04.traitement chirurgical du pneumothorax spontané

8/17/2019 04.Traitement Chirurgical Du Pneumothorax Spontané

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Traitement chirurgical du pneumothoraxspontané

F. Pons, J.-P. Arigon, O. Chapuis, C. Renaud, R. Jancovici, M. Dahan

Le pneumothorax spontané peut être primaire (survenant sur un poumon sain) ou secondaire (survenant sur un poumon avec une pathologie sous-jacente). Il est caractérisé par le risque de récidive. Le traitement chirurgical est indiqué en cas de pneumothorax persistant après drainage, en cas de pneumothorax récidivant, dès la première récidive, ou en cas de pneumothorax bilatéral. Le geste chirurgical consiste à réséquer éventuellement certaines des zones bulleuses et surtout à provoquer une symphyse pleurale.Cette symphyse peut être obtenue soit par pleurectomie partielle, soit par irritation chimique et/ou

mécanique de la plèvre. Ce traitement chirurgical peut être effectué soit par thoracotomie, soit par chirurgie thoracoscopique vidéoassistée qui est maintenant la technique la plus couramment utilisée pour le pneumothorax spontané primaire.

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Mots clés : Pneumothorax spontané ; Chirurgie thoracique vidéoassistée ; Pleurectomie ; Avivement pleural ;Symphyse pleurale

Plan

¶ Introduction 1

¶ Principes et indications thérapeutiques 1

Principes de traitement 1

Indications du traitement chirurgical 2

¶ Principes du traitement chirurgical 2Gestes à réaliser 2

Voie d’abord 2

¶ Techniques par chirurgie thoracique vidéoassistée 3

Dispositif opératoire 3Temps opératoires de la technique d’avivement pleural 4Technique de la pleurectomie 5Technique de symphyse par irritation chimique au nitrate

d’argent 6Pneumothorax cataménial 9

¶ Techniques par thoracotomie axillaire 9

Installation 9Matériel 9

Temps opératoires 9

¶ Traitement chirurgical du pneumothorax spontané secondaire 11

¶ Suites opératoires 11

¶ Conclusion 11

■ Introduction

Le pneumothorax est défini comme la présence d’air dansl’espace pleural. Il peut être traumatique (plaie, traumatismefermé, iatrogène) ou « spontané ». On distingue parmi lespneumothorax spontanés :• le pneumothorax spontané primaire survenant chez un

patient sans pathologie pulmonaire sous-jacente connue,

intéressant surtout les adolescents et les jeunes adultes. Il estdû à la rupture de petites lésions bulleuses ou blebs, qui nesont cependant pas constamment retrouvées (75 à 100 % des

cas selon les études). [ 2 2, 3 0 ]

Son évolution naturelle estmarquée par le risque de récidive dont la probabilité varieentre 16 et 57 % avec une moyenne de 30 ° % ; [31]

• le pneumothorax spontan é secondaire survient chez unpatient avec une pathologie pulmonaire sous-jacente dont laplus fréquente est la bronchopneumopathie chroniqueobstructive. Il est dû le plus souvent à la rupture de bulleemphysémateuse, mais peut aussi être la conséquence derupture alvéolaire. Il est souvent mal toléré. Son évolution estmarquée par un taux de récidive plus important, de l’ordre de40 % ;

• le pneumothorax cataménial survient chez les femmes de 30à 40 ans dans les 2 à 3 jours suivant le début de la menstrua-tion. La pathogenèse reste discutée ; il pourrait être dû soit à

des localisations pleurales d’endométriose, soit au passaged’air à travers des orifices diaphragmatiques congénitaux(diaphragme poreux) ou provoqués par l’endométriose. [1, 12]

Il est souvent récidivant.

■ Principes et indicationsthérapeutiques

Principes de traitement

Buts

Les buts du traitement sont d’obtenir une réexpansionpulmonaire complète, de traiter éventuellement la cause et deprévenir la récidive.

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1Techniques chirurgicales - Thorax


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Méthodes

Les méthodes de traitement sont très diverses selon leséquipes et la spécialité du médecin prenant en charge le patient(pneumologue, urgentiste, réanimateur, chirurgien thoraci-que...) :• mise au repos et simple observation ;• exsufflation à l’aiguille ;• drainage pleural ;• thoracoscopie « médicale » : elle est réalisée par un pneumo-

logue, sous anesthésie locale, avec insufflation d’air pourpermettre l’exposition. La symphyse pleurale est provoquéepar l’instillation de talc. Le taux de récidive varie de 7 à15 %. [9, 16] Cette méthode a pour inconvénient de ne pastoujours permettre un geste complet au niveau des bulles oud’éventuelles adhérences. L’instillation de talc peut encourirle reproche de la mise en place de corps étranger dans lacavité pleurale chez un patient jeune, et ceci pour uneaffection bénigne. La symphyse pleurale ainsi obtenue estnon homogène mais avec des zones d’adhérences très serréesqui sont source de difficultés importantes si l’on est amené àréaliser une thoracotomie chez ces patients jeunes dontcertains développeront plus tard une pathologie pulmonaire.On a pu également rapporter quelques insuffisances respira-toires aiguës après talcage ; [9, 23, 29]

• traitement chirurgic al : i l est assuré par un chirurgienthoracique chez un patient sous anesthésie générale avec uneintubation sélective par une sonde à double courant quipermettra l’exclusion du poumon.

Indications du traitement chirurgical

Pneumothorax spontané primaire

Un geste chirurgical est proposé :• pour les pneumothorax dont la réexpansion ne peut être

obtenue par les moyens simples de drainage ;• pour les pneumothorax récidivants et le consensus est acquis

pour proposer un geste dès la première récidive ; [3, 8]

• pour les pneumothorax survenant successivement de chaquecôté (bilatéral métachrone) en raison du risque de survenued’un rare mais gravissime pneumothorax bilatéral synchrone ;il est habituel de symphyser d’abord le dernier côté qui s’est

décollé ;• une symphyse pleurale peut être proposée dès le premier

épisode, soit de principe pour certains auteurs, [25] soit,surtout, en fonction des desiderata professionnels ou sociauxde certains patients (voyageur, pilote, parachutiste, étudiantdevant passer des examens, etc ...) ; [20] certains auteurs ontmême avancé des arguments économiques en faveur de cetraitement dès le premier épisode arguant que cette attitudesystématique coûterait moins cher que des hospitalisationsrépétées pour drainage pleural. [32, 33]

Pneumothorax spontané secondaire

Un geste est proposé dès le premier épisode étant donnéle risque élevé de récidive et le caractère souvent mal toléréd’un pneumothorax sur ces terrains fragiles ; si l’état généraldu patient le permet, un geste chirurgical est préféré, sinonun geste plus simple de talcage sous anesthésie locale estréalisé.

■ Principes du traitementchirurgical

Gestes à réaliser

Exploration

Un temps d’exploration et de libération d’éventuellesadhérences.

Traitement des lésions bulleusesUn traitement éventuel des lésions bulleuses retrouvées ; le

caractère systématique de ce geste est discuté ; l’exérèse detoutes les lésions bulleuses n’est pas nécessaire ; pour beaucoupd’auteurs, cependant, la résection du sommet où se situent lemaximum de lésions bulleuses est quasi systématique ; [20] pourd’autres auteurs l’exérèse de lésions bulleuses est inutile et nediminue pas le taux de récidive. [28]

Symphyse pleurale

Geste visant à provoquer une symphyse pleurale ; deuxtechniques sont utilisées.

Avivement pleural

Décrit par Tyson dès 1941, [34] il consiste à irriter la plèvreafin de favoriser une réaction inflammatoire qui provoqueraune symphyse. Cette irritation pleurale peut être chimiqueet/ou mécanique :• chimique par instillation de produits irritants tels que le talc

(avec les mêmes inconvénients que pour une thoracoscopiemédicale), le nitrate d’argent, l’iode, etc. ;

• mécanique par abrasion de la plèvre pariétale en la frottantpour créer cette même réaction inflammatoire.

Pleurectomie

Telle que l’a rapportée Gaensler dès 1956 [13] (décrite àl’origine pour redonner l’aptitude au vol aux pilotes de l’US AirForce), elle consiste à enlever, en utilisant l’espace extrapleural,toute la plèvre pariétale, à l’exclusion, bien sûr, des plèvresdiaphragmatique et médiastine, qu’il serait difficile et dangereux

de vouloir enlever. Des pleurectomies partielles (apicales ou enbande) peuvent également être pratiquées.

Pleurectomie ou avivement ?

Il s’agit d’un très ancien débat. Dans les très nombreusesséries publiées, le taux de récidive est sensiblement le mêmepour les pleurectomies et les avivements. [10, 15] Dès 1968,Clagett [7] avait condamné très fermement la pleurectomie enlui reprochant d’être responsable d’un plus grand taux d’hémo-thorax postopératoire et de rendre très difficile toute interven-tion thoracique ultérieure en supprimant l’espace extrapleural.La symphyse provoquée par la pleurectomie semble plusprécoce et, peut-être plus solide, ce qui la fait préférer parcertaines équipes pour le traitement du pneumothorax despilotes de chasse. [ 6, 2 0 , 2 1 ] Aucune étude scientifique n’a

vraiment prouvé ceci avec certitude, le choix entre les deuxtechniques étant souvent question d’école. Il est indéniable quel’avènement de la chirurgie thoracique vidéoassistée a faitpencher la balance en faveur de l’avivement, étant donné lecaractère long et fastidieux de la pleurectomie lorsqu’elle estréalisée en vidéo.

Voie d’abord

Thoracotomie

Elle a été la voie initialement utilisée.Tyson réalisait un avivement par thoracotomie latérale.

Gaensler utilisait cette même voie pour réaliser une pleurecto-mie. En 1976, Becker [ 4] a proposé une « minithoracotomie »axillaire qui a été depuis la voie le plus généralement utiliséejusqu’à l’avènement de la chirurgie thoracique endo-scopique. [10]

La minithoracotomie axillaire se fait sans section musculaire,est peu visible et plus esthétique ; elle donne un bon jour sur

Pneumothorax persistant malgré le drainage.Pneumothorax récidivant (dès la 1re récidive)Pneumothorax bilatéralPremier épisode de pneumothorax (impératifs socio-

professionnels)

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l’apex où se situe l’essentiel des lésions bulleuses ; elle al’inconvénient de donner un jour limité sur l’ensemble de lacavité thoracique et tout particulièrement sur le diaphragme.

La thoracotomie latérale dans le 5e espace intercostal (posté-rolatérale ou latérale pure) a l’avantage de permettre unemeilleure exposition de la cavité pleurale en cas de lésionsbulleuses situées sur le lobe inférieur et de bien exposer lediaphragme

Quelle voie choisir si l’on opte pour une thoracotomie ?La voie axillaire reste la voie de première intention pour le

traitement du pneumothorax spontané primaire chez l’hommesi l’on choisit de réaliser une thoracotomie (ses indications ontdonc beaucoup diminué puisque ces patients sont actuellementle plus souvent traités par chirurgie thoracique vidéoassistée).

La thoracotomie latérale est utilisée pour les pneumothoraxsecondaires (où les lésions bulleuses sont plus disséminées),pour les pneumothorax chez la femme (afin de pouvoir exami-ner le diaphragme en cas de pneumothorax cataménial), et pourla conversion d’une thoracoscopie en thoracotomie si le patienta été mis en position bras pendant.

Chirurgie thoracique vidéoassistée (CTVA)

Elle s’est développée à partir de 1990.Kleinmann et Lévy ont été les premiers à proposer une

technique de pleurectomie par voie extrapleurale par CTVA. [18]

Par la suite, des techniques de pleurectomie et d’avivement parCTVA semblables à celles réalisées par thoracotomie classiqueont été décrites.

De nombreuses séries, avec maintenant un recul assez impor-tant, ont été rapportées confirmant l’efficacité de ces techniquespar CTVA. Le taux de complications et de récidives initialementplus élevé que celui obtenu par thoracotomie tend à deveniridentique avec encore cependant dans certaines séries un tauxde récidive un peu plus élevé. [5, 14, 20, 26]

Traitement du pneumothorax bilatéral

La survenue de plusieurs pneumothorax de chaque côté oudes conditions particulières d’aptitude peuvent imposer unesymphyse des deux côtés. Ceci peut se faire en deux tempschirurgicaux à quelques semaines d’intervalle. Cela peut aussi se

faire dans le même temps opératoire avec comme voie d’abord :• une sternotomie ou deux thoracotomies qui ont été rappor-

tées mais qui ne le sont plus guère compte tenu de leurcaractère assez invasif ; [17]

• un abord thoracoscopique successif dans le même tempsopératoire (en retournant le patient au cours de l’interventionpour aborder le deuxième côté) : il a été utilisé par plusieursauteurs et n’augmente pas la morbidité. [ 2, 1 9 ] Cet abordbilatéral dans le même temps opératoire a également étéproposé sur un patient en décubitus dorsal sans modificationde l’installation ; [35]

• un abord thoracoscopique des deux cavités pleurales par lecôté droit chez un patient en décubitus dorsal en passantdans l’espace prépéricardique (technique inspirée de l’abordthoracoscopique du thymus) : cet abord a pu être proposé

récemment par une équipe. Mais il s’agit d’une courte sériesans recul important. [36]

Nous envisagerons successivement :• les techniques par chirurgie thoracique vidéoassistée qui sont

maintenant devenues les techniques de référence (techniqued’avivement pleural, technique de pleurectomie, techniqued’irritation par nitrate d’argent) ;

• la technique par thoracotomie axillaire ;• les particularités de cette technique pour les pneumothorax

spontanés secondaires.

■ Techniques par chirurgiethoracique vidéoassistée

Dispositif opératoireIl est identique à celui d’un geste de chirurgie thoracique

classique.

Anesthésie

Anesthésie générale avec intubation sélective par une sondeà double courant de type Carlens indispensable pour exclure lepoumon et permettre une exploration facile et complète de lacavité.

Installation du patient (Fig. 1)Le patient est en position de thoracotomie : décubitus latéral,

billot, bras pendant (le bras relevé comme pour une thoracoto-mie axillaire gênerait la mobilisation de l’optique et desinstruments qui viennent buter dessus). Les champs sontdisposés comme pour une thoracotomie. La position braspendant fait que, en cas de nécessité, la conversion se fera parune petite thoracotomie latérale.

L’opérateur est dans le dos du patient avec un aide à ses côtéset le moniteur vidéo en face de lui. Les instruments sont surune table-pont avec l’instrumentiste à côté de cette table ou enface de l’opérateur à côté du moniteur vidéo. Une boîte dethoracotomie est dans la salle.

Matériel nécessaire

• Matériel vidéo : un optique direct de 10 mm.• Des trocarts de 10/12 mm pour l’introduction de l’optique et

des instruments : il peut s’agir de trocarts à usage multiple ouà usage unique (trocarts thoraciques simples sans dispositif d’étanchéité). Il faut noter qu’un seul trocart, celui par où estintroduit l’optique, est réellement indispensable. Les instru-ments peuvent être introduits directement sans trocart dansles deux autres orifices (il n’y a pas d’impératif carcinologiquequi interdise ce passage direct).

• Les instruments :C non spécifiques : il est tout à fait possible de rentrer

directement un instrument classique dont on a besoin pourun geste particulier (grosse pince pour saisir le poumon, oupince courbe pour aborder une zone d’accès difficile). Unepince de Duval courbe est souvent très utile ( Fig. 2) ;

C endoscopiques : on doit disposer d’une pince pour saisir lepoumon, de ciseaux (dont l’usage ne sera pas systé-matique), éventuellement de tampon monté (boulette)

Figure 1. Installation et position des trocarts pour une thoracoscopie.

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pour faciliter l’exposition. L’utilisation d’un dispositif d’irrigation-aspiration n’est pas systématique mais estparfois nécessaire (hémorragie, recherche d’une fuite...) ;

C agrafeuses mécaniques endoscopiques pour les exérèses debulle ; il existe plusieurs modèles de taille variable : lespinces de 45 mm (chargeur bleu) sont les plus courammentutilisées. Leur introduction nécessite un trocart de 12 mm.Les pinces de 60 mm sont généralement difficiles àmanœuvrer dans le thorax du fait de leur longueur ;

C matériel pour l’avivement : de nombreux dispositifs ont puêtre proposés :– une simple compresse ;– des éléments abrasifs divers (grattoir chirurgical, éponges

à récurer ...) ont pu être proposés ; on peut leur repro-cher d’être des dispositifs qui n’ont pas été conçus pourêtre placés dans une cavité thoracique ; d’autre part, il aété montré que l’avivement même à la compresse favo-risait le développement de granulome dans la plèvrepariétale ; [11]

– nous utilisons pour frotter un treillis de polyglactine 910(Vicryl®) à grosse maille qui permet d’irriter suffisam-ment et qui a l’avantage d’être résorbable, supprimantainsi cet inconvénient de laisser des débris dans laplèvre ;

– des dispositifs mécaniques divers (écouvillon, brosserotative, petite brosse en plastique) ont pu égalementêtre proposés [24] (Fig. 3) ;

– quel que soit le dispositif utilisé, il doit l’être au moyend’un instrument qui permettra de le tenir fermement etd’atteindre toute la plèvre pariétale ; on peut doncutiliser une tige avec boulette, une pince endoscopique

droite ou légèrement courbe, voire un instrument nonendoscopique type pince de Duval ou pince à calculbiliaire (Fig. 3) ;

– avec le treillis de Vicryl® nous fabriquons un tampon enle liant soit sur une pince endoscopique simple, soit surun palpateur (Fig. 3).

Temps opératoires de la technique

d’avivement pleural

Disposition des orifices (Fig. 1)

Trois orifices de 10 mm sont nécessaires pour introduire lesinstruments et pour permettre de changer la caméra de place ;• le premier (A) est placé en arrière de la pointe de l’omoplate

au niveau du 5e ou 6e espace intercostal ;• le deuxième et le troisième sont mis sous contrôle de la vue :

l’un antérieur (B) dans le même espace (pour éviter de léserplusieurs nerfs intercostaux) sur la ligne axillaire antérieure etl’autre (C) dans le 8e ou 9e espace, un peu en avant de laligne axillaire moyenne au ras du diaphragme.

Temps d’exploration

Il se fait avec l’optique dans l’orifice A : dans les deux autresorifices sont introduits un palpateur et une pince pour saisir lepoumon (soit une pince endoscopique, soit après ablation dutrocart une pince type Duval).

Figure 2. Matériel de base (A à C).

Figure 3. Matériel pour l’avivement (A à D).




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Il faut vérifier la qualité de l’exclusion pulmonaire et aubesoin demander à l’anesthésiste d’aspirer dans la bronche pourparfaire l’affaissement du poumon (il faut souvent savoirattendre quelques minutes après l’introduction de l’optique

pour obtenir un poumon bien affaissé).L’exploration de toute la cavité permet d’aspirer un épanche-ment pleural et de repérer et sectionner d’éventuelles d’adhé-rences. Ces brides parfois charnues et volontiers hémorragiquesseront sectionnées après coagulation. La libération de toutes lesadhérences est préférable car elle permettra une réexpansionhomogène du poumon, gage d’un meilleur résultat. Chez lafemme, un examen soigneux du diaphragme, en particulier auniveau des culs-de-sac costodiaphragmatiques, recherche laprésence d’éventuels orifices que l’on peut observer dans lespneumothorax cataméniaux.

La recherche des bulles impose la mobilisation du poumonavec une pince pour examiner toutes ses faces. Cette rechercheest orientée par le scanner préopératoire qui est pour noussystématique, mais ceci n’est pas admis par tous les auteurs. [27]

Il faut en particulier bien explorer le sommet où elles siègent leplus souvent. Une pince introduite en B saisit le poumon prèsdu sommet pour exposer les faces en tournant le poumon surlui-même, en particulier pour bien exposer la face médiastinale(Fig. 4) qui est souvent difficile à bien voir et il peut êtrenécessaire, pour l’exposer, de mettre l’optique dans l’orifice C etde saisir le poumon avec une pince en A. Cette recherche peutaussi être facilitée en demandant à l’anesthésiste de réexpandredoucement le poumon.

Traitement des lésions bulleuses

Il est fonction des données de l’exploration et des habitudesdes équipes. Fréquemment, est réalisée une exérèse du sommetqui porte le maximum de lésions bulleuses. La bulle (ou la zonedystrophique) est saisie par une pince située en B qui met leparenchyme en traction et une agrafeuse endoscopique estintroduite par C et appliquée sur du parenchyme sain justeau-dessous de la zone dystrophique. En faisant tourner la pincesur elle-même on vérifie la zone d’application. Après agrafage-section, il faut vérifier la ligne d’agrafes puis saisir avec la pinceB la portion qui se détache de manière à préparer la deuxièmeapplication. L’ablation d’une portion de parenchyme pulmo-naire nécessite au minimum deux et parfois trois applications(une pince et deux chargeurs supplémentaires) (Fig. 5).

En cas de doute sur l’efficacité de l’agrafage ou en cas desuspicion d’une fuite aérique importante, la pneumostase seravérifiée par l’instillation d’eau en demandant à l’anesthésisteune réexpansion contrôlée.

Avivement pleural

L’optique est en A. Le tampon monté de Vicryl® est introduitpar l’orifice B, puis par l’orifice C. L’opérateur frotte toutes leszones visibles vers le haut et vers le bas en appliquant sa maingauche sur le thorax pour bien sentir ce frottement et faire

saillir les espaces intercostaux à l’intérieur vers le tampon(Fig. 6A). Le frottement doit être suffisamment énergiquejusqu’à obtenir un piqueté hémorragique.

L’optique est ensuite placé en C ce qui donne la meilleure

vision sur l’ogive de la cavité thoracique et le frottement est faiten utilisant les orifices B puis A (Fig. 6B et 6C). Enfin, l’optiqueest mis en B et le frottement fait par A et C. Cette permutationde l’optique et des tampons dans les trois orifices doit permettred’éviter de laisser une zone « aveugle » qui échapperait àl’avivement. Il est ainsi nécessaire de frotter :• le sommet ;• les faces antérieure, postérieure et axillaire ;• la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac costodiaphrag-

matiques qui sont beaucoup mieux vus que par thoracotomie(Fig. 6D).

Le frottement de la plèvre médiastinale ou de la plèvre pulmo-naire n’est pas systématique.

On doit obtenir à la fin de l’avivement une plèvre sanguino-lente de manière homogène (« rosée sanglante »).

Mise en place des drains

Deux drains de calibre 28 sont mis en place sous contrôle del’optique placé en A : l’un dans l’orifice antérieur B poussé versle cul-de-sac diaphragmatique postérieur, l’autre dans l’orificeinférieur C poussé vers le sommet.

Après réexpansion du poumon sous contrôle de la vue,l’orifice A est fermé par un point en X profond assurant unebonne étanchéité et par un point sur la peau.

Technique de la pleurectomie

Une pleurectomie apicale est réalisée à partir de la 3 e ou 4e

côte. L’optique est en A. Une pince est introduite par l’orifice Bet les ciseaux coagulateurs par l’orifice inférieur C. La plèvre

pariétale va être coagulée et incisée sur l’axe de la côte choisiejusqu’au périoste. La plèvre est saisie par la pince, puis de lapointe des ciseaux recourbée vers le haut est amorcé le décolle-ment utilisant l’espace extrapleural en s’efforçant de ne pasperforer la plèvre. Une fois amorcé, le décollement va êtrepoussé soit de la pointe des ciseaux, soit au tampon monté,moins agressif, de bas en haut en cheminant toujours dansl’espace extrapleural et en assurant pas à pas l’hémostase parcoagulation des différents points de saignement sur le fasciaendothoracique. Ce décollement se fait en général très simple-ment, mais il est parfois plus délicat lorsque la plèvre est trèsfine. Une fois la plèvre décollée sur la face antérieure, axillaireet postérieure et au sommet, elle est recoupée au ciseau enarrière au niveau des articulations costovertébrales (en prenantsoin de ne pas léser les nerfs sympathiques) au sommet et enavant à environ 1cm de la plèvre médiastine au-dessus desvaisseaux mammaires. Après extraction de cette plèvre,l’hémostase est à nouveau vérifiée avec soin sur toute la zonede pleurectomie (Fig. 7).

Figure 4. Exposition et exploration de l’apex (A, B).

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Plus rarement, est réalisée une pleurectomie pariétale : aprèsavoir réalisé la pleurectomie apicale, la partie inférieure estégalement enlevée en s’arrêtant en arrière au niveau du sympa-thique et de l’azygos, en avant au-dessus du pédicule mammaireinterne et en bas au niveau du cul-de-sac costodiaphragmatique.Le diaphragme est seulement avivé.

Technique de symphyse par irritationchimique au nitrate d’argent

Installation du patient en décubitus latéral, bras pendant.Par rapport à la technique classique décrite plus haut, deux

orifices sont seulement nécessaires et le chirurgien est en avantdu patient.

Réalisation d’un premier orifice de thoracoscopie au niveaudu 6e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne (orificeC). Exploration de la cavité thoracique. Le 2e orifice de thora-coscopie se fait sous contrôle de la vue au niveau du 4e espaceintercostal sur la ligne axillaire antérieure (orifice B).

La vaporisation de nitrate d’argent se fait en fin d’interven-tion, après exérèse de bulles et libération du ligament triangu-laire si nécessaire. Le matériel utilisé est un Duplocath ® de25 cm de longueur (Fig. 8) dont l’extrémité distale est manipu-lée à l’intérieur de la cavité thoracique à l’aide d’un angle droit.Au niveau d’un des deux orifices est branché une seringue de20 ml de nitrate d’argent à 1 % (celui-ci doit être conservé à 4°et à l’abri de la lumière), sur l’autre orifice est connectée une

Figure 5. Résection de l’apex (A à D).

Figure 6. Avivement au tampon monté (A à D).




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Figure 7. Pleurectomie (A à D).

Figure 6. (Suite) Avivement au tampon monté (A à D).




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Figure 7. (Suite) Pleurectomie (E à K).




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tubulure Duploject® spray qui est reliée à un générateur de

spray avec prise d’air. Environ quatre seringues (80 ml) denitrate d’argent sont vaporisées en spray sur toute la plèvrepariétale grâce à un mouvement de balayage imprimé à l’extré-mité du Duplocath®.

La paroi thoracique et le poumon sont rincés à l’eau avec uneseringue de 50 ml à embout conique jusqu’à obtention d’unliquide clair qui est aspiré.

Mise en place d’un drain antérieur de Monaldi au sommetqui est maintenu par la réexpansion pulmonaire. Le drainpostérieur est glissé dans la gouttière costovertébrale. Un pointen U de fil tressé de type Flexidène ® est posé pour la fermetureaprès ablation des drains.

Pneumothorax cataménial

L’exploration doit rechercher avec soin des lésions d’endo-métriose sur les plèvres pariétale et viscérale et des orifices auniveau du diaphragme ; les foyers d’endométriose seront enlevéset les orifices seront fermés. Cette fermeture peut se faire soitpar un point simple en utilisant un porte-aiguille endoscopique,soit par application sur le diaphragme d’une pince endoscopi-que enlevant le ou les orifices ou les lésions d’endométriose. Encas de difficulté, une petite thoracotomie centrée sur la lésiondans le 7e ou 8e espace intercostal aide à réaliser ce geste touten restant sous contrôle vidéo. [1]

■ Techniques par thoracotomieaxillaire

InstallationDécubitus latéral, billot, bras relevé et fixé de manière à

exposer le creux axillaire.

MatérielInstruments classiques de chirurgie thoracique.Matériel pour l’avivement : la main pouvant être introduite

dans le thorax, il est inutile d’utiliser une pince et l’on frottedirectement à la main avec la compresse ou le voile de Vicryl ®.

Temps opératoires

Incision

Elle est faite dans le creux axillaire entre le grand pectoral etle grand dorsal au bord supérieur de la 4e côte sans pousser troploin en arrière pour ne pas risquer de léser le nerf du granddentelé ; à ce niveau, les plans musculaires sont limités auxdigitations du grand dentelé qui ne sont pas sectionnées maissimplement dissociées en cheminant vers le bord supérieur de

la côte ; le thorax est ouvert par section au bistouri électriqueau bord supérieur de la côte en poussant l’ouverture en arrièreet en avant au-delà des limites de l’incision cutanée ; la taille del’incision doit permettre d’admettre la main ; l’exposition estfaite par mise en place d’un écarteur de Tuffier ( Fig. 9).

Exploration

Cette incision donne un bon jour sur l’apex, le lobe supérieuret la scissure mais donne un jour plus limité sur le lobeinférieur et surtout sur le diaphragme ; on apprécie l’existencede bulles et d’adhérences qui seront sectionnées sous contrôlede la vue ce qui n’est pas toujours aisé.

Traitement des bulles

L’exérèse de bulles au sommet se fait en saisissant ce sommetpar une pince triangulaire et en appliquant une agrafeuselinéaire classique (Fig. 10) à chargeur bleu et la section est faiteau bistouri à lame froide le long de la pince laissée en place. On

Figure 8. Symphyse au nitrate d’argent (A à D).




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peut également utiliser une agrafeuse linéaire coupante classi-que, voire une agrafeuse endoscopique.

L’exérèse de l’apex ou des bulles peut se faire de manièreconventionnelle en appliquant une ou deux pinces délimitantla zone à enlever, en sectionnant au bistouri le long de la

pince et en assurant l’hémostase et la pneumostase par unsurjet aller-retour de fil résorbable 3/0.

Il est toujours préférable de réaliser ces manœuvres d’agrafageet de suture sur un parenchyme légèrement gonflé.

Figure 9. Thoracotomie axillaire (A à D).

Figure 10. Résection de bulles (A, B).




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Après résection des bulles du sommet, certains auteurspratiquent systématiquement une section du ligament triangu-laire, ce qui pourrait diminuer les risques de bullage prolongéen permettant une meilleure réhabitation apicale.

Avivement pleural

La main de l’opérateur est introduite dans la cavité pleuraleet le frottement au filet de Vicryl® est assuré avec énergie sur la

totalité de la plèvre pariétale et diaphragmatique ainsi que surla plèvre médiastine ; la plèvre viscérale peut aussi être frottée.On vérifie ensuite le suintement hémorragique en sachantcependant que de grandes zones de plèvre pariétale (en particu-lier le long de la ligne axillaire moyenne) ne sont pas du toutvisibles par cette voie (Fig. 9).

Pleurectomie apicale

Elle est faite en partant de la partie haute de la thoraco-tomie. La plèvre est saisie avec une pince et décollée de lapointe des ciseaux afin de pénétrer dans l’espace extrapleu-ral. Une fois le décollement amorcé, il est prolongé au doigtou au tampon monté, ce qui permet de décoller assezrapidement cette plèvre jusqu’au sommet. Elle est ensuite

recoupée aux ciseaux au ras des vertèbres et du médiastin.L’hémostase de cette zone de décollement doit être faiteavec soin.

Mise en place des drains

Deux drains (ou un seul) sont mis en place sortant par deuxcontre-incisions au niveau de la base.

■ Traitement chirurgicaldu pneumothorax spontanésecondaire

Le choix de la technique et de la voie d’abord dépend del’état du patient (existence ou non d’une insuffisance respira-toire) et de l’aspect des lésions et du poumon sous-jacent(nécessité d’une tomodensitométrie thoracique préopératoiresystématique afin de juger de l’importance des bulles et de l’étatdu poumon sous-jacent).

En cas de pneumothorax sur insuffisance respiratoire majeure,le drainage pleural est le premier traitement salvateur. Uneanesthésie générale étant bien souvent impossible, il est alorspréférable de limiter le geste à un talcage qui peut se faire sousanesthésie locale.

Si l’état du patient autorise une anesthésie générale et uneintubation sélective, le choix entre thoracoscopie et thoracoto-mie est guidé par l’importance des lésions bulleuses et des

résections envisagées :• si les lésions bulleuses sont extrêmement importantes avec

des exérèses qui risquent d’être étendues (et un nombre dechargeurs très important), il est préférable de privilégier unethoracotomie ;

• si les lésions semblent moins étendues, il est légitime dedébuter par une thoracoscopie d’exploration qui sera éven-tuellement convertie en thoracotomie si les lésions semblenttrop importantes.

Il faut se garder de vouloir enlever toutes les lésions bulleuses.Il faut enlever les bulles bien limitées à base d’implantationétroite, enlever les lésions où il existe une fuite évidente, ne paschercher à enlever toutes les zones dystrophiques surtoutlorsqu’elles sont mal limitées avec un parenchyme de mauvaisequalité.

Cette exérèse se fait selon les mêmes techniques en utilisantles agrafeuses linéaires coupantes endoscopiques ou nonendoscopiques. Cependant, lorsque le parenchyme où va porterl’agrafage semble évanescent et de mauvaise qualité, il estpossible d’appuyer l’agrafage sur des bandelettes afin d’améliorerl’aérostase. Ces bandelettes sont commercialisées sous forme defourreaux adaptés à chaque type de pince classique ou endo-scopique. Ces fourreaux existent en matériel résorbable ou nonrésorbable (péricarde bovin ou polytétrafluoroéthylène, Gore®).

Une étude semble suggérer une plus grande efficacité dupolytétrafluoroéthylène qui a, de plus, l’avantage de ne pasintroduire de matériel d’origine animale. [27] Un nouveaumatériel résorbable (Seamguard® bioabsorbable) est commercia-lisé depuis peu (Fig. 11C).

Technique d’utilisation de ces bandelettes (Fig. 11) :

• pour les agrafeuses linéaires coupantes non endoscopiques,une bandelette est enfilée sur chaque mors de la pince etaprès agrafage il est possible de réutiliser les autres faces de labandelette mais il faut alors les solidariser en utilisant desfils ;

• pour les agrafeuses linéaires endoscopiques, il existe unsystème un peu différent et d’utilisation un peu plus com-plexe. Les mors de la pince sont chaussés ; après agrafage, et

avant d’ouvrir la pince, une traction sur les fils va permettrede libérer l’excédent et de récupérer le fourreau qui peutéventuellement être aussi réutilisé en le fixant avec des fils.

L’avivement et la pleurectomie sont faits de la même manière.

■ Suites opératoires

La surveillance est essentiellement celle du drainage qui estmaintenu de 2 à 5 jours en moyenne selon les équipes.

L’existence d’un bullage prolongé, d’un défaut d’accole-ment du sommet immédiat ou secondaire après l’ablation desdrains, sont les complications les plus fréquentes (8 à

20 %). [5, 18]

Elles sont traitées par mobilisation du drain, miseen place d’un nouveau drain ou, plus rarement, par unereprise chirurgicale.

Une autre complication, surtout après pleurectomie, est unhémothorax d’apparition rapide avec un champ pulmonaireblanc sur la radiographie signant le caillotage (souvent dû àun drainage inefficace ou mal surveillé dans les premièresheures postopératoires). Une réintervention s’imposequi, chez un malade à l’hémodynamique stable peut êtreconduite par une nouvelle thoracoscopie. Après lavage de lacavité et ablation des caillots, il n’existe le plus souvent pasde cause évidente à ce saignement. D’autres complicationsplus rares sont possibles telles qu’un chylothorax ou unsyndrome de Claude Bernard-Horner. Ils sont le plus souventtransitoires.

■ Conclusion

Le traitement chirurgical du pneumothorax spontané se faitactuellement le plus souvent par chirurgie thoracique vidéoas-sistée en associant résection de bulles et avivement. D’autrestechniques peuvent être utilisées avec des résultats assezsemblables (thoracotomie, pleurectomie, nitrate d’argent).Quelle que soit la méthode choisie, il est impératif de garder àl’esprit que le traitement de cette affection bénigne doits’accompagner d’une faible morbidité et doit obtenir un taux derécidive inférieur à 5 %.




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F. Pons, Professeur agrégé du Val de Grâce ([email protected]).

J.-P. Arigon, Chirurgien des hôpitaux des Armées.O. Chapuis, Chirurgien des hôpitaux des Armées.Service de chirurgie thoracique et générale, hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.

C. Renaud, Chef de clinique.Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse, France.

R. Jancovici, Professeur.Service de chirurgie thoracique et générale, hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.

M. Dahan, Professeur des Universités.Centre Hospitalier Universitaire, Toulouse, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pons F., Arigon J.-P., Chapuis O., Renaud C., Jancovici R., Dahan M. Traitement chirurgical dupneumothorax spontané. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-455, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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