10. Acne, Roscea, Dermatitis Perioral

TERAPIAS Y USO RACIONALDE LA ISOTRETINOINA ORAL EN:

ROSACEARINOFIMADERMATITIS PERIORAL ACNEREJUVENECIMIENTO FACIAL 2014NO HAY CONFLICTO DE INTERESES CON NINGUNA INSTITUCION O LABORATORIOLA ISOTRETINOINA O ACIDO 13-CIS RETINOICO: INTRODUCIDO EN 1982(FDA), ES UNA DROGA EFICAZEN EL TRATAMIENTO ORAL DE LAS FORMAS MODERADAS , SEVERAS Y RECALCITRANTES DE ACNE, ROSACEA , SEBORREA, FOLICULITIS A GRAM NEGATIVOS,FOLICULI- TIS Y PERIFOLICULITIS ABSCEDADA Y SUPURADA DE HOFFMAN, HIDROSADENITIS SUPURATIVA,

A. V. M.A. V. S.ROSACEAF. GRAM - F. Y P. A. S.ISOTRETINOINA

H. S.VERRUGAS PLANAS RECALCITRANTES (OLGUIN GARCIA) EN VEZ DE ACITRETIN (1 MG/K/P) EN ALGUNAS OPORTUNIDADES SE USO ISOTRETINOINA EN PSORIASIS PUSTULOSA Y EN DESORDENES DE QUERATINIZACION COMO: ICTIOSIS LAMELAR, QUERATOSIS PALMO PLANTAR, QUERATOSIS FOLICULAR, PITIRIASIS RUBRA PILARIS, Y PREVENCION DE CANCER NO MELANOMA EN INDIVIDUOS CON ELEVADO RIESGO.

PSORIASIS P.I. L.Q. P. P.Q. F.PITIRIASIS RUBRA PILARISVERRUGA PLANA

Q. P. P.

ROSACEARINOFIMAACN VULGARREJUVENECIMIENTO FACIALLA CAUSA ES DESCONOCIDALA ROSACEA SERIA UNA RESPUESTA VASCULAR ALTERADA, DONDE EL OXIDO NITRICO (LIBERADO POR LAS TERMINACIONES NERVIOSAS) SERIA LA RESPONSABLE DE LOS BROTES DE ERITEMA FACIAL .FACTORES A TENER ENCUENTA: PREDISPOSICION CONSTITUCIONAL, AFECCIONES GASTROINTESTINALES (HELYCOBACTER PYLORI, COMO FACTOR AGRAVANTE) , COLECISTOPATIA, EXCESO DE CONDIMENTOS, ALCOHOL. EXCESO DE LUZ SOLAR , ESTIMULO DE CALOR DE LA BOCA (LIQUIDOS CALIENTES), VIENTO, EL STRESS Y EMBARAZOS MULTIPLES. ROSACEA

GRADOS DE LA ROSCEADITESIS ROSACEA.- RUBOR FRECUENTE ANTE DIVERSOS ESTMULOS QUE DURA MS DE LO NORMAL.GRADO I, ERITEMA PERSISTENTE Y TELAGIECTSIAS (ERITEMATO TELANGIECTASICA)

GRADO II, ERITEMA PERSISTENTE, TELANGIACTASIAS, PAPULAS Y PUSTULAS (PPULO-PUSTULOSA O PSEUDOACNEICA)

ROSACEA GRADO IROSACEA GRADO II

GRADO III , PARCHES ERITEMATO- EDEMATOSOS E INFILTRATIVOS Y NODULOS QUE CONDICIONAN LOS FIMAS (RINOFIMA: EN LA NARIZ, MENTOFIMA: EN LA FRENTE, BLEFAROFIMA: PARPADOS, OTOFIMA: PABELLONES AURICULARES , GENATHOPHYMA: MENTON)

GRADO IV, ROSACEA FULMINANS, (FUE DESCRITO COMO PIODERMA FACIAL) APARECIMIENTO SBITO, DE INFLAMACIN, NDULOS Y ABSCESOS.

GRADO V, ROSCEA OCULAR 50%, PUEDE HABER BLEFARITIS , CONJUNTIVITIS, EPIESCLERITIS, IRITIS Y QUERATITIS.

RINOFIMAROSACEA FULMINANS (PIODERMA FACIAL)ROSACEA OCULAR

RINOFIMAAUMENTO PROGRESIVO DE VOLUMEN DE LA NARIZ. CASI EXCLUSIVO EN VARONES DE MAS DE 40 AOS, EN FORMA INDEPENDIENTE O FRECUENTEMENTE ASOCIADO CON ROSACEA DEBIDO A HIPERPLASIA DE LAS GLNDULAS SEBCEAS Y TEJIDO CONECTIVO, ASOCIADA CON ALTERACIONES VASCULARES.

RINOFIMA

DERMATITIS PERIORALDERMATOSIS FACIAL PRINCIPALMENTE EN MUJERES JOVENES, QUE USAN CREMAS CON CORTICOIDES FLUORADOS Y CON MENOS FRECUENCIA CREMAS HIDRATANTES (LA OCLUSION POSIBILITA LA PROLIFERACION DE FLORA CUTANEA QUE DESENCADENA EL PROCESO) CARACTERIZADA POR ERITEMA, PAPULAS, PUSTULAS Y PAPULO PUSTULAS SIN COMEDONES EN SURCOS NASOGENIANOS Y REGIN PERIBUCAL Y OCASIONALMENTE TORNO A LOS PRPADOS

D.P. EN UNA MUJERD.P. EN UN VARONTRATAMIENTOTRATAMIENTO SISTEMICO:SUSPENDER CORTICOIDES FLUORADOSTETRACICLINAS 500MG / 12 H ERITROMICINA 500 MG /12 H EN FORMAS RESISTENTES:ISOTETRINOINA 0.1 0.2 MG /KG /D TRATAMIENTO LOCAL:CLINDAMICINA 1%, PEROXIDO DE BENZOILO 5%METRONIDAZOL 0.75 1 %.

D.P. POR CORTICOIDES FLUORADOSDERMATITIS PERIORAL GRANULOMATOSAVARIANTE DE DERMATITIS PERIORAL COMUN EN RAZA NEGRAPAPULAS MUY DIMINUTAS INFILTRADAS DE COLOR CASTAO CON LAS MISMAS LOCALIZACIONES DE LA DERMATITIS PERIORAL.

D.P. GRANULOMATOSA O LUPOIDEMEDIDAS GENERALES:

EVITAR EL USO EXCESIVO DE JABON Y SOLUCIONES ALCOHOLICAS.EVITAR BEBIDAS ALCOHOLICAS, EXPOSICION AL SOL PROLONGADA, VIENTO, FRIO E INGESTION DE ALIMENTOS CALIENTES.CREMAS CON FINES COSMETICOS O FOTOPROTECTORES DEBEN INDICARSE.MEDICACION TOPICA:

METRONIDAZOL 0.75 - 1%PEROXIDO DE BENZOILO AL 5 % CON CLINDAMICINA AL 1%ACIDO ZELAICO AL 5% EN GEL.CUANDO EXISTE EXCESO DE DESMODEX FOLLICULORUM, PERMETRINA LOCAL AL 5%,PARA EL RUBOR LUZ INTENSA PULSADA.FOTOPROTECTORES Y CREMAS COSMETICASTERAPIA SISTEMICA:

TERAPIAS SISTMICAS, YA SEA TETRACICLINAS, DOXICICICLINAMINOCICLINA,, LAMICICLINA Y CEFALOSPORINAS, METRONIDAZOLEN FORMAS GRAVES ISOTRETINOINA 0.1 0.2 MG/KG/ DAEN ROSCEA INFILTRATIVA NODULAR Y FULMINANS ASOCIAR EN LA MENOPAUSIA LOS ESTRGENOS PUEDEN BENEFICIAR

ROSACEA EN MUJERACNE VULGARINFLAMACION DE LA UNIDAD PILOSEBACEA, CARACTERIZADO PR COMEDONES CON O SIN POLIMORFISMO LESIONAL.

UNIDAD PILOSEBACEACOMEDON ABIERTO (CABEZA NEGRA)

ACNE VULGAREPIDEMIOLOGIA

EL ACNE PERTURBA LA CALIDAD DE VIDA EN LA PERSONA QUE LO PADECE, PUDIENDO CREAR DEPRESION, ANSIEDAD Y BAJA DE LA AUTOESTIMAEL ACNE ES MAS SEVERO Y FRECUENTE EN CAUCACIANOS Y RAZAS CELTICAS Y MENOS FRECUENTE EN NEGROS, ASIATICOS E INDOAMERICANOS.85% EN GENTE JOVEN ENTRE 11 Y 25 AOS12% EN MUJERES Y 3% EN VARONES , CONTINUA EL ACNE HASTA LOS 44 AOS (ACNE TARDIO)GRADOS SEVEROS PUEDEN ESTAR ASOCIADOS A TRANSTORNOS HEREDITARIOS POR GENES AUTOSOMICOS DOMINANTES. DEL GENOTIPO XYY. SE ATRIBUYE QUE LOS TOLL LIKE RECEPTOR 2 (TLR2) ENCONTRADO EN LA SUPERFICIE DE MONOCITOS ALREDEDOR DEL FOLCULO , GUARDAN RELACIN CON MEDIADORES PROINFLAMATORIOS (IL-1, IL-2, IL-8, IL-12, TNFa ) CUANDO ESTA CASCADA ES DESENCADENADA POR EL P ACNES POR INFLUJO HORMONAL

EN UN AO PUEDE PRECEDER A LA MENARQUIA.SE EXACERBA 8 DIAS ANTES DE LA MENSTRUACION.EL STRESS AGRAVA EL ACNE POR ACCION DE LA CORTEZA CEREBRAL SOBRE EL SISTEMA NEURO-ENDOCRINO.EN GENERAL EL ACNE NO ES DEBIDO A LA INGESTA DE ALIMENTOS COMO CHOCOLATES, GRASAS O CONDIMENTOS. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL ACN

UNA PIEL QUERTICA (SEBORREA, PIEL GRUESA Y AMARILLENTA) QUE PRECEDE A LOS COMEDONES CERRADOS Y ABIERTOS Y ALPOLIMORFISMO LESIONAL, CARACTERIZADO POR: PAPULAS, PUSTULAS, PAPULO-PUSTULAS, NODULOS, ABSCESOS QUE PUEDEN DAR TRAYECTOS SINUOSOS O SINUS, DEJANDO CICATRICES EN PICO DE NIEVE O HIPERTROFICAS. LOCALIZA EN CARA Y TRONCO. EN LAS FORMAS SEVERAS , LA SEBORREA EN CARA Y CUERO CABELLUDO A MENUDO ESTAN PRESENTES.

FACTOR HORMONAL: ANDROGNICOLA TESTOSTERONA (ANDROGENOS TESTICULARES, OVARICOS Y SUPRARRENALES), SON CONVERTIDOS EN EL ORGANO DIANA (GLANDULA SEBACEA), EN DIHIDROTESTOSTERONA QUE ES CAPTADA POR RECEPTORES ESPECIFICOS, PRESUMIENDOSE QUE ES EL NUMERO DE RECEPTORES Y NO LA CANTIDAD DE TESTOSTERONA LO QUE DETERMINA LA GRAVEDAD DEL ACNE POR ACCION DE UNA ENZIMA LA 5 ALFA REDUCTOSA TIPO 2 CONVIRTIENDO LOS TRIGLICERIDOS EN ACIDOS GRASOS LIBRES. PRODUCIENDOSE UNA RANCIFICACIN DE LA GRASA EN CARA Y TORAX.

PATOGENIA DEL ACNEBACTERIAS:PROPIONIBACTERIUM ACNES POR ACCION DE SUS ENZIMAS LIPOLITICAS: (PROTEASAS, LIPASAS Y ESTEREASAS) DAN LUGAR A CONVERSION DE LOS TRIGLICERIDOS EN ACIDOS GRASOS LIBRES.CUERPOS DE ODDLAN DISMINUIDOS.NO CUMPLEN SU FUNCION DE ELIMINACION GRASA.DISTURBIOS DE LA QUERATINIZACION INTRADUCTALEXCESO DE PRODUCCION DE ACIDO LINOLEICO

LESIONES ELEMENTALES DEL ACNE VULGARCLASIFICACION DEL ACNE:NO INFLAMATORIO O COMEDONIANO

ACNE NO INFLAMATORIO O COMEDONIANO: COMEDONES ABIERTOS Y CERRADOSTRATAMIENTO LOCAL: VITAMINA ACIDA O ADAPALENO 0.1 O 0.3 %ACNE INFLAMATORIOCLEVE O PAPULO PUSTULOSO

ACNE MODERADO A LAS LESIONES PAPULO PUSTULOSAS SE AGREGAN NODULOS ESCASOS.

ACNE SEVERO NODULO QUISTICO

ACNE CONGLOBATA, ACNE FULMINANS Y EL ACNE TROPICAL

CONGLOBATATROPICALFULLMINANSACNE MODERADOACNE LEVEACNE SEVERO

ACNE NEONATORUM: EN 20% DE RECIEN NACIDOS ( POR ANDROGENOS MATERNOS Y TARDIAMENTE ANDROGENOS GONADALES O SUPRARRENALES.

ACNE INFANTIL: ALREDEDOR DE LOS 5 A 7 AOS.

ACNE EXCORIADO: FUNDAMENTALMENTE EN JOVENCITAS NEUROTICAS CON LAS UAS SE PRODUCEN EXCORIACIONES Y CICATRICES. LA ISOTRETINOINA PUEDE MEJORA GENERALMENTE LA DEPRESION.

VARIANTES DE ACNE:A. NEONATOTUMA. INFANTILA. EXCORIADOACNE TARDIO: EN EL 15% A PARTIR DE LOS 25 30 AOSDEBE DESCARTARSE POLIQUISTOSIS OVARICA Y ALTERACIONES HORMONALESAQU SE USA ISOTRETINOINA 0.5 A 1 MG/K/P. CON CIPROTERONA CON ETINILESTRADIOL O ESPIRONOLACTONA 25 75 MG O FLUTAMIDA 250 MG.

ACNE TARDIOMUJER DE 25 AOSTERAPIA LOCAL: ROSACEA, RINOFIMA Y ACNE VULGAR

TRATAMIENTO LOCAL.- SYNDETS:JABONES ACIDOS L, ACIDO LACTICO AL 1%. , GRANULOS DE POLIETILENO.ACNE COMEDONIANO:ADAPALENO AL 0.1% O AL 0.3% Y OCASIONALMENTE EL ACIDO RETINOINO 0.025% 0.050% 0.1%.ACNE INFLAMATORIO:PEROXIDO DE BENZOILO 5 % CON CLINDAMICINA 1 % LOCIONES DE ERITROMICINA Y CLINDAMICINA AL 1 %LOCIONES DE SULFACETAMIDA 10%,CORTICOIDES DE DEPOSITO INTRALESIONALES C/15/D. EN CICATRICES DEPRIMIDAS LASER DE ERBIUM YAG, DERMOABRASION O SUSTANCIAS DE RELLENO.EN ROSACEA:METRONIDAZOL 0.75 - 1% EN CREMAS O GELESCUANDO EXISTE EXCESO DE DESMODEX FOLLICULORUM(+ DE 5 = DEMODICIDOSIS), PERMETRINA LOCAL AL 5% Y EN ALGUNOS CASOS IVERMECTINA UNA GOTA/K/P.PARA EL ERITEMA Y TELANGIECTASIAS : LUZ INTENSA PULSADA O LASER DE NEODIMIUM.EN CASO DE RINOFIMA: CIRUGIA O SHAVINGPEELING:CON NITROGENO LIQUIDO, CO2, AZUFRE Y ACETONA, ATA 20 A 35%, ACIDO GLICOICO 8, 10, 12, 50 0 70%,ACIDO MANDELICO, ACIDO COJICO AL 3-8 %%, FENOL 88%.

TRATAMIENTO CON SHAVING

TRATAMIENTO GENERAL:

TETRACICLINAS I RA Y 2 DA GENERACION, SULFAS, ERITROMICINA, AZITROMICINA.TETRACICLINAS DE I RA GENERACIONTETRACICLINA 2 DA GENERACION:DOXICICLINA 100 MG. CADA 12 HS, ACTUALMENTE DE 40 MG.MINOCICLINA 50 A 100 MG (ANTES DE ACOSTARSE PARA EVITAR EL PSEUDO TUMOR CEREBRI). LAMICICLINA 150 MG CADA 12 HS.ERITROMICINA DE 500 MG. A 2 GR/ 24 HS.TRIMETOPRIMA + SULFAMETOXAZOL CADA 12 HAZITROMICINA 500 MG/ 24 H. EN MUJERES CON DISFUNCION HORMONAL: ETINILESTRADIOL 0.35MGS + CIPROTERONA 2MG,ESPIRONOLACTONA 25 75 MG / 24 HRS

EN ROSACEA GRADO III (FIMAS)Y IV (ROSACEA FULMINANS) ISOTETRINOIN 0. 1 0.2 MG/K/P PUEDE SER PRECEDIDA POR PREDNISONA Y UN ANTIBIOTICO.EN TRATAMIENTO PROLONGADO CON TETRACICLINA, MACROLIDOS U OTROS ANTIBIOTICOS, PUEDE APARECER FOLICULITIS A GRAM NEGATIVOS ( E. COLI, AEROGENOS, PROTEUS MIRABILIS, KLEBSIELLA PNEUMONIAE, SERRATIA MARCESCENS), ISOTRETINOINA 0.1 0.2 MG/K/PFOLICULITIS A GRAM NEGATIVOS ISOTRETINOINA ES EL ISOMERO 13-CIS DEL ACIDO RETINOICO DERIVADO DE LA VITAMINA A.REGULADOR DE LA PRODUCCION Y PROLIFERACION CELULAR, ACTUANDO SOBRE LOS RECEPTORES RARS- G.USARLA ANTES DE LA PRIMERA CICATRIZ (HERNANDEZ-PEREZ).ACTUA SOBRE LOS 4 FACTORES ETIOLOGICOS DEL ACNE: REDUCE EL TAMAO DE LAS GLANDULAS SEBACEAS (90%) Y SECRESION DE SEBO.LA HIPERQUERATOSIS INTRADUCTAL.LA COLONIZACION BACTERIANA (PROPIONIBACTERIUM ACNES, NO POR EFECTO BACTERICIDA SI NO AL CAMBIAR EL MICRO AMBIENTE FOLICULAR) LA INFLAMACION (INHIBIENDO AL LEUCOTRIENO B 4 Y COLAGENASA) .ISOTRETINOINA: DOSIS BAJAS, REDUCIDAS O MINIDOSIS 0.1 A 0.5 MG/K/P, PIQUERO EN ACNE I.M. 10-20MG/ DIA POR 4 M. ; LUEGO 10 20MG TRES VECES/ POR SEMANA DE 3 4 MESES Y FINALMENTE 10 20 MG/D/ 2 VECES POR SEMANA 3 4 MESES. DOSIS PLENAS 1 MG/K/P Y OCASIONALMENTE HASTA 2 MG/K/P DOSIS TOTAL ACUMULADA (ISOTRETIOINA)120MG. 150MG. / KILO PESOEJEMPLOPACIENTE DE 60KG.120MG. X 60KG. = 7200 MG. DOSIS TOTAL _________________________________ 20MG./CAPS

7200MG = 360CAPS20 MG (1 POR DIA) 12 MESES 40 MG (2 POR DIA) 6 MESES60MG (3 POR DIA) 4 MESES MARCADORES CLINICOS INDICADORES DEACUERDO A LA SEVERIDAD DEL ACNEAPARICION TEMPRANAHISTORIA FAMILIARCOMPROMISO SEVERO DE TRONCO.PRESENCIA DE MULTIPLES MACRO COMEDONESRESPUESTA INMUNE ACELERADA.

EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES SISTEMICAS.LA PRINCIPAL: TERATOGENICA 30 40% (CON ANOMALIAS CONGENITAS, A NIVEL CARDIACO, TIMO, CEREBRO Y APARATO AUDITIVO), ABORTO EXPONTANEO 15%, EVITAR SU USO DURANTE EL EMBARAZO Y 1 MES DESPUES DEL MISMO, RECOMENDANDOSE UN METODO DE BARRERA Y UN ANTICONCEPTIVO (SAURAT, SIDE EFFECTS OF SYSTEM RETINOINDS AND THEIR CLINICAL MANAGEMENT. J AM ACAD DERMATOL 1992; 27: S23 S 28).MIALGIAS Y ARTRALGIAS (35%), CEFALEA E HIPERTENSION ENDOCRANEANA BENIGNA (16%), ESTREIMIENTO, HIPEROSTOSIS (CUESTIONAMIENTO EN NIOS), PARONIQUIAS (2%), GRANULOMA PIOGENICO (1%), NUNCA ADMINISTRA SIMULTANEAMENTE TETRACICLINA CON ISOTRETINOINA.

CONTROL LABORATORIAL.PERFIL HEPATICO Y PERFIL LIPIDICO:NO PASAR 300MG. DE COLESTEROL O 800MG. DE TRIGLICERIDOS: PELIGRO DE PANCREATITIS. CUANDO EXISTE REACCION VIOLENTA UTILIZAR CORTICOIDE 0.5 1 MG/KG.RESUMEN DE EXPERIENCIA PERSONAL, EN EL CENTRO MEDICO UNIVERSITARIO PEDRO P. DIAZ. PROXIMO A PUBLICARSE

PACIENTES CON PROTOCOLO: TRATAMOS 110 PACIENTES, ABANDONARON 10; 52% DE SEXO FEMENINO Y 48% DE SEXO MASCULINO LA EDAD COMPRENDIDA ENTRE 11 Y 44 AOS, SE HIZO 2 GRUPOS, UN GRUPO UTILIZO DOSIS PLENA Y EL SEGUNDO DOSIS REDUCIDAS CON LA PRIMERA OPCION(DOSIS PLENAS) OBTUVIMOS UNA CURA MAS RAPIDA Y MENOR CANTIDAD DE RECIDIVAS LA ISOTRETINOINA EXACERB (10% ) DE LAS LESIONES ENTRE LA TERCERA Y SEXTA SEMANA, UTILIZANDO PREDNISONA 20MG DURANTE EL BROTE, EN AMBOS CASOS SE USO ISOTRETINOINA 120 MG/K/P COMO DOSIS TOTAL. EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO 80%REMISION A LARGO PLAZO70 %RECIDIVAS 20 % EL COLESTEROL, LOS TRIGLICERIDOS Y LAS TRANSAMINASAS SE ELEVARON EN FORMA MODERADA .CONTROLES LABORATORIALES: AL MES, TRES Y SEIS MESES.EFECTOS COLATERALES FUERON :SEQUEDAD LABIAL 100%. QUEILITIS 95%.SEQUEDAD DE MUCOSA NASAL 30%, ORAL 20%, OCULAR 10%..EPISTAXIS 10%, PRURITO 25%.EFLUVIO TELOGENO 15%.DERMATITIS ESTEATOSICA 20%.IGUALMENTE EN 20 CASOS DE ROSACEA, 12 DE SEXO FEMENINO Y 8 DE SEXO MASCULINO OBTUVIMOS MEJORIA CON DOSIS DE 0.1 0.2 MG /K/P

ACNE INFLAMATORIO MODERADO: PACIENTE DE 18 AOS ANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA

ACNE TARDIO: PACIENTE DE 35 AOS: ANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA

ACNE TARDIO: PACIENTE DE 36 AOSANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO CON ISOTRETINOINA

ACNE TARDIO: PACIENTE DE 34 AOSANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA

ACNE TARDIO: PACIENTE DE 30 AOSANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA

ROSACEA GRADO II: PACIENTE DE 37 AOSANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA 0.2 MG/KP

ROSACEA GRADO II: PACIENTE DE 28 AOSANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA 0.2MG/KG

ROSACEA II GRADO: PACIENTE DE 32 AOSANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA

ROSACEA GRADO II: PACIENTE DE 35 AOSANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA 0.2 MG/KGOBSERVANDOSE ADEMAS EL REJUVENECIMIENTO FACIAL EVIDENTE (EN CASOS DE REJUVENECIMIENTO CAPSULAS DE 20 MG INTERDIARIO DURANTE 3 A 4 MESES O 5 MG DIARIO POR 12 MESES)

ROSACEA GRADO II: ANTES Y DESPUES DEL USO DE ISOTRETINOINA

22 AOS27 AOS

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