““RUPTURA PREMATURA RUPTURA PREMATURA

DE MEMBRANAS”DE MEMBRANAS”

Dr. JORGE LOZADA CACEDADr. JORGE LOZADA CACEDAMédico Asistente del Dpto. Gineco-Obstetricia HBTMédico Asistente del Dpto. Gineco-Obstetricia HBT

Abril - 2014.Abril - 2014.

22

DEFINICIONDEFINICION

Ruptura de las membranas amnióticas Ruptura de las membranas amnióticas con liberación de líquido amniótico, más con liberación de líquido amniótico, más de 1 hora antes del inicio de labor de de 1 hora antes del inicio de labor de parto.parto.

Canavan T, Simhan H, Caritis S.An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004; vol 59, 9: 669

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TIPOSTIPOS

Existen 2 categorias:Existen 2 categorias:

RPMO a términoRPMO a término.- Después de 37 sem de .- Después de 37 sem de gestacióngestación

RPMO pretérminoRPMO pretérmino.- Antes de 37 semanas .- Antes de 37 semanas de gestación.de gestación.

Canavan T, Simhan H, Caritis S.An evidence-based approach to the evaluation and treatment of

premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004; vol 59, 9: 669.

44

RUPTURA PREMATURA DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - INCIDENCIAMEMBRANAS - INCIDENCIA

PROM: 4 a 15 % de los partos. ( 8% )PROM: 4 a 15 % de los partos. ( 8% )

PPROM: 2 a 3.5 % de los partos. ( 1 % )PPROM: 2 a 3.5 % de los partos. ( 1 % )

el 30 a 40 % de preterminos son de parto con el 30 a 40 % de preterminos son de parto con

PPROMPPROM

Representa entre el 10 a 20 % de la Representa entre el 10 a 20 % de la

morbimortalidad perinatal ( SDR, SN , HIV )morbimortalidad perinatal ( SDR, SN , HIV )

55

PERIODO DE LATENCIAPERIODO DE LATENCIA

Intervalo entre la rotura y el inicio del Intervalo entre la rotura y el inicio del

trabajo de parto.trabajo de parto.

** RPM prolongada.-.- si el periodo de si el periodo de

latencia es > 24 horas.latencia es > 24 horas.

Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición. 2006; pág 403.

66

““RUPTURA PREMATURA DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASMEMBRANAS

EVOLUCION EVOLUCION

- RPMO - RPMO

70 % parto a las 24 horas.70 % parto a las 24 horas.

95 % parto a las 72 horas.95 % parto a las 72 horas.- RPMOPRPMOP

< 26 Semanas parto a los 12 dias.< 26 Semanas parto a los 12 dias.

32 – 34 Semanas parto a los 4 dias. 32 – 34 Semanas parto a los 4 dias.

77

ESTRUCTURA DE MEMBRANA CORIOAMNIOTICAESTRUCTURA DE MEMBRANA CORIOAMNIOTICA

Pseudo-membranabasal

Trophoblasto

Capa reticular

Capa celular

Capa esponjosa

Capa de Fibroblasto

Capa Compacta Epithelio Membrana basal

Amnio

Corion

88

““ESTRUCTURA DE MEMB. C-A”ESTRUCTURA DE MEMB. C-A”

AMNIOS:• Epitelio Amniótico: produce laminina, fibronectina y colágeno Epitelio Amniótico: produce laminina, fibronectina y colágeno

III y IVIII y IV

• Membrana basal (colágeno III y IV)Membrana basal (colágeno III y IV)

• Capa Compacta (colágeno tipo I y II)Capa Compacta (colágeno tipo I y II)

• Capa de fibroblastos (Colágeno I y II)Capa de fibroblastos (Colágeno I y II)

• Capa Intermedia o esponjosaCapa Intermedia o esponjosa

CORION• Capa celularCapa celular

• Capa reticularCapa reticular

• Membrana basalMembrana basal

• Capa citotrofoblastoCapa citotrofoblasto

99

MECANISMOS DE RPMO MECANISMOS DE RPMO PRETERMINOPRETERMINO

Infección coriodecidualInfección coriodecidualDegradación del colágenoDegradación del colágenoDefectos localizados en las membranasDefectos localizados en las membranasSobredistensión uterinaSobredistensión uterinaMuerte programada de células amnióticasMuerte programada de células amnióticas

Canavan T, Simhan H, Caritis S.An evidence-based approach to the evaluation and treatment of

premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004; vol 59, 9: 669.

1010

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

INFECCION CERVICOVAGINAL

ACTIVIDAD ESTIMULACION SINTESIS ACTIVIDAD FODFOLIPASA A2 MACROFAGOS COLAGENASA BACTERIOSTÀTICA ELASTASA DEL L.A. LIBERACION DE MEDIADORES ( IL1, FNT, FAP ) SINTESIS AUMENTO PG ACTIVIDAD COLAGENASA

PARTO RPM

1111

CONDICIONES ASOCIADAS A RPMO CONDICIONES ASOCIADAS A RPMO PRETERMINOPRETERMINO

Amniocentesis.Amniocentesis. Cerclaje cervical.Cerclaje cervical. Insuficiencia cervical.Insuficiencia cervical. Tabaquismo.Tabaquismo. Conización láser.Conización láser. Estado socioeconómico bajo.Estado socioeconómico bajo. Conización cervical previa.Conización cervical previa. Antecedente de parto pretérminoAntecedente de parto pretérmino Antecedente de trabajo de parto pretérminoAntecedente de trabajo de parto pretérmino Antecedente de RPMO préterminoAntecedente de RPMO prétermino Infección trasmitida sexualmente.Infección trasmitida sexualmente. Distensión uterina.Distensión uterina. Sangrado vaginal en embarazo.Sangrado vaginal en embarazo. Trabajo durante el embarazoTrabajo durante el embarazo

Canavan T, Simhan H, Caritis S.An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes.

Obstet Gynecol 2004; vol 59, 9: 669.

1212

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis : pérdida súbita, abundante e incontenible de Anamnesis : pérdida súbita, abundante e incontenible de líquido transparente con olor a agua de cloro por líquido transparente con olor a agua de cloro por genitales externos.genitales externos.

Examen de genitales externos: (valsalva o movilizando Examen de genitales externos: (valsalva o movilizando polo fetal)polo fetal)

Especuloscopía: ver líquido por OCE, ver dilatación Especuloscopía: ver líquido por OCE, ver dilatación cervical y tomar muestra cervical y vaginal para cultivo y cervical y tomar muestra cervical y vaginal para cultivo y gram. gram.

Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. OBSTETRICIA. 2004, pág 805

1313

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOLABORATORIO

Test de Ferning: Cristalización, hojas : Cristalización, hojas de helecho. Sensibilidad 90% y pocos de helecho. Sensibilidad 90% y pocos falsos positivos 5 – 10 % (mucus o falsos positivos 5 – 10 % (mucus o semen)semen)

Nitrazina (pH) : vira a azul con pH > 6. : vira a azul con pH > 6. Vagina 4- 5.5, y LA 7-7.5. Sensibilidad Vagina 4- 5.5, y LA 7-7.5. Sensibilidad 90%, pero 20% falsos positivos (orina, 90%, pero 20% falsos positivos (orina, semen, sangre, mucus cervical, semen, sangre, mucus cervical, soluciones Antisépticas, gel para soluciones Antisépticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana)bacteriana)

Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. OBSTETRICIA. 2004, pág 805

1414

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Un estudio Inicial deberá incluir un hemograma con recuento diferencial.

En embarazo pretérmino, la evaluación también deberá incluir:

• Uroanalisis, cultivo y antibiograma de orina recolectada por cateterismo

1515

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ECOGRAFÍA

1616

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ECOGRAFIA

OLIGOHIDRAMNIOSOLIGOHIDRAMNIOS

ILA < 5 cmILA < 5 cm

Bolsón único < 2 cmBolsón único < 2 cm

PERFIL BIOFISICOPERFIL BIOFISICO

1717

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PRUEBAS INVASIVAS

AMNIOCENTESISAMNIOCENTESISPara determinar madurez pulmonar fetal y la presencia

de infección.

1818

PREDICTORES DE CULTIVO PREDICTORES DE CULTIVO POSITIVO DE LA (%)POSITIVO DE LA (%)

TEST SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Gram 2424 9999 9191 6868

Conteo cel blancas en LA 5757 7878 -- --

Glucosa 5757 7474 5757 7474

Leucocito estearasa 1919 8787 4242 6868

IL-6 8181 7575 6767 8686

Canavan T, Simhan H, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004; vol 59, 9: 673.

1919

METODOS DE DIAGNOSTICO METODOS DE DIAGNOSTICO PARA RPMO (%)PARA RPMO (%)

METODO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Ferning9696 9696 9898 9090

Nitrazina8989 8484 8383 9090

Historia clínica 9090 8989 8888 9090

Canavan T, Simhan H, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004; vol 59, 9: 671.

2020

LEUCORREA (Candidiasis)LEUCORREA (Candidiasis)

INCONTINENCIA URINARIA.INCONTINENCIA URINARIA.

ELIMINACIÒN DE TAPÒN MUCOSO.ELIMINACIÒN DE TAPÒN MUCOSO.

ROTURA DE QUISTE VAGINAL.ROTURA DE QUISTE VAGINAL.

HIDRORREA DECIDUAL.HIDRORREA DECIDUAL.

ROTURA DE BOLSA AMNIOCORIAL.ROTURA DE BOLSA AMNIOCORIAL.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

2121

TRATAMIENTO: Manejo TRATAMIENTO: Manejo conservadorconservador

Beneficio principal: Prolonga embarazo para mayores beneficios Prolonga embarazo para mayores beneficios neonatales que maternos.neonatales que maternos.

Riesgos neonatales.Prolapso de cordón umbilicalProlapso de cordón umbilicalDPPDPPInfección perinatalInfección perinatalSFASFAMuerte fetalMuerte fetalCanavan T, Simhan H, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of

premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004; vol 59, 9: 678.

2222

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Profilaxis contra Streptococo Grupo B: Beneficio Profilaxis contra Streptococo Grupo B: Beneficio bien establecido.bien establecido.Objetivo: Prevenir o tratar infección intrauterina Objetivo: Prevenir o tratar infección intrauterina ascendente con finalidad de prolongar embarazo ascendente con finalidad de prolongar embarazo y disminuir infección materna y neonatal.y disminuir infección materna y neonatal.Esquemas diversos: Más aceptado AMPICILINA Esquemas diversos: Más aceptado AMPICILINA (EV) + ERITROMICINA (VO) por 48 horas, (EV) + ERITROMICINA (VO) por 48 horas, seguidos de AMOXICILINA (VO) + seguidos de AMOXICILINA (VO) + ERITROMICINA (VO). Total: 7 díasERITROMICINA (VO). Total: 7 días

• Canavan T, Simhan H, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. OBSTET GYNECOL 2004; vol 59, 9: 669.

• Clinical management guidelines for obstetrician – gynecologists. ACOG PRACTICE BULLETIN. Abril 2007: 80: 1012.

2323

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Efectos:Efectos:Disminuye riesgo de SDR.Disminuye riesgo de SDR.Disminuye riesgo de sepsis temprana.Disminuye riesgo de sepsis temprana.Disminuye riesgo de hemorragia interventricular Disminuye riesgo de hemorragia interventricular severa.severa.Disminuye riesgo de enterocolitis necrotizanteDisminuye riesgo de enterocolitis necrotizanteDisminuye riesgo de amnionitisDisminuye riesgo de amnionitisAumenta periodo de latencia > 1-3 semanasAumenta periodo de latencia > 1-3 semanas

• Canavan T, Simhan H, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. OBSTET GYNECOL 2004; vol 59, 9: 669.

• Clinical management guidelines for obstetrician – gynecologists. ACOG PRACTICE BULLETIN. Abril 2007: 80: 1012.

2424

TOCOLISISTOCOLISISTiene valor limitado.Tiene valor limitado.

No ha demostrado beneficio clínico (Apgar, peso al No ha demostrado beneficio clínico (Apgar, peso al nacer, distrés respiratorio…)nacer, distrés respiratorio…)

En < 32 semanas: Sólo para inhibición de LP fase En < 32 semanas: Sólo para inhibición de LP fase aguda, durante 48 horas.aguda, durante 48 horas.

Se da en ausencia de unfección intraamniótica, DPP, Se da en ausencia de unfección intraamniótica, DPP, SFA, u otra contraindicación para inhibición de LP.SFA, u otra contraindicación para inhibición de LP.

No hay datos que apoyen mantenimiento o tocólisis No hay datos que apoyen mantenimiento o tocólisis profiláctica > 48 hrs para dar corticoides. profiláctica > 48 hrs para dar corticoides.

• Canavan T, Simhan H, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. OBSTET GYNECOL 2004; vol 59, 9: 669.

• Clinical management guidelines for obstetrician – gynecologists. ACOG PRACTICE BULLETIN. Abril 2007: 80: 1012.

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CORTICOIDESCORTICOIDES

Disminuye la morbilidad y mortalidad perinatales.Disminuye la morbilidad y mortalidad perinatales.En < o igual de 34 semanas: Betametasona 12 mg (IM) En < o igual de 34 semanas: Betametasona 12 mg (IM) c/24 horas x 2 dosis.c/24 horas x 2 dosis.Objetivo: Disminuye incidencia de SDR, HIV y Objetivo: Disminuye incidencia de SDR, HIV y mortalidad neonatal.mortalidad neonatal.Balance de riesgos y beneficios de cursos de Balance de riesgos y beneficios de cursos de corticoides repetidos no se ha determinado bien. Por corticoides repetidos no se ha determinado bien. Por tanto : No se recomienda.tanto : No se recomienda.

• Canavan T, Simhan H, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes. OBSTET GYNECOL 2004; vol 59, 9: 669.

• Clinical management guidelines for obstetrician – gynecologists. ACOG PRACTICE BULLETIN. Abril 2007: 80: 1012.

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