08адаменко хронический запор 25.09.14
TRANSCRIPT
![Page 1: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/1.jpg)
Хронический запор: выбор диагностической и лечебной
тактики в амбулаторных условиях
Адаменко Елена Ивановна доцент 3-й кафедры внутренних болезней УО «Белорусский
государственный медицинский университет», к.м.н., доцент главный внештатный специалист по общей врачебной
практике Министерства здравоохранения Республики Беларусь
![Page 2: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/2.jpg)
ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО СТУЛА
• Частота
• От 3-х раз/сут. до 3-х раз/нед. Консистенция
• Оформленный
• Масса
• Около 250 г/сут.
• Отсутствие крови, гноя
![Page 3: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/3.jpg)
Точка зрения больных:
необходимость напряжения придефекации - 52%образование “овечьего” кала - 44% невозможность дефекации, когда в этомвозникает потребность - 34%редкая дефекация - 33%
![Page 4: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/4.jpg)
С точки зрения клинициста• пациент, который не принимает слабительных средств,
предъявляет по крайней мере две жалобы из нижеперечисленных, которые беспокоили его в течение 12-недельного периода за последние 12/6 месяцев (Римские Критерии II/ III):
менее, чем 3-разовое опорожнение кишечника (ОК) в
течение недели
твердый кал не менее, чем в 25% ОК
чувство неполной эвакуации кала не менее, чем в 25% ОК
значительное натуживание не менее, чем в 25% ОК
Необходимость мануальных приемов для облегчения дефекации не менее, чем в 25% ОК
![Page 5: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/5.jpg)
Причины запораЗапор является симптомом, а не болезнью
• Внешние: недостаточное потребление пищевых волокон, жидкости; игнорирование позывов к дефекации
• Структурные:
колоректальные; неоплазма, стриктура, ишемия, заворот кишок, дивертикулы
аноректальные: воспаление, пролапс, ректоцеле, трещина, стриктура
![Page 6: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/6.jpg)
Причины запораСистемные:
• Гипокалиемия
• Гиперкальциемия
• Гиперпаратиреоидизм
• Гипо/гипертироз
• Сахарный диабет
• Болезнь Аддисона
• Феохромоцитома
• Амилоидоз
• Склеродермия, полимиозит
• Беременность
Лекарственные препараты
• Аналгетики, НПВС, опиаты
• Антихолинергические средства
• атропиноподобные вещества, антидепрессанты, нейролептики, антипсихотические средства
• Алюминий (антациды, сукральфат), сульфат бария, висмут, кальций, железо, тяжелые металлы (мышьяк, ртуть, свинец)
• Холестирамин, полистирен
![Page 7: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/7.jpg)
Причины запора
• Неопределенные патофизиологические причины:
Синдром раздраженной кишки
Запор медленного продвижения каловых масс
Дисфункция тазового дна
• Неврологические
![Page 8: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/8.jpg)
Патогенез
• наиболее общей причиной запора является уменьшенное содержание пищевых волокон
• Расстройства моторики
• Патология тазового дна
Практическое руководство Всемирной
организации гастроэнтерологов (WGO/OMGE)
![Page 9: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/9.jpg)
Патогенез: расстройства моторики
• Психические факторы: депрессия, сексуальное насилие, неадекватное отношение к еде и дефекации
• Неадекватное питание: недостаточное потребление пищевых волокон, дегидратация, обусловленная потреблением недостаточного количества воды
• Приемом лекарственных препаратов
• Инертностью стенки кишки или медленное продвижение каловых масс
• Синдромом раздраженной кишки (СРК)
• Интестинальной миопатией
• Синдромом Огилви (острая толстокишечная псевдообструкция, причиной которой являются расстройства симпатической иннервации)
• Неврологические причины (редко): повреждение спинного мозга, Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы, ишемия, опухоль
• Эндокринные заболевания (гипотироз)
![Page 10: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/10.jpg)
Патогенез: патология тазового дна
• Нарушения функции тазового дна и/или наружного сфинктера:
синдром спастического тазового дна
синдром «анизма» - синдром "обструкции" тазовых органов, проявляется затруднением эвакуации кала, мочи, эякулята, плода (в родах), зависит от состояния замыкательного аппарата (сфинктеров мышц тазового дна и кровенаполнения сосудистых кавернозных образований), а также их адекватной функциональной активности и синхронности в работе с резервуарами.
диссинергия- нарушение координации мышц тазового дна при дефекации)
![Page 11: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/11.jpg)
Патогенез: патология тазового дна
• Затруднение прохождения кала в органах тазового дна:
пролапс прямой кишки
энтероцеле (выпячивание петли тонкой кишки во влагалище.
ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища)
инвагинация прямой кишки
![Page 12: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/12.jpg)
У пожилых • колоректальные функции не в очень значительной
степени нарушаются в процессе старения.
• Запор у старых людей обычно не является следствием старения, его возникновение обусловлено такими способствующими факторами, как:
• хронические заболевания,
• неподвижность,
• неврологические и психические нарушения,
• лекарственные препараты, неадекватное питание и т.д.
![Page 13: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/13.jpg)
У детей • В младенческом и детском возрасте большинство
случаев запора имеет функциональные, а не органические причины.
• Запор у детей также может быть связан с такими специфическими причинами, как принудительное пользование унитазом, боязнь туалета и сексуальное насилие
• В тех случаях, когда лечение оказывается неэффективным, если выделение мекония или кала значительно задерживается или имеются другие тревожные симптомы, необходимо исключить болезнь Гиршспрунга (врожденное заболевание, при котором в стенке
дистальных отделов толстой кишки отсутствуют внутрикишечные нейроны, результат- спазм кишки и кишечная непроходимость)
![Page 14: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/14.jpg)
Диагностика запора
• Сбор анамнеза : Соберите сведения согласно критериям
ROME- II/ III.
• Проверьте возможное наличие неврологических расстройств:
• Исследуйте психический статус:
Наличие сексуальных насилий, травмы
Необычной поза/ манеры дефекации
Состояние депрессии/ соматизации
Нарушения процесса принятия пищи
• Определите время появления симптомов (быстрое или постепенное):
• Внезапное - может указывать на возникновение препятствия для каловых масс
• Проверьте наличие или отсутствие позывов (позывы есть -непроходимость?; позывов нет - вялый кишечник?)
![Page 15: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/16.jpg)
«Симптомы тревоги»
похудание
лихорадка
кишечное кровотечение
наличие у родственников рака толстой кишки
патологические изменения при объективном осмотре (гепатомегалия, спленомегалия и др.)
отклонения при лабораторных исследованиях (анемия, лейкоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ, изменения в БАК)
симптомы мальабсорбции и мальдигестии
!!!
![Page 17: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/17.jpg)
Диагностика запора: общий осмотр
• Перкуссия (исследование на наличие вздутия кишечника)
• Пальпация каловых масс в кишечнике (каловый завал)
• Пальпация прямой кишки:
Определение консистенции кишки/подвижности
Выявление примесей или патологических образований (опухоль, геморрой, трещина,пролапс)
![Page 18: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/18.jpg)
Сбор жалоб и анамнеза – основной
необходимый и в подавляющем
большинстве случаев
достаточный метод установления
диагноза
Дополнительное инструментальное
обследование назначается:
При отсутствии эффекта на фоне лечения
При наличии симптомов тревоги
![Page 19: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/19.jpg)
• обследование органов брюшной полостиирригоскопия или эндоскопическое исследование (для выявления /исключения препятствия прохождению кала):
• а) мегаколон, длинная сигмовидная кишка, опухоль, дивертикулы, полипы
• в) характеристика гаустральных складок:
• больные с синдромом раздраженного кишечника → нормальная длина гаустраций
• аноректальные функциональные тесты (показаны в отдельных случаях)
• Аноректальная манометрия (при болезни Гиршспрунга отсутствует угнетение ректоанального рефлекса)
• Электромиография сфинктеров, дефекография
• Тест изгнания баллона (для диагностики диссинергии мышц тазового дна)
• биопсия слизистой оболочки кишечника
• окраска на ацетилхолинэстеразу для исключения болезни Гиршспрунга(пигментация коричнево-черного цвета слизистой оболочки кишки)
• исследование времени прохождения каловых масс (рентгеноконтрастные маркеры)
![Page 20: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/20.jpg)
Базовая программа обследования для исключения органической патологии
1. Объективный осмотр (в том числе per rectum)
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови
4. Тест на скрытую кровь в кале
5. УЗИ брюшной полости
6. ФГДС
7. Ректосигмоскопия, после 45 лет - колоноскопия или ирригоскопия
![Page 21: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/21.jpg)
Лечение • Лечение должно быть этапным и начинаться с советов по
нормализации стиля жизни и питания, повышения физической активности, потребление жидкости не менее 2 л
• Если возможно, необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор
• Следующий шаг включает использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс или осмотических слабительных
• Нет эффекта, то следующим шагом должно стать использование контактных слабительных средств, прокинетиков и клизм.
• Хирургическое лечение показано только в исключительных случаях (синдром Ogilvy), когда все консервативные методы лечения не эффективны, или когда возникает риск перфорации толстой кишки
![Page 22: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/22.jpg)
Препараты, увеличивающие объем каловых масс:
• Псиллиум
• Поликарбофил
• Метилцеллюлоза
Рекомендуются для использования только в тех случаях, когда
увеличение потребления пищевых волокон не приводит к желаемому
эффекту.
Лечебный эффект заключается в задержке воды в кишечнике и увеличению
таким образом объема фекальных масс.
При использовании может возникать метеоризм и
вздутие живота, длительное применение безопасно
Особенностью их употребления является необходимость
употребления адекватного количества жидкости.
не всегда эффективны и даже могут вызвать
затвердение каловых масс
![Page 23: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/23.jpg)
Препараты осмотического действия
• Магнезия и фосфатные соли
• Лактулоза (дюфалак)
• сорбитол
• полиэтиленгликоль
•
• Полиэтиленгликоль
Лактулоза расщепляется кишечной микрофлорой
толстого отдела кишечника на низкомолекулярные
органические кислоты, что приводит к понижению
pH и повышению осмотического давления и, как
следствие, увеличению объема кишечного
содержимого, что в свою очередь приводит к
усилению перистальтики кишечника и изменению
консистенции стула.
![Page 24: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/24.jpg)
Преимущества
Препараты осмотического действия
относительно быстрое развитие слабительного эффекта (24-48 ч)
мягкое слабительное действие
положительное влияние на микрофлору кишечника
отсутствие привыкания
безопасность применения (в том числе у детей, начиная с грудного возраста, подростков, пожилых, беременных и кормящих женщин, почечной недостаточности)
![Page 25: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/25.jpg)
Средства, стимулирующие функцию кишечника
- фенолфталеин- бисакодил- пикосульфат натрия- препараты сенны- касторовое масло
Лечебный эффект обусловлен прямой стимуляцией
нервных окончаний слизистой кишечника
Действие пероральных препаратов начинается в течение
8-12 часов;
при применении суппозиториев - через 20-60 минут
![Page 26: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/26.jpg)
Недостатки стимулирующих слабительных
нарушают всасывание воды, электролитов, витаминов
вызывают дегенеративные изменения нервной системы толстой кишки («катарктическая кишка» - снижение гаустрации, атрофия гладких мышц, уменьшение толщины стенки)
вызывают развитие псевдомеланоза толстой кишки
вызывают развитие привыкания и «ленивого кишечника» синдрома
ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ (БОЛЕЕ 10 ДНЕЙ) НЕ РЕКОМЕНДОВАН!!!!!
![Page 27: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/27.jpg)
ПрокинетикиСелективные агонисты 5-НТ4 - рецепторов
прукалоприд
Устраняет запор, вздутие, абдоминальную боль в 73%
случаев
Одобрен для применения в Евросоюзе с 2009 г.
для лечения хронических запоров в случаях,
когда другие слабительные средства не
обеспечили должного эффекта в устранении
симптомов
![Page 28: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/28.jpg)
Воздействие на тонус и перистальтику кишечной трубки
Блокаторы ионных каналовпреимуществаизбирательное действие на гладкую мускулатуру кишечника и сфинктера Одди, а также отсутствие побочных эффектов, характерных для антихолинергических препаратов
- купирование боли и спазмов при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и билиарной системы; при органическом поражении ЖКТ
- оказывают нормализующее влияние на моторную активность кишечной трубки, не вызывает рефлекторной гипотонии
- хорошо переносятся
Миотропные спазмолитики
![Page 29: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/29.jpg)
Воздействие на тонус и перистальтику кишечной трубки
Блокаторы натриевых каналов
-мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды
Селективные блокаторы кальциевых каналов:- пинавериум бромид 50-100 мг х 3 раза в день
Миотропные спазмолитики
![Page 30: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/30.jpg)
Пожилой возраст • Главными проблемами в являются снижение физической
активности и прием большого количества лекарственных препаратов.
• Принципы лечения такими же, как и у молодых больных с особым упором на необходимость изменения стиля жизни и характера питания.
• В случаях вынужденного ограничения подвижности лучше использовать осмотические или стимулирующие слабительные средства вместо препаратов, увеличивающих объем фекальных масс.
• Очень важно, если возможно, прекратить прием препаратов, которые способствуют появлению запора.
![Page 31: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/31.jpg)
Беременность
• Начинать с употребления пищевых волокон, адекватного количества жидкости и специальных физических упражнений
• Слабительные средства могут быть использованы, если указанные выше средства оказались неэффективными
• Лекарственные препараты следует применять только в течение короткого периода. Лекарственная безопасность во время беременности выходит на первое место
• Особую осторожность необходимо проявлять в случаях нестабильного течения беременности
![Page 32: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/32.jpg)
Беременность
• Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс и осмотического действия предпочтительнее слабительных стимулирующего действия
• Слабительные препараты, увеличивающие объем каловых масс и лактулоза не попадают в молоко.
• При приеме больших доз сенны она может попасть в грудное молоко и вызвать диарею и колики у младенца
![Page 33: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/33.jpg)
Детский возраст
• начинать с употребления достаточного количества пищевых волокон и обязательно большое количество жидкости, но избегать большого количества молока.
• При отсутствии эффекта можно употреблять слабительные препараты, лучше их пероральные формы.
• До настоящего времени нет единого мнения о том, какой класс слабительных препаратов является предпочтительным.
• Важно как можно раньше начать лечение, поскольку переход запора в хроническую форму может привести к формированию мегаректум, переполнению кишечника и непроизвольной дефекации.
• Регулярное проведение лечения крайне важно, поскольку эпизодический прием слабительных средств приводит к рецидиву.
![Page 34: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/34.jpg)
Сахарный диабет
• Использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс безопасно и полезно для тех больных, которые не могут или не хотят увеличивать прием пищевых волокон.
• Больные сахарным диабетом должны избегать прием таких слабительных средств, как лактулоза и сорбитол, поскольку их метаболиты могут привести к увеличению содержания в крови глюкозы -особенно у больных с неустойчивым течением сахарного диабета 1 типа.
![Page 35: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/35.jpg)
Больные с терминальной стадией болезни
• важно не допустить состояния дегидратации и
профилактически назначать слабительные средства.
• В случае затвердения каловых масс и переполнения прямой кишки рекомендуется применять глицериновые суппозитории
• Если каловые массы достаточно мягкие, то можно рекомендовать прием сенны или бисакодила. В случае переполнения каловыми массами толстого кишечника и возникновения колик рекомендуется применение лактулозы, но помнить, что ее применение может привести к вздутию живота и развитию постуральнойгипотензии
• При отсутствии колик можно также использовать полиэтиленгликоль
![Page 36: 08адаменко хронический запор 25.09.14](https://reader034.vdocument.in/reader034/viewer/2022051315/55ae02821a28abf4198b4680/html5/thumbnails/36.jpg)
Главным подходом к лечению запора всегда
остается коррекция стиля жизни и
оптимизация питания
и только потом можно начать использование
слабительных средств