ра бо та ют по схе ме оп ла ты за факт

об ра ще ния, в ко то рой те ку щие вкла ды фи нан си ру ют те ку щих бе не фи ци-

а ри ев. Од на ко в ста ре ю щих об ще ствах до хо ды бу дут па дать, в то вре мя

как из держ ки бу дут уве ли чи вать ся, что мо жет при ве с ти к бан крот ству.

Это вы дви га ет на пер вый план важ ность гра мот но го обес пе че ния си с тем

фи нан си ро ва ния здо ро вья, не за ви си мо от фор мы, ко то рую они вы бе рут.

Они долж ны быть жиз не с по соб ны ми в дол го сроч ном пла не пе ред ли цом

рас ту ще го бре ме ни ХНИБ. Ме ди цин ские сбе ре га тель ные сче та мо гут

быть еще од ним воз мож ным ва ри ан том, ко то рый за слу жи ва ет рас смо т ре-

ния, хо тя до ка за тельств его эф фек тив но с ти по ка не до ста точ но2.


1. Ав то ры от че та уча с т ву ют в ра бо те по бо лее точ ной оцен ке фак то ров ри с ка.

2. Пер со наль ные (лич ные) сбе ре га тель ные сче та, ко то рые мож но ис поль зо-

вать толь ко на ме ди цин ское об слу жи ва ние (см. World Bank, 2006a).



ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

В те че ние вто рой по ло ви ны ХХ сто ле тия боль шая часть на уч ных ис сле-

до ва ний ХНИБ бы ла на прав ле на на ус та нов ле ние при чин но�след ствен-

ных свя зей меж ду по тен ци аль ны ми фак то ра ми ри с ка и за бо ле ва ни ем.

В ре зуль та те по лу чен зна чи тель ный объ ем зна ний о спе ци фи че с ких

фак то рах ри с ка, а так же де тер ми нан тах здо ро вья в бо лее ши ро ком

смыс ле. Эта ин фор ма ция да ла воз мож ность оп ре де лить по тен ци аль-

но эф фек тив ные на прав ле ния про фи лак ти ки и ук реп ле ния здо ро вья,

од на ко зна ние или да же по ни ма ние при чин ной свя зи, не мо жет сра зу

при ве с ти к раз ра бот ке про фи лак ти че с кой стра те гии. Дли тель ный пе ри-

од вре ме ни меж ду ис сле до ва ни ем, ус та но вив шим, что ку ре ние та ба ка

бы ло ос нов ной при чи ной за бо ле ва е мо с ти и смерт но с ти в 1950�е гг.,

и при ня ти ем за ко но да тель но го ак та о про ве де нии про фи лак ти че с ких

ме ро при ятий в 1980�х и 1990�х гг., сви де тель ст ву ет о слож но с ти вне дре-

ния ре зуль та тов ис сле до ва ний в прак ти ку здра во о х ра не ния.

Для раз ра бот ки про фи лак ти че с ких ме ро при ятий в от но ше нии ХНИБ

тре бу ет ся боль ше, чем про сто вы яв ле ние при чин но�след ствен ных свя-

зей и био ло ги че с кое объ яс не ние ме ха низ мов раз ви тия бо лез ни. Не об хо-

ди мо еще и по ни ма ние мо ти вов че ло ве че с ко го по ве де ния, по ли ти че с ких

от но ше ний в си с те ме, эко но ми че с ких ин те ре сов и за дач об ще ствен но го

здра во о х ра не ния. Воз мож но, не аде к ват ная оцен ка ре зуль та тов про фи-

лак ти че с ких ме ро при ятий зна чи тель но сни жа ла эф фек тив ность про-

79


фи лак ти че с кой де я тель но с ти в це лом. Про фи лак ти че с кие про грам мы

ча с то при ни ма лись на ос но ве ус та нов ле ния при чин но�след ствен ных свя-

зей – толь ко для то го, что бы пос ле их вы пол не ния об на ру жить, что за тра-

ты не при ве ли к до сти же нию ожи да е мой це ли. При ме ра ми это го мо гут

быть про грам мы по кон т ро лю за ку ре ни ем та ба ка в шко лах с це лью

пред уп реж де ния фор ми ро ва ния этой при выч ки или ран не го вы яв ле ния

ра ка пу тем са мо об сле до ва ния мо лоч ных же лез. Не эф фек тив ность этих

про грамм бы ла вы яв ле на лишь пос ле их ши ро ко мас штаб но го вне дре ния

(Thomas and others, 2002; Yach and Wipfli, 2006).

Эф фек тив ность био ло ги че с ких вме ша тельств, та ких как ле кар ствен-

ное ле че ние, хи мио про фи лак ти ка и им му но про фи лак ти ка, долж на

быть до ка за на в срав не нии с обыч ной прак ти кой ве де ния боль ных или

с от сут стви ем ка ко го бы то ни бы ло вме ша тель ст ва. Срав не ние мак си-

маль но од но род ных групп, в од ной из ко то рых при ме ня лась тех но ло-

гия, а в дру гой – нет, яв ля ет ся ус ло ви ем для то го, что бы ре ко мен до вать

при ме не ние тех но ло гии. Ключ к со по ста ви мо с ти групп – это их сход-

ство, ко то рое до сти га ет ся в ре зуль та те ран до ми за ции. В иде а ле од ни

и те же стан дар ты долж ны со блю дать ся в от но ше нии ме ро при ятий по

из ме не нию по ве де ния, ор га ни за ци он ных мер про фи лак ти ки и ме то-

дов кон т ро ля. При на пи са нии дан но го от че та до ка за тель ст вом то го,

что пред ло жен ная тех но ло гия ра бо та ет, счи тал ся од но на прав лен ный

ре зуль тат его ис поль зо ва ния, под твер жден ный в не сколь ких ис сле до ва-

ни ях. В раз лич ных ба зах дан ных был про ве ден си с те ма ти че с кий по иск

опуб ли ко ван ных об зо ров, кро ме то го, бы ли най де ны ре зуль та ты до пол-

ни тель ных ис сле до ва ний, не вклю чен ных в об зо ры, или тех, ко то рые

мог ли бы по мочь от ве тить на воз ник шие во про сы. Ре зуль та ты крат ко

опи са ны ни же в фор ме, по нят ной не спе ци а ли с там.

До ка за тель ст ва пред став ле ны на двух раз лич ных уров нях: меж сек-

то раль ном, на ко то ром раз ра ба ты ва ют ся на прав ле ния об ще ствен ной

по ли ти ки, и вну т ри сек то раль ном, на ко то ром вме ша тель ст ва вне дря-

ют ся в си с те му здра во о х ра не ния. Для обес пе че ния мак си маль но воз-

мож ной про зрач но с ти и со гла со ван но с ти, и при ни мая во вни ма ние

по треб но с ти раз ви ва ю щих ся стран ука зы ва ем, что со от но ше ния за трат

и эф фек та взя ты из работы Джамисона и соавторов (Jamison and others,

2006a), за ис клю че ни ем ука зан ных осо бо.

Преждевременная смертность

Ве ро ят ность уме реть от ХНИБ пря мо про пор ци о наль на воз рас ту,

од на ко по те ри вслед ствие преж де вре мен ной смерт но с ти сре ди взрос-

лых ока зы ва ют се рь ез ное от ри ца тель ное воз дей ствие на ра бо чую

си лу. На рис. А2.1 от об ра же на ве ро ят ность для 15�лет не го ин ди ви-



81Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

Вероятность смерти

Вероятность смерти

4567

67

89

1011

По

душ

ево

й В

НД

Муж

чи

ны

34567

67

89

1011

По

душ

ево

й В

НД

Жен

щи

ны

Ри

сун

ок

А2.

1. П

реж

дев

рем

енн

ая с

мер

тно

сть

сред

и в

зро

слы

х в

возр

асте

15–

59 л

ет в

зав

иси

мо

сти

о

т ва

лово

го н

аци

он

альн

ого

до

ход

а (В

НД

) на

душ

у н

асел

ени

я в

162

стр

анах

, 200

4

Ист

очни

к: W

HO

200

6a; “

Wor

ld H

ealth

Sta

tistic

s 200

6.” W

HO

. ht

tp:/w

ww

.who

.int/

who

sis/w

host

at20

06/e

n/in

dex.

htm

l. Д

ата

обра

щен

ия: 1

5 но

ября

200

6 г.;

Wor

ld B

ank

2006

f. П

рим

ечан

ие: П

одуш

евой

ВН

Д и

вер

оятн

ость

сме

рти

пред

став

лены

нат

урал

ьны

ми л

огар

ифма

ми.


050

100

150

200

250

300

350

400

450

Упо

треб

лени

е ал

кого

ля

Кур

ение

Неб

езоп

асны

й се

кс

Вы

соко

е да

влен

ие

Вы

соки

й ур

овен

ьхо

лест

ерин

а

Изб

ыто

чны

й ве

с,ож

ирен

ие

Низ

кий

уров

ень

потр

ебле

�ни

я ов

ощей

и ф

рукт

ов

Нез

акон

ное

испо

льзо

�ва

ние

нарк

отик

ов

Нед

оста

точн

аяф

изич

еска

я ак

тивн

ость

Инф

ицир

ован

иепр

и ис

поль

зова

нии

инъе

кцио

нны

х на

ркот

иков

Жел

езод

ефиц

ит

Сек

суал

ьное

нас

илие

над

деть

ми

Кур

ение

в п

омещ

ения

х

Заг

рязн

ение

воз

духа

в го

рода

х

Неб

езоп

асно

е во

до�

снаб

жен

ие и

кан

ализ

ация

Деф

ицит

вит

амин

а А

Неи

спол

ьзов

ание

конт

раце

пции

050

100

150

200

250

300

350

400

Упо

треб

лени

е ал

кого

ля

Кур

ение

Неб

езоп

асны

й се

кс

Вы

соко

е да

влен

ие

Вы

соки

й ур

овен

ьхо

лест

ерин

а

Низ

кий

уров

ень

потр

ебле

�ни

я ов

ощей

и ф

рукт

овИ

збы

точн

ый

вес,

ожир

ение

Нез

акон

ное

испо

льзо

�ва

ние

нарк

отик

ов

Нед

оста

точн

аяф

изич

еска

я ак

тивн

ость

Инф

ицир

ован

иепр

и ис

поль

зова

нии

инъе

кцио

нны

х на

ркот

иков

Жел

езод

ефиц

ит

Сек

суал

ьное

нас

илие

над

деть

ми

Кур

ение

в п

омещ

ения

х

Заг

рязн

ение

возд

уха

в го

рода

х

Неб

езоп

асно

е во

до�

снаб

жен

ие и

кан

ализ

ация

Чи

сло

DA

LY

на

1000

Чи

сло

DA

LY

на

1000

Жен

щи

ны

15–

59 л

етМ

ужч

ин

ы 1

5–59

лет

Аф

рика

к ю

гу о

т С

ахар

ы

Юж

ная

Ази

яБ

лиж

ний

Вос

ток

и С

евер

ная

Аф

рика

Лат

инск

ая А

мер

ика

и К

ариб

ский

бас

сейн

Евр

опа

и Ц

ентр

альн

ая А

зия

Вос

точн

ая А

зия

и Т

ихоо

кеан

ский

рег

ион

Ри

сун

ок

А2.

2. П

реж

дев

рем

енн

ая с

мер

тно

сть:

по

тер

и D

ALY

за

счет

наи

бо

лее

рас

пр

ост

ран

енн

ых

фак

тор

ов

ри

ска

по

рег

ио

нам

Все

ми

рн

ого

бан

ка, 2

001

Ист

очни

к: L

opez

and

oth

ers,

2006

.

82


ду у ма уме реть до до сти же ния им 60�лет не го воз рас та (то есть преж-

де вре мен ная смерт ность) ис хо дя из на ци о наль но го до хо да на ду шу

на се ле ния в 2004 г. в 162 стра нах ми ра (та кой под ход ис поль зо ван

с це лью ли к ви ди ро вать раз ли чия в ре ги с т ра ции при чин смер ти).

Не уди ви тель но, что смерт ность сре ди муж чин и жен щин на ибо лее

вы со ка в стра нах с низ ким до хо дом и сни жа ет ся по ме ре уве ли че ния

до хо да на ду шу на се ле ния.

Для луч ше го по ни ма ния при чин преж де вре мен ной смерт но с ти на

ри сун ке А2.2 пред став ле но чис ло лет жиз ни с по прав кой на не тру до-

спо соб ность (DALY), по те рян ных для муж чин и жен щин в воз рас те

от 15 до 59 лет вслед ствие вли я ния ве ду щих фак то ров ри с ка, по ре ги о-

нам Все мир но го бан ка. По ка за те ли да ны без по пра воч ных (ве со вых)

ко эф фи ци ен тов с уров нем ди с кон ти ро ва ния 3%. В Аф ри ке к югу от

Са ха ры на ибо лее важ ной при чи ной преж де вре мен ной смерт но с ти

сре ди муж чин и жен щин, оче вид но, яв ля ет ся не за щи щен ный секс,

то г да как в дру гих ре ги о нах на иболь шие по те ри на се ле нию на но сят

упо т реб ле ние ал ко го ля и дру гие фак то ры ри с ка ХНИБ. На рис. A2.3

пред став ле ны те же дан ные, за ис клю че ни ем Аф ри ки к югу от Са ха ры,

что по зво ля ет вы явить до пол ни тель ные ус ло вия, по вы ша ю щие риск

преж де вре мен ной смер ти взрос ло го на се ле ния.

В Ев ро пе и Цен т раль ной Азии, а так же в Ла тин ской Аме ри ке и

Ка риб ском бас сей не ве ду щим фак то ром ри с ка сре ди муж чин яв ля ет-

ся зло упо т реб ле ние ал ко го лем. Кро ме то го, боль шие по те ри DALY,

свя зан ные с ку ре ни ем, вы со ким со дер жа ни ем хо ле с те ри на, по вы-

шен ным ар те ри аль ным дав ле ни ем, из бы точ ным ве сом и ожи ре ни ем

сре ди муж чин и жен щин в Ев ро пе и Цен т раль ной Азии, сви де тель-

ст ву ют о зна чи тель ной ро ли ХНИБ. Сре ди жен щин в Ла тин ской

Аме ри ке и Ка риб ском бас сей не и Юж ной Азии не за щи щен ный секс

и низ кая до ступ ность кон т ра цеп ции так же яв ля ют ся важ ны ми при-

чи на ми преж де вре мен ной смерт но с ти. Смерт ность, обус лов лен ная

ку ре ни ем, рас тет в раз ви ва ю щих ся стра нах, где по ли ти ка кон т ро ля

по треб ле ния та ба ка еще не оп ре де ле на или не дав но вве де на в дей-

ствие (встав ка A2.1).

Государственная политика

На се ле ние в стра нах с низ ким и сред ним до хо дом все боль ше ста но вит-

ся под вер жен ным вли я нию ве ду щих фак то ров ри с ка ХНИБ, та ких как

упо т реб ле ние та ба ка, зло упо т реб ле ние ал ко го лем, не пра виль ное пи та-

ние и не до ста ток фи зи че с кой ак тив но с ти (WHO, 2002b). За по след ние

20 лет в раз ви ва ю щих ся го су дар ствах удель ный вес ку ря щих муж чин

воз рос с 30 до 50%, а в раз ви тых стра нах, на про тив, со кра тил ся с 50 до



050

100

150

200

250

Чи

сло

DA

LY

на

1000

Чи

сло

DA

LY

на

1000

Жен

щи

ны

15–

59 л

етМ

ужч

ин

ы 1

5–59

лет

010

2030

4050

6070

8090

100

Ри

сун

ок

А2.

3. П

реж

дев

рем

енн

ая с

мер

тно

сть:

по

тер

и D

ALY

за

счет

наи

бо

лее

част

ых

фак

тор

ов

ри

ска

по

рег

ио

нам

Все

ми

рн

ого

бан

ка з

а и

склю

чен

ием

Аф

ри

ки к

югу

от

Сах

ары

, 200

1

Ист

очни

к: L

opez

and

oth

ers,

2006

.

Упо

треб

лени

е ал

кого

ля

Кур

ение

Неб

езоп

асны

й се

кс

Вы

соко

е да

влен

ие

Вы

соки

й ур

овен

ьхо

лест

ерин

а

Низ

кий

уров

ень

потр

ебле

�ни

я ов

ощей

и ф

рукт

овИ

збы

точн

ый

вес,

ожир

ение

Нез

акон

ное

испо

льзо

�ва

ние

нарк

отик

ов

Нед

оста

точн

аяф

изич

еска

я ак

тивн

ость

Инф

ицир

ован

иепр

и ис

поль

зова

нии

инъе

кцио

нны

х на

ркот

иков

Жел

езод

ефиц

ит

Сек

суал

ьное

нас

илие

над

деть

ми

Кур

ение

в п

омещ

ения

х

Заг

рязн

ение

возд

уха

в го

рода

х

Неб

езоп

асно

е во

до�

снаб

жен

ие и

кан

ализ

ация

Аф

рика

к ю

гу о

т С

ахар

ы

Юж

ная

Ази

яБ

лиж

ний

Вос

ток

и С

евер

ная

Аф

рика

Лат

инск

ая А

мер

ика

и К

ариб

ский

бас

сейн

Евр

опа

и Ц

ентр

альн

ая А

зия

Вос

точн

ая А

зия

и Т

ихоо

кеан

ский

рег

ион

Упо

треб

лени

еал

кого

ля

Кур

ение

Неб

езоп

асны

й се

кс

Вы

соко

е да

влен

ие

Вы

соки

й ур

овен

ьхо

лест

ерин

а

Изб

ыто

чны

й ве

с,ож

ирен

ие

Низ

кий

уров

ень

потр

ебле

�ни

я ов

ощей

и ф

рукт

ов

Нез

акон

ное

испо

льзо

�ва

ние

нарк

отик

ов

Нед

оста

точн

аяф

изич

еска

я ак

тивн

ость

Инф

ицир

ован

иепр

и ис

поль

зова

нии

инъе

кцио

нны

х на

ркот

иков

Жел

езод

ефиц

ит

Сек

суал

ьное

нас

илие

над

деть

ми

Кур

ение

в п

омещ

ения

х

Заг

рязн

ение

воз

духа

в го

рода

х

Неб

езоп

асно

е во

до�

снаб

жен

ие и

кан

ализ

ация

Деф

ицит

вит

амин

а А

Неи

спол

ьзов

ание

конт

раце

пции

84


34% бла го да ря про ве де нию ус пеш ной по ли ти ки кон т ро ля по треб ле ния

та ба ка (Guindon and Boisclair, 2003).

Вслед ствие бы с т рой ур ба ни за ции и свя зан ных с ней со ци аль ных

пе ре мен, та ких как рост тру до вой за ня то с ти жен щин, на се ле ние раз-

ви ва ю щих ся стран ста ло пе ре хо дить от про стой и мо но тон ной ди е ты

к боль ше му по треб ле нию про дук тов жи вот но го про ис хож де ния, жи ров,

са ха ра и го то вых про дук тов пи та ния (Popkin and Gordon�Larsen, 2004).

Это му спо соб ство ва ла гло баль ная ком мер ци а ли за ция про из вод ства

про дук тов пи та ния, ко то рая ста ла воз мож ной бла го да ря со вер шен ство-

ва нию тех но ло гий. Ре зуль та ты это го про цес са – бо лее вы со кие и все

уве ли чи ва ю щи е ся уров ни ар те ри аль но го дав ле ния, вы со кий уро вень

хо ле с те ри на, ожи ре ние и раз ви тие ХНИБ.

Стиль по ве де ния, ха рак те ри зу ю щий ся ку ре ни ем та ба ка, зло упо т-

реб ле ни ем ал ко го лем, не здо ро вым пи та ни ем и не до ста точ ной фи зи-

че с кой ак тив но с тью – во прос не толь ко ин ди ви ду аль но го вы бо ра.

Это слож ный про цесс, в ко то ром со ци аль ная сре да мо жет на вя зы вать

вы бор (Emmons, 2000). В сле ду ю щих раз де лах от че та опи са на государ-


Вставка A2.1

Смертность, обусловленная курением

В го су дар ствах с вы со ким до хо дом и в быв ших со ци а ли с ти че с ких стра нах, где си с те ма уче та смерт но с ти срав ни тель но пол ная и бо лее на деж ная, чем в дру гих го су дар ствах, есть воз мож ность ко ли че с т вен но оце нить ре зуль та ты ши ро ко го рас про стра не ния ку ре ния и по сле ду ю ще го его сни же ния, что на блю-да лось сре ди боль шо го чис ла взрос ло го на се ле ния этих стран. Из ме не ния смерт но с ти от ра ка лег ко го сре ди мо ло дой ча с ти взрос ло го на се ле ния на илуч-шим об ра зом ил лю с т ри ру ют эти за ко но мер но с ти, по сколь ку рак лег ко го ред ко бы ва ет не вер но оп ре де лен как при чи на смер ти в мо ло дом воз рас те и поч ти пол но стью обус лов лен ку ре ни ем, а так же по то му что он яв ля ет ся ин ди ка то ром тен ден ции смерт но с ти вслед ствие всех при чин, свя зан ных с ку ре ни ем.

В Ве ли ко бри та нии стан дар ти зи ро ван ный по воз рас ту по ка за тель смерт но-с ти от ра ка лег ко го сре ди муж чин в воз рас те от 35 до 44 лет со кра тил ся с 18 на 100 тыс. на се ле ния в 1950 г. до 4 на 100 тыс. на се ле ния к 2000 г. Во Фран ции, на про тив, ана ло гич ные по ка за те ли име ли про ти во по лож ную тен ден цию, так как уве ли че ние рас про стра нен но с ти ку ре ния про изо шло на не сколь ко де ся-ти ле тий поз же, чем в Ве ли ко бри та нии, а со кра ще ние рас про стра нен но с ти ку ре ния на ча лось толь ко пос ле 1990 г. Зна чи тель но го ро с та ча с то ты ра ка лег-ко го сре ди жен щин в мо ло дом воз рас те в Ве ли ко бри та нии уда лось из бе жать, од на ко во Фран ции за бо ле ва е мость ра ком лег ко го сре ди жен щин в мо ло дом воз рас те про дол жа ет рас ти.

Источник: Jamison and others, 2006a.


ственная по ли ти ка, на прав лен ная на со кра ще ние рас про стра нен но с ти

по ве ден че с ких фак то ров ри с ка. Ин фор ма ция пред став ле на в со от вет-

ствии с ос нов ны ми ти па ми по ли ти че с ких ры ча гов, сре ди ко то рых1:

(a) эко но ми че с кие сти му лы и пре пят ствия, (б) ин фор ма ци он ная сре да,

(в) пря мое ре гу ли ро ва ние, (г) опо с ре до ван ное ре гу ли ро ва ние, (д) от ме-

на кон т ро ля. Пе ре чис лен ные по ня тия пред став ля ют со бой по ли ти че с-

кие ин стру мен ты для пра ви тель ст вен ных вме ша тельств, со от вет ству ю-

щие по пу ля ци он ной стра те гии про фи лак ти ки.

Контроль потребления табакаНи ка кой дру гой ле галь ный про дукт по треб ле ния не опа сен так, как

та бак. Вред ное вли я ние его на здо ро вье дав но до ка за но (Doll and

Hill, 1954; U.S. Surgeon General Advisory Committee on Smoking and

Health, 1964). На ибо лее ши ро ко рас про стра не но ку ре ние си га рет, од на-

ко упо т реб ле ние та ба ка так же вклю ча ет же ва ние та ба ка, ку ре ние тру бок,

са мо к ру ток и не ко то рые ме ст ные фор мы, ко то рые в раз лич ных куль ту-

рах име ют свои осо бен но с ти. Со глас но оцен кам ВОЗ, в 2000 г. упо т реб-

ле ние та ба ка от вет ствен но за 4,9 млн смерт ных слу ча ев (WHO, 2002b).

Чис ло смер тей рас тет и в раз ви ва ю щих ся стра нах, чей вклад в бре мя

бо лез ней, свя зан ных с по треб ле ни ем та ба ка, в на сто я щее вре мя со став-

ля ет 56% (WHO, 2002b).

В 1999 г. Все мир ный банк (World Bank, 1999, р. 34) из дал от чет,

по свя щен ный эко но ми че с ко му кон т ро лю по треб ле ния та ба ка. Один

из его вы во дов гла сит сле ду ю щее: «пред став ля ет ся ма ло ве ро ят ным...

что ку ри ль щи ки зна ют все о ри с ке или пол но стью не сут бре мя сто-

и мо с ти это го вы бо ра. Пра ви тель ст ва мо гут счи тать, что про ве де ние

ме ро при ятий [по кон т ро лю по треб ле ния та ба ка] впол не оп рав да но,

преж де все го, по удер жа нию де тей и под рост ков от ку ре ния и за щи те

не ку ря щих, а так же по обес пе че нию взрос ло го на се ле ния не об хо ди-

мой ин фор ма ци ей, что бы вы бор был ин фор ми ро ван ным». В от че те

ука за но, что бо лее эф фек тив ны ме ро при ятия по кон т ро лю спро са, чем

по ста вок2.

Экономическое препятствие: увеличение цены та бач ных из де лий по сред-ством по вы ше ния ак циз но го на ло го об ло же ния – са мое рен та бель ное

вме ша тель ст во по кон т ро лю над та ба ком (Ranson and others, 2000;

Shibuya and others, 2003). Все мир ный банк пер во на чаль но оп ре де-

лил ве ли чи ну це но вой эла с тич но с ти как –0,4 для раз ви тых стран

и –0,8 для раз ви ва ю щих ся стран. Си с те ма ти че с кий об зор (Hopkins

and others, 2001) оце нок та ких вме ша тельств, про ве ден ных, глав ным

об ра зом, в раз ви тых стра нах, по ка зал, что ме диа на эла с тич но с ти

це ны для рас про стра нен но с ти упо т реб ле ния та ба ка со став ля ла –0,15.



Для по треб ле ния та ба ка сре ди тех, кто про дол жал ку рить, ана ло-

гич ный по ка за тель рав нял ся –0,19. Гал лас с со ав то ра ми (Gallus and

others, 2006) вы яви ли эла с тич ность це ны рав ную –0,43 для стран

Ев ро пей ско го со юза и –0,87 для дру гих стран, что бли же к пер во на-

чаль ным оцен кам Все мир но го бан ка.

Пос ле пуб ли ка ции от че та Все мир но го бан ка и ра бо ты над Ра моч ной

кон вен ци ей по кон т ро лю над та ба ком, спон си ру е мой ВОЗ, на сред ства

Все мир но го бан ка бы ло про ве де но не сколь ко ис сле до ва ний, по свя-

щен ных из уче нию эко но ми че с ких во про сов кон т ро ля над та ба ком

в раз ви ва ю щих ся стра нах пу тем оп ро са до мо хо зяйств. Во всех ис сле-

до ва ни ях ис поль зо ва лась еди ная ме то до ло гия (Wilkins, Yurekly and

Hu, 2003) и все они сви де тель ст во ва ли о том, что по треб ле ние та ба ка

су ще с т вен но со кра ща лось при 10%�ном по вы ше нии ре аль ной це ны,

од на ко раз брос ре зуль та тов был бо лее вы ра жен ным, чем бы ло ука за но

в пер во на чаль ных оцен ках Все мир но го бан ка (1999) (таб л. A2.1).

Таблица А2.1. Ожидаемое снижение в потреблении сигарет при 10%-ном повышении их реальной цены, отдельные развивающиеся страны, около 2000 г.

Страна Ожидаемое снижение, %

АзияБангладеш 2,7Индонезия 3,4Китай 5,4Непал 8,8Таиланд 3,9Шри-Ланка 5,3

Восточная Европа и АзияБолгария 8,0Турция 1,9Эстония 3,4

Латинская АмерикаАргентина 2,7Бразилия 2,5Боливия 8,5Уругвай 4,9Чили 2,2

Ближний ВостокЕгипет 4,0Марокко 5,1

Ис точ ник: Adioetomo, Djutaharta and Hendratno, 2005; Alcaraz, 2005; Ali, Rahman and Rahman, 2003; Aloui, 2003; Arunatilake and Opatha, 2003; Debrott Sanchez, 2005; Gonzales-Rozada, 2005; Hu and Mao, 2002; Iglesias and Nicolau, 2005; Karki, Pant and Pande, 2003; Nassar, 2003; Onder, 2002; Ramos and Curti, 2005; Sayginsoy, 2002; Taal, 2004. Эти доклады доступны он-лайн по адресу: http://www.worldbank.org, для Латинской Америки: http://www.paho.org



Ис сле до ва ния, в хо де ко то рых про во дил ся ана лиз в за ви си мо с ти от

со ци аль но�эко но ми че с ко го ста ту са, по ка зы ва ют, что ре ак ция на по вы-

ше ние це ны бо лее вы ра же на сре ди ку ри ль щи ков с низ ким уров нем

до хо дов (Hu and others, 2006; Townsend, Roderick and Cooper, 1994; Van

Walbeek, 2005). Пос ле по вы ше ния на ло гов ку ри ль щи ки с бо лее низ ким

со ци аль но�эко но ми че с ким ста ту сом ста ли ку рить мень шее ко ли че с т во

си га рет в день и пред по чи тать си га ре ты срав ни тель но де ше вых ма рок,

чем обес пе чен ные ку ри ль щи ки.

Под рост ки и мо ло дые лю ди осо бен но чув стви тель ны к по вы ше нию

це ны (Lewit and others, 1997; Liang and Chaloupka, 2002). Это име ет боль-

шое зна че ние, по сколь ку боль шин ство ку ри ль щи ков на чи на ют ку рить

до до сти же ния 25�лет не го воз рас та и при об ре та ют за ви си мость от сво ей

при выч ки в те че ние пер вых лет упо т реб ле ния (Clark and others, 2005).

В Со еди нен ных Шта тах Аме ри ки рас хо ды на мар ке тинг та бач ных из де-

лий пре вы ша ет 15,5 млрд долл. в год, 71,4% от этой сум мы – че рез це но-

вые скид ки3, что сви де тель ст ву ет о важ но с ти кон т ро ля цен.

По ли ти ки обес по ко е ны тем, что вслед ствие уве ли че ния на ло го об-

ло же ния та бач ных из де лий и, сле до ва тель но, цен на них, мо жет уве-

ли чить ся объ ем не за кон ной тор гов ли та ба ком. Этот ар гу мент про тив

по вы ше ния на ло гов ши ро ко ис поль зу ет ся. В то же вре мя, эта прак ти-

ка, ко то рая ус т ра и ва ет ком па нии – про из во ди те ли та ба ка; как по ка-

за ли от че ты о су деб ных слу ша ни ях, со труд ни ки та бач ных ком па ний

бы ли при зна ны ви нов ны ми в со уча с тии в кон т ра банд ных дей стви ях

(Warner, 2000). Уро вень не за кон ной тор гов ли та ба ком кор ре ли ру ет

с ин дек сом вос при ятия кор руп ции, так же из ве ст ным как ин декс про-

зрач но с ти4, что ука зы ва ет на то, что кон т ра бан да бо лее ве ро ят на в тех

стра нах, где вы сок уро вень кор рум пи ро ван но с ти (Merriman, Yurekli

and Chaloupka, 2000). На рис. A2.4 по ка за ны от но ше ния меж ду ве ли чи-

ной, об рат ной ин дек су про зрач но с ти, и кон т ра бан дой си га рет. Со глас-

но Мер ри ман, Уи рек ли и Ча луп ка, уро вень про зрач но с ти объ яс ня ет

объ ем кон т ра бан ды, ко то рая воз ни ка ет вслед за ро с том на ло гов и цен.

Не сколь ко стран зна чи тель но умень ши ли объ ем не за кон ной тор гов-

ли. Ис па ния, на при мер, со кра ти ла не за кон ную тор гов лю с 16 до 2% за

пять лет (с 1996 по 2001 г.), уси ли вая ме ры по со блю де нию за кон но с ти,

ко то рые вклю ча ли кон фи с ка цию кон т ра банд ных та бач ных из де лий

и взи ма ние на ло га на по кры тие за трат на эту кон фи с ка цию (Wilkins,

Yurekli and Hu, 2003). Ма лай зия и Ве ли ко бри та ния из бра ли дей ствен-

ный под ход, по ме чая пач ки си га рет ин фор ма ци ей и спе ци аль ны ми чер-

ни ла ми, с тем что бы от ли чать вве зен ные кон т ра бан дой и под дель ные

та бач ные из де лия (Joossens and Raw, 2000).

Кон т ра бан да – важ ная проб ле ма. Но преж де чем от ка зы вать ся от

фи нан со вой вы го ды и поль зы для об ще ствен но го здо ро вья бла го да ря



вы со ким це нам на та бак и на чи нать сни жать це ны на та бач ные из де лия

с це лью со кра тить ввоз кон т ра банд но го то ва ра, сле ду ет рас смо т реть

эту проб ле му в кон тек с те уси ле ния со блю де ния за кон но с ти. Ка на да

убе ди лась в этом на сво ем опы те. В 1990�х гг. ка над ское пра ви тель ст во

сни зи ло на ло ги на та бак с тем, что бы уп рав лять не за кон ной тор гов лей,

за что вы сту па ли та бач ные ком па нии. Как след ствие, спу с тя год пос ле

это го до хо ды пра ви тель ст ва со кра ти лись на 1,2 млрд ка над ских дол ла-

ров, а чис ло ку ря щих де тей воз рос ло (Hamilton and others, 1997).

При уве ли че нии цен на та бач ные из де лия нуж но учи ты вать ин сти ту-

ци о наль ный по тен ци ал стра ны уп рав лять не за кон ной тор гов лей та ба-

ком. По край ней ме ре, ча с тич но уп рав ле ние не за кон ной тор гов лей

мог ло бы быть са мо фи нан си ру е мым по сред ством при ме не ния си с те-

мы штра фов. Кро ме то го, есть дан ные, что, не смо т ря на кон т ра бан ду,

уве ли че ние на ло га дей стви тель но ока зы ва ет вли я ние на объ ем по треб-

ле ния та ба ка и уве ли чи ва ет до хо ды (Gruber, Sen and Stabile, 2003).

Ин фор ма ци он ная сре да для кон т ро ля над та ба ком на по пу ля ци он ном

уров не фор ми ру ет ся, глав ным об ра зом, по сред ством про ве де ния ан ти-


Пакистан

Вьетнам

Беларусь

Индия

Австрия ИспанияПольшаЭстония

ГерманияГонконг

Нидерланды

Ирландия

РумынияФилиппины

Болгария

ИндонезияРоссия

Франция

Бельгия

Греция

Чешская Респ.Венгрия

Швеция

Сингапур

Великобритания

ТаиландКорея, Респ.

Малайзия

Словакия

Китай

Тайвань(Китай)

Бразилия

0

5

10

15

20

25

30

0

Высокое потребление Низкое потребление

2 4 6 8 10

Индекс, обратный индексу прозрачности

До

ля

кон

траб

анд

ы в

об

щем

по

треб

лен

ии

таб

ака,

%

(Китай)

Рисунок А2.4. Индекс, обратный индексу прозрачности, и доля контрабанды в общем потреблении табака в некоторых странах, 2000

Источник: Merriman, Yurekli and Chaloupka, 2000.Примечание: R2=0,2723. Индекс, обратный индексу прозрачности в 27,23% показывает долю контрабанды в общем потреблении.


та бач ных кам па ний в сред ствах мас со вой ин фор ма ции (СМИ), про па-

ган ды от ка за от упо т реб ле ния та ба ка, пред уп реж да ю щих над пи сей на

та бач ных из де ли ях и за пре та рек ла мы. Оце ни вать ре зуль та тив ность

этих вме ша тельств труд но из�за ме то до ло ги че с ких проб лем, та ких как

оп ре де ле ние ох ва та ау ди то рии и ин тен сив но с ти кам па нии, под твер жде-

ние от сут ствия вли я ния кам па нии на кон т роль ную груп пу и от де ле ние

воз дей ствия кам па нии от воз дей ствия тех или иных фак то ров. Три из

пя ти опуб ли ко ван ных экс пе ри мен таль ных ис сле до ва ний, ко то рые от ве-

ча ли кри те ри ям ка че с т ва си с те ма ти че с ко го об зо ра, сви де тель ст во ва ли

о со кра ще нии рас про стра нен но с ти ку ре ния пос ле про ве де ния кам па-

ний в СМИ (Farrelly, Niederdeppe and Yarsevich, 2003). В двух об зо рах

бы ло от ме че но, что кам па нии в СМИ мо гут до сти гать бо лее зна чи тель-

ных ус пе хов при про ве де нии их в ком плек се с дру ги ми ме ро при яти я ми

(Hopkins and others, 2001; Sowden and Arblaster, 2000). Ан ти та бач ные

кам па нии в СМИ, в ре зуль та те ко то рых бы ло за ре ги с т ри ро ва но со кра-

ще ние рас про стра нен но с ти упо т реб ле ния та ба ка, бы ли тща тель но раз-

ра бо та ны, обос но ва ны те о ре ти че с ки, под креп ле ны ре зуль та та ми на уч-

ных ис сле до ва ний и по лу чи ли аде к ват ное фи нан си ро ва ние (Farrelly,

Niederdeppe and Yarsevich, 2003; Hopkins and others, 2001).

Не смо т ря на не ко то рую по ле ми ку во круг ме то дов оцен ки эф фек та от

за пре та рек ла мы та ба ка, этот то вар про дол жа ет быть од ним из на ибо лее

ак тив но рек ла ми ру е мых в ми ре. В Со еди нен ных Шта тах Аме ри ки до

за пре та рек ла мы в 1970 г. боль шая часть рек лам но го бюд же та на прав ля-

лась на те ле ви де ние и ра дио. С тех пор пред поч ти тель ным ка на лом рек ла-

мы ста ли га зе ты и жур на лы, и об щий мар ке тин го вый бюд жет про дол жал

рас ти. Ре зуль та ты ис сле до ва ния в 22 стра нах с вы со ким до хо дом (Saffer

and Chaloupka, 2000) по ка за ли, что пол ное за пре ще ние рек ла мы спо соб но

со кра тить рас про стра нен ность ку ре ния сре ди взрос лых на 6,3%.

Дру гой ин фор ма ци он ной стра те ги ей яв ля ет ся раз ме ще ние пред уп-

реж да ю щих над пи сей на упа ков ках си га рет, в рек лам ных со об ще ни ях

и в пунк тах про да жи та бач ных из де лий. Боль шин ство ис сле до ва ний

по ка за ло, что лю ди их чи та ют, по ни ма ют и по мнят (Strahan and others,

2002). Ис сле до ва ние, про ве ден ное в Ка на де в то вре мя, ко г да пред уп реж-

да ю щие над пи си ста ли за ни мать 50% пло ща ди упа ков ки с фрон таль ной

и тыль ной сто рон па чек, со дер жа ли яр кие изо бра же ния и по нят ные

со об ще ния, по ка за ло связь меж ду глу би ной по зна ва тель ной об ра бот ки

со об ще ний и на ме ре ни ем бро сить ку рить или ре а ли за ци ей это го ре ше-

ния у взрос лых ку ри ль щи ков (Hammond and others, 2003).

Ре гу ли ро ва ние, на прав лен ное на со кра ще ние вре да ок ру жа ю щим: уп рав ле-ние пас сив ным ку ре ни ем. Пра ви ла, ог ра ни чи ва ю щие или за пре ща ю щие

ку ре ние на ра бо чем ме с те, по зво ля ли умень шить чис ло вы ку ри ва е мых



си га рет, сти му ли ро ва ли ку ри ль щи ков к по пыт кам бро сить ку рить и

со кра ща ли рас про стра нен ность упо т реб ле ния та ба ка (Farrelly, Evans

and Sfekas, 1999; Fichtenberg and Glantz, 2002). Ис сле до ва ния, про ве-

ден ные в 50 шта тах и ок ру ге Ко лум бия Со еди нен ных Шта тов Аме ри ки

(McMullen and others, 2005) по ка за ли, что жест кость нор ма ти вов, рег ла-

мен ти ру ю щих чи с тый воз дух в по ме ще ни ях, кор ре ли ро ва ла с удель ным

ве сом ра бо та ю щих на сво бод ном от та бач но го ды ма ра бо чем ме с те и

сни же ни ем рас про стра нен но с ти ку ре ния сре ди 12–17�лет них. Боль шая

часть до ка за тельств ука зы ва ет, что ус т ра не ние не на ме рен ной под вер жен-

но с ти та бач но му ды му яв ля ет ся эф фек тив ным ком по нен том по ли ти ки

кон т ро ля над та ба ком (Department of Health and Human Services, 2006).

Во всем ми ре ин ду с т рия раз вле че ний под ня ла во прос о по тен ци аль-

ной по те ре до хо дов при при ня тии ан ти та бач ной по ли ти ки. Од на ко об зор

ис сле до ва ний, удов лет во ря ю щих кри те ри ям ка че с т ва, не по ка зал умень-

ше ния до хо дов ба ров и ре с то ра нов (Jossens, 2005; Scollo and others, 2003).

Ис сле до ва ния, ко то рые вы яви ли от ри ца тель ное вли я ние, не оце ни ва ли

объ ек тив ные ре зуль та ты, ба зи ро ва лись на мне ни ях и ча ще фи нан си ро ва-

лись та бач ны ми пред при яти я ми. Име ют ся эм пи ри че с кие до ка за тель ст ва

(Bartosch and Pope, 2002) и при мер Ка ли фор нии (Cowling and Bond, 2005),

где над пи си, за пре ща ю щие ку ре ние, бы ли раз ме ще ны в 1992 г. в ре с то ра-

нах, и 1995 г. – в ба рах, что в дол го сроч ном пе ри оде до хо ды от ба ров и ре с-

то ра нов пос ле вве де ния за пре та на ку ре ние на са мом де ле воз рас та ют.

Эф фек тив ность мер по сни же нию ог ра ни че ний: про да жа средств ни ко тин-за ме с ти тель ной те ра пии без ре цеп та. Не сколь ко ис сле до ва ний по ка зы-

ва ют эф фек тив ность ни ко тин за ме с ти тель ной те ра пии, со ве тов вра ча и

ис поль зо ва ния ан ти де п рес сан та бу п ро пи о на для пре кра ще ния ку ре ния

(Hughes, Stead and Lancaster, 2004; Silagy and others, 2004). По доб ные

вме ша тель ст ва на уров не ин ди ви ду у ма име ют срав ни тель но низ кое вли-

я ние на на се ле ние и ме нее рен та бель ны, чем го су дар ствен ная по ли ти ка

(табл. A2.2). Тем не ме нее, ес ли воз мож но, про да жа средств ни ко тин за ме-

с ти тель ной те ра пии без ре цеп та и сни же ние их це ны мо гут быть по лез-

ны с точ ки зре ния пре кра ще ния ку ре ния (Hughes and others, 2003).

Меж ду на род ные со гла ше ния. Пос ле ор га ни зо ван ных ВОЗ встреч за ин-

те ре со ван ных сто рон Все мир ный банк под дер жал меж ду на род ное

со гла ше ние, из ве ст ное как Ра моч ная кон вен ция по кон т ро лю над

та ба ком. Все мир ный банк ра бо тал со стра на ми по про ве де нию эко но-

ми че с ких ис сле до ва ний кон т ро ля над та ба ком и обес пе чил ши ро кую

до ступ ность ин фор ма ции об этой ра бо те5. Со гла ше ние всту пи ло в си лу

в фе в ра ле 2005 г., и ра ти фи ци ро вав шие его стра ны обя за ны, со глас но

меж ду на род но му пра ву, вы пол нять его ус ло вия. Все под пи сав ши е его



стра ны уча с т ву ют в про ве де нии на ре гу ляр ной ос но ве кон фе рен ций

для мо ни то ри нга про грес са ус ло вий со гла ше ния и об лег че ния их

вы пол не ния. Сей час проб ле мой яв ля ет ся ли к ви да ция про бе ла меж ду

ра ти фи ка ци ей и прак ти че с кой ре а ли за ци ей со гла ше ния по сред ством

луч ше го по ни ма ния по ли ти че с кой эко но мии в сфе ре раз ви тия по ли-

ти ки кон т ро ля над та ба ком, а так же по мо щи стра нам в вы пол не нии

ус ло вий до ку мен та.

Злоупотребление алкоголемЗло упо т реб ле ние ал ко го лем пред став ля ет со бой важ ный фак тор ри с ка

преж де вре мен ной смерт но с ти во мно гих раз ви ва ю щих ся стра нах. Сре-

ди муж чин в воз рас те от 15 до 59 лет ал ко голь от вет стве нен за 23,1%

DALY в Ев ро пе и Цен т раль ной Азии, 22,5% – в Ла тин ской Аме ри ке и

Ка риб ском ре ги о не и 11,3% – в Во с точ ной Азии. Сре ди жен щин бре-

мя бо лез ней, свя зан ных с ал ко го лем, на мно го ни же: 7,3% – в Ев ро пе и

Цен т раль ной Азии, 5,3% – в Ла тин ской Аме ри ке и Ка риб ском ре ги о не

и 2,2% – в Во с точ ной Азии. Зло упо т реб ле ние оп ре де ле но как сред нее

по треб ле ние ал ко го ля, пре вы ша ю щее 20 г в день для жен щин и 40 г

в день для муж чин (Lopez and others, 2006; Room, Babor and Rehm,

2005). В этом оп ре де ле нии ука за но кон крет ное ко ли че с т во ал ко го ля,

но не от ра же ны раз лич ные осо бен но с ти упо т реб ле ния спирт но го и

воз мож ность на ру ше ния не в ро ло ги че с ких функ ций и спо соб но с ти


Таблица А2.2. Соотношение «затраты/эффективность» для мероприятий по контролю потребления табака (долл. США/DALY)

МероприятиеСоотношение «затраты/

эффективность» Комментарий

Тридцатитрехпроцентное увеличение стоимости таба-ка за счет дополнительного налогообложения

22 Эти оценки основаны на 8%-ной эластичности спроса (р. 875)

Мероприятия по контролю информационной среды, ограничение курения на рабочих местах и в обще-ственных местах, меры по снижению уровня контра-банды табачных продуктов

353 Имеются доказательства эффективности каждого из этих вмешательств (р. 876)

Заместительная терапия никотином при отказе от курения

396 Индивидуальный подход, с возможностью предотвра-щения только 23% смертей, которых удалось бы избе-жать путем дополнительного налогообложения (р. 76)

Источник: Jamison and others, 2006a.


мыс лить на столь ко, что бы при чи нить вред, да же при не зна чи тель ном

ко ли че с т ве вы пи то го. При ме ры это го – до рож но�транс порт ные про ис-

ше с т вия с ле таль ны ми ис хо да ми и трав мы вслед ствие на си лия, вы зван-

но го упо т реб ле ни ем ал ко го ля (Room, Babor and Rehm, 2005).

Осо бен но с ти упо т реб ле ния спирт но го, так же как и пред по чи та е-

мые ви ды ал ко голь ных на пит ков, от ли ча ют ся в раз лич ных куль ту рах

и кон тек с тах и зна чи тель но ва рь и ру ют в об ще ствах. На при мер, сре ди

по тре би те лей ал ко го ля в Юж ной Ев ро пе, где ал ко голь за ча с тую пьют

в ком па нии во вре мя еды, 41% пред по чи та ет ви но и еще 41% – пи во,

то г да как в Во с точ ной Ев ро пе 68% по тре би те лей пред по чи та ют креп-

кие спирт ные на пит ки, а пре об ла да ю щим сти лем упо т реб ле ния яв ля-

ет ся ку теж (Chisholm and others, 2004; Nicholson and others, 2005). Упо-

т реб ле ние ал ко го ля в од них ре ги о нах свя за но с празд ни ка ми, та ки ми

как кар на ва лы в Бра зи лии, Три ни да де и То ба го, а в дру гих пре об ла да ет

в оп ре де лен ных груп пах на се ле ния, на при мер сре ди коренного на се-

ле ния Ка на ды и Со еди нен ных Шта тов Аме ри ки (Room, Babor and

Rehm, 2005). В Се вер ной и Юж ной Аме ри ке бо лее 50% по тре би те лей

пред по чи та ют пи во (Chisholm and others, 2004). Та ким об ра зом, вме-

ша тель ст ва долж ны ва рь и ро вать в за ви си мо с ти от кон тек с та, а со от но-

ше ние «за тра ты/эф фек тив ность», осо бен но рас счи тан ное в ма те ма ти-

че с ких мо де лях, а не на ос но ве эм пи ри че с ких дан ных, мо жет толь ко

под ска зать по тен ци аль ные на прав ле ния дей ствия.

Эко но ми че с кие пре пят ствия. По треб ле ние ал ко го ля чув стви тель но

к ро с ту цен. В це лом к это му бо лее восприимчивы мо ло дые лю ди, но и

зло упо т реб ля ю щие ал ко го лем со кра ща ют объ емы по треб ле ния. Це но-

вая эла с тич ность спро са, од на ко, зна чи тель но ва рь и ру ет в за ви си мо с-

ти от ти пич ных осо бен но с тей по треб ле ния (Babor and Caetano, 2005).

По боч ные по след ствия уве ли че ния це ны – до маш нее про из вод ство

ал ко голь ных на пит ков и не за кон ная тор гов ля, но в ря де эко но ме т ри-

че с ких ис сле до ва ний бы ло по ка за но, что вы го ды от уве ли че ния цен

на ал ко голь да ле ко пре вос хо дят за тра ты (Osterberg, 2004). Эф фект

ак циз но го на ло го об ло же ния не так ва жен, ес ли рас про стра нен ность

упо т реб ле ния ал ко го ля не зна чи тель на, но это ме ро при ятие при во дит

к уве ли че нию го су дар ствен ных до хо дов, ес ли си с те ма сбо ра на ло гов

эф фек тив на.

Ин фор ма ци он ная сре да. Хо тя рас про стра не ние в об ще стве ин фор ма ции

об опас но с ти зло упо т реб ле ния ал ко го лем прак ти ку ет ся во мно гих стра-

нах (Babor and Caetano, 2005), ее вли я ния на по треб ле ние об на ру же но

не бы ло. Дру гие ин фор ма ци он ные стра те гии, до ка за тель ст ва эф фек-

тив но с ти ко то рых не яв ля ют ся окон ча тель ны ми, вклю ча ют: объ яв ле-



ния об об ще ствен ных служ бах, ог ра ни че ние рек ла мы ал ко го ля, про па-

ган да от ка за от упо т реб ле ния ал ко го ля, пред уп реж да ю щие над пи си и

про грам мы в шко лах. Как бы то ни бы ло, ком му ни ка ци он ные стра те-

гии мо гут быть по лез ны для обес пе че ния под держ ки ре гу ля тор ных мер

на се ле ни ем (Osterberg, 2004).

За ко но да тель ст во. От дель ные за ко но да тель ные ак ты, на прав лен ные

на со кра ще ние до ступ но с ти ал ко го ля, ока за лись в не ко то рой сте пе ни

эф фек тив ны ми, в то вре мя как дру гие по ка за ли се бя бес пер спек тив-

ны ми. В ря де стран был вве ден пол ный за прет на про да жу ал ко го ля

(в ис лам ских стра нах он яв ля ет ся ти пич ной прак ти кой), од на ко в от сут-

ствие об ще ствен но го одо б ре ния та ких мер не за кон ное про из вод ство

ал ко го ля и кон т ра бан да в от вет на за прет оз на ча ли, что вред ока зал ся

боль ше, чем вы го да (Jernigan and others, 2000).

До ка за тель ст ва в от но ше нии ог ра ни че ния чис ла тор го вых то чек и их

ме с то по ло же ния яв ля ют ся не окон ча тель ны ми (Osterberg, 2004). В Шве-

ции по ка за но, что ог ра ни че ния на ча сы и дни тор гов ли при во ди ли к

со кра ще нию по треб ле ния ал ко го ля и свя зан но го с ним трав ма тиз ма

(Norstrom and Skog, 2005). Кол лек тив ный от каз от ал ко го ля (ог ра ни че-

ние про даж) в Фин лян дии во вре мя про ве де ния по пу ляр ных игр или

празд неств по ка зал со кра ще ние упо т реб ле ния спирт но го сре ди зло упо-

т реб ля ю щих им, сни же ние чис ла об ще ствен ных бес по ряд ков, тяж ких

пре ступ ле ний и свя зан ных с ал ко го лем слу ча ев го с пи та ли за ции (Cook

and Moore, 2002). Эти ре зуль та ты нуж да ют ся в до пол ни тель ной оцен ке,

но пе ре чис лен ные стра те гии мо гут ока зать ся при ем ле мы ми.

Ми ни маль ный воз раст упо т реб ле ния ал ко го ля во мно гих стра нах

со впа да ет с на ступ ле ни ем со вер шен но ле тия. Ис клю че ние со став ля ют

Со еди нен ные Шта ты Аме ри ки, где ус та нов лен ми ни маль ный воз раст

для упо т реб ле ния ал ко го ля в 21 год при на ступ ле нии со вер шен но ле тия

в 18 лет, и это ока за ло вли я ние на упо т реб ле ние спирт но го и свя зан но го

с ним трав ма тиз ма. Ре зуль та ты ис сле до ва ний в ря де шта тов по ка за ли,

что уве ли че ние воз рас та упо т реб ле ния с 18 до 21 го да со кра ти ло чис ло

до рож но�транс порт ных про ис ше с т вий на 10% (Shults and others, 2001).

Ли цен зи ро ва ние мест, где раз ре ше на про да жа ал ко го ля, та ких

как ба ры и ре с то ра ны, бы ло важ ным по ли ти че с ким ме ро при яти ем

в ин ду с т ри аль ных стра нах, в осо бен но с ти в пла не вне дре ния мер по

ог ра ни че нию про даж спирт но го мо ло дым лю дям и ли цам в со сто я нии

ин ток си ка ции. Есть дан ные, сви де тель ст ву ю щие о том, что воз ло же-

ние от вет ствен но с ти за вы пол не ние за ко на на вла дель цев тор го вых

то чек и на ли чие ри с ка по те рять ли цен зию на пра во про да жи спирт ных

на пит ков, мо жет ог ра ни чить зло упо т реб ле ние ал ко го лем в об ще ствен-

ных ме с тах (Babor and Caetano, 2005).



Опо с ре до ван ное ре гу ли ро ва ние. По сколь ку од на из глав ных при чин смер-

ти от упо т реб ле ния ал ко го ля – до рож но�транс порт ные про ис ше с т вия

с ле таль ным ис хо дом, за ко но да тель ст во, за пре ща ю щее вож де ние в со сто-

я нии опь я не ния, яв ля ет ся ос но вой кон т ро ля над ал ко го лем. В Со еди-

нен ных Шта тах Аме ри ки чис ло не сча ст ных слу ча ев со кра ти лось на 7%

со сни же ни ем уров ня ал ко го ля, раз ре шен но го для во ди те лей, с 0,10 до

0,08 г/дл (Jernigan and others, 2000). Кон цен т ра ция ал ко го ля в кро ви, при

ко то рой вож де ние яв ля ет ся про ти во за кон ным, в раз лич ных стра нах и

юрис дик ци ях от ли ча ет ся, ва рь и руя в пре де лах от 0,08 г/дл в боль шин-

стве ин ду с т ри аль ных стран до ну ля в Япо нии. В це лом мо ло дые ав то-

мо би ли с ты, мо то цик ли с ты и про фес си о наль ные во ди те ли со став ля ют

груп пу бо лее вы со ко го ри с ка не сча ст ных слу ча ев в ре зуль та те до рож-

но�транс порт ных про ис ше с т вий. Не дав но опуб ли ко ван ный доклад ВОЗ

и Все мир но го бан ка ре ко мен до вал ус та но вить об щее ог ра ни че ние уров ня

кон цен т ра ции ал ко го ля в кро ви, рав ное 0,05 г/дл, а для мо ло дых лю дей

и мо то цик ли с тов – 0,02 г/дл (WHO and World Bank, 2004). Уро вень, при

ко то ром ал ко голь на ру ша ет дви га тель ные на вы ки ин ди ви ду у ма, чув ство

рав но ве сия, ос т ро ту зре ния и спо соб ность рас суж дать, ва рь и ру ет от че ло-

ве ка к че ло ве ку. ВОЗ и Все мир ный банк (2004) сви де тель ст во ва ли, что

от но си тель ный риск до рож но�транс порт но го про ис ше с т вия зна чи тель но

уве ли чи ва ет ся при со дер жа нии ал ко го ля в кро ви 0,04 г/дл и бо лее.

Эф фек тив ность за ко но да тель ст ва, ог ра ни чи ва ю ще го вож де ние

в со сто я нии опь я не ния, не по сред ствен но свя за на с со блю де ни ем его

тре бо ва ний. Слу чай ный от бор проб вы ды ха е мо го во ди те ля ми воз ду ха

при вел к со кра ще нию чис ла не сча ст ных слу ча ев на 6–10% (Chisholm

and others, 2004). Ряд ис сле до ва ний с эко но ми че с ким ана ли зом сви-

де тель ст ву ет о том, что вы бо роч ное слу чай ное ис сле до ва ние вы ды ха е-

мо го воз ду ха – са мая эф фек тив ная стра те гия по сни же нию ко ли че с т ва

не сча ст ных слу ча ев в ре зуль та те вож де ния в со сто я нии опь я не ния.

Вы со кие штра фы и на ка за ния так же со дей ству ют со кра ще нию вож-

де ния в со сто я нии опь я не ния, из по след них на ибо лее эф фек тив ным

ока за лось вре мен ное изъ ятие во ди тель ских прав (Osterberg, 2004).

Эф фек тив ность мер по сни же нию ог ра ни че ний. Име ют ся се рь ез ные

сви де тель ст ва в поль зу то го, что пос ле ли к ви да ции пра ви тель ст вен-

ной мо но по лии на про из вод ство ал ко го ля про ис хо дит уве ли че ние его

по треб ле ния (Osterberg, 2004). Это, воз мож но, про ис хо дит по то му, что

го су дар ствен ные тор го вые точ ки обыч но не мно го чис лен ны, ра бо чий

день в них бо лее ко рот кий, и они стро же со блю да ют ог ра ни че ния про да-

жи спирт но го мо ло дым лю дям (Babor and Caetano, 2005). Об зор дан ных

о со от но ше нии «за тра ты/эф фек тив ность» раз лич ных ме ро при ятий по

со кра ще нию зло упо т реб ле ния ал ко го лем пред став лен в таб л. A2.3.



Таблица А2.3. Соотношения «затраты/эффективность» для мероприятий, направленных на уменьшение злоупотребления алкоголем в регионах Всемирного банка

Охват, %a

Европа и Цент-ральная

Азия

Латинская Америка и Карибский

бассейн

Африка к югу от Сахары

Восточная Африка

и Тихоокеан-ский регион

Южная Азия

Соотношение «затраты/эффективность» при сравнении с отсутствием вмешательства (долл. США/предотвращенный DALY)Акцизы на алкоголь-

ную продукцию (текущее положение)

0,95 141 225 104 516 2671

Акцизы на алкогольную продукцию (25%-ное увеличение)

0,95 127 202 100 447 3654

Акцизы на алкогольную продукцию (50%-ное увеличение)

0,95 116 184 95 394 4641

Ограниченный доступ к алкогольным напиткам в рознич-ной торговле

0,95 216 340 152 146 827

Всеобщий запрет на рекламу алкоголя

0,95 185 380 134 123 1123

Исследование содер-жания алкоголя в выдыхаемом воз-духе у водителей методом случайной выборки

0,80 1856 1542 973 984 531

Короткое консульти-рование алкоголи-ков врачом первич-ного звена

0,50 270 502 204 224 462

Максимальный налог+ консультирование

врачом

Н.Д. 216 350 143 269 845

Максимальный налог + запрет на рекламу + исследование содержания алкоголя в выдыхаемом возду-хе + консультирова-ние врачом

Н.Д. 381 546 229 383 707

Число предотвращенных DALY на 1 млн долл. США расходов

Акцизы на алкоголь-ную продукцию (текущее положение)

0,95 7107 4435 9633 1937 374



Охват, %a

Европа и Цент-ральная

Азия

Латинская Америка и Карибский

бассейн

Африка к югу от Сахары

Восточная Африка и Тихо-

океанский регион

Южная Азия

Акцизы на алкоголь-ную продукцию (25%-ное увеличение)

0,95 7847 4953 10 007 2239 274

Акцизы на алкоголь-ную продукцию (50%-ное увеличение)

0,95 8590 5442 10 553 2536 215

Ограниченный доступ к алкогольным напиткам в рознич-ной торговле

0,95 4638 2940 6580 6856 1209

Всеобщий запрет на рекламу алкоголя

0,95 5417 2631 7442 8139 891

Исследование содер-жания алкоголя в вы-дыхаемом воздухе у водителей методом случайной выборки

0,80 539 648 1027 1016 1882

Короткое консульти-рование алкоголи-ков врачом первич-ного звена

0,50 3705 1992 4891 4460 2163

Максимальный налог + консультирование врачом

Н.Д. 4627 2859 7016 3718 1184

Максимальный налог + запрет на рекламу + исследование содержания алко-голя в выдыхаемом воздухе + консультирование врачом

Н.Д. 2621 1833 4364 2612 1415

Источник: Jamison and others, 2006a.При ме ча ние: Н.Д. – не применяется. Жир ным шриф том вы де ле ны на ибо лее це ле со о б раз ные с точки зрения соотношения «затраты/эффективность» стра те гии уменьшения злоупотребления алкоголем, основанные на модели для дан но го ре ги о на.a Относится к рассчитанному по модели проценту алкоголиков, входящих в группу высокого риска, на кото-рых распространяется мероприятие.


Таблица А2.3 (продолжение)


Пи ще вые про дук ты и пи та ниеИме ет ся мно го до ка за тельств то го, что вы со кий уро вень по треб ле ния

вы со ко ка ло рий ной пи щи и низ кий уро вень по треб ле ния фрук тов и

ово щей уве ли чи ва ет риск воз ник но ве ния ХНИБ (International Agency

for Research on Cancer, 2002b; WHO, 2002b). Во всем ми ре низ кое

по треб ле ние фрук тов и ово щей от вет ствен но за 26,7 млн DALY, ожи-

ре ние – за 33,4 млн DALY, а вме с те два эти фак то ра ри с ка обус лов ли-

ва ют бре мя бо лез ни не мень шее, чем не до ста точ ное пи та ние. Де фи-

цит же ле за от вет стве нен за 35,1 млн DALY, де фи цит ви та ми на А – за

26,6 млн DALY и де фи цит цин ка – за 28,0 млн DALY. В то вре мя как

в аф ри кан ских стра нах с низ ким до хо дом чис ло DALY вслед ствие не до-

стат ка пи та ния в 10 раз боль ше, чем вслед ствие пе ре еда ния, в стра нах

со сред ним до хо дом на блю да ет ся об рат ная си ту а ция. Там DALY вслед-

ствие де фи ци та ви та ми на А и цин ка со став ля ют око ло од ной седь мой

от DALY, обус лов лен ных ожи ре ни ем и низ ким по треб ле ни ем фрук тов

и ово щей6.

Две осо бен но с ти ха рак те ри зу ют из ме не ния в рас про стра нен но с ти

из бы точ но го ве са и ожи ре ния в раз ви ва ю щих ся стра нах и обус лов ли ва-

ют слож но с ти фор ми ро ва ния аде к ват ной по ли ти ки в об суж да е мой об ла-

с ти. Пер вая со сто ит в том, что эпи де мия ожи ре ния в раз ви ва ю щих ся

стра нах на би ра ет темп бы с т рее, чем раз ви ва ет ся эко но ми ка (Monteiro

and others, 2004; Popkin, 2002; Popkin and Gordon�Larsen, 2004), и стра-

ны не го то вы к это му. Вто рая осо бен ность, воз мож но, яв ля ю ща я ся

по след стви ем пер вой, за клю ча ет ся в том, что пе ре еда ние и не до ста точ-

ное пи та ние мо гут иметь ме с то в од ном и том же до мо хо зяй стве (Doak

and others, 2000).

На рис. A2.5 пред став ле ны дан ные о со сто я нии пи та ния на

100 до мо хо зяйств в трех боль ших стра нах: Бра зи лии, Ки тае и Рос сии7.

Из бы точ ный вес и ожи ре ние со став ля ют на иболь шую часть проб ле мы

пи та ния в Бра зи лии и Рос сии, то г да как в Ки тае 38% до мо хо зяйств

клас си фи ци ро ва лись как нор маль ные. Од на ко в по след нем слу чае это

не обя за тель но оз на ча ет сни же ние ри с ка, по сколь ку на се ле ние ази ат-

ских стран име ет бо лее вы со кий риск при срав ни тель но низ ких зна-

че ни ях ин дек са мас сы те ла (WHO Expert Consultation, 2004). Во всех

трех стра нах от 8 до 11% до мо хо зяйств име ли, по край ней ме ре, од но го

чле на с из бы точ ным ве сом или ожи ре ни ем и, по край ней ме ре, од но-

го – с де фи ци том мас сы те ла. Ре зуль та ты ис сле до ва ния в 27 раз ви ва-

ю щих ся стра нах (Garrett and Ruel, 2005) по ка за ли сход ную тен ден цию,

вы явив па ры: ре бе нок с де фи ци том мас сы те ла и мать с из бы точ ным

ве сом. Ав то ры со об ща ют, что это яв ле ние бы ло бо лее ча с тым в Ла тин-

ской Аме ри ке и кор ре ли ро ва ло с ва ло вым на ци о наль ным про дук том,

но не с про жи ва ни ем в го ро де. Пер во на чаль но счи та лось, что ожи-



ре ние в стра нах с низ ким до хо дом бо лее рас про стра не но сре ди пред-

ста ви те лей бо лее вы со ких со ци аль но�эко но ми че с ких групп. Поз же в

Бра зи лии (Monteiro, Conde and Popkin, 2004) бы ло по ка за но, что не до-

ста точ ное пи та ние у жен щин со кра ти лось вдвое в те че ние 1975–1989 гг.

как сре ди 25% са мых бед ных сло ев на се ле ния, так и сре ди 25% са мых

бо га тых. В те че ние 1989–1997 гг. ча с то та не до ста точ но го пи та ния не

из ме ни лась в обе их груп пах, а рас про стра нен ность ожи ре ния воз рос ла

на 59% сре ди са мых бед ных и умень ши лась на 23% сре ди са мых бо га-

тых жен щин.

Мож но по нять бы с т рые из ме не ния в рас про стра нен но с ти ожи ре-

ния в раз лич ных со ци аль но�эко но ми че с ких груп пах, ес ли рас сма т-

ри вать си с те му сель ско го хо зяй ства и про до воль ст вия в це лом, а не

толь ко че рез приз му пи та ния, ин ди ви ду аль ных ти пов по ве де ния и их

био ло ги че с ких по след ствий. За по след ние 20 лет про из вод ство и рас-

пре де ле ние про до воль ст вия зна чи тель но из ме ни лись. Но вые тех но ло-

гии по зво ли ли в ши ро ком мас шта бе раз ви вать спе ци а ли зи ро ван ную

аг ро про мыш лен ность. Био ло ги че с кая адап та ция по сев ных куль тур,

со кра ще ние из дер жек про из вод ства и со вер шен ство ва ние ус ло вий тор-

гов ли, та ких как транс пор ти ров ка и ус т ра не ние пре пят ствий, со зда ли

ус ло вия для гло ба ли за ции рын ка про до воль ст вия (Hawkes, 2006). Боль-

шая часть ре гу ля тор ных мер вну т ри стра ны ус та нав ли ва ет ся для обес-

пе че ния со от вет ствия тор го вым со гла ше ни ям и об лег че ния экс пор та


0

10

20

30

40

50

60

70

80

РоссияКитайБразилия

На

100

до

мо

хозя

йст

в

все члены домохозяйства имеют нормальный для своего роста вес

по крайней мере, у одного члена наблюдается недостаточное питание

по крайней мере, у одного члена имеется ожирение

по крайней мере, у одного члена наблюдается недостаточное питание, и у одного – ожирение

Рисунок А2.5. Распространенность избыточного веса/ожирения и сниженного веса в домохозяйствах в трех крупных странах: свидетельство двойного бремени болезней

Источник: Doak and others, 2000.


сель ско хо зяй ствен ной про дук ции. В то же вре мя в боль шин стве стран

фрук ты и ово щи слу жат, глав ным об ра зом, для ме ст но го по треб ле ния,

сле до ва тель но, у пра ви тельств нет до ста точ но сти му лов для уп рав ле-

ния, под держ ки или ус та нов ле ния стан дар тов для этой про дук ции.

На про тив, зер но и се ме на мас лич ных куль тур до ми ни ру ют в сель ско-

хо зяй ствен ной тор гов ле, боль шую роль иг ра ют так же го то вые пи ще-

вые про дук ты и на пит ки. Эти то ва ры про да ют ся на меж ду на род ных

рын ках и со став ля ют бо лее зна чи мую до лю роз нич ной тор гов ли, чем

фрук ты и ово щи. На ли чие не до ро гих го то вых, за ча с тую вы со ко ка ло-

рий ных пи ще вых про дук тов оче вид но спо соб ству ет из бы точ но му ве су

и ожи ре нию, осо бен но сре ди го род ско го на се ле ния. Го то вые пи ще вые

про дук ты – при вле ка тель ный вы бор для за ня то го ра бо та ю ще го взрос-

ло го на се ле ния, да же для тех, кто от но сит ся к на се ле нию с низ ким

со ци аль но�эко но ми че с ким ста ту сом (Cutler, Glaeser and Shapiro, 2003;

Popkin and Gordon�Larsen, 2004). От кры тые рын ки все еще су ще с т ву ют

в боль шин стве раз ви ва ю щих ся стран, но в го ро дах их ме с то по ло же ние

и вре мя ра бо ты все бо лее и бо лее ог ра ни чи ва ют ся, что умень ша ет их

до ступ ность, осо бен но для лю дей без лич но го транс пор та.

Во всем ми ре ли дер ство в рас пре де ле нии про до воль ст вия ста ло при-

над ле жать круп ным се тям су пер мар ке тов, ко то рые, в свою оче редь,

из ме ни ли прак ти ку по ста вок и роз нич ной тор гов ли, про дви га ясь к цен-

т ра ли зо ван ной за куп ке и рас пре де ле нию с ис поль зо ва ни ем слож ных

ло ги с ти че с ких си с тем (Reardon and others, 2003). Хо тя фрук ты и ово-

щи со став ля ют не боль шую до лю все го про до воль ст вия, про да ва е мо го

в роз ни цу су пер мар ке том, про из во ди тель ный сек тор яв ля ет ся клю че-

вым для мар ке тин га и обес пе че ния кон ку рен то с по соб но с ти ма га зи на

(Cacho, 2003). Круп ные ди с т ри бь ю то ры, обыч но при над ле жа щие той

же се ти, что и су пер мар кет, ус та нав ли ва ют свои соб ствен ные стан дар-

ты при об ре те ния фрук тов и ово щей, та ким об ра зом мел кие фер ме ры,

ко то рые не мо гут вы пол нять тре бо ва ния этих стан дар тов, вы тес ня ют ся

с рын ка (Reardon and Berdegue, 2002).

Для ди с т ри бь ю то ров про да жа то ва ра в не боль ших ма га зи нах яв ля-

ет ся слиш ком до ро го с то я щей прак ти кой, а для са мих та ких ма га зи-

нов не вы год но тор го вать ско ро пор тя щим ся то ва ром. В то же вре мя

ме с то по ло же ние круп ных ма га зи нов или су пер мар ке тов не слу чай-

но. Су пер мар ке ты, рас по ло жен ные в ме с тах про жи ва ния на се ле ния

с вы со ки ми до хо да ми, бо лее вы год ны, мел ким про до воль ст вен ным

ма га зи нам ос та ет ся об слу жи вать бед ную часть на се ле ния. В рай о нах

без су пер мар ке тов по тре би тель име ет ог ра ни чен ный вы бор, глав ным

об ра зом, со сто я щий из вы со ко ка ло рий ных го то вых пи ще вых про дук-

тов и не боль шо го ко ли че с т ва фрук тов и ово щей (Rex and Blair, 2003).

Это мо жет объ яс нить ре зуль та ты круп но го ис сле до ва ния в Со еди нен-



ных Шта тах Аме ри ки, ко то рое вы яви ло бо лее вы со кую рас про стра нен-

ность из бы точ но го ве са и ожи ре ния в го род ских рай о нах, не име ю щих

су пер мар ке тов (Morland, Diez Roux and Wing, 2006). В этом ис сле до ва-

нии бы ло об на ру же но, что у лиц, жи ву щих в рай о нах, име ю щих лишь

ба ка лей ную лав ку или ра бо та ю щий до позд на не боль шой ма га зин (или

и то, и дру гое), рас про стра нен ность из бы точ но го ве са и ожи ре ния

вы ше на 14–18% и 48–60% со от вет ствен но, чем у лиц, жи ву щих в не -

по сред ствен ной бли зо с ти от су пер мар ке та. В ис сле до ва нии про во ди-

лась стан дар ти за ция ин ди ви ду аль ных пе ре мен ных, ас со ци и ро ван ных

с ожи ре ни ем. Ре зуль та ты эко но ми че с ких и эпи де ми о ло ги че с ких ис сле-

до ва ний со впа да ют и по зво ля ют пред по ло жить, что вы бор про дук тов

пи та ния ог ра ни чи ва ет ся их до ступ но с тью и це ной (Andrieu, Darmon

and Drewnowski, 2006; Chou, Grossman and Saffer, 2004; Cutler, Glaeser

and Shapiro, 2003; Drewnowski and Darmon, 2005; French, 2003; Glanz

and others, 1998; Khan and others, 2004; Mancino, 2003).

Эко но ми че с кие сти му лы и пре пят ствия: по иск ба лан са. Ис сле до ва ния

в раз ви тых стра нах по ка за ли, что по треб ле ние вы со ко ка ло рий ных за ку-

сок («сне ков») яв ля ет ся фак то ром ри с ка ожи ре ния (Cutler, Glaeser and

Shapiro, 2003; Nielsen and Popkin, 2004). Сто рон ни ки об ще ствен но го

здра во о х ра не ния пред ло жи ли сре ди про чих це но вых вме ша тельств

спе ци аль ное на ло го об ло же ние для это го ти па про дук тов (Nestle and

Jacobson, 2000). Эко но ми че с кий ана лиз ре зуль та тов на ло го об ло же-

ния по доб ных пи ще вых про дук тов в Со еди нен ных Шта тах Аме ри ки,

по ка зал, что ак циз ный на лог в 1% на фунт или 1%�ное уве ли че ние

цен не ока зы ва ет за мет но го вли я ния на по треб ле ние, но при во дит к по -

лу че нию 40 млн долл. США до пол ни тель но к 100 млн долл. до хо дов

от на ло гов в год (Kuchler, Tegene and Harris, 2004). Ана лиз, про ве ден-

ный Про до воль ст вен ной и сель ско хо зяй ствен ной ор га ни за ци ей ООН

(Schmidhuber, 2004), пред ска зал низ кую эла с тич ность спро са на сне ки

в груп пах на се ле ния с вы со ким до хо дом и вы со кую эла с тич ность спро-

са в груп пах на се ле ния с низ ким до хо дом. Ис сле до ва ние, про ве ден ное

в Ки тае (Guo and others, 1999), вы яви ло ре ак цию по тре би те лей на

из ме не ние цен раз лич ных про до воль ст вен ных то ва ров. Оно про де мон-

стри ро ва ло, что по тре би те ли сви ни ны из сло ев на се ле ния с са мым

низ ким до хо дом бы ли в три ра за бо лее чув стви тель ны к ро с ту цен по

срав не нию с по тре би те ля ми с са мым вы со ким до хо дом. Та ким об ра-

зом, впос лед ствии по треб ле ние рас ти тель ных ма сел и не на сы щен ных

жи ров уве ли чи лось толь ко сре ди бо га тых, по сколь ку бед ные не име ли

дру го го вы бо ра и стра да ли от не же ла тель ных по след ствий со кра ще ния

упо т реб ле ния бел ков. В ме с тах, где од но вре мен но име ет ся пе ре еда ние

и не до ста точ ное пи та ние, на ло го об ло же ние не ко то рых про до воль ст-



вен ных то ва ров тре бу ет тща тель но го ана ли за, ина че вме ша тель ст во

мо жет ока зы вать не боль шой эф фект на ожи ре ние и уве ли чить сте пень

не до ста точ но с ти пи та ния.

Об зор эко но ми че с ких ин стру мен тов, на прав лен ных на со кра ще ние

по треб ле ния на сы щен ных жи ров и вы со ко ка ло рий ных про дук тов, про-

ве ден ный Гуд ма ном и Эниз (Goodman and Anise, 2006, р. 20), по зво лил

оп ре де лить, что це но вая не эла с тич ность пи ще вых про дук тов мо жет

сни жать ре зуль та тив ность эко но ми че с ких мер. Ав то ры со об щи ли, что

им не уда лось об на ру жить эм пи ри че с ких ис сле до ва ний, име ют ся лишь

ог ра ни чен ные на блю де ния, на при мер ра бо та Гуо с со ав то ра ми (Guo

and others, 1999). Од на ко не ко то рые мо де ли в Ев ро пе пред по ла га ют,

что уве ли че ние це ны на от дель ные ком по нен ты про дук тов пи та ния

мо жет ока зать на мно го боль ший эф фект, чем уве ли че ние це ны на

про до воль ст вен ные то ва ры. Од но из ис сле до ва ний сви де тель ст во ва-

ло о том, что вве де ние на ло га на са хар бу дет иметь на мно го боль ший

эф фект, чем на ло ги на жи ры или суб си дии на ди е ти че с кое во лок но,

осо бен но сре ди по тре би те лей млад ше го и стар ше го воз рас та и тех, кто

при над ле жит к низ шим со ци аль но�эко но ми че с ким сло ям на се ле ния.

От чет, под го тов лен ный в Ве ли ко бри та нии, под твер жда ет эти ре зуль та-

ты и пред уп реж да ет о по тен ци аль ном не га тив ном вли я нии на ло го об ло-

же ния жи ров, по сколь ку об щее по треб ле ние энер гии мо жет при этом

не из ме нить ся.

Ры нок по�раз но му ре а ги ру ет на эпи де мию ожи ре ния: стра хо вые

ком па нии пред ла га ют скид ки для лю дей с нор маль ной мас сой те ла,

пред при ни ма те ли обес пе чи ва ют до ступ к за ня ти ям фи зи че с кой куль ту-

рой для про фи лак ти ки ожи ре ния и ХНИБ, стра хов щи ки ав то мо би лей

и авиа ком па нии ус та нав ли ва ют спе ци аль ную по ли ти ку для лиц с ожи-

ре ни ем, и да же аме ри кан ская Вну т рен няя служ ба сбо ра на ло гов воз ме-

ща ет на ло го пла те ль щи кам за тра ты на ле че ние от ожи ре ния, ес ли они

не по кры ва ют ся стра хов кой здо ро вья8. Во прос со сто ит в том, яв ля ет ся

ли на ло го об ло же ние ри с ка, не по сред ствен ное или ко с вен ное, че рез

стра хо вые взно сы или ока за ние ча ст ных ус луг, бо лее эко но ми че с ки

эф фек тив ным и ре зуль та тив ным, чем на ло ги на оп ре де лен ные про до-

воль ст вен ные то ва ры или их ком по нен ты. Проб ле ма в том, что на ло-

ги мо гут ока зать ся ре г рес сив ны ми, по сколь ку до пол ни тель ный вес

яв ля ет ся след стви ем пло хо го пи та ния, ко то рое рас про стра не но сре ди

бед ных. Но они мо гут слу жить сти му лом для мо ло дых лю дей с нор маль-

ной мас сой те ла, ес ли под дер жа ние нор маль но го ве са по зво ля ет в дол-

го сроч ном пе ри оде сни зить стра хо вые взно сы.

Ин фор ма ци он ная сре да. Три стра те гии мо гут быть эф фек тив ны в фор-

ми ро ва нии ин фор ма ци он ной сре ды, на прав лен ной на ка че с т вен ное



пи та ние: ин фор ми ро ва ние и об ра зо ва ние на се ле ния в це лом, ин фор ми-

ро ва ние в пунк те при об ре те ния пи ще вых про дук тов и мар ки ров ка про-

до воль ст вия, а так же ог ра ни че ние рек ла мы и за яв ле ний, ка са ю щих ся

здо ро вья, на эти кет ках. Со глас но не сколь ким си с те ма ти че с ким об зо-

рам (Ammerman and others, 2002; Pignone and others, 2003; Pomerleau

and others, 2005), на ибо лее эф фек тив ны ми яв ля ют ся об ра зо ва тель ные

ме ро при ятия – по те ле фо ну или при лич ном кон так те. Од на ко ин ди ви-

ду аль ные вме ша тель ст ва мо гут быть ре сур со ем ки ми, иметь срав ни тель-

но не боль шое вли я ние на на се ле ние в це лом, и они не все г да вы пол ни-

мы в стра нах с низ ким и сред ним до хо дом.

На уч ные ис сле до ва ния по ка за ли пре иму ще с т ва ин фор ми ро ва ния

на се ле ния в пунк тах при об ре те ния про дук тов пи та ния, та ких как

мар ки ров ка бо лее по лез ных то ва ров в су пер мар ке тах и пред ос тав-

ле ние ин фор ма ции о срав ни тель но низ кой ка ло рий но с ти и низ ком

со дер жа нии жи ров в ре с то ра нах, ка фе те ри ях и тор го вых ав то ма тах

(Matson�Koffman and others, 2005). Спе ци аль ные уве дом ле ния на

про дук тах пи та ния ста ли ши ро ко рас про стра нен ным яв ле ни ем, но

их раз ме ще ние до б ро воль но и в боль шин стве стран не рег ла мен ти ро-

ва но ме ст ны ми стан дар та ми. В 10 стра нах, где мар ки ров ка про дук тов

пи та ния яв ля ет ся обя за тель ной, ре ше ние об их не об хо ди мо с ти бы ло

при ня то на ос но ве ре зуль та тов ана ли за «за тра ты�вы го да». Ис сле до-

ва ния в этих стра нах по ка за ли, что мар ки ров ка про дук тов, воз мож-

но, вли я ет на вы бор по тре би те лей, а эко но мия за трат на ус лу гах

здра во о х ра не ния зна чи тель но пре вос хо дит сто и мость мар ки ров ки

(Hawkes, 2004). Од на ко чи та ют уве дом ле ния на про дук тах, обес пе чи-

ва ю щие ин фор ми ро ван ный вы бор, в ос нов ном мо ло дые жен щи ны и

лю ди с вы со ким уров нем об ра зо ва ния. Два си с те ма ти че с ких об зо ра

сви де тель ст ву ют о том, что по тре би те ли счи та ли уве дом ле ния слож-

ны ми (Baines and Lata, 2004; Cowburn and Stockley, 2005). Ре зуль та ты

го во рят о том, что од ной мар ки ров ки не до ста точ но и не об хо ди мы

до пол ни тель ные об ра зо ва тель ные ме ро при ятия. Кро ме то го, в стра-

нах, где уро вень гра мот но с ти на се ле ния срав ни тель но ни зок, бо лее

по лез ным мо жет быть пред став ле ние ин фор ма ции в на гляд ной фор-

ме (в ви де ил лю с т ра ций, ри сун ков).

Ряд раз ви тых стран пред при ни ма ет ме ры по ре гу ли ро ва нию рек-

ла мы, пред на зна чен ной для де тей. Рек ла ма про до воль ст вен ных то ва-

ров, предназначенная для де тей, бы ла за пре ще на в Кве бе ке (Ка на да)

с 1980 г., в Шве ции – с 1991 г. и в Нор ве гии – с 1992 г. Ни ка кой фор-

маль ной оцен ки воз дей ствия этих за пре тов не бы ло опуб ли ко ва но

(Hawkes, 2004), но в об зо ре ли те ра ту ры, по свя щен ной пред поч те ни ям

де тей, бы ло об на ру же но, что де ти в на иболь шей сте пе ни под вер же ны

вли я нию те ле ви зи он ной рек ла мы в воз рас те от 2 до 11 лет и бо лее



ус той чи вы в стар шем воз рас те (Committee on Food Marketing and Diet

of Children and Youth and others, 2006).

Не по сред ствен ное ре гу ли ро ва ние. Ко мис сия «Ко декс Али мен та ри ус»

Со вме ст ной про грам мы Про до воль ст вен ной и сель ско хо зяй ствен ной

ор га ни за ции ООН (ФАО) и Все мир ной ор га ни за ции здра во о х ра не ния

(ВОЗ) по стан дар там на пи ще вые про дук ты рас сма т ри ва ет во про сы

мар ки ров ки пи ще вых про дук тов и за яв ле ний о цен но с ти для здо ро вья.

«Ко декс Али мен та ри ус» (Пи ще вой ко декс) – это на бор меж ду на род-

ных стан дар тов, ру ко во дя щих прин ци пов и ма те ри а лов, ка са ю щих ся

про до воль ст вен ных то ва ров, раз ра бо тан ных с це лью за щи ты по тре би-

те ля. Все мир ная тор го вая ор га ни за ция (ВТО) при зна ет Ко декс в ка че с т-

ве сво да ре ко мен да ций по ре ше нию проб лем меж ду на род ной тор гов ли

и тор го вых спо ров. Ко декс не обя зы ва ет стра ны к при ну ди тель ной мар-

ки ров ке про до воль ст вия и пред пи сы ва ет ме ры толь ко в тех слу ча ях,

ко г да за яв ле ны пре тен зии к ка ко му�ли бо пи ще во му про дук ту. Стра ны

Ев ро пей ско го со юза ос но вы ва ют свои ин струк ции на Ре ко мен да ци ях

по мар ки ров ке пи ще вых про дук тов Ев ро пей ской ко мис сии (Ди рек ти-

ва Со ве та 90/496/EEC в со от вет ствии с по прав ка ми Ди рек ти вы Ко мис-

сии 2003/120/EC)9.

Ос но вы ва ясь на ре зуль та тах ис сле до ва ний и прак ти че с ком опы те

Со еди нен ных Шта тов Аме ри ки и Ев ро пы, груп пы уче ных и за ин те ре-

со ван ных лиц пред ло жи ли раз ра бо тать за ко но да тель ст во по за ме не

на сы щен ных жи ров не на сы щен ны ми, вклю ча ю щи ми ис точ ни ки

оме га�3 жир ных кис лот, что со кра тит риск ише ми че с кой бо лез ни

серд ца за счет умень ше ния уров ня ли по про те и дов низ кой плот но с ти.

В табл. A2.4 пред став ле но со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность»

та кой ме ры, рас счи тан ное на ос но ве двух пред по ло же ний о сто и мо с-

ти. Ев ро пей ские из го то ви те ли уже из ме ни ли спо со бы про из вод ства,

с тем что бы ус т ра нять транс ген ные жир ные кис ло ты. В Со еди нен ных

Шта тах Аме ри ки не об хо ди мость ука зы вать со дер жа ние в про дук те

транс ген ных жир ных кис лот за ста ви ло из го то ви те лей про до воль ст вен-

ных то ва ров сле до вать это му тре бо ва нию. Учи ты вая био ло ги че с кое

объ яс не ние, та кая мо ди фи ка ция име ет смысл, ес ли рас про стра ня ет-

ся на мас ла, ис поль зу е мые для при го тов ле ния пи щи, но не об хо ди мо

про ве с ти до пол ни тель ные ис сле до ва ния, что бы вы яс нить, при во дит

ли это к су ще с т вен но му со кра ще нию по ка за те лей рас про стра нен но с-

ти ише ми че с кой бо лез ни серд ца и ди а бе та. Кон сер ва тив ные оцен ки

за трат ной эф фек тив но с ти ме то дом мо де ли ро ва ния пред по ла га ют

7%�ное со кра ще ние за бо ле ва е мо с ти ише ми че с кой бо лез нью серд ца

при за тра тах до 38 долл. США на DALY, ес ли вме ша тель ст во бы ло

не до ро гим.



Таблица А2.4. Показатель приращения затрат (инкрементальное соотношение «затраты/эффективность») для регуляторных мер по законодательно закрепленному замещению в пищевых продуктах трансгенных жиров (дающих 2% энергетической ценности) полиненасыщенными жирами, по регионам Всемирного банка (долл. США/ предотвращенный DALY)

Регион

Вероятные затраты на мероприятия

0,5 долл. США на 1 взрослого

6 долл. США на 1 взрослого

Восточная Азия и Тихоокеанский регион

73 1 583

Европа и Центральная Азия 65 1 670Латинская Америка и Карибский бассейн

40 1 865

Ближний Восток и Северная Африка 25 2 259Южная Азия 38 1 014Африка к югу от Сахары 53 1 344

Источник: Jamison D. and others, 2006a.

Ис сле до ва те ли пред ло жи ли со кра тить со дер жа ние со ли в пи ще,

что мо жет быть по лез ным в ре ги о нах, где вы сок уро вень по треб ле ния

го то вых про дук тов пи та ния. Та кие пра ви ла мо гут иметь важ ные эко но-

ми че с кие по след ствия для тор гов ли, про из вод ства про до воль ст вия и

сель ско хо зяй ствен ной по ли ти ки. В це лом ис поль зо ва ние мер ре гу ля-

тор но го ха рак те ра, са мо с то я тель но или как до пол не ние к за ко но да тель-

ст ву, ча с то бы ва ет труд ным с по ли ти че с кой точ ки зре ния, по то му что

им про ти во дей ству ют клю че вые уча ст ни ки (Hawkes, 2006). Да же ес ли

уже есть со от вет ству ю щая тех но ло гия, вне се ние из ме не ний в про из вод-

ствен ный про цесс тре бу ет за трат, и бо лее кон сер ва тив ный под ход при

оцен ке «за тра ты�эф фек тив ность» пред по ла га ет сме ще ние в сто ро ну

пе ре оцен ки за трат на про ве де ние вме ша тель ст ва.

Эф фек тив ность мер по сни же нию ог ра ни че ний. При мер от ме ны ре гу-

ли ро ва ния, хо тя он и не был за пла ни ро ван, имел ме с то в Поль ше.

В 1990�х гг., как ком по нент эко но ми че с ких ре форм бы ли от ме не ны суб-

си дии на мо лоч ные про дук ты и жи ры жи вот но го про ис хож де ния. В то

же вре мя ры нок был от крыт для им пор та фрук тов и ово щей. За тон ски,

Мак майкл и По улес (Zatonski, MacMichael and Powles, 1998) со об щи-

ли о су ще с т вен ном со кра ще нии смерт но с ти от ише ми че с кой бо лез ни

серд ца пос ле этой от ме ны и свя за ли это со кра ще ние с ди е ти че с ки ми

из ме не ни я ми вслед ствие от ме ны ре гу ли ро ва ния. Поз же За тон ски и

Уай лет (Zatonski and Willet, 2005) в хо де аме ри кан ско го ко горт но го

ис сле до ва ния оце ни ли связь меж ду со от но ше ни ем в ра ци о не по ли не-



на сы щен ных и на сы щен ных жи ров (в сто ро ну пре об ла да ния пер вых)

и ри с ком ише ми че с кой бо лез ни серд ца и вы яви ли ана ло гич ные тен-

ден ции, имев ших ме с то в те че ние 2002 г. Их дан ные, од на ко, вы зва ли

не ко то рые со мне ния вви ду раз ли чий в ре зуль та тах ряда ис сле до ва ний,

где про во ди лась оцен ка по доб ной свя зи на ин ди ви ду аль ном уров не

(Ravnskov, 2005). Дан ные Поль ши по ка зы ва ют, что со кра ще ние за бо ле-

ва е мо с ти бо лез ня ми си с те мы кро во о б ра ще ния мо жет быть до сти гну то

за ко рот кий пе ри од вре ме ни. Упо мя ну тое вы ше рас хож де ние дан ных

под чер ки ва ет ме то до ло ги че с кие труд но с ти ус та нов ле ния свя зей, ко то-

рые ре а ли зу ют ся на раз лич ных уров нях со ци аль ной ор га ни за ции – от

сель ско хо зяй ствен ной по ли ти ки до ин ди ви ду аль но го ри с ка.

Физическая активность Су ще с т ву ют убе ди тель ные на уч ные до ка за тель ст ва бла го при ят но го

вли я ния ре гу ляр ной фи зи че с кой ак тив но с ти на здо ро вье (Department

of Health and Human Services, 1996). Воз рас та ние и под дер жа ние на

долж ном уров не ре гу ляр ной фи зи че с кой ак тив но с ти сре ди взрос лых

в лю бом воз рас те уве ли чи ва ет ожи да е мую про дол жи тель ность жиз ни

без не тру до с по соб но с ти и со кра ща ет риск бо лез ней си с те мы кро во о б-

ра ще ния, ди а бе та, ра ка тол стой киш ки и ос тео по ро за. Уме рен ная фи зи-

че с кая ак тив ность ока зы ва ет те ра пе в ти че с кое дей ствие на вы со кое

ар те ри аль ное дав ле ние и де п рес сию, а так же улуч ша ет ко гни тив ные

функ ции у взрос лых сред них лет (Kahn and others, 2002; Singh�Manoux

and others, 2005; Whelton and others, 2002).

Экс пе ри мен таль ные и ква зи экс пе ри мен таль ные ис сле до ва ния

в об щи нах и на ра бо те по ка за ли, что на по ми на ния в ме с тах при ня тия

ре ше ний об об ра зе дей ствий, на при мер на ле ст ни цах, уве ли чи ва ют

шан сы фи зи че с кой ак тив но с ти (Matson�Koffman and others, 2005).

Ран до ми зи ро ван ные ис пы та ния вы яви ли, что пря мое вме ша тель ст во

и на блю де ние улуч ша ют фи зи че с кую ак тив ность у ра нее ма ло под-

виж ных ин ди ви ду у мов (Hillsdon, Foster and Thorogood, 2005). Ис сле-

до ва ния ме то дов сти му ли ро ва ния фи зи че с кой ак тив но с ти на ра бо те

при ве ли к про ти во ре чи вым ре зуль та там (Dishman and others, 1998;

Matson�Koffman and others, 2005), од на ко про ти во ре чия объ яс ня ют-

ся ско рее раз ли чи я ми в ме то дах воз дей ствия, чем в ра бо чих ме с тах.

Об ра ти те вни ма ние, что упо мя ну тые ме ро при ятия яв ля ют ся вме ша-

тель ст ва ми на ин ди ви ду аль ном уров не со срав ни тель но низ ким воз-

дей стви ем на на се ле ние.

Оп ро сы на се ле ния по ка зы ва ют, что толь ко от 25 до 30% взрос лых

лю дей, про жи ва ю щих в раз ви тых стра нах или в го ро дах в стра нах со

сред ним до хо дом, прак ти ку ют ре гу ляр ную фи зи че с кую ак тив ность

(WHO, 2005b). Сти му ли ро ва ние фи зи че с кой ак тив но с ти долж но быть



важ ным на прав ле ни ем об ще ствен но го здра во о х ра не ния, од на ко во всем

ми ре по ли ти ка по под держ ке фи зи че с кой ак тив но с ти сре ди на се ле ния

не до ста точ на, а ес ли она и име ет ме с то, то ее эф фек тив ность ред ко

из уча ет ся. Са лис, Ба у ман и Прат (Sallis, Bauman and Pratt, 1998), про ве дя

об зор ли те ра тур ных дан ных, ус та но ви ли, что ме ро при ятия по фор ми-

ро ва нию ок ру жа ю щей сре ды, со дей ству ю щей фи зи че с кой ак тив но с ти,

долж ны про во дить ся преж де, чем бу дут вне дре ны дру гие ин фор ма ци-

он ные кам па нии и про грам мы, на це лен ные на из ме не ние по ве де ния.

Сре да, со дей ству ю щая фи зи че с кой ак тив но с ти, вклю ча ет го род скую

пла ни ров ку, в ко то рой есть воз мож ность для ходь бы и ез ды на ве ло си-

пе де; до ступ к тре на же рам; транс порт ную по ли ти ку, ко то рая по ощ ря ет

ис поль зо ва ние об ще ствен но го транс пор та и не мо то ри зо ван ных транс-

порт ных средств, а так же без опас ность ок ре ст но с тей. В це лом ква зи экс-

пе ри мен таль ные ис сле до ва ния, оце нив шие вли я ние улуч ше ния до сту па

к ме с там за ня тий фи зи че с ки ми уп раж не ни я ми в со че та нии с об ра зо ва-

тель ны ми ме ро при яти я ми по ка за ли, что та кой под ход при во дит к уве ли-

че нию фи зи че с кой ак тив но с ти в це ле вой груп пе на се ле ния (Kahn and

others, 2002). В раз ных ис сле до ва ни ях по�раз но му оце ни ва ли ис хо ды,

по это му по лу че ние обоб щен ной оцен ки проб ле ма тич но. Ис сле до ва ние,

про ве ден ное в вось ми ев ро пей ских го ро дах с раз ви той и за рож да ю щей-

ся эко но ми кой (Shenassa, Liebhaber and Ezeamama, 2006) по ка за ло, что

осоз нан ная без опас ность ме ст но с ти бы ла свя за на с уве ли че ни ем шан сов

пе ри оди че с кой и ча с той фи зи че с кой ак тив но с ти на 40% сре ди жен щин

и на 39% сре ди муж чин. Как и в ми ре в це лом, в этих ев ро пей ских го ро-

дах фи зи че с кая ак тив ность муж чин бы ла вы ше, чем жен щин.

Под хо ды к сти му ли ро ва нию фи зи че с кой ак тив но с ти мо гут от ли чать-

ся в раз ви тых и в раз ви ва ю щих ся стра нах. В стра нах с низ ким и сред ним

до хо дом, ос нов ны ми спо со ба ми пе ре дви же ния яв ля ют ся ходь ба, ез да

на ве ло си пе де или мо то цик ле, а так же ис поль зо ва ние об ще ствен но го

транс пор та. В от че те ВОЗ и Все мир но го бан ка (2004) оп ре де ле но, что

в ин ду с т ри аль ных стра нах при хо дит ся од на ма ши на на 2–3 че ло ве ка, а

в та ких стра нах, как Ки тай или Ин дия – од на ма ши на на 220–280 че ло-

век. Бо лее бед ные лю ди ча ще хо дят пеш ком на ра бо ту и ча ще про хо дят

боль шие рас сто я ния (World Bank, 2006e). Проб ле ма в том, что быть

пе ше хо дом в го род ской сре де очень слож но, а об ще ствен но го транс-

пор та не хва та ет. Как след ствие, лю ди вы нуж де ны хо дить пеш ком на

даль ние рас сто я ния в не без опас ных ус ло ви ях. До рож но�транс порт ные

про ис ше с т вия за ни ма ют вто рое ме с то сре ди при чин смер ти в воз ра ст-

ной груп пе 5–29 лет во всем ми ре. Риск по лу че ния ле таль ных травм во

вре мя до рож но�транс порт но го про ис ше с т вия вы ше сре ди пе ше хо дов,

ве ло си пе ди с тов и мо то цик ли с тов, чем сре ди пас са жи ров транс порт ных

средств (WHO and World Bank, 2004). По это му уси лия по уве ли че нию



фи зи че с кой ак тив но с ти долж ны пред при ни мать ся в тес ной взаимосвя-

зи с го род ски ми и транс порт ны ми про грам ма ми.

Пред при ни ма ют ся по пыт ки из уче ния фак то ров, вли я ю щих на

фи зи че с кую ак тив ность, а так же ме то дов ее сти му ли ро ва ния. По доб-

ные ис сле до ва ния вклю ча ют в се бя из уче ние то го, как мож но из ме нить

ок ру жа ю щую сре ду, что бы уве ли чи вать фи зи че с кую ак тив ность, в ча ст-

но с ти в го род ских ус ло ви ях; а так же, как ис поль зо вать сво бод ное вре-

мя; как про фес сия и ус ло вия на ра бо чем ме с те вли я ют на фи зи че с кую

ак тив ность; как лю ди ис поль зу ют транс порт ные сред ства; и, на ко нец,

что лю ди де ла ют до ма. На ря ду со все ми эти ми на прав ле ни я ми Прат

с со ав то ра ми (Pratt and others, 2004) пред ло жи ли ис поль зо вать эко но-

ми че с кий ана лиз для оцен ки фак то ров, вли я ю щих на уро вень фи зи че с-

кой ак тив но с ти, и для оп ре де ле ния воз мож ных вме ша тельств.

Ос нов ные по ло же ния Ос нов ные по ло же ния об зо ра го су дар ствен ных по ли ти че с ких мер, вли-

я ю щих на рас про стра не ние ХНИБ, та ко вы:

• Хо ро шо из ве ст но вред ное воз дей ствие та ба ка и ус та нов ле но, ка кие

ме ро при ятия яв ля ют ся эф фек тив ны ми в от но ше нии кон т ро ля его

по треб ле ния. Од на ко, не смо т ря на мно го чис лен ные эпи де ми о ло ги-

че с кие и эко но ми че с кие ис сле до ва ния и меж ду на род ные со гла ше-

ния, ан ти та бач ные про грам мы во мно гих стра нах ли бо от сут ству-

ют, ли бо очень сла бы. Удо ро жа ние та бач ных из де лий за счет до пол-

ни тель но го на ло го об ло же ния ос та ет ся на ибо лее обос но ван ным

вме ша тель ст вом с точ ки зре ния со от но ше ния за трат и эф фек та,

кро ме то го, для фор ми ро ва ния по ли ти ки кон т ро ля по треб ле ния

та бач ных из де лий не об хо ди мо луч шее по ни ма ние по ли ти че с кой

эко но мии.

• Уве ли че ние сто и мо с ти ал ко голь ных из де лий пу тем ак циз ных сбо-

ров яв ля ет ся обос но ван ной стра те ги ей с точ ки зре ния со от но ше ния

за трат и эф фек та. Во мно гих стра нах, од на ко, боль шую поль зу при-

не сло за ко но да тель ст во по пред от вра ще нию вож де ния транс порт-

ных средств в не трез вом со сто я нии.

• Си ту а ция в от но ше нии про дук тов пи та ния и про до воль ст вен ной

по ли ти ки слож ная для раз ви ва ю щих ся стран, и в дан ном слу чае сле-

ду ет учи ты вать риск как пе ре еда ния, так и не до ста точ но го пи та ния.

Проб ле ма долж на рас сма т ри вать ся с по зи ции сель ско го хо зяй ства.

Та кие эко но ми че с кие ин стру мен ты, как це но о б ра зо ва ние и суб си-

дии, не ока зы ва ют зна чи тель но го эф фек та. Стра те гии, ос но ван ные

на ин фор ми ро ва нии, та кие как эти кет ки с по дроб ной ин фор ма ци ей

о про дук те или спра воч ные пунк ты для по ку па те лей, мо гут в не ко-



то рой сте пе ни спо соб ство вать из ме не нию по ве де ния, но это го не до-

ста точ но. За ко ны, на прав лен ные на сни же ние со дер жа ния транс ген-

ных жи ров в го то вых про дук тах, вы гля дят мно го обе ща ю ще и уже

бы ли при ня ты в не ко то рых ин ду с т ри аль но�раз ви тых стра нах.

• До ка за тельств бла го твор но го вли я ния фи зи че с кой ак тив но с ти на

здо ро вье ста но вит ся все боль ше, но по ни ма ние то го, как до бить ся

зна чи тель но го уве ли че ния фи зи че с кой ак тив но с ти сре ди на се ле-

ния, ог ра ни че но, хо тя важ ность вли я ния го род ской сре ды не вы зы-

ва ет со мне ний. Го ро да, ори ен ти ро ван ные на пе ше хо дов, и со от вет-

ству ю щая транс порт ная по ли ти ка бы ли бы на ибо лее по лез ны для

бед ных сло ев на се ле ния.

Не смо т ря на боль шой объ ем до ка за тельств на ли чия при чин но�след-

ствен ных свя зей меж ду по треб ле ни ем та ба ка и ал ко го ля, пи та ни ем,

фи зи че с кой ак тив но с тью и за бо ле ва е мо с тью и смерт но с тью от ХНИБ,

дан ный об зор об на ру жил эм пи ри че с кие до ка за тель ст ва эф фек тив-

но с ти об ще ствен ных вме ша тельств в ос нов ном для мер кон т ро ля за

по треб ле ни ем та ба ка и зло упо т реб ле ни ем ал ко го лем. Воз мож на си с те-

ма ти че с кая ошиб ка вслед ствие фе но ме на пуб ли ка ции по ло жи тель ных

ре зуль та тов, так как об зор был ос но ван на опуб ли ко ван ных ма те ри а-

лах. Впол не ве ро ят но, что опыт, в ча ст но с ти, раз ви ва ю щих ся стран, не

пуб ли ко вал ся или пуб ли ко вал ся толь ко в опи са тель ном фор ма те без

ста ти с ти че с ки до сто вер ных ре зуль та тов. По это му боль шин ство пред-

став лен ных здесь до ка за тельств – это опыт раз ви тых стран.

По лез ность опы та раз ви тых го су дарств для раз ви ва ю щих ся стран

мо жет быть ди с кус си он ной, тем не ме нее мно гие про цес сы име ют

гло баль ное зна че ние, на при мер, те, что вли я ют на си с те му сель ско го

хо зяй ства и про до воль ст вия и при во дят к не до ста точ ной до ступ но с ти

здо ро вых про дук тов для бед ных лю дей, про жи ва ю щих в го ро дах, или

те, ко то рые от но сят ся к эф фек тив ным по след стви ям по вы ше ния цен

на та бач ные про дук ты с це лью сни же ния их по треб ле ния. Не все опи-

сан ные во про сы по ли ти ки ог ра ни чи ва ют ся здра во о х ра не ни ем, бо лее

то го, мно гие ре ше ния при хо дят из дру гих сек то ров или от рас лей. Со от-

вет ствен но, сле ду ю щие ша ги тре бу ют со вме ст ной ра бо ты для оцен ки

вли я ния раз лич ных по ли ти че с ких под хо дов на здо ро вье лю дей с низ-

ким или сред ним до хо дом.

Профилактика на уровне первичной помощи

Здра во о х ра не ние иг ра ет важ ную роль в про фи лак ти ке и сни же нии

преж де вре мен ной смерт но с ти от ХНИБ. Опыт раз ви тых стран за

по след ние 30 лет по ка зал, что здра во о х ра не ние оп ре де ля ет от 35 до



60% сни же ния смерт но с ти от ише ми че с кой бо лез ни серд ца (Bennett

and others, 2006; Capewell and others, 2000; Capewell, Morrison, and

McMurray, 1999; Goldman, 2004; Hunink and others, 1997; Kuulasmaa

and others, 2000; Laatikainen and others, 2005; Park, Safdar and Schmidt,

2002; Peeters and others, 2003; Tunstall�Pedoe and others, 1999), а так же

от 30 до 80% сни же ния смерт но с ти от ра ка за счет скри нин га и ле че-

ния (International Agency for Research on Cancer, 2002a, 2005). По это му

смерть тех ин ди ви ду у мов, ко то рые не име ли до сту па к служ бам здра во-

о х ра не ния, бы ла пред от вра ти мой. Де мо гра фи че с кие из ме не ния, про-

ис хо дя щие в на сто я щее вре мя в стра нах с вы со ким и низ ким до хо дом,

ве дут к уве ли че нию количества взрос ло го на се ле ния и раз ви тию го ро-

дов, сле до ва тель но, рост числа лю дей с хро ни че с ки ми за бо ле ва ни я ми

прак ти че с ки не из бе жен.

Ка кие ин стру мен ты су ще с т ву ют в на сто я щее вре мя для борь бы

с воз рас та ю щим бре ме нем хро ни че с ких бо лез ней? В дан ном раз де ле

об суж да ют ся до ка за тель ст ва эф фек тив но с ти про фи лак ти че с ких вме ша-

тельств для двух ос нов ных ка те го рий за бо ле ва ний, сгруп пи ро ван ных

на ос но ве не ха рак те ри с тик бо лез ней, а осо бен но с тей проб лем, ко то-

рые они пред став ля ют для си с тем здра во о х ра не ния. По след ние два раз-

де ла по свя ще ны та ким важ ным во про сам, как ока за ние ме ди цин ской

по мо щи и по треб ность в уп рав ле нии в сек то ре здра во о х ра не ния.

Непрерывная помощь: профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Риск воз ник но ве ния сер деч но�со су ди с тых за бо ле ва ний – это вза имо-

свя зан ные во вре ме ни фак то ры, ко то рые в со во куп но с ти уве ли чи ва ют

ве ро ят ность воз ник но ве ния сер деч но�со су ди с то го за бо ле ва ния с ле -

таль ным или не ле таль ным ис хо дом. На ибо лее ча с ты ми бо лез ня ми

яв ля ют ся ин фаркт мио кар да и сте но кар дия (ише ми че с кая бо лезнь

серд ца), а так же ин сульт (це ре б ро ва с ку ляр ная бо лезнь) (WHO, 2002b).

За ис клю че ни ем воз рас та, ос таль ные фак то ры ри с ка мо гут быть пред-

уп реж де ны, ре ду ци ро ва ны или эли ми ни ро ва ны. Био ло ги че с кие фак то-

ры ри с ка вна ча ле асимп то ма тич ны. Мно гие лю ди да же не по до зре ва ют

об их на ли чии и уз на ют о них лишь то г да, ко г да бо лезнь на чи на ет про-

грес си ро вать.

К ос нов ным био ло ги че с ким фак то рам ри с ка от но сят ся ар те ри аль ная

ги пер тен зия, ги пер хо ле с те ри не мия (на ибо лее рас про стра нен ная фор ма

ги пер ли пи де мии), воз раст, а так же со сто я ние, из ве ст ное, как ме та бо-

ли че с кий син д ром, ха рак те ри зу ю щий ся из бы точ ным от ло же ни ем жи ра

в об ла с ти жи во та (Grundy and others, 2005). Раз лич ные вза имо свя зи

ри с ков сер деч но�со су ди с тых за бо ле ва ний по ка за ны на ри с. A2.6. Упо т-



реб ле ние та ба ка так же вно сит свой не за ви си мый вклад в риск воз ник но-

ве ния сер деч но�со су ди с тых за бо ле ва ний. Ха рак тер пи та ния и уро вень

фи зи че с кой ак тив но с ти яв ля ют ся та ки ми фор ма ми по ве де ния, ко то рые

ве дут к раз ви тию или пред от вра ще нию био ло ги че с ких фак то ров ри с ка.

Не смо т ря на то что на след ствен ность так же иг ра ет оп ре де лен ную эти о-

ло ги че с кую роль, точ ные ме ха низ мы и вза имо дей ствие ее с внеш ни ми

фак то ра ми еще не до ста точ но из уче ны. Уро вень ри с ка ин ди ви ду у ма

за ви сит от на ли чия и си лы дей ствия не за ви си мых фак то ров и вы ра жа ет-

ся как аб со лют ный риск или ве ро ят ность за бо леть сер деч но�со су ди с тым

за бо ле ва ни ем в по сле ду ю щие 10 лет (Anderson and others, 1991).

Гипертензия. По тен ци аль но од ним из на ибо лее эф фек тив ных спо со-

бов сни же ния смерт но с ти от бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния – это

кон т роль ар те ри аль но го дав ле ния. Кли ни че с кие ис пы та ния по ка за ли,

что пра виль ное ле че ние ги пер тен зии мо жет сни зить чис ло смер тей

от ин суль та на 30%, ише ми че с кой бо лез ни серд ца – на 20% и об щей

смерт но с ти от всех бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния – на 19% (Neal


Хорошеездоровье

Поведен&ческие

факторы риска

Смертностьот БСК

Сердечно�сосудистые

события

Диабеттипа 2

Внешние факторы

Оказание услуг

Абсолютныйриск

Биологи&ческие

факторыриска

Микроваскулярныеосложнения:

слепота, почечнаянедостаточность,

ампутация, др.

Возможности для воздействия

Рисунок А2.6. Пути реализации сердечно-сосудистого риска

Источник: авторы.

Метаболи&ческий

синдром

Примечание. Это графическое отображение естественного развития болезней системы кровообраще-ния, взаимоотношений между разными факторами и потенциальных точек для воздействия. Прогрессия в отношении смертности от БСК показана сплошными линиями, регрессия – штриховой линией. Когда у человека хорошее состояние здоровья или имеется только один фактор риска, внешние факторы играют решающую роль. При прогрессировании болезни первичная медицинская помощь становится краеугольным камнем в управлении рисками, но внешние факторы продолжают оказывать влияние.


and others, 2000; Psaty and others, 2003). Об ще при ня тым зна че ни ем

ар те ри аль но го дав ле ния для оп ре де ле ния ги пер тен зии яв ля ет ся си с то-

ли че с кое дав ле ние 140 мм рт. ст. и вы ше, ди а с то ли че с кое – 90 мм рт. ст.

и вы ше (Department of Health and Human Services, National Institute of

Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003). Ис сле до ва ния

по след них 10 лет вы яви ли, что «меж ду ар те ри аль ным дав ле ни ем и

ри с ком воз ник но ве ния бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния су ще с т-

ву ет не пре рыв ная, стой кая и не за ви си мая от дру гих фак то ров ри с ка

связь. Чем вы ше ар те ри аль ное дав ле ние, тем боль ше риск ин фарк та

мио кар да, сер деч ной не до ста точ но с ти, ин суль та и бо лез ней по чек»

(Department of Health and Human Services; National Institutes of Health;

National Heart, Lung, and Blood Institute 2003, p. 2). Ар те ри аль ное дав-

ле ние уве ли чи ва ет ся с воз рас том, осо бен но пос ле 55 лет (Port and

others, 2000). В свя зи с не пре рыв ной при ро дой ги пер тен зии и ее вза-

имо свя зью с воз рас том и с дру ги ми фак то ра ми ри с ка ме ди цин ские

спе ци а ли с ты, в на сто я щее вре мя ре ко мен ду ют ле чить ее не изо ли ро-

ван но, а как со став ную часть ри с ка при об ре те ния БСК, ру ко вод ству-

ясь ве ли чи ной аб со лют но го ри с ка (Giles and others, 2005).

В ми ре бо лее 20% взрос ло го на се ле ния име ет по вы шен ное ар те-

ри аль ное дав ле ние. В раз ви тых стра нах рас про стра нен ность ги пер-

тен зии ва рь и ру ет от 27,6% в Се вер ной Аме ри ке до 55,3% в Гер ма нии

(Wolf�Maier and others, 2003). По ме ре по ступ ле ния на деж ных дан ных

из раз ви ва ю щих ся стран ста но вит ся оче вид ным, что рас про стра нен-

ность ги пер тен зии ва рь и ру ет там от 15 до 40% (Ordunez and others, 2001;

WHO, 2005b), что де ла ет ее од ним из ча с то встре ча ю щих ся фак то ров

ри с ка раз ви тия БСК.

По пу ля ци он ные ис сле до ва ния, в хо де ко то рых из ме ря лось ар те ри-

аль ное дав ле ние, по ка за ли, что в Се вер ной Аме ри ке при мер но 70%

лю дей с ги пер тен зи ей ос ве дом ле ны о сво ем со сто я нии, но толь ко 60% из

них по лу ча ли ле че ние (Hajjar, Kotchen, 2003; Wolf�Maier and others, 2003).

Ана лиз ис сле до ва ний, про ве ден ных в ше с ти стра нах Ев ро пей ско го

ре ги о на, по ка зал, что в сред нем толь ко 26,8% лю дей с ги пер тен зи ей

по лу ча ет ле че ние (Wolf�Maier and others, 2003). В Ки тае, Ин дии, в ев ро-

пей ских стра нах с вы со ким или сред ним до хо дом и в стра нах Ла тин ской

Аме ри ки ос ве дом лен ность о на ли чии ги пер тен зии ва рь и ро ва ла в пре де-

лах 35–46%, а из тех, у ко го бы ла вы яв ле на ги пер тен зия, ле че ние по лу-

ча ли 20–40% (Gu and others, 2002; Macedo and others, 2005; Ordunez and

others, 2001; Panagiotakos and others, 2003; Reynolds and others, 2003;

Zachariah and others, 2003).

Та кие фак то ры об ра за жиз ни, как пи та ние и фи зи че с кая ак тив-

ность иг ра ют бо лее важ ную роль в кон т ро ле за ар те ри аль ным дав ле-

ни ем, чем счи та лось ра нее. В Ки тае лю ди, ко то рые вне сли из ме не ния



в свой об раз жиз ни в хо де ле че ния ги пер тен зии, до би лись улуч ше ния

в кон т ро ле за ар те ри аль ным дав ле ни ем на 59% боль ше, чем те, ко то-

рые ни че го не пред при ни ма ли (Gu and others, 2002; Li and others, 2003).

В Гре ции кон т роль ные по ка за те ли тех лю дей с ги пер тен зи ей, ко то рые

сле до ва ли сре ди зем но мор ской ди е те, бы ли на 39% луч ше, чем сре ди

тех, кто пи тал ся ина че (Panagiotakos and others, 2003). Боль шую поль-

зу мож но по лу чить от фи зи че с кой ак тив но с ти, в ча ст но с ти от за ня-

тий аэ ро би кой. Ме та ана лиз 53 ран до ми зи ро ван ных кон т ро ли ру е мых

ис пы та ний (РКИ), где един ствен ным от ли чи ем меж ду кон т роль ной

и ос нов ной груп пой бы ли за ня тия аэ ро би кой, по ка зал зна чи тель ное

сни же ние как си с то ли че с ко го, так и ди а с то ли че с ко го дав ле ния, при-

чем сни же ния ве са не от ме ча лось (Whelton and others, 2002). Кро ме

то го, су ще с т ву ют до ка за тель ст ва, что фи зи че с кая ак тив ность сни жа ет

ре зи с тент ность к ин су ли ну и уро вень об ще го хо ле с те ри на в сы во рот ке

кро ви лю дей с ги пер тен зи ей (Brett, Ritter, Chowienczyk, 2000; Brown

and others, 1997).

Ги пер ли пи де мия. Лю ди с ги пер ли пи де ми ей (ча ще все го это вы со-

кий уро вень хо ле с те ри на) на хо дят ся в груп пе по вы шен но го ри с ка

в от но ше нии воз ник но ве ния ише ми че с кой бо лез ни серд ца, ин суль та

и дру гих со су ди с тых за бо ле ва ний. В це лом в ми ре ги пер ли пи де мия

на блю да лась у 47% лю дей с ише ми че с кой бо лез нью серд ца и у 26%

па ци ен тов, пе ре нес ших ин сульт. Кли ни че с кие ис сле до ва ния по ка за ли,

что сни же ние хо ле с те ри на (из ме рен ное че рез ли по про те и ды низ кой

плот но с ти) на 1 ммоль/л (39 мг/дл) на фо не те ра пии ста ти на ми при-

во дит к умень ше нию ри с ка пер во го ко ро нар но го со бы тия (ин фарк та

мио кар да или сте но кар дии) на 23%, риск ин суль та – на 17%, а зна чи-

мо го со су ди с то го со бы тия – на 21% (Baigent and others, 2005).

Ги пер тен зия и ги пер хо ле с те ри не мия яв ля ют ся не за ви си мы ми фак-

то ра ми ри с ка раз ви тия бо лез ней си с те мы кро во о б ра ще ния, но они

мо гут од но вре мен но на блю дать ся у од но го и то го же че ло ве ка. На ли чие

по ве ден че с ких фак то ров ри с ка, ди е та, бед ная фрук та ми и ово ща ми,

не до ста ток фи зи че с кой ак тив но с ти ве дут к раз ви тию за бо ле ва ния.

Аб со лют ный риск. Кон цеп ция аб со лют но го ри с ка за ро ди лась во вре мя

про ве де ния Фре мин гем ско го ис сле до ва ния бо лез ней си с те мы кро во-

об ра ще ния. В те че ние бо лее чем 30 лет из уча лись фак то ры ри с ка в вы -

бор ке из на се ле ния, про жи ва ю ще го во Фре мин ге ме, штат Мас са чу сетс

(Anderson and others, 1991). На ос но ва нии ре зуль та тов это го ис сле до ва-

ния уче ные раз ра бо та ли шка лу для оп ре де ле ния ин ди ви ду аль но го ри с-

ка воз ник но ве ния ише ми че с кой бо лез ни серд ца в по сле ду ю щие 10 лет.

По сколь ку ри с ки бы ли спе ци фич ны ми для дан но го ис сле до ва ния,



шка ла бы ла мо ди фи ци ро ва на и адап ти ро ва на к осо бен но с тям рас про-

стра не ния фак то ров ри с ка и смерт но с ти от бо лез ней си с те мы кро во о-

б ра ще ния в раз лич ных ус ло ви ях (Bhopal and others, 2005; Brindle and

others, 2003; Conroy and others, 2003; Giampaoli and others, 2005; Hense

and others, 2003; Liu and others, 2004; Thomsen and others, 2002).

С уче том со вер шен ство ва ния зна ний о ри с ках раз ви тия сер деч-

но�со су ди с тых за бо ле ва ний и ро с та их рас про стра нен но с ти об суж де-

ние вы пол ни мых и эф фек тив ных под хо дов к пер вич ной про фи лак ти ке

БСК весь ма ак ту аль ны. В Ве ли ко бри та нии оце ни ва ли раз лич ные стра-

те гии уп рав ле ния фак то ра ми ри с ка сре ди муж чин с ис поль зо ва ни ем

дан ных Бри тан ско го ре ги о наль но го ис сле до ва ния сер деч ных за бо ле ва-

ний (Emberson and others, 2004). Ис сле до ва те ли об на ру жи ли, что ес ли

аб со лют ный риск для 10�лет не го пе ри ода вре ме ни со став ля ет 30% и

вы ше, то ле че ние мо жет сни зить риск раз ви тия БСК на 11%, а при

20%�ном 10�лет нем периоде риск раз ви тия БСК мо жет быть сни жен

на 34%. По сколь ку во вре мя ис сле до ва ния не про во ди лось эко но ми-

че с ких рас че тов, уче ные про ана ли зи ро ва ли ва ри ант, ко г да мож но

из бе жать за трат на ла бо ра тор ные рас хо ды и ис поль зо вать че ты ре пре па-

ра та пер во го ря да (ди у ре тик, бе та�бло ка тор, ас пи рин и ста тин) у всех

муж чин в воз рас те 55 лет и стар ше. В этом слу чае риск воз ник но ве ния

БСК в бли жай шие 10 лет сни жал ся на 45%, а ес ли дан ный ком плекс

пре па ра тов на зна чал ся в 50 лет, то и на 60%.

Дру гой ана лиз с оцен кой сто и мо с ти ле че ния в стра нах с раз лич ным

уров нем до хо да (низ ким, сред ним и вы со ким) по ка зал, что ес ли аб со-

лют ный риск для 10 лет не го пе ри ода вре ме ни со став ля ет 35% и вы ше,

вме ша тель ст ва на уров не пер вич но го зве на об ла да ют бла го при ят ным

со от но ше ни ем сто и мо с ти и чис ла пред от вра щен ных DALY (Murray

and others, 2003). Со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность» ва рь и ру ет от

42 долл. США на пред от вра щен ный DALY в ре ги о не Аф ри ки к югу от

Са ха ры до 423 долл. на пред от вра щен ный DALY в стра нах Юго�Во с-

точ ной Азии.

Ос но вы ва ясь на ко с вен ных дан ных, мож но сде лать сме лое пред-

по ло же ние, что сле ду ет раз ра бо тать муль ти ком по нент ный пре па рат

для пе ро раль но го при ема и на зна чать его для хи мио про фи лак ти ки

БСК (Wald and Law, 2003). Пре па рат дол жен бу дет со дер жать не боль-

шое ко ли че с т во ас пи ри на, бе та�бло ка то ра, ста ти на и ди у ре ти ка.

В на сто я щее вре мя про во дят ся пи лот ные ис сле до ва ния по из уче нию

ис поль зо ва ния по доб но го ком би ни ро ван но го пре па ра та. В табл. A2.5

пред став ле ны со от но ше ния за трат и эф фек тив но с ти (в чис ле пред от-

вра щен ных DALY) в срав не нии с дру ги ми про фи лак ти че с ки ми вме-

ша тель ст ва ми на уров не пер вич но го зве на. Хо тя со от но ше ние за трат

и эф фек та для ме ро при ятий по сни же нию аб со лют но го ри с ка ос та ет-



ся вы со ким по срав не нию с вто рич ной про фи лак ти кой, вли я ние на

чис ло пред от вра щен ных DALY яв ля ет ся еще бо лее вы со ким.

Раннее выявление рака и скрининг Рак боль ше не яв ля ет ся смер тель ным за бо ле ва ни ем. Па ци ен там с не ко-

то ры ми фор ма ми ра ка ме ди цин ские тех но ло гии по зво ля ют вер нуть ся

к нор маль ной жиз ни и дают возможность уме реть вме с те с ос таль ны-


Таблица А2.5. Соотношения «затраты/эффективность» для мероприятий, направленных на предотвращение болезней системы кровообращения по сравнению с отсутствием лечения

Заболевание, на предотвращение которого направлено вмешательство

Соотношение «затраты/

эффективность», долл. США на DALY

Число предотвращенных

DALY, сотни

Инсульт, ишемическая болезнь сердца и заболевания сердца, вызванные повышенным давлениемКомбинированное лечение с учетом

абсолютного рискаа

Комбинированное лечение после диагнос-тики ишемической болезни сердцаа

2128

409

61,65

–

Ишемическая болезнь сердцаАспирин и бета-блокатор

(возможно – ингибитор АПФ)688 8,40

+ статин 2028 3,54Острый инфаркт миокарда

Аспирин 14 1,04+ бета-блокатор 15 1,04+ стрептокиназа 671 1,04+ тканевой активатор плазминогена 15 869 0,42

ИнсультАспирин в первые 48 ч от начала инсульта 149 1,62Гепарин в первые 48 ч от начала инсульта

или тромболитическая терапия с исполь-зованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в течение 3 ч от начала инсульта

1977 1,22

Транзиторная ишемическая атакаАспирин или комбинация аспирина

и дипиридамола медленного высвобож-дения

81 1,77

Каротидная эндартерэктомия для удаления опасной бляшки из коронарных артерий

1458 4,93

Источник: Jamison D. and others, 2006a.Примечание: – = нет данныха Данные, использованные для расчетов, не основываются на эмпирических исследованиях.


ми сво и ми свер ст ни ка ми в по ло жен ный срок (Coleman and others, 2003;

Gatta and others, 2005; Sant and others, 2003; Surveillance Epidemiology

and End Results, 2002). Вы яв ле ние ра ка на ран них ста ди ях да ет на деж ду

на луч ший ис ход и ин ту и тив но при вле ка тель но для мно гих вра чей�кли-

ни ци с тов и спе ци а ли с тов об ще ствен но го здра во о х ра не ния. Дан ная

пер спек ти ва ба зи ру ет ся на трех пред по ло же ни ях: во�пер вых, до ступ-

ность точ ных и хо ро шо пе ре но си мых ме то дов ди а гно с ти ки ра ка на ран-

них ста ди ях; во�вто рых, на ли чие пре иму ществ вы яв ле ния ра ка на ран-

них ста ди ях пе ред ди а гно с ти кой его на ста дии кли ни че с ких про яв ле ний;

и, в�тре ть их, до ступ ность эф фек тив ных ме то дов ле че ния ра ка.

Точ ность скри нин го во го ме то да и эко но ми че с кая эф фек тив-

ность де я тель но с ти служб здра во о х ра не ния, где вне дре на про грам ма,

оп ре де ля ют по тен ци аль ную ре зуль та тив ность скри нин га (Zapka and

others, 2003). Во встав ке A2.2 при ве де ны ос нов ные пред по сыл ки для

раз ра бот ки и вне дре ния скри нин го вой про грам мы. Точ ность скри-

нин го вых ме то дов из ме ря ет ся чув стви тель но с тью (спо соб но с тью те с та

вы явить тех, у ко го име ет ся за бо ле ва ние) и спе ци фич но с тью (спо соб-

но с тью те с та вы явить тех лю дей, у ко то рых за бо ле ва ние от сут ству ет).

Меж ду чув стви тель но с тью и спе ци фич но с тью все г да су ще с т ву ет ком-

про мисс, точ но так же, как все г да су ще с т ву ют раз ли чия меж ду спе ци-

а ли с та ми. На ко нец, раз ви тие ра ка не все г да пред ска зу е мо, бы ва ет так,


Встав ка А2.2

Ос нов ные пред по сыл ки для ор га ни за ции про грам мы скри нин га на рак

Ос нов ны ми пред по сыл ка ми яв ля ют ся:

• чет ко раз ра бо тан ная по ли ти ка с оп ре де ле ни ем воз ра ст ных ка те го рий, под-ле жа щих скри нин гу, ме то да, ин тер ва лов меж ду об сле до ва ни я ми, а так же прак ти че с кое кли ни че с кое ру ко вод ство;

• оп ре де лен ная це ле вая груп па на се ле ния;• со здан ная уп рав лен че с кая ко ман да, от вет ствен ная за вне дре ние и под держ-

ку ин фор ма ци он ной си с те мы;• со здан ная ко ман да ме ди цин ских спе ци а ли с тов для ока за ния по мо щи, ос но-

ван ной на прин ци пах до ка за тель ной ме ди ци ны; • име ю ще е ся струк тур ное по драз де ле ние, га ран ти ру ю щее ка че с т во ока зы ва е-

мой по мо щи;• су ще с т ву ю щий ме тод для вы яв ле ния ча с то ты раз ви тия ра ка в це ле вой груп пе

на се ле ния, не за ви си мо от скри нин го вой про грам мы.

Ис точ ник: Составлено по International Agency for Research on Cancer, 2002a, 2005.


что рак раз ви ва ет ся в пе ри од меж ду скри нин го вы ми об сле до ва ни я ми и

мо жет быть вы яв лен дру ги ми спо со ба ми бы с т рее, чем при про ве де нии

скри нин га.

В ме ди ци не из ве ст но не ма ло по пы ток про ве де ния скри нин га для

раз лич ных ло ка ли за ций ра ка, но до ка за тель ст ва сни же ния смерт но-

с ти вслед ствие скри нин га по лу че ны толь ко для ра ка шей ки мат ки,

мо лоч ной же ле зы и тол стой киш ки. В раз ви ва ю щих ся стра нах меж-

ду на род ные агент ства вне дри ли ци то ло ги че с кое об сле до ва ние на рак

шей ки мат ки как ком по нент про грам мы по пла ни ро ва нию се мьи

в 1960�е и 1970�е гг., но за по сле ду ю щие 30 лет сни же ния смерт но с-

ти от этой при чи ны не на блю да лось (Robles, White and Peruga, 1996;

Sankaranarayanan, Budukh and Rajkuma, 2001). В не ко то рых стра нах со

сред ним до хо дом, где счи та лось, что по ка за ния к про ве де нию ци то-

ло ги че с ко го об сле до ва ния бу дут ра бо тать, не бы ло дан ных по ре зуль-

та там, что не по зво ля ло чет ко оп ре де лить, что яви лось при чи ной

не ко то ро го сни же ния смерт но с ти: скри нин го вая про грам ма или улуч-

ше ние до сту па к ме ди цин ской по мо щи. В раз ви ва ю щих ся стра нах, где

су ще с т ву ет раз ви тая си с те ма пер вич ной ме ди цин ской по мо щи и вы со-

кий ох ват на се ле ния этим ти пом об сле до ва ния, не уда ча скри нин го вой

про грам мы мо жет быть ча с тич но объ яс не на низ ким уров нем ка че с т ва

и на деж но с ти про ве де ния ци то ло ги че с ко го ис сле до ва ния, а так же тем,

что скри нинг про во дил ся сре ди мо ло дых жен щин, у ко то рых риск

раз ви тия ра ка шей ки мат ки ми ни маль ный (Aristizabal and others, 1984;

Ferna´ndez Garrote and others, 1996; Herrero and others, 1992; Sepulveda

and Prado, 2005; Taucher, Albala and Icaza, 1994). В до пол не ние сле-

ду ет ска зать, что ме нее 25% жен щин из со ци аль ных групп с низ ким

до хо дом, у ко то рых ре зуль та ты скри нин га бы ли по ло жи тель ны ми,

при шли по втор но для даль ней шей ди а гно с ти ки и ле че ния (Gage and

others, 2003). Это ре зуль тат от сут ствия пре ем ствен но с ти меж ду пер вич-

ным зве ном и вто рич ны ми ме ди цин ски ми служ ба ми.

Мно го обе ща ю ще вы гля дят три дру гих спо со ба об сле до ва ния на

рак шей ки мат ки: жид ко ст ная ци то ло гия, ви зу аль ное об сле до ва ние

с ис поль зо ва ни ем ук сус ной кис ло ты или рас тво ра йо да и об сле до ва ние

на на ли чие ви ру са па пил ло мы че ло ве ка (ВПЧ) с по мо щью ме то да ги б-

рид но го за хва та. Ис сле до ва ние, про ве ден ное в пя ти раз ви ва ю щих ся

стра нах (двух аф ри кан ских, двух ази ат ских и в од ной стра не из Ла тин-

ской Аме ри ки, табл. A2.6), по ка за ло, что об сле до ва ние на ВПЧ и ви зу-

аль ный ос мотр бо лее це ле со о б раз ны с точ ки зре ния со от но ше ния

за трат и ре зуль та тов, чем тра ди ци он ное ци то ло ги че с кое ис сле до ва ние

(Goldie and others, 2005). Оп ре де ле но так же, что оп ти маль но про во дить

скри нинг в воз рас те от 35 до 45 лет. Ис сле до ва ния, про ве ден ные в Бра-

зи лии, Ма да га с ка ре и Зим баб ве, по ка за ли ана ло гич ные ре зуль та ты



(Brown and others, 2006). Од на ко эф фек тив ность ме то да ви зу аль но го

ис сле до ва ния еще не под твер жде на.

В на сто я щее вре мя до ступ на вак ци на от ВПЧ. По ме ре вне дре ния

вак ци ни ро ва ния скри нинг ос та ет ся не об хо ди мым ме то дом про фи-

лак ти ки ра ка шей ки мат ки сре ди жен щин, ко то рые уже ин фи ци ро ва-

ны ВПЧ или его под ти па ми вы со ко го ри с ка, ко то рые не со дер жат ся

в вак ци не. Стра те гия по про ве де нию скри нин га, од на ко, нуж да ет ся

в из ме не ни ях с це лью до сти же ния эф фек тив но с ти на по пу ля ци он ном

уров не и обес пе че ния ба зо во го над зо ра за ВПЧ. Важ ным во про сом

для стран, ко то рые пла ни ру ют вне дрить вак ци на цию от ВПЧ, яв ля-

ет ся со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность» для раз ных под хо дов:

под дер жа ние су ще с т ву ю щих скри нин го вых про грамм по срав не нию

с пе ре ори ен та ци ей стра те гии скри нин га, а в слу чае не эф фек тив но с ти

скри нин га, це ле со о б раз ность со хра не ния про грам мы во об ще. Ес ли

воз мож но обес пе чить аде к ват ный ох ват вак ци на ци ей, то скри нинг

мож но про во дить поз же и ре же, воз мож но, да же один раз в жиз ни,

тем са мым по вы шая за трат ную эф фек тив ность всей стра те гии по

про фи лак ти ке ра ка шей ки мат ки (Goldie and others, 2004; Goldie and

others, 2005).

Мно же с т во фак то ров мо жет пре пят ство вать ус пеш но му вне дре нию

но вых вак цин, а имен но: сто и мость, при ем ле мость, спо соб ность ме ст-

ных служб здра во о х ра не ния обес пе чить вак ци на цию и дру гие проб ле-


Таблица А2.6. Соотношения «затраты/эффективность» для различных скрининговых тестов на рак шейки матки в развивающихся странах, долл. США на год сохраненной жизни (2000)

Страна

Традиционная цитология

(3 посещения)

ДНК-тестирование на вирус папилломы

человека(2 посещения)

Визуальный осмотр с обработкой

уксусной кислотойа

(1 посещение)

Бразилия 589 122 56Зимбабве 331 117 43Индия Н.О.* + 10Кения Н.О.* + +Мадагаскар 379 167 54Перу Н.О.* 152 124Таиланд Н.О.* 170 109ЮАР Н.О.* 467 +

Ис точ ник: Дан ные по Бра зи лии, Ма да га с ка ру, Зим баб ве – см. Brown M.L and others, (2006); по Ин дии, Ке нии, Пе ру, Та и лан ду, ЮАР – см. Goldie and others (2005).Примечание: + – инкрементальное соотношение «затраты/эффективность» значительно выше.Н.О. – со от но ше ние «за тра ты/эф фек тив ность» не рас счи ты ва лось для стра те гий с очень низ кой точ но с тью. a Цен ность ди а гно с ти че с ко го ме то да в на сто я щее вре мя оп ре де ля ет ся в ис сле до ва нии в Ин дии, од на ко на ос но ва нии име ю щих ся дан ных мож но ска зать, что ме тод ха рак те ри зу ет ся вы со кой точ но с тью.


мы, свя зан ные с са мой вак ци ной. Ана лиз су ще с т ву ю щих в ми ре под-

ти пов ВПЧ по ка зал, что вак ци на мо жет пред уп ре дить раз ви тие ра ка

шей ки мат ки у 71% жен щин, но эф фект вак ци на ции бу дет на иболь шим

в Азии, Ев ро пе и Се вер ной Аме ри ке (Munoz and others, 2004). Дли тель-

ность со хра не ния им му ни те та не из ве ст на, но из ме ре ние ти т ра ан ти тел

у мо ло дых жен щин, по лу чив ших вак ци ну, по ка за ло, что пос ле до сти-

же ния пи ка титр ан ти тел бы с т ро сни жа ет ся и дер жит ся на ста биль ном

уров не как ми ни мум 48 ме ся цев (Mao and others, 2006). Ре зуль та ты

ис сле до ва ний, ко то рые про во дят ся в на сто я щее вре мя, смо гут дать

ин фор ма цию о том, нуж но ли про во дить до пол ни тель ную вак ци на цию

у жен щин по жи ло го воз рас та. Оп ти маль но про во дить вак ци на цию до

на ча ла по ло вой жиз ни, и в этом слу чае мо жет по тре бо вать ся ин фор ми-

ро ван ное со гла сие ро ди те лей. Вви ду то го что ВПЧ пе ре да ет ся по ло вым

пу тем, по лу чить ин фор ми ро ван ное со гла сие на вак ци на цию во мно гих

стра нах бу дет слож но.

Ме ди цин ская по мощь при хро ни че с ких за бо ле ва ни яхНе ко то рые осо бен но с ти, при су щие ХНИБ, мо гут быть вы ве де ны из

со сто я ний, из учен ных вы ше. За бо ле ва е мость рас тет с те че ни ем вре ме-

ни, риск за бо ле ва ния и смер ти яв ля ет ся ку му ля тив ным и об ра ти мым.

На ран них ста ди ях воз дей ствия фак то ров ри с ка ве ро ят ность об рат но го

раз ви тия бо лез ни вы ше, что да ет воз мож ность для про ве де ния раз лич-

ных про фи лак ти че с ких вме ша тельств. Так, ес ли эф фек тив но ле чить

ги пер тен зию и сни жать уро вень аб со лют но го ри с ка, фор ми руя об раз

жиз ни с ми ни маль ным вре дом для здо ро вья, ве ро ят ность воз ник но ве-

ния сер деч но�со су ди с то го за бо ле ва ния зна чи тель но сни жа ет ся (Psaty

and others, 2003). Но ле че ние при аб со лют ном ри с ке ос но ва но на по жиз-

нен ной ле кар ствен ной те ра пии. Но вые тех но ло гии, та кие как вак ци на-

ция, те с ти ро ва ние, ам бу ла тор ное ле че ние по тен ци аль но мо гут сде лать

про фи лак ти ку и ле че ние ХНИБ бо лее до ступ ны ми. Объ яс ня ет ся это

тем, что на ран них ста ди ях ХНИБ про те ка ют бес симп том но, и по ни-

ма ние ри с ка воз ник но ве ния сер деч но�со су ди с то го за бо ле ва ния очень

низ кое (Slovic and others, 2005), от сю да и низ кий ох ват на се ле ния про фи-

лак ти че с ки ми ме ро при яти я ми.

Да же ес ли ох ват на се ле ния про фи лак ти че с кими ме ро при яти я ми

бу дет ши ро ким, все рав но бу дет су ще с т во вать оп ре де лен ная до ля лю дей

с се рь ез ны ми за бо ле ва ни я ми в си лу био ло ги че с ких или дру гих не из ве-

ст ных при чин. За бо ле ва ние прак ти че с ки ни ко г да не эво лю ци о ни ру ет

по пря мой, по это му важ на не пре рыв ность в ока за нии по мо щи. Кро ме

то го, бо лезнь ни ко г да не про яв ля ет ся изо ли ро ван но: чем вы ше риск

и стар ше воз раст, тем боль ше ве ро ят ность раз ви тия со пут ству ю щих

за бо ле ва ний, по это му воз ни ка ет по треб ность в ока за нии ком плек с ной



по мо щи. В про цес се ле че ния за од ним вме ша тель ст вом сле ду ет дру-

гое, на при мер, на скри нин ге за по до зрен рак, тре бу ет ся до пол ни тель-

ное об сле до ва ние и, воз мож но, вы со ко спе ци а ли зи ро ван ное ле че ние.

Та ким об ра зом, воз ни ка ет по треб ность в ко ор ди на ции ока за ния по мо-

щи. Не пре рыв ность, ком плек с ность, ко ор ди на ция – это три ос нов ные

за да чи, ко то рые сто ят пе ред про из во ди те ля ми ме ди цин ских ус луг для

ока за ния эф фек тив ной по мо щи па ци ен там с хро ни че с ки ми за бо ле ва ни-

я ми (Rothman and Wagner, 2003).

Ока за ние по мо щи при ХНИБ – это вза имо дей ствие, ко то рое яв ля-

ет ся дис кретным и ха рак те ри зу ет ся ин тен сив ны ми тран зак ци я ми

(тер ми но ло гия пуб ли ка ции Все мир но го бан ка (World Bank, 2003). Спе-

ци а ли с там нуж на под держ ка для то го, что бы сде лать ин фор ми ро ван-

ные (ос но ван ные на до ка за тель ст вах) ре ко мен да ции, при ем ле мые для

па ци ен тов. Кро ме то го, про цесс ока за ния по мо щи не ог ра ни чи ва ет ся

ви зи та ми или кон так та ми с си с те мой здра во о х ра не ния, но и длит ся

то г да, ко г да па ци ент жи вет сво ей по все днев ной жиз нью, то есть яв ля-

ет ся не пре рыв ным. Та ким об ра зом, па ци ент по сто ян но при ни ма ет

ре ше ния о сво ем ле че нии и под дер жа нии жиз не де я тель но с ти. Са мо-

ле че ние – это чет вер тая за да ча для под дер жа ния удов лет во ри тель но го

со сто я ния при хро ни че с ком за бо ле ва нии.

Су ще с т ву ет до ста точ ное ко ли че с т во до ка за тельств то го, что смерт-

ность от пред от вра ща е мых ХНИБ ни же там, где хо ро шо раз ви та си с-

те ма пер вич ной по мо щи (Starfield, Shi and Macinko, 2005). В боль шом,

скру пу лез но про ве ден ном об зо ре Рен дерс с со ав то ра ми (Renders and

others, 2001) по ка за ли, что вме ша тель ст ва, при во дя щие к улуч ше нию

ис хо дов та ких за бо ле ва ний, как са хар ный ди а бет, бы ли ком плек с ны ми

и вклю ча ли в се бя не сколь ко па рал лель ных ме ро при ятий, та ких как:

на ли чие кли ни че с кой ин фор ма ци он ной си с те мы, ко то рая по зво ля ла

ве с ти про с пек тив ное на блю де ние за па ци ен та ми; на ли чие кли ни че с-

ко го ру ко вод ства, обес пе чи ва ю ще го под держ ку при ни ма е мых ре ше-

ний, а так же ко манд ный под ход, ко то рый пе ре ме с тил от вет ствен ность

на ме ди цин ских се с тер, ди е то ло гов и со ци аль ных ра бот ни ков. Для

то го что бы вне дрить по доб ные из ме не ния в си с те му пер вич ной по мо-

щи, во мно гих стра нах по тре бу ет ся ли бо ис поль зо ва ние до пол ни тель-

ных ре сур сов, ли бо пе ре рас пре де ле ние тех, ко то рые рас хо ду ют ся на

не эф фек тив ные ус лу ги.

По треб но с ти в уп рав ле нии и ор га ни за ции Роль пра ви тель ст ва со сто ит не столь ко в том, что бы обес пе чи вать ока-

за ние ус луг здра во о х ра не ния, и да же не столь ко в том, что бы их оп ла-

чи вать, сколь ко в том, что бы га ран ти ро вать до ступ ность ме ди цин ской

по мо щи, в том чис ле для бед ных сло ев на се ле ния, и обес пе чить ее



эко но ми че с кую це ле со о б раз ность. Как бы то ни бы ло, для эф фек тив-

но го функ ци о ни ро ва ния пер вич но го зве на не об хо ди мы силь ная ор га-

ни за ция и уп рав ле ние со сто ро ны го су дар ствен ных ин сти ту тов. Это

вклю ча ет оп ре де ле ние ос нов стра те ги че с кой по ли ти ки, ге не ри ро ва ние

ин фор ма ции для при ня тия ре ше ния на всех уров нях, обес пе че ние

до ступ но с ти ин стру мен тов для вне дре ния эф фек тив ных тех но ло гий,

со зда ние ко а ли ций и парт нерств, обес пе че ние со гла со ван но с ти меж ду

по ли ти че с ки ми за да ча ми, ор га ни за ци он ной струк ту рой и куль ту рой,

а так же га ран ти ро ва ние от вет ствен но с ти (Travis and others, 2003). Все

вы ше у ка зан ное важ но для здра во о х ра не ния в це лом; в от но ше нии

ХНИБ на ибо лее зна чи мы оцен ка ме ди цин ских тех но ло гий, обес пе че-

ние ле кар ствен ны ми пре па ра та ми и над зор и мо ни то ринг за по ка за те-

ля ми со сто я ния здо ро вья.

Оцен ка ме ди цин ских тех но ло гий. Вы со кая сто и мость ле че ния ХНИБ

яв ля ет ся од ной из ак ту аль ных проб лем для по ли ти ков. На уч но�тех ни-

че с кие до сти же ния, на по до бие тех, ко то рые бы ли опи са ны в раз де ле

о ра ке шей ки мат ки, а так же дав ле ние со сто ро ны за ин те ре со ван ных

групп, за щи ща ю щих ин те ре сы боль ных, мо жет при ве с ти к даль ней ше-

му ро с ту за трат. Ис сле до ва ния, про ве ден ные в США, по ка за ли, что

вы со кие це ны кор ре ли ру ют с уве ли че ни ем чис ла ви зи тов к вра чам,

в ча ст но с ти, к «уз ким» спе ци а ли с там; ко ли че с т ва го с пи та ли за ций и

с ча с то той про ве де ния ла бо ра тор ных ана ли зов. При этом нет ни ка-

ких дан ных о вза имо свя зи меж ду ро с том сто и мо с ти ме ди цин ской

по мо щи и улуч ше ни ем по ка за те лей здо ро вья да же пос ле кон т ро ли ро-

ва ния внеш них фак то ров (Fisher and others, 2003a, 2003b). Не смо т ря

на то что стра ны с вы со ким до хо дом бы с т рее вне дря ют но вые тех но ло-

гии, раз ли чие меж ду стра на ми со вре ме нем ни ве ли ру ет ся (Slade and

Anderson, 2001). Во мно гих стра нах оцен ка ме ди цин ских тех но ло гий

мо жет сы г рать роль в за мед ле нии рас про стра не ния тех но ло гий, но

это не един ствен ный воз мож ный ме ха низм и са м по се бе он не все-

г да сни жа ет сто и мость (Parker and others, 2006). Од на ко по хо же, что

оцен ка ме ди цин ских тех но ло гий спо соб ству ет ре гу ли ро ва нию прак-

ти ки и об ра зу ет ос но ву для бо лее це ле со о б раз но го ис поль зо ва ния

ин но ва ций в здра во о х ра не нии с точ ки зре ния со от но ше ния за трат

и эф фек та.

Оцен ка ме ди цин ских тех но ло гий по лу чи ла раз ви тие за по след ние

30 лет. На ча ло бы ло по ло же но дву мя не за ви си мы ми важ ны ми со бы-

ти я ми, по след ствия ко то рых в кон це кон цов пе ре сек лись. В 1972 г.

Кон гресс США при нял ре ше ние об ос но ва нии Офи са по оцен ке тех-

но ло гий. Это бы ло сде ла но в ин те ре сах ин те г ра ции оцен ки но вых тех-

но ло гий в про цесс при ня тия ре ше ний. И хо тя дан ный от дел боль ше не



су ще с т ву ет, его де я тель ность ока за ла важ ное вли я ние на по сле ду ю щее

раз ви тие этой об ла с ти (Banta, 2003).

Вто рое со бы тие так же про изо шло в 1972 г., это бы ла пуб ли ка ция

кни ги Ар чи Ко к ра на, где со дер жал ся на стой чи вый при зыв ис поль зо-

вать ран до ми зи ро ван ные кли ни че с кие ис пы та ния для оцен ки эф фек-

тив но с ти ме ди цин ских вме ша тельств (Cochrane, 1999). Этот при зыв

спо соб ство вал за рож де нию кон цеп ции до ка за тель ной ме ди ци ны, ко то-

рая ока за ла ко лос саль ное вли я ние на здра во о х ра не ние в раз ви тых

стра нах. Ос нов ная за да ча до ка за тель ной ме ди ци ны со сто ит в том, что-

бы, обес пе чи вая связь меж ду на укой и прак ти кой, улуч шать ка че с т во

и эф фек тив ность ока за ния по мо щи каж до му кон крет но му па ци ен ту

(Sackett and others, 1996).

Не смо т ря на то что за да чи этих двух дис цип лин: оцен ки тех но ло гий

здра во о х ра не ния и до ка за тель ной ме ди ци ны на пер вый взгляд ка жут ся

раз ны ми, их ме то до ло ги че с кие до сти же ния спо соб ству ют их вза им но-

му раз ви тию и рас ши ре нию сфе ры вли я ния. Ин те рес уже не ог ра ни-

чи ва ет ся без опас но с тью и дей ствен но с тью ме ди цин ской по мо щи и

от дель ных вме ша тельств, а вклю ча ет эф фек тив ность и со от но ше ние

сто и мо с ти и до сти гну то го ре зуль та та (Maynard, McDaid, 2003). Оцен-

ка ме ди цин ских тех но ло гий – это ин стру мент под держ ки при ня тия

ре ше ний, ко то рый мо жет ис поль зо вать ся на всех уров нях, на чи ная

от от дель но го вра ча и па ци ен та и за кан чи вая фор ми ро ва ни ем го су дар-

ствен ной по ли ти ки. На ибо лее важ но то, что это ин стру мент для ра ци о-

наль но го рас пре де ле ния ре сур сов.

Дан ные дис цип ли ны в на сто я щее вре мя ин сти ту ци а ли зи ро ва ны

пу тем со зда ния агентств по оцен ке тех но ло гий здра во о х ра не ния во

мно гих стра нах ми ра, что слу жит ин те ре сам как кли ни че с кой, так

и про фи лак ти че с кой ме ди ци ны. Не ко то рые агент ства в раз ви тых

стра нах про во дят ре гу ляр ные об зо ры до ка за тельств эф фек тив но с ти

про фи лак ти че с ких служб, на при мер Агент ство об ще ствен но го здра во-

о х ра не ния Ка на ды; На ци о наль ный ин сти тут кли ни че с ко го со вер шен-

ство ва ния Ве ли ко бри та нии; Спе ци аль ная ко мис сия по про фи лак ти ке

США; агент ства по оцен ке ме ди цин ских тех но ло гий в Ав стра лии,

Но вой Зе лан дии и Шве ции. Бо лее то го, не ко то рые из агентств вклю-

ча ют в се бя служ бы об ще ствен но го здра во о х ра не ния ли бо пу тем со зда-

ния от дель но го по драз де ле ния, та ко го как Спе ци аль ная ко мис сия

об ще ствен ных служб в США, ли бо че рез ин те г ри ро ва ние уси лий с со от-

вет ству ю щи ми струк ту ра ми, как, на при мер, На ци о наль ный ин сти тут

кли ни че с ко го со вер шен ство ва ния Ве ли ко бри та нии. Мно гие об зо ры и

ре ко мен да ции до ступ ны в он лай но вом ре жи ме.

Пра виль ное при ме не ние тех но ло гий и мо ни то ринг их ис поль зо ва-

ния мо жет спо соб ство вать по вы ше нию эф фек тив но с ти ме ди цин ской



по мо щи, от чет но с ти про из во ди те лей ме ди цин ских ус луг и пла те ль-

щи ков. Для стран с низ ким и сред ним до хо дом здесь есть два ви да

слож но с тей: пер вое – это обес пе че ние воз мож но с ти ис поль зо ва ния

до ка за тельств при при ня тии ре ше ний в здра во о х ра не нии пу тем га ран-

ти ро ва ния их до ступ но с ти и фор ми ро ва ния ин сти ту ци о наль ной под-

держ ки, вто рое – ус та нов ле ние свя зей с ли ца ми, при ни ма ю щи ми

ре ше ния для то го, что бы не об хо ди мая ин фор ма ция бы ла им до ступ на

в нуж ный мо мент и в та кой фор ме, что бы ее мож но бы ло лег ко ин тер-

п ре ти ро вать и ис поль зо вать. Не обя за тель но про во дить все оцен ки на

ме ст ном уров не, но важ но кри ти че с ки оце ни вать ин фор ма цию и раз ра-

ба ты вать ре ко мен да ции с уче том ме ст ных ус ло вий.

Ле кар ствен ная по ли ти ка. Од ной из проб лем в ле че нии ХНИБ яв ля ет ся

до ступ ность ле кар ствен ных пре па ра тов. Ис сле до ва ния, про ве ден ные

в ин ду с т ри аль но�раз ви тых стра нах, по ка за ли, что ле кар ства ока зы ва-

ют су ще с т вен ное вли я ние на ис ход ле че ния, а за од но и на сто и мость

ме ди цин ской по мо щи. Ис сле до ва ния по ка за ли, что при вер жен ность

ле че нию на пря мую свя за на со сто и мо с тью и на ли чи ем ле кар ствен ных

пре па ра тов (Goldman and others, 2004; Tseng and others, 2003). Не дав но

в США бы ло про ве де но ис сле до ва ние, в ко то ром срав ни ва ли сто и-

мость и кли ни че с кие ре зуль та ты двух пла нов ле че ния, в од ном из ко то-

рых был оп ре де лен верх ний пре дел сто и мо с ти в 1000 долл., а дру гой

был не ли ми ти ро ван ным. Оба пла на рас про стра ня лись на лиц стар ше

65 лет, по се щав ших од но го и то го же вра ча (Hsu and others, 2006). Ис сле-

до ва ние по ка за ло, что те, кто по пал в пер вую груп пу, ху же сле до ва ли

ре ко мен да ци ям вра ча, име ли худ шие кли ни че с кие ре зуль та ты и бо лее

вы со кий по ка за тель смерт но с ти, чем те, кто по пал во вто рую груп пу.

Кро ме то го, пер вая груп па ча ще в це лом го с пи та ли зи ро ва лась и об ра-

ща лась за не от лож ной по мо щью, что де ла ло эко но мию на пла не ле кар-

ствен но го ле че ния не оп рав дан ной.

ВОЗ про ана ли зи ро вал на ли чие и до ступ ность 14 схем ле кар ствен но-

го ле че ния при пяти хро ни че с ких со сто я ни ях в 24 стра нах (Gelders and

others, 2006). Де фи цит ле карств в об ще ствен ном сек то ре, где они обыч-

но вы да ют ся бес плат но, за став лял па ци ен тов оп ла чи вать их по це нам

ча ст но го сек то ра, что, как ми ни мум, в 3–100 раз до ро же, чем ре ко мен-

ду е мая це на на меж ду на род ном рын ке. На цен ки, на ло ги и пош ли ны на

ле кар ствен ные сред ства ча с то уве ли чи ва ют окон ча тель ную сто и мость,

ко то рая силь но от ли ча ет ся от це ны про из во ди те ля. В этом ис сле до-

ва нии бы ла раз ра бо та на ме то до ло гия мо ни то рин га на ли чия то ва ра

и оцен ки фи нан со вой до ступ но с ти с уче том ми ни маль ной ме сяч ной

за ра бот ной пла ты го су дар ствен но го слу жа ще го. Хо тя лю бой по ли ти че-

с кий под ход дол жен учи ты вать осо бен но с ти стра ны, уни фи ци ро ван ные



ин стру мен ты мо ни то рин га мо гут по мочь оп ре де лить оп ти маль ную схе-

му ле кар ствен ной по мо щи с га ран ти ро ван ной до ступ но с тью, аде к ват-

ным ка че с т вом и низ ким ри с ком рас про стра не ния фаль си фи ци ро ван-

ных пре па ра тов.

Мо ни то ринг и оцен ка: над зор. Вне дре ние за пла ни ро ван ных вме ша-

тельств долж но ос но вы вать ся на си с те ме мо ни то рин га ис ход ных

ре сур сов, про цес сов вы пол не ния, ре зуль та тов и ис хо дов (по дроб нее

опи са ние мо ни то рин га и оцен ки см. в до ку мен те Все мир но го бан ка

(World Bank, 2005d)). Тер мин «над зор» вна ча ле от но сил ся к ин фек-

ци он ной па то ло гии, где по сред ством мо ни то рин га осу щест в лял ся

учет рас про стра нен но с ти бо лез ни, с тем что бы иден ти фи ци ро вать

вспыш ки за бо ле ва ний. Те перь он ис поль зу ет ся бо лее ши ро ко, от но-

сит ся к про цес су от сле жи ва ния по ка за те лей со сто я ния здо ро вья и

оп ре де ля ет ся как про дол жа ю щий ся (не пре рыв ный или пе ри оди че с-

кий) сбор и ана лиз дан ных на по пу ля ци он ном уров не с це лью из ме-

ре ния сте пе ни вы ра жен но с ти проб ле мы и ее из ме не ний с те че ни ем

вре ме ни (Last, 2001). В кон тек с те об ще ствен но го здо ро вья над зор не

ог ра ни чи ва ет ся сбо ром и ана ли зом дан ных, но так же по дра зу ме ва ет

рас про стра не ние ин фор ма ции о свя зан ных со здо ро вь ем яв ле ни ях и

ее ис поль зо ва ние в об ще ствен ном здра во о х ра не нии с це лью со кра-

ще ния за бо ле ва е мо с ти и смерт но с ти, а так же ук реп ле ния здо ро вья

(Center for Disease Control and Prevention, 2001). Над зор не об хо дим,

по край ней ме ре, для се ми на прав ле ний де я тель но с ти си с те мы здра-

во о х ра не ния: (a) со дей ствие вы яв ле нию слу ча ев и вне дре ние вме ша-

тельств в об ла с ти об ще ствен но го здра во о х ра не ния; (б) оцен ка вли-

я ния бо лез ней и травм; (в) опи са ние ис то рии раз ви тия со сто я ний,

свя зан ных со здо ро вь ем; (г) оп ре де ле ние рас пре де ле ния и сте пе ни

рас про стра не ния бо лез ни; (д) вы ра бот ка ги по тез и сти му ли ро ва ние

ис сле до ва ний; (е) оцен ка про фи лак ти че с ких и кон т роль ных ме ро при-

ятий; (ж) со дей ствие про цес су пла ни ро ва ния (Teutsch, 2000). Пре иму-

ще с т во над зо ра как сред ства уп рав ле ния со сто ит в его спо соб но с ти

об на ру жи вать с те че ни ем вре ме ни из ме не ния в ис хо дах, свя зан ных

со здо ро вь ем.

Пра ви тель ст во долж но иметь воз мож но с ти для ана ли за дан ных и

рас про стра не ния ин фор ма ции сре ди раз лич ных за ин те ре со ван ных

в ней по тре би те лей. Не об хо ди мо ши ре ис поль зо вать су ще с т ву ю щие

ис точ ни ки ин фор ма ции, та кие как ба зы дан ных о смерт но с ти. Хо тя

вы бор стра те гий мо ни то рин га име ет ско рее тех ни че с кий ха рак тер,

для при ня тия ре ше ний об ин ве с ти ци ях в кон крет ные ин фор ма ци он-

ные си с те мы мо жет быть по ле зен ана лиз «за тра ты�вы го да». Мож но

рас смо т реть си с те мы, на прав лен ные на: (a) сле же ние за тен ден ци я ми



смерт но с ти для оцен ки вли я ния ме ро при ятий; (б) ре ги с т ра цию за бо ле-

ва е мо с ти, на при мер, ве де ния ре ги с т ров ра ка и ин суль та, оцен ка вы жи-

ва е мо с ти для оп ре де ле ния эф фек тив но с ти ле че ния и сво е в ре мен но с ти

ус та нов ле ния ди а гно за; (в) над зор за фак то ра ми ри с ка; (г) сле же ние за

ис хо да ми и эф фек та ми, свя зан ны ми со здо ро вь ем, вслед ствие вме ша-

тельств служб здра во о х ра не ния на ме ст ном уров не.

В 2002 и 2003 гг. Все мир ный банк ис сле до вал си с те мы эпи де-

ми о ло ги че с ко го над зо ра в Во с точ ной Ев ро пе и Цен т раль ной Азии

(Miller and Ryskulova, 2004). Ис сле до ва лись си с те мы ре ги с т ра ции

рож де ний и смер тей, над зо ра за ин фек ци он ны ми бо лез ня ми, фак-

то ра ми ри с ка ХНИБ и за бо ле ва е мо с тью. В от че те ука за но, что си с-

те мы над зо ра чрез мер но слож ны, пред ус ма т ри ва ют дуб ли ро ва ние

и па рал лель ную учет но�от чет ную до ку мен та цию. Со би ра ет ся боль-

шое ко ли че с т во дан ных без ка ких�ли бо оп ре де лен ных це лей и ча с то

со вер шен но не ис поль зу ет ся. В ча ст но с ти, сбор дан ных о за бо ле ва е-

мо с ти яв ля ет ся чрез вы чай но тру до ем ким. Кро ме то го, не бы ло ни ка-

ких си с тем обес пе че ния ка че с т ва. Мно гие стра ны про ве ли пе ре пись

на се ле ния в 2000 г., ее ре зуль та ты не бы ли до ступ ны для оцен ки да же

два–три го да спу с тя. По край ней ме ре 17 стран про ве ли ис сле до ва ние

фак то ров ри с ка ХНИБ. Хо тя и ис поль зо вал ся слу чай ный ме тод фор-

ми ро ва ния вы бор ки, в ин стру мен тах сбо ра дан ных и ис поль зу е мых

ме то дах ана ли за бы ли вы яв ле ны раз лич ные не до стат ки, на при мер

от сут ствие по пра вок на спо соб от бо ра при рас че те по ка за те лей рас-

про стра нен но с ти.

Ис сле до ва ния в Ла тин ской Аме ри ке и Ка риб ском бассейне, про ве-

ден ные в 2000-м и за тем в 2005 г. для оцен ки воз мож но с тей ре ше ния

проб лем ХНИБ, об на ру жи ли, что во мно гих стра нах ин фор ма ци он ные

си с те мы в здра во о х ра не нии ори ен ти ро ва ны ис клю чи тель но на здо ро-

вье ма те ри и ре бен ка (Pan American Health Organization, 2006). Чис ло

опуб ли ко ван ных об зо ров фак то ров ри с ка ХНИБ с 1955 г. уве ли чи лось

в пять раз, и в 2005 г. по край ней ме ре пять стран про ве ли на ци о наль-

ные ис сле до ва ния. Ана лиз ка че с т ва по лу чен ных дан ных по ка зал, что

поч ти 75% ис сле до ва ний бы ло спро ек ти ро ва но долж ным об ра зом, и

сбор дан ных был на деж ным, од на ко лишь 26% обес пе чи ли по лу че ние

дан ных о рас про стра нен но с ти, скор рек ти ро ван ных на спо соб фор ми-

ро ва ния вы бор ки (Corber and others, 2003).

Стра ны со сред ним до хо дом в Цен т раль ной Азии, Во с точ ной Ев ро-

пе, Ла тин ской Аме ри ке и Ка риб ском бас сей не рас хо ду ют ре сур сы на

си с те мы мо ни то рин га и оцен ки, но им не об хо ди мы до пол ни тель ные

ин ве с ти ции для уп ро ще ния сбо ра дан ных и ук реп ле ния воз мож но с тей

ана ли за и ис поль зо ва ния ин фор ма ции.




Ос нов ные по ло же нияОс нов ные по ло же ния об зо ра сле ду ю щие:

• Име ют ся до ка за тель ст ва то го, что ХНИБ мо гут быть пред уп реж-

де ны пу тем уп рав ле ния ри с ка ми на эта пе пер вич ной по мо щи.

Проб ле мы со сто ят в ох ва те бед ных сло ев на се ле ния, обес пе че нии

до ступ но с ти ле кар ствен ных средств и стро го го со блю де ния ре ко-

мен да ций по их при ме не нию, а так же в под держ ке из ме не ний об ра-

за жиз ни в рам ках ме ди цин ской служ бы и вне ее.

• Име ют ся до ка за тель ст ва эф фек тив но с ти про грамм скри нин га на

рак на эта пе пер вич ной по мо щи, од на ко долж ны быть за бла го вре-

мен но обес пе че ны до ступ ность и ка че с т во ле че ния вы яв лен ных

за бо ле ва ний.

• Эф фек тив ная пер вич ная по мощь при хро ни че с ких па то ло ги че с-

ких со сто я ни ях долж на быть не пре рыв ной, ком плек с ной и ско-

ор ди ни ро ван ной, а так же быть ори ен ти ро ван ной на под держ ку

са мо ле че ния.

• Эф фек тив ные из ме не ния не мо гут ре а ли зо вать ся без вы пол не ния

об ще ствен ны ми ин сти ту та ми уп рав лен че с ких функ ций.

За клю че ние

Со глас но име ю щим ся до ка за тель ст вам, стра ны, столк нув ши е ся с

проб ле мой преж де вре мен ной смерт но с ти от ХНИБ, сто ят пе ред

вы бо ром: мож но кон цен т ри ро вать свои уси лия на пред от вра ще нии

фак то ров ри с ка по сред ством про ве де ния об ще ствен ной по ли ти ки,

ко то рая спо соб на ох ва тить ши ро кие слои на се ле ния, мож но вклю чать

про фи лак ти че с кие и ле чеб ные ме ро при ятия в си с те му ока за ния ме ди-

цин ских ус луг или мож но ком би ни ро вать оба эти на прав ле ния. При

этом раз ли чия меж ду такими под хо да ми важ но осоз на вать, по сколь ку

го су дар ствен ная по ли ти ка ре а ли зу ет ся, глав ным об ра зом, вне си с те-

мы здра во о х ра не ния и тре бу ет во вле че ния дру гих уча ст ни ков, чем

ме ро при ятия, ко то рые осу щест в ля ют ся не по сред ствен но в си с те ме


Су ще с т ву ют убе ди тель ные до ка за тель ст ва ус пеш но с ти по ли ти ки

кон т ро ля над та ба ком, а пра ви тель ст вен ные вме ша тель ст ва в этой

об ла с ти не толь ко оп рав да ны, но и на вя за ны меж ду на род ным со гла-

ше ни ем, ко то рое бы ло за клю че но меж ду стра на ми. Ак циз ное на ло го-

об ло же ние спирт ных на пит ков при во дит к со кра ще нию по треб ле ния

ал ко го ля, вы бо роч ные про вер ки на со дер жа ние ал ко го ля в кро ви

эф фек тив ны в пред уп реж де нии вож де ния в со сто я нии опь я не ния.

По ли ти ка в от но ше нии про до воль ст вия и пи ще вых про дук тов пред-


ла га ет раз лич ные ва ри ан ты, но и нуж да ет ся в под держ ке с це лью

га ран ти ро ва ния рав но го до сту па к сба лан си ро ван ной ди е те по сред-

ством пред ос тав ле ния ин фор ма ции, вве де ния нор ми ро ва ния или

обес пе че ния по ста вок до ступ ных про дук тов. Она мо жет ре а ли зо вы-

вать ся раз лич ны ми спо со ба ми, ко то рые тре бу ют срав ни тель но го эко-

но ми че с ко го ана ли за. Ме ст ные ор га ны уп рав ле ния, осо бен но му ни-

ци па ли те ты, иг ра ют клю че вую роль в со вер шен ство ва нии го род ской

сре ды для сти му ли ро ва ния фи зи че с кой ак тив но с ти. Поль за от фи зи-

че с кой ак тив но с ти на столь ко зна чи тель на, что сле ду ет ока зы вать

под держ ку даль ней ших ис сле до ва ний, на прав лен ных на вы яв ле ние

оп ти маль ных спо со бов сти му ли ро ва ния фи зи че с кой ак тив но с ти сре-

ди раз лич ных групп на се ле ния.

Име ет ся ряд эф фек тив ных вме ша тельств по со кра ще нию ри с ка

преж де вре мен ной смерт но с ти от ХНИБ, ко то рые мо гут быть вне дре-

ны в си с те мах здра во о х ра не ния. На прак ти ке, од на ко, вне дре ние

по доб ных вме ша тельств вклю ча ет ком плекс ме ро при ятий, спе ци-

фич ных для оп ре де лен ных за бо ле ва ний, ино г да од но вре мен но для

не сколь ких бо лез ней. Во прос со сто ит в том, как обес пе чить про ве де-

ние ме ро при ятий для тех, кто нуж да ет ся в них, осо бен но для бед ных,

что с на иболь шей ве ро ят но с тью по зво лит по лу чить оп ти маль ные

ре зуль та ты. Пра ви тель ст во от вет ствен но не столь ко за фи нан си ро ва-

ние вме ша тельств, сколь ко, учи ты вая прин цип ра вен ства, за обес пе-

че ние рав но го до сту па и ка че с т ва. Ин стру мен ты, та кие как оцен ка

ме ди цин ских тех но ло гий, над зор, мо ни то ринг и оцен ка важ ны для

пра ви тельств с це лью вы пол не ния их уп рав лен че с ких функ ций и ус т-

ра не ния про бе лов меж ду до ка за тель ст ва ми ре зуль та тив но с ти вме ша-

тельств и их эф фек тив но с тью на прак ти ке.


1. Это пра во вые рам ки, ис поль зу е мые Го с ти ном (Gostin, 2000). Та кой под ход

об ла да ет по тен ци а лом со дей ствия даль ней ше му ана ли зу за ин те ре со ван ных

сто рон и ин сти ту ци о наль ным ре сур сам для осу щест в ле ния по ли ти че с ких

из ме не ний.

2. Ме ро при ятия, на прав лен ные на кон т роль по став ки то ва ра, вклю ча ют

ог ра ни че ния до сту па мо ло де жи к та бач ным из де ли ям, за ме ну воз де лы ва-

е мых куль тур и ди вер си фи ка цию, а так же суб си дии и це но вую под держ ку

ме ст ным про из во ди те лям та ба ка, на ря ду с ог ра ни че ни ем им пор та, ко то-

рый мо жет ис кус ствен но под ни мать ми ро вую це ну на та бак. Все они яв ля-

лись или слиш ком труд ны ми в осу щест в ле нии, или не ока зы ва ли вли я ния

на по треб ле ние та ба ка. Тем не ме нее на ибо лее важ ным вме ша тель ст вом,

на прав лен ным на по став ку то ва ра и тре бу ю щим жест ких мер, яв ля ет ся борь-

ба с не за кон ной тор гов лей или кон т ра бан дой.




3. U.S. Federal Trade Commission.“Cigarette Report for 2003.”U. S. Federal Trade

Commission. http://www.ftc.gov/reports/cigarette05/050809cigrpt.pdf. Да та

со гла со ва ния: 20 сен тя б ря 2006 г.

4. Ин декс вос при ятия кор руп ции или ин декс про зрач но с ти оп ре де ля ет ся

не ком мер че с кой ор га ни за ци ей «Транс па рен си Ин тер нэшнл». Этот ин декс

оп ре де ля ет рас пре де ле ние стран по сте пе ни при зна ния на ли чия кор руп ции

сре ди пред ста ви те лей го су дар ствен ной вла с ти и по ли ти ков. Он пред став ля ет

со бой слож ный по ка за тель, вклю ча ю щий свя зан ные с кор руп ци ей дан ные,

по лу чен ные пу тем оп ро са экс пер тов, вы пол нен ных раз лич ны ми ав то ри тет-

ны ми уч реж де ни я ми. Он от ра жа ет точ ки зре ния де ло вых лю дей и ана ли ти-

ков все го ми ра, вклю чая экс пер тов, яв ля ю щих ся ре зи ден та ми ис сле ду е мых

стран. Ве ли чи на, об рат ная это му ин дек су, ис поль зо ва лась для про сто ты

ин тер п ре та ции. Чем вы ше об рат ный ин декс, тем боль ше вос при ня тый уро-

вень кор руп ции.

5. Для по лу че ния до пол ни тель ной ин фор ма ции, кри ти че с ких ста тей и средств

эко но ми че с ко го ана ли за кон т ро ля над та ба ком об ра щай тесь по сле ду ю ще му

ад ре су: http://www.worldbank.org/hnp.

6. В стра нах со сред ним до хо дом по те ри здо ро вья вслед ствие де фи ци та ви та-

ми на А со став ля ют 0,7 млн DALY для муж чин и 0,8 млн для жен щин,

вслед ствие де фи ци та цин ка – 5,9 и 5,4 млн для муж чин для жен щин со от-

вет ствен но, вслед ствие ожи ре ния – 5,1 млн для муж чин и 6,0 млн для жен-

щин, а вслед ствие срав ни тель но низ ко го по треб ле ния фрук тов и ово щей

– 4,6 млн для муж чин и 3,3 млн для жен щин (WHO 2002b).

7. В дан ном ис сле до ва нии из бы точ ный вес и ожи ре ние оце ни ва лись по ин дек-

су мас сы те ла.

8. Но вые све де ния от но си тель но по ли ти ки, ока зы ва ю щей вли я ние на туч ных

лю дей, мож но по лу чить по сле ду ю ще му ад ре су: http://www.obesity.org.

9. Ев ро пей ские ди рек ти вы по мар ки ров ке про до воль ст вен ных то ва ров мож но

по лу чить по сле ду ю ще му ад ре су: http://ec.europa.eu/food/food/labellingnutri-

tion/nutritionlabel/index_en.htm.


П Р И Л О Ж Е Н И Е 3

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

В дан ном при ло же нии на при ме ре трех стран – Гру зии, Ин дии и Ин до-

не зии – раз би ра ют ся проб ле мы, свя зан ные с ХНИБ. Это при ло же-

ние – ил лю с т ра ция к кон цеп ту аль ным по ло же ни ям дан но го доклада,

из ло жен ным ра нее. Опи са ние проб лем не яв ля ет ся ис чер пы ва ю щим,

ско рее это на гляд ные при ме ры тех слож но с тей в об ла с ти про фи лак ти-

ки и кон т ро ля ХНИБ, с ко то ры ми стал ки ва ют ся си с те мы здра во о х ра не-

ния в ре аль ной жиз ни, осо бен но при ока за нии ме ди цин ских ус луг.

Об щим для всех трех опи сан ных слу ча ев яв ля ет ся по пыт ка уг луб-

лен но го из уче ния су ти во про са: что, соб ствен но, от ли ча ет ХНИБ от

дру гих проб лем здра во о х ра не ния? По ни ма ние осо бен но с тей ХНИБ,

главным образом их вли я ния на ока за ние ме ди цин ских ус луг, мож-

но рас це ни вать как пер вый важ ный шаг к при ня тию обос но ван ных

ре ше ний в об ла с ти кон т ро ля хро ни че с ких за бо ле ва ний. Это бу дет

ста но вить ся все бо лее важ ным по ме ре то го, как эпи де ми о ло ги че с кий

пе ре ход рас про стра ня ет ся на мно гие стра ны ми ра. Об щие с дру ги ми

проб ле ма ми здра во о х ра не ния чер ты ХНИБ так же рас сма т ри ва ют ся в

при ло же нии – осоз на вать их важ но с точ ки зре ния ин те г ри ро ван ных

под хо дов к ока за нию ме ди цин ских ус луг.

Как уже от ме че но вы ше, эти при ме ры не пре тен ду ют на пол но ту.

Все сто рон нее рас смо т ре ние проб лем ока за ния ус луг вы хо дит за пре де-

лы воз мож но с тей дан но го от че та и яв ля ет ся пред ме том мно го лет ней

про дол жа ю щей ся про грам мы ра бо ты Все мир но го бан ка. Это при ло же-

ние пред на зна че но для то го, что бы под нять ряд во про сов, важ ных для

129


ве ду щих ана ли ти ков и кон суль тан тов в сфе ре го су дар ствен ной по ли ти-

ки, и обоз на чить на прав ле ния для даль ней ших ис сле до ва ний.

Ни же крат ко пред став ле ны ос нов ные идеи каж до го из раз би ра е мых

при ме ров с ак цен том на осо бен но с ти ХНИБ.

• При мер Ин до не зии ил лю с т ри ру ет проб ле мы, свя зан ные с объ емом

и со дер жа ни ем ус луг при ХНИБ в пе ри од эпи де ми о ло ги че с ко го

пе ре хо да. Хро ни че с кие за бо ле ва ния тре бу ют по сто ян ных кон так тов

с си с те мой здра во о х ра не ния, а их ле че ние обыч но сме ще но в сто ро-

ну ока за ния ста ци о нар ной по мо щи. Та ким об ра зом, при из ме не нии

ро ли ин фек ци он ных и не ин фек ци он ных за бо ле ва ний бре мя бо лез-

ней на чи на ет да вить на си с те му ме ди цин ско го об слу жи ва ния в це лом

и на боль нич ные ус лу ги в осо бен но с ти. Под го тов ка к гря ду щим

из ме не ни ям в объ еме и со дер жа нии ока зы ва е мых ме ди цин ских ус луг

долж на стать при о ри тет ным на прав ле ни ем го су дар ствен ной по ли ти-

ки. В дан ном кон тек с те, чем рань ше бу дет ак цен ти ро ва но вни ма ние

на пер вич ной по мо щи, тем луч ших ре зуль та тов мож но до стичь.

• При мер Гру зии по зво лил сфор ми ро вать длин ный пе ре чень слож но-

с тей в ор га ни за ции ока за ния ме ди цин ской по мо щи при ди а бе те,

а так же по мог за ос т рить вни ма ние на не ко то рых осо бо важ ных проб-

ле мах при ХНИБ:

– Не ко то рые ХНИБ тре бу ют по сто ян ных кон так тов с раз лич ны ми

уров ня ми си с те мы здра во о х ра не ния, при этом пе ре дви же ния

с од но го уров ня на дру гой ре а ли зу ют ся го раз до слож нее, чем

в ти пич ных слу ча ях ос т рых за бо ле ва ний. Фак ти че с ки ХНИБ тре-

бу ют не пре рыв но го ока за ния ме ди цин ских ус луг. Это оп ре де ля ет

не об хо ди мость чет ко го раз де ле ния от вет ствен но с ти меж ду ме ди-

цин ски ми ор га ни за ци я ми раз лич ных ти пов и уров ней, а так же

хо ро шо ор га ни зо ван ных ин фор ма ци он ных по то ков меж ду все ми

уча ст ни ка ми про цес са ока за ния ме ди цин ской по мо щи.

– Дли тель ное те че ние ХНИБ на ла га ет боль ше обя зан но с тей на

са мо го па ци ен та, то есть тре бу ет са мо кон т ро ля. Это оз на ча ет, что

сле ду ет ак цен ти ро вать вни ма ние на про грам мах по об ра зо ва нию

и под держ ке боль ных.

– Мно гие ХНИБ тре бу ют дли тель но го при ема ле кар ствен ных

средств, что вы дви га ет на пер вый план проб ле му до ступ но с ти пре-

па ра тов, опять4та ки в боль шей сте пе ни, чем при ос т рых за бо ле ва-

ни ях, ко г да до ста точ но од но крат ной вы пи с ки ре цеп та. Боль шое

зна че ние так же име ют до ступ ность де ше вых ле карств, на ли чие

ап тек в бли жай шем ок ру же нии и ком пла ент ность боль ных.

• При мер Ин дии по зво ля ет скон цен т ри ро вать ся на проб ле ме на ли-

чия дли тель ной бес симп том ной ста дии ХНИБ, ко то рая сле ду ет за



под вер жен но с тью фак то рам ри с ка и пред ше с т ву ет кли ни че с ким

про яв ле ни ям симп то мов бо лез ни. Из это го вы те ка ет воз мож ность

до сти же ния бла го при ят ных ре зуль та тов пу тем ран не го вы яв ле ния

и ди а гно с ти ки ХНИБ. Кро ме то го, при мер Ин дии пред по ла га ет,

что бед ные при та ком под хо де мо гут по лу чить го раз до боль ше

поль зы, чем бо га тые. Дли тель ный бес симп том ный пе ри од от ли ча-

ет боль шин ство ХНИБ от ос т рых за бо ле ва ний, хо тя и су ще с т ву ют

ис клю че ния. Этот при мер так же по зво ля ет обос но вать важ ность

по ис ка но вых под хо дов к обес пе че нию до ступ но с ти ме ди цин ской

по мо щи.

• При мер Ин дии так же под ни ма ет проб ле му ка че с т ва ока за ния по мо-

щи. Ко неч но, это проб ле ма ак ту аль на для всех ви дов ме ди цин ских

ус луг, но хро ни че с кий ха рак тер ХНИБ оз на ча ет, что при не вер ном

ди а гно зе или не аде к ват ном ле че нии (или по обе им при чи нам) ме ди-

цин ские и фи нан со вые по след ствия оши бок мо гут быть очень тя же-

лы ми. При этом ка че с т во ус луг – это очень об шир ная те ма, ко то рая

вы хо дит да ле ко за пре де лы пра виль но го ди а гно за и аде к ват но го

на зна че ния те ра пии, за тро ну тых в дан ном при ме ре.

Хо тя ос нов ной ак цент в при ло же нии де ла ет ся на от ли чи ях ХНИБ

от дру гих проб лем здра во о х ра не ния, важ но и осоз на ние об щих черт.

На при мер, вне дре ние про грамм ан ти ре т ро ви рус ной те ра пии во мно гих

стра нах то же пред по ла га ет уве ли че ние объ емов ока за ния ме ди цин ской

по мо щи и чис ла кон так тов с раз лич ны ми уров ня ми си с те мы здра во о х-

ра не ния. ВИЧ/СПИД, ту бер ку лез и ве не ри че с кие за бо ле ва ния так же

тре бу ют ран ней ди а гно с ти ки. Важ ные уро ки, по лу чен ные в ре зуль та те

борь бы с ВИЧ/СПИД: не об хо ди мость во вле че ния об ще ства для по ощ-

ре ния до б ро воль но го кон суль ти ро ва ния и об сле до ва ния, ра бо та с не пра-

ви тель ст вен ны ми ор га ни за ци я ми и на се ле ни ем и мас со вые ин фор ма ци-

он ные кам па нии – по лез ны и с точ ки зре ния ХНИБ. При зна ние не ких

об щих осо бен но с тей у ХНИБ и дру гих проб лем здра во о х ра не ния по зво-

ля ет вы явить по тен ци аль но ус пеш ные со вме ст ные про грам мы.

При ме ры, при ве ден ные в при ло же нии, ста вят еще и дру гие во про сы:

• Стра ны уже не сут фи нан со вые рас хо ды на ХНИБ, но на сколь ко

эф фек тив но и спра вед ли во рас пре де ля ют ся ре сур сы?

• В ка кой сте пе ни пре иму ще с т вен ное ак цен ти ро ва ние вни ма ния на

пер вич ной по мо щи, ока зы ва е мой в об ще ствен ном или ча ст ном сек-

то ре, обес пе чи ва ет луч шее со от но ше ние це ны и ка че с т ва?

• Ка кая связь су ще с т ву ет меж ду вос при яти ем ри с ка, из ме не ни я ми

по ве ден че с ких сте рео ти пов в сто ро ну пред уп реж де ния раз ви тия

ХНИБ и ин фор ми ро ва ни ем?

131Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран


Индонезия: прогнозирование и финансирование потребности в медицинской помощи в стране со средним уровнем дохода – эпидемиологический переход в Восточной и Центральной Яве

Попытки прогнозировать показатели состояния здоровья населения

сталкиваются с трудностями из4за несовершенных данных и потреб-

ности опираться на предположения, которые очень сложно проверить.

Однако ответственное формирование политики и планов в системе

здравоохранения требует настолько ясного представления о будущих

потребностях здравоохранения, насколько это возможно. Учитывая эту

потребность, серьезной задачей является поиск оптимальных способов

использования уже собранной информации для формирования стра-

тегических политических программ. В дополнение к данному докладу

эксперты Всемирного банка предприняли попытку изучить состояние

проблемы в двух самых больших провинциях Индонезии – Восточной

и Центральной Яве, население которых в сумме составляет более

70 млн человек. Результаты выявили не только важность осознания

роли ХНИБ для оценки потребностей здравоохранения в настоящий

момент, но и большую роль, которую ХНИБ будут играть в будущем

(подробнее см. Choi and others (готовится к публикации)).

Индонезия, как и многие развивающиеся страны, в настоящее вре-

мя испытывает двойной – демографический и эпидемиологический –

переход. Рождаемость снижается на протяжении вот уже длительного

времени, население начинает стареть, и доля людей пожилого возраста

в будущем будет только увеличиваться. Это обязательно повлечет за

собой изменения в заболеваемости, типичные для старших возрастных

групп. В то же самое время экономика Индонезии в последующие 15 лет,

как ожидается, будет успешно расти, формируя существенно больший

сегмент населения со средними доходами. С повышением семейных

доходов люди будут тратить больше денег на услуги здравоохранения.

Наконец, увеличивающаяся распространенность основных факторов

риска типа ожирения и потребления табака наряду со старением насе-

ления приведет к увеличению относительного бремени ХНИБ.

Возрастающая значимость ХНИБ вызывает существенные про-

блемы в системе здравоохранения, потому что затраты на лечение как

стационарного, так и амбулаторного больного ХНИБ в среднем выше,

чем для инфекционных больных. Кроме того, ХНИБ по сравнению

с инфекционными заболеваниями, требуют относительно больших

объемов стационарного лечения, которое является более дорогим,

чем амбулаторная помощь1. В Центральной и Восточной Яве в 2005 г.

ХНИБ уже составляли существенную часть случаев лечения и большую



часть затрат на медицинскую помощь: 50% из 60,1 млн случаев амбу-

латорного лечения, 62% из 1,6 млн случаев стационарного лечения,

62% расходов в амбулаторном секторе (при обороте 2,1 трлн рупий) и

73% расходов в больничном секторе (при обороте 5,5 трлн рупий).

Для оценки текущих расходов частного сектора медицинских услуг

в 2005 г. и прогноза на 2020 г. в модели было исследовано влияние

четырех основных факторов на потребность в медицинской помощи:

(а) общее число населения и распределение его по возрасту, полу и бла-

госостоянию; (б) распространенность определенных типов болезней;

(в) уровень и продолжительность лечения для каждого типа болезни и

(г) затраты на лечение.

В данном докладе представлены два сценария. Первый предпола-

гает, что распространенность заболеваний в будущем изменится (для

этого использованы данные исследования глобального бремени болез-

ней в Юго4Восточной Азии (Choi and others, 1990). Второй сценарий

не предполагает изменений в заболеваемости между 2005 и 2020 г.,

однако бремя болезни все же будет расти за счет старения населения и

изменения его благосостояния. Любое различие в количестве случаев

болезней между первым и вторым сценариями исходит исключительно

из прогнозируемых различий в уровнях заболеваемости.

На рис. A3.1 отображена структура заболеваемости: в 2005 г. и при

обоих сценариях в 2020 г. В настоящее время 39% бремени болезней

в этих двух областях Индонезии приходится на ХНИБ, а через 15 лет

ожидается увеличение этой доли до 56% в результате старения населе-

ния, роста доходов и изменений в распространенности болезней. Без




Таб

лиц

а А

3.1.

Об

щее

чи

сло

ам

була

тор

ны

х п

осе

щен

ий

и к

ой

код

ней

в В

ост

очн

ой

и Ц

ентр

альн

ой

Яве

, по

гр

упп

ам

заб

оле

ван

ий

, 200

5 и

202

0 (т

ыс.

)

Кат

егор

ия

Груп

па

забо

лева

ний

2005

2020

2020

Коли

чест

во

%

общ

его

числ

аС

учет

ом и

змен

ения

ра

спро

стра

ненн

ост

и

%

общ

его

числ

аБе

з уч

ета

изм

енен

ия

расп

рост

ране

ннос

ти

%

общ

его

числ

а

Амбу

лато

рны

е по

сещ

ения

Инф

екци

онны

е бо

лезн

и71

182

4450

496

2795

826

40

ХНИ

Б87

122

5413

0 49

871

138

129

58

Трав

мы26

592

3427

237

852

Всег

о16

0 96

310

018

4 42

110

023

7 74

010

0

Койк

одни

Инф

екци

онны

е бо

лезн

и21

4023

2041

123

987

19

ХНИ

Б63

0667

13 5

7479

15 2

5472

Трав

мы93

610

1660

1018

169

Всег

о93

8210

017

275

100

21 0

5710

0

Ист

очни

к: C

hoi a

nd o

ther

s (г

отов

ится

к и

здан

ию).


учета изменений распространенности относительное бремя ХНИБ уве-

личится до 43%. Поскольку прогнозы, основывающиеся на результатах

исследования глобального бремени болезней, отличаются достаточно

большой неопределенностью, представленные выше данные следует

рассматривать как верхнюю и нижнюю границы интервала, в пределах

которого будет варьировать доля ХНИБ в структуре заболеваемости.

В табл. A3.1 уровни заболеваемости в 2005 и 2020 гг. переведены

в стандартные показатели использования ресурсов системы здраво-

охранения: число амбулаторных посещений и койкодней. ХНИБ

уже играют значительную роль в структуре расходов в Восточной и

Центральной Яве: на них приходится 54% амбулаторных посещений

и 67% койкодней, проведенных больными в стационаре. Эти пока-

затели в будущем увеличатся до 58–71% амбулаторных посещений

и 72–79% койкодней.

Наконец, если мы рассмотрим расходы частного сектора медицин-

ских услуг (рис. A3.2), то снова увидим увеличение затрат на ХНИБ.

В 2005 г. на ХНИБ приходилось 70% расходов частного сектора,

а к 2020 г. эта доля возрастет до 75–80%. Судя по этим показателям,

около четырех пятых всех расходов здравоохранения будет обусловле-

но ХНИБ. Ожидается, что общие расходы (в рупиях 2005 г.) за 15 лет

возрастут с 7,5 трлн до 14,8–17,2 трлн, то есть практически удвоятся.


Рисунок А3.2. Общие затраты на амбулаторную и стационарную помощь по группам заболеваний в Восточной и Центральной Яве, 2005 и 2020


Хотя конкретный прогноз зависит от принятого сценария, общая

картина достаточно ясна: потребность в медицинской помощи сущест-

венно повысится, поскольку население будет расти, и при этом стареть,

а благосостояние увеличиваться. Даже при сохранении значительного

числа случаев инфекционных болезней относительное бремя ХНИБ,

скорее всего, существенно возрастет. Значение этих изменений для

инфраструктуры и финансирования здравоохранения не вызывает

сомнений. Таким образом, индонезийская система здравоохранения

должна подготовиться к грядущему повышению потребностей в меди-

цинской помощи, в значительной степени обусловленному увеличе-

нием бремени ХНИБ. Как система здравоохранения будет удовлетво-

рять спрос на оказание медицинской помощи в будущем и будут ли

адекватно решаться задачи общественного здравоохранения, зависит

от политических решений, которые необходимо принять уже сейчас.

Прогнозирование потребностей в медицинской помощи в Восточной

и Центральной Яве дало возможность в некоторой степени проанали-

зировать будущие затраты здравоохранения. Основное внимание в дан-

ном случае обращено на оказание стационарной помощи, в частности

на увеличение числа больничных коек и медицинских сотрудников.

Чтобы оценить возможности больниц в будущем, исследователи

предположили, что норма занятости больничной койки в 2020 г. соста-

вит 90% от существующего коечного фонда больниц, и из этих расчетов

вывели прогнозируемую нехватку коек. Число врачей должно предпо-

ложительно увеличиться в три раза и составить 11,3 на 100 тыс. населе-

ния, что близко к международным стандартам. Что касается медсестер

и другого медицинского персонала, то исследователи предположили,

что соотношение среднего и врачебного персонала, равное сегодня 4,8,

сохранится и в 2020 г. Эти предположения позволяют провести расчеты

денежно4кредитных инвестиций, которые необходимы для удовлетворе-

ния предполагаемого спроса на больничные койки, врачей и медсестр.

Если больницы могут работать эффективно при 90%-ной занятости

коечного фонда (в настоящее время фактическая норма занятости койки

существенно ниже), то в двух провинциях будет доступно 12,37 млн кой-

кодней. Это удовлетворяет предполагаемый спрос в 9,4 млн койкодней

в 2005 г., но в 2020 г. потребуется дополнительно около 4,9 или 8,7 млн

в зависимости от сценария (рис. A3.3). Конечно, если больницы будут

работать по сегодняшним нормам занятости коек и в будущем, то инве-

стиций по каждому сценарию потребуется существенно больше.

Переходя от койкодней к фактическим больничным койкам, иссле-

дователи вычислили необходимые инвестиции для покрытия растущей

потребности в стационарном лечении. В настоящее время в двух про-

винциях имеется 38 тыс. больничных коек, а в 2020 г. их понадобится



53–64 тыс., что указывает на нехватку 15–26 тыс. больничных коек. Для

сокращения дефицита потребуется от 8,7 до 15,4 трлн рупий. Эти инве-

стиции включают только покрытие стоимости необходимых больнич-

ных коек. Затраты на дополнительное медицинское оборудование могут

составить еще 40% от инвестиций в больничные койки. Удовлетворение

спроса на медицинских сотрудников также представляет серьезную про-

блему. В частности, возможности военно4медицинских школ по подго-

товке врачей сегодня не удовлетворяют растущих потребностей. В двух

провинциях к 2020 г. потребуется приблизительно 8 тыс. врачей, что явля-

ется невыполнимым для военно4медицинской школы. Подготовка такого

числа врачей потребует дополнительных вложений 507 млрд рупий. В то

же время, если соотношение среднего и врачебного персонала сохра-

нится в 2020 г., используя имеющиеся возможности медицинских школ,

можно к 2020 г. дополнительно подготовить 3 тыс. медсестер.

Чтобы учесть все предполагаемые инвестиционные потребности,

исследователи рассчитали совокупные расходы сектора обществен-

ного здравоохранения с 2005 по 2020 гг. и сопоставили с предпола-

гаемыми инвестициями в инфраструктуру. Как показано на рис. A3.4,

предполагаемые общие расходы здравоохранения составят 49,7 трлн

рупий. В настоящее время система общественного здравоохранения

Индонезии не только обеспечивает популяционные профилакти-


Рисунок А3.3. Число койкодней при имеющемся в настоящее время коечном фонде с 90%-ной занятостью койки в Восточной и Центральной Яве, 2005 и 2020


ческие программы, но и является главным поставщиком медицинских

услуг, обеспечивая 42% всех амбулаторных посещений и 58% госпита-

лизаций. Очевидно, что необходимость адаптации к растущей заболе-

ваемости ХНИБ ляжет тяжелым бременем на бюджет общественного

здравоохранения.

Если бы прогнозируемые инвестиционные потребности покрыва-

лись полностью из государственного бюджета, общий объем инвести-

ций в инфраструктуру составил бы от 20 до 32% (в зависимости от сце-

нария) всех совокупных будущих общественных расходов. Поскольку

прогноз требуемых инвестиций не включает такие важные направ-

ления, как медицинское оборудование вне госпитального сектора, в

реальности доля общественных расходов, направленных на инфра-

структуру, будет еще больше. Эти цифры, возможно, не достаточно

обоснованы с учетом необходимости еще и оказывать услуги в области

общественного здравоохранения и платить зарплату врачам, что также

потребуется в этот период.

Конечно, потребность в основных услугах общественного здравоох-

ранения типа иммунизации, пропаганды здорового образа жизни, про-

филактики и эпидемиологического надзора, сохранится и в будущем,

поэтому вопрос финансирования инфраструктуры станет еще более



острым. Если реализуются описанные выше сценарии, то одновремен-

ное финансовое обеспечение мероприятий в области общественного

здравоохранения и в системе оказания медицинских услуг будет пред-

ставлять собой серьезную проблему.

С учетом данных прогнозов среднесрочная стратегия в здравоох-

ранении в идеале должна точно определить роль частного сектора

в оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи. Оказывать

почти половину объема необходимой населению медицинской помо-

щи в рамках ограниченного государственного бюджета неразумно,

если только не предполагается его значительного увеличения. Если

частные источники финансирования признаются необходимыми, то

роль государства – управлять инвестиционным климатом в секторе

здравоохранения, включая такие проблемы, как разработка руководств

по инвестиционной политике и оценка медицинских технологий, для

привлечения достаточных инвестиций в здравоохранение и эффектив-

ного управления ими, гарантирующего, что не произойдет смещения

в сторону более дорогостоящих услуг.

Таким образом, эпидемиологический переход с изменением струк-

туры заболеваемости в сторону преобладания ХНИБ повлечет за собой

увеличение объема медицинских услуг и возрастание потребности

в оказании стационарной помощи. Пример Индонезии демонстри-

рует, что подготовка к этим изменениям должна быть приоритетным

направлением политики здравоохранения.

Грузия: диабет и системные ограничения

Здравоохранение Грузии столкнулось с серьезными проблемами после

приобретения независимости. Система оказалась недееспособной и

плохо подготовленной к новым проблемам, возникшим в здравоохра-

нении в 1990 гг. и вызванным, в частности, комплексом хронических

заболеваний. Грузия пыталась решать данные проблемы на различных

уровнях здравоохранения, но, несмотря на энергичное проведение

реформ, обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающим-

ся не удалось. В настоящем примере через призму диабета рассматри-

ваются трудно выявляемые проблемы, ограничивающие возможности

систем здравоохранения. Представленные здесь данные основываются

на материале, подготовленном в ходе работы над настоящим отчетом

(Balabanova, McKee and Koroleva, 2006).

В начале 19904х гг. оказание медицинской помощи больным диабе-

том было практически разрушено. До 1995 г. советская модель здраво-

охранения, которая гарантировала бесплатное лечение всем пациентам

с диабетом, формально еще существовала, но в действительности,



система амбулаторной и стационарной помощи была нарушена, и пос-

тавки инсулина больше уже не гарантировались. С 1995 г. стали активно

проводиться реформы в области здравоохранения, особенно на уровне

оказания первичной медицинской помощи. С запуском государствен-

ной программы больные сахарным диабетом смогли получить бесплат-

ный инсулин. Амбулаторные услуги для пациентов с диабетом были

включены в основной пакет услуг и в настоящее время финансируются

из государственных источников. Дети, страдающие диабетом, получают

дополнительное внимание и имеют право на бесплатное высококачест-

венное лечение и профилактические виды услуг.

Используя разработанный базовый документ в качестве основы,

можно схематично представить систему оказания помощи диабетичес-

ким больным и выявить области, которым не уделяется внимания или не

хватает ресурсного обеспечения. Грузия имеет обширную сеть амбула-

торных учреждений. Несмотря на дефицит финансирования, пациентам

с диабетом гарантирован основной минимум услуг и лекарств. Однако

очевидно, что для обеспечения всех больных необходимой помощью

(включая консультации специалистов, когда это требуется, предоставле-

ние тест4полосок и шприцев и лечение осложнений) требуются допол-

нительные инвестиции и оптимальное распределение ресурсов.

Но проблема выходит далеко за пределы дефицита финансов – нет

и формализованных клинических руководств по лечению диабета.

Большинство опрошенных врачей показали, что они лечат пациентов

на основе знаний, полученных во время учебы в университете, в ходе

неофициального общения со своими коллегами или во время конфе-

ренций и семинаров, на которые они от случая к случаю попадают и

узнают о современных методах лечения диабета. Немногие врачи или

эндокринологи имеют доступ к источникам доказательной информа-

ции или формальной поддержки.

Диабет в Грузии обычно диагностируется во время обследования

больного в стационаре. Это не соответствует международной практике,

поскольку является дорогостоящим и клинически не обоснованным.

Учитывая доминирующую роль стационаров, мало пользы ожидается

от вложения денег в обучение семейных врачей и эндокринологов

в амбулаторных учреждениях. При подобной системе обслуживания

они давно потеряли как навыки, которыми владели ранее, так и мно-

гие из своих предыдущих обязанностей, например право выписки

инсулина или изменения режима лечения больных. Поликлиники не

обеспечивают лечение у специалистов; они служат просто диспетчерс-

кими пунктами, из которых пациенты с повышенным уровнем сахара

в крови будут направлены к эндокринологу. В действительности врач

поликлиники являются не более чем администратором, подписывая



рецепты, полученные больными на третичном уровне здравоохране-

ния, и выдавая пациентам формы для получения бесплатного инсули-

на в аптеке. Интенсивное обучение специалистов без существенного

перераспределения задач, упрощения процедур и последовательной

поддержки не сможет принести значительных результатов.

Пример Грузии демонстрирует, что наличие только ресурсов на входе

недостаточно для внедрения эффективной модели лечения диабета,

если не работают механизмы, гарантирующие, что эти ресурсы будут

использованы для достижения цели. Даже при том, что правительство

полностью финансирует поставку инсулина (очень существенный

момент), чрезмерно централизованная система распределения лекар-

ственных средств, требующая от пациентов многократных посещений

учреждений на различных уровнях системы здравоохранения, означа-

ет, что в действительности доступ к инсулину зачастую для пациента

становится невозможным. Например, больные не могут одолеть все

этапы бесплатного получения рецепта или живут далеко от аптек, рас-

пределяющих бесплатный инсулин. Кроме того, взрослым больным не

предоставляют одноразовые шприцы, или специальные тест4приборы,

или сахароснижающие лекарства. Это создает существенные финан-

совые барьеры для обеспечения непрерывных поставок инсулина,

нехватка которого увеличивает риск осложнений.

Существующее сегодня условие – лечить больных с диабетиче-

скими осложнениями только в больницах – не всегда приемлемо и

во многих случаях приводит к серьезному давлению на доход семьи

пациента (Gotsadze and others, 2001). Кроме того, повсеместно приня-

тая и значительная по объему оплата оказанных услуг из собственного

кармана, что, несмотря на огромные усилия по обеспечению бесплат-

ной помощи, представляет особую угрозу для больных хроническими

заболеваниями, так как они нуждаются в непрерывном лечении.

Кроме того, отсутствует преемственность между первичным и

вторичным уровнями системы здравоохранения, и нет эффективного

механизма для динамического наблюдения за больными. В стране

существует множество систем сбора данных, где каждый медработник

ведет свой собственный учет, и отсутствуют механизмы для обмена

имеющейся информации друг с другом, только если сами пациенты не

занимаются этим процессом самостоятельно.

Эффективное ведение больного с диабетом предполагает успешный

самоконтроль заболевания, но пациенты редко имеют необходимое

для этого оборудование из4за его высокой стоимости. Органами здра-

воохранения были предприняты недостаточные усилия для того, чтобы

детально информировать больных и научить их ухаживать за собой и

соблюдать соответствующую диету, кроме случайных советов эндокри-



нологов, полученных во время посещений клиник. Для взрослых боль-

ных не доступны ни рутинный скрининг для выявления ретинопатии,

ни специализированные программы по предотвращению развития

диабетической стопы.

Эффективное ведение больного с диабетом также предполагает

мониторирование клинических и социальных исходов. Существующие

системы сбора данных не обеспечивают мониторинга и не позволя-

ют получить достоверную оценку результатов лечения. Кроме того,

есть несоответствия между различными источниками информации.

Доступные данные позволяют предположить, что лечение диабета и его

осложнений, например комы, не является оптимальным. Информации

о влиянии болезни на трудовую занятость, выполнение социальных

функций и социально4экономический статус семей очень мало.

Правительство вложило значительные средства в регулирование

системы оказания помощи больным диабетом, в результате чего

обеспечиваются многие из ключевых ресурсов (доступен бесплатный

инсулин; врачи первичного звена получили подготовку по вопросам

ведения больных с диабетом; государством гарантируется социальный

пакет услуг). Однако на практике эти мероприятия не позволяют обес-

печить физическую и финансовую доступность первичной помощи.

Это означает, что проблема заключается не только в ресурсном обес-

печении, но и в других факторах, таких как преемственность и взаимо-

действие между различными элементами системы здравоохранения.

Ситуация в Грузии типична и для других государств бывшего

Советского Союза (Hopkinson and others, 2004; Rese and others, 2005;

Telishevska, Chenet and McKee, 2001). Большинство стран предприняло

амбициозные реформы в здравоохранении, направленные на совер-

шенствование первичной помощи, переход на заключение догово-

ров и оплату медицинских услуг исходя из потребностей населения,

внедрение конкурентных механизмов в обеспечение и распределение

лекарств и преобразование систем социальной защиты. Однако зачас-

тую реформирование отдельных компонентов системы проводилось

изолированно, а на их взаимодействие с другими компонентами

обращалось недостаточно внимания. Например, обучение большого

количества врачей первичного звена не сопровождалось ни соот-

ветствующими инвестициями в инфраструктуру и основные фонды,

ни изменениями в механизмах формирования потоков больных, что

не дает возможность обученному персоналу оказывать эффективную

помощь больным с диабетом и его осложнениями. Кроме того, исто-

рически сложившаяся иерархическая вертикальная структура управле-

ния в здравоохранении не позволяет оказывать комплексную помощь,

необходимую для больных диабетом.



Пример Грузии демонстрирует, что сложные алгоритмы оказания

помощи больным с диабетом и неопределенные представления об объ-

емах необходимых затрат формируют препятствия на пути оказания

непрерывной медицинской помощи. Но страдающие диабетом паци-

енты имели невысокие ожидания в отношении системы здравоохра-

нения и не воспринимали фрагментацию системы как проблему. Они

допускали возможность шести4семи посещений различных учрежде-

ний, чтобы получить бесплатный инсулин. Оказывается, в существу-

ющей системе контроль поставки инсулина и предотвращение зло-

употреблений считается более приоритетной задачей, чем облегчение

доступа пациентов к лекарствам. В Грузии, как и в других странах быв-

шего Советского Союза, реформы редко учитывали интересы пациен-

тов, особенно страдающих хроническими болезнями и нуждающихся

в постоянной медицинской помощи, и все как один предполагали воз-

можность неформальных платежей в месте оказания помощи, создавая

таким образом финансовые барьеры на пути обеспечения доступности

(Lewis, 2002; Preker, Jakab and Shneider, 2002) и излишне усложняя алго-

ритмы оказания помощи. Сконцентрировавшись на опыте оказываю-

щих и получающих диабетическую помощь людей, можно исследовать

весь процесс оказания медицинской помощи и определить необходи-

мые вложения для каждой стадии.

Исследование проблем оказания диабетической помощи в Грузии

позволяет сделать следующие выводы:

• Необходимо разработать модель оказания медицинской помощи,

которая гарантировала бы прочные связи между первичным и вто-

ричным уровнями системы здравоохранения, обмен необходимой

информацией и динамическое наблюдение за результатами лечения

больных. Это должно привести к переносу ответственности за веде-

ние больных с диабетом и другими хроническими заболеваниями

без осложнений на амбулаторное звено и сформировать понимание

того, что госпитализация всех пациентов с диабетом не является

обязательной.

• Необходимо упростить организацию медицинской и лекарственной

помощи больным диабетом.

• Необходимо создать информационную систему, содержащую дан-

ные о диабете и его осложнениях.

• Необходимо сформировать систему поддержки больных, позво-

ляющую им эффективно контролировать свое заболевание путем

соблюдения рекомендаций, приверженности диете и здоровому

образу жизни и предупреждать, таким образом, развитие ослож-

нений.



Как отмечено во введении, эти приоритеты соответствуют особен-

ностям ХНИБ, отличающим их от острых заболеваний. Это комп-

лексность медицинской помощи, требующей постоянных контактов

с системой здравоохранения на разных уровнях, необходимость дли-

тельного и терпеливого самоконтроля со стороны больных, потреб-

ность в лекарственном лечении и важность обеспечения адекватного

качества медицинской помощи. Осознание особенностей ХНИБ и их

отличий от острых заболеваний может помочь правильно определять

приоритеты при принятии политических решений.

Индия: ценность информации о состоянии ХНИБ

Наиболее важной характеристикой ХНИБ является то, что они разви-

ваются в течение длительного времени, их развитию предшествуют (во

многих случаях) особенности поведения, которые приводят к форми-

рованию биологических факторов риска и далее к развитию болезни.

В течение длительного периода времени пациент не предъявляет ника-

ких жалоб, но именно на этой стадии развитие заболевания обратимо,

и риск преждевременной смерти может быть значительно снижен. Это

верно и для диабета, и болезней системы кровообращения, и некото-

рых злокачественных новообразований, таких как рак шейки матки

и рак молочной железы. Данный пример сфокусирован на проблеме

ценности информации о состоянии пациента с ХНИБ и ее значении

для принятия политических решений.

Например если хроническое заболевание у человека не выявлено

или ошибочно трактуется как острое (что мы называем замещением

хронической болезни острой), то пациент не получает необходимого

лечения или лечится неадекватно. Отсутствие должного лечения при-

водит к неблагоприятным последствиям не только медицинского, но

и финансового характера: зря расходуются деньги на неадекватную

терапию, а позже возрастают расходы на лечение запущенных случаев

болезней. Таким образом, своевременная диагностика ХНИБ способ-

ствует повышению благосостояния населения по многим причинам2.

Данные, собранные в Дели, иллюстрируют некоторые из выше-

перечисленных проблем. В проспективном исследовании заболева-

емости и отношения к своему здоровью, выполненном Институтом

социально4экономического исследований по развитию и демократии,

наблюдали 1600 человек. Участников опрашивали об их состоянии

здоровья в предшествующую посещению врача неделю; всего было

54 посещения за два года. Анализ полученных данных выявил разли-

чия между богатыми и бедными в оценке своего состояния и реакции

на информацию о болезни.



На рис. A3.5 по вертикальной оси отложена доля недель наблюде-

ния, когда человек сообщал о своей хронической или острой болезни.

Поскольку заболеваемость зависит от возраста, результаты представле-

ны отдельно для разных возрастных групп (отложены по горизонталь-

ной оси). Специфическая особенность данного опроса заключается

в том, что людей спрашивали отдельно об их хронических и острых

болезнях. Острые болезни выявляли с помощью вопроса: «Болели ли Вы

на прошлой неделе?» Хронические болезни выявлялись перед первым

посещением, и при каждом последующем посещении человека спра-

шивали о заболевании и о том, что он делал с этим. Наконец, пациента

также спрашивали, узнал ли он о каких4нибудь новых своих болезнях.

Во время исследования были выявлены два важных момента. Первое,

более богатые люди сообщали о своих хронических болезнях намного

чаще в каждой возрастной группе, чем бедные. Второе, бедные сооб-

щали намного чаще об острых болезнях, чем люди со средними дохода-

ми или богатые. Это было верно для всех возрастов. Как и ожидалось,

острые болезни встречались чаще среди младенцев и маленьких детей.

При множественном регрессионном анализе с использованием пола,

возраста и подушевых расходов в качестве возможных причинных фак-

торов, было показано, что в семье, находящейся в нижней терцили по

расходам, вероятность сообщения о хроническом заболевании была на

11%-ных пунктов ниже. Закономерность относительно сообщений об

острых болезнях была обратной и столь же явной.

В целом при объединении острых и хронических болезней в единую

переменную («болезненность») богатые чаще сообщали о наличии забо-

левания, чем бедные (разница в 6%-ных точек, или 15%). Сообщения

о болезнях отражают как реальную картину заболеваемости, так и

осведомленность о своем состоянии здоровья. Дас и Хаммер (Das and

Hummer, 2006), предполагают, что информированность о заболевании

играет важную роль, утверждая, что разница в распространеннос-

ти болезней среди разных когорт населения, выявленная в обычных

исследованиях, слишком мала. К примеру, изучение распространен-

ности диабета и гипертензии предполагает, что вероятность наличия

одного из этих состояний у богатых на 7% выше, чем у бедных. Разница

в частоте сообщений о наличии хронического заболевания, обнару-

женная Институтом социально4экономических исследований развития

и демократии, составляет 33%. В итоге, результаты предполагают, что

лучшая диагностика может служить повышению благосостояния стра-

ны, особенно для бедных.

Данные проспективного наблюдения в Дели дают ответ и на очень

важный вопрос: как люди реагирует на информацию о наличии у них

хронической болезни. Поскольку наблюдение проводили в течение




Ри

сун

ок

А3.

5. С

оо

бщ

ени

я о

хр

он

иче

ски

х и

ост

ры

х за

бо

лева

ни

ях, г

руп

пы

по

ур

овн

ю д

охо

да,

Дел

и


двух лет, у некоторых участников исследования были диагностирова-

ны хронические болезни. Сопоставив их поведение до и после диа-

гноза ХНИБ, можно получить некоторое представление о реакции на

информацию о болезни в различных подгруппах населения.

Дас и Хаммер (Das and Hummer, 2006) представили детальный

эконометрический анализ, в котором исследовали влияние диагноза,

контролируя при этом индивидуальные фиксированные эффекты.

Иными словами, они сравнивали поведение человека по определен-

ным показателям до и после информации о диагнозе, учитывая при

этом тот факт, что наблюдения сделаны в различные временные точки,

чтобы контролировать влияние вмешивающихся факторов, связанных

с развитием болезни во времени. На рис. A3.6 показано, как диагноз

хронического заболевания влияет на поведение, в данном случае,

самолечение. На рисунке представлено поведение трех групп людей:

тех, кто никогда не сообщал о наличии хронических болезней в ходе

исследования (обозначены как никогда не страдавшие ХНИБ); те,

кто сообщил о хронической болезни с самого начала исследования

(обозначены как хронические больные), и те, у кого хроническое забо-

левание было диагностировано во время наблюдения (обозначены как

вновь выявленные больные).


Рисунок А3.6. Самолечение, пример Института социально- экономическихисследований развития и демократии


Люди, которые никогда не имели хронических болезней, редко

занимались самолечением, и данный стиль поведения сохранялся

в течение длительного времени. Хронический больной, напротив,

почти в семь раз чаще занимался самолечением. Поведение людей

с вновь выявленным заболеванием было весьма интересным. До уста-

новления диагноза поведение в отношении самолечения у них было

близким к тому, которое проявляли индивидуумы, не имевшие хро-

нических заболеваний, хотя вновь выявленные все же чаще употре-

бляли лекар ства, что, очевидно, следует из большего числа болезней

в данной группе. На неделе, когда у пациентов этой группы были

диаг ностированы ХНИБ, наблюдался огромный прерывистый скачок

в самолечении. Более того, тенденция к росту самолечения была так

очевидна, что к концу периода наблюдения поведение хронических и

вновь выявленных больных было одинаковым. На основе множествен-

ной регрессии авторы подтвердили подобные результаты и для стиля

лекарственного лечения, и для сообщений об острых заболеваниях.

Основные результаты были следующими:

• За выявлением диагноза хронической болезни следует значитель-

ное увеличение лекарственного лечения (самолечения или лечения,

назначенного врачом). У всех вновь выявленных больных незави-

симо от дохода частота самолечения выросла более чем вдвое: от 20

до 45%.

• Частота сообщений об острых заболеваниях снизилась на 23%-ных

точки. Снижение было более выраженным среди богатых, но и

бедные, и лица со средним доходом существенно реже сообщали о

наличии острого состояния после диагностирования хронической

болезни.

• Увеличения расходов на здравоохранение у людей с вновь выявлен-

ным заболеванием не наблюдалось. Эти люди уже тратили деньги

на лечение каких4то симптомов их хронических болезней. Диагноз

означал перераспределение расходов, но не обязательно их увели-

чение.

Тот факт, что бедные люди были в состоянии реагировать на

информацию о здоровье, означает их способность финансировать свое

собственное лечение. Конечно, помогает то, что новое лечение не тре-

бовало огромных дополнительных расходов, но это также подразуме-

вает, что даже для болезней, которые требуют долгосрочных вложений,

финансовые ограничения должны быть установлены в исследованиях,

а не выведены интуитивно. Относительно исследования, приведенного

здесь, надо отметить, что цены на лекарства в Индии в среднем ниже,



чем во многих других странах с низким доходом, и результат в других

странах может быть иным.

Результаты исследования позволяют сделать несколько выводов,

полезных для принятия политических решений. Возможно, самым

важным на сегодня является выявление потребности в новых под-

ходах к повышению благосостояния, особенно бедных слоев населе-

ния, которое может явиться результатом своевременной диагностики

ХНИБ. Первый контакт между пациентом и системой здравоохране-

ния при ХНИБ может и не дать результатов из4за длительного бессим-

птомного периода. Могут быть полезны социально4ориентирован ные

программы с вовлечением общества, и, возможно, вложение денег в

скрининг. Уроки, извлеченные из подобных программ скрининга на

рак или выявления новых случаев ВИЧ/СПИД, могут быть примени-

мы и здесь. В главе 2 кратко обсуждены некоторые из мероприятий

для решения проблем бедного населения.

Вторым важным для политики выводов является необходимость

обеспечения качества оказания медицинских услуг. Доступ к медицин-

ской помощи является необходимым, но недостаточным условием для

повышения благосостояния, поскольку диагноз может быть непра-

вильным или назначенное лечение – недостаточным. Как уже отме-

чалось ранее, неправильная диагностика ХНИБ как острого состоя-

ния и последующее неадекватное лечение ведут к неблагоприятным

медицинским и финансовым последствиям. В частности, для Индии,

где частный сектор в здравоохранении преобладает над общественным

сектором, это означает необходимость оценки качества медицинской

помощи, оказываемой частными производителями.

Таким образом, исследование в Индии показало, что бедные реже

знают о том, что больны ХНИБ, и своевременная диагностика хрони-

ческих заболеваний может повысить благосостояние страны по мно-

гим причинам. Политика, направленная, на улучшение диагностики

ХНИБ, особенно для бедных, может быть очень выгодной.

Примечания

1. Например, стационарное лечение составляет только 3% из 61,7 млн случаев

заболевания в Центральной и Восточной Яве в 2005 г., но 72% расходов

общественного сектора (7,6 трлн рупий) пришлось на стационарное лече-

ние (Choi and others (готовится к публикации)).

2. При обсуждении ценности своевременного и точного диагноза для паци-

ентов ХНИБ важно сделать несколько уточнений. Например, ранняя

диагностика может быть нежелательна для пациентов с неизлечимым

ХНИБ. Также некоторые заболевания типа гипертонии могут проявляться



у некоторых пациентов лишь эпизодически, тогда есть опасность гиперди-

агностики и избыточного лечения. И наконец, при обсуждении точности

диагностики необходимо осознавать возможность ошибок, которая суще-

ствует во всех системах здравоохранения во всем мире. Это, однако, не

влияет на уверенность в ценности своевременной и точной диагностики

в целом.



ПР

ИЛ

ОЖ

ЕН

ИЕ

4

Изб

ранн

ые

инди

като

ры Х

НИ

Б

Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Аф

рика

к ю

гу о

т Са

хары

Анго

ла51

,1

16,7

13,9

981,

710

,62,

759

150

4Бе

нин

20,4

23

,319

,385

2,2

12,8

2,1

388

350

Ботс

вана

4,2

10,1

11,2

653,

03,

13,

678

677

0Бу

ркин

а-Ф

асо

40,0

16

,012

,790

1,3

9,0

2,7

472

410

Буру

нди

20,7

17

,214

,484

3,4

9,0

1,3

593

457

Габо

н5,

839

,128

,481

3,2

24,0

2,9

411

344

Гамб

ия5,

132

,325

,880

5,0

18,3

2,2

344

263

Гана

68,2

32,6

26,9

785,

818

,13,

334

931

9Гв

инея

27,2

23,7

19,0

853,

113

,32,

036

431

9Гв

инея

-Бис

ау5,

119

,214

,988

2,6

10,7

2,0

482

413

Дж

ибут

и2,

832

,626

,792

6,2

21,9

4,9

373

312

Замб

ия28

,912

,512

,470

0,1

5,2

3,0

683

656

Кабо

-Вер

де1,

664

,750

,969

1,8

50,6

2,3

209

139

151


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Каме

рун

60,6

25,7

19,4

848,

114

,40,

844

443

2

Кени

я91

,022

,420

,578

2,5

12,1

2,5

477

502

Комо

рски

е О

стро

ва1,

935

,431

,273

6,5

18,6

2,5

254

182

Конг

о, Д

ем. Р

есп.

163,

816

,614

,390

9,1

9,4

2,5

576

446

Конг

о, Р

есп.

10,4

23,3

20,5

761,

611

,52,

644

239

0Ко

т-д’

Иву

ар60

,323

,319

,587

3,1

13,5

2,3

585

500

Лесо

то

7,5

16,2

13,2

784,

67,

93,

184

572

8Ли

бери

я 10

,1

14,6

12,8

955,

38,

62,

059

647

7М

аври

кий

6,8

86,2

72,0

700,

994

,710

,721

711

2М

аври

тани

я 10

,726

,620

,188

4,2

15,8

3,5

325

246

Мад

агас

кар

55,2

27,4

21,9

836,

715

,22

,533

827

0М

алав

и 42

,716

,612

,483

5,0

8,4

1,7

663

638

Мал

и 39

,216

,214

,290

9,0

9,6

2,0

490

414

Моз

амби

к 55

,114

,313

,972

0,0

6,1

3,1

627

549

Нам

ибия

6,8

24,0

19,8

754,

211

,53,

154

848

9Н

игер

33,3

13,6

12,5

916,

57,

93,

150

647

8Н

игер

ия43

8,6

21,9

18,2

889,

312

,72,

251

347

8Ру

анда

23,6

18,0

16,0

831,

49,

51,

151

843

5


Про

долж

ение

таб

лицы


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Сан-

Томе

и П

ринс

ипи

0,6

44,8

33,4

764,

227

,42,

830

123

6Св

азил

енд

3,3

12,6

11,6

731,

55,

33,

082

374

1Се

йшел

лы0,

477

,068

,465

7,2

68,9

12,3

232

83Се

нега

л 26

,325

,623

,083

1,6

14,5

2,3

358

288

Суда

н14

2,5

41,2

32,3

902,

829

,03,

139

030

4Сь

ерра

-Лео

не19

,114

,511

,41

016,

79,

02,

257

949

7Та

нзан

ия

100,

416

,815

,684

7,1

9,0

2,3

551

524

Того

16

,226

,020

,883

1,2

14,4

2,1

401

327

Уган

да

68,5

17,6

15,7

824,

19,

11,

552

544

6Ц

ентр

альн

ая А

фри

канс

кая

Респ

.15

,820

,815

,486

2,6

11,7

2,3

667

624

Чад

28,9

19,4

15,1

868,

810

,62,

749

742

2Эр

итре

я9,

222

,322

,376

2,4

10,6

1,9

345

281

Эфио

пия

242,

822

,920

,285

8,5

13,7

1,9

451

389

Юж

но-А

фри

канс

кая

Респ

.18

9,9

27,9

25,1

808,

316

,13,

466

759

8Бл

ижни

й Во

сток

и С

евер

ная

Аф

рика

Алж

ир

93,9

54,1

45,9

597,

625

,74,

115

312

4Ба

хрей

н 1,

981

,577

,874

6,2

119,

214

,911

282

Егип

ет, А

рабс

к. Р

есп.

38

4,3

77,6

66,9

958,

677

,19,

823

915

8И

зраи

ль31

,188

,083

,139

9,5

53,8

7,1

9148

Иор

дани

я15

,265

,357

,870

3,1

53,7

7,0

187

119

153Избранные индикаторы ХНИБП

родо

лжен

ие т

абли

цы


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Ира

н, И

слам

. Рес

п.

267,

969

,758

,974

1,6

58,9

3,6

190

118

Йем

ен, Р

есп.

73,1

42,7

34,8

955,

733

,67,

729

822

5Ку

вейт

3,

472

,376

,151

2,4

58,3

12,8

7254

Лива

н 18

,677

,567

,374

1,7

72,9

6,4

198

136

Ливи

я 17

,073

,264

,965

0,3

64,3

3,7

186

109

Мар

окко

10

5,9

68,9

56,5

675,

054

,44,

215

710

2О

ман

6,3

75,1

66,9

687,

690

,511

,416

492

Сауд

овск

ая А

рави

я66

,768

,662

,370

1,0

62,6

9,4

196

120

Сири

йска

я Ар

аб. Р

есп.

51,9

73,2

63,8

728,

172

,56,

218

612

5Ту

нис

44,5

79,8

70,8

685,

078

,14,

616

611

0Во

сточ

ная

Ази

я и

Тихо

океа

нски

й ре

гион

Вану

ату

0,8

65,4

60,5

772,

456

,62,

221

217

0Вь

етна

м 34

1,1

66,1

54,9

664,

147

,91,

019

712

2И

ндон

езия

98

5,6

60,6

56,0

727,

044

,81,

923

920

0Ка

мбод

жа

54,5

34,0

30,8

852,

523

,92,

043

027

6Ки

риба

ти

0,4

64,2

64,3

773,

353

,66,

229

717

5Ки

тай

7051

,177

,266

,466

5,0

67,1

2,7

158

99Ко

рея,

Рес

п.22

7,1

82,6

76,1

537,

079

,56,

415

155

Лаос

ская

НД

Р24

,135

,727

,990

4,0

24,1

1,1

331

300


Про

долж

ение

таб

лицы


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Мал

айзи

я84

,771

,069

,662

5,3

56,9

9,4

200

109

Мар

шал

ловы

Ост

рова

0,3

70,2

65,2

997,

565

,38,

632

727

5М

онго

лия

12,9

66,1

57,0

967,

759

,71,

430

318

5П

алау

0,1

73,3

68,1

744,

367

,28,

722

420

6П

апуа

– Н

овая

Гвин

ея

18,0

38,4

36,0

814,

925

,51,

932

226

5Са

моа

0,8

70,7

65,7

781,

864

,35,

923

520

3Си

нгап

ур14

,982

,383

,537

6,0

90,8

12,3

9251

Соло

моно

вы О

стро

ва

1,7

55,7

53,7

785,

746

,42,

119

314

3Та

илан

д 24

4,9

58,4

56,9

558,

828

,82,

126

515

4Ти

мор-

Леш

ти2,

740

,425

,581

3,8

27,6

1,4

267

184

Тонг

а0,

573

,769

,968

3,9

64,7

12,4

140

194

Фид

жи

3,9

73,0

66,5

825,

269

,48,

327

016

9Ф

илип

пины

253,

056

,457

,664

1,5

36,6

2,4

269

149

Евро

па и

Цен

трал

ьная

Ази

яАз

ерба

йдж

ан

51,0

79,5

67,1

891,

778

,36,

920

511

3А

лбан

ия

18,3

82,9

68,7

813,

585

,03,

817

196

Арме

ния

23,6

90,4

79,5

800,

398

,68,

124

811

1Бе

лару

сь

122,

185

,073

,583

9,4

83,7

6,9

377

135

Болг

ария

100,

093

,787

,675

5,7

104,

610

,021

792

Босн

ия и

Герц

егов

ина

32,0

91,6

83,4

699,

010

5,6

9,6

188

88


родо

лжен

ие т

абли

цы


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Венг

рия

111,

491

,286

,769

4,7

99,8

9,7

249

108

Груз

ия

57,1

93,2

82,9

745,

210

4,1

9,0

161

60Ка

захс

тан

144,

878

,766

,810

51,5

76,0

5,5

424

187

Кирг

изия

, Рес

п.33

,473

,859

,592

3,7

68,8

4,3

336

162

Латв

ия

28,7

85,7

75,6

733,

483

,99,

930

011

5Ли

тва

34,7

84,6

73,8

639,

880

,99,

430

410

2М

акед

ония

, БЮ

Р16

,888

,577

,274

5,3

94,9

4,9

198

84М

олдо

ва, Р

есп.

41,7

86,5

76,7

922,

888

,19,

330

015

0П

ольш

а31

7,0

90,1

83,4

593,

310

3,6

9,0

198

79Ро

ссий

ская

Фед

ерац

ия19

52,7

81,2

68,6

960,

277

,69,

248

518

0Ру

мыни

я 23

2,7

89,9

80,9

727,

596

,29,

323

210

0Се

рбия

и Ч

ерно

гори

я11

2,9

93,3

87,1

767,

410

4,8

5,6

191

98Сл

овак

ия, Р

есп.

45,0

90,4

83,8

635,

910

2,3

8,7

203

76Сл

овен

ия15

,987

,584

,650

3,3

92,7

9,6

158

67Та

джик

иста

н36

,467

,052

,310

35,9

60,4

3,7

166

139

Турк

мени

стан

30

,573

,160

,011

15,0

70,2

4,0

350

166

Турц

ия

346,

279

,265

,475

7,0

78,1

7,0

180

112

Узбе

кист

ан13

6,7

79,7

65,7

898,

880

,54,

022

314

1Ук

раин

а67

9,2

86,7

74,3

891,

386

,79,

738

614

4Хо

рват

ия46

,191

,387

,261

3,2

103,

55,

816

066


Про

долж

ение

таб

лицы


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Чеш

ская

Рес

п.93

,990

,986

,456

7,8

106,

59,

516

169

Эсто

ния

15,4

84,4

73,2

673,

980

,49,

730

110

8Л

атин

ская

Ам

ерик

а и

Кари

бски

й ба

ссей

нАн

тигу

а и

Барб

уда

0,5

82,4

76,6

716,

781

,75,

819

112

0Ар

гент

ина

225,

180

,075

,952

1,1

61,1

5,4

173

90Ба

гамы

1,

264

,161

,849

0,3

24,3

9,0

256

145

Барб

адос

1,

982

,775

,953

5,2

73,4

8,5

191

105

Бели

з 0,

961

,856

,165

1,5

42,0

5,7

243

135

Боли

вия

39,6

54,2

46,5

823,

840

,54,

824

818

4Бр

азил

ия

858,

770

,163

,371

2,3

57,7

5,2

237

127

Вене

суэл

а, Б

олив

ар. Р

есп.

75,9

66,3

60,2

495,

626

,05,

218

597

Гаит

и33

,129

,427

,478

6,4

16,6

5,7

417

358

Гайа

на4,

054

,547

,482

1,7

39,4

6,0

291

258

Гват

емал

а32

,639

,843

,656

2,1

15,7

5,5

276

152

Гонд

урас

24,6

58,9

49,8

758,

444

,25,

725

815

9Гр

енад

а0,

678

,872

,487

0,4

74,9

6,8

256

218

Доми

ника

0,

481

,577

,358

9,5

77,7

8,4

204

122

Доми

ника

нска

я Ре

спуб

лика

32

,857

,851

,768

7,5

36,2

10,0

280

169

Колу

мбия

146,

360

,052

,151

1,5

21,9

4,3

226

93


родо

лжен

ие т

абли

цы


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Кост

а-Ри

ка14

,076

,671

,645

7,0

22,3

6,9

124

71М

екси

ка

340,

172

,466

,950

2,8

44,6

7,4

161

94Н

икар

агуа

15

,058

,352

,465

5,2

39,4

6,1

214

151

Пан

ама

9,6

69,2

63,1

430,

1–

7,3

139

82П

араг

вай

16,7

61,9

55,3

598,

238

,53,

917

612

7П

еру

99,2

58,3

56,5

583,

631

,35,

118

413

4Са

льва

дор

23,5

57,0

53,4

557,

227

,66,

224

413

8Се

нт-В

инсе

нт и

Грен

адин

ы0,

675

,869

,768

4,6

67,4

7,7

301

174

Сент

-Кит

тс и

Нев

ис

0,3

74,6

72,7

688,

563

,16,

619

714

5Се

нт-Л

юси

я 0,

780

,172

,664

6,5

78,3

6,2

209

116

Сури

нам

2,2

67,1

59,4

780,

555

,48,

626

115

9Тр

инид

ад и

Тоб

аго

8,4

71,2

62,2

729,

358

,07,

925

715

6Ур

угва

й 26

,285

,978

,951

8,2

86,1

6,8

172

87Чи

ли65

,978

,876

,245

3,2

27,1

5,6

133

66Эк

вадо

р48

,262

,857

,057

6,1

36,5

4,8

210

128

Ямай

ка16

,684

,276

,367

1,7

87,5

7,2

188

120

Стр

аны

с в

ысо

ким

дох

одо

мАв

стра

лия

113,

189

,485

,136

2,2

–6,

286

50Ав

стри

я64

,691

,787

,440

5,6

–9,

611

455

Бель

гия

90,2

87,6

86,1

427,

1–

4,2

122

65


Про

долж

ение

таб

лицы


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Вели

кобр

итан

ия50

7,0

84,6

87,5

434,

1–

3,9

102

63Ге

рман

ия

748,

191

,789

,544

3,9

–10

,211

258

Грец

ия

105,

092

,187

,345

7,0

–6,

111

046

Дан

ия

51,8

90,2

88,4

502,

8–

6,9

117

72И

рлан

дия

26,6

85,0

84,9

484,

2–

3,4

105

60И

слан

дия

1,7

88,4

84,2

384,

5–

2,0

7952

Исп

ания

32

1,9

90,5

86,8

395,

4–

9,9

113

45И

тали

я 52

3,0

91,6

88,6

403,

2–

6,6

9147

Кана

да

199,

089

,586

,938

8,4

–9,

091

57Ки

пр

6,5

87,3

81,7

529,

6–

5,1

9447

Люкс

ембу

рг

3,0

87,1

83,4

406,

0–

3,8

118

59М

альт

а 2,

687

,187

,342

9,3

–9,

282

48Н

идер

ланд

ы

123,

888

,889

,044

2,8

–3,

789

63Н

овая

Зел

анди

я 24

,991

,185

,542

2,7

–7,

695

62Н

орве

гия

39,4

87,1

86,5

416,

3–

6,7

9357

Пор

туга

лия

81,5

86,4

84,5

460,

8–

7,8

144

61Со

един

енны

е Ш

таты

Ам

ерик

и 21

19,7

87,6

83,7

460,

4–

8,0

137

81

Фин

лянд

ия41

,785

,682

,542

2,4

–7,

213

762

Фра

нция

426,

385

,483

,836

7,7

–6,

213

260


родо

лжен

ие т

абли

цы


Груп

па с

тра

н и

стра

на

Числ

о см

ерт

ей

от Х

НИ

Б в

год,

ты

с.,

2002

*

Дол

я см

ерт

ност

и от

ХН

ИБ

в об

щей

см

ерт

ност

и,

%, 2

002*

Дол

я D

ALY

, об

усло

влен

-ны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

D

ALY

, %,

2002

*

Стан

дарт

и-зо

ванн

ая

по в

озра

сту

смер

тно

сть

от Х

НИ

Б на

100

ты

с. ч

ел.

насе

лени

я, 2

002*

Дол

я пр

ежде

-вр

емен

ных

смер

тей

, св

язан

ных

с ХН

ИБ,

%,

2002

**

Расп

рост

ра-

ненн

ост

ь ди

абет

а ср

еди

взро

слы

х в

возр

аст

е 20

–79

лет

, %

, 200

3

Веро

ятно

сть

умер

еть

в во

зрас

те

15–6

0 ле

т,

все

прич

ины

, на

1 т

ыс.

чел

. на

селе

ния,

200

4

Муж

чины

Ж

енщ

ины

Шве

йцар

ия

54,1

88,9

87,3

357,

6–

9,5

8749

Шве

ция

82,4

90,5

88,6

378,

8–

7,3

8251

Япон

ия

783,

680

,584

,328

6,7

–6,

992

45Ю

жн

ая А

зия

Банг

ладе

ш49

2,4

44,5

40,7

761,

628

,83,

925

125

8Бу

тан

9,2

44,0

36,7

770,

928

,33,

725

519

6И

ндия

5110

,549

,241

,474

9,8

31,6

5,9

275

202

Мал

ьдив

ы1,

155

,749

,486

3,9

42,6

1,8

186

140

Неп

ал97

,741

,936

,879

5,9

27,2

4,1

297

285

Пак

иста

н54

6,4

39,4

34,2

743,

323

,08,

522

219

8Ш

ри-Л

анка

110,

776

,171

,371

1,1

66,9

2,1

232

119

Ист

очни

к: Ч

исло

сме

ртей

от

ХНИ

Б в

год:

Lop

ez a

nd o

ther

s, 20

06; Д

оля

смер

тнос

ти о

т ХН

ИБ

в об

щей

сме

ртно

сти:

Lop

ez a

ns o

ther

s, 20

06; Д

оля

DAL

Y, о

бусл

овле

нны

х ХН

ИБ,

ср

еди

всех

DAL

Y: L

opez

and

oth

ers,

2006

; Ста

ндар

тизо

ванн

ая п

о во

зрас

ту с

мерт

ност

ь от

ХН

ИБ

на 1

00 т

ыс.

чел

. нас

елен

ия: L

opez

and

oth

ers,

2006

; Дол

я пр

ежде

врем

енны

х см

ерте

й, с

вяза

нны

х с

ХНИ

Б: S

mith

, 200

6b; Р

аспр

остр

анен

ност

ь ди

абет

а: ID

F, 20

03; В

ероя

тнос

ть у

мере

ть в

воз

раст

е 15

–60

лет:

WH

O, 2

006a

.П

рим

ечан

ия: *

– о

ценк

и; *

* –

оцен

ки. С

м. п

рило

жен

ие 1

. Зна

чени

я, п

ревы

шаю

щие

100

%, п

оказ

ыва

ют

боле

е зн

ачит

ельн

ое б

рем

я ХН

ИБ

по с

равн

ению

с с

амой

бог

атой

кви

н-ти

лью

в м

ире.

— =

нет

дан

ных.

DAL

Y –

годы

жиз

ни с

поп

равк

ой н

а ин

вали

днос

ть, Х

НИ

Б –

хрон

ичес

кие

неин

фек

цион

ные

боле

зни.


Око

нчан

ие т

абли

цы


ГЛОССАРИЙ ИЗБРАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВ

Артериальное давление – это величина силы, с которой циркулирующая

кровь оказывает давление на стенки крупных артерий. Пульсовая

волна, передающаяся по артериям с каждым сокращением сердца,

легко прослушивается с помощью стетоскопа. Наиболее высокое

(систолическое) давление создается вследствие сокращения серд-

ца, когда оно выбрасывает кровь, а самое низкое (диастолическое)

давление определяется при поступлении крови в полость сердца.

Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба.

Несмотря на отсутствие симптомов, повышенное артериальное дав-

ление (гипертензия) приводит к структурным изменениям в артери-

ях, которые, в свою очередь, нарушают кровоснабжение жизненно

важных органов; наиболее частые последствия этих изменений могут

обнаруживаться в головном мозге (инсульт), в сердце (инфаркт мио-

карда, стенокардия) и в почках (почечная недостаточность).

Болезни системы кровообращения – группа состояний, при которых

происходит поражение сердца и сосудов; к ним относят острую

ревматическую лихорадку, хроническую ревматическую болезнь

сердца, болезни, характеризующиеся повышением артериального

давления, ишемические болезни сердца (стенокардия, инфаркт

миокарда), синдром легочного сердца, цереброваскулярные болез-

ни (в первую очередь – инсульты), болезни артерий, артериол и

капилляров, а также болезни вен, лимфатических сосудов и лимфа-

тических узлов. Наиболее часто встречаются ишемические болезни

сердца, в сочетании с гипертензией или без нее, а также инсульты.

161


Вирус папилломы человека – распространенный вирус, который про-

никает в эпителий, являющийся защитным слоем ткани, включаю-

щей кожу и слизистые оболочки тела, может также быть обнаружен

в полости рта и других частях тела. Этот вирус связывают с возник-

новением бородавок. Вирус является чрезвычайно устойчивым и

может сохранять жизнеспособность вне клетки до недели. Он также

устойчив к воздействию органических растворителей и умеренному

нагреванию (56 °С). Показатели распространенности инфициро-

ванности высоки, почти 70% женщин инфицируется этим вирусом

на протяжении жизни, тем не менее вирус обычно может быть

элиминирован естественными иммунологическими механизмами.

Из более чем 100 известных типов вируса папилломы человека 15

обладают способностью инициировать злокачественный процесс.

Остальные типы вируса вызывают бессимптомные инфекции, про-

текающие в среднем 5 месяцев, типы вируса высокого риска могут

вызывать инфекционные процессы продолжительностью от 8 до

13 месяцев. Персистенция вируса на протяжении более длитель-

ного периода времени является показателем более высокого риска

развития рака шейки матки.

Вторичная профилактика – систематические мероприятия, направ-

ленные на сокращение тяжести и частоты рецидивов хронических

или острых болезней. Обоснованием вторичной профилактики

является то, что вмешательства могут быть более эффективными,

если болезнь выявлена на ранней стадии.

Год жизни с поправкой на нетрудоспособность – это обобщенный пока-

затель уровня здоровья, учитывающий потери лет жизни вследствие

определенного заболевания и годы, прожитые в состоянии развива-

ющейся нетрудоспособности. Годы жизни с поправкой на нетрудо-

способность рассчитываются путем умножения числа новых случаев

болезни за данный период времени на продолжительность болезни

и весовой коэффициент, который отражает тяжесть развивающе-

гося состояния по шкале от 0 (абсолютное здоровье) до 1 (смерть).

Применяется дисконтирование 3% в год. Первоначально при оцен-

ке числа лет жизни с поправкой на нетрудоспособность использо-

вали неоднородные весовые коэффициенты: вес был меньше для

младших и старших возрастных групп, придавая больше значения

годам, прожитым в молодом возрасте. В настоящее время некото-

рые расчеты не используют возрастные весовые коэффициенты,

следовательно, требуется делать примечание в виде «DALY (r, K)»,

где r – уровень дисконтирования, K = 1 – это использование весо-

вых коэффициентов, и K = 0 – неиспользование весовых коэффи-

циентов.

Глоссарий избранных медицинских терминов162


Годы потерянной жизни – показатель, который рассчитывается путем

умножения числа случаев смерти от какой4либо причины, на функ-

цию ущерба, определяющий число потерянных лет как функцию

возраста, в котором могла бы наступить смерть. В данном отчете

они рассчитаны с использованием стандартных таблиц смертности

при ожидаемой продолжительности жизни при рождении 82,5 года

для женщин и 80 лет для мужчин.

Демографический переход – термин, используемый для описания измене-

ний в структуре населения, которые происходят при снижении рож-

даемости, что, в свою очередь, приводит к сокращению общей смерт-

ности. Женщина имеет меньше детей к концу фертильного периода,

чем старшие когорты, и ее дети имеют больше шансов дожить по

крайней мере до одного года. Последствие этого – увеличение ожи-

даемой продолжительности жизни и медианы возраста населения.

Со временем численность взрослого населения растет быстрее,

чем населения в целом. В течение второй половины ХХ столетия

сокращение фертильности было достигнуто посредством прямого

применения новых технологий и, следовательно, во многих странах,

где были высокие показатели фертильности, стало регистрироваться

более быстрое ее сокращение, чем в прежние годы.

Инсульт развивается в том случае, если происходит разрыв или закупор-

ка тромбом артерии, снабжающей кровью мозг. В течение несколь-

ких минут происходит повреждение нервных клеток в данной облас-

ти мозга, и та часть тела, которая иннервировалась поврежденным

отделом мозга, теряет способность к нормальному функционирова-

нию. Степень нетрудоспособности и вероятность летального исхода

зависят от объема поражения и его локализации.

Ишемические болезни сердца связаны с недостаточным притоком крови

к сердечной мышце. Клинически они могут проявляться в форме

инфаркта миокарда, стенокардии и хронической ишемической болез-

ни сердца. Инфаркт миокарда (быт. «сердечный приступ») представ-

ляет собой некроз некоторой части сердечной мышцы вследствие

ее недостаточного кровоснабжения (тромбоза, закупорки сосуда).

Синдром, характеризующийся болью в грудной клетке, которая воз-

никает по причине преходящего недостатка кровоснабжения сердеч-

ной мышцы, известен как стенокардия. Вероятность выздоровления

или летального исхода зависит от объема поражения миокарда.

Липиды – существует два типа липидов, имеющих основное клиниче-

ское значение: холестерин и триглицериды. Холестерин обладает

тремя первичными функциями: он входит в состав клеточной обо-

лочки, участвует в синтезе стероидных гормонов и в продукции

желчных кислот. Главные функции триглицеридов – это сохране-

163Глоссарий избранных медицинских терминов


ние энергии в жировой ткани и использование ее мышечной тка-

нью. Поскольку жиры в крови не растворяются, холестерин и три-

глицериды транспортируются в связи с белками – липопротеидами.

Липопротеиды с очень низкой плотностью транспортируют, глав-

ным образом, триглицериды. Липопротеиды низкой плотности обе-

спечивают транспорт большей части холестерина, циркулирующего

в крови, и играют ведущую роль в создании жировых отложений в

стенках кровеносных сосудов. Липопротеиды высокой плотности

являются посредниками в возвращении липопротеидов и тканевого

холестерина в печень для выделения в процессе, называемом обрат-

ным транспортом холестерина. Уровни холестерина определяются

измерением содержания этих липопротеидов, из которых наиболее

важными в отношении риска сердечно4сосудистой патологии явля-

ются липопротеиды низкой плотности.

Метаболический синдром – комплекс симптомов и признаков, включаю-

щий повышенное содержание триглицеридов, сравнительно низкий

уровень липопротеидов высокой плотности, повышенное артериаль-

ное давление, высокий уровень глюкозы и ожирение. Международная

диабетическая федерация и Национальный институт здоровья США

разработали критерии диагностики метаболического синдрома; обе

организации согласны с тем, что для установления диагноза у пациента

должны наблюдаться, по крайней мере, три из пяти указанных состо-

яний. Единственным различием является то, что Международная диа-

бетическая федерация полагает, что ожирение – необходимое состо-

яние для установления диагноза, тогда как Национальный институт

здоровья не считает его необходимым. Причина этого несоответствия

состоит в том, что ожирение, измеряемое окружностью талии, в раз-

личных этнических группах может варьировать. Согласно Всемирной

организации здравоохранения, для лиц европейского происхожде-

ния уровень ожирения, при котором существует повышенный риск

сердечно4сосудистой патологии, составляет 94 см и более у мужчин

и 80 см и более у женщин. Для населения Азии, особенно Южной,

которое, как можно было бы предположить, имеет более высокий

риск метаболического синдрома, окружность талии для определения

ожирения составляет 78 см для мужчин и 73 см для женщин.

Ожирение может быть определено как жировые отложения тела, нако-

пленные в области живота, измеряемые окружностью талии или

индексом массы тела (отношение массы в килограммах к росту в

сантиметрах, возведенное в квадрат). Относительно брюшного типа

ожирения см. определение метаболического синдрома. Избыточный

вес диагностируется при индексе массы тела от 25 (включительно)

до 30, а ожирение диагностируют при индексе массы тела 30 и более.



Хотя индекс массы тела является сравнительно слабым прогности-

ческим показателем риска сердечно4сосудистой патологии и смерти

по сравнению с окружностью талии, именно его измеряли во многих

исследованиях, соответственно, его уровень известен.

Отрицательное прогностическое значение – вероятность отсутствия

какой4либо болезни среди тех, кто был протестирован с отрица-

тельным результатом в процессе скрининга на эту болезнь.

Первичная профилактика направлена на сокращение уровня одного

или более идентифицированных факторов риска для уменьшения

вероятности развития болезни.

Положительное прогностическое значение – вероятность наличия болез-

ни среди тех, кто прошел тестирование с положительным результа-

том в процессе скрининга.

Популяционное влияние – то вмешательство, которое ведет к изменени-

ям во всем населении, в отличие от изменений в отдельных группах.

Например, лечение болезни может привести к полному выздоров-

лению у лиц, получивших такое лечение; все же это не значит, что

показатель смертности от этой болезни обязательно должен будет

измениться.

Рак, или злокачественные новообразования, возникают вследствие мута-

ции важных генов в клетке, которая ведет к прогрессивному сниже-

нию клеточного дифференцирования. «Злокачественные» клетки

теряют способность соблюдать баланс между клеточным делением,

запрограммированной смертью клеток (апоптозом) и взаимодейст-

вием друг с другом. Таким образом, злокачественные опухоли прояв-

ляются неконтролируемым ростом и приобретают свойства, прогрес-

сивно отличающиеся от свойств первоначальных клеток. В конечном

счете, они проникают в соседние ткани и с током крови или по лим-

фатическим сосудам проникают в другие органы (метастазы). Это

многоэтапный процесс, который обычно продолжается несколько

лет. Он может быть инициирован вирусом, или повреждением органа

факторами окружающей среды, например радиоактивным излучени-

ем или табачным дымом, однако лишь небольшое количество мути-

ровавших клеток может продолжать развиваться до окончательного

формирования злокачественной опухоли. Понимание причины рака

дало возможность совершенствовать профилактические средства,

в том числе с помощью вакцин, методов диагностирования и терапии

некоторых форм рака, которые при обнаружении на ранних стадиях

и своевременном лечении можно полностью вылечить у большин-

ства больных.

Ранний диагноз – распознавание болезни на ранних стадиях по ранним

признакам и симптомам.

165Глоссарий избранных медицинских терминов


Скрининг – предполагаемая идентификация нераспознанной болезни

или аномалии посредством проведения тестирования, осмотров

или иных процедур, которые могут быть выполнены за сравнитель-

но короткий промежуток времени. Скрининг не предусматривает

установление диагноза, с его помощью определяют лишь увеличе-

ние вероятности наличия болезни.

Специфичность – критерий эффективности теста, отражающий его спо-

собность давать отрицательный результат у тех, кто на самом деле здо-

ров. Обратное называется ложно положительным результатом теста.

Фактор риска – любое условие или характеристика, увеличивающая

вероятность неблагоприятного исхода для здоровья. Общепризнанно,

что между фактором риска и неблагоприятным исходом для здоровья

или болезнью существуют причинно4следственные связи в том слу-

чае, если имеют место следующие условия: (a) временной фактор:

причина должна предшествовать следствию; (б) достаточная сила

связи; (в) повторяемость при повторных наблюдениях; (г) биологи-

ческий градиент, измеренный через соотношение «доза/эффект» или

пороговое значение; (д) биологическая объяснимость феномена и (е)

экспериментальное доказательство, если это возможно.

Чувствительность – критерий эффективности теста, отражающий его

способность выявления болезни у тех, кто действительно страдает

этой болезнью. Обратное называется ложно отрицательным резуль-

татом теста.

Эпидемиологический переход касается изменений в относительной зна-

чимости различных болезней в структуре смертности населения.

Большая часть сокращения смертности, которая следует за сниже-

нием рождаемости, имеет место в младенческом возрасте и связа-

на с уменьшением распространенности инфекционных болезней.

Кроме того, экономические, социальные и технологические измене-

ния привели к ускоренному снижению смертности от инфекцион-

ных болезней во всех возрастных группах, увеличивая удельный вес

числа смертей вследствие неинфекционных болезней. Среди прочих

используемых терминов – «переход здоровья», который включает

изменения в подверженности различным факторам риска, таким как

последствия урбанизации, индустриализации, изменения в образе

жизни, и мероприятия по предотвращению риска, например улучше-

ние качества воды, санитарных условий и совершенствование систе-

мы транспорта. «Переход питания» имеет отношение к изменениям

в стиле питания населения, вследствие чего частота недостаточного

питания снижается, а переедания – растет, причем на некоторых эта-

пах этого процесса недостаточное питание и переедание могут иметь

место в одном и том же домохозяйстве.



Библиография

Adioetomo, S. M., T. Djutaharta, and Hendratno. 2005. “Cigarette Consumption, Taxation, and

Household Income: Indonesia Case Study.” Health, Nutrition, and Population Discussion

Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 26, World Bank, Washington, DC.

Alcaraz, V. O. 2005. Bolivia: Economia del Control del Tabaco en los Paises del Mercosur y Estados

Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization.

Ali, Z., A. Rahman, and T. Rahman. 2003. “Appetite for Nicotine: An Economic Analysis of

Tobacco Control in Bangladesh.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper,

Economics of Tobacco Control, Paper 16, World Bank, Washington, DC.

Aloui, O. 2003. “Analysis of the Economics of Tobacco in Morocco.” Health, Nutrition,

and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 7, World Bank,

Washington, DC.

American Heart Association. 2006. “Heart Disease and Stroke Statistics—2006 Update:

A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics

Committee.” Journal of the American Heart Association 113 (6): 85–151.

Ammerman, A. S., C. H. Lindquist, K. N. Lohr, and J. Hersey. 2002. “The Efficacy of

Behavioral Interventions to Modify Dietary Fat and Fruit and Vegetable Intake: A Review of

the Evidence.” Preventative Medicine 35 (1): 25–41.

Anderson, K. M., P. W. Wilson, P. M. Odell, and W. B. Kannel. 1991. “An Updated Coronary

Risk Profile: A Statement for Health Professionals.” Circulation 83 (1): 356–62.

Andrieu, E., N. Darmon, and A. Drewnowski. 2006. “Low4Cost Diets: More Energy, Fewer

Nutrients.” European Journal of Clinical Nutrition 60 (3): 434–36.

Aristizabal, N., C. Cuello, P. Correa, T. Collazos, and W. Haenszel. 1984. “The Impact of

Vaginal Cytology on Cervical Cancer Risks in Cali, Colombia.” International Journal of

Cancer 34 (1): 5–9.

Arunatilake, N., and M. Opatha. 2003. “The Economics of Tobacco in Sri Lanka.” Health,

Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 12,

World Bank, Washington, DC.

Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. 2006. “The Impact of Cardiovascular Risk Factors

on the Age4Related Excess Risk of Coronary Heart Disease.” International Journal of

Epidemiology 35 (4): 1025–33.

167


Babor, T. F., and R. Caetano. 2005. “Evidence4Based Alcohol Policy in the Americas: Strengths,

Weaknesses, and Future Challenges.” Revista Pan Americana de Salud Pu ´blica 18 (4–5):

327–37.

Baigent, C., A. Keech, P. M. Kearney, L. Blackwell, G. Buck, C. Pollicino, A. Kirby, and others.

2005. “Efficacy and Safety of Cholesterol4Lowering Treatment: Prospective Meta4Analysis

of Data from 90,056 Participants in 14 Randomised Trials of Statins.” Lancet 366 (9493):

1267–78.

Baines, J., and S. Lata 2004. “Consumer Understanding and Use of Nutrition Information

Panels.” Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition 13 (Suppl): S160.

Balabanova, D., M. McKee, and N. Koroleva. 2006. “Systemic Constraints on Service Delivery

for Noncommunicable Diseases.” Unpublished background report, London School of

Hygiene and Tropical Medicine.

Banta, D. 2003. “The Development of Health Technology Assessment.” Health Policy 63 (2):

121–32.

Barcelo, A., C. Aedo, S. Rajpathak, and S. Robles. 2003. “The Cost of Diabetes in Latin America

and the Caribbean.” Bulletin of the World Health Organization 81 (1): 19–27.

Barro, R. J. 1991. “Economic Growth in a Cross4Section of Countries.” Quarterly Journal of

Economics 106 (2): 407–43.

———. 1996. Health and Economic Growth. Washington, DC: Pan American Health Organization.

Barro, R. J., and J. W. Lee. 1994. “Sources of Economic Growth.” Carnegie Rochester

Conferences Series on Public Policy 40 (June): 1–46.

Barro, R. J., and X. Sala4I4Martin. 1995. Economic Growth. New York: McGraw4Hill.

Bartosch, W. J., and G. C. Pope. 2002. “Economic Effect of Restaurant Smoking Restrictions

on Restaurant Business in Massachusetts, 1992 to 1998.” Tobacco Control 11 (Suppl 2):

ii38–ii42.

Bennett, K., Z. Kabir, B. Unal, E. Shelley, J. Critchley, I. Perry, J. Feely, and S. Capewell. 2006.

“Explaining the Recent Decrease in Coronary Heart Disease Mortality Rates in Ireland,

1985–2000.” Journal of Epidemiology and Community Health 60 (4): 322–27.

Berry, L. L., A. M. Mirabito, and D. M. Berwick. 2004. “A Health Care Agenda for Business.”

MIT Sloan Management Review 45 (4): 56–64.

Bhopal, R., C. Fischbacher, E. Vartianen, N. Unwin, M. White, and G. Alberti. 2005.

“Predicted and Observed Cardiovascular Disease in South Asians: Application of FINRISK,

Framingham, and SCORE Models to Newcastle Heart Project Data.” Journal of Public

Health 27 (1): 93–100.

Birdsall, N., and E. James. 1993. “Health, Government, and the Poor: The Case for the Private

Sector.” In Policy and Planning Implications of the Epidemiological Transition, ed. James

Gribble and Samuel Preston, 229–51. Washington, DC: National Academies Press.

Blakely, T., S. Hales, C. Kieft, N. Wilson, and A. Woodward. 2005. “The Global Distribution

of Risk Factors by Poverty Level.” Bulletin of the World Health Organization 83 (2):

118–26.

Bleil, L. D., J. Kalamas, and R. K. Mathoda. 2004. “How to Control Health Benefit Costs.”

McKinsey Quarterly (1): 104–13.

Bodenheimer, T., E. H. Wagner, and K. Grumbach. 2002a. “Improving Primary Care for Patients

with Chronic Illnesses.” Journal of the American Medical Association 288 (14): 1775–79.

———. 2002b. “Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness: The Chronic Care

Model, Part 2.” Journal of the American Medical Association 288 (15): 1909–14.

Библиография168


Bonu, S., M. Rani, P. Jha, D. H. Peters, and S. N. Nguyen. 2004. “Household Tobacco and Alcohol

Use and Child Health: An Exploratory Study from India.” Health Policy 70 (1): 67–83.

Bonu, S., M. Rani, D. Peters, P. Jha, and S. N. Nguyen. 2005. “Does Use of Tobacco or Alcohol

Contribute to Impoverishment from Hospitalization Costs in India?” Health Policy and

Planning 20 (1): 41–49.

Brett, S. E., J. M. Ritter, and P. J. Chowienczyk. 2000. “Diastolic Blood Pressure Changes during

Exercise Positively Correlate with Serum Cholesterol and Insulin Resistance.” Circulation

101 (6): 611–15.

Brindle, P., J. Emberson, F. Lampe, M. Walker, P. Whincup, T. Fahey, and S. Ebrahim. 2003.

“Predictive Accuracy of the Framingham Coronary Risk Score in British Men: Prospective

Cohort Study.” British Medical Journal 327 (7426): 1267–70.

Brown, M. D., G. E. Moore, M. T. Korytkowski, S. D. McCole, and J. M. Hagberg. 1997.

“Improvement of Insulin Sensitivity by Short4Term Exercise Training in Hypertensive

African American Women.” Hypertension 30 (6): 1549–53.

Brown, M. L., S. J. Goldie, G. Draisma, J. Harford, and J. Lipscomb. 2006. “Health Services

Interventions for Cancer Control in Developing Countries.” In Disease Control Priorities

in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne,

M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 569–89. New York: Oxford

University Press.

Cacho, J. 2003. “The Supermarket ‘Market’ Phenomenon in Developing Countries: Implications

for Smallholder Farmers and Investment.” American Journal of Agricultural Economics 85 (5):

1162–63.

Capewell, S., R. Beaglehole, M. Seddon, and J. McMurray. 2000. “Explanation for the Decline

in Coronary Heart Disease Mortality Rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and

1993.” Circulation 102 (13): 1511–16.

Capewell, S., C. E. Morrison, and J. J. McMurray. 1999. “Contribution of Modern Cardiovascular

Treatment and Risk Factor Changes to the Decline in Coronary Heart Disease Mortality in

Scotland between 1975 and 1994.” Heart 81 (4): 380–86.

Centers for Disease Control and Prevention. 2001. “Updated Guidelines for Evaluating Public

Health Surveillance Systems: Recommendations from the Guidelines Working Group.”

MMWR 50 (RR13): 1–35.

———. 2005. “Annual Smoking4Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and

Productivity Losses: United States, 1997–2001.” MMWR 54 (25): 625–28.

Chale, S. S., A. B. Swai, P. G. Mujinja, and D. G. McLarty. 1992. “Must Diabetes Be a Fatal

Disease in Africa? Study of Cost of Treatment.” British Medical Journal 304 (6836): 1215–18.

Chaloupka, F., and P. Jha. 2000. Tobacco Control in Developing Countries. New York: Oxford

University Press.

Chaudhury, N., J. Hammer, M. Kremer, K. Muralidharan, and F. H. Rogers. 2006. “Missing in

Action: Teacher and Health Worker Absence in Developing Countries.” Journal of Economic

Perspectives 20 (1): 91–116.

Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking and Health in China: 1996 National

Prevalence Survey of Smoking Patterns. Beijing: China Science and Technology Press

Chisholm, D., J. Rehm, M. Van Ommeren, and M. Monteiro. 2004. “Reducing the Global

Burden of Hazardous Alcohol Use: A Comparative Cost4Effectiveness Analysis.” Journal of

Studies on Alcohol 65 (6): 782–93.

Choi, Y., J. Friedman, P. Heywood, and S. Kosen. Forthcoming. “Forecasting Health Care

Demand in a Middle4Income Country: Disease Transitions in East and Central Java,

Indonesia.” Research Working Paper, World Bank, Washington, DC.

169Библиография


Chou, S.4Y., M. Grossman, and H. Saffer. 2004. “An Economic Analysis of Adult Obesity:

Results from the Behavioral Risk Factor Surveillance System.” Journal of Health Economics

23 (3): 565–87.

Clark, D. B., D. S. Wood, C. S. Martin, J. R. Cornelius, K. G. Lynch, and S. Shiffman. 2005.

“Multidimensional Assessment of Nicotine Dependence in Adolescents.” Drug and Alcohol

Dependence 77 (3): 235–42.

Cochrane, A. L. 1999. “Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services.”

Royal Society of Medicine Press, London, U.K.

Coleman, M. P., G. Gatta, A. Verdecchia, J. Esteve, M. Sant, H. Storm, C. Allemani, and

others. 2003. “EUROCARE43 Summary: Cancer Survival in Europe at the End of the 20th

Century.” Annals of Oncology 14 (Suppl 5): v128–v149.

Collins, D. J., and H. M. Lapsley. 1996. The Social Costs of Drug Abuse in Australia in 1988

and 1992. National Drug Strategy Monograph Series 30. Prepared for the Commonwealth

Department of Human Services and Health. Canberra: Australian Government Printing

Service.

Committee on Food Marketing and the Diets of Children and Youth, J. M. McGinnis,

J. A. Gootman, and V. I. Kraak, eds. 2006. Food Marketing to Children and Youth: Threat or

Opportunity? Washington, DC: National Academies Press.

Conroy, R. M., K. Pyo�ra�la�, A. P. Fitzgerald, S. Sans, A. Menotti, G. De Backer, D. De Bacquer,

and others. 2003. “Estimation of Ten4Year Risk of Fatal Cardiovascular Disease in Europe:

The SCORE Project.” European Heart Journal 24 (11): 987–1003.

Cook, P. J., and M. J. Moore. 2002. “The Economics of Alcohol Abuse and Alcohol4Control

Policies.” Health Affairs (Millwood) 21 (2): 120–33.

Corber, S., S. C. Robles, P. Ordun˜ez, and P. Rodriguez. 2003. “Non4Communicable Disease

Surveillance in Latin America and the Caribbean: Advances Supported by the Pan American

Health Organization.” In Global Behavioral Risk Factor Surveillance, ed. P. McQueen and

P. Pekka. New York: Kluwer Academic and Plenum Publishers, 227–32.

Cowburn, G., and L. Stockley. 2005. “Consumer Understanding and Use of Nutrition Labelling:

A Systematic Review.” Public Health Nutrition 8 (1): 21–28.

Cowling, D. W., and P. Bond. 2005. “Smoke4Free Laws and Bar Revenues in California: The

Last Call.” Health Economics 14 (12): 1273–81.

Crimmins, E. M., Y. Saito, and S. L. Reynolds. 1997. “Further Evidence on Recent Trends in

the Prevalence and Incidence of Disability among Older Americans from Two Sources: The

LSOA and the NHIS.” Journal of Gerontology 52B: S59–S71.

Critchley, J. A., and S. Capewell. 2002. “Why Model Coronary Heart Disease?” European Heart

Journal 23 (2): 110–16.

Cutler, D. M. 2001. “The Economics of Better Health: The Case of Cardiovascular Disease.”

Draft, Harvard University and the National Bureau of Economic Research, Cambridge,

MA.

Cutler, D. M., E. L. Glaeser, and J. Shapiro. 2003. “Why Have Americans Become More

Obese?” Journal of Economic Perspectives 17 (3): 93–118.

Cutler, D. M., M. B. Landrum, and K. A. Stewart. 2006. “Intensive Medical Care and

Cardiovascular Disease Disability Conditions.” Working Paper 12184, National Bureau of

Economic Research, Cambridge, MA.

Cutler, D. M., and L. Sheiner. 1998. “Demographics and Medical Care Spending: Standard

and Non4Standard Effects.”Working Paper 6866, National Bureau of Economic Research,

Cambridge, MA.



Das, J., and J. Hammer, 2006. “Chronically Misinformed: Chronic Illnesses, Information, and

Income in Delhi, India.” Unpublished draft, World Bank, Washington, DC.

———. Forthcoming. “Money for Nothing: The Dire Straits of Medical Practice in Delhi,

India.” Journal of Development Economics.

Daviglus, M. L., K. Liu, P. Greenland, A. R. Dyer, D. B. Garside, L. Manheim, L. P. Lowe, M.

Rodin, J. Lubitz, and J. Stamler. 1998. “Benefit of a Favorable Cardiovascular Risk4Factor

Profile in Middle Age with Respect to Medicare Costs.” New England Journal of Medicine

339 (16): 1122–29.

Daviglus, M. L., K. Liu, A. Pirzada, L. L. Yan, D. B. Garside, P. Greenland, L. M. Manheim,

A. R. Dyer, R. Wang, J. Lubitz, W. G. Manning, J. F. Fries, and J. Stamler. 2005.

“Cardiovascular Risk Profile Earlier in Life and Medicare Costs in the Last Year of Life.”

Archives of Internal Medicine 165 (9): 1028–34.

de Beyer, J., and L. W. Brigden, eds. 2003. Tobacco Control Policy: Strategies, Successes, and

Setbacks. Washington, DC: World Bank.

Debrott Sanchez, D. 2005. Chile: Economia del control del tabaco en los paises del Mercosur y

estados asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization.

Department of Health and Human Services. 1996. Physical Activity and Health: A Report of the

Surgeon General. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centers for Disease

Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health

Promotion. http://www.cdc.gov/ nccdphp/sgr/pdf/sgrfull.pdf.

———. 2001. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity

2001. Rockville, MD: Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon

General.

———. 2006. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the

Surgeon General. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centers for Disease

Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for

Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. http://

www.surgeongeneral. gov/library/secondhandsmoke.

Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; and National Heart,

Lung, and Blood Institute. 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, MD:

National Institutes of Health.

Dishman, R. K., B. Oldenburg, H. O’Neal, and R. J. Shephard. 1998. “Worksite Physical

Activity Interventions.” American Journal of Preventative Medicine 15 (4): 344–61.

Doak, C. M., L. S. Adair, C. Monteiro, and B. M. Popkin. 2000. “Overweight and Underweight

Coexist within Households in Brazil, China, and Russia.” Journal of Nutrition 130 (12):

2965–71.

Doll, R., and A. B. Hill. 1954. “The Mortality of Doctors in Relation to Their Smoking Habits:

A Preliminary Report.” British Medical Journal 4877 (1): 1451–55.

Drewnowski, A., and N. Darmon. 2005. “The Economics of Obesity: Dietary Energy Density

and Energy Cost.” American Journal of Clinical Nutrition 82 (Suppl 1): 265S–273S.

Efroymson, D., S. Ahmed, J. Townsend, S. M. Alam, A. R. Dey, R. Saha, B. Dhar, A. I. Sujon,

K. U. Ahmed, and O. Rahman. 2001. “Hungry for Tobacco: An Analysis of the Economic

Impact of Tobacco Consumption on the Poor in Bangladesh.” Tobacco Control 10 (3):

212–17.

Emberson, J., P. Whincup, R. Morris, M. Walker, and S. Ebrahim. 2004. “Evaluating the Impact

of Population and High4Risk Strategies for the Primary Prevention of Cardiovascular

Disease.” European Heart Journal 25 (6): 484–91.



Emmons, K. M. 2000. “Behavioral and Social Sciences Contribution to the Health of the Adults

in the United States.” In Promoting Health: Intervention Strategies from Social and Behavioral

Research, ed. B. D. Smedley and S. Leonard, 254–320. Washington, DC: National Academy

Press.

Esson, K., and S. R. Leeder. 2004. The Millennium Development Goals and Tobacco Control: An

Opportunity for Global Partnership. Geneva: World Health Organization.

European Diabetes Policy Group. 1999a. “A Desktop Guide to Type 1 (Insulin4Dependent)

Diabetes Mellitus.” Diabetes Medicine 16 (3): 253–66.

———. 1999b. “A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus.” Diabetes Medicine 16 (9):

716–30.

Ezzati, M., S. Vander Hoorn, A. Rogers, A. D. Lopez, C. D. Mathers, C. J. Murray, and the

Comparative Risk Assessment Collaborating Group. 2003. “Estimates of Global and Regional

Potential Health Gains from Reducing Multiple Risk Factors.” Lancet 362 (9380): 271–80.

Farrelly, M. C., W. N. Evans, and A. E. S. Sfekas. 1999. “The Impact of Workplace Smoking

Bans: Results from a National Survey.” Tobacco Control 8 (3): 272–77.

Farrelly, M. C., J. Niederdeppe, and J. Yarsevich. 2003. “Youth Tobacco Prevention Mass Media

Campaigns: Past, Present, and Future Directions.” Tobacco Control 12 (Suppl 1): i35–i47.

Feachem, R., T. Kjellstrom, C. Murray, M. Over, and M. Phillips, eds. 1992. The Health of Adults

in the Developing World. Oxford, U.K.: Oxford University Press.

Fenoglio, P., V. Parel, and P. Kopp. 2003. “The Social Cost of Alcohol, Tobacco, and Illicit

Drugs in France, 1997.” European Addiction Research 9 (1): 18–28.

Ferna´ndez Garrote, L., J. J. Lence Anta, E. Cabezas Cruz, T. Romero, and R. Camacho. 1996.

“Evaluation of the Cervical Cancer Control Program in Cuba.” Bulletin of the Pan American

Health Organization 30 (4): 387–91.

Fichtenberg, C. M., and S. A. Glantz. 2002. “Effect of Smoke4Free Workplaces on Smoking

Behaviour: Systematic Review.” British Medical Journal 325 (7357): 188–91.

Filmer, D. 2003. “The Incidence of Public Expenditures on Health and Education.” Draft

background paper for the World Development Report 2004: Making Services Work for Poor

People, World Bank, Washington, DC.

Filmer, D., J. Hammer, and L. Pritchett. 2000. “Weak Links in the Chain: A Diagnosis of Health

Policy in Poor Countries.” World Bank Research Observer 15 (2): 199–224.

———. 2002. “Weak Links in the Chain II: A Prescription for Health Policy in Poor Countries.”

World Bank Research Observer 17 (1): 47–66.

Filmer, D., and L. Pritchett. 1999. “The Impact of Public Spending on Health: Does Money

Matter?” Social Science and Medicine 49 (10): 1309–23.

Fisher, E. S., D. E. Wennberg, T. A. Stukel, D. J. Gottlieb, F. L. Lucas, and E. L. Pinder. 2003a.

“The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 1: The Content,

Quality, and Accessibility of Care.” Annals of Internal Medicine 138 (4): 273–87.

———. 2003b. “The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 2: Health

Outcomes and Satisfaction with Care.” Annals of Internal Medicine 138 (4): 288–98.

Frei, A. 2001. Kostenanalyse des alkoholkonsums in der Schweiz: teilbericht direkte kosten. Basel,

Switzerland: Healthecon.

French, S. A. 2003. “Pricing Effects on Food Choices.” Journal of Nutrition 133 (3): 841S–843S.

Fries, J. 1980. “Aging, Natural Death, and the Compression of Morbidity.” New England Journal

of Medicine 303 (3): 130–35.



Gage, J. C., C. Ferreccio, M. Gonzales, R. Arroyo, M. Huivin, and S. C. Robles. 2003.

“Follow4Up Care of Women with an Abnormal Cytology in a Low4Resource Setting.”

Cancer Detection and Prevention 27 (6): 466–71.

Gallus, S., A. Schiaffino, C. La Vecchia, J. Townsend, and E. Fernandez. 2006. “Price and

Cigarette Consumption in Europe.” Tobacco Control 15 (2): 114–19.

Garrett, J., and M. T. Ruel. 2005. “The Coexistence of Child Undernutrition and Maternal

Overweight: Prevalence, Hypotheses, and Programme and Policy Implications.” Maternal

and Child Nutrition 1 (3): 185–96.

Gatta, G., R. Capocaccia, C. Stiller, P. Kaatsch, F. Berrino, M. Terenziani, and the EUROCARE

Working Group. 2005. “Childhood Cancer Survival Trends in Europe: A EUROCARE

Working Group Study.” Journal of Clinical Oncology 23 (16): 3742–51.

Gelders, S., M. Ewen, N. Noguchi, and R. Laing. 2006. Price, Availability, and Affordability: An

International Comparison of Chronic Disease Medicines. Cairo: World Health Organization

and Health Action International.

Gertler, P., and J. Gruber. 2002. “Insuring Consumption against Illness.” American Economic

Review 92 (1): 51–70.

Gertler, P., D. Levine, and M. Ames. 2004. “Schooling and Parental Death.” Review of Economics

and Statistics 6 (1): 211–25.

Ghaffar, A., K. Srinath Reddy, and M. Singhi. 2004. “Burden of Noncommunicable Diseases in

South Asia.” British Medical Journal 328 (April 3): 807–10.

Giampaoli, S., L. Palmieri, A. Mattiello, and S. Panico. 2005. “Definition of High4Risk

Individuals to Optimise Strategies for Primary Prevention of Cardiovascular Diseases.”

Nutrition Metabolism and Cardiovascular Disease 15 (1): 79–85.

Giles, T. D., B. C. Berk, H. R. Black, J. N. Cohn, J. B. Kostis, J. L. Izzo Jr., and M. A. Weber.

2005. “Expanding the Definition and Classification of Hypertension.” Journal of Clinical

Hypertension (Greenwich, CT) 7 (9): 505–12.

GKI Economic Research Institute. 2004. Economic Impact of Smoking and Tobacco Control in

Hungary. Budapest: GKI Economic Research Institute.

Glanz, K., M. Basil, E. Maibach, J. Goldberg, and D. Snyder. 1998. “Why Americans Eat What

They Do: Taste, Nutrition, Cost, Convenience, and Weight Control Concerns as Influences

on Food Consumption.” Journal of the American Dietetic Association 98 (10): 1118–26.

Goldie, S. J., L. Gaffikin, J. D. Goldhaber4Fiebert, A. Gordillo4Tobar, C. Levin, C. Mahe´, T. C. Wright, for the Alliance for Cervical Cancer Prevention Cost Working Group. 2005.

“Cost4Effectiveness of Cervical4Cancer Screening in Five Developing Countries.” New

England Journal of Medicine 353 (20): 2158–68.

Goldie, S. J., M. Kohli, D. Grima, M. C. Weinstein, T. C. Wright, F. X. Bosch, and E. Franco.

2004. “Projected Clinical Benefits and Cost4Effectiveness of a Human Papillomavirus 16/18

Vaccine.” Journal of the National Cancer Institute 96 (8): 604–15.

Goldman, D. P., G. F. Joyce, J. J. Escarce, J. E. Pace, M. D. Solomon, M. Laouri,

P. B. Landsman, and S. M. Teutsch. 2004. “Pharmacy Benefits and the Use of Drugs by the

Chronically Ill.” Journal of the American Medical Association 291 (19): 2344–50.

Goldman, L. 2004. “The Decline in Coronary Heart Disease: Determining the Paternity of

Success.” American Journal of Medicine 117 (4): 274–76.

Gonzales4Rozada, M. 2005. Argentina: Economia del Control del Tabaco en los Paises del Mercosur

y Estados Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization.

Goodman, C., and A. Anise. 2006. What Is Known about the Effectiveness of Economic Instruments

to Reduce Consumption of Foods High in Saturated Fats and Other Energy�Dense Foods for



Preventing and Treating Obesity? Health Evidence Network report. Copenhagen: World Health

Organization Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/document/e88909.pdf.

Gostin, L. O. 2000. “Legal and Public Policy: Interventions to Advance the Population’s

Health.” In Promoting Health: Intervention Strategies from Social and Behavioral Research,

ed. B. D. Smedley and S. L. Syme, 390–416. Washington, DC: National Academies Press.

Gotsadze, G., D. Gzirishvili, S. Bennett, and K. Ranson. 2000. Health Service Utilisation and

Expenditures in Tbilisi—2000: Report of a Household Survey. Tbilisi: Curatio International

Foundation.

Greenberg, P. E., R. C. Kessler, H. G. Birnbaum, S. A. Leong, S. W. Lowe, P. A. Berglund, and

P. K. Corey4Lisle. 2003. “The Economic Burden of Depression in the United States: How

Did It Change between 1990 and 2000?” Journal of Clinical Psychiatry 64 (12): 1465–75.

Gruber, J., A. Sen, and M. Stabile. 2003. “Estimating Price Elasticities When There Is Smuggling:

The Sensitivity of Smoking to Price in Canada.” Journal of Health Economics 22 (5): 821–42.

Grundy, S. M., J. I. Cleeman, S. R. Daniels, K. A. Donato, R. H. Eckel, B. A. Franklin,

D. J. Gordon, and others. 2005. “Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome:

An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific

Statement.” Circulation 112 (17): 2735–52.

Gu, D., K. Reynolds, X. Wu, J. Chen, X. Duan, P. Muntner, G. Huang, and others. 2002. “Prevalence,

Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in China.” Hypertension 40 (6): 920–27.

Guindon, G. E., and D. Boisclair. 2003. “Past, Current, and Future Trends in Tobacco Use:

The Economics of Tobacco Control.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper,

Economics of Tobacco Control, Paper 6. World Bank, Washington, DC.

Guo, X., B. M. Popkin, T. A. Mroz, and F. Zhai. 1999. “Food Price Policy Can Favorably Alter

Macronutrient Intake in China.” Journal of Nutrition 129 (5): 994–1001.

Gwatkin, D. R., and M. Guillot. 2000. The Burden of Disease among the Global Poor: Current

Situation, Future Trends, and Implications for Strategy. Washington, DC: World Bank.

Gwatkin, D. R., M. Guillot, and P. Heuveline. 1999. “The Burden of Disease among the Global

Poor.” Lancet 354 (9178): 586–89.

Hajjar, I., and T. A. Kotchen. 2003. “Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control

of Hypertension in the United States, 1988–2000.” Journal of the American Medical

Association 290 (2): 199–206.

Hamilton, V. H., C. Levinton, Y. St.4Pierre, and F. Grimard. 1997. “The Effect of Tobacco Tax Cuts

on Cigarette Smoking in Canada.” Canadian Medical Association Journal 156 (2): 187–91.

Hammond, D., G. T. Fong, P. W. Mcdonald, R. Cameron, and K. S. Brown. 2003. “Impact of

the Graphic Canadian Warning Labels on Adult Smoking Behaviour.” Tobacco Control 12

(4): 391–95.

Hawkes, C. 2004. Marketing Food to Children: The Global Regulatory Environment. Geneva:

World Health Organization.

———. 2006. “Uneven Dietary Development: Linking the Policies and Processes of Globalization

with the Nutrition Transition, Obesity, and Diet4Related Chronic Diseases.” Review.

Globalization and Health 2: 4.

Heller, P. S. 2006. “The Prospects of Creating ‘Fiscal Space’ for the Health Sector.” Health Policy

and Planning 21 (2): 75–79.

Hense, H. W., H. Schulte, H. Lo�wel, G. Assmann, and U. Keil. 2003. “Framingham Risk

Function Overestimates Risk of Coronary Heart Disease in Men and Women from

Germany: Results from the MONICA Augsburg and the PRO CAM Cohorts.” European

Heart Journal 24 (10): 937–45.



Herrero, R., L. A. Brinton, W. C. Reeves, M. M. Brenes, R. C. de Britton, E. Gaitan, and

F. Tenorio. 1992. “Screening for Cervical Cancer in Latin America: A Case4Control Study.”

International Journal of Epidemiology 21 (6): 1050–56.

Hillsdon, M., C. Foster, and M. Thorogood. 2005. “Interventions for Promoting Physical

Activity.” Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003180.

Hopkins, D. P., P. A. Briss, C. J. Ricard, C. G. Husten, V. G. Carande4Kulis, J. E. Fielding,

M. O. Alao, and others. 2001. “Reviews of Evidence Regarding Interventions to Reduce

Tobacco Use and Exposure to Environmental Tobacco Smoke.” American Journal of

Preventative Medicine 20 (Suppl 2): 16–66.

Hopkinson, B., D. Balabanova, M. McKee, and J. Kutzin. 2004. “The Human Perspective on

Health Care Reform: Coping with Diabetes in Kyrgyzstan.” International Journal of Health

Planning and Management 19 (1): 43–61.

Horch, K., and E. Bergemann. 2003. “Berechnung der Kosten alkoholassozieerter Krankheiten

Bundegesundheitsblatt.” Gesundheitsforschung—Gesundheits�schutz 46 (8): 625–35.

Hsu, J., M. Price, J. Huang, R. Brand, V. Fung, R. Hui, B. Fireman, J. P. Newhouse, and

J. V. Selby. 2006. “Unintended Consequences of Caps on Medicare Drug Benefits.” New

England Journal of Medicine 354 (22): 2349–59.

Hu, T.4W., and Z. Mao. 2002. “Economics Analysis of Tobacco and Options for Tobacco Control:

China Case Study.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of

Tobacco Control, Paper 3, World Bank, Washington, DC.

Hu, T.4W., Z. Mao, Y. Liu, J. de Beyer, and M. Ong. 2005. “Smoking, Standard of Living, and

Poverty in China.” Tobacco Control 14 (4): 247–50.

Hu, T.4W., Z. Mao, M. Ong, E. Tong, M. Tao, H. Jiang, K. Hammond, K. R. Smith, J. de Beyer,

and A. Yureki. 2006. “China at the Crossroads: The Economics of Tobacco and Health.”

Tobacco Control 15 (Suppl 1): i37–i41.

Hughes, J. R., S. Shiffman, P. Callas, and J. Zhang. 2003. “A Meta4Analysis of the Efficacy of

Over4the4Counter Nicotine Replacement.” Tobacco Control 12 (1): 21–27.

Hughes, J. R., L. F. Stead, and T. Lancaster. 2004. “Antidepressants for Smoking Cessation.”

Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD000031.

Hunink, M. G., L. Goldman, A. N. Tosteson, M. A. Mittleman, P. A. Goldman, L. W. Williams,

J. Tsevat, and M. C. Weinstein. 1997. “The Recent Decline in Mortality from Coronary

Heart Disease, 1980–1990: The Effect of Secular Trends in Risk Factors and Treatment.”

Journal of the American Medical Association 277 (7): 535–42.

IDF (International Diabetes Federation). 2003. Diabetes Atlas. Second Edition. Brussels:

International Diabetes Federation.

Iglesias, R., and J. Nicolau. 2005. Brasil: A economia do controle do tabaco nos pais es dol Mercosur

e associados. Washington, DC: Pan American Health Organization.

International Agency for Research on Cancer. 2002a. Breast Cancer Screening. Lyon, France.

International Agency for Research on Cancer Handbooks of Cancer Prevention, vol.

7. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Press and World Health

Organization.

———. 2002b. Fruits and Vegetables. International Agency for Research on Cancer Handbooks

of Cancer Prevention, vol. 8. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer

Press and World Health Organization.

———. 2005. Cervix Cancer Screening. International Agency for Research on Cancer Handbooks

of Cancer Prevention, vol. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer

Press and World Health Organization.



Jamison, D., J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and

P. Musgrove, eds. 2006a. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed. New

York: Oxford University Press.

———. eds. 2006b. Priorities in Health. Washington, DC: World Bank.

Jernigan, D. H., M. Monteiro, R. Room, and S. Saxena. 2000. “Towards a Global Alcohol

Policy: Alcohol, Public Health, and the Role of WHO.” Bulletin of the World Health

Organization 78 (4): 491–99.

Jha, P., and F. Chaloupka, eds. 2000. Tobacco Control in Developing Countries. New York: Oxford

University Press.

Joossens, L., and M. Raw. 2000. “How Can Cigarette Smuggling Be Reduced?” British Medical

Journal 321 (7266): 947–50.

Jossens, L. 2005. “The Economic Impact of a Smoking Ban in Bars and Restaurants.” In The

Smoke�Free Europe Partnership: Smoke�Free Europe Makes Economic Sense. A Report on the

Economic Aspects of Smoke4Free Policies. Brussels: Smoke4Free Europe Partnership.

Kahn, E. B., L. T. Ramsey, R. C. Brownson, G. W. Heath, E. H. Howze, K. E. Powell,

E. J. Stone, M. W. Rajab, and P. Corso. 2002. “The Effectiveness of Interventions to Increase

Physical Activity: A Systematic Review.” American Journal of Preventative Medicine 22

(Suppl 4): 73–107.

Kaiserman, M. J. 1997. “The Cost of Smoking in Canada, 1991.” Chronic Diseases in Canada

18 (1): 13–19.

Kang, H. Y., H. J. Kim, T. K. Park, S. H. Jee, C. M. Nam, and H. W. Park. 2003. “Economic

Burden of Smoking in Korea.” Tobacco Control 12 (1): 37–44.

Karki, Y. B., K. D. Pant, and B. R. Pande. 2003. “A Study on the Economics of Tobacco in Nepal.”

Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper

13, World Bank, Washington, DC.

Katzmarzyk, P. T., and I. Janssen. 2004. “The Economic Costs Associated with Physical Inactivity

and Obesity in Canada: An Update.” Canadian Journal of Applied Physiology 29 (1): 90–115.

Kenkel, D. S., and W. G. Manning. 1996. “Perspectives on Alcohol Taxation.” Alcohol Health

and Research World 20 (4): 230–39.

Khan, I., V. Dekou, M. Hanson, L. Poston, and P. Taylor. 2004. “Predictive Adaptive Responses

to Maternal High4Fat Diet Prevent Endothelial Dysfunction but Not Hypertension in Adult

Rat Offspring.” Circulation 110 (9): 1097–1102.

Kibriya, M. G., L. Ali, N. G. Banik, and A. K. Azad Khan. 1999. “Home Monitoring of Blood

Glucose (HMBG) in Type 2 Diabetes Mellitus in a Developing Country.” Diabetes Research

and Clinical Practice 46 (3): 253–57.

Kuchler, F., A. Tegene, and J. M. Harris. 2004. “Taxing Snack Foods: What to Expect for Diet

and Tax Revenues.” Current Issues in Economics of Food Markets, Agriculture Information

Bulletin (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service): No. 747–48.

Kuulasmaa, K., H. Tunstall4Pedoe, A. Dobson, S. Fortmann, S. Sans, H. Tolonen, A. Evans,

M. Ferrario, and J. Tuomilehto for the WHO MONICA Project. 2000. “Estimation of

Contribution of Changes in Classic Risk Factors to Trends in Coronary4Event Rates across

the WHO MONICA Project Populations.” Lancet 355 (9205): 675–87.

Kyaing, N. N. 2003. “Tobacco Economics in Myanmar.” Health, Nutrition, and Population

Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 14, World Bank, Washington, DC.

Laatikainen, T., J. Critchley, E. Vartiainen, V. Salomaa, M. Ketonen, and S. Capewell. 2005.

“Explaining the Decline in Coronary Heart Disease Mortality in Finland between 1982 and

1997.” American Journal of Epidemiology 162 (8): 764–73.



Lanjouw, P., and M. Ravallion. 1999. “Benefit Incidence, Public Spending Reforms, and the

Timing of Program Capture.” World Bank Economic Review 13 (2): 257–73.

Last, J. M. 2001. A Dictionary of Epidemiology. Oxford, U.K.: Oxford University Press.

Laxminarayan, R., J. Chow, and S. A. Shahid4Salles, 2006. “Intervention Cost4Effectiveness:

Overview of Main Messages.” In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed.

D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and

P. Musgrove, 35–86. New York: Oxford University Press.

Laxminarayan, R., A. J. Mills, J. G. Breman, A. R. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, P. Jha,

and others. 2006. “Advancement of Global Health: Key Messages from the Disease Control

Priorities Project.” Lancet 367 (9517): 1193–1208.

Leeder, S., S. Raymond, H. Greenberg, H. Liu, and K. Esson. 2004. A Race against Time: The

Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. New York: Earth Institute at

Columbia University.

Leonard, K., and Masatu, M. C. 2005. “Variation in the Quality of Care Accessible to Rural

Communities in Tanzania.” University of Maryland.

Lewis, M. 2002. “Informal Health Payments in Central and Eastern Europe and the Former

Soviet Union: Issues, Trends, and Policy Implications.” In Funding Health Care: Options for

Europe, ed. E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras, and J. Kutzin, 184–206. Buckingham, PA:

Open University Press.

Lewit, E. M., A. Hyland, N. Kerrebrock, and K. M. Cummings. 1997. “Price, Public Policy, and

Smoking in Young People.” Tobacco Control 6 (Suppl 2): S17–S24.

Li, W., X. Jiang, H. Ma, T.4S. I. Yu, L. Ma, J. G. Puente, Y. Tang, and others. 2003. “Awareness,

Treatment, and Control of Hypertension in Patients Attending Hospital Clinics in China.”

Journal of Hypertension 21 (6): 1191–97.

Liang, L., and F. J. Chaloupka. 2002. “Differential Effects of Cigarette Price on Youth Smoking

Intensity.” Nicotine and Tobacco Research 4 (1): 109–14.

Liu, J., Y. Hong, R. B. D’Agostino Sr., Z. Wu, W. Wang, J. Sun, P. W. F. Wilson, W. B. Kannel,

and D. Zhao. 2004. “Predictive Value for the Chinese Population of the Framingham CHD

Risk Assessment Tool Compared with the Chinese Multi4Provincial Cohort Study.” Journal of

the American Medical Association 291 (21): 2591–99.

Liu, J. L. Y., M. Maniadakis, A. Gray, and M. Rayner. 2002. “The Economic Burden of

Coronary Heart Disease in the UK.” Heart 88 (6): 597–603.

Lopez, A. D., C. D. Mathers, M. Ezzati, D. T. Jamison, and C. J. L. Murray, eds. 2006. Global Burden

of Disease and Risk Factors. New York: Oxford University Press. http://files.dcp2.org/pdf/GBD/

GBDFM.pdf. Data also available on World Health Organization. “Burden of Disease Project.”

World Health Organization. http://www.who.int/healthinfo/bodproject/en/index.html.

Lubitz, J., L. Cai, E. Kramarow, and H. Lentzner. 2003. “Health, Life Expectancy, and Health

Care Spending among the Elderly.” New England Journal of Medicine 349 (11): 1048–55.

Macedo, M. E., M. J. Lima, A. O. Silva, P. Alcantara, V. Ramalhinho, and J. Carmona. 2005.

“Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Portugal: The PAP

Study.” Journal of Hypertension 23 (9): 1661–66.

Mackay, J., and M. Eriksen. 2002. The Tobacco Atlas. Geneva: World Health Organization.

Mancino, L. 2003. “Americans’ Food Choices: The Interaction of Information, Intentions, and

Convenience.” Ph.D. dissertation, University of Minnesota.

Manning, W. G., E. B. Keeler, J. P. Newhouse, E. M. Sloss, and J. Wasserman. 1989. “The

Taxes of Sin: Do Smokers and Drinkers Pay Their Way.” Journal of the American Medical

Association 261 (11): 1604–9.



Manton, K. G., E. Stallard, and L. S. Corder. 1995. “Changes in Morbidity and Chronic

Disability and Instructional Incidence and Prevalence Rates in the U.S. Elderly Population:

Evidence from the 1982, 1984, and 1989 National Long4Term Care Surveys.” Journal of

Gerontology 48: S153–S166.

Mao, C., L. A. Koutsky, K. A. Ault, C. M. Wheeler, D. R. Brown, D. J. Wiley, F. B. Alvarez,

O. M. Bautista, K. U. Jansen, and E. Barr. 2006. “Efficacy of Human Papillomavirus416

Vaccine to Prevent Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Randomized Controlled Trial.”

Obstetrics and Gynecology 107 (1): 18–27.

Marks, J. S., and D. V. McQueen. 2002. “Chronic Disease.” In Critical Issues in Global Health,

ed. C. E. Koop, C. E. Pearson, and M. R. Schwarz, 117–26. San Francisco: Jossey4Bass.

Mathers, C. D., and D. Loncar. 2005. “Updated Projections of Global Mortality and Burden of

Disease, 2002–2030: Data Sources, Methods, and Results.” Working paper, World Health

Organization, Geneva.

Mathers, C. D., R. Sadana, J. Salomon, C. J. L. Murray, and A. Lopez. 2001. “Healthy Life

Expectancy in 191 Countries, 1999.” Lancet 357 (9269): 1685–91.

Matson4Koffman, D. M., J. N. Brownstein, J. A. Neiner, and M. L. Greaney. 2005. “A Site4Specific

Literature Review of Policy and Environmental Interventions That Promote Physical Activity

and Nutrition for Cardiovascular Health: What Works?” American Journal of Health Promotion

19 (3): 167–93.

Maynard, A., and D. McDaid. 2003. “Evaluating Health Interventions: Exploiting the Potential.”

Health Policy 63 (2): 215–26.

McMullen, K. M., R. C. Brownson, D. Luke, and J. Chriqui. 2005. “Strength of Clean Indoor

Air Laws and Smoking4Related Outcomes in the USA.” Tobacco Control 14 (1): 43–48.

Merriman, D., A. Yurekli, and F. J. Chaloupka. 2000. “How Big Is the Worldwide Cigarette

Smuggling Problem?” In Tobacco Control in Developing Countries, ed. P. Jha and F. Chaloupka,

365–92. New York: Oxford University Press.

Michel, J.4P., and J.4M. Robine. 2004. “A ‘New’ General Theory of Population Ageing.” Geneva

Papers on Risk and Insurance 29 (4): 667–78.

Miller, D. S., and A. Ryskulova. 2004. Surveillance Systems in Eastern Europe and Central Asia.

Washington, DC: World Bank.

Monteiro, C. A., W. L. Conde, and B. M. Popkin. 2004. “The Burden of Disease from

Undernutrition and Overnutrition in Countries Undergoing Rapid Nutrition Transition: A

View from Brazil.” American Journal of Public Health 94 (3): 433–34.

Monteiro, C. A., E. C. Moura, W. L. Conde, and B. M. Popkin . 2004. “Socioeconomic Status

and Obesity in Adult Populations of Developing Countries: A Review.” Bulletin of the World

Health Organization 82 (12): 940–46.

Morland, K., A. V. Diez Roux, and S. Wing. 2006. “Supermarkets, Other Food Stores, and

Obesity: The Atherosclerosis Risk in Communities Study.” American Journal of Preventative

Medicine 30 (4): 333–39.

Mortensen, J. 2005. Ageing, Health, and Retirement in Europe: The AGIR Project: Final Report

on Scientific Achievements. Research Report 11. Brussels: European Network of Economic

Policy Research Institutes.

Munoz, N., F. X. Bosch, X. Castellsague, M. Diaz, S. de Sanjose, D. Hammouda, K. V. Shah, and

C. J. L. M. Meijer. 2004. “Against Which Human Papillomavirus Types Shall We Vaccinate and

Screen? The International Perspective.” International Journal of Cancer 111 (2): 278–85.

Murray, C. J. L., J. A. Lauer, R. C. W. Hutubessy, L. Niessen, N. Tomijima, A. Rodgers,

C. M. Lawes, and D. B. Evans. 2003. “Effectiveness and Costs of Interventions to Lower



Systolic Blood Pressure and Cholesterol: A Global and Regional Analysis on Reduction of

Cardiovascular4Disease Risk.” Lancet 361 (9359): 717–25.

Murray, C. J. L., and A. D. Lopez. 1997. “Alternative Projections of Mortality and Disability by

Cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study.” Lancet 349 (9064): 1498–1504.

Musgrove, P. 1996. “Public and Private Roles in Health: Theory and Financing Patterns.”

Health, Nutrition, and Population Discussion Paper 339, World Bank, Washington, DC.

Narayan, K. M. V., P. Zhang, A. M. Kanaya, D. E. Williams, M. M. Engelgau, G. Imperatore,

and A. Ramachandran. 2006. “Diabetes: The Pandemic and Potential Solutions.” In Disease

Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham,

G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 591–604. New York:

Oxford University Press.

Nassar, H. 2003. “Economics of Tobacco in Egypt: A New Analysis of Demand.” Health,

Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 8, World

Bank, Washington, DC.

Neal, B., S. MacMahon, N. Chapman, and Blood Pressure Lowering Treatment Trailists’ Collabo-

ration. 2000. “Effects of ACE Inhibitors, Calcium Antagonists, and Other Blood4

Pressure4Lowering Drugs: Results of Prospectively Designed Overviews of Randomised Trials;

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.” Lancet 356 (9246): 1955–64.

Nestle, M., and M. F. Jacobson. 2000. “Halting the Obesity Epidemic: A Public Health Policy

Approach.” Public Health Reports 115 (1): 12–24.

Neuhann, H. F., C. Warter4Neuhann, I. Lyaruu, and L. Msuya. 2001. “Diabetes Care in

Kilimanjaro Region: Clinical Presentation and Problems of Patients of the Diabetes Clinic

at the Regional Referral Hospital; an Inventory before Structured Intervention.” Diabetic

Medicine 19 (6): 509–13.

Nicholson, A., M. Bobak, M. Murphy, R. Rose, and M. Marmot. 2005. “Alcohol Consumption

and Increased Mortality in Russian Men and Women: A Cohort Study Based on the

Mortality of Relatives.” Bulletin of the World Health Organization 83 (11): 812–19.

Nielsen, S. J., and B. M. Popkin. 2004. “Changes in Beverage Intake between 1977 and 2001.”

American Journal of Preventative Medicine 27 (3): 205–10.

Norstrom, T., and O.4J. Skog. 2005. “Saturday Opening of Alcohol Retail Shops in Sweden: An

Experiment in Two Phases.” Addiction 100 (6): 767–76(10).

Nugent, R., and F. Knaul. 2006. “Fiscal Policies for Health Promotion and Disease Prevention.”

In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman,

A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 211–23.

New York: Oxford University Press.

O’Donnell, O., E. van Doorslaer, R. P. Rannan4Eliya, A. Somanathan, S. R. Adhikari,

D. Harbianto, C. C. Garg, and others. 2005. “Who Benefits from Public Spending on Health

Care in Asia?” Working Paper 3, Equity in Asia4Pacific Health Systems. http://www.equitap.

org/publications/wps/Equitap WP3_2005.09.21.pdf.

Onder, Z. 2002. “The Economics of Tobacco in Turkey: New Evidence and Demand Estimates.”

Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 2,


Ordu´n˜ez, P., L. C. Silva, M. P. Rodriquez, and S. Robles. 2001. “Prevalence Estimates for

Hypertension in Latin America and the Caribbean: Are They Useful for Surveillance?” Rev

Panam Salud Pu ´blica 10 (4): 226–31.

Osterberg, E. 2004. What Are the Most Effective and Cost�Effective Interventions in Alcohol

Control? Health Evidence Network Report. Copenhagen: World Health Organization,

Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/document/ E82969.pdf.



Packer, C., S. Simpson, A. Stevens, and EuroScan: the European Information Network on

New and Changing Health Technologies. 2006. “International Diffusion of New Health

Technologies: A Ten4Country Analysis of Six Health Technologies.” International Journal of

Technology Assessment in Health Care 22 (4): 419–28.

Panagiotakos, D. B., C. H. Pitsavos, C. Chrysohoou, J. Skoumas, L. Papadimitriou, C. Stefanadis,

and P. K. Toutouzas. 2003. “Status and Management of Hypertension in Greece: Role of

the Adoption of a Mediterranean Diet: The Attica Study.” Journal of Hypertension 21 (8):

1483–89.

Pan American Health Organization. 2006. “The Preliminary Report of the Global Survey on

Assessing the Progress in National Chronic Diseases Preven tion and Control.” Draft of

March 19, Pan American Health Organization, Washington, DC.

Pan American Sanitary Bureau. 1998. Cost�Benefit Analysis of Smoking. Caracas: Pan American

Health Organization.

Park, H., N. Safdar, and H. Schmidt. 2002. “Decline in Mortality of Coronary Heart Disease

among Whites and Blacks in Wisconsin, 1979–1998.” Wisconsin Medical Journal 101 (3):

23–27.

Parry, I. W. H., R. Laxminarayan, and S. E. West. 2006a. “Fiscal and Externality Rationales for

Alcohol Taxes.” Working paper, Resources for the Future, Washington, DC. http://www.rff.

org/rff/Documents/RFF4DP406451.pdf.

———. 2006b. “How Much Should Cigarettes Be Taxed and How Much Should Be Spent on

Tobacco Control Programs?” Unpublished report, Resources for the Future, Washington,

DC.

Peeters, A., L. Bonneux, J. J. Barendregt, and J. P. Mackenbach. 2003. “Improvements in

Treatment of Coronary Heart Disease and Cessation of Stroke Mortality Rate Decline.”

Stroke 34 (7): 1610–14.

Pekurinen, M. 1999. The Economic Consequences of Smoking in Finland 1987–1995. Helsinki:

Health Services Research.

Piat, G. A., T. J. Orchard, S. Emerson, D. Simmons, T. J. Songer, M. M. Brooks, M. Korytowski,

L. Simenerio, U. Ahmad, and J. Zgibor. 2006. “Translating the Chronic Care Model into the

Community: Results from a Randomized, Controlled Trial of a Multifaceted Diabetes Care

Intervention.” Diabetes Care 29 (4): 811–17.

Pignone, M. P., A. Ammerman, L. Fernandez, C. T. Orleans, N. Pender, S. Woolf, K. N. Lohr,

and S. Sutton. 2003. “Counseling to Promote a Healthy Diet in Adults: A Summary of the

Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.” American Journal of Preventative

Medicine 24 (1): 75–92.

Pogue, T. F., and L. G. Sgontz. 1989. “Taxing to Control Social Costs: The Case of Alcohol.”

American Economic Review 79 (1): 235–43.

Pomerleau, J., K. Lock, C. Knai, and M. McKee. 2005. “Interventions Designed to Increase

Adult Fruit and Vegetable Intake Can Be Effective: A Systematic Review of the Literature.”

Journal of Nutrition 135 (10): 2486–95.

Popkin, B. M. 2002. “The Shift in Stages of the Nutrition Transition in the Developing World

Differs from Past Experiences.” Public Health Nutrition 5 (1A): 205–14.

Popkin, B. M., and P. Gordon4Larsen. 2004. “The Nutrition Transition: Worldwide Obesity

Dynamics and Their Determinants.” International Journal of Obesity and Related Metabolic

Disorders 28 (Suppl 3): S2–S9.

Popkin, B. M., S. Horton, S. Kim, A. Mahal, and J. Shuigao. 2001. “Trends in Diet, Nutritional

Status, and Diet4Related Noncommunicable Diseases in China and India: The Economic

Costs of the Nutrition Transition.” Nutrition Reviews 59 (12): 379–90.



Port, S., L. Demer, R. Jennrich, D. Walter, and A. Garfinkel. 2000. “Systolic Blood Pressure and

Mortality.” Lancet 355 (9199): 175–80.

Pratt, M., C. A. Macera, J. F. Sallis, M. O’Donnell, and L. D. Frank. 2004. “Economic

Interventions to Promote Physical Activity: Application of the SLOTH Model.” American

Journal of Preventative Medicine 27 (Suppl 3): 136–45.

Preker, A., M. Jakab, and M. Shneider. 2002. “Health Financing Reforms in Central and

Eastern Europe and the Former Soviet Union.” In Funding Health Care: Options for Europe,

ed. E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras, and J. Kutzin, 80–109. Buckingham, PA: Open

University Press.

Pritchett, L. 2006. “The Quest Continues.” Finance and Development 43 (1): 18–22.

Psaty, B. M., T. Lumley, C. D. Furberg, G. Schellenbaum, M. Pahor, M. H. Alderman, and

N. S. Weiss. 2003. “Health Outcomes Associated with Various Antihypertensive Therapies

Used as First4Line Agents: A Network Meta4Analysis.” Journal of the American Medical

Association 289 (19): 2534–44.

Ramos, A., and D. Curti. 2005. Uruguay: Economia del Control del Tabaco en los Paises del

Mercosur y Estados Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization.

Ranson, K. P., J. Prabhat, F. J. Chaloupka, and S. Nguyen. 2000. “The Effectiveness and

Cost4Effectiveness of Price Increases and Other Tobacco4Control Policies.” In Tobacco

Control in Developing Countries, ed. P. Jha and F. J. Chaloupka, 427–47. New York: Oxford

University Press.

Rath, G. K., and K. Chaudry. 1995. “Cost of Management of Tobacco4Related Cancers in

India.” In Tobacco and Health, ed. K. Slama, 559–64. New York: Plenum.

Ravnskov, U. 2005. “Europe in Transition: Dietary Fat Is Not the Villain.” Letter. British Medical

Journal 331 (7521): 906–7.

Reardon, T., and J. A. Berdegue. 2002. “The Rapid Rise of Supermarkets in Latin America:

Challenges and Opportunities for Development.” Development Policy Review 20 (4): 371–88.

Reardon, T., C. P. Timmer, C. B. Barrett, and J. Berdegue. 2003. “The Rise of Supermarkets

in Africa, Asia, and Latin America.” American Journal of Agricultural Economics 85 (5):

1140–46.

Renders, C. M., G. D. Valk, S. Griffin, E. H. Wagner, J. Th. M. van Eijk, and W. J. J. Assendelft. 2001.

“Interventions to Improve the Management of Diabetes Mellitus in Primary Care, Outpatient,

and Community Settings.” Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD001481.

Rese, A., D. Balabanova, K. Danishevski, M. McKee, and R. Sheaff. 2005. “Implementing General

Practice in Russia: Getting beyond the First Steps.” British Medical Journal 331 (7510):

204–7.

Rex, D., and A. Blair. 2003. “Unjust Des(s)erts: Food Retailing and Neighborhood Health.”

International Journal of Retail and Distribution Management 31 (9): 459–65.

Reynolds, K., D. Gu, P. Muntner, X. Wu, J. Chen, G. Huang, X. Duan, P. K. Whelton, J. He, and

InterASIA Collaborative Group. 2003. “Geographic Variations in the Prevalence, Awareness,

Treatment, and Control of Hypertension in China.” Journal of Hypertension 21 (7): 1273–81.

Robles, S. C., F. White, and A. Peruga. 1996. “Trends in Cervical Cancer Mortality in the

Americas.” Bulletin of the Pan American Health Organization 30 (4): 290–301.

Room, R., T. Babor, and J. Rehm. 2005. “Alcohol and Public Health.” Lancet 365 (9458): 519–30.

Rothman, A. A., and E. H. Wagner. 2003. “Chronic Illness Management: What Is the Role of

Primary Care?” Annals of Internal Medicine 138 (3): 256–61.

Russell, L. B. 1998. “Prevention and Medicare Costs.” Editorial. New England Journal of

Medicine 339 (16): 1158–60.



Russell, S. 2005. “Illuminating Cases: Understanding the Economic Burden of Illness through

Case Study Household Research.” Health Policy and Planning 20 (5): 277–89.

Sachs, J. D., and A. Warner. 1995. “Economic Reform and the Process of Global Integration.”

Brookings Papers on Economic Activity 1: 1–118. Washington, DC: Brookings Institution.

———. 1997. “Sources of Slow Growth in African Economies.” Journal of African Economies 6 (3):

335–76.

Sackett, D. L., W. M. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes, and W. S. Richardson. 1996.

“Evidence4Based Medicine: What It Is and What It Isn’t.” Editorial. British Medical Journal

312 (7023): 71–72.

Saffer, H., and F. Chaloupka. 1994. “Alcohol Tax Equalization and Social Costs.” Eastern

Economic Journal 20 (1): 33–44.

———. 2000. “The Effect of Tobacco Advertising Bans on Tobacco Consumption.” Journal of

Health Economics 19 (6): 1117–37.

Sallis, J. F., A. Bauman, and M. Pratt. 1998. “Environmental and Policy Interven tions to

Promote Physical Activity.” American Journal of Preventative Medicine 15 (4): 379–97.

Sander, B., and R. Bergemann. 2003. “Economic Burden of Obesity and Its Complications in

Germany.” European Journal of Health Economics 4 (4): 248–53.

Sandmo, A. 1975. “Optimal Taxation in the Presence of Externalities.” Swedish Journal of

Economics 77 (1): 86–98.

Sanginsoy, O., A. A. Yurekli, and J. de Beyer. 2005. “Cigarette Demand, Taxation, and the Poor:

A Case Study of Bulgaria.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics

of Tobacco Control, Paper 4, World Bank, Washington, DC.

Sankaranarayanan, R., A. M. Budukh, and R. Rajkuma. 2001. “Effective Screening Programmes

for Cervical Cancer in Low4 and Middle4Income Developing Countries.” Bulletin of the

World Health Organization 79 (10): 954–62.

Sant, M., T. Aareleid, F. Berrino, M. Bielska Lasota, P. M. Carli, J. Faivre, P. Grosclaude, and

others. 2003. “EUROCARE43: Survival of Cancer Patients Diagnosed 1990–94: Results and

Commentary.” Annals of Oncology 14 (Suppl 5): v61–v118.

Schmid, A., H. Schneider, A. Golay, and U. Keller. 2005. “Economic Burden of Obesity and Its

Comorbidities in Switzerland.” Sozial�und Prдventivmedizin 50 (2): 87–94.

Schmidhuber, J. 2004. “The Growing Global Obesity Problem: Some Policy Options to

Address It.” eJADE: Electronic Journal of Agricultural and Development Economics 1 (2):

272–90.

Scollo, M., A. Lal, A. Hyland, and S. Glantz. 2003. “Review of the Quality of Studies on the

Economic Effects of Smoke4Free Policies on the Hospitality Industry.” Tobacco Control 12 (1):

13–20.

Sepulveda, C., and R. Prado. 2005. “Effective Cervical Cytology Screening Programmes in

Middle4Income Countries: The Chilean Experience.” Cancer Detection and Prevention 29 (5):

405–11.

Shenassa, E. D., A. Liebhaber, and A. Ezeamama. 2006. “Perceived Safety of Area of Residence

and Exercise: A Pan4European Study.” American Journal of Epidemiology 163 (11): 1012–17.

Shibuya, K., C. Ciecierski, E. Guindon, D. W. Bettcher, D. B. Evans, and C. J. L. Murray. 2003.

“WHO Framework Convention on Tobacco Control: Development of an Evidence4Based

Global Public Health Treaty.” British Medical Journal 327 (7407): 154–57.

Shobhana, R., R. P. Rama, A. Lavanya, R. Williams, V. Vijay, and A. Ramachandran. 2000.

“Expenditure on Health Care Incurred by Diabetic Subjects in a Developing Country:

A Study from Southern India.” Diabetes Research and Clinical Practice 48 (1): 37–42.



Shults, R. A., R. W. Elder, D. A. Sleet, J. L. Nichols, M. O. Alao, V. G. Carande4Kulis, S. Zaza,

D. M. Sosin, R. S. Thompson, and the Task Force on Community Preventative Services.

2001. “Reviews of Evidence Regarding Interventions to Reduce Alcohol4Impaired Driving.”

American Journal of Preventative Medicine 21 (Suppl 4): 66–88.

Silagy, C., T. Lancaster, L. Stead, D. Mant, and G. Fowler. 2004. “Nicotine Replacement

Therapy for Smoking Cessation.” Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD000146.

Singh, D. 2005. “Transforming Chronic Care: A Systematic Review of the Evidence.” Evidence�Based

Cardiovascular Medicine 9 (2): 91–94.

Singh4Manoux, A., M. Hillsdon, E. Brunner, and M. Marmot. 2005. “Effects of Physical Activity

on Cognitive Functioning in Middle Age: Evidence from the Whitehall II Prospective

Cohort Study.” American Journal of Public Health 95 (12): 2252–58.

Slade, E. P., and G. F. Anderson. 2001. “The Relationship between Per Capita Income and

Diffusion of Medical Technologies.” Health Policy 58 (1): 1–14.

Slovic, P., E. Peters, M. L. Finucane, and D. G. MacGregor. 2005. “Affect, Risk, and Decision

Making.” Health Psychology 24 (Suppl 4): S35–S40.

Smith, O. 2006a. “NCDs and Health Financing.” Draft, World Bank, Washington, DC.

———. 2006b. “NCDs and the Poor.” Draft, World Bank, Washington, DC.

Sowden, A. J., and L. Arblaster. 2000. “Mass Media Interventions for Preventing Smoking in

Young People.” Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD001006.

Starfield, B., and L. Shi. 2002. “Policy Relevant Determinants of Health: An International

Perspective.” Health Policy 60 (3): 201–18.

Starfield, B., L. Shi, and J. Macinko. 2005. “Contribution of Primary Care to Health Systems

and Health.” Milbank Q 83 (3): 457–502.

Strahan, E. J., K. White, G. T. Fong, L. R. Fabrigar, M. P. Zanna, and R. Cameron. 2002.

“Enhancing the Effectiveness of Tobacco Package Warning Labels: A Social Psychological

Perspective.” Tobacco Control 11 (3): 183–90.

Strong, K., C. Mathers, S. Leeder, and R. Beaglehole. 2005. “Preventing Chronic Diseases: How

Many Lives Can We Save?” Lancet 366 (9496): 1578–82.

Suhrcke, M., R. A. Nugent, D. Stuckler, and L. Rocco. 2006. Chronic Disease: An Economic

Perspective. London: Oxford Health Alliance.

Suhrcke, M., D. Stuckler, S. Leeder, S. Raymond, D. Yach, L. Rocco, and D. Matthews.

2005. “Economic Consequences of Chronic Diseases and the Economic Rationale

for Public and Private Intervention.” Draft, Oxford Health Alliance Working Group,

London.

Suhrcke, M., S. Walters, S. Mazzuco, J. Pomerleau, and M. McKee. Forthcoming. Socioeconomic

Differences in Health, Health Behaviours, and Access to Health Care in 8 CIS Countries.

Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe.

Surveillance Epidemiology and End Results. 2002. Cancer Statistics Review 1975–2001.

Bethesda, MD: National Cancer Institute.

Szilagyi, T. 2004. Tobacco Control in Hungary: Past, Present, Future. Budapest: Hungarian

Foundation. http://www.policy.hu/tszilagyi/BORITO_a.pdf.

Taal, A., R. Kiivet, and T.4W. Hu. 2004. “The Economics of Tobacco in Estonia.” Health,

Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 19,


Taucher, E., C. Albala, and G. Icaza. 1994.“Adult Mortality from Chronic Diseases in Chile,

1968–1990.” Notas Poblacion 22 (60): 141–70.



Telishevka, M., L. Chenet, and M. McKee. 2001. “Towards an Understanding of the High Death

Rate among Young People with Diabetes in Ukraine.” Diabetes Medicine 18 (1): 3–9.

Teutsch, S. M., ed. 2000. Principles and Practice of Public Health Surveillance. New York: Oxford

University Press.

Thirumurthy, H., J. Graff4Zivin, and M. Goldstein. 2005. “The Economic Impact of AIDS

Treatment: Labor Supply in Western Kenya.” Working Paper 11871, National Bureau of

Economic Research, Cambridge, MA. http://papers. nber.org/papers/w11871.pdf.

Thomas, D. B., D. L. Gao, R. M. Ray, W. W. Wang, C. J. Allison, F. L. Chen, P. Porter, and

others. 2002. “Randomized Trial of Breast Self4Examination in Shanghai: Final Results.”

Journal of the National Cancer Institute 94 (19): 1445–57.

Thomsen, T. F., D. McGee, M. Davidsen, and T. J rgensen. 2002. “A Cross4Validation of

Risk4Scores for Coronary Heart Disease Mortality Based on Data from the Glostrup

Population Studies and Framingham Heart Study.” International Journal of Epidemiology

31 (4): 817–22.

Townsend, J., P. Roderick, and J. Cooper. 1994. “Cigarette Smoking by Socioeconomic Group,

Sex, and Age: Effects of Price, Income, and Health Publicity.” British Medical Journal 309

(6959): 923–27.

Travis, P., D. Egger, P. Davies, and A. Mechbal. 2003. “Towards Better Stewardship: Concepts

and Critical Issues.” In Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods, and

Empiricism, ed. C. J. L. Murray and D. B. Evans, 289–318. Geneva: World Health

Organization.

Tsai, A. C., S. C. Morton, C. M. Mangione, and E. B. Keeler. 2005.“A Meta4Analysis of

Interventions to Improve Care for Chronic Illnesses.” American Journal of Managed Care.

11 (8): 478–88.

Tseng, C. W., R. H. Brook, E. Keeler, and C. M. Mangione. 2003. “Impact of an Annual Dollar

Limit or ‘Cap’ on Prescription Drug Benefits for Medicare Patients.” Journal of the American

Medical Association 290 (2): 222–27.

Tunstall4Pedoe, H., K. Kuulasmaa, M. Mahonen, H. Tolonen, E. Ruokokoski, and P. Amouyel.

1999. “Contribution of Trends in Survival and Coronary4Event Rates to Changes in

Coronary Heart Disease Mortality: 104Year Results from 37 WHO MONICA Project

Populations; Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease.” Lancet 353

(9164): 1547–57.

Tunstall4Pedoe, H., D. Vanuzzo, M. Hobbs, M. Mahonen, Z. Cepaitis, K. Kuulasmaa, and

U. Keil. 2000. “Estimation of Contribution of Changes in Coronary Care to Improving

Survival, Event Rates, and Coronary Heart Disease Mortality across the WHO MONICA

Project Populations.” Lancet 355 (9205): 688–700.

Urban D., and M. Suhrcke. 2005. “The Role of Cardiovascular Disease in Economic Growth.”

Draft, World Health Organization European Office for Investment for Health and

Development, Venice.

U.S. Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and Health. 1964. Smoking and

Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service.

Washington, DC: Public Health Service, Office of the Surgeon General.

Van Walbeek, C. 2005. “Tobacco Control in South Africa.” Promotion and Education (Suppl 4):

25–28, 57.

Villarreal4Rios, E., A. Mathew4Quiroz, M. E. Garza4Elizondo, G. Nunez4Rocha, A. M.

Salinas4Martinez, and M. Gallegos4Handal. 2002. “Costo de la atencio´n de la hipertensio´n

arterial y su impacto en el presupuesto destinado a la salued en Mexico.” Salu´d Pu´blica

Mex ico 44: 7–13.



Villarreal4Rios, E., A. M. Salinas4Martinez, A. Medina4Jauregui, M. E. Garza4Elizondo,

G. Nunez4Rocha, and E. R. Chuy4Diaz. 2000. “The Cost of Diabetes Mellitus and Its

Impact on Health Spending in Mexico.” Archives of Medical Research 31 (5): 511–14.

Viscusi. W. K. 1995. “Cigarette Taxation and the Social Consequences of Smoking.” In Tax

Policy and the Economy, vol. 9, ed. J. Poterba, 51–101. Cambridge, MA: MIT Press.

Vita, A. J., R. B. Terry, H. B. Hubert, and J. F. Fries. 1998. “Aging, Health Risks, and Cumulative

Disability.” New England Journal of Medicine 338 (April 9): 1035–41.

Wagner, E. H. 1998. “Chronic Disease Management: What Will It Take to Improve Care for

Chronic Illness?” Effective Clinical Practice 1 (1): 2–4.

Wagner, E. H., C. Davis, J. Schaefer, M. Von Korff, and B. Austin. 1999. “A Survey of Leading

Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature?”

Managed Care Quarterly 7 (3): 56–66.

Wagner, E. H., and T. Groves. 2002. “Care for Chronic Diseases.” British Medical Journal 325 (7370):

913–14.

Wagstaff, A. 2005. “The Economic Consequences of Health Shocks.” Policy Research Working

Paper Series 3644, World Bank, Washington, DC.

Wald, N. J., and M. R. Law. 2003. “A Strategy to Reduce Cardiovascular Disease by More Than

80%.” British Medical Journal 326 (7404): 1419–23.

Warner, K. E. 2000. “The Economics of Tobacco: Myths and Realities.” Tobacco Control 9 (1):

78–89.

Whelton, S. P., A. Chin, X. Xin, and J. He. 2002. “Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure:

A Meta4Analysis of Randomized, Controlled Trials.” Annals of Internal Medicine 136 (7):

493–503.

WHO (World Health Organization). 2002a. Innovative Care for Chronic Conditions: Building

Blocks for Action. Geneva: WHO.

———. 2002b. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO.

———. 2004. World Health Report. Geneva: WHO.

———. 2005a. Preventing Chronic Disease: A Vital Investment. Geneva: WHO.

———. 2005b. The SuRF Report 2: SUrveillance of Chronic Disease Risk Factors: Country�Level

Data and Comparable Estimates. Geneva: WHO.

———. 2006a. World Health Statistics 2006. Geneva: WHO. http://www.who.int./ whosis/

whostat2006/en/index.html.

———. 2006b. World Health Report 2006: Working Together for Health. Organization. Geneva.:

WHO.

WHO Expert Consultation. 2004. “Appropriate Body4Mass Index for Asian Populations and Its

Implications for Policy and Intervention Strategies.” Lancet 363 (9403): 157–63.

WHO and World Bank. 2004. World Report on Road Traffic Injury Prevention. Geneva: WHO.

Wilkins, N., A. Yurekli, and T.4W. Hu. 2003. Economic Analysis of Tobacco Demand. Economics

of Tobacco Tool Kit, Tool 3, Demand Analysis. Washington, DC: World Bank. http://web.

worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/ EXTHEALTHNUTRITIONANDPOP

ULATION/EXTETC/0,,contentMDK: 20365047~menuPK:478898~pagePK:148956~piP

K:216618~theSitePK:376 601,00.html.

Willett, W. C., J. P. Kaplan, R. Nugent, C. Dusenbury, P. Puska, and T. A. Gaziano. 2006. “Prevention

of Chronic Disease by Means of Diet and Lifestyle Changes.” In Disease Control Priorities in

Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson,

D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 833–50. New York: Oxford University Press.



Wolf4Maier, K., R. S. Cooper, J. R. Banegas, S. Giampaoli, H.4W. Hense, M. Joffres,

M. Kastarinen, and others. 2003. “Hypertension Prevalence and Blood Pressure Levels in

6 European Countries, Canada, and the United States.” Journal of the American Medical

Association 289 (18): 2363–69.

World Bank. 1993. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford

University Press.

———. 1999. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control.

Washington, DC: World Bank.

———. 2003. World Development Report 2004: Making Services Work for Poor People. New York:

Oxford University Press.

———. 2004. Rising to the Challenges: The Millennium Development Goals for Health. Washington,

DC: World Bank.

———. 2005a. “Addressing the Challenge of Noncommunicable Diseases in Brazil.” Draft

Report 325764BR, World Bank, Latin America and the Caribbean Region, Human

Development Sector Unit, Washington, DC.

———. 2005b. Dying Too Young: Addressing Premature Mortality and Ill�Health Due to

Noncommunicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Washington, DC: World

Bank, Europe and Central Asia Region, Human Development Department.

———. 2005c. Health, Nutrition, and Population Portfolio FY05 Retrospective Review. Washington,

DC: World Bank.

———. 2005d. Ten Steps to Monitoring and Evaluation. Washington, DC: World Bank.

———. 2005e. “Tobacco Control and the World Bank Partnership with the Centers for Disease

Control and Prevention (CDC/OSH), 1999–2004.” Unpublished report, World Bank, Human

Development Network, Health, Nutrition, and Population Department, Washington, DC.

———. 2005f. World Development Report 2006: Equity and Development. New York: Oxford

University Press.

———. 2006a. Health Financing Revisited. Washington, DC: World Bank.

———. 2006b. “Multisectoral Bottlenecks Assessment for Health Outcomes.” Annex K of the

World Bank Strategy for Health, Nutrition, and Population Results. Unpublished draft,

World Bank, Human Development Network, Washington, DC.

———. 2006c. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large�Scale

Action. Washington, DC: World Bank.

———. 2006d. “A Review of Noncommunicable Disease Coverage in Country4Owned Poverty

Reduction Strategy Papers and the World Bank’s Portfolio.” Unpublished background paper,

World Bank, Human Development Network, Washington, DC.

———. 2006e. Social Analysis in Transport Projects: Guidelines for Incorporating Social Dimensions

into Bank�Supported Projects. Social Analysis Sector Guidance Notes. Washington, DC:

World Bank.

———. 2006f. World Development Indicators 2006. Washington, DC: World Bank. http://web.

worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,con tentMDK:20899413~

pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:23941 9,00.html.

———. 2007. Healthy Development: The World Bank Strategy for Health, Nutrition, and

Population Results. Washington, DC.: World Bank. http://siteresources.worldbank.org/

HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/2816274115404 8816360/

HNPStrategyFinalApril302007.pdf. Accessed May 29.

Xie, X., J. Rehm, E. Single, and L. Robson. 1996. The Economic Costs of Alcohol, Tobacco, and

Illicit Drug Abuse in Ontario: 1992. Toronto: Addiction Research Foundation.



Xu, K., D. B. Evans, K. Kawabata, R. Zeramdini, J. Klavus, and C. J. L. Murray. 2003.

“Household Catastrophic Health Expenditure: A Multi4Country Analysis.” Lancet 362

(9378): 111–17.

Yach, D., C. Hawkes, C. L. Gould, and K. J. Hofman. 2004. “The Global Burden of Chronic

Diseases: Overcoming Impediments to Prevention and Control.” Journal of the American

Medical Association 291 (21): 2616–22.

Yach, D., D. Stuckler, and K. D. Brownell. 2006. “Epidemiologic and Economic Consequences

of the Global Epidemics of Obesity and Diabetes.” Commentary. Nature Medicine 12 (1):

62–66.

Yach, D., and H. Wipfli. 2006. “A Century of Smoke.” Annals of Tropical Medicine and

Parasitology 100 (5–6): 465–79.

Yang, M. C., C. Y. Fann, C. P. Wen, and T. Y. Cheng. 2005. “Smoking Attributable Medical

Expenditures, Years of Potential Life Lost, and the Cost of Premature Death in Taiwan.”

Tobacco Control 14 (Suppl 1): 2–70.

Zachariah, M. G., K. R. Thankappan, S. C. Alex, P. S. Sarma, and R. S. Vasan. 2003. “Prevalence,

Correlates, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in a Middle4Aged Urban

Population in Kerala.” Indian Heart Journal 55 (3): 245–51.

Zapka, J. G., S. H. Taplin, L. I. Solberg, and M. M. Manos. 2003. “A Framework for Improving

the Quality of Cancer Care: The Case of Breast and Cervical Cancer Screening.” Cancer

Epidemiology, Biomarkers and Prevention 12 (1): 4–13.

Zatonski, W. A., A. J. McMichael, and J. W. Powles. 1998. “Ecological Study of Reasons for

Sharp Decline in Mortality from Ischaemic Heart Disease in Poland since 1991.” British

Medical Journal 316 (7137): 1047–51.

Zatonski, W. A., and W. Willett. 2005. “Changes in Dietary Fat and Declining Coronary Heart

Disease in Poland: Population4Based Study.” British Medical Journal 331 (7510): 187–88.

Zhou, Y., T. D. Baker, K. Rao, and G. Li. 2003. “Productivity Losses from Injury in China.”

Injury Prevention 9 (2): 124–27.



Издательство «Весь Мир» является соиздателем и официальным дистрибьютором

публикаций Всемирного банка в Российской Федерации

Наш адрес: 101000, Россия, Москва, Колпачный переулок, 9а

Тел.: (495) 623�68�39, 623�85�68

Факс: (495) 625�42�69

e�mail: [email protected]

http://www.vesmirbooks.ru.

В Издательстве можно приобрести или заказать по каталогу любые издания

международных организаций

Государственная политика и проблема неинфекционных болезней

Редактор: Т.В. Кирсанова

Корректор: Н.С. Платонова

Верстка: Н.А. Кузнецова

Подписано в печать 29.04.2008 г.

Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 60 х 901/16

.

Печ. л. 13,25. Тираж 800 экз.

Заказ №

ООО Издательство «Весь Мир»

101000, Москва, Колпачный пер., 9а

Отпечатано в ООО типографии «ПОЛИМАГ»

127247 Москва, Дмитровское ш., 107

Г 72 Го су дар ствен ная по ли ти ка и проб ле ма хро ни че с ких не ин фек ци он ных бо лез-

ней/ Пер. с англ. – М.: Из да тель ст во «Весь Мир», 2008. – 212 с.

ISBN 978�5�7777�0425-2

Дан ная пуб ли ка ция по свя ще на проб ле ме хро ни че с ких не ин фек ци он ных

болезней (ХНИБ), яв ля ю щих ся в на ше вре мя ве ду щей при чи ной смерт но с ти

в боль шин стве стран ми ра. Ав то ры – экс пер ты Все мир но го бан ка рас сма т ри ва-

ют раз лич ные стра те гии, на прав лен ные на со кра ще ние бре ме ни за бо ле ва е мо с ти

ХНИБ и смерт но с ти, свя зан ной с ни ми по сред ством про ве де ния це ле на п рав лен-

ных го су дар ствен ных по ли ти че с ких и эко но ми че с ких ме ро при ятий в об ла с ти

об ще ствен но го здра во о х ра не ния.

Из да ние ад ре со ва но ши ро ко му кру гу лиц.

УДК 614.2

ББК 51.1


Общепризнанно, что неинфекционные болезни (ХНИБ) являются основной причиной смерти в странах высоким доходом, а также в странах с доходом выше- и ниже- средне-го. К 2015 году они также станут ведущей причиной смертности в странах с низким уровнем дохода. Помимо смертности, ХНИБ обусловливают почти половину бремени болезней, которое определяется через годы жизни с поправкой на нетрудоспособ-ность (DALYs) в странах с низким и средним доходом, и в будущем прогнозируется значительное увеличение связанных с ХНИБ DALYs.

Обращения к этой проблеме будет требовать от лиц, принимающих решения, разра-ботки и осуществления экономических, социальных, политических мер, а также мероприятий в области здравоохранения, исследующих связи между ХНИБ и бедно-стью для минимизации экономических потерь и в области здоровья среди населе-ния. «Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болез-ней» предоставляет систему, которую лица, принимающие решения, могут использо-вать при определении своих стратегий. Авторы обращают внимание, что наиболее эффективный отклик от политики должен быть двойным: учреждение программ для предотвращения угрожающего роста бремени ХНИБ в рамках возможного, напри-мер, через государственные вмешательства в область здравоохранения и усовер-шенствование системы здравоохранения – и вместе с тем подготовить к экономиче-скому давлению и давлению на систему здравоохранения, которая должна явиться результатом увеличения ХНИБ, связанных со старением населения. Эта книга будет представлять интерес для правительств, международных организация, университе-тов и исследовательских институтов, занимающихся вопросами здравоохранения, экономической политики, общественного здравоохранения и стратегиями сокраще-ния бедности.

ВСЕМИРНЫЙ БАНК

ISBN 9785777704252

9 7 8 5 7 7 7 7 0 4252

ИЗДАТЕЛЬСТВО «ВЕСЬ МИР»