« French intensivists do not apply American recommendations regarding decisions to forgo

life-sustaining therapy »F.Pochard et al. CCM 2001, vol 29, N°10

Damien LIPP

DESC REA 2ème année

CHU Saint-Etienne

Marseille, décembre 2004

Rationnel de l’étude

• Entre 40 et 90 % des décès en USI (proportion croissante) sont secondaires à une interruption des thérapeutiques actives

• Absence de recommandation Française ou Européenne concernant l’abstention thérapeutique

• Opposition classique: – « self-determination » aux USA (le patient et/ou ses proches sont

au centre de la décision)– « paternalisme médical » en Europe (l’attitude de l’équipe

soignante prévaut)

• Le respect des souhaits du patient est un droit reconnu en France

Objectifs

• Comparaison dans le domaine de l’abstention thérapeutique (limitation ou arrêt des thérapeutiques actives):

– Attitude pratique dans les USI Françaises– Recommandations U.S

Patients et méthodes

• 50 USI randomisées en France parmi 120 membres de la SRLF– CHU/CHG– Région parisienne/Province

• Etude prospective

• 4 semaines (04/04/1999 au 02/05/1999)

• Questionnaire standard

Tous les patients: Caractéristiques recueillies

• Age, sexe, origine ethnique, statut marital • Avec ou sans domicile• Etat de santé habituel (Knaus), comorbidité• Motif d’admission en réanimation• Sévérité clinique à l’admission (SAPS II dans les

24 h)• Visites de la famille, durée de séjour en USI, statut

vital à la sortie• Représentant désigné, directives anticipées• Identification des situations justifiant l’arrêt des

soins

Patients concernés par l’arrêt des thérapeutiques actives

• Caractéristiques de la procédure décisionnelle– Nombre de soignants concernés– Nombre de sessions de délibération– Participation ou information de la famille– Nature des thérapeutiques actives abandonnées– Documentation de la réalisation pratique et des

effets• Prise en compte de 26 critères consensuels

(recommandations US)

Analyse statistique

• Test exact de Fisher (variables discrètes)

• Test de Wilcoxon (variables continues)

• Analyse multivariée

Résultats

• 26 USI participantes• 1009 patients admis• 208 décès (20 %)• Abandon des T.A chez 105 patients (10.4 %)• Soit 50.4% des 208 décédés

Résultats

Nb seniors 4 +/- 1.5

Nb internes 2.5+/- 1

Nb de lits 14 +/- 5

Nb IDE/ patient 3 +/- 0.6

Nb admissions/an 565+/- 200

Durée de séjour (j) 7.07+/- 1.4

Mortalité annuelle (%) 20.5 +/- 6

CHU 13 (50 %)

Réunions sur les problèmes éthiques

13 (50 %)

1 soignant appartenant à un comité d’éthique

12 (46 %)

Psychologue disponible 3 (12 %)

Caractéristiques des 26 services de Réanimation participants

NB:Un seul service n’a pas pris de mesure de suspension des thérapeutiques actives

Résultats (analyse

univariée)

Décisions d’arrêt des thérapeutiques actives plus fréquentes dans les cas suivants:•Directives anticipées du patient•Pathologies chroniques•Hémopathies malignes•Score SAPS II plus élevé•Admission pour choc•Durée de séjour en USI prolongée

Patients Pas de décision (%)

904 patients

Décision (%)

105 patients

p

Age 54.2 +- 18 67 +-15 0.0001

Hommes 568 (62.8) 64 (60.9) 0.75

Origine étrangère 150 (16.6) 12 (11.4) 0.67

Ne connaissant pas le Français 65 (7.2) 4 (3.8) 0.22

Scolarisation < 12 ans 327 (36.2) 42 (40.2) 0.10

Pathologie chronique habituelle 624 (69.0) 90 (85.7) 0.0004

Hémopathie maligne 85 (9.4) 17 (16.2) 0.02

Antécédents psychiatriques 173 (19.1) 12 (11.4) 0.06

Echelle de Knaus A 392 (43.3) 22 (20.9)

Echelle de Knaus B 300 (33.2) 40 (38) 0.0001

Echelle de Knaus C 178 (19.7) 35 (33.6)

Echelle de Knaus D 34 (3.7) 8 (7.6)

Détresse respiratoire 386 (42.7) 53 (50.4) 0.11

Pathologie neurologique 273 (30.2) 41 (39) 0.07

Choc 207 (22.9) 43 (40.9) 0.0001

Insuffisance rénale aiguë 103 (11.4) 18 (17.1) 0.11

SAPS II 36.5 +- 20 57.5+-21 0.0001

Durée de séjour en USI 6.9+- 10 11.8 +-13 0.0001

Absence de visite de la famille 131 (14.5) 9 (8.5) 0.10

Proche désigné 36 (3.9) 7 (6.6) 0.17

Directives anticipées disponibles 24 (2.6) 7 (6.6) 0.02

Taux de mortalité 119 (13.1) 89 (84.7) 0.0001

Décès attribuable à la décision 0 (0) 86 (81.9) 0.0001

Résultats (analyse univariée)

Ainsi que chez les patients « de priorité basse d’ admission en réanimation » selon la Society of Critical Care medicine

Patients Pas de décision d’arrêt

n=904 (%)

Décision d’arrêt

n=105 (%)

p

Age avancé , 3 défaillances au moins, pas d’évolution après 72 h

4 (0.4) 4 (3.8)

Mort cérébrale, ou coma non traumatique avec état végétatif (faible probabilité de récupération)

11 (1.2) 20 (19)

Défaillance respiratoire prolongée sans réponse aux thérapeutiques agressives, terrain d’hémopathie maligne

9 (0.9) 6 (5.7) p< 0.01

BPCO évoluée, insuffisance cardiaque terminale, cancer disséminé:

-Sans amélioration en USI

-De pronostic mauvais à court terme

-Absence de thérapeutique potentielle permettant d’améliorer ce pronostic

62 (6.8) 23 (21.9)

Résultats: analyse multivariée

Odds Ratio IC 95% p

Age (par an) 1.04 1.02-1.06 0.0001

Durée de séjour (par jour) 1.02 1.01-1.04 0.001

SAPS II (par point) 1.04 1.02-1.1 0.018

Hémopathie maligne 2.50 1.36-4.43 0.004

Motif d’admission

Défaillance neurologique 2.68 1.68-4.28 0.002

Choc 2.09 1.34-3.26 0.001

Résultats

105 patients concernés par l’abstention thérapeutique

94 (89.5%)patients:limitation des TA

247 décisions d’abstention thérapeutique

223 (90.2%) réellement appliquées 2.3 +/-1.7 traitements stoppés par patient

3.5 +/- 2.5 délibérationsavant décision, comportant:4 +/-2 médecins2.5 +/-2 IDE2 +/- 2 soignants autres

57 patients: arrêt d’au moins une thérapeutique active

RésultatsOUI (%) NON (%) Impossible (%)

Famille

Informée des délibérations 62 (59.1) 35 (33.3) 8 (7.6)

Informée des décisions 51 (48.6) 47 (44.7) 7 (6.7)

Ayant participé aux délibérations 44 (41.9) 53 (50.5) 8 (7.6)

Ayant participé à la décision 18 (17.1) 81 (77.2) 6 (5.7)

Impact sur la famille évalué 59 (56.2) 41 (39) 5 (4.8)

Traitement

Réévaluation régulière de la décision 59 (56.2) 38 (36.2) 8 (7.6)

Concertation large autorisant la poursuite de tous les traitements pendant 48h avant une nouvelle délibération

31 (29.5) 64 (61.0) 10 (9.5)

Pouvoir de veto de tous les soignants participant 64 (61.0) 36 (34.2) 10 (9.5)

PEC en soins palliatifs possible 8 (7.6) 80 (76.2) 17 (16.2)

Décision en rapport avec un nombre de lits insuffisant 0 105 (100) 0

Traitement anxiolytique ou antalgique maintenu 81 (77.2) 10 (9.5) 14 (13.3)

Décision appliquée par un médecin 95 (90.5) 6 (5.7) 4 (3.8)

Décision notée sur la pancarte de lit 52 (49.5) 52 (49.5) 1 (1)

Décision notée dans le dossier médical 30 (28.6) 72 (68.6) 3 (2.8)

Eléments évalués dans les 105 décisions d’arrêt thérapeutique (recommandations US).

Evalué (%) Non évalué (%)

Non évaluable (%)

Position des personnes concernées

Souhaits du patient

Souhaits des proches

Avis du médecin généraliste

Avis du médecin

Avis des IDE

8 (7.6)

56 (53.3)

41 (39.0)

100 (95.3)

79 (75.3)

56 (53.3)

42 (40.0)

56 (53.4)

5 (4.7)

26 (24.7)

41 (39.1)

7 (6.7)

8 (7.6)

0

0

Qualité de vie

Evaluée par le patient

Evaluée par les proches

Evaluée par les médecins et IDE

Séquelles attendues

12 (11.5)

57 (54.3)

84 (80.1)

75 (71.3)

52 (49.5)

37 (35.3)

19 (18.0)

28 (26.6)

41 (39.0)

11 (10.4)

2 (1.9)

2 (1.9)

Considérations sociales

Valeurs religieuses du patient et de ses proches

Ethique des médecins et IDE

Avis spécialisé (Ass.sociale, spécialiste médical)

Age

8 (7.6)

16 (15.3)

26 (24.8)

38 (36.2)

89 (84.8)

89 (84.7)

79 (75.2)

67 (63.8)

8 (7.6)

0

0

0

Critères médicaux

Réversibilité de l’affection aiguë

Sévérité de la pathologie sous-jacente

Réversibilité de la pathologie sous-jacente

Durée de survie attendue

Durée de survie si les traitements sont poursuivis

Temps écoulé depuis l’initiation des traitements

Lourdeur du traitement

Lourdeur et avantages d’un nouveau traitement

Investigations réalisées à but Dique ou Pique

Conséquences médico-légales

Coût du traitement

Iatrogènie ayant conduit à la situation clinique

95 (90.5)

88 (83.9)

87 (82.9)

76 (72.4)

74 (70.5)

71 (67.6)

64 (60.9)

50 (47.6)

38 (36.2)

14 (13.3)

8 (7.6)

6 (5.7)

10 (9.5)

16 (15.2)

17 (16.2)

29 (27.6)

30 (28.6)

33 (31.5)

40 (38.2)

51 (48.6)

64 (61.0)

90 (85.8)

97 (92.4)

99 (94.3)

0

1 (0.9)

1 (0.9)

0

1 (0.9)

1 (0.9)

1 (0.9)

4 (3.8)

3 (2.8)

1 (0.9)

0

0

Résultats

Discussion

Discussion de l’auteur•Répartition et statut médical comparable à d’autres études antérieures•Décisions d’ATA faites de façon collégiale (nb élevé de participants)•Décisions appliquées par les médecins majoritairement•Bonne communication entre soignants•Biais possible de l’étude: Observateur impliqué dans le processus•Certaines décisions n’étaient pas mises en application•Certains patients ont survécu à la décision•Certains décès n’étaient pas attribuables à la décision•Pratiques françaises éloignées des recommandations US

Discussion de l’auteur•Pratiques françaises basées sur des données médicales objectives•Elles négligent les souhaits des patients ou de leur famille•Justification de ce paternalisme: Perte de capacité de décision du patient, anxiété des familles, mauvaise connaissance par la famille des volontés du patient, mauvaise compréhension par les familles de la gravité, désir de préserver les familles d’une situation douloureuse ou culpabilisante, culture.•Recommandations US mal suivies aux USA, freins pratiques? manque de temps?•Caractère éthique de certaines pratiques (limitation/arrêt des thérapeutiques actives) toujours objet de controverses

Discussion

Discussion

Autonomie du patient au centre de la décision:On demande au patient (ou à son entourage) de décider

Paternalisme:Le clinicien sait de façon innée quelle décision est la meilleure pour le patient

Discussion•Les patients concernés par l’abstention thérapeutique étaient les patients à pronostic vital ou fonctionnel le plus sévère

•Occultation complète des souhaits du patient et de son vécu (même si cette donnée ne peut pas toujours être recueillie), de ses valeurs spirituelles (rationalisme médical?)

•Motivation essentielle « futilité »

•Pose la question de l’adéquation entre l’attitude médicale et les volontés du patient ou de son entourage

•Caractère caché, honteux: Rôle des craintes médico-légales?Rôle des ambiguïtés du code de déontologie (obligation de moyen/obstination déraisonnable)

Discussion

Asch et al. (USA)AJRCCM 1995

Discussion•L’attitude US sous-entend que la famille tient à participer à la décision

Azoulay et al.France CCM 2004

•Les familles ne souhaitant pas participer à la décision le font à 85% parce que « l’équipe de réanimation prend les meilleures décisions possibles »•Parmi les soignants, discordance intentions/pratique concernant l’implication des familles (86% vs 39%); •Période de transition paternalisme/autonomie?

•Patients et familles encore réticents à exploiter leur autonomie•Corps médical encore attaché à son autorité

Conclusion•Tendance actuelle: Evolution lente mais constante vers l’autonomie du patient•Inscrite dans la législation et dans la dernière conférence de consensus•« Challenge in End-of-life Care in the ICU: Statement of the 5th international consensus conference in Critical Care: Brussels, Belgium, April 2003 »

•Augmentation des décès en réanimation et des ATA•Respect de la dignité et le bien-être du patient et de sa famille•Décision partagée (« négociation »)•Documentation, traçabilité des décisions prises•Déconseille les techniques « accélérant à dessein le décès »•Accepte le double-effet lié aux antalgiques et sédatifs•Acceptation de la mort comme un processus normal

Bibliographie

Asch D.A., Hansen-Flaschen J., Lanken P.N. Decisions to limit life-sustaining treatment by critical care physicians in the United States: conflicts betweenphysicians’ practices and patients’ wishes. Am J Critical Care Medicine 1995; vol 151; 288-292.

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Pochard F., Azoulay E., Chevret S., Vinsonneau C., Grassin M., Lemaire F., Hervé C., Schlemmer B., Zittoun R., Dhainaut J.F. (French Protocetic group) French intensivists do not apply American recommendations regarding decisions to forgo life-sustaining therapy. Crit Care Med 2201; vol 29; no 10; 1887-1892.

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