ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ

Д.м.н. профессор

ШУМИЛОВ ПЕТР ВАЛЕНТИНОВИЧ

Кафедра госпитальной педиатрии имени академика В.А. Таболина педиатрического факультета

Номенклатура, утвержденная Всемирной организации по изучению аллергии

(World Allergy Organisation)World Allergy Organisation)

Аллерген – антиген, вызывающий аллергические заболевания

Аллергия – реакция гиперчувствительности, которая вызывает специфические иммунные механизмы.

Пищевая аллергияПищевая аллергия – группа патологических состояний, характеризующаяся патологическим и чрезмерным иммунным ответом на специфические белки пищи, который может носить как IgE- так и не-IgE-опосредованные механизмы.

Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use:report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organisation 2003.J Allergy Clin Immunol 2004;5:832–6.

Пищевая аллергия

группа патологических состояний, характеризующаяся патологическим и чрезмерным иммунным ответом на специфические белки пищи у генетически у генетически предрасположенных лицпредрасположенных лиц

Частота у детей раннего возраста до 6-8%,до 6-8%, преимущественно в первые 2 года жизни

Частота в общей популяции – 2,5% 2,5% (0,3-7,5%)(0,3-7,5%)

Факторы, предрасполагающие к развитию аллергии в раннем возрасте

Пищевая аллергия

Наследственная предрасположенност

ь

Незрелость кишечного

барьера

Незрелость ферментных

систем

Незрелость иммунного

ответа:преобладание

Th2-ответа над Th1-ответом

Риск развития аллергии

5-15% Нет атопии у родителей и

сиблингов

20-40% Аллергия у одного из родителей

25-35% Аллергия у одного из сиблингов

40-60% Аллергия у обоих родителей

50-80% Аллергия у обоих родителей с

одинаковой манифестацией

Kjellman. J Allergy Clin Immunol. 1997

Продукты с выраженными аллергизирующими свойствами

Коровье молоко

Яйца

Рыба

Ракообразные

Арахис

Соя

Орехи

Зерновые

Кунжут

Горчица

Сульфиты в концентрации

не менее 10 мг/кг

Наиболее частые аллергены у детей раннего возраста

Молоко – 2,5%

Яйцо – 1,3%

Арахис – 0,8%

Орехи – 0,2%

Рыба – 0,1%

Морепродукты – 0,1%

Молоко – 85% Яйцо – 62% Глютен – 53% Белкам банана - 51% Рис – 50% Греча – 27% Картофель – 26% Соя - 26% Кукуруза – 12% Различные виды мяса – 0-3%

Baral V.R., O’B Hourihane J.Food allergy in children.Postgrad. Med. J. 2005;81:693-701

Боровик Т.Э., Ревякина В.А.,Макарова С.Г. Российскийаллергологический журнал. 2004, № 4

Возрастная эволюция пищевой аллергии у детей

К 3-х летнему возрасту выздоравливает от 70 до 90% детей, имевших проявления пищевой аллергии в виде атопического дерматита (World Allergy Organisation)(World Allergy Organisation)Host A, 1997))Host A, 1997))

85% детей с аллергией к БКМ приобретают толерантность к 3-летнему возрасту (World Allergy Organisation)Tariq SM, et al. 1996))(World Allergy Organisation)Tariq SM, et al. 1996)); более 80% детей с аллергией к яйцу – к 5-летнему возрасту (World Allergy Organisation)Dannaeus A, (World Allergy Organisation)Dannaeus A, Inganaes MA, 1981)Inganaes MA, 1981); 20% детей с аллергией к арахису развивают толерантность к школьному возрасту (World Allergy Organisation)Hourihane (World Allergy Organisation)Hourihane JO’B, et al.,1998)JO’B, et al.,1998)

К 5-летнему возрасту сохраняется сенсибилизация

к БКМ – у 10%, к яйцу – 20% и к арахису – у 60% детей

(World Allergy Organisation)Bernhisel–Broadbent J., 1989)(World Allergy Organisation)Bernhisel–Broadbent J., 1989)

Наиболее частые аллергены у детей старшего возраста и взрослых

Арахис - 0,6%

Орехи - 0,5%

Рыба - 0, 4%

Молоко - 0,3%

Яйцо - 0,2%

Пампура А.Н., 2007

Распределение причинно-значимых аллергенов, в

зависимости от возраста детей

0

10

20

30

40

50 0 2- Дети от 0 до 2-х лет от до х лет лет

2- Дети от 0 до 2-х лет старше х лет лет

. ., . . Есакова Н.В., Пампура А.Н. в В., Пампура А.Н. в Пампура А.Н. в Н.В., Пампура А.Н. в впечати

Частота пищевой аллергии у детей до 1 года, страдающих АтД

N=99

Пампура А.Н., 2013

Частота пищевой аллергии удетей старше 1 года,

страдающих АтД

N=1019Пампура А.Н., 2013

Сывороточные белки коровьего молока

Синтезируемые в молочных железах: α-лактоальбумин и β-лактоглобулин

Поступающие из крови: сывороточный бычий альбумин, бычий иммуноглобулин, лактоферин, трансферин, липазы, эстеразы

При интенсивной термической обработке разрушаются:При интенсивной термической обработке разрушаются:α-лактоальбумин, сывороточный бычий альбумин, бычий α-лактоальбумин, сывороточный бычий альбумин, бычий IgIg

Пастеризация недостаточна для денатурации белков и может усиливать аллергенность некоторых белков!!!

β-лактоглобулинлактоглобулинβ-лактоглобулинлактоглобулин при нагревании до 50 в присутствии лактозы в 100 раз

повышается аллергенность термостабилен, резистентен к кислотному гидролизу и действию

протеаз

Казеин

состоит из 4 основных фракций: αs1, αs2, β, κ, на

долю которых приходится 32%, 10%, 28% и 10% соответственно; продукты частичного гидролиза казеина называют γ-фракцией

имеет отрицательный заряд за счет связей с галактозой, сиаловыми кислотами и гликозаминами

имеет гидратную оболочку

Термо- и кислотостабилен, но очень чувствителен к протеиназам и эндопептидазам

Аллергия к БКМ 93% сенсибилизация более чем к одному белку (26% к 2

белкам; 67% - > чем к 2 белкам КМ)

89% - сенсибилизация β-лактоглобулину, 70%- к казеину,

59% - к α-лактоальбумину

Сенсибилизация к сывороточному бычьему альбуминусывороточному бычьему альбумину

проявляется независимо от других аллергенов и лишь в лишь в

50% сочетается50% сочетается с аллергией к другим белкам;

ответственен за сенсибилизацию к говядине

Перекрестная аллергия с козьим молоком – до 92%, с

молоком кобылицы – 4%, с говядиной - 9,7%

Возрастные особенности аллергии к куриному яйцу

РаспространенностьРаспространенность аллергии к куриному яйцу до

2,5 лет – 1,6%

У детейУ детей – главные аллергены –яичный белок:

овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим

73% детей старше 5 лет с аллергией к куриному

яйцу толерантны к вареным куриным яйцам

У взрослыхУ взрослых – альфа-леветин яичного желтка

(куриный сывороточный альбумин), определяет

развитие синдрома «птица-яйцо»

Пищевые аллергены

• У 3% детей с аллергией к БКМ выявляется сенсибилизация к рыбек рыбе до введений этого продукта в диету

• Аллергия к соек сое - 1-6% детей раннего возраста; 15-21% детей, получающих соевые смеси

• Аллергия к арахисук арахису – 0,5-0,6%(UK, USA), 10-47% анафилаксических реакций на пищу, более 50% всех летальных случаев, связанных с пищей

Аллергены злаков

глобулиновые и глютеиновые фракции – главные аллергеные при IgE-опосредованных реакциях, глютен – при не-IgE-аллергии (целиакии), альбумины – при астме пекаря

Лишь у 21% детей сенсибилизация к злакам проявляется клинически

80% детей с сенсибилизацией к 1 злаку толерантны ко всем другим зерновым

Основные классы аллергенов

1 класс пищевых аллергенов1 класс пищевых аллергенов – вызывают сенсибилизацию

пероральным путем обычно тепло- и кислотоустойчивы,

водорастворимые, размером 10-70 КДа. Могут вызывать тяжелую

картину аллергии. Молоко (казеин, Молоко (казеин, ββ-лактоглобулин, лактоглобулин, -лактоглобулин, лактоглобулин, αα-лактоглобулин, -лактоглобулин,

лактоальбумин, альбумин сыворотки), яйцо (овальбумин, лактоальбумин, альбумин сыворотки), яйцо (овальбумин,

овомукоид, овотрансферин), арахис (вицилин, конглютин), рыба овомукоид, овотрансферин), арахис (вицилин, конглютин), рыба

(парвальбумин), яблоко ((парвальбумин), яблоко (Mal d 3))Mal d 3)) и т.д. и т.д.

2 класс пищевых аллергенов2 класс пищевых аллергенов – имеют разнообрахные физико-

химические свойства, но обычно тепло- и кислотолабильны, имеют

высокую гомологию с пыльцивыми аллергенами, могут вызывать

аллергию и ингаляционным путем. Трудно эстрагировать и

стандартизировать. Редко вызывают тяжелые клинические реакции.

Процент перекрестных клинически значимых реакций на разные продукты

Аллергия к Риск аллергии к Составляет

Коровье молоко

Говядине 10%

Козьему молоку 92%

Кобыльему молоку 4%

Рыба (лосось) Другим видам рыбы 50%

Морепродкты Другим видам молюсков 75%

Зерновые (пшеница) Другим зерновым 20%

Бобовые (арахис) Другим бобовым 5%

Орех (грецкий) Другим орехам деревьев 37%

Персик Другим розоцветным 55%

Реакции гиперчувствительности

ТипТип I I – IgE-опосредованный, реагиновый, немедленный; проявляется не позднее 2 часов после приема пищи; клинически – острая рвота и/или диарея, ринит, бронхообструкция, крапивница, анафилаксия.

ТипТип II II – Цитотоксический

ТипТип III III – Иммунокомплексный; клиническая картина отсрочена на несколько часов, суток

ТипТип IV IV – Клеточно-опосредованный; проявляется через 36-72 часа от воздействия аллергена

При аллергии к БКМ одновременно запускается несколько механизмов гиперчувствительности

В разных органах и системах могут быть различные механизмы У детей до 1 года чаще развиваются не-IgE-опосредованные

механизмы

Возрастные особенности гастроинтестинальных проявлений пищевой

аллергии

Особенности ПА Дети до 3 лет Дети старше 3 летЧастота Часто Неизвестно

Основные механизмы иммунного поражения

Чаще не-IgE-опосредованныеЧаще IgE-опосредованные

или смешанные

Риск анафилактических реакций

Низкий Высокий

Сочетание с другими проявлениями

Часто с кожными проявлениями.

Изолированно не более 10%

Часто с кожными и дыхательными проявлениями

Наиболее частые пищевые аллергены

Животного происхожденияБелок коровьего молока!!!

Увеличение доли растительных аллергенов и

морепродуктов

Сочетание с другими типами аллергенов

Редко Часто

Естественное течение заболевания

Угасание с возрастом у 80-90% детей Прогрессирование

Клинические проявления Клинические проявления пищевой аллергиипищевой аллергии

I. Кожные (80%) - атопический дерматит, экзема, эритематозная сыпь, крапивница, отек Квинке,

II. Гастроэнтерологические (60%) - тошнота, рвота, диарея, боли в животе, кровь в стуле, нарушение питания, оральный зуд

III. Респираторные (30%) - бронхит, астма,свистящее дыхание, рининоконъюктивит, аллергический кашель, стридор

IV. Системные: анафилактический шок

Классификация клинических Классификация клинических проявлений пищевой аллергии проявлений пищевой аллергии

в зависимостив зависимостиот иммунного механизма от иммунного механизма

Иммунный механизм Орган-лактоглобулинмишень Клинические проявления

IgE

ЖКТ

КожаДыхательная система

Гиперчувствительность немедленного типа ЖКТ, оральный аллергический синдромОстрая крапивница, отек КвинкеБронхоспазм; Астма; Анафилаксия

не-лактоглобулинIgE

ЖКТ

КожаДыхательная системаЦНС

Целиакия, БКМ-энтеропатия, аллергический энтероколит, колит при естественном вскармливании, проктоколит, проктитГерпетиформный дерматитСиндром ГейнераНарушения поведения (СДВГ)

Смешанный(IgE/не-IgE)не-лактоглобулинIgE)

ЖКТ

КожаДыхательная система

Эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтеритАтопический дерматитБронхиальная астма с пищевой сенсибилизацией

Крапивница / Отек Квинке

Развивается в течение от минут до1-2 часов, исчезает спустя 24 часа, не оставляя следов

Крапивница – заболевание, проявляющееся преходящими высыпаниями, морфологическим элементом которых является волдырь – четко ограниченный участок отека дермы. Хроническая Хроническая крапивница редко связана с пищевой крапивница редко связана с пищевой сенсибилизацией.сенсибилизацией.

Отек Квинке (ангиоотек) – четко локализованный участок отека дермы и подкожной клетчатки

Атопический дерматит

• Хроническое аллергическое воспаление кожи

• Ключевой признак – кожный зуд

• Выраженный клинический полиморфизм кожных высыпаний

• 2/3 случаев – начало на 1-м году жихни, 85% - до 5 лет

Реакция гиперчувствительности немедленного типа ЖКТ

Гастроинтестинальная анафилаксия развивается в течение от нескольких минут до 2-х часов после воздействия аллергена, клинически проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, диареей

Оральный аллергический синдром у детей старшего возраста чаще развивается после употребление сырых свежих фруктов и овощей; и дети младшего возраста ассоциирован с аллергенами куриного яйца, рыбы, орехов, бобовых. Клинические проявления: «слуховой» зуд, покалывание и отек губ, языка, неба, отек ротоглотки. Часто перекрестная реакция с пыльцой растений (сенсибилизация к пыльце березы и реакция на прием яблок, моркови, лесного ореха; пыльца амброзии - реакция при употреблении бананов и дыни)

БКМ-индуцированный ГЭР и рефлюкс-эзофагит

Около 30% ГЭР связаны с пищевой аллергиейОколо 30% ГЭР связаны с пищевой аллергией, у детей первого года чаще вызван аллергией к БКМ

По клинической картине практически не отличается от не отличается от классического ГЭРклассического ГЭР

Типичными симптомами являются: повторяющиеся рвоты, повторяющиеся рвоты, респираторные симптомыреспираторные симптомы (БОС, повторные пневмонии), в осложненных случаях задержка физического развития

Морфологически характеризуется эозинофильной эозинофильной инфильтрациейинфильтрацией с участками Т-клеточной активации

Наследственная отягощенность по атопии Другие проявления аллергииДругие проявления аллергии (экзема, астма и т.д.) Неэффективность традиционной антирефлюксной терапииНеэффективность традиционной антирефлюксной терапии,

хороший эффект от элиминационной диетыот элиминационной диеты

Эозинофильный эзофагит

может диагностироваться в любом в любом возрастевозрасте

не всегда связан с ГЭРне всегда связан с ГЭР рвота, дисфагия, анорексия, болив

животе, раздражительность возможно осложнение в виде стриктур стриктур

пищеводапищевода отсутствие ответа на традиционнуюотсутствие ответа на традиционную

терапию общ. IgE в норме или слегкав норме или слегка повышен эозинофилияэозинофилия в периферической крови не не

обязательнаобязательна

Эозинофильный эзофагит

Диагностика: гистологическоегистологическое исследование биоптатов слизистой пищевода и наследственныйнаследственный анамнез

эозинофильная инфильтрацияэозинофильная инфильтрация слизистого и подслизистого слоя, гипертрофия папилярной и базальной зоны

Наличие изменения во всех отделах изменения во всех отделах пищеводапищевода (а не только в дистальном)Эозинофилия в собственной пластинке

слизистой оболочке. Окраска Г+Э х400.Маренич Н.С., Тертычный А.С., 2006

Эозинофильный гастродуоденит

чаще поражается антральный отдел желудка

боли в животе, тошнота, рвота, диарея

эндоскопическая картина не специфична

морфологическая диагностика

Может выявляться

H. pyloriОкраска Г+Э. Эозинофильный гастрит. Х200Маренич Н.С., Тертычный А.С., 2006

Аллергическая энтеропатия

типичный синдром мальабсорбциисиндром мальабсорбции: хр.

диарея, рвота, дистрофия, большой живот

манифестирует чаще в возрасте старше 4 старше 4

месмес.

Патогенез: клеточно-опосредованные клеточно-опосредованные

механизмы

Морфологически: атрофический энтеритатрофический энтерит с

атрофией ворсин, гиперплазией крипт; в

слизистом и подслизистом слоях

повышенноеповышенное число эозинофиловчисло эозинофилов

Активный гастрит с проникновением эозиноильных лейкоцитов в эпителий ямок. Окраска Г+Э. х400Маренич Н.С., Тертычный А.С., 2006

Эозинофильный энтероколит

в любом возрастев любом возрасте, чаще у детей до до 3 месяцев3 месяцев

диарея, слизь с приместью кровидиарея, слизь с приместью крови, задержка физического развития

мальабсрорбция не обязательнане обязательна

кожные пробы отрицательные

Диф. диагноз с аномалиями развития и гем. колитом при кишечной инфекции

Эозинофильный гастрит Окраска Г+Э. х400.Маренич Н.С., Тертычный А.С., 2006

Эозинофильный проктит

у детей первых месяцев жизни разжиженный стул с примесью крови кровопотеря может приводить к легкой

анемии эндоскопически: линейные эрозии, отек

слизистой оболочки дистальных отделов кишечника

гистологически: эозинофильная инфильтрация

большинство детей на грудном большинство детей на грудном вскармливаниивскармливании

могут быть обострения обострения даже на фоне смесей с глубоким гидролизом белка с глубоким гидролизом белка

Метахроматическое окрашивание цитоплазмы тучных клеток. Окраска по методу Гимза х400.Маренич Н.С., Тертычный А.С., 2006

Младенческая колика

Внезапный плач, раздражительность, беспокойство, гиперактивность, сильное сгибание и приведение нижних конечностей к животу

Тяжелые колики – продолжительность более 3 часов и чаще 3 раз в неделю

Необходимо исключить аномалии развития 10-15% тяжелых колик связаны с аллергией

к белкам коровьего молока (БКМ)

БМК-индуцированные запоры

Чаще у детей старше 2 лет Сочетаются с другими аллергическими проявлениями и

наследственным анамнезом по атопии Могут сочетаться с анальными трещенами, отеком и

гиперемией прямой кишки Рефрактерны к традиционной терапии, положительная

динамика (особенно по перианальным поражениям) на фоне элиминационной диете

Патогенетически – функциональные запоры, связаны с нарушением слизеобразования

Морфологически: лимфоцитарная инфильтрация, лимфоидные узлы, интерстициальный отек, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки, интраэпителиальные «эозинофильные абсцессы»

Диагностика пищевой аллергии

Сбор анамнеза

Кожные пробы (пирк-тест, апликационные пробы)

Определение специфических IgE радиоиммунным (RAST)) или иммуноферментным (ELISA) методом

Аллергочип ImmunoCAP

Диетодиагностика

Пищевые провокационные пробы:Открытые

Простые слепые

Двойные слепые, плацебо-контролируемые

Диагностика поражения ЖКТ при пищевой аллергии

Аллергологическое обследование (внутрикожный уколочный тест, радиоаллергособционный тест, кожная аллергическая проба, определение специфических IgG, IgA, IgE,)

Пищевые провокационные пробы

Тесты оценивающие повреждение слизистой оболочки ЖКТ: оценка кишечной проницаемости (тест с ксилозой, манитолом, рамнозой); определение экскреции с калом эозинофильного катионного протеина и TNFα

Морфологические критерии: эозинофильные лейкоциты составляют 25%-50% клеточного инфильтрата или 20-25 эозинофилов в поле зрения

Нормальный уровень эозинофильной инфильтрации тканей различных

отделов ЖКТ

0 10 20 30 40

Прямая кишка

Сигмовидная кишка

Нисходящая ободочная

Поперечная ободочная

Восходящая ободочная

Слепая кишка

Терминальный отд. подвздошной кишки

Тощая кишка

12-п. кишка

Антрум желудка

Дно желудка

клеток в поле зрения

Эозинофилы

Lowichik A.,Weinberg A.G. Mod. Pathol. 1996; 9(2):110–114.Gonsalves N. Gastroenterol. Clin. N. Am. 2007; 36:75–91.

Тактика ведения больных Тактика ведения больных с аллергией к БКМс аллергией к БКМ

Терапия при пищевой аллергии

1. Элиминационная диета (удаление причинного антигена) – 90% монотерапи ДОСТАТОЧНА!

2. Оральные формы кромогликата натриякромогликата натрия, особенно при резистентных формах

3. Н1-антагонисты 2-го покаления, КетотифенКетотифен (НО!)4. Ингибитор рецептора лейкотриенаD4 – MontelukastMontelukast (НО!)5. Глюкокортикостероиды

Системные (1-2 мг/кг/сут.)

Топические стероиды (флютиказона дипропионат, флютиказона дипропионат, будесонидбудесонид) (НО!)

6. Иммуносупресанты (азтиоприназтиоприн)

7. Анти-интерлекин-5 – MepolizumabMepolizumab

8. Хирургическое лечение - при обструкции

Гипоаллергенные смеси

Смеси на основе гидролизатов белка коровьего молока

Белковый компонент

Глубокий гидролиз белка Частичный гидролиз белка

Название смеси Производитель, страна Название смеси Производитель,

страна

Казеиновые

Нутрамиген Мид Джонсон, США

Энфамил Комфорт ГА

Мид Джонсон, США

Прегестимил Мид Джонсон, США

Фрисопеп АС Фризленд Нутришн, Голландия

Сывороточ-лактоглобулинные

Нутрилон Пепти Гастро /не-IgE) Аллергия

Нутриция, Голландия Нутрилон ГА 1 и 2 Нутриция,

Голландия

Альфаре /не-IgE)Альфаре Аллерджи

Нестле, ШвейцарияНАН ГА 1 и 2 Нестле,

Швейцария

Нутрилак ГА Нутритек, Россия

Нутрилак пептиди СЦТ Нутритек, Россия ХиПП ГА 1 и 2 ХиПП,

Австрия

Фрисопеп Фризленд Нутришн Голландия Хумана ГА 1 и 2 Хумана,

Германия

Максимальный молекулярный вес пептидов в смесях на основе гидролизата белка

Rosendal A., BArkholt V. Dairy Sci 2000; 83;2200-2210

197 48 180208

Определение максимального молекулярного веса пептидов методом гель- хромотографии

Нутрамиген, Прегестимил- минимальный молекулярный вес пептидов в сухой смеси

0

5

10

15

20

25

30

35

Nutramigen Pregestimil Alfare Nutrilon Pepti NAN HA

‘000 Дальтон

1114

77

> 30

Наличие β- лактоглобулинов в готовой смеси

Rosendal A., BArkholt V. Dairy Sci 2000; 83;2200-2210

0

5

10

15

20

25

30

Nutramigen Pregestimil Alfare Nutrilon Pepti NAN HA

197 48 180208

5.0

1.1

Минимальный потенциальный риск возникновения аллергии :Результаты проведенных физикохимических и иммунохимических тестов среди

12 смесей на основе гидролизата белка

мкг\л

Нутрамиген, Прегестимил-лактоглобулин содержат минимальное количество β- лактоглобулинов в готовой смеси

Лечебные смеси при аллергии к БКМ

Как при кожной, так и гастроинтестинальной формеКазеиновые гидролизаты

• Нутрамиген

• Прегестемил

• Фрисопеп АС

Сывороточные гидролизаты• Нутрилон Пепти Гастро

• Нутрилак пептиди СЦТ

• Альфаре

Только при кожной форме

• Нутрилон Пепти Аллергия

• Альфаре Аллерджи

• Фрисопеп

Смеси на основе кристаллических аминокислот

Смеси для детей для 1 года• Неокейт

• Нутрилон Аминокислоты

• Альфаре Амино

Смеси для детей старше 1 года • Неокейт Эдванс

Алгоритм выбора смеси

Аллергия к белкам КМ ЗдоровыеЗдоровые дети из группы риска

Смеси на основе частичного

гидролизата сывороточного

белка КМ (гипоаллергенные)

Смеси на основе

глубокого гидролизата

белка КМ

Тяжелые формы и тяжелая БЭН

Средне-тяжелые и легкие формы

Смеси на основе кристаллических

аминокислот

Реакция на глубокие

гидролизатыESPGHAN GI Committee Practical Guidelines,JPGN 2012;55: 221–229

Терапия при пищевой аллергии

1. Элиминационная диета (удаление причинного антигена) – 90% монотерапи ДОСТАТОЧНА!

2. Оральные формы кромогликата натриякромогликата натрия, особенно при резистентных формах (НО!)

3. Н1-антагонисты 2-го покаления, КетотифенКетотифен (НО!)4. Ингибитор рецептора лейкотриенаD4 – MontelukastMontelukast (НО!)5. Глюкокортикостероиды

Системные (1-2 мг/кг/сут.)

Топические стероиды (флютиказона дипропионат, флютиказона дипропионат, будесонидбудесонид) (НО!)

6. Иммуносупресанты (азтиоприн, циклоспорин Аазтиоприн, циклоспорин А)

1. Анти-интерлекин-5 – MepolizumabMepolizumab (НО!)7. Хирургическое лечение - при обструкции

Кетотифен

6 мес. – 3 года - по 0,5 мг 2 раза в сутки

старше 3 лет - по 1 мг 2 раза в сутки

Принимается длительно (не менее 3 мес.), во время еды, отменяется постепенно в течение 2-4 недель

Montelukast

Селективный и активный антагонист

рецепторов (cys-LT)1) лейкотриена D4 Доказана эффективность как при

эозинофильном эзофагите, так и при

эозинофильном энтероколите

Attwood S., Lewis C., Bronder C., et al. Eosinophilic esophagitis: a novel treatment using Montelukast // Gut. – 2003. – V. 52. – P. 181–185.

Neustrom M.R., Friesen C. Treatment of eosinophilic gastroenteritis with montelukast // J. Allergy. Clin. Immunol. – 1999. – V. 104. – P. 506.

Schwartz D.A., Pardi D.S., Murray A.J. Use of montelukast as steroid sparing agent for recurrent eosinophilic gastroenteritis // Dig. Dis. Sci. – 2001. – V. 46. – P. 1787–1790.

МОНТЕЛУКАСТ НАТРИЯ

В нашей стране ПОКАЗАНИЯ: взрослым и детям для профилактики и длительного лечения легкой

бронхиальной астмы, аллергический ринит

ДОЗИРОВКА: в возрасте 15 лет и старше - 1 таблетку 10 мг в день перед сном; для детей 6-14 лет составляет одну жевательную таблетку 5 мг в день перед сном.

За рубежом ПОКАЗАНИЯ: взрослым и детям для профилактики и длительного лечения бронхиальной

астмы и различных форм пищевой аллергии. ДОЗИРОВКА: старше 15 лет - 1 таблетку 10 мг в день за 1 час до еды или через 2 часа после еды, лучше перед сном;

5 - 15 лет – 5 мг в день (жевательные таблетки)2-5 лет – 4 мг в день (жевательные таблетки)6 мес. – 2 г. – 4 мг в день (порошок)

Побочное действие: раздражительность, агрессивность, нарушение сна; у взрослых крайне редко – галлюцинации и склонность к суицидам

Профилактика аллергии

Исключительное грудное вскармливание

Материнская диета во время беременности (Не доказано!)

Материнская диета в период лактации (Не доказано!)

Использование молочных продуктов со сниженной аллергенностью

Позднее введение продуктов прикорма

Пробиотики, пребиотики, синбиотики

Тестовые задания к лекции «Пищевая аллергия»

Укажите один правильный ответ:

1. Пищевая аллергия- это группа патологических состояний, характеризующихся иммунным ответом на специфические ___________ пищи.

А. белки

Б. жиры

В. углеводы

 

2. Частота пищевой аллергии у детей раннего возраста составляет:

А. 3-4%

Б. 6-8%

В. 10-12%

 

Укажите все правильные ответы:

 

3. Факторами, предрасполагающими к развитию аллергии у детей раннего возраста с наследственной предрасположенностью, является незрелость:

А. кишечного барьера

Б. ферментных систем

В. иммунного ответа

Г. почек

Д. ЦНС

Тестовые задания к лекции «Пищевая аллергия»

Укажите один правильный ответ:

4. 50-80% риска развития аллергии происходит при аллергии у:

А. одного из родителей

Б. обоих родителей с разной манифестацией

В. обоих родителей с одинаковой манифестацией

 

5. Наиболее частым аллергеном у детей раннего возраста является:

А. молоко

Б. греча

В. картофель

Г. мясо кролика

 

6. Большинство детей с аллергией к белку коровьего молока приобретают толерантность к возрасту ___________ лет.

А. 3

Б. 5

В. 10

 

7. Наиболее частым аллергеном у детей старшего возраста является:

А. арахис

Б. молоко

В. яйцо

Тестовые задания к лекции «Пищевая аллергия»

Укажите все правильные ответы:

 8. При интенсивной термической обработке разрушаются:

А. α-лактоальбумин

Б. сывороточный бычий альбумин

В. бычий иммуноглобулин

Г. β-лактоглобулин

 

Укажите один правильный ответ:

9. Сывороточный бычий альбумин ответственен за сенсибилизацию к:

А. говядине

Б. свинине

В. баранине

 

10. При аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) имеется наибольшая перекрестная аллергия с:

А. козьим молоком

Б. молоком кобылицы

В. говядиной

 

11. 73% детей старше 5 лет с аллергией к куриному яйцу толерантны к:

А. омлету

Б. глазунье

В. вареному яйцу

 

12. При наличии сенсибилизации к 1 злаку может развиться ___________к другим зерновым

А. сенсибилизация

Б. толерантность

Тестовые задания к лекции «Пищевая аллергия»

Укажите все правильные ответы:

13.  У детей до 3-х лет гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии:

А. не JgE-опосредованные

Б. JgE-опосредованные

В. с низким риском анафилактической реакции

Г. с высоким риском анафилактической реакции

Д. часто с кожными проявлениями

Е. часто с кожными и дыхательными проявлениями

Ж. с угасанием с возрастом

З. с прогрессированием с возрастом

 

14.У детей старше 3-х лет гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии:

А. не JgE-опосредованные

Б. JgE-опосредованные

В. с низким риском анафилактической реакции

Г. с высоким риском анафилактической реакции

Д. часто с кожными проявлениями

Е. часто с кожными и дыхательными проявлениями

Ж. с угасанием с возрастом

З. с прогрессированием с возрастом

 

15. К клиническим проявлениям пищевой аллергии относятся:

А. кожные

Б. гастроэнтерологические

В. респираторные

Г. системные

Д. почечные

 

Тестовые задания к лекции «Пищевая аллергия»

16. Клинически JgE-опосредованная аллергическая реакция может проявляться в виде:

А. гемоколита

Б. аллергического энтероколита

В. отека Квинке

Г. атопического дерматита

Д. бронхиальной астмы

Е. синдрома Гейнера

 

17. Клинически не-JgE-опосредованная аллергическая реакция может проявляться в виде:

А. гемоколита

Б. аллергического энтероколита

В. отека Квинке

Г. атопического дерматита

Д. бронхиальной астмы

Е. синдрома Гейнера

Укажите один правильный ответ:

18. При пищевой аллергии в 90% случаев элиминационная диета

А. достаточна

Б. не достаточна

Укажите все правильные ответы:

19. При аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста необходимо применять смеси на основе:

А. кристаллических аминокислот

Б. глубокого гидролизата белка коровьего молока

В. частичного гидролизата белка коровьего молока

Укажите один правильный ответ:

20. У здоровых детей из группы риска по аллергии на БКМ необходимо применять смеси на основе:

А. кристаллических аминокислот

Б. глубокого гидролизата белка коровьего молока

В. частичного гидролизата белка коровьего молока