1-s2.0-s2386312915000067-main.pdf

r e v e s p a r t r o s c c i r a r t i c u l . 2 0 1 4;2 1(2):109119

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ww w.elsev ier .es /ar t roscopia

rtculo de revisin

eparacin artroscpica de las roturas del manguito rotador

iguel ngel Ruiz Ibna,, Roque Prez Expsitoa, Jorge Daz Herediaa,iguel Garcia Navletb, Ricardo Cullar c, Jose Luis vila Lafuented,

duardo Sanchez Alepuze y Sergi Sastre Solsonaf

Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, EspanaHospital Asepeyo, Madrid, EspanaHospital Universitario Donostia, San Sebastin, EspanaHospital Maz, Zaragoza, EspanaUnin de Mutuas, Valencia, EspanaHospital Clnic, Barcelona, Espana

nformacin del artculo

istoria del artculo:

ecibido el 20 de octubre de 2014

ceptado el 16 de diciembre de 2014

n-line el 18 de febrero de 2015

alabras clave:

anguito rotador

eparacin

rtroscopia

r e s u m e n

La reparacin artroscpica de los trastornos del manguito rotador es un procedimiento tc-

nicamente exigente pero exitoso. Las claves para un buen resultado son la combinacin

de una indicacin adecuada, una buena tcnica y un estricto protocolo de rehabilitacin. El

manejo teraputico de las lesiones debe ser evaluado teniendo en cuenta las consideraciones

personales, anatmicas y biolgicas.

Durante el procedimiento artroscpico el primer paso es identificar el patrn de la lesin

y definir la estrategia para su reparacin. Tras esto el cirujano debe preparar la huella de

la insercin del manguito y usar una tcnica de reparacin que mejore el contacto tendn-

hueso. Es fundamental conseguir una reparacin libre de tensin, con liberaciones de tendn

si fuese necesario.

En el postoperatorio es esencial un protocolo que proteja la reparacin tendinosa y a su

vez evite la rigidez.

2014 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de Fundacin Espaola de

Artroscopia.

Arthroscopic repair of rotator cuff tears

a b s t r a c t

f rotator cuff disorders is a technically demanding, but successful pro-
eywords: Arthroscopic repair ootator cuff
epair

rthroscopy

cedure. The main keys to success are a combination of proper indication, good technique,

and an adequate rehabilitation protocol. The tears should be evaluated for reparability,

taking into account personal, anatomical, and biological considerations.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (M.. Ruiz Ibn).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2014.12.004386-3129/ 2014 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de Fundacin Espaola de Artroscopia.
dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2014.12.004http://www.elsevier.es/artroscopiamailto:[email protected]/10.1016/j.reaca.2014.12.004

110 r e v e s p a r t r o s c c i r a r t i c u l . 2 0 1 4;2 1(2):109119

The first step in an arthroscopic procedure should be to identify the tear pattern and

define the repair strategy. The surgeon should then carefully prepare the rotator cuff foot-

print and use a repair technique that improves tendon-bone contact. It is essential to obtain

a tension-free repair with tendon releases if necessary.

After surgery a protocol designed to protect the healing tendon without causing stiffness

is essential. 2014 Published by Elsevier Espaa, S.L.U. on behalf of Fundacin Espaola de

Artroscopia.

Introduccin

La prevalencia del dolor de hombro en la poblacin generalronda en torno al 4%1, y a menudo se relaciona con trastor-nos del manguito rotador, especialmente en adultos mayores.La incidencia de lesiones del manguito rotador observadaen estudios en cadveres oscila entre el 7%2 y el 20%3, lle-gando hasta el 30%4 si se incluyen las lesiones de espesorparcial. En aquellos pacientes con tendinopatas degenerati-vas o inflamatorias del manguito el tratamiento conservadores de eleccin, pero si hay soluciones de continuidad del ten-dn en pacientes sintomticos se debe plantear el tratamientoquirrgico.

Aunque la patologa del manguito rotador fue inicialmenteasociada a la aparicin de un compromiso entre el manguitoy el acromion, la evidencia actual sugiere que las lesiones delmanguito se producen por mecanismos ms complejos, y queeste compromiso acromial puede desarrollarse secundaria-mente a una combinacin de un problema tendinoso primarioy una disfuncin dinmica del hombro5. Este cambio en elmecanismo patognico ha modificado el abordaje teraputico,de enfocarlo al acromion (acromioplastia o descompresinsubacromial) a hacerlo sobre el manguito (reparacin)6.

La primera reparacin del manguito rotador se atribuye aCodman7 en 1909. La reparacin abierta mediante un abor-daje lateral transdeltoideo ha sido considerada el patrn orotras su popularizacin por Cofield, Neer, Jobe y otros8. En ladcada de los noventa un grupo de cirujanos pioneros enla artroscopia inici satisfactoriamente la tcnica de repa-racin artroscpica9,10; a pesar de su complejidad en aquelentonces, se hizo popular rpidamente. Hoy hay pocas dudasde que con el abordaje artroscpico se obtienen al menostan buenos resultados como en las tcnicas abiertas, apor-tando a la par las ventajas significativas propias de las tcnicasartroscpicas11,12. De hecho, en los ltimos 10 anos se ha con-vertido en el procedimiento de eleccin en la reparacin delas lesiones del manguito rotador. Esto es debido a que laartroscopia es una potente herramienta diagnstica que per-mite la identificacin y el tratamiento de ciertas lesiones que,como las roturas parciales articulares del manguito, la patolo-ga bicipital y ciertos patrones de inestabilidad complejos, noson fciles de diagnosticar durante los procedimientos realiza-dos mediante ciruga abierta. Adems, se limita drsticamenteel dano de partes blandas (especficamente del msculo del-toides) durante el abordaje y permite liberaciones tendinosas
y del nervio supraescapular que seran difciles mediante unabordaje transdeltoideo o deltopectoral tradicional. Como des-ventajas se pueden senalar: su larga curva de aprendizaje
(en particular para reparaciones complejas de manguito), quepuede ser ms costosa econmicamente y presentar compli-caciones intraoperatorias especficas (lesiones secundarias atraccin o posicionamiento)13.

Protocolo de diagnstico

Evaluacin clnica

Los principales sntomas clnicos de los trastornos del man-guito son dolor, rigidez y debilidad o prdida de fuerza. Cuandoun desgarro agudo es el resultado de una lesin traumtica(por lo general una cada de baja energa sobre un brazo exten-dido o una luxacin de hombro en un paciente de ms de40 anos), los sntomas principales suelen ser dolor y debili-dad que se desarrollan sbitamente, remitiendo el dolor enlos siguientes das o semanas, persistiendo la debilidad. Encambio, las lesiones degenerativas crnicas del manguito sepresentan como dolor asociado a rigidez progresiva e ini-cio tardo de debilidad. En desgarros importantes en la zonasuperior del manguito puede manifestarse una migracinanterosuperior de la cabeza humeral; sin embargo, la ines-tabilidad franca es rara y se asocia frecuentemente con laslesiones extensas del subescapular.

La exploracin fsica del paciente con trastornos del man-guito rotador debe estar centrada en la identificacin delorigen del dolor y la evaluacin de los diferentes grados derigidez y disminucin de fuerza presentes. El dolor gene-ralmente es difuso sobre la regin subacromial y deltoidea,siendo necesario un detenido examen de la corredera bicipitaly la articulacin acromioclavicular. A su vez es imprescindi-ble la exploracin del rango de movilidad tanto activo comopasivo y la evaluacin de las relaciones esttica y dinmicasentre las articulaciones glenohumeral y escapulotorcica enbusca de disfuncin. Es esencial, adems, la valoracin dela fuerza muscular de los 3 componentes mayores del man-guito (subescapular, supraespinoso y infraespinoso-redondomenor).

Pruebas de imagen

La radiografa simple es de ayuda en la identificacin de migra-cin proximal de la cabeza humeral, de cambios artrsicosrelacionados con la artropata del manguito y de cambiosdegenerativos de la articulacin acromioclavicular.

Generalmente se requieren pruebas complementarias parala correcta valoracin de la patologa del manguito. La ecogra-fa aporta informacin til sobre la naturaleza y extensin de

r e v e s p a r t r o s c c i r a r t i c u l . 2 0 1 4;2 1(2):109119 111

3 2

1

65

4IE

SEB

SB

A

B

Figura 1 Clasificacin de Patte18 para roturas del manguito rotador. A) En el plano sagital se divide en 6 zonas. Segmento1: rotura del tendn subescapular (SB). Segmento 2: rotura en el ligamento coracohumeral. Segmento 3: rotura del tendnsupraespinoso (SE). Segmento 4: rotura del tendn SE y de la parte ms superior del tendn infraespinoso (IE). Segmento 5:rotura del tendn SE e IE. Segmento 6: rotura de los tendones SB, SE e IE. B) En el plano coronal se clasifican en 3 tipos. Tipo1 Tipo

lamdudapyldp

P

Lptcpd

pscdns

cc

n

: no retrada. Tipo II: retrada a nivel de la cabeza humeral.

as lesiones14 y permite una evaluacin dinmica del hombro,unque es muy dependiente del examinador. La resonanciaagntica (RM) se considera la prueba de eleccin para el

iagnstico en la patologa del manguito15, ya que permiten diagnstico preciso tanto de la posible patologa articular ye las posible lesiones del manguito como una valoracin dellcance de la atrofia grasa de la musculatura16. De forma com-lementaria, la artrotomografa computarizada (artroTC)17

la artrorresonancia magntica (artroRM) son de utilidad ena definicin precisa de la extensin de las lesiones, en laefinicin de las roturas parciales, as como en la valoracinosquirrgica de las reparaciones realizadas.

atrones de rotura y clasificacin

as caractersticas a evaluar en una rotura (ya sea con lasruebas de imagen o con la artroscopia exploradora) son: losendones afectos, el tamano de la rotura, y si la afectacinomprende todo el espesor del manguito o es nicamentearcial. Es clsica la clasificacin de Patte18 segn 6 patronesiferentes de afectacin tendinosa (fig. 1A).

Los patrones de rotura de espesor completo del manguitoosterosuperior (tendones supra e infraespinoso) han sido cla-ificados por Burkhart19 (fig. 2). Esta clasificacin da pistaslaras sobre la naturaleza de la rotura y ayuda en la toma deecisiones durante la ciruga. Las roturas subescapulares tie-en un comportamiento diferente a las posterosuperiores yon clasificadas de manera distinta (tabla 1)20.

Las lesiones tendinosas de espesor parcial son clasificadas21
omo de cara bursal, articular o intratendinosas (fig. 3) . Se
lasifican a su vez segn el porcentaje del tendn afecto.Las lesiones de la unin musculotendinosa del infraespi-

oso son infrecuentes y no se pueden incluir dentro de los

III: retrada a nivel de la glena.

patrones descritos22. El diagnstico se realiza mediante RM,y tanto el tratamiento quirrgico como el conservador tienenmalos resultados con atrofia de la musculatura terminal22.

Indicaciones de ciruga

Algunas roturas, incluso extensas, pueden no requerir repara-cin quirrgica en personas mayores, pacientes asintomticosy, en general, pacientes que presentan un rango acepta-ble de movilidad y fuerza. Las lesiones traumticas agudasdeben ser tratadas quirrgicamente, especialmente en lospacientes activos. En estos casos se desarrolla frecuentementeretraccin, atrofia y degeneracin grasa, y un tratamiento con-servador prolongado, en caso de no ser exitoso, condicionaranegativamente las opciones de reparacin secundaria.

Las roturas degenerativas crnicas deben manejarse deforma conservadora, al menos inicialmente. Su tratamientodebe incluir ejercicios y frmacos centrados en controlar eldolor y prevenir la rigidez. Si persisten los sntomas (dolorimportante o prdida de fuerza) a pesar de un cuidadoso pro-grama de rehabilitacin, debe valorarse la ciruga. La rigidez esun problema tpico de estos pacientes, y su aparicin ensom-brece los resultados de la intervencin23. Para prevenirla, es devital importancia que tanto el traumatlogo como el fisiotera-peuta insistan en un programa exhaustivo dirigido a recuperarcompletamente el rango de movilidad pasiva de forma previaa la ciruga.

Criterios para indicar una reparacin de manguito

Es una cuestin fundamental por parte del cirujano valorarlas caractersticas de las roturas (preferiblemente con RM)


Figura 2 Clasificacin de Burkhart (Davidson y Burkhart19). A) Tipo I: en cuarto de luna sin o con leve retraccin. Tipo II:roturas longitudinales en forma de U (B) o L (C). D) Tipo III: roturas masivas retradas.

Tabla 1 Clasificacin de Toussaint para roturas del tendn subescapular

Estado del tendn Pared anterior de la pola del biceps

Tipo 1 Separacin parcial del troquin IntactaTipo 2 Separacin parcial del troquin Rota sin continuidad con el tendnTipo 3 Rotura completa, las fibras

superficiales en continuidadcon la polea del bceps

Rota en continuidad con el tendn

Tipo 4 Rotura completa, borde libre Rota y sin continuidad con el tendn

Tabla 2 Factores a valorar en la sutura de las roturasde los tendones del manguito

Dependientes del pacienteEdadEnfermedades mentalesCompensaciones laboralesCapacidad de realizar el tratamiento rehabilitadorHbito tabquico

Dependientes de la roturaTipo roturaRetraccin del tendn

De Toussaint et al.20.

antes del procedimiento artroscpico, teniendo en cuenta lascaractersticas personales, anatmicas y biolgicas (tabla 2),ya que el procedimiento implica un coste significativo no soloeconmico sino tambin personal para el paciente (rehabi-litacin prolongada y frecuentemente dolorosa). Para evitarfracasos y re-intervenciones se han de evitar reparacionesartroscpicas en pacientes que no cumplan los requisitossenalados.

Para realizar una correcta indicacin quirrgica se debentener en cuenta las caractersticas personales de cadapaciente. La edad avanzada no debe ser considerada por smisma una contraindicacin, ya que se han obtenido buenos

24
resultados de forma sistemtica en cualquier grupo de edad .Sin embargo, los pacientes ancianos y frgiles pueden no sercapaces de hacer frente con xito al protocolo de rehabilita-cin. Por idntico motivo, personas con dficits cognitivos o
Atrofia muscularInfiltracin grasaAscenso de la cabeza humeral


Figura 3 Clasificacin de lesiones parciales: articular (A),b

mpft

prniyddqcdrc

tsiGiRtpcj

r

Tabla 3 Clasificacin de la degeneracin grasa segnGoutalier et al.29. El grado de degeneracin grasa semide en cortes sagitales en TAC o RNM a nivel de lapunta del olecranon

Grado Descripcin

0 Sin infiltracin grasa en el msculo1 Infiltracin grasa leve2 Menos grasa que msculo

genes que permitan obtener una reduccin libre de tensin.

ursal (B) o intratendinosa (C).

alos cumplidores no son habitualmente buenos candidatosara una reparacin artroscpica de manguito; los pacientesumadores o con conflictos laborales25,26 tienen peor prons-ico.

Es fundamental una valoracin preoperatoria e intrao-eratoria de las caractersticas anatmicas de la rotura. Laetraccin de los tendones puede no ser un problema en lesio-es agudas aunque dificulta la reparacin, pero es un factor

mportante en casos evolucionados, porque se asocia a atrofia puede hacer desaconsejable la reparacin. (fig. 1B) El cirujanoebe tener como objetivo la obtencin de una reparacin libree tensin, utilizando para ello una combinacin de tcnicasuirrgicas como las liberaciones, los puntos de convergen-ia e incluso la reinsercin medial del manguito (como seetalla ms adelante), ya que la tensin en la zona de repa-acin incrementa la probabilidad de fallo durante la fase deuracin27.

A pesar de ser tcnicamente posible, algunos condicionan-es biolgicos pueden hacer que una reparacin tendinosaea de mal pronstico. La presencia de atrofia muscular y denfiltracin grasa son indicadores de mal resultado28,29. As,outalier describi una clasificacin para la evaluacin de la

nfiltracin grasa en TC que ha sido adaptada para su uso enM (tabla 3)30. Una atrofia muscular e infiltracin grasa impor-antes se asocian a un incremento en la tasa de re-rotura y aeores resultados funcionales29. En presencia de estos condi-ionantes no se debera realizar una sutura, salvo en pacientes
venes o tras valoracin conjunta con el paciente.
La presencia de migracin proximal de la cabeza hume-al observada en la proyeccin radiolgica anteroposterior

3 Tanta grasa como msculo4 Ms grasa que msculo

sugiere un fallo esttico en la funcin del manguito rotador yes tambin un indicador de mal pronstico de la reparacin31.De forma ms reciente se considera tambin como de mal pro-nstico la migracin dinmica anterosuperior30. La presenciade cambios degenerativos avanzados en la articulacin gleno-humeral en pacientes con rotura de manguito amenaza losresultados funcionales de una hipottica reparacin. En estospacientes se debe considerar la indicacin de una artroplastiade hombro32.

Hay que tener en cuenta que, a pesar de existir un consensogeneral entre los cirujanos de hombro de que con la reparacindel manguito rotador se obtienen buenos resultados, existen,quiz paradjicamente, pocos estudios de calidad que apo-yen este tipo de procedimiento33, sobre todo para las roturascrnicas.

Tcnica quirrgica

Planificacin preoperatoria

El cirujano que va a realizar la reparacin artroscpica delmanguito rotador ha de conocer que algunos procedimien-tos pueden ser tcnicamente muy exigentes. Se debe disponerde instrumentacin especfica para artroscopia de hombro.Estos procedimientos se pueden realizar indistintamente endecbito lateral o en silla de playa.

Es necesario poder contar con un ambiente establedurante el desarrollo de los procedimientos de reparacin, amenudo prolongados, de lesiones del manguito. El control dela presin arterial (hipotensin) facilita enormemente la labordel cirujano y contribuye sin duda a que disminuya el tiempoquirrgico. Por ello es conveniente suscitar la colaboracin delmdico-anestesista en lograr este cometido.

Consideraciones generales

Antes de cualquier reparacin el cirujano debera realizar unaexploracin artroscpica sistemtica del hombro que incluyael espacio glenohumeral y el subacromial34, e identificar lesio-nes asociadas desbridando la bursa o tejido cicatricial si fueranecesario, para objetivar el patrn de rotura tendinoso. Luegose ha de comprobar si el cabo tendinoso alcanza la huella seasin tensin. En caso contrario se deber evaluar la posibilidadde practicar liberaciones o dar puntos de convergencia de mr-

El objetivo del cirujano debera ser conseguir una repa-racin tendinosa que permita la curacin de los tejidosblandos adyacentes al hueso. Aunque es imposible obtener

r t i c u l . 2 0 1 4;2 1(2):109119

Figura 4 Diferentes configuraciones de sutura del tendn.A) punto simple; B) punto horizontal; C) punto modificadode Masson-Allen; D) punto lasso loop. Los puntos c y d son

rotura anadida del subescapular, preservar la conexin entreambos puede ayudar a realizar la reduccin de este ltimo42. Siello no fuera suficiente para conseguir la reduccin, se podra

Tabla 4 Liberaciones tendinosas y otras alternativaspara conseguir una sutura tendinosa sin tensin

Roturas tendinosas posterosuperioresLimpieza subacromial con reseccin de bursa y fibrosisLiberacin capsular superiorApertura del intervalo rotador y reseccin del ligamentocoracohumeralTraslacin tendinosa de posterior a anteriorApertura del intervalo posterior (infraespinoso-supraespinoso)Medializacin de la huella sea

Roturas del subescapularLiberacin superior con apertura del intervalo rotador

114 r e v e s p a r t r o s c c i r a

una curacin perfecta de la zona tendn-hueso con los mto-dos actuales de reparacin, la consecucin de un tejidocicatricial tendn-hueso potente aporta la suficiente fuerzacon resultados funcionales excelentes35. Es importante elmanejo cuidadoso de los tejidos en el procedimiento. La capa-cidad de regeneracin del tendn es limitada, y es el huesoel que juega un papel clave en el aporte de clulas y factoresque promueven la cicatrizacin36. La zona de reparacin en elhueso (huella de la insercin tendinosa original) ha de ser pre-viamente preparada, limpiada y desbridada de tejidos blandosresiduales, as como realizar perforaciones seas hasta huesomedular que puedan servir de aporte de factores biolgica-mente activos37. En pacientes mayores, especialmente si haypresencia de osteoporosis, la cortical ha de preservarse lomximo posible a fin de conseguir un agarre suficiente delos anclajes. Por otro lado, el tendn se tiene que prepararadecuadamente, estando contraindicada la reseccin de gran-des porciones de tendn para alcanzar tejido sano, no as lareseccin limitada (1-2 mm) de los bordes tendinosos. Comose ha mencionado, es importante buscar una aproximacintendinosa hacia la huella libre de tensin.

En la actualidad hay disponibles muchas alternativas defijaciones seas. La oferta de anclajes y suturas es considerabley aportan diferentes ventajas a los cirujanos. Existen anclajesde metal, materiales reabsorbibles, polmeros de termopls-tico (PEEK) o anclajes compuestos nicamente de suturas,dependiendo su utilidad de la tcnica de implantacin quese use. Recientemente se ha desarrollado un nuevo sistemade suturas, denominadas transseas38, que replican de formaartroscpica a los puntos transseos realizados de forma cl-sica. Aunque son tcnicamente ms complejas, pueden seruna buena alternativa, ya que tienen caractersticas biomec-nicas excelentes y pueden ser de utilidad cuando existe pocareserva sea medial.

La eleccin del implante por parte del cirujano es menosimportante que la configuracin de la sutura usada para fijarel tendn. Las suturas simples, que ejercen tensin en lneacon la direccin de las fibras tendinosas aumentando el riesgode desgarro, se deben reservar para la realizacin de puntos deconvergencia de mrgenes donde la tensin es perpendiculara las fibras tendinosas. Las configuraciones ms complejas,como la utilizacin de puntos de colchonero horizontales olos puntos de tipo Masson-Allen modificado, son ms adecua-dos para asegurar una correcta fijacin del tendn al hueso(fig. 4)39. Aunque biomecnicamente ms estables40, las con-figuraciones en doble hilera no siempre son posibles o estindicada su realizacin. Tampoco han demostrado, por otraparte, proporcionar resultados con mayores ndices de fun-cin, de recuperacin de fuerza muscular, de satisfaccin delpaciente o de retorno laboral40.

Roturas de espesor completo posterosuperiores

Una combinacin de portales artroscpicos posterior (o pos-terolateral), lateral y anterior proporciona un fcil acceso alespacio subacromial. El trabajo con 2 portales, posterior y late-
ral, es imprescindible para visualizar y trabajar correctamente,consiguiendo un acceso completo a la rotura tendinosa. Habi-tualmente es necesaria la bursectoma parcial, sobre todo enla zona ms posterior del espacio subacromial. Por otro lado,
ms fuertes que los puntos a y b (Hapa et al.39).

la asociacin de acromioplastia a la reparacin del manguitoes controvertida debido a la escasa evidencia que defienda suutilidad41, debindose reservar para pacientes con serio com-promiso subacromial o con acromion tipo iii.

Algunas roturas de los tendones supraespinoso e infraes-pinoso son pequenas o estn mnimamente retradas y sonsusceptibles de reparacin directa al hueso sin tensin, pero silas roturas son grandes o presentan una retraccin importantese requiere la liberacin del tendn (tabla 4). Estas liberacionesse deben realizar progresivamente en funcin de las necesi-dades de movilizacin del tendn. El uso de los dispositivosde radiofrecuencia es especialmente til en este paso. Inicial-mente el tendn se libera de las adhesiones subacromiales, labursa restante se elimina medialmente y se hace una extirpa-cin del tejido cicatricial hasta la espina de la escpula y hastala coracoides anteriormente, dependiendo de las necesida-des. El siguiente paso es la capsulotoma, que se debe realizarentre el lado articular del tendn roto y la glenoides, teniendoespecial cuidado de no danar el labrum y respetar el nerviosupraescapular que pasa por la escotadura espinoglenoidea.Si estas 2 liberaciones no son suficientes, se debe realizar laliberacin del intervalo rotador y del ligamento coracohume-ral. Se tendr no obstante en cuenta que, si se asocia a una

Liberacin posterior con reseccin de fibrosis y de la cpsulaanteriorLiberacin anteriorMedializacin huella sea


Figura 5 Rotura en cuarto de luna del supraespinoso (A). Tras la preparacin de la huella sea y colocacin de losi anud

dlm(yfpssrt

udmeetdavlcamldj

oHdnsccqtrtzrd

mplantes, se pasan las suturas a travs del tendn (B) y se

eslizar el remanente de tendn desde la zona posterior haciaa anterior en un intento de cubrir la huella humeral anat-

ica. Esto se facilita por el hecho de que esta zona posteriorcorrespondiente al infraespinoso) suele estar menos retrada

puede ser ms fcilmente movilizada. Si todo lo descritoalla, el intervalo entre el supraespinoso y el infraespinosouede ser ampliado en un intento de movilizar an ms elupraespinoso43, pero este procedimiento raramente es nece-ario y eficaz. Si se plantea una liberacin extensa por unaetraccin significativa, el cirujano podra considerar realizarambin una liberacin del nervio supraescapular44.

Una vez identificado el patrn de la rotura y conseguidana liberacin apropiada, se ha de definir la configuracin queebe darse a la reparacin. Para las roturas en media luna laejor opcin es generalmente la reparacin directa, llevando

l borde lateral del tendn hacia hueso de posterior a anteriorn toda su extensin tendinosa (fig. 5). En las roturas longi-udinales (con forma de L o U) se debe primero dar puntose convergencia entre los mrgenes, y una vez se conviertes en una rotura en media luna se realiza la reparacin lle-ando el borde lateral del tendn a hueso. Es importante queos puntos de convergencia se hagan con una distribucin obli-ua teniendo en cuenta la diferente retraccin entre los bordesnterior y posterior para conseguir un equilibrio de los mis-os. El cirujano tiene que saber valorar que frecuentemente

a rotura divide el tendn en capas superficial y profunda, coniferentes patrones de rotura y retraccin, que deben mane-

arse de manera distinta.Hay muchas configuraciones anclaje-sutura diferentes que

frecen la posibilidad de obtener una reparacin adecuada.ay tambin numerosas variaciones tcnicas, y el cirujanoebe tener en cuenta que una sola alternativa de reparacino es adecuada para todas las roturas y que el objetivo debeer claro: conseguir una reparacin sin tensin con el mximoontacto al hueso en la huella original. Las configuracioneson 2 filas de implantes parecen mecnicamente ms eficacesue las reparaciones en una sola fila45 y posiblemente permi-an tasas de curacin mayores. En particular, los patrones deeparacin transseo equivalentes permiten comprimir el
endn roto sobre la huella preparada facilitando la cicatri-acin. La configuracin se elegir dependiendo del tipo deotura y del grado de retraccin; roturas pequenas no retra-as pueden solucionarse con configuraciones simples, pero las
an (C).

roturas extensas con retraccin significativa suelen requerirconfiguraciones ms complejas46,47.

En algunos casos no es posible la reparacin completasin tensin. Hay soluciones o alternativas que pueden ayu-dar incluso en estos casos: si la distancia entre el hueso y eltendn es pequena, se puede intentar la reinsercin en unazona ms medial. Esto ltimo se consigue resecando de 7a 10 mm de cartlago articular para exponer el hueso adya-cente a la huella anatmica y permitir as un ptimo contactotendn-hueso48. Si no se pudiera conseguir una reparacincompleta, una reparacin parcial puede tener unos resulta-dos funcionales sorprendentemente buenos. Una reparacinparcial de una lesin posterior combinada del infraespinosoy supraespinoso, o una reparacin con convergencia de loscabos tendinosos (fig. 6) de una rotura retrada, ayudan a man-tener el mecanismo funcional principal y centrar la cabezaen la glenoides, mejorando as significativamente la situacinfuncional preoperatoria49.

Roturas parciales

Las roturas denominadas PASTA (partial articular supraespina-tus tear avulsion) son identificadas con el artroscopio en elespacio glenohumeral y generalmente se encuentran en laparte anterior de la huella del supraespinoso. Un desbrida-miento suave ayuda a evaluar la anchura y la longitud deestas roturas. La determinacin precisa del porcentaje detendn afecto se puede realizar mediante la medicin dela superficie sea expuesta y compararla con la medicindel grosor en la insercin tendinosa observada en la RM ola TC.

Las lesiones que afectan menos de un 33% del tendn sonbenignas y tienden a la cicatrizacin si son tratadas medianteun desbridamiento limitado. Las lesiones mayores del 66%generalmente requieren que se complete la rotura y se tra-ten como una rotura de espesor completo posterosuperior.Si la lesin afecta entre un 33 y un 66% del espesor del ten-dn, existen varias opciones: los pacientes con baja demandafuncional con roturas que afectan a menos del 50% puede
ser tratados con un simple desbridamiento. En cambio, enpacientes ms activos o jvenes la reparacin es obligato-ria, pudindose completar la rotura o realizar una reparacintranstendinosa50.


Figura 6 Gran rotura del tendn del supraespinoso (A) con retraccin del tendn a nivel de la glena, pero con parte delnve
tendn a ambos lados no retrado. Se colocan 3 puntos de co
La reparacin transtendinosa se realiza en el espacioglenohumeral51. Es necesaria la bursectoma parcial previaen el espacio subacromial para evaluar plenamente la inte-gridad del tendn, as como para atar los nudos al finaldel procedimiento. Despus del desbridamiento inicial delPASTA, la huella expuesta tiene que ser preparada como seha indicado previamente y posicionar los anclajes en el bordemedial de la huella percutneamente a travs del remanentede tendn que est intacto. Se utilizan pasadores de suturapara recuperar los hilos a travs del tendn hacia el espa-cio subacromial para conseguir una configuracin con puntoshorizontales (perpendiculares a las fibras tendinosas). Des-pus del anudado en el espacio subacromial, la reparacindebe ser evaluada desde el espacio glenohumeral. Como se hamencionado anteriormente para otras reparaciones, la asocia-cin sistemtica de una acromioplastia a la reparacin de unalesin PASTA es controvertida52.

Las roturas parciales bursales son ms infrecuentes y aveces son difciles de identificar, por lo que la bursectoma enestos casos se hace necesaria para valorar con detenimiento laparte bursal del tendn. Las roturas que comprometen menosde un 50% del tendn pueden ser tratadas con desbridamiento,pero roturas ms extensas requieren la reparacin con ancla-jes de sutura en zona lateral de la huella. Normalmente seasocia una acromioplastia en estos procedimientos53.

Las roturas intratendinosas no son fciles de identificardurante la artroscopia. Desde el espacio subacromial se puedeintentar insuflar la zona lesionada con una aguja para aspoder apreciar la localizacin de la lesin como un ligero

rgencia (B) y son anudados de forma secuencial (C y D).

abultamiento en el tendn (signo de la burbuja). La maniobrade palpar el tendn desde el espacio subacromial mientrasse observa desde el espacio glenohumeral sirve de ayuda ensu identificacin. Una vez diagnosticadas, las lesiones mspequenas pueden ser tratadas simplemente con desbrida-miento. En cambio, las lesiones mayores deben ser tratadasampliando la rotura y suturndolas como si de una lesincompleta se tratara54.

Roturas del subescapular

Las roturas del subescapular pueden presentarse aislada-mente o asociadas a roturas del supraespinoso (roturaanterosuperior del manguito)55. La configuracin ms fre-cuente de rotura es la parcial de la zona ms craneal delsubescapular, aunque no son raras las roturas completas yretradas. El tendn del bceps tiene que ser evaluado espe-cficamente, ya que la corredera bicipital anterior puede estarafectada, provocando una subluxacin medial del bceps. Sihay inestabilidad del bceps, debe manejarse mediante larealizacin de una tenodesis o una tenotoma. Las roturas par-ciales pueden ser reparadas desde el espacio glenohumeralusando una visin posterior y una asociacin de portales detrabajo anterior y anterosuperolateral. Se debe abrir el inter-valo rotador con el fin de identificar la coracoides y obtener un
mayor espacio de visualizacin y un mejor acceso al tendn.Tambin se pueden reparar desde el propio espacio suba-cromial utilizando un portal artroscpico lateral, como suelehacerse en los casos de roturas completas y retradas55. La

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ealizacin o no de coracoplastia es un tema controvertido, yaue se ha demostrado que mejora los resultados56, pero noodos los autores la hacen habitualmente.

La tcnica de reparacin debe seguir las directrices gene-ales de las roturas posterosuperiores, preparacin amplia dea huella, reparacin sin tensin y configuracin de anclajes yutura que permita la mayor superficie de contacto entre ten-n y hueso posible. Cuando haya retraccin de la rotura seequiere de liberacin del tendn (tabla 4), prestando especialtencin a mantener intacto el tejido procedente de la arcadaedial del bceps que a menudo conecta el borde superior del

ubescapular y el ligamento coracohumeral (representado porl signo de la coma), ya que limita la retraccin del subesca-ular y ayuda a identificar el borde superolateral en las roturasetradas42. Las adherencias posteriores se tratan de formaegura mediante una capsulotoma que se puede extenderasta la base de la coracoides. Tras esto el cirujano debe liberar

as adherencias anteriores y superiores a la coracoides y lle-ar a la base de la coracoides. Hay que tener especial cuidadon la diseccin anterior por la ntima relacin de las estruc-uras neurovasculares con la parte ms caudal y anterior delubescapular.

rocedimientos asociados

a porcin intraarticular de la cabeza larga del bceps es tantona causa importante de dolor en el hombro como una loca-

izacin esencial de la propiocepcin (en especial para atletase lanzamiento). Cuando se identifica una rotura del manguitootador, el cirujano debe buscar adems lesiones asociadasn el bceps y evaluar la afectacin de la porcin proximale la corredera bicipital. En caso de lesin, algunos auto-es intentan la reconstruccin del anillo original, pero tantoa tenotoma como la tenodesis son alternativas simples yfectivas57.

La articulacin acromioclavicular tiene que ser valorada ena patologa del manguito rotador. Las degeneraciones obser-adas radiolgicamente pero asintomticas podran no serratadas, pero la presencia de sensibilidad en la articulacincromioclavicular durante la exploracin, especialmente trasn test de infiltracin anestsica positivo, son criterio deeseccin artroscpica de la clavcula distal58. Se tratae un procedimiento tcnicamente sencillo, rpido, con bue-os resultados y baja morbilidad siempre que se consiga unaeseccin completa y uniforme sin lesionar la pared superiore la articulacin.

omplicaciones

a reparacin artroscpica del manguito rotador es un pro-edimiento con una baja incidencia de complicaciones13. Lasomplicaciones intraoperatorias incluyen: posibles fallos delaterial de implante o defectos de funcionamiento del ins-

rumental; los problemas para liberar y reparar los tejidose escasa viabilidad constituyen actualmente la fuente deomplicacin intraoperatoria ms frecuente. La tasa de infec-
in despus de una reparacin del manguito es menor del,5%13,59, pero se deben obtener cultivos en fallos crnicos.a rigidez postoperatoria es un problema que puede afectarasta a un 20% de los pacientes despus de los 6 meses23. La
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persistencia de limitacin que requiera tratamiento quirr-gico ocurre en menos del 5% de los casos, y su tratamientoes efectivo la mayora de las veces60. Los factores de riesgopara rigidez postoperatoria son: una lesin PASTA o rotu-ras tendinosas simples, depsitos de calcio asociados, rigidezpreoperatoria, trabajadores que reclaman indemnizaciones ylos pacientes muy jvenes y de mayor edad23,61.

Las lesiones neurovasculares son complicaciones infre-cuentes pero relevantes: el nervio supraescapular puede serdanado durante la liberacin extensa del supraespinoso einfraespinoso, y los vasos axilares, as como el plexo braquial,estn en peligro durante la liberacin del subescapular13.

Manejo postoperatorio

Existe una gran controversia acerca del protocolo ideal derehabilitacin despus de la reparacin del manguito rota-dor. El objetivo debe ser evitar la rigidez del hombro, la atrofiamuscular y la disfuncin escapulotorcica mientras se pro-duce la cicatrizacin tendinosa. Para lograr la curacin, lasfases de regeneracin del tendn (inflamatoria, proliferativay de remodelado) deben ser tenidas en cuenta y adaptarselos ejercicios en funcin de cada fase para proteger la repara-cin y conseguir una adecuada cicatrizacin del manguito35.El protocolo presentado a continuacin es un modelo de lasmltiples opciones disponibles62.

Inicialmente, en la primera semana, se inmoviliza el hom-bro en ligera abduccin. La crioterapia es til en el controldel dolor hasta los 10-14 das. Es recomendable iniciar ejer-cicios de cuello, codo y mano profilcticos tan pronto comosea posible. Entre la 2.a y la 4.a semana se inician ejerciciospasivos en el rango de movilidad, asistidos por un fisiotera-peuta cuando sea posible. De la 5.a a la 9.a semana se permitela movilidad activa asistida en el rango de movilidad y se pue-den iniciar ejercicios para mejorar la propiocepcin, seguidosde ejercicios activos.

Cuando el rango de movilidad se alcanza de forma com-pleta sin signos de discinesia escapular se da comienzo a losejercicios de fortalecimiento del manguito y de los estabiliza-dores escapulares para mejorar el control neuromuscular delhombro62.

Resultados

Los resultados funcionales y el grado de satisfaccin delpaciente despus de la reparacin artroscpica del manguitorotador son altos11,12,46,47,63-66. Las puntuaciones obtenidas enlas escalas de valoracin se sitan en ms del 90% de loscasos en la categora de excelente o bueno, pero la recupe-racin completa del hombro no es la norma. Los pacientessuelen recuperar movilidad normal y mejorar en gran medidael dolor, pero la recuperacin de la fuerza es difcil de lograr,particularmente en las roturas extensas.

Los ndices de cicatrizacin de la zona de unin de tendn65,66
a hueso no son tan benvolos . Existe una amplia varia-
cin descrita en la literatura: las roturas simples no retradaspueden curar en ms del 90% de los casos, y las roturas de3 tendones con retraccin pueden tener tasas de curacin

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deprimentes (< 5%)67, aunque se obtienen buenos resultadosclnicos en pacientes donde las imgenes radiolgicas pue-den indicar un defecto en la cicatrizacin. Por regla generallos pacientes con tendones curados tienen una mayor satis-faccin con la ciruga65.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

i b l i o g r a f a

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