أمراض المناعة

عةــا

من ال

ضرا

أمط

سمب

ل ك

شة ب

اعمنـ

ض المرا

وأي

اعمن

ز الها

جال

أمراض المناعةالجهـاز المنـــاعي

وأمـراض المنـاعة بشـكل مبسـط

د. مهـــدي العـــادلياسـتشــاري أمـــراض املنـــاعــة واحلـســاســيةبرنامج التوعية بأمراض املناعة واحلساسية

مؤسسة حمد الطبية, الدوحة - قطر

Copyright © 2014 by Immune Deficiency Foundation

This translation was created by an entity other than IDF. As such, while every effort is made to ensure the accuracy of the translation IDF does not warrant the accuracy, reliability, or timeliness of any information translated and shall not be liable for any losses caused by reliance on the accuracy, reliability, or timeliness of such information. Any person or entity who relies on this translation does so at his or her own risk.

IDF حقوق النشر © 2014 مبؤسسة نقص املناعة

هذه الترجمة متت بترخيص من مؤسسة نقص املناعة IDF ومن قبل جهة خارجية مستقلة ليست جزءا من مؤسسة نقص املناعة IDF, ورغم كل اجلهود املبذولة حلفظ املعنى ودقة الترجمة فإن مؤسسة نقص املناعة IDF ال تضمن دقة وإعتماد الترجمة وتوافق املعلومات العلمية الواردة فيها مع تاريخ اصدار هذا الكتاب, وال تتحمل مؤسسة نقص املناعة IDF أي مسؤلية ناجتة من عدم دقة وإعتماد الترجمة وتوافق املعلومات العلمية الواردة فيها مع تاريخ اصدار

هذا الكتاب, اإلعتماد على محتويات هذه الترجمة مسؤولية شخصية.

ه عملكم ورسوله والمؤمنون{ }وقل اعملوا فسيرى الل

]التوبة:105[

أمراض المناعةالجهـاز المنـــاعي

وأمـراض المنـاعة بشـكل مبسـط

د. مهـــدي العـــادلياسـتشــاري أمـــراض املنـــاعــة واحلـســاســيةبرنامج التوعية بأمراض املناعة واحلساسية

مؤسسة حمد الطبية, الدوحة - قطر

2

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

على مدى سنوات ممارستي للطب وطب املناعة خاصة الحظت مدى حاجة

مجتمعاتنا العربية إلى كتاب سهل الكلمات وقريب بألفاظه ومضمونه من عامة الناس

ليتكلم عن أمراض نقص املناعة األولية بأسلوب ميكن تقبله, ويرشد املرضى

وأهلهم إلى الطريق األمثل في العناية والرعاية, فهؤالء املرضى مميزون في

حاجاتهم احليوية حلماية حياتهم.

وقد حاول هذا الكتاب تلخيص املعلومات املناعية املعروفة حتى نهاية عام 2013,

وتوفيرها للمرضى في الواليات املتحدة األمريكية والعالم عبر موقع مؤسسة نقص املناعة وإن كان الكتاب موجها للمرضى في الواليات املتحدة, وهذا ما ميكن مالحظته بوضوح عند قراءة الكتاب, فالطبعة األولى

من هذا الكتاب صدرت في عام 1987 ووزعت عشرات اآلالف من النسخ, وترجم

جزئيا إلى حوالي سبع لغات حتى اآلن, وقد حان دور اللغة العربية لتكون ضمن

مقدمة النسخة العربية

د. مهدي العادلي

استشاري أمراض املناعة واحلساسية

برنامج التوعية بأمراض املناعة واحلساسية

مؤسسة حمد الطبيةالدوحة - قطر

اللغات التي يترجم إليها الكتاب بهدف تعميم الفائدة.

من اجلدير بالذكر أن هذا الكتاب ليس بديال عن استشارة الطبيب التي هي

األساس في العناية الطبية لهؤالء املرضى.

وإني ألرجو أن تساعد هذه الطبعة العربية الفئة املوجهة لها, وأن تصل بهم إلى

الهدف املنشود كما أرجو أن تتفضلوا علينا بنصائحكم وتوجيهاتهم لتطوير وحتسني

خدمتنا لكم.

وبتعاونكم معنا نصل جميعا إلى هدفنا بتمتعكم بصحة و عافية

للمزيد من املعلومات يرجى زيارة موقع برنامج التوعية بأمراض املناعة

https://aiap.hamad.qa :واحلساسية

واهلل من وراء القصد

السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته وبعد:

أمراض نقص المناعة األولية يولد بها الطفل، ويرثها غالبا عبر الجينات وتزداد نسبة حدوثها في المناطق التي يكثر فيها زواج األقارب ومنها

Ç.بالدنا العربية واإلسالمية أكثر من غيرها من البلدان

ه عملكم ورسوله والمؤمنون{ }وقل اعملوا فسيرى الل]التوبة:105[

3

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

مقدمة الطبعة اإلنجليزية

وكانت إحدى الطرق التي تســعى فيها املؤسســة للوصول ألهدافها هي نشــر

الكتيبــات واملطويات وكذلك املطبوعات الكبيــرة مثــل هذا الكتيب والذي يوفر

معلومــات موثوقــة عن هذه األمراض التي ال يعــرف املريــض وأهلــه الكثير عنها وقد

يشــاركهم في ذلك األطباء, فهؤالء املرضى مميــزون فــي حاجاتهم احليوية حلماية

حياتهم.

وقد حاول هذا الكتاب بطبعته اخلامســة تلخيــص املعلومــات املناعية املعروفة حتى

نهاية ســنة 2013 ميالدية وتوفيرها للمرضــى فــي الواليات املتحدة األمريكية والعالم عبر موقع مؤسســة نقص املناعة.

الطبعــة األولــى من هذا الكتاب صدرت فــي عــام 1987 ومنذ ذلك احلني وزعت عشــرات اآلالف من النســخ, وترجم جزئيا

إلى حوالي ســبع لغات حتى اآلن, وقد قســمت على تســعة فصول, وغطت خمس أمــراض مــن أمراض نقص املناعة األولية,

وعندمــا وصلنــا إلــى الطبعة الرابعة في ســنة 2007, وجدناها قد احتوت على

اثنني وعشــرون فصال وغطت ســتون مرضا. أما الطبعة اخلامســة هذه فتوســعت لتشــمل

33 فصــال وفيهــا حوالــي مائة مرض, كما يشــمل مراجعه للقواعد األساســية للمناعة في جســم اإلنســان بصورة مبسطة وكيف

ســيؤدي اخللل إلى املرض.

لدينا ثمانية عشــر فصال يغطي التفاصيل الدقيقــة ألمــراض نقص املناعة, وهناك

فصــول أخــرى مع معلومات عامة عن الوراثة والتشــخيص املخبري والعناية

باملرضــى والعالجات النوعية ألمراض نقــص املناعــة وكذلك فصول عن تدبير

مشــاكل احلياة للمرضى مبختلف األعمار.

وقــد مت إضافــة فصــول مهمة جديدة متعلقة بأمراض املناعة الذاتية واحلساســية

واخلمــج عنــد هؤالء املرضى. وهناك فصل جديــد يتحــدث عن العالج باجلينات وخلل

املناعــة غير النوعية )Innate Immune defect(, وقســم

اعتــالل اخلاليــا املبلعمة في مرض الداء احلبيبــي املزمــن كما متت مراجعة كل

الفصــول القدمية وإعادة كتابتها.وحــاول الكتاب واحملررون تلخيص

املعلومــات املناعيــة املعروفة حاليا وكتابتها بأســلوب ســهل الفهم لدى عامة الناس نتمنــى أن يكــون الكتيب مصدرا جيدا

ملعلوماتكم في نقص املناعة األولي ونشــكر لكم مســاهمتكم في تعريفنا بأوجه القصور

حتى نحســنها في الطبعات القادمة, وســنحاول أن ننشــئ موقعا على الشبكة

العنكبوتيــة لتزويدكــم باملعلومات احلديثة عــن هذه األمراض أوال بأول.

ومن اجلدير بالذكر أن املناقشــة املتوفرة بــني املريــض وعائلتــه من جهة والطبيب من

جهة أخرى هو أساســي لتقوية وحتســني العنايــة الطبيــة, وهــذا الكتاب ليس بديال

عن املناقشــات الســابق ذكرها, ويجب اســتخدامها كوسيلة مساعدة للمريض وعائلتــه, وهدفنــا هو تقريب املعلومات

التي يســمعونها من أطبائهم إلى أذهانهم وتقويتهم مبعلومات مبســطة عن قواعد

اجلهاز املناعي.

وكل مريــض لديــه نقــص مناعة هو مميز عن غيره, ويجب أن يوصف له العالج املناســب

حيث إن العمل املشــترك بني املريض والعائلــة والطبيــب املعالج مهم بدرجة عالية

فــي جنــاح تدبير التحديات طويلة األمد املشــاهدة في مرضى نقص املناعة األولي.

المحررون

Immune( إن رسالة مؤسسة نقص المناعة األوليةDeficiency Foundation (IDF منذ إنشائها عام 1980 كانت

تحسين التشخيص وطرق العالج، وطبيعة حياة المرضى المصابين بنقص المناعة األولية، وذلك من خالل اإلعالم

والتدريس واألبحاث العلمية عن هذه األمراض.

4

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

الصفحة Overview الباب األول: نظرة عامة

12 The Immune System and Primary Immunodeficiency Disease

الفصل األول: اجلهاز املناعي وأمراض نقص املناعة األولية

Specific Types of Immunodeficiencies الباب الثاني: نظرة معمقة ألمراض نقص املناعة وتدبيرها كلعلى حدة:

Anti-body Deficiencies القسم األول: نقص األضداد

25 Agammaglobulinemia: X–linked andAutosomal Recessive

الفصل الثاني: فقد الغلوبيولني املناعي غاما: املرتبط بالصبغي أكس أو املرتبط بالوراثة اجلسمية املتنحية

29 Common Variable Immune Deficiency الفصل الثالث: عوز املناعة املتنوع الشائع

33 Selective IgA Deficiency الفصل الرابع: عوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي

38 IgG Subclasses Deficiency الفصل اخلامس: عوز الغلوبيولينات املناعية الفرعية املكونة للغلوبيولني املناعي غاما

42 Specific Antibody Deficiency الفصل السادس: عوز األضداد املناعية النوعية

46 Transient Hypogammaglobulinemia of Infancy

الفصل السابع: عوز الغلوبيولني غاما العابر عند الرضع

50 Other Antibody Deficiency Disorders الفصل الثامن: اضطرابات عوز األضداد األخرى

Cellular Immunodeficiencies القسم الثاني: نقص املناعة اخللوية

53 Severe Combined Immune Deficiency and Combined Immune Deficiency

الفصل التاسع: نقص املناعة املشتركة الشديد ونقص املناعة املشتركة

61 Wiskott –Aldrich Syndrome )WAS( الفصل العاشر: متالزمة ويسكوت ألدريتش

68 Hyper IgM Syndromes الفصل احلادي عشر: متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي م وتسمى )HIGM( متالزمة IgM متالزمات فرط

72 Ataxia –Telangiectasia الفصل الثاني عشر: رنح توسع الشعريات

77 Di George Syndrome الفصل الثالث عشر: متالزمة دي جورج )غياب الغدة الصعترية(

82 Other Primary Cellular Immunodeficiencies

الفصل الرابع عشر: أعواز املناعة اخللوية األولية األخرى

الفهرس :

5

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

Innate Immune Disorders القسم الثالث: اضطرابات املناعة في اجلهاز املناعي غير النوعي

86 Chronic Granulomatous Disease and Other Phagocytic Cell Disorders

الفصل اخلامس عشر: الداء احلبيبي املزمن وغيرها من اضطرابات اخللية البالعة

93 Complement Deficiencies الفصل السادس عشر: أعواز املتممة

99 Hyper IgE Syndrome )HIES( )E( الفصل السابع عشر: متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي ي

105 Innate Immune Defects الفصل الثامن عشر: خلل املناعة غير النوعية

113 Glossary قاموس املصطلحات

120 Resources املراجع

6

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

يرجى استخدام هذه القائمة لتحديد موقع الفصل الذي يحتوي على معلومات عن المرض المرغوب القراءة عنه، وتعترف منظمة الصحة العالمية بأكثر من 185 من أمراض نقص المناعة األولية، ولم يكن من الممكن أن نشملهم

جميعا في هذا الدليل، ومع ذلك فقد حاولنا أن يضم الكتاب معلومات حول العديد من األمراض بما في ذلك األمراض قليلة الشيوع، ولقد تغيرت أسماء بعض األمراض على مر السنين، ولذلك ذكرنا هذه األسماء البديلة، وأحيانا يناقش الفصل العديد من أمراض نقص المناعة األولية المختلفة، وفي هذه الحالة فإن هذه القائمة توجهك إلى الفصل

الفرعي حيث يمكنك أن تجد معلومات عن هذا المرض.

الئحة البحث عن أمراض نقص المناعة األولية

الفصلاالسم الالتيني واإلجنليزياالسم بالعربية

فقد الغلوبيولني املناعي املكتسب أو نقص الغلوبيولني املناعي املكتسب عند الكبار )نقص املناعة الشائع املتنوع(

Acquired Agammaglobulinemia )also known as CVID( Adult Acquired Hypogammaglobulinemia )also known as )CVID(

3

ADA Deficiencyعوز ادينوزين دي امينازAdenosine Deaminase Deficiency

9

)X( املرتبط بالصبغي )غاما( نقص الغلوبيولني املناعيAgammaglobulinemia )also known as XLA( 2

)AID( عوزAID Deficiency 11

Aldrich Syndrome )also known as Wiskott-Aldrichمتالزمة ويسكوت ألدريتشSyndrome

10

عوز األضداد مع وجود غلوبيولينات مناعية مرتفعة أو طبيعية

Antibody Deficiency with Normal or Elevated Immunoglobulins(

8

متالزمة اعتالل الغدد الصماء العديد املناعي الذاتي مع اإلصابة الفطرية بالسالق )كانديدا( وعسر تنسج األدمي

الظاهر

APECED Syndrome )section “Chronic Mucocutaneous Candidiasis”(

14

عوز األرتيماز ويتواجد في قسم نقص املناعة املشتركة الشديدة

Artemis Deficiency )section “Other Causes of SCID”(

9

A-T Ataxia-Telangiectasia )A-T( 12رنح توسع الشعريات

داء املبيضات اجللدية املخاطية املزمنة متالزمة اعتالل الغدد الصماء العديد املناعي الذاتي مع اإلصابة الفطرية بالسالق

)APECED( وعسر التنسج األدمي الظاهر )كانديدا(

Autoimmune Polyendocrinopathy-Candidiasis-Ectodermal Dysplasia )APECED( )section “ChronicMucocutaneous Candidiasis” APECED

14

داء املبيضات اجللدية املخاطية املزمنة متالزمة اعتالل الغدد الصماء العديد املناعي الذاتي مع اإلصابة الفطرية

)APECED( وعسر التنسج األدمي الظاهر )بالسالق )كانديدا

Autoimmune Polyglandular Syndrome )also known as APECED( )section “Chronic Mucocutaneous Candidiasis” APECED(

14

نقص الغلوبيولني املناعي )غاما( املرتبط بالوراثة اجلسمية املتنحية

Autosomal Recessive Agammaglobulinemia 2

داء بروتون نقص الغلوبيولني املناعي )غاما( املرتبط )X( بالصبغي

BTK Deficiency )also known as XLA( Bruton’s Disease )also known as XLA(

2

Beta Actin Deficiency15عوز البيتا أكتني

متالزمة اخللية اللمفية العارية )عوز مستضدات التوافق النسيجي الثانية(

Bare Lymphocyte Syndrome )MHC class II Deficiency( )section “Less Severe Combined Immunodeficiencies”(

9

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

7

Benign Chronic Neutropenia 15نقص العدالت املزمن السليم

نقص املناعة املشتركة الشديدة عوز السلسلة غاما الشائعة في املستقبالت اخللية التائية

C gamma Cg )also known as X-SCID( 9

)C1s C1r C1q C4 C-1Inh( أعواز C1q C1r C1s C4 C2 C1-Inh Deficiencies 16

)C2( عوز املتممةC2 Deficiency 16

)C3( عوز املتممةC3 Deficiency 16

Cartilage Hair Hypoplasia )CHH( )section “Lessنقص تصنع الشعر والغضروفSevere Combined Immunodeficiencies”(;

14 & 9

)CD25( عوزCD25 Deficiency )section “Less Severe Combined Immunodeficiencies”(

9

)d e or x CD3( عوز سالسلCD3 Deficiency CD3 d e or x Chains 9

)CD40( عوزCD40 Deficiency 11

)CD40( عوز رابطةCD40L Deficiency11

)CD45( عوزCD45 Deficiency 9

section “Other Causes of( Cernunnos Deficiencyعوز السيرنونز )نقص املناعة املشتركة الشديدة(SCID”(

9

CGD 15الداء احلبيبي املزمن

Chediak Higashi Syndrome15متالزمة شيدياك هيغاشي

also( Chromosome 22q11 2 Deletion Syndromeمتالزمة دي جورج )غياب الغدة الصعترية(known as DiGeorge syndrome(

13

Chronic Granulomatous Disease )CGD( 15الداء احلبيبي املزمن

CMC( 14( Chronic Mucocutaneous Candidiasisداء املبيضات )الكانديدا( اجللدية املخاطية املزمنة

CMC 14داء املبيضات )الكانديدا( اجللدية املخاطية املزمنة

Comel-Netherton Syndrome 14متالزمة كومل نذرتون

Common Gamma Chain Deficiency )also known asعوز السلسلة غاما الشائعة في مستقبالت اخللية التائيةX-SCID(

9

Common Variable Hypogammaglobulinemia )alsoنقص املناعة الشائع املتنوعknown as CVID(

3

Common Variable Immune Deficiency )CVID( 3نقص املناعة الشائع املتنوع

Complement Deficiency 16اضطرابات املتممة

section “Less Severe( Coronin 1A Deficiencyعوز الكورونني 1 آ )نقص املناعة املشتركة الشديدة( Combined Immunodeficiencies”(

9

8

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

CVID 3نقص املناعة الشائع املتنوع

Cyclic Neutropenia 15نقص العدالت الدوري

DiGeorge Syndrome 13متالزمة دي جورج )غياب الغدة الصعترية(

8 DOCK املتنحية عوز E متالزمة فرط الغلوبيولني املناعيDOCK8 )AR-HIES( Deficiency 17

)X( داء دونكان متالزمات تكاثر اللمفاويات املرتبطDuncan’s Disease )also known as X-linked Lymphoproliferative Syndrome(

14

Drug-Induced Antibody Deficiency 8عوز األضداد احملدثة دوائيا

Dyskeratosis Congenita 14عسر التقرن الوالدي

خلل التنسج األدميي الظاهر مع نقص املناعة متالزمة عوز نيمو

Ectodermal Dysplasia with Immunodeficiency )NEMO(

19

)D( عوز العاملFactor D Deficiency 16

)H( عوز العاملFactor H Deficiency 16

)I( عوز العاملFactor I Deficiency 16

)Ficolin 3( عوزFicolin 3 Deficiency 16

)FOXP3( عوزFOXP3 Deficiency 14

gc Deficiency )also known as X-SCID( 9نقص املناعة املشتركة الشديدة

)1 b( داء خزن الغليكوجني منطGlycogen Storage Disease Type 1b 15

Good’s Syndrome 8متالزمة )Good’s( عوز املناعة مع الورم في التيموس

Griscelli Syndrome )3 types( 15متالزمة غريسللي

Griscelli Syndrome with Hemophagocyticمتالزمة غريسللي مع متالزمة البلعمة Syndrome

15

)HAE( الوذمة العرقية الوراثيةHAE 16

Heavy Chain Deficiencies 8اعواز السلسلة الثقيلة

)HAE( الوذمة العرقية الوراثيةHereditary Angioedema )HAE( 16

)E( متالزمة فرط الغلوبيولني املناعيHIES 17

)IGM( متالزمة فرط الغلوبيولني املناعيHIGM 11

also known as( Hoyeraal-Hreidarsson Syndrome متالزمة هويرال هيردارسون )عسر التقرن اخللقي( Dyskeratosis Congenita(

14

)E( متالزمة فرط الغلوبيولني املناعيHyper IgE Syndrome )HIES( 17

)IGM( متالزمة فرط الغلوبيولني املناعيHyper IgM Syndrome )HIGM( 11

ICF 14عوز مناعة مع عدم ثبات القسيمة املركزية وتشوهات وجهية

عوز الغلوبيولينات املناعية الفرعية املكونة للغلوبيولني املناعي غاما

IgG Subclass Deficiency 5

also known as( IL-7 Receptor Alpha Deficiencyعوز السلسلة الفا في مستقبل اآلنترلوكني رقم )7( IL-7Rα(

9

متالزمة االعتالالت املناعية والغدية الصماوية واملعدية املرتبطة بالصبغي اجلنسي إكس.

Immune Dysregulation with Polyendocrinopathy X-linked )IPEX( Syndrome

14

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

9

Immunodeficiency with Centromeric Instabilityعوز مناعة مع عدم ثبات القسيمة املركزية وتشوهات وجهية and Facial Anomalies )ICF(

14

Immunodeficiency with Thymoma 8عوز املناعة مع الورم في التيموس

IFN-g/IL-12( 18( Interferon-ã/Interleukin 12 Defectsخلل حلقة اآلنترفيرون غاما واآلنترلوكني )12(

متالزمة االعتالالت املناعية والغدية الصماوية واملعدية املرتبطة بالصبغي اجلنسي إكس.

IPEX 14

)IRAK4( عوزIRAK4 Deficiency 18

)JK3( عوز جانوس كينازJak 3 )Janus Kinase 3( Deficiency 9

متالزمة جوب )أيوب( أو متالزمة بكلي ـ كوي ـ جوب وتعرف )E( كذلك مبتالزمة فرط الغلوبيولني املناعي

Job-Buckley-Quie Syndrome )also known as Hyper IgE Syndrome( Job’s Syndrome

17

Kappa Chain Deficiency 8عوز السلسلة كابا

)Kostmann Syndrome( متالزمة كوستمان Kostmann Syndrome 15

LAD 15عوز التصاق كريات الدم البيضاء

SCID( Leaky SCID 9( املتسربة )نقص املناعة املشتركة الشديدة املتسربة(

Less Severe Combined Immunodeficiency 9أعواز مناعية مشتركة أقل شدة

Leukocyte Adhesion Deficiency )LAD( 15عوز التصاق كريات الدم البيضاء

section “Other Causes of( Ligase 4 Deficiencyعوز الليغاز )نقص املناعة املشتركة الشديدة(SCID”(

9

-Louis-Bar Syndrome )also known as Ataxiaمتالزمة لويس بار أو رنح التوسع الوعائيTelangiectasia(

12

)MBL( عوز مركبات مسرب الليستنيMannan-Binding Lectin )MBL( Deficiency 16

)MASPs( عوز مركبات مسرب الليستنيMASP Deficiency 16

)MBL( عوز مركبات مسرب الليستنيMBL Deficiency 16

عوز مركبات مسرب الليستني L-FicolinH-Ficolin M-Ficolin

M-ficolin L-ficolin H-ficolin 16

MHC Class I Deficiency )section “Less Severeعوز مستضدات التوافق النسيجي األولىCombined Immunodeficiencies”(

9

عوز مستضدات التوافق النسيجي الثانية )متالزمة اخللية اللمفية العارية(

MHC Class II Deficiency )section “Less Severe Combined Immunodeficiencies”(

9

)MyD88( عوزMyD88 Deficiency18

)NK( عوز اخللية القاتلة بطبيعتهاNatural Killer )NK( Cell Deficiency 18

NEMO Deficiency 19متالزمة عوز نيمو

Neutropenia 15نقص العدالت

)NK( عوز اخللية القاتلة بطبيعتهاNK Cell Deficiency 18

Omenn’s Syndrome 9متالزمة أومن

PAID Syndrome 15متالزمة PAID البهاق اجلزئي مع نقص املناعة

10

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

Partial Albinism and Immunodeficiency Syndromeالبهاق اجلزئي مع نقص املناعة )PAID syndrome(

15

Phagocyte Killing Defects 15خلل الوظيفة القاتلة للبالعات

Phagocytic Cell Defects 15خلل وظيفة البالعات

PNP Deficiency )section “Less Severe Combinedعوز البورين نيكليوزيد فوسفوريالز Immunodeficiencies”(

9

)PMS2( اضطرابات ما بعد اإلنفصال اإلنتصافيPost-Meiotic Segregation )PMS2( Disorder 8

Properdin Deficiency 16عوز البروبردين

Purine Nucleoside Phosphorylase )PNP( Deficiency )sectionعوز البورين نيكليوزيد فوسفوريالز

“Less Severe Combined Immunodeficiencies”(

9

نقص املناعة املشتركة الشديدة الناجت عن عوز إنزمي إعادة ربط تفعيل اجلينات 1

RAG1 Deficiency )section “Other Causes of SCID”(

9

نقص املناعة املشتركة الشديدة الناجت عن عوز إنزمي إعادة ربط تفعيل اجلينات2

RAG2 Deficiency )section “Other Causes of SCID”(

9

نقص املناعة املشتركة الشديدة الناجت عن عوز إنزمي إعادة ربط تفعيل اجلينات 1و2

Recombinase Activating Genes 1 and 2 Deficiency )section “Other Causes of SCID”(

9

SAD 6عوز األضداد النوعية

Schimke Syndrome 14متالزمة سجيمك

SCID 9نقص املناعة املشتركة الشديدة

SCID-X1 )also known as X-SCID( 9نقص املناعة املشتركة الشديدة

عوز األضداد مع وجود غلوبيولينات مناعية مرتفعة أو طبيعية

Selective Antibody Deficiency with Normal or Elevated Immunoglobulins

9

Selective IgA Deficiency 4عوز الغلوبيولني املناعي آ االنتقائي

Selective IgM Deficiency 8عوز الغلوبيولني املناعي م االنتقائي

Severe Combined Immune Deficiency )SCID( 9نقص املناعة املشتركة الشديدة

Severe Congenital Neutropenia Kostmannنقص العدالت الوالدي الشديد متالزمة كوستمان Syndrome

15

Specific Antibody Deficiency 6عوز األضداد النوعية

Specific Granule Deficiency 15عوز احلبيبات النوعي )عوز اجلسيمات احلبيبية النوعي(

)E( متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي)STAT3( عوز

STAT3 )AD-HIES( Deficiency 17

THI 7عوز الغلوبيولني غاما العابر عند الرضع

)TLRs( عوز املستقبالت الشبيهة بسيقان القطنTLR Defects 18

11

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

)TLR3( طفراتTLR3 Mutations 18

)TLRs( عوز املستقبالت الشبيهة بسيقان القطنToll-like Receptor Deficiencies 18

Transcobalamin II Deficiency 8عوز الترانس كوباالمني

Transient Hypogam 7عوز الغلوبيولني غاما العابر عند الرضع

Transient Hypogammaglobulinemia of Infancyعوز الغلوبيولني غاما العابر عند الرضع )THI(

7

)UNC93B( عوزUNC93B Deficiency 18

)UNG( عوزUNG Deficiency 11

Unspecified Hypogammaglobulinemia 8نقص الغلوبيولني غاما غير املصنف

also known as( Velocardiofacial Syndromeمتالزمة دي جورج )غياب الغدة الصعترية( DiGeorge syndrome(

13

Veno-occlusive Disease with Immunodeficiency14مرض اإلنسداد الوريدي مع نقص املناعة

VODI 14مرض اإلنسداد الوريدي مع نقص املناعة

)1 b خزن الغليكوجني( داء فون جيركهVon Gierke’s Disease )also known as Glycogen Storage Disease Type 1b(

15

متالزمة وهيم متالزمة الثآليل ونقص الغلوبيولينات املناعية واألخماج وفرط خلوية النقي

Warts Hypogammaglobulinemia Infection Myelokathexis Syndrome )WHIM(

8

WAS 10متالزمة ويسكوت ألدرايتش

متالزمة وهيم متالزمة الثآليل ونقص الغلوبيولينات املناعية واألخماج وفرط خلوية النقي

WHIM Syndrome 8

Wiskott-Aldrich Syndrome )WAS( 10متالزمة ويسكوت ألدرايتش

)X( املرتبط بالصبغي )نقص الغلوبيولني املناعي )غاماXLA 2

)X( املرتبط بالصبغي )غاما( نقص الغلوبيولني املناعيX-linked Agammaglobulinemia )XLA( 10

متالزمة االعتالل الصمأوي العديد مع خلل تنظيم مناعي )X( مرتبط بـ

X-linked Immune Dysregulation with Polyendocrinopathy Syndrome )IPEX(

14

XLP( Syndrome( X-linked Lymphoproliferativeمتالزمات تكاثر اللمفاويات املرتبط بـ )X( النوع األول Type 1 )SH2DIA(

14

XLP( Syndrome( X-linked Lymphoproliferativeمتالزمات تكاثر اللمفاويات املرتبط بـ )X( النوع الثاني Type 2 )XIAP(

14

)X( نقص العدالت املرتبط بالصبغيX-linked Neutropenia )XLN( 10

)X( نقص الصفيحات املرتبط بالصبغيX-linked Thrombocytopenia )XLT( 2

)X( متالزمات تكاثر اللمفاويات املرتبط بــXLP 14

)X( نقص الصفيحات املرتبط بالصبغيXLT 10

)X( نقص املناعة املشتركة الشديدة املورث عبر الصبغيX-SCID 9

section “Less Severe( ZAP70 Deficiencyعوز الزاب )70( Combined Immunodeficiencies”(

9

12

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

12

(1(

لص

لفا

الجهاز المناعي وأمراض نقص المناعة األولية

The Immune System and PrimaryImmunodeficiency Disease

يتكون الجهاز المناعي من أنواع مختلفة من الخاليا والبروتينات

وكل عنصر يقوم بمهمة معينة تهدف إلى التمييز ثم التفاعل ضد

مادة أجنبية.

13

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تنظيم وتطور الجهاز المناعيإن اجلهاز املناعي هو تعاون رائع بني اخلاليا والبروتينات التي

تعمل مع بعضها البعض لتعطي دفاع ضد اخلمج, ونقصد باخلمج والعدوى في هذا الكتاب؛ أي غزو للجسم من الكائنات احلية الدقيقة سواء كانت جراثيم أو فيروسات أو طفيليات أو

فطريات أو ما شابه.

هذه اخلاليا والبروتينات ال تشكل عضوا واحدا مثل القلب أو الكبد بل إن اجلهاز املناعي منتشر في كامل اجلسم ليعطي انتكاسات سريعة للخمج )الشكل1(, وتهاجر اخلاليا خالل مجرى الدم أو في أوعية خاصة تسمى األوعية اللمفاوية,

وتوفر العقد اللمفاوية والطحال بنية تسهل االتصال بني خلية وأخرى, وميثل نقي العظام والغدة الصعترية )التيموس( مكانا لتأسيس وتدريب خليتني من اجلهاز املناعي )اخلاليا البائية في نقي العظام واخلاليا التائية في الغدة الصعترية, ويبدأ تطور كل خاليا اجلهاز املناعي في نقي العظام من اخلاليا

اجلذعية املكونة للدم )شكل 2(, وتسمى هذه اخللية باخللية اجلذعية؛ ألنها تنشأ منها كل اخلاليا األخرى, وبسبب قدرتها على تكوين اجلهاز املناعي بكامله, فهذه اخللية اجلذعية هي األكثر أهمية في نقي العظام وفي زراعة النخاع, ولها عالقة

باخلاليا اجلذعية اجلينية, وهي خاليا قادرة على التميز إلى سلسلة خاليا أخرى حيث إن تطور منط خلية واحدة غير

معتمد على أمناط اخلاليا األخرى.

يؤثر العوز املناعي األولي على مركب وحيد من اجلهاز املناعي أو على عدة خاليا أو بروتينات, ولفهم أمراض العوز املناعي بشكل أفضل هناك مناقشة لها الحقا, وسيصف هذا الفصل تكون ونضج اجلهاز املناعي بالرغم من أن كل مكونات اجلهاز

املناعي تتفاعل وتتعاون فيما بينها.

ومن األفضل التحدث عن فرعني كبيرين من التفاعل أو االستجابة املناعية: اجلهاز املناعي غير النوعي واجلهاز املناعي النوعي والذي سنسميه في هذا الكتاب باجلهاز

املناعي التكيفي.

فاالستجابات املناعية غير النوعية هي تلك التي تعتمد على اخلاليا التي ال تتطلب تدريب إضافي لتقوم بعملها, وهذه

اخلاليا تشمل اخلاليا املعتدلة والكريات البيضاء وحيدة النواة والكريات البيضاء القاتلة بطبيعتها ومجموعة من املركبات التي

تسمى بروتينات املتممة, واالستجابات غير النوعية للخمج حتدث بسرعة كبيرة بشكل معتبر وجيد حتى أن األطفال

الرضع لديهم استجابات مناعية غير نوعية ممتازة من اجلهاز املناعي غير النوعي.

أما االستجابات املناعية التكيفية تشمل اخلاليا التائية واخلاليا البائية, وهما نوعان من اخلاليا التي تتطلب تدريبا أو تعليما كي ال تهاجم خاليانا نحن )خاليا الذات(, وتتميز

االستجابات التكيفية بذاكرة طويلة األمد وقدرتها على التكيف جلراثيم وعوامل خمجية جديدة.

أساس عمل االستجابات المناعيةالقدرة على متييز العناصر األجنبية الغازية ألنسجتنا ثم

حماية هذه األنسجة, وبسبب قدرة اجلهاز املناعي غير النوعي على االستجابة سريعا, فإن أول جهاز يتصدى للغزو هو جهاز

االستجابات غير النوعية عادة, وهذه االستجابة تعمل على تنبيه وحتريض االستجابة التكيفية والتي قد حتتاج لعدة أيام

حتى تتفعل بشكل كامل, تكون استجابة اجلهاز املناعي غير النوعي هي األكثر سيطرة واألبرز في الفترة املبكرة من عمر

اإلنسان.

إن الولدان حديثي الوالدة لديهم أضداد مناعية اكتسبوها من األم عبر املشيمة, وهم ال ينتجون أضدادهم املناعية

اخلاصة بهم لعدة أسابيع بعد الوالدة, ويعمل اجلهاز املناعي التكيفي منذ الوالدة, ولكنه في تلك الفترة من العمر لم يكن

قد اكتسب اخلبرة والتدريب الالزمني لتكوين استجابة مناعية مثلى معتمده على الذاكرة في اخلاليا املناعية, وبالرغم من أن هذا التشكل للذاكرة املناعية يكتسب خالل احلياة, فإن أسرع

اكتساب للخبرة املناعية حتدث ما بني الوالدة وعمر الثالث سنوات, وكل تعرض للجراثيم يؤدي إلى تدريب اخلاليا حتى

إذا حدث تعرض آخر لنفس اخلمج حتدث استجابة أسرع وأكبر باحلجم, ومعظم األطفال خالل السنوات القليلة األولى

14

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

من احلياة يصابون بأنواع عديدة وواسعة من األخماج ويكونون أضداد لها, واخلاليا املنتجة لألضداد تتذكر اخلمج وتكون

مناعة طويلة األمد.

وبشكل مماثل ميكن للخاليا التائية أن تتذكر الفيروسات التي يتعرض لها اجلسم وميكنها عمل ارتكاس أقوى وأشد عندما

يتعرض لنفس الفيروس مرة أخرى.

وهذا النضج السريع للجهاز املناعي التكيفي في مرحلة الطفولة املبكرة يجعل فحص األطفال الصغار حتديا؛ نظرا

ألن التوقعات ملا هو طبيعي تتغير مع تقدم العمر, فإن اجلهاز املناعي غير النوعي يبقى على حالته سليما منذ حلظة الوالدة

بدون تغيير أو تطوير على عكس اجلهاز املناعي التكيفي.

15

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

العقد اللمفاوية

الغدة الصعتريةاللوزات

الكبد

نقي العظامالطحال

الدمالدم

أ د

هـ

ز

ح

ب

ج

الغدة الصعترية: توجد في القسم العلوي من الصدر, أ. وهي عبارة عن مدرسة, فاخلاليا اللمفاوية غير الناضجة تترك نقي العظام وتذهب لها حيث تعلمها لتصبح خاليا

ملفاوية ناضجة.الكبد: عضو كبير مسؤول عن تركيب بروتينات جهاز ب.

املتممة باإلضافة إنه يحتوى على عدد كبير من اخلاليا البالعة التي تأكل وتهضم اجلراثيم املوجودة في الدم أثناء

مرورها عبر الكبد. نقي العظام: هو املكان الذي تبدأ فيه خاليا اجلهاز ج.

املناعي بالتطور من خاليا جذعية بدئية.اللوز اللمفاوية: هي اخلاليا اللمفاوية في البلعوم.د.

العقد اللمفاوية: هي مجموعات من اخلاليا اللمفاوية . البائية, واخلاليا اللمفاوية التائية حيث حتتشد اخلاليا

داخل العقد اللمفاوية للتواصل مع بعضها البعض.الطحال: هو مجموعة من اخلاليا اللمفاوية التائية و.

واخلاليا اللمفاوية البائية والكريات البيضاء ووحيدات النواة. تعمل على فلترة الدم وتوفر مكان تتفاعل فيه

املتعضيات مع اجلهاز املناعي.الدم: هو اجلهاز اجلوال والذي يحمل خاليا وبروتينات ز.

اجلهاز املناعي من مكان آلخر داخل اجلسم.

األعضاء الكبرى للجهاز المناعي: )الفصل األول – شكل 1(

16

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

مكونات الجهاز المناعي:سيتم مناقشة كل املكونات الكبيرة للجهاز املناعي بشكل منفصل

الحقا, وقد يصيب نقص املناعة مكونة وحيدة أو عدة مكونات من اجلهاز املناعي, وتظاهرات عوز املناعة قد تكون بنمط

خمجي واحد أو قابلية لإلصابة بعناصر خمجية متعددة؛ ألن هناك العديد من التفاعالت والتعاون والتعاضد بني اخلاليا والبروتينات في اجلهاز املناعي, وحتاول أقسام هذا اجلهاز

التعويض عن بعضها في حال وجود نقص في جزء منها.

فبعض أعواز املناعة قد تترافق مع طيف محدود من األخماج حيث إن لهذه األعواز املناعية عناصر أخرى تتحمل العبء للدفاع وميكنها التعويض عن نقص املناعة ولو على األقل

جزئيا, وفي حاالت أخرى تكون القدرة على الدفاع ضد اخلمج ضعيفة جدا والشخص قد يكون لديه مشاكل هامة وكثيرة مع

العديد من األخماج املتنوعة السبب.

الغدة الصعتريةنقي الظام

Aأ Bب Cج Fو

Eهـ

Iط Jي Kك Lل Mم

Dد Gز Hح

نقي العظام: هو املكان الذي يتم فيه تكوين معظم خاليا أ. اجلهاز املناعي على شكل خاليا جذعية غير ناضجة.

اخلاليا اجلذعية: هذه اخلاليا لديها القدرة على التمايز ب. والنضج إلى خاليا اجلهاز املناعي املختلفة.

الغدة الصعترية )التيموس(: توجد في الصدر, وتنضج ج. بداخلها اخلاليا اللمفاوية التائية غير الناضجة.

اخلاليا البائية: هذه اللمفاويات تنشأ في نقي د.

العظام وتتطور إلى خاليا بالزمية والتي بدورها تنتج الغلوبيولينات املناعية ”األضداد“.

اخلاليا التائية السامة للخاليا: هذه اللمفاويات تنضج ه. داخل الغدة الصعترية, وهي مسؤولة عن قتل اخلاليا

املصابة باخلمج.اخلاليا التائية املساعدة: هذه اخلاليا اللمفاوية و.

متخصصة في مساعدة اخلاليا التائية األخرى واخلاليا البائية لتقوم بوظائفها.

خاليا الجهاز المناعي، شكل 2

17

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

اخلاليا البالزمية: وهي اخلاليا التي تنتج الغلوبيولني ز. املناعي للمصل وللمفرزات, وتتطور من اخلاليا البائية.

الغلوبيولينات املناعية: هي جزيئات بروتينية عالية ح. االختصاص, وتعرف أيضا باألضداد, وتتفاعل مع

املستضدات األجنبية مثل: فيروس شلل األطفال كالقفل واملفتاح, وتنوعها شديد لدرجة أنه ميكن إنتاجها لتتناسب

مع كل املتعضيات املمرضة مثل اجلراثيم والفطريات والفيروسات املوجودة في بيئتنا.

اخلاليا املعتدلة: هي نوع من اخلاليا توجد في مجرى ط. الدم, وتهضم املتعضيات اخلمجية بسرعة وتقتلها, وهي

خلية متعددة أشكال النوى.

الكريات البيض وحيدات النواة: نوع من اخلاليا البالعة ي. توجد في مجرى الدم, وعندما تهاجر لألنسجة تتحول إلى

خلية بلعمية كبيرة. خاليا الدم احلمراء: هذه اخلاليا موجودة مبجرى الدم, ك.

وهي حتمل األكسجني من الرئتني إلى األنسجة.الصفيحات: خاليا صغيرة توجد في مجرى الدم, وهي ل.

مهمة لتخثر الدم اخلاليا الغصنية: خاليا مهمة تقوم بتقدمي املستضد م.

خلاليا اجلهاز املناعي.

18

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

لمفاويات الجهاز المناعيالخاليا البائية

أحيانا تسمى اخلاليا اللمفاوية البائية وعادة ما يرمز لها بـ )CD20/CD19( وهي خاليا متخصصة للجهاز املناعي

ووظيفتها األساسية هي إنتاج األضداد املناعية أو ما يسمى الغلوبيولينات املناعية أو الغلوبيولني غاما, وتتطور اخلاليا البائية من اخلاليا اجلذعية املكونة للدم داخل نقي العظام

كجزء من عملية نضجها, وتتدرب اخلاليا البائية أو تعلم حتى ال تنتج أضداد ضد النسج السليمة, وعندما تنضج, قد تشاهد

اخلاليا البائية داخل نقي العظام, والعقد اللمفية والطحال, وبعض املناطق من األمعاء وفي مجرى الدم, وعندما تلتقي

اخلاليا البائية مع جسم أجنبي )مستضد( فإنها تستجيب عبر النضوج إلى خلية تسمى اخلاليا البالزمية, وميكن للخاليا البائية أن تنضج إلى خاليا ذاكره, والتي تسمح باالستجابة

السريعة إذا مت التالقي مع نفس اخلمج مرة أخرى.

اخلاليا البالزمية هي اخلاليا الناضجة التي تنتج األضداد, واألضداد هي املنتج األكبر للخاليا البالزمية وجتد طريقها إلى مجرى الدم ونسج املفرزات التنفسية واملفرزات املعوية

وحتى الدموع.

األضداد هي جزيئات بروتينية مصلية عالية االختصاص)أي أنها نوعية

ومحددة ملستضد معني ومحدد دون غيره(, فلكل مستضد أجنبي يوجد جزيئات ضدية تصمم خصيصا لتناسب هذا

املستضد مثل القفل واملفتاح, وعلى سبيل املثال توجد جزيئات أضداد تناسب فيروس شلل األطفال وأخرى تناسب الدفتيريا

وأخرى تناسب احلصبة.

وهناك تنوع شديد في جزيئات األضداد لدرجة أن اخلاليا البائية لديها القدرة على إنتاجها ضد كل أنواع اجلراثيم في

بيئتنا لكن كل خلية بالزمية تنتج نوعا واحد فقط من األضداد املوجهة ملستضد واحد, وعندما تتعرف جزيئات األضداد على

امليكروبات ومتيزها كجسم أجنبي, تلتصق بها بدنيا وتطلق سلسلة معقدة من األحداث مورطة املركبات األخرى للجهاز

املناعي التي تعمل على تدمير اجلرثوم في النهاية.

وتتنوع األضداد حسب وظائفها املتخصصة في اجلسم هذه االختالفات, وهذا التنوع يعرف بدقة بواسطة البنية الكيميائية للضد والذي بدوره يحدد صنف الضد )أو الغلوبيولني املناعي(,

وهناك خمسة أصناف كبرى لألضداد: )الغلوبيولني ج, آ, م, ي, د(, و)الغلوبيولني ج( لها أربع حتت أصناف مختلفة بينما

يندرج حتت )الغلوبيولني آ( صنفان, وكل صنف من الغلوبيولني املناعي ميتلك مواصفات كيميائية مميزة والتي توفر له وظائف

خاصة به ومميزة له )الشكل- 3(.

وعلى سبيل املثال: تتشكل أضداد )الغلوبيولني ج( بكميات كبيرة, وتستمر في الدوران ملدة أسابيع قليلة وتهاجر من مجرى الدم إلى النسج بسهولة, وهي الوحيدة التي تعبر املشيمة وتنقل

بعض املناعة من األم إلى الوليد.

ينتج )الغلوبيولني آ( بالقرب من األغشية املخاطية ويجد طريقه إلى داخل املفرزات مثل الدموع والصفراء )مفرزات املرارة(, واللعاب, واملخاط حيث حتمي األخماج في السبيل

التنفس واألمعاء, وبعضه يظهر في الدوران. األضداد من نوع الغلوبيولني م, فهي أول األضداد تشكال ضد األخماج للوقاية خالل األيام األولى من العدوى. أما األضداد من نوع ي فهي

مسؤولة عن االستجابات التحسسية.

وحتمي األضداد اجلسم من األخماج بعدة طرق مختلفة, على سبيل املثال: بعض املتعضيات مثل الفيروسات يجب أن تلتصق بخاليا اجلسم قبل أن ميكنها أن تسبب اخلمج, لكن

األضداد املرتبطة بسطح الفيروس ميكنها أن تتداخل مع قدرة الفيروس على االلتصاق باخلاليا املضيفة باإلضافة لذلك ميكن لألضداد املرتبطة بسطح بعض املتعضيات أن

تفعل مجموعة من البروتينات التي تسمي جهاز املتممة والتي ميكنها مباشرة قتل بعض اجلراثيم أو الفيروسات, واجلراثيم

املغطاة بــاألضداد أسهل للصفائح املعتدلة أن تبلعها وتقتلها من اجلراثيم التي لم تغطى باألضداد, وكل هذه األفعال من

األضداد متنع املتعضيات من النجاح في غزو أنسجة اجلسم والتسبب بأخماج خطيرة.

19

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

والعمر الطويل للخاليا البالزمية متكننا من كسب مناعة ضد الفيروسات واجلراثيم التي أصابتنا لسنوات عديدة سابقة على

سبيل املثال: مبجرد أن يكتسب الناس مناعة ضد فيروسات احلصبة عبر سلسلة اللقاح احلي, فلن يصابوا باملرض غالبا؛

ألنهم سيحتفظون باخلاليا البالزمية واألضداد لسنوات عديدة, وهذه األضداد متنع اخلمج.

الخاليا التائيةاخلاليا اللمفاوية التائية ويرمز لها )CD3( في التقارير

املخبرية, وهي منط آخر من اخلاليا املناعية التي تهاجم مباشرة اخلاليا املصابة بالفيروسات كما تعمل كمنظمات للجهاز املناعي )أوركسترا اجلهاز املناعي( أو العقل املدبر.

وتتطور اخلاليا التائية من اخلاليا اجلذعية املكونة للدم في نقي العظام لكنها تكمل تطورها في الغدة الصعترية, وهي عضو متخصص باجلهاز املناعي في الصدر حيث تتطور

اخلاليا اللمفاوية التائية إلى خاليا تائية ناضجة كما تقوم هذه الغدة بالتخلص من اخلاليا التائية التي لديها احتمال

ولو ضئيل ملهاجمة خاليا اإلنسان السليمة نفسه أي مهاجمه للذات, واخلاليا التائية الناضجة تترك الغدة الصعترية وتزور

األعضاء األخرى من اجلهاز املناعي مثل الطحال والعقد اللمفاوية ونقي العظام والدم.

وكل خلية تائية تتفاعل مع مستضد محدد لها, متاما كما تتفاعل جزيئة الضد مع املستضد اخلاص بها )كما ذكرت

في اخلاليا البائية(, وذلك عبر جزيئات موجودة على سطح اخلاليا التائية تشبه املستقبالت, وتنوع اخلاليا التائية كبير

جدا لدرجة أن اجلسم لديه خاليا تائية ميكنها أن تتفاعل مع أي مستضد, وللخاليا التائية قدرات على متييز املستضد وهي مختلفة في وظيفتها, وهناك خاليا تائية قاتلة أو قاتلة للخلية املصابة وتعرف في التقارير املخبرية باخلاليا التائية السامة

)CD8(, واخلاليا التائية املساعدة التي عادة يرمز لها في

)CD4( .التقارير املخبرية

وهناك اخلاليا التائية املنظمة, كل منها لديه دور مختلف يلعبه في اجلهاز املناعي. اخلاليا التائية القاتلة أو السامة للخلية تقوم بتدمير اخلاليا املصابة, واخلاليا التائية القاتلة حتمي

اجلسم من نوع معني من اجلراثيم والفيروسات والتي لها القدرة على البقاء وإعادة اإلنتاج والتكاثر داخل خاليا اجلسم, واخلاليا التائية القاتلة تستجيب لألنسجة الغريبة في اجلسم مثل الكلية املزروعة, واخللية القاتلة يجب أن تهاجر إلى مكان

اخلمج وتلتصق مباشرة بالهدف لتضمن تدميره, واخللية التائية املساعدة تساعد اخلاليا البائية على إنتاج األضداد

وتقوم مبساعدة اخللية التائية القاتلة أو السامة في هجومها على املواد الغريبة األجنبية, واخلاليا التائية املنظمة تعمل على

تثبيط اخلاليا اللمفاوية التائية األخرى, وبدون هذه اخلاليا املنظمة سيبقى اجلهاز املناعي فعاال ويعمل حتى بعد شفاء

اخلمج, وبدون اخلاليا التائية املنظمة هناك احتمال أن يبقى اجلسم يتفاعل للخمج بردة فعل مبالغ فيه وأكثر من الالزم مما قد يؤذي اجلسم, فهي تعمل كمنظم حرارة )ثرموستات( للجهاز

اللمفاوي جلعله يعمل بشكل كاف ليس كثيرا وليس قليال.

الخاليا القاتلة بطبيعتهاسميت اخلاليا القاتلة بطبيعتها ألنها تقتل اخلاليا املصابة

بالفيروسات بسهولة, وقيل أيضا قاتلة طبيعية ألنها ال حتتاج التعليم داخل الغدة الصعترية مثل اخلاليا التائية, وتشتق اخلاليا القاتلة بطبيعتها من نقي العظام, وتوجد بأرقام

منخفضة نسبيا في مجرى الدم وفي النسج, وهي مهمة للدفاع ضد الفيروسات, ورمبا أيضا الوقاية من السرطان, وتقوم هذه

اخللية القاتلة بقتل اخللية املصابة بالفيروسات عبر حقنها بجرعة قاتلة من الكيميائيات وهي مهمة بشكل خاص في الدفاع ضد فيروسات احلأل, وهذه العائلة من الفيروسات تشمل عقولة الشفة التقليدية وهي نوع من احلأل )احلأل

البسيط( وأيضا فيروس أبشتاين بار املسبب لداء وحيدات النوى اخلمجي, وفيروس احلماق املسبب جلدري املاء.

20

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تركيب الغلوبيولين المناعي، الفصل األول، شكل )3(:

تتشابه الغلوبيولينات املناعية حسب أصنافها وأنواعها مع بعضها في أجزاء من تركيبها بشكل عام, وكلهم لديهم مناطق التصاق مع املستضد والتي تلتصق بشكل نوعي

وخاصة مع املستضد األجنبي.

الغلوبيولني ج .1هو صنف كبير من أصناف الغلوبيولينات املناعية في

اجلسم ويوجد في مجرى الدم وفي النسج.

الغلوبيولني أ .2يتكون من جزيئتني مرتبطتني معا بواسطة سلسلة

اإلفرازات داخل املخاط وعصارات األمعاء والدموع حيث إنها حتمي هذه املناطق من اخلمج.

الغلوبيولني م .3يتكون من خمسة جزيئات غلوبيولني مناعية مترابطة مع بعضها البعض, وتتكون في مرحله مبكرة جدا من

االرتكاس املناعي, وتفعل املتممة بسهوله شديدة.

السلسلة اخلفيفةالسلسلة الثقيلة

مكان ارتباط املستضد

1الغلوبيولني ج

السلسلة اخلفيفة

2اجلزء اإلفرازي

3

الخاليا المعتدلة هي اخلاليا البيضاء متعددة النوى, وتوجد بأعداد ضخمة

تفوق كل أمناط الكريات البيضاء األخرى وتشكل نصف أو أكثر الكريات البيضاء وتسمى كذلك باخلاليا احلبيبية وتظهر في

التقرير املخبري كجزء من تعداد الدم الكلي مع العد التفريقي, وتوجد في مجرى الدم وميكنها الهجرة إلى مواقع اخلمج

خالل دقائق, وهذه اخلاليا مثل اخلاليا األخرى في اجلهاز املناعي متطورة من اخلاليا اجلذعية املكونة للدم في نقي

العظام.

ويزداد عدد الكريات البيض في مجرى الدم خالل اخلمج, وهي مسؤولة بشكل أكبر عن ارتفاع تعداد الكريات البيضاء املشاهد في بعض األخماج حيث تغادر هذه اخلاليا مجرى

الدم وتتراكم في األنسجة خالل الساعات األولـى القليلة من اخلمج كما أنها مسؤولة عن تكون القيح, ودورها الرئيسي

هو بلعمة اجلراثيم أو الفطريات وقتلهما, وطريقتها في القتل تعتمد على بلعمة املتعضيات اخلمجة في أكياس خاصة

من الغشاء اخللوي ثم تلتحم بعد ذلك باألجزاء األخرى من اخللية املعتدلة التي حتتوي على كيميائيات سامة والتي تقتل

املتعضيات, ودورها ضئيل في الدفاع ضد الفيروسات.

21

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

الكريات البيض وحيدات النواةترتبط وحيدات النواة بشكل قريب مع اخلاليا املعتدلة متعددة

النوى, وتتجول في مجرى الدم, وتشكل )5-15 %( من كريات الدم البيضاء, وهي أيضا تبطن جدران األوعية الدموية

في أعضاء مثل الكبد والطحال, وهناك تأسر املتعضيات الصغيرة كاجلراثيم وغيرها عند عبور هذه اجلراثيم للكبد والطحال, وعندما تترك وحيدات النواة مجرى الدم وتدخل األنسجة تغير شكلها وحجمها وتصبح بالعات كبيرة تسمى

املاكرو فاج, والبالعات الكبيرة أساسية لقتل الفطريات وصنف من اجلراثيم تنتمي لها عصية مرض السل تسمى

امليكوبكتيريا, وبشكل مشابه للمتعادلة تقوم البالعات الكبيرة ببلعمة امليكروبات وإيصال كيميائيات سامة مباشرة للغازي

األجنبي لقتله, وتعيش البالعات الكبيرة مدة أطول من املعتدلة, وهي هامة خاصة لألخماج املزمنة والتي تنمو ببطء, وقد تتأثر

البالعات الكبيرة باخلاليا التائية وعادة تشترك مع اخلاليا التائية في قتل املتعضيات املمرضة.

السيتوكيناتالسيتوكينات هي مجموعة بروتينات هامة جدا في اجلسم, وهذه البروتينات الصغيرة تعمل كهرمونات للجهاز املناعي,

ويتم إنتاجها كاستجابة للتهديد وتشكل شبكة اتصاالت للجهاز

املناعي, وفي بعض احلاالت تقوم خاليا اجلهاز املناعي بالتواصل مع بعضها باللمس مباشرة لكن عادة ما تتواصل اخلاليا بإفراز السيتوكينات التي تؤثر على اخلاليا املناعية

األخرى القريبة منها والبعيدة, اجلهاز الذكي يسمح ملعلومات مفصلة أن تصل بسرعة لتحذر اجلسم عن حالة التهديد

.السيتوكينات عادة التقاس سريريا ولكنها قد تظهر مخبريا بأسماء مثل إنترلوكني 2 وإنترلوكني 4 وإنترلوكني 6,

مالحظة يرمز لإلنترلوكني بـ IL, وللعلم فإن بعض الستوكينات مت تسميتها قبل البدء بترقيم اإلنترلوكني وبالتالي لها أسماء

مختلفة.

المتممةويتكون جهاز املتممة من )30( بروتينا دمويا تعمل بشكل منتظم لتدافع ضد اخلمج, ومعظم البروتينات في جهاز

املتممة تنتج في الكبد, وبعض بروتينات جهاز املتممة تغلف اجلراثيم لتجعلها أسهل التقاطا بواسطة املعتدلة, ومكونات

املتممة األخرى ترسل إشارات كيميائية لتجذب املعتدلة إلى أماكن اخلمج, وميكن لبروتينات املتممة أن جتتمع على سطح

املتعضيات مكونة مركبا مناعيا, وهذا املركب املناعي ميكنه ثقب جدار خلية املتعضي امليكروبي وتدميره.

الجراثيم: أجسادنا تغطيها اجلراثيم, وحتويها معظم السطوح في بيئتنا,

ويعمل اجللد واألغشية املخاطية الداخلية كحاجز فيزيائي للمساعدة في منع األخماج, وعندما يسبب املرض تدمير

أو جرح أو التهاب األغشية املخاطية أو اجللد عندها ميكن للجراثيم أن تدخل إلى اجلسم, وعادة عندما تدخل اجلراثيم

املمرضة إلى األنسجة تغطيها مباشرة األضداد واملتممة, وهذا يسمح للكريات البيض املعتدلة أن متيز بسهولة هذه اجلراثيم

كشيء غريب, وعندها تقوم املعتدلة بابتالع اجلراثيم وتدميرها, وعندما تعمل كل من األضداد واملتممة واملعتدلة بشكل طبيعي

تقتل اجلراثيم بشكل فعال لكن عندما يكون عدد اجلراثيم كبيرا أو هناك نقص في إنتاج األضداد أو املتممة أو املعتدلة

يحدث اخلمج اجلرثومي.

الفيروسات:معظمنا معرض للفيروسات بشكل متكرر, والطريقة التي تدافع بها أجسادنا ضد الفيروسات مختلفة عن الطريقة

التي يحارب اجلسم فيها اجلراثيم, فالفيروسات تعيش فقط وتتكاثر داخل خاليانا, وهذا يساعدها على االختباء عن

أمثلة عن كيفية محاربة الجهاز المناعي لألخماج

22

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

جبأ

األضداد

املتممة

الكرية البيضاء املعتدلة

اجلرثوم

في معظم احلاالت يتدمر اجلرثوم بتعاون اخلاليا البالعة واألضداد واملتممة:

اخللية املعتدلة تلتحم باجلرثوم: يغلف اجلرثوم أ. بأضداد خاصة ومتممة ثم تبدأ اخللية البالعة مبهاجمة اجلرثوم بواسطة االلتصاق بجزيئات

األضداد واملتممة.

بلعمة اجلرثوم: بعد االلتصاق باجلرثوم تبدأ اخللية ب. البالعة ببلع اجلرثوم, وذلك بتمديد نفسها حول

اجلرثوم وبلعه.

تدمير اجلرثوم: حاملا متت بلعمة اجلرثوم تفرغ أكياس ج. من اإلنزميات أو الكيميائيات إلى داخل الفجوة حيث

يقتل اجلرثوم.

العملية الطبيعية المضادة للجراثيم:الفصل األول، الشكل )4(

أجهزتنا املناعية, وعندما يصيب اخللية فيروس تفرز اخللية سيتوكني لتحذر اخلاليا األخرى بوجود خمج, وهذا التحذير

عادة مينع اخلاليا األخرى من اإلصابة باخلمج, ولسوء احلظ الكثير من الفيروسات تتغلب على هذه العملية الوقائية وتستمر

بنشر اخلمج لكن اخلاليا التائية اجلوالة واخلاليا القاتلة بطبيعتها تنتبه للغزو الفيروسي وتهاجر إلى مكانه وتقتل

اخللية التي تستضيف الفيروس, وهذه الطريقة لقتل الفيروس

مدمرة جدا بسبب التضحية بالعديد من خاليانا لكنها طريقة فعالة الستئصال الفيروس, وفي الوقت نفسه الذي تقوم

فيه اخلاليا اللمفاوية التائية بقتل الفيروس فهي أيضا تخبر اخلاليا اللمفاوية البائية أن تنتج أضداد, وعندما نصاب بنفس

الفيروس مرة ثانية تساعد األضداد على منع اخلمج, وتنتج أيضا خاليا ذاكرة تائية, وتستجيب بسرعة للخمج الثاني, وهذا

يؤدي إلى سير ألطف للخمج.

23

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تصنف األعواز املناعية إلى أعواز أولية بدئية وثانوية مكتسبة, األعواز املناعية األولية هي بدئية ألن اجلهاز املناعي هو

السبب البدئي ومعظمها ناجم عن خلل في اجلينات وميكن توارثه, واألعواز املناعية الثانوية املكتسبة سميت كذلك ألنها

حتدث بسبب حاالت أخرى وهي شائعة, وقد حتدث كجزء من مرض آخر أو كنتيجة لبعض األدوية, وقد حتدث بسبب

التقدم بالعمر وسوء التغذية, وبعض األخماج مثل اإليدز, أكثر األدوية ترافقا مع عوز املناعة الثانوي هي األدوية الكيميائية واألدوية املثبطة للمناعة, ومن مسببات نقص املناعة كذلك

السرطان, ورفض العضو املزروع, وداء املناعة الذاتية.

ومن أعواز املناعة الثانوية فقد البروتينات في األمعاء أو في الكلى, عندما تفقد البروتينات فتفقد األضداد املناعية

كذلك مسببة انخفاض في عدد الغلوبيولينات املناعية أو انخفاض مستويات األضداد, ومن املهم متييز هذه األمراض

وتشخيصها؛ ألنه إذا أمكن إصالح املسبب فإن وظيفة اجلهاز املناعي تعود لطبيعتها.

وبغض النظر عن السبب اجلذري فإن معرفة العوز املناعي الثانوي وتدبير الدعم املناعي له ميكن أن يفيد هذه احلاالت,

وأمناط الدعم والعالج املتوفرة ميكن أن تكون مقاربة ومشابهة بالتدبير املستعمل ألعواز املناعة األولية.

وأمراض عوز املناعة األولية هي مجموعة من االضطرابات سببها نقص أساسي في الوظيفة املناعية داخلية املنشأ في

اخلاليا املناعية أو متأصلة موروثة في خاليا وبروتينات اجلهاز املناعي, وهناك أكثر من 185 مرض عوز مناعة أولي, بعضها شائع نسبيا بينما األخرى نادرة, وبعضها يؤثر في خلية وحيدة أو بروتني في اجلهاز املناعي واآلخر قد يؤثر في اثنني أو أكثر من املركبات في اجلهاز املناعي, وبالرغم من أن أمراض عوز

املناعة األولية قد تختلف عن بعضها البعض في أوجه مختلفة إال أنها تتشارك في صفة واحدة مهمة وهي أنها كلها تنجم عن

نقص في واحد أو أكثر من عناصر ووظائف اجلهاز املناعي الطبيعي مثل اخلاليا التائية, اخلاليا البائية, اخلاليا القاتلة

بطبيعتها, الكريات البيض أو متعددة النوى أو وحيدات النواة أو األضداد املناعية أو السيتوكينات أو جهاز املتممة, ومعظمها

أمراض وراثية وقد تظهر في العائالت مثل: عوز الغلوبيولني املناعي غاما املرتبط بالكروموزوم )X( أو نقص املناعة

املشتركة الشديد.

أما أمراض أعواز املناعة األولية األخرى مثل عوز املناعة املتنوع الشائع وعوز الغلوبيولني املناعي آ االنتقائي ليست

دائما موروثة بشكل واضح أو بنمط ميكن التنبؤ به, وفي هذه االضطرابات السبب مجهول, ولكن يعتقد أن التفاعل البيني

لعوامل بيئية وجينية قد تلعب دورا في حدوثها.

وبسبب أن الوظيفة األكثر أهمية للجهاز املناعي هو احلماية من األخماج, فإن األشخاص الذين لديهم أمراض عوز مناعة أولية لديهم زيادة التأهب لألخماج, وهذا قد يشمل الكثير من

األخماج, أخماج صعب شفاؤها, أخماج شديدة غير معتادة أو أخماج جلراثيم وكائنات عضوية غير عادية, وقد يتوضع

اخلمج في أي مكان من اجلسم, واألماكن الشائعة هي اجليوب )التهاب اجليوب(, القصبات )التهاب القصبات(, الرئة )ذات

الرئة(, السبيل املعوي )اإلسهال املعوي(.

والوظيفة أخرى للجهاز املناعي هو التمييز بني النسيج السليم )الذات( واجلسم األجنبي الغريب عن اجلسم, مثل متعضيات

كائنات عضوية صغيرة, وغبار الطلع, وكلية مزروعة من شخص آخر, وفي بعض أمراض عوز املناعة ال يستطيع اجلهاز

املناعي التمييز بني الذاتي واألجنبي الغريب باإلضافة إلى زيادة األهبة لألخماج فإن األشخاص املصابني بعوز املناعة

األولية أيضا يكون لديهم أمراض مناعة ذاتية والتي فيها يهاجم اجلهاز املناعي اخلاليا الذاتية جلسم اإلنسان نفسه

واألنسجة كما لو كانت هذه اخلاليا أجنبية غريبة وليست ذاتية أي من اإلنسان نفسه.

الجهاز المناعي وأمراض عوز المناعة األولية

24

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

وهناك أيضا أمناط قليلة من عوز املناعة األولية فيها القدرة على االستجابة للخمج سليمة وغير مصابة, لكن القدرة على

تنظيم تلك االستجابة والتفاعل يكون غير طبيعي, ومن األمثلة عليها متالزمة التكاثر اللمفاوي املناعي الذاتي واملسمى

)ALPS(, وعوز مناعة مرتبط بالكروموزوم )X(, واعتالل الغدد

.IPEX الصماء العديد مع االعتالل املعوي واملسمىوميكن أن حتدث أمراض عوز املناعة األولية في أي عمر, وإن

كان الوصف األصلي لهذه األمراض كان عند األطفال, ولكن بزيادة اخلبرة الطبية هناك الكثير من املراهقني والبالغني مت تشخيصهم بأمراض نقص املناعة األولية هذا جزئيا بسبب

حقيقة أن بعض هذه االضطرابات مثل عوز املناعة املتنوع الشائع وعوز الغلوبيولني املناعي آ االنتقائي قد يكون بدئها

السريري عند البالغني, وتوجد معاجلة فعالة لعدة أعواز مناعية أولية, وكثير من األشخاص بهذه االضطرابات ميكنهم أن يعيشوا حياة طبيعية نسبيا, وأعتقد سابقا أن أمراض عوز

املناعة األولية نادرة جدا لكن األبحاث احلديثة بينت أنها أكثر شيوعا كمجموعة مما نظن حيث مت تقدير أن واحد من كل 1200 إلى 2000 شخص لديهم منط معني من نقص

املناعة األولية.

25

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(2(

لص

لفا

فقد الغلوبيولين المناعي غاما: المرتبط بالصبغي أكس أو المرتبط بالوراثة الجسمية المتنحية

25

تعريف فقد الغلوبيولين المناعي غاما المرتبط بالصبغي إكس

النقص األساسي لكال من فقد الغلوبيولين المناعي غاما المرتبط

بـإكس وفقد الغلوبيولين المناعي غاما المتنحي جسديا هو فشل

طالئع الخلية اللمفاوية البائية في النضج إلى خلية بالزمية، وبما أنها

ينقصها الخاليا المسؤولة عن إنتاج الغلوبيولين المناعي فإن هؤالء

المرضى لديهم نقص شديد في كل أنواع الغلوبيولينات المناعية.

فقد الغلوبيولين المناعي غاما المرتبط بالصبغي إكس أول ما

وصف عام 1952 بواسطة دكتور بروتون، ولذا يسمى أحيانا فقد

الغلوبيولين المناعي غاما لبروتون أو فقد الغلوبيولين المناعي

غاما الخلقي الوالدي، وهو أحد أوائل أمراض نقص المناعة التي

تم اكتشافها، وهو مرض نقص مناعة وراثي، وفيه يكون المرضى

غير قادرين على إنتاج األضداد، وهي البروتينات التي يتشكل

منها الغلوبيولين المناعي أو أجزاء الغلوبيولين المناعي من بالزما الدم.

Agammaglobulinemia: X–linked andAutosomal Recessive

26

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

إن األضداد هي جزء مهم وأساسي في دفاع اجلسم ضد أنواع معينة من امليكروبات مثل اجلراثيم أو الفيروسات, واألضداد

هامة للتعافي من األخماج واحلماية من تكرار اإلصابة بأخماج معينة أكثر من مرة, وهناك أضداد صممت بشكل خاص

ونوعي لترتبط مع كل وأي جرثوم )مثل ارتباط القفل باملفتاح(, عندما يتوضع ميكروب )جرثوم( على الغشاء املخاطي أو يدخل

اجلسم, وترتبط بسطحه جزيئات األضداد, فالضد املرتبط بسطح امليكروب قد يكون له تأثير مفيد واحد أو أكثر, على

سبيل املثال بعض اجلراثيم يجب أن تلتصق بخاليا اجلسم قبل أن تتمكن من التسبب باخلمج, واألضداد متنع اجلراثيم من

االلتصاق باخلاليا.

واألضداد على سطح بعض اجلراثيم ستفعل أيضا دفاعات اجلسم األخرى مثل مجموعة بروتينات تسمى املتممة والتي

ميكنها قتل اجلراثيم أو الفيروسات مباشرة, وأخيرا اجلراثيم املغطاة باألضداد يسهل على خاليا كريات الدم البيضاء

)البالعات( بلعمتها وقتلها باملقارنة مع اجلراثيم التي ال تغطيها األضداد كل هذه األفعال متنع اجلراثيم من غزو أنسجة

اجلسم حيث قد تسبب أخماج خطيرة. )راجع فصل اجلهاز املناعي وأمراض عوز املناعة األولية(.

إن اخللل األساسي في فقد الغلوبيولني املناعي غاما املرتبط بالصبغي إكس هو عدم مقدرة املريض على إنتاج األضداد, وتنتج األضداد بواسطة خاليا متخصصة في اجلسم تسمى اخلاليا البالزمية تتطور اخلاليا البالزمية في سلسلة من

اخلطوات تبدأ باخلاليا اجلذعية املتواضعة في نقي العظام, واخلاليا اجلذعية تعطي خاليا ملفاوية غير ناضجة تسمى

بسليفة اخلاليا اللمفاوية البائية التي تتطور الحقا إلى سابقة اخلاليا اللمفاوية البائية والتي تتطور لتعطي اخلاليا اللمفاوية

البائية.

وكل خلية ملفاوية بائية حتمل على سطحها عدد قليل من الغلوبيولينات املناعية والتي لديها املقدرة على تصنيعها, وهذا

الغلوبيولني املناعي السطحي يستطيع االرتباط باألجسام األجنبية )املستضدات(, وعندما نضع اخللية اللمفاوية البائية

بتالمس مع املستضد اخلاص بها مثل املكورات الرئوية أو

الكزاز تتطور لتنضج إلى خاليا بالزمية وهي متخصصة في تكوين وإفراز كميات كبيرة من ذلك الضد اخلاص.

وكل خلية بائية تصنع أضداد أو غلوبيولني مناعي مختلفة قليال لتسمح للجسم باالستجابة إلى ماليني من األجسام

األجنبية املختلفة, ومعظم مرضى فقد الغلوبيولني املناعي غاما املرتبط بالصبغي إكس لديهم أعداد طبيعية من طالئع اخلاليا

اللمفاوية البائية ولكن عدد قليل جدا منها يتطور إلى خاليا ملفاوية بائية, وهذا هو اخللل اخلفي في املرض يعني فشل

نضج طالئع اخلاليا اللمفاوية البائية إلى خاليا ملفاوية بائية.

وهؤالء املرضى لديهم طفرة في اجلني الالزم للتطور الطبيعي إلى ملفاويات بائية, واكتشف هذا اجلني عام1993, ويسمى بروتون تيروزين كيناز أي مفعل التيروزين, وسمي اجلني كذلك

تكرميا ملكتشف هذا االضطراب الدكتور بروتون, وموروثة املرض تتوضع على الكروموزوم إكس بعد أن عرف أن اخللل

في بروتون تيروزين كيناز هو املسبب له أصبح واضحا أن حوالي 85% فقط من األطفال بفقد الغلوبيولني املناعي غاما وغياب اخلاليا البائية كان لديهم طفرة في الـبروتون تيروزين كيناز, ومبا أن املرض هو اضطراب مرتبط باملورثة إكس فإنه يصيب الذكور فقط, لكن أصبح من املعروف لسنوات عديدة

أنه كان هناك إناث لديهن نقص مناعي يشبه فقد الغلوبيولني املناعي غاما, واقترح أخصائيو املناعة أن هناك أشكال من نقص الغلوبيولني املناعي غاما ينتقل وراثيا بصفة جسدية

مقهورة وهذه احلاالت تشمل اضطرابات في:

السلسلة ثقيلة )IGHM( اعتالل السلسلة الثقيلة ميول)IGLL1( 5 ملبدا

Ig آلفا )CD79A(

Igß CD79B

BLNK)BLNK(

كل هذه اجلينات هي بروتينات تعمل مع بروتون تيروزين كيناز لتدعم تطور اخلاليا البائية إلى سابقة اخلاليا البائية, واملرضى الذين لديهم طفرات في أي من هذه اجلينات لديهم

موجودات مخبرية سريرية تشبه تلك املشاهدة عند مرض الطفرة في بروتون تيروزين كيناز.

27

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

األعراض السريرية لنقص الغلوبيولين المناعي غاما المرتبط بالصبغي إكس

يكون هؤالء املرضى عرضة لتطور األخماج ألنهم ينقصهم األضداد, وحتدث األخماج بشكل متكرر على سطوح األغشية

املخاطية أو بالقرب منها مثل: األذن الوسطى )التهاب األذن(, اجليوب )التهاب جيوب( والرئتني )ذات رئة أو التهاب القصبات( لكن في بعض األحيان قد تصيب األخماج مجرى

الدم أو األعضاء الداخلية أيضا, وقد تكون املشكلة في أخماج معدية معوية خاصة تلك التي حتدث بسبب الطفيليات واجليارديا, واجليارديا قد تسبب ألم بطني, وإسهال, وضعف

النمو أو فقد بروتينات املصل مثل الغلوبيولني غاما.

وبعض املرضى املصابني بنقص الغلوبيولني املناعي غاما لديهم أيضا مشكلة أخماج جلدية, وحيث إن هؤالء املرضى بدون

أضداد فإن أي من هذه األخماج قد تغزو مجرى الدم وتنتشر إلى األعضاء األخرى عميقا داخل اجلسم مثل: العظام,

املفاصل والدماغ, اخلمج في املرضى ينتج عادة عن امليكروبات التي تقتل أو تفقد فعاليتها بواسطة األضداد عند األشخاص

الطبيعيني.

اجلرثوم الشائع الذي يسبب اخلمج هو املكورات الرئوية واملكورات العقدية واملكورات العنقودية واملستدمية النزلية, ومن اجلدير بالذكر أن بعض األنواع خاصة من الفيروسات قد تسبب أخماجا خطيرة عند هؤالء املرضى, والعيب في

اخلاليا البائية موجود منذ الوالدة واألخماج قد تبدأ بأي عمر, ولكن األخماج عادة ال حتدث بتكرار غير معتاد حتى وقت ما بني عمر )6-18( شهرا بسبب أن الرضع محميني بواسطة

األضداد املكتسبة من األم خالل احلمل.

بالفحص البدئي معظم املرضى بنقص الغلوبيولني غاما لديهم اللوزات والعقد اللمفاوية صغيرة جدا )العقد اللمفاوية هي الغدد املوجودة في عنقك(, وذلك بسبب أن معظم حجم

اللوزات والعقد البلعمية هو مكون من اخلاليا اللمفاوية البائية, وبغياب اخلاليا اللمفاوية ينقص حجم هذه األنسجة.

تشخيص فقد الغلوبيولين غاما المرتبط بالصبغي إكس

إن تشخيص فقد الغلوبيولني غاما يجب التفكير به عند أي طفل يصاب بأخماج متكررة أو أخماج شديدة, خاصة إذا كان

املريض لديه عقد ملفاوية ولوزات صغيرة أو معدومة. أول اختبار ماسح يجب أن يكون تقييم الغلوبيولينات املناعية في

الدم حيث تنقص بشده كل الغلوبيولينات املناعية أو تغيب في معظم املرضى املصابني بفقد الغلوبيولني غاما وهذه تشمل

الغلوبيولني املناعي )آ, م, ج( لكن هناك إستثناءات.

بعض املرضى ينتجون كميات قليلة من الغلوبيولني املناعي )م, ج( باإلضافة إلى أن األطفال حيثي الوالدة الطبيعيني ينتجون

كميات قليلة من الغلوبيولينات املناعية, وهذا شيء يعتبر طبيعيا في األشهر القليلة األولي من احلياة, مما يجعل من الصعب متييز الطفل الطبيعي الذي لديه تأخر في إنتاج الغلوبيولني

املناعي عن الطفل الذي لديه نقص حقيقي في املناعة.

إذا كانت الغلوبيولينات املناعية منخفضة أو إذا شك الطبيب بقوة في تشخيص فقد الغلوبيولني غاما يجب قياس عدد اخلاليا البائية في الدم احمليطي, والنسبة املنخفضة من

اخلاليا البائية )غائبة تقريبا( املخبرية املوجودة في الدم هي األكثر وصفية واملوثوقة والتي يعتمد عليها في التشخيص.

إذا كان لدى الطفل حديث الوالدة أخ, أخت, ابن خاله أو خال مصابون بفقد الغلوبيولني غاما, فإن الطفل يحتمل أن يكون مصابا بعوز مناعة مشابه, وعلى األسرة والطبيب أن يحددا نسبة اخلاليا البائية في الدم, وذلك للبدء باملعاجلة قبل أن

تبدأ األعراض وميرض الطفل.

وميكن إثبات تشخيص فقد الغلوبيولني غاما املرتبط بالصبغي إكس بكشف غياب بروتني التيروزين كيناز في وحيدات اخللية املسماة املونوسيت أو الصفيحات أو بكشف الطفرة في بروتني التيروزين كيناز في احلمض النووي الريبي )DNA(, وكل عائلة لديها طفرة بروتني التيروزين كيناز مختلفة عن العوائل األخرى

لكن أفراد األسرة الواحدة عاده لديهم نفس الطفرة, واجلني اخلاص الذي يسبب فقد الغلوبيولني غاما اجلسدي املتنحي .)DNA( ميكن معرفته بوسطة حتليل احلمض النووي الريبي

28

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

وراثة فقد الغلوبيولين غاما المرتبط بالصبغي إكس إن كال املرضني هي أمراض جينية وميكن توريثها في األسرة,

ومن املهم أن نعرف منط الوراثة حتى تعرف األسرة ملاذا أصيب طفلها وخطورة إصابة األطفال املستقبليني لهذه العائلة

وأثر ذلك على أفراد األسرة اآلخرين, واآلن وبعد أن عرف اجلني املسبب فإنه من املمكن فحص األخوات اإلناث للمريض واألقارب اإلناث مثل اخلاالت ملعرفة إذا كن حامالت للمرض

إن األشخاص احلاملني ليس لديهم أعراض لكن هناك احتمال 50% لنقل املرض ألوالدهن الذكور في حالة فقد الغلوبيولني

غاما املرتبط بالصبغي إكس, ومن املمكن أيضا معرفة إذا كان جنني األنثى احلاملة للمرض سيولد مصابا باملرض أم ال,

وحاليا يتم إجراء هذه االختبارات اجلينية في عدد قليل من املختبرات الطبية )راجع فصل الوراثة(.

معالجة فقد الغلوبيولين غاما المرتبط بالصبغي إكس

في الوقت احلالي ال يوجد طريقة لشفاء املرضى املصابني بفقد الغلوبيولني غاما حيث ال ميكن إصالح أو استبدال

اجلينات املصابة, وال ميكن تطوير اخلاليا السابقة للمفاويات البائية إلى خاليا ملفاوية بائية وخاليا بالزمية, ولكن ميكن إعطاء املرضى بعض األضداد, وتعطى األضداد على شكل

غلوبيولينات مناعية )أو غلوبيولينات غاما( وميكن إعطاءها مباشرة ملجرى الدم وريديا أو حتت اجللد )راجع فصل املعاجلة بالغلوبيولني املناعي واملعاجلات الطبية األخرى لعوز األضداد(.

حتوى مستحضرات الغلوبيولني املناعي على األضداد التي حتل محل األضداد الذي يعجز مرضى فقد الغلوبيولني غاما

عن صناعتها بأنفسهم, وهذه املنتجات حتوى أضداد ملجموعة متنوعة من امليكروبات, والغلوبيولني املناعي يفيد في منع

انتشار األخماج داخل مجرى الدم وفي أنسجة اجلسم العميقة أو في األعضاء, وبعض املرضى قد يستفيدون من اإلعطاء

الفموي اليومي من املضادات احليوية )األنتي بيوتكس( حلمايتهم من اخلمج أو ملعاجلة التهاب اجليوب املزمن أو

التهاب القصبات املزمن.

يجب عدم إعطاء اللقاح الفيروسي احلي لهؤالء املرضى مثل تطعيم شلل األطفال احلي, لقاح احلصبة, لقاح النكاف, لقاح

احلصبة األملانية, لقاح جدري املاء, لقاح فيروس الروتا بالرغم من كونها شائعة إال أنه من احملتمل أن اللقاح احلي خصوصا

لقاح شلل األطفال الفموي إذا ما أعطي ملرضى نقص الغلوبيولني غاما ميكنه نقل األمراض التي صممت وأعطيت

للوقاية منها.

التوقعات لمرضى فقد الغلوبيولين غاما المرتبط بالصبغي إكس

معظم املرضى الذين يتلقون الغلوبيولني املناعي بشكل منتظم يعيشون حياة طبيعية نسبيا, ويجب عدم عزلهم عن املجتمع وحتديد أنشطتهم بل يجب تشجعيهم على املشاركة الفعالة في الرياضات اجلماعية )كرة القدم مثال( كما يجب إعطاء األخماج انتباه مضاعف من وقت آلخر, وللعلم فإن األطفال

املصابني بفقد الغلوبيولني غاما ميكنهم املشاركة في كل النشاطات املدرسية املعتادة وخارج املدرسية, وعندما يصلون سن البلوغ ميكنهم أن يعملوا مبهنة منتجة, وميكن أن يكونوا

أسرة, ويجب تشجيع وتوقع منط حياة فعال وكامل عند هؤالء املرضى حتت العالج.

29

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

29

(3(

لص

لفا

عوز المناعة المتنوع الشائعCommon Variable Immune Deficiency

يشخص عوز المناعة المتنوع الشائع بشكل متكرر خاصة عند

البالغين، يتميز بانخفاض مستوى األضداد والغلوبيولينات المناعية

والذي يسبب زيادة األهبة لألخماج، وبينما يعتقد أنه ناجم عن خلل

جيني فإن السبب الرئيسي له غير معروف في غالبية الحاالت.

30

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

لمحة عن عوز المناعة المتنوع الشائعباملقارنة مع أعواز املناعة البشرية األخرى فإن عوز املناعة املتنوع الشائع هو منط شائع نسبيا من عوز املناعة األولية,

ويوجد عند واحد من كل 25,000 شخص, وهذا هو سبب تسميته بالشائع, إن درجة ومنط العوز في الغلوبيولينات

املناعية املصلية, والفحص السريري مختلف من مريض آلخر, ولهذا سمي املتغير املتنوع.

ويوجد عند بعض املرضى انخفاض في كال الصنفني من الغلوبيولني املناعي )ج, آ(, ويوجد في آخرين انخفاض في

األمناط الثالثة الرئيسية من الغلوبيولينات املناعية )ج, آ, م( وعند آخرين يوجد خلل في اخلاليا التائية, وهذا له عالقة بزيادة األهبة لألخماج وللمناعة الذاتية والتشكل احلبيبي واألورام للتأكد من تشخيص املرض بشكل صحيح يجب أن

يكون هناك دليل على نقص وظيفة األضداد, ويجب استبعاد األسباب األخرى احملتملة لهذه االضطرابات املناعية املذكورة,

واألخماج املتكررة واألخماج غير العادية قد حتدث خالل مرحلة الطفولة املبكرة وفي مرحلة املراهقة وما بعدها وفي

البالغني.

ومرضى عوز املناعة املتنوع الشائع لديهم زيادة حدوث أمراض املناعة الذاتية وااللتهابية واحلبيبومات وزيادة

القابلية للسرطان عندما يقارنون مع الناس العاديني, وفي بعض األحيان اكتشاف وجود واحدة من هذه احلاالت األخرى

املذكورة هي التي تقود إلى التشخيص.

إن املصطلحات الطبية لغياب أو انخفاض الغلوبيولينات املناعية هي فقد الغلوبيولني غاما, نقص الغلوبيولني غاما على

التوالي بسبب الظهور املتأخر لألعراض والتشخيص املتأخر فإن أسماء أخرى كانت تستخدم قدميا لوصف عوز املناعة املتنوع الشائع ومنها فقد الغلوبيولني غاما املكتسب أو فقد الغلوبيولني غاما الذي يبدأ عند البلوغ أو نقص الغلوبيولني غاما املتأخر, وحاليا مصطلح ”عوز املناعة املكتسب“ يشير إلى متالزمة يسببها فيروس اإليدز وال تستخدم لتدل على

األشخاص املصابني بعوز املناعة املتنوع الشائع.

األعراض السريرية لعوز المناعة المتنوع الشائع قد يصاب كل من الذكور واإلناث باملرض, ومعظم احلاالت

ال تشخص حتى العقد الثالث والرابع من احلياة, ولكن حوالي 20 % من املرضى لديهم أعراض املرض أو يكونون

ناقصي املناعة في مرحلة الطفولة؛ ألن اجلهاز املناعي بطئ النضج فال يشخص املرض حتى يبلغ الطفل 4 سنوات

من العمر, واألعراض املعتادة لعوز املناعة املتنوع الشائع هي أخماج متكررة تصيب األذنني, جيوب األنف القصبات

)أنابيب التنفس( والرئتني )السبيل التنفسي(, وعندما تكون أخماج الرئة شديدة ومتكررة يحدث تلف دائم ثم توسع

وتندب الشجرة القصبية وقد تتطور إلى حالة تسمى بتوسع القصبات, وامليكروبات الشائعة املوجودة في هذه األخماج

اجليبية والرئوية هي جراثيم شائعة ميكنها عادة أن تسبب ذات الرئة )املستدمية النزلية, املكورات الرئوية, املكورات العنقودية( حتى عند األشخاص غير املصابني بعوز املناعة املتنوع الشائع الهدف من معاجلة التهابات الرئة هو منع تكرارها ومنع التلف

املستمر املزمن لنسيج الرئة.

إن وجود السعال الصباحي املتكرر واملنتج لقشع أخضر أو أصفر قد يقترح وجود التهاب قصبات مزمن أو توسع القصبات, وقد يتطور تضخم العقد اللمفاوية عند هؤالء

املرضى في العنق, والصدر, والبطن ومن غير املعروف السبب اخلاص, ولكن تضخم العقد اللمفاوية قد يسببه اخلمج

واالستجابة املناعية غير الطبيعية أو كالهما, وبشكل مشابه يعد تضخم الطحال شائعا نسبيا كما هو التضخم في لويحات

بايرز وهي مجموعة من العقد اللمفية تتوضع في جدران األمعاء.

وفي حاالت أخرى تتجمع مجموعات من اخلاليا االلتهابية وتشكل حبيبومات أو ما تسمى باألورام احلبيبية, وميكن أن

توجد في الرئتني, والعقد اللمفاوية, والكبد, واجللد, وأعضاء أخرى, وهي تتكون بشكل كبير من خاليا تسمى وحيدات

النوى والبالعات الكبيرة, وقد تكون ارتكاس للخمج لكن السبب الفعلي غير معروف, وبالرغم من أن مرضى عوز املناعة

املتنوع الشائع لديهم انخفاض في استجابة األضداد املناعية ومستويات منخفضة من الغلوبيولينات املناعية في دماءهم, فإن بعض األضداد التي ينتجها املرضى قد تهاجم أنسجة

31

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

املريض نفسه )أضداد ذاتية( وهذه األضداد الذاتية قد تهاجم وتدمر خاليا الدم مثل كريات الدم احلمراء أو كريات الدم

البيضاء أو الصفيحات.

بالرغم من أن معظم املرضى يظهر لديهم أوال أخماج جرثومية متكررة, فإنه في حوالي 20 % من احلاالت أول عرض يدل على االضطراب املناعي هو وجود تعداد صفيحات منخفضة

جدا في الدم أو فقر دم شديد بسبب تدمير كريات الدم احلمراء, واألضداد الذاتية قد تسبب أمراض أخرى مثل

التهاب املفاصل أو اضطرابات غدية مثل مرض الغدة الدرقية, والشكاوي املعدية املعوية مثل ألم البطن, الغازات, الغثيان,

التقيؤ, اإلسهال ونقص الوزن يظهر عندهم كذلك.

إن التقييم احلذر للجهاز الهضمي قد يكشف سوء امتصاص الدسم وبعض أنواع السكريات أو أمراض األمعاء االلتهابية املزمنة, وإذا أخذنا خزعة من مخاطية األمعاء فقد تشاهد

تبدالت وصفية ألحد األمراض السابقة, وهذه التبدالت تساعد في تشخيص املشكلة ومعاجلتها. عند بعض املرضى املصابني

مبشاكل هضمية كشف لديهم اإلصابة بـ اجليارديا المبليا وهو طفيلي صغير كشف وجودها في اخلزعات أو في عينات البراز. القضاء على هذه الطفيليات باألدوية قد تقضي على

األعراض املعدية املعوية.

بعض املرضى الذين ال يأخذون العالج األمثل بالغلوبيولني املناعي,قد يتطور لديهم التهاب مؤلم ملفصل أو أكثر. هذه

احلالة تسمى التهاب املفاصل العديد, في غالبية هذه احلاالت ال يحتوي سائل املفصل على جراثيم. للتأكد أن هذا االلتهاب للمفاصل ال يسببه خمج قابل للمعاجلة.ميكن أخذ عينة من سائل املفصل بواسطة إبرة وميكن دراسة هذه العينة لكشف

اجلراثيم. في بعض احلاالت قد ينجم عن جرثومة تسمى امليكوبالزما وعندها تكون صعبة التشخيص.

إن التهاب املفاصل النموذجي املترافق مع عوز املناعة املتنوع الشائع قد يصيب املفاصل األكبر مثل مفاصل الركبتني,

الكاحلني, املرفقني, والرسغني في حني أن املفاصل الصغيرة

مثل مفاصل األصابع فنادرا ما تصاب. إن أعراض التهاب املفصل تختفي عادة باملعاجلة بالغلوبيولني املناعي الكافي

واملضادات )أنتي بيوتكس( املناسبة. في بعض املرضى قد يحدث التهاب املفاصل حتى عندما يتلقى املريض كمية كافية

من الغلوبيولني املناعي. أخيرا مرضى عوز املناعة املتنوع الشائع قد يكون لديهم زيادة خطر اإلصابة بسرطان السبيل

الهضمي أو سرطان اجلهاز اللمفاوي.

تشخيص عوز المناعة المتنوع الشائع يجب الشك باملرض عند وجود قصة تكرار ألخماج جرثومية تصيب األذنني, اجليوب, القصبات والرئتني عند األطفال أو

البالغني. املواصفات املخبرية املميزة تشمل انخفاض مستويات الغلوبيولينات املناعية ج, وعادة آ وأحيانا اجلزء اآلخر من

التشخيص هو كشف إذا كان هناك نقص في األضداد الوظيفية. وهذا يتم عبر قياس املستويات املصلية من األضداد

ضد مستضدات التطعيم مثل الكزاز أو الدفتيريا أو احلصبة أو النكاف أو احلصبة األملانية أو املستدمية أو املكورات الرئوية

عديدة السكريد.

وجد أن هؤالء املرضى لديهم نقص شديد أو غياب األضداد املناعية املوجهة ضد التطعيمات املذكورة سابقا. لقياس وظيفة

األضداد يستخدم التطعيم مبيكروبات مقتولة, وهذا االختبار الوظيفي مهم قبل البدء باملعاجلة. هذه االختبارات تساعد الطبيب في تقرير ما إذا كان املريض سيستفيد من املعاجلة

بالغلوبيولني املناعي وتكون املفتاح للحصول على ترخيص شركات التأمني الستخدام هذا العالج, وميكن أيضا طلب

تعداد اخلاليا اللمفاوية التائية والبائية وفحص وظيفتها في الزروع النسيجية.

وراثة عوز المناعة المتنوع الشائعإن هؤالء املرضى لديهم عادة أعداد طبيعية من اخلاليا املنتجة

لألضداد )اخلاليا اللمفاوية البائية( لكن هذه اخلاليا تفشل في النضج الطبيعي والتحول إلى خاليا بالزمية قادرة على تكوين أنواع مختلفة من الغلوبيولينات املناعية ونشرها في مجرى الدم واملفرزات. األسباب الوراثية للمرض مجهولة, بالرغم من أن الدراسات احلديثة أظهرت تورط مجموعة

32

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

في حال إصابة هؤالء املرضى بداء االلتهاب املعوي مثل مرض كرون, فهذه تعالج بنفس األدوية التي توصف للمرضى الغير مصابني بالعوز املناعي مع احلفاظ على التوازن بني املثبط املناعي املستعمل للسيطرة احلديثة املناعية الذاتية ونقص

املناعة عند املريض.

ولتجنب تفاقم أعراض نقص املناعة, ويجب أن يتوفر تعاون وثيق بني املريض ومختلف اإلخصائيني الطبيني الذين يتولون الرعاية الصحية به. )يرجى مراجعة فصل املناعة الذاتية في

عوز املناعة األولية(

إذا تطور أي مرض مناعة ذاتية )أمراض مهاجمة الذات( أو داء التهابي مزمن أو حبيبومات أو أورام, فإن املعاجلة عادة هي

نفس التي ستعطى لشخص سليم اجلهاز املناعي. لكن عندما تتطور هذه االختالطات عند مرضى عوز املناعة املتنوع الشائع

فإن استجابتهم للعالج تكون أقل. يوصى بالفحص الدوري املنتظم والذي يشمل فحص وظيفة الرئة.

التوقعات للمرضى المصابين بعوز المناعة المتنوع الشائع

املعاجلة التعويضية البديلة بإعطاء املريض الغلوبيولني املناعي باملشاركة مع املعاجلة باملضادات )أنتي بيوتكس( حسنت

طبيعة حياة املرضى بشكل كبير, والهدف من املعاجلة هو إبقاء املريض محمي من العدوى وملنع تطور تبدالت التهابية مزمنة

في األنسجة. تعتمد طبيعة حياة املرضى على كمية التلف التي أصابت الرئتني واألعضاء األخرى قبل أن يتم التشخيص وقبل البدء املعاجلة بالغلوبيولني املناعي, باإلضافة إلى مدى النجاح

في منع األخماج في املستقبل باستخدام هذه املعاجلات. إن إصابة املريض الحقا مبرض مناعي ذاتي أو مشاكل التهابية

أو داء حبيبومات أو السرطان ميكن أن يكون لها أثر هام على نوعية احلياة واالستجابة للمعاجلة.

صغيرة من اجلينات عند عدد قليل من املرضى,هذه املوروثات Inducible Co-Stimulatory )ICOS( تشمل موروثات الـ

والقليل من البروتينات األخرى املوجودة على اخلاليا البائية.تبدو هذه املوروثات أنها من النوع الوراثي اجلسدي املقهور

املتنحي. الطفرة في اجلني املسؤول عن املستقبل على سطح اخلاليا البائية واملسمى )TACI(, وجد أن هذه الطفرة موجودة في 8 % من مرضى عوز املناعي املتنوع الشائع, ولها دور في النمو الطبيعي للخاليا البائية وتنظيمها, وليس واضحا حتى اآلن الدور السببي للطفرة في TACI على هذا العوز املناعي

حيث إن بعض هذه الطفرات قد توجد عند أشخاص طبيعيني ولديهم مستوى طبيعي من الغلوبيولينات املناعية؛ ألن هذا

اخللل اجليني نادر, فالتحليل اجليني ال يستطب لتشخيص ملعظم مرضى عوز املناعة املتنوع الشائع.

معالجة عوز المناعة المتنوع الشائعفي غياب خلل هام للخاليا اللمفاوية التائية أو تلف عضو ما فإن معاجلة عوز املناعة املتنوع الشائع تشبه تلك املستخدمة

ملعاجلة اضطرابات انخفاض مستوى الغلوبيولني املناعي. املعاجلة التعويضية بالغلوبيولني املناعي غالبا ما تعطي حتسنا في األعراض. يشتق الغلوبيولني املناعي من بالسما عدد كبير

من البشر. تتكون غالبا من الغلوبيولني املناعي غاما وحتوي كل األضداد املهمة املوجودة عند الناس الطبيعيني. )يرجى

مراجعة فصل املعاجلة بالغلوبيولني املناعي واملعاجلات الطبية األخرى ألعواز املناعة(. املرضى بالتهاب اجليوب املزمن

أو املرض الرئوي املزمن قد يحتاجون ملعاجلة طويلة األمد باملضادات )أنتي بيوتكس( واسعة الطيف.

إذا كان هناك شك في الفطريات أو األخماج املزمنة األخرى فعندها قد يتطلب صادات خاصة لهذه املتعضيات.إذا تطور

توسع قصبات قد نحتاج للعالج الفيزيائي للصدر والنضح املوضعي لطرد املفرزات من الرئتني والقصبات و طرحها

خارجا.

املرضى ذوى األعراض املعوية املعدية وسوء االمتصاص يجب تقييم احتمال وجود اجليارديا المبليا, فيروس الروتا والعديد

من األخماج املعوية املعدية لديهم.

33

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(4(

لص

لفا

عوز الغلوبيولين المناعي )آ) االنتقائي

33

Selective IgA Deficiency

إن األشخاص المصابين بعوز الغلوبيولين المناعي االنتقائي

)آ) ليس لديهم الغلوبيولين المناعي آ لكن لديهم كميات طبيعية من األنواع األخرى من الغلوبيولينات المناعية. إن عوز

الغلوبيولين المناعي )آ) االنتقائي شائع نسبيا عند القوقازيين، الكثير من األشخاص المصابين ال عرضين

أي ليس لديهم أعراض كنتيجة لإلصابة عادة، في حين أن آخرين قد يتطور لديهم مجموعة من

المشاكل الطبية الهامة.

34

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تعريف عوز الغلوبيولين المناعي )آ( االنتقائي هو عوز املناعة األولي املتميز بانخفاض مبستوى الغلوبيولني

املناعي )آ( االنتقائي في الدم واملفرزات ملستوى غير قابل للقياس لكن ال يوجد عوز في الغلوبيولينات املناعية األخرى, يوجد

خمسة أنواع من الغلوبيولينات املناعية واألضداد في الدم: )ج, ي, د, آ, م( يوجد الغلوبيولني )ج( بالكمية األكبر يليه الغلوبيولني م والغلوبيولني آ, واألكثر انخفاضا هو الغلوبيولني د, بينما يوجد الغلوبيولني ي بكميات صغيرة جدا, ويحمينا الغلوبيوليني )م, ج( من األخماج داخل أجسادنا سواء في األنسجة واألعضاء والدم.

بينما يوجد كمية قليلة من الغلوبيولني املناعي )آ( في الدم, فإن معظم الغلوبيولني املناعي )آ( يوجد في مفرزات السطوح

املخاطية وتشمل الدموع,اللعاب, اللبء املوجود في حليب األم,املفرزات التناسلية, التنفسية املعوية املعدية حيث تلعب

هذه األضداد املوجوده في املفرزات دورا كبيرا في حمايتنا من األخماج في هذه األماكن. يوجد الغلوبيولني املناعي ج و م أيضا

في املفرزات لكن ليس بنفس كمية الغلوبيولني املناعي )آ(.

الغلوبيولني املناعي )آ( املوجودة في هذه املفرزات تسمى أيضا الغلوبيولني املناعي )آ( اإلفرازية. إذا بسطت السطوح

املخاطية عند البشر فإنها ستغطي مساحة مساوية مللعب تنس مرة ونصف, ولهذا فإن أهمية الغلوبيولني املناعي آ في حماية

السطوح املخاطية ليس مبالغا فيها, لـلغلوبيولني املناعي )آ( اإلفرازية بعض االختالفات باملقارنة مع الغلوبيولني املناعي

آ املوجودة في الدم. يتكون الغلوبيولني املناعي آ االفرازي من جزيئني مرتبطني ببعضها بواسطة بروتني يسمى سلسلة دمج

)راجع فصل اجلهاز املناعي وأمراض عوز املناعة األولية(.

حتى ميكن إفراز هذا املركب يجب عليه االلتحام مع بروتني آخر يسمى اجلزء اإلفرازي. هكذا فإن مركب االفرازي الذي يحمي

السطوح املخاطية يتكون حقيقة من جزيئني من الغلوبيولني املناعي )آ( متحدة بواسطة السلسلة J وملتصقة باجلزء

اإلفرازي. بالرغم من أن األشخاص املصابني بعوز الغلوبيولني املناعي )آ( ال ينتجون الغلوبيولني املناعي )آ( )أو ينتجون كميات ضئيلة منه فقط( إال أنهم ينتجون أصناف الغلوبيولينات املناعية

األخرى ومن هنا جاءت التسمية بالعوز االنتقائي باإلضافة

لسالمة وظائف اخلاليا اللمفاوية والتائية واخلاليا البالعة وجهاز املتممة.

األعراض السريرية لعوز الغلوبيولين المناعي )آ( االنتقائي

إن عوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي هو واحدة من أشيع أمراض عوز املناعة األولية, أظهرت الدراسات أن واحد من كل

500 قوقازي مصابون بعوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي أن معدل احلدوث قد يختلف عند مجموعات عرقية أخرى, ومعظم

هؤالء املرضى يبدون سليمني أو يكون لديهم أمراض معتدلة نسبيا وعادة ال يكونون مرضى بشكل كاف لكي يراجعوا طبيبا,

وقد ال يكتشف عندهم املرض أبدا لكن هناك أشخاص مصابون بهذا العوز حتدث لهم أمراض هامة.

من غير املفهوم سبب ذلك حاليا, ومن غير املعروف نسبة املرضى الذين سيتطور لديهم اختالطات للمرض كذلك, فمعدل

حدوث االختالطات يتراوح بني 25 إلى 50 % من حاالت هذا العوز, بعض املرضى املصابني يكون لديهم أيضا مستويات

منخفضة جدا من بعض حتت صنف الغلوبيولني املناعي ج وهذا قد يفسر جزئيا السؤال املطروح: ملاذا بعض مرضى

عوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي أكثر عرضة لألخماج من غيرهم؟

لكن هذا النقص في صنف الغلوبيولني املناعي ج ليس حال كل مرضى عوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي الذين يتطور لديهم اختالطات أو أولئك الذين لديهم انخفاض في مستوى

الغلوبيولني )ج2, ج4( إضافة إلى غياب الغلوبيولني املناعي )آ( فقد تتطور االختالطات عند مرض لديهم الغلوبيولني )ج2, ج4(

طبيعة.

واملشكلة الشائعة في عوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقالي هي التأهب لألخماج, وهذا يشاهد عند حوالي نصف املرضى بعوز الغلوبيولني )آ( االنتقائي الذين يراجعون املستشفى, وأكثر

األخماج شيوعا عند هي أخماج أذنية متكررة والتهاب جيوب والتهاب القصبات وذات الرئة.

35

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

بعض املرضى لديهم أخماج معوية وإسهال مزمن أيضا, وحدوث هذه األنواع من األخماج يسهل فهمها ألن الغلوبيولني

)آ( يحمي السطوح املخاطية, وقد تصبح هذه األخماج مزمنة باإلضافة إلى أن اخلمج قد ال يشفى بشكل تام

باملعاجلة, واملرضى قد يبقون على املضادات ملدة أطول من املعتاد, وأحيانا قد نحتاج إلعطاء معاجلة وقائية طويلة األمد

باملضادات للحفاظ على املرضى خاليني من األخماج.

املشكلة الرئيسية الثانية في عوز الغلوبيولني آ هي حدوث أمراض املناعة الذاتية, وهذه توجد في حوالى 25 إلى

33% من املرضى الذين يراجعون للبحث عن مساعده طبية في أمراض املناعة الذاتية حيث ينتج األشخاص أضداد أو

خاليا ملفاوية تائية تتفاعل مع األنسجة الذاتية السليمة وينتج عنه تلف والتهاب, وأكثر األمراض املناعية الذاتية املترافقة مع

املرض شيوعا هي: التهاب املفاصل الرثياني, الذأب احلامي اجلهازي, قلة الصفيحات املناعية الذاتية, أنواع أخرى من

داء املناعة الذاتي قد يصيب اجلهاز الغدد الصماء أو اجلهاز املعدي املعوي.

توجد احلساسية أيضا بشكل أكثر شيوعا بني املصابني بعوز الغلوبيولني )آ( مقارنة مع الناس الطبيعيني وهي حتدث

عند حوالي 10-15 % من هؤالء املرضى وتتنوع أمراض احلساسية لديهم فالربو أحد أمراض احلساسية الشائعة التي

تصيب هؤالء املرضى, فقد يكون الربو شديدا وأقل استجابة للمعاجلة عندهم باملقارنة مع األشخاص الطبيعيني.

تترافق احلساسية الغذائية مع عوز الغلوبيولني املناعي )آ( أيضا, وليس من املؤكد إن كان هناك زيادة ترافق التهاب

اآلنف التحسسي أو األكزميا مع عوز الغلوبيولني املناعي )آ(, ومسببات عوز الغلوبيولني املناعي آ االنتقائي مجهولة من احملتمل وجود تنوع في املسببات وهذا يفسر ملاذا تختلف

األعراض واملشاكل الصحية من مريض آلخر.

عوز الغلوبيولين المناعي )آ( الجزئي وفيه مستوى الغلوبيولني املناعي )آ( منخفض ولكنه قابل

للقياس وهو مشابه لعوز الغلوبيولني املناعي )آ( غير القابل للقياس, والعوز اجلزئي شائع نسبيا بشكل مشابه للعوز االنتقائي فإن معظم مرضى عوز الغلوبيولني املناعي )آ(

اجلزئي ال توجد لديهم أعراض واضحة, معظم األشخاص الذين لديهم الغلوبيولني املناعي )آ( املصل منخفضة لديهم سير سريري مشابه جدا لألشخاص املصابني بعوز املناعة

املتغير الشائع )راجع فصل عوز املناعة املتغير الشائع(.

تشخيص عوز الغلوبيولين المناعي )آ( االنتقائييشتبه في تشخيص عوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي عند

حدوث أخماج مزمنة أو متكررة أو أمراض املناعة الذاتية أو اسهال مزمن أو املزيج من هذه املشاكل.

مرضى آخرون يكتشفون ويشخصون عند طلب حتليل الغلوبيولينات املناعية العرضي ألسباب غير مناعية, ويوضع هذا التشخيص عندما تبدي اختبارات فحص الدم مستويات غير مقيسة من الغلوبيولني املناعي )عادة أقل من 5-7 مغ/دل( مع مستويات طبيعية لألنواع األخرى من الغلوبيولينات املناعية )م, ج( أحيانا عند بعض املرضى بعوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي يظهر لديهم مستويات منخفضة من الغلوبيولني ج2, ج 4 وتكون أعداد اخلاليا البائية وأعداد ووظيفة اخلاليا اللمفاوية التائية طبيعية )راجع فصل عوز

األضداد النوعية وعوز الفئة الفرعية من الغلوبيولني املناعي ج(.

تفيد اختبارات أخرى في متابعة هؤالء املرضى, وقد تكون مهمة, وتشمل تعداد الدم الكامل قياس وظيفة الرئة وحتليل

البول, واالختبارات األخرى التي ميكن إجراءها هي قياس وظيفة الغدة الدرقية, وظيفة الكلى, واالمتصاص املعوي في

السبيل الهضمي واألضداد املوجهة ضد أنسجة اجلسم الذاتية )األضداد الذاتية(.

36

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

وراثة عوز الغلوبيولين المناعي االنتقائيشوهد وجود عوز الغلوبيولني املناعي االنتقائي في أسر لديها

نقص مناعة أولية أخرى في حوالي 20 % من املرضى, واألمراض املناعية األخرى التي قد تشاهد في أسرة هؤالء املرضى تتضمن نقص املناعة املتنوع الشائع, ونقص الغاما

غلوبيولني العابر عند الرضع, فهذه األمراض قد تكون جميعها مرتبطة مع بعضها البعض, وإذا كان هناك شك بوجود مشاكل

مناعية في أفراد األسرة اآلخرين فيجب فحص مستوى الغلوبيولينات املناعية لتقرير وجود املرض بشكله العائلي.

معالجة عوز الغلوبيولين المناعي )آ( االنتقائيحاليا ال ميكن تعويض الغلوبيولني املناعي آ عند املرض بعوزه

االنتقائي, بالرغم من أن األبحاث ال زالت تعمل على تنقية وإنتاج الغلوبيولني املناعي )آ( اإلنساني. لكن يبقى الشك أنه إذا أمكن إعطاء الغلوبيولني املناعي آ بأي طريق )وريدي – فموي أو موضعي( فهل سيكون مفيدا للناس املصابني بهذا

العوز, والسبب في الشك يعود جزئيا إلى أن الغلوبيولني املناعي )آ( يختلف عن الغلوبيولني املناعي )ج(؛ ألن الغلوبيولني

املناعي )آ( ال يبقى في الدوران ملدة طويلة.

معاجلة االختالطات املترافقة مع عوز الغلوبيولني املناعي االنتقائي يجب أن يوجه باجتاه كل مشكلة على حدة على سبيل

املثال: املرضى املصابون األخماج املزمنة أو املتكررة يحتاجون مضادات حيوية مناسبة, ويجب أن تستهدف املعاجلة امليكروب املسبب للخمج, ولسوء احلظ ليس من املمكن املعرفة الدقيقة

لهذه امليكروبات دائما, واملضاد احليوي الذي تتحسسن احلالة عليه, وقد نحتاج الستخدام مضادات حيوية واسعة الطيف, وبعض املرضى الذين لديهم التهاب جيوب مزمن أو التهاب قصبات مزمن قد يحتاجون للبقاء حتت املعاجلة الوقائية

طويلة األمد باملضادات احليوية.

ومن املهم أن يتواصل الطبيب واملريض بهدف الوصول إلى قرار مناسب متعلق باملعاجلة كما ذكرنا سابقا بعض املرضى بعوز

الغلوبيولني املناعي آ لديهم أيضا عوز الصنف الفرعي )ج2,ج4( أو عوز في إنتاج األضداد بشكل عام, لكن هذه املوجودات

املخبرية ال تنبيئ دائما بحدوث أخماج شديدة أو بتكرارها بشكل أكثر من الطبيعي, إذا كان لدى املريض العديد من األخماج

وكانت استجابته للتطعيمات واللقاحات اجلرثومية ضعيفة, وفي حال فشل املعاجلات الوقائية األخرى مثل املضادات احليوية الوقائية, وعندها ميكن التفكير في إعطاء معاجلة تعويضية

بالغلوبيولني املناعي.

املرضى بعوز الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي يزيد لديهم اخلطر حلدوث انتكاسات حتسسية مهدده للحياة مثل التأق, وذلك عندما يعطون منتجات الدم والتي تشمل الغلوبيولني املناعي

الوريدي الذي يحتوي على بعض من الغلوبيولني املناعي )أ(, ويعتقد أن هذا ينتج عن األضداد من نوع الغلوبيولني املناعي )ج(

أو رمبا ي املوجهة ضد الغلوبيولني املناعي )آ( والتي قد توجد عند بعض األشخاص املصابني بعوز الغلوبيولني املناعي )آ(,

ولكن معظم املرضى ليس لديهم هذا التأثير اجلانبي ملنتجات الدم أو للغلوبيولني املناعي الوريدي.

ال يوجد توافق بني اخلبراء في هذا املجال فيما يتعلق باحلجم الدقيق خلطر هذه األمناط من االستجابات عند مرضى عوز

الغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي أو احلاجة للحذر أو قياس األضداد ضد الغلوبيولني املناعي )آ( قبل اعطاء الدم أو

للغلوبيولني املناعي الوريدي, وهذه االستجابات بشكل عام نادرة جدا باإلضافة إلى أنه لم يتم تسجيل حدوث تأق عند مرضى عوز الغلوبيولني املناعي )آ( الذين يتلقون معاجلة بالغلوبيولني

املناعي )آ( حتت اجللد.

هناك العديد من املعاجلات ألمراض املناعة الذاتية حيث تستخدم األدوية املضادة لاللتهاب مثل األسبرين واأليبوبروفني

والنابروكسني في الكثير من األمراض التي تسبب التهاب مفاصل, وقد تكون الستيروئيدات مفيدة في العديد من أمراض

املناعة الذاتية, مت تطوير الكثير من األدوية البيولوجية )األضداد وحيدة النسيلة( ملعاجلة األمراض املناعية الذاتية وااللتهاب.

37

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

إذا نتج عن الداء املناعي الذاتي مرض في جهاز الغدد الصماء فقد يكون من الضروري املعاجلة بالهرمونات, معاجلة

التحسس املترافق مع عوز الغلوبيولني املناعي )آ( متاثل معاجلة حاالت التحسس عامة. من غير املعروف أذا كانت املعاجلة

املناعية بحقن احلساسية Allergy Shots مفيدة في التحسس املرافق لعوز الغلوبيولني املناعي آ االنتقائي بالرغم من عدم وجود أدلة على ازدياد اخلطورة املترافقة مع هذه املعاجلة

عند هؤالء املرضى, واجلزء األهم في معاجلة عوز الـغلوبيولني املناعي )آ( هو التواصل بني املريض وعائلته مع الطبيب حتى

مبكن متييز املشاكل ومعاجلتها فور ظهورها.

التوقعات للمريض المصاب بعوز االنتقائيبالرغم من أن عوز الـغلوبيولني املناعي )آ( االنتقائي هو عادة

واحد من األشكال الطفيفة لعوز املناعة إال أنه قد ينتج عنه داء شديد عند بعض األشخاص, ولذلك فإنه من الصعب التنبؤ

باآلثار طويلة األمد عند هؤالء املرضى, وبشكل عام يعتمد إنذار املرض على انذار األمراض املزمنة املرافقة له, ومن

الهام للطبيب أن يعاين ويعيد تقييم املرضى لكشف وجود أي أمراض مرافقه أو تطور عوز مناعة أكثر شده. مثال على ذلك:

نادرا ما يتطور هذا املرض ليصبح عوز املناعة املتغير الشائع والذي يترافق مع عوز الغلوبيولني املناعي )م, ج( ويجب إخبار الطبيب بكل شيء غير طبيعي خاصة احلمى, والسعال املنتج, والطفح اجللدي والم املفاصل. إن أهمية التواصل اجليد مع

الطبيب والبدء باملعاجلة مباشرة مبجرد التعرف على املراحل األولي لألمراض املرافقة لعوز الغلوبيولني املناعي )آ( مهمة

جدا واالهتمام والتأكيد عليه ليست مبالغة أو تضخيم بل هي ضرورة.

38

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

38

(5(

لص

لفا

عوز الغلوبيولينات المناعية الفرعية المكونة للغلوبيولين المناعي غاما

IgG Subclasses Deficiency

الغلوبيولين المناعي الرئيسي في الدم هو الغلوبيولين غاما )ج)،

وهو ثاني بروتين جوال من حيث الغزارة ويحتوي على أضداد وقائية طويلة األمد تعمل ضد الكثير من

األخماج وسنرمز له في هذا الفصل بالغلوبيولين غاما أو الغلوبيولين

)ج)، ويتركب الغلوبيولين غاما من أربعة أنماط مختلفة عن بعضها قليال تسمى الفئات

الفرعية للغلوبيولين غاما، وهي )ج1، ج2، ج3، ج4(، ويقال بوجود

عوز الغلوبيولينات المناعية غاما الفرعية عندما يكون واحد أو أكثر

هذه الفئات الفرعية منخفضة بشكل مستمر في حين يكون مقدار الغلوبيولين غاما الكلي

طبيعي.

39

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

بالرغم من أن هذا العوز قد يفسر أحيانا مشاكل املريض مع األخماج إال أن عوز الفئة الفرعية هذا هو تشخيص مختلف

عليه بشكل كبير, واخلبراء ال يتفقون على أهمية نقص أي من الفئات الفرعية للغلوبيولني غاما كمسبب لألخماج املتكررة,

واخلطأ في تشخيص عوز الفئة الفرعية كمسبب لعوز املناعة املفترض شائع, وعادة يؤدي الستخدام مديد غير ضروري

للمعاجلة بالغلوبيولني املناعي, ونضع عوز الفئة الفرعية باالعتبار فقط في ظروف خاصة سيتم مناقشتها في هذا

الفصل.

تعريف عوز الغلوبيولينات الفرعية تسمى األضداد بالغلوبيولينات املناعية, هناك خمسة فئات من الغلوبيولينات املناعية )ج, آ م, د, ي(, ومعظم األضداد في الدم

وفي السائل احمليط باألنسجة وخاليا اجلسم هي الغلوبيولني املناعي غاما, وتتكون هذه من أربع فئات فرعية, وهي )ج1,

ج2, ج3, ج4( املرضى الذين لديهم مستويات منخفضة لفئة أو فئتني فرعيتني من الغلوبيولني املناعي غاما, وعيار طبيعي

من الغلوبيولني املناعي غاما الكلي يقال إن لديهم عوز انتقائي لفئة فرعية من الغلوبيولني املناعي غاما.

في حني حتتوى الفئات الفرعية من الغلوبيولني املناعي غاما على أضداد ملكونات العديد من األمراض املسببة باجلراثيم

والفيروسات, فإن كل فئة فرعية لديها وظيفة مختلفة قليال في حماية اجلسم من األخماج, مثال عليه الفئات الفرعية )ج1

وج3( هي ضد البروتينات مثل الذيفان املنتج بواسطة جراثيم الدفتيريا الكزاز باإلضافة إلى األضداد املضادة للبروتينات

الفيروسية. على العكس فإن أضداد الفئة الفرعية )ج2( هي مضادة لعديد السكريد )مركب سكري( التي تغلف جراثيم أمراض معينة )مثل املكورات العقدية الرئوية واملستدمية النزلية(, ونسبة الغلوبيولني املناعي غاما في الدم يكون

بالشكل التالي: ج1)70-60 %( و ج2 )20 -30 %( وج3 )5-8%( و ج 4)1-3 %(, تختلف كميات الفئة الفرعية

للغلوبيولني املناعي غاما حسب العمر.

يصل ج1 و ج3 إلى مستوياته الطبيعية عند البالغني بعمر )5-7( سنوات بينما ترتفع مستويات )ج2 و ج4( ببطء

أكبر وتصل ملستوياتها عند البالغني بعمر 10 سنوات, وقدرة األطفال الصغار على تكوين أضداد )ج2( ضد عديد السكريد

املغلفة للجراثيم تتطور ببطء باملقارنة مع القدرة على تكوين أضداد ضد البروتينات.

عوز الفئة الفرعية للغلوبيولني املناعي غاما تصيب الفئات الفرعية الغلوبيولني املناعي غاما فقط مع مستويات طبيعية

لكل من الغلوبيولني املناعي غاما الكلي والغلوبيولني املناعي )م( واملكونات األخرى للجهاز املناعي. هذا العوز قد يصيب فئة فرعية واحدة فقط أو فئتني فرعيتني مثل )ج2 و ج(4, وأكثرها شيوعا أعواز الفئات الفرعية هي عوز )ج2 و ج4( ونظرا أن ج1 يشكل 60% من مستوى الغلوبيولني املناعي

غاما الكلي فإن عوز )ج1( يسبب انخفاض من مستوى الغلوبيولني املناعي غاما الكلي إلى درجة أقل من املستوى

الطبيعي مسببا عوز الغلوبيولني غاما.

يوجد )ج4( مبستويات منخفضة جدا عند األطفال بعمر أصغر من 10 سنوات وبالتالي ال يشخص عوزه قبل عمر

10 سنوات, إن )ج4( قد يكون مبستويات غير قابلة للقياس في مصل الكثير من البالغني الطبيعيني وهكذا فإن انخفاض ج4 هو دليل غير كاف على عوز األضداد وال يتطلب إعطاء

الغلوبيولينات املناعية التعويضية.

كل املرضى بعوز الغلوبيولينات الفرعية يتطلبون املزيد من االستقراءات الواسعة النطاق مبا في ذلك قياس االستجابة

للتطعيمات ضد اجلراثيم ويشترط أن تكون ناقصة من أجل تشخيص نقص الغلوبيولينات الفرعية والتي ستتطلب

عندها العالج بتعويض الغلوبيولينات املناعية. قد يترافق عوز الغلوبيولينات الفرعية مع اضطرابات مناعية أخرى,

والنمط الشائع هو ترافق عوز )ج4 وج2( مع عوز الغلوبيولني املناعي )آ( كما أن نقص الغلوبيولينات الفرعية هي جزء مهم

في أمراض نقص مناعة أخرى مثال داء ويسكوت ألدريتش ومتالزمة توسع الشعريات.

40

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تترافق عوز الغلوبيولينات الفرعية أحيانا مع استجابة ضعيفة أو جزئية ناقصة لعديد السكريد في جرثومة املكورات الرئوية

وخاصة االستجابة من منط ج2 وبالتوافق مع )ج4( أو من دونها, ووجد حديثا ترافق ارتفاع مستوى )ج4( مع عدد من

األمراض االلتهابية مثل بعض أنواع التهاب البنكرياس ولكن من غير الواضح سبب هذا االرتفاع حتى اآلن, وقد يكون القليل

من املرضى بعوز الفئة الفرعية مشابهني جدا للمرضى بأعواز الغلوبيولني املناعي الشديد, ونادرا ما يكون لدى مرضى عوز

الفئة الفرعية نوبات متكررة من التهاب سحايا جرثومي أو أخماج في مجرى الدم )جترثم الدم(.

تشخيص عوز الغلوبيولينات الفرعية ال يوصى عادة بقياس مستويات الفئة الفرعية للغلوبيولني املناعي غاما كجزء من تقييم املناعة املتواسطة باألضداد عند مرضى األخماج الشديدة أو املتكررة, ويضيف تقييم

الفئات الفرعية للغلوبيولني املناعي غاما تكلفة إضافية على املريض كما أنه ليس موثوقا دائما, ولذلك فإن كل النتائج غير السليمة يحتاج لتكرارها مرة على األقل في عينة دم منفصله,

وعند قياس مستوى الفئات الفرعية يجب قياس كل الفئات الفرعية األربع مع بعضها بعضا في وقت واحد.

من اجلدير بالذكر أن مستويات الفئة الفرعية للغلوبيولني املناعي غاما تختلف زيادة أو نقصانا مع الوقت, واملستويات الطبيعية املستخدمة في املختبرات تختلف من مختبر آلخر

أيضا, واملستوى الطبيعي أو القيم عادة يتم تقديرها من حساب القيم املوجودة عند 95% من األشخاص السليمني

بعمر معني, ولسوء احلظ ينسى بعض األطباء واملرضى أنه عند استخدامهم لهذه القيم أن 2.5% من األشخاص

الطبيعيني ستكون القيم لديهم أقل من القيم الطبيعية, وأن2.5 % من األشخاص الطبيعيني سيكون لديهم قيم أعلى

من تلك القيم)يرجى مراجعة فصل التحاليل املختبرية(.

ومن ثم فإن قيم االختبار التي ستقع حتت املعدل الطبيعي قد ال تعني بالضرورة قيم منخفضة وغير سوية خاصة إذا كانت القيم أقل بقليل من املستوى احملدد بأنه طبيعي, وتشخيص

وجود عوز الفئة الفرعية للغلوبيولني املناعي غاما يتطلب

إعادة تقييم خالل مدة أشهر قبل القول أن املريض لديه نقص مناعة حقيقي, ويجب تفسيره بحذر آخذين في االعتبار احلالة

السريرية باإلضافة إلى قدرة الشخص على إنتاج أضداد خاصة كاستجابة للتطعيمات واللقاحات اجلرثومية.

ميكن التوصية بقياس الفئات الفرعية للغلوبيولني املناعي غاما بوجود اضطرابات غير سوية مرافقة ألخماج متكررة, وهذه

الظروف تشمل: مرض عوز الغلوبيولني املناعي )آ( مع أخماج متكررة لتقرير إذا

كان هناك عوز الفئات الفرعية )ج2 وج4(.

مرضى ويسكوت ألدريتش ورنح توسع الشعيرات في بدء .حدوث األخماج املتكررة.

مرضى عوز األضداد النوعية مع غلوبيولينات مناعية .كاملة طبيعية.

استطباب آخر لقياس الغلوبيولينات الفرعية أن يكون .إثباتا لتشخيص سابق لعوز الفئة الفرعية عمل في مختبر

آخر أو عيادة أو مستشفى آخر.

وراثة عوز الغلوبيولينات الفرعيةليس من الواضح منط الوراثة املسؤول عن أعواز الفئة الفرعية

للغلوبيولني املناعي غاما, وقد يصاب كل من الذكور واإلناث, وأحيانا قد جند شخصني من أسرة واحدة مصابني بعوز الفئة الفرعية هذه, وفي بعض العائالت وجد عوز الفئة الفرعية في

بعض أفراد العائلة وأشخاص آخرين في العائلة نفسها كانوا مصابني بعوز الغلوبيولني املناعي )آ( أو عوز املناعة املتنوع

الشائع, وكشفت الدراسات اجلينية وجود حذف جزئي للجني في القليل من املرضى بعوز الفئة الفرعية للغلوبيولني املناعي

غاما.

41

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

معالجة عوز الغلوبيولينات الفرعيةاألخماج املزمنة أو املتكررة لألذنني واجليوب والرئتني حتتاج ملعاجلة شاملة ملنع التلف الدائم الذي قد ينتهي بفقد السمع

أو مرض رئوي مزمن. من املهم أيضا تشجيع املرضى مبتابعة النشاطات الطبيعية للحياة اليومية مثل املدرسة أو العمل,

تشمل دعامة املعاجلة االستخدام املناسب للمضادات احليوية ملعاجلة ومنع األخماج. منط وشدة اخلمج تقرر منط املضاد احليوي املستخدم ومدة املعاجلة, وميكن أيضا إعطاء متنيع إضافي باستخدام لقاحات املكورات الرئوية لتعزيز املناعة.

العالج بالغلوبيولينات املناعية هو خيار ملرضى لديهم أعراض وينتخب الذين لديهم عوز مستمر في الفئة الفرعية للغلوبيولني املناعي غاما مع استجابة ضعيفة لتطعيمات عديد السكريد أو

الذين يفشلون في املعاجلة الوقائية باملضادات.

يحتاج القرار ببدء املعاجلة بالـغلوبيولني املناعي إلى مناقشته بحذر مع مقدم اخلدمة الصحية حيث إن معظم شركات

التأمني سيطلبون وثائق داعمة, وكثير من شركات التأمني ستطلب إثباتات أن املعاجلات احملافظة قد فشلت باإلضافة

إلى الدراسات املخبرية التي تظهر مستويات منخفضة من الفئات الفرعية ونقص االستجابة الضدية للتطعيمات

اجلرثومية.

وهذا قد يشمل أيضا نتيجة الزرع للخمج اجلرثومي والدراسات باألشعة السينية املتوافقة مع اخلمج الفعال إضافة

إلى التوثيق بأن املعاجلة باملضادات قد فشلت في السيطرة على األخماج, مبا أن الكثير من األطفال الصغار يتعافون من

أعواز الفئة الفرعية للغلوبيولني املناعي غاما مع تقدمهم السن فإنه من املهم إعادة تقييم املريض كلما كبر لتقرير فيما إذا كان عوز الفئة الفرعية مازال موجودا, وإعادة التقييم تتطلب إيقاف

املعاجلة بالغلوبيولينات املناعية )عادة في أشهر الصيف حيث يكون تواتر األخماج أقل( ثم تتبعها على األقل )4-6( أشهر من املراقبة قبل إعادة اختبار مستويات الغلوبيولني املناعي.

إذا شفي عوز الفئة الفرعية عندها ال حاجة للمعاجلة بالغلوبيولينات املناعية أما إذا عادت األخماج مرة أخرى,

عندها ميكن إعطاء املعاجلة بالغلوبيولني املناعي غاما, عوز الفئة الفرعية يكون أقل احتماال للشفاء العفوي عند املراهقني

والبالغني.

املرضى بأخماج متكررة وإعواز الفئة الفرعية الشديدة مع أضداد مضادة لعديد السكريد طبيعية املقدار يعاجلون

باستخدام الوقاية املناسبة بالتطعيم واملعاجلة باملضادات احليويه والتفكير في إعطاء الغلوبيولينات املناعية غاما في

حال فشلت املعاجلات األخرى لكن بعض شركات التأمني قد ال تغطى تكاليف الغلوبيولينات املناعية في هذه احلاالت والتكلفة

تصل عادة لعدة أالف من الدوالرات سنويا.

التوقعات لمرضى عوز الغلوبيولينات الفرعيةالقصة الطبيعية والسير املرضي للمرضى بعوز الفئة الفرعية

ليست مفهومه بشكل تام, ولكن النهاية بشكل عام جيدة, ويبدو أن العديد من األطفال يتعافون من عوزهم كلما كبروا في العمر, وهؤالء املرضى الذين لديهم عوز معند فاستخدام

املضادات وفي ظروف معينة استخدام املعاجلة بالغلوبيولينات قد متنع األخماج اخلطيرة واالختالطات مثل تأذي وظيفة

الرئة,فقد السمع وأذية األجهزة واألعضاء األخرى.

أظهرت الدراسات احلديثة أن العديد من األطفال بعوز الفئة الفرعية في مرحلة الطفولة املبكرة )أصغر من 5 سنوات(

يطورون مستويات فئة فرعية طبيعية وقدرة على إنتاج أضداد ضد لقاحات عديد السكريد كلما كبروا في العمر, ولكن عوز

الفئة الفرعية هذا قد يستمر عند بعض األطفال إلى سن البلوغ, وفي بعض األحيان قد يتطور عوز الفئة فرعية انتقائي

قد يتطور إلى عوز أضداد أكثر خطورة مثل نقص املناعة املتنوع الشائع, وفي هذا الوقت ليس من املمكن حتديد املرضى

الذين يكون لديهم عوز فئة فرعية عابر, واملرضى الذين قد يطورون الحقا عوز مناعة هام, ولهذه األسباب فإن إعادة

التقييم املنتظم ملستوى الغلوبيولني املناعي ووظيفته باإلضافة إلى مستويات الفئة الفرعية ضروري.

42

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(6(

لص

لفا

عوز األضداد المناعية النوعية

42

Specific Antibody Deficiency

ومن بين األنواع الخمسة للغلوبيولين المناعي، فإن

الغلوبيولين المناعي ج له الدور األبرز في الوقاية من األخماج،

وبعض المرضى لديهم مستويات طبيعية من الغلوبيولينات المناعية

وكل أنماط الغلوبيولين المناعي ج لكنهم ال ينتجون كمية كافية من األضداد من نوع الغلوبيولين

المناعي ج النوعية المحددة ألنواع معينة من المستضدات

التي تحمينا من بعض الفيروسات والجراثيم، والمرضى الذين

لديهم األضداد النوعية طبيعية من الغلوبيولينات المناعية ولكن

ينقصهم القدرة على إنتاج جزيئات الغلوبيولين المناعي ج واقية

ضد أنماط من الميكروبات التي تسبب أخماج السبيل التنفسي

العلوية والسفلية، نقول إن لديهم عوز األضداد النوعية ويسمى

عوز األضداد النوعية أحيانا بعوز األضداد الجزئي أو تأذي االستجابة

للمستضدات المكونة من عديد السكريد.

43

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تعريف عوز األضداد المناعية النوعيةالفصول السابقة, مت شرح أشكال عوز الغلوبيولني ج وعوز

الفئة الفرعية النوعية للغلوبيولني املناعي ج التي قد يكون فيها لدى املريض أخماج متكررة بسبب نقص أو انخفاض مستوى

جزيئات الغلوبيولني املناعي ج, كل جزئ من الغلوبيولني املناعي ج مصمم بشكل فريد للحماية ضد عامل ممرض خاص,

ونحن نسمي هذه اجلزيئات ” أضداد نوعية أو خاصة ” وعادة تتكون كارتكاس للتعرض الطبيعي للجراثيم والفيروسات أو

عبر التعرض للقاحات, وميكن قياس مستوياتها مخبريا, وهذه املستويات تستخدم للمساعدة على تشخيص املشاكل في

اجلهاز املناعي.

األطفال بعمر أصغر من سنتني ليس لديهم ارتكاس قوي للخمج باجلراثيم مثل املكورات العقدية الرئوية واملوراكسيال واملستدميات النزلية عادة, وهذا مبدئيا بسبب عدم القدرة

على تكوين أضداد مضادة لعديد السكريد )السكر( املوجود في الغالف املغطى لهذه اجلراثيم, وطبيعيا يبدأ معظم األطفال

بصنع استجابات مناعية أقوى لهذه اجلراثيم حوالي السنة الثانية من العمر وميكنهم مقاومة هذه األخماج بفعالية أكبر

حينها.

األطفال والبالغون الذين يفشلون في تطوير استجابة مناعية لعديد السكريد املغلف للجراثيم وينقصهم الوقاية لهذه

اجلراثيم لكن لديهم مستوى طبيعي من األضداد نقول إن لديهم مرض عوز األضداد النوعية أو اخلاصة.

أضداد الغلوبيولني املناعي ج النوعية هامة حملاربة األخماج مع العلم ان املكونات األخرى جلهازنا املناعي تعمل أيضا

على استئصال اجلراثيم والفيروسات وتقدر على ذلك, ومنها اخلاليا التائية وبروتينات املتممة والغلوبيولني املناعي )أ(

)على سبيل الذكر( هي أجزاء في جهازنا املناعي )من غير الغلوبيولينات املناعية ج( تعمل مع بعضها البعض خالل فترة

االستجابة املناعية الكاملة. اذا كانت هذه األجزاء الهامة املذكورة من جهازنا املناعي تعمل بشكل جيد فان بعض املرضى

بعوز األضداد النوعية نادرا ما ميرضون.

األضداد الفرعية من الغلوبيولني املناعي ج تتفاعل بشكل قوي مع جهاز املتممة في حني ان أضداد أخرى تتفاعل بشكل

ضعيف مع املتممة هذا إذا تفاعلت معها أصال, ولهذا فإن عدم القدرة على إنتاج األضداد من فئة فرعية معينة أو وجود عوز طفيف في أحد فروع املناعة األخرى قد تؤدي بالشخص

املؤهب إلى أخماج بأنواع معينة من األخماج امليكروبية دون غيرها. يجب أخذ هذه العوامل )وجود خلل في فروع أخرى

من اجلهاز املناعي( باحلسبان قبل اعتبار اجلهاز املناعي غير سوي بنقص فئة فرعية من الغلوبيولني املناعي ج وهي )ج1, ج2, ج3, ج4( أو عدم القدرة على صناعة وإنتاج األضداد

النوعية اخلاصة بامليكروب.

األعراض السريرية لعوز األضداد النوعية أكثر األمراض شيوعا أخماج أذنية متكررة والتهاب جيوب والتهاب قصبات, وبعض املرضى سيظهرون ازدياد تواتر

حدوث اخلمج في السنوات األولي من احلياة, في حني قد يحدث بدء األخماج متأخرا عند مرضى آخرين, وعادة ما

يأتي الطفل املصاب بعوز األضداد النوعية للطبيب أول مرة بسبب تكرار أخماج األذن أو أخماج تنفسية أخرى, وقد يتطور التهاب اجليوب املزمن أو املتكرر والتهاب القصبات وذات الرئة

في أي عمر.

بشكل عام األخماج التي يعاني منها مرضى عوز األضداد النوعية هي أقل شدة من األخماج التي يعاني منها املرضى

الذين لديهم أعواز مشتركة من الغلوبيولينات املناعية م, آ, ج مثل عوز الغلوبيولني غاما املرتبط بالصبغي )X( أو عوز املناعة

املتنوع الشائع, ومع هذا فقد تظهر عند املرضى ذات الرئة الشديدة ملرة واحدة أو خمج شديد حدث ملرة واحدة, ويتم

التشخيص بعدها وكانت هذه األمراض هي التي قادت لكشف املرض.

44

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تشخيص عوز األضداد النوعية قد يشك فيها عند األطفال والبالغني الذين لديهم قصة أخماج متكررة عادة في األذنني, اجليوب, القصبات والرئتني, التقييم

املوصي به يشمل قياس الغلوبيولني املناعي الكلي والفئات الفرعية للغلوبيولني املناعي ج, وعيار األضداد اجلرثومية

النوعية مثل الكزاز )التيتانوس( أو الدفتيريا واملكورات العقدية الرئوية, وعندما يكون عيار الغلوبيولينات املناعية الكلية أو الفئات الفرعية للغلوبيولني املناعي ج منخفضا فهذا يدل

عادة على وجود مشكلة مناعية أكثر شدة من نقص األضداد النوعية.

بعض املرضى لديهم عيارات منخفضة ألضداد املكورة العقدية الرئوية خالل التقييم البدئي وهذه املوجودة عادة تتطلب

التطعيم و اختبارات مناعية إضافية, واملرضى بعمر أكبر من سنة واحدة ميكن متنيعهم بواسطة تطعيم املكورات الرئوية

عديد السكريد ذات الـ 23 سالله ولدينا جتاريا نوعني هما نيو اميون 23 أو نيومو فاكس 23

)Pnu-immune 23 or Pneumovax 23( هذه اللقاحات لديها القدرة على إحداث عيارات واقية من 23 ساللة من األمناط املصلية من هذه اجلرثومة, تقاس األضداد مرة أخرى بعد 4-6 اسابيع الحقا لتقرر إذا مت إنتاج أضداد

وقائية كافية باجلهاز املناعي أم ال.

إن األشخاص الطبيعيون يستجيبون لغالبية هذه األمناط املصلية في هذه اللقاحات ويحتفظون بهذه العيارات لسنوات

بعدها ولكنها ال تستمر طويال عند األطفال الصغار.

ومن املمكن إعادة التمنيع بواسطة لقاح الرئويات ذوات 13 ساللة واملعروف جتاريا بالبر فنار ”prevnar13“ وهو نوع

مختلف من لقاح املكورات الرئوية والذي قد يكون أكثر متنيعا من النيومو فاكس ”pneumovax“ في الكثير من املرضى. لكن

هذا اللقاح ال ميكن استخدامه لتشخيص عوز األضداد النوعية بل يستخدم عالجيا, ومن اجلدير بالذكر أن معايير تشخيص

عوز األضداد النوعية غير متفق عليها, وعليها جدل بني األخصائيني في املناعة لكن معظمهم يتفقون اآلن على أننا قد

نشاهد أمناط مختلفة من االستجابة املصلية باألضداد بعد استالم التطعيم.

قد يفشل املرضى في االستجابة ألي من هذه األمناط املوجودة داخل التطعيم وعندها يكون لديهم شكل أكثر حده من عوز األضداد النوعية, واالستجابات التي يستجيب فيها

األطفال ألقل من 50% من األمناط املصلية, والبالغون الذين يستجيبون ألقل من 70% لديهم شكل معتدل من عوز

األضداد النوعية مع ازدياد خطر أخماج السبيل التنفسي العلوي أو السفلي والتي ستبرر املعاجلة. وهناك نوع آخر

يستجيب فيه املرضى بشكل طبيعي في البداية ولكنهم يفقدون املستوى احلامي والوقائي من األضداد خالل شهور.

وراثة عوز األضداد النوعية ال يوجد منط وراثة واضح.

التطور المرضي لعوز األضداد النوعية لم يفهم حتى اآلن التطور املرضي لهؤالء املصابني, ويبدو أن عوز األضداد النوعية يحدث أكثر عند األطفال, غالبا بسبب النضج الطبيعي للجهاز املناعي مع تقدم العمر, وقد يتعافى

األطفال من عوز األضداد النوعية مع تقدم العمر وكبر السن, في حني أن البالغني بأعراض مشابهة واستجابة ضعيفة

للتطعيم هم أقل احتماال للتحسن مع تقدم العمر, وكال من عوز الفئات الفرعية للغلوبيولني املناعي ج, وعوز األضداد النوعية قد يتطورون إلى نقص املناعة املتنوع الشائع )يرجى مراجعة

فصل نقص املناعة املتنوع الشائع(.

في الوقت احلاضر ليس من املمكن تقرير أي من املرضى سيصبح لديهم عوز من النوع العابر أو أي منهم قد يتطور

لديهم العوز الدائم أو أي منهم سيتطور لديهم نقص مناعي أكثر تعقيدا مثل نقص املناعة املتنوع الشامل لهذه األسباب

من الضروري التقييم الدوري ملستويات الغلوبيولينات املناعية وحتديد مستوى األضداد في اجلسم.

45

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

معالجة عوز األضداد النوعيةاملرضى بعوز األضداد النوعية كثيرا ما يعانون من التهاب

أذنني, جيوب, قصبات, رئتني مزمن أو متكرر. معاجلة هذه األخماج تتطلب عادة مضادات حيوية, وأحد أهداف املعاجلة

هو منع التلف الدائم لألذنني والرئتني والذي قد ينجم عنه فقد سمع أو داء رئوي مزمن مع تندب, والهدف اآلخر هو

وصول املرضى إلى مرحلة خالية من األعراض قدر االمكان حتى ميكنهم القيام بنشاطات احلياة اليومية كاملدرسة والعمل,

وقد تستعمل املضادات احليوية كوقاية أحيانا ملنع األخماج.

في أمراض عوز املناعة التي ال يستطيع املرضى إنتاج مستويات مناسبة من الغلوبيولينات املناعية األساسية مثل

الغلوبيولني املناعي م, آ, ج ويفشلون في صنع األضداد ضد املستضدات البروتينية أو عديد السكريد مثل عوز الغاما غلوبيولني املناعي املرتبط بالصبغي إكس و نقص املناعه

املتنوع الشامل, وهنا نحتاج إعطاء معاجلة بالغلوبيولني املناعي ج )يرجى مراجعة فصل العالج بالغلوبيولني املناعي والعالجات

األخرى لنقص األضداد(.

كما شاهدنا في عوز الغلوبيولينات املناعية الفرعية للغلوبيولني املناعي ج فإن معاجلة عوز األضداد النوعية بالغلوبيولني

املناعي ليست مستطبة بوضوح كما هو احلال عند عوز الغاما غلوبيولني املناعي املرتبط بالصبغي إكس و نقص املناعة

املتنوع الشامل . عند مرضى عوز األضداد النوعية الذين ميكن السيطرة على األخماج واألعراض بواسطة املضادات احليوية

فإن املعاجلة بالغلوبيولينات املناعية ليس ضروريا عادة, ولكن عند املرضى الذين أخماجهم ال ميكن السيطرة عليها

باملضادات احليوية أو الذين لديهم أخماج شديدة وأكثر تكرارا, وعندها ميكن التفكير باملعاجلة بالغلوبيولني املناعي, ومبا

أن الكثير من األطفال الصغار يتعافون أثناء النمو وبتقدمهم بالعمر.

إنه من املهم إعادة تقييم املريض في عمر أكبر ملعرفة ما إذا كان العوز مازال موجودا, إذا كان قد مت البدء باملعاجلة

بالغلوبيولينات املناعية فإن إعادة التقييم تتطلب إيقاف املعاجلة ملدة ال تقل عن )4-6( أشهر مع مالحظة املريض,

ومراقبته قبل إعادة التقييم, وفي فترة املراقبة هذه يتم قياس مستويات األضداد النوعية, وقد نحتاج إلى إعادة التطعيم

)اللقاح( بتطعيم املكورات الرئوية.

وإذا كانت االستجابة للتطعيم مناسبة وجيدة فعندها ميكن إيقاف العالج بالغلوبيولني املناعي ومالحظة املريض. وإنه من

العقالني إعادة تقييم مستويات األضداد دوريا لتوثيق احملافظة على األضداد باملستويات احلامية, وإذا وضع تشخيص عوز األضداد النوعية عند املراهقني أو البالغني فإن التعافي من

املرض احتماله قليل.

التوقعات لمرضى عوز األضداد النوعية التوقعات جيدة بشكل عام, والكثير من األطفال يتعافون من

عوزهم بازدياد أعمارهم وعادة بعمر 6 سنوات, واملرضى الذين يستمر عندهم العوز تستعمل املضادات احليوية, وفي

ظروف معينة تستخدم املعاجلة بالغلوبيولني املناعي, وقد متنع املعاجلة بالغلوبيولني املناعي أخماج خطيرة ومتنع تطور خلل

في وظيفة الرئة أو فقد السمع أو أذية ألجهزة عضوية أخرى.

46

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

46

(7(

لص

لفا

عوز الغلوبيولين غاما العابر عند الرضع

Transient Hypogammaglobulinemia of Infancy

الجنين ال يصنع أضداد الغلوبيولين المناعي )ج) بل يبدأ بإنتاجه ببطء

بعد الوالدة، ويبدأ الجنين باستالم أضداد الغلوبيولين المناعي )ج)

من األم عبر المشيمة بحوالي عمر الستة أشهر من الحمل وهذا

يزداد في الثلث األخير من الحمل وعند الوالدة يكون لدى الطفل

مستوى من الغلوبيولين المناعي ج )المجموعة الرئيسية من

األضداد في الدوران) مساوية لتلك الموجودة عند األم.

47

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

عوز الغلوبيولين غاما العابر عند الرضع ال يحصل الطفل على أضداد والديه من الغلوبيولينات املناعية

)ي, آ, م( ألنها ال تعبر املشيمة لذلك إذا وجد الغلوبيولني املناعي م فإنه يقترح أن الطفل واجه خمجا عندما كان في الرحم, وإذا ولد الطفل مبكرا )الطفل اخلديج( فإن مستوى

الغلوبيولني املناعي )ج( يكون أقل من مستواه عند الطفل الذي ولد بتمام احلمل بنسبة تتناسب مع درجة اخلداج, والغلوبيولني

املناعي )ج( من األم حتمي الطفل من الكثير من األخماج في األشهر األولي من احلياة.

قد يحصل الوليد على أضداد إضافية عبر اإلرضاع الطبيعي لكن هذه األضداد ال متتص من قبل اجلهاز املعوي للوليد. لكن وجودها في بلعوم الطفل وفي السبيل املعوي يحمي الطفل من

أمراض اإلسهال وبدرجة ما من املرض في اجلهاز التنفسي.

يختفي الغلوبيولني املناعي ج العابرة من املشيمة من دوران الرضيع ببطء ويختفي كليا بعمر 6 أشهر, ويبدأ الطفل بإنتاج

الغلوبيولني املناعي ج اخلاص به وهذا يزداد تدريجيا خالل األشهر األولي من احلياة, كل الرضع في عمر)3-6( أشهر لديهم مستويات منخفضة من الغلوبيولني املناعي )ج( كنتيجة

النخفاض الغلوبيولني املناعي )ج( الوالدية, والغلوبيولني املناعي )ج( الذي ينتجها الرضيع بذاته بدأت بالتكون,

املستوى املنخفض يسمى العوز الفيزيولوجي للغلوبيولينات غاما لدى الرضع وعادة ال يكون هاما سريريا أي أنه ال يسبب مشاكل صحية, ويكون واضح أكثر عند اخلدج بسبب أن كمية الغلوبيولني املناعي ج من األم تكون قليلة منذ البدء وتنخفض

أكثر في األشهر الست األولى من العمر.

اجلهاز املناعي عند الوليد يكون غير ناضج وال يستجيب بشكل جيد للتطعيمات أو األخماج وهكذا يكون عرضة أكثر ألمراض خمجية كثيرة, عند بعض الرضع مدة عوز الغلوبيولينات غاما

تستمر ملا بعد 6 أشهر من العمر, وهذا يسمى عوز الغلوبيولني غاما العابر عند الرضع, وهو موضوع هذا اجلزء من الكتاب.

تعريف عوز الغلوبيولين غاما العابر :عوز الغلوبيولني غاما العابر يعرف عند الرضع بعمر أكبر من 6 أشهر من العمر والذين يكون الغلوبيولني املناعي غاما )ج(

عندهم أخفض من انحرافني معياريني بشكل كبير مقارنة بـ 97% من الرضع الطبيعيني بنفس العمر, وهذا ينصلح

غالبا بعمر 24 شهرا لكنه قد يستمر لسنوات قليلة, منوذجيا مستوى الغلوبيولني املناعي ج أقل من 400 مغ/ دل وأضداد

الغلوبيولني املناعي )آ( والغلوبيولني املناعي )م( قد تكون منخفضة أيضا لكن مقدرة هؤالء الرضع على صنع األضداد

بعد التطعيم ولقاح األطفال قريب من الطبيعي ومعظم املرضى ليسوا عرضة لألخماج.

إن تواتر حدوث عوز الغلوبيولني غاما العابر مجهول, ولقد وصف في كل أنحاء العالم ويعتقد أنه مير من غير أن يالحظ

أو يشخص, وهو أكثر عند الذكور حيث إن نسبة الذكور إلى اإلناث هي )1:2( وتقريبا 60% من املرضى يكتشفون

بعمر السنة, وباقي الـ 40% من ذلك الوقت فصاعدا, وليس بعد عمر )5-6( سنوات عادة, وفي استبيان واحد لـ 17 مركز مناعة داخل الواليات املتحدة األمريكية وجد أن عوز الغلوبيولني غاما العابر يشكل 2% من مرض عوز املناعة,

ومعظم األطفال مت تشخيصهم بعوز الغلوبيولني غاما العابر بسبب إصابتهم بأخماج متكررة وآخرون مت تشخيصهم بسبب وجود فرد آخر في األسرة مصاب بعوز في املناعة, وال تقاس

مستويات الغلوبيولينات املناعية بشكل روتيني عند الرضع الطبيعيني ولذلك ال تعرف نسبة احلدوث احلقيقية لعوز

الغلوبيولني غاما العابر, فقد تكون احلاالت غير العرضية منها عالية.

مسببات عوز الغلوبيولين غاما العابر عند الرضعاألسباب املقترحة لعوز الغلوبيولني غاما العابر:

أضداد الغلوبيولني املناعي )ج( الوالدية املثبطة التي تعبر .املشيمة وتثبط إنتاج الغلوبيولني املناعي اجلنيني

التنوع اجليني املوروث عند بعض العائالت مع امليل لعوز .املناعة.

خاليا ملفاوية تائية غير سوية تفشل في حتريض إنتاج .األضداد من اخلاليا البائية

48

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

عدم التوازن في إنتاج السيتوكني .

خاليا بائية غير طبيعية أو غير ناضجة مماثلة للتي قد ..)CVID( تشاهد في مرضى نقص املناعة املتنوع الشائع

األعراض السريرية لعوز الغلوبيولين غاما العابر عند الرضع:

املظاهر السريرية املعتادة تشمل أخماج السبيل التنفسي العلوي )في حوالي ثلثي املرضى( أخماج السبيل التنفسي السفلي

)تقريبا ثلث املرضى( تظاهرات حتسسية )نصف املرضى(, صعوبات معدية ومعوية )في 15% من املرضى(. منوذجيا األطفال لديهم مزيج من هذه األعراض, األكثر شيوعا هو

أخماج األذن واجليوب و أيضا تشاهد أخماج البلعوم واألنف باإلضافة إلى تورم الغدد اللمفاوية, واألقل شيوعا هو التهاب

ل حدوث القصبات والتهاب القصيبات أو ذات الرئة, وسججدري ماء شديد )حماق شديد(, والسالق )كانديدا على

األغشية املخاطية للفم( وأخماج السبيل البولي أحيانا, ولم يسجل حدوث أخماج شديدة ناجمة عن اللقاحات الفيروسية احلية, نادرا ما يحدث أخماج شديدة مهددة للحياة لكنها قد حتدث مثل ذات رئة شديدة وأخماج انتهازية سببها الفطور

والعنقوديات املذهبة ومشاكل معويه معدية وأخماج مجرى الدم كما هو احلال في العديد من االعتالالت املناعية املتعلقة بإدارة وتنظيم اجلهاز املناعي أو عدم النضج املناعي نشاهد األمراض التحسسية وتشمل الربو 25% من احلاالت, األكزميا %15,

والتحسس الغذائي 12%, أمراض معدية معوية قد تشمل إسهال مزمن, إقياء شديد, حساسية غذائية أو عدم حتمل

غذائي. نقص العدالت )انخفاض عدد خاليا الدم( شائع.

معظم الرضع بعوز الغلوبيولني غاما العابر يبدون طبيعيني ظاهريا مع انعدام املوجودات الكالسيكية املوجودة في أمراض

عوز املناعة األولية األخرى بالرغم من أن اللوزات والعقد اللمفاوية قد تكون صغيرة, والصورة الشعاعية للصدر عادة طبيعية وحجم التيموس أو الغدة الصعترية طبيعي منوذجيا.

تشخيص عوز الغلوبيولين غاما العابر عند الرضع :بتعريف مستوى الغلوبيولني املناعي )ج( منخفض بانحرافني

معياريني حتت الوسطي بالنسبة للعمر, وأكثر من نصف

األطفال بعوز الغلوبيولني غاما العابر لديهم مستويات الغلوبيولني املناعي ج منخفضة تصل إلى 200 مغ/دل. أما مستويات أقل من 100 مغ/دل أو عوز الغلوبيولينات الشامل

)انخفاض شديد في الغلوبيولني املناعي )آ( والغلوبيولني املناعي )م( وأيضا الغلوبيولني املناعي )ج( ( قد يقترح عوز مناعة دائم, ومعظم األطفال بعوز الغلوبيولني غاما العابر

ينتجون كمية أضداد طبيعية كاستجابة للقاحات الكزاز والدفتيريا واملستدمية النزلية املقترنة ولقاح التهاب الكبد

)ب و آ(, باإلضافة إلى لقاحات احلصبة والنكاف واحلصبة األملانية )احلميراء(, في الواليات املتحدة معظم الرضع يتلقون لقاحات املكورات الرئوية املقترنة املسماة برفنار

13 ويستجيبون لها بشكل مناسب, ونقص اإلستجابة للقاح مستضد الكزاز, وهو لقاح قوي يقترح خلل أكثر خطورة ويجب

أن يثير تقييم أكثر شمولية للجهاز املناعي, وإذا فقد عند الطفل أضداد وقائية ضد لقاح سابق ميكن إعطاءه جرعة

داعمة وإجراء اختبار استجابة األضداد الحقا بعد )6-4( أسابيع, فإذا كانت استجابة األضداد ضعيفة, قم بإعادة

االختبار في 6 أشهر إذا استمر حدوث األخماج الشديدة املتكررة عند الطفل الصغير قد يتطلب ذلك اجراء دراسات

إضافية وإحالة الطفل إلى استشارة أخصائي مناعة.

تعداد كريات الدم الكامل مع التعداد التفريقي للكريات البيض قد يقترح عوز مناعة أولي. يطلب تعداد اخلاليا اللمفاوية

التائية والبائية إذا كان هناك نقص في اللمفاويات أو أخماج فطرية شديدة, أو فشل النمو أو إسهال مزمن وأخماج

مبتعضيات انتهازيه أو مرض جلدي شديد, والصورة الشعاعية للجيوب أو الصدر أو التصوير الطبقي احملوري قد يكون

مساعدا عند طفل مصاب بخمج مزمن في السبيل التنفسي.

معالجة عوز الغلوبيولين غاما العابر عند الرضيع :ال يعطى معاجلة عند الرضع واألطفال الصغار غير العرضيني,

املراقبة الطبية واملشورة الداعمة قد تكون كل ما يحتاجه الطفل, يفضل تكرار عيار مستويات الغلوبيولني املناعي

)ج( كل أربعة إلى ستة أشهر, وللرضع باألخماج الشديدة أو املتكررة يجب أخذ تدابير الفطرة السليمة مثل خفض التعرض

للعدوى )مثال اختيار حضانة صغيرة( التقييد احلكيم مبنع التعرض لألطفال اآلخرين و ضمان املعاجلة الفورية واملناسبة

49

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

لألخماج التنفسية, إعطاء اللقاحات حسب املواعيد وهذه تشمل لقاحات غير مفعله )مقتولة( مثل لقاح الدفتيريا,

الكزاز, املستدمية النزلية, املكورات الرئوية, السعال الديكي, ولقاح األنفلونزا املقتولة و لقاح التهاب سنجابية الدماغ )شلل األطفال( املقتول و لقاحات التهاب الكبد )ب و آ( غير املفعلة.

أما لقاحات الفيروسات احلية )مثل احلصبة, النكاف, احلصبة األملانية, جدري املاء, وفيروس روتا( فيجب تأجيلها )يرجى

مراجعة فصل العناية العامة في هذا الكتاب(.

أحيانا قد تستطب املعاجلة باملضادات الوقائية خالل فصول السنة التي يكثر فيها اخلمج التنفسي, ويجب قياس مستوى

الغلوبيولينات املناعية ومستوى أضداد التطعيمات بشكل دوري كل )4-6( أشهر, املعاجلة بالغلوبيولني املناعي ليس

ضروريا دائما اال في ظروف نادره, عندما تكون األخماج شديده والطفل ال ينمو. ان اعطاء الغلوبيولني املناعي سيقنع أو حتى يؤخر تعافي هؤالء املرضى. إذا كان الطفل في حالة

جيدة أثناء أخذ الغلوبيولينات املناعية فعندها سيتطلب إيقاف الغلوبيولني املناعي كتجربة تشخيصية, عادة في حاالت كهذه توقف املعاجلة بالغلوبيولني املناعي في فصل الربيع أو فصل الصيف عندما ال تكون األخماج التنفسية منتشرة, يعاد تقييم الطفل واختباره سريريا ومخبريا في فترة )4-5( أشهر من

إيقاف العالج.

التوقعات للمرضى بعوز الغلوبيولين غاما العابر عند الرضع:

معظم األطفال بعوز الغلوبيولني غاما العابر يطورون مستويات مناسبة للعمر من الغلوبيولني املناعي )ج( بعمر الثالث

سنوات و40% من اآلخرين يكون لديهم مستويات طبيعية بعمر اخلامسة و10% قد يستمرون بعد هذا العمر. عند هؤالء األطفال الذين لديهم عوز غلوبيولني غاما مديد, قد يطور البعض مستويات الغلوبيولني املناعي ج طبيعية لكن

لديهم عوز أضداد نوعية مستمر )تأذي االستجابة ملستضد عديد السكريد(, البعض يكون لديهم عوز فئة فرعية من الغلوبيولني املناعي ج انتقائي وعندها يكون لديهم أخماج

مستمرة وقد يحتاجون معاجلة مديدة باملضادات احليوية. عند بعض األطفال الذين يستمر عوز الغلوبيولني غاما لديهم ملا بعد اخلمس سنوات قد يكون لديهم استجابات كافية من األضداد بعد التطعيم واللقاح و ال يصابون بأخماج خطيرة.

سبب حدوث هذا املوضوع مازال حتت الدراسة, بعض املرضى يحدث لديهم أخماج خطيرة و لديهم مستوى منخفض من

الغلوبيولني املناعي ج بشكل مستمر وعيوب وظيفية في األضداد وقد يكون لديهم ما يسمى باملرض املشابه للعوز

املناعي املتنوع الشائع وقد يستمر لعدة سنوات أو يصبح دائما.

50

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(8(

لص

لفا

اضطرابات عوز األضداد األخرى

50

Other Antibody Deficiency Disorders

باإلضافة ألعواز المناعة األكثر شيوعا التي وصفناها في الفصول

السابقة، هناك اضطرابات عديدة نادرة ومماثلة للسابق. بشكل

مشابه لألمراض الموصوفة سابقا فإن االشخاص المصابين بأعواز

األضداد األقل شيوعا يتظاهر المرض بشكل نموذجي لديهم

بأخماج السبيل التنفسي العلوي أو أخماج الجيوب والرئتين وبميكروبات

مثل المكورات العقدية الرئوية والمستدمية النزلية، الدراسات

المخبرية تبدي انخفاض الغلوبيولينات المناعية مع أو

بدون عوز إنتاج ضد معين. العديد من هذه االضطرابات تشمل أيضا اضطرابات في الخاليا المسؤولة

عن إنتاج األضداد المناعية أو الحفاظ على هذه االستجابة.

يتحسن المريض عادة بالمضادات الحيوية لكنه يمرض مره أخرى إذا أوقفت المضادات الحيوية.

حجر األساس لمعالجة اضطرابات عوز األضداد هو التعويض عن

الغلوبيولينات المناعية الناقصة.

51

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

عوز األضداد مع وجود غلوبيولينات مناعية مرتفعة أو طبيعية:

هؤالء املرضى لديهم أخماج شديده تشابه تلك التي لدى مرضى عوز املناعة املتنوع الشائع, لكن مستويات الغلوبيولينات املناعية طبيعية أو مرتفعة, لديهم مستويات أضداد منخفضة

ملعظم املستضدات في التطعيمات سواء البروتينية أو عديد السكريد وهذا يفرقهم عن املرضى بعوز األضداد النوعية.

عوز الغلوبيولين المناعي م االنتقائي:Selective IgM Deficiency

هؤالء املرضى لديهم انخفاض الغلوبيولني املناعي م )أقل من 30 مغ/ دل عند البالغني وأقل من 20 مغ/ دل عند األطفال(

مع أخماج متكررة شديدة, عادة هناك تنوع في استجابتهم باألضداد للقاحات والتطعيمات. تغيب األعراض عند بعض

املرضى. هذا املرض قد يشابه سريريا عوز املناعة املتنوع الشائع وال يجب اإلشارة اليه بعوز املناعة املتنوع الشائع, إنه

من الهام مالحظة أن عوز الغلوبيولني املناعي م شائع عند املرضى بعوز DOCK8 والذي يترافق منوذجيا مع مستوى

طبيعي للغلوبيولني املناعي ج وارتفاع الغلوبيولني املناعي ي.

عوز المناعة مع ورم في التيموس )الغده الصعترية( :)Goods Syndrome(

هذا العوز املناعي األولي يتميز بانخفاض الغلوبيولينات املناعية مع وجود ورم في التيموس, يشتبه في هذه املتالزمة

عندما يشاهد ورم التيموس على صورة الصدر الشعاعية, بالرغم من انه في نصف احلاالت توجد قصة أخماج متكررة

تسبق اكتشاف ورم التيموس, فإن معظم املرضى بالغون, حيث قد متر فترة الطفولة بدون أعراض, إن إزالة ورم التيموس ال تشفي عوز املناعة بالرغم من انها قد تساعد االعراض

األخرى, قد تكون اخلاليا احلمضة في الدم واملسماة باحلمضات منخفضة جدا أو غير مقاسة عند هؤالء املرضى.

II عوز الترانس كوباالمين:Transcobalamin II Deficiency

الترانس كوباالمني هو بروتني ناقل للفيتامني بـ 12 من السبيل املعوي املعدي إلى األنسجة, العوز الوراثي يترافق مع فقر دم, فشل منو وتعداد منخفض لكريات الدم البيضاء وعوز الغلوبيولني غاما, ميكن عالجه بحقنات فيتامني ب12.

متالزمة الثآليل ونقص الغلوبيولينات المناعية :WHIM Syndrome واألخماج وفرط خلوية النقي

متالزمة الثآليل ونقص الغلوبيولينات املناعية واألخماج وفرط خلوية النقي هو اضطراب جسدي متنحي ترافق مع ثآليل شديدة وأخماج فيروسيه و وجرثومية متكررة, وانخفاض وليس فقد الغلوبيولينات املناعية ونقص الكريات البيض

املعتدلة )العدالت, اخلاليا احلبيبية في الدم( )راجع فصل الوراثة(. يحدث نقص العدالت بسبب فشل نقي العظام في اطالق اخلاليا احلبيبية إلى مجرى الدم وبالتالي بقاء هذه اخلاليا في النقي مما يسبب زيادة عدد اخلاليا بالنقي وهو

ما يطلق عليها فرط خلوية النقي )Myelokathexis(. حتدث هذه املتالزمة بسبب عيب في اجلني املنتج للـ ـCXCR وهو

بروتني مستقبل للكيموكني وهو بروتني مستقبل كيماوي حركي ”Chemokine“ يعمل على تنظيم حركة الكريات البيضاء,

املعاجلة تشمل اعطاء الغلوبيولينات املناعية وعامل منو .)G-CSF( مستعمرات اخلاليا احلبيبية

عوز األضداد المحدثة دوائيا :Drug-Induced Antibody Deficiency

تقنيا ال يعتبر هذا الداء من أدواء عوز املناعة األولية لكن يجب نفيها كمسبب لعوز األضداد خالل تقييم أي مريض

يتظاهر بخلل إنتاج األضداد. أدوية عديدة قد تثبط مستويات الغلوبيولني املناعي ومستويات األضداد وهذا قد ينجم عنه

أخماج متكررة. األدوية الرئيسية املتورطة تشمل الستيروئيدات بجرعة عالية )خاصة عندما تعطى وريديا(.

52

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

وكذلك األدوية مضادات االختالج والتشنج مثل الديالنتني واألدوية املضادة لاللتهاب املستخدمة اللتهاب املفاصل واألدوية اجلديدة املسماة األضداد وحيدة النسيلة مثل

الريتوكسيماب, حيث يستهدف هذا الدواء اخلاليا البائية )طالئع اخلاليا البالزمية املنتجة لألضداد( خاصة. قد

تسبب املعاجلة الدوائية فقد دائم وشديد للغلوبيولينات غاما في بعض األحيان. لكن عادة يتراجع نقص الغلوبيولني غاما

بإيقاف الدواء, إذا كان عوز األضداد مستمرا وكانت االستجابة للقاحات والتطعيمات اجلرثومية غير كافيه بعد إيقاف الدواء فقد يحتاج عندها املريض إلى التعويض بإعطاء الغلوبيولينات

املناعية.

:Kappa Chain Deficiency عوز سلسلة كاباعوز السلسلة اخلفيفة من الغلوبيولني املناعي وهو موروث

من كال الولدين )جسدي متنحي(, التأهب للخمج قد يكون بسبب نقص تفعيل اخلاليا البائية لتنتج األضداد ونقص تنوع األضداد و حتديدها ملستضد معني ومع هذا فقد يكون بعض

املرضى غير العرضيني )ال أعراض مرضيه لديهم(.

اعواز السلسلة الثقيلة :Heavy Chain Deficiency

في حاالت نادرة جدا قد يفقد وحتذف عدة جينات مرمزة للغلوبيولينات مناعية مختلفة )مثل الغلوبيولني املناعي آ, الغلوبيولني املناعي ج1 الغلوبيولني املناعي ج2....الخ( و

بالتالي فهؤالء املرضى ميكنهم صنع نوع واحد فقط أو أنواع قليلة فقط من الغلوبيولينات املناعية, فعلى سبيل املثال تصنع

الغلوبيولني املناعي ج3 والغلوبيولني املناعي م فقط. هؤالء املرضى قد يظهر لديهم تأهب لألخماج التنفسية وغيرها ولكن

عادة ال توجد لديهم أعراض.

اضطرابات ما بعد االنفصال االنتصافين:Post Meiotic Segregation )PMS2(

إن الطفرة اجلينية في اضطرابات ما بعد االنفصال االنتصافي تؤدي إلى خلل في التبدل والتطور الصنفي لفئات الغلوبيولني املناعي من الغلوبيولني املناعي م إلى الغلوبيولني

املناعي آ والغلوبيولني املناعي ج. وهو عوز مناعي أولي نادر جدا, ينتج عنه مستوى مصلي منخفض من الغلوبيولني املناعي ج والغلوبيولني املناعي آ ولكن مستوى مصلي مرتفع

من الغلوبيولني املناعي م وينتج عن هذا االضطراب بقع قهوة باحلليب على اجللد ولدى املرضى تأهب لتطور أنواع مختلفة

من اخلباثات.

نقص الغلوبيولين غاما غير المصنف :Unspecified Hypogammaglobulinemia

هذا التشخيص يشمل كل أشكال التراكيز املنخفضة للغلوبيولينات املناعية املصلية مثل عوز الغلوبيولني املناعي م, الغلوبيولني املناعي آ, الغلوبيولني املناعي ج, بشكل عام

استجابة هؤالء املرضى وقدرتهم على إنتاج مستويات كافية من األضداد كاستجابة للقاحات والتطعيم تكون طبيعية. وهو مصطلح قدمي لوصف املريض الذي لديه نقص واحد أو أكثر من هذه الغلوبيولينات املناعية, عند بعض املرضى قد يكون

نقص الغلوبيولني غاما غير املصنف ببساطة تنوع فيزيولوجي بدون أي أهمية سريرية, لكنها باملقابل قد تدل على عوز مناعي في طور احلدوث, ويجب مراقبته خاصة اذا بدأت

حتدث أخماج شديدة أو متكررة عند املريض.

53

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

53

(9(

لص

لفا

نقص المناعة المشتركة الشديد ونقص المناعة المشتركة

Severe Combined Immune Deficiency andCombined Immune Deficiency

عوز المناعة المشتركة الشديد )SCID) وتقرأ سكيد، هو عوز

مناعة أولي خلقي قاتل كامن يوجد فيه اجتماع لغياب الخاليا

التائية ووظيفتها ووظيفة الخاليا اللمفاوية البائية وهناك على األقل 13 خلل جيني مختلف يمكنها ان

تسبب المرض.هذه العيوب تؤدي إلى تأهب شديد ألخماج خطيره

جدا، تعتبر سكيد بشكل عام أكثر أشكال أعواز المناعة األولية

خطورة، لحسن الحظ المعالجات الفعالة مثل زراعة الخاليا الجذعية

)زراعة النخاع) متوفرة ويمكنها شفاء هذا االضطراب. المستقبل

واعد بتوفر المعالجة الجينية ألنماط متعددة من عوز المناعة

المشتركة الشديد.

54

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تعريف عوز المناعة المشتركة الشديد:إن عوز املناعة املشتركة الشديد هو متالزمة نادرة قاتلة كامنة لها أسباب جينية متنوعة, فيها اجتماع لغياب وظيفة اخلاليا

اللمفاوية التائية والبائية )وفي الكثير من احلاالت أيضا اخلاليا القاتلة بطبيعتها NK(. املوجودات املخبرية تختلف عند هؤالء

املرضى حسب اختالف األسباب اجلينية واألمناط الوراثية.

عوز السلسلة غاما في مستقبالت الخلية التائية وهي المسماة بعوز المناعه المشترك الشديد

:)X-SCID( المرتبط بالصبغي إكسهي أشيع منط لعوز املناعة املشتركة الشديد, يصيب حوالي 45% من كل حاالت عوز املناعة املشتركة الشديد ويحدث

ر بسبب طفرة في جني موجود على الكروموزوم X الذي يشفز السلسلة املشتركة بني مستقبل عامل منو اخللية التائية ويرمومستقبالت عامل النمو األخرى, هذا العنصر يعرف بالسلسلة غاما C للسلسلة غاما الشائعة, الطفرات في هذا اجلني ينتج

عنها تعداد منخفض جدا للخاليا اللمفاوية التائية واخلاليا اللمفاوية القاتلة بطبيعتها لكن تعداد اخلاليا اللمفاوية البائية

مرتفع, ويسمى بالنمط الظاهري سلبية )غياب( اخلاليا التائية واخلاليا القاتلة بطبيعتها وبقاء اخلاليا البائية )ت سلبي, ب إيجابي( بالرغم من العدد املرتفع للخاليا اللمفاوية البائية إال

أن وظيفتها معدومة وذلك يعود إلى أن مستقبالت عوامل النمو على سطح اخلاليا البائية غير سوية. )يرجى مراجعة

فصل اجلهاز املناعي ونقص املناعة األولي(.

هذا العوز يورث بصفة مرتبطة بالكروموزوم X متنحية )يرجى مراجعة فصل الوراثة( الذكور فقط هم من لديهم هذا النمط

من عوز املناعة املشتركة الشديد لكن اإلناث ميكنهن حمل اجلني ولديهن فرصة 1 لكل 2 )50%( لتوريثه لكل ابن

وأيضا فرصة 1 لكل 2 لتوريث حالة احلامل لكل بنت.

عوز ادينوزين دي اميناز:Adenosine Deaminase Deficiency

نوع آخر من عوز املناعة املشتركة الشديد ينجم عن طفرة في .)ADA( اجلني املرمز إلنتاج أنزمي يسمى أدينوزين دي اميناز

إن أنزمي األدينوزين دي اميناز أساسي للوظيفة االستقالبية

للعديد من خاليا اجلسم وخاصة اخلاليا التائية. إن غياب هذا األنزمي يؤدي لتراكم مواد استقالبية سامة داخل اخلاليا اللمفاوية مما يسبب موت اخلاليا. إن عوز أنزمي األدينوزين

دي اميناز هو ثاني أكثر اشيع سبب لعوز املناعة املشتركة الشديد فهو سبب حوالي 15% من مجمل حاالت عوز املناعة

املشتركة الشديد.

األطفال حديثي الوالدة املصابون بهذا النمط من عوز املناعة املشتركة الشديد لديهم تعداد اللمفاويات الكلي هو األكثر

إنخفاضا مقارنة مع باقي أنواع عوز املناعة املشتركة الشديد حيث أن تعداد اللمفاويات التائية والبائية والقاتلة بطبيعتها

تكون كلها منخفضة جدا, هذا النمط من عوز املناعة املشتركة الشديد يورث بصفة جسدية متنحية مقهورة )يرجى مراجعة

فصل الوراثة(.

ميكن إصابة كال من األوالد والبنات, إن عوز أنزمي األدينوزين دي اميناز يسبب أيضا مشاكل عصبيه مثل اإلعاقة املعرفية,

اإلعاقة العينية والسمعية وانخفاض توتر العضالت واضطرابات حركية. ال تشفى املشاكل العصبية بشكل كامل

بعد زراعة نقي العظام.

عوز السلسلة ألفا في مستقبل اآلنترلوكين رقم 7 Deficiency of the Alpha Chain of the IL 7

:Receptorمنط آخر من عوز املناعة املشتركة الشديد ناجم عن طفرات في اجلني الذي يشفر ويرمز مستقبل مكون مستقبالت عامل

منو آخر وهو مستقبل السلسلة ألفا لإلنترلوكني 7. عند اجراء اختبار اخلاليا القاتلة الطبيعية والبائية والتائية عند الرضع املصابني بهذه األعراض جتد أنهم لديهم خاليا بائية وخاليا قاتلة بطبيعتها NK ولكن ال يوجد لديهم خاليا تائية. بالرغم

من أن اخلاليا البائية موجودة وعددها طفيف إال أنها ال تعمل بسبب عدم وجود خاليا تائية. عوز مستقبل اآلنترلوكني 7

)R-IL7( هو ثالث أشيع سبب لعوز املناعة املشتركة الشديد ويشكل حوالي 11% من حاالت عوز املناعة املشتركة الشديد يورث بصفة جسدية متنحية )يرجى مراجعة فصل الوراثة في

هذا الكتاب( وهو يصيب كال اجلنسني.

55

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

عوز جانوس كيناز:Deficiency of Janus Kinase 3 )JK 3(

هو منط آخر لعوز املناعة املشتركة الشديد ينجم عن طفرة في اجلني املشفر واملرمز إلنزمي يوجد في اخلاليا اللمفاوية

يسمى جانوس كيناز Jak3( 3( هذا اإلنزمي ضروري لوظيفة السلسلة غاما C املذكورة سابقا. هكذا عندما يجرى تعداد

اللمفاويات التائية والبائية والقاتلة بطبيعتها فالرضع املصابون بهذا املرض يبدون مشابهني ألولئك املصابني بعوز السلسلة

غاما الشائعة )عوز املناعة املشتركة الشديد املرتبط بالصبغي اجلنسي X( ويكون لديهم غياب باخلاليا التائية واخلاليا

)T-, B+, NK-( القاتلة بطبيعتها مع تواجد اخلاليا البائيةوألن هذا الشكل من عوز املناعة املشتركة الشديد يورث كصفة

جسدية مقهورة فإنه يصيب كال من األوالد والبنات )يرجى مراجعة فصل الوراثة من هذا الكتاب(. إن عوز إنزمي جانوس

كيناز 3 يشكل 10% من حاالت عوز املناعة املشتركة الشديد.

:)CD 3( 3 عوز سالسل كتلة التمايز الخلويةثالثة أمناط أخرى من عوز املناعة املشتركة الشديد تنجم عن

طفرات في اجلينات التي تكون مركب آخر من املستقبالت على سطح اخلاليا اللمفاوية التائية وهو مركب مستقبل

,)CD3( 3 اخللية التائية أو ما تسمى بـكتلة التمايز اخللويةهذه الطفرات في اجلينات هي املسببة لعوز املناعة املشتركة

الشديد ينجم عنها عوز في السالسل ثيتا أو دلتا أو إبسيلون املتداخلة في تركيب كتلة التمايز اخللوية CD3( 3(, هذه

األعواز تورث بصفة جسدية مقهورة.

:)CD 45( 45 عوز كتلة التمايز الخلويةهو منط آخر من عوز املناعة املشتركة الشديد, يحدث بسبب

طفرات في اجلني الذي يشفر ويرمز كتلة التمايز اخللوية 45 إلـCD45 وهو بروتني يوجد على سطح كل اخلاليا البيضاء وهو ضروري لوظيفة اخللية التائية, هذا العوز يورث بصفة

جسدية مقهورة.

مسببات أخرى لعوز المناعة المشتركة الشديد:خمسة أمناط أخرى من عوز املناعة املشتركة الشديد وفيها

يعرف العامل اجلزيئي املسبب, وهي بسبب طفرات في اجلينات املشفرة واملرمز للبروتينات الضرورية إلعادة ربط وتفعيل مستقبالت التعرف املناعية على اخلاليا اللمفاوية

البائية والتائية, وهي عوز جينات:جينات إعادة الربط والتفعيل 1 و 2 .

"Recombines activating genes 1&2"في بعض االحيان تسبب طفرات هذه اجلينات متالزمة ”أومن“

. Artemis عوز جينة اآلريتماز

وعوز جينة السيرنوس وعوز جينة الليغاز 4 .الرضع املصابني بهذه األمناط من عوز املناعة املشتركة الشديد

لديهم نقص في اخلاليا اللمفاوية البائية والتائية ولكن يوجد لديهم خاليا ملفاوية قاتلة بطبيعتها وهذا يعني لديهم منط ظاهري )+T- B- NK( هذه األعواز تورث بصفة جسدية

متنحية )راجع قسم الوراثة(.

أخيرا على األرجح هناك طفرات أخرى مسببة لعوز املناعة املشتركة الشديد لم يتم كشفها حتى اآلن.

أعواز مناعية مشتركة أقل شدة:Less severe combined immunodeficiency

هناك مجموعة أخرى من االضطرابات اجلينية النادرة تصيب اجلهاز املناعي وينجم عنها مزيج من األعواز املناعية, وعادة ال تصل إلى مستوى من الشدة السريرية التي قد تضمهم حتت األعواز املناعية املشتركة الشديدة, لألسف رغم هذا التمييز

للمرض فانه ليس من السهل حتديد اآلنذار لكل طفل على حدة.

يصبح هذا التمييز هاما عند مقارنة املخاطر النسبية الكامنة مع الفوائد الكامنة الستراتيجية عالجيه معينه, حلسن

56

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

احلظ أن معدل جناح زراعة اخلاليا اجلذعية )زراعة النخاع العظمي( خاصة للمرضى بدون أخ أو أخت متبرع متطابق الـ

HLA قد حتسن خالل السنوات القليلة املاضية إلى درجة أن هذه املعاجلة أصبحت مقبولة أكثر عند األشخاص املصابني باملرض األخف. في التالي قائمة بعدد من هذه االضطرابات املناعية املشتركة األقل شدة )وللعلم فهناك متالزمات أخرى

مؤهله لضمها إلى عوز املناعة املشترك ولم يتم ذكرها( تشمل هذه االضطرابات: متالزمة اخللية اللمفاوية العارية )عوز

املستضد النسيجي من الصنف الثاني( عوز البيورين نيكليوزيد فوسفوريالز )PNP( وعوز زاب70 وعوز كتلة التمايز اخللوية

CD25( 25( ومتالزمة نقص تصنع الشعر والغضروف وعوز الكورونني وعوز املستضد النسيجي من الصنف األول. أحيانا الطفل الذي لديه نقص مناعة مشترك سريري يوجد لديه طفرة جينية في األنزمي املسؤول عن إعادة ربط وتفعيل

اجلينات )ذكرت سابقا حتت األسباب األخرى لعوز املناعة املشتركة الشديد( والتي يتوقع أن ينجم عنها عوز املناعة

املشتركة الشديد, لكن ليس لدى املرضى الشكل السريري املتوقع لعوز املناعة املشتركة الشديد وهذه احلالة تسمى

السكيد املتسرب.

التظاهرة السريرية لعوز المناعة المشتركة الشديد:املرض األكثر شيوعا عند مرضى عوز املناعة املشتركة الشديد

هو اخلمج الشديد, هذه األخماج ليست نفس األخماج التي يصاب بها الطفل الطبيعي, األخماج عند مرضى عوز املناعة املشتركة الشديد قد تكون أخطر بكثير وحتى مهددة للحياة, وقد تشمل ذات الرئة, التهاب السحايا وأخماج مجرى الدم.إن استعمال املضادات احليوية حتى في األخماج البسيطة غيرت من منط تظاهر عوز املناعة املشتركة الشديد إلى درجة أن الطبيب الذي يعاين املريض يجب أن يكون مؤشر الشك عالي لديه ليتمكن من كشف هذا املرض. األطفال

املصابون بعوز املناعة املشتركة الشديد قد يتطور لديهم أخماج مسببة بامليكروبات أو اللقاحات والتي هي عادة غير مؤذية عند األطفال ذوي املناعة الطبيعية. من بني األخماج األكثر خطورة متعضي يسمى املكيسة الرئوية من نوع جيروفيسي

”Pneumocystis Jiroveci“ والذي يستطيع التسبب بذات رئة

مميتة بسرعة )PCP( اذا لم تشخص وتعالج فوريا. متعضي آخر خطير هو فيروس جدري املاء )احلماق(, بالرغم من أن

جدري املاء مزعج ويسبب الكثير من عدم الراحة عند األطفال

السليمني فإن تأثيرها عادة محدود باجللد واألغشية املخاطية ويتراجع املرض في عدة أيام, أما عند مريض عوز املناعة

املشتركة الشديد قد يكون جدري املاء قاتال ألنه ال يتراجع وقد يستمر ويتطور ليسبب خمج في الرئتني, الكبد, والدماغ.

احلمه املضخمة للخاليا )CMV( والتي تقريبا يحملها كل الناس داخل غددهم اللعابية قد تسبب ذات رئة مميتة عند مرضى عوز املناعة املشتركة الشديد, الفيروسات األخرى

اخلطيرة على مرضى عوز املناعة املشتركة الشديد تشمل: فيروس عقبولة الشفه )احلأل البسيط(, الفيروس الغدي,

نظير األنفلونزا, حمة االبشتاين بار )EBV(, )فيروس وحيدات النواة اخلمجي(, فيروس التهاب النخاع السنجابي )شلل

األطفال(, فيروس احلصبة, وفيروس روتا.

مبا أن لقاحات جدري املاء, احلصبة, النكاف, احلصبة األملانية و فيروس روتا هي لقاحات حتوي فيروسات حية فإن األطفال

بعوز املناعة املشتركة الشديد يكتسبون األخماج من هذه اللقاحات إذا حقنوا بها, إذا عرف أن شخصا ما في األسرة

مصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد في املاضي أو حاليا فيجب عدم إعطاء هذه اللقاحات لألطفال اجلدد املولودين من هذه العائلة حتى يتم التأكد من أن الرضيع اجلديد غير

مصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد. هذا يشكل مشكلة خاصة مع لقاح فيروس الروتا والذي يعطى روتينيا عندما

يكون الطفل بعمر 6-8 اسابيع ألن الطفل املصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد لم يتم تشخيصه في هذا الوقت بعد, ما لم

يكن املرض قد اكتشف باالختبارات املاسحة للولدان )الرضع(, الحظ أن اختبارات املسح للكشف املبكر ملرض عوز املناعة

املشتركة الشديد عند الولدان ليست شاملة لكل الواليات في الواليات املتحدة األمريكية على الرغم من ازدياد عدد الواليات

التي تقوم باختبارات املسح )راجع فصل املسح عند الولدان .)“Newborn Screening”

قد يكون من الصعب جدا معاجلة األخماج الفطرية عند مرضى عوز املناعة املشتركة الشديد, على سبيل املثال األخماج

الفطرية باملبيضات في الفم )السالق( شائعة في غالبية األطفال لكنها عادة تختفي عفويا أو بإعطاء دواء فموي بسيط,

على العكس عند األطفال بعوز املناعة املشتركة الشديد ال يشفى السالق عفويا. عند إعطاء األدوية املضادة للفطور, قد

57

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

يتحسن السالق ولكنه ال يشفى نهائيا فبمجرد إيقاف الدواء يعود املرض مرة أخرى, منطقة احلفاظ هو املكان الذي قد حتدث فيه أخماج املبيضات أيضا. أحيانا حتدث ذات الرئة

باملبيضات, خراجات, خمج املري, أو حتى التهاب السحايا. من املشاكل الشائعة عند هؤالء املرضى اإلسهال الثابت, وينتج عنه فشل منو أو سوء امتصاص. اإلسهال قد تسببه نفس اجلراثيم

أو الفيروسات أو الطفيليات التي تصيب األطفال الطبيعيني لكن في حالة املرضى املصابني بعوز املناعة املشتركة الشديد

يصعب التخلص من املتعضي متى ما بدأ. عادة في مرضى عوز املناعة املشتركة الشديد تكون وظيفة االمعاء ضعيفة حتى

في غياب اخلمج, قد يصاب اجللد أيضا عند األطفال بهذا العوز, فقد يصاب بشكل مزمن بنفس الفطور )املبيضات( التي تسبب السالق, املرضى بعوز املناعة املشتركة الشديد قد يكون

لديهم أيضا الطفح الذي قد يشخص بشكل خاطئ على إنه أكزميا لكنه حقيقة يسببه تفاعل اخلاليا التائية لألم )التي

دخلت الدوران قبل الوالدة( ضد أنسجة الطفل. هذا االرتكاس Graft-Versus-Host-( يسمى داء الطعم ضد املضيف

Disease “GVHD“(, أحيانا يتطور عدد قليل من اخلاليا

التائية في الرضيع نفسه وهذه اخلاليا التائية مصدرها الطفل نفسه وتهاجم السبيل املعوي املعدي )مسببة إسهال( واجللد مسببة طفح مشابه لألكزميا وهذا يسمى متالزمة ”أومن“

.“Women’s syndrome”

تشخيص عوز المناعة المشتركة الشديد :SCID

يشتبه في عوز املناعة املشتركة الشديد عادة عند أطفال لديهم املظاهر السريرية التي ناقشناها سابقا, لكن في بعض االحيان كان هناك مسبقا طفل مصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد في األسرة وهذه القصة العائلية اإليجابية أدت إلى إجراء مسح تشخيصي لعوز املناعة املشتركة الشديد قبل أن

يتطور أي عرض عند الطفل التالي. في بعض الواليات يجرى مسح للكشف املبكر عن عوز املناعة املشتركة الشديد عند كل الولدان عبر اختبار مسح روتيني للولدان. أحد أسهل الطرق

لتشخيص هذه احلالة هو تعداد كريات الدم اللمفاوية في الدوران عند الطفل أو تعدادها في دم احلبل السري وهذا يتم

بواسطة اختبار تعداد الدم الكامل وتعداد الكريات البيضاء يدويا وذلك بتعداد نسبة كل نوع مختلف من كريات الدم

البيضاء والذي منه ميكن ملقدم العناية الصحية قياس عدد

اخلاليا اللمفاوية الكلي في الدم, يوجد عادة أكثر من 4000 خليه ملفاوية لكل ملي متر مكعب في دم الرضيع الطبيعي في

االشهر القليلة األولي من احلياة و 70% منها هي خاليا ملفاوية تائية, مبا أن الرضع بعوز املناعة املشتركة الشديد

ليس لديهم خاليا تائية, يكون عدد خاليا اللمفاوية لديهم أقل بكثير من هذا العدد عادة, متوسط عدد اخلاليا اللمفاوية

للمرضى بكل أنواع عوز املناعة املشتركة الشديد هو 1500 خليه ملفاوية لكل ملي متر مكعب, إذا وجد تعداد ملفاويات

منخفض يجب اثبات هذا بإعادة االختبار مرة أخرى, اذا كان التعداد الزال منخفضا عندها جنري اختبار التعداد للخاليا

التائية بذاتها, كذلك اختبار قياس وظيفة اخللية التائية, وهذه االختبارات يجب القيام بها بسرعه إلثبات أو نفي التشخيص.

األنواع املختلفة من اخلاليا اللمفاوية ميكن متييزها وتعدادها, هذه الطريقة حتدد عدد اخلاليا اللمفاوية التائية الكلي واخلاليا التائية اجلديدة التي لديها واسمات تدل على

انها صنعت داخل تيموس الطفل واخلاليا اللمفاوية التائية املساعدة واخلاليا اللمفاوية التائية القاتلة واخلاليا اللمفاوية البائية واخلاليا اللمفاوية القاتلة بطبيعتها كلها ميكن تعدادها.

مبا ان هناك حاالت أخرى قد ينجم عنها أعداد أقل من الطبيعي لذلك أكثر االختبارات أهمية هي تلك التي تقيس وظيفة اخللية التائية وهي أكثر االختبارات جزما لفحص

وظيفة اخلاليا التائية, يتم وضع ملفاويات الدم داخل أنابيب زرع ومعاجلتها مبحرضات مختلفة ثم حضنها لعدة أيام.

اخلاليا اللمفاوية التائية الطبيعية ترتكس لهذه احملرضات باالنقسام اخللوي على عكس اخلاليا اللمفاوية ملرضى عوز

املناعة املشتركة الشديد ال يرتكسون لهذه احملرضات. إن مستويات الغلوبيولينات املناعية عادة منخفضة جدا عند هؤالء املرضى, حيث أن كل أنواع الغلوبيولني املناعي منخفضة غالبا

لكن ليس دائما. مبا أن الغلوبيولني املناعي ج تعبر من األم إلى دم اجلنني عبر املشيمة فهي عادة توجد في دم الولدان والرضع الصغار تقريبا مبستويات طبيعية, هكذا قد ال جتد نقص الغلوبيولني املناعي ج عند أطفال عوز املناعة املشتركة الشديد حتى يتم طرح الغلوبيولني املناعي ج املنتقل من األم

وهذا قد يحتاج لعدة أشهر, ميكن وضع تشخيص عوز املناعة املشتركة الشديد قبل الوالدة إذا كان هناك رضيع مصاب

58

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

سابقا في األسرة وإذا مت كشف اخللل اجليني, فإنه ميكن وضع التشخيص خالل احلمول التالية باالختبار اجلزيئي

للخاليا املأخوذة من الزغابات املشيمية لألم ”CVS“ أو من عينة من بزل السائل االمنيوسي في الرحم حيث يتم أخذ

كمية قليلة من السائل االمنيوسي الذي يحوي خاليا جنينية من داخل جوف الرحم. وحتى إذا لم يتم كشف االضطراب

اجلزيئي في العائلة, هناك اختبارات ميكنها نفي بعض االضطرابات املعينة, على سبيل املثال عوز انزمي األدينوزين

دي اميناز ميكن إثباته أو نفيه بتحليل األنزمي على الزغابات املشيمية أو اخلاليا األمنيوسية. إذا كان هناك وثائق تدل

على أن النمط في عوز املناعة املشتركة الشديد هو موروث بصفه مرتبطة بالكروموزوم X متنحي واجلنني أنثى فهي لن

تصاب. في غالبية احلاالت, فإن األفضل هو إجراء التشخيص عند الوالدة على دم احلبل السري )إال عندما يكون أنهاء

احلمل هو اخليار فيما إذا كان اجلنني مصابا( وذلك بدراسة اخلاليا اللمفاوية املوجودة فيها. حيث أن هناك بعض اخلطورة

على اجلنني من اإلجراءات السابقة الذكر )خزعة الزغابات املشيمية لألم( أو عندما يؤخذ الدم من اجلنني داخل الرحم

لدراسة اخلاليا اللمفاوية عنده.

التشخيص املبكر قبل إصابة الرضيع باخلمج مهم جدا ألن زرع نقي العظام في األشهر الثالثة األولى من العمر لديه نسبة جناح تصل إلى 94%. احلقيقة هي أن مسح الولدان لكشف عوز املناعة املشتركة الشديد املبكر بعد الوالدة سببه التطور

العلمي احلديث. وهناك ما يقارب نصف األوالد املولودين في الواليات املتحدة األمريكية اآلن يتم مسحهم لعوز املناعة

املشتركة الشديد, إذا أمتد املسح الروتيني للرضع إلى كل الواليات األمريكية فان كل رضيع مصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد ميكن تشخيصه خالل أيام من الوالدة تقريبا, عندها

ميكن البدء بالبحث عن متبرع, ومعظم هؤالء األطفال ال يحتاجون للمعاجلة الكيماوية قبل الزراعة وسيكونون قادرين على اخلضوع لزراعة اخلاليا اجلذعية )زراعة نخاع العظم( أو املعاجلة اجلينية خالل االشهر الثالثة األولي بعد الوالدة,

وبالتالي لديهم الفرصة األعلى إلعطاء نتائج ناجحة.

وراثة عوز المناعة المشتركة الشديد:كل أنواع عوز املناعة املشتركة الشديد هي بسبب خلل جيني, هذا اخللل ميكن وراثته من الوالدين أو قد ينجم عن طفرات

جديده حتدث عند الرضيع املصاب. كما يالحظ أن اخللل ميكن توريثه إما كصفه مرتبطة بالكروموزوم اجلنسي X )حيث

يورث اجلني من األم( أو بنمط وراثه جسدي متنحي حيث يحمل كال الوالدين اجلينات املعيبة و تشاهد في العديد من

حاالت املرض )يرجى مراجعة فصل الوراثة(.

على والدي األطفال املصابني بعوز املناعة املشتركة الشديد أن يجروا استشارة جينية وراثية مع طبيب جينات استشارة جينية وراثية حتى يتعرفوا على نسبة اخلطر في احلمول املستقبلية وبالتالي ميكنهم أخذ قرار احلمل من عدمه مستقبال. يفضل

التأكيد على أنه ال يوجد قرار صحيح و قرار خاطئ عن احلصول على أطفال مستقبال, يجب أخذ القرار على ضوء

العوامل اخلاصة املتداخلة في تركيبة العائلة وفلسفة الوالدين في احلياة وخلفيتهما ومعتقداتهما الدينية ودرجة أدراكهم لهذا

املرض على حياتهما وحياة كل أفراد العائلة, هناك عدد كبير من العوامل التي تختلف من عائلة إلى أخرى.

المعالجة العامة لعوز المناعة المشتركة الشديد:األطفال املصابون بهذه احلالة املهددة للحياة يحتاجون لكل الدعم واحلب الذي ميكن للوالدين تقدميه, يحتاج الوالدين

لكل املصادر التي تعلمهم كيفية التعامل مع القلق والكرب املتوافق مع هذه املشكلة, يجب أن يكون لديهما أساليب تكيف مفيدة وواضحة ومجموعات دعم. ضغوط الوقت واملتطلبات للوالدين الذين يعتنون مبريض عوز املناعة املشتركة الشديد قد تكون كبيرة, إذا كان هنالك إخوة عندها يجب أن يتذكر

الوالدين أنهم بحاجة ملشاركة احلب والرعاية معهم أيضا وعدم اختصارها على الطفل املصاب, الوالدين أيضا بحاجة لبعض

القدرة للحفاظ على عالقتهما مع بعضهما البعض, إذا كان الكرب الناجم عن مرض الطفل واملعاجلة يدمر العائلة فإن

املعاجلة الناجحة للمريض هي جناة للعائلة. باإلضافة للعناية الطبية فاملرضى والعائالت يحتاجون لدعم ورعاية نفسية

واجتماعية.

59

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

حتى حدوث معاجلة جازمة مثل زرع اخلاليا اجلذعية )النخاع العظمي(, يحتاج الطفل املصاب إلى العزل الطبي عن األطفال خارج العائلة خاصة من األطفال الصغار جدا. إذا كان هناك

إخوة في احلضانة ودور الرعاية اليومية أو املدارس فإن إمكانية إحضار األمراض اخلمجية إلى املنزل متثل اخلطر

األكبر.

على الوالدين أن ينبهوا املسؤولني في املدرسة لهذا اخلطر حتى يأخذوا احتياطاتهم خاصة إذا وجد مرض جدري املاء في

املدرسة.

إذا كان األخوة قد مت تلقيحهم أو أصيبوا مسبقا بجدري املاء عندها ال يوجد خطر, أما إذا كان األخوة بتماس مع طفل

مصاب و لم يلقحوا أو لم يصابوا سابقا بجدري املاء فعندها يجب عليهم أن يعيشوا في منزل آخر خالل فترة حضانة

املرض )11-21 يوم(. أمثله على التماس القريب لألخوة هو اجللوس على نفس طاولة القراءة, األكل معا أو اللعب مع طفل يظهر لديه طفح جدري املاء في أي وقت خالل 72 ساعة من

التعرض أو اللعب معه/معها.

إذا كان األخوة قد ظهر لديهم جدري املاء في املنزل فهم يعرضون املريض لإلصابة بجدري املاء عندها يجب

اعطاء املعاجلة بالغلوبيولني املناعي املضاد جلدري املاء أو الغلوبيولينات املناعية فورا, وفي حال ظهر جدري املاء عند الرضيع املصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد فيجب عندها

اعطاء الرضيع اسيكلوفير وريدي في املستشفى ملدة 5-7 أيام.

عادة يجب عدم أخذ الطفل املصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد إلى األماكن العامة )مثل حضانة ودور العناية اليومية

لألطفال, مكاتب االطباء....الخ( حيث ميكن أن يتعرضوا لغيرهم من األطفال الصغار الذين قد يكونون حاملني للعوامل

اخلمجية, يجب أن يكون االتصال باألقارب محدودا أيضا خاصة أولئك الذين لديهم أطفال صغار, ليس من الضروري

اتخاذ إجراءات العزل املوسعة وال لبس األقنعة وال ارتداء ثياب العزل في املنزل لكن من املهم والضروري غسيل اليدين بشكل

متكرر. بالرغم من عدم فائدة احلميات اخلاصة إال أن التغذية هامة جدا, في بعض احلاالت ال يستطيع الطفل املصاب بعوز

املناعة املشتركة الشديد امتصاص الطعام بشكل طبيعي والذي بدوره قد يؤدي إلى ضعف تغذية. كنتيجة لذلك وفي بعض

األحيان قد يحتاج الطفل إلى تغذية وريدية مستمرة للحفاظ على مستوى التغذية الطبيعية, األطفال املرضى بشكل عام

لديهم شهية ضعيفة وبالتالي قد يكون من غير املمكن حصولهم على تغذية بالشكل املوافق لألطفال اآلخرين )يرجى مراجعة

فصل العناية العامة(.

الوفاة بسبب اإلصابة بخمج باملتكيس الرئوية اجليروفيسيس )PCJ( وهو متعضي منتشر ونادرا ما يسبب أخماج عند

االشخاص الطبيعيني ولكن ذات الرئة الناجمة عنه شائعة احلدوث عند مرضى عوز املناعة املشتركة الشديد, ميكن

منع حدوث ذات رئة بهذا املتعضي بواسطة املعاجلة الوقائية باستخدام ترمييثيوبرمي سلفا ميثوكسازول, كل الرضع املرضى

بعوز املناعة املشتركة الشديد يجب أن يستلموا هذه املعاجلة الوقائية إلى أن يتم تصحيح اخللل في خالياهم التائية.

لقاحات الفيروسات الحية ونقل الصفيحات أو الدم غير المشعين خطيرة:

إذا شككت أنت أو الطبيب أن طفلك لديه عوز مناعة خطير يجب أن ال تسمح للقاحات )التطعيمات( التالية بأن تعطى

لطفلك: فيروس روتا, جدري املاء, النكاف, احلصبة األملانية, BCG احلصبة, اللقاح احلي لشلل األطفال, والسل املسمى الـوذلك إلى أن يتم تقييم حالة املناعة, كما ذكرنا سابقا, يجب أن ال يتلقى أخوة املريض لقاح فيروس الروتا عادة. ال يوجد

مشكلة في تلقي أخوة املريض للقاحات الفيروسية احلية Varicella األخرى, أن االستثناء لهذا قد يكون لقاح جدري املاءحيث أنه إذا طور األخوة طفح مع فقاعات فإن جدري املاء قد

ينتقل إلى الطفل املصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد, إذا أحتاج طفلك املصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد إلى نقل صفيحات أو نقل دم يجب تشعيعهما لقتل اخلاليا اللمفاوية التائية في الدم املنقول والتي قد تهاجم الرضيع ويجب أن يكون اختباره سلبي لفيروس احلمة املضخمة للخاليا ملنع

اخلمج احملتمل بهذا الفيروس, ويجب أن ال يحوي كريات دم بيضاء ملنع التداخل احملتمل مع زرع نقي العظام مستقبال.

60

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

المعالجة الخاصة لعوز المناعة المشتركة الشديد:املعاجلة بالغلوبيولني املناعي تعطى لكل الرضع بعوز املناعة

املشتركة الشديد بالرغم من أن املعاجلة بالغلوبيولني املناعي لن تستعيد الوظيفة الناقصة للخاليا التائية لكنها حتل محل

األضداد املفقودة الناجتة عن خلل عمل وظيفة اخلاليا البائية. ميكن عند املرضى بعوز املناعة املشتركة الشديد املسبب عن

عوز أنزمي األدينوزين دي اميناز العالج بإعطاء األنزمي الناقص PEG- ل واملأخوذ من البقر ويسمى واملعاجلة البديلة بشكل معدADA فقد مت استخدامه مع بعض النجاح ومبا أن إعادة تشكيل

اجلهاز املناعي بالدواء البديل PEG-ADA ليس بنفس جودة زراعة النخاع العظمي فهو ال يحقق الشفاء الدائم, ويتطلب

حقنتان عضليتان أسبوعيا طوال حياة الطفل. ال ينصح بالعالج املتزامن )في وقت واحد( للـ PEG-ADA مع زراعة النقي أو العالج اجليني, فإذا ما كان لدى املريض الفرصة لزرع نقي عظمي أو العالج اجليني فيجب إيقاف الـ PEG-ADA لعدة أيام قبل هذه العالجات فالدواء قد يتداخل مع كل من تقبل اجلسم للنخاع العظمي اجلديد ويتداخل كذلك مع اخلاليا املصححة جينيا مما يفشلهما, العالج األجنع واألجنح لعوز املناعة املشتركة الشديد هو ترميم املناعة بواسطة زراعة

اخلاليا اجلذعية, أفضل ما يجري زراعة اخلاليا اجلذعية لعوز املناعة املشتركة الشديد في املراكز الطبية التي لديها خبره مع عوز املناعة املشتركة الشديد, وحيث هناك طبيب

أطفال مختص باملناعة يعتني بالزراعة. ميكن احلصول على اخلاليا اجلذعية من نقي العظام أو الدم احمليطي أو احلبل السري من متبرع قريب أو غير قريب للمريض, في احلالة األخيرة يجب أن يطابق النمط النسيجي للمريض واملتبرع.

املتبرع املثالي لرضيع مصاب بعوز املناعة املشتركة الشديد هو .HLA أخ أو أخت طبيعي متطابق في منط الـ

تطورت التقنيات في العقود الثالثة األخيرة مما سمح بنجاح جيد للمعطي غير القريب املطابق وحتى املعطي القريب نصف

مطابق )مثل األم واألب(. أجريت عدة مئات من زراعة النقي للرضع املرضى بعوز املناعة املشتركة الشديد خالل الـ 30 سنة املاضية مع معدل بقاء على قيد احلياة وصل إلى 60-

70% وكانت النتائج أفضل إذا كان املعطي أخ أو أخت مطابق )نسبة النجاح أكبر من 85%( وإذا متت الزراعة بعد الوالدة بقليل أو بعمر أقل من 3.5 شهر من احلياة )النجاح أكثر من 96% حتى لو كان نصف مطابق( مت استعمال نقي العظام أو

دم احلبل السري املطابق لـ HLA املريض من معطي غير قريب أيضا ومتت العملية بنجاح, وقد وجد أن الترميم املناعي بعد

هذه األمناط من الزراعة عادة ما تكون أفضل من الزراعة من أحد الوالدين )نصف مطابق(, يبدوا أنه ال ميزة إضافية لزرع اخلاليا اجلذعية للنقي داخل الرحم باملقارنة مع الزرع املجرى بعد الوالدة مباشرة, في الزرع داخل الرحم لن تكون األم قادره

على أن تكون هي املعطي ألن ذلك يتطلب تخديرا لقطف خاليا نقي العظام ألن تخدير األم سيكون فيه بعض اخلطر

على اجلنني. باإلضافة إلى اخلطر الكامن على األم واجلنني )GVHD( فال توجد طريقة لكشف داء الطعم ضد املضيف

عند الرضع الذين خضعوا لزراعة النقي داخل الرحم. أخيرا منط آخر من املعاجلة التي اكتشفت في العقدين االخيرين

هو املعاجلة اجلينية. استخدمت املعاجلة اجلينية بنجاح. في املرضى املصابني بعوز املناعة املشتركة الشديد لكل من املرتبط

بالكروموزوم X وأنزمي األدينوزين دي اميناز, األبحاث الطبية العالجية في هذا املجال الزالت قائمة. ال ميكن عمل املعاجلة اجلينية مالم يكن اخللل اجليني معروفا, ومن هنا تأتي أهمية

وضع التشخيص اجلزيئي اجليني لعوز املناعة املشتركة الشديد.

التوقعات للمرضى بعوز المناعة المشتركة الشديد:يعتبر عوز املناعة املشتركة الشديد بشكل عام املرض األكثر خطورة من األعواز املناعية األولية. بدون زرع ناجح للخاليا اجلذعية )نقي العظام( أو املعاجلة بإعطاء األنزمي الناقص أو املعاجلة اجلينية, فاملريض في خطر دائم حلدوث أخماج

شديدة وقاتلة. بالزرع الناجح يتم استبدال اجلهاز املناعي املعطوب للمريض بجهاز مناعي طبيعي واكتساب وظيفة

اخلاليا اللمفاوية التائية الطبيعية. عادة هناك إصالح للخلل في اخلاليا البائية وبالتالي يستطيع الرضيع الذي أجري له

الزرع صناعة الغلوبيولينات املناعية اخلاصة به وال يحتاج للمعاجلة بإعطاء الغلوبيولني املناعي, ولكنها ليست هي احلال دائما. أول زراعة نقي مت إجرائها ملرضى عوز املناعة املشتركة الشديد أجريت عام 1968 واملريض حي ومعافى حتى اآلن.

61

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(10(

ل ص

لفا

متالزمة ويسكوت ألدريتش

61

Wiskott-Aldrich Syndrome )WAS(

إن متالزمة ويسكوت ألدريتش هي متالزمة فريدة من أمراض

أعواز المناعة األولية فباإلضافة إلى زيادة القابلية لألخماج لدى المرضى

فهناك مشاكل مع النزيف غير الطبيعي، إن المشاكل النزفية هي نتيجة الصفيحات المختلة الوظيفة والصغيرة بشكل غير

طبيعي )الصفيحات هي الخاليا الدموية التي تلعب دور مهم في

تشكل التخثرات الدموية). وهذا يؤدي إلى تحديات صحية مميزة

ال تشاهد بشكل نموذجي في اضطرابات عوز المناعة األخرى.

وهناك األشكال األخف من هذا المرض والتي فيها بعض ولكن

ليس كل أعراض متالزمة ويسكوت ألدريتش المعتادة مما يؤدي أحيانا

إلى التأخر في وضع التشخيص الصحيح.

62

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

األعراض والعالمات السريرية لمتالزمة ويسكوت ألدريتش

وصفت هذه املتالزمة ألول مرة عام 1937 بواسطة الدكتور ألفريد ويسكوت وهو طبيب أطفال أملاني والذي ميز ثالثة أخوة

ذكور لديهم انخفاض تعداد الصفيحات وإسهال مدمى )فيه دم( وطفح جلدي )أكزميا( وأخماج أذنيه متكررة, الثالثة كلهم

ماتوا في عمر مبكر بسبب اختالطات النزيف أو اخلمج وبشكل مالحظ األخوات البنات لم يكن لديهن أعراض. بعد 17 سنة

وبدراسة ستة أجيال كبيرة ألسرة هولندية لديها أوالد ذكور مصابني بأعراض مشابهه لألعراض التي وصفها ويسكوت, استطاع الدكتور روبرت ألدريتش وهو طبيب أطفال أمريكي

توضيح أن املرض مت توارثه من جيل آلخر بصفه متنحية مرتبطة بالكروموزوم اجلنسي )x(. )راجع فصل الوراثة من هذا

الكتاب( في عام 1994 اكتشف اخللل اجليني عند مرضى ملتالزمة ويسكوت ألدريتش وهذا أدى لفهم وجود أشكال أخف

من املرض والتي يتم فيها طفرات في نفس اجلني. يتميز املرض بشكله الكالسيكي بثالث مظاهر سريرية أساسية:

زيادة امليل للنزف وسببها نقص عدد الصفيحات .1أخماج جرثومية وفيروسية وفطرية متكررة. .2

أكزمية جلدية .3باإلضافة لهذا الثالوث األساسي من األعراض, لدى املرضى

خطر زائد لتطوير مرض مناعي ذاتي شديد )حيث تهاجم اخلاليا املناعية األنسان نفسه( وزيادة نسبة حدوث اخلباثات

)السرطان( خاصة الورم اللمفي )اللمفوما( وابيضاض في الدم )لوكيميا( يرجى مراجعة فصل الداء املناعي الذاتي في نقص

املناعة األولية.

Bleeding Tendency الميل للنزيفنقص عدد الصفيحات مظهر شائع عند هؤالء املرضى باإلضافة إلى نقص العدد فإن الصفيحات صغيرة وال

تعمل جيدا )عسيرة الوظيفة( وحجمها أقل من نصف حجم الصفيحات الطبيعية وكنتيجة قد ينزف املرضى بسهوله حتى

لو لم يحدث لديهم جرح.النزف داخل اجللد قد يسبب بقع حمراء مزرقة بحجم رأس الدبوس تسمى حبرات أو منشات أو

قد تكون أكبر وتشبه الكدمات.

األوالد الذكور املصابني قد يكون لديهم أيضا تغوط مدمى )براز فيه دم( خاصة خالل مرحلة الرضاعة, نزيف في اللثة ونزيف

أنفي طويل األمد, النزيف داخل الدماغ هو اختالط خطر ويوصي بعض األطباء لألطفال الدراجني الذين لم يتعلمو املشي بعد والذين لديهم تعداد صفيحات منخفض أقل من 15000 بارتداء خوذه حلمايتهم من أذي الرأس إلى أن تتمكن املعاجلة

من رفع تعداد صفيحاتهم.

مبا أن متالزمة ويسكوت هو االضطراب الوحيد الذي توجد فيه صفيحات صغيرة فإن وجودها مفيد لتشخيص املرض.

األخماجإن العوز املناعي املترافق مع متالزمة ويسكوت يسبب اختالل

هام في وظيفة كال من اخلاليا اللمفاوية التائية والبائية وكنتيجة تكون األخماج شائعه في الشكل الكالسيكي من املرض

وقد يشمل كل فئات الكائنات احلية الدقيقة. هذه األخماج قد تشمل أخماج السبيل التنفسي العلوي والسفلي مثل أخماج

األذن وأخماج اجليوب وذات الرئة أما األخماج األكثر شدة مثل انتشار اخلمج للدم )خمج مجرى الدم أو انسمام الدم(

والتهاب السحايا واألخماج الفيروسية الشديدة تكون أقل تواترا لكنها ميكن أن حتدث. أحيانا يطور املرضى بالشكل الكالسيكي

ذات رئة فطرية )مثل املتكيسة جيروفيس الكارينية( والتي تسمى كذلك PCP(,PJP(. قد يصاب اجللد باجلراثيم مثل

املكورات العنقودية في أماكن حك فيها املرضى األكزميا اجللدية لديهم. خمج اجللد الفيروسي املسمى باملليساء املعدية شائعة املشاهدة في متالزمة ويسكوت. إن التلقيح ملنع األخماج غير مفيد عادة, ألن املرضى ال ينتجون استجابة ضدية كافية

وواقية كاستجابة طبيعية للقاحات.

63

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

األكزيما:إن الطفح األكزميا شائع عند املرضى املصابني بــالشكل

الكالسيكي من املرض.

قد حتدث األكزميا على الوجه أو فروة الرأس عند الرضع وقد تشابه بقعة املهد وقد يكون لها مظهر طفح حفاضي شديد أو يكون معمم أكثر ويصيب الذراعني والساقني. وتكون األكزميا

عادة محدودة على ثنايات اجللد على الوجه األمامي للمرفق أو خلف الركبتني وخلف األذنني أو حول الرسغ عند األوالد الذكور األكبر مبا أن األكزميا حاكه بشده يحك املرضى أنفسهم عادة حتى ينزفوا حتى أثناء النوم, فان هذه املناطق التي تأذى فيها

احلاجز اجللدي قد تخدم كنقطة دخول للجراثيم التي قد تسبب أخماج جلد ومجرى الدم.

التظاهرات المناعية الذاتية:إن مصطلح مناعة ذاتية يصف احلالة التي ينقلب فيها اجلهاز املناعي للشخص ضد نفسه ويهاجم خالياه اخلاصة أو أعضاء

من اجلسم. املشاكل السريرية التي قد حتدث بسبب خلل املناعة الذاتية شائعة في متالزمة ويسكوت ألدريتش وهي

تصيب نصف املرضى تقريبا.

من بني أكثر تظاهرات املناعة الذاتية شيوعا هي تدمير خاليا كريات الدم احلمراء أو الصفيحات بواسطة أضداد ذاتية تكونت بشكل غير مالئم من اجلهاز املناعي, ويسمى تدمير كريات الدم احلمراء بفقر الدم االنحاللي الذاتي,

ويسمى تدمير الصفيحات بفرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب )ITP(. ميكن لهذه الفرفرية أن تزيد من سوء تعداد

الصفيحات املنخفض أساسا.

اضطراب مناعي ذاتي آخر هو نوع التهاب األوعية الدموية والذي منوذجيا يسبب حمى وطفح جلدي على األطراف.

أحيانا قد يصيب التهاب األوعية القلب, الدماغ أو أعضاء داخلية أخرى مما ميكنها أن تسبب نطاق أو مجموعة متنوعة

من األعراض. بعض املرضى يحدث لديهم اضطراب أكثر تعمما فقد يكون هناك حمى مرتفعة في غياب العدوى

واخلمج وقد يترافق مع تورم املفاصل, مضض العقد اللمفاوية وأملها,التهاب الكلية وأعراض معوية ومعدية مثل اإلسهال, كل من هذه املظاهر املناعية الذاتية قد تستمر أليام قليلة فقط

أو قد حتدث على شكل موجات على مدى سنوات عديدة وقد يكون من الصعب معاجلتها.

الخباثات )السرطان(املرضى بــمتالزمة ويسكوت ألدريتش لديهم زيادة خطر اإلصابة

باخلباثات )السرطان( باملقارنة مع األشخاص الطبيعيني بشكل عام مت تقدير أن 15-20 % من املرضى يحدث لديهم

سرطانات أو خباثات في نهاية املطاف,السرطان األشيع هي اللمفوما واللوكيميا التي تتطور من اخلاليا اللمفاوية البائية,

وتشكل مع اللمفوما من نوع الهودجكن معظم احلاالت. اخلباثات قد حتدث عند األطفال الصغار ولكنها أكثر شيوعا

بازدياد عمر املرضى.

األشكال األخف من المرض:تختلف التظاهرات السريرية لــمتالزمة ويسكوت ألدريتش

من مريض آلخر, بعض املرضى لديهم التظاهرات السريرية الثالث كلها شاملة لنقص الصفيحات, عوز املناعة واألكزميا,

بينما آخرين لديهم فقط انخفاض تعداد الصفيحات والنزوف. مبدئيا االضطراب األخير يسمى نقص الصفيحات املرتبط

بالكروموزوم XLT( X(.منذ مت التعرف على اجلني املسبب للــمتالزمة ويسكوت ألدريتش أصبح واضحا أن االضطرابني

يسببهما طفرات في نفس اجلني. املرضى ليس لديهم عوز مناعة هام لكن لديهم خطر زائد لإلصابة باخلباثات بالرغم من

أن ارتفاع اخلطر ليس كارتفاع اخلطر في ويسكوت ألدريتش. اضطراب آخر نادر جدا مترافق مع طفرة نقص الكريات

املعتدلة هو نقص املعتدالت املرتبط بالكروموزوم X املسمى بـــ .XNL

64

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تشخيص متالزمة ويسكوت ألدريتشيجب أن يؤخذ بعني االعتبار تشخيص ويسكوت ألدريتش عند

أي ولد ذكر لديه نزوف غير اعتيادية وكدمات ونقص صفيحات منذ الوالدة أو يبدأ مبكرا من العمر وصفيحات صغيرة.

الصفيحات املميزة للمرض هي صفيحات صغيرة احلجم وقليلة العدد, وهذين االضطرابني يتواجدان في كل احلاالت تقريبا.حتى في دم احلبل السري عند الولدان أبسط وأسرع اختبار

لتقرير إذا كان املريض لديه ويسكوت ألدريتش هو طلب تعداد الصفيحات وقياس حجم الصفيحات بدقة.

تبدأ املشاكل املناعية منوذجيا بالتظاهر عند األطفال الدارجني الذين يحبون )حوالي عمر 10 شهور( أو األطفال األكبر عندما

يبدأ املرضى باإلصابة بأخماج متكررة, تقييم اجلهاز املناعي يبدي أن املرضى غير قادرين على القيام باستجابة ضدية

جديدة ألنواع معينة من اللقاحات خاصة تلك التي حتوي عديد السكريد أو السكريات املعقدة مثل اللقاح ضد املكورات العقدية

.)Pneumovax( الرئوية

مع وجود خلل في اختبار وظيفة اخلاليا اللمفاوية التائية, ترتفع مستويات الغلوبيولني املناعي من نوع ي. التشخيص املؤكد للمرض ميكن وضعه بدراسة تسلسل جني ويسكوت

ألدريتش لتحديد الطفرة وبواسطة دراسة خاليا دم املريض لتقرير فيما إذا كان بروتني ويسكوت ألدريتش يتم إنتاجة

مبستويات طبيعية,

هذه االختبارات تتم في املختبرات املتخصصة وتتطلب الدم أو أنسجة أخرى.

وراثة متالزمة ويسكوت الدريتش:إن الـمتالزمة تنجم عن طفرات أو تعديالت في جني متالزمة

ويسكوت ألدريتش والتي تنتج بروتني متالزمة ويسكوت ألدريتش. تتوضع جينة املتالزمة على الذراع القصير للصبغي

x وبالتالي املرض يورث بصفة مرتبطة بالكروموزوم x اجلنسيمتنحية, يرجى مراجعة فصل الوراثة في هذا الكتاب.

هذا يعني أن األوالد الذكور يتطور لديهم املرض لكن أمهاتهم أو أخواتهم اإلناث الذين قد يحملون نسخة واحدة من جني املرض ليس لديهن أعراض املرض. بسبب الوراثة املرتبطة

بـ x املتنحية فإن األوالد الذكور املصابون بـمتالزمة ويسكوت الدريتش لديهم أخوة ذكور أو أخوال ذكور مصابني باملرض.

أيضا يقدر إن ثلث املرضى املشخصني حديثا ليس لديهم قصة عائلية وكبديل يصابون باملرض بسبب طفرات جينية جديدة

حتدث في وقت اخصاب البويضة. التحديد الدقيق للجني عند املرضى ميكنه مساعدة اخصائي املناعة للتنبؤ بدرجة شدة

االعراض التي قد حتدث. بشكل عام إذا كانت الطفرة شديدة وتتدخل بشكل كامل تقريبا في قدرة اجلني على إنتاج بروتني

املرض فإن املريض لديه الشكل الكالسيكي األكثر شدة من املرض, على العكس إذا كان هناك بعض اإلنتاج للبروتني فهذا

قد ينجم عنه شكل أخف من املرض.

التعرف على الطفرة التي تسبب متالزمة ويسكوت ألدريتش في عائلة معينة ال يسمح فقط بوضع تشخيص الـمرض عند شخص معني لكن أيضا يجعل من املمكن التعرف إلى اإلناث

في االسرة الالئي يحملن نسخة من طفرة اجلني, وكما تساعد إلجراء تشخيص قبل الوالدة ألي جنني ذكر وذلك باستخدام اخلاليا التي يحصل عليها من خزعة الزغابات املشيمية أو

بزل السائل األمنيوسي و بفحص فيها احلمض النووي الريبي .DNA

65

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

معالجة متالزمة ويسكوت الدريتش

اللقاحات:ألن وظيفة اخلاليا اللمفاوية التائية والبائية غير سوية, يجب

أن ال يعطى هؤالء املرضى لقاحات حتوي فيروسات حية بسبب وجود احتمال أن تسبب سلسلة الفيروسات املوجودة في اللقاح

املرض الفيروسي التي حقنت للحماية منه.

حتدث اختالطات خمج جدري املاء )احلماق( أحيانا وميكن منعها باملعاجلة املبكرة ويليها إعطاء دواء مضاد فيروسي مع اجلرعة العالية من الغلوبيولني املناعي أو الغلوبيولني النوعي املضاد لفيروس جدري املاء وداء املنطقة )VZIG(.اللقاحات

األخرى ذات احملتوى غير احلي ميكن إعطاؤها بأمان للمرضى املصابني متالزمة ويسكوت ألدريتش لكنها قد ال تشكل

مستويات وقائية من األضداد )األجسام املضادة(ـ

األخماج:مبا أن املرضى تكون لديهم االستجابة باألجسام الضدية ناقصة

وغير طبيعية للقاحات والكائنات احلية الدقيقة الغازية, فإن معظمها تعالج وقائيا بتسريب الغلوبيولني املناعي ملنع األخماج.

بسبب امليل للنزف في املرضى معظمهم األطباء يصفون املعاجلة بالغلوبيولني املناعي الوريدي بدال من حقن الغلوبيولني

املناعي حتت اجللد بسبب اخلوف من أن تسبب احلقن حتت اجللد نزفا.

املرضى الذين خضعوا الستئصال الطحال هم عرضة بشكل خاص ألخماج السبيل الدموي اجلرثومية الشديدة السريعة,

بالتالي املعاجلة بالغلوبيولني املناعي البديل مشاركة مع املضادات احليوية الوقائية هام بشكل خاص عند هؤالء

األشخاص. عندما يكون هناك أعراض اإلصابة باخلمج فمن الضروري عندها البحث الواسع عن أخماج جرثومية, فيروسية,

فطرية لتحديد املعاجلة باملضاد احليوي األكثر كفاءة.

مشاكل النزف التستخدم نقل الصفيحات بشكل وقائي في مرضى ويسكوت

الدريش كمحاولة ملنع نوبات النزف. قد تعطى الصفيحات في حاالت النزيف الفعال أو اإلذيات وذلك بهدف احملافظة على استقرار حالة املريض ومنع تلف االعضاء, على سبيل املثال

إذا لم ميكن إيقاف النزيف الشديد باألساليب املعتادة عندها سيتطلب نقل الصفيحات.

النزيف داخل الدماغ عادة ما يتطلب نقل فورى للصفيحات كمحاولة إليقاف النزيف بسبب زيادة فقد الدم, فمن الشائع

حدوث فقر دم بعوز احلديد بني مرضى ويسكوت الدريش وعندها يكون إعطاء احلديد عادة ضرورية.

إن الطحال هو عضو يتواجد في البطن ويعمل كفلتر منقي ومصفاة للدم, إن الصفيحات غير السوية أو الصفيحات التي

يغطيها أضداد ذاتية حتتجز عادة بواسطة الطحال ليقوم الطحال بإتالفها, هذا العمل قد يصبح مشكلة هامة عند هؤالء املرضى, مت إجراء استئصال الطحال جراحيا عند

هؤالء املرضى كمحاولة لتصحيح نقص الصفيحات وقد قام بتحسني تعداد الصفيحات في العديد من احلاالت, ومن

اجلدير بالذكر أن الغلوبيولني املناعي بجرعة عالية ذو قدرة على حتسني عدد الصفيحات.مبا أن الطحال يفلتر أيضا اجلراثيم من مجرى الدم فإن استئصال الطحال يزيد من

أهمية واستعداد املرضى لإلصابات بأخماج الدم والتهاب السحايا احملدثة بالبكتيريا ذات احملفظة مثل املكورات العقدية

الرئوية واملستدمية النزلية وغيرها.

هذه األخماج قد تصبح قاتلة بسرعة في غياب الطحال ولذلك يتحتم أن يعطي املرضى مضادات حيوية )أنتي بيوتكس( وقائية

بشكل منتظم واملعاجلة بالغلوبيولني املناعي لبقية حياتهم.

إن استئصال الطحال ال يشفي من املظاهر األخرى لــلمرض ويجب استخدامه فقط للسيطرة على نقص الصفيحات

الشديد.

66

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

إكزيما قد تكون األكزميا شديدة ومعندة تتطلب عناية مستمرة. إذا

كان هناك حتسس غذائي معروف من األطعمة أو أغذية معينة جتعل األكزميا أشد سوءا فيجب محاولة إزالة هذه األطعمة من

احلمية.االستحمام املفرط قد يجعل اجللد جافا أكثر ويجعل األكزميا أسوأ.أن تطبيق كرمي مرطب جيد بعد االستحمام وعدة مرات يوميا في مكان اجللد اجلاف واألكزميا يحدث

تغيرا واضحا.يجب جتنب اللوشيون التي حتوى الكحول, ميكن تطبيق مراهم السيتروئيدات للسيطرة على االلتهاب في املناطق املصابة بشكل عام, لكن االستخدام املديد لها قد يرقق اجللد, لذلك يجب استخدامها بشكل متقطع, يعني على شكل نوبات, يجب عدم استخدام املراهم السيتروئيدية املفلورة القوية على

الوجه بسبب خطر ترقق اجللد.

داء المناعة الذاتية:اختالطات املناعة الذاتية قد تتطلب معاجلة باألدوية التي تثبط

اجلهاز املناعي للمريض أكثر, الستيروئيدات اجلهازية )مثل البردنيزولون( عادة ما يكون أول دواء مثبط للمناعة يستعمل ملعاجلة داء املناعة الذاتية وعادة ما يكون مساعدا للمريض ـ

مبا أن اإلستخدام املديد جلرعة عالية من الستيروئيد يترافق مع آثار جانبية عديدة غير مرغوب فيها فإن اجلرعة يجب تخفيضها إلى أقل مستوى ممكن للسيطره على االعراض.

املعاجلة بالغلوبيولني املناعي بجرعة عالية قد يكون أيضا مفيدا في معاجلة داء املناعة الذاتية في بعض احلاالت.

زرع الخلية الجذعية/نقي العظام حتى الفترة احلالية فالشفاء الدائم يتم عبر زرع اخلاليا

اجلذعية من نقي العظام أو الدم احمليطي أو من احلبل السري )يرجى مراجعة فصل العالج بالغلوبيولني املناعي لعوز األضداد والعالج بزراعة النقي أو نخاع العظم والعالج اجليني( والعالج

اجليني له دور كذلك.

بالرغم من وجود عوز املناعة فإن املرضى بــويسكوت الدريتش لديهم بعض املتبقي من وظيفه اخلاليا اللمفاوية التائية

واخلاليا القاتلة بطبيعتها, وهذا يؤدي إلى وجود أهبة كامنة لدى املريض برفض اخلاليا املزروعة من املتبرع, ملنع حدوث

ذلك يجب أن يخضع املريض للمعاجلة باألدوية الكيماوية أو تشعيع كامل اجلسم لتدمير اخلاليا املناعية للمريض قبل

أن يتم زرع اخلاليا اجلذعية, هناك أربع أمناط من املانحني املعطني النخاع ونقي العظام ألي زرع:

املعطي أخ أو أخت مطابق في مستضدات الكريات البيضاء)الـ HLA(, معطي غير قريب مطابق, معطي نصف مطابق )عادة

أحد الوالدين(, معطي من دم احلبل السري.

بشكل عام تنقص مخاطر رفض الزراعة وداء الطعم ضد املضيف كلما كان تطابق أمناط مستضدات الكريات البيضاء

أقرب بني املعطي واملتلقي, في ويسكوت الدريتش الناجت النهائي باستخدام نقي العظام من معطي أخ أو أخت مطابق

في مستضدات الكريات البيضاء البشرية ممتاز مع نسبة جناح عامة)شفاء( تصل إلى 95% في معظم املراكز. مع حتسن نظم العالج الكيماوي ما قبل الزراعة والعناية الدائمة أصبح الناجت النهائي باستخدام خاليا من متبرع غير قريب متطابق

مستضد الكريات البيضاء البشرية مقارب من تلك املأخوذة من متبرع قريب أخ أو أخت مطابق. الزرع باستخدام خاليا جذعية من دم احلبل السري مع تطابق تام أو جزئي أيضا كان ناجحا

إلى حد ما, على العكس فالزرع بخاليا من متبرع نصف مطابق ناجحة في حوالي 50% من احلاالت, بعد الزراعة

يبقى معظم املرضى على أدوية مثبطة للمناعة ملدة من الوقت .)GVHD( ألجل إنقاص خطر داء الطعم ضد املضيف

المعالجة بالجيناتاملعاجلة باجلينات هو مقاربة يتم بها إعطاء نسخة طبيعية

من جني الــويسكوت الدريتش إلى داخل خاليا نقي العظام للمريض باستخدام فيروس, وبالتالي تصبح خاليا الدم

القادمة من نقي العظام قادرة على إنتاج بروتني ـويسكوت الدريتش. مبا أن العالج اجليني هو تعديل خلاليا املريض

نفسه ثم حقنها في نقي العظام لذا ال يوجد حدوث داء الطعم ضد املضيف التي قد حتدث بعد زرع نقي العظام, اخلطر

األكبر من املعاجلة اجلينية هو أن الفيروس قد يدخل نسخة من احلمض النووي الريبي DNA اخلاص به إلى داخل

كروموزومات املريض ويسبب إنتاج غير سوي لبروتني واحد

67

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

أو أكثر وهذا قد يسبب السرطان, حديثا استخدمت املعاجلة باجلينات بنجاح ملعاجلة عدد قليل من املرضى بـويسكوت

الدريتش مما عالج مشاكلهم في النزف وعوز املناعة. لسوء احلظ على األقل مريض واحد تطور لديه لوكيميا بسبب أن

الفيروس املعالج للجني أدخل احلمض النووي DNA اخلاص به في موقع حساس من كروموزومات املريض, تقوم الدراسات حاليا على اختبار فيروسات جديدة أكثر سالمة, ولتطور طرائق

معاجلة جينية غير فيروسية النجاح البدئي للمعاجلة باجلني في ويسكوت الدريتش مشجعة جدا لكن عدد من املشاكل حتتاج

للحلول قبل أن تصبح قابلة للتطبيق بشكل واسع.

WAS التوقعات للمريض بـقبل ثالثني سنة كان يعتبر الويسكوت الدريتش قاتال مع

توقعات باحلياة لسنتني أو ثالث فقط.بالرغم من أن املرض يبقى داء خطر مع اختالطات خمجية ونزيف مهددين للحياة,

فإنه بالتحسن في الغلوبيولينات املناعية املعطاة للمرضى أو املضادات احليوية )اآلنتي بيوتكس( والعناية داعمة كلها

حسنت من نوعية احلياة وأطال من مدة بقاء املريض, باإلضافة إلى التحسينات في بروتوكوالت زرع نقي العظام

وتطور أدوية اضافية ملعاجلة االختالطات اخلمجية واخلبرة كلها حسنت في النتاج الكلي لزرع نقي العظام. في احلقيقة

املتابعة الدقيقة للمرضى ملدة أكثر من 30 سنة بعد زرع نقي العظام أظهرت أن هذه املعاجلة شافية. النجاح احلديث

للمعاجلة باجلينات في هذا املرض واعد. ألنها قد تصبح املعاجلة املنتخبة لهذا املرض في املستقبل وذلك إذا مت منع

األثار اجلانبية احلادثة في بعض املرضى.

68

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

68

(11(

ل ص

لفا

متالزمات فرط الغلوبيولين المناعي م IgM و تسمى متالزمات فرط

(HIGM( متالزمةHyper IgM Syndrome

إن المرضى بمتالزمة فرط الغلوبيولين المناعي من هم عرضة ألخماج

شديدة ومتكررة، وفي بعض أنواع المتالزمة تحدث أخماج انتهازية أي األخماج التي ال تصيب ذوي المناعة الطبيعية ويالحظ أيضا زيادة خطر

اإلصابة بالسرطان. يتميز المرضى بانخفاض مستوى الغلوبيولين

المناعي ج في الدم ومستوى طبيعي أو مرتفع من الغلوبيولين

المناعي م عدد من العيوب الجينية المختلفة يمكنها التسبب في

متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي م، أكثر األنماط شيوعا هو الموروث

X بصفة مرتبطة بالكروموزومغالبية األشكال األخرى تورث بصفة

جسدية متنحية، وهكذا فإنها يمكن أن تصيب الجنسين الذكور

واإلناث.

69

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تعريف متالزمات فرط الغلوبيولين المناعي م املرضى املصابون مبتالزمة فرط الغلوبيولني املناعي م

ليس لديهم القدرة على التحول من إنتاج األضداد من منط الغلوبيولني املناعي م إلى أضداد من منط الغلوبيولني املناعي

ج أو آ أو ي وبالتالي املرضى بهذا املرض لديهم مستويات منخفضة من الغلوبيولني املناعي ج و آ لكن مستوى طبيعي أو

مرتفع من الغلوبيولني املناعي م في دمائهم.

هذه األنواع املختلفة من األضداد تشكل وظائف مختلفة وكلها مهمة ملقاتلة األخماج. بشكل طبيعي, ميكن للخاليا

اللمفاوية البائية ان تنتج أضداد الغلوبيولني املناعي م لكنها حتتاج للمساعدة من اخلاليا اللمفاوية التائية حتى تتمكن من

التحول من الغلوبيولني املناعي م إلى ي,آ, ج تنتج متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي م من عيوب جينية مختلفة كلها

تصيب هذا التفاعل بني اخلاليا اللمفاوية البائية والتائية. اشيع شكل للمتالزمة تنتج عن عيب أو نقص في البروتني

املوجود على سطح اخلاليا اللمفاوية التائية املفعلة, البروتني CD40ligand أو CD40 املصاب يسمى »املركب الرابط لـــألنها ترتبط ببروتني على اخلاليا اللمفاوية البائية يسمى بـ CD40, املركب الرابط للــ CD40 يصنعه جني موجود على

الكروموزوم اجلنسي X. هكذا فإن عوز املناعة األولية هذا يورث كصفة متنحية مرتبطة بالكروموزوم X. وكنتيجة لعوز

املركب الرابط للــ CD40 تصبح اخلاليا اللمفاوية التائية عند املرضى املصابني بـفرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي

XHIGM( X( غير قادرة على اصدار امر للخاليا اللمفاوية

البائية بأن تتحول من إنتاج الغلوبيولني املناعي م إلى إنتاج CD40 الغلوبيولينات املناعيه: ي, آ, ج. إن املركب الرابط للــهام للوظائف األخرى التي تقوم بها اخلاليا اللمفاوية التائية

بالتالي املرضى املصابون مبتالزمة فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X لديهم خلل في املناعة اخللوية, وبالتالي

هم مؤهلني لكل أنواع األخماج خاصة األخماج االنتهازية وبعض أنواع السرطان. األنواع األخرى ملتالزمة HIGM فرط

الغلوبيولني املناعي بصفة جسدية متنحية ولوحظت عند كال من األوالد الذكور واإلناث. )راجع فصل الوراثة(. إحدى

هذه األنواع تنجم عن خلل في CD40 وهو مماثل سريريا لـفرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X )املرض الذي فيه خلل املركب الرابط للـ CD40( األنواع األخرى

اجلسدية املتنحية ملتالزمة فرط الغلوبيولني املناعي م تنتج

CD40 عن خلل في اجلينات املشاركة في مسار إشارات الـواختصاراتها )UNG, AID(. وظيفة هذه اجلينات محددة فقط

بتحويل األضداد من م إلى ي, آ, ج وبالتالي فإن الوظائف CD40 األخرى للخاليا اللمفاوية التائية للمركب الرابط للــغير مصابة ومحافظ عليها, وهؤالء املرضى هم أقل عرضة

لإلصابة باألخماج االنتهازية أوالسرطان. أخيرا خلل في جني آخر مرتبط بالكروموزوم X وهو نيمو NEMO الضروري لتفعيل جزئ اإلشارات املسمى NF-KB، مت حتديدها كشكل من أشكال فرط الغلوبيولني املناعي م املترافقة بحالة جلدية تسمى بخلل تنسج األدمي الظاهر هؤالء املرضى لديهم عوز مناعة مع شعر متناثر )خفة أشعار( وأسنان مخروطية مع اضطرابات أخرى. يتفعل NF-KB بواسطة CD40 وهو ضروري ملسار اإلشارات

اخللوية وينتج عنها حتول األضداد من IgM إلى غيرها. يتفعل الــ NF-KB بطرق إشارات أخرى وهي هامة ملقاتلة األخماج,

ولهذا فإن هؤالء األوالد الذكور املصابني لديهم استعداد ألخماج خطيرة مختلفة.

الظاهرة السريرية لمتالزمات فرط الغلوبيولين المناعي م

معظم املرضى يطورون أعراض سريرية خالل السنة األولى أوالثانية من العمر, أشيع مشكلة في كل أنواع املتالزمة هو

زيادة األهبة واإلستعداد للخمج وتشمل تكرر أخماج السبيل التنفسي العلوي والسفلي, أشيع العوامل اخلمجية الهامة هي اجلراثيم ولكن األمراض الفيروسية هي أكثر تواترا

وشدة مقارنة مع األشخاص الطبيعيني. عند املرضى بفرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X وفرط الغلوبيولني املناعي م اجلسدي املتنحي بسبب خلل في CD40, ميكن

أيضا ملتعضيات أخرى مختلفة أن تسبب أخماج خطيرة, مثال: ذات الرئة باملتكيسة الرئوية الكارينيه جيروفيسي

PJP Pneumonia cystic Jiroveci pneumonia وهو خمج

انتهازي شائع نسبيا خالل السنة األولى من احلياة, ووجودها قد يكون الدليل األول على أن الطفل مصاب مبتالزمة فرط

الغلوبيولني املناعي م. ميكن للفيروسات مثل احلمى املضخمة CryptoCocus والفطريات مثل املستخفية CMV للخاليا

ميكنها أن تسبب أخماج رئوية. املشاكل املعوية املعدية, أشيعها اإلسهال وسوء اإلمتصاص وهذه حتدث بشكل شائع

X أيضا عند فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغيوعند فرط الغلوبيولني املناعي م بـ CD40 املتنحي. إحدى

70

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

الكائنات احلية الدقيقة املهمة املسببة ألمراض معوية معدية في فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X هو خفية

األبواغ Cryptosporidium إن اخلمج بخفية األبواغ قد يسبب التهاب األقنية الصفرأوية التصلبي في الكبد وهو مرض

شديد وقاتل عادة. تقريبا نصف املرضى بـ فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X أو عوز CD 40 يتطور لديهم

نقص العدالت )التعداد املنخفض خلاليا كريات الدم البيضاء احلبيبية( إما بشكل عابر أو مستمر, إن سبب نقص العدالت

مجهول بالرغم من أن معظم املرضى يستجيبون للمعاجلة بالعامل احملرض ملستعمرات خاليا الكريات البيض املعتدله G-CSF, يترافق نقص العدالت الشديد مع تقرحات فموية,

التهاب وتقرحات املستقيم وأخماج اجللد.

اضطرابات املناعة الذاتية قد حتدث أيضا عند مرضى متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X وخلل CD40, تظاهراتها قد تشمل التهاب مفاصل مزمن,إنخفاض

تعداد الصفيحات فقر دم انحاللي, نقص نشاط الدرق )قصور الغده الدرقية( واملرض الكلوي. أخيرا خطر السرطان, خاصة

سرطان الكبد يزداد عند مرضى فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X وعوز CD40, القليل من مرضى متالزمة

فرط الغلوبيولني املناعي م تطور لديهم السرطان الغدي rapidly progressing" العصبي املترقي بسرعة

neuroendcrine carcinoma". يشاهد تضخم الغدد اللمفاوية والطحال كثيرا عند مرضى النمط اجلسدي املتنحي

من متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي م الناجم عن خلل في AID,UNG. وكنتيجة لذلك جند لدى املرضى عادة ضخامة

لوزات وناميات قد تسبب الشخير وانقطاع النفس اإلنسدادي املؤقت أثناء النوم.

تشخيص متالزمات فرط الغلوبيولين المناعي ميجب التفكير في فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X عند كل ولد ذكر يحدث لديه أخماج تنفسية متكررة شديدة أو خمج إنتهازي والذي يكون لديه غياب أو إنخفاض مستوى

الغلوبيولني املناعي ج وفيه مستوى الغلوبيولني املناعي م CD40 طبيعي أو مرتفع. فشل التعبير عن املركب الرابط لــعلى اخلاليا التائية املفعلة هي موجودة مخبرية مميزة, لكن

هناك بعض املرضى لديهم أشكال أخرى من عوز املناعة وقد

يكون لديهم انخفاض واضح في التعبير عن املركب الرابط للــ CD40 بينما تكون جينةاملركب الرابط للـ CD40 طبيعية,

هؤالء املرضى ليس لديهم فرط الغلوبيولني املناعي م.

إن التشخيص الدقيق ملتالزمة فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X يعتمد على التعرف على الطفرة في جينة املركب الرابط للـ CD40, هذا التحليل للــDNA ميكن إجراؤه

في مختبرات خاصة. ميكن أن يشك في الشكل اجلسدي املتنحي لــفرط الغلوبيولني املناعي م إذا كان لدى املريض

عالمات وصفية لـ فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X لكن إما أنها أنثى أو أنه ذكر ولديه جينة املركب الرابط للـــ

CD40 طبيعية مع التعبير الطبيعي عنها على اخلاليا اللمفاوية

التائية املفعلة. ميكن أن يشك بـــ NEMO عند املريض الذي لديه خصائص خلل تنسج االدمي الظاهر مثل )خفة أشعار

وأسنان مخروطية( وأخماج متكررة ومستوى الغلوبيولني املناعي م طبيعية أو مرتفعة وانخفاض الغلوبيولينات املناعية

CD40 ج , ا, ي باإلضافة للتعبير الطبيعي للمركب الرابط لــعلى اخلاليا اللمفاوية التائية. ميكن اثبات تشخيص األشكال املختلفة من فرط الغلوبيولني املناعي م املوروثة بشكل جسدي متنحي بتحليل الطفرة على اجلينات املعروف أنها تسبب هذه

اإلضطرابات.

وراثة متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي مإن فرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X ونيمو

X مع عوز مناعة , تورث بصفة مرتبطة بالكروموزوم NEMO

متنحيه ويصاب األوالد الذكور فقط. مبا ان األشكال املوروثة بصفة جسدية متنحية من فرط الغلوبيولني املناعي م تتطلب

أن يكون اجلني على كال الكروموزومني مصابا فإن حدوث .X املرض يكون أقل تواترا من احلاالت املرتبطة بالكروموزوميزداد إحتمال وجود النمط اجلسدي املتنحي عند وجود قرابة

عائلية بني الوالدين قبل الزواج. وإذا عرفت الطفرة بدقة في اجلني املصاب في عائلة معينة أصبح من املمكن إجراء التشخيص للوالدين أو إختبار أعضاء العائلة لنرى إن كانوا حاملني للطفرة. التشخيص الباكر ألي من متالزمات فرط

الغلوبيولني املناعي م سيسمح ببدء املعاجلة قبل تطور نتائج طويلة األمد من األخماج اخلطيرة.

71

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

معالجة متالزمات فرط الغلوبيولين المناعي ممبا أن املرضى بكل أنواع متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي

م لديهم عوز الغلوبيولني املناعي ج شديد, فإنهم يتطلبون معاجلة بالغلوبيولينات املناعية )راجع فصل العالج بالغلوبيولني

املناعي(, يحل الغلوبيولني املناعي محل الغلوبيولني املناعي ج املفقود وعاده ينجم عن العالج تراجع مستوى الغلوبيولني املناعي م في املصل إلى مستوى طبيعي أو منخفض. مبا

X أن املرضى بـفرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغيأو عوز CD40 لديهم أهبة لإلصابة بذات الرئة باملتكيسة

الرئوية الكارينيه جيروفيسي PJP فيجب وضعهم على معاجلة Bactrim,(( وقائية بالتري ميثوبرمي سلفا ميثوكسا زول

Septa فور وضع التشخيص, إذا كان لدى املريض حتسس

.PJP على أدوية السلفا, فهناك أدوية أخرى متوفرة للوقاية مننقص العدالت قد يتحسن خالل إعطاء الغلوبيولني املناعي,

املرضى الذين لديهم نقص عدالت ثابت ومستمر قد يحتاجون للمعاجلة بالعامل احملرض ملستعمرة اخلاليا احلبيبة املعتدلة

)GCSF( خاصة إذا كان لديهم أخماج أو تقرحات فموية أو مضاعفات أخرى ناجمه عن نقص الكريات البيض املعتدله

G-CSF احلبيبية )العدالت(, يجب التنويه إلى أن املعاجلة بالـضرورية فقط ملرضى مختارين واليوصى املعاجلة طويلة االمد.

املرضى بـفرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X أو عوز CD40 يجب أن اليعطو لقاحات فيروسية حية, و ذلك ألن هناك احتمال بعيد أن الساللة الفيروسية املوجودة في

اللقاح قد تسبب مرضا. يجب إستخدام املياه املعبأة واحملفوظة في الزجاجات لتجنب التعرض للطفيلي خفية األبواغ املذكور

سابقا.

املرضى بــ بـفرط الغلوبيولني املناعي م املرتبط بالصبغي X أو عوز CD40 لديهم خلل في وظيفة اخلاليا اللمفاوية التائية

باإلضافه لعوز في تشكيل األضداد املناعية واملعاجلة بإعطاء الغلوبيولني املناعي قد الحتمي هؤالء املرضى ضد األخماج

بشكل كامل, إن زرع اخلاليا احلذعية املكونة للدم من دم احلبل السري أو من نقي العظام أجريت بنجاح عند الكثير من املرضى )راجع فصل املعاجلات بزرع النخاع والعالج اجليني(.

في حني يتوقع شفاء دائم بعد زرع اخلاليا اجلذعية, فإنه يبقى اإلنذار طويل األمد لهؤالء املرضى مجهوال حتى اآلن.

مبا أن املرضى بـفرط الغلوبيولني املناعي م اجلسدي املتنحي ينجم عن طفرات جينيه في AID,UNG فـهؤالء املرضى لديهم خلل في إنتاج األضداد بدون خلل في وظيفة اخلاليا التائية

واليوصى بزرع اخلاليا اجلذعية لهم.

التوقعات اللمرضى بمتالزمات فرط الغلوبيولين المناعي م

أدى اختالف األشكال اجلينية الوراثية إلى وجود اختالفات في شدة املرض من اضطراب وراثي آلخر. فاملجموعة من

هؤالء املصابني بخلل يصيب أساسا حتول فئة األضداد من الغلوبيولني املناعي م إلى غيرها فقط, ميكن معاجلتها بشكل

فعال بواسطة إعطاء وتعويض الغلوبيولني املناعي وميكنهم العيش ملدة طويلة وحياة منتجة, أما املرض املترافق مع خلل

تفعيل اخلاليا التائية, فهذا فيه نقص مناعه أكثر أهمية وقد يتعرض املرضى ملشاكل إضافية تشمل األهبة واإلستعداد

لألنواع األكثر خطورة من األخماج باإلضافه لتطور إضطراب مناعي ذاتي والسرطان كتحدي إضافي. إن زرع اخلاليا

اجلذعية املكونة للدم مشجعة ألولئك الذين لديهم مرض أكثر شدة والدراسات لتقييم النتيجة طويلة األمد للزراعة في هذه

احلاالت جارية.

72

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(12(

ل ص

لفا

رنح توسع الشعريات

72

Ataxia-Telangiectasia

رنح توسع الشعريات مرض وراثي يصيب أجهزة متعددة ومنها

الجهاز المناعي، والمرضى لديهم رنح يزداد سوءا بتقدم العمر

ولديهم أوعية دموية شعرية متوسعة )توسع شعريات) على

بياض العينين وفي مناطق الجلد المعرضة للشمس، وعوز المناعة

يصيب كال من المناعة الخليطة باألجسام المضادة )خاليا لمفاوية

بائية) والمناعة الخلوية )خاليا لمفاوية تائية) ونسبة خطورة عالية

لحدوث السرطان، وال توجد كل أعراض المرض عند كل األشخاص

المصابين وشدة كل عرض تختلف بشكل كبير من شخص آلخر

على سبيل المثال بعض المرضى قد يكون لديهم عوز مناعي

خلطي شديد يمنعهم من صنع األجسام المضادة ويحتاجون

للمعالجة بالغلوبيولين المناعي، وهناك مرضى آخرون قادرون على

صنع استجابات كاملة باألجسام المضادة للقاحات واألخماج بدون

دليل على وجود عوز مناعة.

73

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

األعراض السريرية لرنح توسع الشعرياتالرنح هو أول األعراض ظهورا, واألطفال املصابون لديهم تأخر في املشي وعندما ميشون فإنهم يترنحون ويتمايلون

ويتأرجحون وهم عادة غير ثابتني عند اجللوس بدون دعم أو عندما يحاولون الوقوف في مكان واحد كما هو املشاهد عند الوقوف في احلمام لتسريح الشعر ولفرش وتنظيف األسنان.

الرنح سببه اضطرابات في املخيخ وهو جزء من الدماغ يسيطر على التوازن واحلركة في األطفال بعمر 10 أشهر وأكبر.

يعتقد غالبية احمليطني بهؤالء األطفال من الوالدين وغيرهم وجود اضطراب عصبي مثل الشلل الدماغي أو اضطراب

حركي غير محدد, إن تشخيص رنح توسع الشعريات صعب عادة عندما يكون الرنح هو العرض الوحيد والظاهر, يسبب

رنح توسع الشعريات انحدار مترقى للوظيفة العصبية احلركية, والتي قد تكون ظاهرة حتى عمر )4-5( سنوات, إنه التدهور

الذي يدل عادة على التشخيص الصحيح ألن التدهور العصبي ال يحدث عند األشخاص املصابني بشلل دماغي. بازدياد العمر يطور األطفال املصابون اضطرابات في حركات العينني )تأخر حلركة العني, ارجتاج حركات العني وصعوبة في تناسق الرأس

والعني عند متابعة األجسام املتحركة أو عند متابعة سطرين من كتاب مطبوع( والسيطرة احلركية الدقيقة )الكتابة أو تغذية أنفسهم(, لديهم صعوبة في املشي أكثر وأكثر وعادة يحتاجون الستخدام كرسي بعجالت جلزء من اليوم وذلك عند بلوغهم عمر )10-12( عاما, يتطور لديهم رعاش قصدي )رجفان

عند حركة اليد للوصول إلى شيء( وصعوبة في الكالم والبلع, بترقي األعراض العصبية عند كل األطفال فإن معدل

الترقي والشدة النسبية لكل مشكلة عصبية تختلف بشكل كبير من شخص آلخر.

األوعية الدموية املتوسعة والتي تشبه شكل أداة نزع الفلينة أو السدادة )توسع الشعريات( تتسبب في احتقان بياض العينني )احتقان امللتحمة( أو يشكل العني احلمراء وهذا يشبه التهاب

ملتحمة العني أو التحسس العيني, ويحدث توسع الشعريات عند معظم مرضى رنح توسع الشعريات لكنه ال يحدث عند كل املرضى وتوجد بشكل نادر عند الرضع واألطفال الصغار جدا,

ويعد تأخر حدوث التوسع الشعري أحد األسباب في تأخر التشخيص حتى عمر املدرسة, وقد يشاهد توسع الشعريات

في مناطق اجلسم املعرضة للشمس مثل األذنني والعنق واألطراف.

املرضى لديهم تأهب زائد لألخماج, وهي أكثر شيوعا في إصابتها للرئتني أو اجليوب, وقد يسببها اجلراثيم

والفيروسات, وجزء من التفسير لهذه األخماج هو عوز املناعة, خاصة املرتبط باملستويات املنخفضة للغلوبيولني املناعي

ومشاكل صناعة األجسام املضادة, حوالي ثلثي األشخاص املصابني لديهم مستويات منخفضة أو فقد تام للغلوبيولني

املناعي )آ(, واجلسم املضاد الذي يحمينا من أخماج السطوح املخاطية )مثل داخل اخلدين وبطانة املسالك الهوائية واآلنف

واألمعاء( وكثير من املرضى لديهم مشاكل في صناعة األجسام املضادة كاستجابة للقاحات واألخماج.

هناك مشكلة خاصة في صناعة اجلسم الضدي جلزيئات السكريات الكبيرة )عديد السكريد( املوجودة على السطح

اخلارجي لبعض اجلراثيم التي هي سبب متكرر اللتهاب اجليوب, التهاب القصبات أو ذات الرئة, هذا النقص في

االستجابة املناعية باألجسام املضادة قد يترافق مع مستويات منخفضة من الغلوبيولينات املناعية )م وآ وج( أو الفئات

الفرعية للغلوبيولني املناعي )ج(.

إن عوز املناعة في رنح توسع الشعريات يبقى ثابتا بنفس املستوى عامة لكنه يسوء مع العمر في حوالى 15% من

املرضى, والتقييم الشامل بواسطة إخصائي مناعة ضروري لكل مريض لديه رنح توسع الشعريات لتقرر إذا كان هناك عوز شديد في املناعة اخللطية )مناعة األجسام املضادة(

لدرجة تتطلب التعويض بالغلوبيولني املناعي أو معاجلة أخرى, واالستطباب في إعطاء الغلوبيولني املناعي هو خلل صناعة

اجلسم الضدي استجابة لعدوى أو تطعيم وليس فقط املستوى املنخفض في واحد أو أكثر من فئات الغلوبيولني املناعي

املذكورة سابقا.

74

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

معظم املرضى لديهم أرقام منخفضة من اخلاليا اللمفاوية التائية والبائية, وهو خلل ميكن قياسه بسهولة باختبار الدم, وقد تكون لديهم مشاكل الثآليل واخلمج اجللدي الناجم عن املليساء املعدية لكنهم عادة ال يصابون باألخماج االنتهازية,

لكن إذا عوجلوا بالسيتروئيدات )مثل البردنيزولون( بجرعات عالية أو ملدة طويلة أو إذا احتاجوا للمعاجلة الكيميائية ملعاجلة السرطان فقد يصبح تعداد اخلاليا اللمفاوية التائية منخفض

بشكل كاف لدرجة أن املرضى يصبحون مؤهبني لألخماج االنتهازية مثل ذات الرئة باملتكيسة الرئوية.

وعوز املناعة ليس التفسير الوحيد ألخماج الرئة عند مريض رنح توسع الشعريات فاملشاكل مع البلع مثل عسر البلع قد

تسبب االستنشاق هذا يحدث عندما يدخل الطعام الصلب أو السوائل إلى داخل الطرق التنفسية الهوائية والرغامي وإلى

داخل الرئتني بدال من دخولها املريء ثم إلى املعدة, واملرضى لديهم أيضا سعال غير فعال وبالتالي لديهم صعوبة إخراج املواد املستنشقة واملخاط من السبل الهوائية, وأخماج الرئة املزمنة تتم إدارتها أحيانا باستخدام مضادات حيوية وقائية )أنتي بيوتكس( ولبس سترات تنظيف الصدر عدة مرات في اليوم لتساعد على إخراج املخاط, وقد يدخل أنبوب املعدة إليصال السعرات احلرارية مباشرة إلى داخل املعدة لتوفير

التغذية إلنقاص كمية الطعام والسوائل التي يجب تناولها عبر الفم.

مرضى رنح توسع الشعريات في خطر متزايد لتطوير كل أنواع السرطانات وخاصة سرطانات اجلهاز املناعي )اللمفاوي واللوكيميا( يحدث السرطان في حوالي ربع املرضى املصابني,

وقد حتدث في أي عمر وال ميكن التنبؤ بها اعتمادا على شدة عوز املناعة أو أي مظهر آخر للمرض.

تشخيص رنح توسع الشعرياتإن التشخيص يعتمد عادة على املظاهر السريرية الشائعة

الرنح, توسع الشعريات, حركات العني, والكالم غير الطبيعي ويدعمها االختبارات املخبرية, وعندما توجد كل من العالمات

واألعراض السريرية )عادة عند األطفال األكبر وعند البالغني( فإن وضع التشخيص سهل نسبيا, وعند األطفال الصغار وضع

التشخيص أصعب بكثير, والعرض الظاهر والوحيد هو الرنح عادة, ال يحدث توسع الشعريات عادة حتى عمر 5 سنوات وقد

ال حتدث عند بعض املرضى أبدا.

حركات العني غالبا إن لم يكن دائما طبيعية عند املرضى الصغار. إن قصة أخماج السبيل التنفسي السفلي والعلوي قد

يكون مفتاح آخر يدل على التشخيص.

أحد أهم االختبارات املخبرية املستخدمة لتشخيص رنح توسع الشعريات هو قياس مستوى ألفا فيتو بروتني في الدم حيث

تقريبا 95% من املرضى لديهم ارتفاع مستويات ألفا فيتو بروتني بعد عمر 18-24 شهر.

االختبارات املخبرية األخرى التي تؤكد التشخيص هي:. CA 251 ارتفاع مستوى بروتني الدمازدياد موت اخلاليا أو انكسار الصبغي بعد تعرض .

اخلاليا الدموية ألشعة X في املختبر. غياب بروتني رنح توسع الشعريات على صفيحة إختبار .

اللطخة الغريبة تسلسل احلمض النووى الريبي الشاذ )غير الطبيعي( .

وهذا يسمى طفرة في جينة رنح توسع الشعريات.

وراثة رنح توسع الشعريات يورث رنح توسع الشعريات كاضطراب جسدي متنحي )راجع قسم الوراثة في هذا الكتاب( حيث يوجد اجلني على الذراع الطويل للصبغي 11, ويسيطر هذا اجلني على إنتاج بروتني )ATM(, وهو إنزمي أساسي يتداخل مع االستجابات اخللوية

لتلف احلمض النووي وأشكال أخرى من الشدة في كل خلية من خاليا اجلسم.

على سبيل املثال إذا وجد كسر في بنية الطاق املزدوج للحمض النووي, يرسل البروتني إشارة للخلية لتتوقف عن النمو واالنقسام مما يؤدي إلى توقف الدورة اخللوي, كما

يرسل إشارة إلى أنظمة إصالح احلمض النووي للخلية لكي

75

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تبدأ بالعمل, إن متييز اجلني املسؤول عن رنح توسع الشعريات جعل كشف األشخاص احلاملني للمرض والتشخيص قبل

الوالدة ممكنني, ولسوء احلظ اختبار املتتالية الالزم لتمييز الطفرة في اجلني )ATM( باهظ الثمن ومتوفر في عدد قليل

من املختبرات.

المعالجة العامة في رنح توسع الشعرياتال يوجد شفاء ألي من املشاكل املترافقة مع رنح توسع

الشعريات, واملعاجلة داعمة ولكن يجب أن تكون استباقية, وهذا املرض له تشعبات كثيرة وأفضل مقاربة له تتم عبر ما

يسمى املقاربة املجموعية عديدة االختصاصات وتشمل املريض والعائلة والطبيب العام وأخصائي املناعة وطبيب مختص بأمراض الصدر والرئة واختصاصي باألمراض العصبية

وأخصائي تغذية ومعالج وظيفي بدني وأخصائي في الكالم جميعهم سيقدمون مساهمات مهمة ملشاكل خاصة قد يواجهها املريض, ومثال على فائدة املقاربة املجموعية هو قياس وإدارة

مشاكل البلع كصعوبات البلع والرعاش, فقد تأخذ الوجبات فتره طويلة وتكون مجهدة للغاية وقد تتداخل مع تناول املغذيات

وقد يسبب االستنشاق.

ومبجرد متيزها فالوضع املبكر ألنبوب فغر املعدة, )وهو أنبوب يعبر خالل جلد البطن مباشرة إلى املعدة( قد توفر تغذية

مكملة تسمح بالنمو والقدرة على التحمل وتنقص خطر تلف الرئة بسبب االستنشاق, ويجب تقييم ومعاجلة كل األخماج

املشتبه بها, وجهود الوقاية من العدوى مهمة وضرورية, وهذا يشمل غسيل اليدين والتأكد من أن األشخاص بتماس مع املريض ليس لديهم أخماج سبيل تنفسية حادة, وكل أفراد األسرة يجب أن يتلقوا تلقيح ضد األنفلونزا في كل فصل

خريف.

مرضى رنح توسع الشعريات الذين ال يحتاجون للغلوبيولني املناعي يجب أن يتلقوا كل التمنيع املناسب للعمر باإلضافة إلى

اللقاح السنوي لألنفلونزا ولقاح املكورات الرئوية )ذات الرئة( كل )5-10( سنوات, املشاكل التنفسية قد تكون خطيرة عند

مرضى رنح توسع الشعريات, وعادة لديهم مشاكل في أخذ النفس العميق والسعال الفعال للتخلص من املخاط املوجود

في الطرق الهوائية, وقد يستفيدون من املعاجلة اليومية الفيزيائية للصدر واستخدام املعاجلة بالصدرة )قميص يساعد

على القشع وتنظيف الصدر(, ويجب البدء ببرنامج منتظم للرعاية التنفسية قبل تطور مشاكل رئوية خطيرة غير قابلة للتراجع, وإذا تطور داء رئوي مزمن قد يستفيد املرضى من

املضادات احليوية الوقائية, الستيروئيدات القشرية كورتيزون باالستنشاق إلنقاص التهاب السبيل الهوائي واملعاجلة املكملة

باألكسجني.

املرضى الذين لديهم مشاكل استنشاق الطعام والسوائل يذهبان إلى الرغامي ثم إلى الرئتني قد يتحسنون بإزالة السوائل اخلفيفة من احلمية, وأحيانا من األسلم ايصال

الطعام والسوائل مباشرة إلى داخل املعدة باستخدام أنبوب املعدة بدال من بلعها.

يجب أن تكون أشعة إكس التشخيصية محددة االستخدام في هؤالء املرضى ألن رنح توسع الشعريات هو اضطراب في كسر الصبغي وهناك اخلطر االفتراضي بأن أشعة إكس قد تسبب

تلف الصبغي, وبشكل عام ميكن استخدام أشعة إكس فقط إذا كانت نتائجها ستؤثر على املعاجلة والتدبير وال ميكن احلصول

على املعلومات بأي طريقه أخرى.

يجب أن يكون األطفال املصابون قادرين على الذهاب للمدرسة لكن معظمهم سيحتاجون مساعدة طوال الوقت للمساهمة في

فعاليات املعيشة اليومية, وحتدث صعوبات تعليمية أكادميية في املدرسة, فبسبب اإلعاقة املتطورة في حركات العني حتدث

صعوبة القراءة, أما تأخر بدء الكالم والقدرة املعيبة على الكتابة أو استخدام الكمبيوتر فتحد من قدرة املرضى على اظهار ما تعلموه, ومبا أن الوظيفة املعرفية والسمع ليست

متأذية فمن املفيد عادة إعطائهم كتب بعمر مبكر لتنمية تطور مهارات االستماع لديهم والتي ستصبح هامة بشكل متزايد بتطور املشاكل البصرية, والكمبيوتر قد يكون مفيد بشكل

هام بسبب إمكانية تكييفه حلاجيات خاصة ألشخاص لديهم مشاكل بالعني وتنسيق اليد, وتقدمي املشورة للمريض واألسرة

مفيدة دائما.

76

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

المعالجة الخاصة برنح توسع الشعرياتال يوجد شفاء لـرنح توسع الشعريات وال يوجد معاجلة خاصة للمشاكل العصبية املرافقة للمرض, ال يوجد إلى اآلن طريقة عالجية مقنعة, ولم تساعد املعاجلة الفيزيائية وال حتى نظام

التغذية.

تدبير عوز املناعة والتغذية العامة ومنع ذات الرئة وتوفير بعض التمارين الرياضية سيحسن من نوعية ومدة احلياة, وال يعتبر

من السليم القيام بزرع نقي العظام وال حقن خاليا جذعية عصبية داخل الدماغ.

التوقعات لمرضى رنح توسع الشعرياتإن رنح توسع الشعريات مرض مترقى ولكن اجلدول الزمني لهذا الترقي ال ميكن التنبؤ به, وال يتشابه كل املرضى حتى

ضمن العائلة الواحدة حيث يكون اخللل اجليني متشابها, وهناك اختالف شديد في شدة أنواع املشاكل التي يواجها كل

شخص مصاب, ومعرفة املشاكل احملتملة قد يؤثر في تقدم املرض على سبيل املثال:

السعال املزمن قد يشير إلى خمج الرئة أو اجليوب الغصص واالختناق عند الشرب قد يدل على االستنشاق, وفشل النمو أو االنخفاض على منحنى النمو قد يدل على مشاكل غذائية,

واألخماج املتكررة أو التي ال تشفى عند إعطاء املضاد احليوي املناسب قد تدل على عوز املناعة.

هذه األمور وغيرها يجب إخبارها لفريق الرعاية الطبية بأسرع وقت ممكن وليس االفتراض أنها أمور غير هامة, كلما بكرت باإلخبار عن املشكلة كلما كانت الفرصة أكبر

لتدبير املشكلة بشكل أجنح حتى لو مت معاجلة االختالطات فورا, فسيكون هناك تدهور عصبي مستمر, ويفترض أن كل

املرضى سيكونون أخيرا غير قادرين على السير وسيحتاجون إلى كراسي بعجالت وأدوات تكييف أخرى, وهذا يحدث عادة

في سن املرهقة, وبشكل مشابه ميكن التوقع مبرض رئوي بدرجة ما حتى لو مت معاجلة أخماج الرئة بشكل فورى وكامل,

وإذا شخص السرطان فإنه ميكن معاجلته, لكن قد يكون من الضروري إجراء تعديالت على املعاجلة حتى تتناسب مع املريض, على سبيل املثال مرضى رنح توسع الشعريات يجب

عدم معاجلتهم باملعاجلة الشعاعية بسبب احتمال تتسبب األشعة في كسر الصبغي.

من املهم أن تتذكر زيادة األبحاث السريرية واملعلومات عن رنح توسع الشعريات وبالتالي نأمل بتبديل سير املرض,

وفي املاضي كان األطفال املصابون نادرا ما يعيشون لعمر البلوغ ولكن حاليا بعض املرضى هم طالب بوقت جزئي في

اجلامعة وأمكنهم العيش باستقالل وبعضهم عاش للخمسينات من العمر, والهدف من االبحاث املستمرة هو جعل هذا هو

الطبيعي بالنسبة ملرضى رنح توسع الشعريات.

77

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

77

(13(

ل ص

لفا

متالزمة دي جورج)غياب الغدة الصعترية)

Di George Syndrome

إن متالزمة دي جورج هي من أدواء عوز المناعة األولية سببها

هجرة وتطور خاليا معينة وأنسجة بشكل غير طبيعي خالل التطور

الجنيني، وكجزء من العيب التطوري قد تصاب غدة التيموس

ويتأذى إنتاج الخاليا اللمفاوية التائية، مسببا نقص عدد الخاليا

اللمفاوية التائية وأخماج متكررة.

78

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

:DGS تعريف متالزمة دي جورج متالزمة دي جورج هي عوز مناعي أولي خلقي تتميز بعوز خلوي في اخلاليا اللمفاوية التائية وسمة مميزة وداء قلب والدي ونقص كالسيوم عادة وليس دائما بسبب تشكل غير

طبيعي ألنسجة معينه خالل التطور اجلنيني.خالل التطور اجلنيني فإن عدة أنسجة وأعضاء تشتق عادة من مجموعة واحدة من اخلاليا اجلنينية, بالرغم من أن األنسجة

واألعضاء التي تتطور إليها هذه املجموعة من اخلاليا اجلنينية قد تبدو غير مترابطة عند الطفل املكتمل النمو ولكنها تكون

ذات أصل متشابه.

تقريبا 90% من مرضى متالزمة دي جورج لديهم حذف صغير من الصبغي رقم 22 في املوقع 22q11.2 لذلك

22q11.2 فاالسم الثاني لهذه املتالزمة هي متالزمة حذفاألسماء األخرى تشمل متالزمة شراع احلنك والوجه والقلب Veocardifacial syndrome Conotrun all anomaly face

.syndrome

في حني أن العيب اجليني هو نفسه في غالبية مرضى متالزمة دي جورج فإنها التظهر بنفس الطريقة, وعلى سبيل املثال بعض املرضى لديهم تشوهات قلب شديدة وبعضهم لديهم

مقدرة على التعليم وبعضهم ليس وهذا ما يسمى اختالفات في النمط الظاهري.

املرضى مبتالزمة دي جورج قد يكون لديهم أي من التالي أو كل التالي:

مظهر وجه غير عادي أو طبيعي, واملظاهر قد تشمل ذقن أقل تطورا من الطبيعي )صغير(, عينان بأجفان ثقيلة, أذان مستديرة للخلف مع صغر األجزاء العلوية من صيوان األذن,

هذه الصفات الوجهية تختلف بشكل كبير من مريض آلخر وقد ال تكون ظاهرة عند الكثير من املرضى.

عيوب القلب: تشمل هذه العديد من عيوب القلب, والعيوب قد تشمل األبهر واجلزء الذي يتطور منه األبهر من القلب عادة,

وعند بعض املرضى عيوب القلب قد تكون خفيفة جدا أو غائبة.

اضطرابات الغدة الصعترية )التيموس(: إن التيموس عضو أساسي في تطور جهاز املناعة اخللوية )اخلاليا اللمفاوية

التائية( وتتوضع في اجلزء األعلى ملقدمة الصدر خلف عظم القص, يبدأ تطور التيموس اجلنيني عاليا في العنق خالل

األشهر الثالثة األولى من عمر اجلنني, وبنضوج التيموس يزداد حجمه وينزل ألسفل الصدر إلى مكانه النهائي أمام القلب

وخلف عظم القص, ويسيطر التيموس على تطور ونضج نوع واحد من اخلاليا اللمفاوية وهي اخلاليا اللمفاوية التائية

واسمها مشتق من كلمة تيموس )يرجى مراجعة فصل اجلهاز املناعي واخلاليا اللمفاوية التائية وعوز املناعة اخللقي األولي

وأمراضه(.

إن حجم التيموس يؤثر على اخلاليا اللمفاوية التائية التي ميكنها التطور فيها, واملرضى الذين لديهم تيموس صغير

ينتجون عدد أقل من اللمفاويات التائية باملقارنة مع أولئك الذين ميلكون تيموس بحجم طبيعي, واخلاليا اللمفاوية التائية أساسية للحماية من األخماج, وبعض اخلاليا اللمفاوية التائية

املسماة باخلاليا اللمفاوية السامة خاليا تقتل الفيروسات بشكل مباشر.

اخلاليا اللمفاوية التائية تساعد اخلاليا اللمفاوية البائية لتتطور إلى خاليا بالزمية منتجة لألضداد, واملرضى مبتالزمة دي جورج قد يكون لديهم إنتاج ضعيف للخاليا التائية باملقارنة

مع أقرانهم وكنتيجة لذلك حتدث زيادة التأهب لألخماج اجلرثومية والفطرية والفيروسية.

ومثل االضطرابات األخرى في متالزمة دي جورج فإن خلل اللمفاويات التائية تختلف من مريض آلخر, ويكون التيموس

غائبا بشكل كامل في عدد قليل جدا من املرضى, وعدد اخلاليا التائية منخفض بشدة عندهم, وهؤالء املرضى يتطلبون

عناية طبية فورية بسبب وجود عوز مناعي شديد لديهم, ومن اجلدير بالذكر أن غالبية املرضى في متالزمة دي جورج لديهم

عوز أقل شدة أو عوز طفيف في اخلاليا التائية.

79

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

المناعة الذاتية: يطور مرضى دي جورج داء مناعة ذاتية وبنسبه أعلى من الناس الطبيعيني, يحدث داء املناعة الذاتية عندما يهاجم

اجلهاز املناعي بشكل غير طبيعي خاليا اجلسم ذاته )يرجى مراجعة فصل املناعة الذاتية في حاالت نقص املناعة(, وال

يعرف سبب حدوث ذلك عند األشخاص املصابني مبشاكل في اخلاليا اللمفاوية التائية, فنقص الصفيحات مجهولة السبب

و)األجسام الضدية تهاجم الصفيحات( وهو مرض مناعي ذاتي شائع في متالزمة دي جورج, وفقر الدم االنحاللي املناعي

الذاتي )األجسام املضادة تهاجم خاليا كريات الدم احلمراء( والتهاب املفاصل املناعي الذاتي والداء املناعي الذاتي الذي

يصيب الغدة الدرقية.

اضطرابات الغدة نظيرة الدرقية )الغدة جارة الدرق( هذه الغدد قد تكون ضعيفة التطور مسببة قصور الغدد جارة

الدرقية, وهي غدد صغيرة توجد في مقدمة العنق بالقرب من الغدة الدرقية ومن هنا جاء االسم جارة الدرقية, ووظيفتها هي

السيطرة على االستقالب الطبيعي ومستويات الكالسيوم في الدم.

قد تكون لدى املرضى مشاكل في احملافظة على مستوى الكالسيوم الطبيعي, وهذا قد يسبب اختالجات, وفي بعض

احلاالت ال يوجد اضطراب في الغدة جارة الدرقية على االطالق أو اضطراب بسيط نسبيا, أو خلل في وظيفة الغدة

فقط في أوقات الكرب والشدة مثل اإلصابة مبرض شديد أو اخلضوع للجراحة, وخلل الغدة جارة الدرقية تتناقص شدته

عادة مع مرور الوقت.

أعراض سريرية مختلفة:قد يكون لديهم اضطرابات تطورية متنوعة تشمل انشقاق

احلنك, ضعف وظيفة احلنك, تأخر الكالم, صعوبة في األكل والبلع باإلضافة لعدم القدرة على التعلم, ومشاكل سلوكية,

واضطرابات نفسية وفرط نشاط, على سبيل املثال قد يحدث الفصام مبعدل أعلى عند مرضى دي جورج باملقارنة مع معدل

حدوثه عند الناس بشكل عام.

تشخيص متالزمة دي جورج يوضع تشخيص دي جورج على أساس العالمات واألعراض املوجودة عند الوالدة أو التي تتطور الحقا بعد الوالدة بقليل باإلضافة إلى االختبارات اجلينية املثبتة, وبعض الرضع قد يظهر لديهم مظاهر وجهية وصفية مميزه للمرض, والرضع

املصابون قد يظهر لديهم أيضا عالمات النخفاض الكالسيوم في الدم كنتيجة لقصور الغده جارة الدرقية, وانخفاض مستوى

الكالسيوم في الدم الذي يظهر في اختبار الدم الروتيني أو قد يكون الرضيع غضبان ونزق ولديه نوبات اختالجية ناجتة عن انخفاض الكالسيوم, وقد تبدو عالمات وأعراض للخلل

القلبي, وهذا قد يشمل نفخة قلبية تكتشف بالفحص اجلسدي الروتيني, وقد يظهر لديهم عالمات قصور القلب أو قد يكون لديهم انخفاض مستوى األكسجني في الدم الشرياني وتظهر عليهم زرقة, وقد يتطور عند الرضع أخماج بسبب انخفاض

مستويات اخلاليا اللمفاوية التائية.

يوضع التشخيص باكرا جدا عند بعض األطفال حني تكون كل األعراض التقليدية موجودة, وعند آخرين قد ال تصاب

األنسجة واألعضاء املختلفة, واألعضاء واألنسجة املصابة قد تكون إصابتها بدرجات مختلفة, مما يؤدي أن تغيب بعض

األعراض, وقد يتأخر التشخيص ملرحلة متقدمة من احلياة, وذلك عندما يالحظ تأخر الكالم ومشاكل التغذية وداء املناعة

الذاتية.

في املاضي كان يوضع التشخيص عندما تظهر كل املوجودات الوصفية املذكورة سابقا بدون طلب اختبار جيني مثبت, ولسوء احلظ تسبب هذا بعدم كشف احلاالت الطفيفة, في السنوات احلديثة استخدم االختبار اجليني بشكل أوسع, 90% تقريبا من املرضى بالتشخيص السريري ملتالزمة دي جورج لديهم

22q11.2 حذف جلزء معني من الصبغي رقم 22 على املوقعيسمى باحلذف امليكروزومي الصغير جدا وهذا يتعرف عليه

باختبار دم يسمى حتليل ”FISH analysis“ وهي اختصار Fluorescent in sit” جلملة تهجني الفلورسنت في موضعه

Hybridization” حتليل FISH جعل تشخيص متالزمة دي جورج أكثر دقة وشيوعا.

80

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

90% من احملذوفات في 22q11.2 حتدث عفويا تقريبا ولم

تنتقل وراثيا من األب أو األم إلى الطفل لكن من املهم إجراء استشارة جينية عند وضع التشخيص ويعرض إجراء االختبار

على الوالدين وأفراد العائلة اآلخرين.

إن متالزمة دي جورج هي متالزمة حذف ميكروي صغير جدا شائعة, ونسبة احلدوث تقدر بـ 4000:1 شخص تقريبا, وما

زال من املمكن وضع التشخيص للمرضى الذين ال يوجد لديهم حذف ميكروي في22q11 على أساس اخلليط الوصفي من

املظاهر السريرية وبنفي تشخيص املتالزمات األخرى.

معالجة متالزمة دي جورجتهدف املعاجلة إلصالح اخللل الذي يصيب األعضاء أو

األنسجة, وهكذا تعتمد املعاجلة على طبيعة االضطرابات املختلفة وشدتها, وبشكل عام مرضى متالزمة دي جورج لديهم

نفس معدالت االستجابة للمعاجلة مقارنة بالناس العاديني, ومعاجلة نقص الكالسيوم وقصور جارة الدرقية قد يشمل

إضافة الكالسيوم وإعطاء هرمون جارة الدرقية, وخلل القلب قد يتطلب أدوية أو جراحة إصالحية لتحسني وظيفة القلب, وميكن إجراء اجلراحة قبل إصالح أي خلل مناعي, وإذا كان

هناك مشكلة مع اخلاليا التائية فيجب اتخاذ االحتياطات كما في األطفال اآلخرين املصابني بعوز مناعي باخلاليا التائية

األولية, وهذه تشمل تشعيع كل منتجات الدم ملنع حدوث داء الطعم ضد املضيف والتأكد من أن منتجات الدم خالية من

الفيروسات الضارة )يرجى مراجعة قسم املعاجلة العامة في فصل عوز املناعة املشترك الشديد في هذا الكتاب(.

احلاجة ملعاجلة اضطراب اخلاليا اللمفاوية التائية يختلف من مريض آلخر, ومعظم األشخاص املصابني باملتالزمة لديهم

وظيفة اخلاليا اللمفاوية التائية طبيعية وال حتتاج ملعاجلة عوز املناعة, وأطفال آخرون لديهم خلل طفيف في وظيفة اخلاليا اللمفاوية التائية, وهي تتحسن بالتقدم في العمر, وفي هذه

احلاالت فإن كمية قليلة من نسيج التيموس تعطي وظيفة مناسبة من اخلاليا اللمفاوية التائية.

تدبير متالزمة دي جورج تشمل العناية املناعية مراقبة اجلهاز املناعي كله, شامال تعداد

ووظيفة اخلاليا اللمفاوية التائية, واملرضى الذين اعتبروا أسوياء مناعيا في البدء ثم يطورون أخماج غير عادية أو

شديدة متكررة الحقا هؤالء يجب أن يخضع جهازهم املناعي إلعادة تقييم.

ما بني)1-2 %( من املرضى ينقص لديهم اخلاليا التائية بشكل كامل وهذا خطير وقاتل, وهي حالة مشابهة لعوز

املناعة املشترك الشديد )يرجى مراجعة فصل نقص املناعة املشترك الشديد(, وهذا يسمى أحيانا مبتالزمة دي جورج

الكاملة, وعادة يترافق مع انخفاض شديد في كالسيوم الدم مسببا اختالجات.

في هذه احلالة يجب تعويض اخلاليا التائية للرضيع لكي يبقى حيا, وهذا ميكن احلصول عليه بواسطة زرع التيموس )وهو متوفر فقط لألبحاث العلمية( أو بواسطة زرع اخلاليا

اجلذعية )زرع النخاع العظمي أو النقي(.

إن خلل اخلاليا اللمفاوية التائية كافي للتسبب بفشل اخلاليا اللمفاوية البائية ـفي إنتاج كمية أجسام ضدية )أضداد( كافية,

يحدث هذا بسبب أن األجسام الضدية التي تنتجها اخلاليا البائية هي حتت إدارة وتوجيه من فئة معينة خاصة من اخلاليا اللمفاوية التائية )يرجى مراجعة فصل اجلهاز املناعي ونقص

املناعة األولية(

عندما تتأثر اخلاليا البائية فستكون النتيجة ببساطة تأخر إنتاج األجسام الضدية وقد يحتاج أحيانا للتعويض بإعطاء

الغلوبيولينات املناعية.

81

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

التوقعات للمرضى بمتالزمة دي جورج إن الشكل النهائي ملرضى دي جورج يعتمد على وظيفة كل عضو مصاب, وشدة املرض القلبي هي عادة العامل األكثر

أهمية, وبالتحسن عبر اجلراحة القلبية وتدبير نقص املناعة فإن نسبة الوفيات عند الرضع املصابني تكون منخفضة نسبيا

)حوالي 4%( التشخيص املبكر هام والتدبير األفضل ملتالزمة دي جورج يتطلب املقاربة املجموعية عديدة االختصاصات

وتشمل أخصائي املناعة كجزء من األخصائيني في مجموعة العالج.

82

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(14(

ل ص

لفا

أعواز المناعة الخلوية األولية األخرى

82

Other Primary Cellular Immune deficiency

عوز المناعة الخلوي )أعواز الخلية التائية) المناقشة في الفصول

السابقة احتوت على عوز المناعة المشترك الشديد، ورنح توسع

الشعريات ومتالزمة ويسكوت الدريتش ومتالزمة دي جورج،

وبعض المرضى لديهم أعواز مناعة خلوية أقل شيوعا، وقد يكون عوز مناعة شديد ذو بدء

مبكر ونسبة مرضية ووفيات مهمة، بينما آخرون لديهم فقط مشاكل طفيفة، والمرضى بهذه

األنواع من األعواز لديهم بعض الخلل في الخاليا التائية )خلوي)

في الجهاز المناعي ينتج عنه طيف واسع من المشاكل الخمجية.

83

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

باملقارنة مع األشخاص املصابني بعوز منوذجي في األجسام الضدية )األضداد( تشتمل هذه اإلضطرابات املناعية اخللوية

على أخماج جرثومية عميقة املوضع, وأخماج فيروسية وفطرية والسل وغيرها من األخماج بالفطريات, وأعواز املناعة اخللوية

تكون عادة أصعب معاجلة وحتتاج لترميم خلوي بواسطة زرع اخلاليا اجلذعية املكونة للدم ورمبا العالج اجليني في نهاية

املطاف.

داء المبيضات )الكانديدا( الجلدية المخاطية المزمنة:”Chronic Muco cutaneous Candidiasis” ”CMC”

يتميز داء املبيضات اجللدية املخاطية املزمنة باإلصابة باملبيضات البيض )فطريات( وهذه تشمل أخماج األغشية

املخاطية وفروة الرأس واجللد واألظافر ونادرا ما ينتشر هذا اخلمج إلى مجرى الدم أو األعضاء الداخلية, وهو مرض وراثي

عادة, ويظهر مبكرا بعد الوالدة بأخماج مبيضات مستمرة في الفم )السالق الفموي( والحقا تصاب األظافر واجللد بشكل مزمن, وهذه األخماج تستجيب للمعاجلة املضادة للمبيضات ولكنها تعود للظهور بعد إيقاف الدواء, ويترافق داء املبيضات

اجللدية املخاطية املزمنة مع عوز خاليا تائية انتقائي للمبيضات والقليل من الفطريات ذات الصلة بها )يعني خلل مناعي نوعي ومحدد للمبيضات وشبيهاتها فقط( ماعدا هذا العوز باخلاليا

التائية فإن املرضى لديهم جهاز مناعي بوظيفة طبيعية, واملوجودات املخبرية غير السوية األكثر شيوعا هو اختبار اجللد بفرط احلساسية املتأخر السلبي ملستضدات املبيضات بالرغم

من اخلمج املنتشر باملبيضات.

أحد األشكال الوراثية من داء املبيضات اجللدية املخاطية املزمنة متالزمة اعتالل الغدد الصماء العديدة املناعية الذاتية

مع اإلصابة الفطرية بالسالق )كانديدا( وعسر التنسج لألدمي الظاهر ويرمز له بـالرمز )APCED( وهو مختصر

Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis(

ectodermal dysplasia( املترافق مع اضطرابات غدد صماء

متعددة )على سبيل املثال قصور الدرق أو السكري أو داء أديسون( ناجتة عن خلل اجلني )AIRE( املوجود على الصبغي

21, لكن داء املبيضات اجللدية املخاطية املزمنة في هذا املرض ناجت جزئيا عن أجسام ضدية ذاتية )أضداد ذاتية( موجهة ضد

اجلزيئات املقاتلة للمبيضات, وهذه األضداد الذاتية يصنعها اجلهاز املناعي املضطرب.

وهناك أشكال أخرى متعددة من داء املبيضات اجللدية املخاطية املزمنة حتدث بسبب طفرات في مترجم اإلشارات ومفعل

Signal Transducer and activator of STAT1 1 االنتساخ رقم-transcription1, وأسباب أخرى لهذ الداء مترافقة مع أجسام

ضدية ذاتية للجزيئات املقاتلة للمبيضات مع طفرات في جينات غير شائعة مثل اآلنترلو كني 17 تتطلب املعاجلة بأدوية مضادة

للفطريات طول العمر.

نقص تنسج الشعر والغضروف:)CHH) Cartilage Hair hypoplasia)

عوز مناعي جسدي متنحي مترافق مع قزامة ومشاكل طبية أخرى وهو شائع بشكل خاص عند مجموعة أميش الدينية

بسبب زواج األقارب من داخل العائلة, ومعظم املرضى لديهم أشعار هشة رفيعة جدا وميل غير معتاد لألخماج الفيروسية,

ودرجة عوز املناعة متغيرة عادة يتورط فيها كل من املناعة اخللوية واملناعة باألضداد, وعولج بعض املرضى بزرع نقي

العظام لكن هذا لن يصحح قصور القامة الوراثي.

متالزمات تكاثر اللمفاويات مرتبط بالصبغي )X( 1 و2X-linked lymphopro liferative )XLP) Syndrome 1and2

يتميز بالتأهب لإلصابة بفيروس أبشتاين بار طوال احلياة والذي قد يؤدي إلى حاالت شديدة وقاتلة من كثرة وحيدات النواة اخلمجي, وسرطانات العقد اللمفاوية )ملفوما(, وعوز

مناعة مشترك, وبشكل أقل شيوعا فقر الدم التنسجي )عدم القدرة على إنتاج خاليا كريات الدم احلمراء( أو التهاب أوعية

)التهاب األوعية الدموية(.

تترافق هذه املتالزمات مع خلل في الصبغي )X( يسمى )SH2DIA( ونظرا ألنه مرتبط بالصبغي )X( فهذا اخللل يصيب

فقط الذكور )يرجى مراجعة فصل الوراثة(, ومعظم املرضى مبتالزمات تكاثر الليمفاويات يبلون بالء جيدا إلى أن يتعرضوا

لفيروس أبشتاين بار, وميرضون بشدة مع حمى وتورم عقد ملفاوية وتضخم الكبد والطحال والتهاب كبد, وهذا اخلمج يطلق حالة تسمى مبتالزمة ابتالع الدم والتي حتدث أيضا في أعواز

املناعة األخرى, وقد يكون قاتال, إذا شفي املرضى يتطور لديهم املشاكل سابقة الذكر.

84

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

بعض املرضى يشخصون مبدئيا خطئا بأنهم مصابون بعوز املناعة الشائع املنوع, التمييز املبكر هام ألن املريض ميكن أن

يشفى بزرع نقي العظام أو زرع دم احلبل السري, واملسح املبكر للرضع الذكور في العائالت املعروفة باحتوائها املرض ولديهم

أطفال أيضا هام حتى يتم إجراء الزرع لديهم قبل إصابتهم XLP1 :بفيروس أبشتاين بار, وهناك نوعني لهذا االضطرابالناجتة عن خلل في جني SH2DIA ، XLP2 الناجتة عن خلل

.XIAP في اجلني

متالزمة االعتالالت المناعية والغدية الصماوية والمعدية المرتبطة بالصبغي الجيني إكس.

Immune Dysregulation Polyendocrinopathy,

Entropahy syndrome )IPEX).

تتميز هذه املتالزمة باعتالل غدد صماء مناعية ذاتية متعددة )خاصة السكرى والدرق( مع إسهال مزمن وطفح يشبه

األكزميا, وهو داء مرتبط بالصبغي )X( ولذلك يصيب األوالد الذكور فقط )يرجى مراجعة فصل الوراثة(, تسبب املتالزمة

اضطراب في اجلني املتوضع على الصبغي )X( املسمى FOXP3, وهؤالء األوالد لديهم خاليا تائية مفعلة بدورها تقوم

بتحفيز مشاكل املناعة الذاتية, والعالج يتم باألدوية املثبطة للمناعة يتلوها زرع نقي العظام.

مرض االنسداد الوريدي مع نقص المناعةVeno-occlusive Disease )VODI)

مرض االنسداد الوريدي الكبدي هو داء نادر جدا, وهو نوع من عوز املناعة يورث بصفة جسدية متنحية مع خلل في كل

من اخلاليا التائية واخلاليا البائية, واملرضى لديهم استعداد لإلصابة بالفطريات مثل املتكيسة الرئوية جيروفيسي, وقد

يكون عند املرضى أيضا نقص تعداد الصفيحات وتضخم كبد, والعالج بالغلوبيولني املناعي الوريدي IVIG والوقاية من

املتكيسة الرئوية جيروفيسي مباشرة فور وضع التشخيص أمر هام, وأحيانا يفكر بزرع الكبد لكن نسبة االختالطات عالية.

عسر التقرن الوالدي )متالزمة هويرال هير دارسون(Dyskeratosis Congenita ”DC"

)Hoyeraal-Hreidarrsson Syndrome)

هذه املتالزمة تورث بصفة مرتبطة بالصبغي )X( واملرضى لديهم ضعف منو داخل الرحم, صغر الرأس, انخفاض أعداد

كل خاليا الدم وخاصة انخفاض عدد اخلاليا NK القاتلة بطبيعتها, املرضى لديهم نقص مترقى في املناعة اخللوية واخللطية, وهكذا هم عمليا معرضون لألخماج بأي عامل

ممرض, التشخيص الدقيق لعسر التقرن الوالدي ضروري لضمان التدبير السريري املناسب حيث إن املرضى الذين

لديهم عسر التقرن الوالدي وفشل لديهم زرع نقي العظام ال يستجيبون للمعاجلة املثبطة للمناعة, وقد يكون لديهم ازدياد

نسبة الوفيات مترافقا مع زرع اخلاليا اجلذعية )نقي العظم( املكونة للدم.

عوز مناعة مع عدم ثبات القسيمة المركزية وتشوهات وجهية

Immunodeficiency with Centromeric Instability

and facial Anomalis )ICF)

متالزمة العوز املناعي مع التشوهات الوجهية هي اضطراب نادر جدا يورث من الوالدين بسبب خلل في جني DNA methyl transferable gene ناقل امليثيل إلى احلمض النووي

و DNMT3B والبارز في املرض هي املظاهر الوجهية غير

الطبيعية مثل تضخم اللسان, انخفاض اخلاليا التائية والبائية, الغلوبيولينات املناعية املصلية, واملرضى معرضون لإلصابة

باألخماج اجلرثومية واالنتهازية, والتشخيص املبكر هام بسبب إن إعطاء الغلوبيولني املناعي ميكنه حتسني سير املرض, وزرع Allogeneic اخللية اجلذعية اآلتية من فرد آخر من نفس النوع

يجب اعتبارها كخيار عالجي عند املرضى باألخماج الشديدة أو من لديهم فشل في النمو.

85

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

متالزمة سجيمكSchimke Syndrome

هذه املتالزمة نادرة جدا وهي عوز مناعة أولي بوراثة جسدية متنحية ينتج عنها نقص اخلاليا التائية اجلوالة لكن مع

مستويات طبيعية من اخلاليا البائية, والغلوبيولينات املناعية املصلية. املظاهر املترافقة مع هذه املتالزمة هي قصر القامة, وتأخر منو داخل الرحم, داء كلوي, فشل نقي العظم ومشاكل في مقاتلة كل أنواع األخماج يسببها طفرة في اجلني املسؤول

Chromatin remodeling( عن إعادة تشكيل الكروماتنيSMARCAL1( واملظاهر اإلضافية تشمل نوبات من نقص

التروية الدماغية, وصداع يشبه الشقيقة, اضطرابات دموية, قلة الكريات البيض, فقر الدم, نقص صفيحات, اعتالل معوي,

بقع جلدية مفرطة التصبغ, شعر غير طبيعي وأسنان صغيرة, إن سير املرض يختلف من مرض شديد يبدأ داخل الرحم أو في مرحلة الطفولة واملوت في سن الطفولة إلى مرض أكثر

اعتدال وأخف مع احلياة إلى مرحلة البلوغ, لكال الشكلني من املرض الشديد واخلفيف فإن املعاجلة هي عرضية بشكل

أساسي.

متالزمة كومل نذرتون:Comel- Netherton Syndrome

هذا اضطراب نادر جدا مع منط وراثة جسدي متنحي, واملرضى لديهم أعداد خاليا تائية طبيعية لكن أعداد منخفضة من اخلاليا البائية, ويبدي املرضى ازدياد مستويات الغلوبيولني

املناعي )آ و ي( مع تنوع وظيفة األضداد النوعية من نقص شديد إلى معتدل, ويظهر عند الولدان داء السماك )جلد

وسفى(, شعر بنمط اخليزران )رقيقة أنبوبية وهشة( وازدياد نسبة حدوث األخماج اجلرثومية وفشل منو, إذا كان هناك

نقص أضداد ميكن إثباتها بالتحدي باللقاح )إعطاء تطعيم ثم قياس استجابة اجلسم بإنتاج األضداد( ميكن جتربة إعطاء

الغلوبيولني املناعي, وفي فترة حديث الوالدة يعاني 20% من األطفال من اجلفاف واضطراب شوارد الدم, خلل تنظيم

احلرارة, فشل النمو وأخماج متكررة والتي قد ينجم عنها املوت املبكر.

إن السمة املميزة للمرض هي الشعر اخليزران )تقصف الشعيرات املنغمدة Trichrohexia invaginata( لكن

لوحظت اضطرابات أخرى تشمل الشعر امللتف وتقصف الشعيرات املعقدة )شعيرات بأقطار مختلفة( كذلك ارتفاع

مستويات الغلوبيولني املناعي ي وارتكاسات حتسسية للطعام وللمستضدات الشائعة لوحظ سوء تغذية وازدياد األهبة

لألخماج اجلهازية وأخماج اجللد والسبيل التنفسي.

86

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

86

(15(

ل ص

لفا

الداء الحبيبي المزمن وغيرها من اضطرابات الخلية البالعة

Chronic Granulomatous Disease )CGD( andOther Phagocytic Cell Disorders

الداء الحبيبي المزمن هو مرض وراثي في الخاليا البالعة، وهي

خاليا تأكل بعض الغزاة حيث إنها ال تكون قادرة على صنع

مادة فوق أكسيد الهيدروجين والمواد الكيميائية األخرى الالزمة لقتل جراثيم وفطريات محددة،

وكنتيجة لهذا الخلل فإن المرضى يصابون بأخماج أكثر من اإلنسان

الطبيعي ويتشكل لديهم الكثير من الخاليا المناعية تسمى

الحبيبية، ومن هنا جاء اسم المرض، والمشكلة األخرى هي

أن المريض قد يحدث لديه فرط التهاب حتى عندما ال يوجد خمج،

وهذا االلتهاب يمكن أن يسبب اإلسهال ومشاكل كلوية ومثانية.

87

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تعريف الداء الحبيبي المزمن )phagein اخلاليا البالعة مشتقة من الكلمة اليونانية )فأغنيالتي معناها ليأكل, هذه البالعات عبارة عن خاليا دم بيضاء ميكنها أن حتيط بالكائنات احلية الدقيقة وتبلعها إلى داخل فجوة صغيرة في اخللية, وهذه الفجوات تسمى )حويصالت البلعمة( وهي مليئة باملواد الكيميائية التي تساعد على قتل

اجلرثوم والفطر, تشمل هذه املواد الكيميائية على فوق أكسيد الهيدروجني ومبيض )bleach( والتي مت تصنيعها بكميات كبيرة

داخل هذه الفجوات.

هناك نوعني أساسيني من اخلاليا البالعة: العدالت ووحيدات اخللية, وتزحف هذه اخلاليا خارجة من األوعية الدموية

وتتجه مباشرة ملكان اخلمج وعندما تصل ملكان اخلمج تبحث عن اجلرثوم أو الفطر وتبلعه إلى داخل حويصالت البلعمة )phagosomes( ثم تقوم اخللية البالعة بإفراز فوق أكسيد

الهيدروجني واملبيض والسموم إلى داخل الفجوة لتقتله.

إن اخلاليا البالعة في الداء احلبيبي املزمن تذهب طبيعيا إلى أماكن اخلمج حيث تبلع اجلرثوم اخلامج لكنها غير قادرة على تكوين فوق أكسيد الهيدروجني واملبيض اللذين تكونهما

اخللية الطبيعية, وذلك بسبب فقدانها لبروتني أساسي يساعد على تكوين املبيض, ومن الرائع أن اخلاليا البالعة عند هؤالء املرضى ميكنها الدفاع ضد غالبية األخماج ولكن ليس جميع

األخماج, واملرضى بالداء احلبيبي املزمن لديهم مناعة طبيعية ملعظم الفيروسات وبعض اجلراثيم والفطور.

وهم غير مصابني كل الوقت فقد متر أشهر أو سنوات بدون أخماج ثم يحدث خمج شديد فجأة, واملرضى يكونون أضداد

طبيعية لذلك على عكس مرضى االضطرابات في اخلاليا اللمفاوية, فمرضى الداء احلبيبي املزمن ليس لديهم استعداد

لإلصابة بالفيروسات.

اخلالصة أن بالعات الداء احلبيبي املزمن تفشل في تكوين فوق أكسيد الهيدروجني واملبيض مسببة أخماج بعدد قليل من اجلراثيم والفطريات فقط: تشمل املكورات العنقودية املذهبة

والسيراشيا والبوكهولديريا املعقدة والنوكارديا واألسبرجيلوس. أما بقية نظام املناعة فمستواه طبيعي لديهم.

Bukholderia cepacia complex, Serratia marcescens,

.Nocardia And Aspergillus

األعراض السريرية للداء الحبيبي المزمنهم عادة أصحاء ظاهريا عند الوالدة, وخمج اجللد عند

الرضع شائع أو العظم باجلرثومة املسماة سيراشيا وأي رضيع مصاب بخمج بهذا املتعضي بشكل خاص يجب فحصه لنفي الداء احلبيبي املزمن, في احلقيقة أي رضيع أو طفل مصاب

بخمج هام بأي من املتعضيات التي ذكرت سابقا يجب فحصه لـلمرض.

األخماج في الداء احلبيبي املزمن قد تصيب أي عضو أو نسيج, لكن اجللد, الرئتني, العقد اللمفاوية, الكبد, العظام هي املناطق املعتادة للخمج, واألخماج قد تتمزق وتنزح مع

تأخر الشفاء وتترك ندبه, وأخماج العقد اللمفاوية )اإلبطني, املغبنني, العنق( مشكلة شائعة لديهم, وعادة ما تتطلب نزح أو

جراحة مع املضادات احليوية )اآلنتي بيوتكس( فقط.

كما أن ذات الرئة مشكلة شائعة في هذا املرض بسبب فطور الرشاشيات )األسبرجيلوس( قد تأتي ببطء شديد مبدئيا

وتسبب التعب فقط والحقا تسبب سعال أو ألم صدري, وذات الرئة بالفطور عادة ال تسبب حمى على عكس األخماج اجلرثومية )العنقوديات, النوكارديا, السيراشيا, البوكهولديريا

Burkholderia copaiba complex serratia( )املعقدةmarcescens( حيث تتطور بسرعة عادة مع حمى وسعال,

والنوكارديا بشكل خاص تسبب حمى مرتفعة وخراجات رئة قد تدمر أجزاء من الرئة, ومن املهم متييز األخماج والعامل

املمرض املسبب مبكرا, ومعاجلة اخلمج كليا, وعادة يحتاج ملدة طويلة, لذلك من املهم البحث عن رعاية طبية مبكرة, وصور

الصدر الشعاعية والتصوير الطبقي احملوري للصدر فهو مفيد جدا, لكن إذا شوهد ذات الرئة فمن املهم معرفة أي جرثوم

يسببها, وهذا يتطلب أجراء خزعة جترى عادة باإلبرة أو مبنظار القصبات وليس باجلراحة, واملعاجلة قد تتطلب عدة

أسابيع.

88

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

حتدث خراجات الكبد عند حوالي ثلث املرضى, قد يظهر اخلراج مصحوبا بحمى وتعب ولكنه قد يسبب أيضا ألم

خفيف في اجلزء العلوي األمين من البطن, وقد نحتاج لنوع ما من التصوير ألجل التشخيص )الرنني املغناطيسي,الطبقي

احملوري, األمواج فوق الصوتية(, وإجراء اخلزعة باإلبرة ضروري لتحديد السبب احملدد للخمج, العنقوديات املذهبة

تسبب غالبية خراجات الكبد عند هؤالء املرضى, وعادة يصعب نزح وتصريف خراجات الكبد وقد حتتاج للجراحة, بعض

األحيان ميكن معاجلة اخلراجات باملضادات احليوية )اآلنتي بيوتكس( الستيروئيدات والتي تقلل من االلتهاب وتسمح

للمضادات احليوية بالعمل بشكل أفضل, وخمج العظم )التهاب العظم والنقي( قد يصيب اليدين والقدم ولكنها قد تصيب

أيضا العمود الفقري خاصة إذا حدث اخلمج بالفطريات ثم انتشر للعمود الفقري, وهناك مضادات حيوية ومضادات فطريات جديدة أصبحت متوفرة والكثير منها فعال جدا

عبر الفم, ومعدل الشفاء لألخماج عند املرضى عالي جدا والتحسن يكون بشكل كبير عند التشخيص املبكر واملعاجلة.

واحدة من أكثر أوجه الـداء احلبيبي املزمن صعوبة هي املشاكل املعوية فحوالي )40-50%( من املرضى يطورون

التهاب في األمعاء ال تعزى إلى خمج خاص بشكل واضح, وهذا االلتهاب قد يشخص خطئا على أنه داء كرون وهي

تشبهه كثيرا وأيضا تستجيب ملعظم املعاجلات نفسها التي هي لداء كرون )املضادات احليوية أنتي بيوتكس, الستيروئيدات

وأدوية أخرى مثبطة للمناعة( ولكن األدوية التي حتصر )TNF( وتعاكس اجلزء االلتهابي املسمى عامل نخرة الورم ألفا

الفعال جدا في داء كرون جنده يؤدي ألخماج شديدة عند مرضى الـداء احلبيبي املزمن ولذا يجب جتنبه, وقد يحدث

مضاد عامل نخرة الورم ألفا مشاكل مشابهة في املثانة واحلالبني مسببا مشاكل في التبول.

تشخيص الـداء الحبيبي المزمن:يوجد خمسة أنواع مختلفة من الـداء احلبيبي املزمن الشكل

األكثر شيوعا يسمى باملرتبط بالصبغي اجلنسي )X( ألنه موجود على الصبغي املذكور, وميثل حوالي 70% من احلاالت في الواليات املتحدة األمريكية, ويصيب غالبا األوالد الذكور, واألنواع األربعة األخرى متوضعة على صبغيات أخرى, وهي

ذات وراثة جسدية متنحية, وهذه األشكال تصيب األوالد الذكور والبنات بشكل متساو, حوال 15% من مجمل حاالت

الـداء احلبيبي املزمن هي في اإلناث الشكل, وأما املرتبط بالصبغي )X( األوالد الذكور يصابون باملرض بينما اإلناث

حامالت للمرض, وال توجد أعراض للمرض لديهن )يرجى مراجعة فصل الوراثة من هذا الكتاب(.

ميكن حتديد شدة الداء احلبيبي املزمن جزئيا من نوعية الطفرة في اجلني, وغالبا ما تبدأ األخماج في مرحلة الطفولة

مؤدية إلى وضع التشخيص, ولكن بعض املرضى قد يتأخر حدوث األخماج عندهم إلى مرحلة املراهقة املتأخرة أو مرحلة

البلوغ, وأطباء األطفال والداخلية ال ميكنهم جتاهل احتمال اإلصابة بالداء احلبيبي املزمن عند بالغ مصاب بذات الرئة ناجتة عن كائنات حية دقيقة وصفية ومعروفة لهذا املرض,

ولذلك فإن أي مريض بأي عمر كان وكان مصابا بنمط األخماج املميزة للداء احلبيبي املزمن )املكورات العنقودية

الذهبية والسيراشيا والبوكهولديريا املعقدة والنوكارديا واألسبرجيلوس(.

يجب نفي الداء احلبيبي املزمن عنده بفحصه مخبريا ما لم يكن هناك سبب جيد مانع لذلك, وأكثر االختبارات دقة في

التشخيص هو قياس فوق أكسيد الهيدروجني في اخلاليا البالعة باستخدام مادة كيميائية تسمى ثنائي الهيدرورودامني

يسمى إختبار ثنائي الهيدرورودامني املنقص , وهناك أنواع أخرى من االختبارات الزالت تستخدم في التشخيص مثل Nitroblu” إن اختبار NBT ,زرقة نيتروز رباعي الز وليوم

Tetrazolium )NBT(“ مازال متوفرا لكنه مؤهب أكثر للقراءة

اخلاطئة, وعندما يوضع التشخيص من املفيد إثبات الفئة الفرعية له بدراسة جينات املرض, وذلك من أجل االستشارة اجلينية )احلمل املستقبلي( وألن بعض أنواع الـمرض حتتاج

لزراعة نقي أكثر من غيرها.

معالجة الداء الحبيبي المزمن التشخيص املبكر لألخماج واالستخدام السريع للمضادات احليوية )أنتي بيوتكس( املناسبة هو أفضل طريق ملعاجلة

األخماج املرافقة للمرض, عادة ما يبدأ األطباء باستخدام املضادات احليوية املناسبة لألخماج الشائعة في مرض الداء

احلبيبي املزمن إلى أن تظهر نتائج الزراعة اجلرثومية

89

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

والفطرية ثم يغير العالج حسب نتيجة الزراعة ويجب االبتعاد عن التخمني في توقع نوع اخلمج, واألخماج الشديدة قد حتتاج

إلى املضادات احليوية الوريدية.

نقل اخلاليا البالعة )أي إعطاؤها للمريض بشكل مشابه لنقل الدم( يستخدم أحيانا عندما يكون اخلمج مهددا للحياة,

وكل مرضى الداء احلبيبي املزمن يجب أن يتلقوا مضادات حيوية وقائية عادة التراي ميثوبرمي والسلفاميتوكسازول أو ما يعرف جتاريا بالباكترمي أو الكوترميوكسازول )ضد اجلراثيم(

واإليتراكونازول )ضد الفطريات( هذه املعاجلة تنقص األخماج بنسبة 70%, مبا أن األخماج سبب في هذا املرض, وهي من البيئة وليست محمولة في أجسادنا بشكل طبيعي فإن فائدة املضادات احليوية الوقائية هو بناء سور واقي حول املريض

جتعل احتمالية العدوى من البيئة أصعب, ومع هذا تبقى إمكانية قفز اجلراثيم من فوقه والدخول للجسم ممكنه ولكنها

صعبة,

واجلرعة اليومية من املضاد الفطري الفموي إتركونازول تنقص األخماج الفطرية في الداء احلبيبي املزمن, والوقاية األعظم

واألقوى من األخماج تشمل املعاجلة بجرعة فموية مرتني يوميا من الكوترميوكسازول ومرة يوميا من اإلتراكونازول باإلضافة

إلى حقن االنترفيرون غاما ثالث مرات أسبوعيا بهذا املعاجلة الوقائية, فإن نسبة حدوث األخماج الشديدة هي أقل من واحد كل 4 سنوات ومن اجلدير التنويه إلى عوامل فردية تعود إلى

كل مريض على حده ستؤثر في هذا التواتر أيضا.

يصنع االنترفيرون غاما في جسم اإلنسان لكنه أيضا ميكن إعطاءه بشكل حقن لتقوية املناعة, واملرضى الذين يتلقونه حتت اجللد ثالث مرات أسبوعيا لديهم نسبة أخماج أقل بـ 70 %, وعندما حتدث األخماج قد تكون أقل خطورة, وهو ليس عالجا شافيا للـمرض وقد يسبب حمى وتعب

واكتئاب, وقد يساعد األسيتامينوفني, )التايلينول( إذا أخذ قبل احلقن, وبعض املرضى يختارون عدم أخذ االنترفيرون غاما ألنهم يكرهون احلقن, وبسبب التكلفة واألثار اجلانبية.

حتى اجلرعات األقل من اجلرعة املوصى بها قد تعطي بعض احلماية ضد اخلمج واآلثار اجلانبية عادة مرتبطة باجلرعة,

وميكن إنقاصها بإنقاص جرعة االنترفيرون غاما أو إنقاص عدد مرات إعطاء الدواء.

ميكن شفاء الداء احلبيبي املزمن بواسطة زرع نقي العظام لكن هذا معقد وليس متوفرا بشكل واسع فقد ال يتوفر

معطي مطابق بشكل كامل )أخ أو أخت( أو تكون حالة املريض مستقرة وجيدة باملعاجلة الدوائية املذكورة سابقا لدرجة عدم

رغبتهم بالزراعة, ولكن بعض املرضى لديهم خيارات زرع جيدة ورمبا يريدون جتربة الزرع, وبوجود املتبرع الصحيح واملريض

الصحي قد يكون زرع النقي فعال بشكل عال.

واملعاجلة اجلينية ليست خيارا للشفاء من املرض إلى اآلن لكن بعض املختبرات تعمل على هذه املعاجلة اجلديدة, وقد تكون

املعاجلة اجلينية هي إحدى اخليارات مستقبال.

يقترح معظم األطباء السباحة, ويجب أن تقتصر على Brackish أحواض السباحة احملتوية على الكلور, السباحة في

Water بشكل خاص قد يعرض املريض لكائنات حية

دقيقة خطيرة بشدة وهي جرثومة الكرومو من نوع الفيداكوم Francisell وفرانشيال Chromobacterium vidaceum

.Philomiragia

Brackish Water :برك الماء العسر هو املاء الذي يحتوي على ملوحة أكثر من املياه العذبة وقد ينتج عن اختالط مياه البحر باملياه العذبة كما في مصبات

األنهار أو في املياه اجلوفية.

الرشاشيات توجد في عينات كثيرة من املاريجوانا ويجب على املريض جتنبها, والتعامل مع نشارة احلدائق )حلاء أشجار

مقطعة قطع صغيرة( والسماد املخلوط من أجزاء الشجر ميثل خطر كبير للمرضى وقد يسبب ذات رئة شديدة مهددة للحياة بسبب استنشاق فطر الرشاشية والتي حتب العيش في مواد

النباتات املتسخة.

90

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

يجب على املرضى أن يبقوا داخل املنزل خالل فترة تسميد احلدائق, ويصبح السماد أقل خطورة عندما يوضع بثبات على األرض وال يجري نثره أو تقليب التربة. كما يجب على املرضى

جتنب حتريك السماد احليواني أو أكوام السماد النباتي, وعدم تنظيف القبو واملرآب, أو إزالة السجاد, واملشاركة في هدم املباني اخلشبية, أو احلفر في الطني الزراعي واألرض

الزراعية, أو حاالت الغبار, أو قطع األعشاب, أو تقليب أوراق الشجر, أو تقليب التنب, أو مخزن الغالل, وعلى املرضى

مراجعة الطبيب حتى لو كان بسبب أخماج بسيطة.

التوقعات لمرضى الداء الحبيبي المزمن حتسنت في السنوات اخلمسني األخيرة نوعية احلياة وطول

العمر للمرضى. الغالبية العظمى من االطفال املصابون ميكنهم أن يعيشوا بشكل جيد إلى مرحلة البلوغ, وكثير من

املرضى البالغني لديهم وظائف, وتزوجوا ولديهم أطفال, لكنهم يبقون حتت خطر هام وهو اإلصابة باألخماج خالل احلياة, ويجب عليهم أخذ الوقاية والبقاء حذرين, وعليهم احلصول

على التشخيص واملعاجلة لألخماج احملتملة, قد يتطلب املرض دخول املستشفى لتحديد أماكن وأسباب األخماج, وقد نحتاج

إعطاء مضاد حيوي وريدي لألخماج اخلطيرة, واملضادات احليوية الوقائية واملعاجلة باالنترفيرون غاما تزيد من فترات

السالمة والصحة عند املريض, والغالبية العظمى من املرضى يصلون ملرحلة البلوغ عندما تكون اإلصابة باألخماج اخلطيرة

أقل تواترا وحدوثا.

اضطرابات الخلية البالعة األخرى اخللية الدموية البيضاء البالعة الرئيسية هي اخللية احلبيبية متعددة أشكال النواه واملعروفة أيضا باسم العدالت لكي تكون فعاله يجب على اخللية العدلة االنتقال إلى مكان اخلمج وبلع

الكائن احلي الدقيق ثم قتله )يرجى مراجعة فصل اجلهاز املناعي وأمراض نقص املناعة(.

نقص العدالت:نقص العدالت هي اضطرابات تتميز بانخفاض أعداد اخلاليا احلبيبية وعادة تعرف على أنها تعداد عدالت أقل من )500

خلية باملليمتر املكعب( والطبيعي هو أكثر من 2000 خليه باملليمتر املكعب واعتمادا على شدة ومدة نقص العدالت

فإنها قد تؤدي إلى أخماج قاتله وخطيرة أو ألخماج متقطعة تصيب اجللد واألغشية املخاطية والعظام والعقد اللمفاوية

والكبد والطحال أو مجرى الدم وتسبب عندها تسمم وجترثم الدم, وقد يحدث نقص العدالت عند الوالدة وقد يبقى مدى احلياة, وهناك نوع واحد منها يسمى نقص العدالت الوالدي

الشديد)متالزمة كوستمان( وهو جسدي متنحي ويترافق بجني غير طبيعي يسمى هاكس HAX1( 1(, وهؤالء الرضع

يحتاجون ملعاجلة بالعامل احملرض ملستعمرات اخلاليا احلبيبية )G-CSF( وقد يكونون مرشحني لزرع نقي العظام.

نوع آخر من نقص العدالت هو نقص العدالت الدوري وهو اضطراب جسدي سائد )يورث بوراثة جسمية قاهرة( ويحدث

فيه نقص عدالت كل أسبوعني إلى أربعة أسابيع ويستمر ملدة أسبوع, وهو مترافق بخلل جيني يسمى )ELA2(, والنوع

الثالث هو نقص العدالت املزمن السليم يوجد فيه نقص عدالت ولكنه غير مهدد للحياة وعادة ال توجد أعراض أو

أخماج, والنوع األخير هو نقص العدالت املناعي ويظهر عادة عند الوالدة ولكن أحيانا يتأخر ظهوره في هذه احلالة,

ويوجد أضداد ضد العدالت تسبب تدميرها, ومعاجلة كل هذه االضطرابات قد يشمل مضادات حيوية)أنتي بيوتكس(

لألخماج ومضادات حيوية وقائية, وغلوبيولني مناعي وريدي, حقن )G-CSF( أو زرع نقي العظام.

العديد من أعواز املناعة األولية قد تترافق مع نقص العدالت, وتشمل نقص املناعة الشائع املتنوع ونقص الغلوبيولني

املناعي)غاما( املرتبط بالصبغي )X( ومتالزمة فرط الغلوبيولني املناعي )م( املرتبط بالصبغي )X( وعوز املركب الرابط لـ )CD40( ومتالزمة وهيم )WHIM( ومتالزمة ويسكوت ألدريتش وعوز GATA2, وبعض هؤالء املرضى

يكتسبون أضداد مناعية ذاتية للمعتدالت اخلاصة بهم, وهذه األجسام الضدية تسبب نقص معتدالت مناعي ذاتي بسبب

التدمير املتسارع للمعتدالت, وكل من هذه األمراض تتم مناقشتها في فصول أخرى من هذا الكتاب.

91

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

خلل الوظيفة القاتلة للبالعات:العديد من اضطرابات اخلاليا البالعة النادرة تشمل عدم

القدرة على قتل الكائنات احلية الدقيقة بشكل مشابه ملرضى الداء احلبيبي املزمن, ويجب الشك بها عند املرضى الذين

يبدون مصابني بالداء احلبيبي املزمن لكن االختبارات طبيعية, وهذه األمراض تشمل خلل أنزميي أو عوز غلوكوز 6 فوسفات

ديهايدروجينيز وميلو بيروكسيد MPO ومرجعه الغلوتاتيون ريدوكتاز ومنشأه الغلوتاتني سينثتاز.

عوز التصاق كريات الدم البيضاء:املعتدالت لكي تذهب إلى داخل النسيج وتزيل الكائنات احلية الغازية يجب أن تكون قادرة على اخلروج من األوعية الدموية

ودخول األنسجة هذه العملية معقدة ويوجد عدة عيوب خاصة تفسرها عوز التصاق اخلاليا البيضاء منط LAD 1( 1( . هو

نتيجة طفرات في جني يسمى )CD18( وهو أكثر األسباب شيوعا لعوز التصاق اخلاليا البيضاء ويصحح عادة بزرع نقي

العظام لكن األشكال األخف من عوز التصاق اخلاليا البيضاء منط LAD 1( 1( ميكن أحيانا التعامل معها باملضادات احليوية )أنتي بيوتكس( وحدها فقط. أما عوز التصاق اخلاليا البيضاء

منط )LAD 2( فهو نتيجة طفرات في األنزمي الذي يربط الفوكوز )منط من السكر( بالبروتينات, وهؤالء املرضى ميكن

معاجلتهم عبر أكل كميات كبيرة من الفوكوز, بينما عوز التصاق اخلاليا البيضاء منط )LAD 3( هو نتيجة طفرات في اجلني

.)FERMT3( املسمى

عوز الحبيبات النوعي )عوز الجسيمات الحبيبية النوعي(

عوز اجلسيمات احلبيبية النوعي, مرض نادر املشاهدة ويترافق مع خلل في القتل للكائنات الدقيقة داخل العدالت, ونقص

عدد احلبيبات داخل العدالت, واملرضى في خطر اإلصابة بأخماج جرثومية وفطرية.

:1 b داء خزن الغليكوجين نمطهو اضطراب يتكون من نقص الكريات البيض املعتدلة, ضعف

القتل باخللية احلبيبية )املعتدلة( وتضخم كبد ونقص سكر الدم, وسببه خلل في أنزمي ناقل الغلوكوز 6 فوسفات رقم 1

مع تراكم الغليكوجني داخل الكبد.

عوز البيتا أكتين:يترافق عوز البيتا أكتني مع ضعف حركة اخلاليا احلبيبية

)اجلذب الكيميائي( وأخماج متكررة, وهو بروتني بنيوي يسمح بحركة اخللية, وبعض املرضى بخلل اجلذب الكيميائي لديهم

التهاب ما حول السن وفقد أسنان مبكر, وثالث من هذه املتالزمات سميت مبتالزمة بابليون ليفابر, والتهاب ما حول

السن ما قبل البلوغ, والتهاب ما حول السن الشبابي.

متالزمة شيدياك هيغاشي:إن متالزمة شيدياك هيغاشي هو اضطراب جسدي متنحي ينتج عن خلل في تكاثر وجتمع األنابيب امليكروبية الصغيرة

في الكريات البيضاء املعتدلة, إن متالزمة شيدياك هيغاشي هو مرض يسبب تلف عملية قتل اجلرثوم بسبب فشل تشكيل

األكياس احلالة في كريات الدم البالعه وهناك فشل في انفتاح احلبيبات الهاضمة باجلسيمات احلالة داخل األكياس

التي يتم هضم اجلراثيم فيها ”phagosomes“ وبالتالي اجلراثيم التي مت بلعمتها ال تدمر بواسطة أنزمي اجلسيمات

احلالة, ويوصف بوجود حبيبات كبيرة احلجم داخل العدالت, باإلضافة إلى ما سبق يوجد خلل في إفراز املفرزات احلالة التي تفرز عادة من اخلاليا التائية من نوع السامة للخاليا

)تسمى بـ CD8(, واألشخاص لديهم مهق جزئي )جلد فاحت وشعر فضي( ولديهم مشاكل احلساسية الضيائية واخلوف

من الضياء, وهناك أعراض وعالمات مختلفة, لكن األخماج املتكررة واعتالل األعصاب شائعة األخماج تصيب األغشية

املخاطية, اجللد واجلهاز التنفسي, واألطفال املصابون عرضه لألخماج باجلراثيم إيجابية الغرام وسلبية الغرام والفطريات

مع غلبه للعنقوديات املذهبة.

92

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

معظم األطفال يصلون أخيرا ملرحلة تعرف باملرحلة املتسارعة واملعروفة أيضا مبتالزمة الشبيهة باللمفوما هذه املرحلة

الشديدة من املرض قد يحرضها خمج فيروسي عادة فيروس ابشتاين بار )EBV(, في املرحلة املتسارعة تنقسم خاليا

كريات الدم البيضاء املعيبة بشكل غير مسيطر عليه وتغزو الكثير من أعضاء اجلسم, والطور املتسارع مترافق مع حمى

ونوبات من النزف غير الطبيعي, أخماج شديدة قد تكون مهددة للحياة, وفشل األعضاء, هذه املشاكل الطبية هي عادة مهددة للحياة في مرحلة الطفولة, وال يوجد معاجلة خاصة,

تبني أن زرع نقي العظام كان ناجحا في عدد من املرضى, وتعالج األخماج باملضادات احليوية ويتم نزح اخلراجات

جراحيا عندما يكون ذلك مناسبا.

Griscelli Syndrome )GS( متالزمة غريسلليإن متالزمة غريسللي نادرة, تنتقل بصفة جسدية متنحية, ينتج عنها صباغ مخفف للشعر وللجلد, وجود كتل كبيرة من الصباغ

في ساق الشعيرة, وتراكم امليالتوزوم في اخلاليا املالنية, وهناك ثالثة أنواع مختلفة من املتالزمة, كل واحد منها سببه

خلل في جني مختلف, والنمط الثاني من املتالزمة سببها طفرة في جني )RAB27A( وهو الوحيد بني األمناط الثالثة الذي فيه مرض عوز مناعي أولي, ووصف غريسللي لهؤالء األطفال املصابني باضطراب GS مشابه ملتالزمة شيدياك هيغاشي في األعراض حيث يظهر مهق جزئي مع أخماج

تقيحيه متكررة, نوبات حمى شديدة, نقص العدالت, ونقص الصفيحات بالرغم من وجود عدد كاف من اخلاليا اللمفاوية

البائية والتائية إال أن املرضى لديهم نقص الغلوبيولني غاما, ونقص إنتاج األضداد, و عدم املقدرة على إحداث اإلستجابة

التحسسية اجللدية املتأخرة اوالقدرة على رفض الطعم اجللدي.

اختالفات متالزمة غريسللي عن متالزمة شيدياك هيغاشي هي التالي:

الشكل السوي لكريات الدم البيضاء عديدة شكل النواه و •غياب احلبيبات الكبيرة فيها.

وجود فعالية طبيعية للبروتياز النوعي في خاليا كريات •الدم البيضاء.

اخلصائص الظاهرية الشكلية من نقص التصبغ متيز •هذا االضطراب عن غيرها من اإلضطرابات الصباغيه

)التصبغية للجلد( عند البشر.

والنمط الثاني من املتالزمة مع مهق جزئي وتلف مناعي هو اضطراب عوز مناعة خطير, حيث إن كثير من املرضى

يطورون متالزمة بلعمة الكريات احلمراء أو ابتالع كريات الدم )حيث تقوم خاليا الكريات الدم البيضاء باستهالك خاليا الدم

األخرى( مؤدية للوفاة في غياب زرع نقي العظام؛ ألن اإلنذار سيء يوصى بشدة بإجراء زرع نقي العظام مبكرا في هذا

النمط.

واألمناط الثالثة ملتالزمة غريسللي حيث ميثل النمط األول نقص امليالنني في اجللد مع عيب عصبي بدئي خلقي ولكن

بدون خلل مناعي أو تظاهرات متالزمة بلعمة الكريات احلمراء .)MYO5A( مترافق مع عيب في جني

متالزمة غريسللي مع اضطراب مناعي أو متالزمة غريسللي النمط الثاني سببه طفرة في اجلني )RAB27A(, متالزمة

غريسللي النمط الثالث تتميز بنقص امليالنني بدون تظاهرات .)MLPH( مناعية أو عصبية, سببه طفرة في جني امليالنوفللني

93

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(16(

ل ص

لفا

أعواز المتممة

93

Complement Deficiencies

المتممة هي مصطلح استخدم لوصف مجموعة من البروتينات

المصلية والهامة في دفاعنا ضد األخماج، وهناك أعواز لكل عنصر

من عناصر المتممة، والمريض الذي لديه أعواز متممة يواجه مشاكل

سريرية تعتمد على دور كل بروتين من بروتينات المتممة في وظيفة

الجسم الطبيعية.

94

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

:CP السبيل الكالسيكي ويرمز لههذا السبيل يتفعل في البداية من ارتباط الغلوبيولينات املناعية

سواء كانت املوجهة لألجسام الغريبة أو األضداد املناعية الذاتية مع املستضدات, وهذا املركب املتشكل يكون إما على ابة سائلة أو معقدات مناعية توجد شكل معقدات مناعية ذو

على سطوح الغشاء اخللوي أو على أنسجة أخرى, وهذا يؤدي ل كذلك من إلى تفعيل املسرب الكالسيكي, وميكن أن يتفع

جتمعات الغلوبيولينات املناعية مثل الكريوغلوبيولني. وبروتينات املتممة التي لها دور في السبيل الكالسيكي هي )C4 و C2 و

C1s و C1r و C1q(, وبروتينات املتممة يرمز لها باحلرف سي

Complement وذلك من أول حرف للمتممة باإلجنليزية Cوقد أعطيت أرقاما حسب تسلسل تفعيلها, والسبيل

الكالسيكي هو أول ما مت اكتشافه من املتممة ولكنه األحدث في سياق التشكل التطوري مقارنة بباقي سبل املتممة األقدم

في هذه الناحية.

:”LP“ سبيل الليستين ويرمز لهيشابه املسرب الكالسيكي عدا اخلطوتني األوليتني )تفاعل

األضداد مع املستضدات وتفعيل CP( حيث إنه ميكن للمانوز املرتبط مع الليستني )MBL( والفيكولني والكولكتني أن تبدأ ت بروتني سبيل الليستني ويترافق معها إنزميات تسمى حاال

السيرين املرافقة MBL( MASPs( كما أن بعض بروتينات املسرب الكالسيكي وهي C4 ,C2 موجودة في سبيل الليستني.

وصف جهاز المتممة وسبلها:يتكون جهاز املتممة من أكثر من 30 بروتني يوجد في الدم

واألنسجة باإلضافة لبروتينات أخرى جتتمع على سطوح اخلاليا, والوظائف األساسية جلهاز املتممة هو احلماية من األخماج إلزالة مواد خاصة )مثل األجزاء املدمرة أو املميتة

للخاليا واجلراثيم واملعقدات املناعية( كما تساهم في املساعدة في تعديل استجابات اجلهاز املناعي التكيفي )اخلاليا البائية والتائية وغيرها( وكجزء من اجلهاز املناعي غير النوعي تعمل

املتممة مباشرة للبدء بعملية إزالة املشكلة وإيجاد احللول.

تعمل املتممة مع كل من اخلاليا االلتهابية للجهاز املناعي غير النوعي وخاليا اجلهاز املناعي النوعي التكيفي كما أن لها تداخل مع بروتينات التخثر وعمليات إنتاج الكينني ومع

أجهزة أخرى, وتفعيل املتممة مبرمج ومصمم لقتل اجلراثيم الغازية وينتج عن ذلك تلف جانبي صغير يؤدي إلى تلف أنسجة

املضيف )اإلنسان نفسه(.

ال توجد بروتينات املتممة بالدوران في اجلسم بشكل غير فعثم يتم تفعيلها وحتريضها بالتالقي مع خلية جرثومية أو

فيروس أو معقد مناعي أو نسيج تالف أو مادة غير موجودة في اجلسم عادة, ويتلو تفعيل املتممة شالل من األحداث املتتالية

والتي تشبه سقوط حجارة الدومينو, وعند تفعيل املتممة يجب أن تتبع ترتيب تسلسلي معني بهدف الوصول إلى النتيجة

النهائية.

الة في الدوران جمعت في ثالث سبل بروتينات املتممة اجلو)مسارب( للتفعيل, وتختلف مسارب تفعيل املتممة حسب

أمناط املواد والبروتينات التي تبدأ التفعيل, وتشبه سبل تفعيل املتممة بالرمح ثالثي الشعب حيث متثل الشعب الثالثة للرمح

وسائل البدء بينما ميثل املقبض أو الساق اآللية االنحاللية التي بواسطتها يستطيع هذا الشالل أن يدمر العامل الغازي في النهاية بغض النظر عن املسرب الذي بدأ سبيل التفعيل.

الشكل )1( يصور سبل التفعيل الثالث.

الطهو

اإلنحالل

املسرب النهائي TP للمتممة ويرمز له

اإللتهابAP السبيل البديل ويرمز له

سبيل الليستني LP ويرمز له

السبيل الكالسيكي CP ويرمز له

الليستني

95

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

الكالسيكي, وفي سبيل الليستني, وكذلك تؤثر على العديد من اإلنزميات في اجلهاز التخثري في اجلسم, وللعلم فإن هناك

تفاعل متبادل بني مسارب املتممة املختلفة وآليات الرقابة والسيطرة عليها والتي تشمل بروتينات أخرى في املصل مثل إنزميات اجلهاز التخثري وإنزميات اخلاليا االلتهابية وإفراز مواد مثل الهستامني من اخلاليا املتوضعة في مكان االلتهاب.

تشارك كل هذه العوامل وتؤثر على نتائج تفعيل املتممة, ويكون الناجت النهائي في صالح املضيف في معظم احلاالت, وبعد

زوال اخلطر تعود احلالة إلى وضعها الطبيعي السابق بسرعة, واألمراض التي تترافق مع التفعيل غير املسيطر عليه أو األداء غير املناسب للوظائف املتممة هو عادة نتيجة لعوز موروث أو

تلف دقيق في واحدة أو أكثر من مكونات جهاز املتممة.

أعواز المتممة وتشخيص أمراضها:اإلشارات السريرية التي تدل على احتمال وجود أعواز متممة

تشمل أخماج جرثومية معتدلة ولكنها متكررة أو أخماج خطيرة أو داء مناعة ذاتي أو نوبات من الوذمة العرقية العصبية )إما يكون تورم غير مؤلم حتت اجللد, مفاجئ عادة, أو تورم في

األمعاء قد يكون مؤلم بشدة( نادرا جدا ما تشاهد وذمة عرقية عصبية قاتلة في الدماغ, وهذا التورم ال يستجيب ملضادات

الهستامني أو اآليبي نفرين, وقائمة املشاكل املرتبطة باملتممة تشمل داء الكلى, التهاب أوعية )التهاب األوعية الدموية(

وتنكس شبكية العني اللطخي املرتبط بالعمر, ووجود قصة عائلية ألفراد العائلة مصابني بنفس التظاهرات يجب أن يزيد

الشك بعوز متممة وراثي, ومعظم أعواز املتممة تورث بصفة جسدية سائدة متشاركة كما نعلم أن كل اجلينات عدا تلك التي

عند الذكور الصبغي اجلنسي )Y(, تأتي بشكل أزواج واحدة موروثة من األم واألخرى من األب, والوراثة السائدة املتشاركة

حتدث عندما تكون نتائج املساهمة األليلية املزدوجة ظاهرة وواضحة في الشكل اخلارجي للمرض.

مثال في مجموعات الدم )ABO( فئة األليل )A, B( سائدة متشاركة ويؤدي وجودهما معا إلى إنتاج النمط الظاهري

A حيث مت صناعة كل من مستضدات منط ,AB ملجموعة الدمومنط B فوجدا معا, على عكس مركب اجلني السائد املتنحي

يعتقد أن سبيل الليستني هو األكثر بدائية في التطور مقارنة مع مسارب املتممة األخرى وهي األولي في التفاعل

واالستجابة قبل حدوث االستجابة املناعية التكيفية.

:AP السبيل البديل ويرمز لهيبدأ السبيل البديل بتشظي بروتني املتممة C3 والعناصر

األخرى للمسرب تشمل العامل B والعامل D والبروبردين, وفيه خاصية مميزة له فقط وهي وجود املنظم اإليجابي الوحيد

في جهاز املتممة وهو البروبردين. البروبردين يجعل من املمكن لعروة التضخيم في السبيل البديل أن يبدأ آلية عمل فعالة

C3 جدا, وذلك بوضع العديد من القسم املتشظي من الـواملسمى C3b على سطح اخلاليا القادرة على التفعيل و كذلك

على املعقدات البروتينية أو اجلزيئات في املنطقة املجاورة ل؛ ألن قدرة C3b على االرتباط بهذه مباشرة للمكان املفع

السطوح آني ويضمحل بسرعة, فالتفعيل سيحدد باملنطقة ما حول تشطر وانقسام C3 وال ميتد أكثر, وهذا التحديد الزمني

هي آلية رقابة وسيطرة أخرى على مسارات املتممة.

:”TP“ المسرب النهائي للمتممة ويرمز لههو املجموعة األخيرة من اخلطوات في عملية تفعيل املتممة والتي تشكل ثقب في الغشاء اجلرثومي أو ما يسمى مبعقد

مهاجمة الغشاء MAC التي تقتل اجلرثوم أو اخلاليا األخرى الغازية التي تفعلت املتممة على سطحها, ويعتمد املسرب

النهائي على واحدة على األقل من املسارب األخرى املذكورة سابقا, لتبدأ بالعملية ثم يكملها املسرب النهائي, ومكونات

.C9 ,C8 ,C7 ,C6 ,C5 ,C3 املسرب النهائي هي

MAC النموذج النهائي السائل املائع من معقد مهاجمة الغشاءيسمى معقد املتممة النهائي قد يوجد هذا املعقد في الدوران بعد تفعيل املتممة. وهي عالمة مخبرية واسمة وهامة ومميزة

وتدل عند وجودها في املصل على تفعيل املتممة, وآليات الرقابة ملنع النشاط غير املنظم وتلف األنسجة موجود في كل

املسارب املذكورة سابقا. مثبط اإلستراز C1-inh) C1( هو مذيب بروتني السيرين, وهذا املثبط يعمل عبر تشكيل مركب مع

الة ويحتجزها مما مينع تفعيل هذه اإلنزميات, اإلنزميات الفعوهو هام في السيطرة على تفعيل C1r, C1s في املسرب

96

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

التقليدي, ومثاله لون العينني, حيث إن أليل اللون البني وحيد وسائد, وإذا شارك الوالد اآلخر بأليل أزرق اللون فإن لون

العينني سيكون بني اللون وليس مزيج من األزرق والبني.

في سياق ذلك يعني أن بروتينات املتممة الطفرة والطبيعية تنتج في الشخص املصاب وهناك استثناء في حالة البروبردين

حيث إن اجلني موجود على الصبغي )X( ويورث بشكل داء مرتبط بالصبغي )X( راجع فصل الوراثة في هذا الكتاب,

وتعتبر االختبارات البدئية لتقييم جهاز املتممة عند املريض هامة بسبب إنها عادة تستطيع متييز خلل وراثي وتقرر نوعية

االختبارات اإلضافية التي يجب عملها لوضع التشخيص.

إن الهدف من عملية التقييم هو التحديد الواضح لعوز مركب املتممة بأقل عدد من االختبارات املمكنة, خاصة عند نفي األسباب املكتسبة لقيم املتممة املنخفضة, وتتوفر عدة

اختبارات ماسحة تسهل إيجاد أجوبة على نقص املتممة, ومن املهم معرفة أسباب غياب أو انخفاض املتممة قدر اإلمكان, حتى ميكن وضع قرارات املعاجلة املناسبة, وهذا يشمل متى

تستخدم املضادات احليوية والتمنيع )اللقاح( وكذلك االستشارة اجلينية لألعواز املوروثة.

املعاجلات اخلاصة بأعواز املتممة الزالت في مرحلة التطوير لغالبية مكونات املتممة لكن في بعض احلاالت مثل عوز

مثبط اإلستراز توجد حاليا مجموعة من األدوية, وفي حاالت تفعيل املتممة غير املسيطر عليها كما في بيلة الهيموغلوبني

H أو بسبب سوء وظيفة العامل )PNH( اإلشتداديه الليليه )FH( فإنه يوجد القليل من األدوية ملعاجلة النوبات احلاده وملنع االنتكاس, ومعاجلات األمراض املشتقة من املتممة في

مراحلها األولى حاليا لكن كثير من املعاجلات ستتوفر في املستقبل القريب.

أعواز المسرب الكالسيكي)C1s، C1r، C1q ،C4 ،Inh، C2-C1)

وظيفة املسرب الكالسيكي )CP( هي التخلص السريع من املعقدات املناعية واخلاليا احملتضرة وحطام األنسجة املتأذية,

C1q,( والسبيل يؤدي عمله هذا بشكل جيد, والعوز البدئيC1r, C1s, C4 مرتبط بشكل قوي بتطور الذأب احلمامي

اجلهازي )SLE( أو التهاب املفاصل الرثياني )RA(, ويعتقد أن سببها يعود جزئيا لعدم مقدرة املتممة على التخلص من

املعقدات املناعية واخلاليا احملتضرة.

إن معقدات صغيرة يتم التخلص منها في الدوران عندما ترتبط مبستقبالت املتممة على اخلاليا البالعة في الطحال

والكبد, وبدون املتممة قد تنمو املعقدات إلى حجم كبير ويصعب التخلص منها, وهذا التراكم قد يفعل السبيل البديل

للمتممة سامحا لـ )C3( أن يتوضع داخل القالب مع املعقدات, مما يؤدي إلى إعادة تذويب القالب ويسهل التعامل معه ثم

التخلص منه داخل الكبد والطحال. أما في حال الفشل في ابة وتترسب في ذلك فإن هذه املعقدات الضخمة تصبح غير ذواألنسجة وتسبب التهاب في مكان ترسبها, واخلاليا احملتضرة

إذا لم يتم التخلص منها بواسطة فعالية املسرب الكالسيكي لة مع غير االلتهابية قد تصبح مصدرا ملستضدات ذاتية معد

احتمال في إنتاج أضداد ذاتية تهاجم اجلسم نفسه.

:C2 عوزهو عوز املتممة األكثر شيوعا عند القوقازيني بتواتر يصل إلى ما بني 1: 10000 إلى 1 : 20000 وهؤالء مرضى بعوز

C2 متماثل الزيجوت, وقد وجد بنسبة أعلى قليال عن مرضى

)SLE( باملقارنة مع األشخاص الطبيعيني في عوز املناعة

األولي, ويشاهد عوز C2 في األطفال الصغار الذين لديهم أخماج متكررة وبشكل أساسي أخماج تنفسية علوية باملكورات العقدية الرئوية أو ملتعضيات مشابهة, وهؤالء األطفال لديهم

أخماج أذن متكررة وزكام عادة.

97

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

الوذمة العرقية الوراثية: هو مرض سببه عوز البروتني املنظم للمسرب الكالسيكي

املسمى مثبط اإلستراز, وتبدأ األعراض عامة حول سن البلوغ ولكنها قد حتدث بعمر أبكر, وهؤالء األشخاص لديهم تورم

متكرر في األطراف, الوجه, الشفتني, البلعوم, السبيل املعوي املعدي, ويصف املريض إحساسه باالمتالء بدون ألم أو حكة في األماكن املصابة, واالستثناء الوحيد هو التورمات البطنية

التي تترافق مع ألم بطني شديد عادة, والعرضان األخيران هما األكثر أهمية بسبب االختناق قد يحدث إذا انسدت

الطرق التنفسية, والتورم احلاد ملنطقة البطن يسبب ألم شديد قد يؤدي إلى ما يسمى طبيا بالبطن احلاد, والذي يتطلب عملية جراحية للبطن ملعرفة السبب, وهذه تسمى جراحة

استكشافية.

آلية حدوث التورم ال تشمل إنزميات املتممة بل تشمل السبيل املولد للكينني, وإنتاج البراديكينني في هذا السبيل هو املسؤول

عن تبدالت نفوذية لألنسجة أي زيادة خروج السوائل من األوعية إلى النسج مما يسبب التورم, واملعاجلات احلادة تشمل

مثبطة C1 كما أن املعاجلات البديلة متوفرة )كل من مشتق من البالزما واملواد التركيبية( وهذه هي إيكاآلنتيد, وهو مثبط للكاليكرين واإليكاتيبانت, وهو مضاد ملستقبل البراديكينني 2,

لة ومثبط واملعاجلات الوقائية تشمل أندرو جينات معد.)C1-inh) C1

عوز مركبات سبيل الليستينMBL, M-ficolin, L-ficolin, H-ficolin, CL11-, MASPs

عوز مركبات سبيل الليستني شائع يصيب حوالي %5– %30 من األشخاص, وهناك بعض االختالف في الرأي حول أهمية الليستني في املناعة بشكل عام, وغالبية املؤلفني يتفقون على

أن األشهر األولي من حياة الطفل تعتمد على مقدرة سبيل الليستني على مقاتلة األخماج اجلرثومية خالل الفترة التي

تنخفض فيها األضداد القادمة من األم عبر املشيمة, ويكون فيها إنتاج األضداد للطفل نفسه ال يعمل بشكل كامل.

دراسات أخرى أظهرت زيادة التأثر بفيروس احلأل البسيط 2, وأنفلونزا A, والزائفة الزجنارية أو ما تسمى بالعصيات

الزرق واملكورات العنقودية املذهبة عند املرضى بعوز سبيل الليستني.

أعواز السبيل البديلالعامل D، B والبروبردين:

عوز العامل D نادر جدا, ووصف فقط في عائلتني, وهاتان العائلتان كان لديهم عدة أفراد لديهم قصة أخماج خطيرة,

والعامل B هو بروتني املرحلة احلادة ويزداد خالل االلتهاب, ويوجد فقط حالة واحدة غير مثبتة لهذا العوز عند البشر,

,)X( والبروبردين هو بروتني املتممة الوحيد املرتبط بالصبغي ,Monocytes ويركب هذا البروتني بواسطة اخلاليا الوحيدة

واخلاليا احلبيبية Granulocytes, واخلاليا التائية. مت التعرف على أشكال عديدة من طفرات البروتني, نتج عنها

.Ap نقص وظيفة السبيل البديل

إن عوز البروبردين يزيد من القابلية لألخماج اجلرثومية من عائلة النيسيريا واألكثر بروزا منها هو نيسيريا التهاب السحايا

التي تسبب التهاب سحايا من منط خطير, والقصة العائلية النموذجية تشمل األقارب من الذكور الذين كان لديهم أخماج

نيسيريا أو ماتوا بسببها.

البروتينات المسيطرة على السبيل البديل:أعواز العامل )H( مت ربطها بأنواع مختلفة من األعراض,

)Ap( وهو يؤدي إلى تفعيل غير مسيطر عليه للمسرب البديلواستنزاف )C3(, كما أنه مشابه بأعراضه أعواز املكون املتأخر

الناجت عن انخفاض أو غياب مستويات )C3(, واملعلومات ح كم هو هام دور هذا البروتني احلديثة التي نشرت توض

املسيطر على املتممة في احلفاظ على صحة وسالمة عدد من األنسجة, وباإلضافة لألخماج اجلرثومية فإن عوز أو خلل وظيفة العامل H وما ينتج عنه من سوء تنظيم للمسرب البديل

AP يترافق مع أشكال مختلفة من أمراض الكلية ومنها متالزمة

انحالل الدم اليورميي غير النموذجية )AHUS(, باإلضافة لتنكس شبكية العني اللطخي املرتبط بالعمر )AMD(, هذه

األمراض هي أمثلة على خلل في عمليات السيطرة على سطوح هذه األعضاء املصابة.

98

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

معالجة أعواز المتممة:أعواز السبيل الكالسيكي املبكرة وسبيل الليستني يترافق

مبدئيا مع أخماج تنفسية علويه, التهاب أذن وسطى باإلضافة ألعراض مشابهة للذئبة احلمامية, وعوز أي متممة يجب

ن املريض بإعطاء معاجلتها كعوز مناعة ويجب أن مينع ويحصاللقاح والتطعيم املناسب ضد اجلراثيم األكثر شيوعا بالنسبة

لنوع العوز, ويجب إجراء اختبار استجابة األضداد بعد التلقيح حيث إن عدم القدرة على تفعيل املتممة قد يفسد االستجابة

املناعية لدرجة ما, وحاليا ال يوجد معاجلة خاصة ألعواز املتممة, والوقاية من األخماج واملعاجلة املناسبة لألخماج )عادة

باملضادات احليوية ”Antibiotics“(, عندما حتدث هو مفتاح العناية باملرضى املصابني بهذه األعواز, وقد متت جتربة

البالزما الطازجة املجمدة في بعض احلاالت لكنها حتمل خطر يتمثل في أن املرضى قد يكونون أضداد ضد مركب املتممة

املفقود لذا ال ينصح باستخدامه ملدة طويلة, وميكن استخدام

املضادات احليوية الوقائية إذا كان لدى املريض أخماج متكررة, وزيادة اليقظة واحلذر مع املعاجلة السريعة للمشاكل هو خيار

معاجلة آخر, ومعظم هؤالء املرضى يكونون أخيرا أضدادا ضد اجلرثوم املؤذي وال ميرضون كثيرا.

األوالد الذكور املصابون بعوز البروبردين املرتبط بالصبغي )X( يجب متنيعهم ضد نيسيريا التهاب السحايا باإلضافة

للتطعيمات املعتادة ملرحلة الطفولة, عادة هناك قصة عائلية خلال أو قريب آخر توفي بسبب خمج النيسيريا بعمر مبكر,

يجب كذلك تطعيم املرضى بعوز املركبات األخرى في السبيل البديل وبعوز بروتينات السبيل النهائي فهم أيضا يتأثرون

بنيسيريا التهاب السحايا, و كما يجب توثيق وكتابة عيارات األضداد التي يشكلها اجلسم ضد التطعيم واللقاح عند هؤالء

األشخاص.

99

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

99

(17(

ل ص

لفا

متالزمة فرط الغلوبيولين (E( المناعي ي

Hyper IgE Syndrome )HIES(

متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي) هو داء عوز مناعة أولي نادر

يتميز باألكزيما وخراجات جلد متكررة بالعنقوديات، وأخماج رئة

متكررة، وارتفاع عدد الحمضات في الدم، وارتفاع مستوى

الغلوبيولين المناعي )ي) في المصل، ومعظم حاالت المتالزمة

هي حاالت فردية ولكن بعض الحاالت العائلية تم تسجيلها

بنمطيين وراثيين؛ جسدي سائد .)AR( وجسدي متنحي )AD(

100

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

تعريف متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(هو عوز مناعة أولي نادر يتميز بأكزميا متكررة, خراجات جلدية, أخماج رئوية ارتفاع حمضات الدم, ونسبة عالية

من الغلوبيولني املناعي )ي( في املصل, ومت وصفه بنمطيني وراثيني؛ جسدي سائد )AD( وجسدي متنحي )AR(, وهما

يتشاركان خصائص مخبرية وسريرية متداخلة تشمل أكزميا, أخماج متكررة, خراجات جلدية, ارتفاع مستوى الغلوبيولني

املناعي )ي( وزيادة عدد احلمضات لكن أيضا تظهر لكل منها أعراض سريرية مميزة ومسار مرضي وناجت نهائي مختلف.

قصة متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(وصفت أوال مبتالزمة جوب )أيوب( بواسطة ديفيس وزمالئه

عام 1966 عند فتاتني لديهن نوبات كثيرة من ذات الرئة وطفح جلدي يشبه األكزميا ودمامل جلدية متكررة غير مألوفة لعدم وجود االحمرار والدفء واإليالم في محيطها )ما تسمى

حت باخلراجات الباردة( في عام 1972 هذه املتالزمة وضبواسطة د.بكلي وزمالئها الذين الحظوا مشاكل خمجية

مشابهة عند ولدين ذكور كان لديهما أيضا مظهر وجهي مميز وارتفاع شديد في مستويات الغلوبيولني املناعي )ي(, وبعد هذا التقرير, وجد ارتفاع الغلوبيولني املناعي )ي( عند الفتاتني في التقرير األول 1966, مظهرا أن متالزمة جوب وبكلي ميثالن نفس احلالة, وفي عام 2007 كشفت طفرة مختلفة الزيجوت

ز لعامل االنتساخ )STAT3( الذي وجد في في اجلني املرممعظم حاالت الوراثة اجلسدية السائدة من النمط األول من

فرط الغلوبيولني املناعي )ي(.

وفي عام 2009 مت كشف الطفرة واحلذف في جني )DOCK8( والتي وجدت في غالبية احلاالت بالوراثة اجلسدية

املتنحية النمط الثاني من فرط الغلوبيولني املناعي )ي(.

األعراض السريرية لمتالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(

متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي )ي( املوروث بصفة جسدية سائدة واملترافق مع طفرات متخالفة الزيجوت في عامل االنتساخ )STAT3( هو الشكل األكثر شيوعا في الواليات املتحدة األمريكية, وتتجلى في املرضى على شكل أخماج

تنفسية وموجودات جلدية تشمل طفح عند الوليد وأكزميا وخراجات جلدية متكررة وأخماج رئة وجيوب وأنف ينتج عنها

تشكل مناطق جوفية في الرئتني )كهوف رئوية, كيس رئوي( املوجودات األخرى من عوز STAT3 تشمل مبيضات جلدية

مخاطية )فطور املبيضات على األغشية املخاطية أو اجللد( تظهر منوذجيا على شكل سالق أو مبيضات مهبلية أو خمج

الظفر باملبيضات, وموجودات إضافية تشمل اضطرابات النسيج الضام واضطرابات هيكلية مثل مظهر وجهي مميز وصفي للمرض بهذه املتالزمة وفرط قابلية امتداد املفاصل

أي زيادة مدى احلركة للمفاصل واالحتفاظ باألسنان البدئية, وكسور عظمية متكررة تتلو حتى الرضوض البسيطة.

متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي )ي( املوروث بصفة جسدية متنحية مع عوز )DOCK 8( شائع خاصة في مناطق العالم

حيث معدالت زواج األقارب عالية حيث إن نسبة حدوثها قد تتجاوز نسبة حدوث النمط األول ذو الوراثة اجلسمية السائدة. في منطي تلك املتالزمة أعراض متشابهة كاألكزميا, خراجات جلدية, أخماج تنفسية متكررة, مبيضات وأخماج فطرية أخرى قون عن أولئك املصابني بالنمط لكن مرضى النمط الثاني يفراألول بحدوث أخماج فيروسية متكررة شديدة يسببها عوامل ممرضة مثل فيروس احلأل البسيط, فيروس احلأل النطاقي, وفيروس املليساء السارية املعدية, وهم أيضا عرضة ألعراض

مناعية ذاتية وحتسس يشمل احلساسية الغذائية للطعام وفقر دم انحاللي )بسبب تدمير كريات الدم احلمراء بواسطة

األضداد( والتهاب األوعية الدموية.

مرضى النمط الثاني أيضا لديهم اختالطات عصبية بتواتر عالي يشمل التهاب الدماغ وآفات في مناطق دماغية وعائية,

واآللية لهذه االختالطات قد تعود إلى أخماج فيروسية للجهاز العصبي املركزي واملناعة الذاتية, وأخيرا على عكس النمط

األول من متالزمة فرط الغلوبيولني )ي( فإن أولئك املصابون بالنمط الثاني ذو الوراثة اجلسمية املتنحية ال تظهر عليهم أعراض اضطرابات في النسيج الضام أو الهيكل العظمي.

101

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

اإلصابة الجلدية في متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(

أول أعراض النمط األول من املتالزمة هي األكزميا أو الطفح على الوليد ويشاهد بشكل متكرر, ويكون هذا الطفح على شكل

بثور, وتبدأ عادة في الشهر األول من احلياة, تصيب الوجه وفروة الرأس أوال, وهي مصحوبة باخلراجات اجللدية في هذا االضطراب يسببها تأهب خاص لألخماج بالعنقوديات املذهبة,

ودرجة األعراض االلتهابية مثل اإليالم والدفء متنوعة عادة فيما يطلق عليه مصطلح ”اخلراج البارد“ ويطبق على هذه

اآلفات التي ينقصها األعراض اخلارجية لاللتهاب بالرغم من وجود القيح, وشدة هذه اخلراجات تنقص باملعاجلة الوقائية

باملضادات احليوية ضد املكورات العنقودية املذهبة.

املرضى بعوز )DOCK8( أي النمط الثاني أيضا لديهم طفح شديد يشبه األكزميا تبدأ مبكرا في احلياة )ليس بالضرورة عند الوالدة(, وهم يعانون أيضا من خراجات جلدية متكررة

عادة مترافقه مع خمج باملكورات العنقودية املذهبة, وميكن ان يتظاهر املرض بأخماج فيروسية جلدية مستعصية على العالج أو شديدة متكررة بفيروسات احلأل البسيط واحلأل النطاقي

واملليساء السارية, وهذه األخماج قد تكون مستمرة ثابتة ومن الصعب عالجها عادة باألدوية املناسبة, وأخماج اجللد

واألظافر باملبيضات شائعة في النمطيني.

إصابة الرئتين في متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(

ذات الرئة اجلرثومية املتكررة عادة توجد عند املرضى بالنمط الوراثي األول السائد, وتبدأ ذات الرئة منوذجيا في مرحلة الطفولة ومعظم البكتيريا املعزولة هي املكورات العنقودية

املذهبة واملكورات العقدية الرئوية واملستدمية النزلية, وأخماج الرئة بالفطريات خاصة بالرشاشية شائعة أيضا بشكل مماثل

حلدوث خراجات اجللد الباردة فإن التهاب الرئة هذه قد تظهر بأعراض سريرية أقل شدة من التي تشاهد عند األشخاص

ذوو املناعة السوية.

هذا النقص النسبي في األعراض و مايسببه من تأخر التشخيص قد تساهم في تطور املرض الرئوي إلى مراحل

متقدمة دون كشفه تسببها في تلف نسيجي هام قبل التعرف عليه وبدء املعاجلة املناسبة. ومن اجلدير بالذكر أن شدة تلف

النسيج الرئوي والحقا ظهور داء رئوي مزمن هي أعلى عند املرضى بالنمط األول السائد باملقارنة مع أولئك املصابني

بالنمط الثاني املتنحي, وتلف النسيج احلادث بسبب اخلمج عند املصابني بالنمط السائد قد تسبب تشكل أكياس هوائية

رئوية )كهوف كبيرة في الرئة( وهو مميز للمصابني بالنمط األول. أما أخماج الرئة املتكررة باجلراثيم إيجابية وسلبية الغرام فهي شائعة عند املرضى املصابني بالنمط اجلسدي

املتنحي مع عوز DOCK8 وقد تؤدي أيضا إلى املرض الرئوي املزمن مع تلف يصيب القصبات الهوائية, وينتج عنه ما يسمى بتوسع القصبات, مع ما يرافقها من تلف وتخرب أنسجة الرئة.

إصابات الهيكل العظمي والنسيج الضام في متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(

إصابة كل من الهيكل العظمي والنسيج الضام يشاهد في النمط األول السائد من املتالزمة, فاملظهر الوجهي غير

املتناظر مع جبهة وذقن بارزين, عينان غائرتان وأنف عريض وجلد وجه سميك وارتفاع قوس احلنك كلها وصفية ومنوذجية

لهذا املرض, وهذه املظاهر تتطور خالل مرحلة الطفولة, وتصبح أكثر وضوحا في مرحلة املراهقة, ويظهر عند مرضى النمط األول قابلية امتداد مفرطة للمفاصل, ويعانون بشكل

متكرر من كسور عظام بسبب رضوض بسيطة, وقد تكون كثافة العظام منخفضة, ومن الشائع وجود جنف يظهر خالل مرحلة

املراهقة أو بشكل أكثر تأخرا خالل احلياة, التحام عظام اجلمجمة املبكر, ووجود أضالع إضافية أو أضالع أو فقرات

غير سوية تشاهد بشكل شائع عند مرضى النمط األول مقارنة مع الناس الطبيعيني, وال تشاهد هذه االضطرابات الهيكلية

.DOCK8 عند مرضى النمط الثاني املعروف بـ عوز

إصابة األسنان في متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(

من املظاهر الشائعة األخرى عند مرضى النمط األول السائد الذين لديهم طفرة في )STAT3( هو وجود أسنان غير سوية, وبقاء األسنان اللبنية حتى بعد بزوغ األسنان الدائمة, ونقص

ارتشاف جذور األسنان اللبنية يسبب فشل سقوط األسنان اللبنية والذي بدوره مينع البزوغ املناسب لألسنان الدائمة,

102

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

وهذا اخللل يظهر على الصورة الشعاعية البانورامية بشكل صفني مزدوجني من األسنان اللبنية البدئية احملتجزة واملتراكبة

على األسنان الدائمة, واالستخراج اجلراحي لألسنان اللبنية احملتجزة ضروري لصحة األسنان في هذا االضطراب,

واألطفال الذين أزيلت أسنانهم اللبنية حدث لديهم بزوغ طبيعي لألسنان الدائمة, وللعلم فإن املصابني بفرط الغلوبيولني املناعي )ي( ذو الوراثة املتنحية DOCK8 ال يحدث لديهم خلل

في بزوغ األسنان.

أعراض سريرية أخرى في متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(

خراجات نسيجية عميقة تشاهد بشكل شائع عند املرضى النمط األول وغالبا يسببها أخماج بالعنقوديات, ومرضى

النمطني لديهم زيادة في خطر تطوير اخلباثات خاصة )STAT3( اللمفوما, وأما السرطانات األخرى املوصوفة في عوز

فتشمل اللوكيميا وسرطانات الفرج والكبد والرئة كما أن املرضى بعوز DOCK8 يصابون بسرطان اخلاليا املتقرنة في اجللد واحملدث بواسطة الفيروس احلليمي وكذلك اللمفوما,

وقد لوحظ ترافق أدواء املناعة الذاتية مع النمطني ولكن .)DOCK8( بشكل شائع في عوز

حتدث األمراض العصبية أكثر في مرضى النمط الثاني ,STAT3 باملقارنة مع أولئك الذين لديهم عوز DOCK8 عوز

واألعراض العصبية قد تتراوح بني إصابة محدودة مثل الشلل الوجهي وإصابة أكثر شدة مثل شلل نصف اجلسد والتهاب

الدماغ, وأسباب االختالطات العصبية ليست واضحة لكن قد يكون سببها التهاب أوعية وعوامل فيروسية أو فطرية, وإصابة

اجلهاز العصبي املركزي مسؤول عن أرقام هامة من الوفيات في هذا املرض.

المؤشرات المخبرية لمتالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(

)DOCK8( النمط األول وعوز )STAT3( يؤثر كل من عوزالنمط الثاني على اجلهاز املناعي ويسبب اضطرابات مناعية, ازدياد تراكيز الغلوبيولني املناعي ي في املصل وازدياد أعداد

احلمضات في النمطني من املرض, وتعداد كريات الدم

البيضاء الكلي املرتفع بشكل منوذجي عند املرضى بالنمط األول السائد مع طفرة )STAT3( لكنه قد ال يرتفع بشكل

مناسب خالل اخلمج احلاد, ونقص العدالت )تعداد منخفض ل لكنه غير خلاليا كريات الدم البيضاء املسماة باملعتدالت( سج

شائع. أما الغلوبيولني )ج, آ, م( املصل فهي طبيعية, بالرغم من أن بعض األشخاص املصابني بالنمط األول لديهم عوز في واحدة أو أكثر من الفئات الفرعية من الغلوبيولني املناعي غاما واملسماة )IgG Subclasses(, واملرضى بالنمط الثاني املتنحي

)عوز DOCK8( يظهرون بشكل منوذجي أعداد مرتفعة جدا

من احلمضات في الدم احمليطي باإلضافة النخفاض شديد للخاليا التائية, ويبدون مستويات الغلوبيولني )م( مصلية

منخفضة ويفشلون في االستجابة املناعية باألضداد النوعية بعد اللقاح.

تشخيص متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(ميكن وضع تشخيص املتالزمة على أساس مزيج من مؤشرات

مخبرية وسريرية في النمطني, وارتفاع مستوى الغلوبيولني املناعي )ي( في املصل موجود عند هؤالء املرضى لكنها غير

كافية مبفردها لوضع التشخيص, واملرضى بحاالت أخرى مثل األكزميا الشديدة قد يبدون مستويات عالية من الغلوبيولني

املناعي )ي(. ومظاهر معينة مثل الكيسة الهوائية الرئوية في سياق األعراض األخرى للمرض, وتدعم بقوة تشخيص النمط

األول السائد )STAT3(، في فترة سابقة مت استحداث نظام الدرجات والعالمات لتشخيص فرط الغلوبيولني املناعي )ي(,

وذلك بواسطة املعهد الوطني للصحة في الواليات املتحدة, وهذا النظام أو البرنامج ميكنه املساعدة في تشخيص النمط األول, وفي هذا النظام يتم تقييم املرض حسب وجود وشدة

املظاهر السريرية واملخبرية التالية:

طفح اجللد عند الوليد, أكزميا, خراجات جلد, أخماج تنفسية علوية متكررة, ذات رئة, تبدالت في الرئة )كهوف(, مبيضات,

أخماج أخرى شديدة, أخماج قاتله, مظهر وجهي وصفي, ازدياد عرض األنف, حنك عالي, احتجاز األسنان البدئية, فرط قابلية امتداد املفاصل, كسور تالية لرضوض بسيطة,

جنف, اضطرابات تشريحية في اخلط األوسط من اجلسم, ملفوما, ارتفاع مستوى الغلوبيولني املناعي )ي( املصل, فرط

حمضات, والدرجة تتناسب مع شدة املرض )درجة من 15-0

103

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

غير مصاب, من 16-39 احتمال إصابة, من )59-40( على األرجح مصاب, و60 فأكثر مصاب(.

إن نظام التقييم هو أداة مفيدة لتشخيص النمط األول السائد من املتالزمة لكن بدرجة أقل بشدة لتشخيص النمط الثاني

من املتالزمة, وميكن وضع التشخيص اجلازم بالتحليل اجليني جلينة STAT3 أو جني )DOCK8( انخفاض تركيز الغلوبيولني املناعي )م( املصلية وانخفاض تعداد اخلاليا التائية في الدم

احمليطي هي مؤشرات مخبرية هامة للبنمط الثاني أو عوز )DOCK8(, وغياب بروتني )DOCK8( في خاليا الدم يشاهد

في أكثر من 95% من املرضى بهذا العوز, وهذا ممكن أن يكون مفيدا في تأكيد التشخيص عند املرضى ولكن ليس لنفي املرض إذا كان مستوى بروتني )DOCK8( طبيعي, والتشخيص

في األشخاص ذوي املستوى الطبيعي من هذا البروتني رغم وجود أعراضه يجب تأكيده بدراسة تسلسل احلمض النووي.

وراثة متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(النمط األول اجلسدي السائد مع طفرة )STAT3( يحدث في

كل من الذكور واإلناث وفي كل املجموعات العرقية بنسبة متساوية, وفي العائالت التي حتوي أكثر من مصاب واحد

فانتقال املرض يكون بوراثه جسدية سائدة, وفي معظم )STAT3( املرضى يحدث املرض بشكل فردي, تعد الطفرة في

األكثر شيوعا في احلاالت املورثة بصفة سائدة إن لم تكن في كل احلاالت )شوهدت في معظم احلاالت إن لم يكن في

كل احلاالت(, وحتليل الطفرات جلينة )STAT3( سيسمح بالتشخيص الصحيح ويؤدي إلى االستشارة اجلينية.

النمط الثاني اجلسدي املتنحي مع عوز )DOCK8( يحدث في معظم وليس كل املرضى من عائالت مشتركة النسب )ذو

قربى؛ ناجت عن زواج االقارب( على الرغم من أن عدد قليل من املرضى لديهم جني )DOCK8( طبيعية فإن غالبية احلاالت

لديهم حذف وطفرة في اجلني على الصبغي 9, وحتليل الطفرة في جني الـ )DOCK8( مهم جدا للتشخيص واالستشارة

اجلينية.

معالجة متالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(املعاجلة داعمة بشكل كبير, فاملضادات احليوية الوقائية بالتري

ميثوبرمي سلفاميثوكسازول تستخدم بشكل متكرر كمعاجلة وقائية ضد األخماج التنفسية املتكررة, ومعاجلة هذه األخماج عندما حتدث يجب البدء بها سريعا حيث يعاني املرضى من أكزميا يعتد بها وأخماج جلدية, واجللد املصاب يوفر مدخل

للعوامل املمرضة لتتسبب بأخماج عميقة التوضع, ولذلك من الضروري العناية باجللد واملعاجلة السريعة ألخماج اجللد ألنه

يعد جزءا مهما من تدبير املرضى باملتالزمة, وعندما تكون األكزميا شديدة فإن الكرميات املرطبة املوضعية واستعمال

محدود من الستيروئيدات املوضعية ميكنه املساعدة في الوصول للشفاء, املعاجلات املطهرة للجلد تنقص من حمل

وزيادة اجلراثيم على اجللد بدون التسبب في تطور مقاومة للمضادات احليوية لذا ينصح بها.

اخلراجات اجللدية قد تتطلب شق وتصريف لكن ميكن منعها بإعطاء املضادات احليوية الفموية الوقائية, ودور املضادات

احليوية الوقائية لم يتم التحقق منه بشدة ولكن هناك إجماع عام يؤيد إعطائها ضد املكورات العنقودية املذهبة في منطي

متالزمة فرط الغلوبيولني السائدة واملتنحية.

خراجات الرئة وغيرها من خراجات األنسجة العميقة قد تتطلب التصريف أو االستئصال اجلراحي, بعد انصراف ذات الرئة احلادة وأكياس الرئة أو الكهوف تتشكل فراغات وأماكن

لالستعمار بواسطة الزائفة الزجنارية )العصيات الزرق( والرشاشيات وأصناف فطرية أخرى, وهذه األخماج الشديدة

قد تكون اجلزء الصعب من املرض, واستراتيجية التدبير تشمل املعاجلة املستمرة باألدوية املضادة للفطريات مع املضادات

احليوية )أنتي بيوتكس( في شكل رذاذ.

املبيضات في أظافر األصابع والفم أو املهبل في املتالزمة نادرا ما تنتشر لألنسجة األعمق وتستجيب جيدا ملضادات

الفطور بالرغم من أن االستعمال املفرط للمضادات احليوية واملضادات الفطرية ال ينصح بها بشكل عام عند املريض بسبب

القلق حول تطور كائنات حية دقيقة مقاومة للدواء, التساهل او عدم اإللتزام او استعمال كمية قليلة من املضادات احليوية

104

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

يترك هؤالء املرضى في خطر اإلصابة باألخماج اخلطيرة واملضعفة.

خاصية تسترعي االهتمام في هذ املتالزمة هو كيف سيشعر املريض عندما يكون لديه خمج؟ على سبيل املثال عند العثور

على دليل على وجود خمج بالفحص السريري والصورة الشعاعية تؤيد وجود ذات رئة, فإن املريض قد ينكر الشعور

باملرض, وقد ال يدرك احلاجة الختبار تشخيصي أكثر تطورا أو معاجلة مديدة, وباإلضافة إلى ذلك األطباء الذين لم يعتادوا

على تلك املتالزمة يترددون في التصديق بأن املريض الذي ال يبدو عليال بشدة ويبدو كأنه بصحته املعتادة ميكن ان يكون

مريضا جدا في الواقع.

ضعف االستجابة للتلقيح باألضداد في النمطني األول والثاني تقدم دعم الستخدام املعاجلة بالغلوبيولني املناعي عند

هؤالء املرضى, وأما دور االنترفيرون غاما أو العامل املثير ملستعمرة احلبيبيات )G-CSF( أو األدوية املناعية األخرى,

فلم يثبت لها دور في فرط الغلوبيولني املناعي )ي(, زرع نقي العظام هو عالج شاف للمصابني بالنمط الثاني املتنحي

مع عوز )DOCK8( ويوصى به بسبب شده املرض وخطورة

تطور اختالطات قاتلة مثل األخماج وأمراض املناعة الذاتية واخلباثات, وعلى العكس فإن مرضى النمط األول السائد

يبلون جيدا مع املعاجلة املكثفة والعناية الداعمة, وال يوصى بزرع نقي العظام في مرضى النمط األول.

التوقعات للمرضى بمتالزمة فرط الغلوبيولين المناعي )ي(

مرضى النمطني يتطلبون متابعة طبية و مراقبة حذرة ومستمرة لألخماج, أو تطور داء رئوي مزمن, مع التشخيص املبكر واملعاجلة لألخماج معظم املرضى بالنمط األول السائد

يبلون جيدا.

الطبيعة األكثر شدة للنمط الثاني املتنحي يجب أن تنبهنا مبكرا إلى التفكير بعمل زرع نقي العظام فهو ناجع, ويوصى

باالستشارة اجلينية لعائالت األطفال املصابني بهذه املتالزمة, وهي مهمة بشكل خاص لتلك العائالت التي يكثر فيها زواج

األقارب.

105

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

(18(

ل ص

لفا

خلل المناعة غير النوعية

105

Innate Immune Defects

أدواء عوز المناعة األولية هي اضطرابات يوجد فيها فقد لجزء

من الجهاز المناعي للجسم أو أن هذا الجزء ال يعمل بشكل مناسب، وهذه االضطرابات يمكن تقسيمها

إلى مجموعتين:الحاالت األقل شيوعا مع عيوب .1

في جهاز المناعة غير النوعي وهو يتألف من خاليا وآليات

تدافع عن الجسم ضد األخماج بطريقة غير نوعية.

عيوب في جهاز المناعة .2

التكيفي والتي فيها الدفاع يتم بطريقة أكثر نوعية

بواسطة الخاليا التائية والخاليا البائية المنتجة لألضداد.

106

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

هذا الفصل يركز على اضطرابات املناعة غير النوعية التالية فقط: املستقبالت املشابهة لسيقان القطن .

Toll-Like Receptor )TLR(

اخلاليا اللمفاوية القاتلة بطبيعتها .)Natural Killer )NK(

خلل حلقة االنترفيرون غاما واالنترلوكني 12 .)INF-Y/IL-12(

المناعة التكيفية مقابل المناعة غير النوعيةInnate Versus Adaptive Immunity

إن اآلليات التي يعمل عبرها اجلهاز املناعي التكيفي واجلهاز املناعي غير النوعي مختلفة, واستجابات املناعة غير النوعية

هي تلك التي تعتمد على اخلاليا التي ال حتتاج ”للتدريب“ لكي تقوم بعملها, وهذه اخلاليا تشمل اخلاليا املعتدلة واخلاليا وحيدة النواة واخلاليا اللمفاوية القاتلة بطبيعتها واخلاليا

األسسة واخلاليا البدينة وبروتينات املتممة, واالستجابة غير النوعية لألخماج حتدث بسرعة وبشكل موثوق ويعتمد عليه,

حتى الرضع الصغار لديهم استجابات مناعية غير نوعية ممتازة.

اجلهاز املناعي غير النوعي مييز امليكروبات عن طريق فئة من البروتينات املوجودة على اخلاليا تسمى مستقبالت التعرف

النموذجية النمطية)PRRs- Pattern Recognition on Receptors(

والتي ترتبط ببروتينات فريدة لكائنات حية دقيقة مختلفة, وفئة كبرى من تلك املستقبالت تسمى

)TLRs-Toll-Like Receptors( وهي عبارة عن مستقبالت

زغبية تشبه ساق القطن, ومن هنا جاء االسم, وهي جزيئات توجد على سطح اخللية ومتتد إلى داخل اخلاليا.

االستجابة املناعية التكيفية تشكل املجموعة الثانية من االستجابة املناعية, هذه االستجابات تشمل اخلاليا التائية

واخلاليا البائية, وهناك نوعان من اخلاليا يتطلبان التدريب أو التعليم لكي تتعلم أن ال تهاجم خاليانا نحن )خاليا الذات( ولتصبح أكثر فعالية في التخلص من اجلراثيم الغازية, وعلى

عكس جهاز املناعة غير النوعي فإن استجابات املناعة التكيفية تتعرف ومتيز امليكروبات مبستقبالت خاصة موجودة على

اخلاليا التائية واخلاليا البائية, ومميزات االستجابة التكيفية هي ذاكرتها الطويلة األمد وقدرتها على التغير والتكيف بهدف

التعرف على اجلراثيم اجلديدة, وكل من اخلاليا اللمفاوية التائية واخلاليا اللمفاوية البائية تتطلب مستقبال خاصا خالل

التطور, وهذا املستقبل يستطيع االستجابة مليكروب معني وبشكل نوعي, كمجموعة, اخلاليا التائية واخلاليا البائية قادرة

على التمييز الفعلي لكل امليكروبات أو املستضدات األخرى املوجودة في الطبيعة.

المستقبالت الشبيهة بأعواد القطن )TLRs( Toll-like Receptors

)TLR10( وحتى )TLR1( يوجد عشرة مستقبالت بشرية منحيث تتعرف على امليكروبات بالتزاوج وتشكيل ثنائية مع

امليكروب, وبعد التعرف على اجلزيء املوجود على امليكروب تبدأ املستقبالت بسلسلة من التفاعالت الكيمائية التي تسمح

لإلشارات بالدخول إلى اخللية املناعية غير النوعية وتسمح لها بالعمل على قتل امليكروب, إذا كان هناك عيب في واحد أو أكثر من هذه اجلزيئات الكيميائية فإن خلية املناعة غير

النوعية ال تقدر على قتل امليكروب ويحدث لدى املريض أخماج متكررة.

إن أزواج املستقبالت مثل )1 وTLR 2 أو 2 وTLR 6( متيز وتتعرف على اجلرثوم مثل اجلراثيم التي تسبب السل,

)TLR4(مييز فيروسات معينة, واملستقبل )TLR3(واملستقبلمييز جزيئات معينة على جراثيم موجودة في السبيل املعدي املعوي مثل العصيات الكولونية )E.coli( االيشريشيا كوالي,

واملستقبل )TLR5( مييز املواد املشابهة للزغابات ”Whip“ على اجلراثيم, وهذه تسمى بالفالجيال ” Flagella“, واملستقبالت )TLR7 ,8,9( متيز فيروسات معينة مثل األنفلونزا وفيروس

عوز املناعة البشري )اإليدز( ووظيفة )TLR10( مجهولة حتى اآلن, وفي السنوات األخيرة مت التعرف على عدة أعواز في

املستقبالت عند مرضى يحدث لديهم أخماج متكررة, ومعرفة وظيفة هذه املستقبالت وفر أساسا مهما لتشخيص ومعاجلة

هذه االضطرابات.

107

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

)TLRs( عوز المستقبالت الشبيهة بسيقان القطنكما وصف سابقا فإن املستقبالت هي بروتينات توجد على

سطح الكثير من أنواع خاليا كريات الدم البيضاء والتي تتفاعل مع البروتينات املوجودة على العديد من امليكروبات. عند

االرتباط بهذه امليكروبات ترسل ال TLRs رسائل داخلية لنواة اخللية لتفرز سيتوكينات والتي حترض اجلهاز املناعي على قتال الكائنات الدقيقة الغازية. السيتوكينات هي بروتينات

هامة في اجلسم تعمل كهرمونات للجهاز املناعي. تنتج كاستجابة لتهديد ومتثل شبكة اتصاالت للجهاز املناعي, وفي بعض احلاالت, خاليا اجلهاز املناعي تتواصل باللمس املباشر

لبعضها البعض, لكن عادة تتواصل اخلاليا بإفراز السيتوكينات والتي متكنها من التأثير على اخلاليا األخرى؛ إما موضعيا

أو عن بعد, وهناك عدة عائالت من السيتوكينات سنذكر منها اثنني, عائلة االنترلوكينات )ILs( وهي من الرقم )1( إلى

الرقم )37( وعائلة االنترفيرونات(, وصفت أوليا بقدرتها على التداخل مع تكاثر الفيروسات, وتشمل االنترفيرون ألفا,

االنترفيرون بيتا, االنترفيرون غاما.

وصفت عدة أعواز مناعية في املستقبالت تكون فيها البروتينات اخللوية التي يفترض أن تنقل الرسائل من

املستقبالت إلى النواة غير سوية, وهذه العيوب في اإلشارات ينتج عنها فشل إنتاج السيتوكني استجابة للخمج اجلرثومي,

)MyD88( اثنان من هذه االضطرابات سميت بعوزوعوز)IRAK-4(, واالضطرابات األخرى من هذا النوع تشمل

عوز)UNC93( وطفرات املستقبل )TLR3( وعسر تنسج اجللد مع عوز املناعة )EDA-ID( وهو اضطراب مرتبط بالصبغي )X( مترافق مع عيب في اجلني املسمى نيمو )راجع فصل

.)NEMO متالزمة عوز نيمو

)TLR) العرض السريري ألعواز المستقبلالعرض النموذجي ألعواز املستقبل هو زيادة التأهب لألخماج

اجلرثومية أو الفيروسية. خلل اجلهاز املناعي غير النوعي يؤدي دورا كبيرا أيضا في التحسس والربو, التصلب العصيدي

وخمج بفيروس عوز املناعة املكتسب )اإليدز(

MyD88 عوز بروتين االستجابة التمييزية النقويةكل املستقبالت عدا املستقبل )TLR3( تستخدم بروتني إشارة يسمى MyD88 )بروتني االستجابة التمييزية النقوية البدئية من نوع 88( يسمح هذا البروتني خللية اجلهاز املناعي غير

النوعية بأن تعمل بشكل طبيعي, وأول وصف له عند 9 أطفال يعانون من تشكل قيح شديد ومتكرر وأخماج جرثومية قيحية, وهؤالء األطفال كانوا متأهبني لألخماج الغازية مثل املكورات الرئوية, العنقودية املذهبة, والعصيات الزرق من نوع الزائفة الزجنارية لكن لديهم مقاومة طبيعية للجراثيم والفيروسات والفطريات والطفيليات الشائعة األخرى, ويتحسن التأهب

للخمج بتقدم العمر عند هؤالء املرضى, وذلك بالرغم من أن مستويات البروتني 88 لم تتبدل مما يدل على أن وظيفته

ميكن استبدالها بأجهزة أخرى بنضوج اجلهاز املناعي, واخللل عند األطفال املصابني بهذا االضطراب أظهر وراثة جسدية

متنحية.

IRAK4 عوز بروتينخلل برتني إشارة آخر مع منط سريري مشابه يشبه عوز البروتني 88 يسمى بعوز )IRAK4(, واملرضى به يصابون

بأخماج شديدة متكررة )التهاب نسيج خلوي جلدي, التهاب مفاصل, التهاب سحايا, ذات عظم ونقي, خراجات في

األعضاء, وانتان دم أو ما يسمى بتعفن الدم( يسببها بشكل أساسي املكورات العنقودية املذهبة واملكورات الرئوية

والعصيات الزرق )الزائفة الزجنارية(, وتقرير واحد وصف أخماج جرثومية متكررة غالبا تتوضع في السبيل التنفسي العلوي واجللد, ولم يصب أي مريض بأخماج فيروسية أو

أخماج فطرية أو طفيلية شديدة.

أخماج املكورات الرئوية الشديدة تسببت في معظم األمراض وكانت سبب الوفاة في 33% من املرضى, وحدثت األخماج

الغازية قبل عمر السنتني بنسبة 88%, ويبدو أن احلالة السريرية للمرضى املصابني بعوز )IRAK4( تتحسن مع تقدم العمر, بغض النظر عن املعاجلة وهذا ما يشبه املرض بخلل

وعوز البروتني 88.

108

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

)TLR3) وطفرات المستقبل )UNC93B( عوز البروتينإن البروتني )UNC93B( هو جزء آخر لإلشارة, فله دور في

إنتاج االنترفيرون املهم لقتل الفيروسات, ومرور اإلشارات عبر املستقبالت )TLR3,7,8,9( بشكل طبيعي يسبب إنتاج

)RNA( االنترفيرونات, وذلك بعد ارتباط املستقبل مع تركيبةالتابعة للفيروس, وهذا العوز يؤدي إلى التأهب اللتهاب الدماغ

املسبب بفيروس احلأل البسيط )هو الفيروس الذي يسبب عقبولة الشفة( بسبب نقص إنتاج االنترفيرونات في اجلهاز

العصبي املركزي.

)NK) أعواز الخلية القاتلة بطبيعتهااخلاليا القاتلة بطبيعتها )NK( هي من خاليا املناعة غير

النوعية الضرورية لقتل اخلاليا املصابة بالفيروسات أو اخلاليا اخلبيثة السرطانية, وسميت كذلك ألنها تقتل اخلاليا بدون التحسيس أو التعرف السابق الالزم للخاليا التائية السامة

للخلية )جزء من املناعة التكيفية(, وتوجد بأرقام منخفضة في مجرى الدم واألنسجة, وهي تقتل اخلاليا املصابة بالفيروس

عبر إدخال بروتينات سامة إلى داخل أغشية اخلاليا املصابة وهي هامة بشكل خاص في الدفاع ضد فيروسات احلأل, وهذه

العائلة من الفيروسات تشمل فيروس احلأل البسيط )التي تسبب عقبولة الشفة واحلأل التناسلي(, وفيروس أبشتاين بار )الذي يسبب داء وحيدات النوى اخلمجي( وفيروس احلماق

)الذي يسبب جدري املاء واحلأل النطاقي(.

أعواز اخللية القاتلة بطبيعتها مت تقسيمها إلى فئتني:خلل كمي: مع نقص أعداد اخلاليا القاتلة بطبيعتها في الدم .1

احمليطي.خلل نوعي: مع أعداد طبيعية من اخلاليا القاتلة بطبيعتها .2

ولكن وظيفتها غير سوية.

أعواز اخللية القاتلة بطبيعتها في الفئة األولى )اخللل الكمي( سميت ”أعواز اخللية القاتلة بطبيعتها الكالسيكية ” وتلك التي في الفئة الثانية )اخللل النوعي( سميت ” أعواز اخللية القاتلة

بطبيعتها الوظيفية ” وهناك سببان وراثيان لعوز اخلاليا القاتلة بطبيعتها مت التعرف عليهما, النوع األول الوراثة فيه جسدية

متنحية وفيها خلل وظيفي في )CD16( )إحدى عالمات اخللية

القاتلة بطبيعتها( والنوع الثاني جسدي سائد وفيها طفرة في )GATA2( مسببة عوز اخلاليا القاتلة بطبيعتها الكالسيكي

)نقص عدد اخلاليا القاتلة بطبيعتها(.

خلل اإلنترفيرون غاما (INF-δ( وإشارات االنترلوكن12 )IL-12)

مسبب اإلنترفيرون غاما وإشارات اإلنترلوكن 12 هو سبيل كبير ميكن فيه أن تقوم اخلاليا في اجلهاز املناعي غير النوعي

بقتل اجلراثيم التي توجد داخل اخلاليا مثل جراثيم السل, وذلك بالتعاون مع اخلاليا التائية للجهاز التكيفي لتحرض على

إنتاج االنترفيرون غاما, وأعواز هذه السبل هي اضطرابات جينية نادرة تتميز بزيادة األهبة لإلصابة باملتفطرات )عائلة من اجلراثيم التي تسبب السل واألخماج املتعلقة به( وأخماج الساملونيال, وكثير من الرضع املصابني بهذا املرض ميرضون

بعد التطعيم بلقاح السل احلي )BCG( الذي يعطى روتينيا عند الوالدة في الكثير من الدول ولكنه ال يعطى في الواليات املتحدة األمريكية, ولوحظ لدى مرضى آخرين أخماج جلدية, وتضخم عقد ملفاوية أو أخماج السبيل الدموي )خمج الدم( مع تضخم

الكبد والطحال.

تشخيص خلل المناعة غير النوعيمعظم املرضى املصابون بخلل اجلهاز املناعي غير النوعي لديهم

أجهزة مناعية تكيفية سليمة مع غلوبيولينات مناعية طبيعية وأضداد وخاليا تائية طبيعية عدا ازدياد منط من خاليا كريات

الدم البيضاء يسمى احلمضات, قد يوجد أيضا ارتفاع مستويات الغلوبيولني املناعي )ي(, ويوضع التشخيص عادة بقياس إنتاج

السيتوكني بواسطة خاليا كريات الدم البيضاء, وتفعل هذه اخلاليا بواسطة منتجات جرثومية تنبه اخلاليا, اختبار وظيفة املستقبل أصبح متوفرا في املختبرات التجارية الكبيرة, ويجب إثبات االختبارات غير الطبيعية بإعادة االختبار, االختبار غير

الطبيعي الثابت قد يليه اختبارات جينية خاصة.

معالجة خلل المناعة غير النوعيةاملعاجلة املعتادة لهذا اخللل هو املضادات احليوية ملعاجلة اخلمج

احلاد, ويستخدم أيضا املعاجلة الوقائية باملضادات احليوية, البعض أيضا وصف املعاجلة بالغلوبيولني املناعي كوقاية من

األخماج.

109

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

املعاجلات اجلديدة خللل اجلهاز املناعي غير النوعي تشتمل عالجات تعتمد على املستقبالت الشبيهة بسيقان القطن )TLR-Based Therapies(, وهناك العديد من املعاجلات

اجلديدة قيد االستخدام واالختبار ويستخدم املعلومات البيولوجية اجلديدة املعروفة عن املستقبالت الشبيهة بسيقان

القطن.

مقويات أو منبهات )TLR7( هي أدوية تبطئ من منو اخلباثات )Imiquimod( وتثبط التكاثر الفيروسي, فدواء اإلمييكيمود

ال موضعيا على سرطان منبه صناعي )TLR7(, وهو فعاخلاليا القاعدية والثآليل التناسلية, ودواء اإليساتوريبني )Isatoribine( هو منبه آخر )TLR7( يستخدم ملعاجلة

)CpG DNA( على )TLR9( وتشتمل منبهات ,)C( التهاب الكبد

أجزاء من)DNA( حترض تفعيل)TLR9( لتقاتل الفيروسات عندما تضاف إلى لقاح التهاب الكبد B )Engerix-B( فإنها قد تقوي وتضخم االستجابة للقاح, قد تكون ذات قيمة في

زيادة أو تضخيم معاجلة السرطان.

التوقعات للمرضى المصابين بخلل المناعة غير النوعي

املرضى بخلل املناعة غير النوعية أصبحوا يشاهدون بتواتر أعلى حيث إن هذه األمراض نادرة, ومت التعرف عليها حديثا,

فالعقابيل طويلة األمد لم تعرف بعد, وهناك تنوع في شدة هذا املرض وكل االختالطات التي قد حتدث لم تعرف بعد, ومن

األفضل استشارة أخصائي مناعة فلديه خبرة في هذا املجال.

110

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

110

(19(

ل ص

لفا

متالزمة عوز نيموNEMO Deficiency Syndrome

إن متالزمة عوز نيمو هو مرض معقد ينتج عن طفرات جينية في

)X( جين نيمو المرتبط بالصبغي IKKgamma أو IKKG يعرف أيضا ب”

”قد تصيب أجزاء كثيرة مختلفة من الجسم وعادة ما تظهر

بأشكال متنوعة عند أشخاص مختلفين، واألعراض الشائعة هي مرض الجلد وزيادة التأهب ألخماج

جرثومية معينة، وهذه األخماج قد تكون شديدة وقد تصيب أي جزء

من الجسم.

111

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

)NEMO تعريف متالزمة عوز نيمو )عوزمتالزمة نيمو وصفت مترافقه مع خلل تنسج األدمي الظاهر )Eectodermal Dysplasia, ED( وزيادة التأهب لألخماج,

املرضى املصابون بخلل تنسج األدمي الظاهر لديهم جلد سميك وأسنان مخروطية, غياب الغدد العرقية )ال يتعرق

الطفل(, شعر خفيف ومبعثر. باإلضافة إلى جلد جاف وقشري خللل تنسج األدمي الظاهر. املرضى بعوز نيمو لديهم

أخماج بالكائنات امليكروبية املنتجة للقيح مثل املكورات الرئوية والعنقوديات املذهبة فهي األكثر شيوعا. قد تشاهد األخماج

في أي مكان من اجلسم شاملة الرئتني, اجللد, اجلهاز العصبي املركزي, الكبد, البطن, السبيل البولي, العظام والسبيل املعدي

املعوي. تقريبا كل حاالت نيمو حتدث عند األوالد الذكور.

الوصف املبكر لهؤالء املرضى يدل على وجود مجال واسع من التنوع في شدة املرض واألخماج, وكثير من املرضى كان لديهم

مشاكل مناعية خلطية كيميائية مع نقص تام في االستجابة باألضداد ضد اجلراثيم مثل املكورات الرئوية, ومرضى آخرون

ظهر لديهم خلل في أذرع أخرى من اجلهاز املناعي والتي سببت زيادة التأهب للمتفطرات Mycobacteria وأخماج اجللد.

في سنة 1999 مت اكتشاف اخللل اجليني املسؤول عن ي املرض مبتالزمة الغالبية العظمى من هذه احلاالت, وسم

نيمو لتمثل الطفرة اجلينية, نيمو NEMO هو مختصر ل ” ل ألساس ال ن NF-Kappa B Essential Modulator ” ”املعد

IKK” ف -كابا ب“ ويعرف أيضا مبثبطة كابا ب كيناز غاماgamma“ البروتني املطلوب لتفعيل عائلة عوامل االستنساخ

املسماة ”NF-Kappa B“ التي تنظم التعبير اجليني وتطور عدد من األجهزة العضوية, ومنها اجلهاز املناعي, والغياب الكامل

لفعالية نيمو ال يتوافق مع احلياة.

في متالزمة نيمو يحتفظ البروتني نيمو بفعالية جزئية وفي مراحل التطور اجلنيني تفشل الكثير من األجهزة العضوية

في التطور الطبيعي ومنها اجلهاز املناعي, وفي متالزمة نيمو اخلاليا البائية والتائية والعدالت والبالعات الكبيرة واخلاليا

املتغصنة كلها تستجيب بشكل ضعيف للغزو اجلرثومي والفطري, وهذا يؤدي ملشاكل في وظيفة اجلهاز املناعي غير

النوعي ومشاكل في تشكل األضداد الواقية ضد امليكروبات.

وهناك متالزمة تسمى شبيه نيمو NEMO like وهي تنتج عن أكثر من سبب جيني واحد مع خلل في مسرب مماثل لنيمو

وميكن لهذا الشكل أن يصيب اجلنسني )الذكور واإلناث( ولكن هذه املتالزمة نادرة.

األعراض السريرية لمتالزمة عوز نيمو يصعب تشخيص متالزمة نيمو بسبب املجال الواسع

لألعراض املمكن حدوثها, ومع ذلك فإن فيها ثالثة أعراض منوذجية وهي:

زيادة التأهب لألخماج القيحية . 12 .)ED( عسر تصنع اجللدزيادة التأهب للعدوى بامليكوباكتيريا. 3

مييل املرضى للتأهب لألخماج القيحية واألكثر شيوعا هو ميل املرضى لألخماج الشديدة باملكورات الرئوية بالرغم من

التطعيم بلقاح املكورات الرئوية, ومن الشائع أيضا حدوث التهاب السحايا خالل السنة األولي من العمر, وقد يصاب املرضى أيضا بأخماج أنسجة عميقة باملكورات العنقودية املذهبة في اجللد والكبد والبطن والعظام والرئتني, ومن

الصعب متييز عسر تصنع األدمي الظاهر مبكرا في احلياة, فكثير من الرضع الطبيعيني لديهم طفح شبيه باألكزميا وشعر

خفيف ومبعثر عادة, والرضع املصابون بعسر تصنع األدمي الظاهر احلقيقي قد ال يكتشفون بسبب التشابه مع الرضع

الطبيعيني, األسنان املخروطية ينبغي ان تدرس عن كثب.

هناك خطورة في الدول النامية خاصة تلك التي تعطي اللقاح احلي من الـ BCG( Bacillus Calmette-Guerin( ضد السل, املرضى بنيمو NEMO قد يطورون خمج منتشر بساللة اللقاح من امليكوبكتيريا إذا أعطوا هذا التطعيم, وهذا املتعضي عادة

ما يغزو عدة أجهزة في اجلسم معا.

112

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض لالمنــاعة

صلف

ا20

في حني أن التهاب السحايا أو خمج آخر من أخماج األنسجة العميقة يثير الشك القوي بوجود لنقص املناعة األولية فإن

األعراض التي تظهر بها متالزمة نيمو قد تكون حتت سريرية )خفية(على شكل أخماج جلد متكررة أو قصة خمجية شبيهة بعوز املناعة الشائع املتنوع )CVID(، ومن اجلدير بالذكر أنه

لوحظت أخماج الفطريات أيضا عند مرضى نيمو.

تشخيص متالزمة عوز نيموحاملا يتم الشك مبتالزمة نيمو وبالرغم من أن الفحص اجليني هو الوسيلة الوحيدة لوضع التشخيص بشكل قاطع, فانه يجب

اجراء فحص مسح مناعي كامل لتقييم حالتهم املناعية حيث إن املرضى بنيمو قد جتد لديهم نتائج متنوعة في االختبارات

املناعية, فقد يكون لديهم ارتفاع الغلوبيولني املناعي )م( أو )آ( لكن ليس كليهما, وارتفاع )م( ليس عادة بنفس مستوى

االرتفاع في متالزمة فرط الغلوبيولني املناعي )م(, واملرضى أيضا لديهم انخفاض الغلوبيولني املناعي )ج( و)ي( لكن من

الهام مالحظة أن املرضى لديهم مستويات طبيعية من كل الغلوبيولينات املناعية مبكرا في احلياة كما قد يكون لديهم

تعداد كريات دم بيضاء كلي طبيعي إلى مرتفع, وعدد اخلاليا اللمفاوية البائية والتائية وغيرها عادة ما تكون طبيعية وكذلك يكون اختبار وظيفة اخلاليا التائية طبيعية أو منخفضة بشكل

خفيف جدا.

املفتاح األساسي ملتالزمة نيمو هو غياب االستجابة املناعية ضد لقاح املكورات الرئوية وخاصة بعد إعطاء لقاح املكورات

الرئوية سواء مع اللقاح املقترن أو لقاح ذات الرئة عديد السكريد هذا النقص في االستجابة يالحظ حتى عند املرضى الذين تكون مستويات الغلوبيولني املناعي املصلية الكلية عندهم

طبيعية, ولوحظ في اخلاليا املناعية غير النوعية املأخوذة من املرضى مبتالزمة نيمو أنها تبدي استجابات ضعيفة بعد التحريض بجزيئات مشتقة من امليكروبات على الرغم من أن

هذه املوجودات ال تعطي التشخيص الواضح ملتالزمة نيمو فإن هذه االختبارات تعطي معلومات قيمة عن عيوب دفاع املضيف.

االختبارات اجلينية جلني نيمو )IKK gamma( متوفرة جتاريا وكما الحظنا سابقا فإن متالزمة نيمو دائما تالية لنمط وراثة

.)X( مرتبط بالصبغي

معالجة متالزمة عوز نيموتهدف املعاجلة ملتالزمة نيمو إلى منع العدوى واالختالطات الناجتة عن العدوى, ويستفيد املرضى من إعطاء الغلوبيولني

املناعي, وذلك لوجود عوز تشكل األضداد, في حني أن هذا العالج هو حجر األساس في العالج إال أنه غير كاف

للسيطرة على األخماج نظرا لعيوب املناعة واسعة النطاق في هؤالء املرضى, ولذلك يستلم املرضى سلسلة من املضادات

احليوية الوقائية كجزء من العالج الوقائي, والهدف من هذه املضادات احليوية هو حماية املرضى من عدوى املكورات

الرئوية واملكورات العنقودية وامليكوباكتيريا, ويجب على املرضى مبتالزمة نيمو أن يراجعوا طبيب الرعاية األولية وأخصائي

مناعة بشكل منتظم؛ ألن املشاكل واالختالطات قد تتكرر كما يجب مراقبة صحة العظام؛ ألن املريض مبتالزمة نيمو أقل قدرة على تكوين عظام قوية بالرغم من أن الكسور املتكررة

ليست شائعه جدا عند هؤالء املرضى.

التوقعات للمرضى بمتالزمة عوز نيمواملرضى مبتالزمة نيمو لديهم عدد من األمور التي جتعل

التنبؤ بالسير السريري صعبا أولهما االكتشاف احلديث نسبيا للمرض وندرة املعلومات التي تعطي عالمات واضحة عن

املرض فيما يتعلق بنتائجه على املدى الطويل, ثانيهما التنوع والتفاوت الواسع في شدة العوز املناعي. في حني أن بعض

املرضى يتوقع لهم حياة طبيعية نسبيا فإن الكثير من املرضى لديهم أشكال شديدة من املرض مع كل االختالطات اخلمجية وغير اخلمجية, ومن الصعب فهم االختالطات غير اخلمجية

حيث إنها حتاكي األخماج في أعراضها السريرية, ونحتاج إلى دراسات إضافية لفهم كامل العيوب املناعية املالحظة عند

املرضى بنيمو, وقد مت معاجلة بعض املرضى بزرع نخاع العظم وكانت النتائج متفاوتة.

• .)Hiv( هو مرض نقص مناعة ثانوي ليس أولي وينتج عن اإلصابة بفيروس :)AIDS( متالزمة نقص املناعة املكتسبةحاد )Acute(: هي كلمة تستخدم لوصف شدة املرض, وغالبا قصيرة األمد وذات بدء حديث. •األدينوزين دي اميناز )ADA(: إنزمي أساسي لتطور اجلهاز املناعي. •غياب الغلوبيولني غاما )Agammaglobulinemia(: االنعدام التام تقريبا للغلوبيولني املناعي واألجسام املضادة. •بزل السائل األمنيوسي )Amniocentesis(: سحب كمية من السائل األمنيوسي احمليط باجلنني قبل الوالدة بهدف إجراء الدراسات •

اجلينية عليه. التأق )Anaphylaxis(: ارتكاس وتفاعل حتسسي مهدد للحياة. •األندروجني )Androgen(: الهرمون الذكري. •فقر الدم )Anemia(: هي حالة تنقص فيها الكريات احلمراء في الدم أو الهيموغلوبني أو حجم الدم الكامل. •األضداد )Antibodies(: جزيئات بروتينية تنتج وتفرز من اخلاليا املناعية )اخلاليا البائية واخلاليا البالزمية( استجابة حملفزات •

من قبل املستضدات, وظيفتها األساسية محاربة اجلراثيم والفيروسات والسموم وغيرها من املواد الغريبة عن اجلسم. الرشاشية )Aspergillus(: هي نوع من الفطريات تشكل مشكلة ملرضى الداء احلبيبي املزمن )Cgd( وبعض عيوب اخلاليا التائية •

بشكل خاص.املستضد )Antigen(: هي أي مادة أجنبية يستنفر)يحفز( دخولها اجلسم استجابة مناعية, االستجابة املناعية تتضمن عادة كال من •

اخلاليا اللمفاوية التائية واخلاليا اللمفاوية البائية.الرنح )Ataxia(: عدم ثبات املشي ناجت عن إصابة عصبية )مشية غير مستقرة( •أضداد ذاتية )Autoantibody(: األجسام املضادة التي ينتجها اجلسم وتهاجم اجلسم نفسه سواء اخللية أو منتجاتها. •أمراض املناعة الذاتية )Autoimmune Disease(: هو املرض الناجت عن مهاجمة اجلهاز املناعي للجسم نفسه, فيهاجم نفسه •

وأنسجته. الوراثة اجلسمية املتنحية املقهورة والصاغرة )Autosomal Recessive Inheritance(: هي نوع من الوراثة حيث يورث املرض فيها من •

كال الوالدين. اجلسمية )Autosomes(: أي كروموزوم آخر غير الكروموزوم اجلنسي. •البكتيريا أو اجلرثوم )Bacteria(: كائنات حية دقيقة وحيدة اخللية تشاهد فقط حتت املجهر, على الرغم من وجود اآلالف من •

األنواع املختلفة من البكتيريا في البيئة حولنا وفي أجسامنا, إال أن عدد قليل منها يسبب املرض عند البشر, املرضى الذين يعانون من أنواع معينة من خلل املناعة قد يعانون من مشاكل بسبب أنواع معينة من اجلراثيم التي هي عادة غير ممرضة في

األشخاص ذوي املناعة الطبيعية, وباملقابل هناك جراثيم تصيب ذوي املناعة الطبيعية وعند معوزي املناعة ولكن املجموعة األخيرة تكون اإلصابة فيها أشد, وهناك صعوبة في التخلص من العدوى, ولذا فإن اإلصابة قد تتطور إلى تلف في العضو أو

عقابيل خطيره أخرى. اخلاليا البائية )B-Cell" )B-Lymphocytes": هي كريات دموية بيضاء من اجلهاز املناعي منشأها نقي العظم, وتشارك في إنتاج •

األجسام املضادة. نقي العظام )Bone Marrow(: نسيج رخو يقع في املراكز اجلوفاء من معظم العظام يحتوي على خاليا في طور النمو وهذه اخلاليا •

هي طالئع الكريات احلمراء والبيضاء والصفيحات وخاليا اجلهاز املناعي. براديكينني »موسع وعائي ومقلص للعضالت« )Bradykinin(: هو ببتيد يسبب توسع األوعية الدموية مما يسبب هبوط الضغط الدموي. •توسع القصبات )Bronchiectasis(: هو متدد واضطراب في بنية القصبات يؤدي إلى تشكل أكياس رئوية وهو غالبا ما يكون نتيجة •

اللتهاب قصبات مزمن متكرر باجلراثيم. كشف احلامل )Carrier Detection(: هو كشف الصفة اجلينية في شخص يحمل السمة في جيناته ولكن ليس لديه املرض. •

Glossary قاموس المصطلحات

113

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

رابط Ligand CD40( CD40(: هو بروتني موجود على سطح اخلاليا التائية, وبعض األشخاص الذين لديهم متالزمة فرط •الغلوبيولني املناعي )م( "Igm" , هؤالء لديهم عوز في هذا البروتني

املناعة اخللوية )Cellular Immunity(: هي حماية مناعية مقدمة عن طريق العمل املباشر لبعض اخلاليا املناعية وغالبا ما متثل •املناعة املقدمة عبر اخلاليا التائية.

الكروموزومات )Chromosomes(: هياكل مادية في نواة اخللية حتمل اجلينات, كل خلية في اإلنسان لديها 23 زوج من •الكروموزومات.

مزمن )Chronic(: هو مصطلح يستخدم في وصف مرض أو التهاب قد يكون متكرر احلدوث أو يستمر لفترة طويلة •أخذ عينة من الزغابات املشيمية )CVS" )Chorionic Villus Sampling": هي أخذ عينة من املشيمة النامية في الرحم وذلك من أجل •

إجراء االختبارات اجلينية قبل الوالدةنقص املناعة املشترك )CID" )Combined Immunodeficiency": هي حالة نقص مناعة يكون فيها كال اخلاليا التائية واخلاليا •

البائية غير كافية أو غير فاعلة.املتممة )Complement(: سلسلة من البروتينات في الدم, تعمل في تسلسل واضح للتأثير وتدمير البكتيريا والفيروسات •

والفطريات. تعداد الدم الكامل )CBC" )Complete Blood Count" : هو فحص دم يشمل تعداد منفصل لكل من الكريات احلمراء والبيضاء. •خلقي )Congenital(: يوجد عند الوالدة. •األقارب Consanguineous: ينحدر من عائلة واحدة أو أن األجداد متشاركون •دم احلبل السري )Cord Blood(: الدم املأخوذ من املشيمة عند الوالدة. •املستخفيات )Cryptosporidium(: كائن حي ميكن أن يسبب أعراض معدية معوية ومرض كبدي وقد يوجد في مياه الشرب. •سيتوكني )Cytokines(: هي بروتينات تفرز من قبل اخلاليا وتؤثر على نشاط اخلاليا األخرى وتعتبر مهمة في السيطرة على •

االستجابة االلتهابية ومثالها اآلنترلوكني اآلنترفيرون. احلمض الريبي النووي املنزوع األكسجني )DNA" )Deoxyribonuclic Acid": توجد في نواة اخللية وهي حتمل املعلومات الوراثية«. •األكزميا)Eczema(: هي إلتهاب جلد مع إحمرار وحكة وتقشر. •جهاز الغدد الصم)Endocrine System(: هي سلسلة من الغدد في اجلسم تفرز الهرمونات •فرط احلمضات )Eosinophilia(: هو زيادة عدد الكريات البيضاء احملببة والتي تصطبغ باأليوزين والتي تظهر مع بعض أمراض •

احلساسية وأمراض الطفيليات. • .)Febrile Illness( املرض املترافق باحلمى يسمىالفيكولينات )Ficolins(: هي جزيئات خلطية من اجلهاز املناعي غير النوعي تتعرف على جزيئات السكاكر السكريات •

.)Apoptotic( املوجودة على العامل املمرض وعلى اخلاليا املتنخرة واخلاليا امليتة بالبرمجة الذاتية )الكربوهيدرات(الفطر)Fungus(: هو عضو في صنف الكائنات احلية الدقيقة البدائية نسبيا وتشمل الفطر املشروم واخلميرة والعفن. •الغلوبيولني غاما )Gamma Globulin(: هو جزء من بروتني الدم ويحوي الغلوبيولينات املناعية أو األضداد. •اآلنترفيرون غاما )Gamma Interferon(: هو سيتوكني يفرز في املقام األول من اخلاليا التائية ويحسن قتل البالعات للبكتيريا •

.)CGD( يستخدم في عالج الداء احلبيبي املزمن• .)DNA( وحدة من املادة الوراثية :)Gene( اجلنياختبار اجلينات )Gene Or Genetic Testing(: هو اختبار لتحديد فيما إذا كان الفرد ميتلك جني معني أو سمة وراثية. •العالج اجليني )Gene Therapy(: عالج لألمراض الوراثية عن طريق توفير الشكل الصحيح والطبيعي من اجلني الشاذ الذي يسبب •

املرض ثم حقنه للمريض بهدف العالج. مرض الطعم ضد املضيف )GVHD" )Graft-Versus-Host-Disease": هو املرض الناجت عن مهاجمة اخلاليا املناعية املزروعة •

ألنسجة املستلم أو املضيف.

114

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

رفض الطعم املزروع )Graft Rejection(: هي االستجابة املناعية للمتلقي جتاه العضو املزروع مما يؤدي إلى رفض اجلسم للعضو أو •النسيج املزروع.

اخلاليا احملببة )Granulocyte(: هي خاليا كريات دم بيضاء وجزء من اجلهاز املناعي تتميز بالقدرة على بلعمة املواد األجنبية •ومثالها كريات الدم البيضاء املعتدالت واحلمضات واألسسات

الورم احلبيبي )Granuloma(: هي كتلة من النسيج احلبيبي, تنتج عادة عن خمج أو التهاب أو استجابة لوجود مادة غريبة في •اجلسم.

النمط املفرد )الفرداني( "Haplotype": هي مجموعة من احملددات الوراثية املوجودة على كروموزوم واحد, وغالبا ما يستخدم • )MHC( والذي يحدد معقد التوافق النسيجي الرئيسي )لوصف سلسلة من اجلينات تتجمع على الكروموزوم البشري السادس )6

واملستضدات النسيجية املشاركة في نوعية النسيج "Tissue Type" واملهمة في زرع األعضاء وزرع نقي العظم )النخاع العظمي(.اخللية التائية املساعدة )Helper T-Cells" )Helper Lymphocytes": مجموعة فرعية من اخلاليا اللمفاوية التائية, تساعد اخلاليا •

اللمفاوية البائية واخلاليا اللمفاوية التائية للعمل بشكل أمثل. الطفرة متخالفة اللواقح )Heterozygous Mutation(: كل خلية في اجلسم )عدا اخلاليا اجلنسية مثل البويضة واملني( هي ثنائية •

الصيغة الصبغية )Diploid( لديها نسختني من كل جني؛ أي من هذين اجلينني قد يحوي طفرة )تغير(, وإذا كان واحد من هذين اجلينني يحوي طفرة واألخرى ال حتوي طفرة عندها تسمى طفرة متخالفة اللواقح.

مستضدات التوافق النسيجي )Histocompatiblity Antigens(: هي مواد كيميائية توجد على سطح العديد من خاليا اجلسم ومن •ضمنها اخلاليا املناعية, هذه املواد فريدة من نوعها نسبيا لكل شخص وهي املسؤولة عن ما يسمى بالنمط النسيجي لكل شخص

منا. الطفرة متماثلة اللواقح )Homozygous Mutation(: كل خلية في اجلسم )عدا اخلاليا اجلنسية مثل البويضة واحليوان املنوي( •

لديها نسختني من كل جني وأي من هذه اجلينات قد حتوي طفرة جينية )تغير( إذا كان كال النسختني من اجلينات حتوي الطفرة نفسها عندها تسمى بالطفرة متماثلة اللواقح.

املناعة اخللطية )Humoral Immunity(: هي احلماية املناعية التي تقدمها العوامل القابلة للذوبان, مثل األجسام الضدية •)األضداد( التي تدور في سوائل اجلسم.

نقص كالسيوم الدم )Hypocalcemia(: هو التركيز املنخفض بشكل غير طبيعي لكالسيوم الدم •نقص غاما غلوبيولني الدم )Hypogammaglobulinimia(: هو املستوى املنخفض للغلوبيولينات املناعية أو األضداد ملستوى أخفض •

من املستويات الطبيعية في الدم. قصور الغده جارات الدرق )Hypoparathyroidism(: هو اضطراب في الغدة املجاورة للدرق في العنق, مما يؤدي إلى أن الغدة ال تنتج •

كمية كافية من الهرمون املجاور للدرق )PTH( وهو هرمون منظم للكالسيوم في اجلسم. نقص تنسج )Hypoplasia(: فشل جهاز أو جزء من اجلسم في النمو أو التطور الكامل. •الغلوبيولني املناعي )آ( "IgA": هو غلوبيولني يوجد في الدم و يفرز في الدموع واللعاب واألغشية املخاطية في السبيل املعدي املعوي •

والتنفسي. الغلوبيولني املناعي )د( "IgD": هو غلوبيولني مناعي ال تعرف وظيفته بشكل جيد حتى اآلن. •الغلوبيولني املناعي )ي( "IgE": هو غلوبيولني مناعي يوجد بكميات قليلة في الدم ومسؤول عن االرتكاس األرجي. •الغلوبيولني املناعي )ج( "IgG": هو النوع األكثر وفرة )إنتاجا( من الغلوبيولينات املناعية واألشيع, وظيفتها األساسية ضد اجلراثيم و •

بعض الفيروسات, وهي الغلوبيولني املناعي الوحيد العابر للمشيمة من األم إلى اجلنني.الغلوبيولني املناعي )م( "IgM": هو غلوبيولني مناعي موجود في الدم ووظيفته مشابهة للغلوبيولني املناعي )ج( في كثير من احلاالت, •

لكنه يتشكل مبكرا في االستجابة املناعية )قبل IgG( وهو فعال جدا في تفعيل املتممة. االستجابة املناعية )Immune Response(: هو استجابة اجلهاز املناعي ضد املؤثرات واملواد الغريبة عن اجلسم. •مؤهل مناعيا )Immunocompetent(: هو الشخص أو اإلنسان القادر على تطوير استجابة مناعية. •

115

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

منقوص املناعة أو غير مؤهل مناعيا )Immunocompromised(: حالة يكون فيها اجلهاز املناعي للشخص ضعيف أو غائب, •واألشخاص منقوصي املناعة هم أقل قدرة على محاربة األخماج وذلك بسبب أن استجابتهم املناعية ال تعمل بشكل صحيح.

نقص املناعة )Immunodeficiency(: هي حالة اضطراب في اجلهاز املناعي إما أن تكون خلقية بدئية أولية )موجودة عند الوالدة( •أو ثانوية مكتسبة, هذه احلالة تؤدي إلى منع االستجابة املناعية الكافية.

العالج بإعطاء الغلوبيولني املناعي أو تعويض الغلوبيولني املناعي )Immunoglobulin Replacement Therapy(: هو حقن الغلوبيولني •املناعي وريديا أو بالعضل أو حتت اجللد لتزويد الشخص ناقص املناعة باألضداد التي ال يشكلها جسمه بسبب مرضه.

الغلوبيولني املناعي )Ig" )Immunoglobulins": هو اسم آخر لألضداد اجلسمية وهناك خمس أصناف لهذه األضداد وهي • )Eو Mو Dو Aو G( الغلوبيولني املناعي

فترة احلضانة )Incubation Period(: هي الفترة ما بني إصابة الفرد بالعامل املمرض وظهور أولى األعراض الناجتة عن اإلصابة. •التطفير اإلقحامي )إحداث طفره باإلقحام( "Insertional Mutagenesis": هي إحداث طفرة جينية عن طريق إدخال مادة وراثية جديدة •

في اجلني الطبيعي.الرعاش القصدي )Intention Tremor(: هو رعاش أطراف بطئ يزيد مع احلركة الطوعية ويشاهد في العديد من أمراض اجلهاز •

العصبي. في املختبر )Invitro(: هو إجراء االختبار خارج اجلسم احلي وهي تشير إلى عمليات أو دراسات جترى في أنابيب االختبار مثال. •في اجلسم احلي )Invivo(: داخل اجلسم احلي, وتشير إلى عمليات أو دراسات جترى داخل اجلسم •إعطاء الغلوبيولني املناعي وريديا )IVIG" )Intravenous Immunoglobulin Infusion": هو إعطاء الغلوبيولني غاما العالجي في شكل •

حقن مباشر في الوريد.اللمفاويات القاتلة )Killer Lymphocytes(: هي خاليا ملفاوية تائية تقتل مباشرة الكائنات احلية الدقيقة أو اخلاليا املصابة بهذه •

الكائنات احليه الدقيقة. الكينني )Kinin(: هي أي عديد ببتيد تتشكل موضعيا في األنسجة وتسبب متدد وتوسع األوعية الدموية وتقلص العضالت امللساء. •ابيضاض الدم )سرطان الدم( "Leukemia": نوع من السرطان يصيب وينشأ على حساب خاليا الدم البيضاء. •كريات الدم البيضاء )White Blood Cells( "Leukocyte" : هي مجموعة من خاليا الدم )كريات الدم البيضاء( عدمية اللون. صغيرة •

تلعب دورا رئيسيا في االستجابة املناعية في اجلسم وهناك خمسة أنواع أساسية من الكريات البيض: الوحيدات النواه واخلاليا اللمفاوية واملعتدالت واحلمضات واألسسات.

اللقاحات احلية )Live Vaccines(: استخدمت الفيروسات احلية واجلراثيم في تركيب بعض اللقاحات, اللقاحات احلية )وخاصة •لقاح شلل األطفال احلي املضعف املعطى عن طريق الفم( قد ينقل املرض )شلل األطفال( إذا أعطيت ملرضى نقص املناعة.

اللمف )Lymph(: سائل يتألف من العديد من مكونات اجلهاز املناعي وهو يتدفق في جميع أنحاء أنسجة اجلسم عن طريق الغدد •اللمفاوية )العقد اللمفية( واألوعية اللمفاوية.

الغدد اللمفاوية )Lymph Nodes(: هي أعضاء صغيرة بحجم حبة الفاصوليا الصغيرة في اجلهاز املناعي وهي منتشرة بشكل واسع •في اجلسم, كل عقده ملفية حتتوي على العديد من احلجرات التي حتوي اخلاليا اللمفاوية البائية واخلاليا اللمفاوية التائية

والبالعات الكبيرة. اخلاليا اللمفاوية )Lymphocytes(: هي كريات دم بيضاء صغيره, عادة ما توجد في الدم واألنسجة اللمفاوية, وهي تتحمل •

املسؤولية الرئيسية لتنفيذ مهام اجلهاز املناعي, وهناك نوعان رئيسيان من اخلاليا اللمفاوية: اخلاليا البائية واخلاليا التائية ولها وظائف مميزة لكل منها ولكنهما يتواصالن من أجل توليد االستجابة املناعية.

اللمفوكينات )Lymphokines(: هي فئة من السيتوكينات تفرز من اخلاليا اللمفاوية حتديدا وتعتبر مهمة في تنظيم االلتهاب •واالستجابة املناعية وجتنيد اخلاليا األخرى للمشاركة في املناعة واالستجابة االلتهابية املناعية.

اللمفوما )Lymphoma(: سرطان اخلاليا اللمفاوية. •

116

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

البالعات الكبيرة )Macrophages(: هي خاليا بالعة في النسيج وتابعة للجهاز املناعي وعملها تدمير املستضدات اخلارجية •)األجنبية عن اجلسم( مثل اجلراثيم والفيروسات ثم عرض هذه املستضدات على سطح اخللية البالعة لتتعرف اخلاليا التائية

.)Antigen Presenting Cells( "APC" على املستضد, وتسمى اخلاليا البالعة حينها باخلاليا املقدمة للمستضدمعقد التوافق النسيجي الرئيسي MHC" Major Histocompatibility Complex": هي سلسله من اجلينات تتواجد على الكروموزوم •

6 توجه إلى تشكيل الكيميائيات على سطح العديد من اخلاليا في اجلسم ومن ضمنها خاليا اجلهاز املناعي والتي هي فريدة .)Tissue Type( نسبيا لكل فرد وتعطينا النمط النسيجي

السرطان )Malignancy(: اخلباثة أو السرطان. •االستقالب )Metabolism(: مصطلح عام يلخص التغيرات الكيميائية داخل اخللية الواحدة واجلسم ككل وينتج عنه إما بناء أو •

تدمير املادة احلية. الكائنات احليه الدقيقة )Microorganisms(: كائنات حية دقيقة حتتاج إلى امليكروسكوب )املجهر( ملشاهدتها وعادة ما تكون وحيدة •

اخللية وتشمل اجلراثيم والطفيليات والفطريات. اجلزيئات )Molecules(: أصغر وحدة من املادة وتتألف من عنصر أو جتمع ذرة. •وحيدات اخللية )Monocytes(: هي خاليا بالعة توجد في الدم وتعمل على كنس الزبالة وهي قادرة على تدمير البكتيريا واملواد •

األجنبية الغازية األخرى, هذه اخلاليا تتطور إلى البالعات الكبيرة )Macrophages( في األنسجة. • )Macrophages( هي رسائل كيميائية تنتج وتفرز من اخلاليا وحيدات النواة والبالعات الكبيرة :)Monokines( وحيدات الكيناتأسطح األغشية املخاطية ) Mucosal Surfaces(: هي السطوح املوجودة بتماس وثيق مع البيئة اخلارجية مثل الغشاء املخاطي للفم •

واألنف والسبيل الهضمي والعني ... الخ. ومن املعلوم أن الغلوبيولني املناعي )آ( "IgA" يحمي هذه السطوح واألغشية املخاطية من اخلمج.

االضطرابات املناعية متعددة العوامل )Multifactorial Immune Disorders(: هي حاالت أو أمراض تنتج عن تشارك عوامل جينية مع •عوامل غير جينية ومنها عوامل بيئية إلحداث املرض.

طب األعصاب )Neurology(: فرع من فروع الطب يهتم ببناء وتركيب ووظيفة وأمراض اجلهاز العصبي. •النيسيريا )Nisseria(: مجموعة من البكتيريا التي تشمل اجلراثيم املسببة اللتهاب السحايا والسيالن البني وأمراض أخرى. •الوليد )Neonate(: املولود اجلديد وبالتحديد الطفل في أول 4 أسابيع من الوالدة. •نقص املعتدالت )Neutropenia(: عدد املعتدالت في الدم أقل من العدد الطبيعي املناسب للعمر. •املعتدالت )Neutrophils(: نوع من الكريات البيضاء الدموية احملببة , توجد في الدم واألنسجة وهي تستطيع ابتالع وهضم •

الكائنات احلية الدقيقة ) كاجلراثيم ( وهي العنصر الرئيس في القيح.الرأرأة في العينني )Nystagmus(: احلركة السريعة ال إرادية ملقلة العني. •العدوى االنتهازية )Opportunistic Infection(: هي العدوى واخلمج الذي يحدث فقط في ظروف معينة مثل املصابني بنقص •

املناعة وهذه العدوى ال تصيب عادة األشخاص ذوي املناعة السليمة الكائن )Organism(: شيء عاش حيا. •• .)Steomylitis( التهاب العظامالطفيلي )Parasite(: هو النبات أو احليوان الذي يعيش وينمو ويأكل ويتغذى على كائن حي آخر أو بداخله. •الغده جانب الدرقية )Parathyroid Gland(: غدد صغيرة موجودة في الرقبة جانب الغدة الدرقية وهي تتحكم في االستقالب •

الطبيعي ومستوى كالسيوم الدم. النمشات )Petechiae(: بقع نزفية حمراء صغيرة بحجم رأس الدبوس ناجتة عن نزف في اجللد. •اخلاليا البلعمية البالعة )Phagocyte(: فئة كبيرة من خاليا الدم البيضاء التي تقوم بابتالع امليكروب واخلاليا األخرى واجلزيئات •

األجنبية وتشمل وحيدات النواه والبالعات الكبيرة واملعتدالت أكياس البلعمة )Phagosomes(: هي حجرة داخل اخللية, يقتل فيها امليكروب وميكن هضمها فيها. •

117

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

التنوع املظهري اخلارجي )Phenotypic Variability(: يقصد بها مجال االختالفات املشاهدة من شخص آلخر رغم أن التبدل اجليني •واحد وغالبا ما تستخدم لوصف االختالفات في شدة املرض بني أفراد أسرة واحدة ورث جميعهم نفس اجلني املتغير

بيلة الفينيل كيتون )Phenylketonuria( "PKU": هو مرض وراثي جيني ال يستطيع فيه اجلسم معاجلة احلمض األميني )الفينيل •اآلنني( التي هي جزء من العديد من البروتينات املوجودة في الطعام.

اخلاليا البالزمية )Plasma Cells(: هي خاليا منتجة لألضداد تنحدر من اخلاليا البائية. •فصادة البالزما )Plasmapheresis(: هي عبارة عن فصل اخلاليا وكريات الدم من دم املريض ثم تضاف إلى سائل آخر وترجع إلى •

جسم املريض نفسه.الصفيحات )Platlets(: هو القسم األصغر واألكثر هشاشة من خاليا الدم, وظيفتها األساسية هي املساهمة في تخثر الدم. •الكيسة الهوائية في الرئة )Pneumatocele(: هي كيسة داخل النسيج الرئوي مملوءة بالهواء أو الغاز. •تعدد األشكال )Polymorphism(: هي أن يكون للمرض الواحد أشكال سريرية مختلفة. •عديد السكريد )Polysaccharides(: السكريات املعقدة. •نقص املناعة األولية / البدئية / اخللقية )Primary Immunodeficiency(: هو نقص املناعة املتأصل في اخلاليا واألنسجة في اجلهاز •

املناعي وليس نتيجة ملرض آخر أو دواء أو عامل خارجي مدمر للجهاز املناعي. الوقاية )Prophylaxis(: هو العالج الطبي الذي يبدأ به للمنع أو الوقاية من مرض أو عدوى خمجية •البروتني)Protein(: هي فئة من املواد الكيميائية املوجودة في اجلسم واملصنوعة من سالسل من احلموض األمينية )اللبنات(, •

وللعلم فإن الغلوبيولينات املناعية )األضداد( هي بروتينات.إنتان قيحي أو صديدي) Pyogenic Infection(: أي إنتان أو عدوى أو خمج ينتج عنه قيح. •الفرفري)Purpura(: عبارة عن بقع زرقاء )أصغر من الكدمات( على اجللد تظهر عند األشخاص بنقص الصفيحات )فرفرية نقص •

)Septic Purpura الصفيحات( أو خمج الدم الشديد )فرفرية خمج الدماألخماج أو العدوى املتكررة) Recurrent Infections(: األخماج مثل التهاب األذن, التهاب اجليوب والتهاب الرئة واخلراجات العميقة •

والتهاب العظم والنقي وجترثم الدم أو التهاب السحايا والتي حتدث بشكل متكرر. نقص املناعة الثانوي )Secondary Immunodeficiency(: هو نقص املناعة بسبب مرض آخر أو عنصر مثل فيروس نقص املناعة •

Hiv أو السرطان أو العالج الكيميائي.

إنتان الدم )Sepsis(: التهاب أو خمج الدم. •رئوي جيبي )Sinopulmonary( يقصد بها االنتشار التشريحي من اجليوب املجاورة لألنف والسبيل التنفسي الرئوي من األنف إلى •

القصيبات النهائية وتشمل الكيسات الهوائية التنفسية في الرئةالطحال )Spleen(: هو عضو في البطن وهو متصل مباشرة مبجرى الدم وبشكل مشابه للعقد اللمفاوية فالطحال يحوي اخلاليا •

البائية واخلاليا التائية والبالعات الكبيرة. العنقوديات )Staphylococcal(: هي نوع من اجلراثيم, هناك أكثر من )30( نوعا من جرثومة العنقوديات ولكن العنقودية املذهبة •

تسبب معظم األخماج بالعنقوديات. اخلاليا اجلذعية )Stem Cells(: هي اخلاليا التي تتطور منها جميع خاليا الدم واجلهاز املناعي, علما أن نخاع العظم غني باخلاليا •

اجلذعية.حقن الغلوبيولني املناعي حتت اجللد )SCIG" )Subcutaneous Immunoglobulin": هو إعطاء الغلوبيولني املناعي مباشرة حتت اجللد. •توسع الشعيرات: هو توسع األوعية الدموية. •نقص الصفيحات: انخفاض عدد الصفيحات. •السالق: هو مرض فطري يوجد على الغشاء املخاطي للفم, وينتج عن املبيضات البيض. •الغده الصعترية )التيموس(: هو جهاز ملفاوي يقع خلف اجلزء العلوي من عظم القص, وهذه الغدة هي املدرس الرئيس للخاليا التائية, •

وهي تزداد حجما في مرحلة الطفولة إلى املراهقة ثم يبدأ بعدها باالنكماش.عيار: هو قياس كمية أو تركيز ملادة في محلول, وهي غالبا ما تشير إلى بعض األضداد املوجودة في دم املريض. •

118

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

اخلاليا اللمفاوية التائية: خاليا ملفاوية مت تدريبها في التيموس )لغدة الصعترية( وهي مسؤولة جزئيا عن تنفيذ االستجابة املناعية. •العوامل املعدية غير العادية: وهي عادة عوامل غير معدية أو عادة غير موجودة عند البشر وهي قد تسبب مرضا شديدا وخطيرا •

في املرضى ناقصي املناعة.اللقاح )التطعيم(: مادة حتتوي على مكونات الكائنات احلية الدقيقة املمرضة والتي تنبه االستجابة املناعية حتى حتمي من عدوى •

الحقة من قبل هذا الكائن. فجوة: هي فجوة أو جتويف أو حوصلة في سيتوبالزم اخللية وحتوي سائال. •ناقالت: فيروسات معدلة حتوي جينات طبيعية تستخدم في العالج اجليني وذلك بإدخال جينات طبيعية إلى داخل اخللية. •بزل الوريد: جمع الدم من الوريد لفحصها في املختبر عادة. •الفيروس: هو كائن دقيق ال ميكن مشاهدته بامليكروسكوب )املجهر( يسبب أمراضا معدية, وميكن أن يتكاثر فقط في اخلاليا •

احلية.خاليا الدم البيضاء: انظر الكريات البيض. •الوراثة املتنحية املرتبطة بالصبغي )X(: هو منوذج من الوراثة حيث تورث امليزة أو املرض على الكروموزوم )X(, وبهذا هو دائما تقريبا •

يشاهد في الصبيان )األوالد الذكور( أي الذرية الذكرية من األم احلامل.

119

الجهاز المناعي وأمراض المناعة بشكل مبسط

أمـراض المنــاعة

120

Resources

249 | IDF Patient & Family Handbook

Resources

Services for Patients and Families • Ask IDF: Contact IDF with questions about living with

primary immunodeficiency diseases through the IDF website: www.primaryimmune.org/ask-idf. IDF has a vastreserve of innovative resources and individualizedassistance to help with the unique aspects of living with aprimary immunodeficiency. From learning more about thediseases, to understanding insurance coverage, to lifestyleissues and more, be sure to Ask IDF.

• Locate a Physician: Contact IDF to find a physician inyour area who is an expert on primaryimmunodeficiency diseases.

• Peer Support: Connecting people and patients whoshare similar relationships to primaryimmunodeficiency diseases.

• Patient Assistance Resources: Individualized assistanceis available for patients experiencing problems withinsurance denials for treatment, reimbursement issues,concerns with Medicare or Medicaid, disability, andaccessing copayment and premium assistance. Resourcesand tools are available to help tackle insurance challenges.

• Information about Patient Rights: Patients can contactIDF to learn about their rights concerning product choiceand treatment options, employment and school issues,as well as fair treatment, privacy or other rights.

• IDF eHealthRecord: An electronic personal health recorddesigned for the primary immunodeficiency communityto help organize health information in one place.

Programs for Patients and Families• Local Patient Meetings: Education programs featuring

local experts and networking opportunities.

• Operation Outreach: Patient education meetingsdesigned to strengthen underserved areas.

• IDF Retreats: Weekend events for all ages that featuremedical and life management sessions.

• IDF Youth Programs: Designed for children diagnosedwith a PIDD or have a family member with thiscondition.

• IDF Teen Escape: Weekend program developed to acquaintteens diagnosed with primary immunodeficiency diseases.

• IDF National Conference: The world's largest gathering offamilies affected by primary immunodeficiency diseases.

• Volunteer: Network of volunteers who provide peersupport, create awareness, help host educationalmeetings, advocate for public policy, visit plasma centersand organize fundraising events throughout the country.

• Scholarship Program: Awards for students living withprimary immunodeficiency diseases who plan oncompleting their secondary education.

• Take the Zebra Challenge!: Fundraising campaignthat provides the IDF community with multipleresources to create personal fundraisers and teachthe world about “zebras.”

• IDF Plasma Centers Partners Program: Awareness andfundraising initiatives within plasma centers across thecountry arranged by IDF that highlights the work of plasmacenter staff members, plasma donors and IDF volunteers.

Services for HealthcareProfessionalswww.primaryimmune.org/healthcare-professionals

• IDF Medical Advisory Committee: Comprised ofprominent immunologists to support the mission ofthe IDF. Available as a resource for cliniciansdiagnosing and treating patients with primaryimmunodeficiency diseases.

• IDF Nurse Advisory Committee: Comprised ofexceptional nurses to support the mission of the IDF.Available as a resource for nurses administeringimmunoglobulin therapy or treating patients withprimary immunodeficiency diseases.

• IDF Online Continuing Education Course for Nurses(English): Primary Immunodeficiency Diseases andImmunoglobulin Therapy: A free, 5-hour, U.S.accredited course for nurses that provides an update on primary immunodeficiency diseases,immunoglobulin therapies and the nurse’s role withthese therapies: www.primaryimmune.org/healthcare-professionals/continuing-education-course-for-nurses.

Immune Deficiency Foundation Resourceswww.primaryimmune.org, 800-296-4433, idf@primaryimmune.org

بسبب عدم توفر مراجع ومراكز للعناية بأمراض نقص املناعة األولية في منطقتنا العربية فقد حافظنا على املراجع األمريكية املوجودة في الكتاب األصلي وذلك تسهيال لكم في البحث عن اجلمعيات والهيئات التي تعتني بكل مرض مناعي على حدة.

للمزيد من املعلومات, الرجاء التواصل مع فريق برنامج التوعية بأمراض املناعة واحلساسية في مؤسسة حمد الطبية في الدوحة, قطر.

madeli@hamad.qa ميكن التواصل معنا عبر إمييل الدكتور مهدي العادلي

120

121

ResourcesResources

IDF Patient & Family Handbook | 250

• IDF Video Translations for Nurses (French, German,Spanish): Primary Immunodeficiency Diseases andImmunoglobulin Therapy: A free, non-credit videoseries translated into French, German and Spanish. Theseries is based on the IDF Online Continuing EducationCourse for Nurses, which provides an update onprimary immunodeficiency diseases, immunoglobulintherapies and the nurse’s role with these therapies.

• IDF Consulting Immunologist Program: A free servicefor physicians which provides consults with expertclinical immunologists on issues of diagnosis,treatment and disease management.

• USIDNet: The United States Immunodeficiency Network(USIDNet), an international consortium established toadvance scientific research in the primaryimmunodeficiency diseases through peer reviewed researchgrants, education and mentoring programs, DNA and cellrepository, and patient registries. Administered by IDF.

• IDF & USIDNet LeBien Visiting Professor Program:Promote improved knowledge by providing faculty atteaching hopitals with a Visiting Professor withexpertise in primary immunodeficiency disease.Offers Grand Rounds and clinical presentations atmedical institutions throughout North America.

PublicationsAll publications can be downloaded and printed atwww.primaryimmune.org. Alternatively, you can order ahard copy (if it is available).

For patients and families:• IDF Patient & Family Handbook for Primary

Immunodeficiency Diseases 5th Edition

• Our Immune System (Children’s Book)

• IDF School Guide Information about Students withPrimary Immunodeficiency Diseases

• Bill of Rights for Patients with PrimaryImmunodeficiency Disease

• IDF Presents: In Tune with your Immune System,Battle of the Bands Comic Book

For healthcare providers:• IDF Diagnostic & Clinical Care Guidelines for

Primary Immunodeficiency Diseases 2nd Edition

• IDF Guide for Nurses on Immunoglobulin Therapyfor Primary Immunodeficiency Diseases 3rd Edition

• Clinical Focus on Primary Immunodeficiencies:

- “Clinical Update in Immunoglobulin Therapy forPrimary Immunodeficiency Diseases”

- “Subcutaneous IgG Therapy in ImmuneDeficiency Diseases”

- “Primary Humoral Immunodeficiency OptimizingIgG Replacement Therapy”

- “The Clinical Presentation of PrimaryImmunodeficiency Diseases”

- “Treatment and Prevention of Viral Infections inPatients with Primary ImmunodeficiencyDiseases”

- “IgG Subclass Deficiency”

- “Immunization Of The ImmunocompromisedHost”

Communications• IDF Advocate: Newsletter, published three times

per year.

• Primary Immune Tribune: E-newsletter, published monthly.

• IDF Friends, www.idffriends.org: A social networkexclusively for the primary immunodeficiencycommunity.

• IDF Common Ground, www.idfcommonground.org:An online community for teens with primaryimmunodeficiency diseases.

• IDF TV, www.primaryimmune.org/idf-tv: A web-based TV channel that that brings issues that affectthe primary immunodeficiency community to life.

• IDF Arcade, www.primaryimmune.org/idf-arcade:Games designed for children ages 4 to 12 that are agreat way to have fun, while learning about theimmune system.

121

251 | IDF Patient & Family Handbook

Resources

(IDF Resources continued)

• IDF Reel Stories, www.primaryimmune.org/idf-reel-stories: IDF Reel Stories is a patient-generated videocommunity designed to encourage and empowerfellow patients and their loved ones.

• IDF Blog, www.primaryimmune.org/blog: Includesupdates on IDF programs and services as well asimportant issues. Users can comment, submit news,and share posts about awareness activities,advocacy initiatives, fundraising events and more.

• IDF SCID Newborn Screening Blog,www.idfscidnewbornscreening.org:Documents the fight to establish Severe CombinedImmunodeficiency (SCID) newborn screeningprograms in all 50 states. Babies with SCID appearhealthy at birth, but without early treatment, mostoften by bone marrow transplant from a healthydonor, these infants cannot survive. Testing for SCID is not currently included in the newbornscreening panels of all states.

Public Policy Initiatives• Advocacy efforts monitor public policy issues that are

critical to patients at national and state levels,including Medicare Patient IVIG Access Act, SCIDNewborn Screening, Health Insurance lg Guidelinesand more.

• Grassroots advocacy program mobilizes members ofthe PIDD community to contact their governmentrepresentatives to promote healthcare legislation thatwill positively affect the community.

• IDF Advocacy Center features Action Alerts, enablingusers to easily voice their concerns to decisionmakers, and the IDF Advocacy Channel, featuringpatient and caregiver stories:www.primaryimmune.org/idf-advocacy-center.

Information about Primary Immunodeficiencies

Immune Deficiency Foundationwww.primaryimmune.org 800-296-4433

The Immune Deficiency Foundation, founded in 1980,is the national non-profit patient organization dedicatedto improving the diagnosis and treatment of patientswith primary immunodeficiency diseases throughresearch, education and advocacy.

International Patient Organization for PrimaryImmunodeficiencieswww.ipopi.org

International Patient Organization for PrimaryImmunodeficiencies (IPOPI) is an internationalorganization whose members are national patientorganizations for primary immune deficiencies. Thewebsite provides general information on primaryimmunodeficiency disease and resource contacts forpatients and professionals worldwide.

The Jeffrey Modell Foundationwww.jmfworld.org 866-INFO-4-PI (866-463-6474)

The Jeffrey Modell Foundation is dedicated to early andprecise diagnosis, meaningful treatments, and ultimatelycures of primary immunodeficiencies.

Disease Specific Patient Groupsand Organizations A-T Children’s Projectwww.atcp.org

The A-T Children’s Project is a non-profit organizationthat raises funds to support and coordinate biomedicalresearch projects, scientific conferences and a clinicalcenter aimed at finding a cure for Ataxia-Telangiectasia,a lethal genetic disease that attacks children, causingprogressive loss of muscle control, cancer and immunesystem problems.

122

Resources

Resources

IDF Patient & Family Handbook | 252

Chronic Granulomatous Disease Associationwww.cgdassociation.org

The Chronic Granulomatous Disease Association(CGDA), founded in 1982, is a non-profit internationalsupport group for persons with chronic granulomatousdisease (CGD), their families and physicians. Theorganization networks patients with similar CGD-relatedillnesses or infecting organisms. It provides researchgrants aimed at finding a cure for CGD.

Hereditary Angioedema Association, Inc.www.haea.org

Founded and staffed by HAE patients and HAE patientcaregivers, U.S. Hereditary Angioedema Association,Inc. (US HAEA) is a non-profit patient advocacyorganization dedicated to serving persons withangioedema. The Association provides HAE patients andtheir families with a support network and a wide rangeof services including physician referrals, andindividualized patient support.

Severe Combined Immune Deficiency www.scid.net

This site contains information about Severe CombinedImmune Deficiency (SCID) with links to journal articles,latest research developments and patient support.

SCID Angels for Lifewww.scidangelsforlife.com

SCID Angels for Life is a non-profit organization thatincreases awareness, benefits research and providesparent and family education for those affected by SevereCombined Immune Deficiency (SCID).

Understanding XLPwww.xlp.ca

This site provides families and patients with X-linkedLymphoproliferative Disorder (XLP) a means ofcommunication.

Wiskott-Aldrich Foundationwww.wiskott.org

This site provides information about Wiskott-AldrichSyndrome (WAS). The links on this site includeinformation for patients and families, the latest researchrelated to WAS and financial support.

XLP Research Trustwww.xlpresearchtrust.org

This organization promotes and funds research into thecause, management, symptoms and cure for X-linkedLymphoproliferative (XLP) disease; raises awareness ofthe disease; and is a point of contact and support forfamilies affected by XLP.

(Information about Primary Immunodeficiencies continued)

National Organizations

American Academy of Allergy, Asthma, and Immunologywww.aaaai.org 313-371-8600Physician Referral Service: 800-822-2762

The American Academy of Allergy, Asthma, andImmunology (AAAAI) is a professional organization forphysicians who treat patients with allergies, asthma andimmunologic disorders. The organization provides aworldwide referral system for physicians in variousgeographical regions.

American Academy of Pediatricswww.aap.org 847-434-4000

The American Academy of Pediatrics (AAP) is aprofessional organization for pediatricians. It iscommitted to the attainment of optimal physical, mental,and social health and well-being for all infants, children,adolescents, and young adults.

123

Resources

Clinical Immunology Societywww.clinimmsoc.org 414-224-8095

The mission of the Clinical Immunology Society (CIS) isto facilitate education, translational research and novelapproaches to therapy in clinical immunology topromote excellence in the care of patients withimmunologic/inflammatory disorders.

Federation of Clinical Immunology Societieswww.focisnet.org

The Federation of Clinical Immunology Societies (FOCIS)exists to improve human health through immunology byfostering interdisciplinary approaches to bothunderstand and treat immune-based diseases.

Immunoglobulin Nursing Societywww.ig-ns.org

Immunoglobulin Nursing Society (IgNS) is a professionalorganization dedicated to nursing professionals ineducation, management, practice and research in thefield of immunoglobulin (Ig) therapy.

Infusion Nurses Societywww.ins1.org

The Infusion Nurses Society (INS) is dedicated toexceeding the public’s expectations of excellence bysetting the standard for infusion care.

National Marrow Donor Programwww.marrow.org800-627-7692

The National Marrow Donor Program (NMDP) is a non-profit organization that facilitates unrelated marrow andblood stem cell transplants for patients with life-threatening diseases who do not have matching donorsin their families.

253 | IDF Patient & Family Handbook

Resources

(National Organizations continued)

International Organizations

European Society for Immunodeficiencies (ESID)www.esid.org

The European Society for Immunodeficiencies (ESID) is anon-profit medical organization. The purpose of ESID is tofoster excellence in research and medical practice and topromote interaction with nurses and patient associations,so as to increase exchange of information among patients,parents of patients, nurses, doctors and researchers.

International Nursing Group for Immunodeficiencies (INGID)www.ingid.org

The purpose of the International Nursing Group forImmunodeficiencies (INGID) is to improve and extendthe quality of nursing care of patients with primaryimmunodeficiencies, and to increase the awareness andunderstanding of primary immunodeficiencies amongstnurses.

International Patient Organization for PrimaryImmunodeficiencies (IPOPI)www.ipopi.org

The International Patient Organization for PrimaryImmunodeficiencies (IPOPI) is an internationalorganization whose members are national patientorganizations for primary immunodeficiencies. The siteprovides general information on primaryimmunodeficiency and resource contacts for patientsand professionals worldwide. The following is a list ofMember Organizations and International SupportGroups:

Argentina: www.aapidp.com.arAustralia: www.idfaustralia.orgAustria: www.oespid.atBelarus: Andron116@yandex.ruCanada: www.cipo.ca

124

Resources

Resources

IDF Patient & Family Handbook | 254

Chile: vidaporlavida@gmail.comColombia: www.fundacionfip.org.coCyprus: Maria.g.charalambous@cyta.com.cyDenmark: www.idf.dk Estonia: janne.rimmel@mail.eeFinland: anna-riitta.satama@luukku.comFrance: www.associationiris.org Germany: www.dsai.deGreece: www.paed-anosia.gr Hungary: hzsu86@gmail.comIceland: onaemisgalli@onaemisgallar.is India: www.ipspiindia.org Iran: www.ipidr.tums.ac.ir Ireland: ipiasecretary@gmail.comItaly: www.aip-it.org Japan: www.npo-pidtsubasa.org Mexico: www.fumenip.org.mx Morocco: www.hajar.org.ma The Netherlands:

www.stichtingvoorafweerstoornissen.nlNew Zealand: www.idfnz.org.nzNorway: evabrox@online.no Poland: www.immunoprotect.plPortugal: mjmousinho@gmail.com

Romania: www.arpid.ro Russia: anton_emelin@hotmail.comSerbia: www.pospid.org South Africa: www.pinsa.org.za Spain: www.aedip.com Sweden: www.pio.nu Switzerland: www.svai.ch Turkey: www.imyed.org.tr United Kingdom: david@ipopi.orgUnited States www.primaryimmune.org,

www.info4pi.orgVenezuela: idpvenezuela@gmail.com

Latin American Society for PrimaryImmunodeficiencies (LASID)www.lasid.org

The Latin American Society for PrimaryImmunodeficiencies (LASID) is a professionalorganization comprised of physicians from various Latinocountries who are dedicated to promoting theawareness, diagnosis and treatment of primaryimmunodeficiency diseases in these countries.

(International Organizations continued)

Federal Organizations

Centers for Disease Control and Prevention,National Immunization Programwww.cdc.gov/vaccines 800-CDC-INFO (800-232-4636)

This division of the CDC provides information on generalvaccinations and specific precautions for individualsaffected with primary immunodeficiencies.

Center for Biologics Evaluation and Research, FDAwww.fda.gov/BiologicsBloodVaccines 800-835-4709

A division of the Food and Drug Administration (FDA)whose mission is to protect and enhance public healththrough regulation of biological products to ensure theirsafety, effectiveness and timely delivery to patients. Thisagency provides information on biological products,such as blood and plasma, including new productapprovals, adverse events, product recalls andwithdrawals.

125

Resources

Centers for Medicare and Medicaid Serviceswww.cms.gov 800-633-4227

The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)provides information for individuals receiving servicesfrom Medicare, Medicaid or SCHIP.

National Institutes of Health

U.S. Department of Health And Human Services:National Institutes of Healthwww.nih.gov 301-496-4000

The National Institutes of Health (NIH) providesinformation on advances in health, science and medicalissues. The following are divisions of NIH:

National Cancer Institutewww.cancer.gov 800-422-6237

National Cancer Institute (NCI) provides the followinginformation about cancer: topics, trials, statistics andresearch.

National Heart, Lung and Blood Institutewww.nhlbi.nih.gov 301-592-8573

The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)provides leadership for a national program in diseases ofthe heart, blood vessels, lung, and blood; bloodresources; and sleep disorders.

National Human Genome Research Institute www.genome.gov 301-402-0911

The National Human Genome Research Institute (NHGRI)applies genome technologies to the study of specificdiseases and the genetic components of complex disorders.

National Institute of Allergy and Infectious Diseaseswww.niaid.nih.gov Office of Communications: 301-496-5717

The National Institute of Allergy and Infectious Diseases(NIAID) is provides information on allergy and infectiousdiseases, as well as primary immunodeficiencies.

National Institute of Child Health and Human Development www.nichd.nih.gov 800-370-2943

The National Institute of Child Health and HumanDevelopment (NICHD) provides general information onchildren's health issues, including an in-depth bookleton primary immunodeficiencies.

NIH Clinical Trialswww.clinicaltrials.gov800-411-1222

The NIH Clinical Trials site contains current informationon clinical trials being conducted, some of which maybe pertinent to primary immunodeficiencies.

NIH Health Informationwww.health.nih.gov

This is an A-Z index of NIH health resources, clinicaltrials, MedlinePlus and health hotlines.

NIH Office of Rare Diseaseswww.rarediseases.info.nih.gov 301-402-4336

The NIH Office of Rare Diseases (ORD) coordinatesresearch on rare diseases and supports research torespond to the needs of patients who have any one ofthe more than 6,000 rare diseases known today.

NIH Research Training and Scientific Referenceswww.nih.gov/science

This site contains information about intramural research,Human Embryonic Stem Cell Registry, scientific interestgroups, library catalogs, journals, training, labs, scientificcomputing and more.

National Library of Medicinewww.nlm.nih.gov 888-346-3656

The National Library of Medicine (NLM) is the world’slargest medical library. The library collects materials andprovides information and research services in all areasof biomedicine and healthcare.

(Federal Organizations continued)

255 | IDF Patient & Family Handbook

Resources

126

Resources

Resources

IDF Patient & Family Handbook | 256

National Office of Public Health Genomicswww.cdc.gov/genomics 770-488-8510

This site provides updated information on how humangenomic discoveries can be used to improve health andprevent disease. It also provides links to Centers forDisease Control and Prevention (CDC) activities in publichealth genomics.

U.S. Department of Educationwww.ed.gov/parents/landing.jhtml

This site contains information for parents abouteducation for children of all ages and abilities.

U.S. Department of Health and Human Serviceswww.hhs.gov 877-696-6775

The U.S. Department of Health and Human Services(HHS) is the U.S. government’s principal agency forprotecting the health of all Americans and providingessential human services. The site contains informationon the department’s numerous federal programs.

U.S. Department of Labor: Continuation of HealthCoverage (COBRA)www.dol.gov/dol/topic/health-plans/cobra.htm

COBRA gives workers and their families who lose theirhealth benefits the right to choose to continue grouphealth benefits provided by their group health plan forlimited periods of time under certain circumstancessuch as voluntary or involuntary job loss, reduction inthe hours worked, transition between jobs, death,divorce and other life events.

U.S. Department of Labor, Employment StandardsAdministration, Wage and Hour Divisionwww.dol.gov866-4USA-DOL (866-487-2365)

Administers and enforces the Family and Medical LeaveAct (FMLA) for all private, state and local governmentemployees, and some federal employees. FMLA entitleseligible employees to take up to 12 weeks of unpaid,job-protected leave in a 12-month period for specifiedfamily and medical reasons.

U.S. Equal Employment Opportunity Commissionwww.eeoc.gov800-669-4000

Individuals can find information about the EqualEmployment Opportunity Commission (EEOC), itscurrent activities and legislative documents such as TheAmericans with Disabilities Act (ADA), which protectscivil rights in the areas of employment, publicaccommodation, transportation and telecommunicationsfor people with disabilities, including developmentaldisabilities.

U.S. Social Security Administrationwww.ssa.gov

This website contains complete information about SocialSecurity.

(Federal Organizations continued)

Government Support and Assistance Programs

GovBenefits.gov

www.benefits.gov

This site includes program descriptions and contactinformation about federal and state assistanceprograms.

Healthfinderwww.healthfinder.gov

Healthfinder.gov is a Federal website for consumers,developed by the U.S. Department of Health andHuman Services together with other Federal agencies. Itis a key resource for finding government and nonprofithealth and human services information on the Internet.

127

Resources

257 | IDF Patient & Family Handbook

Resources

Patient Advocacy and Support Organizations

Angel Flightwww.angelflightatnih.org

Angel Flight at NIH provides air transportation forpatients who are in financial need and cannot afford thecost of air travel.

BenefitsCheckUpwww.benefitscheckup.org

Many older people need help paying for prescriptiondrugs, healthcare, utilities and other basic needs.Ironically, millions of older Americans—especially thosewith limited incomes—are eligible for but not receivingbenefits from existing federal, state and local programs.Ranging from heating and energy assistance toprescription savings programs to income supplements,there are many public programs available to seniors inneed if they only knew about them and how to apply forthem.

Caregiver Action Networkwww.nfcacares.org 800-896-3650

The Caregiver Action Network (CAN) is a familycaregiver organization working to improve the quality oflife for those who care for loved ones with chronicconditions, disabilities, disease or the frailties of old age.

Children’s Defense Fundwww.childrensdefense.org800-233-1200

The Children’s Defense Fund is a non-profit organizationdevoted to children’s issues, including the Children’sHealth Insurance Program.

Health References and Services Administrationwww.findahealthcenter.hrsa.gov

The Health References and Services Administration(HRSA) provides information about federally fundedheathcare centers that provide free or low cost care.

Hill-Burton Free and Reduced Cost Health Carewww.hrsa.gov/gethealthcare/affordable/hillburton

In 1946, Congress passed a law that gave hospitals, nursinghomes and other health facilities grants and loans forconstruction and modernization. In return, they agreed toprovide a reasonable volume of services to persons unableto pay and to make their services available to all personsresiding in the facility’s area. The program stopped providingfunds in 1997, but about 300 healthcare facilitiesnationwide are still obligated to provide free or reduced-costcare.

State Health Insurance Assistance Programwww.seniorsresourceguide.com/directories/National/SHIP/index.htmlwww.medicare.gov/contacts/organization-search-criteria.asp

State Health Insurance Assistance Program (SHIP)provides counseling services to Medicare beneficiaries.They help assist patients in making educated, informeddecisions on their healthcare benefits.

State Programs for Children with Special Needshttp://wdcrobcolp01.ed.gov/Programs/EROD/org_list.cfm?category_ID=SCH

States offer individual programs which provide medicalassistance for children with special needs. These mayoffer assistance in covering medical expenses, help withfinding a diagnosis, and other services depending onthe state.

(Government Support and Assistance Programs continued)

128

Resources

IDF Patient & Family Handbook | 258

Resources

(Patient Advocacy and Support Organizations continued)

Families USAwww.familiesusa.org202-628-3030

Families USA is a non-profit organization dedicated tothe achievement of high-quality, affordable health andlong-term care for all Americans. The website containsstate and national resources.

Family Voiceswww.familyvoices.org 888-835-5669

Family Voices is a national organization that providesinformation and education concerning the healthcare ofchildren with special health needs.

Health Insurance Resource Centerwww.healthinsurance.org

A resource for families, individuals and the self-employed, the Health Insurance Resource Centerprovides the tools to become a better-informed healthinsurance consumer.

Insure Kids Nowwww.insurekidsnow.gov

This site provides links to state child and adolescenthealth insurance programs.

Invisible Disabilities Associationwww.invisibledisabilities.com

The Invisible Disabilities Association (IDA) helps thoseliving with various conditions, as well as their lovedones, through their website, articles, literature, projectsand seminars.

The Medicine Programwww.themedicineprogram.com

The Medicine Program is a patient advocacyorganization helping individuals and families all acrossAmerica get access to up to 2,500 prescriptionmedications available today for free or nearly free ofcharge through Patient Assistance Programs.

National Committee for Quality Assurancewww.ncqa.org

The National Committee for Quality Assurance (NCQA)is a private, not-for-profit organization dedicated toassessing and reporting on the quality of managed careplans.

National Disabilities Rights Networkwww.ndrn.org

The National Disabilities Rights Network (NDRN) is a non-profit membership organization for the federally mandatedProtection and Advocacy (P&A) Systems and Client AssistancePrograms (CAP) for individuals with disabilities.

National Family Caregivers Associationwww.nfcacares.org800-896-3650

The National Family Caregivers Association (NCFA) is agrass roots organization created to educate, support,empower and speak up for millions of Americans whocare for chronically ill, aged or disabled loved ones.

National Organization for Rare Disorderswww.rarediseases.org 800-999-NORD

The National Organization for Rare Disorders (NORD) isa non-profit organization which provides information,programs and services for thousands of rare medicalconditions, including primary immunodeficiencies.

National Patient Travel Centerwww.patienttravel.org 800-296-3797

The National Patient Travel Center is a non-profitorganization that provides a variety of services to individualsand families seeking ways to travel long-distances forspecialized medical evaluation, diagnosis and treatment.

NeedyMedswww.needymeds.org

NeedyMeds provides information on programs that helppeople facing problems paying for medications andhealthcare; assists those in need in applying to programs; andprovides health-related education using innovative methods.

129

Resources

259 | IDF Patient & Family Handbook

Resources

Partnership for Prescription Assistancewww.pparx.org888-4PPA-NOW (888-477-2669)

The Partnership for Prescription Assistance brings togetherAmerica’s pharmaceutical companies, doctors, otherhealthcare providers, patient advocacy organizations andcommunity groups to help qualifying patients who lackprescription coverage get the medicines they need throughthe public or private program that’s right for them.

Patient Advocate Foundationwww.patientadvocate.org800-846-4066

The Patient Advocate Foundation is a national non-profitorganization that seeks to safeguard patients througheffective mediation assuring access to care, maintenanceof employment and preservation of their financial stability.

Patient Notification Systemwww.patientnotificationsystem.org888-UPDATE-U (888-873-2838)

The Patient Notification System is a program developedby the Plasma Protein Therapeutics Association (PPTA) tonotify patients who receive plasma products, such asintravenous immunoglobulin (IVIG), about product recalls.

Patient Services Incorporated (PSI)www.patientservicesinc.org800-366-7741

Patient Services Incorporated (PSI) is a non-profitcharitable organization dedicated to subsidizing the highcost of health insurance premiums and co-payments forpersons with specific chronic illnesses, includingprimary immunodeficiencies.

RxAssistwww.rxassist.org

Patient assistance programs are run by pharmaceuticalcompanies to provide free medications to people who cannotafford to buy their medicine. RxAssist offers a comprehensivedatabase of these patient assistance programs, as well aspractical tools, news, and articles so that healthcareprofessionals and patients can find the information they need.

Save Babies Through Screening Foundationwww.savebabies.org 888-454-3383

Save Babies Through Screening Foundation educates parents,pediatric healthcare providers, and policy makers aboutavailable comprehensive newborn screening.

SKIP: Sick Kids Need Involved Peoplewww.skipofny.org 212-268-5999

This is an advocacy group which helps families in thestate of New York receive financial aid, nursing servicesand government medical services that they may beentitled to for their chronically ill child.

(Patient Advocacy and Support Organizations continued)

130

Resources

Education Resources

Resources

IDF Patient & Family Handbook | 260

HEATH Resource Center

www.heath.gwu.edu 800-544-3284

The HEATH Resource Center is the nationalclearinghouse on postsecondary education forindividuals with disabilities. It provides information abouteducational support services, policies, procedures,adaptations and opportunities at American campuses,vocational-technical schools and other postsecondarytraining sites.

National Information Center for HandicappedChildren and Youthwww.nichcy.org 800-695-0285

National Information Center for Handicapped Childrenand Youth (NICHY) is a national information and referralcenter that provides information on disabilities anddisability-related issues for families, educators and otherprofessionals. Specific information on early interventionprograms, special education, individualized educationprograms, education rights and transition to adult lifecan be found through this organization.

Manufacturing Companies and Product RelatedOrganizations

Manufacturing companies’ websites offer a wealth ofvaluable information and may provide information aboutthe companies, their products, general informationabout primary immunodeficiency diseases andreimbursement assistance.

Baxter Healthcare Corporationwww.baxter.comResource Help Line: 888.Baxter9 (888.229.8379)

Baxter Healthcare Corporation manufacturesGammagard S/D and Gammagard Liquid.

Bio Products Laboratory www.bpl.co.uk +44 (0) 20 8957 2342

Bio Products Laboratory manufactures Gammaplex.

Biotest Pharmaceuticals Corporationwww.biotestpharma.com800-458-4244Bivigam Cares Program: 855-248-4426 (BIVIGAM)

Biotest Pharmaceuticals manufacturers Bivigam.

CSL Behringwww.cslbehring.comCare Coordination Center: 800-676-4266, option 5IgIQ Resource Hotline: 877-355-IgIQ (877-355-4447)

CSL Behring manufactures Hizentra, Carimune andPrivigen.

Grifolswww.grifols.comGrifols USA Customer Service: 800-243-4153 and 888-325-8579, option 3Patient Assistance for Flebogamma: 888.GRIFOLS (888-474-3657) Gamunex Connexions Program (comprehensive supportprogram): 888-694-2686

Grifols manufactures Flebogamma DIF and Gamunex-C.

Kedrionwww.kedrionusa.comMedical Inquiries, Reimbursement & Customer Service:855-353-7466

Kedrion manufactures Gammaked.

131

Resources

261 | IDF Patient & Family Handbook

Resources

Genetic Issues

DNA from the Beginningwww.dnaftb.org

DNA from the Beginning is an animated primer on thebasics of DNA, genes and heredity, organized aroundkey concepts. The science behind each concept isexplained by: animation, image gallery, video interviews,problem, biographies and links.

Genetic Alliancewww.geneticalliance.org 800-336-GENE

The Genetic Alliance is an international coalition offamilies, health professionals, and genetic supportorganizations that provide information, support andadvocacy to those affected by genetic conditions,including primary immunodeficiencies.

Gene Testswww.ncbi.nlm.nih.gov

At this site one can enter a diagnosis and pull upscholarly articles about many primary immunodeficiencydiseases.

Human Genome Project: Ethical, Legal, andSocial Issues (ELSI)www.ornl.gov/hgmis/elsi/elsi.html

The ELSI division of the Human Genome Project is theworld’s largest bioethics program devoted to studyingthese issues related to the availability of geneticinformation. The website contains information on genetictesting with regard to privacy and legislation, genepatenting, gene therapy and genetics used in thecourtroom.

Immunodeficiency Resource http://bioinf.uta.fi/idr/index.shtml

Immunodeficiency Resource (IDR) is a compendium ofinformation on the immunodeficiencies available online,including data for clinical, biochemical, genetic,structural and computational analyses. IDR includesalso articles, instructional resources, analysis andvisualization tools as well as advanced search routines.

Octapharma www.octapharma.comCustomer Service: 866-766-4860Reimbursement: 800-554-4440

Octapharma manufactures Octagam.

Plasma Protein Therapeutics Associationwww.plasmatherapeutics.org 410-263-8296

The Plasma Protein Therapeutics Association (PPTA) isthe primary advocate for the leading producers ofplasma-based and related recombinant biologicaltherapeutics. The website provides specific informationon the quality, safety and efficacy of plasma products.

Sigma Tau Pharmaceuticalswww.sigmatau.com Product Information: 866-634-2765Coverage Assistance and Patient Access Program: 866-352-3229

Sigma-Tau Pharmaceuticals manufactures Adagen.

Vidara Therapeuticswww.vidararx.comComprehensive Personalized Patient PrescriptionAdvocacy and Support Services (COMPASS) Program:877-305-7704

Vidara Therapeutics manufactures Actimmune.

(Manufacturing Companies and Product Related Organizations continued)

132

Resources

الخاتمة

في اخلتام نشكركم إلتاحة الفرصة لنا بخدمتكم و نتمنى أن يكون الكتيب قد أدى دوره في التثقيف. نرجوا أن تزودونا بآراكم وتوصياتكم من أجل حتسني خدمتنا لكم و بتعاونكم معنا نصل جميعا إلى

هدفنا بتمعتعكم بصحة وعافية.

ألسئلتكم يرجى التواصل عبر اإلمييل:AIAP@hamad.qa

وتفضلوا بقبول فائق التحية

الدكتور مهدي العدلي برنامج التوعية بأمراض احلساسية واملناعة

133

www.primaryimmune.org