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TRANSCRIPT
車 名 型 式 車台番号
長さ センチメートル
幅 センチメートル
高さ センチメートル
自動車の使用の本拠の位置
自動車の保管場所の位置
申 請 者 住 所 〒（ - ）
申請者電話番号 （ ） 局 番
申請者氏名(名称)
代表者名(法人の場合)
申請書内容記入用紙
自動車の大きさ
申請車と入替える車の有無 入替え車 有 ・ 無 保管場所の所有 自己所有・借用・その他
（ふりがな）
オッサン
４６４
１７６
１４８
長野県○○市大字○○987番地6
123 4567
長野県○○市大字○○123番地45
大 福 喜 多 郎
012 ３４５ ６７８９
記入見本
メーカー名を記入
ABC-DEF789レレレ レレレ
DEF789-0006789レレレ
完成検査終了証、車検証等を参照にして記入するアルファベットと数字の区別を明確にしてください。（アルファベットの上に「 (チェック)」をつける）レ
単位は「センチ」で記入
長野県○○市大字○○123番地45
※住所、氏名は住民票（法人の場合は登記）の記載通りに記入 してください。また氏名にはふりがなをふってください。
だい ふく き た ろう
※車検証と印鑑証明書（住民票）の両方のコピーをお送り頂く場合は、 この用紙は不要です。
委任状を送り頂く場合は記入不要です
警察署長提出用
（行政書士専用）
委 任 状
受任者（代理人） 行政書士名
事務所所在地
私は、上記行政書士を代理人と定め、下記権限を委任します。
記
委任事項
１. 自動車保管場所証明・自動車保管場所届出・自動車保管場所標章交付に係る書類作成、申請、受領、
及び加除訂正並びに再申請に関する一切の権限
２. 復代理人選任に関する一切の権限
平成 年 月 日
委任者（申請者） 住所又は所在
氏名又は名称（ フ リ ガ ナ ）
（法人の場合）代 表 者 名
電話番号 （ )
㊞
日本行政書士会連合会推奨書式
廣 澤 幸 一 （登録番号：第06150544号）
長野県長野市大字石渡２９５番地２
〒（ - ）
※委任者のお名前・住所は印鑑証明書（住民票等）の記載どおり正確に記載ください
申請車と入替える車の有無
有 ・ 無有の場合はナンバーを記入
日付は記入がなくても構いません
記入の上、押印ください（認印可）
ご注意ください
こちらもご記入ください
令和
使 用 権 原 疎 明 書 面（自認書 兼 使用承諾証明書）
警察署長提出用
保管場所の位置
使 用 者
使 用 期 間
保管場所の所有者
又は管理者欄
保管場所の契約者
（保管場所の住所番地）
（使用者と異なる場合）
（駐車場名称・駐車枠番号）
（電話）
（電話）
自
認
書
の
場
合
は
記
入
不
要
住所
氏名
住所
氏名
平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで
（他に共有者がいる場合は、右
欄の空白部に全員の住所・氏名
を記載して各々が押印して下
さい。）
使用者と契約者の関係
該当に○を付けること
本店・支店・営業所
家族・親族・その他
（ ）
保管場所の位置欄に記載した土地・建物は、私の所有（管理）であることに相違ありませんので、使用者に対
して自動車の保管場所としての使用を承諾したことを証明します。なお、自己使用の場合は本書を自認書とし
ます。本書を添付して申請を行う行政書士
により補正及び職印での訂正を承諾します。
平成 年 月 日
住 所
電 話 番 号
氏名 名称又は ㊞
日本行政書士会連合会推奨書式
（注意①）自認書として使用する場合は、所有者記載欄だけに自署（記名）押印してください。使用承諾証明書として使用する場合は、該当する各欄に記載してください。（注意②）補正・訂正の必要が生じた場合は、当該行政書士から所有者（管理者）に連絡した上で訂正します。
行政書士 廣澤幸一（登録番号：第06150544号）長野市大字石渡295番地２ 電話090-3083-1354
保管場所が他人の所有の場合に記入してください。申請者が所有している場合は記入不要です。
※使用期間は申請時点でおよそ１年以上あることが望ましいです。
※使用者と契約者が同じ場合は記入不要です。
※自認書・使用承諾書のいずれの場合でも記入してください。
※保管場所がご自分の所有の場合は ご自身の住所・氏名・電話番号を ご記入の上押印。そうでない場合 は所有者の方に記入頂き、押印し てもらってください。
令和 令和令和
令和
令和