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Protocolli di anestesia:l’impiego di sugammadex

Pazienti e procedure chirurgiche

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Con il contributo incondizionato di MSD Italia S.r.l.

Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia S.r.l.

Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l.

Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice.

Coordinamento editoriale: Arianna Ribichesu

Progetto grafico: Daniela Manunza

Tutti i diritti riservati.

© Copyright 2015

Lungotevere Michelangelo, 9 - 00192 Romawww.gruppocic.com

Finito di stampare nel mese di dicembre 2015 da ACM SpA, Torre del Greco (NA)

INDICE

Introduzione 7

Neurochirurgia

Protocollo di anestesia generale per procedure di neuroradiologia interventistica 27Francesca Diana

Protocollo di gestione anestesiologica in chirurgia ortopedica: artrodesi posteriore, utilizzo del sugammadex per il risveglio intraoperatorio 33Maria Beatrice Manca, Valeria Papi, Fabrizio Apponi, Domitilla Brancadoro, Paolo Orfei

Anestesia generale in neurochirurgia 37Mariantonietta Scafuro, Pietro Mango, Francesca Gargano

Chirurgia pediatrica/laparoscopica

Protocollo anestesiologico per procedure chirurgiche pediatriche in video-toraco-laparoscopia: utilizzo di bromuro di rocuronio e sugammadex 41Maria Teresa Ficarella, Vito De Renzo, Chiara Natale, Leonardo Milella

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Indice

ORL/toracica

Protocollo di anestesia nella broncoscopia rigida 55Paola Pretelli, Annalisa Bechi

Protocollo di gestione anestesiologica durante HFJV (High Frequence Jet Ventilation) per procedure di chirurgia ORL Laser 61Angelo Gratarola, Palmiro Dellacasa

Chirurgia urologica

Protocollo anestesia RALP (prostatectomia robot-assistita) 65Antonino Palumbo, Matteo Urso, Decio Viscidi, Bettina KlochenbushLaura Falsini, Andrea Ciarini, Cgamtsi Cappelletti

Protocollo di anestesia generale e curarizzazione profonda durante prostatectomia radicale robotica assistita con Trendelenburg >30° managementintraoperatorio 71Letterio Curatola, Fulvio Piazza

Procedure anestesiologiche in nefrectomia ed enucleoresezione renale videolaparoscopica 75Tania Serri, Vincenzo Preveggenti, Paolo Caberti

Chirurgia addominale

Chirurgia laparoscopica 81Fabiana Troisi, Saul Collini

Anestesia in Day Surgery 83Fabiana Troisi, Saul Collini

Chirurgia bariatrica

Protocollo di anestesia in chirurgia bariatrica 85Francesca Bresadola, Silvia Pareschi, Stefania Taddei

Chirurgia plastica e ricostruttiva

Protocollo anestesiologico in chirurgia plastica e ricostruttiva 91Giuseppe Accurso, Giorgia Corpora, Vincenzo Benenati, Antonino Giarratano

Chirurgia ginecologica

Protocollo di anestesia per la videolaparoscopia ginecologica 93Alessandro Di Filippo, Ubaldo Bitossi, Dario Giugni, Lorenzo FontanarosaFederica Cardini, Ilaria De Fanti, Massimo Micaglio

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Indice

Introduzione

Disponibile dal 2008, sugammadex è unanimemente considerato la più signifi-cativa innovazione in anestesiologia degli ultimi venti anni. Primo ed unico anta-gonista selettivo dei bloccanti neuromuscolari aminosteroidei (rocuronio),sugammadex è in grado di assicurare, con un peculiare meccanismo di azione(Figura 1), un reversal rapido, efficace, sicuro, completo e prevedibile. Ne conse-gue anche una maggiore efficienza della sala operatoria, con notevoli risparmisui costi e sui tempi delle liste di attesa. La progressiva implementazione disugammadex va rivoluzionando la pratica anestesiologica, concorrendo inmaniera significativa a centrare le caratteristiche di un protocollo ideale di ane-stesia che soddisfi al meglio le esigenze del chirurgo, ma anche quelle più stret-tamente economiche del management ospedaliero (vedi box pagina 26). Una mole crescente di evidenze indica in sugammadex l’antagonista preferen-ziale del blocco neuromuscolare amino steroideo (1). Si rimanda ai tre prece-denti Pocket di questa serie (2-4), dedicata all’impiego nella real life italianadell’innovativo antagonista, per approfondimenti:

sulle basi molecolari dell’efficacia e della sicurezza di sugammadex (ciclo-destrina di sintesi), che di fatto azzera il rischio di curarizzazione residua(PORC, Post Operative Residual Curarization) − a tal proposito vale la penasottolineare che, sulla base di studi di acceleromiografia, soltanto un TOFr(Train-Of-Four Ratio) ≥ 1 (e non uguale a 0.9) conferma il recupero com-pleto del blocco neuromuscolare (5)

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Introduzione

Figura 1. Rappresentazione grafica del complessosugammadex-rocuronio. Sugammadex (host) “cattura” nella sua cavità lipofila ilrocuronio (guest), in rapporto molecolare 1:1, medianteun processo di incapsulazione (o chelazione o comples-sazione o sequestro) per formazione di legami intermo-lecolari di natura essenzialmente elettrostatica. Sonovisibili quasi tutte le otto “code” anioniche, aggiunte allaγ-ciclodestrina naturale nella fase di sintesi di sugamma-dex e che stabilizzano ulteriormente il complesso sovra-molecolare.

Protocolli di anestesia: l’impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche

sull’impatto favorevole sull’efficienza del blocco operatorio: riduzione deitempi e dei costi con incremento della produttività, senza comprometterequalità e sicurezza delle curesulla corretta valutazione farmacoeconomica secondo la metodologiadell’Health Technology Assessment – in tal senso, sugammadex si rivela unimportante “costo opportunità”: apparentemente un sacrificio economico,in realtà una scelta vantaggiosa o, se si vuole, un investimento proficuo abreve e lungo termine.

Si consideri inoltre che l’impatto di sugammadex sulla sicurezza dell’interventochirurgico va oltre la possibilità di un reversal anestesiologico ottimale alla finedella procedura. Ad esempio, la disponibilità del nuovo antagonista appare irri-nunciabile nella gestione di vie aeree difficili prevedibili (can ventilate, cannotintubate) o inattese (cannot ventilate, cannot intubate). Sugammadex soddisfadunque al meglio le esigenze “convergenti” dell’anestesista e del chirurgo,consentendo di mantenere la miorisoluzione alla profondità “richiesta” dal-l’operatore per tutta la durata dell’intervento grazie alla rassicurante certezzaper l’anestesista della disponibilità di un reversal rapido, prevedibile e comple-to. È quindi significativo che, anche nel Position Paper della Società Italiana diAnestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) (6), siano statesollevate possibili questioni etiche e medico-legali sulla non disponibilità e/o ilmancato utilizzo di sugammadex in una realtà quotidiana in cui il rischioPORC, in particolare, resta assolutamente non trascurabile e, di regola, sotto-stimato. A conferma del peculiare profilo di efficacia/sicurezza di sugammadex vale lapena citare alcune recentissime ed estremamente significative evidenze. Laprima è un update anche su aspetti normativi ed impiego clinico dell’innovati-vo antagonista in Europa. Jahr et al. (7), analizzando anche studi di fase IV(post-marketing), concludono che sugammadex emerge come il reversal idealeper rapidità, efficacia e sicurezza; in particolare, appaiono “non significativi” itimori su possibili eventi avversi, quali alterazioni dei parametri coagulativi,aritmie e reazioni di ipersensibilità. Significativa è l’esperienza australiana del Royal Perth Hospital (RPH), dove

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Introduzione

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sugammadex è disponibile dall’inizio del 2011 senza “restrizioni di accesso”.In sintesi, ad oltre due anni dall’introduzione del nuovo antagonista, l’auditinterno (valutazione di impatto) ha evidenziato (8):

il progressivo incremento del ricorso al monitoraggio neuromuscolare: nel2011 lo utilizzava il 38% degli anestesisti rispetto al 70% attualeil ricorso a sugammadex per il reversal in quasi il 95% dei casi (versus 77%nel 2011)una maggior soddisfazione per quasi il 60% degli anestesisti – da notare cheil 45% di coloro che hanno partecipato all’indagine ha affermato che sisarebbe sentito professionalmente inadeguato se sugammadex non fossestato più disponibile “senza restrizioni” e che un anestesista si sarebbe addi-rittura rifiutato di operare in un ospedale in cui non avesse potuto “libera-mente” utilizzare l’innovativo antagonista.

L’esperienza australiana di fatto conferma il rivoluzionario cambiamento inatto nell’atteggiamento degli operatori e nella loro pratica quotidiana. In real-tà, l’implementazione di un presidio medico-chirurgico innovativo trova resi-stenze non soltanto nei decisori politici, ma anche in chi deve utilizzarlo neipazienti. Sugammadex non sfugge alla regola. Mentre il chirurgo non sempreè ben informato o comunque sottostima i vantaggi concreti che può ottenerecon sugammadex in termini di gestualità operativa e rapidità d’intervento (vediPocket precedenti), un’obiezione di principio degli anestesisti è la mancanza diadeguate evidenze di efficacia e sicurezza nella real life. In tal senso, ancor piùdei trials clinici, una convincente risposta alle “remore” di anestesisti e chirur-ghi sono certamente le esperienze di impiego di sugammadex nella praticaquotidiana. Pertanto si presentano di seguito ulteriori protocolli operativi, conl’opportuna premessa di brevi considerazioni sulle specificità anestesiologichedegli ambiti chirurgici nei quali ne è proposta l’applicazione.

Neurochirurgia e neuroradiologiainterventistica/Chirurgia vertebrale La neuroanestesia deve realizzare un compromesso fra le esigenze del chirurgoo del radiologo interventista e dell’anestesista (accesso ottimale all’area di


intervento, detensione dell’encefalo, immobilità del paziente, utilizzo del micro-scopio o di apparecchiature di neuromonitoraggio, ecc.). In pratica, la neuroa-nestesia si differenzia dalle altre specialità anestesiologiche essenzialmenteper due aspetti (Scafuro, et al. – Pocket 4):

l’utilizzo di farmaci che devono preservare le funzioni del sistema nervoso,ovvero con rapidi onset ed offset, nonché minima interferenza con l’emo-dinamica cerebrale – l’encefalo è infatti estremamente sensibile ad ogniriduzione o sospensione di O2 (ipossiemia/anossiemia) o di O2 e glucosio(ischemia) e la scatola cranica rappresenta un sistema dinamico in cui l’au-mento di volume di uno dei compartimenti (parenchima cerebrale, liquor,volemia) è compensato dalla riduzione volumetrica degli altri duel’impiego di particolari posizioni sul tavolo operatorio che favoriscono l’ac-cesso chirurgico e lo scarico venoso.

ll monitoraggio ANI (Analgesia Nociception Index, indice di nocicezione e anal-gesia) può essere utile per prevenire episodi di reattività emodinamica legataalla stimolazione nocicettiva parasimpatica. D’altra parte, la piena immobilitàdel paziente (blocco neuromuscolare profondo) è spesso necessaria sia in neu-rochirurgia del distretto centrale (craniotomia, chirurgia cerebrale, chirurgia delcranio) e periferico (chirurgia spino-vertebrale/midollare), sia in neurochirur-gia/neuroradiologia interventistica. Ad esempio, uno studio recente ha verifica-to che un indice bispettrale (BIS, Bispectral Index) compreso tra 50 e 59 si asso-cia a più movimenti del paziente rispetto a valori compresi tra 40 e 49, sugge-rendo appunto l’opportunità di un’anestesia più profonda (9). Sugammadex è di particolare utilità in neurochirurgia perché, oltre ad assicu-rare al termine dell’intervento un reversal rapido anche da un blocco neuromu-scolare profondo, consente di aprire, a richiesta dell’operatore, una “finestra”di valutazione immediata (potenziali evocati motori o MEPs e somato-senso-riali o SSEPs) del corretto andamento e dell’efficacia terapeutica della proce-dura in atto. Il recupero completo del blocco curarico garantito da sugamma-dex è premessa indispensabile per un neuromonitoraggio attendibile, poiché èdimostrato che una miorisoluzione residua anche minima interferisce in manie-ra impredicibile con la rilevazione elettrofisiologica. Una curarizzazione “resi-

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Introduzione

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duale” può interferire anche con il neuromonitoraggio post-operatorio imme-diato, con il rischio conseguente di overdiagnosis di postumi neurologici (vedianche Pocket 2) (10, 11). Da notare, inoltre, che sugammadex consente un uti-lizzo sicuro dei bloccanti aminosteroidei anche in soggetti in cui i paralizzantimuscolari sono relativamente controindicati o in cui si possono osservare rispo-ste alterate, come, ad esempio, nei pazienti con malattie neuromuscolari (12).Altri specifici vantaggi di sugammadex, particolarmente in chirurgia spino-ver-tebrale/midollare, sono:

la possibilità di un’agevole intubazione a sequenza rapida (RSI, RapidSequence Induction/Intubation) – da preferire nei casi di mielopatia cervi-cale, dove è assolutamente necessario non iperestendere, oltre che, ovvia-mente, nelle urgenze-emergenzel’immediato recupero in caso di mancata intubazione – in chirurgia dellascoliosi non sono infrequenti le difficoltà di intubazione in pazienti perlopiùgiovani e non raramente affetti da comorbidità anche congeniteil completo recupero, in pochi minuti, al termine della procedura – si con-sideri che buona parte degli interventi sulla colonna viene praticata apazienti in posizione prona, per cui è necessario mantenere la miorisoluzio-ne completa fino al riposizionamento del paziente in posizione supina,prima di procedere alla fase di risvegliola già ricordata possibilità di rapide “finestre” di valutazione di MEPs eSSEPs − o, se opportuno, per il wake up test − che consentono di preveniredanni neurologici e/o la loro immediata diagnosi differenziale con eventualetrattamento mirato – ad esempio, nei casi di mielopatia cervicale è impor-tante, per le scelte terapeutiche immediate, poter differenziare i sintomidella patologia da quelli correlati alla manipolazione chirurgica del midollo(edema, ematoma o ischemia) (Di Colandrea e Pisani – Pocket 2); analoga-mente, negli interventi di artrodesi posteriore per la correzione della scoliosiidiopatica, il risveglio intraoperatorio – per il quale è necessario il consensoinformato del paziente e/o dei genitori – è fondamentale per una tempestivaidentificazione di eventuali danni iatrogeni da posizionamento delle barree/o da stiramento del midollo e delle sue radici (Manca, et al. – Pocket 4).


Anche in neuroradiologia interventistica sugammadex può avere un ruoloimportante. Se infatti nelle procedure extravascolari (ad es., vertebro- e cifopla-stica, terapie percutanee di ernie discali, blocchi antalgici, lisi con radiofrequen-za di neoplasie spinali, ecc.) è di solito sufficiente una corretta analgo-sedazio-ne, in quelle vascolari (embolizzazione, stenting, fibrinolisi, ecc.), per le quali siimpone l’anestesia generale, sono fondamentali l’immobilizzazione del pazien-te e un risveglio rapido e completo per una valutazione immediata dei risultati.Anche in questo specifico setting, la combinazione rocuronio-sugammadex èquindi in grado di soddisfare le esigenze di chirurgo e anestesista, tanto più sesi considera che la durata della procedura è di regola imprecisata ed impreve-dibile (Diana – Pocket 4). Spesso, in relazione a patologia trattata e tipologiadi paziente, è comunque opportuno programmare un post-operatorio protettocon ricovero in terapia intensiva neurochirurgica o Stroke Unit.

Chirurgia pediatrica mini-invasiva videoassistitaNei precedenti Pocket di questa serie (in particolare Pocket 2, pp. 11 e seguen-ti) si è più volte sottolineata l’assoluta “specificità” del paziente pediatrico (ilbambino non è un piccolo adulto!), che impone un approccio diverso da quellodell’adulto ma anche diversificato per fasce di età e, nel neonato, per maturitàfisica. Vale la pena ribadire, a mo’ di doverosa premessa, che:

come riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP), l’im-piego di sugammadex “non è raccomandato” per l’antagonismo immedia-to nella popolazione pediatrica (adolescenti compresi) e in nessun caso inneonati e lattanti* le restrizioni on-label sono motivate dalla limitatezza deidati disponibili al momento della registrazione, dati che sono peraltro incostante e rapido aumentole posologie di sugammadex nelle indicazioni pediatriche off-label sonodeterminate sulla base dell’esperienza di chi le propone e vanno adot-tate responsabilmente da anestesisti con esperienza specifica (Milella -Pocket 2).

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* Per la popolazione pediatrica, sugammadex è raccomandato solo per l’antagonismo di routinedel blocco indotto da rocuronio in bambini e adolescenti di età compresa tra 2 e 17 anni.

Introduzione

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La gestione anestesiologica del soggetto pediatrico può dunque essere impe-gnativa anche per uno specialista dedicato, tanto più quanto minore è l’età delpaziente e particolare la procedura cui deve essere sottoposto. Se è vero chela tendenza attuale sembra quella di non far ricorso al blocco neuromuscolare– se necessaria, anche l’intubazione oro-tracheale può, in mani esperte, essererealizzata senza curarizzazione e utilizzando al meglio oppioidi e analgesici −la disponibilità di un innovativo antagonista come sugammadex apre tuttavianuovi scenari nella miorisoluzione in pediatria, rendendola più sicura in unapopolazione con ampia variabilità di risposta e anche in soggetti nei quali eracontroindicata come, ad esempio, quelli affetti da malattie neuromuscolari(miastenia grave, distrofia muscolare di Duchenne, ecc.) (13). In effetti, il rapidoe completo reversal ottenibile con sugammadex è di estrema importanza neipazienti pediatrici, che hanno una riserva respiratoria ridotta rispetto agli adultie funzionalità organiche e di sistema “in maturazione”, e sono quindi espostiad un rischio maggiore di PORC (14). È comunque indispensabile un monito-raggio del blocco neuromuscolare, anche perché nel bambino i segni clinici diavvenuta decurarizzazione (capacità di flettere gli arti inferiori, sollevare lebraccia, ripristino di normale tono muscolare) corrispondono in media a unTOFr di 0.5, quindi ben lontano dalla soglia per la dimissione sicura (Benigni –Pocket 2). Infine, la disponibilità del nuovo antagonista può rappresentare,soprattutto per lo specialista meno esperto, una valida exit strategy in situazio-ni difficili imprevedibili (15). A tal proposito, è opportuno ricordare che il larin-gospasmo è un’evenienza non rara anche in fase di estubazione (stimolo mec-canico del tubo endotracheale, secrezioni orofaringee): in questi casi è indicatoriapprofondire l’anestesia mantenendo intubato il paziente e attendere nuova-mente il recupero di una valida attività respiratoria (Benigni – Pocket 2).In questo Pocket sono offerti all’approfondimento e alla discussione alcuni inte-ressanti protocolli anestesiologici per chirurgia pediatrica toraco- e laparoscopi-ca (Milella, et al. – Pocket 4), che vanno ad integrare quelli già proposti dallostesso gruppo per procedure di chirurgia cardiaca e di emodinamica cardiologi-ca diagnostico-interventistica (Milella – Pocket 2). Si tratta di significative espe-rienze di impiego nella real life della combinazione rocuronio-sugammadex in


una serie diversificata di interventi di chirurgia video-assistita, in elezione ourgenza, in un gruppo di pazienti pediatrici di età compresa tra 2 mesi e 17anni. Si va dalla laparocolecistectomia all’appendicectomia laparoscopica, allaplastica antireflusso, alla correzione del criptorchidismo (con completamentoopen), alla laparoscopia diagnostico-terapeutica negli ermafrotidismi “veri”, aprocedure particolari di chirurgia toraco-polmonare (toracoscopia diagnostica,decorticazione pleurica, resezioni polmonari). In particolare si segnalano:

il monitoraggio della pressione endovescicale, parametro indiretto dellapressione intra-addominale, utile per verificare l’adeguatezza della mioriso-luzione in rapporto alle pressioni di insufflazione per lo pneumoperitoneoil monitoraggio invasivo aggiuntivo (pressione venosa centrale, pressionearteriosa invasiva in continuo), essenziale in casi particolari in cui è previstala ventilazione monopolmonare (toracoscopia per masse mediastiniche,pneumonectomia, fistole bronchiali e/o tracheo-esofagee) e/o sussista unrischio emorragico.

Chirurgia ORL/Pneumologia interventisticaIl paziente otorinolaringoiatrico (ORL) è un’altra sfida impegnativa, anche perl’anestesista più esperto, considerando soprattutto la difficoltà di gestionedelle vie aeree propria di questo tipo di chirurgia. Nel paziente ORL può esserenecessaria un’intubazione col fibroscopio flessibile e in molti casi, sia in urgen-za sia in elezione, un’intubazione in sequenza rapida (RSI). Si consideri inoltreche il chirurgo chiede un livello adeguato del blocco neuromuscolare – in pra-tica, l’immobilità del paziente – fino al termine dell’intervento, per operare conil minimo traumatismo tissutale e in tutta sicurezza in una zona tra l’altro alta-mente riflessogena. In chirurgia ORL un blocco neuromuscolare profondo e ilreversal completo, sicuro e rapido garantito da sugammadex possono esseredunque determinanti per la gestione di vie aeree difficili e il successo del trat-tamento (16). D’altra parte la miorisoluzione può risolvere molte imprevistedifficoltà e oggi può essere indotta con maggior tranquillità, anche nel sogget-to pediatrico, grazie alla disponibilità di sugammadex; da ribadire comunqueche l’impiego rescue di sugammadex non è approvato per la popolazione

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Introduzione

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pediatrica ma, come riportato in letteratura (17), è certamente una possibilealternativa salva-vita in situazioni di emergenza.In questa serie sono stati già proposti specifici protocolli di anestesia in chirurgiaotorinolaringoiatrica (Giarratano; Vallarino; Noli, et al. in Pocket 1 − De Masi, etal. in Pocket 2 − Ambrosoli, et al. in Pocket 3), utilizzati per procedure diversifi-cate, anche in day surgery (chirurgia endoscopica funzionale naso-sinusale oFESS, Functional Endoscopic Sinus Surgery; microlaringoscopia diretta in sospen-sione diagnostica, MLSD). In questo Pocket se ne presentano altri utilizzati in:

chirurgia laser laringo-tracheale, con l’impiego dell’innovativa tecnica di jetventilation (Della Casa, et al. – Pocket 4)broncoscopia rigida, una delle più comuni procedure in pneumologia inter-ventistica (Pretelli, et al. – Pocket 4)MLSD (Troisi, et al. – Pocket 4).

La jet ventilation (HFJV, High Frequence Jet Ventilation – ventilazione ad altafrequenza con volumi tidalici molto piccoli) è effettuata e monitorata tramitedue tubi di piccolo calibro (2-3 mm) posizionati ai lati del broncoscopio rigido(o di un laringoscopio modificato) in modo da lasciarne completamente liberoil canale operativo. Il chirurgo può quindi agire senza alcuna limitazione “spa-ziale”, in maggior sicurezza e in tempi più rapidi, grazie ad un canale di lavorosempre libero (18). In pratica, i vantaggi “chirurgici” della HFJV sono:

nessun tubo tra le corde vocali (tecnica sovraglottica)minimo catetere tra le corde vocali (tecnica sottoglottica)possibilità di intervenire sulla trachea fino alla carenapossibilità di intervenire su stenosi tracheali senza necessità di tracheoto-mia.

D’altra parte, l’HFJV, non proponibile in tutti i pazienti, è particolarmente impe-gnativa per l’anestesista, che anche in questi casi può trovare un prezioso“alleato” in sugammadex. In particolare, è di fondamentale importanza che ilrecupero della funzione respiratoria sia sincrono con il recupero completo dellacoscienza, per evitare di passare dall’HFJV alla ventilazione tradizionale, con laconseguente necessità di una re-intubazione potenzialmente lesiva dell’areaappena trattata (Della Casa, et al. – Pocket 4).


Anche nella broncoscopia rigida operatore ed anestesista condividono lo stes-so spazio operativo e, di fatto, “se lo contendono”. Oltre alla jet ventilation,che richiede esperienza e strumentazione specifica, sono possibili altre tecni-che di ventilazione; durante tutta la durata della procedura, e qualunque sia iltipo di ventilazione prescelta, viene comunque mantenuta un’iperossigenazio-ne del paziente con erogazione di elevati flussi di O2 al 100%. Inoltre, è neces-sario mantenere un piano di anestesia profondo, sia per garantirsi l’immobilitàdel paziente, sia soprattutto perché l’introduzione del broncoscopio rigido èuna manovra estremamente reflessogena, capace di provocare un aumentosignificativo della risposta del sistema simpatico, con conseguenti possibilicomplicanze cardiovascolari e respiratorie severe. Al termine della procedura,prima della sospensione dell’anestesia, viene rimosso il broncoscopio rigido eposizionata una maschera laringea. Si ottiene in tal modo un weaning respira-torio eccellente, riducendo i rischi di broncospasmo e laringospasmo dovutialla permanenza dello strumento nelle vie aeree durante le fasi di risveglio(Pretelli, et al. – Pocket 4).

Chirurgia urologicaAnche in chirurgia urologica è di regola necessario un blocco neuromuscolareprofondo che:

nelle procedure open migliora l’adeguatezza del campo operatorio espostoalla gestualità dell’operatore, in particolare quando questi si trovi ad agirein spazi anatomici ristretti, come nella prostatectomia radicale retropubica(Giarratano, et al. – Pocket 2) (19) nelle procedure laparoscopiche transperitoneali consente di creare unacamera di lavoro ottimale a basse pressioni di pneumoperitoneo, così ridu-cendo gli impatti cardiorespiratori ed emodinamici della distensione gasso-sa, che tendono ad essere più marcati per la necessità di porre il pazientein posizioni estreme, in particolare in chirurgia robotica (20) − si segnala,inoltre, che più basse pressioni di pneumoperitoneo correlano di fatto conun minor deterioramento del rene prelevato con espianto laparoscopico dadonatore vivente (Consani, et al. – Pocket 2)

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Introduzione

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nelle procedure laparoscopiche retroperitoneali agevola la dilatazione mec-canica, ovvero la dissezione smussa dei piani muscolo-fasciali (eventualmen-te con l’aiuto di un palloncino) per l’accesso al retroperitoneo, che viene quin-di insufflato a bassa pressione – da notare che nell’approccio retroperitonea-le il paziente è posizionato in lombotomica a 90°, con accentuata spezzaturadel letto operatorio (almeno 30°), per favorire lo spostamento anteriore, pergravità, della matassa intestinale e aumentare lo spazio tra arcata costale ecresta iliaca, così da esporre al meglio il campo operatorio.

In sintesi, la curarizzazione profonda − oltre ad agevolare l’accesso e, in gene-rale, le manovre chirurgiche – riduce di fatto le complicanze correlate allopneumoperitoneo e alle posizioni estreme del paziente sul tavolo operatorio(21). Sugammadex può quindi giocare un ruolo importante anche nelle diverseprocedure di chirurgia urologica maggiore, rendendo più sicura la necessariacurarizzazione profonda. La sua posologia nel paziente con insufficienza renaleda lieve a moderata (clearance della creatinina ≥ 30 e < 80 ml/min) è la stessadel paziente senza compromissione renale, mentre il farmaco – così comesegnalato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto − non è raccoman-dato nel paziente con grave insufficienza renale. Una recente review degli studiclinici pubblicati ha d’altra parte confermato l’efficacia di sugammadex anchein pazienti con nefropatia in stadio terminale (clearance della creatinina < 30ml/min): il reversal è più lento ma non in maniera statisticamente significativa,con un tempo di recupero medio di un rapporto TOF di 0,9 di 2.0 minuti neipazienti nefropatici versus 1.65 minuti nei controlli con funzionalità renale noncompromessa (22). Occorre comunque cautela nell’impiego e nel dosaggiodell’antagonista nei pazienti con grave insufficienza renale, considerando che– come avviene anche nei pazienti anziani – il complesso sugammadex-cura-rico persiste più a lungo in circolo per la ridotta clearance.In questo Pocket sono presentati nuovi protocolli anestesiologici di chirurgiaurologica maggiore con utilizzo della combinazione rocuronio-sugammadex inpazienti sottoposti a nefrectomia laparoscopica (Serri, et al. – Pocket 4) eprostatectomia robot-assistita (Palumbo, et al.; Curatola, et al. in Pocket4) in un’ottica più generale di fast track surgery (23). In entrambe le procedure,

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per le motivazioni già ricordate, è di fatto necessaria una miorisoluzione pro-fonda fino alla completa rimozione dei bracci robotici. Il blocco neuromuscola-re può essere gestito al meglio con sugammadex, l’unico antagonista chegarantisce un reversal rapido, predicibile e, soprattutto, completo e sicuro. Èsuperfluo ribadire l’importanza di un’attenta valutazione preoperatoria, in par-ticolare per quanto riguarda la funzionalità renale e la “stima” dell’impattoemodinamico e cardiorespiratorio dello pneumoperitoneo (da mantenere pre-feribilmente su valori < 10 mmHg) e delle posizioni estreme e protratte, consi-derando ovviamente eventuali comorbidità. In particolare, la posizione litoto-mica in Trendelenburg spinto “a testa in giù” (25-30° e più − steep head-down) si impone nella prostatectomia radicale laparoscopica robot-assistita(RALP, Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy) che comunque,grazie alla combinazione rocuronio-sugammadex, può essere realizzata in unwork space adeguato anche con pressioni di pneumoperitoneo inferiori ai 10mmHg. Per un’integrazione sulle specifiche problematiche anestesiologichecorrelate alla procedura robotica si rimanda al Pocket 1 (Introduzione), ricor-dando in sintesi i più importanti effetti sfavorevoli del Trendelenburg spinto edi uno pneumoperitoneo > 10 mmHg (24) (vedi anche Tella e Petrini – Pocket1), ovvero:

aumento della pressione venosa centrale, della pressione capillare polmo-nare e della pressione arteriosa media (con, tra l’altro, ostacolato drenag-gio venoso cerebrale)riduzione della gittata cardiaca, della capacità polmonare totale e dellacompliance, aumento della pressione delle vie aereeaumento delle resistenze vascolari perifericheaumento della pressione endo-addominale con decremento del flusso san-guigno mesenterico, epatico e renale.

Chirurgia addominale laparoscopicaDell’importanza del blocco neuromuscolare profondo in chirurgia addominalelaparoscopica si è già trattato ampiamente nei precedenti Pocket di questa serie.Una miorisoluzione più profonda, facilmente gestibile con sugammadex al termi-


ne dell’intervento, consente infatti di creare una camera di lavoro ottimale, piùampia e con una visione migliore, a più basse pressioni di pneumoperitoneo (finoa 6-8 mmHg versus 12-15 mmHg abituali) e senza dover incrementare il dosag-gio di ipnotici e/o analgesici. La riduzione della pressione intra-addominale “dilavoro” correla con la riduzione del dolore, soprattutto di spalla dopo colecistec-tomia (Ciarloni, et al. – Pocket 1), oltre che di nausea e vomito post-operatori(25). Si riducono inoltre i già ricordati effetti fisiopatologici emodinamici e car-diorespiratori dello pneumoperitoneo, potenzialmente molto gravi in soggetti arischio per comorbidità cardiovascolare e/o obesità (Ferraro, et al.; Carron, et al.;Sollazzi, et al. in Pocket 1; Artini, et al.; Bichisao, et al. in Pocket 3).Le procedure laparoscopiche con impiego di sugammadex sono dunque unesempio particolarmente significativo di una nuova sinergia tra anestesista echirurgo che, soddisfacendo le esigenze di entrambi (prevedibilità e rapidità delreversal anestesiologico dal blocco profondo; sicurezza ed ergonomia dellagestualità chirurgica con pneumoperitoneo ad impatto ridotto, ovvero < 10-12mmHg), incrementa l’efficienza della sala operatoria, creando le condizioni percentrare l’obiettivo prioritario di un sistema sanitario alle prese con risorse limi-tate: garantire e migliorare la qualità delle cure a costi ridotti.Sono qui proposti altri protocolli di anestesia in chirurgia laparoscopica che con-fermano l’efficacia e la sicurezza della combinazione rocuronio-sugammadexanche in procedure di day surgery/one day surgery (Troisi, et al. – Pocket 4).

Chirurgia bariatrica laparoscopicaLa gestione anestesiologica del paziente obeso è particolarmente impegnativacome più volte sottolineato in questo e negli altri Pocket della serie, in partico-lare nel primo al quale si rimanda per approfondimenti (Introduzione; Ferraro,et al.; Carron, et al.; Sollazzi, et al. in Pocket 1). In pratica, peculiari condizionianatomo-fisiopatologiche (tra cui, ad es., la frequente coesistenza di sindromedelle apnee ostruttive nel sonno, di cardio-vasculopatia ipertensiva, di diabetemellito, di vie aree difficili, di alterata farmacocinetica e farmacodinamica deifarmaci anestesiologici) concorrono alle specifiche problematiche del pazienteobeso sottoposto a chirurgia bariatrica, ovvero:

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Introduzione

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incremento progressivo, correlato all’indice di massa corporea (BMI, bodymass index), del rischio generico, massimo per i super-obesi (BMI > 55) –il rischio è inoltre maggiore per l’obesità centrale (androide) versus quellaperiferica (ginoide) (26) ventilazione con maschera facciale e intubazione tracheale di regola piùdifficoltose rispetto alla popolazione normale, con necessità di un rapidocontrollo post-induzione delle vie aeree superiori (RSI) (27) rischio aumentato di aspirazione gastrica e ridotta tolleranza all’apnea conconseguente rapida desaturazione dopo induzione dell’anestesia (motivoper cui è raccomandata l’induzione in posizione di anti-Trendelenburg) – intal senso sono importanti anche le manovre di reclutamento alveolare daeffettuare appena dopo l’induzione, durante l’intervento (in caso di discon-nessioni dal ventilatore, ad esempio in caso di aspirazioni endotracheali) edal termine dello stesso, prima del risveglio, salvo che alterazioni emodina-miche e/o respiratorie ne controindichino o ne impediscano l’esecuzione(Bichisao, et al. – Pocket 3)completo e rapido recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare, anchedi quello moderato, altamente improbabile, per cui il ricorso all’antagonistaa fine intervento è di regola necessario.

Per queste e altre argomentazioni più strettamente anestesiologiche, la combi-nazione rocuronio-sugammadex emerge come quella preferibile. Il nuovo anta-gonista garantisce infatti un rapido e sicuro reversal anche in uno scenario can-not intubate, cannot ventilate, non infrequente negli obesi (28). Si consideri, inoltre, che la neostigmina è molto più lenta – tanto più quantomaggiore è l’indice di massa corporea – e ha un’emivita più breve del rocuro-nio e, quindi, non garantisce un reversal adeguato e sicuro con rischio PORC(curarizzazione residua post-operatoria) neanche di un blocco neuromuscolaremoderato e/o a dosaggi elevati (effetto tetto). D’altra parte, soltanto un blocco profondo assicura condizioni operative otti-mali al chirurgo “bariatrico”. Ad esempio, nella resezione gastrica verticalelaparoscopica (LSG, laparoscopic sleeve gastrectomy) la miorisoluzione profon-da, oltre che per la possibilità di uno pneumoperitoneo a basse pressioni/basso

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Introduzione

impatto, è fondamentale per una migliore esposizione del campo operatorio e,in particolare, della giunzione gastroesofagea (28). Infine – vale la pena ribadirlo – la combinazione rocuronio-sugammadex incre-menta l’efficienza della sala operatoria e consente quindi di realizzare “percor-si veloci e sicuri”, con rapida mobilizzazione post-operatoria del paziente eriduzione della degenza (fast track bariatric anesthesia/surgery) (29). È comun-que opportuno mantenere il paziente in posizione semiseduta durante l’osser-vazione post-operatoria in recovery room, mentre è da valutare caso per casoil trasferimento in terapia intensiva post-operatoria (Artini, et al.; Bichisao, etal. in Pocket 3).Un’altra problematica importante per l’anestesista è il dosaggio dei farmaci.Nella pratica clinica, per garantirsi un reversal completo, sicuro e rapido anchein questi pazienti, il sugammadex va somministrato sulla base del peso corporeototale/reale, ovvero attuale (TBW, Total Body Weight/RBW, Real Body Weight).Una recente analisi cumulativa di 27 trials, per un totale di oltre 1.400 pazientidi cui quasi il 20% obesi (BMI ≥ 30), ha in effetti dimostrato che il BMI nonimpatta sul tempo del reversal purché sugammadex sia dosato sul peso attuale(da 2 a 4 mg/kg, a seconda della profondità del blocco neuromuscolare) (30).Con dosi anche leggermente inferiori (1.74 mg/kg vs 2 mg/kg) (31) o aggiustatesul peso ideale (32) sussiste invece il rischio di sottodosaggio e conseguentecomparsa di PORC, particolarmente temibile nell’obeso a causa delle modifica-zioni anatomiche (ad es., accumulo di grasso) e funzionali delle alte vie aeree(ad es., eccessiva lassità di palato molle e muscolatura faringea) che ne riduco-no il lume e, conseguentemente, il flusso aereo (28, 33, 34). La combinazione rocuronio-sugammadex è utilizzata anche nel protocollo pro-posto in questo Pocket (Taddei, et al. – Pocket 4), per il quale si segnalano:

il trasferimento in sala operatoria in barella, poiché la posizione supinafavorisce la desaturazioneil posizionamento del paziente sul letto operatorio in lieve anti-Trendelenburg, con spalle e testa sollevati in ramped-position: il tragodell’orecchio e lo sterno devono essere allo stesso livello di un’immaginarialinea orizzontale parallela al piano del letto − è considerata in letteratura

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la posizione ideale per garantire le maggiori probabilità di successo all’in-tubazione (35) la preossigenazione in maschera con O2 al 100% per 3-5 minuti, indispen-sabile per aumentare la tolleranza all’ipossial’estubazione mantenendo il paziente in anti-Trendelenburgl’osservazione in recovery room in posizione semiseduta.

Chirurgia plastica e ricostruttivaNel precedente Pocket è stato proposto un protocollo di anestesia generale ecurarizzazione profonda, con reversal con sugammadex, per mastoplasticaadditiva sottomuscolare (Tomarelli, et al. – Pocket 3). Considerando anche leforze tensili in gioco, il blocco profondo crea le condizioni ottimali per l’opera-tività del chirurgo, in particolare proprio nella fase di confezione della tascasottomuscolare. Interessante anche il protocollo qui proposto (Accurso, et al. – Pocket 4) per gliinterventi più frequenti in chirurgia plastica, ovvero quelli, di lunga durata (oltrele 10 ore), che prevedono il confezionamento di un lembo libero microvascolaredi tessuto cutaneo-adiposo o solo adiposo. Nella fase microchirurgica di anastomizzazione dei vasi donatori ai riceventi ènecessario un blocco profondo per l’ottimale operatività del chirurgo; inoltre, lalunga durata dell’intervento richiede il ricorso preferenziale a sugammadex,l’unico antagonista a garantire un reversal completo e rapido (nell’esperienzadegli Autori, 3,2 minuti versus 12 minuti con la “tradizionale” combinazionecisatracurio-neostigmina) (36).

Chirurgia ginecologica laparoscopicaNel primo Pocket di questa serie è stato presentato un protocollo di anestesiagenerale per parto cesareo (Frigo – Pocket 1). Nella gestante la disponibilità disugammadex ha un robusto razionale, considerando un rischio incrementato difallimento dell’intubazione e l’opportunità di poter disporre, quando è ilmomento, di un reversal rapido del blocco neuromuscolare che riduca i tempidell’anestesia. Inoltre, in letteratura, le evidenze sulla sicurezza di sugammadex

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Introduzione

per il neonato sono limitate ma significative; si tenga comunque conto che unacerta quota di rocuronio passa la placenta ed è pertanto opportuno avvisare ineonatologi dell’utilizzo del bloccante aminosteroideo e della disponibilità delnuovo antagonista per controllare con rapidità ed efficacia eventuali sintomineonatali da curarizzazione (37, 38). Anche in chirurgia ginecologica, sia openche laparoscopica, la combinazione rocuronio-sugammadex si dimostra effica-ce e sicura. Il blocco neuromuscolare profondo mantenuto fino al termine dellaprocedura agevola la gestualità del chirurgo (dall’accesso alla chiusura dellaparete) soprattutto nelle donne obese o comunque con addome voluminoso eprominente. Tra l’altro il blocco profondo può consentire incisioni laparotomi-che più corte.Interessante è il protocollo di anestesia per videolaparoscopia ginecologica pre-sentato in questa sede (Di Filippo, et al. – Pocket 4). L’utilizzazione di un blocconeuromuscolare profondo può consentire un’ottimizzazione del campo visivochirurgico anche con pressioni intraperitoneali molto basse (fino a 8 mmHg) (39).

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Introduzione

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Un protocollo ideale di anestesia dovrebbepresentare le seguenti caratteristiche:

Facile applicazioneAssicurare un completo controllo delle vie aeree evitando ilrischio di aspirazioneAssicurare un’induzione ed un mantenimento “dolci”Assicurare un campo operatorio privo di movimenti e di secre-zioniNon comportare limitazioni temporali all’operato del chirurgoNon comportare instabilità emodinamicaConsentire la pratica in sicurezza di metodiche specifiche (ades., laser)Assicurare un risveglio sicuro, privo di tosse, apnea, laringo-spasmoFavorire una fase post-operatoria priva di dolore, confortevolee con paziente collaborante.

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Chirurgia pediatrica/ORL

La neuroradiologia interventistica è la branca della neuroradiologia che siavvale di procedure diagnostiche e terapeutiche percutanee mini-invasive gui-date dall’imaging. Grazie allo sviluppo tecnologico avvenuto negli ultimi anni, rappresenta unodei campi più in evoluzione della medicina.La chirurgia endovascolare nasce infatti con l’intento di rendere possibile iltrattamento della patologia arteriosa con la minore invasività possibile, con ilvantaggio di minori costi sociali e di ridotti tempi di degenza; ciò viene ottenu-to mediante la riduzione della via d’accesso e l’impiego di dispositivi, introdut-tori e cateteri che, dal sito di accesso, consentono il raggiungimento del seg-mento arterioso patologico ed il suo trattamento all’interno del vaso, grazie almonitoraggio della progressione dei vari devices mediante controllo radiosco-pico e somministrazione di mezzo di contrasto vascolare.Nell’ultimo ventennio è stato letteralmente rivoluzionato l’approccio terapeu-tico ad alcune patologie del sistema nervoso centrale (tipici esempi sono le spi-rali di Guglielmi per l’embolizzazione di aneurismi intracranici, le stabilizzazionivertebrali con vertebroplastica introdotte da Deramond). I grandi progressi tec-nologici e l’evoluzione nei materiali hanno notevolmente ampliato i campi diapplicazione della neuroradiologia interventistica per tutte le tipologie di pa -zienti, così in elezione come in regime di emergenza/urgenza.

Protocollo di anestesia generale per procedure di neuroradiologia

interventistica

Francesca DianaUOC Anestesia e Terapia Intensiva Neurochirurgica

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

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La neruroradiologia interventistica si avvale oggi delle seguenti principali procedure:

Procedure vascolariembolizzazione di aneurismiembolizzazione di malformazioni artero-venoseocclusione di fistole vascolariPTA e stenting di stenosi intracranichePTA e stenting carotidei o di tronchi sopra-aorticifibrinolisi intracranicatrombectomia cerebraleembolizzazione e chemioterapia intra-arteriosa di tumori cerebrali, cranici,facciali, spinali, ecc.

Procedure extravascolarivertebroplastica e cifoplasticaterapie percutanee di ernie discaliterapie antalgiche vertebraliblocchi radicolariblocchi ganglionari lisi con radiofrequenza di neoplasie spinali.

Le prime vengono effettuate in anestesia generale, mentre per le altre si è disolito dimostrata sufficiente una buona analgosedazione.Il ruolo dell’anestesia è fondamentale non solo per permettere di poter effettuarein sicurezza la procedura in quanto tale, ma anche per fare in modo che questapossa essere eseguita nelle migliori condizioni di lavoro per il neuroradiologo edi stabilità per il paziente. L’anestesia generale si impone nelle procedure vasco-lari, in cui la fase del risveglio è altrettanto fondamentale, in quanto un precoceesame neurologico è parte integrante della procedura stessa e permette di valu-tarne subito i risultati. In questi casi la peculiarità è che gli interventi richiedonol’assoluta immobilità di un paziente sottoposto però a minimi stimoli dolorosi;inoltre la durata della procedura è imprecisata ed imprevedibile, ma qualunqueessa sia il risveglio deve essere il più possibile rapido e completo, in modo dapoter valutare la presenza o meno di eventuali deficit neurologici.

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Neurochirurgia

VALUTAZIONE PREOPERATORIAIn condizioni di elezione, il paziente viene studiato e valutato nel preoperatoriocon adeguata visita anestesiologica, facendo particolare riferimento a prece-denti reazioni allergiche, soprattutto a mezzo di contrasto, e alla funzionalitàrenale per poter effettuare eventuale preparazione, vista la necessità di impie-gare mezzo di contrasto (protocolli già concordati per entrambi i casi).In regime di emergenza/urgenza, oltre alle condizioni sopradescritte, ci trovia-mo di fronte a pazienti non sottoposti a valutazione anestesiologica preopera-toria, dall’anamnesi spesso del tutto sconosciuta, non sempre a digiuno.Vengono quindi tutti considerati pazienti a stomaco pieno con vie aeree diffi-cili, nei quali in caso di difficoltà l’intervento non può essere rimandato.

MONITORAGGIOSi effettua un monitoraggio standard con ECG, SpO2, NIBP/IBP, etCO2, diuresioraria.

PREANESTESIA Possibile solo per interventi in elezione, prevede l’impiego di:

midazolam 0.02 mg/Kgfentanil 1γ/Kgranitidina 50 mg.

INDUZIONEpropofol 2-3 mg/Kgfentanil 1γ/Kgrocuronio 0.6 mg/kg (in urgenza 1 mg/Kg per permettere intubazione rapida).

MANTENIMENTOpropofol 5-10 mg/kg/h o sevoflurano MAC 0.8rocuronio a boli ripetuti 0.15 mg/kg.

RISVEGLIOSe la patologia e le condizioni cliniche del paziente lo permettono si procede

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con il risveglio previa decurarizzazione con sugammadex 2-4 mg/kg program-mando comunque un post-operatorio protetto con ricovero in Terapia IntensivaNeurochirurgica o Stroke Unit, a seconda della patologia trattata e della tipo-logia di paziente.


ELEZIONE URGENZA BAMBINO

VALUTAZIONE - attenzione a diatesi NON ESEGUITA - lungo colloquioPREOPERATORIA allergica con la famiglia - attenzione a - anamnesi completa funzionalità renale - visita pediatrica MONITORAGGIO - ECG - ECG - ECG - NIBP/IBP - NIBP/IBP - NIBP - SpO2 - SpO2 - SpO2 - etCO2 - etCO2 - etCO2 - diuresi oraria - diuresi oraria

PREANESTESIA - midazolam 0.02 mg/Kg NON ESEGUITA - midazolam 0.3 mg/Kg - fentanil 1 γ/Kg os - ranitidina 50mg

INDUZIONE - propofol 2-3 mg/Kg - propofol 2-3 mg/Kg - TPS 5 mg/Kg - fentanil 1 γ/Kg - fentanil 1γ/Kg - fentanil 1 γ/Kg - rocuronio 0.6 mg/kg - rocuronio 1 mg/Kg - rocuronio 0.6 mg/Kg per permettere intubazione rapida

MANTENIMENTO - propofol 5-10 mg/kg/h - propofol 5-10 mg/kg/h - sevoflurano 2.5-3% o sevoflurano MAC 0.8 (raramente sevoflurano - rocuronio a boli - rocuronio a boli ripetuti MAC 0.8) ripetuti 0.15 mg/kg 0.15 mg/kg - rocuronio a boli ripetuti 0.15 mg/kg

RISVEGLIO - se la patologia e le condizioni - se la patologia e le - dopo adeguata del paziente lo permettono condizioni del paziente compressione sul sito lo permettono di cannulazione (almeno 45 min)

DECURARIZZAZIONE - sugammadex 2-4 mg/kg - sugammadex 2-4 mg/kg

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Neurochirurgia

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Neurochirurgia

Protocollo di gestione anestesiologicain chirurgia ortopedica:

artrodesi posteriore, utilizzo del sugammadex per il risveglio

intraoperatorioMaria Beatrice Manca*, Valeria Papi**, Fabrizio Apponi*

Domitilla Brancadoro**, Paolo Orfei***UOC Anestesiologia e Rianimazione - Azienda Ospedaliera “Sant’Andrea”

**“Sapienza” Università di RomaScuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione

IntroduzioneUna delle complicanze più temute nell’intervento di artrodesi posteriore per lacorrezione della scoliosi idiopatica è la lesione midollare iatrogena provocatadal posizionamento delle barre posteriori e dallo stiramento del midollo spinalee relative radici durante la correzione della curva. Al fine di individuare quanto più precocemente un eventuale danno neurologi-co, è possibile effettuare un wake up test intraoperatorio, durante il quale siinvita il paziente, debitamente istruito nel preoperatorio, a muovere gli artiinferiori. Per effettuare il risveglio è necessario interrompere l’ipnosi e la curarizzazione.Avvalendosi dell’utilizzo del sugammadex per antagonizzare il blocco neuro-muscolare, è possibile protrarre lo stesso fino alle fasi immediatamente prece-denti il risveglio intraoperatorio, senza allungare i tempi operatori. Per eseguire il risveglio intraoperatorio in sicurezza, oltre che del monitoraggiostandard, è necessario avvalersi del monitoraggio del blocco neuromuscolare(mediante stimolazione Train Of Four, TOF) e del monitoraggio Bispectral Indexper valutare il livello di coscienza.

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Protocollo per la gestione anestesiologica dell’intervento e del risveglio intraoperatorio

VISITA ANESTESIOLOGICA, SPIEGAZIONE DELLA PROCEDURA DEL RISVE-GLIO INTRAOPERATORIO AL PAZIENTE ED AI GENITORI E FIRMA DEL CON-SENSO INFORMATOPREMEDICAZIONE: midazolam 0.5 mg/Kg SLAVVIO MONITORAGGIO: monitoraggio multiparametrico (ECG, NIBP,SpO2): BIS index. Registrazione dei valori basaliINDUZIONE ANESTESIA ED INTUBAZIONE OROTRACHEALE: sevoflurano8% poi�1,5%; sufentanil TCI; rocuronio 0,6 mg/KgCOMPLETAMENTO MONITORAGGIO: Invasive Blood Pressure (IBP), previoincannulamento arteria radiale; Pressione Venosa Centrale (PVC), previoincannulamento vena giugulare interna; monitoraggio del blocco neuromu-scolare mediante stimolazione TOF - Train Of Four (stimolazione del nervoulnare/misurazione dell’accelerazione all’adduttore del pollice)POSIZIONAMENTO PRONOMANTENIMENTO ANESTESIA: desfluorane 4-6% (utilizzare come target BIS= 40); sufentanil TCI 0,2-1 ng/ml (utilizzare come target MAP = 60 mmHg).Impostare concentrazione decremento a 0,12 per calcolare successivamen-te con precisione i tempi per il raggiungimento della concentrazione targeta cui avverrà il risveglio; rocuronio 0,3 mg/Kg/hRISVEGLIO INTRAOPERATORIO (Tecnica asleep-awake-asleep)Presupposto: avvenuto raggiungimento della concentrazione target disufentanil 0,12 ng/ml - Sospensione dell’ infusione di rocuronio e dell’erogazione di Desfluorane- Somministrazione di sugammadex 16 mg/kg - Rivalutazione TOF ogni minuto fino a raggiungimento del valore TOF 100%- Al raggiungimento del valore BIS uguale al basale cominciare stimolazio-ne verbale del paziente (chiamata per nome e richiesta di muovere gli artiinferiori) ogni 15 secondi- Non appena il paziente avrà eseguito il comando verbale in maniera sod-

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Neurochirurgia

disfacente si procede a rapida re-induzione dell’anestesia con propofol2,5 mg/kg e cisatracurio (2 mg/kg); si somministra inoltre midazolam 0,1mg/kg per amnesia anterograda e si avvia nuovamente il mantenimentodel piano anestesiologico con desfluorane 4-6% (target BIS=40), sufen-tanil TCI 0,2-0.5 ng/ml (Target: PA/FC circa 20% inferiori al valore basa-le), rocuronio 0,3 mg/kg/h - Se al raggiungimento e al mantenimento delle sopra elencate condizioniper 5 minuti non si ottiene risposta motoria si considera il test positivoper lesioni e si procede ad immediata rimozione dei mezzi di sintesi.

Letture consigliate• Blussé van Oud-Alblas HJ, Peters JW, de Leeuw TG, Vermeylen KT, de Klerk LW, Tibboel D,

Klein J, Weber F. A comparison in adolescents of composite auditory evoked potential indexand bispectral index during propofol-remifentanil anesthesia for scoliosis surgery with intra-operative wake-up test. Anesth Analg. 2008;107(5):1683-8.

• Dorgan JC, Abbott TR, Bentley G. Intra-operative awakening to monitor spinal cord functionduring scoliosis surgery. Description of the technique and report of four cases. J Bone JointSurg Br. 1984;66(5):716-9.

• Duvaldestin P, Kuizenga K, Saldien V, Claudius C, Servin F, Klein J, Debaene B, Heeringa M.Arandomized, dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep rocuroni-um- or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. AnesthAnalg. 2010 Jan 1;110(1):74-82.

• McCann ME, Brustowicz RM, Bacsik J, Sullivan L, Auble SG, Laussen PC.The bispectral indexand explicit recall during the intraoperative wake-up test for scoliosis surgery. Anesth Analg.2002;94(6):1474-8.

• Michel F, Rubini J, Grand C, Bérard J, Kohler R, Michel CR. Neurological complications of sur-gery for spinal deformities. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1992;78(2):90-100.

• Ozturk Arikan FG, Turan G, Ozgultekin A, Sivrikaya Z, Cosar BC, Onder DN. Rocuronium:automatic infusion versus manual administration with TOF monitorisation. J Clin MonitComput. 2015 Aug 18.

• Reames DL, Smith JS, Fu KM, Polly Jr DW, Ames CP, Berven SH, et al. Complications in thesurgical treatment of 19,360 cases of pediatric scoliosis: a review of the Scoliosis ResearchSociety Morbidity and Mortality database. Spine. 2011;36(18):1484-91.

• Ting CK, Hu JS, Teng YH, Chang YY, Tsou MY, Tsai SK. Desflurane accelerates patientresponse during the wake-up test for scoliosis surgery. Can J Anaesth. 2004;51(4):393-7.

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Neurochirurgia

Anestesia generale in neurochirurgia

Mariantonietta Scafuro, Pietro Mango, Francesca GarganoIstituto di NCH della II Università di Napoli

AO “Dei Colli”

ProtocolloL’anestesia generale in neurochirurgia deve realizzare un compromesso fra leesigenze del neurochirurgo e del neuroanestesista (accesso ottimale all’area diintervento, detenzione dell’encefalo, utilizzo del microscopio o di apparecchia-ture di neuromonitoraggio).La scelta del tipo di anestesia dipende da un’adeguata valutazione preopera-toria del paziente, in cui vanno considerati:

il tipo di intervento chirurgicocomorbiditàprecedenti interventi chirurgici ed eventuali complicanze.

In neurochirurgia gli interventi sono classificati in interventi sul SNC e interven-ti sul SNP (ernie discali e stabilizzazioni di colonna) in base ad un criteriotopografico. Il protocollo da noi preso in considerazione prevede l’esecuzione di unaanestesia bilanciata o di una TIVA.

MonitoraggioSpO2FCPA non invasivaEtCO2BIS

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TOFANI*

*Dalla nostra esperienza si evince una grande utilità del monitoraggio ANI nel management delpaziente neurochirurgico. Esso, tramite una misurazione indiretta basata sullo studio del ciclocardiaco del paziente, misura l’attività del sistema nervoso parasimpatico e fornisce un valorenumerico che rappresenta il rischio che nei 10 min successivi si verifichi un episodio di reattivitàemodinamica legata alla stimolazione nocicettiva. Nel corso degli interventi da noi condotti,abbiamo mantenuto il valore ANI costantemente compreso fra 50 e 70 (episodio di reattivitàemodinamica poco probabile).

PremedicazioneMidazolam 5 mg sl

InduzionePropofol 1-2 mg/kg evFentanil 1-2 µg/kg evAtropina 0,02 mg/kg ev Rocuronio 0,6-1,2 mg/kg ev

Mantenimento

*Negli interventi sul SNP, dove il traumatismo è maggiore, il dosaggio del remifentanil puòessere aumentato sino a valori di 0,4 µg/kg/min per un migliore controllo dello stimolo doloroso.Negli interventi sul SNC, invece, a seguito dell’apertura della dura, il dosaggio del remifentanilpuò essere diminuito anche del 10%.

Reversal del blocco neuromuscolareSugammadex 2-4 mg/kg ev se il valore TOF>1-2 oppure PTC>2


Anestesia bilanciata TIVA

Sevoflurano 1% 1 <MAC<1,5 Propofol 3,0-12,0 mg/kg/hRemifentanil 0,25 µg/kg/min* Remifentanil 0,25 µg/kg/min*Rocuronio 10 mg alla ricomparsa di T2 al TOF Rocuronio 10 mg alla ricomparsa di T2 al TOF

Fisiologia cerebraleL’encefalo è privo di riserve di O2, è povero in riserve di glucosio e ATP e nonè in grado di ridurre il suo consumo basale di O2 (salvo in ipotermia). Esso dipende totalmente da un continuo apporto ematico ed è molto sensibilead ogni riduzione o sospensione di O2 (ipossiemia/anossiemia) o di O2 e glu-cosio (ischemia). La scatola cranica è occupata per l’80% dal parenchima cere-brale, il 10% dal liquor e il 5% dal volume sanguigno. Essa rappresenta unsistema dinamico in cui l’aumento di volume di uno dei compartimenti è com-pensato dalla riduzione di volume degli altri due.Il compartimento ematico è il più sensibile a:

emodinamica sistemica (autoregolazione)ventilazione alveolare (PaCO2)metabolismo cerebraletemperatura.

Caratteristiche della neuroanestesiaLa neuroanestesia si differenzia dalle altre specialità anestesiologiche essen-zialmente per due aspetti:

l’utilizzo di farmaci che devono preservare le funzioni del sistema nervosol’impiego di particolari posizioni sul tavolo operatorio che favoriscono l’ac-cesso chirurgico e lo scarico venoso.

Le proprietà dei farmaci utilizzati in neurochirurgia devono rispondere alle esi-genze di rapidi onset ed offset, nonché di minima interferenza con l’emodi-namica cerebrale. La scelta del propofol e del remifentanil è dovuta alla qualitàdel risveglio derivante dalle loro proprietà farmacocinetiche e farmacodi-namiche, che consentono di:

preservare l’accoppiamento CBF/CMRO2diminuire la PICconservare la PPCconservare la reattività alla CO2offrire neuroprotezione.

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Neurochirurgia

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Blocco neuromuscolare in neurochirurgiaLa neurochirurgia necessita di un’adeguata curarizzazione al fine di:

facilitare l’intubazione trachealefacilitare il corretto posizionamento del pazientefavorire la compliance toraco-polmonare per una corretta ventilazioneassecondare le necessità di durata degli interventi e di profondità del-l’anestesia.

La disponibilità del sugammadex rende oggi possibile un netto miglioramen-to nel management della fase di reversal del blocco neuromuscolare. Essopermette:

l’impiego del rocuronio, in boli ripetuti o anche in perfusione continua, peril mantenimento di un blocco neuromuscolare profondo fino al terminedella procedura chirurgica, senza preoccupazioni sul prolungamento deitempi di reversalla possibilità di usare il rocuronio in sicurezza anche nei pazienti affetti dapatologie neuromuscolari.

Bibliografia• Baillard C. Incidence and complications of postoperative residual paralysis. Ann Franç Anesth

Réanim. 2009;28:S41-45.• Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol

Scand. 2012 Jan;56(1):17-22.• De Castro V, Godet G, Mencia G, Raux M, Coriat P. Targed-Controlled Infusion for remifen-

tanil in vascular patients inproves hemodynamics and decreses remifentanil requirement.Anesth Analg. 2003;96:33-8.

• Eriksson LI. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: it’s time for routinequantitative assessment. Anestesiology. 2003;98:1037-9.

• Rex C, Wagner S, Spies C, et al. Reversal of neuromuscular blockade by sugammadex aftercontinous infusion of rocuronium in patients randomized to sevoflurane or propofol main-tenance anesthesia. Anesthesiology. 2009;111:30-5.

• Rex Komatsu R, Turan AM, Orhan-Sungur M, et al. Remifentanil for general anesthesia: asystematic review. Anesthesia. 2007;62:1266-1280.


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Chirurgia Pediatrica/Laparoscopia

Protocollo anestesiologico per procedure chirurgiche pediatriche

in video-toraco-laparoscopia: utilizzo di bromuro di rocuronio

e sugammadexMaria Teresa Ficarella, Vito De Renzo, Chiara Natale

Leonardo MilellaUOC di Anestesia e Rianimazione Pediatrica

Terapia Intensiva CCH Pediatrica e Sale OperatorieAOU Policlinico-Giovanni XXIIIOspedale Giovanni XXIII, Bari

IntroduzioneQuesto protocollo scaturisce dalla nostra esperienza giornaliera nell’assistere ipazienti, anche quelli più piccoli in età e peso, sia durante le procedure chirur-giche sia al momento del risveglio dall’anestesia, garantendo loro un margineassoluto di sicurezza dal momento che le procedure a cielo coperto, laparosco-piche o toracoscopiche necessitano, in modo imprescindibile, di spazi adeguati,identificazione certa delle strutture anatomiche, e delle lesioni associate allestesse, ed adeguata e modulabile profondità della componente anestetica deipazienti da parte degli operatori.La somministrazione di presidi gassosi nei cavi anatomici, a varie pressioni edin quantità adeguate al momento chirurgico, rende l’anestesia non solo unagestione di ipnosi, rilassamento, analgesia, ma anche difficoltà nella scelta emantenimento delle modalità di ventilazione che devono essere sotto il con-trollo dell’anestesista nella loro migliore espressione applicativa.Il target del nostro agire quotidiano si identifica in due momenti precisi edistinti: sicurezza per il paziente e conforto operativo per il chirurgo.

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Tipologia dei pazientiil campione di peso in considerazione include un gruppo di pazienti disomoge-neo per età, peso e tipo di procedure effettuate, includendo quindi:

Una fascia di età compresa tra 2 mesi e 17 anniRange di peso corporeo compreso tra 4.5 e 100 kg (median range: 25 kg)Tipo di chirurgia: addominale, ginecologica, urologica, toracica, pol-monare.

PROCEDURE. Le procedure considerate per questo protocollo anestesiologicoincludono interventi in videolaparoscopia in elezione e/o urgenza affe-renti a diversi tipi di chirurgia:

Chirurgia addominale: colecistectomia VPLS, correzione di RGE secondoNissen VPLS, appendicectomia VPLS, asportazione neoformazioni addomi-nali, correzione VPLS di ernia diaframmatica di Morgagni, VPLS esplorativain addome acutoChirurgia urologica: correzione criptorchidismo con fase addominale VPLSe fase di completamento con tecnica open, correzione varicocele VPLS Chirurgia ginecologica: VPLS diagnostico-terapeutica negli ermafroditi-smi “veri” (sindrome di Morris, mosaicismo dei cromosomi sessuali), sin-drome di Turner; asportazione VPLS neoformazioni ovariche.

PROCEDURE PARTICOLARI. Includono soprattutto procedure di:Chirurgia Toracica VPLS: Video Toracoscopia diagnostica ovverochirurgica, biopsia di masse mediastiniche e/o loro asportazioneChirurgia polmonare con procedure a carico di pleure (decortica-zione, ovvero asportazione di masse polmonari, ovvero resezioni parzialie/o subtotali in caso di gravi epatizzazioni del parenchima polmonare aseguito soprattutto di infezioni da germi G-positivi)Chirurgia addominale e urologica in cui sia previsto un approccioCombinato VPLS/Open con necessità di monitoraggio particolare e piùinvasivo.

MONITORAGGIO. Il monitoraggio di base prevede il controllo dei seguentiparametri misurati all’induzione dell’anestesia, prima dell’intubazione e del-l’avvio della ventilazione meccanica, momento indicato come T0 nellasequenza temporale della raccolta dati:

SpO2 (saturimetria arteriosa di O2)FC (frequenza cardiaca)NBP (pressione arteriosa non invasiva in continuo)TOF (Train Of Four), per pazienti di peso superiore ai 10 kg albasale e dopo ogni dose di curaro somministrata (NB: il sensore,vista la particolare disposizione delle braccia lungo il corpo, come da richie-sta del chirurgo, viene collocato a livello del muscolo temporale)

Il TOF sarà pari al 100% al T0 o al basale in assenza di curarizzazionecon la presenza di quattro risposte al Train Of Four

Dopo un bolo iniziale di curaro pari a 0,6-1 mg/kg di rocuronio èpossibile l’intubazione con IOT o NT a 90-120 sec con un TOF del 10% delvalore a T0 (come sarà descritto meglio in seguito).Per un’intubazione a sequenza rapida è ritenuto essere adeguato un livellodi curarizzazione ottenuto con un dosaggio di 1,2 mg/kg di bromuro dirocuronio con un onset adeguato a 60 sec.Il TOF necessario per una dose di curaro di mantenimento è il25% del valore di base a T0 , con un dosaggio di bromuro di rocuroniodi 0.12 mgr/Kg e la presenza di 2-3 risposte al Train Of Four o un dosaggioridotto a 0.07/0.1 mgr/Kgr per uso prolungato di anestesia inalatoria con igas anestetici medicali.

Monitoraggio ventilatorio TO = all’avvio della ventilazione polmonare, ad intubazione avvenuta,anestesia a regime ed inizio e mantenimento del pneumoperitoneo,pneumoperitoneo al monitoraggio dei parametri di base al T0 si aggiunge-ranno:

Curve di Loop Ventilatorio in assenza di PEEP (da non utilizzare)per le quali i parametri da valutare saranno:

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- Compliance dinamica: espressione del lavoro respiratorio - Pip-Peak/PAM, dove per Pip s’intende la pressione di ventilazionesovraimposta, per Peak s’intende la pressione di picco delle vie aeree e perPAM la pressione di plateau o pressione media delle vie aeree. Questo rap-porto equivale al rapporto C/R.P endovescicale: parametro di misurazione indiretto – equivalente dellapressione intraperitoneale o intra-addominale, espressione di un livelloadeguato di miorisoluzione in rapporto alle pressioni utilizzate per unpneumoperitoneo.Tale parametro viene ottenuto collegando un trasduttore di pressione alcatetere vescicale. CO2: intesa come pressione di insufflazione, quantità di gas insuf-flato- Range pressorio di pCO2 in mmHg: utilizzata per la creazione di unpneumoperitoneo adeguato alle necessità chirurgiche che necessita ungrado adeguato di curarizzazione.- Quantitativo totale di CO2 prodotta ed assorbita come EtCO2(end tidal CO2) espressione indiretta delle variazioni di pCO2 arteriosa pro-dotta dalla creazione del pneumoperitoneo.

Tempi di anestesia e di rilevazione dei parametri monitoratiT0 = basaleT1 = induzione dell’anestesia T2 = intubazione T3 = valori a 5 minuti dopo ogni somministrazione di rocuronioovvero somministrazione di CO2T4 = dopo somministrazione sugammadex (60-120 secondi)T6 = risveglio ed estubazione.

Si considerino soprattutto il rapporto tra le variazioni di TOF e pressione endo-vescicale, dopo somministrazione dei farmaci.


MONITORAGGIO IN CASI PARTICOLARIUn monitoraggio invasivo aggiuntivo a quello di routine è previsto in casiparticolari in cui sia prevista l’adozione di una ventilazione monopolmonare(toracoscopia per masse mediastiniche, pneumonectomia, fistole bronchiali e/otracheo-esofagee).- monitoraggio della pressione venosa centrale (che ci consenta di ottenere

anche la disponibilità di grosso accesso venoso centrale in previsioni dipossibili perdite ematiche e alterazioni volemiche gravi, soprattutto in chi-rurgia neonatale)

- pressione arteriosa invasiva per un monitoraggio in continuo delle variazionipressorie e volemiche e misurazione di emogasanalisi intraoperatoria (essen-ziali per il monitoraggio dell’EtCo2 durante la ventilazione monopolmonare).

Il monitoraggio completo comprende: SpO2FCNBP (pressione arteriosa non invasiva in continuo)TOF al basale (T0) e dopo ogni bolo di curaro somministrato P arteriosa invasiva in continuo: rilevata tramite l’inserimento di uncatetere arterioso radiale o femorale e un sistema di trasduzione spe-cifico, necessaria durante condizioni come la ventilazione monopol-monare o situazioni chirurgiche particolari: asportazioni VPLS dimasse epatiche addominali o mediastiniche in stretto rapporto con orga-ni vitali a rischio di sanguinamento o formazioni vascolari, in cui sianecessario un monitoraggio emodinamico in continuo e piùaccurato oppure la disponibilità di una linea arteriosa per l’emo-gasanalisi intraoperatoria ai fini del monitoraggio respiratorio edell’equilibrio acido-base Pressione venosa centrale in continuo: rilevata tramite l’inserimentodi un catetere venoso centrale preferibilmente bi-lume in vena giugulareinterna dx o sx in specifico come indice indiretto del precarico sx e dellepressioni intratoraciche durante la toracoscopia VPLS ScVO2 espressione di una DaO2 adeguata al VO2

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NIRS (saturimetria cerebrale di ossigeno, soprattutto in chirurgianeonatale).

All’avvio della ventilazione ad intubazione avvenuta e con l’induzioneed il mantenimento dello pneumoperitoneo al monitoraggio dei para-metri di base al T0 si aggiungeranno:

Curve di Loop ventilatorio:- Compliance dinamica: dalla curva in questione sarà possibile ricavarei valori di compliance statica polmonare in ventilazione monopol-monare come indicatore di una ventilazione polmonare efficace, nonchéindice degli aggiustamenti ventilatori pressori alla ripresa della ventilazionebipolmonare (va prestata particolare attenzione al mantenimento di ade-guata pressione media nelle vie aeree con basse pressioni di picco a prote-zione delle suture polmonari)- PIP-Ppeak/PAM: ricordiamo che questo rapporto equivale al rapportoCompliance/Resistenza e le pressioni valutate tramite la curva dellapressione nel tempo e la pausa di fine inspirazione sono, rispettiva-mente, PIP (pressione sovraimposta), Ppeak (pressione di piccodelle vie aeree), PAM (pressione di plateau o pressione mediadelle vie aeree)- Il valore ottimale della pressione media durante collasso polmonare deveessere mantenuto tra i 10 ed i 15 cmH2O.

Lì dove alla ripresa della ventilazione bipolmonare al termine della procedurachirurgica, una PAM compresa tra 9-10 cmH2O è indicativa di un’adeguata rie-spansione e ventilazione polmonare bilaterale, di assenza di pneumotoraceresiduo o pneumotorace iperteso (da lesioni del parenchima polmonare, fistolebroncopleuriche).

P endovescicale: come detto, rappresenta un parametro della pressioneendoperitoneale durante il pneumoperitoneo e di un’adeguata miorisolu-zione in relazione alle pressioni di insufflazione richieste per la creazione diun pneumoperitoneo adeguato, valore di riferimento in chirurgia laparo-scopica addominale.CO2

Vedi NOTA 1


PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE

Induzione e mantenimento dell’anestesiaL’induzione ed il mantenimento dell’anestesia si differenziano per età e pesodel paziente e per tempi chirurgici.Peso paziente < 5 Kg o età <4 mesi.

PreanestesiaSospendere l’alimentazione 3 ore prima della procedura Non è necessaria alcuna premedicazione.

InduzioneLa procedura non prevede l’utilizzo del TOFSe l’accesso venoso è difficile da reperire o comunque in assenza di acces-so venoso, l’induzione dell’anestesia avviene per via inalatoria con sevoflu-rano 3,5-4% (se il reperimento risulta difficoltoso giugulare esterna o repe-rire un accesso venoso centrale).Midazolam 1-2 mg/Kg in bolo lentamente Rocuronio 1,2 mg/kg in bolo seguito dopo 60-90 sec da intubazioneorotracheale con tubo cuffiato di calibro adeguatoInfusione continua di rocuronio 0,3-0,6 mg/Kg/ora.

Mantenimento: nelle procedure particolari va iniziato subito dopo la cannu-lazione arteriosa

TIVA midazolam da 2-8 mcg/Kg/min eventualmente integrare con sevoflu-rano 1-3%TIVA alfentanil da 1-3 mcg/Kg/min ovvero fentanil in bolo da 1-3 mcg/KgIn alternativa sevoflurano 3% + fentanil in bolo 1-3 mcg/Kg Rocuronio 0,07-0,1 mg/Kg ogni 35 minutiIn alternativa rocuronio 0,6mg/Kg/h in infusione continua con sospensione10 minuti prima della chiusura chirurgica per procedure che prevedono unadurata superiore alle tre ore.

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Estubazione e risveglio Sospensione dei gas anestetici, ipnotici ed oppioidi in infusione continuaalmeno 10 minuti prima della fine della sutura cutaneaSospensione dei curari in infusione continua almeno 30 minuti prima dellaprevista sutura cutanea, inizio delle manovre meccaniche e manuali di ripri-stino della ventilazione spontanea Ossigenazione con O2 ad alti flussi ed elevate FiO2 80-100%.

Vedi NOTA 2

Peso pz > 5 kg < 10 Kg o età: 5 mesi - 2 anni

PreanestesiaSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24 Sospendere assunzione di acqua dalle ore 4 Midazolam 0,09-0,3 mg/Kg per via rettale 30 min prima dell’ingresso insala operatoria.

Induzione Calibrazione e misurazione TOF ratio al T0 (nei pazienti di pesosuperiore ai 5 Kg) deve essere, in presenza di quattro risposte accellero-metriche, pari al 1005 del valore.In presenza di accesso venoso difficile da reperire o comunque in assenzadello stesso, si procede, dopo monitoraggio del paziente secondo protocol-lo, ad induzione dell’anestesia per via inalatoria con sevoflurano 3,5-4%(se il reperimento risulta oltremodo difficoltoso si cannula giugulare ester-na o un accesso venoso centrale), quindi si somministra midazolam 1-2mg/Kg in bolo lento (nei pazienti con peso >5 kg)Si procede ad ipnosi con propofol 1 mg/kg in almeno 30 secondi Rocuronio 1 mg/kg in bolo all’induzione dopo 60-90 sec intubazionedel paziente al raggiungimento di un TOF ratio del 10% (ovvero abuona assistenza ventilatoria nei pazienti con peso < 5 kg) del TO. Rocuronio 0,3 mg/kg prima dell’incisione della cute.


Mantenimento TIVA midazolam da 2-8 mcg/Kg/min eventualmente integrare con sevoflu-rano 1-3%TIVA alfentanil da 1-3 mcg/Kg/min o

(in alternativa: sevoflurano 3% fentanil in bolo 1-3 mcg/Kg ogni 40minuti TIVA propofol 1/mg/kg/h)

Rocuronio 0,3 mg/Kg in bolo somministrato quando l’ampiezza della rispo-sta del TOF ratio è tornata al 25% del valore di controllo ovvero quandosono presenti 3-4 risposte alla stimolazione con Train Of Four; ridotta a0,07-0,1 mg/Kg per anestesie inalatorie prolungate.

(in alternativa: rocuronio 0,6 mg/Kg/h in infusione continua consospensione 25 minuti prima della sospensione dell’anestesia).

Risveglio Sospensione di gas anestetici ipnotici ed oppioidi in infusione continua 10minuti prima della fine della proceduraOssigenazione con O2 ad alti flussi e FiO2 di 80-100%Utilizzo di sugammadex alla dose di 2 mg/Kg alla ricomparsa di 1-2risposte al TOF di almeno T2 ove sia in atto il controllo. Altrimentiseguire i criteri di weaning ventilatorio già descritti.Nel pazienti di età >2 anni estubazione di routine blocco moderatocon sugammadex 2 mg/Kg in bolo e ripristino della ventilazione in 180 secPeso paziente >10 Kg <30 Kg o età >2-11 anni.

PreanestesiaSospendere eventuale alimentazione dalle ore 24Sospendere l’assunzione di acqua dalle ore 4 Midazolam 0,5 mg/Kg per os massimo 10 mg oppure midazolam 0,1-0,9mg/Kg massimo 10 mg per via rettale 30 min prima dell’ingresso in salaoperatoria.

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InduzioneCalibrazione e misurazione TOF ratio al T0 o al basale con un TOFratio al T0 100% con la presenza di quattro risposte al Train Of FourSe l’accesso venoso è difficile da reperire, indurre l’anestesia con sevoflura-no 3.5-4% (se il reperimento risulta difficoltoso giugulare esterna o repe-rire accesso venoso centrale)Midazolam 0,5 mg/Kg lentamente in bolo Propofol 1 mg/Kg in bolo in un minuto Rocuronio 1 mg/Kg in bolo all’induzione dopo 60-90 sec intubazionepaziente con TOF ratio del 10% del T0; 0,3 mg/Kg prima dell’incisione.

Mantenimento: nelle procedure particolari va iniziato subito dopo la cannu-lazione arteriosa

TIVA midazolam da 2 a 10 mcg/Kg/min TIVA propofol da 1 a 4 mg/Kg/h (in alternativa al midazolam)Sevoflurano 1-2%Fentanil 5-15 mcg/Kg ogni 40 minutiRocuronio 0,15-0,3 mg/Kg ogni 40 minuti o TOF guidato (valore >2 rispo-ste al Train Of Four o 25% del valore di controllo).

Estubazione e risveglioSospensione dell’anestesia e dei curari 10 minuti prima della fine previstadella procedura Ossigenazione con O2 ad alti flussi e FiO2 di 80-100% Monitoraggio della ripresa spontanea della ventilazione e del TOF ratio apartire dalla sospensione della curarizzazione.

Utilizzo di sugammadex alla dose di 2 mg/Kg in tutti i casi in cui a 10 minutidalla sospensione dell’anestesia non si sia avuto ripristino della ventilazionespontanea:

TOF guidata con TOF >T2Non TOF guidata con respiro spontaneo a FR >15 atti minuto ed End TidalpCO2 <40 mmHg


Nei pazienti di età > 2 anni estubazione di routine blocco moderatocon sugammadex 2 mg/Kg in bolo in 1 min e ripristino della ventilazione in180 sec.

Peso paziente > 30 kg ed età >11 anni

PreanestesiaSospendere alimentazione dalle ore 24hSospendere somministrazione di acqua dalle ore 24 Midazolam 0,5 mg per os 30 min prima dell’ingresso in sala operatoria In alternativa temazepam 5 mg, 1 compressa per os alle ore 22Temazepam 5 mg, 1 compressa per os 45 min prima dell’ingresso in salaoperatoria.

Induzione Calibrazione e misurazione TOF ratio al T0 o al basale con un TOFratio al T0 deve essere 100% con la presenza di quattro risposte al Train OfFour.Midazolam 0,2 mg in bolo Propofol 1-2 mg/Kg in bolo in un minuto Rocuronio 1 mg/kg in bolo all’induzione dopo 60-90 sec intubazionepaziente con TOF ratio al 10% del T0; 0,15-0,2 mg/Kg prima dell’incisione.

Mantenimento: il mantenimento va iniziato subito dopo l’induzione.TIVA: propofol da 1 a 4 mg/Kg/h Fentanil 5-15 mcg/Kg ogni 40 minutiRocuronio 0,15 mg/Kg TOF guidata (valore >2 risposte al Train of Four o25% del valore di controllo)Sevoflurano 1-2% in somministrazione suppletiva.

Estubazione e risveglioSospensione dell’anestesia e dei curari 10 min prima della fine previstadella procedura

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Ossigenazione con O2 ad alti flussi e FiO2 di 80-100%.Utilizzo di Sugammadex alla dose di 2 mg/Kg in tutti i casi in cui a 10 minutidalla sospensione dell’anestesia non si sia avuto adeguato ripristino della ven-tilazione spontanea:

TOF guidata con TOF >T2Non TOF guidata con respiro spontaneo a FR >15 atti minuto ed End TidalpCO2 <40 mmHgNei pazienti di età >2 anni estubazione di routine blocco moderatocon sugammadex 2 o 4 mg/Kg, in bolo in 1 min, e ripristino della ventila-zione in 180 sec.

NOTA 1Modalità di ventilazione La modalità di ventilazione adottata in video-laparoscopia è una ventilazione acontrollo pressometrico (PCV) con supporto di una PEEP di fine espirazione.Pressione di supporto e PEEP impostate sono in rapporto pneumatico con la CO2intesa come: range di pressioni di insufflazione di pCO2 in mmHg adottate perla creazione di un pneumoperitoneo adeguato alle necessità chirurgiche e comeEnd Tidal CO2 espressione delle variazione pCO2 arteriosa prodotta dal pneumo-peritoneo e pCO2 accumulata e prodotta dalla ventilazione monopolmonare. Vainfatti ricordato che in relazione all’aumento della pressione trans-diaframmaticaper lo pneumoperitoneo osserviamo una riduzione del 20% della CFR indipen-dente dalla posizione Trendelenburg a 20-30°, con discrepanza ventilazione-per-fusione legata all’aumento delle pressioni delle vie aeree che dovrà essere com-pensato dal punto di vista respiratorio, in modo tale da richiedere:

Psupp in cmH2O tale da ottenere un tidal volume di 8-10 ml/KgFr di 30 atti/min in pz <5 kg ,di 20-25 atti/ min in pz >5 Kg < 10 Kg, di15-20 atti/min in pz > 10 Kg < 30 Kg, 10-15 atti/min in pz >30 Kg I:E di 1:1 in pz <5 Kg , mentre di1:2 in pz >5 Kg PEEP 3-6 cmH2O durante il pneumoperitoneo in modo da compensarel’aumento della pressione intra-addominale in rapporto con il range di


pressione di pCO2 necessarie per la creazione dello pneumoperitoneo ade-guato alle necessità chirurgicheFiO2 di 40-50%.

Il mantenimento di tali parametri respiratori è subordinato all’ottenimen-to di parametri respiratori soddisfacenti, con pCO2 entro valori fisiologi-ci �40 mmHg ed una pressione di Ppeak inferiore a 30 cmH2O, incrementandopressione frequenza respiratoria e PEEP per soddisfare tali necessità, al variaredella pCO2 intra-addominale ed end tidal CO2. In condizioni particolari come la videotoracoscopia con la ventilazio-ne monopolmonare selettiva, si adatteranno i parametri respiratori in modotale da ottenere:

Psupp con OLV di 4-6 ml/Kg FR di 16-35 atti/min I:E di 1:1 PEEP di 4-5 cmH2O FiO2 di 50-60%.

Incrementando pressioni e frequenze respiratorie in modo da mantenere laCO2 in un range di valore fisiologico di 40-45% e Ppeak inferiori a 30 cmH20,considerando che per una riduzione del 20% tidal volume del polmonedeclive ventilato, rispetto alla ventilazione bipolmonare abbiamoun aumento del 20-30% della FR.Incrementando la FiO2 al 100% e modulando la PEEP del polmone declive incaso di ipossia o applicando un sistema di CPAP al polmone non dipendente(PEEP 5-10 cmH20 con 5-6 l/min di flusso).

NOTA 2Sugammadex e pazienti con < 2 anni di età o neonatiL’esperienza con sugammadex nei bambini da 30 giorni a 2 anni di età è limi-tata; nei neonati a termine, prematuri o con meno di 30 giorni di vita l’uso delfarmaco non è studiato e lo stesso viene da noi somministrato con metodica eregolamentazioni off-label: si è provveduto a manovre di weaning respiratorio

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a fine procedura (dopo almeno 10 minuti dalla sospensione dell’anestesia),avendo come target la garanzia di una ripresa, documentata dai sistemi dimonitoraggio, di ventilazione spontanea, somministrando quindi 2 mg/kg disugammadex.Il target dei parametri respiratori da noi considerato per un’estubazione sicuraè stato come di seguito definito.Ventilazione in PS, con PS-level non > ad 8 mmHg, ovvero assistenza manuale FR età-guided non < 15 >45 atti minutopCO2 < 40 mmHgSpO2 non > 95% con FiO2 35%

Sugammadex è raccomandato solo per l’antagonismo di routine delblocco indotto da rocuronio in bambini e adolescenti di età compre-sa tra 2 e 17 anni.


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ORL/Toracica

Protocollo di anestesia nella broncoscopia rigida

Paola Pretelli, Annalisa BechiSOD Anestesia e Rianimazione di Area Chirurgica

Settore Chirurgia Toracica e Pneumologia InterventisticaDipartimento di Anestesia e Rianimazione

Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze

Le indicazioni alla broncoscopia rigida possono essere diagnostiche o terapeu-tiche e comprendono prevalentemente il trattamento delle ostruzioni e dellestenosi delle vie aeree sia di natura benigna sia maligna. La procedura operativa deve essere pianificata prima dell’intervento e discussatra broncoscopista e anestesista in modo che ognuno dei membri del team siaconsapevole delle criticità a cui si può andare incontro, al fine di ridurre al mini-mo le complicanze legate a questo tipo di interventi.Questa procedura, infatti, è caratterizzata da un problema specifico: gli opera-tori coinvolti agiscono “contendendosi” le vie aeree. Durante la visita anestesiologica preoperatoria deve essere posta ancora piùattenzione del solito alla valutazione delle vie aeree: grado di apertura dellabocca, mobilità mandibolare, condizioni che limitino l’estensione del collo qualitraumi o anchilosi delle vertebre cervicali, sono tutti fattori che potrebbero ren-dere non praticabile la procedura interventistica, sia per l’incapacità di intro-durre il broncoscopio rigido, sia per la difficoltà di mantenere la necessariaposizione di iperestensione del collo. È necessario mantenere un piano di anestesia profondo poiché l’introduzionedel broncoscopio rigido è una manovra estremamente reflessogena, capace diprovocare un aumento significativo della risposta da parte del sistema simpa-tico del paziente, con conseguenti possibili complicanze cardiovascolari e respi-ratorie severe.

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Obiettivi perseguiti Agevolare l’introduzione del broncoscopio rigido Garantire condizioni operative ottimali, con abolizione della tosse e deimovimenti del pazienteMantenere i parametri vitali del paziente almeno entro un range di “accet-tabilità,” se non proprio di normalitàOttenere un rapido recupero dello stato di coscienza e dei riflessi protettividelle vie aeree Assicurare il massimo comfort al paziente.

MonitoraggioECG, per l’impatto cardiovascolare della procedura con rischio di aritmiee di ischemia cardiacaSpO2, per il costante rischio di ipossiaTcCO2, per il monitoraggio continuo e non invasivo della CO2 transcuta-nea, altamente correlata ai valori del gas nel sangue Pressione arteriosa, non invasiva o invasiva in base alle caratteristichecliniche del paziente e al tipo di procedura interventistica da effettuareNIRS (Near Infrared Spectroscopy), in caso di vasculopatia cerebrale docu-mentata e/o carotidopatia notaEntropia o BIS (Bispectral Index), per la valutazione dell’adeguato statodi ipnosi durante l’anestesiaTOF (Train Of Four ratio), per il monitoraggio strumentale della funzioneneuromuscolare.

Tecnica anestesiologicaLa scelta della tecnica anestesiologica è legata alle condizioni cliniche delpaziente e alle sue comorbidità, alla modalità di ventilazione prescelta, nonchéal tipo e alla durata della procedura interventistica. Usualmente viene scelto l’approccio totalmente endovenoso (TIVA) utilizzandofarmaci a breve durata d’azione:

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ORL/toracica

Anestesia topica mediante applicazione di ECOCAIN© (lidocaina ne bu -

lizzata spray 10 g/100 ml) della mucosa orale 10-15 minuti prima della

procedura

Induzione dell’anestesia con propofol (1-2 mg /kg) e fentanil (1-3 mcgr/kg) Mantenimento dell’anestesia con remifentanil (0,10-0,30 mcgr/Kg/min) epropofol (2-4 mg/Kg/h) in infusione continua

Curarizzazione con rocuronio 0,6-1,2 mg/kg ev, quando la procedura nonpuò essere eseguita mantenendo la ventilazione spontanea del paziente

La risoluzione del blocco neuromuscolare viene effettuata con la sommini-strazione di sugammadex 2 mg/Kg in caso di blocco moderato, 4 mg/Kg in

caso di blocco profondo, 16 mg/Kg per l’antagonizzazione immediata

Prevenzione del dolore post-operatorio con somministrazione di pa race -

tamolo 1 g ev circa 30 minuti prima del termine della procedura

Prevenzione della nausea e del vomito post-operatorio (PONV) con onda-sentron 8 mg in 100 ml di soluzione fisiologica e.v. somministrato in alme-

no 20 minuti.

Ossigenazione/VentilazioneLa scelta della tecnica di ventilazione deve essere legata all’esperienza locale

maturata dagli operatori e alla strumentazione disponibile.

L’ossigenazione e il supporto ventilatorio vengono garantiti connettendo al

canale laterale del broncoscopio un circuito con dispositivo va e vieni, collegato

alla fonte dei gas medicali: l’obiettivo è quello di mantenere una SpO2 ≥ 90%

e una TcCO2 ≤ 60 mmHg (il capnografo sovrastima quella del sangue arterioso

di 5-6 mmHg).

Durante tutta la durata della procedura e qualunque sia il tipo di ventilazione

prescelta, viene mantenuta un’iperossigenazione del paziente con erogazione

di elevati flussi di O2 al 100%.

Negli interventi di disostruzione tracheobronchiale laser-assistita, la FiO2 viene

mantenuta al di sotto del 40%.

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I metodi di ventilazione in uso presso il nostro centro includono:

Ventilazione spontanea Vantaggi:

Tecnica più fisiologica per il mantenimento degli scambi ventilatoriEvita i danni da barotrauma o da disventilazione che si osservano comune-mente in corso di ventilazione artificiale

Svantaggi:Scarso controllo della tosse e dei movimenti del pazienteFrequenti episodi di acidosi respiratoria Apnea da sovradosaggio farmacologicoLaringospasmo e broncospasmo.

Ventilazione manuale intermittente a pressione positiva alternata ad ossigenazione apneica Vantaggi:

Tempestivo ripristino degli scambi respiratori in caso di ipercapnia e ipos-siemia

Svantaggi:Acidosi respiratoria severaBroncoscopista e anestesista devono negoziare i momenti operativi in cui èpossibile riventilare il paziente, sospendendo momentaneamente la procedura.

Ventilazione controllata a pressione negativa intermittente con Poncho Wrap (Negative Body Ventilator - NBVs)Vantaggi:

Mantenimento di parametri ventilatori stabili con minor rischio di acidosirespiratoria e ipossiemiaCondizioni operative ottimali per il broncoscopista

Svantaggi:I saltuari episodi di ipercapnia e/o ipossiemia richiedono comunque l’uso

della ventilazione manuale intermittente a pressione positiva per il ripristi-no di valori normali di PaO2 e PaCO2Possono verificarsi episodi di mancato sincronismo tra paziente e ventilatoreDifficoltà di gestione del paziente durante le complicanze maggioriLa metodica è controindicata in pazienti portatori di tracheostomia e incaso di obesità severa (dimensioni non idonee della tuta e della gabbia).

RisveglioAl termine della procedura, prima della sospensione dell’anestesia, vienerimosso il broncoscopio rigido e posizionata una maschera laringea. Questopermette uno weaning respiratorio eccellente, riduce i rischi di broncospasmoe laringospasmo dovuti alla permanenza dello strumento nelle vie aereedurante le fasi di risveglio e garantisce al paziente un comfort ottimale fino alcompleto recupero dello stato di coscienza.

Letture consigliate• Casalini A. Pneumologia Interventistica. Springer-Verlag Italia 2007. • Kaplan JA. Thoracic Anesthesia, 3e-May 30, 2003. • Natalini G, et al. negative pressure ventilation vs external high-frequency oscillation during

rigid bronchoscopy. A controlled randomized trial. Chest. 2000;118(1):18-23.• Nicolini A. Evaluation of a transcutaneous carbon dioxide monitor in patients with acute res-

piratory failure. Anna Thorac Med. 2011;6(4):217-20. • Pathak et Al. Ventilation and anesthetic approaches for rigid bronchoscopy. Ann Am Thorac

Soc. 2014;11(4):628-34.• Pawlowski J. Anesthetic considerations for interventional pulmonary procedures - Curr Opin

Anesthesiol. 2013;26:6-12.• Perrin G, et al. Safety of interventional rigid bronchoscopy using intravenous anesthesia and

spontaneous assisted ventilation. A prospective study. Chest. 1992;102(5):1526-30.• Smith RB, et al. Apneic diffusion oxygenation and continuous flow apneic ventilation. A

review. Acta Anaesthesiol Scand. 1985;29(1):101-5.• Weingart SD, et al. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway

management. Ann Emerg Med. 2012;59(3):165-75. • Jiménez MJ, et al. Apnoeic oxygenation in complex tracheal surgery. European Journal of

Anaesthesiology:May 2006 - Volume 23 - Issue - p 20. Free Oral Sessions: Organ Trans -plantation/Thoracic and Vascular Anaesthesia.

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ORL/toracica

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ORL/Toracica

Protocollo di gestione anestesiologicadurante HFJV (High Frequence Jet Ventilation) per procedure

di chirurgia ORL Laser

Angelo Gratarola°, Palmiro Dellacasa*°Direttore DEA

*Dirigente Medico I livelloUO di Anestesia e Rianimazione - IRCCS San Martino - IST, Genova

Il perfezionamento delle tecniche video-endoscopiche in alta risoluzione (HD)associate all’utilizzo del laser a CO2 ha consentito di poter trattare lesioni neo-plasiche e stenosanti del laringe e delle prime vie aeree in maniera mini-inva-siva con riduzione della degenza e della morbilità associata alla chirurgia tra-dizionale.Tuttavia la condivisione del ristretto campo operatorio con il tubo endotrachea-le laser-proof ha posto dei limiti non trascurabili negli interventi riguardanti lacommessura posteriore e la porzione distale alle corde vocali come ai primianelli tracheali. Limitazioni che entro certi limiti sono state ridotte dall’uso ditubi di diametro (ID) limitato ma ovviamente non utilizzabili per ogni tipo dipaziente. Per ovviare a questo gap ed utilizzare cateteri di diametro piccolissi-mo (2/3 mm) la tecnica anestesiologica di scelta è caduta sulla HFJV.

Vantaggi della HFJV

Nessun tubo tra le corde vocali (tecnica sovraglottica)Minimo catetere tra le corde vocali (tecnica sottoglottica)Possibilità di intervenire sulla trachea fino alla carena

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Possibilità di intervenire su stenosi tracheali senza necessità di tracheoto-mia.

A fronte di questi vantaggi chirurgici si sono posti non pochi problemi aneste-siologici:

Necessità di anestesia totalmente endovenosa Necessità di completo blocco neuromuscolare (NM)Necessità di anestesia profonda e reversibileNecessità di blocco NM profondo e immediatamente reversibile.

In particolare, il recupero della funzione respiratoria sincrona con il recuperocompleto della coscienza risulta di fondamentale importanza per evitare dipassare dall’HFJV alla ventilazione tradizionale con un’eventuale re-intubazio-ne potenzialmente lesiva dell’area appena trattata.Aspetto non trascurabile risulta inoltre la necessità della completa immobilitàdel campo operatorio ed un profondo rilasciamento della muscolatura toracicae diaframmatica necessaria per lo scambio della CO2 la cui eliminazione avvie-ne in assenza di un volume corrente effettivo.

Protocollo anestesiologicoSala preanestesia

Nessuna premedicazione (eventuale atropina 0.07 mg/kg im)Posizionamento di elettrodo BISPosizionamento ago cannula con doppio rubinetto

Sala operatoriaInduzione

Posizionamento sensore TcCO2 lobo orecchioPropofol TCI Schnider (sito effettore) 3-4 ug/mlRemifentanil TCI Minto (sito effettore) 3-4 ng/mlCalibrazione Tof watch sx Rocuronio 0.6-0,9 mg/kgSingle twitch 1Hz fino a 0/ TOF 0BIS < 45 posizionamento catetere HFJV ed inizio della HFJV

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ORL/toracica

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MantenimentoMantenimento del BNM a PTC < = 3 per tutta la proceduraMantenimento della TcCO2 < 55BIS a > 40 e < 50 FiO2 = 30% (per uso safe del laser)

RisveglioFiO2 = 100%TCI propofol e remifentanil a = 0Sugammadex 4 mg/kg iv

AnalgesiaParacetamolo 1 g iv/tramadolo 50 mg iv

Letture consigliate• Abderhalden S, Biro P, Hechelhammer L, Pfiffner R, Pfammatter T. CT-guided navigation of

percutaneous hepatic and renal radiofrequency ablation under high-frequency jet ventila-tion: feasibility study. J Vasc Interv Radiol. 2011;22(9):1275-8.

• Chung DY, Tse DM, Boardman P, et al. High-frequency jet ventilation under general anesthe-sia facilitates CT-guided lung tumor thermal ablation compared with normal respirationunder conscious analgesic sedation. J Vasc Interv Radiol. 2014;25(9):1463-9.

• Fritzsche K, Osmers A. Anesthetic management in laryngotracheal surgery. High-frequencyjet ventilation as strategy for ventilation during general anesthesia. HNO. 2011;59(9):931-41.

• Helmstaedter V, Tellkamp R, Majdani O, et al. High-frequency jet ventilation for endolaryn-gotracheal surgery-chart review and procedure analysis from the surgeon’s and the anae-sthesiologist’s point of view. Clin Otolaryngol. 2015;40(4):341-8.

• Helmstaedter V, Tellkamp R, Schwab B, et al. High-frequency jet ventilation in otorhinolaryn-gology - surgical and anaesthesiologic issues. Laryngorhinootologie. 2014;93(7):455-60.

• McTernan CN, Rapeport DA, Ledowski T. Successful use of rocuronium and sugammadex inan anticipated difficult airway scenario. Anaesth Intensive Care. 2010;38(2):390-2.


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Chirurgia urologica

Protocollo anestesia RALP (prostatectomia robot-assistita)

Antonino Palumbo, Matteo Urso, Decio ViscidiBettina Klochenbush, Laura FalsiniAndrea Ciarini, Cgamtsi Cappelletti

Servizio di Anestesia e Rianimazione USL 8, ArezzoOspedale “San Donato”, USL 8, Arezzo

La chirurgia mini-invasiva laparoscopica e robot-assistita ha guadagnato nel-l’ultimo decennio un ruolo sempre più ampio nelle differenti discipline chirur-giche. Interventi sempre più complessi e demolitivi vengono oggigiorno esegui-ti prevalentemente con tecniche mini-invasive. La prostatectomia robot-assistita (RALP, Robotic-Assisted LaparoscopicProstatectomy) è diventata l’approccio chirurgico più utilizzato nel trattamentodel cancro della prostata. La tecnologia robotica ha enormemente miglioratol’outcome chirurgico di questi pazienti e ridotto le complicanze legate alla chi-rurgia open tradizionale. Tuttavia, pazienti con comorbidità cardio-respiratorie spesso sopportano malei cambiamenti emodinamici e respiratori cui sono sottoposti durante la proce-dura chirurgica. La gestione anestesiologica di questi pazienti risulta moltodelicata. Le caratteristiche del paziente, la presenza di comorbidità importanti,la durata degli interventi chirurgici, e conseguentemente dello pneumoperito-neo, le posizioni estreme assunte durante la procedura chirurgica, l’accessolimitato e difficoltoso al paziente, sono tutte condizioni che impongono note-vole impegno dal punto di vista della gestione anestesiologica peri- ed intrao-peratoria.Lo pneumoperitoneo associato a posizioni Trendelenburg estreme (25/30°)determina un notevole aumento della pressione intra-addominale che si riper-cuote in modo determinante sulla fisiopatologia di diversi organi e apparati.

CARDIOCIRCOLATORIOValori di pneumoperitoneo >10 mmHG inducono:V precaricoV ritorno venosoU PA mediaV CO

RESPIRATORIOValori di pneumoperitoneo >10 mmHg e posizione TrendelenburgU P. intratoracicaV CFRIpossiemia-IpercapniaRischio di shunt ed atelettasie.

RENIValori di pneumoperitoneo >10 mmHg e posizione TrendelenburgV Perfusione renaleV Filtrato plasmaticoContrazione della diuresi.

SNCU PICV Perfusione cerebralePossibilità di edema perivascolare.

PROTOCOLLO RALPValutazione anestesiologica preoperatoriaIl paziente candidato a intervento di prostatectomia radicale robot-assistitarichiede sempre un’attenta valutazione preoperatoria.L’anamnesi deve essere rivolta all’identificazione dello stato di salute gene-rale del paziente, alla ricerca di possibili fattori di rischio anestesiologici (pro-blematiche associate a precedenti anestesie, allergie a farmaci e/o alimenti,

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Chirurgia urologica

presenza di patologie associate ed eventuali terapie farmacologiche in atto).Esami ematici di routine (emocromo, coagulazione ed assetto elettrolitico).L’ECG e l’Rx del torace sono in genere sufficienti.Ulteriori approfondimenti diagnostici o consulenze specialistiche vengonorichiesti se necessario in ambito di valutazione anestesiologica.L’esame obiettivo è rivolto con particolare attenzione alla valutazione dellafunzionalità cardio-respiratoria.La valutazione preoperatoria si conclude con la determinazione del rischio ASAe l’acquisizione del consenso informato all’anestesia.

Gestione preoperatoria• Check-list di ingresso; identificazione del paziente, tipo di intervento, mar-

catura del sito chirurgico, verifica consensi informati• Accesso venoso periferico (2 CVP 14-16 G)• Posizionamento catetere arterioso per monitoraggio IBP ed emogasanalisi• Rivalutazione anestesiologica• Profilassi antibiotica (cefazolina 2 g ev)• Profilassi antitrombotica (bendaggio arti inferiori con gambali elastocom-

pressivi)• Profilassi PONV e protezione gastrica• Premedicazione.

SALA OPERATORIAMonitoraggio parametri vitali• ECG• SpO2• IBP• EtCO2• BIS• Temperatura corporea con sonda esofagea• Monitoraggio funzione neuromuscolare all’adduttore del pollice con siste-

ma GE DATEX OHMEDA E-NMT ogni 20 sec TOF e PTC ogni 5 minuti.

Induzione dell’anestesiaPropofol 2,5 mg/kgFentanil 2-2,5 mcg/kgBromuro di rocuronio 0.6-1.2 mg/kgIl tempo di intubazione dipende dall’andamento del TOF.Durante la procedura chirurgica il paziente viene posto in posizione diTrendelenburg (30-35°) per tutta la durata dell’intervento.

Mantenimento anestesiaIl piano anestesiologico viene mantenuto con anestesia generale bilanciata.Gas alogenato sevoflurano MAC 1-1.2 (secondo andamento BIS)Fentanil e/o remifentanil 0.1/0.2 mcg/kg/min.Il curaro viene ripetuto a boli di 0.15 mg/kg in modo da mantenere un PTC tra2-4 per tutta la durata dell’intervento chirurgico.L’ultima dose di curaro viene somministrata al momento del confezionamentodell’anastomosi uretrale (circa 25-30 minuti prima della fine dell’intervento).I valori di pneumoperitoneo vengono mantenuti intorno a 6-8 mmHg e comun-que sempre inferiori a 10 mmHg per tutta la durata dell’intervento.Il paziente viene ventilato in PSV-GV con un TV di 6-8 ml/kg al quale vieneaggiunta una PEEP di 5-7 cmH2O in modo da mantenere le pressioni di plateau< a 25-28 cmH2O.Per quanto riguarda l’analgesia intraoperatoria viene somministrata 1fl di mor-fina sc e paracetamolo 1 g ev (in reparto paracetamolo 1 g x 3 nelle prime 48-72 ore).A fine intervento, il blocco neuromuscolare residuo viene antagonizzato consugammadex 2-4 mg/kg in base all’andamento del TOF e PTC.Nella nostra esperienza (oltre 500 prostatectomie robot-assistite) sono suffi-cienti 2 mg/kg di sugammadex per ottenere un TOFr di estubazione > 0.95 incirca 3 minuti.Il paziente viene estubato in sala e quindi trasferito in recovery room.

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Chirurgia urologica

RECOVERY ROOM• Adeguato ripristino della temperatura corporea con mezzi fisici di riscalda-

mento• Monitoraggio parametri vitali• EGA di controllo• Mantenimento adeguata fluidoterapia• Controllo eventuali fonti di sanguinamento• Controllo diuresi• Valutazione stato di veglia del paziente• Valutazione dolore (NRS) ed eventuale terapia antalgica aggiuntiva se ne -

cessario• Tempo medio di permanenza in recovery room circa 60/90 min• Tempo medio di degenza ospedaliera circa 3 giorni.

Letture consigliate• Boon M, Martini CH, Aarts LP, Bevers RF, Dahan A. Effect of variations in depth of neuro-

muscular blockade on rating of surgical conditions by surgeon and anesthesiologist inpatients undergoing laparoscopic renal or prostatic surgery (BLISS trial): study protocol fora randomized controlled trial. Trials. 2013 Mar 1;14:63.

• Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intuba-ting dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action.Anesthesiology. 2003;98(5):1042-8.

• Geldner G, Niskanen M, Laurila P, Mizikov V, Hübler M, Beck G, Rietbergen H, NicolayenkoE. A randomised controlled trial comparing sugammadex and neostigmine at differentdepths of neuromuscular blockade in patients undergoing laparoscopic surgery. Anae -sthesia. 2012;67(9):991-8.

• Kalmar AF, Dewaele F, Foubert L, Hendrickx JF, Heeremans EH, Struys MM, Absalom A.Cerebral haemodynamic physiology during steep Trendelenburg position and CO(2) pneu-moperitoneum. Br J Anaesth. 2012;108(3):478-84.

• Kopman AF, Naguib M. Laparoscopic surgery and muscle relaxants: is deep block helpful?Anesth Analg. 2015;120(1):51-8.

• Lestar M, Gunnarsson L, Lagerstrand L, Wiklund P, Odeberg-Wernerman S. Hemodynamicperturbations during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in 45° Trende -lenburg position. Anesth Analg. 2011;113(5):1069-75.

• Martini CH, Boon M, Bevers RF, Aarts LP, Dahan A. Evaluation of surgical conditions duringlaparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br J Anaesth.2014;112(3):498-505.

• Morgan MS, Ozayar A, Friedlander JI, Shakir N, Antonelli JA, Roehrborn CG, Cadeddu JA. Anassessment of patient comfort and morbidity after Robot-Assisted Radical Prostatectomywith suprapubic tube versus uretral catheter drainage. J Endourol. 2015 Nov 17.

• Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J, Juul P, Gätke MR. Optimized surgical space during

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low-pressure laparoscopy with deep neuromuscular blockade. Dan Med J. 2013;60(2):A4579.• Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J, Juul P, Lindekaer AL, Riber C, Gätke MR. Surgical

space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep versus mode-rate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth Analg. 2014; 119(5):1084-92.

• Suardi N, Dell’Oglio P, Gallina A, Gandaglia G, Buffi N, Moschini M, Fossati N, Lughezzani G,Karakiewicz PI, Freschi M, Lucianò R, Shariat SF, Guazzoni G, Gaboardi F, Montorsi F, BrigantiA. Evaluation of positive surgical margins in patients undergoing robot-assisted and openradical prostatectomy according to preoperative risk groups. Urol Oncol. 2015 Sep 28. pii:S1078-1439(15)00442-1.


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Chirurgia urologica

Protocollo di anestesia generalee curarizzazione profonda duranteprostatectomia radicale robotica assistita con Trendelenburg >30° management intraoperatorio

Letterio Curatola°, Fulvio Piazza* °Anestesia e Rianimazione delle Chirurgie Maggiori e Robotica

*Direttore UOC Chirurgia UrologicaAzienda Ospedaliera, Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello, Palermo

Chirurgia roboticaIntegrare oggi la chirurgia robotica, massi-ma espressione dell’innovazione chirurgica,con le moderne tecnologie anestesiologi-che, consente l’accesso a questo tipo di chi-rurgia di un numero sempre maggiore dipazienti che per comorbidità rimarrebberoesclusi, garantendo a tutti massima perfor-mance, massima sicurezza ed ottimizzazio-ne dei processi.

Numerose sono le sfide che il chirurgo e l’anestesista si trovano ad affrontaredurante questo tipo di chirurgia, ed in particolare durante la prostatectomiaradicale robot assistita. Indispensabile per questa chirurgia la posizione litotomica con Trendelenburgdi circa 30°, pressione intra-addominale adeguata a garantire un buon workspace, una profonda miorisoluzione fino alla completa rimozione dei braccirobotici. L’utilizzo di una curarizzazione profonda ed un facile reverse in chirurgia robotica

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garantisce una IAP < a 10mmHg, riduce l’impattoemo dinamico del pneumo-peritoneo, nonché il rischiodi complicanze da ridottaperfusione ed i conseguenticambiamenti compensatori,che possono incidere nega-tivamente sull’outcome.

PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO Valutazione preoperatoria La visita anestesiologica preoperatoria è fondamentale perché consente distratificare il rischio, individuare il percorso post-operatorio più idoneo(Recovery Room, Terapia Intensiva) e prevenire eventuali complicanze. È caratterizzata da un’accurata anamnesi ed esame obiettivo completo da cuiscaturisce una serie di esami più o meno complessi, in relazione al grading chi-rurgico ed alla presenza di patologie concomitanti: assolutamente necessari intutti i pazienti senza problematiche cliniche particolari eventualmente degne diulteriori specifici approfondimenti diagnostici:• esami di laboratorio di routine (emocromo, coagulazione, enzimologia epa-

tica e renale ed elettroliti) • elettrocardiogramma.

Periodo intraoperatorioMonitoraggioECG, pulsossimetria (SpO2)monitoraggio della temperatura corporea NiBP o (in caso di cardiopatie) pres-sione arteriosa cruenta e monitoraggio SV, SVV, CO, CI Pressione vie aeree, EGATemperatura corporea, gambali pneumatici intermittenti come profilassi TVP TOF


Pre-ossigenazione • O2 in maschera facciale per circa 5 minuti

Induzione • Midazolam 0,01 mg/Kg calcolato sulla massa magra • Propofol 2 mg/kg calcolato sul peso reale• Fentanil 1-2 mcg/Kg calcolato sulla massa magra• Rocuronio 0,6 mg/Kg calcolato sul peso reale

Intubazione• Quando al TOF 1 Hz= 0%

Mantenimento anestesia • Sevoflurano in concentrazione tale da mantenere una MAC di 0,8-1• Remifentanil 0,03-0,2 μg/kg/min calcolato sul peso ideale• Terapia idrica infusionale con bilancio ridotto del 30% fino alla anastomosi

vescico-uretrale, liberale nelle fasi successive e dopo il recupero della posi-zione orizzontale

Curarizzazione tale da garantire un blocco profondo (TOF=0 e PTC=1-2) • Rocuronio in boli ripetuti 0,15 mg/Kg di massa magra• Rocuronio in infusione continua 0,3-0,6 mg/Kg/ora calcolato sulla massa

magra

Ventilazione in volume controllato • TV 6-8 cc/kg di peso ideale FR 12-16 atti/minuto• PEEP 0-5• I:E = 1:1,7

Decurarizzazione • Sugammadex 2 mg/kg di peso reale quando TOF 1-2 sugammadex 4 mg/kg

di peso reale quando TOF = 0 e PTC > 2

73

Chirurgia urologica

74

Analgesia• Paracetamolo 1 g Ketorolac 30 mg• Dose rescue: ketorolac 30 mg

VALUTAZIONE QUALITATIVA Per valutare la qualità del blocco neuromuscolare profondo durante i nostriinterventi monitoriamo la pressione intra-addominale (IAP) mantenendola al disotto di 10-12 mmHg durante tutta la procedura chirurgica con risultati sempresoddisfacenti.

Letture consigliate• Chin JH, Lee EH, Hwang GS, Choi WJ. Prediction of fluid responsiveness using dynamic pre-

load indices in patients undergoing robot-assisted surgery with pneumoperitoneum in theTrendelenburg position. Anaesth Intensive Care. 2013;41(4):515-22.

• Dubois PE, Putz L, Jamart J, Marotta ML, Gourdin M, Donnez O. Deep neuromuscularblock improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: a randomised con-trolled trial. Eur J Anaesthesiol. 2014;31(8):430-6.

• Lestar M, Gunnarsson L, Lagerstrand L, et al. Hemodynamic perturbations during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in 45° Trendelenburg position. Anesth Analg.2011;113(5):1069-75.

• Martini CH, Boon M, Bevers RF, et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopicsurgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br J Anaesth. 2014;112(3):498-505.

• Pridgeon S, Bishop CV, Adshead J. Lower limb compartment syndrome as a complication ofrobot-assisted radical prostatectomy: the UK experience. BJU Int. 2013;112(4):485-8.

• Yang RH, Chu YK, Huang CW. Compartment syndrome following robotic-assisted prostate-ctomy: rhabdomyolysis in bone scintigraphy. Clin Nucl Med. 2013;38(5):365-6.


75

Chirurgia urologica

Procedure anestesiologiche in nefrectomia ed enucleoresezione

renale videolaparoscopica

Tania Serri, Vincenzo Preveggenti, Paolo CabertiStruttura Complessa di Anestesia e Rianimazione

ASMN-IRCCS, Reggio Emilia

Punti chiave • nella chirurgia urologica maggiore complessa video-laparoscopica sono

stati stabiliti percorsi di recupero avanzati che stanno riducendo i tempi diricovero e le complicanze post-operatorie (1)

• si sta creando un modello sanitario assistenziale ottimale che vede la resti-tutio ad integrum del paziente con tempi di degenza, spesa sanitaria, com-plicanze operatorie ridotte (2)

• il successo di tale modello dipende da: gestione preoperatoriapreparazione e attenta integrazione di tutti gli elementi perioperatori.

Percorso assistenziale per un migliore recuperoIl percorso inizia quando il paziente è a casa, prima della chirurgia, e terminaal ritorno preoperatorio dello stato funzionale.Il compito dell’anestesista è di ottimizzare il percorso, individuando e gestendo:

tt

t • stratificazione del rischio• valutazione rischio cardio-polmonare e adeguata diagnostica• gestione perioperatoria degli anticoagulanti• valutazione dei requisiti di alto rischio post-operatorio che com-

prende ottimizzazione dello stato di salute del paziente: mana-gement di anemia, controllo glicemico, ipertensione arteriosa,peso, dieta, cessazione del fumo prima della chirurgia.

76

CONSIDERAZIONI SPECIFICHE E ANESTESIOLOGICHEPER PROCEDURE VIDEOLAPAROSCOPICHE

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

PROBLEMATICHE

AMBULATORIO


È importante una consulenza guidata e una decisione multidisciplinare perstabilire quale procedura e approccio utilizzare per ogni singolo paziente.

DEL PAZIENTE

• Ampio range di età• Comorbidità (neurologiche, cardio-

logiche, respiratorie, metaboliche)• Alterazioni della funzionalità renale

DOVUTE ALLA PROCEDURA

• Alterazioni fisiopatologiche sostenuteda pneumoperitoneo: instabilità cardio-vascolare, ipercapnia, bradicardia vago-mediata, dolore post-operatorio (3)

• Perdite ematiche• Trendelenburg (4)

t

t

t t t

• Anamnesi ed esame obiettivo• ECG più consulenza cardiologica se ASA >2• Esami ematochimici, coagulazione, urea, creatinina,

elettroliti, CPK, CHE• Rx torace• Profilassi anti-tromboembolica (5)• Type and screen (sangue)• Compilazione cartella anestesiologica computerizzata

(sistema aziendale Matilde).

PRESALA

SALA OPERATORIA

INTRAOPERATORIO

INDUZIONE

77

Chirurgia urologica

t

• Identificazione paziente• Visione cartellino anestesiologico computerizzato• Accesso venoso (almeno 18 G)• Antibioticoprofilassi: eseguire almeno 30 minuti prima dell’incisione

chirurgica• Premedicazione con midazolam 0.04 mg/kg• Farmaci che riducono acidità gastrica (omeprazolo 40 mg) (6)

• Check-list• Arteria radiale con tecnica di Seldinger controlaterale la sede chirurgica

(previo test di Allen negativo)• Monitoraggio: ECG, SpO2, IPB, EGA in respiro spontaneo, EtCO2, sonda

termica, TOF, BIS (7), riscaldamento attivo del paziente (garantire normo-termia), posizionamento gambali pneumatici, protezione oculare

• Check-list• Fentanil 2 mcg/Kg massa magra• DBP 2.5 mg• Propofol 2 mg/Kg LBW• Rocuronio 0.6 mg/Kg IBW• IOT• Reclutamento con FiO2 100% (8)• SNG• VP n. 14G• Posizionamento attento del paziente in decubito laterale

tt

78

MANTENIMENTO

ANALGESIA INTRAOPERATORIA

RISVEGLIO

DIMISSIONE DAL COMPARTO SE ALDRATE > 9 (10)


• Sevoflurano/defluorano: MAC per ottenere BIS tra 40-60• Fentanil 1 mcg/kg LBW• Rocuronio da 0.3 mg/kg/h IBW per mantenere un blocco neuromuscolare

profondo (TOF=0 PTC=1-2) (9)• Valori insufflazione addominale possibilmente < 10 mmHg• Diuresi oraria• TOF ogni 5 min• Controlli EGA• NON Trendelenburg• Ventilazione meccanica: => - PEEP 4-12 mmHg

- PCV con Vt 6-8 ml/Kg IBW- FR variabile (12-16)al fine di mantenere PCO2< 45

• Profilassi PONV (ondansetrone 4 mg+/- desametasone 4 mg)

• Morfina 0.1 mg/kg 40 min prima della fine della procedura• Perfalgan ogni 6 ore: se pz > 50 kg 1 g, se pz < 50 kg secondo peso

• Reclutamento alveolare• EGA• Valutazione TOF e somministrazione sugammadex 2-4 mg/kg TBW, rispetti-

vamente, nel blocco moderato o profondo (9)• Estubazione con TOFr > 1

tt

POST-OPERATORIO

Subintensivaper le prime 12-24 h

ECG = elettrocardiogrammaSpO2 = saturazione ossigeno perifericaIPB = pressione arteriosa cruentaEGA = emogasanalisiEtCO2 = End tidal CO2TOF = Train Of FourBIS = bispectral indexLBW = peso massa magraIBW = peso idealeSNG = sondino naso-gastricoVP = Vena PerifericaPTC = conta post tetanica

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Chirurgia urologica

• Monitoraggio ECG,SpO2, IBP, diuresi• O2-terapia se necessario• Rimozione precoce SNG• Mobilizzazione precoce (entro 6 ore)• Scala VAS• Controllo temperatura corporea• Proseguimento terapia antibiotica• Proseguimento profilassi anti-tromboembolica• Elastomero ev con morfina 0,15 mg/kg/die per 24 ore• Ondansetrone 4-8 mg/die• Rescue dose con paracetamolo

SE PARAMETRI NEUROLOGICI, RESPIRATORI,

CARDIOCIRCOLATORI, METABOLICI

STABILI=> DIMISSIONE IN REPARTO

t

80

Bibliografia1. Recart A, Duchene D, White PF, Thomas T, Johnson DB, Cadeddu JA. Efficacy and safety of

fast-track recovery strategy for patients undergoing laparoscopic nephrectomy. J Endourol.2005;19(10):1165-9.

2. Magheli A, Knoll N, Lein M, Hinz S, Kempkensteffen C, Gralla O. Impact of fast-track post-operative care on intestinal function, pain, and length of hospital stay after laparoscopicradical prostatectomy. J Endourol. 2011;25(7):1143-7.

3. Scott MJ1, Miller TE. Pathophysiology of major surgery and the role of enhanced recovery path-ways and the anesthesiologist to improve outcomes. Anesthesiol Clin. 2015;33(1):79-91.

4. Kalmar AF, Foubert L, Hendrickx JF, Mottrie A, Absalom A, Mortier EP, Struys MM. Influenceof steep Trendelenburg position and CO(2) pneumoperitoneum on cardiovascular, cere-brovascular, and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy. Br J Anaesth. 2010;104(4):433-9.

5. Tyson MD, Castle EP, Humphreys MR, Andrews PE. Venous thromboembolism after urologi-cal surgery. J Urol. 2014;192(3):793-7.

6. Cockcroft JO, Berry CB, McGrath JS, Daugherty MO. Anesthesia for major urologic surgery.Anesthesiol Clin. 2015;33(1):165-72.

7. Brown B, Edwards M, Tay S. Acceptability of auricular vs frontal bispectral index values. Br JAnaesth. 2014;113(2):296.

8. Topuz U, Salihoglu Z, Gokay BV, Umutoglu T, Bakan M, Idin K. The effects of different oxygenconcentrations on recruitment maneuver during general anesthesia for laparoscopic surgery.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014;24(5):410-3.

9. Martini CH, Boon M, Bevers RF, Aarts LP, Dahan A. Evaluation of surgical conditions duringlaparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br J Anaesth.2014;112(3):498-505.

10. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth. 1995;7(1):89-91.


81


Chirurgia laparoscopica

Fabiana Troisi, Saul ColliniUOC di Anestesiologia e Rianimazione

Azienda Ospedaliera “Sant’Andrea”, Roma

Le procedure laparoscopiche in chirurgia generale minore e maggiore hannoreso necessario un adeguamento delle procedure di anestesia generale pergarantire l’operatività del chirurgo ed il confort perioperatorio del paziente. La durata, la posizione del paziente, le sue eventuali patologie e le alterazioniemodinamiche ed ossiforetiche conseguenti lo pneumoperitoneo, rappresen-tano la sfida da sostenere. L’impatto del blocco neuromuscolare sulle condizioni del campo operatorio esul successo della procedura chirurgica troppo spesso viene sottostimato.Attualmente, i notevoli vantaggi legati all’utilizzo di uno pneumoperitoneo adimpatto ridotto (<12 mmHg), associato al blocco neuromuscolare profondo,riescono a soddisfare le esigenze di chirurgo, paziente ed anestesista.

Premedicazione Midazolam 0,02 mg/kg evBetametasone 4 mg ev

Induzione Fentanil 1-2 mcg/kgPropofol TCI (4.0 mcg/ml al sito effettore)Bromuro di rocuronio 0,6-1 mg/kg

MantenimentoPropofol TCIRemifentanil TCI (0,1 mcg/kg/min)Rocuronio 0,15mg/kg ic

Risveglio Sugammadex secondo valori TOF2 mg/kg (per TOF>2)4 mg/kg (per TOF =0; PTC >1-2)monitoraggio ECG-FC-NIBP-SpO2-EtCO2- TOF- BIS

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Anestesia in Day Surgery

Fabiana Troisi, Saul ColliniUOC di Anestesiologia e Rianimazione

Azienda Ospedaliera “Sant’Andrea”, Roma

L’inserimento di un numero crescente di interventi chirurgici in regime di DaySurgery/One Day Surgery ha lo scopo di ridurre i costi di degenza post-opera-toria, ma presuppone per questo la massima efficienza e sicurezza durantetutte le fasi del processo assistenziale: selezione, trattamento, dimissione, fol-low-up post-operatorio.La scelta della tecnica anestesiologica a volte ricade obbligatoriamente sul-l’anestesia generale (chirurgia laparoscopica, chirurgia otorino); pertanto,l’anestesista è invitato a scegliere farmaci prontamente reversibili in termini dirapido recupero delle funzioni fisiologiche e cognitive e in termini di incidenzadi effetti collaterali post-operatori.

Chirurgia ORL (microlaringoscopie MLS)Interventi di durata massima 45’

Premedicazione Midazolam 0,02 mg/kgBetametasone 4 mg/kg

Induzione Fentanil 1-2 mcg/kgPropofol TCI (4.0 mcg/ml al sito effettore)Rocuronio 0,6 mg/kg (unica somministrazione)

MantenimentoPropofol TCI (4.0. mcg/ml al sito effettore)Remifentanil TCI (0.1 mcg/kg/min)

84


Risveglio Sugammadex secondo TOF2 mg/kg4 mg/kg

Chirurgia laparoscopica

Premedicazione Midazolam 0,02 mg/kgBetametasone 4 mg/kg

Induzione Fentanil 1-2 mcg/kgPropofol TCIRocuronio 0,6-1 mg/kg

Mantenimento Propofol TCIRemifentanil TCIRocuronio 0,3-0,6 mg/kg/h

Risveglio Sugammadex secondo valori TOF2 mg/kg (per TOF>2)4 mg/kg (per TOF =0; PTC >1-2)

Monitoraggio ECG-FC-NIBP-SpO2-EtCO2-TOF-BIS

Il monitoraggio TOF in tutti gli interventi in AG in Day Surgery e la somministra-zione di sugammadex per l’inversione del blocco neuromuscolare riduce inmodo significativo il tempo che intercorre tra la somministrazione del reversale la dimissione dalla sala operatoria, inoltre azzera l’incidenza di PORC.

85

Chirurgia obeso

Protocollo di anestesia in chirurgia bariatrica

Francesca Bresadola, Silvia Pareschi, Stefania TaddeiUOC di Anestesia e Terapia Intensiva Area Nord, AUSL Bologna

VALUTAZIONE PREOPERATORIALa visita anestesiologica preoperatoria consente la stima dei fattori di rischioperioperatori. Oltre alla valutazione degli esami pre-op standard possiamo:• Prevedere una difficoltà di ventilazione e/o di gestione delle vie aeree e pia-

nificare una strategia alternativa. Si utilizzano i seguenti score:

Mallampati, distanza mento-ioidea,mento-tiroidea, distanza interdentariaCirconfe ren za collo cm: F> 41 - M>43Score STOP BANGDiagnosi di OSA-OHSRapporto WAIST to HIP: F>0.8 -M>0.9Riscontro di obesità ginoide/androi-de (Figura 1)• Valutare la difficoltà al reperi-

mento di accesso venoso e quindiprogrammarlo eco guidato primadell’ ingresso in sala operatoria.

GESTIONE PRE ED INTRAOPERATORIAL’allestimento della postazione anestesiologica prevede la disponibilità in saladell’ecografo, del fibroscopio e del suo collegamento alla colonna video, dimaschere laringee di ultima generazione (iGel) e del videolaringoscopio.

Figura 1. Obesità androide (rischio au mentatodi vie aeree difficili, complicanze cardio circola-torie e sindrome meta bolica) e obesità ginoide(a minore ri schio di comorbilità).

86


Preparazione e posizionamentoIl paziente viene accompagnato in S.O. a piedi e/o seduto (evitare la posizionesupina che determina una rapidissima desaturazione) non preme di cato.Vieneaiutato a sedersi sul letto operatorio e a mettersi supino. Quindi il letto vieneposizionato in lieve anti-Trendelenburg con spalle e testa del paziente sollevatiin ramped-position: il trago dell’orecchio e lo sterno devono essereallo stesso livello di un’immaginaria linea orizzonatale parallela alpiano del letto. Questa è considerata in letteratura la posizione ideale pergarantire le maggiori probabilità di successo all’intubazione (Figura 2). La ram-ped position viene realizzata con “cuscino di posizionamento per laringosco-pia” dedicato.

Si procede a• Monitoraggio standard (SpO2, ECG, NIBP)• Posizionamento dei gambali a compressione pneumatica intermittente

degli arti inferiori associati a calze antitrombo a compressione graduata.• Incannulamento di 2 vie periferiche di adeguato calibro o midline 4 Fr posi-

zionato nel pre-op (in alternativa CVC intra-op in caso di scarso patrimoniovenoso)

Figura 2. Ramped Position e lieve anti-Trendelenburg.

87


• Monitoraggio neuromuscolare (TOF/accelerometro) e incannulamento diarteria radiale in anestesia locale (in assenza di comorbidità il catetereradiale viene posizionato dopo l’induzione)

• Preossigenazione in maschera con O2 al 100% per 3-5 minuti (indispensa-bile per aumentare la tolleranza all’ipossia)

• Somministrazione di ondasetron 8 mg ev (profilassi ponv)• Antibioticoprofilassi.

InduzioneIl dosaggio dei farmaci somministrati (Dosing Weight) viene determinato utiliz-zando la seguente formula: Dosing Weight = peso ideale + 0.4 x (peso attuale - peso ideale)In sequenza:• Fentanil 1-2 mcg/kg in bolo• Propofol 2,5 mg /Kg in bolo• Rocuronio 0,6 mg/Kg in bolo (peso ideale)• Remifentanil 0,05 mcg/Kg/h (fino a 0.1 mcg/Kg/h Dosing Weight) in infu-

sione continua • Intubazione a TOF = 0• Manovre di reclutamento: pressione inspiratoria 50 mmHg per 10 sec, a

seguire PEEP 6-10 mmHg mantenuta per tutto l’intervento in base allarisposta emodinamica.

Mantenimento• Remifentanil in infusione continua da 0,1 a 0,2 mcg/Kg/h in base ai para-

metri emodinamici• Desflurano MAC 0.6-0,7• Rocuronio: bolo di richiamo 0,15 mg/Kg quando T4/T1 = 20%• Ventilazione a volume controllato (TV 6-8 ml/Kg – PEEP 6-8 – FR 12-16

atti/min)• Reintegro volemico con cristalloidi/colloidi in relazione al tipo e alla durata

dell’intervento. Infusione di base 6-8 ml/kg/h cristalloidi• Controlli EGA.

88


Risveglio• STOP erogazione desflurano• Infusione di remifentanil dimezzata• Sugammadex 2 mg/Kg ev (Dosing Weight) con TOF=1-2• Sugammadex 4 mg/Kg ev con 1-2 PTC (conta post-tetanica)• Si mantiene sempre la posizione di anti-Trendelenburg e si estuba il pazien-

te quando T4/T1 è > 90%.

GESTIONE POST-OPERATORIA

Programmazione analgesia post-operatoria• STARTER prima della fine dell’intervento: paracetamolo 1 gr o ketoprofene

100 mg ev associato a morfina 5 mg• MANTENIMENTO: paracetamolo 1 gr x 3 e ketoprofene 100 mg x 2 ev• DOSE RESCUE: morfina 5 mg in SF 100 ml ev (se il paziente è in TI)

Tramadolo 100 mg in SF 100 ml ev (se in reparto)• Profilassi PONV: ondansetron 4 mg o droperidolo 1,25 mg ev in base ai fat-

tori di rischio• Monitoraggio NRS secondo procedura aziendale.

Osservazione in recovery room• Posizione semiseduta• Valutazione Score di aldrete modificato• Occhialini nasali con VO2 da 2 a 3 lt/min• Score di Aldrete ≥ 9 trasferimento in reparto (con scheda MEWS)/terapia

intensiva.

Trasferimento in terapia intensiva• Sempre previsto in caso di

- Sleeve Gastrectomy ASA 3- OSAS e/o in trattamento con CPAP notturna

• Monitoraggio e gestione standard post-operatoria• Mobilizzazione attiva precoce, anche in terapia intensiva.

89


Letture consigliate• Abdelmalak BB, et al. Glidescope vs flexible fibreoptic scope for elective intubation in obese

patients. Anesthesia. 2011;66(7):550-5. • Al-Benne S. Perioperative management of morbid obesity. J Perioper Pract. 2011;

21(7):225-33. • Aldenkortt M. Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery: a quantitative

systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2012;109(4):493-502.• Defresne AA, et al. Recruitment of lung volume during surgery neither affects the postoper-

ative spirometry nor the risk of hypoxaemia after laparoscopic gastric bypass in morbidlyobese patients: a randomized controlled study. Br J Anaesth. 2014;113(3):501-7.

• Gaszynski T, et al. Randomized comparison of sugammadex and neostigmine for reversal ofrocuronium-induced muscle relaxation in morbidly obese undergoing general anaesthesia.Br J Anaesth. 2012;108(2):236-9.

• Kristensen M. Airway management and morbid obesity Eur J Anesthesiol. 2010;27:923-7.• Lindauer B, et al. Anesthetic management of patients undergoing bariatric surgery: two year

experience in a single institution in Switzerland. BMC Anesthesiol. 2014 Dec18;14:125.• Neligan PJ. Metabolic syndrome: anesthesia for morbid obesity. Curr Op Anesthesiol. 2010;

23(3):375-83. • Nightingale CE, et al. Comment on fourth national audit project from the society of bariatric

anaesthetists. Br J Anaesth. 2011;107(2):272-81. • Pieracci M, et al. Critical care of the bariatric patients. Crit Care Med. 2006;34(6):1796-804.• Proczko MA. STOP-Bang and the effect on patient outcome and length of hospital stay when

patients are not using continuous positive airway pressure. J Anesth. 2014;28(6):891-7.• Sugammadex Commissione Regionale del Farmaco, Luglio 2010.• Talab H, et al. Intraoperative ventilatory strategy for prevention of pulmonary atelectasis in

obese undergoing bariatric surgery. Anesth Analg. 2009;109(5):1611-6. • Weber U. Comparison of i-gel and LMA Unique in obese. Anesthesia. 2011;66:481-7.• Ziemann-Gimmel P, et al. Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative

nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis. Br J Anaesth. 2014;112(5):906-11.

91

Chirurgia plastica e ricostruttiva

Protocollo anestesiologico in chirurgiaplastica e ricostruttiva

Giuseppe Accurso°, Giorgia Corpora°, Vincenzo Benenati°Antonino Giarratano°*

°Dibimed Sezione e Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione,Terapia Intensiva e del Dolore *Direttore Dipartimento Emergenza e Urgenza

UOC Anestesia e RianimazioneAOUP “P. Giaccone”, Università degli Studi di Palermo

INTRODUZIONELa maggior parte degli interventi di chirurgia plastica e ricostruttiva di lungadurata riguarda l’utilizzo di un lembo libero.L’intervento consiste nel trasferimento di una losanga di tessuto cutaneo-muscolare o solo muscolare, prelevato mediante l’isolamento del peduncoloarterioso. Quindi i vasi donatori vengono anastomizzati, con metodica micro-chirurgica, ai vasi riceventi precedentemente preparati. Data la rilevanza della fase microchirurgica è necessario un blocco profondoper l’ottimale operatività del chirurgo, consentendo nel contempo assenza dimicromovimenti eventuali; inoltre la lunga durata dell’intervento può richiede-re in fase di recupero l’utilizzo di farmaci che consentano un rapido reversal delblocco neuromuscolare e un recupero di un adeguato livello di coscienza al ter-mine dell’intervento.

GESTIONE ANESTESIOLOGICA

MonitoraggioMonitoraggio standard per chirurgia maggiore* e monitoraggio neuromusco-

*ECG, FC, IBP, SPO2, ETCO2, TC

92

lare mediante Tof Watch sx all’adduttore del pollice per la gestione dellacurarizzazione intraoperatoria e il reversal a fine intervento.

Premedicazione• Fentanil 2-3 mcg/kg• Midazolam 0,05 mg/kg

Induzione• Propofol 2 mg/kg• Bromuro di rocuronio 0,9 mg/kg

Mantenimento• Desflurano 6%• Remifentanil 0,05-0,25 mcg/kg/min• Bromuro di rocuronio 0,15 mg/kg mantenendo un deep block (PTC ≥ 1-5)

Risveglio• Sugammadex 2 mg/kg alla comparsa del secondo twich oppure 4 mg/kg se PTC ≥1

RazionaleIndipendentemente dalla dose totale di rocuronio somministrata, sugammadexal dosaggio di 2 mg/kg, somministrato alla comparsa del secondo twich, oppu-re sugammadex al dosaggio di 4 mg/kg con una PTC ≥1 ha dimostrato uncompleto reversal del blocco neuromuscolare con TOFr > 0,9 mediamente infe-riore ai 3 minuti.

Letture consigliate• Accurso. Comparison between two anaesthesiological protocols in long term surgical proce-

dures: sugammadex vs acetylcholinesterase inhibitors. Abstract Minerva Anestesiologica 2015• Donati F. Residual paralisis: a real problem or did we invent a new disease Can J Anesth.

2013;60(7):714-29.• Epemolu O. The concept behind sugammadex. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014; 61(5):272-6.• Otomo S, et al. Prediction of optimal reversal dose of sugammadex after rocuronium admin-

istration in adult surgical patients. Anesthesiol Res Pract. 2014;2014:848051.


93

Chirurgia ginecologica

Protocollo di anestesia per la videolaparoscopia ginecologica

Alessandro Di Filippo, Ubaldo Bitossi, Dario GiugniLorenzo Fontanarosa, Federica Cardini

Ilaria De Fanti, Massimo MicaglioDipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva, AOU Careggi, Firenze

Introduzione Il raggiungimento di un blocco neuromuscolare profondo ed il suo manteni-mento sino alla fine dell’intervento chirurgico sembra essere un obiettivo cru-ciale nella chirurgia mini-invasiva laparoscopica (1). In corso di video laparo-scopia (VLO) ginecologica, l’utilizzazione di un blocco neuromuscolare profon-do può consentire un’ottimizzazione del campo visivo chirurgico anche con piùbasse pressioni intraperitoneali (2). Il raggiungimento di un blocco neuromu-scolare profondo può essere monitorizzato con l’utilizzo dell’analisi del Train OfFour (TOF) a livello del muscolo ciliare (3). A questo scopo è stato presentato il seguente protocollo operativo che ha datoefficaci risultati (2).

Protocollo• Criteri di esclusione: BMI > 35• Premedicazione con diazepam per os• Induzione con fentanil 2 mcg/Kg, propofol 2 mg/Kg e rocuronio 1 mg/Kg di

peso ideale• Mantenimento con sevoflurano 1 MAC in O2/aria 40% e remifentanil 0,1-

0,250 mcg/Kg/min• Gestione delle vie aeree con maschera laringea• Monitoraggio della risposta neuromuscolare con TOF-Watch®SX con sen-

sore applicato al muscolo sovraciliare

94

• Ventilazione in modalità pressione-controllata con paziente mantenuto inposizione di Trendelenburg dopo il posizionamento dei trocar e per tutta ladurata dell’intervento

• Pneumoperitoneo ottenuto con CO2 alla pressione di 8 mmHg• Valutazione delle condizioni di visibilità e di lavoro del chirurgo utilizzando

una scala a punti (Surgical Rating Scale, SRS) compresa fra 1 (pessime con-dizioni) e 5 (condizioni ottimali)

• Somministrazione di una dose aggiuntiva di rocuronio (20% della dose ini-ziale) alla ricomparsa della prima risposta al TOF o qualora le condizioni divisibilità chirurgica lo richiedessero (punteggi 1, 2 e 3 della SRS)

• Al risveglio somministrazione di sugammadex 2 mg/kg alla ricomparsadella seconda risposta al TOF.

Risultati attesi• Raggiungimento delle ottimali condizioni di visibilità da parte del chirurgo

con livelli di pressione intra-addominali inferiori rispetto alle usuali• Possibilità di ventilazione con protesi respiratorie a minore invasività nono-

stante la posizione di Trendelenburg e lo pneumoperitoneo• Migliore adattamento ai parametri ventilatori• Minore dolore post-operatorio.

Bibliografia1. Martini CH, Boon M, Bevers RF, Aarts LP, Dahan A. Evaluation of surgical conditions during

laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br J Anaesth.2014;112(3):498-505.

2. Di Filippo A, Bitossi U, Giugni D, Fontanarosa L, Cardini F, De Fanti I, Micaglio M. Qualitàdelle condizioni chirurgiche in pazienti sottoposte a video laparoscopia ginecologica. MinAnest. 2015;81 S3:27.

3. Baillard C. Monitoraggio della curarizzazione. EMC Anestesia – Rianimazione. 2011;36-390-A-10.


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