1 principles of drug addiction...

2019-02-28

1

Принципы эффективности лечения болезней зависимостии и концепция

комплексных услуг и менеджмент пациентов

ДР. АУШРА ШИРВИНСКЕНЕРЕСПУБЛИКAНСКИИ ЦЕНТР БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОСТИ, [email protected]

СОВОКУПНОСТЬ КОНКРЕТНЫХ

МЕДИЦИНСКИХ И/ИЛИ

ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

С ЦЕЛЬЮ УМЕНЬШИТЬ

ИЛИ ПРЕКРАТИТЬ

УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ

ВЕЩЕСТВ

И УЛУЧШИТЬ ОБЩЕЕ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ БОЛЬНОГО

ЛЕЧЕНИЕ

Определение лечения зависимости от наркотических веществ (EMCDDA, European Monitoring Center for Drugs and Drug Abuse, 2002)

2019-02-28

2

NIDA –

National Institute of Drug Abuse (1999,2009)

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

1. Зависимость – сложная, но поддающаяся лечению болезнь, которая влияет на функции мозга и

поведение

2019-02-28

3

Здоровый человек Потребитель метамфетамина(1 месяц после детоксикации)

Потребитель метамфетамина(24 месяца последетоксикации)

0

3

мл/г

(Volkow, N.D., et al. 2001. Journal of Neuroscience 21, 9414-9418.)

Частичное восстановление транспортеров допамина у потребителей метамфетамина после продолжительного воздержания ( http://www.drugabuse.gov/ )

НОВЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пенсильвания.

Профессор Анна Роуз Чайлдресс изучает, как намёки подсознания о наркотиках возбуждают систему вознаграждения мозга и способствуют рецидиву.

2019-02-28

4

ЗАВИСИМОСТЬ КАК ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1. Зависимость – хроническое заболевание, похожее на диабет, артериальную гипертензию или астму (T.McLellan, 2000);

2. Менее 30% пациентов выполняют рекомендованные врачами изменения поведения и диету;

3. Менее 40% принимают медикаменты по рекомендациям;

4. 50-70% взрослых пациентов, находящихся на лечении от астмы или гипертензии, терпят серьезный рецидив в течении 1 года

Drug Addiction, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance and outcome evaluation. A. T. McLellan and others. Journal of American medical association 284:13, 2000

2. Нет одного метода лечения, который подходил бы для всех

Лечение зависит от вида психоактивных веществ и особенностей пациента.

Особенно важно согласовать лечение (окружение, вмешательство) с конкретными потребностями пациента.

2019-02-28

5

• Консультации врача психиатра;• Консультации психолога;• Консультации социального

работника;• Фармакотерапия опиоидными

медикаментами;• Дневной стационар;• Психосоциальная реабилитация• Амбулаторная программа

Миннесоты

•Консультация детского и юношеского врача психиатра;•Отдел реабилитации детей и молодёжи;•Занятия по повышению социальных навыков для детей из группы риска.

• Программа психосоциального лечения (Миннесоты);

• Лечение алкогольной абстиненции;

• Лечение наркотической абстиненции;

• Психосоциальная реабилитация

Мобильная клиника здоровья:

• Консультации, информирование и просвещение по вопросам профилактики инфекционных болезней;

• Направление в учреждения по лечению и др.;

• Консультирование перед и после теста на ВИЧ;

• посредничество

УСЛУГИ НИЗКОГО ПОРОГА

СТАЦИО-НАРНЫЕ УСЛУГИ

АМБУЛА-ТОРНЫЕ УСЛУГИ

УСЛУГИ ДЛЯ ДЕТЕЙ И

МОЛОДЁЖИ

Мотивационное интервью

Краткое вмешательство

Группы самопомощи

Когнитивное терапия

Семейная терапия

Метод ведения случая

Медикаментозное лечение

http://www.emcdda.europa.eu/topics/pods/psychosocial-interventions

2019-02-28

6

















2019-02-28

7









Психосоциaльные методы лечения зaвисимости с докaзaнной эффективностю

1. Мотивоционное интервью;

2. Когнитивно - поведенческaя терaпия;

3. Семейнaя терaпия;

4. Групповaя терaпия;

5. 12 – шaговое прогрaммы.

Силa рекомендaций А: непосредсвенно основaнa нa докaзaтельствaх кaтегории I

1a - получены в результaте метa aнaлизa

1b - получены в результaте минимум одного иследовaния

„abstinence-only“ / „nonabstinence-only“

2019-02-28

8

3. Лечение должно быть легко доступным

Мотивация на лечение у зависимых –неустойчивая.

Как и при лечении других хронических заболеваний, чем раньше начнётся лечение, тем больше вероятность успешных результатов.

4. Эффективное лечение направлено на множество потребностей пациента

Медицинские (зависимость, психиатрические расстройства, ВИЧ-инфекция, гепатит С, соматические расстройства и т.д.);

Психологические;

Социальные;

Трудовые;

Правовые и т.д.

2019-02-28

9

Индекс тяжести зависимости (англ. AddictionSeverity Index, сокр. ASI)

Инструмент для комплексной оценки медицинского, психологического и социального состояния как составляющих реабилитационного потенциала лиц, страдающих наркотической зависимостью.

ИТЗ был предложен в 1979 году Т. Маклелланом и Д. Каризе как клинический/исследовательский инструмент, предназначенный для всесторонней оценки проблем, встречающихся у пациентов, страдающих от наркотической и алкогольной зависимости.

Инструмент был создан как для использования в клинических условиях, так и для получения научных данных.

5. Эффективность лечения зависит от достаточно длительного лечения

Индивидуальные потребности;

Необходимо как минимум 3 месяца

Нужны стратегии, которые удерживали

бы пациентов в лечении

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

2019-02-28

10

6. Консультирование (индивидуальное и/или групповое) и другое лечение, необходимое для

изменения поведения

1. Увеличение мотивации

2. Обучение социальным навыкам устойчивости к давлению окружения

3. Обучение принятию решений

4. Улучшение межличностных и семейных отношений

7. Медикаменты являются важным компонентом лечения, особенно их назначение совместно с консультированием или другим лечением, направленным на изменение поведения

Лекарства, эффективность которых при лечении зависимости научно доказана:

Зависимость от алкоголяНалтрексон, акампросат, дисульфирам, налмфен

Зависимость от опиатов Метадон, бупренорфин, налтрексон

Зависимость от никотинаНикотинозаменители, бупропион, варениклин

Для лечения сопутствующих нарушений психики (напр., депрессии)

2019-02-28

11

8. Индивидуальный план лечения должен постоянно оцениваться и изменяться, чтобы соответствовать

изменяющимся потребностям пациента

Различные комбинации вмешательства

лекарства – собеседование/изменение поведения – психотерапия –соматическое лечение – семейная терапия трудовая реабилитация –социальные и правовые услуги – группы взаимопомощи…

интенсивность лечения может изменяться в зависимости от потребностей пациента

9. Пациенты с зависимостью от ПАВ и имеющие сопутствующие психические расстройства должны лечиться интегрированно

(комплексно)Частое сочетание:

1. Пациенты с зависимостью подлежат оценке и лечению нарушений психики

2. Пациенты с нарушениями психики подлежат оценке на предмет зависимости или вредного употребления

2019-02-28

12

10. Лечение абстинентного синдрома является только первой фазой лечения зависимости и само по себе имеет малое влияние

на употребление ПАВ в дальнейшем

1. для части пациентов – это «условие» для последующего лечения зависимости;

2. эффективность зависит от дальнейшего лечения, профилактики рецидивов;

3. поддерживающее психосоциальное и медикаментозное лечение.

11. Лечение не обязательно должно быть добровольным, чтобы быть эффективным

Направление, убеждение со стороны - правоохранительныхорганов, семьи, работодателя и др. - могут усилить мотивацию для обращения за помощью и участия в программах лечения

PATIENTS, NOT PRISONERS (Seattle, JAV).

2019-02-28

13

12. В процессе лечения должен проводиться мониторинг потребления ПАВ

1. рецидивы закономерны;

2. положительные тесты мочи –признак, что нужно менять план лечения

3. для некоторых пациентов возможность тестирования может служить дополнительной мотивацией к воздержанию от ПАВ.

хочу

нaдо

2019-02-28

14

13. Программы лечения зависимостей должны производить диагностику ВИЧ/СПИД, гепатитов,

туберкулёза и других инфекционных заболеваний, а также при помощи

консультирования менять рискованное поведение

ОБОБЩАЯ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ДРУЖЕСТВЕННЫЕ УСЛУГИ

ШИРОКИЙ СПЕКТР УСЛУГ

КОМПЛЕКСНОЕ РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ

ЦЕЛЬ: ОБЕСПЕЧИТЬ ВСЕСТОРОННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ,

ПСИХОЛОГИЧЕСКУЮ И СОЦИАЛЬНУЮ ПОМОЩЬ

2019-02-28

15

КОНЦЕПЦИЯ КОМПЛЕКСНЫХ УСЛУГ И МЕНЕДЖМЕНТ ПАЦИЕНТОВ

Различные исследования (Alexander и др. (2007); El-Bassel и др. (2016) подчёркивают пользу сотрудничества специалистов в разных областях при решении проблем личностей, зависимых от психоактивных веществ.

Данные научных исследований указывают (Marlowe и др. 1996), что поощрение окружения (различных учреждений, полиции и т.п.) при обращении за помощью является действенным.

2019-02-28

16

Зависимые личности часто обращаются за помощью тогда, когда проблема становится застарелой и влечёт много различных последствий (медицинских, социальных, правовых и т.п.).

Чувство стыда

Вера клиентов о то, что они «плохие», «неуместные», «непоправимые», «безнадежные»....

Рецидивы связаны с чувством стыда1

– зависимый человек считает, что он в принципе непоправим и не сможет жить трезво

1. Smyth, N.J., Trauma Informed Care and Addiction Recovery, Journal of Social Work Practice in the Addictions, 2015 (15) 134-142

2019-02-28

17

Seiwert, L. (2014) Work Life – Balance. GABAL Verlag

Нужно заметить, что НИ ОДНО УЧРЕЖДЕНИЕ И НИ ОДИН

СПЕЦИАЛИСТ НЕ МОЖЕТ РАЗРЕШИТЬ ВСЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА.

2019-02-28

18

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

комплексный, единый процесс

важно, чтобы было вовлечено как можно более необходимых

институций

При недостатке сотрудничества клиентам оказывается не вполне хорошая помощь, а специалисты часто ощущают

себя бессильными.

2019-02-28

19

Ведение (менеджмент) случая (англ. case management)

Ведение (менеджмент) случая (англ. case management) – это метод, который может помочь различным учреждениям и/или организациям «найти общий язык» и предоставить возможность более эффективно, своевременно и качественно решить проблемы личностей, зависящих от психоактивных веществ.

Менеджмент случая (casemanagement)

Метод психосоциальной реабилитации, основанный на индивидуальном подходе к каждому клиенту.

Менеджмент случая признан одним из основных методов в области зависимостей из-за комплексных проблем целевой группы.

2019-02-28

20

Менеджер случая – 1/2

Менеджер случая – профессиональный социальный работник (или мед. сестрa, социальный педагог, ерготерaпевт, инспектор пробации, специалист службы защиты прав ребёнка и т.п.) оценивающий потребности клиента и членов его семьи, предоставляющий социальные услуги, а в дальнейшем распределяющий, организующий, координирующий, наблюдающий и оценивающий весь многостепенный комплекс услуг, удовлетворяющий специфические потребности клиента.

Менеджер случая – 2/2

МЕНЕДЖЕР СЛУЧАЯ

Работают с клиентами как

напрямую, так и косвенно

Защищает интересы клиента в различных

инстанциях

Обеспечивает слаженную работу

команды

Уделяют внимание клиенту

Уделяют внимание окружению

2019-02-28

21

Сотрудничество позволяет улучшить имеющиеся услуги без дополнительного финансирования (при интегрировании в уже действующие учреждения здравоохранения, образования, социальные и правозащитные).

В научной литературе (Rubin, 1992, Intagliata, 1992, Loomis, 1992) разнообразно определяются этапы процесса менеджмента: упоминаются от трех до более десяти шагов, логично связанных между собой.

2019-02-28

22

Методические шаги (Rose (1992) :

1. ОЦЕНКА

2. ПЛАНИРОВАНИЕ

3. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

4. НАБЛЮДЕНИЕ (МОНИТОРИНГ)

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОЦЕНКА

Для того, чтобы сотрудничество было эффективным, менеджер случая должен обеспечить подходящие предпосылки, т.е.:

Ясное разделение работы и функции;

Выраженные ожидания;

Договорённость о принципах;

Поощрение и поддерживаемое взаимное доверие;

Создание пространства для обсуждения возникающих проблем(нап. интервизия).

2019-02-28

23

КОНЦЕПЦИЯ

КООРДИНИРОВАННЫЕ ДЕЙСТВИЯ

СОТРУДНИЧЕСТВО

РАЗВИТИЕ СЕТИ СООТВЕТСТВУЮЩИХ

НУЖДАМ ЛИЧНОСТИ И ОБЩЕСТВА УСЛУГ

ИНТЕГРИРО-ВАННЫЕ УСЛУГИ

PAHO. “Integrated Health Service Delivery Networks: Concepts, Policy Options and a Road Map for Implementation in the Americas”. Washington, D.C.: PAHO. 2011

КАКОВЫ ДОСТОИНСТВА ВЕДЕНИЯ СЛУЧАЯ?

1. Соответствует потребностям получателя услуг;2. Социальные проблемы и проблемы со здоровьем решаются совместно;3. Улучшают интеграцию уязвимых групп в общество;4. Улучшается эффективность социальной системы и системы здоровья;5. Улучшается качество услуг;6. Обеспечивается продолжение услуг.

Источник: WHO Regional Office for Europe. Integrated care models: an overview; 2016

2019-02-28

24

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ СЛОЖНОСТИ В ДАННОЕ ВРЕМЯ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ МЕТОДА ВЕДЕНИЯ СЛУЧАЯ?

1. Кто несёт ответственность за пациента?

2. Недостаточная коммуникация;

3. Дублированные услуги;

4. Несогласованные действия лечения\помощи;

5. Лечится лишь болезнь, а не совокупность (игнорирование социальных проблем).

6. Недостаточное вовлечение пациентов.

7. Стигматизация.

Illustration by Federica del Proposto

РахметСұрақтар?

1 principles of drug addiction...

Documents