1

NEAR-FATAL ASTHMA IN CHILDREN

~ ASMA SERANGAN BERAT PADA ANAK

mts darmawan

Blok Kegawatdaruratan, 27 Oktober 2011 [08]

2

Latar Belakang

2 juta anak ke IGD/ thn

5000 - 6000 kematian/ thn di

AS

Serangan berat :

- 2-20% in ICU

- 1/3 required ET & VM

Dlm 20 thn insidensi ↑↑↑

Prevalensi dunia 7,2%

(6 % dewasa & 10 % anak)

Tata laksana : kontroversi

3

Latar Belakang

Penyakit airway kronik tersering

Umum dimulai sejak masa anak

Dampak negatif :

– sering tdk sekolah → Quality of Life ↓↓↓

– batasi kegiatan OR

– aktivitas keluarga <<

– Biaya besar

4

Limitations Of Activities

5

Definisi

Pada anak sulit dirumuskan → Dx & Tx

sulit

→ under / overdiagnosis maupun under /

overtreatment.

Internasional :

Global Initiative for Asthma (GINA) oleh

National Lung, Heart, and Blood Institute

(NLHBI) AS ~ WHO

6

Definisi

Pd anak, GINA tidak dpt diterapkan penuh

Pediatric Asthma Consensus Group :

Konsensus Internasional III Penanggulangan Asma Anak (Konsensus Internasional ) 1998

GINA & Konsensus Internasional, banyak negara memiliki konsensus nasional, mis Konsensus Australia

7

Konsensus Nasional Asma Anak

KNAA: UKK Pulmonologi PP IDAI, 2004

Mjd acuan, istilah Konsensus diganti menjadi

Pedoman :

→ Pedoman Nasional Asma Anak

8

Definisi

Konsep inflamasi, oleh GINA :

Ggn inflamasi kronik airway dg banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T.

→ episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan (tightness) & batuk, khususnya malam atau dini hari

Gejala : timbul akibat penyempitan luas namunbervariasi

Inflamasi berhub dg hipereaktivitas : alergi !

9

Gina …

→ untuk anak tidak praktis

→ gunakan definisi lama

Mengi berulang dan/atau batuk persisten dan

asma adalah yang paling mungkin, sedangkan

sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan

10

Pedoman Nasional Asma Anak

Batasan operasional :

Mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan

karakteristik :

Episodik

> malam/dini hari (nokturnal)

Musiman

Pencetus/ trigger

reversibel : spontan / pengobatan

riwayat asma / atopi lain pasien/kelg

11

Batuk Kronik Berulang (BKB)

Kesepakatan UKK Pulmologi

ttg BKB :

Berlangsung > 14 hari

dan/atau 3 atau lebih episode

dalam waktu 3 bulan berturut-

turut

12

Etiologi

Asthma disebabkan oleh :

Inflamasi sal napas yg luas,

reversible, menyebabkan

penyempitan.

→ dasar patofisiologi

Paparan dg allergen & iritan

aktifkan sel mast pulmoner

→ bronkospasme

13

Tipe Asma

Akibatnya sama –

penyempitan airways–

but kausa stimuli

bervariasi, misal

– Satu penderita mjd

wheezing karena debu

– Yang lain muncul wheezing

saat udara dingin

14

THE ASTHMATIC INFLAMMATORY CASCADE

Aktivasi Sel/Pelepasan Mediator :

Eosinofil Sel Mast Makrofag

Neutrofil sel T

Sel Epitel Bronkus

Inflamasi Asmatik

Hiperesponsif Bronkial

Gejala Klinis

Stimuli Inflamasi

15

Terminologi Derajat & Serangan

BERBEDA, antara :

Derajat penyakit :

1. ringan, 2. sedang, 3. berat,

dengan

Jenis serangan : 1. Ringan, 2. Sedang

3. Berat

16

Tipe paling umum

Childhood Asthma

Nocturnal Asthma

Allergy Asthma

Sports Asthma / Exercise

Induced Asthma

Cardiac Asthma x

Cold and Flu Asthma x

COPD/Emphysema

Asthma x

17

Triggers

- Alergen

- Infeksi virus saluran napas

- Tembakau ~ rokok

- Asap

- Exercise

- Perubahan cuaca

- Faktor emosi

- Bulu kucing : 50 %.

18

Triggers

Asap rokok :

– Sgt merugikan anak

– Perokok pasif, makin buruk

gejala

– Faktor UTAMA harus dihindari

Debu rumah

Hindari SULPHUR DIOXIDE

dlm minuman dingin (soft

drink)

19

Other causes of wheezing

Edema paru

Bronkiolitis

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Pneumonia

Anafilaksis

Korpus alienum

Emboli paru

Bronkektasis

Massa subglotis

20

Urutan Gejala

21

Klasifikasi Derajat Penyakit Asma Anak

Klinis, kebutuhan obat,

& faal paruAsma Episodik

Jarang Asma Episodik

Sering Asma Persisten

1. Freknsi serangan <1x/bulan >1x/bulan sering

2. Lama serangan <1 minggu >1 minggu Hampir sepanjang tahun,tidak ada periode bebasserangan

3.Intensitas serangan biasanya ringan biasanya sedang biasanya berat

4. Di antara serangan tanpa gejala sering ada gejala gejala siang danmalam

5. Tidur dan aktivitas tidak terganggu sering terganggu sangat terganggu

6. Pemeriksaan fisik diluar serangan

Normal (tidakditemukankelainan)

mungkin terganggu(ditemukankelainan)

tidak pernahnormal

7. Obat pengendali (antiinflamasi)

tidak perlu perlu perlu

8. Uji faal paru (di luarserangan)

PEF/FEV1>80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1<60%variabilitas 20-30%

9. Variabilitas faal paru(bila ada serangan)

variabilitas >15% variabilitas >30% variabilitas >50%

22

Penilaian Serangan

Klinis, UFP, Lab Ringan Sedang Berat

Aktivitas

Berjalan

Bayi:nangis keras

Bicara

Bayi:nangis pendek

lemah, m/m <<

Istirahat

Bayi : tak mau

makan

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata

Kesadaran Mungkin agitasi Biasanya agitasi Biasanya

teragitasi

Sianosis Tak ada Tak ada Ada

Posisi Bisa berbaring > Suka duduk Duduk brtopang

lengan

23

Aspek Klinis Serangan Berat

Wheezing (+) : „biasa‟

Wheezing (-) :

obstruksi kritis, bahaya

Wheezing (+) ↑ :

tanda respon (+) thd

bronkodilator

24

Tanda Serangan Berat

Bernapas sangat sulit

RR >>>, pendek, sangat dangkal, distress

Bicara : kata, pendek, terputus

Keluhan berat :

Wheezing, Batuk

dada rasa tertekan

Pucat

PFR < 50%

Retraksi berat

Bisa pe ↓ kesadaran

25

Status asmatikus

Tak respon dg 2 puff β2

agonist, 30‟ after Tx

Tak respon dg 2 nebulisasi

Cemas, bernapas sangat

sulit

Tak mampu bicara (krn

sesaknya)

26

Triggers

27

“Modern” life damage childhood

28

Anatomi Paru

29

Asthma Attack

Terjadi bila airway

menyempit :

– Wheezing ekspirasi

– Napas pendek

– Dada rasa tertekan

(tightness)

30

Tanda „Tripod' stance

Tanda serius :

duduk mem-bungkuk-

kan pundak pd lengan –

tiap tarikan napas

berusaha masukkan O2

→ Tanda serangan

berat

31

→ Tanda „Tripod' stance

Tanda penting lain : bicara terputus-putus /

penggalan kalimat

32

Makin berat → O2 ke jaringan makin ↓ :

– Koma

– Sianosis

Napas melambat ~ berhenti (agonal

gasping) - wheezing tak terdengar

→ emergency.

33

Proses Difusi O2 ~ CO2

Terganggu

34

Diagnosis :

Uji Fungsi Paru = Spirometri

= Pulmonary Function Test

35

Patofisiologi

Meliputi 3 hal :

1. Bronkonstriksi

2. Inflamasi ~ edema

3. Mukus >>>

1 & 2 bisa diintervensi

3 :

36

Patofisiologi

Khas : inflamasi

Perub ini tjd, meski secara klinis tidak bergejala

Merangsang proses perbaikan :

– perubahan struktur & fungsi :

→ airway

remodelling.

37

Trapped Air

(Udara Terperangkap ~ terjebak)

Udara masuk alveolus,

tapi sulit keluar,

terperangkap →

alveolus menggembung

~ membesar ~ makin

besar ~ pecah :

pneumothoraks

38

Trapped Air (Udara Terperangkap)

Paru emfisematous

~ hiperaerasi

39

Hiperaerasi

Napas Cuping Hidung

Tanda keterlibatan

parenkim paru

40

Treatment

Tujuan :

Dilatasi airway

secepatnya

Me ↓ hipoksemia → O2 !

Kembalikan fungsi paru

secepatnya

Mencegah kekambuhan

41

Prinsip Terapi : 4 H

Hospitalised/Masuk

RS

Atasi Hipoksia

Berikan Hidrokostison

Hidrasi cukup

Metode :

Bronkodilator ~ inhalasi

Inhaled steroid

Boleh oral/ iv steroid

Drip aminofilin

1mg/kgBB/24 jam

kebutuhan cairan

42

Diagnosis

Medical History

Review

Onset gejala, durasi, frekuensi &

pola

Mungkin komponen alergen

Faktor presipitasi, termasuk perub

lifestyle

Riw terapi sebelumnya

Riw keluarga

43

44

45

46

47

48

49

Managing Acute Exacerbations in the Hospital

Assess severity

Initial treatment

Reassess Severe episode

Poor response

Admit to

ICU

Moderate

Episode

Good

Response

Discharge

Incomplete

Response

Improved Not

Improved

Admit to

Hospital

50

Initial Stabilization

Urgent & agresif Tx simultan dg:

– O2

– Bronkodilator

– Steroid

tak respon ?

ICU

51

Primary Therapy

Oksigen

Untuk semua serangan berat, meski SaO2

normal

Tetapkan SaO2 sebesar 92%

Suksesnya Tx dg β-agonists saat awal

diikuti dg perbaikan SaO2

52

Types of medications 2 main types

Controller or

everyday

medications

– Intal, Singulair

– Pulmicort, Aerobid

– Azmacort, Serevent

– Seretide, symbicort

everyday basis

• Rescue or “Quick-

Relief” = “Reliever”

Albuterol, Serevent

Xopenex, Ventolin

• control broncospasms-

-release “squeezing” of

the airways

53

Medikamentosa

1. Obat pereda (reliever)

2. Obat pengendali

(controller)

54

Reliever

→ obat serangan

untuk redakan

serangan

Teratasi & tidak ada

gejala : stop !

55

Controller

Pencegah

Atasi masalah dasar :

inflamasi kronik

Jangka lama,

tergantung derajat &

respon

Pada Asma Episodik

Sering & Persisten

56

Inhaled β2-Agonists

Albuterol (or salbutamol) = Ventolin®

Cepat, tergantung dosis dg ES minimal

Kontinyu vs intermiten of nebulized

albuterol : hasil sama

MDI-spacer vs nebulizer : hasil tidak beda

57

Levalbuterol

R-isomer albuterol

Baru ada di AS

(-)

Long acting agents :

Fenoterol (Meptin®) : p.o

Clenbuterol (Spiropent®) : p.o

58

Serangan berat

Corticosteroids

Bukti : hanya sistemik utk serangan berat

Pemakaian awal ↓ MRS

Berikan awal pada semua px asma

Tak ada beda bermaka p.o & i.v

iv > disukai, t.u bila OS muntah ~ sulit menelan

59

Adjunctive Therapies

Anticholinergics

Ipratropium bromide

(Atrovent®, Berodual®, Combivent®)

– Nebulizer dose is 0.5 mg

– slow onset (+ 20 min), peak 60-90 min

– ES sistemik (-)

– prolonged onset ~ cukup 1x

– an adjunct to albuterol.

Tiotropium : baru, longer-acting, sedang dikembangkan di AS

60

Parenteral Epinephrine or Terbutaline

Epinefrin

s.c for acute severe asthma

Dose (1:1000) : 0.01 mg/kg into 3 doses of + 0.3 mg at 20-minute intervals

Side effects

↑ HR, myocardial irritability

↑ O2 demand

But its use (even in > 35 y) is well tolerated.

61

Terbutaline (Bricasma®)

dose 0.25 mg sc,

repeated in 30-60‟

< familiar pd anak

> baik dari epinefrin

62

Metil xantin

Aminofilin, teofilin

Obat utama selama berpuluh tahun

Mulai ditinggalkan krn ES

Aminofilin drip masih digunakan : dosis 1 mg/kgBB/kebutuhan cairan/24 jam.

Syringe pump. If tak ada :

(“ + 90 mg aminofilin dalam 500 cc infus”)

63

What are NOT recommended ?

-- Tranquillisers

– Antihistamines

– Mucolitik

– Desensitisation

– Fisioterapi

– Antibiotics (only used if bacterial

infection)

64

Mukolitik

Kontroversi berat

TIDAK ADA TEMPAT bagi mukolitik dalam

pengobatan BKB (batuk kronik berulang)

pada anak

65

Mukolitik

Mukolitik : mengencerkan →

memperbesar volume dahak, menambah

refleks batuk.

66

Carbosistein

MEMECAH dahak, BUKAN

mengencerkan

67

Antitusif ?

Tambah bermasalah.

Controh : mercotin®, dekstrometorfan.

68

Obat batuk pilek campuran

NOT RECOMMENDED !!!!!!!!!

Biasanya mengandung anti piretik.

Anti piretik : sendirikan !!!!

69

Prinsip pengobatan

Step-up– Tx sesuai, 6-8 minggu no response → derajat

tata laksana berpindah ke yang lebih berat

Step-down– Sebaliknya : terkendali dlm 6-8 minggu

– k/p steroid hirupan stop

70

71

72

Nebulisasi ~ Nebulizer

1

2 3

45 6

73

Metered Dose Aerosol

74

Umur Alat inhalasi

< 2 tahun Nebuliser

MDI (Metered Dose Inhaler)dengan spacer, Aerochamber, Babyhaler

5-8 tahun Nebuliser

MDI dengan spacer

DPI (Dry Powder Inhaler):Diskhaler, Turbuhaler

> 8 tahun Nebuliser

MDI dengan spacer

DPI

MDI tanpa spacer

75

Inhaler + Spacer

Turbuhaler

76

Metered Dose Aerosol

77

Dry Powder Inhaler (DPI)

78

Nebulizer

Bricasma®Ventolin®

Atrovent®,

Berodual®,

Combivent®)

79

Komplikasi

Tension

pneumothorax

Atelektasis lobaris,

pneumonia, edema

paru

Cardiac causes of

death : less common

80

Pencegahan

Antihistamin non sedatif (anti alergi) :

Ketotifen : 8 minggu baru ada manfaat. Mulai ditinggalkan.

Cetirizin : long acting

Obat-obat ini tidak bermanfaat sbg obat controller

Imunisasi anti influenza

Avoidance

81

Terima Kasih