Publicado enAlcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 18, N 1, noviembre de 2012, pgs. 5 a 16.

XX Congreso Internacional de Psiquiatra, septiembre 2012Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP)

Premio Psiquiatra Clnica "Dr. Jos T. Borda"

Correlacin entre impulsividad, temperamento, carcter y performance neurocognitiva en pacientes bipolares eutmicosOrganizado por:Daniela Bordalejo MD1, Oscar Boullosa MD1, 2, Eliana Hadid MD1,2, Martn Puricelli MD1, Ester Romero PhD1,2, Lucila Tannenhaus Psic1,2, Alejandra Vieitez MD1,2, Gustavo Vzquez MD PhD2

1. Centro Interdisciplinario en Neuropsiquiatra (CINeP). 2. Centro de Investigacin en Neurociencia y Neuropsicologa Clnicas de la Universidad de Palermo

rea: Clnica Psiquitrica

INTRODUCCIN

El trastorno bipolar, cuya prevalencia en la poblacin general es del 1%, ha sido considerado tradicionalmente como una enfermedad de buen pronstico a largo plazo. Sin embargo, la literatura disponible ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes bipolares presentan un curso severo de la enfermedad, con tasas altas de recadas, sntomas residuales, deterioro funcional y cognitivo, cronicidad y discapacidad social (Najt 2007; Goodwin, 2007). La impulsividad es un componente frecuente en el curso del trastorno bipolar en sus distintas fases, por lo que ha sido propuesta como una caracterstica central de la enfermedad (Najt, 2007). En relacin a los intentos de suicidio, del 10 al 20% de los pacientes bipolares logran su cometido (Gonda, 2012). La impulsividad es un concepto complejo y tiene implicancias sociales en temas como la violencia, la conducta de riesgo y la adaptacin social (Folino,2006). La definicin de impulsividad vara de acuerdo a los distintos estudios publicados e incluye conceptos como fallar en la evaluacin de una situacin riesgosa o peligrosa, actuar sin pensar, incapacidad para planear actividades, tendencia a responder rpidamente a estmulos casi sin inhibir las respuestas, incapacidad para inhibir la conducta cuando la inhibicin es la respuesta adecuada y la falla en el umbral de respuesta que lleva al castigo o al dficit en el aprendizaje de la evitacin pasiva. Es un rasgo que socava la estabilidad anmica, agrava los trastornos conductuales asociados con la labilidad anmica y resulta en acciones caracterizadas por la falta de reflexin previa. As, la impulsividad se transforma en un gran problema clnico y de la salud pblica ya que est asociada a mayor morbilidad, deterioro en las esferas familiar, social y laboral, accidentes, suicidios y violencia (Najt, 2007).En el trastorno bipolar, la impulsividad se vuelve especialmente importante en la fase de mana, aunque tambin puede aparecer durante la eutimia y fase depresiva. Esto sugiere que la impulsividad en el trastorno bipolar podra tener un componente dependiente del estado anmico pero tambin ser un rasgo de la enfermedad (McElroy, 1996). En diferentes estudios se ha considerado la relacin entre impulsividad y funcionamiento cognitivo. En este sentido, son de gran inters las investigaciones de Swann y colaboradores (2002, 2005) en donde se observ que los antecedentes de intentos de suicidio en pacientes bipolares, se asocian con la mayor probabilidad de respuestas impulsivas en pruebas neuropsicolgicas de memoria inmediata, y con menor duracin de latencia en las respuestas a los estmulos de las pruebas. Estos resultados, segn el mismo autor, se correlacionan positivamente con altos puntajes obtenidos en la escala de impulsividad de Barrat.El objetivo principal de este estudio es evaluar la presencia de impulsividad clnica y su correlato a nivel de los temperamentos afectivos, de los componentes de carcter y del desempeo neuropsicolgico en pacientes con trastorno bipolar en fase eutmica y que podran constituir marcadores de rasgo para este trastorno afectivo recurrente.

MATERIAL Y METODOMuestra de estudio. Se evaluaron 38 pacientes ambulatorios que cumplan con criterios de diagnstico clnico por entrevista SCID de DSM-IV-TR para trastorno bipolar tipo I o II. Todos los pacientes deban estar en eutimia, es decir, sin criterios clnicos para episodio afectivo segn DSM-IV y con valores en las escalas de Young Mania Rating Scale (YMRS) menor a 6 puntos y de Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) menor a 8 puntos. Todos los sujetos deban ser mayores de 18 y menores de 65 aos con consentimiento informado firmado. Los criterios de exclusin para este estudio abarcaban un nivel de coeficiente intelectual menor a 85, patologa neurolgica o clnica severas, abuso de sustancias como patologa primaria o presencia de un trastorno de personalidad significativo.

Evaluacin clnica de la impulsividad. Se realiz a travs de la escala de impulsividad autoaplicada de Barratt (BIS-11). La Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11) en su versin 11 es una escala desarrollada a travs de una lnea de investigacin prolongada y de ajustes de anteriores versiones. Fue diseada por Barratt y ha sido validada en espaol por Oquendo y cols. Su aplicacin es autoadministrada y consta de 30 tems distribuidos en tres subescalas:A) Impulsividad no planificada (12 tems: 1, 3, 5,8,11,14,17,20, 22, 25,28 y 30)B) Impulsividad motora (10 tems: 2,6,9,12,15,18,21,23,26 y 29) C) Impulsividad cognitiva (8 tems: 4,7,10,13,16,19,24 y 27).Cada uno de los tems de esta escala tiene un formato Likert que permite cuatro posibles respuestas (raramente o nunca, ocasionalmente, a menudo y siempre o casi siempre) que puntan como 0-1-3-4, salvo los tems (1,5,6,7,8,10,11,13,17,19,22 y 23) que lo hacen al revs (4-3-1-0).La puntuacin total es la suma de todos los tems y las de las subescalas la suma de los correspondientes a cada una de ellas.Posee mayor valor la puntuacin total que las de las subescalas. No existen puntos de corte, aunque se ha propuesto la mediana de la distribucin. En el estudio de validacin espaola las medianas obtenidas en una muestra de pacientes psiquitricos fueron: Impulsividad Cognitiva: 9,5; Impulsividad Motora: 9,5; Impulsividad no Planeada: 14; Puntuacin Total: 32,5. (Bobes Garca y cols, 2002)Tanto los parmetros de fiabilidad como de validez son adecuados. La consistencia interna es elevada, alrededor de 0,8. La fiabilidad Test-Retest tras dos meses es de 0,89. En el anlisis factorial se han propuesto varias soluciones con 3 o 6 factores principales. En la validacin en espaol realizada por M Oquendo et al (2001), la equivalencia lingstica, la equivalencia conceptual y la equivalencia de la escala fueron correctas. La proporcin de concordancia entre la versin inglesa y la castellana oscila entre 0,67 y 0,80. El Cuestionario Autoaplicado de los Temperamentos Afectivos (TEMPS-A Buenos Aires) es la validacin local realizada por Vzquez y cols del Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire- (TEMPS-A) validada en al menos 25 idiomas. TEMPS-A es una escala que incluye 110 tems que permiten evaluar rasgos afectivos que estn representados por 5 dimensiones temperamentales: depresin, ciclotimia, hipertimia, irritabilidad y ansiedad. (Vzquez, 2007) El inventario de Temperamento y Carcter TCI 240 (TCI 240 r) desarrollado por CR Cloninger et al (1997) Del Centro de psicobiologa de la Washington University School of Medicine en Saint Louis Missouri USA. El inventario est compuesto por una serie de 240 reactivos con una escala Likert de 5 opciones en formato numrico desde 1 falso a 5 verdadero, donde se le pide al sujeto investigado que punte cada reactivo de acuerdo a como se aplica a su modo de ser y sentir habitualmente. Una vez lleno el inventario, este se carga va informtica en la cuenta del Centro de Psicobiologa y el resultado se descarga a travs del mismo sitio en otra direccin. La correccin informa el puntaje bruto y el convertido con distribucin T obtenido por el sujeto, informando adems los resultados percentilares en las principales dimensiones del carcter y temperamento, como asimismo un informe descriptivo acerca del tipo de carcter y temperamento presentados por el sujeto y su grado de madurez. En esta investigacin se emple el acceso a la cuenta del instrumento gentileza del Prof. Dr. G. A. De Erausquin de los departamentos de Psiquiatra y Neurologa de la University of South Florida (Florida USA) y coordinador del Consorcio de Investigadores en Esquizofrenia y Neurodesarrollo (Bs As Argentina). El modelo propuesto por Cloninger establece que bajas puntuaciones en las dimensiones autodireccin y cooperatividad (carcter) predicen el tener un trastorno de la personalidad, en tanto que la combinacin de dimensiones temperamentales contribuyen al diagnostico diferencial de estos trastornos.El TCI 240 r ha sido validado en mltiples idiomas (chino, turco, italiano francs, espaol y otros), siendo las distribuciones temperamentales similares en diversos pases, en tanto que el carcter est asociado a variaciones de acuerdo a factores culturales. En la presente investigacin, se utiliza la versin traducida al espaol por Fernndez-Aranda, F., Bayn, C., Bada, A. y Aitken, A. (2004).

Evaluacin Neuropsicolgica. A todos los participantes les fue administrada una batera neuropsicolgica orientada a evaluar distintos dominios cognitivos como atencin, concentracin, memoria de trabajo y funciones ejecutivas. Para la medicin de cada dominio se utilizaron los siguientes instrumentos: 1) Estimacin de Inteligencia premrbida: Subtest Vocabulario del Test de Inteligencia para Adultos de Weschler WAIS III. Este instrumento permite valorar el grado en el que una persona ha aprendido, comprende y expresa el vocabulario. Esta prueba es una de las que ms resiste el deterioro cognitivo, es por eso que se utiliza para comparar el nivel actual de rendimiento. Adems, constituye una prueba muy relacionada con la inteligencia cristalizada y fuertemente influida por la educacin, el nivel sociocultural y socioeconmico del sujeto. Da cuenta de la memoria semntica adems de la capacidad de formar conceptos (Lezak 1995). La eleccin de esta prueba se debe a que si bien los mtodos tradicionalmente utilizados para la evaluacin del funcionamiento premrbido han sido los tests de lectura, stos presentan inconvenientes transculturales y an estn en fase de desarrollo en espaol (Baumann y Burin, 2007; Romero 2010).2) Funciones Ejecutivas: Las funciones ejecutivas se constituyen por componentes de control, integracin y monitoreo de aspectos metacognitivos y cognitivo-emocionales. Las habilidades de resolucin de problemas, planificacin, desarrollo de estrategias, memoria de trabajo, flexibilidad mental, estaran relacionadas con el rea prefrontal dorso lateral cerebral y se hace referencia a ellas como funciones ejecutivas metacogntivas. La habilidad para hacer aceptable socialmente la satisfaccin de necesidades e impulsos bsicos, lo cual necesita de la bsqueda y generacin de estrategias y el control inhibitorio de la conducta, constituyen las funciones ejecutivas emocionales que dependen de reas ventromediales de la corteza prefrontal cerebral (Ardila y Ostrowsky-Solis, 2008). 2.1) WCST: Wisconsin Card Sorting Test (Test de Seleccin de Cartas de Wisconsin Versin computarizada). El propsito de este test consiste en valorar la habilidad para generar estrategias para resolver problemas, evaluar el razonamiento abstracto y ponderar la flexibilidad cognitiva, midiendo la habilidad para cambiar y mantener la preparacin mental para una tarea de acuerdo a los estmulos que percibe visualmente. El nivel de respuestas perseverativas es un indicador de disfuncin cerebral a nivel de corteza prefrontal dorsolateral (Heaton, 1981).2.2) Test de fluidez Fonolgica (Controlled Oral Word Association Test-FAS). El objetivo consiste en evaluar la capacidad de iniciacin de la generacin de palabras que comiencen con una letra en particular (secuencia F A S) en un perodo limitado de tiempo y atendiendo a restricciones de nombres, nmeros y similar raz. El deterioro en este test se asocia no solo con afasia sino tambin con dao del lbulo frontal, particularmente frontal izquierdo (Lezak 1995). 3) Atencin/ Concentracin y memoria operativa: 3.1) Test de Stroop. Este test permite medir la capacidad de una persona para cambiar de un tipo de respuesta a otro para responder a demandas novedosas e inhibir una respuesta habitual a favor de una inhabitual. Esta tarea pone a prueba procesos de flexibilidad cognitiva y resistencia a la interferencia procedente de estmulos externos.3.2) Span de Dgitos del Test de Inteligencia para Adultos de Weschler WAIS III- es uno de los subtests componentes de la escala verbal de la WAIS III. Por su estructura permite medir la amplitud y eficacia atencional, la retencin de informacin a corto plazo y la habilidad para manipular mentalmente la informacin, lo cual corresponde a la memoria de trabajo y tambin a un componente de las funciones ejecutivas.Anlisis estadstico. Se realiz con el paquete estadstico SPSS (Statistical package for Social Sciences) Versin 20 de la compaa IBM.

RESULTADOS:De los 38 pacientes bipolares eutmicos solo se incluyeron para esta investigacin aquellos sujetos que haban completado la totalidad de las pruebas (N=24). Las caractersticas demogrficas se resumen en la Tabla 1. Los pacientes eutmicos con trastorno bipolar mostraron puntajes medios de impulsividad total ms elevados, segn la escala BIS 11, comparados con los sujetos no enfermos (44.6 vs. 32.5, respectivamente). Los puntajes medios para impulsividad cognitiva y motora fueron ms elevados que la reportada en los sujetos sanos (13.9 vs. 9.5 y 15.4 vs. 9.5, respectivamente). Por otra parte, los valores medios para la impulsividad no planificada fue similar entre ambos grupos (14 vs. 14.1, respectivamente).Asimismo no se encontraron diferencias significativas para la impulsividad total ni para los diferentes tems de la BIS 11 entre ambos subtipos de TB (ver Tablas 2a y 2b). En relacin a la evaluacin del Temperamento segn los resultados obtenidos en el TCI-240, se detect una correlacin positiva entre el grado de impulsividad (BIS 11) y las facetas Extravagancia y Fatigabilidad correspondientes a las dimensiones de Bsqueda de Novedad y Evitacin del Dao, respectivamente; y una correlacin negativa con las facetas Dependencia, correspondiente a Dependencia de la Recompensa. En relacin al Carcter, se observ una correlacin negativa en las facetas de Autonoma, Responsabilidad, Autoaceptacin y Altruismo del TCI. Por otra parte, considerando la evaluacin de los temperamentos afectivos medidos a travs del cuestionario TEMPS-A Bs As, los pacientes bipolares presentaron valores estadsticamente superiores a los de la poblacin general para los temperamentos irritable (p0.002) y distmico (p 0.009) (Tabla 3). El anlisis estadstico muestra correlaciones positivas significativas entre los tres sub-tems de la BIS-11 (impulsividad motora, impulsividad cognitiva e impulsividad no planificada) y el tem irritabilidad de la TEMPS-A. As mismo, se distingue una correlacin significante entre Impulsividad Cognitiva (BIS 11) y Distimia (TEMPS A)En cuanto al desempeo cognitivo, se manifestaron alteraciones neuropsicolgicas en las funciones ejecutivas, atencin y memoria. En el test WCST la cantidad de categoras alcanzadas (4.85) fue levemente inferior a la esperada (6) y el nmero de errores perseverativos fue superior al esperado (23/17). En el test de Stroop se observaron puntajes que alcanzaron 1 desviacin estndar por debajo de la media de la poblacin general. Todos los puntajes de las pruebas neuropsicolgicas relacionados con las funciones ejecutivas se encuentran dentro de la primera desviacin estndar por debajo de la media poblacional. Si bien estas medidas corresponden a un desempeo dentro de parmetros normales es de destacar que se observan siempre levemente ms abajo de lo esperado. No se observan puntajes que superan la media poblacional (Tabla 4).

DiscusinLos datos obtenidos en el presente trabajo permiten observar que nuestra poblacin de pacientes bipolares eutmicos presenta valores de impulsividad totales, de impulsividad cognitiva y motora (pero no de impulsividad no planificada), ms elevados comparados con la poblacin general. Diversos estudios demuestran que los pacientes bipolares tanto en fase manaca como depresiva presentan elevados valores de impulsividad (Strakowski 2010; Swann 2007). Nuestros resultados demuestran que durante la fase de eutimia tambin se observa una elevacin de la impulsividad de acuerdo a la puntuacin total de la escala BIS-11; por otro lado no se encontraron diferencias significativas entre las diferentes subescalas. Se destaca entonces que la im--pulsividad no se constituira como un sntoma satlite sino como una caracterstica central del trastorno bipolar, independientemente de la fase clnica que se encuentre cursando el paciente.Del anlisis anterior se desprende que la impulsividad constituye un marcador de rasgo del trastorno bipolar. Por ende, es importante que sea evaluada en particular durante la entrevista a travs de la anamnesis, el examen clnico y las escalas correspondientes ya que el paciente con trastorno bipolar pertenecera a una poblacin de riesgo para presentar conductas desadaptativas. Clsicamente se consider a la impulsividad como perteneciente al cotejo sintomtico de la mana, a partir de lo cual se podra deducir que predomina en el paciente con trastorno bipolar tipo I. Sin embargo, son numerosos los estudios que no reportan diferencias significativas entre los dos subtipos (Nandagopal JJ y cols, 2011), hallazgo que pudimos replicar con nuestros datos en el presente trabajo. De los distintos temperamentos evaluados por la TEMPS-A (ansioso, depresivo, ciclotmico, irritable e hipertmico) se observ que los pacientes bipolares de nuestra muestra presentan valores estadsticamente superiores a los de la poblacin general para los temperamentos irritable y distmico.Finalmente la evaluacin del temperamento y el carcter a travs del TCI en nuestra poblacin de pacientes sugiere que la impulsividad muestra una correlacin positiva a la bsqueda de novedad y una correlacin negativa significativa a las dimensiones evitacin del dao y autonoma y una tendencia significante negativa en cooperatividad. Los pacientes con este perfil presentaran mayores niveles de impulsividad y una afectacin de la personalidad en el sentido de un trastorno segn la Teora de la Personalidad de Cloninger (Cloninger, 1993) En cuanto a los dficits en el funcionamiento cognitivo, no solo han sido ampliamente estudiados en diversos trabajos en pacientes bipolares en fase manaca o depresiva, sino tambin en la fase de eutimia, encontrando puntajes descendidos en las pruebas que evalan funciones ejecutivas y tareas de memoria. Los resultados obtenidos en el presente estudio son congruentes con los reportados por otros autores (Thompson et al. 2005; Martnez-Arn, Vieta, Reinares et al. 2004). Robinson et al. (2006) describen un marcado deterioro en la memoria verbal y en aspectos de las funciones ejecutivas en pacientes bipolares eutmicos, resultados coincidentes a los reportados por Goswami et al. (2006). Definimos las funciones ejecutivas como el conjunto de habilidades que permiten, entre otras funciones, planificar, formular objetivos, iniciar, anticipar e inhibir respuestas, resistir la interferencia y automonitorear la conducta de acuerdo a las demandas y exigencias sociales y personales. Un funcionamiento deficitario en este dominio est asociado a un peor rendimiento social y laboral en esta poblacin de pacientes. Consideramos que la impulsividad, definida como la incapacidad para inhibir aspectos de la conducta, estara ntimamente relacionada con las dificultades en el funcionamiento ejecutivo. En el presente trabajo, si bien los puntajes de las pruebas especficas no aluden a un deterioro franco, los mismos se encuentran levemente por debajo de los esperados en tanto edad y nivel de instruccin para los sujetos de la muestra. Si bien los puntajes en general no van ms de 1 desviacin estndar por debajo de parmetros normales, en ningn caso superaron la media descripta para la poblacin, lo que indicara una tendencia al descenso de los rendimientos neuropsicolgicos. De todas maneras, nuestros resultados confirman que los pacientes que padecen trastorno bipolar, an durante las fases de eutimia, presentan una disminucin en su performance neuropsicolgica. Considerando las limitaciones del presente trabajo nos proponemos en un futuro contar con una poblacin ms numerosa y grupo control de similares caractersticas que la poblacin de pacientes evaluada.

CONCLUSIONESLos niveles de impulsividad se correlacionan positivamente con los temperamentos afectivos irritable y distmico, con la bsqueda de novedades y con una disminucin en la performance neuropsicolgica. Por otro lado, la impulsividad se correlaciona de manera negativa con las dimensiones evitacin del dao, autonoma y cooperatividad. De esta manera, la impulsividad en pacientes con trastorno bipolar parecera modelar algunas caractersticas particulares de la enfermedad, constituyndose en un potencial marcador de rasgo o endofenotipo, independiente del estado anmico de los pacientes. A travs de una correcta evaluacin de estas caractersticas particulares propias se podra alcanzar una mayor comprensin de la clnica y evolucin del trastorno bipolar.

TABLASTabla 1: Caractersticas sociodemogrficas del grupo de pacientes seleccionados

Caractersticas

Mujeres (%)62.9

Rango de edad actual (%) 18-30 aos 31-50 aos 51-65 aos 21.231.442.9

Estado Civil Soltero Casado o en pareja Divorciado32.2541.9325.82

Aos de instruccin (%) 7-12 13-16 176.2540.6253.12

Diagnstico (%) BPD-I BPD-II37.562.5

Cantidad de episodios afectivos (media-DS)9.4 (8.4)

Edad de inicio de la enfermedad (media-DS) 25.6 (10.8)

Edad de diagnstico de enfermedad (media-DS)35.4 (13.4)

Aos de evolucin (media-DS)19.63 (13.4)

Internaciones psiquitricas (media-DS)1.4 (1.2)

Intentos de suicidio (%)26.7

Presencia de sntomas psicticos (%)29.0

Presencia de ciclacin rpida (%)13.3

Puntaje de YMRS (media -DS)1.9 (2.3)

Puntaje de HAM-D (media-DS)3.5 (3.4)

Tabla 2 a: Prueba de muestras independientes: Puntuaciones Barrat Bipolar I vs. Bipolar IIDIAGNOSTICONMediaDesviacin tpicaError tpico de la media

BARRAT-TBipolar I1446,8614,4433,860

Bipolar II1041,4020,0626,344

MOTORA-BBipolar I1417,007,2431,936

Bipolar II1013,208,0942,560

NO PLANIF-BBipolar I1414,295,8231,556

Bipolar II1013,908,2122,597

COGNITIVA-BBipolar I1414,574,2371,133

Bipolar II1013,005,4971,738

Tabla 2 b: Prueba de muestras independientes: Puntuaciones Barrat Bipolar I vs. Bipolar IIPrueba de muestras independientes

Prueba de Levene para la igualdad de varianzasPrueba T para la igualdad de medias

FSig.tglSig. (bilateral)Dif.de mediasError tp. de la diferencia95% Intervalo de confianza para la diferencia

InferiorSuperior

BARRAT-TSe han asumido varianzas iguales1,206,284,77722,4465,4577,025-9,11320,027

No se han asumido varianzas iguales,73515,433,4735,4577,426-10,33321,247

MOTORA-BSe han asumido varianzas iguales,702,4111,20722,2403,8003,148-2,72810,328

No se han asumido varianzas iguales1,18418,133,2523,8003,209-2,93910,539

NO PLANIF-BSe han asumido varianzas iguales1,243,277,13522,894,3862,857-5,5406,311

No se han asumido varianzas iguales,12715,264,900,3863,027-6,0586,829

COGNITIVA-BSe han asumido varianzas iguales,464,503,79222,4371,5711,985-2,5445,687

No se han asumido varianzas iguales,75716,235,4601,5712,075-2,8225,965

Tabla 3: Correlaciones significantes (nivel bilateral 0,005 ) y significativas (nivel bilateral 0,001) entre la escala Barrat (BIS 11), la escala TEMPS A (Buenos Aires) y el Inventario de Carcter y Temperamento TCI 240r

Tabla 4. Puntajes medios y Desvos estndar obtenidos de las pruebas neuropsicolgicas administradas a 38 pacientes bipolares eutmicos.

PruebaMedia obtenidaDs.Media esperada

WCST cat.4.841.56

WCST err/per21.4810.817

STROOP. Pal.94.6617.6108

STROOP color60.511.280

STROOP c/p35.8811.245

WAIS III Voc.42.729.742

WAIS III Digit.14.283.516

COWAT37.1912.644.7

Referencias: WCST cat.: Test de Seleccin de Cartas de Wisconsin, n de categoras, errores perseverativos; Stroop palabra, color y color/palabra; WAIS III Voc.: subtest de vocabulario WAIS III; WAIS III Digit.: subtest de dgitos WAIS III, COWAT: test de fluidez verbal.

Bibliografa:Ardila A., Ostrosky-Solis F. Desarrollo histrico de las funciones ejecutivas. Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias. 2008, 8, (1), 1-21.Baumann D. y Burin D.I. Evaluacin de la inteligencia. En Burin D.I., Drake M. y Harris P. (Eds.).Evaluacin neuropsicolgica en adultos. Buenos Aires, 2007. Paidos.Bobes Garca J, G-Portilla MP, Bascarn Fernndez MT, Siz Martnez PA, Bousoo Garca M. Banco de instrumentos bsicos para la prctica de la psiquiatra clnica. 2da. Edicin, editorial Ars Mdica. Espaa, 2002. Cloninger, CR.; Svrakic, DM, Przybeck, TR. A psycho-biological model of temperament and character. Archive of General Psychiatry, 1993; 50, 975-990.Fernndez-Aranda, F., Bayn, C., Bada, A. y Aitken, A. TCI-R, versin espaola, 2004. https/psychobiology.wustl.edu/documents/TCIRespana.pdf. Ferrier IN, Stanton BR, Kelly TP, Scott J. Neuropsychological function in euthymic patients with bipolar disorder.Br J Psychiatry 1999; 175: 246251.Folino JO, Escobar-Crdoba F, Castillo JL. Exploracin de la validez de la escala de impulsividad de Barratt (BIS 11) en la poblacin carcelaria argentina. Rev.colomb.psiquiatr.v.35n.2Bogotabr./jun.2006. Gonda X, Pompili M, Serafini G, Montebovi F, Campi S, Dome P, Duleba T, Girardi P, Rihmer Z. Suicidal behavior in bipolar disorder: Epidemiology, characteristics and major risk factors. J Affect Disord. 2012.

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