Personal  Details  

Title  __________________________________  

First  Name  _____________________________  

Surname  ______________________________  

Position  _______________________________        

Organisation  ___________________________  

Address      ______________________________  

______________________________________  

______________________________________  

Suburb      _______________________________  

State  ______________Postcode    ___________  

Country  _______________________________    

Email_________________________________  

Mobile    _______________________________  

Membership  Number  ____________________    Dietary  Requirements  ____________________    ______________________________________    

   Delegate  Status  &  Registration  Fees  (Please  circle)  

 Full  Registrant      APS  Member     $910    Full  Registrant      Non  Member     $1,165    Day  Registrant  Member       $435    Day  Registrant  Non  Member     $610  Monday  /  Tuesday  /  Wednesday    Student  Registration         $390  Additional  Trade  Representative     $650      Pre-­‐Conference  Workshops    Sunday  15  March  2015  (Please  tick)    [    ]  Acute  Pain  Day  8.45  am  –  5.00  pm        $185      [    ]  Fundamentals  of  Pain  8.30  am  –  5.00  pm        $185      [    ]  Pharmacological  Management  in  Pain  8.30  am  –  1.00  pm          $135      [    ]  Physiotherapy  in  Pain  Management    1.30  pm  –  5.00  pm        $135      Neuromodulation  Society  of    Australia  &  New  Zealand  10thASM  8.30  am  –  5.00  pm            [    ]  INS  members         $300  [    ]  Non-­‐members         $440  [    ]  Nurses  /  Allied  Health       $150        

 Sponsored  Sessions    (Please  tick)    [    ]  Breakfast  Session  1  –  Sponsored  by  Mundipharma  The  complexities,  comorbidities  and  consequences  of  pharmaceutical  opioids:  In  Australian    Monday  16  March:  7.30  am  –  8.30  am    [    ]  Breakfast  Session  2  –  Sponsored  by  Nevro  Advances  in  Spinal  Cord  Stimulation:  (HF10  Technology  and  Latest  Results  from  Randomized  Clinical  Trial)  Monday  16  March:  7.30  am  –  8.30  am    [    ]  Afternoon  Session  1  –    Sponsored  by  Indivior  The  abuse,  misuse  and  dependence  of  prescription  opioids:  Issues  and  challenges  Monday  16  March:  5.15  pm  –  6.15  pm    [    ]  Breakfast  Session  3  –  Sponsored  by  bioCSL  Pain  intensity  vs.  functional  improvement…  time  to  shift  our  thinking  Tuesday  17  March:  7.30  am  –  8.30  am    [    ]  Breakfast  Session  4  –  Sponsored  by  Pfizer  Putting  neuropathic  pain  guidelines  into  practice  Tuesday  17  March:  7.30  am  –  8.30  am    [    ]  Breakfast  Session  5  –  Sponsored  by  Reckitt  Benckiser  Is  codeine  a  fait  accompli  for  patients  needing  more    pain  relief?  Wednesday  18  March:  7.30  am  –  8.30  am    [    ]  Breakfast  Session  6  –  Sponsored  by  Orthocell  Management  of  Tendinopathy  Wednesday  18  March:  7.30  am  –  8.30  am      

PTO  

Meet  the  Speakers  Breakfast  Session    Meet  the  Speakers  Breakfast  Session  Career  advice  for  junior  researchers,  PhD  students  and  post  doctorate  fellows  from  our  3  International  keynote  speakers.  Tuesday  17  March:  7.30  am  –  8.30  am  Cost:  $40  per  person      [    ]  Dr  Mary  Lynch    Social  Activities  (Please  tick)    Welcome  Reception  –  Exhibition  Hall  Date:  Sunday  15  March  2015  Time:  6.00  pm  –  7.30  pm  Cost:  Included  in  registration  fee  for  full  delegates  Dress:  Smart  casual  [    ]  YES,  I  will  be  attending  this  session.  Additional  Ticket  Cost:    AU$60  Additional  Adult(s)  ______    Neuromodulation  Society  Dinner  Stokehouse  Brisbane,  Sidon  Street,  South  Bank  Date:  Sunday  15  March  2015  Time:  7.30  pm    Cost:  $130  per  person  Dress:  Smart  casual  [    ]  YES,  I  will  be  attending  this  session.    APS  Conference  Dinner  –  Brisbane  City  Hall  Date:  Tuesday  17  March  2015  Time:  7.00  pm  –  11.00  pm  Cost:  $140  per  person  Dress:  Lounge  suit  /  Cocktail  [    ]  YES,  I  will  be  attending  this  session.    

PAYMENT  METHOD:  AUD$    

[      ]    MasterCard  [      ]    VISA  [      ]    Cash  

 Card  Number  

 __________/___________/__________/___________  

 Expiry  Date  __________    /  ___________    CSV  __________  

 Name  on  Card    

 ____________________________________________  

 Signature  ____________________________________  

 TOTAL  =  $  ___________________________________    Date  Paid          __________  /  __________  /  __________    

OFFICE  USE  ONLY    Date  processed:    Time  processed:    Processed  by:      ______________________________________________    If  credit  card  –  Method  used:        [        ]    Bpoint   [        ]    EFTPOS  Machine