01.028 síndrome de malabsorción intestinal (2). formas de afectación intestinal primaria en el...

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Introducción

El conjunto de signos y síntomas que definen el síndrome demalabsorción forma parte del cuadro clínico en numerosasentidades nosológicas. Habitualmente las consecuencias de-rivadas de la absorción defectuosa de nutrientes adquierenprotagonismo en cuanto a la forma de presentación clínica,pero no se debe olvidar que en otras enfermedades el sín-drome de malabsorción es sólo un componente más, inclusominoritario, de un cuadro clínico más complejo o sistémico.

A continuación se describen las principales enfermedadesdel adulto que cursan con afectación primaria del intestinodelgado.

Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca (EC), esprue celíaco o enteropatíasensible al gluten se define como una enfermedad intestinalinducida por la ingestión de gluten en individuos genética-mente predispuestos. Se caracteriza por: a) atrofia vellosita-ria de intensidad variable, con predominio en los tramos pro-ximales del intestino delgado, b) síndrome de malabsorción,c) mejoría clínica y regresión histológica de las lesiones trasla exclusión del gluten contenido en ciertos cereales de ladieta, y d) empeoramiento clínico y reaparición de las lesio-nes histológicas tras la reintroducción del gluten1.

ACTUALIZACIÓN

Síndrome demalabsorciónintestinal (2).

Formas deafectación intestinal

primaria en eladulto

J. Fernández Castroagudín, C. Durana Tondera

y J.E. Domínguez MuñozServicios de Aparato Digestivo y a de Anatomía Patológica.Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

PUNTOS CLAVE

Enfermedad celíaca. La enfermedad celíaca se define como un trastorno crónico demalabsorción intestinal causado por la ingestióndel gluten proveniente de los cereales de la dieta (trigo, centeno, cebada, avena) enindividuos genéticamente predispuestos,probablemente debido a una respuestainmunitaria patológica • La biopsia intestinalconstituye el patrón oro en el diagnóstico de la enfermedad celíaca • La determinación de autoanticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa son útiles en el diagnóstico de casos dudosos, sintomatologíainespecífica, formas atípicas o en el estudio de enfermedades asociadas • La dieta exenta de gluten de por vida es el tratamientofundamental de la enfermedad celíaca. El seguimiento dietético estricto produce mejoría sintomática, corrección de lasalteraciones analíticas y desaparición de las lesiones histológicas.

Enfermedad de Whipple. La enfermedad de Whipple es una enfermedad infecciosaproducida por la actinobacteria Tropherymawhippelii. La biopsia intestinal puede serdiagnóstica, al mostrar macrófagos PAS + en la lámina propia intestinal • El tratamiento se basa en regímenes prolongados deantibióticos.

Sobrecrecimiento bacteriano. El sobrecrecimientobacteriano consiste en una proliferaciónbacteriana anómala en los tramos proximales del intestino delgado en el cual el tratamientoantibiótico puede ser resolutivo.

Intolerancia a hidratos de carbono. Laintolerancia a la lactosa es la de mayorsignificado clínico, y se debe habitualmente a una deficiencia adquirida de lactasa de comienzo tardío.

Formas infrecuentes. La abetalipoproteinemia, la linfangiectasia intestinal, el esprue tropical, la enteritis eosinofílica y la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado constituyen formasinfrecuentes de afectación intestinal primaria en el adulto.

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SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (2). FORMAS DE AFECTACIÓN INTESTINAL PRIMARIA EN EL ADULTO

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Etiopatogenia

La etiopatogenia de la EC se basa en la conjunción de fac-tores ambientales y factores genéticos. Se ha demostradoque las harinas de ciertos cereales (trigo, centeno, cebada,avena) desempeñan un papel fundamental en la producciónde las lesiones propias de esta enfermedad. La fracción tóxica de estas harinas reside en un grupo heterogéneo de proteínas conocido como gluten, concretamente en las prolaminas (gliadinas, secalinas, hordeínas, aveninas), queconstituyen la fracción del gluten soluble en alcohol. Lasprolaminas son capaces de inducir lesiones intestinales enindividuos predispuestos, pero no en sujetos sanos, lo quesugiere que el gluten no es tóxico per se para la mucosa in-testinal. La fracción comprendida entre los aminoácidos 31a 49, o péptido A, de la α-gliadina se ha implicado en la en-terotoxicidad2.

Una hipótesis etiopatogénica interesante emana del hecho de que un derivado de la gliadina comparte una secuencia homóloga de aminoácidos con la proteína E1bdel adenovirus serotipo 12. Además, el 90% de los celíacospresenta evidencia de infección por este adenovirus, frenteal 17% de la población general3. Recientemente se ha su-gerido que el tabaco podría ejercer un papel protector4.

Para la expresión de esta enfermedad es necesario, ade-más del gluten, la concurrencia de factores genéticos. LaEC está ligada a los genes de HLA clase II. El HLA DQ2se presenta en el 95% de los pacientes celíacos, mientrasque el DQ8 se encuentra en el restante 5%. Existe una asociación con los haplotipos de susceptibilidad HLA DR3 o DR5/DR7, de tal forma que los celíacos con DR3 oDR5/DR7 expresan la misma molécula DQ, concretamen-te el heterodímero DQA α·1*0501, β1*0201, que está presente en el 82%-99% de los enfermos frente al 25% de la población general. Por otra parte, se ha observado una prevalencia mayor de EC entre los familiares de pri-mer grado de pacientes celíacos (8%-12%), en herma-nos con identidad HLA (30%) y en gemelos univitelinos(70%). Sin embargo, hasta el 25% de la población sana deEuropa septentrional es portadora del HLA DQ2, lo queindicaría que deben existir otros factores genéticos impli-cados.

Otras hipótesis incluyen la existencia de un déficit en-zimático, todavía no identificado, y la teoría inmunitaria,basada en la demostrada asociación de la EC con otras en-fermedades de base inmunológica. Recientemente se haidentificado la transglutaminasa tisular como el autoantíge-no más importante de la EC5. La hipótesis patogénica actualde la EC se basa en la existencia de una respuesta inmunepatológica, en la que la transglutaminasa produciría, tras sureacción con la gliadina, nuevos determinantes antigénicoso neoepítopos. En sujetos genéticamente predispuestos(HLA DQ2 o DQ8), estos determinantes serían procesadospor células presentadoras de antígeno, con la consiguienteactivación de los linfocitos T CD4 de la lámina propia in-testinal los cuales, por medio de linfoquinas, producirían larespuesta inmunitaria responsable de la característica lesióntisular6.

Epidemiología

La prevalencia de la EC es muy variable. En España se hadescrito una prevalencia de 14 por 100.000 habitantes, refe-rido a formas sintomáticas de EC7. Existe un ligero predo-minio femenino (2:1). Puede aparecer a cualquier edad, conun pico de máxima incidencia entre los 9 meses y los 3 años,dependiendo de la edad de introducción del gluten en la die-ta. En los adultos, el pico de incidencia se sitúa en la terceray cuarta décadas de la vida.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la EC dependen de la edad,de la presencia de patología extraintestinal, y de la duracióny la extensión de la enfermedad. En el adulto, cuando la le-sión es difusa, se manifiesta como un síndrome de malabsor-ción florido, pero también existen formas mono- o paucisin-tomáticas (incluso sin sintomatología digestiva) cuando laslesiones se limitan a los tramos proximales del intestino del-gado. La diarrea con esteatorrea, la pérdida de peso y la as-tenia contituyen la tríada clínica característica. La diarreaprofusa es infrecuente, así como el dolor abdominal. Es po-sible incluso la ausencia de alteraciones del hábito intestinalo la aparición de estreñimiento (tabla 1). Es frecuente la exis-tencia de intolerancia a la lactosa por la disminución de la ac-tividad hidrolítica de las disacaridasas del ribete en cepillo delos enterocitos.

La EC puede adoptar una forma de presentación atípica,y no es infrecuente que se diagnostique en sujetos remitidospara estudio de anemia ferropénica refractaria a ferroterapiaoral, talla baja, alopecia, estomatitis aftosa recidivante, hipo-plasia del esmalte dentario, infertilidad y abortos de repeti-ción, menopausia precoz, esteatosis hepática, osteoporosis,epilepsia, flatulencia y dolor abdominal recurrente8.

El comienzo de la EC puede ser agudo, a menudo preci-pitado por algún factor intercurrente (fármacos, gastrecto-mía, embarazo, infección intestinal) o, más habitualmente,insidioso. La EC puede cursar durante años de forma asinto-mática (EC silente), situación que se observa habitualmenteen familiares de primer grado de celíacos. En el otro extre-mo, la crisis celíaca supone una forma grave de la enferme-dad en ausencia de tratamiento, caracterizada por diarrea

TABLA 1Manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad celíaca

Signos y síntomas Prevalencia (%)

Diarrea 53-80

Distensión abdominal 18-70

Pérdida de peso 41-70

Astenia 61-79

Dolor abdominal 25-50

Estreñimiento 3-33

Náuseas y/o vómitos 18-32

Edemas 5-32

Retraso del crecimiento 6-19



profusa, distensión abdominal, pérdida de peso, deshidrata-ción hipotónica, acidosis metabólica, hipopotasemia y ede-mas por hipoalbuminemia9.

La EC se asocia a numerosas enfermedades, la mayoríade base inmunológica. La dermatitis herpetiforme apareceen el 2%-5% de los celíacos y se caracteriza por una erup-ción cutánea pruriginosa y ampollosa de localización prefe-rente en rodillas, codos, espalda y nalgas. La confirmacióndiagnóstica se basa en la biopsia cutánea, que muestra un de-pósito de IgA granular en la unión dermo-epidérmica. En lamayoría de los pacientes con dermatitis herpetiforme se ob-servan lesiones de EC en la biopsia intestinal, las cuales re-gresan tras la instauración de dieta sin gluten10. Existe tam-bién una asociación entre la diabetes mellitus y la EC. Seestima que la prevalencia de diabetes tipo 1 en la EC es del6%-8%11. Se ha observado una mayor prevalencia de cirro-sis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y hepati-tis crónica en celíacos, aunque sólo se ha demostrado unaasociación estadísticamente significativa con la cirrosis biliarprimaria. El 50% de los celíacos que incumplen la dieta pre-senta elevación de las transaminasas, mientras que la fre-cuencia de EC en pacientes con hipertransaminasemia per-sistente de etiología desconocida o criptogénica es del 9%,con normalización de los valores de transaminasas con dietasin gluten12,13. Las enfermedades con asociación demostradao posible con la EC se reseñan en a tabla 2.

Diagnóstico

El tránsito baritado muestra dilatación de asas intestinales,floculación y fragmentación del contraste y niveles hidroaé-reos en bipedestación (fig. 1). En casos avanzados, las asasadoptan una morfología tubular, con contornos lisos debido

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

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a la atrofia de los pliegues14. Estos hallazgos son totalmenteinespecíficos, e incluso el estudio radiológico puede ser normalen pacientes con EC activa; sin embargo, es necesario para des-cartar otras causas de malabsorción y para el diagnóstico decomplicaciones intestinales de la EC. Asimismo, las pruebas de malabsorción en la EC sólo reflejarán la existencia de una al-teración de la integridad mucosa.

El diagnóstico de EC se basa en los hallazgos histológi-cos de la biopsia intestinal, en forma de atrofia vellositariatotal o subtotal, hiperplasia de criptas, epitelio de morfologíacuboidal, presencia de infiltrado inflamatorio en la láminapropia compuesto por células plasmáticas, linfocitos y eosi-nófilos, y aumento de los linfocitos intraepiteliales (fig. 2).Sin embargo, para el diagnóstico definitivo se requiere la de-mostración histológica inicial de la lesión (nunca se debe ini-ciar dieta sin gluten sin la realización previa de una biopsiaintestinal), la mejoría o desaparición tras la dieta sin gluten yla reaparición de la lesión al reintroducir el gluten en la die-ta. Desde 1990 este último criterio no es necesario para eldiagnóstico de EC15.

Dado que el diagnóstico es básicamente histológico, laspruebas serológicas para la detección de autoanticuerpos noson imprescindibles, pero son útiles en los enfermos con sín-tomas inespecíficos o en la investigación de enfermedadesasociadas o de formas atípicas de la EC. Los anticuerposanti-reticulina son específicos pero poco sensibles. Los anti-gliadina pueden ser de tipo IgG e IgA; los primeros son más

TABLA 2Enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca

Asociación segura Asociación posible

Dermatitis herpetiforme Colangitis esclerosante primaria

Diabetes mellitus tipo 1 Hepatitis crónica

Tiroiditis autoinmune Hipogammaglobulinemia

Déficit selectivo de IgA Polineuropatía

Cirrosis biliar primaria Artritis reumatoide

Poliartritis inflamatoria

Enfermedad de Addison

Síndrome de Sjögren

Vasculitis

Alveolitis fibrosante primaria

Hemosiderosis pulmonar idiopática

Gastritis crónica autoinmune

Sarcoidosis

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Lupus eritematoso

Glomerulonefritis

Calcificaciones intracranealesoccipitales bilaterales + epilepsia*

*La tríada calcificaciones intracraneales, epilepsia y enfermedad celíaca mejora con dietasin gluten.

Fig. 1. Tránsito intestital baritado por enteroclisis, en el que se observa dilata-ción difusa de las asas de intestino delgado con aplanamiento de los pliegues,floculación y fragmentación de la columna de contraste. La biopsia intestinal fuecompatible con enfermedad celíaca.



sensibles, pero menos específicos. Un 2%-3% de los celíacospresenta un déficit selectivo de IgA, por lo que los anticuer-pos antigliadina IgA serán, en este caso, siempre negativos.Además, se han observado anticuerpos anti-gliadina IgA enla enfermedad de Crohn, enteritis eosinofílica, esprue tropi-cial, nefropatía IgA, intolerancia a leche de vaca e incluso enpersonas sanas. Los anticuerpos antiendomisio son más sen-sibles y específicos que los anti-gliadina, pero a expensas deun mayor coste. Recientemente se han desarrollado las prue-bas para detección de anticuerpos antitransglutaminasa, mássencillos y baratos que los anti-endomisio y con prestacionessimilares o incluso superiores16.

Complicaciones

En la EC existe un 5%-15% de prevalencia de lesiones ma-lignas, concretamente linfomas no Hodgkin, carcinomas epi-teliales (esófago, faringe y boca) y adenocarcinomas de intes-tino delgado17. La prevalencia de linfomas es del 5%-6%,unas 40-100 veces superior a la de la población general. Enla mayoría de los casos se trata de linfomas de células T, delocalización preferente en el ángulo de Treitz y en la prime-ra asa yeyunal. Suele afectar a pacientes en la sexta década dela vida, y su forma de presentación es en forma de diarrea, as-tenia y pérdida de peso, similar a la de la EC. En fases avan-zadas puede aparecer fiebre, adenopatías, hepatoesplenome-glia, ascitis y masas abdominales. De forma poco frecuentepuede complicarse con hemorragia, perforación u obstruc-ción. El diagnóstico se puede establecer mediante tránsitobaritado y biopsias intestinales, aunque en ocasiones es nece-saria la laparotomía.

La yeyuno-ileítis ulcerativa es una complicación grave einfrecuente de la EC, caracterizada por la presencia de múl-tiples úlceras intestinales. Estas úlceras pueden complicarsecon hemorragia, perforación o estenosis debido a la fibrosisperiulcerosa. En caso de estenosis, hay que plantearse eldiagnóstico diferencial con el linfoma. Los síntomas inclu-


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yen dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso y, junto conel linfoma, debe tenerse en cuenta ante todo deterioro clíni-co inexplicable en un enfermo celíaco. El diagnóstico es di-ficil y, ante la necesidad de descartar un linfoma, puede sernecesaria la laparotomía. El tratamiento incluye la reseccióndel segmento afecto. En algunos pacientes son útiles los cor-ticoides. Otras complicaciones de la EC incluyen la hipoes-plenia con atrofia esplénica y la ataxia sensorial progresiva8.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es corregir las anomalías clínicas,biológicas e histológicas, así como disminuir el riesgo de de-sarrollo de complicaciones a largo plazo. El tratamiento fun-damental es la dieta exenta de gluten, con exclusión de todosaquellos alimentos que contengan trigo, cebada y centeno. La toxi-cidad de la avena ha sido recientemente cuestionada18. Elmaíz, el arroz y la soja pueden ser empleados libremente. Larespuesta es rápida y espectacular en el aspecto clínico, perola negativización de los anticuerpos antigliadina y anti-trans-glutaminasa no se produce hasta los 6-12 meses. En caso derecaída, las lesiones histológicas son las que reaparecen másprecozmente. La dieta sin gluten estricta parece ser superiora la dieta con reducción de gluten, puesto que se ha observa-do una mayor proporción de linfoma, osteoporosis y déficitsnutricionales con esta última19.

La causa más frecuente de recaída es la toma de glutenvoluntaria o involuntaria (excipientes de fármacos, alimentospreparados –sopas, salsas, cremas, chocolates, helados, mos-taza, etc.– o contaminación de harina de avena con gluten detrigo). La tasa de incumplimiento de la dieta puede alcanzarhasta el 60%.

La resistencia a la dieta sin gluten se define como la ausencia de respuesta clínica e histológica tras 6 y 12 mesesde tratamiento, respectivamente20. Es un hecho infrecuente(5%-10% de los casos) y sus causas incluyen el desarrollo deulceraciones intestinales, linfoma o adenocarcinoma intesti-nal. El término de esprue refractario se debe reservar paraaquellas situaciones en las que, una vez excluido el linfoma,no hay respuesta clínica ni histológica a la dieta sin gluten es-tricta y comprobada. Algunos pacientes mejoran con la ad-ministración de corticoides e inmunosupresores, como laazatioprina y la ciclosporina, así como con suplementos dezinc o cobre.

La dapsona (o la sulfapiridina en caso de efectos secun-darios) constituye, junto con la dieta sin gluten, el trata-miento de elección en la dermatitis herpetiforme.

Enfermedad de Whipple

Aunque la enfermedad de Whipple es una enfermedad sisté-mica, con afectación de múltiples órganos extradigestivos, sudescripción habitual dentro de las enfermedades que produ-cen síndrome de malabsorción se debe a que la mucosa delintestino delgado está prácticamente afectada en todos loscasos y a que las lesiones de la misma son específicas, por loque la biopsia intestinal suele ser diagnóstica.

Fig. 2. Biopsia intestinal en la enfermedad celíaca. Se observa atrofia vellosita-ria, alteraciones epiteliales (aplanamiento y descamación de los enterocitos) ehipercelularidad de la lámina propia (Hematoxilina-Eosina, 100×).



Etiología y patogenia

Desde su descripción por Whipple en 1907 como lipodistro-fia intestinal se ha asociado con una etiología infecciosa. En1992, por medio de técnicas de amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) aplicada al ARNribosómico bacteriano, se logró identificar y clasificar el ger-men causante como una actinobacteria denominada Trop-heryma whippelii21, de la que recientemente se ha logrado sucultivo en líneas celulares de fibroblastos humanos22.

Determinados fenómenos característicos de la enferme-dad de Whipple, como la evolución crónica, la persistencia debacterias en el interior de los macrófagos, la existencia de lin-fopenia, las alteraciones en las pruebas cutáneas de hipersen-sibilidad, la observación de una menor respuesta de los linfo-citos a los mitógenos, la inversión del cociente CD4/CD8 enla lámina propia y una menor producción de interferón-γ einterleuquina 12 sugieren la presencia de una alteración delsistema inmunitario. Se desconoce si este fenómeno es pri-mario o consecuencia de la infección bacteriana23.

Epidemiología

Se trata de una enfermedad infrecuente que afecta funda-mentalmente a varones (8 ó 9:1) de raza blanca. Puede apa-recer a cualquier edad, aunque presenta un pico de máximaincidencia en la cuarta y quinta décadas de la vida.

A pesar de la constatación del origen infeccioso no se halogrado identificar un patrón epidemiológico característico yse desconoce el mecanismo de transmisión. Se ha descritouna mayor frecuencia del haplotipo HLA-B27 en los pacien-tes diagnosticados de enfermedad de Whipple24.


El cuadro clínico es de comienzo insidioso. Los síntomasmás frecuentes incluyen la pérdida de peso (95% de los ca-sos), diarrea-esteatorrea y síndrome de malabsorción (75%-80%), manifestaciones articulares (75%), dolor abdominal(65%) y fiebre (50%). La artritis es, en muchas ocasiones, elprimer síntoma, acompañada de un síndrome general consis-tente en astenia, anorexia, adelgazamiento y fiebre. La artro-patía es de características inflamatorias, no erosiva, migrato-ria e intermitente, y afecta fundamentalmente a grandesarticulaciones de los miembros inferiores, aunque puede ha-cerlo también a las extremidades superiores y a las pequeñasarticulaciones. Las manifestaciones digestivas incluyen las yamencionadas diarrea con esteatorrea, dolor abdominal y sín-tomas derivados del trastorno de la absorción de nutrientes,entre los que destacan hiperpigmentación cutánea (44%-50%), pérdida ponderal y de masa muscular y edemas (34%).Estos pacientes pueden presentar también alteraciones neu-rológicas, oculares, endocrino-metabólicas –por afectaciónhipotalámica–, pulmonares, cardiovasculares –habitualmentede presentación tardía– y hematológicas. Hay que destacarque los síntomas extraintestinales pueden preceder, inclusoen varios años, a los síntomas digestivos y a los derivados de


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la malabsorción. En ocasiones la enfermedad de Whipple sepresenta simplemente como una fiebre de origen desconoci-do25.

Los hallazgos más prevalentes en la exploración fisica sonlas adenopatías (45%-55%), distensión abdominal y dolor a lapalpación (48%), masas abdominales (24%), glositis (22%),hipotensión arterial, soplos cardíacos y ascitis (8%)23. Los sín-tomas y signos de la enfermedad de Whipple se reseñan en latabla 3.

Diagnóstico

El diagnóstico debe sospecharse ante un varón con síndrome de ma-labsorción acompañado de manifestaciones generales y articulares.

TABLA 3Manifestaciones clínicas en la enfermedad de Whipple

Síntomas Signos y cuadros clínicos

Generales Astenia Pérdida de peso

Fiebre

Anorexia Pérdida de masa muscular

Edemas

Adenopatías

Aparato digestivo Diarrea Diarrea-esteatorrea

Dolor abdominal Distensión abdominal

Masas abdominales

Glositis

Ascitis

Articulares Artralgias Artritis

Piel y faneras Hiperpigmentación cutánea

Neurológicas Cefalea Demencia

Alteración del ritmo del sueño Ataxia

Convulsiones

Mioclonías

Oftalmoplejía supranuclear

Parálisis de pares craneales

Trastornos de la conducta

Meningoencefalitis

Neuropatía periférica

Oculares Dolor ocular Uveítis

Pérdida de visión Coriorretinitis

Opacidades vítreas

Endocrino-metabólicas Polifagia

Polidipsia

Pulmonares Dolor pleurítico Pleuritis

Tos crónica Derrame pleural

Disnea Enfermedad intersticial

Hipertensión pulmonar

Cardiovasculares Dolor torácico Valvulopatías

Disnea Endocarditis

Pericarditis

Insuficiencia cardíaca

Hematológicas Trombopenia

Trombocitosis

Eosinofilia

Anemia

Aumento de la VSG

VSG: velocidad de sedimentación globular.



Los hallazgos de laboratorio y radiológicos son inespecíficos.El tránsito baritado muestra engrosamiento nodular de lospliegues mucosos, más acentuado en duodeno y yeyuno, su-gestivo de proceso infiltrativo14. Aunque no es necesaria parael diagnóstico, la tomografa computarizada del abdomenconfirma el engrosamiento parietal intestinal y evidenciaadenopatías intraabdominales. Al tratarse de una artropatíano erosiva ni deformante, la radiología articular es habitual-mente normal.

La endoscopia digestiva en la enfermedad de Whipple,realizada con el fin de obtener biopsias duodenales o comoparte del estudio de un síndrome general, dolor abdominal oanemia, muestra una mucosa duodenal de color blanco-ama-rillento, tapizada por un punteado confluente fino e irregu-lar, más intenso en los surcos y con petequias y erosiones enla cresta de los pliegues. La mucosa es friable y sangra con fa-cilidad al roce del endoscopio o de las pinzas de biopsia. Es-tos hallazgos son inespecíficos y no son constantes8. No obs-tante, dada la posibilidad de la distribución parcheada de laslesiones, es preferible la obtención de biopsias dirigidas me-


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diante endoscopia frente a la biopsia intestinal “a ciegas” me-diante cápsula.

El diagnóstico de la enfermedad de Whipple se confirmamediante el estudio histopatológico de las biopsias intestina-les. Se aprecia un engrosamiento difuso de las vellosidadesintestinales, que adoptan un aspecto “en maza” (figs. 3a y3b), debido a la infiltración de la lámina propia por macrófa-gos que contienen gránulos PAS+ (fig. 4). Se observa tam-bién dilatación y engrosamiento de los linfáticos submuco-sos. Ocasionalmente pueden observarse granulomas deaspecto seudosarcoideo. Este infiltrado puede hallarse tam-bién en otros órganos y fluidos, como ganglios linfáticos, co-razón, pulmón, hígado, tejido sinovial, cerebro y líquido ce-falorraquídeo. Mediante microscopía electrónica se observanformaciones bacilares en la lámina propia y en el interior delos macrófagos, células plasmáticas, leucocitos polimorfonu-cleares, células epiteliales y endoteliales. Es interesante des-tacar que la microscopía electrónica es fundamental en el se-guimiento, pues un tratamiento efectivo hará desaparecer losbacilos, mientras que los macrófagos PAS+ pueden persistirdurante años24.

Los pacientes con infección por el virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH) y afectación intestinal por Mycobac-terium avium complex (MAC) pueden presentar diarrea, pér-dida de peso e infiltración de la lámina propia intestinal pormacrófagos PAS+. La tinción de Ziehl-Neelsen para bacilosácido-alcohol resistentes (BAAR), al teñir las micobacterias,nos permite diferenciar ambas entidades. Asimismo, los pa-cientes con VIH e infección por Rhodococcus equii puedenpresentar macrófagos PAS+ con cocobacilos grampositivosintracelulares en las biopsias pulmonares. También puedenobservarse macrófagos PAS+ en la lámina propia en la infec-ción sistémica por Histoplasma capsulatum, la macroglobuli-nemia y en la mucosa colorrectal de sujetos sanos. La ausen-cia de estructuras bacilares descartaría el diagnóstico deenfermedad de Whipple24.

Figs. 3a y 3b. Microfotografías correspondientes a biopsia intestinal en la enfer-medad de Whipple. Se observa un marcado engrosamiento de las vellosidadesintestinales, que adoptan una morfología “en maza”, debido a la infiltración dela lámina propia por células inflamatorias (a) correspondientes a macrófagos deaspecto espumoso, junto con dilatación de vasos linfáticos (b) (Hematoxilina-Eosina, 100× y 400×).

Fig. 4. Microfotografía de biopsia de intestino delgado en un paciente conenfermedad de Whipple tras tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS). Se observa una intensa positividad en la lámina propia, debido a la tin-ción de una glucoproteína en el interior de los macrófagos, que constituyeel producto final de la digestión intracelular de Tropheryma whippelii(PAS, 100×).

a

b



La PCR realizada sobre tejidos y líquidos infectados(mucosa intestinal, ganglios linfáticos, líquido sinovial, líqui-do pleural, médula ósea, líquido cefalorraquídeo) puede serútil en el diagnóstico de la enfermedad de Whipple en pa-cientes con estadios iniciales de la enfermedad, sin afectaciónintestinal o con formas atípicas, así como en la evaluación dela respuesta terapéutica. El reciente desarrollo de pruebas serológicas de inmunofluorescencia para la detección de an-ticuerpos específicos frente a T. whippelii constituirá, una vezdisponibles, una significativa mejora en el proceso diagnós-tico.

Tratamiento

Los pacientes responden favorablemente a tratamientos pro-longados con tetraciclina, doxicilina, ampicilina, amoxicilinao penicilina asociadas a estreptomicina, y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Es fundamental una adecuadaelección del antibiótico debido a la alta tasa de recaídas (has-ta el 40% en enfermos tratados solamente con tetracilinas)26.Estas recaídas pueden producirse durante el tratamiento, omeses e incluso años después de su finalización. Pueden cur-sar con o sin participación intestinal y afectan con frecuenciaal sistema nervioso central (SNC). Por este motivo, se debeelegir un antibiótico capaz de difundir a través de la barrerahemato-encefálica, para evitar que el SNC se convierta enreservorio del T. whippelii.

La pauta antibiótica recomendada consiste en TMP-SMX(160/800 mg diarios, repartidos en dos tomas por vía oral, du-rante 1 año) o bien penicilina G-procaína (1,2 millones deU/día por vía intramuscular) más estreptomicina (1 g/día in-tramuscular) durante 14 días, seguido de TMP-SMX durante1 año. Si existe hipersensibilidad a TMP-SMX se emplea lacombinación de penicilina y estreptomicina seguida de peni-cilina V ó ampicilina oral durante 1 año. En caso de ausenciade respuesta o recaída, se han empleado ceftriaxona, cefixima,rifampicina y la asociación TMP-SMX con interferón-γ27.

El pronóstico es excelente en caso de respuesta al trata-miento. Transcurrido el mismo debe realizarse una nuevabiopsia para comprobar la desaparición de los bacilos. Comose ha comentado previamente, la persistencia de los macró-fagos PAS+ no es indicativa de refractariedad al tratamiento.La PCR con cebadores de ARN ribosómico bacteriano esuna técnica eficaz en la monitorización de la respuesta tera-péutica28. Se ha aconsejado la realización periódica de biop-sias duodenales, pues la reaparición de los bacilos intracelu-lares es un indicador precoz de recidiva.

Esprue tropical

El esprue tropical es una enfermedad endémica en el Caribe,sur de la India y sudeste asiático, donde afecta tanto a la po-blación indígena como a los turistas. Se ha sugerido una etio-logía infecciosa (bacteriana, vírica o parasitaria), deficienciasvitamínicas (ácido fólico) o un origen nutricional.

Las manifestaciones clínicas incluyen las derivadas delsíndrome de malabsorción, aunque puede presentarse en for-


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ma de una tríada típica consistente en diarrea, pérdida depeso y ulceración lingual. Estos pacientes suelen presentaresteatorrea.

El diagnóstico debe sospecharse en cualquier caso demalabsorción en una persona que haya vivido en una de lasáreas endémicas citadas. La prueba de la D-xilosa es anor-mal en más del 90% de los casos. Las manifestaciones ra-diológicas son las típicas del cuadro de malabsorción, sinque se observen signos específicos. La biopsia intestinalmuestra un grado variable de ensanchamiento y acorta-miento de las vellosidades intestinales, con alargamiento delas criptas. El epitelio adopta una morfología cuboidal, conlámina propia de aspecto normal o con un infiltrado infla-matorio compuesto por linfocitos, células plasmáticas y eo-sinófilos.

El tratamiento específico consiste en ácido fólico (10mg/día por vía oral) y tetraciclinas (250 mg/6 horas durante1-2 meses y a mitad de dosis hasta completar 6 meses)29.

Sobrecrecimiento bacteriano


En una tercera parte de las personas sanas el intestino delga-do proximal es bacteriológicamente estéril. En el resto sepueden hallar lactobacilos, enterococos, aerobios grampositi-vos y anaerobios facultativos en baja concentración. Una pro-porción importante de este contenido bacteriano tiene su ori-gen en la flora oral. El intestino delgado distal, por su parte,constituye una zona de transición entre el escaso contenidobacteriano del yeyuno y la elevada concentración de bacteriasen la luz del colon. Los factores que determinan el status mi-crobiológico del intestino delgado son la acción del pH ácidogástrico, el peristaltismo intestinal y la secreción de inmuno-globulinas a nivel de la mucosa intestinal30. El mecanismo quemás influye en la limitación del crecimiento bacteriano es lamotilidad del intestino delgado, por lo que cualquier situa-ción –anatómica o funcional– en la que se produzca estasis delcontenido intestinal puede favorecer la proliferación bacte-riana. Las causas principales que pueden originar sobrecreci-miento bacteriano se exponen en 1a tabla 4.


El sobrecrecimiento bacteriano origina malabsorción debi-do a la desconjugación bacteriana de las sales biliares, loque conlleva un trastorno de la digestión luminal secunda-rio a una formación defectuosa de las micelas. Ello condu-ce a un aumento de las pérdidas fecales de grasa. A la este-atorrea se suma una diarrea acuosa debido a la acciónosmótica de los productos derivados de la acción bacteria-na sobre las sales biliares y los ácidos grasos. En este senti-do, se ha demostrado que el ácido desoxicólico produce unaestimulación de la adenil-ciclasa, la cual aumenta el conte-nido colónico de AMP cíclico y la consiguiente inducciónde diarrea8. Por otra parte, el consumo de vitamina B12 por



parte de las bacterias intestinalespuede conducir a un déficit de lamisma. Característicamente, seencuentran niveles normales oelevados de ácido fólico en san-gre, debido a la producción bac-teriana de folato.

Diagnóstico

Las bacterias aisladas en los culti-vos de aspirado intestinal no de-ben sobrepasar las 104 UFC/ml.El cultivo cuantitativo del aspira-do intestinal mediante sondajenaso-intestinal es la prueba están-dar para el diagnóstico del sobre-crecimiento bacteriano. Aunquese trata de una técnica muy especí-fica, su baja sensibilidad, su com-plejidad, la necesidad de controlesradiológicos de la posición de lasonda y las molestias indu-cidas al enfermo limitan su utili-dad31. Por este motivo, el diagnós-tico de sobrecrecimiento bacteria-no se basa fundamentalmente enel empleo de pruebas del aliento,como el de hidrógeno con gluco-sa32, la prueba de ácidos biliares33

o la de la D-xilosa marcada conisótopos estables34. A pesar de sucomplejidad, la prueba de Schi-lling puede aplicarse al diagnósti-co del sobrecrecimiento bacteria-no, debido al hecho de que unresultado previo patológico senormaliza tras el tratamiento con

tetraciclinas si el sobrecrecimiento bacteriano es el causantede la malabsorción. La prueba de la D-xilosa puede verse al-terada en el sobrecrecimiento bacteriano, ya que las bacteriasintestinales consumen esta pentosa. La normalización de laprueba tras el tratamiento antibiótico puede emplearse tam-bién como indicativo de sobrecrecimiento bacteriano35. Labiopsia intestinal puede mostrar alteraciones inespecíficas,en forma de infiltrado inflamatorio en la lámina propia decarácter reactivo, con vellosidades y enterocitos de caracte-rísticas normales.

Tratamiento

El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano debe in-cluir no sólo la corrección de la malnutrición secundaria aldéficit absortivo, sino también el tratamiento, en la medidade lo posible, de la enfermedad subyacente, así como el dela proliferación bacteriana36. Este último se basa en la ad-


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ministración de antibióticos de amplio espectro, concreta-mente tetraciclinas a dosis de 250-500 mg/6 horas por víaoral, durante 14 días. El metronidazol (250 mg/8 horas porvía oral) constituye una alternativa en los casos de resisten-cia a tetraciclinas, que puede alcanzar hasta el 50% de loscasos. Otros antibióticos propuestos incluyen la amoxicili-na-clavulánico (875 mg/12 horas por vía oral durante 10días), quinolonas y combinaciones de antibióticos37. La re-sistencia bacteriana y la diarrea inducida por antibióticos(hasta un 10%-20% en los pacientes tratados con tetraci-clinas), así como las frecuentes recidivas en caso de persis-tencia de la anomalía predisponente condicionan que el so-brecrecimiento bacteriano sea, en ocasiones, de dificil manejo35.

Deficiencia de lactasa


La lactasa es la disacaridasa más comúnmente deficitaria enlos trastornos malabsortivos derivados de la disminución enla actividad de las hidrolasas del ribete en cepillo de los en-terocitos. La lactasa hidroliza el disacárido lactosa en suscomponentes monosacáridos, glucosa y galactosa. En elmomento del nacimiento, los niveles enzimáticos de lacta-sa son elevados; sin embargo, descienden progresivamenteal terminar el período de lactancia, por lo que la mayoría dela población adulta presenta una deficiencia de lactasa adquirida o de comienzo tardío. La prevalencia de este dé-ficit presenta una distribución étnica, de tal forma que esmás prevalente en asiáticos (100%), indios americanos(95%) y afroamericanos (81%), y menos prevalente en cau-cásicos estadounidenses (24%), daneses (3%) y holandeses(0%)38. En los grupos étnicos más prevalentes, la deficien-cia puede ser manifiesta a edades tan tempranas como los10 años.

Aparte del déficit constitucional de lactasa, existen variascircunstancias en las que se produce un déficit enzimático se-cundario debido a una enfermedad de la mucosa del intesti-no delgado, como la gastroenteritis aguda, desnutrición, al-coholismo crónico, enfermedad celíaca, enfermedad deCrohn, enfermedad de Whipple, enteritis actínica, enteropa-tía del sida, síndrome de diarrea-malabsorción tropical y re-secciones intestinales extensas. La lactasa es la enzima mássusceptible a la disminución de la actividad hidrolasa del ri-bete en cepillo de los enterocitos que se produce en estas en-fermedades, y su déficit puede agravar las manifestacionesclínicas y los trastornos de absorción propios de las mismas.La recuperación de la actividad enzimática tras la curaciónde la enfermedad causal puede tardar semanas o meses, con-tribuyendo a la sintomatología del llamado síndrome postdi-sentería39.

Existe un extremadamente raro cuadro de deficiencia delactosa de origen congénito, que se hereda como un rasgoautosómico recesivo, caracterizado por la presencia de dia-rrea acuosa e irritabilidad coincidiendo con las primeras to-mas de leche40.

TABLA 4Situaciones clínicaspredisponentes alsobrecrecimientobacteriano

Anomalías anatómicas

Diverticulosis de intestinodelgado

Estenosis intestinles(enfermedad de Crohn, enteritisactínica, enteritis isquémica,neoplasias)

Asa ciega quirúrgica(anastomosis intestinal)

Asa aferente engastroenteroanastomosis tipoBillroth II

Adherencias múltiples post-laparotomía

Comunicaciones anómalas

Fístulas intestinales(enfermedad de Crohn)

Fístula gastro-cólica

Resección y anomalíasfuncionales de la válvulaileocecal

Anomalías motoras

Esclerodermia

Amiloidosis

Hipotiroidismo

Diabetes mellitus

Síndrome postvagotomía

Seudoobstrucción intestinalcrónica idiopática

Aclorhidria/hipoclorhidria

Anemia perniciosa

Tratamiento crónico coninhibidores de la bomba deprotones

Miscelánea

Insuficiencia pancreáticaexocrina

Hipogammaglobulinemia




El cuadro clínico se deriva básicamente de un aumentoanormal del contenido intraluminal del disacárido no ab-sorbido, en este caso, de la lactosa. Los disacáridos en la luzyeyunal originan un aflujo de agua y electrólitos desde elplasma hacia la luz intestinal. En el ciego, la acción bacte-riana sobre la lactosa da lugar a la formación de ácido lác-tico, ácidos grasos y gas. Como consecuencia de todos es-tos procesos, en estos pacientes se produce una diarreaacuosa ácida, distensión y dolor abdominal, meteorismo,borborigmos y, en los niños, retraso ponderal. Si la diarreaes grave, puede incluso verse afectada la absorción de otrosprincipios inmediatos. No es inhabitual que en los pacien-tes adultos, al presentar dolor y distensión abdominal, bor-borigmos y disminución de la consistencia de las deposicio-nes, se realice el diagnóstico de síndrome de intestinoirritable.

Diagnóstico

El diagnóstico puede sospecharse ante la presencia de diarreaacuosa que tiene lugar a los 20-30 minutos de la ingestión deun vaso de leche. Sin embargo, muchos pacientes evitan,consciente o inconscientemente, la ingestión de leche y de-rivados, por lo que el antecedente de intolerancia a la lacto-sa no siempre está presente. El pH fecal ácido (< 6) apoya eldiagnóstico. La prueba de la tolerancia a la lactosa consisteen la sobrecarga oral mediante la administración de 50 g delactosa (lo que generalmente produce síntomas), y la poste-rior medición periódica de los niveles sanguíneos de glucosa.Si existe deficiencia de esta enzima se observará una curva deglucosa aplanada, con un ascenso menor de 20 mg/dl res-pecto a la glucemia basal. La administración de cantidadesequivalentes de glucosa y galactosa produce un aumentonormal de la glucemia sin la aparición de síntomas29. Labiopsia intestinal muestra una mucosa intestinal normal enlos déficits primarios de lactasa. Se puede determinar la acti-vidad de lactasa en las muestras biópsicas. La prueba delaliento del hidrógeno con lactosa se considera como la másfiable en el diagnóstico de esta deficiencia, y ha sustituido


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prácticamente a las pruebas de tolerancia41. Los criteriosdiagnósticos del déficit primario de lactasa se reseñan en latabla 5.

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, en la mayoría de los casos es sufi-ciente con una reducción parcial de la leche y derivados de ladieta. Sin embargo, en casos con déficits enzimáticos gravesserá necesario instaurar una dieta sin lactosa o con lecheprehidrolizada industrial. El yogur suele tolerarse bien debi-do a la presencia de lactasa en los fermentos del yogur, su-ficientes para digerir hasta el 95% de la lactasa presente en este lactoderivado. Conviene recordar que, si se instaurauna dieta sin lactosa estricta, son necesarios suplementos de calcio.

Existen otros infrecuentes déficits de sacaridasas de ori-gen hereditario, cuyas manifestaciones clínicas son similares,salvo que los síntomas se desencadenan tras la ingestión dealimentos que contengan el sacárido no absorbible. Así, eldéficit de sacarasa-isomaltasa aparece cuando se introducenen la dieta alimentos endulzados con sacarosa, mientras queel de trehalosa suele manifestarse tras la ingestión de setas.

Síndrome del intestino corto


El síndrome de intestino corto se deriva de la pérdida –ana-tómica o funcional– de una porción significativa del intesti-no delgado, con el consiguiente trastorno de las funcionesdigestiva y absortiva del mismo. Se acepta que una pérdidasuperior al 80% del intestino delgado produce un síndromede malabsorción clínicamente manifiesto42.

En los adultos, las causas más frecuentes del síndrome deintestino corto son las resecciones intestinales extensas debi-das a isquemia mesentérica, enfermedad de Crohn, vólvuloso neoplasias, así como la enteritis actínica.


En el desarrollo, forma de presentación y gravedad de estesíndrome influyen factores tales como el segmento anatómi-co resecado, la extensión de la resección, la presencia o au-sencia de una válvula ileocecal indemne, el funcionalismo deltubo digestivo restante y de las glándulas anejas, y la capaci-dad adaptativa del remanente intestinal. En este sentido, lasresecciones ileales son más graves que las yeyunales, debidoa la gran capacidad adaptativa del íleon terminal (fenómenode “yeyunización” del íleon), a los mecanismos específicos deabsorción que tienen lugar en el íleon, que no pueden ser re-alizados en otros segmentos intestinales (absorción de salesbiliares y vitamina B12), y al tiempo de tránsito ileal más pro-longado8. Por su parte, la resección del íleon, a pesar de laindemnidad del resto del intestino delgado, supone la apari-

TABLA 5Criterios diagnósticos en el déficit primario de lactasa

La ingestión de alimentos que contienen lactosa produce un cuadro clínicoconsistente en dolor y distensión abdominal, diarrea y borgorigmos

Prueba de tolerancia a la lactosa positiva: tras sobrecarga oral con 50 g de lactosano se produce un incremento de la glucemia superior a 20 mg/dl respecto a laglucemia basal. La administración de dosis equivalentes de glucosa y galactosaproduce una curva de glucemia normal

Prueba de aliento del hidrógeno con lactosa positivo: tras la administración de 50 gde lactosa por vía oral se observa un aumento superior a 200 ppm de hidrógenorespecto a los valores basales

Biopsia intestinal

Mucosa intestinal morfológicamente normal

Actividad de lactasa disminuida en mucosa intestinal. Niveles de actividadde otras disacaridasas dentro de los límites normales

Pruebas de absorción intestinal (prueba de D-xilosa) normales

Mejoría sintomática con dieta exenta de leche



ción de un cuadro clínico de malabsorción, no sólo de vita-mina B12, sino que, al romperse el círculo enterohepático de las sales biliares se produce un trastorno absortivo de los lípidos debido al fallo en la formación intraluminal de micelas. Ello conduce a la aparición de esteatorrea y diarrea originada por la acción osmótica de los metaboli-tos de los ácidos grasos no absorbidos. Estos ácidos grasos,por otra parte, se unen al calcio, lo que impide que este mineral se una al ácido oxálico, induciendo su absorción eincrementando la concentración de oxalato a nivel renal,con el consiguiente aumento de la incidencia de litiasis oxálica.

La adaptación del remanente intestinal tras la resecciónextensa de uno o varios segmentos del intestino delgado con-lleva un incremento en la proliferación de los enterocitos, loque da lugar a que la mucosa intestinal sufra modificacionesmorfológicas en forma de vellosidades más altas, criptas másprofundas y aumento del grosor parietal del intestino. Si es-tos fenómenos adaptativos son insuficientes, se produce unsíndrome de malabsorción cuyas manifestaciones clínicas de-penderán de los factores previamente enunciados pero que,en su forma más grave, da lugar a una malnutrición energé-tico-proteica severa. Esta situación se verá agravada por elhecho de que, de no mantenerse una ingesta oral de alimen-tos, acaba produciéndose una atrofia vellositaria, aun en pa-cientes con un balance nutricional adecuado obtenido me-diante nutrición parenteral.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome del intestino corto es complejo.En el 45% de los pacientes con un remanente intestinal conuna longitud inferior a 100 cm será necesaria la nutrición pa-renteral permanente. La nutrición parenteral, aunque capazde restaurar el equilibrio nutricional, se asocia con una im-portante morbilidad -infección del catéter, sepsis, trombosisvenosa, colestasis- y con una disminución en la supervivencia(25% de mortalidad a los 5 años) y de la calidad de vida43,44.En casos leves, la esteatorrea y la diarrea osmótica puedenbeneficiarse de los suplementos dietéticos con triglicéridosde cadena media y colestiramina (4-16 g/día por vía oral, re-partidos en 2-3 tomas), respectivamente.

El trasplante intestinal puede constituirse, en el futuro,como la opción terapéutica más eficaz en los pacientes consíndrome de intestino corto. Actualmente, la morbilidad esalta y los resultados de supervivencia (50% del paciente y40% del injerto a los 5 años), aunque claramente superior ala esperada en ausencia de tratamiento en un grupo seleccio-nado de enfermos, deben ser mejorados45.

Abetalipoproteinemia

Se trata de una enfermedad hereditaria, de carácter auto-sómico recesivo, que se caracteriza por la existencia de untrastorno en la secreción de las lipoproteínas ricas en trigli-céridos por parte del intestino delgado (quilomicrones) y del hígado (lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL]). El


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término abetalipoproteinemia hace referencia a la creenciaerrónea de que la enfermedad se debía a la incapacidad desíntesis de la apoproteína B, necesaria para la formación de los quilomicrones. La identificación de la mutación en laregión del ADN que codifica una subunidad de la proteínatransportadora de triglicéridos microsomal (MTP) ha per-mitido conocer la etiopatogenia de esta enfermedad46.

El cuadro clínico incluye las manifestaciones caracterís-ticas del síndrome de malabsorción, al que se añade ataxiacerebelosa, acantocitosis y retinitis pigmentaria. Analítica-mente, aparte de las alteraciones derivadas del déficit ab-sortivo, destaca la hipolipidemia y la ausencia en sangre dequilomicrones, prebetalipoproteínas y betalipoproteínas.La degeneración espinocerebelosa causante de la ataxia y laretinitis pigmentaria se han atribuido al déficit grave de vitamina E.

La biopsia intestinal muestra vellosidades normales enlongitud y altura con enterocitos llenos de gotas de grasa.Habitualmente la lesión es difusa. Debido a la participacióndel hígado en la síntesis de lipoproteínas, la biopsia hepáti-ca puede mostrar esteatosis, generalmente no asociada a fi-brosis.

La esteatorrea puede controlarse mediante la sustituciónde las grasas neutras de la dieta por triglicéridos de cadenamedia. La administración de suplementos de vitamina E ad-quiere especial importancia, ya que se ha sugerido que podríaprevenir la aparición o detener la progresión de la retinopa-tía y las complicaciones neurológicas8.

Enteritis eosinofílica

La gastroenteritis eosinofílica es una enfermedad infrecuen-te, caracterizada por la infiltración parietal del tubo digesti-vo por eosinófilos, asociado a eosinofilia periférica. En lamayor parte de los casos se afecta el antro gástrico y el intes-tino delgado proximal, pero también pueden verse afectadosel íleon, el colon, el esófago, e incluso el peritoneo y la vesícula biliar47.

El origen de la gastroenteritis eosinofilica es desconoci-do, aunque se ha sugerido como mecanismo patogénico unfenómeno de hipersensibilidad por el cual se produciría laactivación de los linfocitos T, responsables de la estimula-ción anormal de los eosinófilos, por parte de antígenos ali-mentarios, parasitarios o farmacológicos8.

La infiltración eosinofílica puede afectar a cualquiera delas capas de la pared del tubo digestivo. Según la afectaciónpredominante pueden variar las manifestaciones clínicas, loque ha permitido distinguir tres patrones clínico-patológicosfundamentales:

1. Afectación mucosa (60% de los casos): la sintomatologíase caracteriza por dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreay pérdida ponderal. La mitad de los pacientes presentan an-tecedentes personales o familiares de alergia, así como histo-ria de alergia o intolerancia alimentaria. Sin embargo, espoco frecuente la presencia de atopia o urticaria. Puede cur-sar con síndrome de malabsorción y enteropatía pierde-proteínas, así como anemia ferropénica secundaria a hemo-rragias ocultas.



2. Afectación muscular (30%): cursa con estenosis pilóricao síndrome de obstrucción intestinal. Los antecedentes dealergia o intolerancia alimentaria, así como la historia perso-nal o familiar de atopia, son infrecuentes.

3. Afectación serosa (10%): se caracteriza por la presenciade ascitis eosinofílica.

El diagnóstico se establece por la presencia de síntomasgastrointestinales, sobre todo desencadenados por la inges-tión de determinados alimentos, la demostración histológicade la infiltración parietal por eosinófilos y eosinofilia perifé-rica (> 500 eosinófilos/µl), en ausencia de infiltración eosi-nofílica extraintestinal y de infestación por parásitos. El tra-tamiento consiste en la supresión del fármaco o del alimentoo alimentos responsables si son identificables. Si existe lasospecha epidemiológica de infección parasitaria se aconsejatratamiento empírico con mebendazol. En caso de fracaso delas medidas anteriores, están indicados los corticoides, sobretodo en las formas obstructiva y serosa47.

Linfangiectasia intestinal

La linfangiectasia intestinal es secundaria a una alteraciónen el mecanismo de transporte de la linfa debido a una en-fermedad generalizada del sistema linfático. Afecta prefe-rentemente a niños y adultos jóvenes, y se caracteriza por ladilatación de tipo telangiectásico de los vasos linfáticos delmesenterio, serosa, submucosa y mucosa intestinal. Puedetener un origen congénito, debido a un trastorno en el de-sarrollo de los conductos linfáticos (enfermedad de Wald-man), o adquirido, secundario a fibrosis retroperitoneal, insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva o linfomaintestinal8,29.

Aunque las manifestaciones clínicas pueden ser indistin-guibles de cualquier cuadro clínico que curse con malabsor-ción, en la linfangiectasia intestinal adquieren protagonismolas alteraciones debidas a la enteropatía pierde-proteínas, se-cundaria a la rotura de los vasos línfáticos. Ello conlleva laaparición de hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Clínica-mente destaca la presencia de edemas y ascitis, que en casosgraves puede alcanzar el grado de anasarca. Las manifesta-ciones digestivas incluyen diarrea, generalmente en gradoleve, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Debido al trastor-no en la conducción linfática, al edema hipoalbuminémico sepuede asociar ascitis quilosa y quilotórax. Analíticamentedestaca una reducción marcada de la albúmina y de las in-munoglobulinas A y G. Puede observarse linfopenia en elhemograma. La pérdida de linfocitos e inmunoglobulinaspuede favorecer el desarrollo de infecciones8.

La biopsia intestinal puede ser diagnóstica, al mostrar ladilatación característica de los vasos linfáticos de la láminapropia, así como la presencia de macrófagos cargados de lí-pidos (figs. 5a y 5b). Sin embargo, se trata de una enferme-dad en la que la afectación mucosa puede seguir una distri-bución parcheada, por lo que una biopsia normal no excluyeel diagnóstico. Aunque algunos pacientes presentan una leveesteatorrea, habitualmente la prueba de la D-xilosa es nor-mal. De forma común a todos los síndromes que cursan conenteropatía pierde-proteínas, el aclaramiento fecal de alfa1-


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antitripsina y la prueba de albúmina marcada con 51Cr sonanormales en la linfangiectasia intestinal.

El tratamiento va dirigido en primer lugar hacia la enfer-medad primaria en los casos de linfangiectasia de origen ad-quirido. No existe tratamiento específico. Se ha recomenda-do la restricción de grasas (< 30 g/día) con el fin de reducirel flujo de linfa postprandial. Esta dieta debe incluir suple-mentos de triglicéridos de cadena media, los cuales no preci-san del flujo linfático para su absorción29.

Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado

La enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado(EIPID) se corresponde con un linfoma de células B queafecta de forma difusa a la mucosa intestinal y se caracterizapor la producción de IgA anormales, monoclonales, consti-tuidas por cadenas pesadas α incompletas48.

Las lesiones afectan de forma difusa a la totalidad o a lamayor parte del intestino delgado. Se han establecido tres es-

Fig. 5a y 5b. Biopsia de intestino delgado correspondiente a una linfangiectasiaintestinal, en la que se observa dilatación de los vasos linfáticos de la láminapropia (espacios “vacíos”) (a) y la presencia de macrófagos cargados de lípidos(b) (Hematoxilina-Eosina, 100× y 400×).

a

b



tadios evolutivos: en el grado A, el infiltrado celular, com-puesto por células plasmáticas maduras, está limitado a lamucosa, aunque puede existir afectación de los ganglios me-sentéricos. El grado C corresponde a un linfoma inmuno-blástico localizado o difuso, mientras que el grado B es in-termedio entre los grados A y C. En el grado C puede existirafectación de otras vísceras, regiones ganglionares periféricasy médula ósea40. El grado A se considera hoy como una for-ma particular de linfoma tipo MALT (mucosa-associated lymp-hoid tissue).

Suele aparecer en individuos jóvenes, entre 15 y 35 años,con predominio masculino y nivel socioeconómico bajo. Sudescripción inicial en países mediterráneos le atribuyó la de-nominación de “linfoma mediterráneo”. Su asociación conclases socio-económicas bajas, con un nivel de higiene insa-tisfactorio y la práctica desaparición de esta enfermedad enlos países en los que se ha dado una mejoría significativa delnivel de vida, ha originado la hipótesis de que una estimula-ción antigénica temprana y prolongada por parte de bacte-rias y/o parásitos desempeña un papel importante en la gé-nesis y perpetuación de esta enfermedad. No obstante, no seha logrado identificar ningún agente específico.

Aunque dependientes de la localización y el estadio, lasmanifestaciones clínicas incluyen diarrea en grado variable,ocasionalmente profusa, esteatorrea y enteropatía pierdeproteínas. Es frecuente la aparición de acropaquias. Se pue-den palpar masas abdominales correspondientes a adenopa-tías o masas tumorales en el grado C. En grados avanzadoses posible la aparición de complicaciones debido a obstruc-ción, invaginación o perforación intestinal.

El tránsito intestinal baritado muestra engrosamiento delos pliegues mucosos, que puede adoptar incluso un aspectopolipoideo. En los grados B y C pueden observarse esteno-sis, ulceraciones, defectos de repleción e improntas ganglio-nares48. El diagnóstico se confirma mediante el análisis his-tológico, inmunohistoquímico y molecular de las biopsias(figs. 6a y 6b). Es fundamental completar el estadiaje me-diante endoscopia digestiva alta con biopsias de antro y fun-dus gástrico, colonoscopia con ileoscopia y biopsias del íleon

terminal y tomografa computarizada del abdomen. Las cade-nas pesadas α pueden detectarse en suero en la mayoría delos casos49.

Sin tratamiento la evolución es fatal y este depende delgrado histológico y de la extensión de la enfermedad. En elgrado A se han obtenido índices de respuesta del 30%-60%con antibióticos asociados o no a corticoides. Aunque existendiversas pautas terapéuticas, las más empleadas son la tetra-ciclina (250 mg/6 horas por vía oral durante 6 meses) o laasociación de tetraciclina (2 g/día repartidos en cuatro tomaspor vía oral durante 6 meses) y metronidazol (1 g/día por víaoral, durante el primer mes). Aunque no se logre la remisiónhistológica, se ha comprobado una respuesta espectacular dela malabsorción en los grados A y B. En los grados B y C, oen los A sin mejoría a los 6 meses o sin remisión tras 12 me-ses de terapia antibiótica, es necesaria la poliquimioterapia50.

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Fig. 6. Microfotografías a pequeño (a) y gran aumento (b) correspondientes a una enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado. Se observa una gran infiltraciónde la lámina propia intestinal por células plasmáticas. Los estudios inmunohistoquímicos y moleculares, así como la detección en sangre de una IgA anómala confirmóel diagnóstico de enfermedad de cadenas pesadas α en estadio A (Hematoxilina-Eosina, 40 y 100×).

a b



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