บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การศกษาครงนเปนการศกษาเกยวกบการพฒนาสอวดทศนเพอการปองกนการ

แพรกระจายเชอวณโรคในผปวยวณโรคปอดรายใหม ผวจยไดศกษาเอกสาร ต ารา และงานวจยทเกยวของ ครอบคลมหวขอส าคญตอไปน

1. วณโรค 1.1 อบตการณของวณโรค 1.2 การแพรกระจายเชอวณโรค 1.3 ลกษณะทางคลนกของวณโรค 1.4 การรกษาวณโรค

2. การปฏบตตวของผปวยวณโรคตามแบบแผนความเชอดานสขภาพ 3. การพฒนาสอวดทศน

3.1 ความหมายของสอวดทศน 3.2 ประเภทของสอวดทศน 3.3 ประโยชนของสอวดทศน 3.4 ขนตอนการพฒนาสอวดทศน 3.5 การประเมนประสทธภาพของสอวดทศน

9

วณโรค อบตการณของวณโรค

วณโรคเปนโรคตดตอทางเดนหายใจ พบสวนใหญมการระบาดของวณโรคใน แถบเอเชยตะวนออกเฉยงใต ในป ค.ศ. 2010 องคการอนามยโลกรายงานวามผปวยวณโรคเพมขน ประเทศทมอตราอบตการณวณโรคมากทสด คอ ประเทศสาธารณรฐอนเดย คดเปน 2,000 ราย ตอแสนประชากร รองลงมา คอ ประเทศสาธารณรฐประชาชนจน และอนโดนเซยคดเปน 1,300 และ 430 รายตอแสนประชากร ตามล าดบ และประเทศทมอตราตายวณโรคมากทสด คอ ประเทศสาธารณรฐอนเดย คดเปน 280 รายตอแสนประชากร รองลงมา คอ ประเทศสาธารณรฐประชาชนจน และอนโดนเซยคดเปน 150 และ 62 รายตอแสนประชากร ตามล าดบ (World Health Organization [WHO], 2010) ในประเทศไทยการศกษาการระบาดของวณโรคระหวางป ค.ศ. 2001-2005 พบปญหาวณโรคมแนวโนมสงขน โดย พบผปวยวณโรคเสมหะพบเชอจากรอยละ 68 เปน รอยละ 76 คดเปน 94 รายตอแสนประชากร (Jittimanee et al., 2009) สาเหตทท าใหอตราการปวยเปนวณโรคเพมมากขนในปจจบนเกดจากการเพมขนของผปวยทตดเชอเอชไอว (White, Tulsky, Menendez, Goldenson, & Kawamura, 2005; Caminero, 2010) ซงผปวยทตดเชอเอชไอวมความเสยงตอการตดเชอวณโรคไดมากกวาคนปกตทวไปถง 500 เทา สงผลท าใหอตราการปวยเปนวณโรคเพมขนอยางรวดเรว (Nor & Musa, 2004) ส าหรบแนวโนมอตราความส าเรจของการรกษาของผปวยวณโรคใหมเสมหะพบเชอ ระหวางปงบประมาณ 2546-2552 มแนวโนมเพมสงขน ซงในป พ.ศ. 2552 อตราความส าเรจของการรกษาอยทรอยละ 85 ซงเทากบเปาหมายของประเทศ คอ รอยละ 85 สวนอตราการขาดยาอยทรอยละ 4 (ส านกวณโรค กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข , 2553) นอกจากนยงพบวา ปญหาการขาดยาระหวางการรกษา การรกษาไมครบตามก าหนด และการหยดยาเองของผปวยยงเปนสาเหตน าไปสการเกดวณโรคดอยาหลายขนานได (อตภา กมลวทน, นาตยา พนธรอด, และ เศวต ช านาญกรม, 2551; รชณพร ค ามนทร, 2552; Kongchouy, Kakchapati, & Choonpradub, 2010)

ปญหาส าคญในการควบคมวณโรค คอ ปญหาทเกดจากการดอยาหลายขนาน จากการรายงานขององคการอนามยโลกในป ค.ศ. 2010 พบผปวยวณโรคดอยาหลายขนานจาก 59 ประเทศทวโลก ประมาณ 440,000 ราย ในจ านวนนมผปวยวณโรคดอยาหลายขนานประมาณรอยละ 50 อยในประเทศสาธารณรฐประชาชนจน และประเทศอนเดย โดยในผปวยวณโรคปอดรายใหมพบปญหาการดอยา หลายขนานรอยละ 5 สวนผปวยวณโรครายเกาพบรอยละ 10 ท าใหการรกษาดวย

10

ระบบยามาตรฐานปกตไมไดผล (WHO, 2010) ในประเทศไทยจากการรายงานผลการเฝาระวงการดอยาครงท 3 ในป พ.ศ. 2549-2550 พบอตราวณโรคดอยาหลายขนานในผปวยรายใหมรอยละ 1.65 และในพนททมการแพรระบาดของการตดเชอเอชไอวสง พบอตราการดอยาหลายขนานสงถง รอยละ 5 (ส านกวณโรค, 2552) การแพรกระจายเชอวณโรค

ผตดเชอวณโรคและผปวยวณโรคพบไดทวโลกทงในเขตเมองและเขตชนบท ทงในประเทศทก าลงพฒนาและประเทศทพฒนาแลว วณโรคพบไดทกอวยวะของรางกายประมาณรอยละ 85 มพยาธสภาพทปอด รอยละ 15 มพยาธสภาพทอวยวะอนๆ (WHO, 2010) ผปวยสวนใหญจะรบเชอเขาสรางกายทางระบบทางเดนหายใจ ท าใหเกดการตดเชอทปอดกอนแลวจงกระจายไปสอวยวะอนๆ และเปนโรคในเวลาตอมา ผปวยวณโรคปอดชนดโพรงแผล ทตรวจพบเชอในเสมหะเปนแหลงแพรเชอวณโรคทส าคญ (คคนางค นาคสวสด, 2547; Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2009) เมอผปวยไอ จาม พดคย หรอหวเราะ ท าใหเชอวณโรคแพรออกมากบละอองน ามกน าลายหรอละอองเสมหะ (droplet nuclei) ละอองเสมหะทมขนาดใหญจะตกลงพนเมอเสมหะแหงแลวอาจเกดละอองของเชอขนาดเลก และมโอกาสฟงกระจายจากพนไดอกครงหากมลมหรอการกวาดพนทฟงมาก ขนาดละอองเสมหะคอ ขนาด 1-5 ไมครอน ซงมเชอวณโรคประมาณ 1-3 ตว และเปนขนาดทมโอกาสกอใหเกดการตดเชอมากมผประมาณการไววารอยละ 5 ของผทเคยไดรบเชอวณโรคจะปวยภายใน 1 ป (บญญต ปรชญานนท, ชยเวช นชประยร, และ สงคราม ทรพยเจรญ, 2549; Curry, 2007) โดยผปวยวณโรคระยะแพรเชอ 1 ราย สามารถแพรกระจายเชอวณโรคใหผอนไดประมาณ 10-15 รายตอป (สภร สขเพสน, 2544; อทยวรรณ กาญจนะพงคะ, 2545) นอกจากการตดตอทางระบบทางเดนหายใจแลววณโรคสามารถตดตอจากการสมผสสงของเครองใช หรอไดรบเชอเขาสระบบทางเดนอาหารแตโอกาสมนอยมากเมอเทยบกบการตดเชอทางระบบทางเดนหายใจ (Fennelly et al, 2004; Quast & Browing, 2006; Decker, 2007) โอกาสการแพรกระจายเชอวณโรคจะมากนอยเพยงใดขนอยกบผปวย อวยวะทเกดโรค จ านวนเชอวณโรคในเสมหะ จ านวนเชอ วณโรค ทมชวตอย ความรนแรงของเชอวณโรค และสภาพแวดลอมทวไป โดยเฉพาะการถายเทของอากาศความชนของอากาศ การไดรบแสงแดดหรอรงสอลตราไวโอเลต (ultraviolet [UV]) (ศรศกด นนทะ, 2542; บญผอง เลองอรณ, ทวพร บญกจเจรญ, วณา ตนไสว, สนจตร พงษพานช, และ อวยพร เพชรบรบรณ, 2544) และยงขนอยกบภมตานทานของผรบเชอวณโรค ระยะเวลาทสมผสใกลชดกบผปวย (สมพงษ เชดชพงษล า, 2551; Jittimanee et al, 2009)

11

การตดเชอวณโรค (tuberculous infection) หมายถง การทเชอวณโรคลกล าเขาสเนอเยอของรางกาย ซงพบไดบอยมากในบรเวณหลอดลมฝอยและถงลมปอด (bronchiole and alveolar) หากบคคลนนไมมภมคมกนโรคมากอน เชอวณโรคสามารถเขาไปในเนอเยอแลวเจรญเตบโต หรอเพมจ านวนในเนอเยอตอไป รางกายจะตอบสนองโดยเมดเลอดขาวชนดแมคโครฟาจ (macrophages) เขามาโอบเชอ วณโรคไว เชอสามารถมชวตอยและแบงตวในเซลลแมคโครฟาจแตไมท าใหเกดพยาธสภาพ เรยกวา อยในระยะสงบ (latent state) (บญญต ปรชญานนท, ชยเวช นชประยร, และ สงคราม ทรพยเจรญ, 2549) รองรอยของการตดเชอวณโรคจะปรากฏโดยผลบวกในการทดสอบปฏกรยาทเบอรคลนทางผวหนง (tuberculin skin test) เทานน ผลการตรวจภาพถายรงสทรวงอกมกปกต ไมพบเชอจากการตรวจเสมหะและจากการเพาะเชอไมสามารถแพรกระจายเชอวณโรคไปยงผอน ไมมอาการแสดงของการปวยเปนวณโรคและไมใชผปวยวณโรค ผทตดเชอวณโรคสวนใหญจะสามารถด ารงชวต อยไดตามปกต การทเชอ วณโรครกล าเขาสเนอเยอของรางกายและเจรญเตบโตหรอเพมจ านวนอยในเนอเยอของรางกาย ท าใหเกดวณโรค แบงออกตามลกษณะทางคลนกไดเปน 2 ลกษณะ คอ

1. วณโรคระยะแพรเชอ (Active Tuberculosis Infection [ATBI]) เปนการตดเชอ Mycobacterium tuberculosis ในรางกายแลวมโอกาสแพรกระจายเชอสผอนโดยมผลการตรวจเสมหะเปนบวก ผลการตรวจรงสทรวงอกผดปกต ผลการทดสอบทเบอรคลนทางผวหนงเปนบวก และมอาการแสดงของการตดเชอ ไดแก ไข ไอ และน าหนกลด (Mdivani et al., 2008; Hauck, Neese, Panchal, & El-Amin, 2009)

2. วณโรคระยะแฝง (Latent Tuberculosis Infection [LTBI]) ในระยะนจะเปนการตดเชอ Mycobacterium tuberculosis ในรางกายแตอยในลกษณะ inactive ทไมมอาการแสดงของการเจบปวยและไมมการแพรกระจายเชอสผอนแตมกมผลการทดสอบทเบอรคลนทางผวหนงเปนบวก ผลการตรวจรงสทรวงอกปกตและผลการตรวจเสมหะเปนลบ (CDC, 2005; Menzles, Pal, & Comstock, 2007)

พยาธสภาพหลงการตดเชอวณโรคแบงออกเปน 4 ระยะ ดงน (Dannenberg, 1999) ระยะท 1 เรมตงแตเมอเชอวณโรคเขาสรางกายจนถง 7 วนแรก เชอทเขาไปในถงลมยง

มจ านวนนอยไมเพยงพอทจะกระตนใหมการตอบสนองทางระบบภมคมกนแบบพงเซลล (cell mediated immune [CMI]) เชอจะถกเกบกนโดยเซลลแมคโครฟาจ (macrophage) และเชอจะแบงตวเพมจ านวนอยในไซโตพลาสซมของเซลลแมคโครฟาจ

ระยะท 2 เปนระยะวนท 7 ถง วนท 21 เชอทแบงตวอยจะท าใหเซลลแมคโครฟาจแตกและปลอยเชอออกมานอกเซลลพรอมกบหลงสารทจะดดเซลลแมคโครฟาจตวอนจากกระแสเลอด

12

เชน โมโนไซท (monocyte) เขามาในบรเวณนนเพอท าลายเชอ แตแมคโครฟาจทมาใหมจะจบกนเชอโรคไดแตกยงไมสามารถฆาเชอหรอหยดการแบงตวของเชอได เชอจงมการเจรญเตบโตเพมจ านวนขน

ระยะท 3 สปดาหท 3 ของการตดเชอ ปรมาณของเชอโรคมประมาณ 103-104 ตว ซงมากพอ ทจะกระตนใหรางกายมการตอบสนองทางระบบภมคมกนแบบพงเซลล (CMI) และปฏกรยาภมไวเกน (delayed type hypersensitivity [DTH]) หากการทดสอบปฏกรยาทเบอรคลนทางผวหนงจะใหผลบวก รอยโรคทตดเชอจะมเนอตายลกษณะคลายเนยแขง (caseous necrosis) อยตรงกลางสวนบรเวณขอบแผลจะมการสะสมของแมคโครฟาจ และลมโฟไซท (lymphocyte) ทท าลายเชอไดในระยะนเชอจะหยดเจรญเตบโตและถกท าลาย หากเชอมจ านวนนอยกจะควบคมโรคได แตถาเชอมมากขนาดของเนอตาย จะขยายใหญขนเกดเปนแผลวณโรคปฐมภม (primary lesion) ในคนทมภาวะภมคมกนปกตรอยโรคมกไมรนแรงโดยจะหายหรออยในภาวะสงบจากผลของภมคมกนแบบพงเซลล

ระยะท 4 สปดาหท 4 ในคนทมระบบภมคมกนไมดจะเกดตอเนองจากวณโรคปฐมภมในระยะท 3 ผลจากปฏกรยาภมไวเกน (DTH) ท าใหเกดการละลายของเนอตายคลายเนยแขงเปนสารเหลวคลายหนอง (liquefaction) ซงสารเหลวนเปนอาหารทดส าหรบเชอ ท าใหมการแบงตวของเชอมากขน มการท าลายเนอปอดมากขนจนเกดโพรงแผลในปอด (cavity) และอาจทะลเขาไปในแขนงหลอดลม จะสามารถตรวจพบลกษณะของปอดอกเสบ (broncho or lobar pneumonia) และสารเหลว (caseous) จะถกขบออกมาทางหลอดลม เปนระยะทเชอสามารถแพรกระจายออกมา นอกรางกายและตดตอไปยงผอนได ลกษณะทางคลนกของวณโรค

เชอวณโรคเขาสรางกายจะเกดพยาธสภาพตามลกษณะทางคลนกแบงออกเปน 2 ชนด ดวยกน ไดแก วณโรคปฐมภม (primary pulmonary tuberculosis) ซงเปนการตดเชอวณโรคทเกดขนในผทไมเคยไดรบเชอวณโรคเขาสรางกายมากอนหรอไดรบการตดเชอแตไดหายขาดแลว และวณโรคหลงปฐมภม (post primary pulmonary tuberculosis) ซงเปนวณโรคทเกดขนภายหลงทวณโรคปฐมภมเกดขนสมบรณแลว (กนกรตน ศรพานชกร, 2542; วนชย เดชสมฤทธฤทย, 2552)

ผตดเชอวณโรคโดยทวไปมกจะมอาการและอาการแสดงของโรคด าเนนไปอยางชาๆ ในระยะเรมแรกมกมอาการไมชดเจน โดยเรมจากเปนไข ตวรอน คลายเปนหวด ไอเรอรงมเสมหะเปนๆ หายๆ ซงผปวยมกจะไมสงเกตอาการผดปกตทเกดขน จนกระทงอยในระยะทเปนมากผปวย

13

จงมาพบแพทยเพอท าการตรวจรกษา ดงนนอาการและอาการแสดงของผตดเชอวณโรคสามารถแบงออกเปน 2 กลม ดงน

1. อาการทวไป ไดแก เบออาหาร ออนเพลย น าหนกลด ซบผอม มเหงอออกตอนกลางคน และมไขตอนบายๆ (ปราณ ทไพเราะ, 2554; Barker, 2008; Clark & Cameron, 2009)

2. อาการทางปอด ไดแก ไอ และมกไอเรอรงเกน 2 สปดาห ไอมเลอดปน มอาการเจบหนาอก หายใจล าบาก (ยงศกด ศภนตยานนท, 2550; Sarah, Cassio, & Richard, 2008)

อาการทส าคญทควรสงสยวาปวยเปนวณโรค คอ ไอเรอรงตดตอกนนานเกน 2 สปดาห หรอไอมเลอดออก อาจมอาการอนรวมดวย ไดแก ไขต าๆ ตอนบาย น าหนกลด เหงอออกตอนกลางคน ออนเพลยมกเพลยตอนเชามากกวาตอนบาย และเบออาหาร (ส านกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข, 2550)

ปจจบนการวนจฉยวณโรคสามารถท าไดหลายวธ ดงน 1. อาการสงสยวณโรค อาการและอาการแสดงทส าคญของวณโรค คอ มอาการไอ

เรอรงตดตอกนนานกวา 2 สปดาห และอาการอนๆ ทอาจพบได ไดแก น าหนกลด เบออาหาร ออนเพลย มไขมกจะเปนตอนบาย เยน หรอตอนกลางคน ไอมเลอดปน (haemoptysis) เจบหนาอก และหายใจขด อาการเหลานใหนกถงวณโรค (วศษฎ อดมพานชย, 2551; Mansoor & Robert, 2008)

2. การตรวจเสมหะหาเชอวณโรค 2.1 การยอมโดยวธ Ziehl Neelsen หรอการยอมสทนกรดเพอหาแบคทเรยทนกรด

(Acid Fast Bacilli [AFB]) เปนวธทท าไดงาย ท าไดเรว มราคาถก และมความแมนย าสง เปนวธการวนจฉยวณโรคทองคการอนามยโลกก าหนดเปนมาตรฐาน เพอก าหนดสตรยาและใชรกษาผปวยทมเสมหะบวก ผปวยทมเงาผดปกตของภาพรงสทรวงอกทสงสยวาจะเปนวณโรค ตองไดรบการตรวจเสมหะเพอ ยนยนการวนจฉยทกราย ในทางปฏบตควรตรวจเสมหะ 3 ครง คอ ครงท 1 ใหผปวยเกบเสมหะทนท (spot sputum) บวนใสภาชนะแลวสงตรวจ ครงท 2 ในเชาทจะไปโรงพยาบาลใหผปวยเกบเสมหะเมอ ตนนอนตอนเชากอนลางหนา แปรงฟน บวนใสภาชนะแลวน ามาสงตรวจ และ ครงท 3 เปนตวอยางเสมหะ spot sputum ทเกบหลงจากทน าตวอยางครงท 2 มาสงแลว (Muvunyi et al., 2010)

2.2 การเพาะเชอวณโรคและการทดสอบความไวของเชอตอยา เปนการตรวจทมความจ าเพาะสงสด ถอเปนมาตรฐาน (gold standard) ของการวนจฉยวณโรคได แตอาจใชเวลานานถง 4-8 สปดาห ซงในกรณทผลตรวจเสมหะพบเชอ 2 ครง จากการยอมเสมหะกอาจไมจ าเปนตองท าการ เพาะเชออกบางครงอาจตรวจพบ Acid Fast Bacilli ในเสมหะและเพาะเชอไมขน ทงนอาจเกดจากผปวยก าลงไดรบยาตานวณโรค เสมหะถกเกบนานเกนไป เสมหะโดนแดดมากเกนไป

14

เหลานท าใหเชอวณโรคตายไดหรอเกดจากขนตอนการเพาะเชอไมดเพยงพอและอาหารเลยงเชอไมไดมาตรฐาน (Claude et al., 2010)

3. การถายภาพรงสทรวงอก (chest X-ray) เปนวธการตรวจทมประโยชนไมมากนก ในการวนจฉยโรค เพราะแมแตรงสแพทยหรอแพทยทมประสบการณมากๆ กยงจ าแนกวณโรค ในระยะลกลามจากวณโรคระยะสงบหรอโรคอนไดไมดนก อาจจะมประโยชนชวยคดกรองหาผมเงาผดปกตได อยางไรกตามหากจะวนจฉยวณโรคจากการถายภาพรงสทรวงอกแลวตองมการตรวจเสมหะควบคไปดวยกน ทกครง (กระทรวงสาธารณสข, 2551; Jacob, Mehta, & Leonard, 2009)

4. การทดสอบทเบอรคลน (tuberculin skin test) เปนการตรวจเพอวนจฉยวาผนนไดรบเชอวณโรคมาแลว โดยใชน ายาพ พ ด (Purified Protein Derivative [PPD]) จ านวน 0.1 มลลลตร ซงจะประกอบดวย ทบอรคลน 5 ยนต (5 tuberculin units [TU]) ฉดเขาชนใตผวหนง (intradermal) ทบรเวณทองแขนแลวรออานผล 48-72 ชวโมง วดขนาดเสนผาศนยกลางเฉพาะบรเวณทเปนตมนน (induration) ในการแปลผลทเบอรคลนแบงเปน 3 ขนาด ไดแก รอยนนแดงขนาด 0-4 มลลเมตร แสดงวาไดผลลบ ถามขนาด 5-10 มลลเมตร สงสยวาเปนวณโรค และถามขนาด 15 มลลเมตรขนไป ถอวาใหผลบวก (เสนห เจยสกล, 2550; พรงกร เกดพานช, 2554) ซงบงชวาบคคลผนนเคยสมผสหรอไดรบเชอวณโรค แตอาจไมมอาการหรอเปนวณโรคระยะแพรเชอ (active tuberculosis) (Nahid, Pai, & Hopewell, 2006; Curry, 2007)

5. การตรวจทางพยาธวทยาของชนเนอทมรอยโรค ไดแก ตอมน าเหลอง เยอหมปอด และไขกระดก (Mansoor & Robert, 2008)

6. การใชเทคนคใหมอยางอน ดงน 6.1 การตรวจหาแอนตเจน (antigen detection) เปนการตรวจเพอหาสารพนธกรรมท

จ าเพาะ (specific DNA) เหมาะส าหรบหาเชอวณโรคในน าไขสนหลง (วศษฎ อดมพานชย, 2551) 6.2 การตรวจปฏกรยาทางน าเหลอง (enzyme linked immunosorbent essay [ELISA])

หลกการคอ การตรวจหาแอนตบอดและแอนตเจนจากตวเชอโรค การทดสอบดวยวธนมความไวต าแตมความจ าเพาะสง (ศรศกด นนทะ, 2551)

6.3 การใชเทคนคการสงเคราะหสารพนธกรรม (DNA) (polymerase chain reaction [PCR]) ในหลอดทดลองเลยนแบบสงเคราะหสารพนธกรรมทเกดขนในธรรมชาต ท าการตรวจสอบ สารพนธกรรมทไดจากเทคนคการสงเคราะหสารพนธกรรมเทยบกบสารพนธกรรมมาตรฐาน โดยวธอแลคโตรโฟรสส (electrophoresis) การทดสอบดวยวธนมความไวและมความจ าเพาะสงมากแม มเชอวณโรคในสงสงตรวจเพยง 3 ตว กสามารถตรวจพบในเวลา 48 ชวโมง (Dunlap et al., 2000)

15

การรกษาวณโรค

ปจจบนการรกษาวณโรคโดยการใชยาเปนการรกษาทมประสทธภาพสงสามารถรกษาผปวยใหหายขาดไดเกอบรอยละ 100 หากผปวยรบประทานยาครบก าหนดโดยเฉพาะในการรกษาผปวยวณโรครายใหมทงนมวตถประสงคเพอปองกนความพการจากวณโรค ปองกนการกลบเปนซ า ลดการแพรเชอ สบคคลอนและยงเปนการปองกนการเกดเชอวณโรคดอยา (พนธชย รตนสวรรณ, 2548) การใชยาใน การรกษาทถกตองจะท าใหโอกาสในการแพรกระจายเชอวณโรคไปสผอนไดนอยลงเนองจากเชอวณโรคในเสมหะจะถกท าลายในระยะเวลา 2-3 สปดาห (นดดา ศรยาภย, 2546) หลกส าคญในการรกษาวณโรค ทจะกอใหเกดประโยชนสงสดในการรกษาประกอบดวยหลก 4 ประการ (ยงศกด ศภนตยานนท, 2550; Ruiz-ManZano et al., 2008) ไดแก ใหยาถกตองทงชนดและจ านวน ใหยาถกตองตามขนาด ใหยาระยะยาวเพยงพอ และความตอเนองของการรกษา การรกษาผปวยวณโรคโดยใชระบบยามาตรฐานระยะสน เปนระบบยาทใชในการรกษาวณโรคและเปนกลยทธ ทองคการอนามยโลกใชในการควบคมวณโรค และการรกษาแบบมพเลยง (Directly Observed Treatment Short course [DOTS]) เพอใหผปวยวณโรคสามารถไดรบการรกษาอยางสม าเสมอครบถวน และรกษาหายจากการปวยตามเปาหมายของการควบคมวณโรค ทก าหนดใหการรกษาผปวยวณโรคปอดเสมหะบวกทคนพบใหมใหหายไมต ากวารอยละ 85 (ส านก วณโรค, 2552) ระบบยามาตรฐานระยะสนทใชในการรกษาวณโรค แบงออกเปน 4 ประเภท ดงน (กระทรวงสาธารณสข, 2551)

1. สตรยาประเภทท 1 (Category 1 [2HRZE/4HR]) ในชวง 2 เดอนแรก จะใชยาตอเนอง 4 ขนาน คอ ไอโซไนอะซด (H) ไรแฟมปซน (R) ไพราซนาไมด (Z) และอแธมบทอล (E) หรอใช สเตรปโตไมซน (S) แทนอแธมบทอล ทกวนยกเวนวนหยดราชการและวนนกขตฤกษจะไมฉด สเตรบโตไมซน เรยกวา ระยะเขมขน (initial phase หรอ intensive phase) มความส าคญมากเพราะแสดงถงประสทธภาพของระบบยาและระบบงานทจะชวยตดการแพรเชอไดด (to cut off chain of transmission) ส าหรบในระยะหลงอก 4 เดอน เรยกวาเปนระยะตอเนอง (continuation phase หรอ maintenance phase) ใหยาเพยง 2 ขนาน คอ ไอโซไนอะซด (H) และไรแฟมปซน (R) รวมระยะเวลาทงหมด 6 เดอน สตรนใชกบผปวยใหมเสมหะบวก ผปวยใหมเสมหะลบทมอาการรนแรง ไดแก มแผลโพรง (cavity) หรอแผลขนาดใหญในเนอปอด ผปวยวณโรคนอกปอดชนดรนแรง และผปวยทตดเชอเอชไอวรวมดวย

2. สตรยาประเภทท 2 (Category 2 [2HRZES/1HRZE/5HRE]) ระยะเขมขน 3 เดอน โดย 2 เดอนแรกจะใหยา 5 ขนาน คอ ไอโซไนอะซด (H) ไรแฟมปซน (R) ไพราซนาไมด (Z) และอแธมบทอล (E) สเตรปโตไมซน (S) ตอดวยยา 4 ขนาน คอ ไอโซไนอะซด (H) ไรแฟมปซน (R)

16

ไพราซนาไมด (Z) และอแธมบทอล (E) อก 1 เดอน สวนในระยะตอเนองใหยา 3 ขนาน คอ ไอโซไนอะซด (H) ไรแฟมปซน (R) และอแธมบทอล (E) อก 5 เดอน ในทผลเสมหะเมอสนสดเดอนท 3 ยงเปนบวก ใหหยดยา 2-3 วน เกบเสมหะสงเพาะเชอและทดสอบความไวของยา แลวขยายการรกษาในระยะเขมขนอก 1 เดอน โดยใหยา 4 ขนาน คอ ไอโซไนอะซด (H) ไรแฟมปซน (R) ไพราซนาไมด (Z) และอแธมบทอล (E) ตรวจเสมหะเมอสนสดเดอนท 4 ถายงเปนบวกสงทดสอบความความไวของยาแลวใหไอโซไนอะซด (H) ไรแฟมปซน (R) และอแธมบทอล (E) ตอจนครบระยะตอเนอง สตรนใชกบผปวยทเคยรกษามากอนและเสมหะ เปนบวก ไดแก ผปวยกลบเปนซ า ผปวยรกษาซ าหลงจากขาดยา 2 เดอนตดตอกน และผปวยรกษาซ าหลงจากลมเหลวซงไมใชเชอวณโรคดอยาหลายขนาน (multi-drug resistance tuberculosis [MDR-TB])

3. สตรยาประเภทท 3 (Category 3 [2HRZ/4HR หรอ 2HRZE/4HR]) ระยะเขมขน 2 เดอนแรกใหยา 3 ขนาน คอ ไอโซไนอะซด (H) ไรแฟมปซน (R) และไพราซนาไมด (Z) สวน ในระยะตอเนองใหยา 2 ขนาน คอ ไอโซไนอะซด (H) และไรแฟมปซน (R) เปนเวลาอก 4 เดอน สตรนใชกบผปวยใหมเสมหะลบมแผลไมมาก และผปวยวณโรคนอกปอดชนดไมรนแรง

4. สตรยาประเภทท 4 (Category 4 [second line drugs]) เปนยาทใชส าหรบผปวยเรอรงและผปวยดอยาหลายขนาน หลกการคอ ใหยา second line ทไมเคยใหมากอน (อยางนอย 4 ขนานขนไป โดยทตองมยาฉด 1 ขนาน และระยะเวลาทฉดควรไมนอยกวา 6 เดอน) ถาในกรณทไมสามารถใหยา second line ได เนองจากเคยใชยามากอนแลวไมไดผล หรอมอาการขางเคยงจนตองหยดยา ใหการรกษาแบบประคบประคอง

วณโรคเปนโรคทรกษาใหหายขาดได ถาไดรบการรกษาดวยระบบยาทมประสทธภาพสงอยางครบถวนและมความถกตองทงขนาดและเวลา รวมทงมการปฏบตตามค าแนะน าในการรกษาจากแพทยและบคลากร (คณะกรรมการพฒนาระบบเพอเพมประสทธภาพการควบคมวณโรคของส านกการแพทย กรงเทพมหานคร, 2550; ปยวฒน ประสารสบ, 2552) ซงระบบยามาตรฐานระยะสนเปนระบบยาทมประสทธภาพทสดทสามารถรกษาผปวยวณโรคใหหายไดเกอบรอยละ 100 หากผปวยรบประทานยาอยางสม าเสมอและปฏบตตวถกตอง (สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ, 2543; WHO, 2010) และถาผปวยวณโรคเองมความรและการรบรเกยวกบวณโรคทถกตองกจะสงผลใหผปวยมการปรบเปลยนพฤตกรรมการปฏบตตวในการดแลตนเองตามมา

17

การปฏบตตวของผปวยวณโรคตามแบบแผนความเชอดานสขภาพ

การใหความรเกยวกบการปฏบตตวแกผปวยวณโรคในการปองกนการแพรกระจายเชอ ถอเปนสงทส าคญและมความจ าเปน เนองจากวณโรคเปนโรคเรอรงทสงผลกระทบตอผปวย ทง ทางดานรางกาย จตใจ เศรษฐกจและสงคม (พรเพญ เมธาจตตพนธ, 2553; Savicevic et al., 2008; Lizheng, Jinan & Lingzhong, 2010) ผปวยวณโรคจ าเปนตองมความรเกยวกบโรคและการดแลสขภาพตนเองทบาน เพอสามารถดแลสขภาพตนเองไดอยางถกตอง และผปวยวณโรคควรมความรเกยวกบการดแลสขภาพขณะปวยเปนวณโรค การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค และการรกษาวณโรค เพอประสทธภาพในการรกษา

การทบคคลจะปฏบตตามความรทไดรบนนสวนหนงเกดจากความเชอของบคคลตอสงหนงสงใด โดยบคคลจะกระท าหรอเขาใกลกบสงทตนพอใจเมอคดวาสงนนจะกอใหเกดผลดแกตน และจะหนจากสงทตนไมปรารถนา (จระศกด เจรญพนธ และ เฉลมศกด ตนสกล, 2550; Finfgeld, Wongvatunyu, Conn, Grando, & Russell, 2003) เมอบคคลมความเชอตอสงหนงสงใดแลว บคคลนน จะมการกระท าในสงนนๆ ตามความเชอของตน (วสนต ศลปสวรรณ และ พมพพรรณ ศลปสวรรณ, 2542; สปรยา ตนสกล, 2550) ความเชอทมผลตอพฤตกรรมสขภาพ คอ ความเชอดานสขภาพ (วลลา ตนตโยทย, 2543; เรณ สอนเครอ, 2552) ความเชอดานสขภาพประกอบดวย 5 องคประกอบ คอ การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรค การรบรความรนแรงของโรค การรบรประโยชนของการรกษา การรบรอปสรรคของการรกษา และแรงจงใจดานสขภาพ (Becker, 1974) ความเชอดานสขภาพ เปนการรบรของบคคลตอภาวะสขภาพของตนเองซงมอทธพลตอการเจบปวย การปองกนโรค และการรกษา โดยจะชกน าใหบคคลนน มการปฏบตพฤตกรรมสขภาพตามความเชอนน เมอบคคล เกดการเจบปวยบคคลจะมพฤตกรรมสขภาพทแตกตางกนไปขนอยกบความเชอ (ประภาเพญ สวรรณ และ สวง สวรรณ, 2536; สเมท แสนสงหชย, 2549; Strecher & Rosenstock, 2002) จะเหนไดวาความเชอท าใหบคคลเกดความเขาใจและการยอมรบก าหนดการกระท าของบคคล และมอทธพลตอการปฏบตพฤตกรรมสขภาพ (จรรยา สวรรณทต, 2543; Ahmed, Fatmi, Ali, Ahmed, & Ara, 2009)

องคประกอบทส าคญของแบบแผนความเชอดานสขภาพของผปวยทใชในการอธบายพฤตกรรมการดแลตนเอง ประกอบดวยองคประกอบส าคญดงน

1. การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรค (perceived susceptibility) เมอผปวยไดรบการวนจฉยวาปวยเปนโรคแลว การทผปวยจะปฏบตตามค าแนะน าของแพทยและบคลากรหรอไมนนขนอยกบการรบรหรอความเชอตอโอกาสทจะปวยเปนโรค หรอการทจะปวยเปนโรคซ า ดงการศกษาของสพรงศกด จลเดชะ (2541) เกยวกบการปรบเปลยนพฤตกรรมการใหความรวมมอในรกษา

18

ของผปวยวณโรคปอด พบวา การรบรโอกาสเสยงตอการเกดโรคมความสมพนธเชงบวกกบการดแลตนเองของผปวยวณโรคปอด เชนเดยวกบการศกษาของวทยา หลวเสร และทศนา หลวเสร (2542) เกยวกบผปวยวณโรคปอดระยะแพรเชอทมการตดเชอเอชไอว พบวา การรบรโอกาสเสยงของโรคมผลตอความสม าเสมอในการรบประทานยาและการมาตรวจตามนด และการศกษาของประนอม นพคณ (2551) เกยวกบความเชอและการปฏบตในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค พบวา ความเชอดานสขภาพเกยวกบการรบรโอกาสเสยงของการแพรกระจายเชอสผอนมผลตอความรวมมอในการรกษาของผปวยวณโรค

2. การรบรความรนแรงของโรค (perceived severity) เปนความเชอของผปวยทจะเปนผ ประเมนในดานความรนแรงของโรคทมตอรางกายวาจะกอใหเกดความพการหรอเสยชวต มความยากล าบาก การใชเวลานานในการรกษา เกดภาวะแทรกซอนหรอผลกระทบทมตอบทบาททางสงคม หากผปวยมการรบรถงโอกาสเสยงของการเกดโรคซ าแตไมมความเชอวาการเจบปวยนน จะกอใหเกดอนตรายตอรางกายหรอมผลกระทบตอฐานะและบทบาททางสงคมของตนแลว ผปวย กจะไมปฏบตตามค าแนะน าของบคลากร หากการรบรความรนแรงของโรคสงกจะสงผลใหมการปฏบตพฤตกรรมนนสงขนดวย (อ านาจ ไชยเทศ, 2552; Glanz, Lewis, & Rimer, 2002) ดงการศกษาของพนศร นธากรณ (2542) เกยวกบพฤตกรรมปฏบตตวในการรกษาของผปวยวณโรคปอด พบวา การรบรความรนแรงของวณโรค มความสมพนธกบพฤตกรรมการปฏบตตวในการรกษา เชนเดยวกบการศกษาของสมยพร อาขาล (2543) ทศกษาในผปวยวณโรคเกยวกบความเชอดานสขภาพและการใหความรวมมอในการรกษา พบวา กลมตวอยางสวนใหญรบรความรนแรงของการเปนวณโรคสงเนองจากไดรบประสบการณตรงดวยตนเองจากอาการและอาการแสดงของวณโรค และฤทธขางเคยงของยา และการศกษาของเจนจรา บราคร (2547) เกยวกบปจจยทมความสมพนธกบการขาดยาของผปวย วณโรค พบวา การรบรความรนแรงของโรคมความสมพนธเชงบวกกบพฤตกรรมการปฏบตตวของผปวยวณโรคปอด

3. การรบรประโยชนของการรกษา (perceived benefit) เมอผปวยมการรบรวาตนมโอกาส จะปวยเปนโรคซ า และรบรวาโรคนนมความรนแรงมากพอทจะกอใหเกดอนตรายตอรางกาย หรอ มผลเสยโดยทางออมแลวกจะแสวงหาวธการรกษาใหหายจากโรคดงกลาว แตการทผปวยจะยอมรบ หรอปฏบตในสงใดนนเปนผลของความเชอวาวธดงกลาวเปนการกระท าทดกอใหเกดผลดมประโยชน และเหมาะสมทจะท าใหหายจากโรคนนๆ จากการศกษาของอาร เจยมพก (2544) เกยวกบพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยวณโรค พบวา การรบรประโยชนของการรกษามความสมพนธกบพฤตกรรม การดแลตนเองของผปวยวณโรค เชนเดยวกบการศกษาของยทธภม วจารณพล, รตมย ปนประทป, และ ศรกล อรรถสงเคราะห (2550) เกยวกบผลของการใหโปรแกรมสขศกษาในผปวย

19

วณโรค พบวา การรบรประโยชนของการรกษามความสมพนธตอการเปลยนแปลงความรเกยวกบโรคและการปฏบตตวของผปวยวณโรค และการศกษาของวรายทธ วงศบา (2552) เกยวกบปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยวณโรค พบวา การรบรประโยชนของการรกษามความสมพนธกบความรวมมอในการรบประทานยาและการมาตรวจตามนดของผปวย

4. การรบรอปสรรคของการรกษา (perceived barrier) เมอผปวยรบรวาการปฏบตดงกลาวเปนอปสรรค เนองจากการรบรถงความไมสะดวก คาใชจายมราคาแพง ความทรมาน ความอาย ฉะนน การตดสนใจทจะปฏบตตามค าแนะน าหรอไมนนจะขนอยกบการเปรยบเทยบถงขอดและขอเสย ของพฤตกรรมดงกลาวโดยผปวยจะเลอกปฏบตในสงทเชอวามผลดมากกวาผลเสย ดงการศกษาของ เกอกล ถนอมกจ (2543) เกยวกบความสมพนธระหวางความรเรองวณโรค กบความเชอดานสขภาพ พบวา การรบรอปสรรคของการปฏบตตามแผนการรกษามความสมพนธกบความสม าเสมอในการรกษาวณโรค เชนเดยวกบการศกษาของสมยพร อาขาล (2543) ทศกษาเกยวกบความเชอดานสขภาพและการใหความรวมมอในการรกษาของผปวยวณโรค พบวา การรบรอปสรรคของการปฏบตเพอปองกนโรคมความสมพนธกบความรวมมอในการรกษา และการศกษาของพรนภา คชชา, มณรตน ธระววฒน, นรตน อมาม, และพมพสภาว จนทนะโสตถ (2552) เกยวกบผลของโปรแกรมวณโรคศกษาทใชปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลตนเองในผปวยวณโรค พบวา การรบรอปสรรคในการรบประทานยาและการปฏบตตามค าแนะน าอยางตอเนองมความสมพนธกบพฤตกรรมการปฏบตตามแผนการรกษาทถกตอง

5. แรงจงใจดานสขภาพ (health motivation) เปนความรสกถงอารมณตางๆ ทเกดขนภายในตวบคคล ไดแก ความสนใจตอสขภาพทวไป ความเชอในโอกาสตอการเปนโรค ความเชอในความรนแรงของการเปนโรค ผลดของการปฏบตหรอเกดจากสงเราภายนอก เชน ขอมลขาวสาร ค าแนะน าตางๆ เปนตน การทผปวยจะปฏบตตามค าแนะน าของบคลากรหรอไมนนขนอยกบระดบของแรงจงใจวาม มากนอยเพยงใด จากการศกษาของสายฝน เลศวาสนา (2546) เกยวกบปจจย ทมผลตอการดแลตนเองของผปวยวณโรคปอด พบวา ความเชอดานสขภาพเกยวกบแรงจงใจดานสขภาพมความสมพนธทางบวกกบการดแลตนเองของผปวยวณโรคปอด และการศกษาของ วรายทธ วงศบา (2552) เกยวกบปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยวณโรค พบวา แรงจงใจดานสขภาพมความสมพนธทางบวกกบพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยวณโรค

ในการศกษาครงนผวจยไดน าแบบแผนความเชอดานสขภาพตามแนวคดของเบคเกอร (Becker, 1974) ในดานการแสดงพฤตกรรมของผปวย (sick role behavior) เปนแนวทางในการพฒนาสอวดทศนเพอเพมระดบความเชอเกยวกบวณโรคของผปวยโดยครอบคลมเนอสาระส าคญเกยวกบการรบรโอกาสเสยงตอการตดเชอวณโรค การรบรความรนแรงของวณโรค การรบรประโยชน

20

ของการรกษา วณโรค การรบรอปสรรคของการรกษาวณโรค การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค และแรงจงใจ ดานสขภาพโดยน าเสนอตวอยางผปวยทประสบความส าเรจในการรกษาวณโรค ซงเมอผปวย วณโรคปอดรายใหมทอยในระยะแพรเชอใหกบบคคลอนมความเชอเกยวกบวณโรค ทก าลงเปนอยในระดบหนงแลวจะสามารถแสดงพฤตกรรมการปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคไดถกตองทงในดานการใหความรวมมอในการรกษา และการปฏบตเพอการปองกนโรค การรบรถงโอกาสเสยง และการรบรถงความรนแรงของโรค การทบคคลรบรวาตนเองเสยงตอการ มปญหาสขภาพทม ความรนแรง จะเกดแรงผลกดนทน าไปสการเปลยนแปลงพฤตกรรม การทจะใหผปวยวณโรคม การปฏบตตวอยางถกตองในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคและมการรกษาอยางตอเนองน นผ ปวยจ าเปนตองมความรเกยวกบโรค รบรถงความรนแรงของโรค ประโยชนในการรกษาอยางตอเนอง รวมทงสงทอาจขดขวางหรอเปนอปสรรคในการรกษาซงไดแก ผลขางเคยงจากการใชยาซงสงตางๆ เหลานผปวยจะไดรบจากการใหความร การใหความรเกยวกบการปฏบตตวในการดแลรกษาสขภาพของผปวยวณโรคถอเปนสงส าคญและจ าเปนส าหรบผปวยวณโรค ทงนเพอสงเสรมประสทธภาพของแผนการรกษา อกทงเปนการสงเสรมสขภาพของผปวยและใชเปนแนวทางในการด าเนนชวตขณะปวยเปนวณโรค ผปวยวณโรคปฏบตตวทถกตองเพอใหรางกายแขงแรงอยเสมอและเพอปองกน การแพรกระจายเชอ

การใหความรในการปฏบตตวส าหรบผปวยวณโรค มดงน 1. การรบประทานยาและการมาตรวจตามนด

1.1 การรบประทานยาตานวณโรค ผปวยจ าเปนตองไดรบยาตานวณโรคถกตองตามแผนการรกษา โดยรบประทานยาตามขนาดและเวลาอยางสม าเสมอเพอผลในการควบคมโรคไมควรเพมหรอลดขนาดยาเอง และทส าคญไมควรหยดยาเองเนองจากจะสงผลตอประสทธภาพการรกษา (WHO, 2010) การลดขนาดยาท าใหไมสามารถฆาเชอวณโรคได การเพมขนาดยาจะสงผลใหเกดอาการทไมพงประสงคจากการใชยาได เชน มอาการตวเหลองตาเหลองจากการใชยาไอโซไนอะซด ไรแฟมปซน ไพราซนาไมด และอแธมบทอล (ฐตนนท อนสรณวงศชย และ ฉนชาย สทธพนธ , 2549; Weiler-Ravella, Leventhal, Cokerc, & Chemtob, 2004) สวนใหญผปวยวณโรคจะหยดยาเองเพราะเขาใจวาหายจากโรคภายหลงการรกษาในชวงระยะเวลาหนง หรอจากการทตองรบประทานยา หลายขนานท าใหเกดความทอแทสงผลใหหยดรบประทานยาหรอลดขนาดยาลงซงเปนสาเหต ท าใหเชอวณโรคดอตอยาทใชรกษา และท าใหการรกษาลมเหลว (สชล วงศอย, 2548; นฤมล อสรยะภญโญ, 2552) หากผปวยรบประทานยาแลวมอาการแพยาใหกลบมาพบแพทยทนทหาม หยดยาเอง ในขณะรบประทานยาผปวยตองสงเกตอาการขางเคยงของยารวมดวย (สภาภรณ วฒนาธร, 2543; พชชาภรณ ด ารธรรมเจรญ และณฐดนย จนทน, 2550)

21

1.2 การตรวจตามนด เพอผลในการรกษาทตอเนองท าใหผปวยไดรบการตรวจรางกาย ไดรบความรและค าแนะน าในการปฏบตตวขณะรกษา ทงนการมาตรวจตามนด การตดตามการรกษา การสงเกตอาการของผปวยเปนระยะๆ เปนการปองกนการขาดยาจากการรกษาเนองจากวณโรคเปนโรคเรอรงตองใชเวลาในการรกษานานประมาณ 6-8 เดอน (ทว โชตพทยสนนท, 2551) เพอใหผปวยไดรบยารกษาวณโรคอยางสม าเสมอ และหากมอาการผดปกตหรออาการแทรกซอนอนๆ กจะไดรบการรกษา รวมดวย นอกจากนการมาตรวจตามนดสามารถประเมนประสทธภาพของการรกษาโดยมการตรวจเสมหะหรอภาพถายรงสทรวงอกเปนระยะๆ (พรยา เหรยญไตรรตน, 2553)

2. การปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค 2.1 ปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคสบคคลอน โดยสวมอปกรณปองกน และ

การปดปากปดจมกขณะไอจาม ทกครงดวยผาเชดหนาหรอกระดาษช าระ และลางมอใหสะอาดบอยๆ เพราะเสมหะทมเชอวณโรคอาจตดอยทมอ เมอไปสมผสกบสงอนๆ หรอบคคลอนอาจจะท าให มการแพรเชอได และผปวยควรบวน ขากเสมหะหรอน าลาย ใสภาชนะทเกบมดชด นอกจากนควรหลกเลยงการไอจามรดผอน การท าความสะอาดผาเชดหนาและภาชนะทใสเสมหะ หลงจากทผปวยไอ จาม หรอบวนเสมหะแลวควรน าผาเชดหนาทใชแลวไปซกใหสะอาดแลวผงแดดใหแหงกอนน ามาใชอก สวนกระดาษช าระและเสมหะหรอน าลายจากการบวนหรอขาก ควรน าไปท าความสะอาดโดยเทลงสวมแลวราดน าใหสะอาดหรอท าลายโดยการเผาหรอฝง สวนภาชนะทใชแลวตองท าความสะอาดแลวผงแดดใหแหงหรอตมใหน าเดอด นาน 15-30 นาท เนองจากแสงแดดและความรอนสามารถท าลายเชอวณโรคปอดได (บญญต ปรชญานนท, ชยเวช นชประยร, และ สงคราม ทรพยเจรญ, 2549)

2.2 ภาชนะทใสอาหารตองลางท าความสะอาดและผงแดดใหแหงกอนเกบทกครง หรอใชวธการแชในน ารอนทอณหภม 70 องศาเซลเซยส ใชเวลานาน 5 นาท ไมจ าเปนตองแยกภาชนะใสอาหาร แตตองใชชอนกลางในการตกอาหาร (คคนางค นาคสวสด, 2547)

2.3 ท าลายเชอวณโรคทปนเปอนในเสมหะของผปวยและอปกรณตางๆ โดยการใชความรอนมวธทแตกตางกนไป ตามวตถประสงคในการท าลายเชอจากแหลงทตางกน ไดแก การเผา การตม และการใชแสงแดด มรายละเอยดดงน

2.3.1 การเผา เปนการท าลายเชอทดทสดในการก าจดมลฝอยตดเชอทปนเปอนเสมหะ เชน การเผากระดาษช าระ กระดาษหนงสอพมพ หรอวสดอนๆ ทปนเปอนเสมหะของผปวย เปนตน (สรเกยรต อาชานานภาพ, 2551)

22

2.3.2 การตม ใชในการท าลายเชอทตดอยในเสอผา ผาเชดหนาภาชนะทใชของผปวย โดยการตมนาน 20 นาท ทอณหภม 60 องศาเซลเซยส หรอนาน 5 นาท ทอณหภม 70 องศาเซลเซยส (คคนางค นาคสวสด, 2547)

2.3.3 รงสอลตราไวโอเลต - ซ (UV-C) ใชในการท าลายเชอวณโรคทมอยตาม ทนอน มง หมอน เสอ หองนอน และหองน า แสงอลตราไวโอเลตชนดนสามารถฆาเชอวณโรคไดภายใน 5 นาท เปนวธทสะดวกทสด เนองจากเชอวณโรคมชวตอยไดนานเปนปในทมด (วรรณ สนตสธรรม, 2543) ดงนนจงควรจดบานใหมอากาศถายเทและแสงแดดสองถง (Escombe et al., 2007)

2.4 การท าลายเชอวณโรคทปนเปอนในเสมหะของผปวยและอปกรณตางๆ โดยใชสารเคม ซงสารเคมทนยมใช ไดแก เมทลแอลกอฮอลเขมขนรอยละ 95 (95% methyl alcohol) ใชเวลานาน 15 วนาท ไลโซลเขมขนรอยละ 2 (2% lysol) ใชเวลานาน 20 นาท และฟนอลเขมขนรอยละ 5 (5% phenol) ใชเวลานาน 30 นาท (Dvorak, 2008)

2.5 ในระยะทยงตรวจพบเชอวณโรคในเสมหะ ควรมการก าจดเสมหะโดยการบวนเสมหะลงในภาชนะทสามารถน าไปเผาท าลายได เชน กระปองทมฝาปดมดชด เปนตน (Curry, 2007)

2.6 ในระยะทยงตรวจพบเชอในเสมหะ ไมควรอยใกลคลกคลกบเดก และผทอยบานเดยวกน เนองจากจะท าใหแพรเชอวณโรค และควรแนะน าใหผทอยบานเดยวกนมารบการตรวจหาเชอวณโรค (เกอกล ถนอมกจ, 2545; นธพฒน เจยรกล, 2554) นอกจากนควรแยกหองนอนใหกบผปวยในชวงเดอนแรกของการรกษา หรอจนกวาผลการตรวจเสมหะไมพบเชอวณโรค

2.7 การลางมอ ควรลางมอทกครงทมการสมผสสงคดหลงจากรางกาย เชน น ามก น าลาย เสมหะ เปนตน ภายหลงการใชมอปดปากปดจมกขณะไอจาม กอนการรบประทานอาหาร และหลงจากเขาหองน าเพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค จากการศกษาเกยวกบการลางมอพบวา การลางมออยางถกตองและถกวธสามารถชวยลดการตดเชอและการแพรกระจายเชอได (สถาบนบ าราศนราดร, 2551; สมพศ สมจตต, โสภา ลศรวฒนกล, และ นพพร ทองธรรมชาต, 2552; Peto, 2009)

3. การดแลสขภาพโดยทวไป (เชดเกยรต แกลวกสกจ, 2550) ไดแก 3.1 การอยในททมการระบายถายเทอากาศด โดยผปวยวณโรคไมควรอยในททม

อากาศถายเทไมสะดวก และควรจดหองนอนผปวยใหอากาศถายเทไดสะดวก ไมอบชน มแสงแดดสองถง โดยเปดประตหนาตางทกบาน เพอใหไดรบอากาศทบรสทธปราศจากฝ นละออง เนองจากผปวยวณโรค มกเกดแผลในโพรงปอด ท าใหปอดมการแลกเปลยนออกซเจนไดนอยลง สงผลท าใหหวใจเตนเรว หายใจหอบ และเหนอยงาย

23

3.2 การไดรบอาหารครบ 5 หม และเพยงพอตอความตองการของรางกายเมอเจบปวย โดยเฉพาะอาหารทมพลงงานสง เชน เนอสตวตางๆ ไข นม ถวตางๆ เปนตน เพอชวยซอมแซม สวนทสกหรอชวยใหรางกายกลบสภาวะปกตและปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน เนองจากขณะทปวยดวยโรคเรอรงรางกายจะออนแอและมภมตานทานโรคลดลง โดยเฉพาะเมอปวยเปน วณโรคจะเบออาหารท าใหน าหนกลดอาจท าใหขาดสารอาหารทจ าเปนตอรางกายและเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการ

3.3 การไดรบน าดมอยางเพยงพอวนละ 1,500-2,000 มลลลตร หรออยางนอยวนละ 6-8 แกว ซงน าทดมควรเปนน าสะอาดหรอน าตมสก เพอชวยใหระบบไหลเวยนโลหตดขนและ ชวยใหเสมหะออนตวสามารถขบออกงายขน

3.4 การดแลใหรางกายมการขบถายปกต โดยผปวยวณโรคควรระวงไมใหทองผกดวยการรบประทานอาหารทมกาก ไดแก ผก ผลไม หลกเลยงอาหารและเครองดมทจะท าใหทองผก เชน ชา หรออาหารทท าใหเกดแกสมาก เปนตน

3.5 การรกษาสมดลระหวางการท ากจกรรมกบการพกผอน ควรจดเวลาส าหรบการพกผอนในแตละวนใหเพยงพอกบความตองการของรางกายควรนอนหลบอยางนอยวนละ 8 ชวโมง และพกผอนในตอนกลางวน 1-2 ชวโมง เนองจากขณะทหลบอวยวะทกสวนของรางกายท างานนอยลงลดการใชออกซเจนในรางกาย และลดการใชพลงงานของรางกาย โดยเฉพาะผปวยวณโรคขณะมไข ควรไดรบการพกผอนมากกวาปกตเพอใหรางกายไดพกการท างาน

3.6 การออกก าลงกายตามความเหมาะสมกบสขภาพ เพอเพมสมรรถภาพทางรางกาย ความแขงแรงของกลามเนอ ชวยใหระบบไหลเวยนโลหตท างานไดด และเพมการแลกเปลยนกาชในเลอดใหดขน เชน การเดนเลนในตอนเชา การท างานบาน การท าสวน เปนตน แตระวงอยาท างานหนกเกนไป

3.7 งดการดมสรา สบบหร และยาเสพตดทกชนด เนองจากบหรมสารนโคตนซงจะขดขวางการน าออกซเจนไปเลยงสวนตางๆ ของรางกาย สวนการดมสราท าใหการท างานของตบเสอมลงท าใหเกดตบอกเสบได เนองจากยาทใชรกษาวณโรคกมพษตอตบอยแลวสงผลท าใหเกดตบอกเสบ ไดงายขน

3.8 การดแลความสะอาดของรางกาย สงแวดลอม เครองนงหม และเครองใชตางๆ โดยการน าเสอผา ทนอน หมอน มง และผาหม ออกมาผงแดดทกวนเพอฆาเชอโรค

3.9 หลกเลยงจากสงทท าใหเกดความเครยด ผปวยควรท าใหจตใจเบกบานและ สดชน ไมควรวตกกงวลกบความเจบปวยมากเกนไป ควรเรยนรวธจดการกบความเครยด โดยหาวธการทเหมาะสมกบตนเอง เชน การฟงเพลง การอานหนงสอ การเปดใจใหกวาง การนงสมาธ เปนตน

24

3.10 การสรางสมพนธภาพกบบคคลอน ผปวยมโอกาสไดเลาหรอระบายความรสกตางๆ ท าใหไดรบการชวยเหลออยางเหมาะสมเมอมปญหา รวมถงจะไดไมรสกวาตนเองถกทอดทงจากสงคม ซงผปวยสามารถขอความชวยเหลอไดจากบคคลภายในครอบครว เพอนบาน บคลากรทางสขภาพ และ ถาผปวยไดรบการรกษาวณโรคจนตรวจเสมหะไมพบเชอวณโรคผปวยกสามารถเขารวมท ากจกรรมตางๆ ในสงคมไดตามปกต

3.11 การปฏบตตวเพอบรรเทาอาการปวยของโรค ไดแก การบรหารปอด ชวยในการบรหารกลามเนอทรวงอกใหแขงแรงปอดจะไดรบออกซเจนมากขน

การปฏบตตวของผปวยวณโรคถอเปนสงส าคญส าหรบผปวย หากผปวยขาดความร และมการปฏบตทไมถกตองจะสงผลใหเกดการแพรกระจายของเชอวณโรคสบคคลอน ดงนนการใหความรแกผปวยวณโรครายใหม เพอใหเกดการรบรและเขาใจเกยวกบการปฏบตในการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค จงเปนมาตรการส าคญในการหยดย งการแพรกระจายเชอวณโรคได

การพฒนาสอวดทศน

ความหมายของสอวดทศน

ชายส (2007) ใหความหมายของสอวดทศนวา หมายถง สอทใชในการถายทอดสาระส าคญทใหทงภาพและเสยงประกอบเขาดวยกน

โสภา กรรณสต (2542) ใหความหมายของสอวดทศนวา หมายถง สอทสามารถดไดทงภาพและเสยงในเวลาเดยวกน

กดานนท มลทอง (2548) ใหความหมายของสอวดทศนวา หมายถง สอทสามารถบนทกภาพและเสยงไวพรอมกน สามารถดภาพและเสยงได

นฤพนธ ยนด (2551) ใหความหมายของสอวดทศนวา หมายถง ภาพนง ภาพเคลอนไหวและเสยงทประสมกนอยางเหมาะสมเกดเปนสาระความร

วชรพงศ โกมทธรรมวบลย (2551) ใหความหมายของสอวดทศนวา หมายถง สอทใหทงภาพและเสยงในเวลาเดยวกนในการถายทอดความร

สอวดทศนในทน หมายถง สอทสามารถถายทอดเนอหาสาระหรอความรท ประกอบดวย ภาพนง ภาพเคลอนไหว และเสยง

25

ประเภทของสอวดทศน

ประเภทของสอวดทศนทน ามาใชในการใหความรเกยวกบสขภาพ ประกอบดวย (ดเรก วงษวานช, 2545)

1. สอวดทศนความรทวไป (general education television) มงใหความรในเรองตางๆ โดยมวตถประสงค เพอใหผชม ผฟงไดรบความรทเปนประโยชนทงในทางตรงและทางออม ไดเกดแงคด คตสอนใจ อนเปนประโยชนในการด าเนนชวตประจ าวนสอประเภทนไมไดมงหมายเพอ การสอนในเนอหาใดเนอหาหนงโดยเฉพาะ แตสามารถท าหนาทเสรมหรอประกอบการสอนได เชน สารคด ดนตร วรรณกรรม วทยาศาสตร สงเสรมการศกษา เปนตน

2. สอวดทศนเพอการสอน (instructional television) สอวดทศนประเภทนเปนสอท ผลตขนเพอวตถประสงคในการสอน ลกษณะของสอวดทศนมกจะมแนวโนมทคลายกบบทเรยน โดยมวธน าเสนอทนาสนใจ การจดเสนอเนอหาอาจแบงเปนตอนหรอไมเปนตอนกได แตเนอหาจะตองสอดคลองกบสงทตองการเรยนร ทงนเนอหาทน ามาเสนอจะตองมวตถประสงค เพอใหเกดการเรยนรและมการวดผลการเรยนจากการชมวดทศน เชน ความรทางวชาการ การแพทย วทยาศาสตร เปนตน โดยจะไมจ ากดความรของผชมหรอเจาะจงเฉพาะบคคลกลมใดกลมหนง เปนการใหความรแกบคคลทวไป

ในการวจยครงนสอวดทศนทพฒนาขนจดเปนสอเพอการสอนทเนนการใหความร ทางวชาการเกยวกบวณโรคปอด ซงเนอหาในสอวดทศนจะมเนอหาเกยวกบการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในผปวยวณโรคปอดรายใหมและการรกษาวณโรค โดยมจดประสงคเพอใหผปวยวณโรคปอดรายใหมมความรทถกตองเกยวกบโรควณโรคและสามารถปฏบตตวเพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคและการรบการรกษาวณโรคปอดไดอยางถกตอง ประโยชนของสอวดทศน

วดทศนเปนเทคโนโลยประเภทหนงทใชเปนสอใหบคคลไดรบรในสงตางๆ ทไดรบ ความนยมอยางมากในปจจบน ประโยชนและคณคาของสอวดทศนมดงน (วภา อตมฉนท, 2544)

1. เปนอปกรณส าคญในการเรยนการสอน โดยใชไดกบบคคลทกระดบชน 2. เปนสอกลางระหวางผสอนกบผเรยนไดเปนอยางด ชวยใหผเรยนเหนเหตการณตางๆ

ไดอยางชดเจน เชน การทดลอง การสาธต นอกจากนยงท าใหผเรยนสามารถเรยนไดเปนจ านวนมาก

26

3. ใชรวมกบโสตทศนวสดอปกรณอนๆ ไดด เชน ภาพยนตร สไลด และอนๆ มาประกอบเปนสอในรายการไดเปนอยางด และเปนการใชสอประสมเพอใหเกดการเรยนรทสมบรณ

4. เปนสอทชวยเพมประสทธภาพทางการเรยนการสอน 5. สามารถสาธตไดอยางชดเจน สามารถท าใหผเรยนไดเหนสงทตองการเนนไดโดย

เทคนคการถายใกลเพอขยายภาพ วสดสงของใหผเรยนไดเหนทวถงกนทกคนอยางชดเจน 6. สามารถดภาพและฟงเสยงไดโดยไมตองการความมด 7. เปนสอทสามารถน ารปธรรมมาประกอบการสอนไดสะดวกและรวดเรว ชวยให

ผเรยนไดรบความรททนสมย และทนตอการเปลยนแปลงคม 8. สามารถน ามาฉายซ าเมอผเรยนเกดความไมเขาใจ 9. สามารถขจดขอผดพลาดในการสอน 10. ท าใหผเรยนตงใจเรยนดขน เพราะวาถกน าเสนอไดทงภาพและเสยง 11. สามารถน าไปใชสอนกบผเรยนกลมเลก กลมใหญ และรายบคคลได 12. แสดงการเคลอนไหวของภาพประกอบเสยงทใหความรสกใกลเคยงของจรงเหมาะท

จะใชชกจงใจ 13. สะดวกในการขนยายหรอพกพา 14. เปนสอในการสรางคานยม ทศนคตไดเปนอยางด เพราะภาพและเสยงรวมถงการ

แสดงออกมายอมเขาถงใจคนไดงายกวาอยางอน การศกษาทผานมาพบวา สอวดทศนเปนสอทมประโยชนส าหรบการสอนเนองจากเปน

สอทมทงภาพและเสยงประกอบ มการเคลอนไหวสามารถดงดดความสนใจของผชมไดมากขน (พนารตน นาทเลศ, 2541) ปจจบนจงไดมการน ามาใชอยางกวางขวางในการสอนเพราะมความสะดวก สามารถแสดงใหเหนขนตอนตางๆ อยางละเอยด สามารถฉายซ าไดหลายครงทงยงใหผเรยนไดรบเนอหา ทมความคงทเหมอนกน (วรพจน นวลสกล, 2551) ขอมลจากการศกษาการเปรยบเทยบความร ทศนคต และการปฏบตตวของผปวยวณโรคในประเทศเวยดนาม พบวา การใหความรโดยใหผปวยวณโรค ชมวดทศนชวยใหผปวยมความรและมการปฏบตตวไดถกตองมากกวาการใหความรโดยเพอนและญาตอยางมนยส าคญทางสถต (Hoa, Diwan, Co, & Thorson, 2004) และการศกษาในประเทศแกมเบย ในพนททมการระบาดของวณโรค พบวา การใหผทปวยเปนวณโรค ไดชมวดทศนท าใหผปวยมความรเพมขน (Martin et al., 2005) การศกษาในประเทศไทย เกยวกบการปรบเปลยนพฤตกรรมการปฏบตตามค าแนะน าในการรกษาของผปวยวณโรคปอดโดยใชสอ วดทศนตวแบบ ทงตวแบบทมการปฏบตตวทดและ ไมด พบวา หลงชมวดทศนผปวยมคะแนนความรสงกวากอนชมวดทศน (สพรงศกด จลเดชะ, 2541) สอดคลองกบการศกษาของสงวนลกษณ

27

สขสวสด (2545) เกยวกบการปรบเปลยนพฤตกรรมการปฏบตตามแผนการรกษาทถกตองของผปวยวณโรคปอด พบวา หลงชมวดทศนตวแบบทประสบความส าเรจ ในการรกษาวณโรคผปวย มคะแนนความรเพมขน และการศกษาของอราม เกตมณ (2547) ทใหผปวย วณโรคปอดไดรบชมวดทศนเกยวกบโรควณโรคโดยใชตวแบบทมการปฏบตตวทดและรกษาหายแลวมาถายทอดประสบการณ พบวา หลงชมวดทศนผปวยมความรเพมขน ขนตอนการพฒนาสอวดทศน

ในการผลตสอวดทศนม 3 ขนตอน (วสนต อตศพท, 2533; Shyles, 2007) ดงน 1. ขนการเตรยมการผลต เปนขนวางแผนการผลต ท งนอาจจะเปนการวางแผนไว

ลวงหนาเปนเวลานาน หรอระยะเวลาส นๆ กไดขนกบความยากงายในเนอหาทผลต ขนการเตรยมการผลต มดงน

1.1 การวเคราะหกลมเปาหมาย การผลตสอทดผผลตจะตองรจกกลมเปาหมายเปนอยางด เพอใหการผลตสอเขาถงกลมเปาหมายมากทสด โดยในขนตอนนจะเปนการใหรายละเอยดแกขนตอนอนๆ สงทตองตระหนกในขนตอนน ไดแก เพศ อาย ระดบการศกษา ทสมพนธกบเนอหาของสอทจะผลต

1.2 การวเคราะหเนอหา เปนการวเคราะหเนอหาทน ามาผลตสอวามความเหมาะสมหรอไม

1.3 การเขาสระบบการสอน มองคประกอบ 3 สวน คอ 1.3.1 วตถประสงค (objective) วตถประสงคตองเปนเชงพฤตกรรมโดยเมอผชม

ชมแลวจะบรรลวตถประสงคในเรองใดบาง ท งนตองมพฤตกรรมทสงเกตได เชน การบอกได การอธบายได การปฏบตได เปนตน

1.3.2 กจกรรมการสอน (learning activities) การก าหนดกจกรรมในการสอน ตองค านงถงเรองภาพและเสยงทใช เพอใหไดภาพและเสยงทผสมผสานกนแลวกอใหเกดความหมายตอการเรยนของกลมเปาหมาย และสามารถบรรลวตถประสงคแตละวตถประสงคทวางไว

1.3.3 การประเมนผล (evaluation) เปนการหาวธวดหรอประเมนผเรยนวามความเขาใจ และสามารถบรรลวตถประสงคทไดตงไวหรอไม

2. ขนการผลต ในการผลตสอวดทศนแตละขนตอนมรายละเอยด ดงน 2.1 ก าหนดจดประสงคและเปาหมายทตองการผลต โดยตองรจดประสงคของเรอง

ทตองการผลต รประเภทของผชม และรวธทจะใชสอน

28

2.2 รวบรวมขอมลและเอกสาร ไดแก การรวบรวมขอมลและเอกสารทจ าเปนในการจดท าวดทศน การจดท าสอวดทศนตรวจสอบความถกตอง ค านงถงคณภาพและปรมาณ

2.3 คดเลอกขอมลและเอกสาร มการตรวจสอบขอมลทเกยวของ ตรวจสอบความ ถกตอง น าเอกสารขอมลมาคดเลอก และน าเอกสารเฉพาะทเหมาะสมทจะใชในการสรางสอ

2.4 การเขยนบทวดทศน มการน าขอมลมาจดเรยบเรยงเนอหา และเลอกรปแบบในการสรางสอ

2.5 การเตรยมบนทกวดทศน โดยจดท าตารางในการบนทก จดเจาหนาทประจ าแตละงาน ประชมชแจงคณะท างานใหแนใจวาเจาหนาทพรอม และมอบหมายงานใหแตละคนเพอทราบงานในหนาทของตน

2.6 งานศลป มการเตรยมงานศลปส าหรบหวเรอง ฉาก อปกรณประกอบฉาก และอนๆ 2.7 เครองมอและอปกรณทใช เมอมการสาธต การทดลองตองเตรยมใหพรอม กอน

การบนทกเทปตองแนใจวาสงตางๆ พรอม และหากมการสาธตจะตองแนใจวาอปกรณทกอยางพรอม 2.8 การบนทกเทปวดทศน กอนการบนทกเทปควรตรวจดเครองมอใหพรอม การ

ตอสายทงหมดใหเรยบรอยทงอปกรณและผแสดง การบนทกนอกสถานทตรวจดความพรอมของอปกรณ และการปองกนความทอาจเกดขนได

2.9 การตดตอ มการเสรมในสวนทบกพรองใหดดขน โดยจะสอดแทรกภาพ ตวอกษรหรอกราฟกประกอบ

2.10 การบนทกเสยง มการบนทกเสยงการบรรยาย เสยงดนตร และเสยงประกอบอนๆ 2.11 การตรวจสอบแกไขกอนน าไปใชเพอแกไขขอบกพรองตางๆ 2.12 การน าสอไปใชโดยใหผชมด

3. ขนการประเมนผล เปนการศกษาวาสอวดทศนทผลตขนมประสทธภาพเพยงใดตอกลมเปาหมาย ซงประเมนได 2 รปแบบ คอ

3.1 การประเมนโดยผเชยวชาญ มการแตงตงคณะผเชยวชาญเปนผประเมน โดยสอวดทศนทผลตขนควรประกอบดวย ผเชยวชาญดานเนอหา และผเชยวชาญดานสอวดทศน

3.2 การประเมนโดยการทดลอง เปนการน าเอาสอวดทศนทผลตขนไปทดลองใชกบกลมเปาหมายจรงหรอตวแทนของกลมเปาหมาย แลววดดวาผชมเขาใจเกยวกบวตถประสงคหรอไม โดยการประเมนแบบนจะตองอาศยแบบทดสอบรวมดวย

การผลตสอวดทศนใหมคณภาพเปนสงทตองอาศยความคดสรางสรรคเชงรปธรรม นอกจากนยงตองอาศยความละเอยดรอบคอบ และอาศยทมงานผลตทมประสทธภาพ ทงนในการ

29

ผลตสอวดทศนมขนตอนการผลต 3 ขนตอน คอ ขนตอนการเตรยมการผลต ขนตอนการผลต และขนตอนการประเมนผล การประเมนประสทธภาพของสอวดทศน

การผลตสอวดทศนเพอการสอนกอนทจะน าไปใชจรง ควรมการทดลองแกไขปรบปรงหรอทดลองใช (try out) เพอหาขอบกพรองและปรบปรงแกไขเพอใหไดสอทมประสทธภาพเทากบเกณฑทก าหนดไว เมอปรบปรงแกไขแลวจงน าไปทดลองสอนจรง (trial run) อกครงเพอน ามาปรบปรงแกไขใหดยงขน ซงการใหไดมาซงประสทธภาพของสอวดทศนม ขนตอนดงน (มนตร แยมกสกร, 2550)

1. การทดสอบแบบหนงตอหนง (one to one testing [1:1]) เปนการน าสอวดทศนไปทดลองใชกบผเรยน 1 คน โดยทดลองใชกบผเรยนทมผลการเรยนปานกลางคอนขางออน ซงการทดลองในขนตอนนเปนการทดสอบการสอความหมายของสอวดทศน เพอหาขอบกพรองของสอ ตลอดจนการล าดบขนตอน ความเหมาะสมของวธการน าเสนอเนอหา และการใชค าถามในการทดสอบ ซงผเรยนสามารถวจารณแบบทดสอบวาวดวตถประสงคไดหรอไม เพอจะไดน าไปปรบปรงแกไขตอไป

2. การทดสอบแบบกลมยอย (small group testing [1:10]) เปนการน าสอวดทศนทปรบปรงแกไขแลวไปใชกบผเรยนเปนกลมขนาดเลกประมาณ 5-10 คน ในขนตอนนเปนการทดลองตามกระบวนการเรยนทก าหนดไว โดยกอนทจะเรยนมการใหผเรยนท าแบบทดสอบกอนเรยนแลวจงด าเนนการเรยนตามกระบวนการทระบไว เมอการเรยนสนสดลงจงใหผเรยนท าแบบทดสอบหลงเรยนอกครง เพอทจะไดทราบวาหลงจากทเรยนแลวผเรยนไดรบความรเพมขนมาเทาใด ซงการทดลองในขนตอนน คะแนนผลการเรยนทไดออกมาตองเทากบเกณฑทไดตงไว หากคะแนนทไดต ากวาเกณฑกจะตองปรบปรงและน าไปทดลองใชกบกลมผเรยนกลมใหมอกจนกระทงไดประสทธภาพของสอเทากบเกณฑ แลวจงน าสอดงกลาวไปทดสอบภาคสนามตอไป

3. การทดสอบภาคสนาม (field testing [1:30]) เปนการน าสอวดทศนทปรบปรงแกไขแลวไปทดลองใชกบผเรยนจ านวนประมาณ 30 ราย และจะตองเปนตวแทนของกลมประชากรเปาหมาย โดยมการทดลองเชนเดยวกบการทดลองแบบกลมยอย ค านวณหาประสทธภาพ แลว ท าการปรบปรงน าผลการทดสอบผลลพธทไดกบเกณฑทตงไว หากต ากวาเกณฑไมเกนรอยละ 2.5 ใหยอมรบได หากแตกตางมากตองปรบปรงใหม เกณฑในการหาประสทธภาพของสอจะนยมตงเปนตวเลข 3 ลกษณะ คอ E1/E2 = 80/80, E1/E2 = 85/85, และ E1/E2 = 90/90

30

การค านวณคาประสทธภาพของสอ (E1/E2) ใชสถตในการค านวณ ดงน การค านวณหาคา E1 หมายถง คารอยละของคะแนนเฉลยทเกดจากการท ากจกรรมกอน

เรยนจากชดการสอนของผเรยน (ประสทธภาพของกระบวนการเรยนร) การค านวณหาคา E2 หมายถง คารอยละของคะแนนเฉลยทเกดจากการท าแบบทดสอบ

หลงการเรยนของผเรยน (ประสทธภาพของผลลพธการเรยนร)

การค านวณสามารถค านวณไดจากสตร

E1 = 100AN

X

และ

E2 = 100BN

Y

เมอ E1 แทน คาประสทธภาพของกระบวนการเรยนร E2 แทน คาประสทธภาพของผลลพธการเรยนร X แทน ผลรวมของคะแนนกจกรรมกอนเรยนของผเรยนทกคน Y แทน ผลรวมของคะแนนทไดจากแบบทดสอบหลงเรยน N แทน จ านวนผเรยน A แทน คะแนนเตมของกจกรรมกอนเรยน B แทน คะแนนเตมของแบบทดสอบหลงเรยน

ในกรณทหาประสทธภาพของสอวดทศนทสรางขนไมถงเกณฑทก าหนดเนองจากตวแปรทควบคมไมได เชน สภาพหองเรยน ความพรอมของผเรยน ความช านาญในการใชสอวดทศนของผสอน เปนตน สงเหลานอาจอนโลมใหมระดบประสทธภาพของสอวดทศนไดต ากวาเกณฑทไวประมาณรอยละ 2.5-5 นนคอประสทธภาพของสอวดทศนไมควรต ากวารอยละ 5 โดยปกต และ จะก าหนดไวทรอยละ 2.5 เชน เมอตงเกณฑประสทธภาพไว 80 เมอทดลองภาคสนามแลวสอ วดทศนมประสทธภาพ 77.5 กสามารถยอมรบไดวาสอวดทศนทสรางขนมานนมประสทธภาพ ส าหรบการวจยครงนใชเกณฑมาตรฐานผานทเทากบหรอมากกวา 80/80 ซง 80 ตวแรก คอ รอยละของคะแนนเฉลยจากการท าแบบทดสอบกอนการไดรบการใหความรโดยสอวดทศนของ

31

กลมตวอยางทงหมด และ 80 ตวหลง คอ รอยละของคะแนนเฉลยจากการท าแบบทดสอบหลงการไดรบการใหความรโดยสอวดทศนของกลมตวอยางทงหมด

กรอบแนวคดทใชในการวจย

ผปวยวณโรคปอดรายใหมจ าเปนตองไดรบความรเกยวกบการปฏบตตวและการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค ในการใหความรควรมการน าสอตางๆ ทสามารถถายทอดความรทมประสทธภาพและเหมาะสมเขามาประยกตใชเพอชวยใหผปวยเกดการเรยนร และตระหนกถงความส าคญของการปฏบตตวทถกตอง สอวดทศนเปนสอทมทงภาพและ เสยงประกอบ สามารถน ามาใชในการใหความรแกผปวยไดเปนอยางด การวจยนพฒนาสอวดทศนเพอการปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในผปวยวณโรคปอดรายใหม พฒนาขนตามแนวคดแบบแผนความเชอดานสขภาพของเบคเกอร (Becker, 1974) ครอบคลมเกยวกบการรบรโอกาสเสยงตอการตดเชอวณโรค การรบรความรนแรงของวณโรค การรบรประโยชนของการรกษา วณโรค การรบรอปสรรคของการรกษาวณโรค และแนวทางการปองกนการแพรกระจายเชอ วณโรค การพฒนาสอวดทศนด าเนนการตามขนตอนของชายส (Shyles, 2007) ประกอบดวย ขนตอนการเตรยมการผลต ขนตอนการผลต และขนตอนการประเมนผล ประเมนประสทธภาพของสอวดทศนดวยการทดสอบแบบเดยว 1 ราย แบบกลมยอย 10 ราย และภาคสนาม 30 ราย โดยใชเกณฑมาตรฐานทเทากบหรอมากกวา 80/80 และประเมนความคดเหนของผปวยวณโรคปอดรายใหมตอสอวดทศนทพฒนาขน