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2018 Over-the-Counter (OTC) Order Form2018 Formulario de Artículos OTC

1-866-528-4679

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) is pleased to provide its members with an Over-the-Counter (OTC) benefit. This is a convenient way to get OTC health and wellness supplies by mail at no extra cost to you. Be sure to take full advantage of this great benefit.

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Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) se complace en proveer a sus meimbros el beneficiode Medicamentos Sin Receta o OTC. Es una forma conveniente de recibir por correo sus medicamentos y articulos para su salud y bienestar del OTC sin costo addicional. Asegúrese de aprovechar al máximo este gran beneficio.

Para empezar, seleccione sus artículos hasta completar su orden. Recurede que solo puede ordenar una sola vez por periodo de su beneficio, y que no aceptamos pago si se excede de el beneficio. Si su orden se excede de el beneficio no sera procesada. Cualquier restante que sobre no es sumado al siguiente periodo.

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) Plan OTC Benefit ListingPlan Benefit Amount / Monto del Beneficio Benefit Period / Periodo del Beneficio

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)

$25 Monthly / Mensual

TTY: 1-877-672-2688


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Miami, FL 33178

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1. Escriba claramente su nombre, dirección,número de teléfono y su número de afiliado en elespacio indicado.

2. Marque la cantidad de los artículos que desee ysume hasta la cantidad establecida de su beneficioo menos.

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OTC Health Solutions9675 NW 117th Avenue Suite 202

Miami, FL 33178

4. Un formulario de remplaso sera incluido en elpaquete con su orden. El Formulario es para usaren su siguente orden.

PEDIDO POR FAX: Para ordenar por fax, complete su formulario y envielo al: 1-866-682-6733

Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por favor permita 7 - 10 dias laborables para la entrega.

Esta lista de productos está sujeta a cambios. Este servicio sólo está disponible si su plan ofrece el servicio de venta libre como beneficio. Por favor revise el manual de membrecía o contacte a Member Services para obtener más información.

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) is a health plan that contracts with both Medicare and Ohio Medicaid to provide benefits of both programs to enrollees.

This is not a complete list. The benefit information is a brief summary, not a complete description of benefits. For more information contact the plan or read the Member Handbook. Limitations and restrictions may apply. For more information, call Buckeye Health Plan – MyCare Ohio or read the Buckeye Health Plan – MyCare Ohio Member Handbook. Benefits may change on January 1 of each year.

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medicaid de Ohio para proporcionar beneficios de ambos programas a los afiliados.

Pueden aplicarse ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para afiliados de Buckeye o lea el Manual del afiliado de Buckeye. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

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(Nombre): (Fecha):

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Member Id: Phone:

(Numero De Membresia): (Teléfono):

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A1 Effervescent Pain Relief Alka-Seltzer® 36 CT $4.49

A2 Dairy Relief Chewable Lactaid® 60 CT $12.49

L6 Glycerin Suppository Adult Fleet® 25 CT $3.99

P20 Glucose Tablets Orange Dex4® 10 CT $1.49

Q5 BeanAid Capsules Beano® 30 CT $5.99

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C7 Medicated Chest RubVicks®

VapoRub™3.5 OZ $5.99

C8 Thermometer Digital 1 CT $4.99

C11 Sore Throat Lozenges Cepacol® 18 CT $3.99

C12 Tussin CF Max Strength Robitussin CF® 4 OZ $5.49

C20 Child Allergy Elixir Pseudo Free Benadryl® 4 OZ $4.99

C54 Nighttime Cold & Flu NyQuil™ 16 CT $4.49

C57 Sore Throat Spray Chloraseptic® 6 OZ $4.49

C60 Cough & Cold (HBP) Coricidin® 16 CT $5.99

C62 Cold Sore Treatment Abreva® 0.07 OZ $16.99

C65 Honey Lemon SF Cough Drops Halls® 25 CT $1.99

Antihistamínico para resfriado

Para las astas bucales

Pastillas de miel y limon para

la tos

Cough, Cold and Allergy / Tos, Catarros y Alergia

Producto

Alivio de alergia en líquido

para niños

Medicina nocturna para el

resfriado y la gripe

Spray para el dolor de

garganta

Fricción medicinal para el

pecho

Termómetro digital

Tussin CF

Pastillas para la irritación de

garganta

2018 Over-the-Counter (OTC) Order Form

2018 Formulario de Artículos de OTC

Cápsulas para alivio de gases

Supositorios de glicerina

Tabletas de Glucosa de

Naranja

Reminder: Any unused amounts cannot be carried over to the next benefit period.

You will receive the generic equivalent of all items / Usted recibirá el genérico de todos los productos

Antacids, Digestion and Laxatives / Antiácidos, Digestión y Laxantes

Analgésico efervescente

Alivio De Lácteos Masticable

Producto


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E1 Dry Eye Relief Visine Tears® 0.5 OZ $4.49

E2 Eye Drops Redness Relief Visine Original® 0.5 OZ $3.49

X16 Ear Wax Removal Kit Murine® Kit $5.99

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Precio

M2 Toothbrush Each $0.99

M3 Lip Balm Original SPF 15 Chapstick® 0.15 OZ $1.99

M4 Sens Tooth Paste White Sensodyne® 4 OZ $4.99

M35 Dental Floss Waxed J&J® 100 yd $2.49

M52 Oral Pain Relief Anbesol® 0.33 OZ $5.99

M71 Flosser Picks Flosser Picks® 90 CT $2.99

X2 Denture Cleanse Tab A/B Mint Polident® 84 CT $5.49

X5 Denture Cleans Tab A/B Efferdent® 40 CT $2.99

X6 Denture Adhesive Regular Poligrip® 2.4 OZ $4.49

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F35 Corn & Callus Remover Kit Dr. Scholl's® 0.5 OZ $3.99

O5 Moleskin Padding Dr. Scholl's® 2 CT $2.49

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X74Pads-Bladder Control

ModeratePoise® 20 CT $5.99

X75 Underwear Women S/M Depends® 20 CT $13.99

X77 Underwear Men S/M Depends® 18 CT $13.99

X83Unisex Overnight Underwear

XL 58"-68"Depends® 12 CT $13.99

X84Unisex Overnight Underwear L

44"-58"Depends® 14 CT $13.99

Pegamento para dentales

regular

Portahilo Dental

Tabletas para dentaduras

menta

Tabletas para dentaduras

Foot Care / Cuidado de los pies

Pañales absorbentes unisexo

para la noche XL - 58" - 68"

Pañales absorbentes unisexo

para la noche L - 44" - 58"

Producto

Relleno Moleskin

Eliminador medicinal de

callos

Adult Incontinence / Incontinencia

Producto

Almohadillas para

incontinencia

Pañales pequeños/

medianos F

Pañales pequeños/

medianos M


Eye and Ear Care / Ciudado de la Vista y Oido

Producto

Hilo dental encerado

Alivio del dolor oral

Alivio para ojos resecos

Gotas para el alivio de ojos

rojos

Kit para la cera en los oídos

Pasta dental blanqueadora

Dental Care / Ciudado Dental

Producto

Cepillo dental

Balsamo para labios

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Precio

F1 Elastic Bandage 4"FUTURO™

Elastic1 CT $3.99

F2 Muscle Rub Bengay® 3 OZ $5.99

F3 Bandage Antbtc One SizeBand-Aid

Antibiotic®20 CT $3.99

F4 Calamine Lotion Plus Caladryl® 6 OZ $4.99

F9 Bandage Clear Assort. Sizes Band-Aid® 45 CT $3.99

F11 Anti-Itch Cream Benadryl® 1 OZ $4.99

F12 Bandage Sheer One SizeBand-Aid

Sheer®40 CT $2.99

F21 Iodine 1 OZ $2.49

F22 First Aid Antsep Merthiolate 2 OZ $4.99

F29 Anti-Itch Gel Benadryl® 4 OZ $4.99

F34 Hot/Cold Multi Compress 1 CT $8.99

F36 Reusable Ice Pack 1 CT $4.99

F62 First Aid Tape 1 CT $1.99

F65 Gauze Pad 2X2 25 CT $3.99

F68 Petroleum Jelly Vaseline® 2.5 OZ $3.49

F69 Butterfly Closures 12 CT $3.49

F70 Hydrogen Peroxide Spray 8 OZ $2.49

F71 Epsom Salt 64 OZ $3.99

F72 Sharps Container EACH $11.99

M45 Alcohol Prep Pads BD® 100 CT $3.99

M53 Gauze Roll 2" X 2 yds 1 CT $1.99

M57 Gloves Nitrile Large 50 CT $7.49

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Precio

M23 Hand Sanitizer Purell® 2 OZ $1.49

M49 Tablet Cutter Each $6.49

M51 7 Day Pill Box Each $2.49

*X71Blood Pressure Monitor

Semi Auto 8.7" x 16.5"Each $24.99

*X72Blood Pressure Monitor

Manual 8.7" x 12.6"Each $17.99

X81 Maxi Reg Always® 24 CT $3.49

*Limit of 1 BP monitor per year / Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item.

*Limite de 1 BP monitor annual / Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito.

Desinfectante de manos

Toallas sanitarias regular

Miscellaneous / Misceláneo

Cortador de tabletas

Pastillero de 7 dias

Producto

Monitor de presión arterial semi auto

8.7" x 16.5"

Monitor de presión arterial

8.7" x 12.6"


Vendajes un solo tamaño

First Aid Medical Supplies / Primeros Auxilios

Producto

Vendas Elásticas

Crema muscular

Vendaje De Tejido Antibacterial

Loción de calamina

Vendas tamaños surtidos

Crema contra la picazón

Peróxido de Hidrogeno en spray

Yodo

Mertiolato antiséptico

Gel contra la picazón

Compresa fria y caliente

Paquete de hielo reutilizable

Cinta para primeros auxilios

Gasa Estéril 2X2

Jalea de petróleo

Cierres de mariposas

Sulfato de Magnesio

Sistema Eliminador de Agujas

Almohadillas de alcohol

Gasa

Guantes de nitrilo grandes

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H2 Hemorrhoid Suppositories Preparation H® 12 CT $4.99

H3 Hemorrhoid Ointment Preparation H® 2 OZ $7.49

M46 Urinary Relief Max Strength Azo® 12 CT $4.99

P14 Hot/Cold Patch Icy Hot® 5 CT $6.99

P17 Headache Pain Relief Excedrin® 100 CT $7.49

P45 Acetaminophen Pain Relief PM Tylenol PM® 24 CT $4.49

P50 Menstrual Pain Relief Max Midol® 24 CT $4.99

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Precio

F10 Diaper Rash Ointment Desitin® 2 OZ $3.99

F64 Acne Treatment 10% Clearasil® 1 OZ $4.99

M1 Sunblock SPF 45 3 OZ $8.49

M9 Cotton Swab 375 CT $2.49

M91 Facial Tissue 2 PK $0.99

M11 Baby Powder 4 OZ $1.99

M31 Oil Free Acne Wash Neutrogena® 6 OZ $3.99

M33 Unscented Wipes 56 CT $3.49

M34 Diabetic Skin Lotion Gold Bond® 13 OZ $6.99

Alivio Urinario fuerza máxima

Parches calientes y frios

Alivio de dolor de cabeza


Pain Relievers and Sleep Aids / Analgésicos y Artículos para ayudarle a dormir

Producto

Supositorios Hemorroidales

Ungüento para hemorroides

Tratamiento de acné 10%

Protector solar SPF 45

Hisopos de algodón

Pañuelo de Papel

Acetaminofeno PM

Alivio de dolor menstrual

Personal Care / Cuidado personal

Producto

Ungüento para erupciones en la

piel

Lavado de acné sin aceite

Toallitas humeda sin olor

Loción para la piel diabética

Talco para bebé

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V2 Vitamin C 500mg 100 CT $6.99

V5 Coenzyme Q-10 50mg 30 CT $9.99

V10 Glucosamine/ Chondroitin Osteo Bi-Flex 80 CT $15.99

V32 Vitamin D 1000 IU 100 CT $3.49

V35 Magnesium 500mg 100 CT $4.49

V36 Zinc Gluconate 50mg 100 CT $4.49

V48 Biotin 10000Mc Soft Gel 60 CT $11.49

V49 Melatonin Gummy 5mg 60 CT $10.49

V54 Calcium Supplement Gummy 50 CT $10.49

V56 Vitamin A 8,000 IU Nat 100 CT $4.99

V57 Vitamin B12 500 mcg 100 CT $8.99

V58 B Complex Plus Vitamin C Nature's

Bounty®130 CT $6.99

V59 Potassium gluconate 550Mg Nature's


V60 Adult Daily Multiple Vitamin One A Day® 365 CT $6.99

V61 B-6 VitaminsNature's


V62 Adult Daily Women's 50+ Adv. One A Day® 50 CT $6.99

V63 Adult Daily Men's 50+ Adv. One A Day® 50 CT $6.99

V64 Lutein 40mg Soft Gels Ocuvite® 30 CT $17.99

Magnesio 500 mg

Vitamina D 1000 mg IU

Multivitaminas suplemento para

adulto

Vitamina B6

Complejo B más vitamina C

Gluconato de zinc 50 mg

Vitamina A 8,000 IU

Vitamina B-12 500 mcg

Biotina 10000 mcg capsulas de

gelatina

Luteina 40MG capsula de gelatina

Multivitamina para hombre 50+

Melatonina Gomitas 5 mg

Suplemento de calcio en gomitas

Gluconato de potasio 550MG

Multivitamina para mujer 50+

Vitamins and Minerals • Dual Purpose Items / Vitaminas y Minerales • Producto de doble propósito

Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item.

Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito.


Vitamina C 500 mg

Coenzima Q-10 50mg

Producto

Glucosamina/Condroitina

Notice of Non-Discrimination. Buckeye Health Plan – MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Buckeye Health Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Buckeye Health Plan: • Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such asqualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronicformats, other formats).• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualifiedinterpreters and information written in other languages.If you need these services, contact Buckeye Health Plan's Member Services at 1-866-549-8289 (TTY: 711). If you believe that Buckeye Health Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Buckeye Health Plan's Member Services is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–1019, (TDD: 1-800–537–7697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Language Services ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-549-8289 (TTY: 711).ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-549-8289 (TTY: 711).注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-866-549-8289 (TTY: 711)。 ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-549-8289 (TTY: 711).

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اللغة العربیة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم).711: رقم ھاتف الصم والبكم( 1-866-549-8289

Wann du Deitsch (Pennsylvania German / Dutch) schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-866-549-8289 (TTY: 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-549-8289 (телетайп: 711). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-549-8289 (ATS : 711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-549-8289 (TTY: 711). XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-866-549-8289 (TTY: 711). 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-549-8289 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오. ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-549-8289 (TTY: 711). 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-549-8289 (TTY: 711) まで、お電話にてご連絡ください。AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-866-549-8289 (TTY: 711).УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-866-549-8289 (телетайп: 711). ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-866-549-8289 (TTY: 711).LA SOCO: Haddii aad ku hadasho Ingiriisi, adeegyada taageerada luqada, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa, Wac 1-866-549-8289 (TTY: 711).ध्यान िदनुहोस:् तपाइ�ले नेपाली बोल्नहु�न्छ भने तपाइ�को िनिम्त भाषा सहायता सेवाह� िनःशलु्क �पमा उपलब्ध छ । फोन गनुर्होस ्1-866-549-8289 (िटिटवाइ: 711) ।

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