ГИНЕКОЛОГИЯ

ПЕДИАТРИЯ

№ 1-2тÓÏ 13, 2015

Тираж: 50 000 экз.Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов

Редакционный совет

Труд

ный

паци

ент

№ 1

–2, Т

ОМ 1

3, 2

015

3

Сафронова Н.В.

Смирнова Л.Б., к.б.н.

Куранова Л.В.

Антонова Д.А.

генеральный директор

зав. редакцией

менеджер по рекламе

дизайн, верстка

Редакция журнала

Тираж сертифицирован Национальной

тиражной службой

журнал«ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ»Том 13, №1–2, 2015

Свидетельство о регистрации СМИ:ПИ № 77-14893

Издательский дом «Академиздат»127055, Москва, а/я 91

e-mail: info@t-pacient.ru,Телефон: (495) 500-61-96

Акушерство и гинекология Е.Н. Андреева, А.П. Никонов, В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров

АллергологияН.И. Ильина, М.Н. Клевцова, В.А. Ревякина,

Е.С. ФеденкоВенерология и дерматология

В.И. Кисина, М.А. Соловьев, И.А. ЧистяковаГастроэнтерология

Ю.В. Васильев, О.Н. МинушкинИммунология

Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, А.Е. ШульженкоКардиология

Д.М. Аронов, Ю.А. Бунин, О.М.Драпкина, И.В. Жиров, С.Г. Козлов, О.Д. Остроумова,

Б.А. Сидоренко, Г.И. СторожаковНеврология

А.Н. Бойко, Т.Г. Вознесенская, Н.Н. ЯхноНеотложные состояния

А.Л. ВерткинОтоларингология

А.И. Крюков, Л.А. ЛучихинПедиатрия

А.Г. Румянцев, Г.А. Самсыгина, И.Н. Захарова, Ю.Г. Мухина

ПроктологияВ.Г. РумянцевПсихиатрия

А.Б. СмулевичП.В.Морозов

ПульмонологияЛ.И. Дворецкий, Н.П. Княжеская, В.Е. Ноников

УрологияЛ.М. Гориловский, К.И. Забиров

ХирургияС.З. Бурневич, М.И. Филимонов

ЭндокринологияВ.В. Фадеев

Главный редактор д.м.н. И.С.Явелов

Редакционная коллегия

Профессор, д.м.н. Т.А. ВасинаПрофессор, д.м.н. Г.Е. Гендлин

Профессор, д.м.н. П.Р.КамчатновАкадемик РАМН, д.м.н. А.И.Кириенко

Профессор, д.м.н. И.В.КузнецоваД.м.н. Л.В.Недосугова

Профессор, д.м.н. А.И.ПарфеновК.м.н., доцент Н.В.Стуров

Профессор, д.м.н. С.Н.ТерещенкоПрофессор, д.м.н. Н.А.Шостак

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции журнала.

Научное производственно-практическое издание.Согласно рекомендациям Роскомнадзора выпуск и распространение данного производственно-практического издания

допускается без размещения знака информационной продукции.

ГИНЕКОЛОГИЯВозможности таргетной терапии гинекологических больных с железодефицитной анемией с целью подготовки к оперативномулечениюВ.А.Лебедев, И.В.Игнатко, В.М.Пашков

Лечение дисменореи и предменструального синдрома в амбулаторныхусловиях – современные возможностиО.В.Качалина

Систематический анализ состава и механизмов молекулярного воздействия стандартизированных экстрактов Vitex Agnus-castusИ.Ю.Торшин, О.А.Громова, О.А.Лиманова

Профилактика неблагоприятных перинатальных исходов у беременных группы высокого риска развития гестоза и синдрома задержки роста плодаЗ.М.Мусаев, П.В.Буданов, Л.С.Храмова, Ж.Д.Новахова, А.Г.Асланов

ПЕДИАТРИЯПерспективы применения фибринового криопреципитата в репродуктивной медицинеА.Н.Стрижаков, А.А.Чурганова, П.В.Буданов, А.А.Дементьев

Неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу) у детей и подростков: обзор литературы и описание случаяД.К.Волосников, Г.А.Глазырина, Е.Н.Серебрякова, Н.А.Колядина, Е.И.Васильева, Е.И.Летягин

Сложный диагностический поиск. VAСTERL-ассоциация у новорожденного ребенкаС.В.Черкасова, Ю.Г.Мухина, М.Г.Ипатова, Ю.О.Камаев, Н.Т.Булгакова

Гистиоцитоидная кардиомиопатия: обзор литературы и клиническоенаблюдениеМ.Г.Кантемирова, О.А.Коровина, Ю.Ю.Новикова, Е.А.Пролыгина, Л.П.Семенова, Н.В.Орлова, В.С.Цукерман, Д.Ю.Овсянников, А.Г.Талалаев

Место ароматерапии в лечении и профилактике острых респираторных заболеванийС.В.Зайцева, А.К.Застрожина, Е.А.Бельская

Лечебно-диагностичекие подходы при локальных и распространенных тикахВ.П.Зыков, Э.А.Каширина, Ю.В.Наугольных

Рекомендации по взятию крови у новорожденныхН.А.Носкина

GYNECOLOGYOpportunities of Targeted Therapy for Gynecological Patients with Iron Deficiency Anemia in Order to Prepare for SurgeryV.A.Lebedev, I.V.Ignatko, V.M.Pashkov

Treatment of Dysmenorrhea and Premenstrual Syndrome in Outpatient Settings – Modern FeaturesO.V.Kachaliva

Systematic Analysis of Composition and Molecular Mechanisms of Action of the Vitex Agnus-castus Standardized ExtractsI.Yu.Torshin, O.A.Gromova, O.A.Limanova

Prevention of Adverse Perinatal Outcomes in Pregnant Women at High Risk of Gestosis and Fetal Growth RetardationZ.M.Musaev, P.V.Budanov, L.S.Hramova, Zh.D.Novakhova, A.G.Aslanov

PEDIATRICSProspects for Fibrin Cryoprecipitate in Reproductive MedicineA.N.Strizhakov, A.A.Churganova, P.V.Budanov, A.A.Dement’ev

Nonspecific Aortoarteritis (Takayasu's Arteritis) in Children and Adolescents: Literature Review and Case ReportD.K.Volosnikov, G.A.Glazyrina, E.N.Serebrjakova, N.A.Koljadina, E.I.Vasil'eva, E.I.Letjagin

Complicated Diagnostic Process. VAСTERL Association in NewbornS.V.Cherkasova, Yu.G.Mukhina, M.G.Ipatova, Yu.O.Kamaev, N.T.Bulgakova

Histiocytoid Cardiomyopathy: Literature Review and Case ReportM.G.Kantemirova, O.A.Korovina, Yu.Yu.Novikova, E.A.Prolygina, L.P.Semenova, N.V.Orlova, V.S.Tsukerman, D.Yu.Ovsyannikov, A.G.Talalaev

Aromatherapy in the Treatment and Prevention of Acute Respiratory DiseasesS.V.Zaitseva, A.K.Zastrozhina, E.A.Bel’skaya

Diagnostic and Treatment Approaches to the Local and Spread TicsV.P.Zykov, E.A.Kashirina, Yu.V.Naygol’nikh

Recommendations for the Collection of Blood Samples in NewbornN.A.Noskina

Содержание

19

29

32

36

41

44

48

55

60

4

12

19

29

32

36

41

44

48

55

60

4

12

4

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕД

ОСТА

ТОЧН

ОСТЬ

ЖЕЛ

ЕЗА Возможности таргетной

терапиигинекологических

больных с железодефицитной

анемией с цельюподготовки

к оперативному лечению

В.А.Лебедев, И.В.Игнатко, В.М.ПашковПервый Московский государственный

медицинская университет им. И.М.Сеченова

В статье указаны основные причины развития же-лезодефицитной анемии у гинекологических боль-ных с миомой матки и аденомиозом, методы оценкитяжести анемии и эффективности лечения. Доказа-на целесообразность применения препарата Ферро-Фольгамма® в качестве таргетного средства для кор-рекции хронической ЖДА у 97 женщин с цельюподготовки к плановому оперативному лечению.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, аде-номиоз, миома матки, таргетная терапия, Ферро-Фольгамма®.

Opportunities of Targeted Therapy forGynecological Patients with Iron

Deficiency Anemia in Order to Preparefor Surgery

V.A.Lebedev, I.V.Ignatko, V.M.PashkovDepartment of Obstetrics, Gynecology and

Perinatology, I.M.Sechenov First Moscow StateMedicine University

The paper describes the main reasons for iron defici-ency anemia development in patients with uterinemyoma and adenomyosis, as well as methods for as-sessing of anemia severity and treatment effectiveness.The expediency of Ferro-Folgamma as the targeteddrug for the correction of chronic iron deficiency ane-mia in 97 women to prepare for planned surgery hasbeen shown.

Keywords: iron deficiency anemia, adenomyosis,uterine myoma, targeted treatment, Ferro-Folgamma.

Миома матки и генитальный эндометриоз пред-ставляют собой ключевые проблемы современнойгинекологии. Миома матки, а также ее сочетание саденомиозом – это наиболее частые гиперпластиче-ские процессы миометрия, встречающиеся у 20–50%женщин [3, 12, 14]. Клиническая симптоматика дан-ных заболеваний, кроме выраженного болевого син-дрома, нарушения функции соседних органов, бес-плодия, включает, прежде всего, повышенную мен-струальную кровопотерю и, как следствие этого,хроническую постгеморрагическую железодефи-цитную анемию. Миома матки и аденомиоз, при на-личии выраженной клинической картины, как пра-вило, подлежат хирургическому лечению. Вместе стем, выраженная анемия, также как имеющиеся со-путствующие экстрагенитальные заболевания, тре-буют углубленного обследования и тщательной кор-рекции. Во избежание серьезных послеоперацион-ных осложнений у пациентов, готовящихся к плано-вому оперативному лечению, гемоглобин долженсоставлять не менее 105–110 г/л [8, 14].

Железодефицитная анемия (ЖДА) – заболева-ние, характеризующееся уменьшением концентра-ции железа в сыворотке крови, костном мозге и де-по. При данной патологии нарушается образова-ние гемоглобина, возникает гипохромная анемия,прогрессирующая гемическая гипоксия с после-дующим развитием вторичных метаболическихрасстройств [2, 11].

Проблема терапии железодефицитной анемиипродолжает оставаться в центре внимания акуше-ров-гинекологов, терапевтов, хирургов. Поиск опти-мального решения данной проблемы лежит в улуч-шении качества терапии железодефицитной ане-мии, выборе наиболее эффективного лекарственно-го препарата, действие которого будет реализовы-ваться в минимальные временные рамки. Качестворешения данной проблемы также определяетсяулучшением обследования пациенток и выборомтактики оптимальной их подготовки к оперативно-му вмешательству, достаточным оснащением ста-ционара (круглосуточный банк крови с имеющимсяв наличии достаточным запасом свежезаготовлен-ной донорской эритроцитарной массы, тромбомас-сы, свежезамороженной плазмы и других препара-тов крови).

По данным ВОЗ, ЖДА выявляется более чем у 2 млрд человек, большая часть из них – женщины идети. В развитых странах Европы и на территорииРоссии около 12% женщин фертильного возрастастрадают ЖДА, а скрытый дефицит железа наблю-дается почти у половины данной категории женщин[6, 18, 20].

Важность проведения рациональной и эффектив-ной терапии ЖДА обусловлена медико-социальнымзначением и высокой распространенностью данногосостояния среди населения, особенно женщин дето-родного возраста, так как:• женщины детородного возраста составляют основ-

ную группу риска развития ЖДА;• запасы железа в организме женщин в 3 раза мень-

ше, чем у мужчин;

Сведения об авторах:Лебедев Владимир Александрович – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Перво-го МГМУ им. И.М.СеченоваИгнатко Ирина Владимировна – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ПервогоМГМУ им. И.М.СеченоваПашков Владимир Михайлович – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ПервогоМГМУ им. И.М.Сеченова

6

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕД

ОСТА

ТОЧН

ОСТЬ

ЖЕЛ

ЕЗА • потребление железа у девушек и фертильных

женщин в развитых странах (США, страны Запад-ной Европы) составляет 55–60% от должного.ЖДА составляет 75–95% всех анемий беременных,

в России около 12% женщин детородного возрастастрадают ЖДА, латентный дефицит железа в неко-торых регионах России достигает 50% [5, 6].

Транспорт плазменного железа и его эффектив-ность неразрывно связаны с функцией депонирова-ния железа в виде ферритина и гемосидерина [1, 4, 5].В организме человека содержится 4 г железа. Основ-ная часть железа (65%) находится в гемоглобине,меньше – в миоглобине (3,5%), небольшое, но функ-ционально важное количество – в тканевых фермен-тах (0,5%), плазме (0,1%), остальное – в депо (печень,селезенка и др. – 31%). У беременных с хроническимгепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах бе-ременных возникает нарушение депонирования впечени железа, а также недостаточность синтезабелков, транспортирующих его: трансферрина иферритина [9, 10, 19, 21].

Железо является незаменимым биометаллом, иг-рающим важную роль в функционировании клетокмногих систем организма. Биологическое значениежелеза определяется его способностью обратимоокисляться и восстанавливаться. Это свойство обес-печивает участие железа в процессах тканевого дыха-ния. Железо составляет лишь 0,0065% массы тела. В организме мужчины с массой тела 70 кг содержит-ся примерно 3,5 г (50 мг/кг массы тела) железа. Со-держание железа в организме женщины с массой те-ла 60 кг составляет примерно 2,1 г (35 мг/кг массы те-ла). Соединения железа имеют различное строение,обладают характерной только для них функциональ-ной активностью и играют важную биологическуюроль. К наиболее важным железосодержащим соеди-нениям относятся: гемопротеины, структурным ком-понентом которых является гем (гемоглобин, миог-лобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), фермен-ты негеминовой группы (сукцинатдегидрогеназа,ацетил-КоА-дегидрогеназа, ксантиноксидаза), фер-ритин, гемосидерин, трансферрин. Железо входит всостав комплексных соединений и распределено ворганизме следующим образом:• гемовое железо – 70%;• депо железа – 18% (внутриклеточное накопление в

форме ферритина и гемосидерина);• функционирующее железо – 12% (миоглобин и со-

держащие железо энзимы);• транспортируемое железо – 0,1% (железо, связан-

ное с трансферрином) [1, 7, 19].

ЖДА связана с физиологической ролью железа ворганизме и его участием в процессах тканевого ды-хания. Оно входит в состав гема – соединения, спо-собного обратимо связывать кислород. Гем пред-ставляет собой простетическую часть молекулы ге-моглобина и миоглобина, который связывает кисло-род, что необходимо для сократительных процессовв мышцах. Организм человека содержит от 4 до 5 гжелеза в форме геминовых и негеминовых соедине-ний. Среди геминовых наибольшее количество, при-мерно 3000 мг, находится в гемоглобине, 25 мг содер-жится в дыхательных ферментах клеток (цитохро-мы, каталаза, пероксидаза). В то же время организмрасполагает богатым резервом негеминовых соеди-нений – до 1500 мг, которые в форме ферритина игемосидерина отлагаются в печени, селезенке икостном мозге. К ним относится сывороточное же-лезо, предназначенное для пополнения суточных за-трат железа. В депонировании железа в организмеглавную роль играют ферритин и гемосидерин.Транспорт железа в организме осуществляет белоктрансферрин [1, 18, 19].

Биологическая значимость железа определяетсяего участием в тканевом дыхании. Различают двавида железа: гемовое и негемовое. Гемовое железовходит в состав гемоглобина. Оно содержится лишьв небольшой части пищевого рациона (мясные про-дукты), хорошо всасывается (на 20–30%), на его вса-сывание практически не влияют другие компонен-ты пищи. Негемовое железо находится в свободнойионной форме – двухвалентного (Fe II) или трехва-лентного железа (Fe III). Большая часть пищевогожелеза – негемовое (содержится преимущественно вовощах). Степень его усвоения ниже, чем гемового,и зависит от целого ряда факторов. Из продуктовпитания усваивается только двухвалентное негемо-вое железо. Чтобы «превратить» трехвалентное же-лезо в двухвалентное, необходим восстановитель,роль которого в большинстве случаев играет аскор-биновая кислота (витамин С). В процессе всасыва-ния в клетках слизистой оболочки кишечника закис-ное железо Fe2+ превращается в окисное Fe3+ и свя-зывается со специальным белком-носителем –трансферрином, который осуществляет транспортжелеза к гемопоэтическим тканям и местам депони-рования железа.

Основным источником железа для человека яв-ляются пищевые продукты животного происхожде-ния (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток),которые содержат железо в наиболее усвояемойформе (в составе гемма). Количество железа в пище

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКАОдна капсула содержит: сульфат железа – 112,6 мг, цианокобаламин –0,010 мг, фолиевая кислота – 5,0 мг, аскорбиновая кислота – 100 мг;вспомогательные вещества: твердый жир; рапсовое масло; соевый ле-цитин; желатин; 70% раствор сорбита; красный оксид железа; черныйоксид железа; этилванилин.

ПОКАЗАНИЯЛечение сочетанных железо-фолиево-B12-дефицитных анемий, вызван-ных хроническими кровопотерями (желудочное, кишечное кровотече-ние, кровотечение из мочевого пузыря, геморроидальных узлов, мено-метроррагии), а также хроническим алкоголизмом, инфекциями, прие-мом противосудорожных и пероральных контрацептивных препаратов;анемия во время беременности и кормления грудью; профилактика де-фицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместрах беременно-сти, в послеродовом периоде, во время кормления грудью.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫВнутрь, после еды.Анемия: легкая форма – по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3–4 нед,при средне-тяжелом течении – по 1 капсуле 3 раза в день в течение8–12 нед, при тяжелой форме – по 2 капсуле 3 раза в день в течение 16нед и более.Во время беременности – для профилактики недостатка фолиевой кис-лоты и железа по 1 капсуле 3 раза в день во II и III триместрах, в после-родовом периоде во время кормления грудью.

Разделы: Фармакодинамика, Противопоказания, Взаимодействие, Пе-редозировка, Побочные действия, Особые указания – см. в инструкциипо применению препарата

ФЕРРО-ФОЛЬГАММА® (Woerwag Pharma GmbH, Германия)Капсулы

Информация о препарате

7

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯпри полноценном и разнообразном питании состав-

ляет 10–15 мг Fe/сут, из которых только 10–15%усваивается организмом. Усвоение железа из про-дуктов снижается после их тепловой обработки, призамораживании, длительном хранении. При анемииусвоение железа увеличивается до 30%.

Железо абсорбируется преимущественно в двена-дцатиперстной кишке и проксимальных отделах то-щей кишки. В физиологических условиях всасыва-ние железа в кишечнике состоит из последователь-ных стадий: захват щеточной каймой клеток слизи-стой оболочки; мембранный транспорт; внутрикле-точный перенос и образование запасов в клетке;освобождение из клетки в кровоток [17, 22]. В ки-шечнике взрослого человека всасывается примерно1–2 мг железа в сутки. Энтероциты ворсинок двена-дцатиперстной кишки и проксимальной части то-щей кишки ответственны почти за полную абсорб-цию гемического и негемического железа. Эти энте-роциты являются результатом созревания и мигра-ции мультипотентных исходных клеток, распола-гающихся в дуоденальных криптах. Чтобы попастьиз интестинального просвета в плазму, железодолжно пересечь апикальную мембрану, сам энте-роцит, а затем базолатеральную мембрану. Частьжелеза после поступления в энтероцит остается внем и выводится при его отмирании и слущивании.Чем больше запасы железа в организме, тем боль-шее его количество выводится таким путем.

Механизмы всасывания различны для двух типоввсасывания железа, присутствующего в пище: неге-мового и гемового. Легче абсорбируется железо в со-ставе гемма, нежели вне него. Абсорбция негемово-го железа определяется диетой и особенностями же-лудочно-кишечной секреции.

В индустриально развитых странах среднее содер-жание негемового железа в пище значительно выше,чем в развивающихся, и составляет 10–14 мг. Одна-ко, по мнению ряда зарубежных авторов, даже вразвитых странах женщины, придерживаясь мод-ных диет, испытывают недостаток железа в пище.Абсорбцию железа тормозят: танины, содержащие-ся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиа-минтетрауксусная кислота, используемая в качествеконсерванта, молоко, растительные волокна, отру-би, антацидные препараты, тетрациклины. Аскор-биновая, лимонная, янтарная кислоты, фруктоза,цистеин, сорбит, никотинамид усиливают всасыва-ние железа. Геминовые формы железа мало подвер-жены влиянию пищевых и секреторных факторов.Степень абсорбции железа зависит как от его коли-чества в потребляемой пище, так и от биодоступно-сти.

Ограничение процессов всасывания и транспортажелеза в связи с дефицитом трансферрина при пер-вичной патологии печени, негативное влияние де-фицита железа на состояние внутренних органов,снижение качества жизни женщин, страдающихЖДА, свидетельствует о необходимости проведениялечебных мероприятий, направленных на коррек-цию нарушенного обмена железа и связанных с нимклеточных, органных, метаболических изменений.При тяжелой степени ЖДА развивается не толькотканевая и гемическая гипоксия, но и циркулятор-ная, обусловленная развитием дистрофических из-менений в миокарде, нарушением его сократитель-ной способности, развитием гипокинетического ти-па кровообращения.

Основными лабораторными признаками ЖДА яв-ляются следующие:• низкий цветовой показатель;

• гипохромия эритроцитов, микроцитоз;• снижение уровня сывороточного железа;• повышение общей железосвязывающей способно-

сти;• снижение уровня ферритина.

При трактовке результатов анализа крови следуетобязательно обращать внимание не только на цвето-вой показатель, но также и на морфологическую ха-рактеристику эритроцитов (гипохромия эритроци-тов и ее выраженность, микроцитоз). При использо-вании в лабораторной практике современных ана-лизаторов имеется возможность непосредственногоопределения среднего содержания гемоглобина водном эритроците, обозначающегося аббревиату-рой MSN (в норме 27–35 pg).

Для оценки запасов железа в организме исполь-зуют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин уровень ферритина сывороткиравен 32–35 мкг/л, при ЖДА – 12 мкг/л и менее.Однако содержание ферритина сыворотки не все-гда отражает запасы железа. Оно зависит также отскорости освобождения ферритина из тканей иплазмы.

Наряду с определением концентрации железа всыворотке диагностическое значение имеет оценкаобщей железосвязывающей способности сыворотки(ОЖСС), отражающей степень «голодания» сыво-ротки и насыщения трансферрина железом. У боль-ных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, значи-тельное повышение латентной железосвязывающейспособности и уменьшение процента насыщениятрансферрина. Поскольку запасы железа при раз-витии ЖДА истощены, отмечается снижение содер-жания в сыворотке ферритина – железосодержаще-го белка, уровень которого отражает, наряду с кон-центрацией гемосидерина, величину запасов железав депо. Снижение уровня ферритина в сывороткеявляется наиболее чувствительным и специфичнымпризнаком дефицита железа.

Основная клиническая картина анемии обуслов-лена неполным кислородным обеспечением тканей,прогрессирующей гемической гипоксией с после-дующим развитием вторичных метаболических рас-стройств. Клинические симптомы появляются помере возрастания тяжести заболевания: общая сла-бость, головокружение, головная боль, сердцебие-ние, одышка, обмороки, снижение работоспособно-сти, бессонница. Симптомы, присущие только ЖДА,характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос,мышечной слабостью, не соответствующей степенианемии, извращением вкусовых ощущений. Кожастановится сухой, на ней появляются трещины. На-блюдается легкая желтизна рук и треугольника подносом вследствие нарушения обмена каротина придефиците железа. Иногда возникает ангулярныйстоматит – трещины в углах рта. Изменяется форманогтей, они уплощаются и даже становятся вогнуты-ми и ломкими. Волосы становятся сухими, ломкими,обильно выпадают. Часто у больных отмечается от-четливая «синева» склер. При ЖДА также возмож-ны симптомы поражения сердечно-сосудистой си-стемы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иног-да отеки на ногах. В ряде случае возникают значи-тельные трофические изменения волос (истончениеи выпадение), появляется седина, извращение вкуса,возникают признаки инконтиненции мочи различ-ной степени тяжести [1, 7, 11].

К наиболее распространенным тестам для иссле-дования обмена железа в клинической практике от-носится определение ряда показателей перифери-ческой крови: гемоглобина, эритроцитов, цветного

8

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕД

ОСТА

ТОЧН

ОСТЬ

ЖЕЛ

ЕЗА показателя, гематокрита. Основными критериями

ЖДА, отличающими ее от других патогенетическихвариантов анемий, являются: низкий цветовой пока-затель, гипохромия эритроцитов, снижение содер-жания сывороточного железа. О тяжести теченияболезни судят по уровню гемоглобина. Легкая сте-пень анемии характеризуется снижением гемогло-бина до 110–90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л;тяжелая – 69 г/л и ниже [5, 9, 21].

Для оценки запасов железа в организме исполь-зуют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин уровень ферритина сывороткиравен 32–35 мкг/л, при ЖДА – 12 мкг/л и менее.Однако содержание ферритина сыворотки не все-гда отражает запасы железа. Оно зависит также отскорости освобождения ферритина из тканей иплазмы.

При трактовке результатов анализа крови практи-кующий врач должен обязательно обращать внима-ние не только на цветовой показатель (может бытьрассчитан неправильно при ошибке в подсчете ла-борантом количества эритроцитов), но и на морфо-логическую картину эритроцитов, которая описы-вается врачом–лаборантом при просмотре мазка(например, гипохромия, микроцитоз и т. д.) [6, 11].

Таким образом, о наличии ЖДА можно говорить вслучаях гипохромной анемии, сопровождающейсяснижением содержания сывороточного железа, по-вышением ОЖСС, снижением концентрации фер-ритина. Во избежание ошибок при трактовке ре-зультатов определения содержания железа в сыво-ротке необходимо учитывать следующие правила ирекомендации: исследование должно проводитьсядо начала лечения препаратами железа. В против-ном случае, даже при приеме препаратов в течениекороткого промежутка времени, полученные пока-затели не отражают истинного содержания железа всыворотке. Если препараты железа были назначе-ны, то исследование может проводиться не ранеечем через 7 дней после их отмены.

Лечебная тактика при железодефицитной анемиивключает белковую диету, витамины, препаратыжелеза. Питание должно быть полноценным, содер-жащим достаточное количество железа и белка; мяс-ные, рыбные, растительные, молочные продукты.Наряду с этим показаны витамины: С – 100 мг, А –6600 МЕ, В1 – 2,5 мг, В2 – 4 мг, РР – 20 мг. Однако из-вестно, что максимальное количество железа, кото-рое может всосаться из пищи, составляет 2,5 мг/сут,а из лекарственных препаратов в 15–20 раз больше.Поэтому патогенетически обоснованным являетсяназначение высокоусвояемых железосодержащихпрепаратов.

Выбор конкретного препарата железа и опти-мального режима его дозирования должен опреде-ляться количеством и биодоступностью содержаще-гося в нем железа, переносимостью, стоимостью.При этом необходимо иметь в виду, что адекватныйприрост показателей гемоглобина у больных ЖДАможет быть обеспечен поступлением в организм от30 до 100 мг элементарного железа. Учитывая, чтопри развитии ЖДА всасывание железа увеличивает-ся по сравнению с нормой и составляет 25–30% (принормальных запасах железа – всего 3–7%), необходи-мо назначать от 100 до 300 мг элементарного железав сутки. Применение более высоких доз не имеетсмысла, поскольку всасывание железа при этом неувеличивается [5, 7].

Индивидуальные колебания в количестве необхо-димого железа обусловлены степенью дефицита же-леза в организме, истощения запасов, скоростью

эритропоэза, всасываемостью, переносимостью инекоторыми другими факторами. С учетом этогопри выборе лекарственного ПЖ следует ориентиро-ваться главным образом на количество двухвалент-ного железа [6].

Препараты солей железа содержат двухвалентноежелезо, которое после поступления в кровь превра-щается в трехвалентное железо для последующегоего включения в молекулу гемоглобина. Процесспревращения двухвалентного в трехвалентное же-лезо благодаря потере одного электрона может со-провождаться образованием свободных радикалов,что обозначается как оксидативный стресс, способ-ный оказывать негативное влияние на физиологиче-ские процессы в различных органах и тканях. В тоже время препараты железосодержащих комплек-сов, в состав которых входит трехвалентное железо,непосредственно использующееся для построениямолекулы гемоглобина, лишены возможного про-оксидантного действия. Это различие между двумягруппами железосодержащих препаратов постули-руется как недостаток препаратов, содержащих со-ли железа и преимущество железосодержащих ком-плексов. Между тем способность препаратов солейжелеза вызывать оксидативный стресс, в отличие отжелезосодержащих комплексов, показана в экспе-рименте на крысах и в условиях in vitro. Реальностьфеномена оксидативного стресса при лечении пре-паратами солей железа в клинических условияхоставалась недоказанной. В последние годы былипроведены исследования различных показателейактивности свободнорадикального перекисногоокисления липидов (базальная и стимулированнаяхемолюминисценция, малоновый диальдегид) и ан-типерекисной активности плазмы, и при этом небыло выявлено активизации процессов свободнопе-рекисного окисления у больных железодефицитнойанемией на фоне лечения препаратами солей желе-за (в частности, препаратом Ферро-Фольгамма®).

Для выбора железосодержащего препарата не-обходимо учитывать ряд обстоятельств. Из желу-дочно-кишечного тракта ионизированное железовсасывается только в двухвалентной форме; в этомпроцессе большое значение имеет аскорбиноваякислота, поэтому очень важно ее наличие в препа-рате. В гемопоэзе существенная роль принадлежитфолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый об-мен. Для нормального обмена фолиевой кислотынеобходим цианокобаламин, который является ос-новным фактором при образовании из нее актив-ной формы. Дефицит этих веществ, часто возни-кающий при анемиях, связанных с кровопотерями,приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветвор-ных клетках, тогда как включение этих компонентовв препарат увеличивает активную абсорбцию желе-за в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а так-же освобождает дополнительное количество транс-феррина и ферритина. Наличие в лекарственномпрепарате аскорбиновой и фолиевой кислот, а так-же цианокобаламина значительно увеличивает ско-рость синтеза гемоглобина и повышает эффектив-ность терапии железодефицитных состояний и же-лезодефицитной анемии [7].

Перечисленными выше свойствами обладает ком-плексный антианемический препарат Ферро-Фоль-гамма®, содержащий 112,6 мг сульфата железа (37 мгэлементарного железа), 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кис-лоты. Активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма® находятся в специальной нейтральнойоболочке, которая обеспечивает их всасывание,

9

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯглавным образом, в верхнем отделе тонкой кишки.

Данный препарат представляет собой мультифак-торный гемопоэтик, включающий все необходимыекомпоненты, обеспечивающие стимуляцию струк-турного синтеза гемоглобина и повышающие репро-дукцию эритроцитов. Универсальность препаратасвязана с его избирательно-стимулирующим дей-ствием на синтез железосодержащей и белковой ча-стей гемоглобина. Так, сульфат железа обладает вы-соким коэффицентом всасывания в желудочно-ки-шечном тракте и практически не образует в послед-нем малодоступных сложных соединений. Абсорб-ционный коэффицент в значительной степениусилен присутствием в препарате аскорбиновойкислоты [6, 10].

Для оценки эффективности и возможности при-менения препарата Ферро-Фольгамма® в качествесредства таргетной терапии с целью подготовки ги-некологических больных к плановому оперативно-му лечению нами было обследовано 97 больных схронической железодефицитной анемией. У 68(70,1%) из них была установлена миома матки, при-чем у 17 (17,5%) из них – в сочетании с аденомиозом,у 29 (29,9%) – только аденомиоз.

Одним их характерных клинических проявлениямиомы матки и аденомиоза является повышениеменструальной кровопотери, в ряде случаев вплотьдо маточных кровотечений. Генез патологическойкровопотери при подслизистой миоме матки связан,прежде всего, с ростом и локализацией узлов опухо-ли, увеличением менструирующей поверхности эн-дометрия, снижением сократительной способностимиометрия, а также особенностями строения сосу-дов, кровоснабжающих подслизистые узлы (в этихсосудах утрачена адвентициальная оболочка, чтоповышает их проницаемость).

Ведущими клиническими симптомами аденомио-за являются длительные и/или обильные менструа-ции (гипер/поли/менорея), приводящие к разви-тию вторичной железодефицитной анемии, боли внижних отделах живота накануне и в первые днименструации. Гиперполименорея при аденомиозеобусловлена гиперплазией и гипертрофией мышеч-ной ткани, также наличием эндометриоидных гете-ротопий в толще ее стенок вплоть до периметрия.Данные органические изменения мышечной стенкиматки приводят к значительной менструальной кро-вопотере.

Наличие миомы матки было подтверждено дан-ными клинического обследования, а также резуль-татами эхографического и эндоскопического иссле-дований. При клиническом обследовании определя-лось увеличение размеров матки до 8–11 и более не-дель беременности. Эхографическое исследованиеуказывало на наличие подслизистых и межмышеч-ных узлов миомы. При этом подслизистое располо-жение узлов миомы характеризовалось наличиемвнутри расширенной полости матки округлой илиовоидной формы образований с ровными контура-ми и средней эхогенностью, а также деформациейсрединного маточного эха. Межмышечные миома-тозные узлы эхографически устанавливались приналичии увеличения размеров матки, деформацииее внешних контуров, появлением в стенках матки(или в ее полости) округлой или овальной формыструктур с меньшей акустической плотностью, чему неизмененного миометрия. Диагноз подслизистоймиомы матки был подтвержден эндоскопически: вполости матки определялись образования округлойили овальной формы бледно-розового цвета с глад-кой поверхностью. Межмышечная миома матки с

центрипетальным ростом определялась в виде вы-пячивания над одной из стенок матки бледно-розо-вого цвета с гладкой поверхностью. Диагноз адено-миоза был установлен при клиническом обследова-нии на основании обнаружения увеличения маткидо 7–9 нед беременности, округлой ее формы, мало-подвижной. Эхографическими критериями адено-миоза служили: увеличение переднезаднего разме-ра матки; округлость ее формы; обнаружение вмиометрии образований неправильной формы, безчетких контуров и с меньшей эхоплотностью, чем унеизмененной мышечной ткани (узловая формааденомиоза). Наличие аденомиоза также было под-тверждено при гистероскопии. При этом было уста-новлено увеличение размеров полости матки, кото-рое сопровождалось изменением рельефа ее стенок(феномен волнообразования) или же в сочетании сдеформацией одной из стенок матки за счет локаль-ного выпячивания в просвет полости образования сбледно-желтым оттенком, неправильной формы,без четких границ. Реже подобные изменения со-провождались наличием картины «пчелиных сот».У 17 (17,5%) из обследованных больных отмечено со-четание диффузной формы аденомиоза (феноменволнообразования при гистероскопии) и миомыматки (увеличенная полость матки с выпячиваниемодной из стенок) [13, 15, 16].

Критериями железодефицитной анемии у обследо-ванных пациенток являлись следующие: концентра-ция гемоглобина на уровне 110 г/л и ниже, цветногопоказателя – менее 0,85, гематокрита – 33% и ниже,среднего эритроцитарного объема – менее 80 мкм (микроцитоз), содержания ретикулоцитов –1,2%, сывороточного железа – менее 12,5 мкмоль/л,при коэффициенте насыщения трансферрина желе-зом – 18%, ферритина сыворотки – до 16 мкг/л. Приэтом анемия легкой степени (уровень гемоглобина впределах 90–110 г/л) была установлена у 51 (52,6%)пациентки, которые составили 1-ю группу. Анемиясредней степени (гемоглобин 70–90/ л) выявлена у 46 (47,4%) обследованных, составивших 2-ю группу.

Наиболее выраженная симптоматика проявляласьв исследуемых группах женщин при гемоглобинеменее 90 г/л. Для изучения запасов железа опреде-ляли общую железосвязывающую способность сы-воротки (ОЖСС), латентную железосвязывающуюспособность сыворотки (ЛЖСС), коэффициент на-сыщения трансферрина железом, ферритин сыво-ротки крови.

В обследование не были включены пациентки стяжелыми формами анемии, которым требовалосьпарентеральное введение препаратов железа илипереливание препаратов крови (свежезаготовлен-ной донорской эритроцитарной массы, тромбомас-сы, свежезамороженной плазмы и других препара-тов крови).

Клиническими проявлениями железодефицит-ной анемии у обследованных пациенток были: сла-бость – у 52 (53,6%), головокружение – у 46 (47,4%),головная боль – у 48 (49,5%), нарушение ритмасердца – у 28 (28,9%), одышка – у 25 (25,8%), обмо-роки – у 10 (10,3%), снижение работоспособности –у 68 (70,1%), бессонница – у 22 (22,6%); изменениякожи, ногтей и волос наблюдалось у 36 (37,1%), мышечная слабость – у 42 (43,3%). Кроме этого, у 29 (29,9%) пациенток отмечено появление сухости итрещин кожной поверхности, а у 52 (53,6%) женщин –возникновение отчетливой синевы склер. Уменьше-ние концентрации гемоглобина приводило к компен-саторному усилению работы сердца (насосной функ-ции): повышению ударного объема – до 1042 мл, ми-

10

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

НЕД

ОСТА

ТОЧН

ОСТЬ

ЖЕЛ

ЕЗА

нутного объема – до 9,78 л/мин, ударного индекса –до 632 мл/м2, частоты сердечных сокращений – до90–102 уд/мин.

Всем включенным в обследование пациенткампроведена медикаментозная терапия анемии препа-ратом Ферро-Фольгамма® по 1 капсуле 3 раза в деньв течение 4 нед (при анемии легкой степени) и 6 нед(при анемии средней степени). Кроме патогенетиче-ски обоснованной терапии рекомендовалось полно-ценное питание, содержащее достаточное количе-ство железа и белка в мясных, рыбных и молочныхпродуктах. Часть овощей и фруктов нужно былосъедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, ябло-ки). Кроме этого, всем пациенткам были рекомендо-ваны витамины. Ограничения касались крепкогочая, кофе и шоколада.

Эффективность проведенной таргетной терапииоценивали клинически (улучшение самочувствиябольных, исчезновение жалоб), а также по результа-там гематологических и феррокинетических пара-метров: концентрации гемоглобина, количестваэритроцитов, уровня гематокрита, концентрацииферритина и сывороточного железа.

Через 4–6 нед таргетной терапии было установле-но значительное клиническое улучшение самочув-ствия пациенток, купирование жалоб. Обследован-ные отметили повышение уровня работоспособно-сти, исчезновение слабости, недомогания, раздра-жительности, головокружения, одышки. Из клини-ческой картины исчезли сухость кожи и слизистых,мышечная слабость, боли в области сердца, лом-кость ногтей.

Терапия препаратом Ферро-Фольгамма® приводи-ла к значимым изменениям гематологических иферрокинетических параметров (табл. 1, 2). Приэтом концентрация гемоглобина возрастала на22,8% у пациенток 1-ой группы и на 30,5% – у 2-й,количество эритроцитов увеличивалось на 13,8% и24,0% соответственно, параметры гематокрита воз-растали на 21 и 32%, ферритина – на 72,3 и 76,2%,сывороточного железа – на 41 и 75,9% соответствен-но (p<0,05) (рис. 1–4). Проведенное антианемическоелечение препаратом Ферро-Фольгамма® такжезначительно улучшило показатели центральной ге-модинамики.

В данной работе при проведении антианемическойтерапии у обследованных нами женщин с примене-нием препарата Ферро-Фольгамма® не наблюдалислучаев непереносимости, аллергических реакций иотрицательного влияния на организм обследован-

ных. Анализируя полученные результаты, следует от-метить, что темпы прироста гематологических пара-метров были выше у обследованных 1-й группы (ане-мия легкой степени тяжести). Это ожидаемо, по-скольку дефицит гемоглобина и других параметровбыл менее выражен при легкой степени анемии. Поэ-тому длительность таргетной терапии у пациенток слегкой степенью анемии должна составлять не менее4 нед, а при анемии средней степени – не менее 6 нед.

Таким образом, результаты проведенного исследо-вания позволяют сделать вывод, что таргетная тера-пия препаратом Ферро-Фольгамма® позволила до-биться полной клинической и гематологической ре-миссии у подавляющего большинства обследован-ных больных – у 91 женщины (93,8%) из 97 с анеми-ей, обусловленной миомой матки, аденомиозом илиих сочетанием. Полученные результаты позволяютсчитать препарат Ферро-Фольгамма® средством тар-гетной терапии, проводимой с целью коррекциианемии у гинекологических больных для подготов-ки к плановому хирургическому лечению.

Литература

1. Алексеев Н.А. Анемии. СПб.: 2004; 510.

2. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных со-

стояний. Учебно-методическое пособие. М.: 1999; 22–25.

3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейо-

миомы матки. Медпресс, 2004.

4. Шехтман М.М. Гинекология. 2000; 6: 2: 164.

5. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. М.: 1998; 37.

6. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитные анемии в

практике акушера–гинеколога. Рос Мед Журнал. 2008; 29: 1898.

7. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые

возможности ферротерапии железодефицитной анемии. Клинич.

фармакол. и терапия. 2000; 2: 88–91.

8. Рухляда Н.Н., Гасымова Д.М. Предоперационная подготовка

больных с анемией перед миомэктомией и операцией по поводу

аденомиоза. Акуш. и гинек., 2014,9: 85–9.

9. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный

диагноз и лечение. Новый мед. журн. 1996; 56: 8–12.

10. Коноводова Е.Н., Докуева Р.С–Э., Якунина Н.А. Железодефи-

цитные состояния в акушерско-гинекологической практике. РМЖ.

2011; 20: 1228–1231.

11. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Флакс Г.А. Диагностика и

лечение железодефицитных состояний у женщин в различные пе-

риоды жизни. Атмосфера. Кардиология. 2008; 2: 17–20.

12. Сидорова И.С. Миома матки: современные проблемы этио-

логии, патогенеза, диагностики и лечения. МИА. 2003.

13. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография:

2D и 3D методы. М.: ОСЛН, 2006.

Таблица 1. Динамика гематологических и феррокинетических показателей у обследованных больных 1-й группы на фоне леченияпрепаратом Ферро-Фольгамма®

Показатели До лечения После лечения p Прирост параметра, %

Гемоглобин, г/л 95,2±3,5 116,9±3,7 <0,05 22,8

Эритроциты, 109/л 2,9±0,03 3,3±0,04 <0,05 13,8

Гематокрит, % 27,5±1,2 33,3±1,7 <0,05 21,0

Ферритин, мкг/мл 15,5±1,7 26,7±2,7 <0,05 72,3

Сывороточное железо, мкмоль/л 11,7±2,3 16,5±2,7 <0,05 41,0

Таблица 2. Динамика гематологических и феррокинетических показателей у обследованных больных 2-й группы на фоне леченияпрепаратом Ферро-Фольгамма®

Показатели До лечения После лечения p Прирост параметра, %

Гемоглобин, г/л 82,6±3,2 107,8±3,8 <0,05 30,5

Эритроциты, 109/л 2,5±0,04 3,1±0,06 <0,05 24,0

Гематокрит, % 24,3±1,3 32,1±2,1 <0,05 32

Ферритин, мкг/мл 14,3±1,6 25,2±2,3 <0,05 76,2

Сывороточное железо, мкмоль/л 8,7±2,1 15,3±2,3 < 0,05 75,9

11

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

14. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. и др. Доброкачественные за-

болевания матки. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2014; 288 С.

15. Andreotti RF, Fleischer AC. The sonographic diagnosis of adeno-

myosis. Ultrasound Q. 2005; 21: 3: 167–70.

16. Brosens I, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Brosens J. Non-in-

vasive methods of diagnosis of endometriosis. Curr Opin Obstet Gyne-

col. 2003; 15: 6: 519–22.

17. Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their signi-

ficance in normal fullterm pregnant women. Int J Gynaecol Obstet.

1987; 25; 291–295.

18. Johnson–Wimbley T.D., Graham D.Y. Diagnosis and management

of iron deficiency anemia in the 21st century. Therap. Adv. Gastroente-

rol. 2011; 4 (3): 177–84.

19. Pasricha S.R., Flecknoe–Brown S.C., Allen K.J. et al. Diagnosis

and management of iron deficiency anaemia: a clinical update. Med. J.

Aust. 2010; 193 (9): 525–32.

20. UNICEF/UNU/WHO. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Pre-

vention, and Control. A Guide for Programme Managers. Geneva:

WHO/NHD, 2001.

21. Perewusnyk G., Huch R., Breymann C. Parenteral iron therapy in

obstetrics: 8 years experience with iron–sucrose complex. Br. J. Nutr.

2002; 88: 3–10.

22. Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Iron transport across cell

membranes: molecular uderstanding of duodenal and placental iron up-

take. Best Practise & Research Clin Haem. 2002; 15: 2: 243–259.

Рис. 1. Динамика изменения параметров гемоглобина игематокрита у больных 1-й группы (анемия легкой степени)

Рис. 3. Динамика изменения параметров гемоглобина игематокрита у больных 2-й группы (анемия средней степени)

Рис. 2. Динамика изменения количества эритроцитов,параметров ферритина и сывороточного железа у больных 1-йгруппы (анемия легкой степени)

Рис. 4. Динамика изменения количества эритроцитов,параметров ферритина и сывороточного железа у больных 2-й группы (анемия средней степени)

12

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВП Лечение дисменореи

и предменструальногосиндрома

в амбулаторныхусловиях – современные

возможности

О.В.КачалинаНижегородская государственная

медицинская академия, Нижний Новогород

В статье рассматриваются факторы формированияи современные методы лечения дисменореи и пред-менструального синдрома. Консервативное лечениепредусматривает применение комбинированных гор-мональных контрацептивов, физиотерапевтическихпроцедур, витаминов и симптоматических средств.Авторами отмечается значимость препаратов Дексал-гин® и Нимесил® в первой линии терапии первичнойдисменореи и предменструального синдрома наравнес комбинированными гормональными контрацепти-вами и симптоматическими средствами. Применениеданных препаратов характеризуется быстрым нача-лом действия, выраженным обезболивающим эффек-том и хорошей переносимостью.

Ключевые слова: дисменорея, предместуальныйсиндром, Дексалгин®, Нимесил®.

Treatment of Dysmenorrhea andPremenstrual Syndrome in Outpatient

Settings – Modern Features

O.V.KachalinaNizhniy Novgorod State Medicine Academy

The article discusses factors of formation and mo-dern methods of treatment for dysmenorrhea and pre-menstrual syndrome. Conservative treatment includescombined hormonal contraceptives, physiotherapy, vi-tamin therapy and symptomatic therapy. Authors notethe role of Dexalgin® and Nimesil® as the first-line the-rapy, along with combined hormonal contraception, inthe treatment of primary dysmenorrhea and sympto-matic treatment of premenstrual syndrome. The use ofthese drugs is characterized by a rapid onset of action,pronounced analgesic effect and well tolerability.

Keywords: dysmenorrhea, premenstrual syndrome,Dexalgin®, Nimesil®.

Дисменорея представляет собой циклический па-тологический процесс, при котором в дни менструа-

ции у пациентки появляются боли в нижней частиживота, часто сопровождающиеся широким спек-тром эмоциональных и вегетативных расстройств.

Дисменорея является распространенным состоя-нием и при активном опросе отмечается почти укаждой второй женщины, при этом от 10 до 15% изних каждый месяц в течение 1–3 дней нетрудоспо-собны, так как боли носят выраженный, интенсив-ный характер [19].

Боль, сопровождающая менструации истощаетнервную систему, способствует развитию астениче-ского состояния, снижает память и работоспособ-ность, существенно ухудшает качество жизни паци-енток и является одной из причин временной нетру-доспособности в женской популяции, в связи с чем,представляет собой не только медицинскую, но и со-циальную проблему [20].

Течение заболевания существенно зависит от воз-раста: первичная дисменорея (не связанная с орга-нической патологией) чаще всего встречается у под-ростков и в раннем репродуктивном периоде, тогдакак вторичная с большей вероятностью выявляетсяу женщин репродуктивного возраста и пременопау-зе [21]. Возможными причинами вторичной дисме-нореи могут оказаться: наружный генитальный эн-дометриоз, воспалительные заболевания внутрен-них половых органов, кисты яичников и др. Такимобразом, пациентки, страдающие дисменореей, не-сомненно, нуждаются в тщательном обследовании.

К факторам риска развития первичной дисмено-реи относятся наследственность, физическое и нерв-ное перенапряжение, неблагоприятные воздействияфакторов внешней среды, стрессовые ситуации [22].

Современный взгляд на патогенез первичной дис-менореи позволяет выделить несколько его ключевыхзвеньев. Так, у пациенток с первичной дисменореейвыявляется повышение базального тонуса матки, уве-личение силы и частоты активных сокращений мио-метрия, которые происходят дискоординировано иприводят к гемодинамическим нарушениям и ише-мии миометрия, вызывая боль [23].

Причиной данного состояния является также на-рушение метаболизма и соотношения в эндометрииокисленных производных полиненасыщенных жир-ных кислот – эйкозаноидов [24]. В некоторых слу-чаях в эндометрии наблюдается избыток проста-гландинов PGD2, PGE2, PGF2, которые вызывают со-кращения матки, спазм сосудов и локальную ише-мию, что обусловливает развитие боли и весь спектрвегетативных симптомов [25].

Предполагается, что у женщин с дисменореейимеется дефицит простациклина (мощного вазоди-лататора, уменьшающего тонус матки), сочетаю-щийся с избытком лейкотриенов, что потенцируетвазоконстрикторный и утеротонический эффектыпростагландинов. Известно также, что вазопрессинобладает эффектом потенцирования гипертонусаматки, что также обусловливает локальное наруше-ние кровотока и ишемию миометрия [4].

Существует предположение, что овуляция уча-ствует в патогенезе первичной дисменореи, хотя саммеханизм изучен недостаточно. Это предположениекосвенно подтверждает тот факт, что первичнаядисменорея, как правило, развивается через 2–3 го-да от начала менархе, когда менструальный циклстановится овуляторным; также доказательством

Сведения об авторе:Качалина Ольга Владимировна – к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПКВ НГМАЛабутина Т.С. – клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии НижГМА

13

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯэтого является клиническая эффективность комби-

нированной гормональной контрацепции, котораяподавляет овуляцию [26].

Клинические проявления первичнойдисменореи

Основным симптомом является циклическая боль,как правило, начинающаяся за 12 ч до менструациии длящаяся на протяжении 24–48 ч, локализующая-ся, чаще всего, в нижней части живота над лоном, ииногда иррадиирующая в подвздошную и пояснич-но-крестцовую область; боль может колебаться отумеренного дискомфорта до схваткообразных, «не-выносимых» ощущений. Особенностью первичнойдисменореи является широкий спектр сопутствую-щих вегетативных симптомов: головная боль, тош-нота, рвота, диарея, астения, раздражительность, ча-стая смена настроения, миалгия и артралгия [3].

Лечение первичной дисменореиСталкиваясь с пациенткой, страдающей первич-

ной дисменореей, врач не испытывает особых про-блем, так как имеет в арсенале широкий выборсредств медикаментозного и немедикаментозноголечения. Наиболее эффективными методами лече-ния являются комбинированная гормональная конт-рацепция и НПВП.

Комбинированные гормональныеконтрацептивы (КГК) – степеньрекомендации А

Являются препаратами первой линии в лечениипервичной дисменореи у женщин, нуждающихся вконтрацепции. Механизм действия этой группыпрепаратов основан на нескольких эффектах: бло-каде овуляции и снижении сократительной актив-ности матки [9]; снижении экскреции вазопрессина[10]; уменьшении количества менструальных выде-лений; создании прогестеронового фона, при кото-ром в эндометрии снижается синтез простагланди-нов [11]. Наличие лечебного эффекта комбиниро-ванной гормональной контрацепции можно исполь-зовать как своеобразный диагностический маркер,так как его отсутствие автоматически исключает ди-агноз первичной дисменореи.

Как правило, с целью контрацепции большин-ство КГК принимаются по 28-дневной схеме, в ко-торой предусмотрен 7-дневный перерыв, вызываю-щий кровотечение отмены. При наличии у женщи-ны симптомов первичной дисменореи допускаетсянепрерывная схема приема КГК, что позволяет из-бежать кровотечения отмены, уменьшить симпто-мы дисменореи и улучшить комплаенс назначае-мого лечения [12]. Однако, несмотря на увеличениечастоты внеплановых кровотечений, большинствоженщин отмечают высокую удовлетворенностьпролонгированным режимом дозирования. Это вомногом обусловлено более выраженным снижени-ем частоты дисменореи и предменструального син-дрома при длительном приеме. Таким образом, ис-пользование КГК в непрерывном режиме дает рядпреимуществ, таких как стабильная супрессияФСГ, отсутствие роста фолликулов, стабилизациясистемы гипофиз–гипоталамус–яичники, сниже-ние рисков развития дисгормональных гинеколо-гических заболеваний.

Нестероидные противовоспалительныепрепараты (НПВП) – степень рекомендации А

НПВП, наравне с комбинированной гормональ-ной контрацепцией, являются препаратами первой

линии в лечении первичной дисменореи. Меха-низм действия НПВП обусловлен угнетением в эн-дометрии синтеза простагландинов из арахидоно-вой кислоты путем ингибирования фермента цик-лооксигеназы (ЦОГ). Этот эффект наблюдается нетолько в эндометрии, но и ЦНС, поэтому НПВПобладают еще и прямым анальгезирующим дей-ствием [13]. Нежелательные эффекты НПВП об-условлены торможением синтеза простагландиновв слизистой ЖКТ, который уменьшает опосредо-ванную простагландинами выработку защитнойслизи и бикарбонатов, провоцируя развитие дис-пепсии, эрозий и язв с различной для каждого пре-парата частотой [14].

НПВП классифицируют по отношению к ЦОГ-1и ЦОГ-2, что определяет их потенциальные небла-гоприятные эффекты и, возможно, эффектив-ность. ЦОГ-1 контролирует выработку проста-гландинов, регулирующий целостность слизистойоболочки желудочно-кишечного тракта, функциютромбоцитов и почечный кровоток, а ЦОГ-2 уча-ствует в синтезе простагландинов при воспалении.Считается, что ЦОГ-2 в нормальных условиях от-сутствует, а образуется под действием некоторыхтканевых факторов, например цитокинов, ини-циирующих воспалительную реакцию. В связи сэтим предполагается, что противовоспалительноедействие НПВС обусловлено ингибированиемЦОГ-2, а их нежелательные реакции со стороныжелудочно-кишечного тракта, почек и тромбоци-тов – ингибированием ЦОГ-1 [15]. Тем не менее,риск нежелательных эффектов высок как при при-менении неселективных (ингибируют ЦОГ-1 иЦОГ-2), так и селективных (ингибируют толькоЦОГ-2) НПВП, особенно при их бесконтрольномприеме. Поэтому в лечении первичной дисмено-реи ЦОГ-2 селективные НПВП (степень рекомен-дации В) не обладают большим преимуществом –они одинаково эффективны в сравнении с тради-ционными НПВП [27, 28].

В последнее время в клинической практике по-явился новый анальгетик – декскетопрофен (Дек-салгин®/Дексалгин® 25) – оригинальный препарат свыраженным обезболивающим эффектом.

Дексалгин® является оптически чистым правовра-щающим изомером кетопрофена, благодаря чемудемонстрирует хорошую переносимость и меньшуюметаболическую нагрузку на организм за счет воз-можности использования более низких терапевти-ческих доз. Кроме того, важным является тот факт,что декскетопрофен (Дексалгин®) метаболизируетсяв организме без участия цитохромов печени, чтозначительно снижает риск развития межлекарст-венного взаимодействия.

По влиянию на изоферменты ЦОГ Дексалгин® яв-ляется сбалансированным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, в одинаковой степени блокируя их активность.

Механизм его анальгетического действия заклю-чается:• в блокаде выработки медиаторов боли на перифе-

рии за счет ингибирования активности ЦОГ;• блокаде выработки медиаторов боли в ЦНС, в том

числе коре и глубинных отделах головного мозга,за счет ингибирования активности ЦОГ в данныхотделах.Влияние на выработку медиаторов боли на уровне

ЦНС обусловлено его способностью проникать че-рез гематоэнцефалический барьер, благодаря высо-кой липофильности.

К основным свойствам данного препарата можноотнести:

14

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВП

• быстрое начало действия (эффект развивается всреднем через 30 мин после приема таблетирован-ной формы препарата);

• выраженный обезболивающий эффект;• хорошая переносимость.

По данным исследований [29–34], Дексалгин® обла-дает двойным механизмом обезболивающего дей-ствия – периферическим и центральным. По резуль-татам двойного слепого рандомизированного много-центрового исследования эффективности послеопе-рационного обезболивания было выявлено более бы-строе наступление и большая продолжительность (на2 ч) обезболивающего эффекта декскетопрофена(Дексалгин®) в сравнении с трамадолом [35].

По данным мультицентрового исследования ме-тодом «случайный контроль» 1999–2001 гг. с уча-стием 4309 пациентов, был доказан низкий рискразвития осложнений со стороны ЖКТ, где Дексал-гин® продемонстрировал отличную переноси-мость. Возможность развития кровотечений в верх-них отделах ЖКТ в 5 раз меньше, чем при приемекеторолака [18].

Таблетированные формы препарата могут бытьиспользованы в качестве симптоматической тера-пии боли легкой и средней степени, например дис-менореи. В зависимости от интенсивности боли ре-комендуется применять по 12,5 мг (1/2 таблетки)каждые 4–6 ч или 25 мг (1 таблетка) каждые 8 ч. Приэтом максимальная суточная доза не должна превы-шать 75 мг (3 таблетки). В инъекционной формеДексалгин® применяют для купирования острой бо-ли средней и высокой интенсивности. Рекоменду-ется применять по 50 мг (2 мл) каждые 8–12 ч, принеобходимости возможно повторное введение пре-парата каждые 6 ч, максимальная суточная доза со-ставляет 150 мг [8].

Нимесил® (нимесулид) – эффективный НПВП длякупирования боли при дисменорее с хорошо изу-ченным профилем безопасности.

Преимущественная ингибиция ЦОГ-2 снижаетриск повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Кроме того, нимесулид снижаетпродукцию окислительных радикалов и лейкотрие-нов, а также выброс гистамина из тучных клеток,что создает дополнительную протекцию слизистойоболочке ЖКТ. При назначении препарата пациен-там с легкой и умеренной формами почечной недо-статочности необходимости в корректировке дозынет [17]. В целом негативные взаимодействия ниме-сулида с другими препаратами встречаются реже,чем у традиционных НПВС [16]. При кратковремен-ном использовании (менее 15 дней) нимесулид неотличается по безопасности от плацебо и наиболеечасто употребляемых анальгетиков-антипиретиков(парацетамол, ибупрофен) [6].

С целью повышения эффективности Нимесил®

выпускается в форме гранул для приготовления сус-пензии для приема внутрь, обеспечивающей опти-мальное всасывание препарата и быстроту развитияэффекта.

Нимесил® рекомендован для лечения пациентовстарше 12 лет.

Препарат следует принимать внутрь по 1 пакети-ку (100 мг нимесулида) 2 раза в день. Содержимоепакетика растворяют в 100 мл воды. Раствор хране-нию не подлежит, рекомендуется принимать послееды. При приеме внутрь быстро и практически пол-ностью абсорбируется, причем этот процесс не зави-сит от приема пищи [9].

Дополнительным преимуществом препарата яв-ляется быстрое развитие действия [37].

Другие методы медикаментозного леченияТрансдермальный нитроглицерин (уровень доказательности С)

Механизм действия основывается на эффекте эн-догенного оксида азота (NO) вызывать расслаблениемиометрия. Способен подавить симптомы дисмено-реи, однако эффект ограничен 2–6 ч от начала тера-пии и плохой переносимостью препарата (головнаяболь встречалась у 20–26% пациенток) [38].

Магний (уровень доказательности С)В 2001 г. опубликован Кокрановский обзор 3 РКИ,

который показал, что магний был более эффектив-ным, чем плацебо, однако необходимо больше дан-ных для того чтобы определить эффективные дозымагния в лечении первичной дисменореи.

Антагонисты кальция (уровень доказательности С)

Нифедипин, снижая тонус миометрия, способенкупировать аномальный маточный гипертонус исимптомы первичной дисменореи, но нередко со-провождается неблагоприятными эффектами, таки-ми как гиперемия лица, тахикардия, головная больи мышечная дрожь [39].

Витамин В (уровень доказательности В)В крупном РКИ показано, что ежедневный прием

100 мг витамина В1 в течение 2 мес, в сравнении сплацебо, уменьшал у женщин с первичной дисмено-реей синдром хронической усталости, мышечныесудороги, уменьшал частоту и улучшал переноси-мость боли [40].

Витамин Е (уровень доказательности В)Предполагается, что витамин Е опосредованно че-

рез блокирование фосфолипазы А2 и ЦОГ купиру-ет избыточный синтез простагландинов. В несколь-ких РКИ показано, что по сравнению с плацебо при-ем витамина Е за 3–5 дней до менструации значи-тельно снижает интенсивность симптомов первич-ной дисменореи [41].

Несмотря на то, что эффективность многих мето-дик немедикаментозного лечения первичной дисме-нореи по эффективности не превышают плацебо,рекомендуется поощрять их использование больны-ми в качестве альтернативного лечения. Особеннохорошо немедикаментозные методы лечения рабо-тают в случае нетяжелого течения первичной дисме-нореи.

Психотерапия и группы поддержки (уровень доказательности С)

Имеется положительный опыт использованиягрупп поддержки и социальных сетей, которые че-рез специализированные сайты интернета объеди-няют больных, испытывающих боль, помогая имоказывать друг другу эмоциональную поддержку.Список текущих глобальных ресурсов для поддерж-ки пациентов, испытывающих боль можно найти насайте http://www.iasp-pain.org.

Мануальная терапия (уровень доказательности С)

Средства народной медицины, БАДы,фитотерапия (уровень доказательности С)

Хотя эти методы лечения не обладают доказаннойэффективностью, однако, не следует препятство-вать их приему, если они вызывают у пациента об-легчение симптомов заболевания. В нескольких не-

16

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВП

больших исследованиях показан анальгезирующийпотенциал диеты, розового чая и рыбьего жира в ви-де БАД Омега-3, помогающих купировать симпто-мы первичной дисменореи.

Физиотерапевтические процедуры (уровень доказательности В/С)

Метод характеризуется широким спектром при-меняемых физических факторов: природных (кли-матотерапия, гидротерапия, бальнеотерапия), пре-формированных (светолечение, электролечение,вибрационная терапия, электромагнитные поля, то-ки высокого и низкого напряжения), гипербариче-ская оксигенация, физикофармакотерапия и т.п.Физиотерапевтическое процедуры лучше использо-вать как дополнение к более эффективным методамлечения.

Наиболее перспективной методикой физиолече-ния первичной дисменореи является чрескожнаяэлектростимуляция нервов (TENS). Механизм дей-ствия TENS основан на повышении порога болевойчувствительности и стимуляции выделения эндор-финов в периферических нервах и спинном мозге.Небольшим анальгезирующим эффектом обладаетаппликация сухого тепла в надлобковой области [42].

Гомеопатия и китайская медицина (уровень доказательности С)

Акупунктура и акупрессура (уровень доказательности В)

Можно рассматривать как альтернативный вари-ант лечения первичной дисменореи в том случае, ес-ли пациент отказывается от фармакотерапии. Не-смотря на то, что вопросы эффективности и без-

опасности акупунктуры и акупрессуры являютсяпредметом оживленных дискуссий, в несколькихРКИ показан их анальгезирующий потенциал убольных с первичной дисменореей. Кокрейновскийобзор продемонстрировал, что акупунктура облада-ет большим анальгезирующим эффектом, чем пла-цебо.

Лечебная физкультура и физическиеупражнения (уровень доказательности С)

Существуют рекомендации при хронических та-зовых болях использовать релаксирующую тера-пию, медитацию, йогу, гимнастику, однако эти реко-мендации не подкреплены РКИ.

Предменструальный синдром (ПМС)Многогранный симптомокомплекс различной сте-

пени выраженности, возникающий во второй фазецикла и проявляющийся нервно-психическими, ве-гетативно-сосудистыми и обменно-эндокринныминарушениями. Частота предменструального син-дрома колеблется в пределах 25–90%, причем у каж-дой женщины симптомы индивидуальны, встре-чаются в разных сочетаниях, у 10% – ярко выраже-ны и снижают качество жизни [3].

ПМС чаще развивается у женщин с сохраненнымовуляторным циклом; у женщин умственного тру-да; у жительниц мегаполисов; при семейной жизни,сопровождающейся конфликтами.

Патогенез предменструального синдрома сложени окончательно не изучен. Существует множествотеорий, пытающихся объяснить происхождениеданного патологического состояния.

Согласно нейроэндокринной теории, в централь-ной нервной системе женщины с предменструаль-

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВАФармакодинамикаДекскетопрофена трометамол – действующее вещество препарата Дек-салгин® 25 – нестероидный противовоспалительный препарат, оказы-вающий анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижаю-щее действия. Механизм действия связан с ингибированием синтезапростагландинов на уровне циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).Анальгезирующий эффект наступает через 30 мин после пероральногоприема, продолжительность терапевтического действия достигает 4–6 ч.При комбинированной терапии с анальгетиками опиоидного ряда декс-кетопрофена трометамол значительно (до 30–45%) снижает потребностьв опиоидах.

ФармакокинетикаВсасывание. Максимальная концентрация в сыворотке после перораль-ного приема декскетопрофена трометамола достигается в среднем че-рез 30 мин (15–60 мин). Одновременный прием пищи замедляет всасы-вание препарата. Площади под кривой «концентрация–время» послеоднократного и повторного приемов сходны, что указывает на отсут-ствие кумуляции препарата.Распределение. Для декскетопрофена трометамола характерен высо-кий уровень связывания с белками плазмы крови (99%). Среднеезначение объема распределения составляет менее 0,25 л/кг, периодполураспределения составляет около 0,35 ч.Выведение. Главным путем выведения декскетопрофена является конъюгация его с глюкуроновой кислотой с последующим выведениемпочками. Период полувыведения декскетопрофена трометамола со-ставляет 1,65 ч. У лиц пожилого возраста наблюдается удлинение пе-риода полувыведения в среднем до 48% и снижение общего клиренсапрепарата.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ• купирование болевого синдрома различного генеза (в том числе

послеоперационные боли, боль при метастазах в кости, посттравмати-ческие боли, боль при почечной колике, альгодисменорея, ишиалгия,радикулит, невралгии, зубная боль и др.);

• симптоматическое лечение острых и хронических воспалительных,воспалительно-дегенеративных и метаболических заболеваний опор-но-двигательного аппарата (в том числе ревматоидный артрит, спон-дилоартрит, остеоартроз, остеохондроз).

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшенияболи и воспаления на момент применения.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫДексалгин® 25 принимают внутрь во время еды. В зависимости от ин-тенсивности болевого синдрома рекомендуемая доза для взрослыхсоставляет 12,5 мг (1/2 таблетки) каждые 4–6 ч или 25 мг (1 таблетка)каждые 8 ч.Максимальная суточная доза – 75 мг.У пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушением функциипечени и/или почек терапию препаратом Дексалгин® 25 следует начи-нать с более низких доз. Максимальная суточная доза составляет 50 мг.Дексалгин® 25 не предусмотрен для длительной терапии, курс леченияпрепаратом не должен превышать 3–5 дней.

Разделы: Противопоказания, С осторожностью, Применение при бере-менности и лактации, Лекарственное взаимодействие, Побочные эф-фекты, Передозировка – см. в инструкции по медицинскому примене-нию препарата.

ДЕКСАЛГИН® 25(Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия)Декскетопрофен

Таблетки п.о. 25 мг

Информация о препарате

17

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯным синдромом происходят колебания уровня та-

ких значимых нейромедиаторов, как серотонин иГАМК, что оказывает влияние на ход перифериче-ских нейроэндокринных процессов [43].

С вышеупомянутой теорией тесно связана еще од-на – теория «водной интоксикации». Она объясняетвозникновение отеков вовлечением в процесс РААС.

Гиперэстрогения обусловливает задержку натрия ижидкости. Нарушение обмена эндорфинов и серото-нина может приводить к возникновению психонев-рологических расстройств, а избыток прогестеронаможет сопровождаться депрессией. Согласно психо-соматической теории, изменения гормонального ста-туса вызывают определенные биохимические сдвиги,а те ведут к изменению в психической сфере.

Некоторые работы указывают на связь возник-новения симптомов предменструального синдро-ма с недостаточностью витамина В6 в лютеиновуюфазу (теория циклического авитаминоза). Вита-мин В6, А, С, магний, кальций, ненасыщенныежирные кислоты оказывают положительное дей-ствие на организм женщины при предменструаль-ном синдроме [44].

Гормональная теория наиболее распространеннаяна сегодняшний день. Согласно ей, в организме жен-щины с предменструальным синдромом имеетсядисбаланс содержания эстрогенов и гестагенов всторону увеличения первых и снижения вторых.

Некоторые исследователи считают, что большуюроль в патогенезе играет пролактин. Он способству-ет натрийзадерживающему эффекту альдостеронаи антидиуретическому влиянию вазопрессина [45].

Нарушение синтеза простагландинов и их метабо-лизма может обусловливать множество симптомов:раздражительность, нервозность, депрессию, аффек-тивные расстройства, масталгию, боли внизу живота,метеоризм, повышение температуры тела [46].

Таким образом, можно сказать, что в основе дан-ного патологического процесса лежат нарушенияцентральных нейрорегуляторных механизмов; ос-новополагающим является не уровень половых гор-монов, а выраженные колебания в течение цикла;половые гормоны воздействуют не только на цент-ры, регулирующие репродуктивную функцию, но ина лимбические структуры, ответственные за эмо-ции и поведение; эстрогены воздействуют на серото-нинергические, норадренергические, опиоидныерецепторы, следовательно, оказывают возбуждаю-щее действие и положительно влияют на настрое-ние; прогестерон (его активные метаболиты) воздей-ствуют на ГАМК-эргические рецепторы, следова-тельно, оказывают седативное действие, вплоть додепрессии.

Критерии диагноза ПМС [3]Наличие 5 из следующих симптомов при обяза-

тельном включении одного из первых четырех:1. Эмоциональная лабильность (плаксивость, пе-

чаль).2. Постоянная выраженная злобность и раздражи-

тельность.3. Тревожность и чувство напряжения.4. Сниженное настроение, ощущение безнадежно-

сти.5. Пониженный интерес к обычной деятельности.6. Утомляемость, снижение трудоспособности.7. Отсутствие сосредоточенности.8. Изменение аппетита.9. Патологическая сонливость или бессонница.10. Соматические симптомы, характерные для опре-

деленной клинической формы.

Лечение ПМС в амбулаторных условияхЦелесообразно начинать лечение предменстру-

ального синдрома с проведения психотерапии, пси-хоэмоциональной релаксации и корректировки по-веденческих реакций. Обязательны нормализациярежима труда и отдыха, прогулки перед сном, до-стижение гармонии в супружеской жизни.

Рекомендуется пища с высоким содержаниемклетчатки, ограничение жиров, отдельных видов го-вядины (содержит эстрогены). Целесообразно упо-требление травяных чаев, соков (морковного, ли-монного). Необходимо ограничить потребление ко-феина, отказаться от алкоголя, пряностей, шокола-да. Пищевой рацион должен содержать достаточноеколичество витаминов группы В.

Хорошие результаты дает применение физиотера-пии и ЛФК.

Учитывая, что предменструальный синдром ха-рактерен для женщин с циклическими изменения-ми гормонального и биохимического гомеостаза,основными направлениями медикаментозной тера-пии следует считать подавление овуляции и купи-рование наиболее выраженных симптомов заболе-вания.

Для лечения ПМС широко используются КОК,возможно назначение препаратов в непрерывномрежиме в течение 3–4 мес.

При наличии абсолютной или относительной ги-перэстрогении при данном состоянии показана те-рапия гестагенами, которые способствуют нормали-зации психоэмоциональных нарушений и уменьше-нию задержки жидкости в организме.

В качестве симптоматической терапии целесооб-разно применение НПВП.

Дексалгин® 25 в зависимости от интенсивности бо-ли рекомендуется применять по 12,5 мг (1/2 таблет-ки) каждые 4–6 ч или 25 мг (1 таблетка) каждые 8 ч.При этом максимальная суточная доза не должнапревышать 75 мг (3 таблетки).

Нимесил® (нимесулид) следует принимать внутрьпосле еды по 1 пакетику (100 мг нимесулида) 2 разав день, содержимое пакетика растворяют в 1/2 ста-кана воды.

В связи с возможным повышением уровня серото-нина и гистамина у больных назначают антигиста-минные препараты ежедневно за 2 дня до ожидае-мого ухудшения состояния, включая первый деньменструации.

Для патогенетической терапии нервно-психиче-ской формы заболевания (особенно средней и тяже-лой степени) применяют серотонинергические ан-тидепрессанты. Доза подбирается индивидуальнодо достижения клинической ремиссии. Курс лече-ния продолжается 4–6 мес.

Учитывая повышение уровня альдостерона убольных с отечной формой предменструальногосиндрома, в качестве диуретических средств можнорекомендовать антагонист альдостерона – верошпи-рон, диуретический эффект которого умеренно вы-ражен и проявляется на 2–5-й день лечения. Назна-чают препарат за 4 дня до появления симптомовПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации.При использовании других диуретиков должны до-бавляться препараты калия.

При эмоциональной лабильности показаны ней-ролептики курсом 2–3 мес.

В качестве компонента сочетанного лечения ис-пользуются комплексные гомеопатические препара-ты, витаминотерапия: витамины А, Е, В6 (эффекти-вен при назначении с препаратами магния) [3].

18

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕП

РОДУ

КТИ

ВНОЕ

ЗДО

РОВЬ

Е Литература

1. Делироглу Э., Арвантинос Д.И. Некоторые подходы к изучению

и лечению дисменореи. Вестн. Рос. ассоц. акуш. и гин. 1996; 4:

50–2.

2. Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Аросланян К.Н. Физиотера-

пия в практике акушера-гинеколога: Клинические аспекты и рецеп-

тура. Медпресс, 2005.

3. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под

ред. Г.М.Савельевой, В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. 2009.

4. Мозес В.Г., Ожогина Е.В. Первичная дисменорея, пособие для

врачей, 2012.

5. Медицинские критерии приемлемости для использования ме-

тодов лечения ВОЗ, 2004.

6. Воробьева О.В. Взаимосвязь спектра безопасности нимесу-

лида и особенностей его механизма действия, химической струк-

туры и фармакокинетики. Consilium Medicum. 2010; 2. С. 5–8.

7. Инструкции по медицинскому применению препаратов, Ви-

даль 2010.

8. Инструкции по медицинскому применению препаратов Ниме-

сил и Дексалгин.

9. Sulak P.J., Kuehl T.J., Ortiz M., Shull B.L. Acceptance of altering

the standart 21 day/7 day oral contraceptive ragimen to delay menses

and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet Gynicol. 2002;

186; 1142–9.

10. Akerlund M., Forsling M., Kindahl H. Stimulator of vasopressin re-

lease in women with primary dysmenorrhea and after oral contraceptive

tritment. Br J Obstet Gynicol. 1992; 99: 680–4.

11. M. Yusoff Dawood. Primari Dismenorrhea. Advances in Pathoge-

nesis and Management/ACOG. 2006; 108: 2.

12. Wiegratz I., Kuhl H. Прием оральных контрацептивов в режиме

длинного цикла. Drugs 2004: 64; 2447–2462.

13. Ulmsten U. Uterine activity and blood flow in normal and dysme-

norrheic women. Baltimore (MD); Urban and Schwarzenberg. 1985;

103–124.

14. Dequeker J., Hawkey C., Kahan A. et al. Improvement in gastroin-

testinal tolerabilitiof the selective cyclooxygenase inhibitors, meloxicam,

compared with peroxicam; results of the safety and efficacy largescale

evaluation of COX-ihibiting therapies thrial in osteoarthritis. Br.J.Rheu-

matol. 1998; 37: 946–51.

15. Herel Z. A contemporary approach to dysmenorrhea in adoles-

cents. Paediatr drugs. 2002; 4: 797–805.

16. Rainsford K.D. Mode of action, uses and side-effects of anti-

rheumatic drugs. In: Rainsford KD, ed. Advances in anti-rheumatic the-

rapy. Boca Raton, FL: CRC Press. 1996; 59–111.

17. Davis R., Brogden R.N. Nimesulide. An update of its pharmaco-

dynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy.

Drugs. 1994; 48: 431–54.

18. Мультицентровое исследование методом «случайный конт-

роль», 1999-2001 гг., 4309 пациентов. Адаптировано из Laporte J.R.

et al. Drug Safety. 2004; 27 (6): 411–420.

19. Межевитинова Е.А. Контрацепция и здоровье женщины. Ги-

некология. 1998; 2: 29–39.

20. Banikarim C., Chaco M.R., Kelder S.H. Prevalence and impact of

dysmenorrhea on Hispanic female adolescents. Arch Pediatr Adolesc

Med. 2000; 154; 1226–9.

21. Strinic T., Bukovic D., Pavelic L., Fajdic J., Herman I., Stipic I. et al.

Anthropological and clinic characteristic in adolescent women with dys-

menorrhea. Coll Antropol. 2003; 27; 707–11.

22. French L. Dysmenorrhea. American Family Physician. 2005;

71: 2.

23. Altunyurt S., Gol M., Altunyurt S., Sezer O., Demir N. Primary dys-

menorrhea and uterine blood flow: a color Doppler study. J Reprod

Med. 2005; 50:251–5.

24. Lopez L.M., Grimpes D.A., Gallo M.F., Schulz K.F. Skin patch and

vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art No.:

CD003552.

25. Dawood M.Y. Hormones, prostaglandin and dysmenorrhea. In:

Dawood MY, editor. Dysmenorrhea. Baltimore (MD); Williams and Wil-

kens; 1981; 20–52.

26. Proctor M.L., Roperts H., Farquar C.M. Combinated oral contra-

ceptive pill as treatment for primary dysmenorrhea. Cochrane Database

of Systematic Reviews. 2001; 3: CD002120.

27. Taha A.S., Anderson V.J., Prasad R. et al. Upper gastrointestinal

bleeding and the changing use of COX-2 nonsteriodal anti-inflammatory

drugs and low-dose aspirin. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 1171–8.

28. Gislason G.H., Rasmussen J.N., Abildstorm S.Z. Increased Mor-

tality and cardiovascular Mortality Associated With Use of nonsteroidal

Anti-inflammatory Drugs in Chronic Heart Failure. Arch intern med 2009;

169 (2): 141–9.

29. Gich I. et al. 1995; (6th Interscience World Conference on Inflam-

mation, Antitheumatics, Analgetics and Immunomodulatiors. Geneva,

March 28–30, 1995.

30. Metscher B., Fortschr Med 2000; 118: 147–151.

31. Zippel, Clin Drug Invest. 2006; 26 (9): 517–528.

32. Laporte J.R. et al. Drug Safety. 2004; 27 (6): 411–420.

33. Lopez-Munoz F.J. et al. J Clin Pharmacol. 1998; 38: 12 Suppl:

11S-21S.

34. Carabaza A. et al: Chirality. 1997; 9: 281–285.

35. Peat S., 10th World Congress on Pain. 2002, San Diego:

945–P215.

36. Laporte J.R. et al. Мультицентровое исследование методом

«случайный контроль», 1999–2001 гг., 4309 пациентов. Drug Safety.

2004; 27 (6): 411–420.

37. Аlessandrini А., Ваllаriп Е., Ваstianon А., Мigliаvасса С. Clin Ther.

198б; 118 (3): 177–82.

38. Transdermal glyceril trinitrate in the management of primary dys-

menorrhea. Int J Ginaecol Obstet. 2000; 69: 113–8.

39. Ulmsten U. Calcium Dlocade as a rapid pharmacological to eva-

luate primary dysmenorrhea Ginaecol Obstet Invest. 1985; 20:78–83.

40. Gokhale L.B. Curative treatment of primary dysmenorrhea. Indian

jornal of medical Research. 1996; 103: 227–231.

41. Ziaei S., Zakeri M., Kazemnejad A. A randomized controlled trial

of vitamin E in the treatment of primary dysmenorrhea. BJOG 2005;

112: 466–9.

42. Proctor M.L., Smith C.A. Transcutaneous electrical nerve stimula-

tion and acupuncture for primary dysmenorrhea. In: The Cochrane Lib-

rari,2002; 1. Oxford: update Software.

43. Halbreich U., Borenstein J., Pearlstein T. et al. The prevalence,

impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder

(PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology. 2003; 28: Suppl 3: 1–23.

44. Wittchen H.U., Becker E., Lieb R. et al. Prevalence, incidence and

stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol

Med. 2002; 32 (1): 119–32.

45. Angst J., Sellaro R., Merikangas K.R. et al. The epidemiology of

perimenstrual psychological symptoms. Acta Psychiatr Scand. 2001;

104 (2): 110–6.

46. Freeman E.W., Sondheimer S.J. Premenstrual dysphoric disor-

der: recognition and treatment. Primary Care Companion J Clin Psychi-

atry. 2003; 5: 30–9.

19

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯСистематический анализ

состава и механизмовмолекулярного

воздействиястандартизированных

экстрактов Vitex Agnus-castus

И.Ю.Торшин, О.А.Громова, О.А.ЛимановаРоссийский центр института

микроэлементов ЮНЕСКО, МоскваИвановская государственная медицинская

академия

Экстракты Vitex Agnus-castus применяются длярегуляции менструального цикла, в терапии синдро-ма предменструального напряжения, лечения гипер-пролактинемии и бесплодия. Метаболомные анали-зы показали наличие в экстрактах таких соединенийкак витексин, ротундифуран, кастицин, артеметин иряда фитоэстрогенов. Компоненты экстрактов ха-рактеризуются противовоспалительным, антипро-лиферативным, антиоксидантным, противомикроб-ным (в частности, противогрибковым), вазопротек-торным и обезболивающим действием. Описаны ро-ли компонентов экстрактов в модуляции опиоидныхи дофаминовых рецепторов. В статье также рассмот-рены эстроген-модулируюшие и антигиперпролак-тиновые свойства экстрактов витекса.

Ключевые слова: стандартизированные экстрактыVitex Agnus-castus, фитоэстрогены, модуляция до-фаминовых рецепторов, снижение гиперпролакти-немии.

Systematic Analysis of Compositionand Molecular Mechanisms of Action

of the Vitex Agnus-castusStandardized Extracts

I.Yu.Torshin, O.A.Gromova, O.A.LimanovaRussian Center of UNESCO Institute

for Microelements, MoscowIvanovo State Medical Academy

Extracts of Vitex Agnus-castus are used to regulatethe menstrual cycle, in the treatment of premenstrual

tension syndrome, hyperprolactinemia, and infertility.Vitex extracts component analysis showed the presenceof such compounds as vitexin, rotundifuran, kastitsin,artemetin and some phytoestrogens. Extracts compo-nents are characterized with antiinflammatory, antipro-liferative, antioxidant, antimicrobial (particularly anti-fungal), vasoprotective and analgesic effects. The roleof the extracts components in modulation of opioidand dopamine receptors has been described. The paperalso reviews estrogen modulating and anti-hyperpro-lactinemic properties of Vitex extracts.

Keywords: Vitex Agnus-castus, standardized ex-tracts, phytoestrogens, dopamine receptors modula-tion, hyperprolactinemia reduction.

ВведениеПреконцептуальная подготовка женщины к зача-

тию предполагает не только санацию очагов инфек-ции и поддержку микронутриентами, но и обес-печение тонкой настройки гормонального баланса.Избыток пролактина, дефицит эстрогенов и другиенарушения гормонального баланса часто сопровож-дают патологию женской репродуктивной сферы и,в частности, бесплодие.

Современным трендом в преконцептуальной под-готовке женщин с нарушениями гормонального ба-ланса является использование «мягких», но эффек-тивных средств модуляции гормонального баланса,исключающих возможность тератогенеза. Одним изтаких «мягких» средств является использование стан-дартизированных экстрактов Vitex Agnus-castus.

Vitex Agnus-castus (витекс обыкновенный, изве-стен как «прутняк» и «Авраамово дерево», далеепросто «витекс») – древовидный кустарник, произ-растающий в субтропиках (южный берег Крыма,черноморское побережье Кавказа), на юге Европы,в Азии и северной Африке (рис. 1). Название расте-ния, витекс, происходит от латинского vieo (вить, вя-зать), так как долгое время стебли растения исполь-зовались в плетении корзин [1].

Растение Vitex Agnus-castus известно, прежде все-го, как лекарственное растение, хотя может приме-няться и в агропромышленности. В частности,эфирные масла Vitex Agnus-castus привлекательныдля H.obsoletus (насекомого, переносящего возбуди-

Сведения об авторах:Торшин Иван Юрьевич – к.м.н., консультант Российского центра института микроэлементов ЮНЕСКО, МоскваГромова Ольга Алексеевна – д.м.н., профессор кафедры фармакологии с клинической фармакологией, заведующая курсом клиническойфармакологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минсоцздравразвития РФ», заместитель директора по на-учной работе РСЦ Института Микроэлементов ЮНЕСКО, Москва

Рис. 1. Растение Vitex Agnus-castus

20

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕП

РОДУ

КТИ

ВНОЕ

ЗДО

РОВЬ

Е

теля «желтой болезни» виноградников). В то же вре-мя, эфирные масла Vitex Agnus-castus обладают от-четливыми инсектицидными свойствами [2]. Такимобразом, само растение может быть использовано вкачестве растения-ловушки, защищающего вино-градники от вредителей [3].

В современной и в народной медицине экстрактылистьев и плодов растений рода Vitex используютсядля регуляции менструального цикла, снижениясимптомов предменструального напряжения и тре-воги, а также для лечения гормонально-зависимойформы угревой болезни [4]. Дофаминергическиеэффекты стандартизированных экстрактов витексаприводят к модулированию секреции пролактина,что исключительно важно для поддержания пиковфолликулостимулирующего гормона (ФСГ) иэстрогенов во время овуляции.

Вещества в составе экстрактов Vitex Agnus-castusвключают:1) полифенолы, флавоноиды, O-дифенолы и анто-

цианы [5];2) фитостероиды (b-розастерол, b-ситостерол, b-дау-

костерол [6], в т.ч. такие экдистероиды, как вити-костерон E [7]);

3) иридоидные гликозиды (например, аукубин иагнозид);

4) дитерпеноиды и лигнаны.Комплексное действие экстрактов витекса об-

условлено фармакологическими свойствами этихкомпонентов.

В настоящей работе представлены результаты си-стематизации данных современных метаболомныхисследований состава экстрактов Vitex Agnus-castusи фармакологических свойств отдельных компонен-тов экстрактов. Затем, последовательно рассматри-ваются эстроген-модулируюшие, антигиперпролак-тиновые, дофаминергические, опиоидергические,противомикробные, противовоспалительные и про-тивоопухолевые эффекты стандартизированныхэкстрактов витекса.

Метаболомные анализы состава экстрактов Vitex Agnus-castus

Экстракты Vitex Agnus-castus могут быть стандар-тизированы с использованием ряда характерных

для данного растения «маркерных» соединений –гидроксибензойных кислот, агнузида, производныхкемпферола, метокси-витексилактона и витетрифо-лина D [8, 9]. Также для стандартизации экстрактовиспользуются аукубин, ориентины, изовитексин икастицин (рис. 2). Содержание этих соединений вразличных стандартизированных экстрактах VitexAgnus-castus приведено в табл. 1.

Современные технологии метаболомного анализа(т.е. параллельного определения многих веществ водном образце) позволили систематизировать дан-ные о составе стандартизированных экстрактов Vitex Agnus-castus. В ряде исследований было про-ведено метаболическое профилирование водно-спиртовых экстрактов на основе листьев, плодов и по-бегов с использованием высокоэффективной жид-костной хроматографии и масс-спектрометрии.

В составе экстрактов были обнаружены флавоныи другие группы соединений, характерные именнодля рода Vitex (витексин, витекслактам, витексилак-тон, ротундифуран, витетрифолин D, кастицин, ар-теметин, витеагнузины, агнукастозиды [10–13]), фи-тоэстрогены b-ситостерол, витикостерон [9], а такжеполифенолы, повсеместно встречающиеся и в дру-гих растительных экстрактах (хлорогеновая кисло-та, лютеолин, апигенин, кемпферол, рутин, дикаф-феилохининовые кислоты [8, 9]). Химические струк-туры характерных для Vitex Agnus-castus соедине-ний в составе экстрактов приведены на рис. 3.

Вещества в составе экстрактов можно условноподразделить на полифенолы, флавоны и другиесоединения «нелетучей» фракции и терпеноиды в«летучей» фракции («эфирные масла»). Фармаколо-гические свойства соединений, обнаруженных в со-ставе экстрактов витекса суммированы в табл. 2, 3.

Анализ 36 основных компонентов «летучей фрак-ции» Vitex Agnus-castus показал, что она состоитпреимущественно из соединений терпенового ряда(пинен, сабинен, филандрен и др.). В «летучую»фракцию (т.н. «эфирные масла») экстрактов Vitex

Таблица 1. Встречаемость основных компонентов экстрактов Vitex Agnus-castus в различных препаратах [8]

Компонент Содержание в препаратах, мкг/г Суточное потребление, мкг/сут

Агнузид 90–1260 60–200

Витексин 2,5–29 1,1–3,5

Кастицин 16–263 31–45

Гидроксикемпферол тетраметиловый эфир 2–46 2,1–4,3

Витетрифолин D 12–63 7,8–15,9

Рис. 2. Количественное определение уровней маркеров стан-дартизации экстрактов из различных частей растения Vitex Ag-nus-castus [9]

Рис. 3. Химическая структура основных соединений, обнару-женных в составе экстрактов Vitex Agnus-castus

22

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕП

РОДУ

КТИ

ВНОЕ

ЗДО

РОВЬ

Е

Agnus-castus также входят 1,8-цинеол, a-терпинилацетат, (Е)-кариофиллен, (Е)-фарнезин, бицикло-гермакрен, спатуленол и маноол [14, 15]. Для зрелыхплодов основными компонентами являются сабинен(16–44%), 1,8-цинеол (8–15%), b-кариофиллен (2–5%)и транс-b-фарнезин (5–12%) [16]. В табл. 3 суммиро-вана информация о компонентах эфирных маселVitex Agnus-castus и их известных фармакологиче-ских свойствах. Заметим, что и другие представите-ли рода Vitex (Vitex Negundo, Vitex Trifolia и др.) ха-рактеризуются весьма схожим составом эфирныхмасел [17–20].

Согласно анализу фармакологических свойств от-дельных компонентов «нелетучей» и «летучей»фракций экстрактов Vitex Agnus-castus (см. табл. 2,3), эти вещества характеризуются, в первую очередь,противовоспалительным, антипролиферативным,антиоксидантным, противомикробным (в частно-сти, противогрибковым), кардио- и вазопротектор-ным действием (рис. 4). Ряд веществ также характе-ризуются антикоагулянтными и антиагрегантными,

анксиолитическими, ранозаживляющими и антиги-перпролактинемическими свойствами.

Противомикробные эффекты экстрактоввитекса

В период прекоцептуальной подготовки важноезначение уделяется санации имеющихся очагов ин-фекции, в том числе хронической. Поэтому подго-товка к зачатию и беременности включает, по не-обходимости, антибактериальную терапию. Стан-дартизированные экстракты витекса характери-зуются антибактериальными свойствами и в то жевремя безопасны для позитивной микробиоты ки-шечника.

Экстракты Vitex Agnus-castus и других предста-вителей рода Vitex содержат значительное количе-ство веществ с бактерицидными свойствами. Поэ-тому, экстракты витекса проявляют широкийспектр антимикробного действия (бактерицидное,антимикобактериальное, фунгицидное, антипро-тозойное).

Таблица 2. Соединения из «нелетучей» фракции стандартизированных экстрактов плодов, листьев и побегов Vitex Agnus-castus и ихфармакологические свойства

Соединения Фармакологические эффекты

ВитексинАнтипролиферативный, вазодилаторный, кардиопротекторный, нейропротекторный, ноотропный,противовоспалительный, обезболивающий

Витекслактам Антипролиферативный

Витексилактон Антипролиферативный, трипаноцидный

Ротундифуран Антипролиферативный (индуцирует апоптоз), эстрогенный

Витетрифолин D Антипролиферативный (индуцирует апоптоз)

Лютеолин Антиоксидантный, иммуномодуляторный, противодиабетический

КастицинАнтипролиферативный, обезболивающий, иммуномодуляторный, противовоспалительный, опиоидергический,противомалярийный, антигиперпролактинемический

АртеметинАнтиоксидантный, антипролиферативный, гепатопротекторный, гипотензивный, противоотечный,противовоспалительный, противомалярийный

ИзорамнетинАнтипролиферативный (индуцирует апоптоз), гепатопротекторный, противовоспалительный, кардиопротекторный,антикоагулянтный, анти-адипогенез, сосудозащитный

Аукубин Нейропротекторный, нейротрофический, противовоспалительный, антибактериальный, ранозаживляющий

Агнузид Противовоспалительный, эстрогенный

b-ситостерол Фитоэстроген

Ориентин Противовоспалительный, сосудозащитный, кардиопротекторный, анти-адипогенез, вазодилаторный

ИзоориентинПротивовоспалительный, ранозаживляющий, антипролиферативный (индуцирует апоптоз), сосудозащитный,гепатопротекторный, обезболивающий

Изовитексин Антиоксидантный

Хлорогеновая кислота Антиоксидантный, гипотензивный, ноотропный, противовоспалительный

АпигенинАнтипролиферативный (индуцирует апоптоз), нефропротекторный, анксиолитический, седативный, активатортранспортера моноаминов, лиганд бензодиазепиновых, глутаматных и гамк рецепторов, нейротрофический

Иристекторин Антиоксидантный

КемпферолАнтиоксидантный, противовоспалительный, противомикробный, антипролиферативный, противоаллергический,кардиопротекторный, нейропротекторный, противодиабетический, антиостеопоротический, успокаивающий,обезболивающий, эстрогенный

Сирингетин Антиагрегантный, алгицидный, регулирует дифференцировку остеобластов и метаболизм ксенобиотиков

РутинАнтиоксидантный, антибактериальный, антиагрегантный, противовоспалительный, улучшает кровообращение,увеличивает поглощение йодида щитовидной железой

Цинарин Антиоксидантный, гепатопротекторный, антиатеросклеротический, нефропротекторный

Розмариновая кислота Анксиолитический (ингибитор гамк-трансаминазы), ноотропный (ингибитор ацетилхолинэстеразы),противовоспалительный (ингибитор циклооксигеназы), противовирусный, антибактериальный

Лимоцитрин Антиоксидантный

КверцетагетинПротивовоспалительный (метаболизм простагландинов), кардиопротекторный, антипролиферативный (ингибитор pim1-киназы), антибактериальный

Пендулетин Антипролиферативный, противовоспалительный (ингибитор липоксигеназы)

Витеагнузины Антибактериальный, противогрибковый, противовоспалительный

Агнукастозиды Антибактериальный, противовоспалительный

Мусаенозидовая кислота Противовоспалительный (липоксигеназа), антипротозойный, антипролиферативный

Мизодендрон Антиоксидантный, антибактериальный, противовоспалительный, антипролиферативный

Витикостерон Фитоэстроген

23

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

В частности, для лабдановых дитерпеноидов в со-ставе экстрактов был установлен противотуберку-лезный эффект [21]. Флавонолы листьев Vitex Pe-duncularis тормозят рост лейшманий путем актива-ции инфицированных ими макрофагов [22]. Экс-тракт листьев Vitex Negundo показал мощную анти-бактериальную активность (зона ингибированияроста – 9,9–22,6 мм, MIC: 200–3200 мкг/мл) противпатогенных кишечных бактерий (болезнетворныхштаммов кишечной палочки, холерного вибриона,Vibrio parahaemolyticus, Vibrio mimicus, шигелл, про-теобактерий) и в эксперименте значительно снижалсмертность зараженных животных (p<0,0001) [23].Заметим, что все эти кишечные патологии отрица-тельно сказываются и на соматическом, и на репро-дуктивном здоровье матери, стимулируют развитиевнутриутробной инфекции у плода.

Эфирные масла V.Agnus-castus активны по отно-шению к типичным патогенным и условно-пато-генным бактериям (за исключением листерий),причем эффект сопоставим с хлорамфениколом иамоксициллином. Наиболее уязвимыми оказалисьштаммы золотистого стафилококка (табл. 4) [15],

которые, зачастую, устойчивы к большинству анти-биотиков.

Противогрибковая активность эфирного маслалистьев V.Agnus-castus (в количествах ~ 0,6 мкл/мл)наблюдалась для большинства штаммов таких мик-роорганизмов как Т.mentagrophytes, Microsporum Ca-nis, Trichophyton Rubrum, М.gypseum, Epidermophytonfloccosum [14]. Применение противогрибковых анти-биотиков в период преконцепции и в первом триме-стре запрещено, так как данные фармакологиче-ские препараты приводят к тератогенезу.

Эстроген-модулируюшие свойства экстрактоввитекса

Экстракты Vitex Agnus-castus и других представи-телей Vitex характеризуются выраженной эстроген-модулирующей активностью. Это обусловлено каквхождением в состав экстрактов фитоэстрогенов ви-тикостерона [7], b-розатерола, b-ситостерола, b-дау-костерола [6], так и эстрогено-подобными эффекта-ми таких флавонов, как апигенин, витексин, пенду-летин [24], а также кемпферола, ротундифурана иагнузида (см. табл. 2).

Эстрогенное действие экстракта Vitex Agnus-cas-tus осуществляется посредством взаимодействий срецепторами эстрогенов (ERa, ERb). Разделение экс-трактов на фракции показало, что с рецепторамивзаимодействуют, в частности, флавоноиды апиге-нин [24], ориентин и иридоид аукубин. Эстрогеннаяактивность стандартизированных экстрактов доста-точно высока и индуцирует значительное увеличе-ние массы матки у крыс с удаленными яичниками,стимулируя также увеличение уровней прогестеро-на в плазме крови, уменьшение уровней лютеинизи-рующего гормона и пролактина [25].

Обладающие антипролиферативными свойствамилабдановый дитерпен ротундифуран и иридоид аг-нузид непосредственно воздействуют на уровни экс-

Таблица 3. Количественный состав эфирных масел V.Agnus-castus и фармакологические свойства основных компонентов. Приведенызначения «хроматографической площади пика» (%) для каждого из соединений в экстрактах, полученных посредством гидродистилляции.Идентификация соединений осуществлялась путем сравнения масс-спектров, индексов хроматографического удержания и сравнением схроматографическим стандартом.

СоединениеЭкстракты

Фармакологические эффектылистьев цветов плодов

a-Пинен 2,5 1,0 4,1 Бронхолитик

Сабинен 5,6 1,2 4,9 Антиоксидант

b-фелландрен 2,2 0,9 2,7 Антипролиферативный

Эвкалиптол 8,1 1,5 7,4 Бронхолитик

Терпин-4-ол 1,4 – 0,4 Сосудорасширяющее

a-Терпинил ацетат 4,1 2,0 4,9 Антиоксидант

a-Гурджунен 1,7 0,8 1,0 Антиоксидант

b-Кариофиллен 5,0 3,0 2,5 Ноотроп

(Е)-фарнезин 10 5,2 14,4 Антиоксидант

Бициклогермакрен 16 9,7 14,0 Нейропротектор

Спатуленол 0,3 1,4 1,1 Антиоксидант

Глобулол 0,7 1,1 0,6 Иммуномодулятор

Химахалол – 1,6 – Антиоксидант

Виридофлорол 1,9 – 1,2 Спазмолитик

a-Кадинол 0,7 – 1,8 Антиоксидант

b-Бисаболол 0,1 0,6 – Антипролиферативный

Бицикловетивенол 2,0 6,4 4,3 Противовоспалительный

Эпи-лорин 1,7 5,2 – Антиоксидант

Сандаракопимарадиен 0,2 4,1 – Антипролиферативный

Скарлен 5,9 – – Противовоспалительный

Маноол 2,0 7,9 4,0 Антиоксидант

Рис. 4. Наиболее частые фармакологические свойства ве-ществ, найденных в составе экстрактов Vitex Agnus-castus

Эффект

24

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕП

РОДУ

КТИ

ВНОЕ

ЗДО

РОВЬ

Е

прессии эстрогеновых и прогестеронового рецепто-ров. При обработке клеток в культуре ротундифура-ном и агнузидом в течение 24 ч уровни мРНК эстро-геновых рецепторов альфа и рецепторов прогестеро-на повышались. Воздействие на эстрогеновые рецеп-торы подтверждалось тем, что эффект существенноснижался при использовании специфического анти-эстрогенового ингибитора ICI-182780 (рис. 5) [26].

Воздействие экстрактов витекса на эстрогеновуюактивность (в частности, повышение уровней рецеп-торов эстрогена и прогестерона) позволяет исполь-зовать эти растительные экстракты для терапиипредменструального синдрома и для ослаблениясимптомов менопаузы [27].

Предменструальный синдром (ПМС) представ-ляет собой сложное сочетание различных симпто-мов, включая перепады настроения, тревоги, де-прессии, болезненность груди, заметно влияющиена повседневную жизнь и работоспособность. Ран-домизированные исследования показали, что эф-фективность экстрактов Vitex Agnus-castus досто-верно выше плацебо. При этом применение экс-трактов витекса также нормализует избыточнуюсекрецию пролактина, длительность укороченнойлютеальной фазы менструального цикла, поднима-ет уровни прогестерона и 17b-эстрадиола в серединелютеальной фазы [28, 29], т.е. повышает репродук-тивный потенциал. Соответствующие доказатель-ные исследования и мировой опыт использованияэкстрактов витекса в клинической практике будутрассмотрены в отдельной статье.

Антигиперпролактиновый эффект экстрактоввитекса

Отмеченная в клинических исследованиях эффек-тивность экстрактов Vitex Agnus-castus в лечениимасталгии связана, в частности, с торможением из-

быточного высвобождения пролактина вследствие бло-кировки дофаминовых рецепторов 2-го типа в клет-ках гипофиза [30].

Анализ обезболивающих и анти-гиперпролакти-немических эффектов экстрактов витекса показал,что эти эффекты стимулируются компонентамифлавоновой фракции экстракта: флавоновая фрак-ция показала более высокую степень обезболиванияи более выраженное снижение уровня пролактина.Дальнейшее разделение (фракционирование) экс-трактов показало, что флавоноид кастицин сам посебе может снижать аномальные высокие уровнипролактина сыворотки (на 50%, р<0,01) [31].

В эксперименте кастицин дозозависимо ингибиру-ет высвобождение пролактина из клеток гипофизапри стимулировании эстрадиолом как in vitro, так иin vivo (рис. 6). Эти эффекты кастицина ассоцииро-ваны с ингибированием экспрессии гена рецептораER� и повышения экспрессии гена рецептора ERb[32]. При этом кастицин как бы «программирует»клетки гипофиза на секрецию нормальных, а не по-вышенных уровней пролактина (рис. 7).

Модуляция дофаминовых рецепторовВ последние годы уделяется большое значение ба-

лансу дофаминового нейромедиаторного обмена нетолько при лечении депрессии и алкоголизма, но идля поддержки репродуктивного здоровья. Компо-ненты экстрактов витекса защищают дофаминерги-ческие нейроны и модулируют активность рецепто-ров дофамина.

Так, рутин защищает дофаминергические нейро-ны от повреждений за счет ингибирования про-апоптотических сигнальных путей JNK и р38 МАРК[34]. Хлорогеновая кислота и лютеолин ингибируютизбыточную активацию микроглии и, тем самым,повышают выживаемость дофаминергических ней-ронов [35, 36]. Нейропротекторный эффект розма-риновой кислоты отмечен в модели болезни Паркин-сона (повреждение дофаминовых нейронов 6-гид-роксидофамином) – нормализуются уровни дофа-мина и тирозингидроксилазы; восстанавливается

Таблица 4. Торможение роста различной патогенной и условно-патогенной флоры под воздействием эфирных масел V.Agnus-castusПриведены размеры зоны ингибирования роста, мм. Показаны результаты для различных разведений эфирных масел.

Микроорганизмы 1 1/2 1/4Амоксициллин

(25 мкг)Хлорамфеникол

(30 мкг)

P.aeruginosa 41,0±0,7 31,0±3,4 27,0±5,6 27,1±0,2 19,2±0,2

S.aureus 50,0±0,0 42,8±3,2 22,3±3,2 39,5±0,1 28,7±0,3

B.subtilis 11,0±0,7 8,5±0,7 – 23,0±0,1 16,8±0,1

S.enteritidis 9,0±0,0 – – 16,1±0,3 14,6±0,6

L.monocytogenes – – – 35,0±0,1 16,0±0,2

Рис. 5. Эстрогеновая активность экстракта витекса и его компо-нентов ротундифурана и агнузида на клетках MCF-7 в культуре

Эстрогеновая активность выражена в процентах относительноэстрадиола (1 нМ, 100%). Проэстрогеновые эффекты тормозилисьпри добавлении в среду антиэстрогена ICI-182780. **p<0,01,*р<0,05 при сравнении с контролем (растворитель, метанол);##p<0,01, #p <0,05 при сравнении эффектов той же дозы соедине-ния, но без ICI-182780.

Рис. 6. Эффекты кастицина на клетки гипофиза животных смоделью гиперпролактинемии

25

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

физиологическое соотношение белков Bcl-2/Вах, ре-гулирующих апоптоз [37].

Стандартизированные экстракты плодов Vitex Ag-nus-castus при высоких концентрациях (20–100 мг/мл)содержат кастицин, витексилактон, ротундифуран идозозависимо вытесняют ингибиторы дофаминовыхрецепторов типа D2, D3 и D4 [38] (рис. 8).

Модуляцией дофаминовых рецепторов обуслов-лены, в частности, упомянутые ранее антигипер-пролактиновые эффекты экстрактов витекса. В экс-перименте внутрибрюшинные инъекции экстрактовтакже значительно снижали повышенные уровнитестостерона, что сходно с действием агонистов до-фаминовых рецепторов [39].

Модуляция опиоидных рецепторовРяд компонентов экстрактов витекса (витексин, ка-

стицин, изоориентин, кемпферол) проявляют обезбо-ливающие и успокаивающие свойства. Эксперимен-тальные исследования показали, что противоболевоедействие экстрактов витекса связано с модуляцией ак-тивности опиоидных рецепторов. Модуляция опиоид-

ных рецепторов, в частности, способствует эффек-тивности экстрактов витекса в терапии ПМС [40].

В настоящее время различают 4 основные группыопиоидных рецепторов: m- (мю), d- (дельта), k- (каппа) иноцицептивные рецепторы [41]. Эффект анальгезиинаблюдается при стимуляции m-, d- и k-рецепторов.Агонисты m-рецепторов, кроме того, вызываютугнетение дыхания и седативный эффект, а агони-сты k-рецепторов – психотомиметические эффекты[42]. Физиологические роли этих разновидностейопиоидных рецепторов суммированы в табл. 5.

Стандартизированные экстракты Vitex Agnus-cas-tus активируют m-опиоидные рецепторы. При кон-центрации экстракта 70 мкг/мл достигалась 50–60%от полной активности рецептора (рис. 9) [40].

Стандартизированные экстракты витекса активи-руют преимущественно m- и d-опиоидные рецепторы,что обеспечивает обезболивающий и антидепрессивныйэффекты. В частности кастицин, который использу-ется как маркер стандартизации экстрактов витекса,является селективным агонистом d-опиоидных ре-цепторов [43] (рис. 10). Среди эндогенных опиоид-ных нейротрансмиттеров, эндорфины и эндомор-фины проявляют максимальное сродство к рецепто-рам типа m, энкефалины – к d-рецепторам, динор-фины – к k-рецепторам [44]. Поэтому можно пред-положить, что кастицин в составе экстрактоввитекса более близок по своим эффектам именно к эн-дорфинам, эндоморфинам и энкефалинам [40].

Антиноцицептивный эффект экстрактов витекстасвязан также и с активацией опиоидных рецепторовфлавонового гликозида витексина, также обладающеговазодилаторными, нейропротекторными и противовос-палительными свойствами [45]. Витексин вводили пе-рорально в дозах 10, 20 и 30 мг/кг, что значительноувеличило время реакции животных в болевых тестах.Обезболивающий эффект резко снижался после пред-варительной обработки опиоидным антагонистом (на-локсон). В отличие от кастицина, витексин связываетсяс m-, d-, и k-опиоидными рецепторами [45].

Помимо витексина и кастицина, витеагнузины,апигенин, кемпферол и лютеолин в составе Vitex

Рис. 8. Вытеснение антагониста рецепторов дофамина (спипе-рона) при различных концентрациях стандартизированногоэкстракта витекса

Рис. 9. Стимулирование активности m-опиоидных рецепторовразличными экспериментальными экстрактами витекса. Активность оценивалась посредством измерения уровней ГТФ с ра-диоактивной меткой (опиоидные рецепторы активируют взаимодей-ствующие с ними G-белки, что связано с повышением уровней ГТФ)

Таблица 5. Физиологические роли опиоидных рецепторов. Выделены типы рецепторов, которые активируются под воздействием стандартизированного экстракта Vitex Agnus-castus

Рецептор Ткани Функция

mГоловной мозг (кора, таламус, спинной мозг, студенистоевещество), ЖКТ

Анальгезия, эйфория, химическая зависимость, угнетение дыхания,сужение зрачка, ослабление перистальтики ЖКТ

dГоловной мозг (ядро моста, миндалевидное тело,зрительный бугор, глубокие слои коры)

Анальгезия, антидепрессантный эффект, снижение химическойзависимости

kГоловной мозг (гипоталамус, серое вещество, спинной мозг,студенистое вещество)

Анальгезия, седация, сужение зрачка, угнетение выработки вазопрессина(антидиуретического гормона, увеличивает реабсорбцию воды почками)

Рис. 7. Эффекты кастицина на секрецию пролактина при сти-мулировании клеток гипофиза эстрадиолом

Клетки обрабатывали кастицином в течение 48 ч при дозах 0,01;0,1; 1 и 10 мкмоль/л, затем стимулировали эстрадиолом (0,01 мкмоль/л) в течение 4 ч.

26

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

РЕП

РОДУ

КТИ

ВНОЕ

ЗДО

РОВЬ

Е

Agnus-castus также обладают сродством к m- и d-ре-цепторам [46]. b-Кариофиллен индуцирует обезбо-ливающий эффект при участии каннабиноидных иопиоидных рецепторов. Антиноцицептивный эф-фект b-кариофиллена тормозился после предвари-тельной обработки селективным антагонистом кан-набиоидных рецепторов типа CB2 и селективнымантагонистом m-опиоидных рецепторов. Обезболи-вающее действие b-кариофиллена опосредовано ак-тивацией CB2-рецепторов, который затем стимули-рует высвобождение из кератиноцитов эндогенногоопиоида b-эндорфина [47].

Противовоспалительный эффект и иммуномодуляция

Избыточный воспалительный ответ со стороныклеток эндотелия нарушает процессы имплантациии часто делает зачатие невозможным. Снижение аб-нормального повышенного провоспалительногофона является важным компонентом преконцепту-альной подготовки.

Большинство из перечисленных в табл. 1–3 компо-нентов экстрактов Vitex Agnus-castus обладают про-тивовоспалительными свойствами. Это связано нетолько с антиоксидантными свойствами полифено-лов, флавоноидов и терпенов [48], но и с непосред-ственным воздействием компонентов экстрактов ви-текса на такие фундаментальные механизмы регу-ляции воспаления как секреция цитокинов и мета-

болизм простагландинов.В частности, экстракты витекса предотвращают

эозинофильное воспаление за счет снижения секре-ции эотаксина и, следовательно, интенсивности миг-рации эозинофилов [49]. Эозинофилия и лимфоци-тоз значительно снижаются на фоне снижения уров-ней провоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5 иФНО-a [50]. Компоненты экстрактов также ингиби-руют циклооксигеназы при цитокин-опосредован-ном воспалении, значительно снижая отек [51].

Выраженное противовоспалительное действие ха-рактерно для всех экстрактов растений рода Vitex –V.Agnus-castus, V.negundo, V.Trifolia, V.Rotundifolia.Например, был показан терапевтический эффектстандартизированного экстракта семян Vitex Ne-gundo на модели экспериментального артрита.Значительно снизились отек, оценка интенсивностипроявлений артрита по балльной шкале и абнор-мальная потеря массы. Гистологические исследова-ния показали заметное снижение синовиальнойпровоспалительной инфильтрации и синовиальнойгиперплазии поверхности суставов (рис. 11) на фонеснижение провоспалительных цитокинов ФНО-a,ИЛ-1b и ИЛ-6 и повышения уровней противовоспа-лительного ИЛ-10. Отмечено достоверное снижениеактивности ЦОГ-2 и 5-липоксигеназы – основныхферментов метаболизма простагландинов [52].

Среди компонентов экстрактов Vitex Agnus-castus,артеметин, пендулетин и кастицин непосредственномодулируют метаболизм простагландинов (ингиби-рование 5-липоксигеназы) [53]. Кастицин также инги-бирует хемотаксис нейтрофилов [54]. На метаболизмпростагландинов также воздействуют розмариноваякислота (ингибитор циклооксигеназы), мусаенозидо-вая кислота и кверцетагетин (см. табл. 2).

Антипролиферативный и другиепротивоопухолевые эффекты экстрактоввитекса

Дополнительным преимуществом стандартизиро-ванных экстрактов витекса являются противоопухо-левые эффекты. Более 20 из перечисленных в табл. 1, 2 и 3 компонентов эктрактов витекса обла-дают выраженными антипролиферативными и про-тивоопухолевыми свойствами. Способствуя регуля-ции апоптоза, компоненты экстрактов витекса цито-токсичны для онкотрансформированных клеток.

Действительно, стандартизированные экстрактывитекса являются весьма перспективным средствомповышения противоопухолевого иммунитета. На-пример, была установлена цитотоксичность экс-трактов Vitex Agnus-castus для клеток рака молоч-

Рис. 10. Активность d-опиоидных рецепторов стимулируетсякастицином. Активация рецептора определялась с использованием радиоактив-ной метки на ГТФ. SNC-80, селективный лиганд d-опиоидных рецепторов

Рис. 11. Эффекты экстракта витекса на гистопатологическиеизменения в модели артрита. Окраска H&E, увеличение ×50.

Рис. 12. Морфологические изменения в ядрах онкотрансфор-мированных клеток линии КАТО-III под воздействием экстрак-тов витекса. Клетки инкубировали со 100 мкг/мл экстракта в течение 48 ч, за-тем окрашивали Hoechst-33258.

27

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯной железы, карциномы желудка (КАТО-III), рака

ободочной кишки (COLO 201), рака легкого (Lu-134-AH), промиелолейкоза HL-60 [55], клеток гиперпла-зии предстательной железы и рака простаты (BPH-1,LNCaP, PC-3) [56] и др. Цитотоксическую актив-ность экстрактов витекса связывают с индукциейапоптоза раковых клеток за счет увеличения внут-риклеточного окисления [57].

В частности, экстракт плодов Vitex Agnus-castusдозозависимо индуцирует апоптоз карциномы же-лудка человека (клеточная линия КАТО-III) через ре-гуляцию внутриклеточного окислительного стресса.При этом фрагментация ДНК при активации про-цессов апоптоза сопровождается подавлением избы-точной активности Mn-супероксиддисмутазы и ката-лазы, активации каспаз 3, 8, и 9 [58] (рис. 12).

Противоопухолевые свойства проявляют такие ха-рактерные для экстрактов витекса соединения, каккастицин, витексины, витетрифолины. Кастицинпоказал цитотоксическую активность против раз-личных типов клеток опухолей и, в частности, лей-коза (HL-60, U-937) [59], рака печени, рака толстойкишки [60]. Противоопухолевые эффекты кастици-на связаны с остановкой роста клеток в фазе деле-ния клетки G2/M и с инициацией апоптоза. Касти-цин индуцирует белок р21, который ингибируетциклин-киназу CDK1, тем самым тормозя цикл де-ления клеток. Кроме того, кастицин регулируетуровни циклина А [61].

Витексин-1 ингибирует рост и ангиогенез опухо-лей за счет инактивации протеинкиназы В [62]. Ви-тексин-6 индуцирует аутофагию и апоптоз раковыхклеток путем дозозависимой активации Jun-киназы[63]. Витетрифолин D индуцирует НАДФ (Н):хиноноксидоредуктазу-1, что важно для химиопрофилак-тики [13]. Апигенин ингибирует устойчивые к анти-эстрогенам линии клеток рака молочной железы[64]. Подчеркнем, что проблемы репродуктивногоздоровья женщин в существенной степени ассоции-рованы со снижением противоопухолевого иммуни-тета, приводящим к эндометриозу, развитию опухо-лей молочной железы и яичников.

ЗаключениеТрадиционно прегравидарная подготовка женщи-

ны включает санацию очагов хронической инфек-ции (включая ЗПП) и назначение фолиевой кисло-ты. Использование стандартизированных фито-экстрактов является относительно новым и перспек-тивным направлением прегравидарной подготовки.

Стандартизированные экстракты Vitex Agnus-castus используются для облегчения симптомовпредменструального синдрома, циклической ма-сталгии, гиперпролактинемии, синдрома полики-стозных яичников и для иммуномодуляции. В на-стоящей работе представлены результаты система-тического анализа состава и фармакологическихсвойств основных компонентов экстрактов витекса.Эти вещества характеризуются противовоспали-тельным, антипролиферативным, антиоксидант-ным, противомикробным, сердечно- и вазопротек-торным действием. Ряд веществ также характери-зуются антикоагулянтными и антиагрегантными,анксиолитическими, ранозаживляющими и анти-гиперпролактинемическими свойствами. Результа-ты экспериментальных и клинических исследова-ний стандартизированных экстрактов витекса бу-дут рассмотрены в последующих работах.

Для прегравидарной подготовки женщин с гипер-пролактинемией в России зарегистрирован вита-минно-минеральный комплекс Прегнотон, обога-

щенный стандартизированным экстрактом витекса.Препарат выпускается в форме порошка для приго-товления напитка. Наряду с экстрактом витекса (40 мг), в состав препарата входят: фолиевая кислота(600 мкг), йод (150 мкг), цинк (12 мг), витамин С (90 мг), витамин Е (15 мг), селен (55 мкг), витамин В2(1 мг), витамин В6 (2 мг), магний (80 мг) и L-аргинин(915 мг). Компоненты Прегнотона способствуютснижению риска пороков развития и патологии бе-ременности в ранних сроках, обеспечивают профи-лактику внутриутробной инфекции, позволяютнормализовать менструальный цикл, улучшают со-стояние эмоциональной сферы.

Литература

1. Vitex agnus-castus. Monograph. Altern Med Rev. 2009;14 (1): 67–71.

2. Tandon S., Mittal A.K., Pant A.K. Insect growth regulatory activity of

Vitex trifolia and Vitex agnus-castus essential oils against Spilosoma obli-

qua. Fitoterapia. 2008;79 (4): 283–6.

3. Sharon R., Soroker V., Wesley S.D. et al. Vitex agnus-castus is a pre-

ferred host plant for Hyalesthes obsoletus. J Chem Ecol. 2005; 31 (5):

1051–1063.

4. Rani A., Sharma A. The genus Vitex: A review. Pharmacogn Rev. 2013;

7 (14): 188–98.

5. Lataoui M., Seffen M., Aliakbarian B. et al. Optimisation of phenolics

recovery from Vitex agnus-castus Linn. leaves by high-pressure and tem-

perature extraction. Nat Prod Res. 2014; 28 (1): 67–9.

6. Liu Q.Y., Chen Y.S., Wang F. et al. Chemical of Vitex trifolia. Zhongguo

Zhong Yao Za Zhi. 2014; 39 (11): 2024–2028.

7. Sena Filho J.G., Duringer J., Maia G.L. et al. Ecdysteroids from Vitex

species: distribution and compilation of their 13C-NMR spectral data.

Chem Biodivers. 2008; 5 (5): 707–13.

8. Hogner C., Sturm S., Seger C., Stuppner H. Development and valida-

tion of a rapid ultra-high performance liquid chromatography diode array

detector method for Vitex agnus-castus. J Chromatogr B Analyt Technol

Biomed Life Sci. 2013; 927: 181–90.

9. Mari A., Montoro P., D'Urso G. et al. Metabolic profiling of Vitex agnus-

castus leaves, fruits and sprouts: Analysis by LC/ESI/(QqQ)MS and (HR)

LC/ESI/(Orbitrap)/MS J Pharm Biomed Anal. 2014; 102C: 215–221. Dec;

31(12):1564–8.

10. Kuruuzum-Uz A., Stroch K., Demirezer L.O., Zeeck A. Glucosides

from Vitex agnus-castus. Phytochemistry. 2003; 63 (8): 959–964.

11. Ono M., Yamasaki T., Konoshita M. et al. Five new diterpenoids, vite-

agnusins A–E, from the fruit of Vitex agnus-castus. Chem Pharm Bull (To-

kyo). 2008; 56 (11): 1621–1624.

12. Hirobe C., Qiao Z.S., Takeya K., Itokawa H. Cytotoxic flavonoids from

Vitex agnus-castus. Phytochemistry. 1997; 46 (3): 521–524.

13. Li S., Qiu S., Yao P. et al. Compounds from the Fruits of the Popular

European Medicinal Plant Vitex agnus-castus in Chemoprevention via

NADP(H):Quinone Oxidoreductase Type 1 Induction. Evid Based Comple-

ment Alternat Med. 2013; 2013: 432829.

14. Marongiu B., Piras A., Porcedda S. et al. Extraction, separation and

isolation of volatiles from Vitex agnus-castus L. (Verbenaceae) wild speci-

es of Sardinia, Italy, by supercritical CO2. Nat Prod Res. 2010; 24 (6):

569–79.

15. Ghannadi A., Bagherinejad M., Abedi D. et al. Antibacterial activity

and composition of essential oils from Pelargonium graveolens L'Her and

Vitex agnus-castus L. Iran J Microbiol. 2012; 4 (4): 171–176.

16. Sorensen J.M., Katsiotis S.T. Parameters influencing the yield and

composition of the essential oil from Cretan Vitex agnus-castus fruits.

Planta Med. 2000; 66 (3): 245–250.

17. Pan J.G., Xu Z.L., Fan J.F. GC-MS analysis of essential oils from four

Vitex species. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 1989; 14 (6): 357–9, 383.

18. Wollenweber E., Mann K. Flavonols from Fruits of Vitex agnus-ca-

stus. Planta Med. 1983; 48 (2): 126–127.

19. Sirait M., Rimpler H., Haensel R. Flavonoids from Vitex agnus-castus

L. Experientia. 1962; 18: 72.

20. Li M.M., Su X.Q., Sun J. et al. Anti-inflammatory Ursane – and Ole-

anane-Type Triterpenoids from Vitex negundo var. cannabifolia. J Nat Prod.

2014; 77 (10): 2248–54.

21. Tiwari N., Thakur J., Saikia D., Gupta M.M. Antitubercular diterpe-

28

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПРО

ФИ

ЛАКТ

ИКА

ОСЛ

ОЖН

ЕНИ

Й Б

ЕРЕМ

ЕНН

ОСТИ

noids from Vitex trifolia. Phytomedicine. 2013; 20 (7): 605–10.

22. Rudrapaul P., Sarma I.S., Das N. et al. New flavonol methyl ether

from the leaves of Vitex peduncularis exhibits potential inhibitory activity

against Leishmania donovani through activation of iNOS expression. Eur J

Med Chem. 2014; 87C: 328–335.

23. Kamruzzaman M., Bari S.M., Faruque S.M. In vitro and in vivo bacte-

ricidal activity of Vitex negundo leaf extract against diverse multidrug resi-

stant enteric bacterial pathogens. Asian Pac J Trop Med. 2013; 6 (5):

352–9.

24. Jarry H., Spengler B., Porzel A. et al. Evidence for estrogen receptor

beta-selective activity of Vitex agnus-castus and isolated flavones. Planta

Med. 2003; 69 (10): 945–947.

25. Ibrahim N.A., Shalaby A.S., Farag R.S. et al. Gynecological efficacy

and chemical investigation of Vitex agnus-castus L. fruits growing in Egypt.

Nat Prod Res. 2008; 22 (6): 537–46.

26. Hu Y., Hou T.T., Zhang Q.Y. et al. Evaluation of the estrogenic activity

of the constituents in the fruits of Vitex rotundifolia L. for the potential trea-

tment of premenstrual syndrome. J Pharm Pharmacol. 2007; 59 (9):

1307–1312.

27. Liu J., Burdette J.E., Xu H., Gu C. et al. Evaluation of estrogenic acti-

vity of plant extracts for the potential treatment of menopausal symptoms.

J Agric Food Chem. 2001; 49 (5): 2472–2479.

28. Van Die M.D., Burger H.G., Teede H.J., Bone K.M. Vitex agnus-ca-

stus extracts for female reproductive disorders: a systematic review of cli-

nical trials. Planta Med. 2013; 79 (7): 562–75.

29. Blumenthal M. The ABC Clinical Guide to Herbs. New York, NY: Thie-

me; 2003:61–72.

30. Carmichael A.R. Can Vitex Agnus Castus be Used for the Treatment

of Mastalgia? What is the Current Evidence? Evid Based Complement Al-

ternat Med. 2008; 5 (3): 247–50.

31. Hu Y., Xin H.L., Zhang Q.Y. et al. Anti-nociceptive and anti-hyperpro-

lactinemia activities of Fructus Viticis and its effective fractions and chemi-

cal constituents. Phytomedicine. 2007; 14 (10): 668–74 Epub 2007 Ma.

32. Ye Q., Zhang Q.Y., Zheng C.J. et al. Casticin, a flavonoid isolated from

Vitex rotundifolia, inhibits prolactin release in vivo and in vitro. Acta Phar-

macol Sin. 2010.

33. Azarnia M., Ejtemaei-Mehr S., Shakoor A., Ansari A. Effects of Vitex

agnus-castus on mice fetus Development. Acta Med Iran. 2007; 45:

264–70.

34. Park S.E., Sapkota K., Choi J.H. et al. Rutin from Dendropanax mor-

bifera Leveille protects human dopaminergic cells against rotenone indu-

ced cell injury through inhibiting JNK and p38 MAPK signaling. Neurochem

Res. 2014; 39 (4): 707–18.

35. Shen W., Qi R., Zhang J. et al. Chlorogenic acid inhibits LPS-induced

microglial activation and improves survival of dopaminergic neurons. Brain

Res Bull. 2012; 88 (5): 487–94.

36. Chen H.Q., Jin Z.Y., Wang X.J. et al. Luteolin protects dopaminergic

neurons from inflammation-induced injury through inhibition of microglial

activation. Neurosci Lett. 2008; 448 (2): 175–9.

37. Wang J., Xu H., Jiang H. et al. Neurorescue effect of rosmarinic acid

on 6-hydroxydopamine-lesioned nigral dopamine neurons in rat model of

Parkinson's disease. J Mol Neurosci. 2012; 47 (1): 113–9.

38. Meier B., Berger D., Hoberg E. et al. Pharmacological activities of Vi-

tex agnus-castus extracts in vitro. Phytomedicine. 2000; 7 (5): 373–381.

39. Nasri S., Oryan S., Rohani A.H., Amin G.R. The effects of Vitex ag-

nus-castus extract and its interaction with dopaminergic system on LH and

testosterone in male mice. Pak J Biol Sci. 2007; 10 (14): 2300–2307.

40. Webster D.E., Lu J., Chen S.N. et al. Activation of the mu-opiate re-

ceptor by Vitex agnus-castus methanol extracts: implication for its use in

PMS. J Ethnopharmacol. 2006; 106 (2): 216–21 Epub 2006 Ja.

41. Dhawan B.N., Cesselin F., Raghubir R. et al. International Union of

Pharmacology. XII. Classification of opioid receptors. Pharmacol Rev.

1996; 48 (4): 567–592.

42. Janecka A., Fichna J., Janecki T. Opioid receptors and their ligands.

Curr Top Med Chem. 2004; 4 (1): 1–17.

43. Webster D.E., He Y., Chen S.N. et al. Opioidergic mechanisms un-

derlying the actions of Vitex agnus-castus L. Biochem Pharmacol. 2011;

81 (1): 170–7.

44. Katzung B. Basic & clinical pharmacology. 10th edition. McGraw-Hill

Medical. 2007; 489–490:1200: ISBN 0071604057.

45. Demir Ozkay U., Can O.D. Anti-nociceptive effect of vitexin mediated

by the opioid system in mice. Pharmacol Biochem Behav. 2013; 109:

23–30.

46. Chen S.N., Friesen J.B., Webster D. et al. Phytoconstituents from Vi-

tex agnus-castus fruits. Fitoterapia. 2011; 82 (4): 528–33.

47. Katsuyama S., Mizoguchi H., Kuwahata H. et al. Involvement of peri-

pheral cannabinoid and opioid receptors in beta-caryophyllene-induced

antinociception. Eur J Pain. 2013; 17 (5): 664–75.

48. Макарова М.Н., Макаров В.Г. Молекулярная биология флаво-

ноидов. СПб.: Лема, 2010; 438.

49. Sohn S.H., Ko E., Oh B.G. et al. Inhibition effects of Vitex rotundifolia

on inflammatory gene expression in A549 human epithelial cells. Ann Aller-

gy Asthma Immunol. 2009; 103 (2): 152–9.

50. Bae H., Kim Y., Lee E. et al. Vitex rotundifolia L. prevented airway eo-

sinophilic inflammation and airway remodeling in an ovalbumin-induced

asthma mouse model. Int Immunol. 2013; 25 (3): 197–205.

51. Chattopadhyay P., Hazarika S., Dhiman S. et al. Vitex negundo inhi-

bits cyclooxygenase-2 inflammatory cytokine-mediated inflammation on

carrageenan-induced rat hind paw edema. Pharmacognosy Res. 2012; 4

(3): 134–7.

52. Zheng C.J., Zhao X.X., Ai H.W. et al. Therapeutic effects of standardi-

zed Vitex negundo seeds extract on complete Freund's adjuvant induced

arthritis in rats. Phytomedicine. 2014; 21 (6): 838–46.

53. Choudhary M.I., Jalil S., Nawaz S.A. et al. Antiinflammatory and lipo-

xygenase inhibitory compounds from Vitex agnus-castus. Phytother Res.

2009; 23 (9): 1336–9.

54. Mesaik M.A., Murad S., Khan K.M. et al. Isolation and immunomo-

dulatory properties of a flavonoid, casticin from Vitex agnus-castus. Phy-

tother Res. 2009; 23 (11): 1516–20.

55. Kikuchi H., Yuan B., Yuhara E. et al. Involvement of histone H3 phosp-

horylation via the activation of p38 MAPK pathway and intracellular redox

status in cytotoxicity of HL-60 cells induced by Vitex agnus-castus fruit ex-

tract. Int J Oncol. 2014; 45 (2): 843–52.

56. Weisskopf M., Schaffner W., Jundt G. et al. A Vitex agnus-castus ex-

tract inhibits cell growth and induces apoptosis in prostate epithelial cell li-

nes. Planta Med. 2005; 71 (10): 910–916.

57. Ohyama K., Akaike T., Hirobe C., Yamakawa T. Cytotoxicity and

apoptotic inducibility of Vitex agnus-castus fruit extract in cultured human

normal and cancer cells and effect on growth. Biol Pharm Bull. 2003; 26

(1): 10–18.

58. Ohyama K., Akaike T., Imai M. et al. Human gastric signet ring carci-

noma (KATO-III) cell apoptosis induced by Vitex agnus-castus fruit extract

through intracellular oxidative stress. Int J Biochem Cell Biol. 2005; 37 (7):

1496–1510.

59. Kikuchi H., Yuan B., Nishimura Y. et al. Cytotoxicity of Vitex agnus-ca-

stus fruit extract and its major component, casticin, correlates with diffe-

rentiation status in leukemia cell lines. Int J Oncol. 2013; 43 (6): 1976–84.

60. Qu L., Liu F.X., Cao X.C. et al. Activation of the apoptosis signal-regu-

lating kinase 1/c-Jun N-terminal kinase pathway is involved in the casticin-

induced apoptosis of colon cancer cells. Exp Ther Med. 2014; 8 (5):

1494–1500 Epub 2014.

61. Haidara K., Zamir L., Shi Q.W., Batist G. The flavonoid Casticin has

multiple mechanisms of tumor cytotoxicity action. Cancer Lett. 2006; 242

(2): 180–90 Epub 2006 Ja.

62. Wang J., Zheng X., Zeng G. et al. Purified vitexin compound 1 inhibits

growth and angiogenesis through activation of FOXO3a by inactivation of

Akt in hepatocellular carcinoma. Int J Mol Med. 2014; 33 (2): 441–8.

63. Zhou J., Hu H., Long J. et al. Vitexin 6, a novel lignan, induces auto-

phagy and apoptosis by activating the Jun N-terminal kinase pathway. An-

ticancer Drugs. 2013; 24 (9): 928–36.

64. Long X., Fan M., Bigsby R.M., Nephew K.P. Apigenin inhibits anti-

estrogen-resistant breast cancer cell growth through estrogen receptor-

alpha-dependent and estrogen receptor-alpha-independent mecha-

nisms. Mol Cancer Ther. 2008; 7 (7): 2096–108.

29

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

Сведения об авторе:Мусаев Закир Муса оглы – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Профилактиканеблагоприятных

перинатальных исходову беременных группы

высокого риска развитиягестоза и синдрома

задержки роста плода

З.М.Мусаев1, П.В.Буданов1, Л.С.Храмова2,Ж.Д.Новахова1, А.Г.Асланов1

1Кафедра акушерства, гинекологии иперинатологии лечебного факультета ПМГМУим. И.М.Сеченова Минздрава России, Москва

2Городская клиническая больница №7, Москва

С целью снижения частоты неблагоприятных пе-ринатальных исходов у беременных группы высоко-го риска развития гестоза и задержки роста плодабыло проведено комплексное обследование 124 бе-ременных, включающее допплерометрическое ис-следование маточно-плацентарно-плодового крово-тока, анализ перинатальных исходов и неврологиче-ское обследование новорожденных. Проведенныйанализ показал, что своевременное выявление (до 16 нед беременности) и назначение медикаментоз-ной коррекции нарушений гемодинамики позво-ляет в 1,8 раза снизить частоту СЗРП, в 5 раз – нев-рологических нарушений у новорожденных и ис-ключить перинатальные потери.

Ключевые слова: гестоз, задержка роста плода,профилактика.

Prevention of Adverse PerinatalOutcomes in Pregnant Women at High

Risk of Gestosis and Fetal GrowthRetardation

Z.M.Musaev1, P.V.Budanov1, L.S.Hramova2,Zh.D.Novakhova1, A.G.Aslanov1

1Department of Obstetrics, Gynecology andPerinatology of Medical Faculty, I.M.Sechenov

First Moscow State Medicine University,Moscow

2City Clinical Hospital №7, Moscow

The complex examination of 124 pregnant women athigh risk of gestosis was conducted in order to decrea-se adverse perinatal outcomes. That included data ob-

tained by dopplerometry of uterine-placental-fetal blo-od flow, perinatal outcomes analysis and neurologicalexaminations of newborns. It has been shown that ear-ly detection (up to 16 weeks of gestation) and correc-tion of hemodynamic disturbances allows reducing thefrequency of fetal growth reduction for 1.8 times andneurological disturbances in newborns and infant mor-tality for 5 times.

Keywords: gestosis, fetal growth retardation, preven-tion.

Несмотря на успехи современного акушерства иперинатологии, гестоз по-прежнему занимает одноиз ведущих мест в структуре перинатальной заболе-ваемости и смертности. Частота фетоплацентарнойнедостаточности (ФПН) и задержки внутриутроб-ного роста плода (СЗРП) при гестозах достигает45%, перинатальная заболеваемость – 700‰, асмертность колеблется от 24 до 180‰. Данная пато-логия является одной из наиболее частых причиннарушений адаптации новорожденных в неонаталь-ном периоде и задержки психомоторного развитиядетей.

В современных условиях единственным реальнымпутем снижения частоты гестозов и ФПН, особеннотяжелых ее форм, является ранняя диагностика ипрофилактика этого осложнения беременности.Эффективность проведения профилактических ме-роприятий находится в прямой зависимости от сро-ка беременности.

Одним из важнейших пусковых механизмов раз-вития гестоза, ФПН и СЗРП считается диффузион-но-перфузионная недостаточность маточно-плацен-тарного, внутриплацентарного и плодового крово-обращения. Исходя из этого, большинство совре-менных исследователей для профилактики гестозаи плацентарной недостаточности предлагают при-менять антиагреганты и препараты, улучшающиетканевой метаболизм.

Материал и методыПроведено комплексное обследование 124 бере-

менных группы высокого риска развития гестоза иСЗРП в сроке 16–40 нед. Критерием отбора в группувысокого риска развития данной патологии служи-ло выявление, по данным допплерометрическогоисследования, в сроке 16–17 нед патологическихзначений кровотока в маточных, спиральных арте-риях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях.Все обследованные беременные были разделены на2 группы. Контрольную группу составили 34 бере-менные с нарушением кровообращения в системемать–плацента–плод с последующим ретроспектив-ным анализом течения беременностей и родов. Ос-новную группу составили 90 пациенток, получав-ших дезагреганты и препараты, улучшающие ткане-вой метаболизм, согласно общепринятым рекомен-дациям.

Средний возраст обследованных женщин конт-рольной группы составил 27,5±0,4 года (здесь и да-лее все средние численные значения даны какM±SD) с индивидуальными колебаниями от 16 до 40 лет. Количество перво- и повторнородящих средиобследованных женщин контрольной группы соста-вило 20 (58,8%) и 14 (41,2%) соответственно.

30

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПРО

ФИ

ЛАКТ

ИКА

ОСЛ

ОЖН

ЕНИ

Й Б

ЕРЕМ

ЕНН

ОСТИ

Средний возраст обследованных беременных ос-новной группы составил 26±5,5 лет с индивидуаль-ными колебаниями от 18 до 43 лет и достоверно неотличался от аналогичного показателя в контроль-ной группе (р<0,05). Первородящих было 58 (64,4%),повторнородящих – 32 (35,6%) женщины.

При анализе особенностей анамнеза достоверныхразличий между пациентками основной и конт-рольной групп выявлено не было. Гестоз в анамнезеотмечался у 4 (11,8%) беременных контрольнойгруппы и 10 (11,1%) – основной.

Все беременные из группы высокого риска разви-тия гестоза и СЗРП получали терапию препаратами,улучшающими тканевой метаболизм (актовегин ввиде драже по 200 мг 3 раза в сутки) курсами по 3 нед в сроки беременности 16–19, 24–27 и 32–35 недбеременности. При нарушении кровотока в маточ-ных и спиральных артериях дополнительно на-значались дезагреганты.

Допплерометрический контроль эффективноститерапии оценивали 1 раз в 4 нед.

Оценка отдаленных результатов психомоторногоразвития у 93 детей (30 – группа сравнения и 63 – ос-новная группа) в возрасте от 6 мес до 1 года прово-дилась методом анкетирования, разработаннымЛ.Г.Сичинава, и с помощью метода электроэнцефа-лографии.

Результаты исследования и обсуждениеПри изучении маточно-плацентарного, плодового

и внутриплацентарного кровообращения у бере-менных группы высокого риска развития гестоза иплацентарной недостаточности с выявленным в сро-ке 16–17 нед повышением показателей сосудистойрезистентности в маточных, спиральных артериях,артерии пуповины и терминальных ветвях артериипуповины были получены следующие данные. До-стоверных различий в показателях систоло-диасто-лического отношения (СДО) в исследуемых сосудаху пациенток основной и контрольной группы вы-явлено не было. Повышение СДО в спиральных ар-териях миометрия и терминальных ветвях артериипуповины в среднем на 2,4±0,3 нед предшествовалорегистрации патологических кривых скоростей кро-вотока в маточных артериях и артерии пуповины.При анализе степени выраженности повышения со-судистого сопротивления в системе мать–плацен-та–плод в 16–17 нед беременности в основной груп-пе по сравнению с неосложненной беременностьюбыло установлено, что наибольшее повышение пе-

риферической сосудистой резистентности у бере-менных с нарушением маточно-плацентарного кро-вообращения происходит в спиральных артериях на40,5%, в то время как в маточных – на 19,7%. Анало-гично наибольшее повышение сосудистого сопро-тивления происходит в терминальных ветвях арте-рии пуповины – на 44,4 и 22,7% соответственно. По-лученные нами данные убедительно свидетель-ствуют о первичности гемодинамических наруше-ний в системе мать–плацента–плод вовнутриплацентарном звене кровообращения у па-циенток группы высокого риска развития гестоза иплацентарной недостаточности.

При детальном анализе динамики показателей со-судистого сопротивления в системе мать–плацен-та–плод на фоне проводимой медикаментознойкоррекции были получены следующие данные. В табл. 1 представлена динамика изменений показа-телей кровотока в системе мать–плацента–плод упациенток контрольной и основной групп от мо-мента первого допплерометрического исследования(в 16–17 нед беременности) до срока родоразреше-ния. Только у 5,9% беременных контрольной груп-пы произошло улучшение показателей маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики, в то времякак в основной группе аналогичный показатель со-ставил 63,3%. В то же время, ухудшение показателейматочно-плацентарно-плодового кровообращения вконтрольной группе отмечалось в 29,4%, а в основ-ной – только в 6,7%. Частота тяжелых нарушенийкровотока в контрольной группе, по классифика-ции А.Н.Стрижакова и соавт. (1991), составила23,6%, в том числе II степени – 17,7% и III степени –5,9%. У пациенток основной группы нарастание сте-пени тяжести нарушений гемодинамики в системемать–плацента–плод произошло в 6 наблюдениях(6,7%), причем частота II степени составила 11,1%. III степень – критическое состояние плодово-пла-центарной гемодинамики у пациенток основнойгруппы не регистрировалась.

Таким образом, комплексная терапия гемодина-мических нарушений в системе мать–плацента–плод позволила избежать ухудшения показателейгемодинамики в системе мать–плацента–плод в93,3% наблюдений, а нормализовать – в 63,3%.

В табл. 2 представлены сравнительные данные оперинатальных исходах у беременных основнойгруппы и группы сравнения. Частота ВЗРП в конт-рольной группе в 1,8 раза превышала аналогичныйпоказатель в основной группе (35,3% и 20% соответ-

Таблица 1. Динамика изменений показателей кровотока в системе мать–плацента–плод у пациенток группы высокого риска развития гестозаи плацентарной недостаточности

Улучшение Без изменений Ухудшение

Контрольная группа (n=34) 2 (5,9%) 22 (64,7%) 10 (29,4%)

Основная группа (n=90) 57 (63,3%) 27 (30,0%) 6 (6,7%)

Примечание. Улучшение – снижение степени тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока; ухудшение –нарастание степени тяжести.

Таблица 2. Перинатальные исходы у беременных контрольной и основной групп

Перинатальные показатели Контрольная группа (n=34) Основная группа (n=90)

СЗРП 12 (35,3%)* 18 (8,9%)

Средний срок родоразрешения, нед 35,93±0,8* 39,0±0,8

Средняя масса новорожденных, г 3013,7±151,7 3453+98,3

Оценка по Апгар ≤7 баллов 3 (8,8%)** 1 (1,1%)

Перевод на II этап выхаживания 2 (5,9%)** 2 (2,2%)

Перинатальные потери 4 (11,8%) 0

Примечание. * – р<0,01, ** – р<0,05, где р – достоверность различий по сравнению с основой группой.

31

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯ

ственно). Средний срок родоразрешения и средняямасса новорожденных у беременных, получавшихтерапию, были достоверно выше, чем у беременныхконтрольной группы. Аналогичные данные былиполучены при сравнении частоты низкой оценкиноворожденных по шкале Апгар и переводов ново-рожденных в специализированные стационары.

Перинатальных потерь в основной группе зареги-стрировано не было, тогда как в группе сравненияперинатальные потери составили 11,8%.

Особый интерес представляют данные сравни-тельного анализа отдаленных результатов психомо-торного развития новорожденных группы сравне-ния и основной группы (табл. 3). В основной группетяжелые неврологические нарушения были выявле-ны только у 7 (11,1%) новорожденных, в том числезадержка психомоторного развития отмечалась – у 5(7,9%); гипертензионно-гидроцефальный синдром –у 2 (3,2%); эписиндром не наблюдался. В то же времяв контрольной группе аналогичные показатели со-ставили 56,7%, 26,7%, 30% соответственно, а эпи-синдром наблюдался у 6,7% детей. Признаков пато-логической активности головного мозга, по даннымэлектроэнцефалографии, не было выявлено.

ЗаключениеИсходя из полученных данных можно сделать сле-

дующее заключение.Беременные с выявленными в сроке 16–19 нед на-

рушениями маточно-плацентарной, плодовой ивнутриплацентарной гемодинамики беременностиотносятся к группе высокого риска развития гестозаи СЗРП. Первично нарушения маточно-плацентар-ного и плодово-плацентарного кровотока вы-являются во внутриплацентарном звене кровообра-щения. При нарушениях маточно-плацентарно-пло-дового кровотока частота развития гестоза состав-ляет 29,4%, в том числе тяжелых форм – 14,7%, пла-центарной недостаточности – 35,3%, перинатальныхпотерь – 11,8%.

Применение терапии, направленной на нормали-зацию маточно-плацентарно-плодовой гемодинами-ки у пациенток нарушениями маточно-плацентар-но-плодового кровотока, позволяет в большинственаблюдений (85%) нормализовать гемодинамиче-ские показатели.

Своевременная диагностика гемодинамическихнарушений в системе мать–плацента–плод позво-ляет в два раза снизить частоту развития гестоза изадержки роста плода, избежать развития тяжелыхформ гестоза, плацентарной недостаточности и пе-ринатальных потерь, а также значительно улучшитьотдаленные результаты неврологического и психо-моторного развития детей.

Литература

1. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения цент-

ральной нервной системы плода и новорожденного: Автореф.

дис. … док. мед. наук. М.: 1993; 48.

2. Стрижаков А.Н., Баев О.Р, Мусаев З.М. и др. Современные ме-

тоды ультразвуковой диагностики, оценка степени тяжести и выбор

акушерской тактики при гестозе. (Методические рекомендации МЗ

РФ). М.: 1998; 27.

3. Гестоз / Под ред. Стрижакова А.Н., Мусаева З.М., Давыдова

А.И. М.: 2007; 76.

4. Campbell S., Kurdi W., Harrington K.F. Ultrasound Obstet. Gynecol.

1995; 6: Suppl. 2: 29.

5. Easterling T.R. Pharmacological management of hypertension in

pregnancy. Semin Perinatol. 2014 Dec; 38 (8): 487–495.

6. Fayers S, Moodley J, Naidoo DP. Cardiovascular haemodynamics

in pre-eclampsia using brain naturetic peptide and tissue Doppler studi-

es. Cardiovasc J Afr. 2013 May; 24 (4): 130–6.

7. Harrington K., Cooper D., Lees C. et al. Ultras. Obstet. Gynecol.

1996; 7: 3: 182–188.

8. Moodley S.J. Intrauterin Grouwth Restriction (IUGR). Essentials of

Maternal Fetal Medicine / Ed. Ashemead G.G., Reed G.B. NY: Interna-

tional Thomson Publ. 1997; 81–93.

9. Sibai BM. Therapy: Low-dose aspirin to reduce the risk of pre-ec-

lampsia? Nat. Rev. Endocrinol. 2014 Nov; 18.

Таблица 3. Частота неврологических нарушений у детей в возрасте до 1 года

Неврологические нарушения Контрольная группа (n=30) Основная группа (n=63)

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 9 (30%) 2 (3,2%)*

Эписиндром 2 (6,7%) –

Задержка психомоторного развития в возрасте 6 мес 8 (26,7%) 5 (7,9%)*

Задержка психомоторного развития в возрасте 1 года 3 (10%) 1 (1,6%)*

Патологическая активность головного мозга (по данным ЭЭГ) 3 (10%) –

Примечание. *достоверность различий между контрольной и основной группами.

32

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

СПОН

ТАН

НЫ

Й П

НЕВ

МОТ

ОРАК

С Перспективыприменения

фибриновогокриопреципитата в репродуктивной

медицине

А.Н.Стрижаков1, А.А.Чурганова1,П.В.Буданов1, А.А.Дементьев2

1Кафедра акушерства, гинекологии иперинатологии лечебного факультета ПМГМУим. И.М.Сеченова Минздрава России, Москва

2Кафедра неонатологии РМАПО МинздраваРоссии, Москва

Применение фибринового криопреципитата вразличных областях медицины является иннова-ционной технологией, открывающей новые пер-спективы успешной терапии. В современной лите-ратуре имеются позитивные результаты использова-ния аналогичных фибриновому криопреципитатупрепаратов для купирования пневмоторакса увзрослых. Нами впервые был применен фибрино-вый криопреципитат для купирования длительносуществующего пневмоторакса у новорожденного сположительным результатом.

Ключевые слова: фибриновый криопреципитат,пневмоторакс, эффективность.

Prospects for Fibrin Cryoprecipitate in Reproductive Medicine

A.N.Strizhakov1, A.A.Churganova1, P.V.Budanov1, A.A.Dement’ev2

1Department of Obstetrics, Gynecology andPerinatology of Medical Faculty, I.M.Sechenov

First Moscow State Medicine University,Moscow

2Department of Neonatology, Russian MedicineAcademy of Postgraduate Education, Moscow

Application of fibrin cryoprecipitate in various fieldsof medicine is an innovative technology that opens upnew prospects for successful treatment. Current sciencepapers present a lot of positive results using similar tofibrin cryoprecipitate preparations for the relief ofpneumothorax in adults. Authors describe the case ofthe first fibrin cryoprecipitate application for the reliefof long existing pneumothorax in a newborn with a po-sitive result.

Keywords: fibrin cryoprecipitate, pneumothorax, ef-fectiveness.

Распространенность спонтанного пневмотораксау детей первых дней жизни достигает 1–2%. Разрывткани легкого может произойти в результате повы-шенного внутрибронхиального давления, возник-шего в процессе родов, или порока развития легких(кисты, буллы). Возможно развитие пневмотораксаи при осложненном течении воспалительных про-цессов в легких, например, прорыве абсцесса легко-го в плевральную полость с образованием пиопнев-моторакса. При преходящем тахипноэ пневмото-ракс наблюдается у 10%, при болезни гиалиновыхмембран – у 5–20%, а при аспирации мекония – у20–50% новорожденных [1].

Наиболее часто пневмоторакс у новорожденныхвозникает как осложнение искусственной вентиля-ции легких.

Клинические проявления, как правило, внезапны.Ухудшается общее состояние новорожденного, воз-никает цианоз, реже брадикардия и артериальнаягипотония, дыхательная недостаточность, снижаетсявенозный возврат к сердцу, нарастает сердечныйвыброс. При физикальном исследовании обнаружи-вают смещение верхушечного толчка. На сторонепоражения ослаблено голосовое дрожание, хужепроводится дыхание, усилен перкуторный звук. Какправило, после установленного диагноза требуетсяпринятие экстренных мер – пункция и дренирова-ние плевральных полостей.

Особенную трудность представляет процедуракупирования пневмотораксана фоне тяжелой пнев-монии. Широко известные и общепризнанные мето-ды лечения не всегда бывают эффективными, поэ-тому требуется поиск новых вариантов решенияпроблемы.

Нами проведено интраплевральное введениефибринового криопреципитата (ФК) у новорожден-ного доношенного пациента с наличием длительносуществующего (11 сут) двустороннего пневмото-ракса при отсутствии эффекта от предшествующегопроводимого лечения.

ФК – это ультракриопреципитат, содержащий всвоем составе фибриноген, фибронектин, фибрин-стабилизирующий фактор (XIII), антигемофильныйглобулин (VIII), фактор фон Виллебранда.

При изучении эффектов ФК доказано, что он ак-тивно стимулирует регенерацию, а также влияет наскорость и характер заживления тканей. Установленэффект интенсификации регенераторных процес-сов с сохранением физиологического соотношенияколичества клеток без избыточного развития соеди-нительной ткани и функционального истощения де-лящихся клеток.

Клинический случай. Пациентка Х, 25 лет, перенес-ла вторые своевременные роды от второй беремен-ности. Первая беременность закончилась само-произвольными родами на доношенном сроке безосложнений. Во время настоящей беременности необследовалась. При поступлении: в области нижнихи верхних конечностей женщины пустулезные кож-ные высыпания. При влагалищном исследованиишейка матки сглажена, открытие маточного зеваполное, плодный пузырь отсутствует, головка плода

Сведения об авторе:Стрижаков Александр Николаевич – академик РАН, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологиилечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

на тазовом дне. Подтекают мекониальные около-плодные воды. На высоте одной из потуг родиласьживая доношенная девочка массой 4060 г, ростом 53 см, без видимых травм и пороков развития с оцен-кой состояния по шкале В.Апгар на 1-й минуте – 3 балла (2–1–0–0–0) на 5-й минуте – 5 баллов(2–2–0–0–1).

Новорожденная была госпитализирована в отде-ление интенсивной терапии в крайне тяжелом со-стоянии, обусловленным дыхательной недостаточ-ностью и явлениями инфекционного токсикоза. Ди-агностирован синдром аспирации мекониальнымиводами, выраженная дыхательная недостаточность.Ребенок был седатирован и синхронизирован с ды-хательной аппаратурой. Учитывая высокий рискразвития легочной гипертензии, методом выбораИВЛ был избран режим высокочастотной вентиля-ции. Параллельно проводилась седативная, анти-бактериальная, гемостатическая, инфузионная,анальгезирующая терапия, вводились кардиотони-ческие препараты.

В первый час жизни новорожденного по клиниче-ским и эхографическим данным был диагностиро-ван двусторонний гидроторакс больших объемов.Была проведена двусторонняя плевральная пунк-ция, получено по 50,0 мл содержимого желтого цве-та с обеих сторон.

Во время санации левой плевральной полости по-явилась асимметрия грудной клетки с увеличениемее левой половины, произведена пункция левойплевральной полости, получено большое количе-ство воздуха, налажен активный дренаж (рис. 1).

Через 3 ч диагностирован и правосторонний пнев-моторакс, произведена пункция и дренированиевторой плевральной полости. Дыхание стало прово-диться равномерно.

Диагноз: острая интранатальная асфиксия тяже-лой степени. Врожденная пневмония. Персистирую-щая легочная гипертензия. Двусторонний гидро-пневмоторакс. Гипоксически-ишемическое пораже-ние ЦНС, средней степени тяжести.

На протяжении интенсивной терапии проводиласьантибактериальная терапия препаратами широкогоспектра действия (тиенам, эдицин), противогрибко-вая, антигеморрагическая, инфузионная, кардиото-ническая, седативная и обезболивающая терапия.Иммуннокоррекция пентаглобином; миорелаксация;коррекция электролитных нарушений. В первые сут-ки жизни бактериологическое исследование выявиломассивное обсеменение клебсиеллой, чувствитель-ность которой соответствовала ранее проводимой ан-тибактериальной терапии. До 11 сут жизни отмеча-лось медленное улучшение состояния, сохранялисьявления пневмоторакса (рис. 2).

С целью купирования длительно существующего(11 сут) двустороннего пневмоторакса было решеноприменить введение фибринового криопреципитатав плевральные полости по дренажам в количестве 3,0мл, одновременно дренажи были удалены с обеихсторон. Через 12 ч после введения фибриновогокриопреципитата произведено рентгенологическоеисследование органов грудной клетки (рис. 3).

Явления двустороннего пневмоторакса полностьюкупированы. Новорожденный экстубирован и пере-веден в детский боксированный корпус ГКБ №7 г.Москвы для дальнейшего наблюдения и леченияврожденной аспирационной пневмонии.

ФК, введенный в плевральную полость новорож-денного с длительно персистирующим спонтаннымпневмотораксом, позволил купировать явленияпневмоторакса менее чем за 6 ч.

ФК необходимо рассматривать в качестве пер-спективы для неинвазивной терапии спонтанногопневмоторакса и врожденной пневмонии новорож-денных.

Кроме применения ФК при пневмотораксе, намибыли изучены особенности его действия на тканимиометрия в эксперименте и при операции кесаре-во сечение (КС).

В эксперименте при гистологической оценке тка-ни рубца на матке после кесарева сечения былоустановлено, что после интрамиометрального вве-дения ФК воспалительная реакция была слабо вы-ражена, характеризовалась наличием незначитель-ного количества лимфоцитов, состоящих из неболь-шого количества нейтрофилов и агранулоцитов.Отмечалась выраженная макрофагальная реакция,что свидетельствует об адекватном иммунном отве-те в тканях. Область послеоперационной раны ха-рактеризовалась меньшим количеством участковкровоизлияния (рис. 4а). В мышечной ткани в обла-сти рубца на матке после кесарева сечения визуали-зировалось большое количество фибробластиче-ских элементов, включая миофибробласты (рис. 4б).

33

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Рис. 1. Левосторонний пневмоторакс

Рис. 2. Сохраняющиеся явления двустороннего пневмоторакса

Рис. 3. Купирование пневмоторакса после введенияфибринового криопреципитата

34

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

СПОН

ТАН

НЫ

Й П

НЕВ

МОТ

ОРАК

С

В условиях отсутствия интрамиометрального вве-дения ФК при кесаревом сечении воспалительнаяреакция была резко выражена, при этом в составлейкоцитарной инфильтрации входило большоеколичество гранулоцитов, с преобладанием клетокнезрелых нейтрофилов, базофилов и эозинофи-лов, что свидетельствовало о наличии активноговоспаления. Макрофагальная реакция была выра-жена незначительно. Воспалительная реакция безприменения ФК концентрировалась не тольковблизи шовного материала, но и распространяласьна прилежащие участки тканей, были отмеченымножественные участки кровоизлияний. В резуль-тате обширной распространенности воспалитель-ного процесса происходил распад шовного мате-риала (рис. 5а).

При изучении строения соединительной ткани всрезах, где ФК не был применен, визуализировалисьочаги некроза и разволокнения фибрилл коллагена(рис 5б).

Увеличение количества миофибробластов послеприменения ФК сочеталось с активацией неоангио-генеза. В срезах визуализировалось большое количе-ство сосудов, заполненных эритроцитами и соответ-ствующих по диаметру микрокапиллярам. Без ин-трамиометрального введения ФК подобного явле-ния не наблюдалось.

Данные, полученные в ходе гистологического ис-следования, были подтверждены с помощью ориги-нальной автоматизированной компьютерной про-граммы для микроскопической морфометрии. Мыподтвердили, что общая площадь воспаления приприменении ФК уменьшается в 36 раз, общая пло-щадь сосудов увеличивается в 2 раза.

Экспериментальное исследование позволило сде-лать выводы, что ФК способствует уменьшению вос-палительной реакции, ускоряет репаративные про-цессы, активирует неоангиогенез, повышает мест-ный иммунитет.

При проведении клинического исследования мыполучили данные, свидетельствующие о том, чтоприменение ФК способствует более быстрой инво-люции матки, за счет уменьшения воспалительно-го процесса и улучшения кровоснабжения в обла-сти шва. Подобное явление было подтверждено спомощью проведения эхографии, допплеромет-рии и энергетического допплеровского картирова-ния на 3-и и 6-е сутки после операции КС.

После применения ФК во время операции кеса-рево сечение размеры матки были значительноменьше уже к 3-м суткам. Измерение объема мат-ки позволило подтвердить те же тенденции. Про-ведение энергетического допплеровского картиро-вания показало, что в группах применения ФК ужек третьим суткам визуализировался низкорези-стентный кровоток в области шва на матке, чтосвидетельствовало о развитии неоангиогенеза. Нив одном наблюдении после кесарева сечения безвведения ФК кровоток в области рубца на матке невизуализировался.

При проведении 3D-эхографии через 2 мес послеоперации, благодаря интармиометральному введе-нию ФК в области рубца визуализировалось боль-шое количество низкорезистентных сосудов. Подоб-ного явления в группе, где ФК не был применен, за-фиксировать не удалось.

Применение ФК во время операции кесаревасечения приводит к ускорению репарации, умень-шает воспалительную реакцию, активирует мест-ный иммунитет и неоангиогенез, уменьшает частотуосложнений. Без использования ФК ранний после-операционный период осложнился субинволюциейматки в 7% наблюдений.

Использование фибринового криопреципитата вакушерстве, гинекологии и перинатологии имеетширокие перспекивы.

При резекции тератом яичников применение ФКпозволяет снизить интраоперационную кровопоте-

Рис 4. Лейкоцитарная инфильтрация миометрия (а) и состояние соединительной ткани матки после применения ФК (б)

Рис. 5. Лейкоцитарная инфильтрация миометрия (а) и состояние соединительной ткани матки после применения ФК (б).

а б

а б

ПЕД

ИАТ

РИЯрю и количество шовного материала при обеспече-

нии надежного гемостаза.При проведении консервативной миомэктомии

уменьшается общая кровопотеря, улучшается тече-ние послеоперационного периода.

Применение ФК при травмах наружных половыхорганов способствует мгновенной остановке крово-течения и снижению частоты несостоятельностишвов на промежности.

Полученный нами опыт и анализ литературы поз-волил выделить современные возможности исполь-зования ФК в гинекологии, акушерстве и перинато-логии: • атравматичное восстановление раны яичника;• дополнительный гемостаз и активация нормаль-

ной репарации при наружном генитальном эндо-метриозе;

• обеспечение полноценности рубца на матке;• оптимизация дизайна промежности;• использование в неонатологии.

Полученный успешный опыт применения фибри-нового криопреципитата при акушерско-гинеколо-гических операциях и неонатологических манипу-ляциях обусловливает необходимость рассматри-вать перспективы его использования в практикеврача акушера-гинеколога и неонатолога.

Рекомендуемая литература

1. Перельман М.И., Зыков А.С., Кононенко С.Н., и др. Современ-

ные клеевые композиции в торакальной хирургии. Хирургия. 2002;

2: 47–9.

2. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В. Лапароскопиче-

ская обработка травматических повреждений печени у больных с

тяжелой сочетанной травмой. Вестник хирургической гастроэнте-

рологии. 2008; 1: 37–40.

3. Стрижаков А.Н., Пауков В.С., Чурганова А.А., Соломахина

М.А., Кириллов Ю.А., Герасимов А.Н., Буданов П.В., Рыбин М.В. Но-

вый метод повышения качества рубца на матке после кесарева

сечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.

2013; 12 (1): 9–15.

4. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Буданцев А.В., Дементьев А.А.,

Чурганова А.А., Рыбин М.В. Применение фибринового криопреци-

питата при пневмотораксе у новорожденного. Вопросы гине-

кологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (6): 87–8.

5. ЧургановаА.А. Применение фибринового криопреципитата

при операции кесарево сечение и его влияние на морфофункцио-

нальную полноценность рубца на матке. Автореф. дисс. … канд.

мед. наук. М.: 2013; 24.

6. Carbon R.T., Thias M., Schreiber M. et al. Newapproachestotissue-

managementinminimalinvasivepediatricsurgery.LangenbecksArchChir-

SupplKongressbd. 1998; 115: 1175–8.

7. Carbon R.T., Baar S., Waldschmidt J., Hјmmer H.P., Simon S. Mini-

malin vasive pediatric surgery: development and progress byinno vative

technology. Klin Padiatr. 2001 May-Jun; 213 (3): 99–103.

8. Lang G., Csekel A., Stamatis G. et al. Efficacy and safety of topical

application of human fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (Tac-

ho Comb) for treatment of air leakage after standard lobectomy. Eur J

Cardiothorac Surg. 2004 Feb; 25 (2): 160–6.

9. Muramatsu T., Ohmori K., Shimamura M., Furuichi M., Takeshita

S., Negishi N. Staple line reinforcement with fleece-coated fibrin glue

(Tacho Comb) after thoracoscopicbullectomy for the treatment of spon-

taneous pneumothorax. Surg Today. 2007; 37 (9): 745–9.

10. Miyamoto H., Sakao Y., Sakuraba M., Oh S. et al. The effects of

sheet-type absorbable topical collagen hemostat used to prevent pul-

monary fistula after lung surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2010

Aug; 16 (1): 16–20.

36

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЗАБО

ЛЕВА

НИ

Я АО

РТЫ

Сведения об авторахВолосников Дмитрий Кириллович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и ал-лергологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России»Глазырина Галина Алексеевна – к. м. н, доцент кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО«Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России»Серебрякова Елена Николаевна – к. м. н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России»Колядина Наталья Александровна – заведующая отделением кардиологии и ревматологии ГБУЗ «Челябинская областная детская клиниче-ская больница»Васильева Елена Ивановна – врач отделения кардиологии и ревматологии ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»Летягин Евгений Иванович – к. м. н., доцент кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО«Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России»

Неспецифическийаортоартериит

(артериит Такаясу) у детей и подростков:

обзор литературы и описание случая

Д.К.Волосников1, Г.А.Глазырина1,Е.Н.Серебрякова1, Н.А.Колядина2,

Е.И.Васильева2, Е.И.Летягин1

1Южно-Уральский государственныймедицинский университет Минздрава РФ

2Челябинская областная детскаяклиническая больница

В статье изложены современные представленияоб артериите Такаясу у детей и подростков – осо-бенности эпидемиологии, этиопатогенеза, клини-ки, диагностики, лечения, и описан случай арте-риита Такаясу у девочки подростка. Артериит Та-каясу – это хроническое, рецидивирующее воспа-лительное заболевание аорты и ее основных ветвейнеизвестного происхождения. Распространенностьзаболевания невысока, чаще артериит Такаясувстречается у женщин. У детей и подростков арте-риит Такаясу является одной из распространенныхпричин реноваскулярной гипертензии. За послед-нее десятилетие прогноз для пациентов с артерии-том Такаясу улучшился, что связано с совершен-ствованием методов диагностики и лечения дан-ной патологии. Симптомы артериита Такаясу не-специфичны, стандартным методом диагностикиизменений в сосудах при артериите Такаясу яв-ляется ангиография. В лечении артериита Такаясуиспользуются глюкокортикостероиды, цитостати-ки, генно-инженерные биологические препараты,для устранения окклюзий сосудов используетсяхирургическое лечение. Описанный случай арте-риита Такаясу у девочки подростка демонстрируеттрудности в постановке диагноза артериита Такая-су в результате неспецифичности клиники и эффективность проведенного хирургическоголечения.

Ключевые слова: неспецифический аортоартери-ит, артериит Такаясу, дети, подростки, эпидемиоло-гия, этиология, патогенез, клиника, лечение.

Nonspecific Aortoarteritis (Takayasu'sArteritis) in Children and Adolescents:

Literature Review and Case Report

D.K.Volosnikov1, G.A.Glazyrina1, E.N.Serebrjakova1, N.A.Koljadina2,

E.I.Vasil'eva2, E.I.Letjagin1

1South Ural State Medicine University,Chelyabinsk

2Chelyabinsk Regional Children Clinical Hospital

The paper presents current data on Takayasu's arteri-tis (TA) in children and adolescents, including its epi-demiology, etiology, pathogenesis, symptoms, diagno-stics, and treatment. It also describes the case of TA infemale adolescent. TA is a chronic and recurrent in-flammatory disease of aorta and its main branches ofunclear etiology. Prevalence of TA is not high, more of-ten in women. TA often causes renovascular hyperten-sion on children and adolescents. Over the last decade,the prognosis for patients with TA has improved due tothe improvement of diagnostic methods and treatment.TA symptoms are non-specific; the standard methodfor diagnostics of TA is angiography. For the treatmentof TA glucocorticoids, genetically engineered biologicalagents are widely used; surgery is also in use to removevascular occlusion. Paper reports the case of TA in fe-male adolescent, describes all the difficulties in diagno-stics due to non-specific symptoms; surgical treatmentwas successful in that case.

Keywords: nonspecific aortoarteritis, Takayasu's ar-teritis, children, adolescents, epidemiology, etiology,pathogenesis, symptoms, treatment.

Неспецифический аортоартериит (артериит Такая-су) – хроническое, рецидивирующее воспалительноезаболевание аорты и ее основных ветвей неизвестно-го происхождения, относящееся к группе системныхваскулитов. Артериит Такаясу чаще всего поражаетмолодых женщин в возрасте 15–30 лет, встречается вовсем мире, во всех этнических группах. Соотношениемежду женским и мужским полом среди пациентов сартериитом Такаясу колеблется, по разным данным,от 1,2:1 – в Израиле до 6,9:1 – в Мексике и 8:1 – в Япо-нии. Заболеваемость артериитом Такаясу составляет0,8–2,6:1 000 000 в зависимости от региона прожива-ния и этнической группы. Считается, что в азиат-ской этнической группе заболеваемость артериитомТакаясу более распространена. У детей и подростковартериит Такаясу занимает третье место по частотепосле таких васкулитов, как болезнь Шенлейна-Ге-

37

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯноха и болезнь Кавасаки, и является одной из рас-

пространенных причин реноваскулярной гипертен-зии. Следует отметить, что у детей с реноваскуляр-ной гипертензией артериит Такаясу сложно диффе-ренцировать от фибромускулярной дисплазии. Поданным K.Tullus, детям с реноваскулярной гипер-тензией в Северной Америке и Европе чаще выстав-ляется диагноз «фибромускулярная дисплазия», вто время как детям в Азии и Южной Африке –- «ар-териит Такаясу», при этом диагностические крите-рии фибромускулярной дисплазии и артериита Та-каясу схожи. Очевидной на сегодняшний день яв-ляется связь артериита Такаясу с инфицированиемтуберкулезом. Считается, что микобактерия тубер-кулеза может стать триггерным фактором для воз-никновения артериита Такаясу [1–8].

За последнее десятилетие прогноз для пациентов сартериитом Такаясу улучшился, что связано с совер-шенствованием методов диагностики и лечения дан-ной патологии. Пятилетняя выживаемость при ар-териите Такаясу в настоящее время составляет, поразным данным 70–93% [9, 10].

Артериит Такаясу характеризуется гранулематоз-ным воспалением аорты и ее основных ветвей, чтоприводит к стенозу, тромбозу и аневризмам, пора-жение носит сегментарный характер. На раннихстадиях заболевания имеет место мононуклеарнаяинфильтрация наружного (адвентициального) слояартерии. Развитие фиброза и утолщение интимыспособствует сужению просвета сосуда. К утолще-нию стенки сосуда приводит высвобождение тром-боцитарного фактора роста с последующей проли-ферацией миофибробластов. Стенозы сосудов яв-ляются наиболее распространенным поражением упациентов с болезнью Такаясу и обнаруживаются в90% случаев, у 45% пациентов обнаруживают анев-ризмы. Тромбозу способствует активация эндотелияи гиперкоагуляция. Артериальные сегментарныестенозы приводят к симптомам ишемии. Хрониче-ская сердечная недостаточность при артериите Та-каясу имеет место в результате артериальной гипер-тензии, стеноза аорты, миокардита. Причиной раз-вития гранулематозного васкулита считают актива-цию Т-хелперов антигенами, осажденными в стен-ках сосудов с последующим высвобождениемцитокинов, хемотаксисом моноцитов, опосредую-щих повреждение эндотелия и образование грану-лемы в стенке сосуда. Доказательством аутоиммун-ной природы заболевания является выявление в сы-воротке крови пациентов с артериитом Такаясу цир-кулирующих антиаортальных и антиэндотелиаль-ных антител. У пациентов с артериитом Такаясуимеет место повышенный уровень фактора некрозаопухоли, интерлейкина-6. При гистологическом ис-следовании в стенке сосудов при артериите Такаясуобнаруживают IgG, IgM, отложения пропердина. Внеактивную стадию заболевания количество В-лим-фоцитов при артериите Такаясу не изменено, в товремя как во время рецидива количество В-лимфо-цитов увеличивается, что позволяет считать В-лим-фоциты мишенью для терапевтических стратегий[11–14].

Молекулярно-генетический анализ показал, чтовосприимчивость к артерииту Такаясу связана с но-сительством генов HLA-B*52:01, HLA-B*67:01, HLA-B/MICA, HLA-DQB1/DRB1, IL12B. Восприимчи-вость к артерииту Такаясу увеличивается у индиви-дуумов, имеющих в аминокислотной последователь-ности белка HLA-B в 171 положении гистидин и в 67положении фенилаланин, и при выявлении локусаFCGR2A/FCGR3A на хромосоме 1 [1, 15].

Симптомы артериита Такаясу неспецифичны, упациентов могут иметь место лихорадка, ночная по-тливость, усталость, потеря в массе тела, миалгии,артралгии, артрит, сыпь (эритема, гангренознаяпиодермия), головные боли, головокружение, обмо-роки, артериальная гипертензия, хроническая сер-дечная недостаточность, стенокардия. Симптомы,связанные с ишемией, включают ишемический ин-сульт, транзиторные ишемические атаки, наруше-ние зрения, боль при нажатии на сонную артерию(каротидиния), перемежающую хромоту. При объ-ективном осмотре выявляется разница артериаль-ного давления на верхних и нижних конечностях бо-лее 30 мм рт. ст., асимметрия пульса, ослабление илиотсутствие пульсации, шум при аускультации сосу-дов. Артериит Такаясу не имеет специфических ла-бораторных маркеров. В общем анализе крови мо-гут быть выявлены нормохромная, нормоцитарнаяанемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ.В биохмическом анализе крови могут быть выявле-ны повышение концентрации трансаминаз, белковострой фазы воспаления, фактора Виллебранда,ревматоидного фактора, IgA, IgM, IgG, могут вы-являться антиэндотелиальные антитела, гипоальбу-минемия. Антинуклеарные и антинейтрофильныецитоплазматические антитела при артериите Такая-су, как правило, не обнаруживаются. Клиническиепроявления артериита Такаясу могут различаться взависимости от этнической принадлежности [14–17].

Клинические проявления артериита Такаясу у де-тей обычно возникают старше 10 лет. Наиболее ча-стыми симптомами артериита Такаясу у детей яв-ляются артериальная гипертензия, головная боль,лихорадка, потеря массы тела. Боли в животе и рво-та встречаются у детей с артериитом Такаясу не ча-сто, редко имеют место изменения на коже и глаз-ном дне. В силу неспецифичности клинической кар-тины и отсутствия специфичных лабораторныхмаркеров интервал между первыми клиническимипроявлениями и установленным диагнозом у детейможет достигать 19 мес. Диагноз артериита Такаясуважно установить как можно раньше и начать лече-ние, чтобы избежать развития стенозов, аневризм,тромбозов в сосудах, ишемии органов и неблагопри-ятного исхода [2–4, 8].

Международным педиатрическим консорциумомревматологов, состоящим из Европейской лиги про-тив ревматизма, (EULAR), Международной органи-зации по проведению научных исследований в дет-ской ревматологии (PRINTO), Европейским обще-ством детских ревматологов (PRЕS) разработаны ди-агностические критерии для артериита Такаясу удетей, и именно признаки васкулита, обнаруженныена ангиографии и 1 из 5 критериев: 1) дефицитпульса или хромота; 2) шум при аускультации сосу-дов, 3) разница в артериальном давлении при изме-рении на четырех конечностях более 10 мм рт. ст.; 4)артериальная гипертензия; 5) повышение уровнябелков острой фазы воспаления позволяют с устано-вить диагноз артериита Такаясу с высокой чувстви-тельностью и специфичностью [18].

Конвенциональная ангиография является стан-дартным методом диагностики изменений в сосудахпри артериите Такаясу. В последние годы для диаг-ностики артериита Такаясу используется компью-терная томографическая ангиография (КТ-ангио-графия) и магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография), позитронно-эмиссионная томогра-фия с флуордеоксиглюкозой. На основании измене-ний, выявленных в аорте и ее основных ветвях наангиографии, в зависимости от областей пораже-

38

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЗАБО

ЛЕВА

НИ

Я АО

РТЫ ния, выделяют 5 типов артериита Такаясу [19–24].

Ультразвуковое исследование с цветовым доппле-ровским картированием может быть полезным ин-струментом оценки тяжести и контроля терапиипри артериите Такаясу, преимуществом метода яв-ляется невысокая стоимость, неинвазивность и от-сутствие лучевой нагрузки [25, 26].

Индийскими исследователями предложена шкалаоценки активности артериита Такаясу, позволяющаяпроводить стандартизацию пациентов, повысить ка-чество клинических испытаний, осуществлять конт-роль за терапией [1, 27]. В настоящее время ведетсяпоиск специфичных лабораторных маркеров, поз-воляющих оценить активность артериита Такаясу. Вчастности, для оценки активности артериита Такая-су предложено использовать определение в плазмеуровня пентраксина-3 (РТХ3), члена суперсемействаострофазовых реактантов. Концентрация РТХ3 по-вышается у пациентов с рецидивом артериита Та-каясу и сохраняется в повышенной концентрациипри отсутствии эффекта от терапии [28, 29].

Целями медикаментозной терапии артериита Такаясу являются контроль за активностью воспа-ления, нормализация клинических и лаборатор-ных параметров, предотвращение дальнейшего повреждения сосудов. Начальная терапия заклю-чается в приеме глюкокортикостероидов в дозе 1–2 мг/кг в сутки в течение 4–6 нед с последующимпостепенным снижением дозы, у 60% пациентовтакая терапия является эффективной, у 40% паци-ентов с артериитом Такаясу имеют место рецидивызаболевания. У пациентов с неэффективностью те-рапии глюкокортикостероидами используют схе-мы лечения метотрексатом, циклофосфамидом,циклоспорином, микофенолатом, лефлуномидом.На фоне терапии иммунодепрессантами у боль-шинства пациентов удается снизить дозу и отме-нить прием глюкокортикостероидов. У некоторойчасти пациентов с артериитом Такаясу зависимостьот стероидов и активность заболевания на фоне те-рапии иммунодепрессантами сохраняются. У паци-ентов с рецидивирующим течением артериита Та-каясу и зависимостью от глюкокортикостероидовпроведена оценка эффективности ингибиторовфактора некроза опухоли (ФНО) – инфликсимабаи этанерцепта. Ответ на терапию ингибиторамиФНО составил 74–90%, при этом удавалось снизитьдозу, и в последствии отменить глюкокортикосте-роиды у большинства пациентов. Получены дан-ные об эффективности у пациентов с артериитомТакаясу ритуксимаба (моноклональные антитела кCD20 антигену В-лимфоцитов) и толицизумаба(моноклональные антитела к рецептору интерлей-кина-6) [2–4, 8, 30–37].

Хирургическое лечение используется у пациентовс фиброзными изменениями сосудистой стенки, сте-нозами и окклюзиями сосудов. Наиболее распро-страненным методом хирургического вмешатель-ства у детей и подростков с артериитом Такаясу яв-ляется чрескожная транслюминальная ангиопласти-ка [2, 37–40].

Ниже представлено описание случая артериитаТакаясу у девочки подростка, находившейся под на-шим наблюдением, поступившей в отделение кар-диологии и ревматологии Челябинской областнойдетской больницы (ЧОДКБ) в январе 2014 г.

Больная Ж., 14 лет, поступила в отделение кардио-логии и ревматологии ЧОДКБ с жалобами на сла-бость, одышку, головные боли, высыпания на коже,повышение артериального давления до 160/100 мм.рт. ст., снижение массы тела.

Больна с осени 2013 г, в сентябре имел место обмо-рок, по поводу которого за медицинской помощьюне обращалась, в ноябре появились боли в животепосле еды, снижение аппетита, запоры, температуратела не повышалась, была госпитализирована вцентральную районную больницу. В общем анализекрови (ОАК) выявлена ускоренная СОЭ до 34 мм/ч,по данным фиброгастродуоденоскопии признакихронического гастрита, установлен диагноз «Хрони-ческий гастрит, обострение». На фоне лечения инги-биторами протонной помпы, антацидами, спазмо-литиками получена положительная динамика, вы-писана на 10-е сутки с улучшением. В декабре 2013 г.вновь обратилась к участковому педиатру по пово-ду слабости, вялости, кашля, болей в горле, повыше-ния температуры до фебрильных цифр, установлендиагноз «Острое респираторное заболевание, фа-рингит», получала симптоматическое лечение, нафоне лечения состояние ухудшилось – усилился ка-шель, появилось сердцебиение и одышка, экстренногоспитализирована в отделение реанимации по ме-сту жительства. При поступлении выявлена потерямассы тела – на 4 кг/мес, признаки сердечной недо-статочности (СН) II степени, дыхательной недоста-точности (ДН) II степени. В ОАК лейкоцитоз, палоч-коядерный сдвиг, СОЭ 4 мм/ч, С-реактивный белок(СРБ) в пределах нормы, антитела к нативной ДНКи LE клетки не обнаружены, обследована методомИФА на ВИЧ-инфекцию, гепатиты, герпес, цитоме-галовирус, вирус Эбштейна-Барра, токсоплазмоз,хламидиоз – результат отрицательный. На электро-кардиограмме (ЭКГ) синусовая тахикардия, повы-шение электрической активности обеих желудоч-ков, выраженные нарушения реполяризации мио-карда желудочков. При ультразвуком исследовании(УЗИ) сердца выявлено увеличение левых отделовсердца, умеренное количество жидкости в полостиперикарда, митральная регургитация I–II степени,трикуспидальная регургитация II степени. Среднеедавление в правом желудочке 55 мм рт. ст., сниже-ние сократительной способности миокарда (фрак-ция выброса 35%). На УЗИ органов брюшной поло-сти – спленомегалия, реактивные изменения в пече-ни и поджелудочной железе. Свободная жидкость вподдиафрагмальных пространствах. Увеличениемезентериальных лимфоузлов. На рентгенограммегрудной клетки в прямой проекции признаки очаго-вой двухсторонней плевропневмонии. Пациенткеустановлен диагноз «Диффузное заболевание со-единительной ткани. Узелковый полиартериит? Си-стемная красная волчанка? Двухсторонняя очаговаяплевропневмония, ДН II степени. Эндомиоперикар-дит, СН IIА степени. Полисерозит». Проводиласьантибактериальная терапия (цефтриаксон), назна-чен преднизолон 0,5 мг/кг/сут, проводилось лече-ние сердечной недостаточности (дигоксин, капотен,верошпирон). На фоне лечения состояние стабили-зировалось, уменьшились симптомы сердечной идыхательной недостаточности, и пациентка была пе-реведена в кардиологическое отделение. В дальней-шем сохранялась стойкая артериальная гипертензия130/80–160/110 мм рт. ст., рефрактерная к гипотен-зивной терапии (капотен, эналаприл, нифедипин,атенолол), появилась ячеистая розово-фиолетоваясыпь по типу ливедо на нижних конечностях и жи-воте с уплотнением кожи и отечностью голеней, вы-явлена протеинурия. Для уточнения диагноза идальнейшего лечения девочка переведена в отделе-ние кардиологии и ревматологии ЧОДКБ.

При поступлении в отделение кардиологии и рев-матологии ЧОДКБ состояние тяжелое, кожные по-

39

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯ

кровы бледные, выражено сетчатое ливедо по пе-редней поверхности живота и бедер с явлениями ги-перпигментации. Отмечается укорочение перкутор-ного звука и ослабление дыхания при аускультациив нижних отделах легких, при аускультации сердцатахикардия – 96 уд/мин, грубый дующий систоли-ческий шум во всех точках, при перкуссии расшире-ние границ относительной сердечной тупости влево,АД – 150/100 мм рт. ст. Печень выступает на 1 см открая реберной дуги по средне-ключичной линии.

В ОАК на момент поступления отмечался умерен-ный лейкоцитоз, нормохромная анемия легкой сте-пени, в общем анализе мочи – протеинурия. Нарентгенограмме грудной клетки в прямой про-екции обогащение легочного рисунка в медиальныхотделах, очаговых и инфильтративных теней не вы-явлено. На УЗИ сердца выявлена эксцентрическаягипертрофия левого желудочка, признаки эндокар-диальных изменений, относительная недостаточ-ность митрального клапана, диастолическая дис-функция левого желудочка.

Учитывая полученные данные, пациентке прово-дился дифференциальный диагноз между диффуз-ным заболеванием соединительной ткани и систем-ным васкулитом.

На третьи сутки пребывания в ЧОДКБ у пациенткиразвился гипертонический криз с повышением АДдо 200/110 мм рт. ст., выраженной головной болью,нарушением самочувствия. Гипотензивная терапия(нифедипин, капотен, лазикс) с незначительным по-ложительным эффектом, в дальнейшем – вновь по-вышение АД до 190/110 мм рт. ст., сопорозное состоя-ние с последующей потерей сознания, судорожнымиприпадками, пациентка переведена в отделение реа-нимации и интенсивной терапии ЧОДКБ.

Для уточнения диагноза проведена КТ-ангиогра-фия аорты и ее основных ветвей, исследование по-казало, что просвет брюшного отдела аорты без вы-раженных изменений, имеет место резкое сужениепроксимальных отделов чревного ствола до суб-окклюзии устья на протяжении 8 мм, с последую-щим нормальным восстановлением кровотока, су-жение устья верхней брыжеечной артерии на80–90% на протяжении 10 мм с последующим нор-мальным восстановлением кровотока. Нижняя бры-жеечная артерия без выраженных изменений. Впроксимальных отделах правой почечной артерииопределяется сужение просвета на 80–90% на протя-жении 11 мм. В проксимальных отделах левой по-чечной артерии кровоток не прослеживается напротяжении 16 мм (рис. 1).

На МР-ангиографии головного мозга выявленыпостишемические изменения.

Выставлен диагноз «Неспецифический аортоарте-риит (болезнь Такаясу), стенотический вариант 2 ти-па с поражением чревного ствола, верхней брыже-ечной артерии, почечных артерий. Вторичная арте-риальная гипертензия. Симптоматические эпилеп-тические приступы».

Назначена терапия преднизолоном 60 мг/сут,пульс-терапия циклофосфаном 15 мг/кг на введе-ние, продолжена гипотензивная, симптоматическаятерапия. В связи с критическим стенозом ветвейбрюшной аорты, пациентке в Челябинском Феде-ральном центре сердечно-сосудистой хирургии про-ведена чрескожная транслюминальная ангиопла-стика со стентированием верхней брыжеечной арте-рии, чревного ствола, правой и левой почечных ар-терий (рис. 2).

На фоне проведенного хирургического леченияполучена значительная положительная динамика –восстановление сознания, улучшение самочувствия,нормализация АД, купирование симптомов сердеч-ной недостаточности. Девочка выписана в удовле-творительном состоянии под наблюдение педиатра,ревматолога по месту жительства, рекомендованолечение: метилпреднизолон 16 мг/сут, метотрексат12,5 мг/сут, фолиевая кислота 1 мг/сут, тикагрелор180 мг/сут, нифедипин 20 мг/сут.

Таким образом, неспецифичность клиническихпроявлений и невысокая распространенность арте-риита Такаясу снижают вероятность своевременнойпостановки правильного диагноза, что может пред-ставлять угрозу для жизни пациента. Современныеметоды исследования и терапии артериита Такаясупозволяют успешно диагностировать и лечить дан-ную патологию. Артериит Такаясу следует включатьв структуру дифференциального диагноза у детей иподростков с клиническими проявлениями, харак-терными для данного заболевания и проводить ан-гиографию с целью уточнения диагноза.

Литература

1. Terao C., Yoshifuji H., Mimori T. Recent advances in Takayasu arte-

ritis. Int J Rheum Dis. 2014 Mar; 17 (3): 238–47.

2. Brunner J., Feldman B.M., Tyrrell P.N., Kuemmerle-Deschner J.B.,

Zimmerhackl L.B., Gassner I. et al. Takayasu arteritis in children and

adolescents. Rheumatology (Oxford). 2010 Oct; 49 (10): 1806–14.

3. Mendiola RamТrez K., Portillo Rivera A.C., Galicia Reyes A.,

GarcТa Montes J.A., Maldonado VelЗzquez Mdel R., Faugier Fuentes E.

Type III Takayasu's arteritis in a pediatric patient. Case report and review

of the literature. Reumatol Clin. 2012 Jul-Aug; 8 (4): 216–9.

Рис. 1. Данные КТ-ангиографии пациентки Ж. до проведенияхирургического леченияСтрелками показаны области сужения и оккклюзии правой и левойпочечных артерий.

Рис. 2. Данные КТ-ангиографии пациентки Ж. послеангиопластики почечных артерийСтрелками показаны установленные сосудистые стенты в местахокклюзии правой и левой почечных артерий.

40

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

СЛОЖ

НОС

ТИ Д

ИАГ

НОС

ТИКИ

4. Aypar E., Celebi-Tayfur A., Keser M., Odaba� D., Ozaltin F., Paksoy Y.

et al. Takayasu arteritis in a 4-year-old girl: case report and brief overview

of the pediatric literature. Turk J Pediatr. 2012 Sep-Oct; 54 (5): 536–9.

5. van Timmeren M.M., Heeringa P., Kallenberg C.G. Infectious trig-

gers for vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2014 Jul; 26 (4): 416–23.

6. O'Neil K.M. Progress in pediatric vasculitis. Curr Opin Rheumatol.

2009 Sep; 21 (5): 538–46.

7. Tullus K. Renovascular hypertension - is it fibromuscular dysplasia

or Takayasu arteritis. Pediatr Nephrol. 2013 Feb; 28 (2): 191–6.

8. Лыскина Г.А., Костина Ю.О. Неспецифический аортоартериит:

проблемы проведения комплексной терапии и оценки ее эффек-

тивности. Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2012; 91 (5):

22–27.

9. Ohigashi H., Haraguchi G., Konishi M., Tezuka D., Kamiishi T., Ishi-

hara T. et al. Improved prognosis of Takayasu arteritis over the past de-

cade — comprehensive analysis of 106 patients. Circ J. 2012; 76 (4):

1004–11.

10. Phillip R., Luqmani R. Mortality in systemic vasculitis: a systema-

tic review. Clin Exp Rheumatol. 2008 Sep-Oct; 26: 5: Suppl 51:

S94–104.

11. Gedalia A., Cuchacovich R. Systemic vasculitis in childhood. Curr

Rheumatol Rep. Dec 2009;11(6):402–9.

12. Salvarani C., Magnani L., Catanoso M.G., Pipitone N., Versari A.,

Dardani L. et al. Rescue treatment with tocilizumab for Takayasu arteritis

resistant to TNF-a blockers. Clin Exp Rheumatol. Jan-Feb 2012; 30: 1:

Suppl 70: 90–3.

13. Hoyer B.F., Mumtaz I.M., Loddenkemper K, Bruns A., Sengler C.,

Hermann K.G. et al. Takayasu arteritis is characterised by disturbances

of B cell homeostasis and responds to B cell depletion therapy with ritu-

ximab. Ann Rheum Dis. Jan 2012; 71 (1): 75–9.

14. Александров С.С., Редников А.А., Доманин А.А., Александров

С.А. О многообразии клинических проявлений болезни Такаясу.

Верхневолжский медицинский журнал. 2013; 11 (1): 9–14.

15. Saruhan-Direskeneli G., Hughes T., Aksu K., Keser G., Coit P., Ay-

din S.Z., et al. Identification of multiple genetic susceptibility loci in Ta-

kayasu arteritis. Am J Hum Genet. 2013 Aug 8 ;9 3(2): 298–305.

16. Direskeneli H., Aydin S.Z., Merkel P.A. Assessment of disease ac-

tivity and progression in Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2011

Jan-Feb; 29: 1: Suppl 64: S86–91.

17. Cong X.L., Dai S.M., Feng X., Wang Z.W., Lu Q.S., Yuan L.X., et al.

Takayasu's arteritis: clinical features and outcomes of 125 patients in

China. Clin Rheumatol. 2010 Sep; 29 (9): 973–81.

18. Ozen S., Pistorio A., Iusan S.M., Bakkaloglu A., Herlin T., Brik R.,

et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-SchЪnlein purpura,

childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and

childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification

criteria. Ann Rheum Dis. May 2010; 69 (5): 798–806.

19. Jiang L., Li D., Yan F., Dai X., Li Y., Ma L. Evaluation of Takayasu ar-

teritis activity by delayed contrast-enhanced magnetic resonance ima-

ging. Int J Cardiol. Mar 8 2012; 155 (2): 262–7.

20. Кривошеев О.Г., Смитиенко И.О., Асланиди И.П., Мухортова

О.В. Стойкая ремиссия аортоартериита Такаясу, индуцированная

длительным лечением инфликсимабом иподтвержденная повтор-

ной позитронно-эмиссионной томографией. Терапевтический ар-

хив. 2008; 80 (10): 90–93.

21. de Leeuw K., Bijl M., Jager P.L. Additional value of positron emis-

sion tomography in diagnosis and follow-up of patients with large vessel

vasculitides. Clin Exp Rheumatol. 2004; 22: 6: Suppl 36: S21–6.

22. Alibaz-Oner F., Aydin S.Z., Direskeneli H. Advances in the diagno-

sis, assessment and outcome of Takayasu's arteritis. Clin Rheumatol.

2013 May; 32 (5): 541–6.

23. Wen D., Du X., Ma C.S. Takayasu arteritis diagnosis, treatment

and prognosis. Int Rev Immunol. 2012 Dec; 31 (6): 462–73.

24. Direskeneli H., Aydin S.Z., Merkel P.A. Assessment of disease ac-

tivity and progression in Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2011

Jan-Feb; 29: 1: Suppl 64: S86–91.

25. Schmidt W.A., Blockmans D. Use of ultrasonography and positron

emission tomography in the diagnosis and assessment of large-vessel

vasculitis. Curr Opin Rheumatol. Jan 2005; 17 (1): 9–15.

26. Sinha D., Mondal S., Nag A., Ghosh A. Development of a colour

Doppler ultrasound scoring system in patients of Takayasu's arteritis

and its correlation with clinical activity score (ITAS 2010). Rheumatology

(Oxford). 2013 Dec; 52 (12): 2196–202.

27. Misra R., Danda D., Rajappa S.M., Ghosh A., Gupta R, et al. De-

velopment and initial validation of the Indian Takayasu Clinical Activity

Score (ITAS2010). Rheumatology (Oxford). 2013 Oct; 52 (10):

1795–801.

28. Dagna L., Salvo F., Tiraboschi M., Bozzolo E.P., Franchini S., Do-

glioni C., et al. Pentraxin-3 as a marker of disease activity in Takayasu

arteritis. Ann Intern Med. Oct 4 2011; 155 (7): 425–33.

29. Ishihara T., Haraguchi G., Tezuka D., Kamiishi T., Inagaki H., Isobe

M. Diagnosis and assessment of Takayasu arteritis by multiple biomar-

kers. Circ J. 2013; 77 (2): 477–83.

30. Новиков П.И., Смитиенко И.О., Моисеев С.В. Эффективность

продолжительного лечения ингибиторами фактора некроза опухо-

ли-альфа при артериите Такаясу, рефрактерном к стандартной им-

муносупрессивной терапии. Клиническая фармакология и терапия.

2013; 22: 2:44–48.

31. Tanaka F., Kawakami A., Iwanaga N, Tamai M., Izumi Y., Aratake K.

et al. Infliximab is effective for Takayasu arteritis refractory to glucocorti-

coid and methotrexate. Intern Med. 2006; 45 (5): 313–6.

32. Goel R., Danda D., Mathew J., Edwin N. Mycophenolate mofetil in

Takayasu's arteritis. Clin Rheumatol. Mar 2010; 29 (3): 329–32.

33. Karageorgaki Z.T., Mavragani C.P., Papathanasiou M.A., Skopouli

F.N. Infliximab in Takayasu arteritis: a safe alternative? Clin Rheumatol.

Jun 2007; 26 (6): 984–7.

34. Schmidt J., Kermani T.A., Bacani A.K., Crowson C.S., Matteson

E.L., Warrington K.J. Tumor necrosis factor inhibitors in patients with Ta-

kayasu arteritis: experience from a referral center with long-term follo-

wup. Arthritis Care Res (Hoboken). Jul 2012; 64 (7): 1079–83.

35. Seitz M., Reichenbach S., Bonel H.M., Adler S., Wermelinger F.,

Villiger P.M. Rapid induction of remission in large vessel vasculitis by IL-

6 blockade. A case series. Swiss Med Wkly. Jan 17 2011; 141: w13156.

36. Bravo Mancheno B., Perin F., Guez Vazquez Del Rey Mdel M.,

Garcia Sanchez A., Alcazar Romero P.P. Successful tocilizumab trea-

tment in a child with refractory Takayasu arteritis. Pediatrics. Dec 2012;

130 (6): e1720–4.

37. Гончарова Н.С., Самохвалова М.В., Пахомов А.В., Зверев

Д.А., Моисеева О.М. Артериит Такаясу. Обзор литературы. Артери-

альная гипертензия. 2013; 6:478–486.

38. Вачев А.Н., Сухоруков В.В., Фролова Е.В. Хирургическое

лечение больного молодого возраста с аретриальной гипертензи-

ей при неспецифическом аортоартериите с поражением почечных

артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17 (4):148–151.

39. Reddy E., Robbs J.V. Surgical management of Takayasu's arteritis

in children and adolescents. Cardiovasc J Afr. 2007 Nov-Dec;18 (6):

393–6.

40. Kim Y.W., Kim D.I., Park Y.J., Yang S.S., Lee G.Y., Kim D.K. Surgical

bypass vs endovascular treatment for patients with supra-aortic arterial

occlusive disease due to Takayasu arteritis. J Vasc Surg. Mar 2012; 55

(3): 693–700.

Сложныйдиагностический поиск.

VAСTERL-ассоциация у новорожденного

ребенка

С.В.Черкасова, Ю.Г.Мухина, М.Г.Ипатова,Ю.О.Камаев, Н.Т.БулгаковаРоссийский национальный

исследовательский медицинскийуниверситет им. Н.И.Пирогова, Москва

Цель исследования – изучение особенностей тече-ния VACTERL ассоциации у новорожденного ребен-ка, сложности дифференциального диагноза приприсоединении бактериальных осложнений у ре-бенка в послеоперационном периоде. Материал иметод. Описан клинический случай течения VAC-TERL ассоциации у новорожденной девочки с мно-жественными врожденными пороками развития.Результаты и их обсуждение. После рождения ре-бенка была заподозрена атрезия пищевода, по этомуповоду ребенок был прооперирован, в послеопера-ционном периоде состояние новорожденной ослож-нилось развитием острой почечной недостаточно-сти, выраженными нарушениями гемодинамики,неврологической симптоматикой, проводился диф-ференциальный диагноз с лейцинозом.

Ключевые слова: новорожденный, VACTERL ассо-циация, болезнь кленового сиропа.

Complicated Diagnostic Process.VAСTERL-Association in Newborn

S.V.Cherkasova, Yu.G.Mukhina, M.G.Ipatova,Yu.O.Kamaev, N.T.Bulgakova

N.I.Pirogov Russian National Research Medicine University, Moscow

The aim of the presented issue was to study features ofVAСTERL association in newborn, to show all the diffi-culties during differential diagnostics in case of conco-mitant bacterial complications after surgery. Materialand method. After the birth of a child was suspectedwith esophageal atresia, on this occasion the surgerywas provided, but the postoperative period was compli-cated by acute renal failure, severe impairment in hemo-dynamics, pathoneurologic symptoms; differential diag-nosis with Maple syrup urine disease was conducted.

Keywords: newborn, VAСTERL association, Maplesyrup urine disease.

Начальные буквы названия неслучайного сочета-ния мальформаций, представленных аномалиямипозвонков (vertebral), атрезией ануса (anal), порока-ми сердца (cardiac), трахеопищеводным свищом(tracheoesophageal) или атрезией пищевода (esopha-geal), аномалиями развития почек и мочевыводя-щих путей (renal), а также дефектами конечностей(limb) создают аббревиатуру VACTERL. Три из пере-численных аномалий должны обязательно присут-ствовать для установления диагноза данного син-дрома.

Синонимами являются названия – секвенция VA-TER, ассоциация VATER и синдром VACTERL. Ассо-циация VACTERL в большинстве случаев формиру-ется спорадически, но отмечена ее высокая частотасреди детей от матерей, страдающих сахарным диа-бетом. Риск рождения в последующих родах ребен-ка с синдромом VACTERL варьирует от 1 до 50%.

Генетические мутации данного синдрома неизвест-ны. Секвенция VATER возникает в результате дефек-та развития мезенхимы неизвестной этиологии.

Диагностика ассоциация VATER базируется, в ос-новном, на комбинации клинических проявлений.Заболевание может быть заподозрено при наличиимноговодия в сочетании с уменьшением размеровили отсутствием возможности визуализировать же-лудок плода (при трахеопищеводном свище), при-мерно у половины пациентов с трахеопищеводны-ми свищами имеются другие проявления ассоциа-ции VACTERL. При данном синдроме возможно об-наружение полупозвонка или сколиоза, аномалийконечностей (особенно нарушений развития луче-вой кости, косорукости, редукционных форм де-фектов и полидактилии), а также пороков сердца ипочек. При ультразвуковом исследовании можетбыть установлено превышение количества ребер (13или 14 пар в грудном отделе и 6 или 7 – в пояснич-ном) особенно при использовании трехмерной ре-конструкции изображения. Эхографическая диаг-ностика ассоциации VACTERL возможна, начиная спервой половины второго триместра беременности,но только в том случае, если у плода имеется тяже-лая форма заболевания. Сочетание трахеопищевод-ного свища с аномалиями развития позвонков, осо-бенно пояснично-крестцового отдела, почек, сердцаи дефекты лучевой кости являются классическимипроявлениями ассоциации VACTERL. Однако хоро-шо известно, что у некоторых пораженных плодовпроявляются не все типичные признаки.

При ассоциации VACTERL формируются множе-ственные поражения и в связи с этим такие хромо-сомные нарушения, как трисомии 18 и 13, должныбыть исключены путем кариотипирования. Необхо-димо рассматривать возможность заболеваний, ко-торые характеризуются аномалиями позвонков, по-чек или лучевой кости, такие как синдром тромбо-цитопении – аплазии лучевой кости, анемия Фанко-ни (Fanconi), синдромы Робертса (Roberts), Холта-Орама (Holt-Oram), Нагера (Nager), синдром

Сведения об авторах:Мухина Юлия Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии №1 РНИМУ им. Н.И.ПироговаЧеркасова Светлана Вячеславна – доцент кафедры госпитальной педиатрии №1 РНИМУ им. Н.И.ПироговаИпатова Мария Георгиевна – доцент кафедры госпитальной педиатрии №1 РНИМУ им. Н.И. ПироговаБулгакова Наталия Тимофеевна – врач ГДКБ №13 им. Н.Ф.ФилатоваКамаев Юрий Олегович – клинический ординатор РНИМУ им. Н.И.Пирогова

41

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯ

42

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

СЛОЖ

НОС

ТИ Д

ИАГ

НОС

ТИКИ

каудальной регрессии, ассоциация MURCS, син-дром эктродактилии-эктодермальной дисплазии.Сочетанные аномалии многочисленны, наиболее ча-сто заболевание сочетается с гидроцефалией. Про-гноз в целом неблагоприятный, но зависит от осо-бенностей имеющегося сочетания аномалий, а так-же от тяжести митохондриальных нарушений.

Трудности диагностики и адекватной терапии де-монстрирует следующее клиническое наблюдение.

Анамнез: девочка К. от матери 30 лет, от второйбеременности (1-я в 2012 г. неразвивающаяся на сро-ке 7 нед), осложненной токсикозом, угрозой преры-вания в 1 триместре, ОРЗ на сроке 12 нед, с 36-й не-дели отмечалось выраженное многоводие.

Роды 1-е срочные, путем кесарева сечения в 38 недгестации на фоне преждевременного излития око-лоплодных вод, многоводия. Масса при рождении3000 г, длина тела 53 см, окружность головы 34 см,окружность груди 33 см, оценка по шкале Апгар со-ставила 7/8 баллов. Состояние при рождении сред-ней тяжести за счет дыхательной недостаточности иумеренно выраженных симптомов со стороны нерв-ной системы в виде синдрома возбуждения. Обра-щали на себя внимание микроаномалии развития,такие как «шлем воина», близкорасположенныеглазные щели, плоский затылок, короткая шея, не-доразвитие нижней челюсти (см. рисунок).

В первые минуты после рождения был заподозренврожденный порок развития в виде атрезии пище-вода, трахеопищеводного свища, и на вторые суткижизни ребенку была проведена торакоскопическаяперевязка трахеопищеводного свища, выполненапластика пищевода.

Проведенные дополнительно ультразвуковое ис-следование почек и ЭХО-кардиограмма выявили L-образную почку справа и дефект межжелудочко-вой перегородки (ДМЖП). Совокупность пороковразвития позволили выставить клинический диаг-ноз: множественные врожденные пороки развития.VAСTERL-ассоциация (атрезия пищевода, дисталь-ный трахеопищеводный свищ, ВПС (ДМЖП), L-об-разная почка справа).

Ранний послеоперационный период протекал безосложнений, на 5-е сутки ребенок экстубирован, од-нако на 6-е сутки жизни у ребенка отмечалось повы-шение температуры тела до субфебрильных цифр,нарастание признаков инфекционного токсикоза,дыхательной недостаточности. Клинические про-явления сопровождались нарастанием лейкоцитоза,повышением прокальцитонина и С-реактивногобелка. Несмотря на проводимые лечебные меро-приятия, коррекцию антибактериальной терапиисостояние ребенка прогрессивно ухудшалось. На 8-есутки жизни возникли клонические судороги, кор-рекция которых потребовала введения диазепама,мидазолама, тиопентала натрия, планового назначе-ния вальпроевой кислоты и перевода на искусствен-ную вентиляцию легких. Попытки снижения доз

противосудорожных препаратов приводили к воз-обновлению судорог.

Проведенная компьютерная томография головно-го мозга выявила умеренную симметричную вент-рикулодилатацию, расширение подоболочечныхпространств, гипоксически-ишемические измене-ния головного мозга. Заподозрен порок развития ле-вой лобной доли.

Несмотря на комплексную терапию, состояние ре-бенка ухудшалось за счет угнетения всех видов це-ребральной активности, нарастания метаболическо-го ацидоза, повышения уровня лактата. На 13-е сут-ки жизни у ребенка была диагностирована кома.

Учитывая сходную клиническую картину острогоинфекционного процесса при VAСTERL-ассоциа-ции с наследственными заболеваниями белковогообмена, ребенку был взят анализ крови для прове-дения тандемной масс-спектрометрии (ТМС), и от-менено энтеральное питание.

В течение трех последующих суток состояние ре-бенка осложнилось развитием острой почечной недо-статочности (олиго-анурическая стадия) и выражен-ными нарушениями гемодинамики. Ухудшение со-стояние было обусловлено течением септическогопроцесса, тяжесть которого в свою очередь ассоции-ровалась с возможной митохондриальной патологи-ей, встречающейся при VATER – ассоциации. На фонепроведения непрерывной заместительной почечнойтерапии (гемодиафильтрация – 4 сеанса в течение 4 сут) и кардиотонической поддержки отмечалась по-ложительная динамика: диурез восстановился, девоч-ка стала активнее, появилась реакция на осмотр ре-бенка в виде открытия глаз. Со стороны нервной си-стемы обращали на себя внимание двигательные паттерны – дрожательные движения конечностей стоническим напряжением рук, а также повышенныерефлексы и двухсторонний клонус стоп. По заключе-нию невролога у ребенка нельзя исключить сочетан-ное токсико-метаболическое и ишемическое пораже-ние ЦНС; состояние после отека головного мозга, син-дром мышечной гипотонии, судорожный синдром.

При исследовании ТМС крови выявлено повыше-ние концентрации, лейцина, изолейцина, пролина,валина, фенилаланина, свободного карнитина, атакже тотальное повышение ацилкарнитинов. Порезультатам полученного обследования и клиниче-ских проявлений у ребенка было заподозрено об-менное заболевание – лейциноз. Возникла необхо-димость проведения дифференциальной диагно-стики между болезнью кленового сиропа и VATER –ассоциации (см. таблицу).

Болезнь кленового сиропа или лейциноз – наслед-ственное заболевание из группы органических аци-демий, обусловленное дефицитом дегидрогеназы

Микроаномалии развитияДифференциальная диагностика между VACTERL-ассоциацией илейцинозом

ПоказателиVACTERL-

ассоциацияЛейциноз

Сроки гестацииЧасто

недоношенныйДоношенный

Пороки развития + –

Клиника инфекционного процесса – +

Угнетение ЦНС – +

Гипогликемия – +

Кетоацидоз – +

Моча с запахом кленового сиропа – +Повышение лейцина, изолейцина ивалина на ТМС

– +

Лечебное питание смесями MSUDМаксамум, MSUD Максамейд

– +

Эффект от приема левокарнитина + +/–

ПЕД

ИАТ

РИЯкетокислот с разветвленной цепью и нарушением

метаболизма аминокислот лейцина, изолейцина, ва-лина. Тип наследования аутосомно-рецессивный.Частота среди новорожденных 1:180 000.

Патогенез заболевания связан с нарушением обме-на и накоплением разветвленноцепочечных амино-кислот, накоплением в биологических жидкостях ихдериватов 2-кетоизокапроновой, 2-кето-3-метилвале-риановой, 2-кетоизовалериановой кислот. Основнойнейротоксический эффект обусловлен высокимуровнем лейцина и его метаболитов. Большую роль впатогенезе играет кетоацидоз, гипонатриемия, разви-тие отека и атрофия ткани мозга, вторичная гипер-аммониемия, недостаточность глюконеогенеза и ги-погликемия, а также дисфункция митохондриальнойдыхательной цепи и окислительного фосфорилиро-вания. Наиболее частая клинико-генетическая фор-ма болезни кленового сиропа классическая или нео-натальная. Первые симптомы появляются рано, на 1-й неделе жизни ребенка, остро ухудшается общеесостояние ребенка, отмечаются генерализованныесудороги, возбуждение со стороны нервной системысменяется угнетением, сомноленцией и комой. Мето-дом тандемной масс-спектрометрии в плазме кровивыявляют повышение концентрации лейцина, изо-лейцина и валина. Подтверждающие тесты вклю-чают количественное определение аминокислоти/или определение органических кислот мочи. Стра-тегия лечения больных заключается в снижении об-разования токсичных метаболитов, предупрежденииразвития кетоацидоза путем ограничения поступле-ния лейцина, изолейцина и валина.

Обсуждался вопрос о назначении ребенку специа-лизированных молочных смесей, рекомендованныхдля детей с лейцинозом, но состояние ребенка посте-

пенно улучшалось, явления дыхательной недостаточ-ности, инфекционного токсикоза и судорог купиро-вались, в связи с чем было возобновлено энтеральноекормление глубоким гидролизатом сывороточногобелка без каких- либо побочных эффектов.

Учитывая повышение концентрации лейцина, изо-лейцина, валина, при исследовании ТМС крови вы-явлено повышение пролина, фенилаланина, свобод-ного карнитина, ацилкарнитинов, а также отрица-тельный анализ на определение органических кислотмочи, которые позволили усомниться в правильностипостановки диагноза лейциноза. Возможно, на ре-зультат анализа ТМС повлияли некорректные срокиисследования, проведенного сразу после переливаниясвежезамороженной плазмы и аминовена.

Повторное исследование ТМС крови не выявилокакой-либо патологии в белковом обмене (аминоаци-допатии). Девочка была выписана из стационара встабильном состоянии с диагнозом: Множественныеврожденные пороки развития. VAСTERL-ассоциация(атрезия пищевода, дистальный трахеопищеводныйсвищ, ВПС (ДМЖП), L-образная почка справа). Судо-рожный синдром в анамнезе. Сочетанное токсико-метаболическое и ишемическое поражение ЦНС, со-стояние после отека головного мозга. Синдром мы-шечной дистонии. Состояние после торакоскопиче-ской перевязки ТПС, наложения эзофаго-эзофаго-анастомоза. Кариотип 46 ху – нормальный, женский.

Диагностика ассоциация VATER базируется, в ос-новном, на комбинации клинических проявлений.Данное клиническое наблюдение демонстрируетредкий случай заболевания, а также необходимостьсоблюдения условий взятия крови для исследованияметодом тандемной масс-спектрометрии для полу-чения объективного результата.

44

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

КЛИ

НИ

ЧЕСК

ИЙ

СЛУ

ЧАЙ Гистиоцитоидная

кардиомиопатия: обзор литературы

и клиническоенаблюдение

М.Г.Кантемирова1,2, О.А.Коровина1,2,Ю.Ю.Новикова1, Е.А.Пролыгина2,

Л.П.Семенова2, Н.В.Орлова2, В.С.Цукерман2,Д.Ю.Овсянников1,2, А.Г.Талалаев2,3

1Российский университет дружбы народов,Москва

2Морозовская детская городскаяклиническая больница, Москва

3Российский национальный медицинскийуниверситет им. Н.И.Пирогова, Москва

Гистиоцитоидная кардиомиопатия (ГК) – редкая ипотенциально летальная первичная митохондриаль-ная кардиомиопатия (КМП). Заболевание относитсяк группе генетически детерминированных, описанооколо 100 случаев ГК. Данная форма КМП нередкоманифестирует синдромом внезапной сердечнойсмерти, а также нарушением сердечного ритма ипроводимости, симптомами недостаточности крово-обращения. Специфических методов лечения неразработано, антиаритмическая терапия не эффек-тивна. В статье представлено клиническое наблюде-ние ребенка 6 мес с ГК. Приведены данные о патоге-незе, клинической, морфологической и инструмен-тальной диагностике этого редкого заболеваниямиокарда.

Ключевые слова: гистиоцитоидная кардиомиопа-тия, митохондриальная миопатия, внезапнаясмерть, нарушение сердечного ритма, патологиче-ская анатомия, дети.

Histiocytoid Cardiomyopathy: Literature Review and Case Report

M.G.Kantemirova1,2, O.A.Korovina1,2,Yu.Yu.Novikova1, E.A.Prolygina2,

L.P.Semenova2, N.V.Orlova2, V.S.Tsukerman2, D.Yu.Ovsyannikov1, 2, A.G.Talalaev2,3

1PFUR, Moscow2Morozov Children City Clinical Hospital,

Moscow3N.I.Pirogov Russian National Research

Medicine University, Moscow

Histiocytoid Cardiomyopathy (HC) is a rare and po-tentially lethal primary mitochondrial cardiomyopathy(CMP). HC belongs to genetically determined diseases;about 100 cases of HC have been described. This typeof CMP often manifests with sudden cardiac death, aswell as with cardiac rhythm and conduction distur-bances, and heart failure. Specific approaches to thetreatment of HC are not developed, antiarrhythmictherapy is not effective. The paper presents the clinicalcase HC in child aged 6 months, including data onpathogenesis, clinical, morphological and instrumentaldiagnostics of this rare myocardium disease.

Keywords: histiocytoid cardiomyopathy, mitochon-drial cardiomyopathy, sudden cardiac death, cardiacrhythm disturbance, morbid anatomy, children.

Гистиоцитоидная кардиомиопатия (ГК) относитсяк редким формам первичных генетических мито-хондриальных кардиомиопатий детей грудного ираннего возраста [1].

При описании ГК в литературе встречается ряд си-нонимов: младенческая КМП, младенческая ксанто-матозная КМП, онкоцитарная КМП, фокальная жи-ровая КМП, изолированный кардиальный липидоз,мультифокальная опухоль сердца из клеток Пур-кинье, гамартома миокарда и проводящей системысердца, пенистая трансформация миокарда [2]. Забо-левание известно с 1962 г., когда впервые было опи-сано D.Voth под названием «арахноцитоз сердечноймышцы» [3].

Этиология и патогенез данного заболевания доконца не изучены. В 80–90 гг. ХХ в. обсуждалосьзначение инфекции, в частности, вируса краснухи,цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса,в возникновении ГК [2].

Описание семейных случаев ГК, преобладание за-болевания у девочек (3:1) и представителей европео-идной расы (80%) позволило предположить наличиегенетической детерминированности данной формыКМП и Х-сцепленного наследования с локализациейгена в сегменте Xp22 [2, 4–5].

В последние годы интенсивно ведется поиск детер-минантных генов, ответственных за развитие ГК имутаций, приводящих к данному заболеванию. Му-тация в гене G15498A митохондриальной ДНК(мтДНК), кодирующем митохондриальный цито-хром В, приводит к дефекту митохондриальноготранспорта электронов и является первой генетиче-ской аномалией, выявленной у пациентов с ГК. В ли-тературе также описаны другие мутации при ГК: то-чечная мутация A8344G в мтДНК, мутации в генахMID1, HCCS и ARHGAP6, c.589C>T (p.R197*) в генеHCCS, ответственном за процессы окислительногофосфорилирования в митохондриях [6–9].

В одном из последних исследований у 12 детей сГК были определены кластерные группы генов всегментах 1q21.3c (S100A8, S100A9, S100A12) и2q12.1a (ST2, IL18R1, IL18RAP), а также ген в сегмен-те 9p24.1b (ИЛ-33). Возникновение мутаций геновведет к нарушению их экспрессии. Высказано пред-положение о влиянии сигнального каскада кодируе-мых белков IL-33/ST2/p38-MAPK/S100A8-S100A9на активацию апоптоза кардиомиоцитов (КМЦ),развитие их гипертрофии и кардиофиброза, сниже-

Сведения об авторе:Кантемирова Марина Григорьевна – доцент, к.м.н., первый заместитель директора медицинского института РУДН, доцент кафедры педи-атрии РУДНОвсянников Дмитрий Юрьевич – д.м.н., зав.кафедрой педиатрии РУДН

45

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯние сократительной способности миокарда, что мо-

жет иметь значение в патогенезе ГК.В настоящее время в литературе встречается опи-

сание около 100 случаев ГК [8].Для ГК характерны различные клинические про-

явления. У 19–22% ГК дебютирует с синдрома вне-запной младенческой смерти [10]. У большинствадетей данная форма КМП манифестирует наруше-нием сердечного ритма – возникновением тахиарит-мий желудочковой или наджелудочковой локализа-ции, резистентных к антиаритмической терапии,возможно развитие фибрилляции желудочков. У половины из них нарушение сердечного ритма ре-гистрируется в течение 3 нед и более [2]. У 10% паци-ентов ГК ассоциированна с синдромомWolff–Parkinson–White (WPW) [11]. У части больныхманифестация ГК связана с проявлениями сердеч-ной недостаточности на фоне полного здоровья илисимптомов инфекционного токсикоза [4, 12, 13].

При ГК часто (16%) встречаются другие пороки и за-болевания сердца: дефекты межжелудочковой и меж-предсердной перегородок, фиброэластоз эндомиокар-да и гипоплазия левых отделов сердца [2, 12, 14].

Частота экстракардиальной патологии составляетдо 17%: пороки развития органа зрения (помутне-ние роговицы, микрофтальмия, катаракта, афакия),головного мозга (гидроцефалия, агенезия мозоли-стого тела), линейные дефекты кожи, волчья пасть;гистиоцитоидные клетки были обнаружены в экзо-кринных и эндокринных железах [2, 9, 12, 14, 15].

При аутопсии макроскопически отмечается кар-диомегалия (95%), сочетание гипертрофии миокардаи дилатации полости левого желудочка с повышен-ной его трабекулярностью [2, 11]. Под эндокардом ле-вого желудочка, папиллярных мышц, в предсердиях,на створках митрального и трикуспидального клапа-нов обнаруживается множество округлых желто-бе-лых или желтовато-коричневых микроузелков. Иног-да узелки располагаются под эпикардом. Гистологи-чески узелки представляют собой гамартомоподоб-ную пролиферацию полигональных пенистых и гра-нулированных клеток. Они могут располагатьсявнутри проводящей системы сердца (28%). При элек-тронной микроскопии выявляются увеличенныеКМЦ с небольшим количеством миофибрилл и мно-жеством аномальных увеличенных митохондрий сдезорганизованными гребнями и кристами, содержа-щих плотные включения. Клетки содержат гликоген,липиды, рассеянный пигмент, сочетаются с фокусамифиброза в миокарде [2, 5, 11, 16, 17]. Именно гистио-цитоидные клетки обладают аритмогенным потен-циалом, удаление узелков-скоплений этих клеток мо-жет привести к исчезновению аритмии [18].

При отсутствии лечения данное заболевание за-канчивается летально в течение первых двух летжизни. В качестве лечения предлагается резекцияаритмогенных очагов, локализация которых опре-деляется при помощи электрофизиологического ис-следования сердца, с установкой искусственногокардиостимулятора или имплантируемого кардио-вертера-дефибриллятора. В литературе описаныслучаи успешного проведения таких оперативныхвмешательств у детей с ГК. Длительность катамнезаодной пациентки составила семь лет, о других паци-ентах известно, что они смогли дожить до 2-летнеговозраста и старше. Однако при вовлечении в про-цесс значительных участков сердца и диффузномраспространении изменений оперативные вмеша-тельства оказываются безрезультатными [2, 18, 19].

Приводим клиническое наблюдение девочки К., 6 мес, поступившей в отделение реанимации и ин-

тенсивной терапии (ОРИТ) Морозовской детской го-родской клинической больницы (МДГКБ) в состоя-нии клинической смерти. Из анамнеза жизни из-вестно, что ребенок от II беременности (I беремен-ность – неразвивающаяся, медицинский аборт) спризнаками гипоксии плода (получала лечение ам-булаторно). Роды I, на 42-й неделе, самостоятель-ные, без патологии. Масса тела при рождении 3590 г,длина – 56 см. Закричала сразу, к груди приложена впервые часы. Выписана из роддома на 4-е сутки. Пе-риод новорожденности протекал физиологически.Вакцинация: БЦЖ в роддоме. Наблюдалась невро-логом по поводу мышечной гипотонии, при прове-дении нейросонографии (НСГ) в возрасте одногомесяца выявлена киста сосудистого сплетения. Голо-ву держит с 3,5 мес, в 6 мес не сидит. Таким образом,психомоторное развитие с задержкой темпов. Физи-ческое развитие соответствует возрасту. Из перене-сенных заболеваний – острый ринофарингит в 3 мес. В возрасте 1,5 мес ребенок был проконсульти-рован кардиологом, проведена эхокардиография(ЭХОКГ), выявлено открытое овальное окно (ООО)3–4 мм, умеренное увеличение полости левого же-лудочка (ЛЖ) и левого предсердия, умеренное сни-жение сократительной способности миокарда ЛЖ –фракция выброса (ФВ) 50% (норма > 60%), отмеченаповышенная трабекулярность в области верхушки исредней трети ЛЖ. ЭКГ не проводилась. Заключе-ние кардиолога: ООО; умеренное увеличение ЛЖ,умеренное снижение систолической функции ЛЖ –постгипоксическая кардиопатия новорожденных.

Из анамнеза заболевания известно, что 15.09.13днем во время прогулки мама заметила, что ребе-нок внезапно «обмяк» в коляске, побледнел, не реа-гировал на внешние воздействия, отмечалось арит-мичное редкое дыхание с последующей остановкой.Бригадой скорой медицинской помощи диагности-рована клиническая смерть, ЧД – 10 в мин, АД иЧСС – не определяются; проводились реанимацион-ные мероприятия: ИВЛ мешком Амбу, дефибрилля-ция производилась 3 раза, адреналин 0,1 мкг каж-дые 2 мин в/м, дексазон в/м. После восстановлениясердцебиения ингаляция О2, инфузия допамина.

Девочка была неотложно госпитализирована вОРИТ МДГКБ. Состояние при поступлении 15.09.13в 21:15: крайне тяжелое, без сознания. Кожные по-кровы цианотичные, мраморные, холодные наощупь. При самостоятельном дыхании – неэффек-тивные единичные вдохи. Тоны сердца глухие, арит-мичные с тенденцией к брадикардии. Отмечаетсяповышение мышечного тонуса в руках по типу то-нических судорог. Зрачки ОD=ОS, без реакции насвет, глазные яблоки плавающие. Проведены реани-мационные мероприятия, в результате которых сер-дечная деятельность восстановилась, ЧСС – до 140 вмин, зрачки сузились.

Ребенок помещен в палату, начата аппаратнаяИВЛ в режиме BIPAP. В 22.00 зарегистрирована су-правентрикулярная тахикардия, ЧСС – 215 в мин,АД – 118/87 мм рт. ст., температура тела – 38,5°С.В/в струйно введен изоптин (без эффекта), затемАТФ (незначительный эффект снижения ЧСС до188–190 в мин, сохранение эктопического ритма),физические методы охлаждения (температура сни-зилась до 37,7°С). Начата инфузия кордарона из рас-чета 15 мг/кг в сутки (1,0 мл/ч), допамина 4% 5 мкг/кг/мин, болюсно вводился дексаметазон 0,6 мг/кг, конвулекс 1 мл (200 мг)/ч, препараты калия;назначен мексидол, лазикс, капотен, верошпирон.

В дальнейшем тахиаритмия рецидивировала15.09.13 в 24:00, и 16.09.13 в 2.00 (на осмотре – вялая

46

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

КЛИ

НИ

ЧЕСК

ИЙ

СЛУ

ЧАЙ

двигательная реакция), в 3:30–4:00 и 07:00 развилисьтонические судороги с угнетением сердечной дея-тельности. Трижды проводилась повторная кардио-версия – дефибрилляция. 16.09.13 в 10:00 уровень со-знания – кома I.

По данным ЭКГ от 16.09.13 в 9:00: ЧСС –70–200–240 в мин. Постоянная рецидивирующаяпредсердная тахикардия; базовый синусовый ритм80–105 в мин с удлинением интервала QТ на0,07–0,08 с; эпизоды фибрилляции предсердий саберрантным внутрижелудочковым проведением,явления электрической альтернации. Постоянныйсиндром WPW. ЭХОКГ от 16.09.13 в 9:00: на фоне та-хикардии с ЧСС 190–210 в мин резкое снижение си-столической функции ЛЖ (ФВ 25–35%). Умереннаядилатация ЛЖ (конечный диастолический размер27 мм, норма – до 25 мм). Повышенная трабекуляр-ность верхушки ЛЖ – нельзя исключить синдромнекомпактного миокарда?

Рентгенография органов грудной клетки от15.09.13: в легких без инфильтративных изменений,корни легких структурны, диафрагмальные синусысвободны, сердце без особенностей. НСГ от 15.09.13:эхографическая картина отека подкорковых гангли-ев с двух сторон, больше слева, умеренная вентри-куломегалия, проявления последствий внутри-утробной гипоксии. УЗИ органов брюшной полостии почек 16.09.13: диффузные изменения в поджелу-дочной железе, печени и почках.

В общем анализе крови от 15.09.13: Hb – 115 г/л, Hct – 33,2%, лейкоцитоз – 34,13×109/л, лимфоцитоз –71%, тромбоцитоз – 649×109/л, СОЭ – 7 мм/ч. В био-химическом анализе крови от 16.09.13: общий белок –57 г/л, мочевая кислота – 0,491 ммоль/л, креатинин –60 мкмоль/л, калий – 3,0 ммоль/л, АЛТ – 89 Ед/л,АСТ – 266 Ед/л, ЛДГ – 691 Ед/л, ГГТ – 48 Ед/л. СРБ –0,008–0,010 г/л. В коагулограмме от 16.09.13: не-значительное увеличение тромбинового времени(27,4 с); снижение фибриногена по Клаусу (1,87 г/л).Для контроля эпизода гипергликемии 16.09.14 до 21 ммоль/л определялся уровень гликозилирован-

ного гемоглобина HbAc 5,8% (норма 4-6%). В обсле-довании на оппортунистические инфекции 16.09.13:выявлено IgG ЦМВ (109,7; в норме – отриц.). 17.09.13назначен внутривенный иммуноглобулин.

На фоне проводимой терапии 16.09.13 в 12:00 вос-становлен синусовый ритм. ЭКГ от 16.09.13 в 12:00:ЧСС – 140 в мин, синусовый ригидный ритм, син-дром преждевременного возбуждения желудочков(WPW). ЭХОКГ от 16.09.13 в 12:00: Некоторое уве-личение систолической функции ЛЖ ФВ – 43%.

17.09.13 в 10:00 – состояние ребенка остается оченьтяжелым, уровень сознания кома III, спонтанныйрефлекс Бабинского с двух сторон. На ИВЛ. Кож-ные покровы бледные, акроцианоза нет, пастозностьстоп. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны серд-ца приглушены, ритм ригидный, короткий систоли-ческий шум слева от грудины. ЧСС 140–146 в мин.Печень на 4,5 см ниже края реберной дуги, пальпи-руется край селезенки. Назначенная терапия про-должена. 17.09.13 в 11:00 начато проведение холте-ровского мониторирования (ХМ) ЭКГ. С 22:02 на ХМЭКГ: регистрировались пробежки суправентрику-лярной тахикардии с ЧСС 168–182 в мин., которыепереходили в эпизоды трепетания предсердий спроведением 1:1 ЧСС 277 в мин (рис. 1).

В 22:23 эпизод фибрилляций желудочков закон-чился остановкой сердца. После разряда дефибрил-лятора кратковременно восстановился синусовыйритм (ЧСС 45–70 в минуту). Затем ритм неустойчи-вый с чередованием суправентрикулярной тахикар-дии, трепетаний предсердий, желудочковой тахи-кардии «пируэт», фибрилляции желудочков (рис.2). 17.09.13 в 23.30 на фоне кратковременной бради-кардии возникла асистолия. Проводимые реанима-ционные мероприятия в полном объеме в течение 30мин – без эффекта. Смерть констатирована в 24:00.

На основании клинико-анамнестических данныхи результатов проведенного обследования был уста-новлен клинический диагноз. Основной: Первичнаякардиомиопатия: Некомпактный миокард ЛЖ. Син-дром Вольфа–Паркинсона–Уайта. Нарушение рит-

Рис.1. ХМ ЭКГ девочки К. от 17.09.13 в 22:02 Рис.2. ХМ ЭКГ девочки К. от 17.09.13 в 22:23

ма сердца: непрерывно-рецидивирующая супра-вентрикулярная тахикардия; трепетание предсер-дий; желудочковая тахиаритмия; трепетание и фиб-рилляция желудочков. Внутриутробный кардит?Осложнения основного: Аритмогенная дилатацияЛЖ. Недостаточность кровообращения IIБ. Состоя-ние после клинической смерти (15.09.13 г.). Постги-поксическое поражение головного мозга. Отек ве-щества головного мозга. Судорожный синдром. Ды-хательная недостаточность III ст. Состояние послеИВЛ (3-е суток) и реанимации.

На аутопсии обнаружены кардиомегалия (масса58,22 г, норма 37,0 г), выраженная трабекулярностьЛЖ, дисплазия трикуспидального клапана, дополни-тельные хордальные нити атриовентрикулярныхклапанов. В области фиброзного кольца митральногоклапана имелись округлые утолщения хрящевиднойплотности, белесоватого цвета: три – диаметром 2 мми один – 4 мм (рис.3). Выявлены миогенная дилата-ция полостей желудочков, фиброэластоз эндокардалевого предсердия и желудочка, расширение устьяаорты, коарктация аорты – преддуктальный тип, ги-поплазия нисходящей части аорты, расширение ство-ла и ветвей легочной артерии, открытое овальное ок-но и артериальный проток; малая масса легких (мас-са – 80,5 г, норма – 115,0 г), нарушение лобуляцииправого легкого; отек легких; паренхиматозная дис-трофия печени, почек, миокарда; набухание веще-ства головного мозга. При гистологическом исследо-вании обнаружены очаговые скопления больших по-лигональных клеток в миокарде и эндокарде, подэпикардом; в миокарде также – фокусы фиброза(рис. 4). Заключение: Смерть девочки в возрасте 6мес наступила от сердечно-легочной недостаточно-сти, обусловленной основным заболеванием сердца.

Таким образом, данное клиническое наблюдениепредставляет редкий вариант первичной генетиче-ской, потенциально летальной, рефрактерной к те-рапии КМП, встречающейся только в раннем дет-ском возрасте, преимущественно у детей первых ме-сяцев жизни. У данного ребенка дебютом ГК яви-лась внезапная аритмогенная смерть.

Литература

1. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G., Antzelevitch C., Corrado D., Ar-

nett D., Moss A.J., Seidman C.E., Young J.B.; American Heart Associa-

tion; Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation

Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Ge-

nomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; Coun-

cil on Epidemiology and Prevention. Contemporary definitions and classi-

fications of the cardiomyopathies. Circulation. 2006; 113 (14): 1807–16.

2. Shehata B.M., Patterson K., Thomas JE, Scala-Barnett D., Dasu S.,

Robinson H.B. Histiocytoid cardiomyopathy: Three new cases and review

of the literature. Peadiatr Devel Pathol. 1998; 1: 56–69.

3. Voth D. Über die Arachnocytose des Herzmuskels. Frank Zschr Z

Pathol. 1962; 71: 646–656.

4. Suarez V., Fuggle W.J., Cameron A.H., French T.A., Hollingworth T.

Foamy myocardial transformation of infancy: an inherited disease. J Clin

Pathol. 1987; 40: 329–334.

5. Ruszkiewicz A.R., Vernon-Roberts E. Sudden death in an infant due

to histiocytoid cardiomyopathy. A light-microscopic, ultrastructural, and

immunohistochemical study. Am J Forensic Med Pathol. 1995; 16 (1):

74–80.

6. Vallance H.D., Jeven G., Wallace D.C., Brown M.D. A case of spo-

radic infantile histiocytoid cardiomyopathy caused by the A8344G (MER-

RF) mitochondrial DNA mutation. Pediatr Cardiol. 2004; 25 (5): 538–40.

7. Andreu A.L., Checcarelli N., Iwata S., Shanske S., DiMauro S. A

missense mutation in the mitochondrial cytochrome b gene in a revisit-

ed case with histiocytoid cardiomyopathy. Pediatr Res. 2000;48 (3):

311–4.

8. Shehata B.M., Bouzyk M., Shulman S.C., Tang W., Steelman C.K.,

Davis G.K., Moreno C.S. Identification of Candidate Genes for Histiocy-

toid Cardiomyopathy (HC) Using Whole Genome Expression Analysis:

Analyzing Material from the HC Registry. Pediatr Dev Pathol. 2011; 14

(5): 370–7.

9. van Rahden V.A., Rau I., Fuchs S., Kosyna F.K., de Almeida HL. Jr.,

Fryssira H., Isidor B., Jauch A., Joubert M., Lachmeijer A.M., Zweier C.,

Moog U., Kutsche K. Clinical spectrum of females with HCCS mutation:

from no clinical signs to a neonatal lethal form of the microphthalmia with

linear skin defects (MLS) Syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9 (1): 53.

10. Valdes-Dapena M., Gilbert-Barnesse E. Cardiovascular causes for

sudden infant death. Pediatr Pathol Mol Med. 2002; 21: 195–211.

11. Labombarda F., Maragnes P., Jokic M., Jeanne-Pasquier C. Sud-

den death due to histiocytoid cardiomyopathy. Rev. Esp. Cardiol. 2011; 64

(9): 837–8.

12. Kearney D.L., Titus J.L., Hawkins E.P., Ott D.A., Garson A. Patho-

logic features of myocardial hamartomas causing childhood tach-

yarrhythmias. Circulation. 1987; 75: 705–710.

13. Ferrans V.J., McAllister H.A., Haese W.H. Infantile cardiomyopathy

with histiocytoid change in cardiac muscle cells. Report of six patients.

Circulation. 1976; 53: 708–719.

14. Finsterer J. Histiocytoid cardiomyopathy: a mitochondrial disorder.

Clin Cardiol. 2008; 31: 225–7.

15. Bird LB, Krous HF, Eichenfield LF, Swalwell CI, Jones MC. Female

infant with oncocytic cardiomyopathy and microphthalmia with linear skin

defect (MLS): A clue to the pathogenesis of oncocytic cardiomyopathy?.

Am J Med Genet. 1994; 53: 141–8.

16. Бубнова Н.И., Жакота Д.А., Каск Л.Н., Парсегова Т.С., Пролыги-

на Е.А Кардиомиопатии у детей. Архив патологии. 2010; 10 (6):

11–16.

17. Malhotra V, Ferrans VJ, Virmani R. Infantile histiocytoid cardiomy-

opathy: Three cases and literature review. Am Heart J. 1994; 128:

1009–1021.

18. McGregor CG, Gibson A, Caves P. Infantile cardiomyopathy with

histiocytoid change in cardiac muscle cells: successful surgical interven-

tion and prolonged survival. Am J Card. 1984; 53: 982–3.

19. Frampton A., Gray L., Bell S. Emerg Med J. Myocardial hamartoma

as a cause of VF cardiac arrest in an infant. 2005; 22 (8): 590–1.

47

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Рис. 3. Макроскопия ЛЖ Рис. 4. Микроскопия миокарда и эндокарда

48

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЭФИ

РНЫ

Е М

АСЛА Место ароматерапии

в лечении и профилактике острых

респираторныхзаболеваний

С.В.Зайцева, А.К.Застрожина, Е.А.БельскаяМосковский государственный

медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

В статье представлен краткий обзор литературыпо вопросам использования ароматерапии в прак-тике врача педиатра. Обсуждаются вопросы меха-низмов воздействия на организм человека эфирногомасла. Приведены данные исследований эффектив-ности и безопасности эфирных масел в лечении ост-рых инфекционных заболеваний дыхательных пу-тей у детей на примере масла «Дыши».

Ключевые слова: острые респираторные заболева-ния, дети, ароматерапия, эфирные масла, масло«Дыши».

Aromatherapy in the Treatment and Prevention of Acute Respiratory

Diseases

S.V.Zaitseva, A.K.Zastrozhina, E.A.Bel’skayaA.I.Evdokimov Moscow State Medicine and

Dentistry University

The paper presents in brief the literature review onaromatherapy in pediatrics. It discusses mechanism ofaction of essential oil on humans. Data on effectivenessand safety of essential oil for the treatment of acute in-fectious respiratory diseases in children by the exampleof oil called «Dyshi».

Keywords: acute respiratory diseases, children, aro-matherapy, essential oil, «Dyshi» oil.

Острые заболевания респираторного тракта (ОРЗ)остаются самыми частыми и распространеннымиинфекционными заболеваниями в детском возрасте.Причем наибольшая частота их приходится на воз-раст до 5 лет. Это обусловлено как определеннымианатомо-физиологическими особенностями орга-низма ребенка, так и тем, что именно на этот периодприходится повышенная инфекционная нагрузка.Посещение ребенком детского коллектива увеличи-вает количество инфекций в несколько раз. В до-школьных учреждениях создаются благоприятные

условия для массивного инфицирования верхнихдыхательных путей. Повторные эпизоды ОРЗ напервом году посещения детского учреждения реги-стрируются с частотой до 8–10 раз. В последующемкратность заболеваний уменьшается и на втором го-ду посещения детского учреждения составляет 5–6раз, а на третьем – 3–4 раза. Однако в группе детей срекуррентными респираторными инфекциями по-вторные эпизоды ОРЗ, по данным ряда авторов, ре-гистрируются практически ежемесячно [1, 2].

Под термином ОРЗ объединяют разнородные поэтиологии и локализации поражения респираторно-го тракта. Среди причинных агентов могут быть ви-русы, бактерии, атипичная микрофлора (микоплаз-ма, хламидофилла, легионелла). Однако все ониимеют сходную клиническую картину, которая об-условлена тропностью инфекционного фактора кэпителию дыхательных путей.

Наиболее часто этиологическим фактором ОРЗ яв-ляются вирусы. В этом случае, заболевание обозна-чают термином острое респираторно-вирусное забо-левание. В настоящее время выделено не менее 5 раз-личных групп вирусов (вирусы парагриппа, гриппа,аденовирусы, риновирусы, реовирусы и др.) и более300 их подтипов. Из бактериальных возбудителей,вызывающих острые заболевания органов дыхания,доминирующая роль принадлежит пневмококкам игемофильной палочке. Однако развитие бактериаль-ного процесса у детей может быть обусловлено и та-кими условно-патогенными микроорганизмами, какзолотистый стафилококк, клебсиелла, представите-лями семейства кишечных палочек [3].

Инфекционные агенты, особенно вирусы, весьмаконтагиозны и передаются воздушно-капельным пу-тем. Элиминация их значительно затрудняется причастых ОРЗ. Необходимо учитывать также особен-ности иммунного ответа детей с рекуррентными за-болеваниями. У часто и длительно болеющего ре-бенка иммунная система характеризуется крайнимнапряжением процессов иммунного реагирования,недостаточностью резервных возможностей, что яв-ляется результатом длительного и массивного анти-генного воздействия на организм [4]. Это опреде-ляет персистенцию возбудителя, осложняет течениеболезни, способствует длительному рецидивирова-нию симптомов заболевания и формированию оча-гов хронической инфекции, особенно в носоглотке.Несмотря на то, что значительное число респира-торных инфекций у детей протекает легко и не тре-бует проведения серьезных лечебных мероприятий,многие из них отвлекают родителей от их трудовойдеятельности, а такие проявления, как высокая тем-пература у ребенка и кашель, являются причинойчастого обращения к врачам.

Таким образом, существуют определенные осо-бенности инфекционного фактора, такие как высо-кая контагиозность и быстрая изменчивость анти-генных свойств вирусов, узкая специфичность дей-ствия большинства химиопрепаратов и выработкарезистентности к ним, «ускользание» от иммунно-го ответа (грипп) и снижение эффективности вак-цинопрофилактики. С другой стороны, особенно-сти иммунного ответа детей и популяционное сни-жение иммунной защиты определяют высокуювосприимчивость к инфекциям и частые ОРЗ. Всеэто диктует необходимость поиска не только новых

Сведения об авторе:Зайцева Светлана Владимировна – к.м.н., доцент, кафедра педиатрии МГМСУ им. А.И.Евдокимова

49

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯметодов терапии ОРЗ, но и эффективных методов

профилактики инфекционных болезней в детскихколлективах.

В настоящее время активно рекомендуются инди-видуальные способы профилактики ОРЗ у детей.Среди них можно отметить правильный образ жиз-ни пациентов (закаливание, рациональное питание),вакцинопрофилактику, витаминотерапию, гигиени-ческие мероприятия (поддержание определенноготемпературного режима помещений, проветрива-ние, влажные уборки, мытье рук). Однако как пока-зывает практика, этих мероприятий недостаточно.Они позволяют охватить лишь 5% населения [4].Остальные члены коллектива не получают адекват-ной противоинфекционной защиты.

Именно поэтому перспективным методом группо-вой терапии и профилактики ОРЗ в коллективахпредставляется групповая ароматерапия. Аромате-рапия – это ингаляционное воздействие натураль-ных эфирных масел, обладающих противомикроб-ными и противовирусными свойствами. Вдыханиепаров таких масел оказывает бактерицидное, проти-вовоспалительное и антисептическое воздействие,улучшает качественный состав микрофлоры верх-них дыхательных путей и их проходимость, повыша-ет местный иммунитет [5].

Ароматерапия — древнейшее искусство лечения сиспользованием ароматов растений. Оно зароди-лось вместе с появлением на нашей планете челове-ка. Элементы душистых растений найдены в моти-вах декоративных рисунков первобытных пещер-ных людей. В Египте широкое использование благо-воний не раз являлось причиной кровавых войн, ко-торые фараоны предпринимали для обладанияновыми эфирными маслами. Археологи обнаружи-ли флаконы с благовониями во многих древнееги-петских гробницах. Так, в гробнице Тутанхамонанайдены ароматические вещества, состоящие на90% из животного мирра и на 10% из масел, бальза-мов и смол. Бальзам, мирра и ладан упоминалисьтакже и в Ветхом Завете.

Термин «ароматерапия» (дословно – использова-ние запаха в качестве лекарства) впервые ввел в оби-ход французский химик доктор Рене М. Гаттефоссев 1928 г. Рене занимался исследованием эфирныхмасел как потенциальных составляющих косметики.Однако наблюдения привели его к оценке не толькоантисептических свойств масел. Однажды, работая влаборатории, Гаттефоссе сильно обжег руку и тутже погрузил ее в лавандовое масло. Ожог зажилочень быстро, без нагноения. В результате Гаттефос-се удалось выяснить, что эфирные масла обладаютне только антимикробным, но и репаративным дей-ствием [5].

В настоящее время установлено, что эфирныемасла – это летучие жидкие смеси органических ве-ществ, вырабатываемые растениями и определяю-щие их приятный запах. Выделение растениямиароматических веществ является физиологическойреакцией, характерной для всех живых организ-мов. Именно они служат для растений защитой отпоражения грибами, вирусами, бактериями, вреди-телями, для привлечения насекомых-опылителей.Каждый вид эфирных масел имеет свой, характер-ный только для него компонентный состав. Так, вэфирном масле герани определено около 300 ком-понентов, в эфирных маслах розы, бергамота, ли-мона, мандарина, апельсина — около 500 компо-нентов в каждом. На долю многих компонентовприходится одна десятая, сотая и даже тысячнаяпроцента, но некоторые из них играют определен-

ную роль в формировании запаха и биологическойактивности [5].

Современная ароматерапия является методомлечения с применением натуральных эфирных ма-сел, вводимых в организм через дыхательные пути(обонянием, вдыханием, ингаляцией) или через ко-жу (массаж, ванна, компресс). Эти два пути воздей-ствия на организм наиболее оптимальны при аро-матерапии. Во время ванны или массажа масла по-падают в организм через кожу, а также в виде инга-ляций через слизистую дыхательных путей, в то жевремя кожа впитывает масло из воздуха при ингаля-ции. В обоих случаях компоненты масел поступаютв организм в природной, неизменной форме. При-менение масел внутрь вызывает действие на нихферментов пищеварительной системы, в результатечего происходит изменение химического состава, а,следовательно, и свойств масла [5].

С другой стороны, эфирные масла могут служитьпрекрасными транспортными средствами и длядругих лекарственных веществ, помогая им прони-кать в различные органы и ткани человека, обес-печивая достаточный, а главное, точно направлен-ный терапевтический эффект. Эфирные масла лег-ко проникают через кожные покровы и быстровключаются в системный кровоток. Так, скипидар,эфирные масла сосны, пихты, ели проходят черезкожу за 20 мин, эвкалиптовое масло – за 20–40 мин,масло мяты, лаванды, герани, кориандра – за 60–100мин. Благодаря большой проникающей способностиэфирных масел при местном применении достига-ется их лечебное воздействие на внутренние органы[6–8]. Данное свойство эфирных масел широко ис-пользуется в педиатрической практике при созда-нии наружных гелей.

В педиатрической практике имеется ряд преиму-ществ введения эфирных масел. Среди них безопас-ность и удобство применения, возможность исполь-зования детьми разных возрастных групп. Физиоло-гичное введение путем вдыхания с воздухом способ-ствует возможности непосредственного антисепти-ческого и противовоспалительного действияэфирного масла на слизистую оболочку респира-торного тракта в коллективах.

Исследование биологической активности и воз-можности использования эфирных масел в лечеб-ных целях широко проводилось в лабораторииКрымского НИИ им. И.М.Сеченова. В ходе исследо-ваний было установлено, что эфирные масла и ихкомпоненты легко проходят через эпителий капил-ляров, они свободно преодолевают плаценту. С по-мощью транспортных молекул-носителей, находя-щихся в биологических мембранах, молекулы аро-матических веществ проникают через клеточныемембраны и взаимодействуют с рецепторами внут-риклеточных биологических комплексов. Они взаи-модействуют с ферментной, эндокринной, иммун-ной и другими системами [8].

Многие компоненты эфирных масел являются ли-бо исходными продуктами образования биологиче-ски активных веществ, либо промежуточными про-дуктами на пути их биосинтеза. Они входят в составферментных систем, стероидных гормонов, витами-нов D, Е, К, антиокислителей. Совместное действиекомпонентов эфирных масел намного эффективнее,чем действие каждого из них в отдельности [5–7].

Существенным представляется способность эфир-ных масел оказывать выраженное антиоксидантноедействие, сравнимое по активности с такими анти-оксидантами, как ионол и токоферол. Установленопротивовоспалительное действие эфирных масел.

50

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЭФИ

РНЫ

Е М

АСЛА

Основными механизмами противовоспалительногодействия являются способность эфирных масел сни-жать сосудистую проницаемость и стабилизироватьмембраны клеток, а также их противорадикальнаяактивность [8].

Однако наибольшее значение эфирных масел вовсе времена определялось их противоифекционнымдействием. Так, благодаря надежному антимикроб-ному действию эфирные масла в Древнем Вавилонеспециально добавляли в строительные материалы,из которых воздвигались храмы. При этом противо-микробные свойства лимонного, кедрового и мир-рового масел обеспечивали дезинфекцию в помеще-нии храма. В средние века нормандские завоевателиимели обычай усыпать пол в жилищах пахучими ра-стениями для предупреждения инфекционных бо-лезней. С этой же целью крестоносцы в походах но-сили высушенные эфиромасличные растения [5].

Современные исследования подтвердили высо-кую антисептическую активность эфирных масел,которая обусловлена, прежде всего, наличием фито-нцидов. Среди них могут быть как летучие, так и не-летучие вещества. Так, например, сосна, можже-вельники постоянно вырабатывают в хвое летучиефитонциды. Испаряясь, они создают особый, харак-терный для хвойных лесов аромат и противоинфек-ционный эффект.

Действие фитонцидов распространяется практи-чески на все группы микроорганизмов. Эфирныемасла способны подавлять развитие грамположи-тельных и грамотрицательных микроорганизмов,многих видов грибов, простейших, обладают анти-вирусной активностью. Установлено, что масло ла-ванды угнетает рост туберкулезных бацилл [5–8].

Противоинфекционная активность эфирных ма-сел сочетается с их практически полной безвред-ностью для организма человека, что принципиальноотличает их от современных антибактериальныхпрепаратов. Существенно, что антисептическая спо-собность эфирных масел не уменьшается со време-нем, а у микроорганизмов к ним практически неразвивается резистентность. Это связано с тем, чтоантибиотическое действие эфирных масел на мик-робы обусловлено разрушением цитоплазматиче-ской (периферической) мембраны и уменьшениемактивности аэробного дыхания, что приводит куменьшению выделения энергии, необходимой длясинтеза различных органических соединений [5, 8].Таким образом, модифицируя экологическую об-становку, эфирные масла не дают возможности мик-роорганизмам создать собственные механизмы за-щиты и адаптироваться к агрессивному агенту. В на-стоящее время установлено, что эфирные маслаусиливают проникновение антибиотиков через кле-точные мембраны организма человека и тем самымдают возможность снизить дозы препаратов при тя-желых заболеваниях [7].

Таким образом, такие особенности эфирных ма-сел, как противовоспалительное и антисептическоедействие, способность улучшать качественный со-став микрофлоры верхних дыхательных путей и ихпроходимость, повышать местный иммунитет, могутстать эффективным и безопасным методом для про-филактики и лечения ОРЗ в детских коллективах.

Особую ценность представляют эфирные масладля санации воздуха в местах скопления людей в пе-риоды вспышек вирусного гриппа и острых респира-торных вирусных инфекций (ОРВИ). Известно, чтолюди, живущие в лесных районах, по сравнению с го-рожанами в 2–4 раза реже болеют ОРВИ, гриппом иангинами. Это можно объяснить постоянным очище-

нием воздуха в лесу эфирными маслами, содержащи-ми большое количество фитонцидов [5].

Именно поэтому в настоящее время все большевнимания при лечении ОРЗ в педиатрии уделяетсяприменению препаратов, содержащих эфирныемасла. Среди них обращает внимание продукцияроссийского производителя ЗАО Аквион – масло«Дыши». Использование его в целях профилактикии лечения ОРЗ в детских коллективах является пер-спективным направлением. На российском рынкеданная продукция представлена несколькими фор-мами. Среди них наиболее известное и клиническиисследованное масло «Дыши».

Масло «Дыши» является многокомпонентнойкомпозицией 6 натуральных эфирных масел (мят-ное (без ментола) масло, эвкалиптовое масло, каепу-товое масло, винтергриновое масло, можжевеловоемасло и гвоздичное масло) и левоментола расти-тельного происхождения [9]. Данный состав облада-ет множеством полезных свойств для лечения и про-филактики ОРЗ.

Так, входящее в масло «Дыши» мятное (без менто-ла) масло (Оleum mеnthае), обладает антибактери-альным, противовоспалительным, болеутоляющим,тонизирующим и облегчающим носовое дыханиедействием. Как сильный антисептик оно применяет-ся при инфекциях верхних дыхательных путей и но-соглотки, хорошо воздействует при головной боли,простуде, лихорадке [9].

Другой компонент масла «Дыши» – эвкалиптовоемасло (Oleum eucalypti) оказывает жаропонижаю-щее, противовоспалительное и иммуномодулирую-щее действие. Оно обладает противовирусной, в томчисле против вирусов герпеса и гриппа, актив-ностью. При распылении в закрытых помещенияхугнетает жизнедеятельность болезнетворных бакте-рий. Получают его из листьев и молодых веток рас-тущего преимущественно в Австралии вечнозелено-го эвкалиптового дерева (Eucalyptus globulus) се-мейства миртовых. Эвкалиптовое масло являетсяодним из самых популярных компонентов отхарки-вающих и антисептических препаратов [5, 6, 9].

Входящее в состав комплексного масла «Дыши»каепутовое масло (Oleum cajeputi) одно из самых по-пулярных средств для лечения простудных заболе-ваний. Используется в качестве антисептика. Каепу-товое масло получают из свежих почек и листьевкаепута (Melaleuca leucadendron). Это высокое веч-нозеленое дерево семейства миртовых (эвкалипто-вых), с густой листвой и белыми цветами, гибкийствол которого покрыт белой корой. В Малайзии егоназывают «каджу-пути», что означает «белое дере-во». Эфирное масло каепута обладает свежим терп-ким травянистым ароматом. Оказывает противовос-палительное и тонизирующее действие [5, 6, 9].

Винтергриновое масло (Oleum wintergreen) в со-ставе масла «Дыши» уменьшает выраженность вос-палительных процессов органов дыхания и обладаетболеутоляющим эффектом. Основным компонен-том данного масла является метилсалицилловаякислота. Это масло получено из листьев гаультериилежачей (Gaultheria progumbens), растения из се-мейства вересковых, с ползучим стеблем, прямо-стоячими побегами, кожистыми листочками и по-никлыми белыми цветами, которые дают сочныеалые ягоды.

Еще один компонент масла «Дыши» – можжеве-ловое масло (Oleum juniperi) получают из свежихили слегка подсушенных темных ягод можжевель-ника обыкновенного (Juniperus communis). Хвояможжевельника не имеет себе равных по бактери-

52

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ЭФИ

РНЫ

Е М

АСЛА

цидным свойствам. Один гектар можжевелового ле-са за сутки способен оздоровить воздух целого горо-да. Поэтому в Средней Азии, например, повязки,пропитанные можжевеловым эфирным маслом, на-кладывали на свежие и гноящиеся раны, а такжестерилизовали им кетгут – нити, которыми эти ранызашивали. А у североамериканских индейцев суще-ствовал оригинальный способ излечения больныхтуберкулезом – их поселяли в зарослях можжевель-ника до полного выздоровления [5, 6, 9].

Гвоздичное масло (Oleum caryophylli) получаютиз цветочных бутонов вечнозеленого гвоздичногодерева (Eugenia caryophyllata) семейства мирто-вых, которое во время цветения образует пахучиецветочные почки (бутоны). Как только они при-обретают розоватую окраску, их срывают и сушатна солнце. Полученные «гвоздички» очень похожина мелкие гвозди, отсюда, вероятно, и их русскоеназвание. Они с древних времен служат лекарст-вом и бактерицидным средством, а также пря-ностью и ароматическим компонентом при про-изводстве парфюмерных изделий и косметическихпродуктов. Эфирное масло гвоздики легкое, теку-чее, с сильным пряным запахом и жгучим вкусом.Используется в качестве антисептика, благодарясвоей высокой антибактериальной и противови-русной активности, при профилактике гриппа иОРВИ во время эпидемий этих воздушно-капель-ных инфекций [5, 6, 9,].

Левоментол (Levomenthol), входящий в составмасла Дыши, оказывает антибактериальное, проти-вовоспалительное, болеутоляющее действие [9].

Таким образом, комплексный препарат «Дыши» сподобранными в определенной концентрации эфир-ными маслами с успехом применяется для лечения ипрофилактики острых респираторных заболеваний.Его целебные свойства, эффективность и безопас-ность в терапии и профилактике ОРЗ у детей в раз-ных возрастных группах продемонстрирована в ис-следованиях российских педиатрических клиник.

Так, исследования А.Д.Петрушиной и соавт. пока-зали эффективность композиции натуральныхэфирных масел «Дыши» при инфекционных забо-леваниях полости носа. В ходе исследования былоустановлено, что применение масла «Дыши» умень-шает продолжительность ОРВИ и способствует бы-строму исчезновению заложенности носа. По дан-ным авторов, применение этой композиции дляпрофилактики респираторных инфекций снизилочисло случаев ОРВИ на 65%, а у часто болеющих де-тей при первых признаках заболевания позволилосущественно облегчить его течение и предотвратитьразвитие осложнений [10].

По данным Л.П.Гребовой с соавт. использованиекомпозиции натуральных эфирных масел «Дыши» вусловиях организованного детского коллектива бы-ло также эффективно и безопасно. Проведенная ав-торами сравнительная оценка заболеваемости ОРВИ среди детей, не получавших и получавшихкомпозицию натуральных эфирных масел «Дыши»в качестве средства профилактики ОРВИ, выявила упоследних снижение числа случаев ОРВИ в 3,1 раза,более легкое течение заболеваний, сокращение в 3раза количества пропущенных по причине болезниучебных дней. Авторы считают, что использованиебесконтактного ингаляционного метода профилак-тики и лечения ОРВИ эфирными маслами «Дыши»является успешным методом профилактики ОРЗ вдетских коллективах [11].

Исследования терапевтической эффективности ибезопасности масла «Дыши» при ОРЗ в дошколь-

ных детских коллективах было проведено иН.Л.Черной с соавт. Они доказали клиническуюэффективность применения композиции масла«Дыши» для оздоровления детей с патологией но-соглотки и частыми ОРЗ в условиях детского до-школьного образовательного учреждения. По дан-ным авторов, ароматерапия с использованием ком-позиции эфирных масел «Дыши» – эффективныйметод оздоровления, способствующий снижениюкратности и длительности случаев ОРЗ (индексострой заболеваемости и средняя длительностьслучая заболеваемости снизились в 2,2 и 3,4 раза со-ответственно по сравнению с данными за анало-гичный период предшествующего года), в 5 раз ре-же наблюдалось осложненное течение ОРЗ. Помнению авторов, композиция эфирных масел «Ды-ши» обладает хорошей переносимостью, оказываетзначимое благоприятное влияние не только на со-стояние верхних отделов дыхательных путей, но ина гармонизацию психических функций, качествожизни и адаптивный статус ребенка [12].

Подтверждением клинической эффективности ибезопасности масла «Дыши» являются исследованияЕ.Ю.Радциг и соавт. Они установили эффективностьи безопасность масла «Дыши» в терапии острого ин-фекционного ринита у детей и подростков. На фонемонотерапии с применением масла «Дыши» наблю-далось снижение отека слизистой оболочки полостиноса, улучшение носового дыхания, уменьшение ги-перемии слизистой оболочки полости носа и коли-чества выделений. Таким образом, масло «Дыши»обладает достаточной эффективностью при острыхинфекционных ринитах у детей и одновременно ли-шено отрицательных свойств сосудосуживающихпрепаратов, вводимых в виде капель или спреев вносовую полость. Масло «Дыши» рекомендуетсяприменять при лечении детей с ринитом на фонеОРЗ в качестве монотерапии и в составе комплекс-ной терапии [13].

Таким образом, использование эфирного масла«Дыши» в комплексной терапии ОРЗ показало хо-рошую эффективность у детей разного возраста. В ходе исследования было установлено, что масло«Дыши» хорошо переносится детьми, удобно в при-менении, не инвазивно, безопасно. Побочные реак-ции и нежелательные эффекты при его применениине регистрировались. Применение масла «Дыши»позволило добиться уменьшения продолжительно-сти острого респираторного заболевания и показалохорошую эффективность в комплексной терапииострых респираторных заболеваний у детей разноговозраста. Масло «Дыши», имеющее высокий про-филь безопасности и эффективности, может статьпрепаратом выбора для профилактики и в ком-плексной терапии повторных респираторных забо-леваний у детей [14, 15].

В настоящее время существует несколько формвыпуска многокомпонентного препарата «Дыши».Так, кроме масла «Дыши» для ингаляций существу-ет и форма в виде спрея. Состав и свойства спрея«Дыши» аналогичны маслу «Дыши». Данная формаотличается только способом применения. Она ис-пользуется для распыления в помещении, где нахо-дится пациент. Достаточно 4–5 нажатий на памп-спрей. Спрей может распыляться на шторы, окру-жающую мебель. Для детей можно использоватьспрей на шарф и одежду перед выходом из дома.Спрей может применяться для профилактики ОРЗу детей с 3-х месяцев. Для этого достаточно 3–4 на-жатий на памп-спрей в детской комнате (можно на-нести на шторы или детскую игрушку). Таким обра-

53

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯзом, данная форма удобна в использовании для про-

филактики ОРЗ.Кроме того, в линейке «Дыши» появились и новые

препараты: согревающий гель для детей «Дыши» иразогревающий гель-крем «Дыши» для взрослых.

Согревающий гель для детей «Дыши» содержитбарсучий жир, растительный компонент левомен-тол и 5 эфирных масел (мятное масло, эвкалиптовоемасло, лавандовое масло, терпентиновое масло,пихтовое масло).

В состав геля введено лавандовое масло, котороевыделяют из цветущих соцветий лаванды узколист-ной. Масло лаванды оказывает антисептическое,противомикробное и противовоспалительное дей-ствие. При вдыхании паров облегчает носовое дыха-ние. При местном применении лавандового маслаоно свободно проникает через кожу в межклеточ-ную жидкость, лимфу и кровь, усиливая при этоммикроциркуляцию в тканях, уменьшая отек, разжи-жая мокроту и улучшая ее эвакуацию.

Еще один компонент согревающего геля для де-тей – терпентиновое масло получают из очищенно-го скипидара. При растирании оно легко проникаетсквозь верхние слои кожи и воздействует на нерв-ные окончания, оказывая разогревающее действие.Также терпентиновое масло оказывает антисептиче-ское, отвлекающее, раздражающее, обезболиваю-щее действие, чем объясняется его применение припростудных заболеваниях и переохлаждении. Со-вместно с левоментолом действует как раздражаю-щее средство, повышая интенсивность кровообра-щения, усиливая приток крови к месту нанесения иускоряя течение обменных процессов. Все это спо-собствует интенсивному распаду и выведению изорганизма медиаторов воспаления и боли, и улуч-шению общего самочувствия.

Пихтовое масло, входящее в состав согревающегогеля «Дыши» получают из хвои и молодых побегов.В его составе около 35 активных веществ, которыеобладают противовоспалительным, бактерицид-ным и противовирусным действием. Также маслопихты благотворно влияет на центральную нерв-ную систему, хорошо расслабляет мышцы, снимаетусталость и нормализует сон. А наличие в пихто-вом масле фитонцидов позволяет использовать егопары в сезон простуд для уменьшения риска забо-леваний.

В нашей стране барсучий жир у детей традицион-но применяют для растирания груди и спины. Притаком использовании барсучий жир активизируеткровоток в месте нанесения. В результате улучшает-ся теплообмен как в коже, так и в более глубокихтканях, что стимулирует обменно-трофическиепроцессы, направленные на уменьшение воспале-ния в поврежденных тканях и органах.

Согревающий гель «Дыши» применяется длялечения и профилактики ОРЗ у детей с 1 года, осо-бенно полезно применять его в ситуациях, когда не-обходимо улучшить теплообмен в детском организ-ме. Многокомпонентная композиция эфирных ма-сел согревающего геля «Дыши» наносится непосред-ственно на кожу грудной клетки ребенка, ею расти-раются стопы. Данная форма оказывает как местноеразогревающее действие, так и антисептическое,противовоспалительное действие непосредственнона слизистые дыхательных путей за счет ингаля-ционного воздействия летучих компонентов эфир-ного масла.

Существует также разогревающий гель-крем«Дыши» для взрослых. В его состав входят, как и всогревающий гель, 5 эфирных масел (мятное масло,

эвкалиптовое масло, лавандовое масло, терпентино-вое масло, пихтовое масло), левоментол раститель-ного происхождения, а также экстракт красногоперца.

Экстракт красного перца содержит активное ве-щество капсаицин, которое и обуславливает его по-лезные свойства. Капсаицин применяется местно.Одно из его главных свойств – обезболивание, кап-саицин блокирует передачу сигнала о боли по нерв-ным волокнам. Второе, не менее важное действиекапсаицина, – разогревающее. При местном приме-нении экстракта красного перца капсаицин активи-зирует кровообращение в месте нанесения, что при-водит к повышению температуры кожи, изменениютеплообмена, стимуляции кровотока в более глубо-ких слоях и тканях. При растирании экстрактомкрасного перца области спины и груди улучшаетсяработа бронхов и стимулируется выведение из нихмокроты.

Компоненты геля-крема «Дыши» при нанесениина кожу оказывают местнораздражающее, отвле-кающее и разогревающее действие. Данная формаприменяется в ситуациях, когда необходимо прогре-вание отдельных областей тела и является средствомпрофилактики и лечения ОРЗ в терапевтическойпрактике.

Таким образом, линейка препаратов «Дыши» рос-сийского производителя ЗАО Аквион представленав формах, адаптированных для применения в раз-ных возрастных группах пациентов. Широкая на-правленность компонентов эфирных масел позво-ляет использовать данную серию как для леченияОРЗ, так и в целях групповой профилактики инфек-ций в период эпидемического подъема.

Анализ клинических исследований, проведенныхв российских педиатрических клиниках, показал,что ароматерапия с применением линейки препара-тов «Дыши» российского производителя для профи-лактики респираторных инфекций приводит к сни-жению числа случаев ОРЗ на 65%, а использованиеих у часто болеющих детей при первых признакахзаболевания позволяет существенно облегчить тече-ние и предотвратить развитие осложнений [14, 15].Применение масла «Дыши» в комплексной терапииОРЗ сокращает длительность заболевания в 3,4 раза.Кроме того, применение композиции натуральныхэфирных масел «Дыши» доказало свою эффектив-ность в лечении острого инфекционного ринита удетей. Поэтому масло «Дыши» может быть реко-мендовано для профилактики и в комплексной те-рапии острых респираторных заболеваний у детейразных возрастов как в домашних, так и в амбула-торных условиях.

Литература

1. Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Торшхоева Р. М. и др. Лече-

ние и профилактика острых респираторных инфекций у часто бо-

леющих детей, проживающих в мегаполисах. Детские инфекции.

2007; 2: 49–52.

2. Рапопорт И. К., Котомина Е. В. и др. Заболеваемость по ре-

зультатам профилактических медицинских осмотров детей до-

школьного и младшего школьного возраста, посещающих образо-

вательные учреждения Южного административного округа Моск-

вы. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005; 1: 5–8.

3. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здо-

ровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые

респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика».

М.: 2002;3.

4. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современ-

ная фармакотерапия. Руководство для врачей. М.: Издательская

группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006.

ГИП

ЕРКИ

НЕТ

ИЧЕ

СКИ

Е РА

ССТР

ОЙСТ

ВА5. Солдатченко С, Кащенко Г. Ф., Пидаев А. В. Ароматерапия.

Профилактика и лечение заболеваний эфирными маслами. Изда-

ние второе, исправленное и дополненное. Симферополь, «Таври-

да», 2002.

6. Николаевский В.В. Ароматерапия. Справочник. Медицина.

2000; 331.

7. Николаевский В.В. Тихомиров А.А, Еременко А.Е., Говорун

М.И, Профилактика респираторных заболеваний летучими расти-

тельными веществами. Информационное письмо РПК. Иммуноло-

гия и аллергология. К.: 1989.

8. Тихомиров А.А., Ярош А.М. Особенности использования эфир-

ных масел в лечебно-профилактических целях.Часопис. Фитотера-

пия. 2008; 1: 18–21.

9. Инструкция к препарату: http://maslo-dishi.ru/about/sogrevay-

ushchiy-gel-dlya-detey/composition/

10. Петрушина А.Д., Никогосян А.С., Кайб И.Д. Использование

ингаляций эфирными маслами в комплексной терапии и для про-

филактики ОРВИ у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012;

11: 9 (2): 114–7

11. Гребова Л.П., Бесараб Г.А., Лобанова Е.И. Профилактика и

комплексная терапия ОРВИ, эффективность ингаляционного воз-

действия натуральных эфирных масел. Cоns. Med. Болезни орга-

нов дыхания. 2013; 1.

12. Черная Н.Л., Шубина Е.В., Ганузина Г.С., Плишкань И.В.,

Скробин Ю.Д. Опыт использования ароматерапии для оздоровле-

ния детей в условиях детского дошкольного учреждения. Педиат-

рия. 2012; 3: 84–90.

13. Радциг Е.Ю., Ермилова Н.В., Сапаева Н.В., Богомильский

М.Р. Альтернатива топическим деконгестантам при симптоматиче-

ском лечении острого ринита у детей. Вопросы современной педи-

атрии. 2007; 6: 5: 92–95.

14. Локшина Э.Э. Современные возможности ингаляционной те-

рапии эфирными маслами в комплексном лечении и профилактике

острых респираторных заболеваний у детей. Практика педиатра.

2012; 83–6.

15. Зайцева О.В., Локшина Э.Э. Новые подходы в терапии реци-

дивирующих респираторных инфекций у детей. Сonsilium medicum,

приложение Педиатрия. 2009; 4: 20–24.

Лечебно-диагностические

подходы при локальныхи распространенных

тиках

В.П.Зыков, Э.А.Каширина, Ю.В.НаугольныхРоссийская медицинская академия

последипломного образованияДетская городская клиническая больница

им. З.А.Башляевой, Москва

Тики являются частыми гиперкинетическимирасстройствами детского возраста, в отличие отстереотипий, имеют ремиттирующее течение, миг-рируют по различным группам мышц, имеют убольшинства детей благоприятный прогноз и под-вергаются медикаментозной коррекции. Основоймедикаментозного воздействия при локально-рас-пространенных тиках являются ГАМК-эргическиепрепараты: анвифен, пантокальцин, баклофен, ан-тиконвульсанты. Больным с тиками в сочетании сзаиканием клонической формы предпочтительноназначать Анвифен.

Ключевые слова: дети, тики, терапия.

Diagnostic and TreatmentApproaches to the Local

and Spread Tics

V.P.Zykov, E.A.Kashirina, Yu.V.Naygol’nikhRussian Medicine Academy for Postgraduate

Education, MoscowZ.A.Bashlyaeva Children City Clinical Hospital,

Moscow

Tics belong to frequent hyperkinetic disorders inchildren; in contrast to the stereotypes they have remit-tent course, often migrate to different muscle groups.The majority of children have a positive prognosis astics may be corrected properly by drugs. GABA-ergicdrugs are known to be the basic treatment for local tics,e.g. pantocalcin, anvifen, baclofen, and anticonvul-sants. Anvifen should be preferably given to patientswith tics and clonicstuttering.

Keywords: children, ticks, treatment.

Тики – представляют фрагменты расторможен-ных нормальных моторных и вокальных поведенче-ских актов, усиливаются эмоциональными и сомато-сенсорными стимулами. Гиперкинезы носят стерео-типный характер, напоминают произвольные дви-

жения или звуки в результате сокращения различ-ных мышц, подвержены волевому контролю, и мо-гут быть воспроизведены больным с зеркальнойточностью. Моторные тики обычно начинаются от 3до 8 лет. Типично, что вокальные тики следуют замоторными несколькими годами спустя [1, 2].

Тикозные расстройства встречаются у 5–24% де-тей, чаще у мальчиков, хронические формы тиковнаблюдаются у 1,6–10% детского населения [2]. В России на примере Московского региона тикидиагностируются у 6% детей [3], мальчики пре-обладают в 3 раза среди больных тиками, пик забо-леваемости приходится на дошкольный и школь-ный возраст с максимальной выраженностью ги-перкинезов в 7–12 лет.

Этиология. ПатогенезВ генетической модели тиков прослежен проме-

жуточный или полудоминантный тип наследованияс феноменом антиципации, который проявляется внакоплении экспрессии генов от поколения к поко-лению.

Риск развития тикозных нарушений, синдроманарушения внимания и гиперактивности (СНВГ)выше у детей, чьи родители страдали тикозными на-рушениями. Получены данные, что гены дофамино-вых рецепторов DRD2 и DRD4 связаны не только стиками и синдромом Туретта, но и с алкоголизмом,наркоманией, курением и азартными играми, чтоимеет непосредственное значение в прогнозе соци-альной адаптации ребенка [4].

Патогенетические концепции1. Генетические нарушения нейротрасмиссии дофа-

мина, серотонина, ацетилхолина, гамма-амино-масляной кислоты [5, 6].

2. Концепция нейромедиаторной гетерогенности ги-перкинезов.

3. Теория окислительного стресса с дефицитом ак-тивности супероксиддисмутазы.

4. Теория дисфункции фронтально-стриарных свя-зей [7].

5. Инфекционно-аутоимунная теория [8, 9].Концепция нейромедиаторной гетерогенности

гиперкинезов предусматривает, что моторные тикисвязаны с нейротрансмиссией дофамина, а вокаль-ные тики в большей степени обусловлены медиаци-ей серотонина. Патогенез окислительного стресса сдефицитом супероксиддисмутазы (СОД) связан снакоплением свободных радикалов в условиях низ-кой антиоксидантной защиты, что приводит к из-менению рецепторов и нарушению нейромедиа-ции в клетках хвостатого ядра и моторно-сенсор-ной коры. Такая гипотеза объясняет связь обостре-ний заболевания с эмоционально-стрессовымифакторами, умственной перегрузкой. В парадигмуиспуга входят ряд движений, которые встречаютсяпри волнении, неожиданных звуках, например:моргание, вздрагивание (джерки), икота, подкаш-ливание. Следующим этапом изучения патогенезазаболевания стал поиск доказательств пораженияхвостатого ядра и дисбаланса системы фронто-стриарных связей. Роль стрептококковой инфек-ции рассматривается в рамках синдрома PANDAS,при котором развиваются тики, обсессии, хореяСиденгама [8]. При отсутствии стрептококковойинфекции предложена версия педиатрического

55

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Сведения об авторе:Зыков Владимир Петрович – д.м.н., профессор, кафедра неврологии детского возраста РМАПО

56

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИП

ЕРКИ

НЕТ

ИЧЕ

СКИ

Е РА

ССТР

ОЙСТ

ВА

ФАРМАКОДИНАМИКАНоотропное средство, облегчает ГАМК-опосредованную передачу нерв-ных импульсов в центральной нервной системе (прямое воздействие наГАМК-ергические рецепторы). Транквилизирующее действие сочетает-ся с активирующим эффектом. Также обладает антиагрегантным, анти-оксидантным и некоторым противосудорожным действием.Улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации его ме-таболизма и влияния на мозговой кровоток (увеличивает объемную и ли-нейную скорость, уменьшает сопротивление сосудов, улучшает микро-циркуляцию, оказывает антиагрегантное действие). Удлиняет латентныйпериод и укорачивает продолжительность и выраженность нистагма.Не влияет на холино- и адренорецепторы. Уменьшает вазовегетативныесимптомы (в том числе головную боль, ощущение тяжести в голове, нару-шения сна, раздражительность, эмоциональную лабильность). При кур-совом приеме повышает физическую и умственную работоспособность(внимание, память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций).Уменьшает проявления астении (улучшает самочувствие, повышает ин-терес и инициативу (мотивация деятельности)) без седации или воз-буждения.

Способствует снижению чувства тревоги, напряженности и беспокой-ства, нормализует сон.У людей пожилого возраста не вызывает угнетение центральной нерв-ной системы, мышечно-расслабляющее последействие чаще всего от-сутствует.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮАстенические и тревожно-невротические состояния.Заикание, тики и энурез у детей.Бессонница и ночная тревога у пожилых.Болезнь Меньера, головокружения, связанные с дисфункциями вести-булярного анализатора различного генеза; профилактика укачиванияпри кинетозах.В составе комплексной терапии алкогольного абстинентного синдромадля купирования психопатологических и соматовегетативных рас-стройств.

Полная информация представлена в инструкции по медицинскомуприменению.

АНВИФЕНАминофенилмасляная кислота

Капсулы 50 мг, 250 мг

Информация о препарате

инфекционного аутоиммунного нейропсихиатри-ческого синдрома (PITANDs), запускаемого респи-раторными вирусами, проявлениями которого бу-дут тики, синдром Туретта, обсессивно-компуль-сивный синдром [9].

Провоцирующие факторы: 1. Стрессовые ситуации: поход в школу, детский сад,

испуг, просмотр «фильмов-ужасов». 2. Инфекция: респираторно-вирусная, стрептокок-

ковая.3. Черепно-мозговые травмы.4. Умственные перегрузки.5. Длительные занятия на персональном компьюте-

ре.

Классификация тиков [1]1. Этиология:Первичные (наследственные) аутосомно-доми-

нантный тип наследования, промежуточный с фе-номенами антиципации, спорадические случаи.

Вторичные: симптоматические, лекарственные.Криптогенные (вероятно спорадические случаи).

2.Топико-клиническое проявление тиков2.1. Моторные

• локальный – в одной мышечной группе (лицевые);• распространенные – охвачено более двух мышеч-

ных групп;генерализованные – мышцы головы, конечностей

и туловища.

2.2. Вокальные тики• простые;• сложные.

2.3. Сочетание моторных и вокальных тиков

3. Тяжесть 3.1. Тяжесть (подсчет исследователем за 20 мин на-

блюдения)• единичные – <10;• серийные – >10<30, моргание – более 50;• статусные – >30 до 600–1200.

3.2. Посещение школы, социальная адаптация.3.3. Самоповреждение от гиперкинезов.

4. Течение• транзиторное (полный регресс гиперкинезов при

наблюдении за больным в течение 3 лет);• ремиттирующее (снижение до единичных или

полный регресс тиков на недели и месяцы);• стационарное, или хронические тики (симптомы

наблюдаются более года);• прогредиентное (нарастание симптомов, ремис-

сии отсутствуют, резистентность к препаратам, ха-рактерно для больных синдромом Туретта).

5. Возраст-зависимые стадии5.1. Дебют 3–7 лет.5.2. Экспрессии симптомов 8–12 лет, наиболее ча-

сто обострения заболевания в виде статусных мо-торно-вокальных гиперкинезов.

5.3. Резидуальная 13–15 лет.

Таблица 1. Семиотика моторных тиков у детей

Этапы наблюденийЛокальный тик Распространенный тик

дебют, %домашнее

наблюдение, %врачебный осмотр, %

дебют,%

домашнее наблюдение, %

врачебный осмотр, %

Учащенное мигание 69 69 31 54 47 35

зажмуривание 6 6 6 8 19 13

Заведение взора 13 24 19

Подергивание угла рта 6 6 6 3 30 19

Движения крыльев носа 12 22 19 19

Повороты головы 5 38 35

Наклоны головы вперед 6 5 24 16

Движения плеча вверх 6 14 43 19

Сгибание-разгибание рук 8 3 3

Тикозный статус• статусные гиперкинезы в течение дня;• >30 до 600 за 20 мин;• затрудняют самообслуживание;• не поддаются самоконтролю;• мышечные боли.

Локальный тикК локальным тикам относятся гиперкинезы, за-

хватывающие одну мышечную группу, в основноммимическую мускулатуру, которые проявляются ввиде частого моргания, зажмуривания, клоническихдвижений угла рта и крыльев носа (табл. 1).

Учащенное моргание провоцируется нагрузкой назрительный анализатор: просмотр телевизора, заня-тие на персональном компьютере. Тик в виде за-жмуривания напоминает моргание, но отличаетсядистоническим компонентом. Движения крыльевноса, как правило, присоединяются к учащенномуморганию. У половины больных тики могут отсут-ствовать во время врачебного осмотра, в отличие отнаблюдений в домашней обстановке. В связи с чем,целесообразно использовать функциональные про-бы, провоцирующие гиперкинезы: проба 10 морга-ний и 10 сгибаний–разгибаний пальцев рук, кото-рые описаны в разделе, посвященном неврологиче-скому статусу. Единичные лицевые тики практиче-ски не мешают больным, и в большинстве случаевдаже не замечаются самими пациентами.

Распространенный тикВ гиперкинез вовлекаются несколько мышечных

групп, мышцы лица, головы, шеи, плечевого пояса,верхних конечностей, мышцы живота и спины (см.табл. 1). У большинства больных первыми симпто-мами являются локальные тики в основном учащен-ное моргание, через 1–2 мес можно наблюдать заве-дение взора, повороты и наклоны головы. При рас-пространении гиперкинеза вовлекаются мышцышеи и головы в виде поворотов, наклонов, запроки-дывания головы назад. Наиболее частые сочетаниянепроизвольных движений: частое мигание и заве-дение взора; заведение взора и подергивания плеча;заведение взора и повороты головы. В гиперкинезвовлекаются мышцы плечевого пояса и верхних ко-нечностей в виде движений плеча вверх, назад, сги-бание рук в локтевых суставах. При распространен-ном тике гиперкинезы как единичные, так и серий-но-статусные. Характерны устойчивые лицевые ти-ки в сочетании с гиперкинезами плечевого пояса иверхних конечностей. Все больные адаптированы кединично-серийным гиперкинезам и посещаютшкольные занятия. При обострении заболевания ча-стые повороты головы и движения плеча мешаютвыполнению школьных заданий.

Переход тиков с лица на мышцы плечевого поясаи шеи происходит в течение от одного года до трехлет. У ряда больных развиваются вокальные тики ввиде подкашливания, хмыкания, кряхтения. Про-стые вокализмы имеют благоприятный прогноз.

Вокальные тикиПростые вокальные тики

К простым вокальным тикам отнесены: хмыкание,кряхтение, подкашливание/прочистка горла, шум-ное дыхание, свист. Единичные, простые вокалы мо-гут наблюдаться в изолированном виде, и в большин-стве случаев имеют благоприятный прогноз. Вокаль-ные феномены присоединяются к моторным черезнескольких лет от дебюта заболевания, самыми ча-стыми являются подкашливание и хмыкание. Анало-

гично моторным симптомам звуки усиливаются квечеру, после эмоций и переутомления; бывают еди-ничными, серийными и статусными. При врачебномосмотре они сочетаются с моторными тиками у чет-верти больных. Непроизвольные звуки, издаваемыебольными, характеризуются низкими и высокими то-нами. При низких звуках участвуют мышцы носо-глотки, которые преобладают среди других вариан-тов вокалов: подкашливание, «прочистка горла»,хмыкание, шумное дыхание, «шмыгание» носом. В ряде случаев простые вокальные тики, появившисьна нескольких недель, затем исчезают, и не возобнов-ляются на протяжении многих лет.

Тяжесть тиковТяжесть клинической картины оценивают по коли-

честву гиперкинезов за 20 мин осмотра: гиперкинезымогут отсутствовать, быть единичными, серийными истатусными. Возможен подсчет за 1, 5, 10 мин. Приединичных тиках их количество за 20 мин осмотрасоставляет от 2 до 9, чаще встречаются у больных времиссии серийные – от 10 до 30–50, после которыхнаступают многочасовые перерывы. Гиперкинезыот 30 до 600 и более за 20 мин без перерыва в тече-ние дня целесообразно описывать как статусные, ха-рактерны для обострения заболевания.

Тикозный статусТикозный статус характеризуется тяжелым гипер-

кинетическим состоянием, проявляется в стадии экс-прессии симптомов в возрасте от 8–12 лет. Статусныемоторные и вокальные тики сочетаются с ритуаламии наблюдаются в течение нескольких дней до не-скольких недель при отсутствии медикаментозноголечения. Во время таких обострений больные не мо-гут посещать школу, затрудняется самообслужива-ние, гиперкинезы не контролируются больными. Убольшинства больных статус состоит из моторных ивокальных симптомов, частота тиков за 20 мин со-ставляет от 31 до 600 и более, могут быть только мо-торные тики. В структуре серий гиперкинезов опре-деляется смена моторных тиков на вокальные споследующим ритуальным движением. Больные от-мечают дискомфорт, после частых поворотов головывозникают боли в шейном отделе позвоночника. Притикозных статусах преобладает моторная симптома-тика, которая приносит ребенку дискомфорт, осо-бенно разгибание головы, а вокальные симптомыприводят к трудностям обучения в школе.

Варианты течения тиков у детейТранзиторное течение характеризуется полным

исчезновением симптомов заболевания за периоднаблюдения в течение 3 лет, характерно для локаль-ных и распространенных тиков.

Для ремиттирующего течения типична сменяе-мость обострений с полным регрессом симптомовили до единичных тиков в домашней обстановке.

Стационарный тип течения заболевания опреде-ляется наличием стойких гиперкинезов различныхгрупп мышц, которые сохраняются на протяжении2–3 лет и более.

Прогредиентное течение характеризуется отсут-ствием ремиссий, переходом локальных тиков в рас-пространенные тики, усложнением паратиков, ри-туалов, развитием тикозных статусов.

Основной вариант течения тиков – ремиттирую-щий или волнообразный, его особенностью являетсяналичие обострений и регресса симптоматики. Прилокальных и распространенных формах обострениедлится от нескольких недель до 3 мес, ремиссии со-

57

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯ

58

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ГИП

ЕРКИ

НЕТ

ИЧЕ

СКИ

Е РА

ССТР

ОЙСТ

ВА

храняются от 2–6 мес до года, в редких случаях до 5–6 лет. Обострения обычно возникают в осенне-зимний период, а ремиссии в летние каникулы, приснижении умственной нагрузки, улучшении психо-логической обстановки в семье. Рациональный ре-жим занятий, ограничение просмотра телепередачи компьютерных игр способствует снижению гипер-кинезов. Полная ремиссия – отсутствие гиперкине-зов в результате терапии, и возможна неполная ре-миссия, при которой остаются единичные, локаль-ные тики при эмоциях, после школьных занятий. Убольных мужского пола с наследственной отягощен-ностью чаще, чем у больных женского пола встреча-ется вариант прогредиентного и стационарноготечения.

Развитие полной картины тикозных гиперкинезовпроисходит от нескольких месяцев до 4 лет. Эта за-кономерность помогает выбрать тактику для опре-деления длительности катамнестического наблюде-ния и курсов проводимой терапии. У детей в периодот 6 до 8 лет значительно нарастают такие гиперки-незы, как повороты головы, движения плеча, за-жмуривание, движения угла рта, и звуковые фено-мены. Вместе с тем в возрасте 8–11 лет у больных по-являются новые симптомы: разгибание головы испины, гиперкинезы верхних конечностей.

Неврологическое обследованиеВ неврологическом статусе выявляется симптома-

тика моторно-мышечной возбудимости, пирамид-ной недостаточности, нарушения памяти и внима-ния. При осмотре больных тиками необходимо осу-ществлять подсчет гиперкинезов в течение 20 мин иотразить данные в карте индивидуального наблюде-ния за ребенком. У ряда больных гиперкинезы под-вержены самоконтролю, и во время врачебной кон-сультации не выявляются.

Для больных тиками разработаны функциональ-ные пробы оценки экстрапирамидной дисфункции:проба 10 миганий, провоцирующая тикозные гипер-кинезы, и проба 10 сгибаний–разгибаний пальцеввытянутых рук. Проба положительная, если после 10 морганий или во время пробы возникают допол-нительные мигания, подергивания угла рта. Пробы10 морганий выявляются у большинства больных ти-ками, отражают повышенную готовность мышцы,поднимающей верхнее веко, к стереотипным движе-ниям. Другая проба заключается в 10 сгибаниях и

разгибаниях пальцев вытянутых рук, за положитель-ную пробу принимается наличие атетоидных движе-ний в пальцах в течение 3–5 с сразу по окончаниифункциональной пробы. Положительная проба 10сгибаний–разгибаний пальцев появляется у больных,когда тики распространены на верхний плечевой по-яс. Обе пробы позволяют определить гиперкинетиче-скую «готовность» мимических мышц и верхних ко-нечностей. При обострении заболевания пробы по-ложительные, а в ремиссии – отрицательные.

Мышечная гипотония в руках выявляется у третибольных, сочетается с гипермобильностью локтевых,лучезапястных и межфаланговых суставов. СимптомХвостека (неполный), высокие сухожильные рефлек-сы, симптомы орального автоматизма, положитель-ные функциональные пробы на гиперкинетическуюготовность мышц являются основными находкамипри исследовании неврологического статуса.

Когнитивные дисфункцииСнижение кратковременной памяти имеет место

у больных с различной локализацией гиперкинезов,и является патогенетической основой синдрома де-фицита внимания. Объективным тестом кратковре-менной памяти является проба 10 слов (норма – от-вет на 5-м предъявлении 8–10 слов); она проста иудобна при обследовании больных, используется удетей старше 6–7 лет, проводится в форме игры(табл. 2). Основные типы кривых запоминания, ко-торые обнаруживаются у больных это – варианты«истощение» и «ригидный». Кривая истощение ха-рактеризуется снижением объема запоминанияпосле 3–4-го предъявления стандартного набора 10слов. Для кривой ригидного типа симптоматичновоспроизведение больным 5–6 слов из 10 на протя-жении всех 5 предъявлений. В этой связи следует от-метить, что у больных тикозными гиперкинезамиразличной локализации имеются нарушения когни-тивных функций. При помощи пробы 10 слов крат-ковременной памяти проводится подбор доз препа-ратов с целью исключения лекарственной гиперсом-нии. Регресс гиперкинезов сопровождается повыше-нием уровня ответов до нормальных показателей. Убольных наблюдаются следующие симптомы принейропсихологическом тестировании [9].1. Нарушения кинестетической основы движений.2. Нарушения динамического праксиса.3. Нарушения пространственного праксиса.

Таблица 2. Методы обследования

Метод Результаты обследования

Нейропсихологическоетестирование

Кинестетическая (эфферентная) дисфазия Акустико-мнестическая афазия Дисграфия Сужение объема слуховой памяти Трудность запоминания Диспраксия Нарушения зрительной памяти

Проба 10 слов Снижение запоминания 8–10 слов на пятом предъявлении

Электроэнцефалография Снижение альфа-ритма в затылочной области. Феномены «разряд-тик»

Электромиография ивызванные сомато-сенсорные потенциалы(ВССП) применяются дляобъективизациизаболевания

Билатеральные разряды высокой амплитуды с накожных электродов круговой мышцы глаза, сочетаются с гиперкинезом,длительностью менее 100 мс. 1. Увеличение амплитуды М – ответа при регистрации гиперкинеза по сравнению с амплитудой М – ответа мышцы всостоянии покоя. 2. Время регистрации М – ответа при гиперкинезе снижено по сравнению М – ответом мышцы в состоянии покоя. 3. Скорость распространения импульса при гиперкинезе значительно возрастала по сравнению со скоростьюраспространения импульса при получении М – ответа мышцы в состоянии покоя. 4. ВССП – повышение амплитуды ответа соматосенсорной коры

КТ, МРТНаходки у 10–15% в виде асимметрии хвостатых ядер, мелкие единичные кисты в белом веществе перивентрикулярнойобласти

59

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯ

4. Нарушения слухо-моторной координации.5. Нарушения слухо-речевой памяти.6. Инертность движений захвата в пробах в рисунке.7. Нарушения зрительной памяти: замедленность за-

поминания, инертность двигательных стереотипов.8 Письмо: нарушение кинетической структуры ре-

чи, нарушение сенсорной функции речи (пропускбукв, смешивание букв, близких по фонетическимартикулемам).

Синдром нарушения внимания и гиперактивность

Синдром нарушения внимания и гиперактивно-сти диагностируется в соответствии с критериямиDSM-IV, в сочетании с анкетированием по Коннерсуу 20–30% больных. Равномерная выраженность на-рушения внимания и гиперактивности (смешанныйтип) выявляется в 40% случаев.

Выраженность синдрома нарушения внимания игиперактивности зависит от тяжести тикознойсимптоматики, длительности заболевания. Чащевстречается среди детей младшего (7–11 лет) школь-ного возраста и у больных, имеющих родственниковс трудностями обучения.

Нарушения снаТрудности засыпания можно связать с повышен-

ной возбудимостью детей в вечернее время и дефи-цитом коркового торможения, вероятно не случай-но, что и тикозные гиперкинезы усиливаются вече-ром. Яркие переживания во время сна, кошмарныесновидения сопровождаются страхами. У пятой ча-сти больных в дневное время имеются страхи темно-ты, пустой комнаты, лифта, сочетаются с тревогойбез видимой причины, повышенной обидчивостьюи плаксивостью. Обращает на себя внимание обилиесимптомов нарушений сна: ночные страхи, снохож-дение, сноговорение, бруксизм, и в ряде случаев онивыступают как наиболее значимые жалобы, чем са-ми тики. Нарушения сна усугубляются в период об-острения основного заболевания.

Лечение тиковЗадачи лечения1. Обеспечить больному социальную адаптацию.2. При наличии единичных гиперкинезов, которые

не влекут ограничения в повседневной деятельно-

сти ребенка целесообразно ограничиться режим-ными мероприятиями. Ограничить просмотрытелепередач, компьютерные игры, сон не менее9–10 ч.

3. Определить вариант терапии и обеспечить ее под-бор в зависимости от семиотики гиперкинезов.

4. Осуществить коррекцию синдромов когнитивнойдисфункции, синдрома гиперактивности, астено-невротических расстройств.

5. Информирование родителей о необходимостиподсчета тиков и самоподсчета гиперкинезов [10].Лечение локальных и распространенных тиков

(серийно-статусные) приводится в табл. 3.Мы наблюдали 25 больных в возрасте 3–7 лет в

стадии дебюта симптомов, у которых заболеваниепроявлялось серийными моторными гиперкинеза-ми в области лица и плечевого пояса в сочетании сзаиканием клонической формы, провоцирующимифакторами являлись стрессовые ситуации. В этойгруппе пациентов был назначен анвифен в суточнойдозе 20–30 мг/кг в течение 3 мес. Оценка с подсче-том тиков показала снижение симптомов на 70% иотмечен регресс заикания. Таким образом, возмож-на стартовая терапия анвифеном при сочетании ло-кальных тиков, заикания и тревожности у ребенка.

Отмена антитикозной терапии проводится в тече-ние месяца, снижая четверть дозы еженедельно, в ком-плексе с антиоксидантной терапией и самоподсчетом.

ПрогнозИсходы заболевания: благоприятный прогноз для

локальных тиков – в 90% случаев, для распростра-ненных тиков – в 50% наблюдений за 3–5 лет, востальных случаях – у 50% больных регресс симпто-мов после 14–16 лет.

Генетический риск тикозных гиперкинезов. Ре-зультаты генетико-математического (сегрегацион-ного) анализа показали, что доля пораженных сиб-сов при браке двух здоровых родителей равна24±13%; при одном пораженном родителе риск за-болевания у сибсов возрастал и, соответственно, уве-личивалась сегрегационная частота до 35±21%; придвух пораженных родителях – 50±24% [3].

Литература

1. Зыков В.П., Новикова Е.Б., Каширина Э.А. Синдром Туретта у

детей и подростков. Материалы III Национального конгресса по бо-

Таблица 3. Антитикозная терапия

Вид лечения Дозы длительность сроки Побочное действие

Анвифен Детям с 3 до 8 лет по 50–100 мг 3 раза в день;от 8 до 14 лет – по 250 мг 3 раза в день; Взрослым и детям с 14 лет по 250–500 мг 3 раза в день

до 30 мг/кг в сутки 3–6 месСонливость при первых приемах

Аллергические реакции

Пантокальцин 0,25 3 раза в день3–7 лет – 0,75–1,5 г

старше 7 лет – 1–2 г курсы 3–6 месРинит, конъюнктивит, сыпь

Баклофен [11] 40–60 мг/сут 6 месГиперсомния, головокружение, нарушение походки,

тремор, атаксия, судороги, галлюцинации

Леветирацитам [12, 13]500–1000 мг/сут 2–3-кратный

прием 6–10 мес

Сонливость Тревожность Депрессия

Головокружение

Топиромат [14] 50–100 мг/сут 6–10 мес Снижение аппетита, снижение массы тела

Тиаприд [10] 100–300 мг/сут Повышение массы тела, пролактинемия, удлинение QT

Надвенная лазеротерапия №10 1 раз в 6 мес Не выявлено

Церебролизин 1,0 в/м на 10 кг массы тела №10–15 Гипертермия при быстром внутривенном введении

гиперчувствительность

Самоподсчет тиков №10 ежемесячно

Рациональный режим, ограничение просмотра телевизора и занятий на персональном компьютере

Примечание. Возможна стартовая терапия анвифеном при сочетании локальных тиков, заикания и тревожности у ребенка.

60

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ДИАГ

НОС

ТИЧЕ

СКИ

Е ТЕ

СТЫ

Рекомендации по взятиюкрови у новорожденных

Н.А.НоскинаРостовская клиническая больница №1

Южного окружного медицинского центра

В силу возрастных и анатомо-физиологическихособенностей детского организма, взятие крови длялабораторных исследований у пациентов младшеговозраста обладает определенной спецификой. Оп-тимальным вариантом взятия венозной крови у де-тей является закрытый способ с использованием ва-куумных пробирок малого объема и специальныхигл-бабочек. Уменьшить болевые ощущения и полу-чить качественный образец капиллярной кровиможно при помощи автоматических ланцетов и спе-циальных микропробирок.

Ключевые слова: педиатрия, анализ крови, боле-вые ощущения, инфицирование, капиллярнаякровь, венозная кровь, скарифактор, вакуумная си-стема, игла-бабочка.

Recommendations for the Collectionof Blood Samples in Newborn

N.A.NoskinaRostov Clinical Hospital №1 of Southern

Regional Medical Center

Due to age, anatomical and physiological characteri-stics of children blood samples for laboratory tests inthis patient group have particular characteristics. Thebest way to take venous blood in children is so calledclosed method by using vacuum tubes of small capaci-ty and special butterfly needles. Reducing in pain andgetting quality blood samples of capillary blood can bereached by automated lancets and special microtubes.

Keywords: pediatrics, blood analysis, pain, infection,capillary blood, venous blood, scarifier, vacuum sy-stem, butterfly needle.

На сегодняшний день существует крайняя необхо-димость стандартизации процедуры взятия образ-цов венозной и капиллярной крови у детей, основы-ваясь на современных российских и международ-ных рекомендациях и нормативах.

Что касается процедуры взятия образцов крови уноворожденных, по причине анатомических и фи-зиологических особенностей, а также в силу целогоряда технических сложностей выполнения процеду-ры, существует крайняя необходимость в разработ-ке специальных рекомендаций по эффективному ибезопасному взятию образцов венозной и капилляр-ной крови у новорожденных.

Выполнение процедуры взятия крови, следуястандартным рекомендациям, может гарантироватьне только повышение качества лабораторных тестов(и, как результат – корректный диагноз и лечениеноворожденного), но также и уменьшение продол-жительности пребывания ребенка в больнице и за-траты на его лечение. Немаловажным фактом так-же является соблюдение правил по инфекционнойбезопасности процедуры взятия крови как для па-циента, так и для медицинского работника.

При выборе методики и образца исследуемойкрови необходимо учитывать тот факт, что многиепоказатели капиллярной и венозной крови отли-чаются. Например, капиллярная кровь имеет мень-шую концентрацию кальция, калия и общего белка,но более высокую концентрацию глюкозы и гемог-лобина. Согласно существующим международнымрекомендациям, предпочтение отдается венознойкрови. В тех же случаях, когда необходимо взять не-большой объем крови, и когда наличие микросгу-стков в образце не препятствует лабораторным ис-

Сведения об авторе:Носкина Наталья Анатольевна – главная медицинская сестра РКБ № 1 ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России

Рис. 1. Взятие капиллярной крови у новорожденных

лезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным

участием), М.: 2014; 279 – 283.

2. Leckman JF. Tourette's syndrome. Lancet. 2002 Nov 16; 360 (9345):

1577–86.

3. Назарова Е.К. Клинико-генетическая характеристика тиков у де-

тей. Дисс. канд. мед. наук. М.: 23.

4. Zhang H., Leckman J.F., Pauls D. l et al. Am J Hum Genet 2002 Apr

70(4) 896-904003.

5. Tian Y.1., Gunther J.R., Liao I.H., Liu D., Ander B.P., Stamova B.S., Lit

L., Jickling G.C., Xu H., Zhan X., Sharp F.R. Brain Res. 2011 Mar 24; 1381:

228–36.

6. Debes N., Jeppesen S., Raghava J.M., Groth C., Rostrup E., Skov

L.. Longitudinal Magnetic Resonance Imaging (MRI) analysis of the de-

velopmental changes of tourette syndrome reveal reduced diffusion in

the Cortico-Striato-Thalamo-Cortical Pathways. J Child Neurol. 2014

Dec 22.

7. Hallett J.J., Kiessling L.S. Neuroimmunology of tics and other child-

hood hyperkinesias. Neurol Clin. 1997 May; 15 (2): 333–44.

8. Allen A.J., Leonard H.L., Swedo S.E. Case study: a new infection-

triggered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette's syn-

drome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 Mar; 34 (3): 307–11.

9. Зыков В.П. Бегашева О.И. Когнитивные нарушения у больных

тикозными расстройствами и коррекция их энцефаболом. Журн нев-

рол и психиат 2003; 103; 11: 10–15.

10. Зыков В.П. Диагностика и лечение тиков и синдрома Туретта у

детей. РМЖ. 2006; 14: 4: 1–4.

11. Singer H.S., Wendlandt J., Krieger M., Giuliano J. Baclofen treat-

ment in Tourette syndrome: a double-blind, placebo-con×trolled,

crossover trial. Neurology. 2001; 56: 599–604.

12. Oulis P., Karapoulios E., Masdrakis V.G. et al. Levetiracetam in the

treatment of antipsychotics-resistant Tourette syndrome. World J. Biol.

Psychiatry. 2007; 8; 1–2.

13. Awaad Y. Long term follow-up use of levitiracetam to treat tics in

children J. Neuropediatrics. 2006; 65: S66.

14. Kuo S.H., Jimenez-Shahed J. Topiramate in treatment of tourette

syndrome. Clin Neuropharmacol. 2010 Jan-Feb; 33 (1): 32–4.

61

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ПЕД

ИАТ

РИЯ

следованиям у детей до 6 мес или имеющих массутела не более 9 кг рекомендуется взятие капилляр-ной крови.

Существует также необходимость использованияреферентных значений для венозной и капилляр-ной крови, а при переходе на взятие капиллярнойи/или венозной крови следует указывать способ по-лучения крови для того, чтобы врач учитывал и пра-вильно оценивал колебания в показаниях аналитовв зависимости от применяемой методики.

Рекомендации по взятию венозной крови у новорожденных1. Положение тела – лежа на спине, рекомендовано

избегать наложения жгута.2. Место венепункции – срединная локтевая вена,

латеральная подкожная вена руки, дорсальныевены рук и ног, большая подкожная вена ноги, атакже вены волосистой части головы (предпочти-тельно использовать боковые вены головы). Сле-дует избегать использования вен лба из-за рискаобразования шрамов.

3. Для улучшения визуализации вен можно наклады-вать резиновую ленту вокруг головы над ушами.Этого можно добиться также при помощи наклонаголовы младенца. Из-за низкого давления в венах во-лосистой части головы удобно держать свободныйконец катетера иглы-бабочки ниже уровня головы идать возможность крови перетекать непосредствен-но в вакуумную пробирку для взятия крови.

4. Не следует производить взятие крови в местах, ко-торые могут повысить риски развития серьезныхосложнений, например, в таких местах, как бед-ренная вена, верхний сагиттальный венозный си-нус, задний родничок и внутренняя яремная вена.

5. Процедуру взятия крови можно облегчить прииспользовании педиатрических вакуумных про-бирок, позволяющих взять малый объем венознойкрови (до 2 мл), а также с помощью игл-бабочек смалой длиной катетера (около 15–18 мм) и мини-мальным диаметром иглы (0,5–0,6 мм; 25–23 G),имеющих в конструкции корпуса прозрачную ви-зуальную камеру, которая позволяет идентифици-ровать корректное попадание иглы в вену.

Процедура взятия капиллярной крови при помощи пункции пяточной области у новорожденных

Рекомендованная процедура Комментарии/важные деталиОбъясните суть проведения процедуры родителям, если есть такаявозможность, и обеспечьте младенцу достаточный комфорт,расположив его лежа на спине.Вымойте руки, выберите необходимое оборудование для взятия крови Убедитесь в том, что был выбран подходящий для пациента размер ланцета

Выберете место проведения пункции на боковой стороне пятки

Расстояние от поверхности кожи до кости в средней части стопы составляетполовину такого расстояния в боковой и медиальной части стопы. Особуюосторожность следует соблюдать во время смены мест проведения пункции, вслучае необходимости многократного взятия крови

Разогрейте стопу с помощью теплой ткани, теплой воды или латекснойперчатки, наполовину заполненной теплой водой (не более 42°C) изавернутой в ткань

Согревание пятки значительно повышает количество крови, которое можновзять из пятки (примерно в семь раз), что приводит к уменьшениюгемолиза/кровоподтеков

Оденьте перчатки

Расположите пятку ниже туловища младенца и удерживайте ее безрезкого сгибания лодыжки

Уверенное удержание ноги позволяет избежать ее движения во времяпроведения пункции пяточной области

Очистите место проведения пункции с помощью кожного антисептикаи дайте ему высохнуть

Остатки спирта могут вызвать гемолиз и ошибочные показатели содержаниясахара в крови

Быстро проколите кожу с использованием автоматического ланцета,рекомендованного для новорожденных, и сотрите тампоном первуюкаплю крови

Первая капля крови содержит тканевую жидкость и может содержать спирт,который может повлиять на результаты теста

Удерживайте место пункции внизу, осторожно надавливайте наприлегающую область и производите взятие крови в пробирку

Сильное сдавливание может привести к получению гемолитических образцов,повреждениям кожи и загрязнению образца тканевой жидкостью

После завершения взятия крови поднимите ногу выше тела иосторожно сожмите место проведения пункции с использованиемсухой стерильной марли до тех пор, пока кровотечение не будетостановлено

Использование бактерицидных пластырей/бинтов не требуется и можетпривести к мацерации тканей во время их удаления и даже проникновениюинородных тел в дыхательные пути, если ребенок будет брать в рот этотпластырь или бинт

Утилизируйте отходы соответствующим методомПоместите ланцет в контейнер для острых предметов, а пропитанные кровьюматериалы – в контейнер для биологически опасных материалов

Направьте промаркированный образец крови в лабораториюНа этикетке должны быть указаны имя пациента, идентификационный номер,отделение, дата, время и имя специалиста, проводившего взятие крови

Рис. 2. Выбор места для проведения пункции и техника при взятии капиллярной крови у новорожденных

62

Труд

ный

паци

ент

№ 1

-2, Т

ОМ 1

3, 2

015

ДИ

АГН

ОСТ

ИЧ

ЕСКИ

Е ТЕ

СТЫ

Рекомендации по взятию капиллярной крови у новорожденных1. При необходимости взятия малых объемов крови

традиционно производится взятие капиллярнойкрови. Для взятия капиллярной крови у новорож-денных и детей до 1 года наиболее безопаснымсчитается использование пятки (рис. 1, 2, табли-ца). В пяточной области содержится достаточноеколичество сосудов и относительно немного нерв-ных окончаний. Из пяток могут забираться не-большие, но подходящие для проведения многихлабораторных тестов объемы крови.К противопоказаниям для проведения пункции пя-

точной области с целью взятия крови относятся: пло-хое кровоснабжение, местные отеки, местное инфи-цирование, повреждения кожи на месте проведенияпункции, нарушения свертываемости крови.2. Во избежание осложнений и с целью предупрежде-

ния повреждений пяточной кости для взятия ка-пиллярной крови у новорожденных и детей до 1 года рекомендуется использовать специальныеланцеты с фиксированной глубиной прокола/над-реза, позволяющие контролировать глубину про-никновения иглы/лезвия (см. рис. 1). Согласно ре-комендациям Всемирная Организация Здравоохра-нения (ВОЗ) и CLSI (Clinical and Laboratory Stan-dards Institute), глубина пункции пятки у ребенкане должна превышать 2 мм. Для недоношенных де-тей и новорожденных с недостаточной массой тела(<1,5 кг) рекомендуется использовать специальныеланцеты, позволяющие делать быстрозаживающийпрокол глубиной до 0,85 мм. Для проведения пунк-ции необходимо использовать медиальную и лате-ральную порции пятки.

3.При выборе пяточных ланцетов большое значе-ние имеют такие параметры, как безопасность,простота использования, достаточный объем по-лученного образца и комфорт пациента. Суще-ствуют современные контактно-активируемые

ланцеты, специально разработанные для взятиякапиллярной крови из пятки у новорожденныхдетей. Для недоношенных детей с массой тела1–1,5 кг рекомендуется использовать ланцеты,обеспечивающие небольшой быстрозаживающийнадрез пятки глубиной и длиной 0,85×1,75 мм.Для доношенных младенцев до 1 года и массой те-ла более 1,5 кг рекомендуется использовать ланце-ты для небольшого надреза пятки глубиной и дли-ной 1,0×2,5 мм. Специальный автоматический ме-ханизм внутри ланцета позволяет осуществлятьболее полный контроль над глубиной и скоростьюпункции, чем при использовании ручных скари-фикаторов.

4. Серповидное движение лезвия делает аккурат-ный надрез кожи на контролируемую заданнуюглубину и длину (рассекая многие капилляры, нонеглубоко). Это позволяет повысить качество об-разца, уменьшить степень повреждения кожи, атакже снизить болевые ощущения во время про-цедуры. Лезвие автоматически убирается назад вустройство так, что его невозможно повторно ак-тивировать. Это обеспечивает безопасность какдля пациента, так и для медицинского работника,за счет уменьшения риска случайной травмы.

Рекомендуемая литература

1. Рекомендации по взятию крови венозной и капиллярной крови у

детей и новорожденных. Вестник Ассоциации медицинских сестер

России. 2014; 20–22.

2. Носкина Н.А. Рекомендации по взятию крови у новорожденных.

Вестник Ассоциации медицинских сестер России. 2013; 36.

3. Сборник материалов для организации работы медицинской

сестры отделения новорожденных. Санкт-Петербург: РАМС, 2013; 4.

4. Носкина Н.А. Рекомендации по взятию крови у новорожденных.

Вестник Ассоциации медицинских сестер России. 2013; 36.

5. Скороходова Т. Г., Матушкина С. В., Грищенко Д. А. Современ-

ные технологии для качественного анализа капиллярной крови. Кли-

нико-лабораторный консилиум. 2013; 1 (45): 34.