01a.sota ps (dr. adib) [compatibility mode].pdf

8/17/2019 01a.SOTA PS (dr. Adib) [Compatibility Mode].pdf

1/58

CURRICULUM VITAEDATA PRIBADI

• Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS• Pangkat : Brigjen TNI (Purn)

• Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949

• Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

• Agama : Islam

• ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540

Telp : (021)8404580

Fax : (021) 8408047

HP : 08161803497

E-MAIL : [email protected]

PENDIDIKAN UMUM

11

• SMA Negeri Magelang 1966

• S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),

Yogyakarta, 1973

• S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,

Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

PENDIDIKAN MILITER

• Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

PELATIHAN

• Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000• Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000


2/58

PENGALAMAN JABATAN

• Komandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (DanDenkesPaspampres), 1987-1991

• Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992• Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993• Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999• Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000• Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002• Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002• Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002• Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004•

Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon WakilPresiden RI Th.2004• Ketua Tim Pemeriksaan Kesehatan calon Hakim A un RI Th.2006

22

• Dosen KAJIAN ADMINISTRASI RUMAH SAKIT (KARS), FKM UI• DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

ORGANISASI• Ketua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003• Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009• Ketua Divisi Kemahkamahan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat• Ketua Komite Tetap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia• Anggota TNP2K• Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )• Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, KKPRS• Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters}• PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011


3/58

STATE OF THE ART

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

DI RUMAH SAKIT


4/58

1.1. PeraturanPeraturan Per UUPer UU KeselamatanKeselamatan PasienPasien

2.2. DefinisiDefinisi

3.3. KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit ..

5.5. EnamEnam PemanduPemandu KPRSKPRS

6.6. Program KPRSProgram KPRS

7.7. KesimpulanKesimpulan


5/58

PeraturanPeraturan Per UUPer UU KeselamatanKeselamatan PasienPasien


6/58

Asas & Tujuan :

Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan

didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat,

keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan,

perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi

sosial.

Keselamat an Pasien Da lam

UU . No 44 th 20 09 Tent ang Rumah Sak i t

Tujuan :

Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap keselamatan

pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

Kewajiban RS :

Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan yang aman,

bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan

kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.


7/58

KeselamatanKeselamatan PasienPasien ::

PasalPasal 4343 ::

1.1. RSRS wajibwajib menerapkanmenerapkan Standar Standar KeselamatanKeselamatan PasienPasien

2.2. Standar Standar KeselamatanKeselamatan PasienPasien dilaksanakandilaksanakan melaluimelalui

Keselamat an Pasien Da lam

UU . No 44 th 20 09 Tent ang Rumah Sak i t

,,

masalahmasalah dlmdlm rangkarangka menurunkanmenurunkan angkaangka KTDKTD

3.3. RSRS melaporkanmelaporkan kegiatankegiatan ayatayat 22 kepadakepada komitekomite yangyang

membidangimembidangi keselamatankeselamatan pasiepasienn yangyang ditetapkanditetapkan MenteriMenteri

4.4. PelaporanPelaporan IKPIKP pdpd ayatayat 22 dibuatdibuat secarasecara anonimanonim && ditujukanditujukanutkutk mengkoreksimengkoreksi sistemsistem dlmdlm rangkarangka meningkatkanmeningkatkan

keselamatankeselamatan pasienpasien

5.5. KetentuanKetentuan lebihlebih lanjutlanjut mengenaimengenai keselamatankeselamatan pasienpasien ayatayat 11

&& ayatayat 22

PeraturanPeraturan MenteriMenteri


8/58

Pasal 2

Praktik kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan

didasarkan pada nilai ilmiah, ………… serta perlindungan dan

keselamatankeselamatan pasienpasien.

Keselama tan Pasien Da lam

UU. No 29 th 2004 Tentang Pra k tik Kedok teran

1. asas & tujuan penyelenggaraan praktik kedokteran yg menjadi

landasan yg didasarkan pada nilai ilmiah, ……….. dan

keselamatankeselamatan pasienpasien;;

Penjelasan Pasal 2

f. perlindungan dan keselamatankeselamatan pasienpasien adalah bahwa

penyelenggaraan praktik kedokteran, ............ dengan tetap

memperhatikan perlindungan dan keselamatankeselamatan pasienpasien..


9/58

STANDAR KOMPETENSI DOKTER STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif 2. Keterampilan Klinis3. Landasan llmiah llmu Kedokteran 4. Pengelolaan Masalah Kesehatan5. Pengelolaan Informasi6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri

7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalismeserta Keselamatan Pasienserta Keselamatan Pasien


10/58

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :

1. Hak pasien2. Mendidik pasien dan keluarga3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi & program peningkatan KP5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien

. omun as merupa an unc ag s a un u mencapa

Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

2.Memimpin dan mendukung staf 3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko4.Kembangkan sistem pelaporan5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP


11/58


12/58

••MUTUMUTU

••PATIENTPATIENTSAFETY SAFETY

“Safety is a fundamental principle of patient“Safety is a fundamental principle of patient

care and a critical component of Qualitycare and a critical component of QualityMana ement.”Mana ement.”

••RISK RISK

MGTMGT

EBMEBM/V /VBMBMETIK ETIK

(World Alliance for Patient Safety, Forward(World Alliance for Patient Safety, Forward ProgrammeProgramme,,

WHO, 2004)WHO, 2004)


13/58

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

Risk : The probability that an incident will occur.

Patient safety : the reduction of risk of unnecessaryharm associated with healthcare to an acceptableminimum. (WHO-ICPS,2009)

ua u s s em mana mem ua asu an pas enlebih aman.• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,

*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajardari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasisolusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)


14/58

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

(Patient Safety Incident)

Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan /

berpotensi mngakibatkan harm (penyakit, cedera,

cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi. (KKP-RS)


15/58

TYPE OF INCIDENT (Definisi Mutakhir KKPRS)

1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISIYANG PERLU DILAPORKAN ) :

ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUKMENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN

CONTOH :

- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /UNDERSTAFFED

- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALATTERSEBUTRUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.CONTOH :

- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPIKESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL

CIDERA.

CONTOH :

- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALAINKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event ) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.

CONTOH :

TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSIHEMOLYSIS.


16/58

Proses of Care

Error

Pasien

tidak terpapar Near Miss

(NM)

- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)

Tidak

Pasien

terpapar

Adverse Event

-Kesalahan proses

-Dpt dicegah

-Pelaks Plan action

tdk komplit

-Pakai Plan action yg

salah-Krn berbuat :

commission

-Krn tidak berbuat :

omission

(AE)

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

Pasien

cidera

cidera

(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)

- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya

(mitigation)


17/58

Proses of Care

Non Error

significant

potential for harm

situation

reportable

circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Tidak

cidera

Pasien

terpapar Adverse Event

-TIDAK Dpt

dicegah

Pasien

cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)


18/58

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangattdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusancedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah,dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian inimengungkapkan adanya masalah yg serious pdkebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi(Preventable AE)


19/58

KomiteKomite KeselamatanKeselamatan PasienPasien RumahRumah SakitSakit


20/58

MengapaKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(Sifat : Nasional) Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,

“KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja

menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :

kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational

Health & Safety Administration) Pada Keselamatan Pasien contoh badan ber eran sentral : di

Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in

Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee

on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb. Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di SurabayaMaret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RSdicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 padaSeminar Nasional PERSI di Jakarta.


21/58

Susunan

Komite Keselamatan Pasien Rumah SakitKomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PELINDUNG

Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI

PENASEHAT

Ketua Umum PERSI PUSATKetua MAKERSI PUSAT

Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)

PENGURUS


22/58

PENGURUS

Ketua merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Anggota KKPRS berjumlah 49 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah , RS.Swasta, Angg

/ Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI,

IBI, ISFI, Fak Kedokteran, KKI, IMRK, LSM Advokasi Kesehatan, dsb.

. . . ,

Wakil Ketua II merangkap Anggota : Dr. Boedihartono, MHA

Sekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA

Sekretaris II merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih, MSc

Bidang-bidang ..........


23/58

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Adib A.Yahya, MARSWakil Ketua merangkap Anggota: Prof. DR.Dr.Herkutanto,SpF,SH,Faclm

Anggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA

Anggota : Prof.DR.Wila Chandrawila S,SH

Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARS

Anggota : Dr Luwiharsih,MSc

Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG

Wakil Ketua merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MMAnggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes

Anggota : Dr Purnamawati, SpA(K)


24/58

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRad

Wakil Ketua merangkap Anggota : DR. Dr. Sutoto, M.KesAnggota : Dr. May Hizrani, MARS

Anggota : Dr. Andry, MM

Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)

Ketua merangkap Anggota : Dr. Arjati W.Daud, MARS

Wakil Ketua merangkap Anggota : Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH

Anggota : Dr Sri Handono, MPH

Anggota : Dr Zainal Abidin

Anggota : Dr Samhary Baswedan, MPAAnggota : Dr Tri Hesty, SpM

Anggota : Dr Mus Aida, MARS

Anggota : Dr Eka Wahyu Harsawardhana,MARS

Anggota : Drg Lucky, MARS


25/58

1. Dr. Samsi Jacobalis, SpB

2. Dr. Farid Husain, SpB(K)3. Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ

4. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto,

M.Med.Sc, PhD

5. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD

6. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR

13. Prof.Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K),

MARS14. Dr. Tini Hadad

15. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes

16. Laurensia Lawintono, MSc

17. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM

18. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM

ANGGOTA

. . , ,

8. Dr. Marius Widjajarta, SE

9. Dr. Hanna Permana Subanegara,

MARS

10. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS11. Dr. Robert Imam Sutedja

12. H.M. Ali Taher Parasong, SH, Mhum

. . ,

20. Dr. Saidi

21. Rumondang Panjaitan SKp, Mkes

22. Drs. Masrial Mahyudin, Apt


26/58

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

VisiVisi ::

Meningkatnya Keselamatan Pasien & Mutu Yan RS

MisiMisi ::

• Mengangkat secara nasional Fokus KP• Mendorong terbentuknya Kepemimpinan & Budaya RS yg

mencakup KP & peningkatan Mutu Yan

• Mengembangkan Standar – Pedoman KP berbasis riset &pengetahuan

• Bekerja sama dgn berbagai Lembaga yg bertujuan

meningkatkan KP & Mutu Pelayanan RS

TugasTugas PokokPokok ::

Mendorong & membina gerakan KP diseluruh sarana Yan Kes

di Indonesia


27/58


28/58


29/58

100

KeselamatanPasien !

Mengapa Keselamatan Pasien

RisikoRisikoKlinisKlinis !! 0

IpTek PelayananMedis

Waktu 2000 +1960LitigasiLitigasi !!

PopulasiPopulasiMenuaMenua


30/58

“TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON

US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of

which were preventable

• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse

event, 53% of which were avoidable

• . , ,

avoidable deaths occur

8th most frequent cause of death

ahead of AIDS (16,516 deaths pa),

breast cancer (42,297 deaths pa) and

motor car accidents (43,458 deaths pa)

• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to

healthcare error $17 - $29 Bn pa

HRRI.HealthcareHRRI.Healthcare Risk Resources InternationalRisk Resources International


31/58

(98.000 pasien mati / tahun)

“JUMBO

JET

UNITS”

D A L A M 1 TAHUN

S E T I A P H A R I

1 PESAWAT JUMBO JET

BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!


32/58

EraEra KeselamatanKeselamatan PasienPasien


33/58

Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality inHealth Care, dibentuk oleh MOH Australia

Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency,dibentuk pemerintah Inggris

USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and

Quality, berfungsi Center for Quality Improvement and

Era Patient SafetyEra Patient Safety didi DuniaDunia

USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals

WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakankeselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for

Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety” Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH

Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,dibentuk PERSI


34/58

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional :KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasienoleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen

Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat,dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia

Era Patient SafetyEra Patient Safety didi IndonesiaIndonesia

Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RS

Buku Pedoman Pelaporan IKP

2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien

Sejak 2007 : Seminar Tahunan Patient Safety 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh

KARS

UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajibdilaksanakan oleh Rumah Sakit.


35/58

WHO SEAR Patient SafetyWorkshop on

“ Patients for Patient Safety”

Jakarta Declaration

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19Jakarta, Hotel Four Seasons, 19

July 2007July 2007

1 Juni 2005, PERSImembentuk badan

nasional : KKPRS

Sejak 2006 : WorkshopKeselamatan Pasien &

Manajemen RisikoKlinis, telah diikuti

hampir 1900 Staf RS(Dr, Perawat, dll) dari +

250 Rumah Sakitseluruh Indonesia

UU.N0.44 TH.2009

Tentang RumahSakit :

Keselamatan Pasienwajib dilaksanakan

oleh Rumah Sakit

To Err is Human:

Building a Safer HealthSystem

(1999/2000)

21 Agustus 2005 Pencanangan

Gerakan Keselamatan Pasien

oleh Menteri Kesehatan RI,

di Jakarta

2006, KKI : Standar

Kompetensi Dokter :

Keselamatan Pasien

2008 :

Keselamatan Pasien RS telah

mulai di Akreditasi oleh KARS2004, 27 Oktober :WHO memimpin

gerakan keselamatanpasien dengan

membentuk : WorldAlliance for Patient

Safety, sekarang“WHO Patient Safety”

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009


36/58

Enam Pemandu

Keselamatan Pasien Rumah Sakit


37/58

I. UU NO 44/2009 TTG RUMAH SAKIT

II. KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN RS

Enam Pemandu

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

III. STANDAR & AKREDITASI KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

IV. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

V. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

VI. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT


38/58

Patient Risks•Clinical Risk Mgt•Patient Safety

II. KERANGKA KERJAKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th

edition, Jossey Bass, 2004

Risk

Management

PropertyRisks


39/58

of The

Patientof

The

of

The

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

Safety

Worker

of

TheFacilities

of

TheEnvironment

Business


40/58

Hosp Risk Mgt

Clinical Risk Mgt

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Risiko RisikoKTD, KNC

3.3.

Pelaporan

IKP

Diagnostik

Solusi

Upaya Umum

(Klasik)

Keselamatan

Pasien

paya usus

(Baru)

Keselamatan

Pasien

Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi

4.4.


41/58

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien*Organisasi/Manajemen

1. Standar Yan RS, Standar Profesi2. Good Professional Practice, EB Practice3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,

Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO

6. Sistem Rekam Medis, Informed consent

1.1.

. … s …

*Pelayanan1. Pengendalian Infeksi Nosokomial2. Safe blood transfusion

3. Yan Peristi4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis

lain6. ….dsb….


42/58

UpayaUpaya KhususKhusus ((BaruBaru)) KeselamatanKeselamatan PasienPasien** 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf

anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkandan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,

7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

**7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSI.I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga,Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien danIII. Keselamatan pasien dan

Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utkAsuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk

melakukan evaluasi & meningkatkan KP,melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalamV. Peran kepemimpinan dalam

2.2.

meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kuncimeningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci

bagi staf untuk mencapai KPbagi staf untuk mencapai KP

**WHOWHO – – PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY – – 1133 ACTION AREASACTION AREAS1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,

4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions forPS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,

10)Eliminate central line10)Eliminate central line--associated bloodstream infections, 11)Education forassociated bloodstream infections, 11)Education for

Safer Care, 12)The Safety PrizeSafer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist, 13) Medical Checklist

**6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT


43/58

2.2.

1.1.

6.6.

KTD

Upaya Diagnostik & Solusi

PatientPatientInvolvement/Involvement/

CommunicationCommunication

••Risk Grading MatrixRisk Grading Matrix••Risk Analysis : RCA,Risk Analysis : RCA,FMEAFMEA

3.Pelaporan

IKP

Analisis/BelajarRiset

Implementasi & “Measurement”

3.3.

4.4.

5.5.

an

yang lebih

aman

Pengembangan

SolusiPanduanPedomanStandar

PelatihanSeminar


44/58

Taksonomi Keselamatan Pasien

4.4.


45/58

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil / DampakHasil / Dampak

pd Pasienpd Pasien

IKP= Setiap kejadian atau

situasi yg dpt mengakibatkanatau berpotensi mengakibatkan

harm (penyakit, cedera, cacad,

kematian dll) yang tidak

seharusnya terjadi.

Cedera (Adverse Event)

Penyebab IKPFaktor Kontribusi

1

2

5 6

KTD=KTD=KejadianKejadian TidakTidak DiharapkanDiharapkan

4.4.

Insiden KeselamatanInsiden Keselamatan

KTD Tidak dpt dicegah

Forseeable - unavoidable,

Acceptable, Unforseeable –

risk, dsb

KTD / KNC Dpt dicegah

Medical Error, Medical

Negligence,dsb

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why: Matrix grading, RCA, 5 Why

3 4(Preventable)(Preventable)(Unpreventable)(Unpreventable)

KNC=KNC=KejadianKejadian NyarisNyaris CederaCederaPasienPasien


46/58

Standar Standar KeselamatanKeselamatan PasienPasien RSRS

( (Panduan Panduan Nasional Nasional Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien Rumah Rumah Sakit Sakit, 2006) , 2006)

I.I. Hak pasienHak pasien

II.II. Mendidik pasien dan keluargaMendidik pasien dan keluarga

III.III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambunganKeselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

III. STANDAR & AKREDITASIKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

.. -- ,,

melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasienmelakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien

V. V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatanPeran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan

pasienpasien VI. VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasienMendidik staf tentang keselamatan pasien

VII. VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapaiKomunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasienkeselamatan pasien


47/58

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATANPASIEN RUMAH SAKIT

1.1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,CCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.iptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

2.2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &fokus yang kuat & jelas tentang KP di RSfokus yang kuat & jelas tentang KP di RS AndaAnda

3.3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukanKembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan

identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalahidentifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

IV. TUJUH LANGKAH MENUJUKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

.. ,, as an s a n a agaras an s a n a agardgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden,dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RSserta RSmengatur pelaporan kpd KKPmengatur pelaporan kpd KKP--RS.RS.

5.5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan caraKembangkan cara--cara komunikasi yg terbuka dgn pasiencara komunikasi yg terbuka dgn pasien

6.6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andaBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbulmengapa kejadian itu timbul

7.7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,Gunakan informasi yang ada tentang kejadianGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk / masalah untukmelakukan perubahan pada sistem pelayananmelakukan perubahan pada sistem pelayanan

KKP RS


48/58

WHO, World Alliance for Patient SafetyPROGRAMME OF WORK (2005

)2008 – 2009

Action areas :

1. Global Patient Safety Challenge :1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,

2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives

3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance

2. Patients for Patient Safety3. Research for Patient Safety

4. The International Classification for Patient Safety

V. PROGRAMWHO PATIENT SAFETY

5. Report ng an Learn ng Pat ent Sa ety6. Solutions for Patient Safety7. High 5s8. Technology for Patient safety9. Knowledge Management on Patient safety10. Eliminate central line-associated bloodstream infections11. Education for Safer Care12. The Safety Prize13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma

Care Checklist

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)


49/58

2. Patients for Patient Safety


50/58

WHO South East Asia Regional Patient SafetyWorkshop on “ Patients for Patient Safety”

Jakarta, 17 – 19 July 2007- P4PS -

• Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia,Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. JugaPakar2 WHO dari Patients for Patient Safety.

• Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr MariusWidjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI DrHardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne

• Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse

Association, Policy makers• Topik Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region,: Building partnerships, Ongoing work in the region,Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges,Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges, Action planning. Action planning.

• Jakarta Declaration


51/58

WHO SEAR Patient Safety Workshop on

“ Patients for Patient Safety”

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007


52/58

Jakarta Declaration

1. No patients should suffer preventable harm;

2. Patients are at the centre of all PS efforts;

3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest communication between

patients & care providers;

4. Must work in partnership…..

5. Transparency, accountability, mutual trust & respect…in PS systems between healthcare pro ess ona s an pa en s are un amen a …..

6. When harm does occur : should be a PS reporting system..

7. Consumer empowerment, active consumer participation, two-way

communication among patients & health care providers …

8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are evidence-based and ethical,avoidance of irrational treatments such as unnecessary medicines, investigations and

surgical procedures, CME for health care professionals, motivated and competent

health care professionals. 19 July 2007


53/58

EEnamnam SasaranSasaran KeselamatanKeselamatan PasienPasien RSRS VI. ENAM SASARAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

53(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,

JCI Accreditation Standards for Hospitals 34th Edition, 2010)

• Masuk dalam Standar Akreditasi yang baru (th 2012)

• Dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (draft)

• RS dapat memulai pengembangan – pelaksanaan program KPRS terkait

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

(KKPRS 2011)


54/58

Manfaat PenerapanSistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang. . menurun urva e a ar . e a se a u a a

dan terkini.4. Risiko Klinis menurun.5. Keluhan dan Litigasi berkurang.

6. Mutu Pelayanan meningkat.7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,

diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.


55/58

1. RS merupakan institusi yang kompleks. Insiden KP dapat / mudah terjadi.

2. Tiga Fondasi Yan RS : Mutu – Etik – EBM . KPRS adalah komponen kritis dari mutu

3. WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang serius. Sejak th 2000Pelayanan Kesehatan telah masuk dalam Era Keselamatan Pasien.

4. Penerapan KPRS perlu perubahan budaya dan komitmen pimpinan, staf dan

karyawan. Penerapan KPRS memerlukan penggerak yang terlatih

5. Paradigma baru : Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis-Belajar-Kembangkan

Solusi, Komunikasi dgn pasien.

Kesimpulan

6. Enam Pemandu KPRS adalah :

1) UU no 44/2009 ttg Rumah Sakit

2) Kerangka kerja Komprehensif Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3) Standar & Akreditasi Keselamatan Pasien Rumah Sakit

4) Tujuh Langkah menuju Keselamatan Pasien RS

5) Program WHO Patient Safety

6) Enam Sasaran Keselamatan Pasien RS

7. UU Tentang RS th 2009 mewajibkan RS menerapkan Standar Keselamatan Pasien55


56/58

“The world is a dangerousplace to live; not because of

the people who are evil, butecause o t e peop e w odon't do anything about it.“

(Albert Einstein)


57/58

BilaBila KeselamatanKeselamatan PasienPasien tidak tidak dijadikandijadikan

“ “SahabatSahabat”” RumahRumah SakitSakit, , cepatcepat atauatau

lambatlambat diadia akanakan berbalik berbalik menjadimenjadi

“ “MusuhMusuh”” RumahRumah SakitSakit..

(Nico(Nico A.Lumenta A.Lumenta, 2008), 2008)


58/58

TerimakasihTerimakasih Atas perhatiannya Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MMKetua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PERSI

01a.sota ps (dr. adib) [compatibility mode].pdf

Documents