ن ب مهربا بخشنده خداوند نام

ایران اسلامی جمهوریپزشکی آموزش و درمان ، بهداشت وزارت

پزشكي علوم بهشتي دانشگاه شهيدتحقيقات کودکان مركز تغذیه و کبد گوارش،

تحقیقاتی طرح پرسشنامه

طرح : عنوان

:فارسي

: انگليسي

1546815514 کدپستي کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقیقات مرکز مفيد، کودکان بيمارستان شريعتي، خيابان تهران، نشانی :

. کنيد زياد را جدول رديفهاي نياز درصورت جداول، مورد در و نماييد تنظيم خود پاسخ حجم با متناسب را سوالات بين فاصله

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

پروپوزال 1 فرم تکمیل راهنمای

: فرمائید دقت ذیل مطالب به پروپوزال تکمیل در است خواهشمند محترم، مجری

فایل .1 بصورت فرم . wordاین گردد ) ( تهیه روز به

صفحه .2 در مجری به مربوط . 3اطلاعات گردد تکمیل کامل طور به

صفحه .3 در که درخواستی صفحه 3بودجه در ها هزینه کل جمع با شود می .8درج باشد مطابق

تحقیقات .4 مرکز پرسنل هزینه کودکان جدول تغذیه و کبد در گوارش، مرکز این از خارج پرسنل و

تکمیل 6صفحه دقیق بطور بایستی که شده منظور گردد. جداگانه

از .5 بیش آزمایشات کل . 60هزینه نباشد درخواستی بودجه کل درصد

صفحه جزیئات.6 جداول در دقیق بطور نیاز مورد وسایل تخصصی خدمات آزمایشات، 7و 6هزینه

. گردد منظور

جدول 10میزان .7 در و شود محاسبه مرکز هماهنگی و نظارت حق بابت بودجه کل از در 5-12-2درصد

هماهنگ قسمت و نظارت مرکز یحق در

. گردد منظور

صفحه .8 در مجری گردد 8مشخصات .تکمیل

صفحه .9 در متدولوژی و آمار مشاور نظر است لازم پژوهش، واحد به پروپوزال ارائه از منظور 8قبل

. گردد تکمیل مشاور مشخصات و گردد

صفحه .10 در مندرج اخلاق صفحه 9فرم فرم . 10و گردد امضاء و تکمیل

فوق .11 مراحل انجام از شده ) CDبعد امضاء چاپی نسخه با همراه مرکز ( 8- 9- 10صفحاتپروپوزال به

کودکان تحقیقات تغذیه و کبد . گوارش، گردد تحویل

بصورت . 12 را ،آن شورا جلسه در پایانی گزارش ارائه از بعد بایست می مجری طرح انجام از پس

) همراه) به مرکز توسط شده ارائه فرمت طبق و جلد سه . CDمجلد به طرح صورتیکه در نماید تحویل

گوارش، مرکز نام اول صفحه و جلد روی که نامه پایان جلد یک تحویل باشد شده پذیرفته نامه پایان عنوان

زمستان ) مثال بطور تاریخ و مرکز آرم کودکان، تغذیه و .1387کبد است( ضروری نیز باشد شده ذکر

تکمیل* صورت در است بدیهی و است خالی فرم به مربوط شده ذکر صفحات است ذکر قابل

. کرد خواهد تغییر صفحات شماره فرم،

2

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

با احترام

واحد پژوهش

3

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

طرح : -1- دهنده ارائه مشخصاتمجری- 1-1-1 خانوادگی نام و :.......................................اولنام

: رشته/ شغل

علمی : رتبه

کار : محل نشانی

نمابر : تلفن :الکترونیک : : همراه تلفن پست

مجری- 1-1-2 خانوادگی نام و دوم:........................................... نام : رشته/ شغل

: علمی رتبهکار : نشانی محل

نمابر : تلفن :الکترونیک : همراه: تلفن پست

کننده :- 1-2 اجرا واحدتحقیقاتی : گروه :دانشکده : مرکز

: اجرا محلهمکار : سازمانهای سایر

1-3 : طرح - همکاران مشخصات

خانوادگي نام و رشته / نام کار شغل رتبهمحل

علمي

طرح در همكاري تلفننوع

1است؟- 1-4 نامه پایان قالب در طرح خیر آیا بلی

ریال- ) ( :1-5 طرح کل برای درخواستی بودجه

4

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

طرح - :2-1 عنـوان

فارسی:

انگلیسی :

2-2 : طرح- نوع

کاربردی – بنیادی بنیادی کاربردی

طرح- : 2-3 خلاصه

موضوع : انتخاب دلایل

مسئله- ) 4- 2 problem statement:)بیان

متون – )5- 2 : Literature review) بررسی

پژوهش ) - 2-6 فرضیات و :Objectives & ob)اهداف

کلی )1- 6- 2 : General objectives)هدف

اختصاصی 2- 2-6 : (Specific objectives) اهداف

کاربردی 3 -6- 2 : ( Applied objectives)اهداف

سؤالات – / 4 - 6- 2 : (Hypotheses/ Questions) فرضیات

مطالعه – 7- 2 اجرای نحوه و تکنیک و : ( Method of Research)روش

طرح ) 1 – 7- 2 اجرای روش و :Study design & method) طراحی

مطالعه – ) 2- 7- 2 : Type of study) نوع

اطلاعات- )3 – 7- 2 آوری جمع روش و : Data collection techniques)ابزار

2 – 7 – 4: مطالعه - مورد جامعه

5

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

نمونه- ) 5- 7- 2 اندازه محاسبه و گیری نمونه : Sampling method & Sample size calculation)روش

ها – 6 – 7- 2 داده تحلیل و تجزیه های : ( Data analyses) روش

ها – 7- 7- 2 متغیر :(Variables table) جدول

2- 7-

8-

طرح ) اجرائی مراحل : GANTT) جدول

اخلاقی - ) 8- 2 : Ethical considerations)ملاحظات

آنها- : 2-9 با مقابله های راه و احتمالی سیستماتیک خطاهای ، طرح های محدودیت(Study limitations / Systematic errors and methods of control)

2-10: پرسشنامه-

:References) منابع- )2-11

6

ردیمتغير ف متغير نام نقشنوع

متغیرعلمي تعريف

متغیر اندازه واحد

گيرياندازه نحوه

گيري

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

ها- 12- 2 هزینه و :( Budgeting & Expenses)بودجه

آنها- : 1- 12- 2 الزحمه حق و فرد هر اشتغال میزان و کامل مشخصات ذکر با پرسنلی هزینه

هزینه پرسنل خارج از مرکز الف-

فعالیت ردیف علمی نوع تعدادرتبهافراد

کار ساعت کلطرح برای

الزحمه حقجمعدرساعت

کل جمع

مرکز- : پرسنل هزینه ب

فعالیت ردیف علمی نوع تعدادرتبهافراد

کار ساعت کلطرح برای

الزحمه حقجمعدرساعت

پژوهش 1 واحد کارشناسبررسی

ارشد

2 1007000000/700

اپیدمیولوژیست 2 اپیدمیولوژیسبررسی

ت

11258000

3

کل جمع

2 -12 -2: گیرد- می صورت موسسات دیگر توسط که تخصصی خدمات و آزمایشات هزینه

خدمات و آزمایشات هزینه

تخصصی دهنده سرویس دفعات مرکز کل دفعه تعداد هر برای ریال ) (هزینه جمع

کل جمع

7

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

2 -12 -3 : شود- خریداری کشور خارج یا داخل ، طرح اعتبار از باید که مواردی و وسایل فهرست

موارد غیر مصرفی ) سرمایه ای ( : الف -

نام

دستگاه کشور

سازنده شرکت

سازندهموجود ایران در آیا

است؟فروشنده شرکت

ایرانی تعداد

لازمواحد کل قیمت قیمت

کل جمع

ب- مواد مصرفی

ه ماد کشورنام

سازنده شرکت

سازندهموجود ایران در آیا

است؟فروشنده شرکت

ایرانی تعداد

لازمواحد کل قیمت قیمت

کل جمع

8

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

لزوم- ) ( : 4 – 12- 2 صورت در مسافرت هزینه

و مقصد طرح اجرای مدت در مسافرت تعدادآن نقلیه منظور وسیله افراد نوع ریال تعداد به هزینه

کل جمع

- هزینه های متفرقه: 5- 12- 2

کل قیمتطرح نیاز مورد های نامه پرسش و ها فرم تکثیر هزینه

طرح نیاز مورد کتب و نشریات تکثیر های هزینهمرکز در هماهنگی و نظارت حق

شود ) ( .... ذکر ها هزینه سایرکل جمع

جمع هزینه های طرح ) ریال (6- 12- 2

پرسنلی ) های هزینه ( 1 -12- 2جمعتخصصی ) خدمات و آزمایشات های هزینه 12- 2جمع

–2 ) مصرفی ) و مصرفی غیر وسایل های هزینه -2جمع

12 -3 ) مسافرت ) های هزینه ( 4 – 12- 2جمع

متفرقه ) های هزینه (5- 12- 2جمع

کل جمع

آن- : 7 – 12- 2 مصرف نحوه و شد خواهد کمک دیگر منابع از که مبالغی یا مبلغ

. نمایم می تأیید را فوق مطالب صحت بدینوسیله

و مجري نام خانوادگي نامامضاء و تاریخ

تحقیق روش و مشاورآمار : مرکز نظریه

خانوادگی نام و نامامضاء و تاریخ

مرکز نظریه منتخب : کمیته

خانوادگی نام و نامامضاء و تاریخ

9

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

تعالي بسمه

پژوهش در اخلاق فرم

تحقيق : عنوان

اصلي پژوهشگران يا پژوهشگر : نام

طرح : اجراي محل

خيربله دارد؟( 1 جامعه سنتهاي و باورها ، اعتقادات با مغايرتي طرح اجراي آيا

است؟( 2 شده برده بكار زننده و موهن مطالب ، اطلاعاتي هاي فرم يا و ها پرسشنامه ، پيشنهادي طرح در

است؟( 3 شده امانت و صداقت رعايت گرديده ذكر منابع فهرست در كه مقالاتي از استفاده و منابع بازنگري در

؟( 4 است گرديده استفاده اعتبار فاقد و مشكوك منابع از پروژه طراحي در آيا

است؟( 5 شده استفاده ممكن هاي تكنيك جديدترين و تحقيق روش مناسبترين از

گردد؟( 6 مي استفاده شود روحي يا جسمي آسيب موجب كه تهاجمي روشهاي و ابزار ، مواد از

است؟( 7 شده رعايت بيماران يا داوطلبين فردي آزادي

رسيد؟( 8 خواهد افراد امضاي به آيا و آمده بعمل صداقت رعايت شده تنظيم نامه رضايت در

) گردد) ضميمه آن از نسخه يك

است؟( 9 گرديده درج نامه رضايت فرم در الذكر فوق احتمالي خسارات جبران مسئوليت پذيرش آيا

دارد؟( 10 اشكالي اخلاقي نظر از مداخله يا و دارونما ، دارو تجويز

رسيد؟( 11 خواهد بيمار اطلاع به دارونما از استفاده آيا

؟( 12 است شده حفظ دارند لازم قيم كسانيكه يا و صغير افراد حقوق

شد؟( 13 خواهد جبران گردد وارد بررسي مورد افراد به ً سهوا است ممكن خساراتيكه آيا

شد؟( 14 خواهد پرداخت بررسي مورد افراد به طرح در تحميلي هاي هزينه آيا

ماند؟( 15 خواهد باقي و ضبط محرمانه بطور بررسي مورد افراد به مربوط اطلاعات تمامي آيا

10

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

پژوهشگر امضاءپژوهشي : شوراي هاي توصيه و نهائي نظر

11

پژوهشي در اخلاقي اصول رعايت مورد در دانشگاه اخلاق كميته نظرمنفي □ □ مثبت

دانشگاه يا دانشكده پژوهشي شوراي به پيشنهادي تحقيقي پروژه با همراه و تكميل اصلي پژوهشگر توسط بايستي فرم اين. شود ارائه

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

طرح عنوان : درانجام تحت «» تحقیقاتی

؟- 1 است گردیده اخذ آگاهانه کتبی رضایت بیمار ولی بیماریا از

خیر نیست بلی لازم

است؟- 2 توکسیک رفته بکار داروی دوز

است خیر بلی نشده استفاده دارو

است؟- 3 گردیده تحمیل بیمار بر ای هزینه

خیر بلی

. نمایم می تأیید را فوق مطالب صحت فوق طرح مجری اینجانب

خانوادگی نام و نام

امضاء و تاریخ

12

کودکان تغذیه و کبد گوارش، تحقيقات مركزبهشتي شهيد پزشكي علوم دانشگاه

به توجه مطالعه با اجرا ، نوع روش قسمت .، در دهيد توضيح را اشاره مورد بند مقابل موارد

مطالعه شود نوع داده توضيح طرح اجراي روش در بايستي الزاما كه مواردي

بيماران ) مطالعه - - (Case seriesبررسي مورد محلهاي مطالعه مورد جمعيت بيماري تعريفمقطعي نمونهگيري - - (Cross sectional) بررسي روشهاي مستقل و وابسته متغيرهاي نام مطالعه مورد جمعيت

/ شاهد مورد ) مطالعهCase/control)

چگونگي - و كنترل گروه تعريف آنان انتخاب چگونگي و بيماران گروه تعريفمورد - - كه اصلي مستقل متغير نام مورد به شاهد نسبت آنان انتخاب

قرارميگيرد بررسيگروهي هم نگر (Cohort) مطالعه آينده نگر (Prospective )بصورت گذشته جمعيت: (Retrospective)يا تعريف

دقيق - - تعريف مواجهه دقيق تعريف مطالعه با - Outcomeمورد مقابله نحوهLoss

مداخله ) ايمطالعهinterventional )كارآزمايي يا و

(clinical trialباليني )

ميزان - - و مداخله نحوه تعريف حيواني يا انساني نمونه نوع مطالعه نوع, طولمدت ) در …( - - دقيقآن تقسيم نحوه كنترل وجودگروه مصرفو مورد دوز

مختلف ) هاي با( - - Allocationگروه مقابله نحوه مطالعه كوركردن نحوهمطالعه ) از ها نمونه پيامد ( - )withdrawalو Lossخروج دقيق (Outcomeتعريف

پايه ) علوم مطالعاتExperimental)

نتايج - بررسي دقيق تعريف اجرا سير دقيق تعريف

يا دارو ساخت براي مطالعهوسائل

وجودكاتالوگ - صورت در دارد خارجي مشابه آيا لوازم يا دارو دقيق تعريفدارو - - يا دستگاه تاييد نحوه مصرف موارد باشد پيوست آن

سيستم يا روش يك اندازي راهاجرايي/ علمي

تستها تست - بررسي دقيق تعريف تست انجام دقيق پذيرش - Gold standardتعريف نحوهسالم وافراد بيماران

روشها مورد بررسي روش دقيق مرسوم - ) مشخصات روش دقيق مشخصات ( -routineنظرسالم - وافراد بيماران پذيرش نحوه تفاوتها دقيق تعريف

كيفي نظر مطالعات مورد گروههاي دقيق بحثها -–تعريف هدايت و جلسات اجراي نحوهآنها تخصص و جلسات گردانندگان گيري –معرفي نتيجه نحوه

سيستم مديريت مطالعاتبهداشتي

افزار نرم طراحي

: است گردیده تعیین ذیل بشرح کار ساعت هر برای پرداخت قابل فعلی الزحمه حق میزان حداکثرهیات( اعضای الف

علمیهر الزحمه حق

ساعتهیات( اعضای ب

علمیهر الزحمه حق

ساعتتحقیقاتی کار حداکثر

افراد پرداخت قابلهفته 16 در ساعت

باشد.می

ريال 8000دکتراریال 10000استادلیسانس ريال 9000دانشیار ريال 7000فوقريال 5000لیسانسريال 8000استادیار

لیسانس ريال 7000مربی از ريال 3200کمترآموزشیار سال ريال 6000مربی به 4دانشجوی

بالاريال 4000

13