11 1 política pública

Consejo Asesor Internacional

Acta Bioethica(Continuación de Cuadernos del Programa Regional de Bioética OPS/OMS)

Año XI – N° 1 - 2005ISSN 0717 - 5906

EditorÁlvaro Quezada Sepúlveda

RevisiónMarta Glukman Salita

PublicacionesFrancisco León Correa

Editores InvitadosMauricio Olavarría Gambi

Carolina Valdebenito Herrera

DiagramaciónFabiola Hurtado Céspedes

Gabriel D’ Empaire YáñezJefe de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de

Clínicas, Caracas, Venezuela.

José Eduardo De SiqueiraVicepresidente de la Sociedad Brasileña de Bioética,

Londrina, Brasil.

James F. DraneRussel B. Roth Professor of Clinical Bioethics. Edinboro

University of Pennsylvania, U.S.A.

Ana Escribar WicksProfesora de la Facultad de Filosofía y Humanidades,

Universidad de Chile.

Sandra Maritza Fábregas TrocheProfesora de la Facultad de Farmacia, Universidad de Puerto

Rico, San Juan, Puerto Rico.

Gonzalo Figueroa YáñezDirector de Investigaciones, Fundación Fernando Fueyo

Laneri, Chile.

Guillermo Hoyos VásquezDirector del Centro de Estudios Sociales y Culturales

PENSAR, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.

Florencia LunaInvestigadora Adjunta de CONICET, Coordinadora del

Programa de Bioética, FLACSO, Argentina.

Robert J. LevineProfessor of Medicine and Lecturer in Pharmacology

at Yale University School of Medicine, USA.

Alfonso Llano Escobar, S.J.Director del Instituto de Bioética CENALBE,Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.

Roberto Llanos ZuloagaPresidente de la Asociación Peruana de Bioética. Presidente

del Comité de Salud Mental de la Academia Peruana deSalud, Lima, Perú.

José Alberto Mainetti CampoamorDirector del Instituto de Humanidades Médicas de la

Fundación Dr. José María Mainetti, La Plata, Argentina.

Leo PessiniVicerrector del Centro Universitario São Camilo, São Paulo, Brasil.

Alberto Perales CabreraProfesor del Departamento de Psiquiatría, Facultad de

Medicina, Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

María Angélica Sotomayor SaavedraAsesora Jurídica de la Facultad de Medicina,

Universidad de Chile.

Marta Fracapani Cuenca de CuitiñoProfesora Asociada Área de Pediatría, Facultad de Ciencias

Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Argentina.

Dietrich von EngelhardtDirector Institut für Medizin-und Wissenschaftsgeschichte,

Medizinische Universität zu Lübeck, Alemania.

Leonides Santos y VargasDirector del Instituto de Estudios Humanísticos y Bioética

“Eugenio María de Hostos”.Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico.

La revista Acta Bioethica es publicada semestralmente por la Unidad de Bioética de la Organización Panamericanade la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS.

Avenida Providencia 1017, Piso 7, Providencia. Casilla 61-T, Santiago, Chile.Teléfono: (56-2) 236-0330. Fax: (56-2) 346-7219.

http: //[email protected]

DirectorFernando Lolas Stepke

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Los artículos son de responsabilidad de sus autores y no reflejan necesariamente la opinión de la Unidad de Bioética de laOrganización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS.

Impreso en Andros - Productora GráficaHecho en Chile / Printed in Chile

TABLA DE CONTENIDOS

PresentaciónFernando Lolas Stepke ................................................................................................................. 7

Originales

Cultura ética e investigación en saludEduardo Rodríguez Yunta ........................................................................................................... 11

A right to gratitudeZbigniew Szawarski .................................................................................................................... 23

Bioethics from a pragmatic perspective: Ethical issues in biopharmaceuticalsMichael A. Fournel ..................................................................................................................... 33

Integration of bio-ethical principles and requirements into European Union statutes,regulations and policiesPaul T. Schotsmans ..................................................................................................................... 37

Acceso a la salud en ChileMauricio Olavarría Gambi ........................................................................................................ 47

Bioética para una salud pública con responsabilidad socialMaría Iliana Ortíz y Susana Palavecino .................................................................................... 65

Interfaces

La odisea de la especie: El porvenir lejano de la humanidadMaría Lucrecia Rovaletti ............................................................................................................ 77

El malestar en la relación médico-pacienteGabriela Manitta ........................................................................................................................ 85

Recensiones ............................................................................................................................... 95

Publicaciones ............................................................................................................................. 99

Instrucciones a los autores ..................................................................................................... 103

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Instructions to the authors ..................................................................................................... 107

Tabla de contenidos del número anterior ............................................................................. 111

Acta Bioethica 2005; año XI, NO 1

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PRESENTACIÓN

Como otras ediciones de “ACTA BIOETHI-CA”, ésta incluye dos secciones. Una esmonográfica y lleva por título “políticas públi-cas”. La otra, de “interfaces”, incluye artículosno directamente relacionados con la temáticacentral del número.

A estas secciones se suma, como es habi-tual, la dedicada a recensiones y comentariosbibliográficos.

Aunque tal vez se echen de menos temassustantivos, la sección monográfica tiene unarelación con las políticas públicas en varios sen-tidos. Eduardo Rodríguez tematiza el conceptode “cultura ética” y lo relaciona con la investi-gación en el campo de la salud. No deja de serintuitivamente atrayente suponer que una bue-na sociedad produce buenas prácticas socialesy que el nivel de “eticidad” o “tono ético” deuna comunidad marca la calidad y el sentidode lo que en ella se hace. Es un tema que exigeuna revisión histórica filosóficamente funda-da, porque nadie discutiría la solidez de la cien-cia alemana antes y durante el nacionalsocia-lismo pero, al mismo tiempo, nadie dudaría encalificar de inhumanas muchas prácticas de lacomunidad científica en ese período. Quizá fue-ra conveniente recordar que el ideal de las cien-cias –tomando las ciencias naturales comomodelo– era en aquel entonces la neutralidademocional y valórica. El buen científico, en labúsqueda de la verdad, debía despojarse de laimaginación desquiciante y atenerse a los he-chos. Debía, además, aceptar que el progresoes indetenible y que su misión es realizar todolo factible y abordar todo lo abordable, inde-pendientemente de los usos y aplicaciones delconocimiento. Tal es la postura que AlexanderMitscherlich critica en su libro “Medicina sin

humanidad” (Medizin ohne Menschlichkeit),aludiendo precisamente a la medicina del Ter-cer Reich. Esa es la argumentación que Viktorvon Weizsäcker emplea cuando, enfrentado acomentar el juicio de Nuremberg a los médi-cos, sostiene que el banquillo de los acusadosno acoge a personas sino a una forma de medi-cina que había olvidado –o tal vez nunca tuvo–la relevancia moral del arte y que había ahoga-do la imaginación moral de sus cultores.

Las reflexiones de Rodríguez deben tener-se en cuenta, especialmente porque no puedeexistir una ética social sin un adecuado basa-mento en los comportamientos individuales.Sigue siendo la confianza de las personas y lasociedad en la ciencia y los científicos el fun-damento de la práctica de la investigación. Nadapuede reemplazar, diría Kant, a la buena vo-luntad (der gute Wille) y ella se gesta sólo en laintimidad de las vivencias personales. Ortegay Gasset nos recordaba que la sociedad es “des-almada”, en el sentido de que la norma moralque se impone, los códigos de conducta que seaceptan, se imponen y se aceptan por mecanis-mos que poco tienen que ver con decisionespersonales. Pese a ello, cabe pensar que unabuena comunidad es una comunidad de perso-nas buenas. Y buenas son aquellas que reflexio-nan bien, obran bien y desean el bien a sus se-mejantes.

Las prácticas sociales tienen muchos mati-ces y están moduladas por sutiles principios,no todos evidentes. Zbigniew Szawarski ela-bora el complejo constructo del “derecho a lagratitud”. Típicamente es un ámbito de lamicrobioética, la bioética de las relaciones inter-personales, porque sólo metafóricamente –quizási emocionalmente– puede haber gratitud a las

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instituciones o a las sociedades. El equivalente“macro” de la gratitud personal suele codifi-carse como lealtad a la patria, identidad insti-tucional u otras construcciones verbales, perono es equvalente ni igual a lo que Szawarskialude. Por cierto, su raciocinio nos lleva a pen-sar que muchos casos de corrupción –y por endede falla o deterioro de políticas públicas– deri-van de una ambigüedad en los motivos y finesde los actores y agentes sociales. Este trabajo,leído en la perspectiva de la norma general yde las prácticas habituales, invita a des-cubrirmotivaciones allende los comportamientos in-dividuales y grupales. Y bien sabemos que lasmotivaciones son una clave para atisbar el uni-verso de los valores, esos universales de senti-do que orientan y cualifican la acción humana.

Tanto la contribución de Michael Fournelcomo el trabajo de Paul Schotsmans deben si-tuarse en el campo de las políticas y sus aplica-ciones. Desde la perspectiva de la industria far-macéutica, muchas actividades y principios queparecen obvios pueden ser objeto de discusión.Muchas personas piensan que los intereses eco-nómicos son en sí mismos perversos,satanizando inútilmente un constituyente socialinevitable, cual es el afán de lucro. Como fun-damento de la economía, ciencia de la escasez,el lucro está asociado a relaciones entre perso-nas que pueden tener todos los gradosimaginables de moralidad o inmoralidad. Esevidente que la investigación biomédica y far-macéutica tiene una faz distinta si quien la ana-liza es un científico, un filántropo, un enfermoo un gerente de industria. Estos matices son losque deben interesar al estudioso de la bioética,disciplina que existe en, por y para el diálogoentre personas, racionalidades, intereses y gru-pos. Tal es por otra parte el sentido de exami-nar los estatutos y reglamentos que, como do-cumentos escritos, prescriben y proscriben com-portamientos, como es el caso de aquellos vi-gentes en la Unión Europea.

Los aportes de Mauricio Olavarría y de Ma-ría Iliana Ortíz/Susana Palavecino deben con-siderarse en el contexto de la tensión, ética porexcelencia, entre individuos y grupos. Olavarríapresenta un acabado estudio sobre el acceso ala salud en Chile y las autoras mencionadas vin-culan la responsabilidad social con una saludpública bioéticamente orientada.

Algunas de estas contribuciones se origina-ron en una videoconferencia que se realizó el 26de octubre de 2004, a cuya gestación contribu-yeron el Centro Interdisciplinario de Estudios enBioética (CIEB) de la Universidad de Chile, laUnidad de Bioética (UB) de la Organización Pa-namericana de la Salud, el Global DevelopmentLearning Network (GDLN) del Banco Mundial,el Instituto de Asuntos Públicos (INAP) de laUniversidad de Chile y el Bayer InternationalBioethics Advisory Council (BIBAC). En esaoportunidad, bajo el lema “Ética Social y Políti-cas Públicas”, expertos de muchos países e ins-tituciones abordaron los temas objeto de éste yfuturos números de Acta Bioethica. A todas lasinstituciones involucradas cabe expresar el agra-decimiento en nombre de los usuarios potencia-les de estas reflexiones y datos, primeramentelas instituciones y luego las personas que se be-nefician de este espacio reflexivo constituido pornuestra revista, cada día objeto de mayor deman-da y reconocimiento.

Es pertinente agregar que al esfuerzo per-manente de la Organización Panamericana dela Salud, presente en instituciones y países, y ala contribución del Gobierno de la Repúblicade Chile y la Universidad de Chile, debenagregarse los aportes de otras entidades, entreellas los National Institutes of Health, de Esta-dos Unidos (particularmente el FogartyInternational Center), y el US Department ofEnergy, además de los centros colaboradores oasociados como la Universidad de Toronto y laUniversidad de Miami y las instituciones lati-


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noamericanas que desde hace varios años apo-yan la labor bioética de nuestra Unidad. A laspersonas que laboran en esas instituciones cabeextender el agradecimiento y reconocer susaportes. Lo propio cabe hacer a los editores

que sacrifican tiempo y energía para perfeccio-nar lo que los autores confían a nuestro cuida-do, y a los traductores de los resúmenes y artí-culos que enriquecen nuestros universossemánticos.

Fernando Lolas Stepke


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ORIGINALES

CULTURA ÉTICA E INVESTIGACIÓN EN SALUD

Eduardo Rodríguez Yunta*

Resumen: El presente artículo reflexiona sobre la importancia del desarrollo de una cultura ética, en particular en lospaíses en desarrollo, para la realización de investigaciones internacionales en el campo de la salud, y sobre el papel dela bioética como interlocutor transdisciplinar en el análisis del contexto social y en la búsqueda de una justicia equitativa,tanto en la selección justa de sujetos como en la distribución de los beneficios de la investigación.

Palabras clave: bioética, equidad, desarrollo social

ETHICAL CULTURE AND HEALTH RESEARCH

Abstract: This paper argues about the importance of developing an ethical culture, particularly in developing countries,so that international health research would be carried out ethically; and about the role of bioethics exercising atransdisciplinary dialogue in the analysis of social context and in promoting equity in both the selection of researchsubjects and the distribution of research benefits.

Key words: bioethics, equity, social development

CULTURA ÉTICA E PESQUISA EM SAÚDE

Resumo: O presente artigo reflete sobre a importância do desenvolvimento de uma cultura ética, especialmente nospaíses em desenvolvimento para a realização de pesquisas internacionais no campo da saúde. Além disso discorre sobreo papel da bioética como interlocutor transdisciplinar na análise do contexto social e na busca de uma justiça equitativa,tanto na seleção justa de sujeitos como na distribuição dos benefícios da pesquisa.

Palavras chaves: bioética, equidade, desenvolvimento social

* Doctor en Biología Celular y Molecular. Master en Teología, Especialidad Ética. Investigador del Centro Interdisciplinario deEstudios en Bioética, Universidad de ChileCorrespondencia: [email protected]

Cultura ética e investigación en salud - E. Rodríguez

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Introducción

La investigación en salud requiere, de una uotra manera, intervenir en el ser humano en con-diciones experimentales con cierta dosis de in-certidumbre, lo que obliga a tener un especialcuidado con las personas que, voluntariamente,se someten a investigación. La historia de la cien-cia y de la medicina muestra que el ser humanoha cometido muchos abusos con los sujetos deinvestigación, en especial se recuerda con ho-rror aquellos ocurridos durante la Segunda Gue-rra Mundial y, posteriormente, los que alarma-ron a la sociedad norteamericana por los abusosdenunciados por Beecher(1). Esto obligó a quese adoptaran medidas para que las investigacio-nes se realizaran dentro de un marco ético ymetodológico aceptable, respaldado por norma-tivas legales y éticas1. En 1982 el Consejo deOrganizaciones Internacionales de las CienciasMédicas (CIOMS) elaboró normas destinadas aencauzar la investigación con seres humanosrealizada por países desarrollados en colabora-ción con países en desarrollo, pautas que hansido revisadas en 2002(2).

Es un hecho que la investigación interna-cional en salud, en forma multicéntrica, ha au-mentado en los últimos años. En su búsquedade ampliación de mercados, las industrias far-macéuticas y biotecnológicas son, actualmen-te, las principales financistas de investigacio-nes clínicas para el desarrollo de nuevas dro-

gas y vacunas. Estas corporaciones están tras-ladando buena parte de sus ensayos clínicos apaíses en desarrollo para responder a la pre-sión por acortar la duración del ensayo clínico,por las exigencias del sistema de patentes y paraconseguir una mayor participación de pacien-tes en lugares donde las investigaciones son másbaratas, existe menos tradición de respeto a laautonomía individual, la población está másnecesitada de atención médica y las regulacio-nes estatales son menores. La pregunta es si enel contexto social de los países en desarrollo,como es el caso de los países latinoamerica-nos, se puede asegurar una conducción éticade la investigación de acuerdo a las normativasinternacionales.

Como señala Fernando Lolas, la investiga-ción es un proceso social que produce conoci-miento generalizable y renueva las disciplinasintelectuales. Como proceso social, tiene unadimensión cultural que impone mantenerla yfinanciarla. En todo proyecto cabe discernir elmérito técnico, juzgado por los pares en la dis-ciplina (diseño, métodos, seguimiento, tradiciónde pesquisa); científico (capacidad de fertilizardisciplinas, ampliar el horizonte de los exper-tos y de quienes no lo son, e inducir a la re-flexión); y social (legitimidad con que se con-duce el proyecto, efectos saludables, justicia ymetas comunitarias deseables)(3). Asimismo,la ética es un proceso social que depende enbuena medida del ambiente humano creadosocialmente, de la posibilidad que tienen laspersonas de ejercitarse libremente y del estadode desarrollo del país. Asegurar una conduc-ción ética de la investigación requiere del de-sarrollo de un contexto social que sirva de apo-yo y no de obstáculo.

Investigación con sujetos humanos y ética

En cualquiera investigación existe desde yaun conflicto por el hecho de intervenir en un

1 Tales como el Código de Nuremberg, promulgado por elTribunal International de Nuremberg, 1947, Trials of warcriminal before the Nuremberg Military Tribunals. ControlCouncil Law 1949; 10(2): 181-182. [Sitio en Internet]Disponible en: http://www.ufrgs.br/HCPA/gppg/nuremcod.htm;la Declaración de Helsinki, propuesta por la Asociación MédicaMundial. 52ª Asamblea General. Edimburgo, Escocia, octubre2000. [Sitio en Internet] Disponible en: http://www.uchile.cl/bioetica/doc/helsinkrev.htm; Research The Belmont Report. TheNational Commission for the Protection of Human Subjects ofBiomedical and Behavioral. Office of the Secretary EthicalPrinciples and Guidelines for the Protection of Human Subjectsof Research. April 18, 1979. [Sitio en Internet] Disponible en:http://ohrp.osophs.dhhs.gov/humansubjects/guidance/belmont.htm.


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ser humano. El médico investigador sitúa sutradicional deber de cuidar personalmente enconflicto directo con el de practicar medicinacientífica.

De acuerdo a Jonas(4), lo que está mal enhacer de una persona un sujeto experimental esno tanto convertirlo en un “medio”, eso ocurreen todos los contextos sociales, sino que hace-mos de ella una cosa, una cosa pasiva sobre laque se actúa, una mera ficha o muestra. Esto esdiferente de las mayores situaciones de explo-tación porque es real, no ficción. Lo especialde la experimentación en humanos, a diferen-cia de la experimentación con objetos, es quese trata de las personas en sí mismas y, por tan-to, no hay simulación. La única excepción a lacosificación es tener un sujeto realmente vo-luntario, pero esto difícilmente se cumple ensituaciones de vulnerabilidad, las cuales sonmás comunes en poblaciones en desarrollo.

Además, se da un conflicto entre el indivi-duo y la sociedad, o una tensión entre el bien-estar individual y el social, entre lo privado ylo público. Para defender a la sociedad por en-cima del individuo se argumenta de forma uti-litarista, se busca la mayor felicidad para lamayor cantidad de personas posible. Ciertosderechos de los individuos son sacrificados porel bienestar de la sociedad, por lo que el con-sentimiento del individuo pasa a segundo pla-no, a pesar de que se busca que sea voluntario.Sin embargo, la Declaración de Helsinki es cla-ra al decir que “los intereses del sujeto indivi-dual, expuesto a riesgo directo, deben prevale-cer sobre los intereses de la ciencia o de la so-ciedad”. Por otra parte, es fácil, sobre todo ensituación de vulnerabilidad, que el potencialsujeto confunda tratamiento con investigación,ya que su principal motivación para participarestá en la posibilidad de recibir tratamiento noen el conocimiento para beneficio de la socie-dad. Esta confusión se acentúa con la tradicio-

nal distinción entre investigación terapéutica yno terapéutica realizada en sus inicios por laDeclaración de Helsinki.

Un experimento pierde su propio sentido sino se respetan los principios éticos. Desde unaperspectiva ética, la experimentación científi-ca en seres humanos está obligada a cumplirlos siguientes requisitos:

• Idoneidad científica de los investigadores;en consecuencia, debe haber conocimientodel método científico.

• Certeza de la inocuidad de las substancias otécnicas ya probadas en animales.

• Conocimiento riguroso del estado de saludo de enfermedad de quienes se prestaránvoluntariamente a la experiencia.

• Consentimiento informado de parte de cadavoluntario, quien debe saber claramente loque se desea obtener con el fármaco o latécnica, y los actuales y futuros peligros quepodría acarrear. Para consentir firmarán unprotocolo; si son niños o enfermos menta-les lo harán sus representantes legales; lainformación que se les entregará antes de lafirma deberá ser veraz, clara y adecuada alnivel cultural de cada uno, y el consenti-miento no podrá obtenerse por coacción di-recta o indirecta.

• Libertad de la persona para retirarse de laexperimentación en cualquier momento siasí lo desea.

• Suspensión inmediata de la experimentaciónsi aparecen daños en la salud atribuibles alfármaco o a la técnica nueva.

• Certeza de la salud mental de los candida-tos, en prevención de neurosis hipocondría-cas difíciles de curar.


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• Aprobación del proyecto por un comité cien-tífico de evaluación ética, integrado por cien-tíficos y médicos destacados en el campo dela ciencia, la medicina y la ética, y ningunode los participantes en el proyecto. En algu-nos centros se nombra a un investigador idó-neo ajeno para controlar la salud de las per-sonas sometidas al experimento; además, seexige la presencia de un abogado, del repre-sentante de alguna religión y de algún miem-bro lego que represente la comunidad dondese va a realizar la investigación.

Investigación y cultura ética

Al hablar de ética de la investigación escrucial el contexto. La hipótesis es que existenvínculos muy estrechos entre el estado de de-sarrollo humano de un país y el de la ética de lainvestigación. A este respecto, James Laveryha postulado que el desarrollo de una culturade la conducta ética de investigación debe ba-sarse en tres dimensiones generales: ambientehumano, ambiente político y contexto de desa-rrollo2.

El ambiente humano es el espacio de lasacciones e iniciativas humanas y de cómo és-tas son percibidas por el resto de la sociedad.Comprende el conocimiento, la experiencia, elcomportamiento, actitudes, valores, expectati-vas, confianzas y convicciones morales de laspersonas que aportan la “cara humana” de lasactividades de investigación.

El ambiente político se da a nivel institu-cional, regional y nacional. Está constituido porlas regulaciones, oportunidades educativas y decapacitación, políticas públicas e instituciona-les, clara rendición de cuentas públicas y me-

canismos de la sociedad civil que orientan elambiente humano.

El contexto de desarrollo es el más impor-tante y el menos visible. Se relaciona con elgrado en que ciertas libertades fundamentalesson entregadas y protegidas en la sociedad ycómo estas libertades potencian el ambientepolítico y humano. Incluye la dimensión eco-nómica por la que las personas tienen acceso aeducarse, a la salud y a desarrollar sus poten-cialidades.

Las tres dimensiones determinan la formaen que se realiza investigación, qué valores sonimportantes y cómo estos valores influyen enlas prácticas.

Lavery plantea que el ambiente humano yel ambiente político, que potencian una culturaética en la investigación, tienen más probabili-dades de ser efectivos en sociedades que hanalcanzado un “adecuado” nivel de desarrollo,el que puede ser entendido –desde la perspecti-va de Amartya Sen– en términos de ampliaciónde las libertades de las personas, es decir, entérminos de la capacidad y posibilidad de al-canzar metas que para ellas resultan valiosas(5).

Para Sen, la libertad es un medio y un obje-tivo del desarrollo. Como medio existen cincolibertades “instrumentales” que permiten quelas personas alcancen las libertades “constitu-tivas” o libertades básicas (no sufrir privacio-nes como la falta de alimentación, la pérdidade años de vida, la pérdida de salud por enfer-medades prevenibles, el no poder escribir, leerni calcular, y el no poder expresar disenso niparticipar en política). Y las cinco libertadesinstrumentales son: libertad política, oportuni-dades sociales, servicios económicos, garantíasde transparencia y seguridad protectora.

Estas libertades pueden entenderse comooportunidades y derechos ofrecidos por la so-

2 Lavery J. A culture of ethical conduct in research: The propergoal of capacity building in international research ethics.Who Commission on Macroeconomics and Health. WorkingGroup 2: Global Public Goods for Health. Background paper5 (2002). [Documento en Internet] Disponible en http:/www.cmhealth.org/docs/wg2_paper5.pdf


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ciedad a través de los sistemas económicos,sociales y políticos. Las libertades políticas serefieren a las oportunidades para elegir líderesy determinar cómo deben actuar; la capacidadpara revisar y criticar a las autoridades; la li-bertad de expresión política y libertad de pren-sa; las oportunidades para diálogo, disenso ycrítica políticos. Los servicios económicos alu-den a las posibilidades de utilizar los recursoseconómicos para el consumo, distribución ointercambio. La seguridad protectora apunta aun esquema de disposiciones sociales e institu-cionales para prevenir que la población se en-cuentre en situaciones de miseria extrema (em-pleos de emergencia, o programas especialespara evitar el hambre).

Lavery identifica algunos requisitos que, asu juicio, permiten identificar las condicionessociales, económicas y políticas que favorecenel desarrollo de una cultura ética de la investi-gación:

• Primero, que se establezca una equitativa yjusta representación en los comités de éticade investigación, incluyendo representantesde institutos de investigación, comunidad deinvestigadores y una participación crecien-te de pacientes afectados por esta clase deintervención y de la población en general.Que se realice una revisión y se solicitenlos cambios a las propuestas, además dedatos y otros documentos de los investiga-dores, independientemente del status de losmismos. Que haya una aceptación generali-zada de la autoridad, legitimidad y decisio-nes de los comités de ética –ya sea en laaprobación o rechazo o en requerir modifi-caciones a los protocolos de investigación(incluyendo mecanismos apropiados de ape-lación)–, y de la autoridad para imponer ac-ciones correctivas, sanciones o penas a quie-nes no cumplan con los requisitos éticosdefinidos en el país.

• En segundo lugar, otorgar suficientes recur-sos económicos para participar en activida-des de ética de la investigación, de manerade asegurar la protección de los sujetos deinvestigación y la rendición pública de cuen-tas, equivalente con las actividades de in-vestigación y compensación de daños. Serequiere una sólida sociedad civil fortaleci-da por los servicios económicos.

• En tercer término, contribuir con apropia-das oportunidades sociales, empezando porla educación en diferentes disciplinas, opor-tunidades reales de obtener empleo para laspersonas formadas en ética de la investiga-ción y necesidad general de una poblaciónde trabajadores saludables.

• En cuarto lugar, se requiere transparencia:crear garantías que prevengan la posibili-dad de corrupción, la irresponsabilidad fi-nanciera y la violación de reglas de conduc-ta básica para el gobierno y los negocios.En el plano de la ética esto se traduce enindependencia de los comités de cualquierainfluencia indebida, ya sea institucional opersonal; requiere, además, altos niveles deconfianza en prácticas básicas de transac-ción en la sociedad.

• Por último, la ética de la investigación re-quiere generar mecanismos de protección yseguridad, asegurando la apropiada autori-dad para limitar la exposición a los riesgos;autoridad para exigir cambios o terminar,cuando sea necesario, actividades de inves-tigación que impliquen indebido riesgo; ymecanismos para asegurar que los potencia-les participantes en la investigación son li-bres para determinar sus límites personalespara aceptar los riesgos. Este tema es crucialporque, independientemente de que un co-mité de ética defina que una investigacióntiene un balance adecuado de riesgos o be-


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neficios, son las propias personas quienesdeben decidir y, para ello, es fundamentalque la entrega de información y la compren-sión sean las adecuadas.

Este enfoque de Lavery tiene el valor deidentificar indicadores para cada dimensión.Permite evaluar el desempeño de los países enfunción de esos indicadores y, también, ejercercierta presión para que mejoren su posición res-pecto de éstos. Estos indicadores cumplirían unpapel similar al del Índice de Desarrollo Hu-mano, que también tiene su fundamento teóri-co en Amartya Sen. Sirve además de guía paraque los países desarrollados adapten este enfo-que al momento de diseñar y evaluar sus inter-venciones en países en desarrollo, de maneraque fortalezcan la ética de investigación másallá de los aspectos legales o normativos.

Contexto social e investigación en países endesarrollo

En los países en desarrollo la deficiente ca-pacitación de investigadores biomédicos y lafalta de recursos determinan que la investiga-ción biomédica sea apenas incipiente. El ma-yor problema ético es que el bajo nivel econó-mico y educacional, la falta de servicios y lasituación de indefensión en que se encuentransus poblaciones, las hacen blanco fácil de ex-plotación por parte de los intereses académi-cos y comerciales de empresas con fines de lu-cro. En muchas ocasiones la población no estápreparada para entender el complejo lenguajemédico y su consentimiento para participar enla investigación está fácilmente comprometidopor no ser comprensible. Además, el seguimien-to de la investigación y la seguridad en la pro-tección de los pacientes resulta mucho más di-fícil de llevar a cabo en la práctica. La partici-pación de investigadores de los países en desa-rrollo muchas veces es secundaria y no seincrementa la capacidad científica y tecnológi-

ca local. En Latinoamérica en particular(6), porla inequidad social, la mayor parte de la pobla-ción vive en la pobreza con muy limitado ac-ceso a los avances en el campo de la salud; sinembargo, hay una población privilegiada quesí tiene acceso y que, generalmente, va a ser laúnica beneficiada de los productos probados porla investigación, pero de la cual muy raramen-te se extraen los sujetos. Los ministerios de sa-lud, en general, carecen de recursos suficientespara afrontar políticas adecuadas de prevencióny atención de salud, acusan graves problemasde dirección y gestión, y excesiva burocracia.La mayoría de los gobiernos están más preocu-pados de proveer servicios básicos de salud quede los posibles beneficios que puedan reportarproyectos de investigación.

Hay que considerar que, en general, los te-mas más investigados, aun en los países en de-sarrollo, son aquellos que afectan a los secto-res de mejores recursos, dejando de lado enfer-medades que causan gran sufrimiento y muer-te en países pobres (malaria, tuberculosis) y enpoblaciones pobres de países ricos (tuberculo-sis y otras). Se estima que el 90% de los 56 milmillones de dólares que se gastan anualmenteen investigaciones biomédicas en el mundo sededica a enfermedades que afectan a solo el10% de la población mundial3. Y cuando losproductos de las investigaciones son medica-mentos que podrían usarse para enfermedadespandémicas, como el SIDA, los precios aplica-dos por las corporaciones transnacionales sonprohibitivos para la mayoría de las personas enlos países en desarrollo. Claramente las injus-ticias sociales y económicas en el mundo re-sultan de una “globalización” guiada por losintereses de las grandes corporaciones y no dela mayoría de la población mundial. Este es elcontexto en el que se desenvuelven las investi-gaciones biomédicas, lo que implica un grave

3 Report of the Commission on Health Research forDevelopment (1990).


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desafío para que se respeten principios éticosfundamentales. Por ello, es fundamental que lainvestigación en los países en desarrollo se rea-lice dentro de un contexto de desarrollo huma-no sostenible, para lo cual:

• Se debe promover la investigación estratégi-ca, es decir, ampliar las fronteras del conoci-miento y, al mismo tiempo, contribuir al cre-cimiento económico, la justicia social, la es-tabilidad política y la protección ambiental.

• Es preciso fortalecer mecanismos para laprotección de los sujetos humanos en salud.Los países deben tener sus propias normati-vas y legislaciones para proteger a sus po-blaciones, y examinar los protocolos con elfin de determinar su validez ética y científi-ca y su relevancia en cuanto a las priorida-des locales en salud.

Para que la investigación internacional seaética se debe poner el tratamiento a disposiciónde toda la comunidad una vez que su eficaciahaya sido demostrada. Así lo han establecidola Declaración de Helsinki de 2000 y las Pau-tas CIOMS de 2002. Sin embargo, para decidirqué investigación es importante para la comu-nidad antes de que se realice, los países en de-sarrollo deben definir primero cuáles son susprioridades en el campo de la salud. Lo mejorsería que los patrocinadores se reunieran conlas comunidades de los potenciales países yseleccionaran aquellas investigaciones que fue-ran de máximo beneficio para la salud y el bien-estar de su población.

Para asegurar que los estudios multicéntri-cos sean tanto ética como científicamente váli-dos en los distintos lugares donde se realizan,es importante que, en la medida de lo posible:

• Los procedimientos se realicen de maneraidéntica en todos los centros donde se llevea cabo la investigación.

• Se obtenga consentimiento genuino (volun-tario e informado). Fácilmente ocurre faltade entendimiento cuando los patrocinadoresde la investigación no conocen las tradicio-nes culturales del país donde ésta se realiza.Por ejemplo, en algunas comunidades es cos-tumbre que los ancianos tomen decisiones porlas mujeres y los niños. Por razones cultura-les, muchas veces se debe pedir autorizacióna líderes comunales, pero eso no exime depedir consentimiento individual a los poten-ciales sujetos. Otro problema es que a vecesla información comunicada no es entendibleen el contexto cultural donde se realiza y, enotras, no es posible la firma de un documen-to. O, a veces, lo que se informa no es lo másrelevante para los sujetos o bien la informa-ción es extremadamente larga y compleja.Hay que considerar, también, que algunossujetos son iletrados. En estos casos no tienesentido proporcionar información escrita nisolicitar la firma del consentimiento, sinoobtenerlo verbalmente con testigos que acre-diten que se ha cumplido con todos los re-quisitos éticos del procedimiento. Finalmen-te, existe la posibilidad de coacción solapadaa través de recompensas o incentivos despro-porcionados. Las diferencias entre los patro-cinadores y los miembros de la comunidadhuésped, sobre todo en el plano económico,pueden ser tan grandes que lo que se consi-dera como un incentivo adecuado para unapersona de un país desarrollado puede ser unverdadero mecanismo coercitivo para alguiende un grupo social marginal. El comité deética en investigación tiene aquí un papel cla-ve al evaluar los riesgos y beneficios de par-ticipar en la investigación, también a la luzde los incentivos ofrecidos.

• No se viole la confidencialidad en temasprivados que afecten la sensibilidadsociocultural de cada país y comunidad par-ticipante.


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• Haya equidad en la selección de sujetos deinvestigación. El principio de justicia sueleser vulnerado. Muchas veces las muestrasno son obtenidas equitativamente, de modotal que se compartan riesgos y beneficiarios.Cuando la investigación se realiza en la po-blación de países en desarrollo hay que te-ner en cuenta si lo que se está investigandoes o no de interés para dicha población y, encaso de serlo, si tendrá acceso a los poten-ciales beneficios. Según Ruth Macklin(7),para proteger a las poblaciones de los paí-ses en desarrollo del peligro de explotaciónpor patrocinadores de investigación inter-nacional se debe recurrir a los conceptos de“justicia distributiva” y “justicia como re-ciprocidad”. La concepción de “justicia dis-tributiva” requiere que los riesgos y benefi-cios de las investigaciones sean distribui-dos con equidad (dar a cada uno lo que ne-cesita) entre todas las personas o los gruposde la sociedad. La concepción de “justiciacomo reciprocidad” requiere que los suje-tos de investigación reciban beneficios porel hecho de participar. No se justificaría quesi un sujeto paciente ha recibido placebo alfinalizar el estudio no recibiera el medica-mento que ha probado tener efecto terapéu-tico. Ocurre explotación cuando las perso-nas o las agencias ricas o poderosas se apro-vechan de la pobreza, debilidad o dependen-cia de los otros, usándolos para servir a suspropias metas, sin beneficios adecuados paracompensar a los individuos o a los gruposque son dependientes o menos poderosos.

• Existan estándares de cuidado de la salud.En general se debe ofrecer un estándar uni-versal de cuidado en vez del tratamiento dis-ponible en la región. Sin embargo, a vecesesto no es apropiado porque en el contextosocial no se puede realizar o porque, al ha-cerlo, no hubiera resultados relevantes o nofuera efectivo en el sistema de salud del país.

Para determinar qué estándar de cuidado seha de proporcionar Nuffield Council(8) re-comienda que se consideren los siguientesfactores:

a) El apropiado diseño de investigación queresponda a la cuestión de investigación.

b) La gravedad de la enfermedad y el efectode los tratamientos probados.

c) La existencia de un estándar universal decuidado para la enfermedad.

d) El estándar de cuidado en el país patroci-nador y en el país donde se hace la inves-tigación.

e) El estándar de cuidado que pueda finan-ciarse en el país patrocinador y en el paísdonde se va a realizar la investigación.

f) El estándar de cuidado que pueda sumi-nistrarse efectivamente en el país mien-tras se hace la investigación.

g) El estándar de cuidado que se ha de pro-porcionar en el país donde se ha hecho lainvestigación de forma sostenida.

• Los investigadores, durante el estudio, asu-man la responsabilidad de cuidar a aquellosque sufren efectos adversos por participaren éste. También se les debería compensarpor efectos adversos posteriores al términode la investigación. La desprotección de laspersonas en países en desarrollo se eviden-cia también en la fase IV de ensayos clíni-cos, cuando la droga está ya comercializa-da, al fallar los mecanismos de farmacovi-gilancia.

• Pueda realizarse el monitoreo. El seguimien-to y seguridad para los pacientes resultamucho más difícil de llevar a cabo en la prác-tica en los países en desarrollo.


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Por otra parte, cabe preguntar si eséticamente correcto realizar un estudio en unpaís que no está en condiciones de afrontar eco-nómicamente el uso de un recurso sanitario queresultó ser efectivo en una investigación. Ade-más, en caso de que los patrocinadores tenganel deber de proporcionar el tratamiento, ¿a quié-nes han de proporcionárselo? ¿Por cuánto tiem-po? Estas y otras inquietudes tienen que serdecididas entre patrocinadores, investigadores,comités de ética y autoridades locales “antes”de iniciar la investigación. También hay querecordar que, generalmente, se precisan variosensayos hasta demostrar la real efectividad deuna medicación. Incluso existe la posibilidadde que los resultados sean contradictorios enlos distintos grupos de los estudios multicén-tricos. Por lo tanto, se debe ser muy cautelosoa la hora de ofrecer el tratamiento que “aparen-temente” y “provisoriamente” resultó mejor.Para abordar estas cuestiones, una vez más, sehace patente la necesidad del desarrollo, encantidad pero también en calidad, de los comi-tés de ética locales. Al mismo tiempo, los pa-trocinadores deben comprometerse a invertirrecursos para la capacitación ética y científicade los investigadores y de los profesionales dela salud de los países anfitriones.

Las Pautas Éticas Internacionales para laInvestigación Biomédica en Seres Humanos, deCIOMS(2), y el Documento UNAIDS normanque los productos de una investigación se ha-gan razonablemente disponibles en el país don-de se realiza la investigación, y este último es-pecifica, incluso, que se haga disponible unavacuna para el SIDA a otras poblaciones quetienen un alto grado de infección con VIH, perono existe una fuerza legal que garantice su aca-tamiento. Sin embargo, se pueden utilizar losinstrumentos de los Derechos Humanos parajustificar la existencia de las obligaciones dejusticia, como el artículo 12 del Tratado Inter-nacional de los Derechos Económicos, Socia-

les y Culturales4. Esto requiere que las nacio-nes tomen pasos específicos, incluyendo la pre-vención, el tratamiento y el control de variostipos de enfermedades, y, también, la creaciónde condiciones que aseguren servicios médi-cos a todos en caso de enfermedad.

Investigación transdisciplinaria

Hoy día el contexto de desarrollo invita auna nueva forma de hacer ciencia: transdisci-plinaria en lugar de monodisciplinaria,multidisciplinaria o interdisciplinaria. La nue-va ciencia se caracteriza por ser multiforme ytemporal, y reflexionar sobre el entorno social.Esta nueva forma no se limita a una metodolo-gía positivista de investigación, sino que incor-pora métodos cualitativos desarrollados origi-nalmente por la antropología y la sociología.

En un modelo multidisciplinario la formade interacción consiste en que un grupo de dis-tintos expertos decide compartir una tarea; elgrupo tiene un cometido pero sus miembros nocomparten contenidos, ni tampoco contextos.Un modelo interdisciplinario agrega el compar-tir contenidos; los diferentes actores einterlocutores comparten significados en losconceptos que deciden utilizar. En un modelotransdisciplinario, en cambio, se comparte nosólo cometido y contenido, sino también con-texto, de manera que se logra una legitimaciónsocial del discurso disciplinario, lo cual tieneuna gran trascendencia en la aplicación de lainvestigación en el campo de la salud.

En las ciencias sociales y en la medicinapuede aspirarse al discurso transdisciplinariocon la condición de que se respeten los princi-pios de excelencia y relevancia. La excelenciasignifica llevar a cabo los cánones estableci-dos y el código aprobado por los pares; la rele-

4 “Derecho al más alto nivel de salud física y mental que puedealcanzarse”.


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vancia, satisfacer necesidades sociales y cum-plir con la responsabilidad que la comunidadespera de los investigadores(9).

En este sentido, la bioética ha sido pioneraen su carácter transdisciplinario y puede tomar-se como modelo de una nueva forma de reali-zar investigación, ya no simplemente en la bús-queda de un consenso a través del diálogo antedilemas éticos. El discurso bioético esintegrador, transdisciplinar y dialógico. Labioética tiende un puente que hace accesible elmundo del experto, toma en cuenta el contextocultural y social en su narrativa y en los proce-sos de diálogo para alcanzar consensos.

La nueva ciencia debe ser tanto cualitativacomo cuantitativa. El investigador cualitativobusca entender y describir lo social y culturaldesde la perspectiva individual subjetiva: seconvierte en una especie de científico y narra-dor al mismo tiempo. Los métodos cualitativosson efectivos para estudiar la vida de las perso-nas, la historia, el comportamiento, el funcio-namiento organizacional, los movimientos so-ciales y las relaciones interpersonales(10). Lasdestrezas que necesita un investigador para rea-lizar una investigación cualitativa son la sensi-bilidad teórica y social, la habilidad para man-tener distancia analítica y destrezas de obser-vación y de interacción social.

Conclusiones

Para promover internacionalmente la ética dela investigación no es suficiente con la formula-ción de normativas internacionales; éstas sonútiles pero no logran su objetivo si no estánacompañadas de un ambiente propicio que res-ponda a las condiciones de desarrollo. Las nor-mativas son importantes pero no actúan en elvacío: requieren de personas que sean capacesde interpretarlas y aplicarlas, y que actúen en uncontexto sociopolítico y cultural que pueda for-talecer su aplicación. Los contextos culturalesmás propicios son aquellos con mayores nivelesde desarrollo. En este sentido, la bioética –comointerlocutora transdisciplinar– debe asumir eltema de la equidad y el contexto socioculturaldonde se realiza la investigación

Por otra parte, ninguna norma, ordenanza,lineamiento, directriz o guía puede reemplazar eljuicio de los profesionales calificados o los dicta-dos de una conciencia sensibilizada frente a losprincipios morales. La real protección para lossujetos y los principios éticos reside en la con-ciencia de los investigadores, pues una norma notiene una única lectura canónica: sus significadospueden ser múltiples y están expuestos a inade-cuada comprensión, tergiversación intencionaday desconocimiento. La educación de los investi-gadores es esencial para que adquieran concien-cia crítica y un raciocinio bioético.

Referencias

1. Beecher HK. Ethics and clinical research. New England Journal of Medicine 1966; 274:1354-1360.

2. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). Pautas ÉticasInternacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos (2002). Santiago de Chile: ProgramaRegional de Bioética; 2003.

3. Lolas F. Bioética y Antropología Médica. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2000: 143.

4. Jonas H. Philosophical Essays: From Ancient Creed to Technological Man. Englewood Cliffs, NJ:Prentice Hall; 1974: 105-131.


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5. Sen A. Development as Freedom. Oxford: Oxford University Press; 1999.

6. Serrano Lavertu D, Linares AM. Principios éticos de la investigación biomédica en seres humanos:aplicación y limitaciones en América Latina y el Caribe. En: Bioética: Temas y Perspectivas. Washington:Organización Panamericana de la Salud; 1990.

7. Macklin R. Ética de la investigación internacional: el problema de la justicia hacia los países menosdesarrollados. Acta Bioethica 2004; X(1): 27-37.

8. McAdam K. The Ethics of Research Related to Health Care in Developing Countries. Acta Bioethica2004; X(1): 49-55.

9. Lolas F. Más Allá del Cuerpo. Santiago de Chile: Editorial Andrés Bello; 1997: 140-141.

10. Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research: grounded theory procedures and techniques. NewburyPark: Sage; 1990.


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A RIGHT TO GRATITUDE

Zbigniew Szawarski*

Abstract: Few matters in medical ethics give rise to such passionate disputes and discussions as the issues of doctors’acceptances of diverse kinds of gifts, services or favours from grateful patients or pharmaceutical companies interestedin acquiring a physicians endorsement. Gratitude is a fundamental moral value. Modern philosophy proposes threedifferent, rival models of gratitude. Appropriate social rules determine what, when and under what conditions counts asa reciprocation of a gift. The moral sphere between doctor and patient is incredibly complex: there appear to be fourtypes of possible attitudes that a patient can adopt towards a physician. The art of giving is as complex as the art ofreceiving.

Key words: gratitude, social rules, rights, obligations, tact, good taste

DERECHO A LA GRATITUD

Resumen: Pocos temas de ética médica despiertan tantas apasionadas disputas y discusiones como el de la aceptación,por parte de los médicos, de distintos tipos de regalos, servicios o favores de pacientes agradecidos, o de compañíasfarmacéuticas interesadas en obtener su visto bueno. La gratitud es un valor moral fundamental. La filosofía modernapropone tres modelos de gratitud, diferentes y rivales. Reglas sociales claras pueden determinar qué, cuándo y bajocuáles condiciones algo cuenta como reciprocidad a un regalo. La esfera moral entre médico y paciente es increíblementecompleja: existen, aparentemente, cuatro actitudes posibles que un paciente puede adoptar frente a un médico. El artede dar es tan complejo como el de recibir.

Palabras clave: gratitud, reglas sociales, derechos, obligaciones, tacto, buen gusto

DIREITO À GRATIDÃO

Resumo: Poucos temas de ética médica despertam tantas e apaixonadas disputas e discussões como o da aceitação, porparte dos médicos, de distintos tipos de presentes, serviços ou favores de pacientes agradecidos ou de indústriasfarmacêuticas. A gratidão é um valor moral fundamental. A filosofia moderna propõe três modelos de gratidão, diferentese rivais. Regras sociais claras podem determinar o que, quando e em que condições algo conta como reciprocidade paraum presente. A esfera moral entre médico e pacinte é incrivelmente complexa: existem aparentemente quatro atitudespossíveis que um pacinte pode adotar frente a um médico. A arte de dar é tão complexa como a de receber.

Palavras chaves: gratidão, regras sociais, direitos, obrigações, tato e bom gosto

* BIBAC Member, Professor, Department of Philosophy, University of WarsawCorrespondence: [email protected]

A right to gratitude - Z. Szawarski

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“Of all crimes that human creatures arecapable of committing, the most horridand unnatural is ingratitude...”

David Hume, Treatise on Human Nature,Book III, Part I, Section I.

Physicians have as their patron saintsCosmas and Damian –martyrs who died fortheir faith in Diocletian’s times, ca. 303 A.D.The two men treated their patients completelyfree of charge. However, as it happened, oneday Damian accepted three eggs from a womanby the name of Palladia, because he was unableto tactfully decline her offer. According tolegend, the result was so brusque and profounda conflict between the two brothers that it wasonly the advent of a talking camel that broughtit to an end. Since its beginnings medicine hashad to deal with the problem of decentcompensation and additional gratification forthe physician. “The patient has a right togratitude,” say doctors to justify their acceptingall kinds of tokens and services – both materialand non-material. “The physician has a right togratitude,” claim the patients, utterly convincedthat there is nothing morally amiss if they bringtheir doctor a bottle of cognac, or leave abanknote-filled envelope on his desk. And yet,few matters in medical ethics give rise to suchpassionate disputes and discussions as the issueof doctors’ acceptance of diverse kinds of gifts,services or favours from grateful patients, orpharmaceutical companies interested inacquiring a physician’s endorsement. Let usexamine what is this peculiar “right togratitude” which in certain situations magicallytransforms a rank bribe into a lofty expressionof appreciation.

There certainly exist situations in which manought to show gratitude. Gratitude is afundamental moral value present in all humansocieties, with no exceptions. It arises insituations whereby someone has provided us

with some good, irrespective of its nature – i.e.irrespective of its being a material gift, or somefavour. Plainly, the nature of this good changesdepending on the society and historical period;the actual mechanism of gratitude, however,remains the same. It is for this reason that in allhistorical periods or geographical locationsthere arise certain clearly defined situations inwhich we can speak of the feeling of gratitude,debt of gratitude, duty of gratitude, virtue ofgratitude, and even –as the Polish context seemsto suggest– of the right to gratitude. Still, whatis the essence of gratitude?

Let us reiterate, gratitude appears in asituation whereby someone confers upon ussome good. However, not every conferral of agood binds us with the duty of gratitude. Ifsomebody provides us with some good onlybecause he likes to give others pleasure, orbecause it is advantageous for him, orconstitutes his professional obligation, or elsehe is forced to by some other circumstances,then there is no reason for gratitude. I havenever heard of or read about a situation whereupon receiving absolution in a confessional thepenitent would hurry to the presbytery with adozen eggs, a bottle of cognac or a symbolicenvelope. And, after all, acquiring anopportunity for eternal bliss in the heavenlykingdom is incomparably greater a good thankeeping an earthly life, as confirmed by thenumerous examples of martyrs. Am I reallyobliged to express special gratitude to amechanic who just pocketed a heft sum for aperiodic check-up of my car? Does the fact thatin performing it he was adroit, quick andcompetent, and additionally quite nice, placeupon me some particular duty of gratitude? Theman does what he is supposed to do as part ofhis work contract. I therefore see no importantreason for me to show him any extra gratitude.That medicine deals with human life is not agood argument, since the same can be said of


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the car mechanic. A mechanic who fails tonotice or fix a faulty break in my car is asresponsible for a person’s inadvertent death asa physician who commits a diagnostic error orincorrectly evaluates the state of his patient’shealth. I have never come across a car mechanicwho, invoking his “right to gratitude,” claimedan extra payment for a well performed check-up. Why is it that the idea of a duty of gratitudeso often appears in doctors’ consulting roomsand is practically non-existent in otherprofessions? In order to answer this questionwe must more thoroughly examine the veryconcept of gratitude.

It is not the case that every act of providingus with some good bestows upon us the duty ofgratitude. However, such an obligation doesarise in situations where three additionalimportant conditions are satisfied. First, itcannot be just any good; this good has to carryspecial significance for me. I can, for instance,disregard a pen I received from a representativeof a pharmaceutical company, but I would findit difficult to stifle my feeling of gratitude ifthis company covered my expenses on a trip toChile to attend an important scientific congress.Second, the act of providing me with this goodmust require some effort, sacrifice, orrenouncement on the part of the provider goingbeyond what he is normally obliged to do inthe given situation. For example, arranginggrants to attend some scientific congress is notordinarily among the duties of the head of aclinic. Were the head of my clinic to devote timeand effort, moving heaven and earth for me tobe able to participate in a scientific congress inChile that is of great importance to my research,I would have a debt of gratitude towards him,since what he did for me went well beyond hisordinary professional obligations. I would notbe so indebted, however (and this is the thirdcondition), if it so happened that his principalmotive to act the way he did was not my

personal good, but his own selfish interest,because in sending me to Chile he was buyingmy loyalty. He does me a favour because he isconstructing his private empire of influence andknows that one day (recall Coppola’s excellentfilm “The Godfather”) he can demandsomething in return. Perhaps, if I give it a littlemore thought, I have no debt of gratitudetowards the pharmaceutical company sendingme to Chile, since the costs it incurs do notconstitute any sacrifice, being simply arationally planned marketing ploy whoseultimate aim is to increase the company’sprofits. In doing me a favour the company doesnot care about my personal good, but only itsown selfish interest.

This is not the end of the complicationsconnected with the concept. Although thefeeling of gratitude indubitably assumes someconnexion between the person who providesthe good and the one who receives it, the natureof this connexion remains somewhat unclear.

Modern philosophy proposes three different,rival models of gratitude, which attachcompletely disparate significance to thedifferent elements of the relation. The firstmodel, drawing on the Humean tradition,considers gratitude as a reaction to anotherperson’s disinterested benevolence. The feelingof gratitude and appropriate behaviour relatedto it thus constitute a natural confirmation ofhaving received the good and having thankedfor it. Gratitude is a kind of virtue, a certainability to behave appropriately in a givensituation. Ingratitude is, on the other hand, arepulsive vice, especially when, as Humewrites, it concerns non-fulfilment of ourobligations to our parents. The second model,emerging mainly from the ethics of Kant,identifies gratitude with the absolute duty tosettle one’s debts. Upon receiving fromsomeone some good of great importance to me,


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I take on a debt of gratitude which absolutelymust be repaid. The form of repaymentnaturally depends on my situation, but a debt isa debt, and I cannot be a good and decent personif I don’t pay my dues. The third model ofgratitude refers primarily to the anthropologyof gift and the principle of reciprocity – do utdes (I give that you may give). Good is to bereciprocated with good, evil with evil. So, if Iwas provided with some good (favour), I havean absolute obligation to reciprocate.Appropriate social rules determine what, whenand under what conditions counts asreciprocation of a gift. Inability to reciprocateevokes in a person the feeling of guilt for notfulfilling the duty of gratitude. As an aside, itshould be noted that in this model muchdepends on what is counted as a gift. Can, forinstance, life be considered a gift, as suggestedby the common idiom “the gift of life”? One ofthe most peculiar critical arguments againsttransplants is that since it is impossible tomorally repay the gift of an organ (e.g. the giftof a heart), it becomes a poisoned token, leavingthe patient with the feeling of unsettled debtand permanent guilt. For how can one genuinelyrepay the gift of life?

Gratitude and medicine

It may seem enough to apply any of thedescribed models of gratitude to the doctor-patient situation to see a complex system ofrelations between the two parties take shape.This is not the case. Despite the fact that thestructure of mutual relations emerges clearly –the doctor is the purveyor of the good, thepatient is the recipient, and the good can be agreat many things, from saving the patient’s lifeto helping him acquire undeserved disabilitybenefit or exemption from military draft – whatactually occurs in the moral sphere betweendoctor and patient is incredibly complex and itis not easy to extract what does in fact deserve

gratitude from the tangle of incentives andmotives of conduct. Notice that physicians’activity is not an act of disinterestedbenevolence towards another person. A youngadept of medicine does not study laboriouslyall his life in order to selflessly help everyonearound. Treating a patient is a normal job, andin normal circumstances it requires no sacrificeor heroism. Patient thus has no debt of gratitudetowards someone who more or less adroitlyfulfils his everyday professional obligations.Moreover, there are known cases where theprincipal motive for choosing the medicalcareer is ordinary prudence and a desire fordecent remuneration. It is said that people willalways fall ill. A physician will never starve todeath. What reasons can there be for expressingextra gratitude towards someone who lives offmy fear, pain and suffering.

In normal circumstances the feeling of grati-tude usually emerges in a situation characterisedby ideal symmetry between two people. Youscratched my back today, I’ll scratch yours to-morrow. Recompense, payback, reciprocity,expressions of gratitude, ordinary thanks, orhowever else we label our reaction to the re-ceived good, constitute a spontaneous humanresponse. They are the confirmation that wehave experienced benevolence, and at the sametime that we accept the obligation to the effectthat in a similar situation we shall attempt toact just as considerate, kind, disinterested oraltruistic a manner. Nonetheless, when we tryto examine what happens in a consulting roomfrom this perspective, it turns out that the rela-tion between doctor and patient is inherentlyasymmetrical. A physician is not just any otherperson, like me, or you, or her. A physician is aperson endowed with special powers – knowl-edge of what is the cause of my ills, and of howto help me. The doctor is the absolute masterof the situation – it is he who conducts the in-terview, poses intimate questions, tells others


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to do this or that, or performs complicated sur-gical procedures. The relation between doctorand patient is a relation between the one whoacts (the agent), and the one who is subject ofthis act (patient). If a doctor’s knowledge andskills are used properly and the patient returnsto health, the latter can justifiably feel grati-tude. If, however, the doctor, for some justifiedreasons or due to some subjectively error isunable to help, or worse, hurts the patient, it isunderstandable that the latter will feel greatlydisappointed, and may even show signs of ag-gression towards the physician.

Aside from asymmetry, an additional factorcomplicates the moral psychology of doctor-patient relations, namely the fact that in oursociety the physician’s social role is stronglyinstitutionalized and subject to determinatelegal regulations. Hence, the relation betweendoctor and patient is not a chance encounter oftwo people, of which one requires help, and theother is able to provide it. It is a kind of contract,whereby the two parties accept certain rightsand obligations. The sphere of doctor’s rightsand obligations is determined by culture-specific morality and law regulating the medicalprofession, as well as his country’s existinghealthcare system. With the patient, theemphasis falls especially on his rights, for he isby nature a frail, defenceless creature, struckby illness and, above all, in need of help. Thisdoes not imply that he has no obligationswhatever. If he arranged to meet a doctor in aprivate practice he must absolutely pay the setfee. If he is entitled to universal healthcare, heought scrupulously to pay health insurancepremiums. Every contract is based on a systemof mutual rights and obligations.

If we were to consider a doctor’s vocation,and the formal structure of the law and of thehealthcare system, which determines the areaof mutual relations between doctor and patient,

there appear to be four types of possibleattitudes that a patient can adopt towards aphysician.

Indifference. The physician keeps his obli-gations towards the employer or client in a thor-ough manner, and the patient compensates himfor his services directly (private practice) orindirectly (public or private healthcare insur-ance premiums). In this system there is practi-cally no place for the feeling and duty of grati-tude. The patient pays and expects somethingin return. It makes hardly any differencewhether he pays the physician directly, orthrough social security or some private insur-ance fund. The physician’s role is thus reducedto that of an ordinary service provider, and thepatient’s – to that of an ordinary client acquir-ing some medical service. It may be interest-ing to note that in some medical disciplines (e.g.rehabilitation, psychotherapy, nursing) there isnowadays less often talk of patients, and morefrequently – of clients. This is because fromthe point of view of a market economy there isnot the slightest difference between paying forsome cosmetic service, on the one hand, andfor rehabilitation or dental procedure, on theother.

Enmity or sense of wrong. Despite the factthat the physician performs his dutiescompetently, scrupulously and lege artis, thepatient is not satisfied with his conduct andusually accuses him of negligence or error. Thisis often followed by a lawsuit and demands forlarge compensation. In the United States, thispractice has grown to epidemic proportions, andit is the general rule that every doctor is insuredagainst such liability. Several years ago, theaverage annual cost of such insurance was over100,000 dollars.

Apparent gratitude, or pseudo-gratitude.Despite the fact that the physician performs hisduties competently, scrupulously and lege artis,


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working either in private practice or within theframework of a public healthcare system, thepatient still believes that the doctor’s effortsought to be “appreciated” and that some“expression of gratitude” is in order, and failureto do so is seen as improper. Let us call this thewaiter model of gratitude. Just as waiters andhairdressers are habitually tipped irrespectiveof the standard of their service, some peoplebelieve that the same goes for doctors. Thevenerable and noble vocation of the medicalprofession is thus reduced to simple serviceactivity. It is worthwhile to stress that thispractice, unheard of in western medicine, isapparently typical to all countries of the formersoviet block. This is a peculiar approach whichcan in no way be justified by appealing to thedignity of the medical vocation and profession,irrespective of whether its root cause lies in theconduct of the nouveau-riche, unaware of howto behave and desiring to emphasise their socialstanding, or in compassion caused byconsideration of doctors’ difficult materialsituation, or else whether it is simply prudencedictated by past experience.

Gratitude proper. This is an attitude whichcan emerge in any healthcare system when thephysician spontaneously and utterly selflesslydoes much more than he is obliged to do. Insuch case, the relation which binds doctor andpatient is not a typical service provider-servicerecipient relation, but constitutes instead aspecific moral relation sometimes termed loveof the other. This is the kind of gratitude felt bythe man wounded by robbers in the biblicalparable of the Good Samaritan. Passing by, thepriest, and then Levit, did not stop to help theinjured man. It was only the Samaritan whotended the victim, though he had no obligationto do so. The same can occur in many clinicalsituations, when a doctor’s exceptional conductmay indeed cause the patient to feel a bindingneed to express gratitude. The time, place and

manner of such an expression encompass awhole range of behaviours – from a regular“thank you” to symbolic tokens. Choosing theright token is a matter of tact and good taste,and very much depends on social conventionsand cultural patterns of the given society. In ourcultural tradition what constitutes a typical“expression of gratitude” in the urban societyis still a bouquet of flowers or a bottle of goodalcohol, while in rural areas, according to theaccounts of retired physicians, it was, until veryrecently, several eggs or a wad of butter.Occasionally, there appear in literature attemptsto establish a morally acceptable monetaryvalue of a token. I fear that there is little senseto this. For it constitutes nothing other than anattempt to institutionalize and legitimize adoctor’s tip, much like the habitual 10% of thebill in western restaurants. The patient doesindeed feel the need to express gratitude and Ican see nothing wrong in his trying to do so ina more or less tactful manner. What isunacceptable is a doctor unwilling or unable tounderstand this need, or imposing on the patientsome other “duties of gratitude”. The art ofgiving is just as difficult as the art of receiving.Some gifts or tokens simply ought not to beoffered, because they might offend or demeanthe physician, and some gifts or tokens shouldnot be accepted, because they may, additionally,corrupt him. Yet it is impossible to set a clearand unambiguous boundary between what canand should be accepted, and what must not beunder any circumstances. For some patientsexpenditure of even a few dollars for a smallbouquet of flowers constitutes an importantsacrifice, while others gladly and without anygreat effort can afford to present a doctor witha newest generation notebook in appreciationof his professionalism and consideratetreatment. I have nothing against small andsymbolic gifts. It is unacceptable, however, forit insults doctor’s dignity, to accept money orany other expensive objects, favours or services,


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which could in any way make the doctormorally dependent on the patient.

Pathology of gratitude

A study of the so-called informal paymentsin the Polish healthcare system conducted in2001 by Poland’s Batory Foundation revealedthat among the 1000 people questioned 356, or36%, declared that over the previous severalyears they did indeed offer doctors and otheremployees of the healthcare system money orother objects, in the majority of cases on morethan one occasion. I do here not intend topresent detailed results of this study – they areeasily accessible on the internet. What is ofinterest to me is the moral psychology of thosewho give and those who take. For if it is indeedtrue that as much as 36% of the peopleinterviewed had reasons to express authenticgratitude with a particular sum of money, a giftor favour, or in some other way, then this isevidence of our healthcare system’s incrediblyhigh moral standing. The 36% of the questionedpatients not only felt gratitude, but also felt itnecessary to express it tangibly to doctors andnurses. And if people pay more frequently andlarger amounts in order to guarantee admissionto a hospital, facilitate jumping queue forsurgical procedures, or obtain some necessarycertificates, then we are dealing with graft. Theline between gratitude and corruption isexceedingly thin and difficult to establish, andthe sole rational means of evaluation seem tobe the examination of the givers’ and takers’motives.

What I have in mind speaking of graft is asituation whereby a particular person (in themedical context this is the patient) or institution(e.g. a pharmaceutical company) is trying togain favour with a person whoseresponsibilities, being a representative of aparticular state institution, include deciding

about the concession or distribution of certainscarce or particularly desirable resources,services or privileges. An attempt at corruptionis successful when in a situation of conflictbetween, on the one hand, loyalty with regardto the interests of the represented nationalinstitution, and, on the other, the interests of aperson or institution trying to gain favour, theofficial picks the latter at the cost of the former.

Therefore, a doctor who draws up a surgicalprocedure waiting list not on the basis of dateof inscription or actual gravity of the patient’scondition, but instead depending on patient’sgenerosity, is a corrupt person. He is sellingsomething that does not belong to him,concurrently violating the elementary principleof justice in the context of goods that we findespecially important and desirable. Similarconduct is that of a health ministry official who,while preparing the list of refundedmedications, lets himself be guided only by hisown personal interest, and not by the good ofthe patients and the actual capacity and interestsof the state. And yet, we sometimes hear, if therewere no importunate and corrupting patients,there would be no graft. Let us then attempt toscrutinize the motives behind patients’ conduct.

From the patient’s perspective we candistinguish four important reasons forpresenting a doctor with various kinds of giftsor tokens. These are: a) moral grounds, b)prudence and self-interest, c) false ideas aboutobligations towards the doctor, or about hissituation, and d) conformism. Clearly, in thecase of moral grounds there is possibility of asituation where the sole motive behindpresenting the doctor with a gift is authenticgratitude. More frequently, however, theprincipal reason for trying to influence thedoctor’s decision is care and a feeling ofresponsibility for personal good and good ofclose ones. If I care about my personal health


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or the health and life of those close to me, itwould be prudent to pay extra in order to securea hospital bed or get the best surgeon in townto carry out the necessary procedure. Inconsideration of what I see as important moralvalues I decide to consciously break the lawand offer a bribe to the doctor. A bribe isobviously an evil, but less so than loss of lifeor ill-health.

The motive of self-interest and prudence isillustrated by a situation where even before thetreatment begins the patient hands the physiciana certain amount, thus buying his favour andcoercing him into a sort of “duty of gratitude”.The doctor can only fulfil this obligationthrough treating the patient in a special manner.In the same way, by paying the doctor a heftysum when treatment is over I secure good futurecontacts. Both cases are instances of graft.

The third motive can be succinctly illustratedwith the phrase “I give, because he deserves it.”And he deserves it for a number of reasons. First,because he is a doctor, and doctors just deserverespect and high regard, and additionally, as adoctor he exercises control over a special kindof goods and values – it is entirely up to himwhether I shall receive them. Since a doctortreated me decently, I ought to express somegratitude. Second, since every doctor is also ahuman being, and people possess a natural needfor gratitude, there is nothing wrong with satis-fying this need. Third, in our country doctorswork under such terrible material conditions thatthey ought to be helped and shown compassion,which can be done by supplementing their ab-horrently low wages.

The conformist motive is expressed in theconviction that, since supplementary paymentsand corruption have become commonplace, itwould be inappropriate to act otherwise. “I paybecause everybody pays, and I’m no worse.”

I believe that it has now become clear howapparently identical acts, or identical gifts, canin one case be an authentic expression ofgratitude, and in another – instance of graft, ortactless, not to say boorish, behaviour. If apatient offers his doctor a gift, thanking forexceptional, I would say even Samaritan, care,he has every right to do so, and the doctor woulddo no wrong by accepting such a token. If,however, the principal motive behind theoffered gift is an attempt to purchase thedoctor’s favour or subordinate him, thenoffering a token or a given sum of moneybecomes an act of manipulation. And anymanipulation constitutes an infringement on ourmoral autonomy and undermines our trust,because it is based on falsehood and deceptionas to the manipulator’s true goals and intentions.In such case, the patient is not really expressinggratitude; he is treating the doctor solely as ameans to some personal ends, and I regret thata great many physicians see nothing wrong withsuch objectification of their profession.Appealing to the purported right to gratitude,the patient secures what he desires, fromjumping queue to false health certificatesnecessary for, e.g. extension of a driver’slicense. Doctors, in turn, defending their allegedright to gratitude, do not seem to realize that inmany instances in so doing they are defendinga rather peculiar right to a tip. I have theimpression that it would be somethingunbecoming for this noble profession if I werenow seriously to consider whether doctors doin fact have such a right.

What is singular is that similar motivesappear when we look at such practices fromthe doctor’s perspective. By appealing to moralconcerns one can try to demonstrate that adoctor ought not to offend the patient byrefusing to accept an offered token, as thepatient has not only the need, but also the rightto express gratitude. One could indicate that due


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to exceptional training and skills, and the verynature of the exercised profession (because hereally does save people’s lives and health) adoctor has a special right to gratitude. Emphasiscould be placed on prudence and self-interest(“I did not study laboriously for six years andcontinue with intensive additional training justto barely make ends meet”), or, finally, onecould appeal to ubiquitous conformism (“I take,because everybody does”).

An attempt at diagnosis

There are, I believe, three reasons whichcontribute to the pathology of gratitude and tothe increasingly prevalent acceptance in oursociety of overtly corrupt behaviours.

In the moral sphere it is the emergence of asingular and false belief that both the patientand the doctor have “a right to gratitude”. Letus, however, differentiate between two differ-ent things. The patient can indeed, under cer-tain circumstances, feel the need of gratitudeand pursue its concrete expression, as thanksfor exceptional and especially considerate care–such behaviour is entirely natural and there isnothing wrong with it. A doctor, too, can attimes feel a very natural need to receive grati-tude for what he did for the patent. This is alsounderstandable and fully justified. However,experiencing a very strong need to express orreceive gratitude is by itself insufficient to provethe existence of some moral right to gratitude.It is one thing to claim the presence of somefact, and something else entirely to declare theexistence of some moral right, and a moral rightto the satisfaction of some need cannot be de-duced from this need’s existence. Is the bibli-cal Samaritan really entitled to a moral right toexpect some active expression of gratitude fromthe one he helped? Should he really arrive atthe inn several weeks later, and say “I savedyour life, now it is your turn”? Certainly, the

Samaritan’s kind and selfless act requires re-ciprocation and it would be strange if the manrescued by him did not feel or in some wayattempt to express gratitude. But it would behighly peculiar if several weeks later he wouldpay the Samaritan a visit saying “You savedmy life. Here is my daughter. Take her. Let herbe your slave. You cannot reject my token, be-cause I have the right to express my gratitude.”Does the Samaritan have a moral obligation toaccept the gift, because to do otherwise wouldbe to infringe upon the man’s right to gratitude?Stating that we have a moral right to somethingis indeed a very strong claim. A right to some-thing always implies the obligation to respectthis something. The fact that I have the right tolive means that others have an absolute obliga-tion to refrain from doing anything that couldimperil my life. The fact that in certain situa-tions we do have the duty of gratitude does not,however, entail that there must exist a corre-lated right to gratitude, and that we can invokethis right in order to demand from other peoplecompensation, reciprocity or tokens.

In the social sphere it is the disastrousorganization of healthcare systems that remainsthe root cause of proliferation of graft. Goodmedical care is still a scarce, highly desired andoften unattainable good. Note also that inmultifarious private clinics, where the patienthimself pays for consultation and treatment,there is no mention of any right to gratitudeand no overtly corrupt procedures. The rules ofdistributing and ascribing services are clear andunambiguous – treat everyone according to theset price list. The patient knows exactly howmuch he has to pay, and may perhaps pay extrafor “express service”. He does not have to pressor manipulate doctors or receptionists.

In the economic sphere the main reason forthe escalating pathology of gratitude is the pro-gressive pauperization of the medical profes-


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sion and the proliferation of the belief – properto any free market – that money can buy every-thing, even special consideration and kindnessof a doctor or nurse. If we add to this aggres-sive marketing of pharmaceutical companiesand various activities of vested interests exter-nal to the medical profession, the patient gradu-ally becomes justifiably convinced that in anyconflict of interest between patient and doctor,

the doctor tends to choose his own. The patientwould thus be wise, caring above all for his self-interest, not to forget about that of the doctor.

All this means that in our social conscious-ness the line between authentic feeling of grati-tude and tipping, or bribery, between socialconventions and acts contrary to law and mo-rality, is gradually fading.


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BIOETHICS FROM A PRAGMATIC PERSPECTIVE:ETHICAL ISSUES IN BIOPHARMACEUTICALS

Michael A. Fournel*

Abstract: In recent times competitive, commercial and fiscal pressures have introduced new and challenging issues forthe pharmaceutical industry. This essay identifies some of these issues and proposes mechanisms for their resolution.This overview is not intended to serve as a comprehensive assessment, but rather as an introduction to and call forutilization of bioethics as a tool in the resolution of practical issues that otherwise could limit the development andintroduction of important therapeutic entities into the clinic.

Key words: pharmaceutical industry, ethical challenges, social behavior, drug development, safety

LA BIOÉTICA DESDE UNA PERSPECTIVA PRAGMÁTICA: TEMAS ÉTICOS EN LAINDUSTRIA BIOFARMACÉUTICA

Resumen: La industria farmacéutica ha sufrido, cada vez con mayor frecuencia, presiones fiscales, de la competenciay del comercio, que han introducido nuevos y desafiantes temas éticos. Este ensayo identifica algunos de estos temas ypropone mecanismos para resolverlos. No pretendemos que éste sea un juicio abarcador, sino que sirva, más bien, comouna introducción y un llamado para emplear a la bioética como un instrumento en la resolución de temas prácticos que,de otra manera, podrían limitar el desarrollo y aceptación de importantes entidades terapéuticas en su aplicación clínica.

Palabras clave: industria farmacéutica, desafíos éticos, comportamiento social, desarrollo de fármacos, seguridad

A BIOÉTICA A PARTIR DE UMA PESPECTIVA PRAGMÁTICA: TEMAS ÉTICOS NAINDUSTRIA BIOFARMACÊUTICA

Resumo: A industria farmacêutica vem sofrendo, sempre com mais frequência, pressões fiscais, da concorrência e docomercio, que introduziram novos e desafiadores temas éticos. Este ensaio identifica alguns detes temas e propõemecanismos para resolvê-los. Não pretendemos que este seja um juizo abrangente, mas que sirva, como uma introduçãoe um chamado para empregar a bioética como um instrumento na resolução de temas práticos que, de outra maneira,poderiam limitar o desenvolvimento e a aceitação de importantes entidades terapêuticas em sua aplicação clínica.

Palavras chaves: industria farmacêutica, desafios éticos, comportamento social, desenvolvimento de fármacos, segurança

* Senior Vice-President of Research and Development for Bayer HealthCare’s Biological Products Division. Bayer HealthCareCorrespondence: [email protected]

Bioethics from a pragmatic perspective: Ethical issues in biopharmaceuticals - M. Fournel

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The pharmaceutical industry in general, andbiopharmaceuticals specifically, is increasinglyunder scrutiny to perform ethically. While thishas always been the case – indeed, the genericterm for drugs is “ethical pharmaceutical” to re-flect the higher standards applied in the devel-opment and eventual approval for use in humans– in recent times competitive, commercial andfiscal pressures have introduced new and verychallenging bioethical issues for this industry.This essay identifies some of these issues andproposes mechanisms for their resolution. Thisoverview is not intended to serve as a compre-hensive assessment, but rather an introductionto and call for utilization of bioethics as a tool inthe resolution of practical issues that otherwisecould limit the development and introduction ofimportant therapeutic entities into the clinic.

The emergence of the pharmaceutical indus-try as a dominant commercial endeavor has beenfueled by several factors including innovation,successes in treating life-threatening diseases andthe increasing affluence and aging of the popu-lation. With sales in excess of US$350 billion in2003 and multinational operations in virtuallyall parts of the world, this industry touches manylives in the discovery, development, regulationand commercialization of its products. Regionaldifferences exist in all of these areas and offeropportunities for exploitation; for example, pricecontrols exist in some countries but not others,fostering potential “gray market” importation ofdrugs. Some regions either lack or consciouslyrefuse to respect intellectual property rights, al-lowing for generic production of drugs coveredby patents. Ethical and commercial standards arevery regional as are standards of care, all ofwhich present potential for misuse.

Against this background exists a need in thepharmaceutical industry to minimize risks andinvestments required for the development of newdrugs: where opportunity exists to do so there is

a compelling case to utilize such opportunitiesto facilitate and even expedite drug development.Further complicating this ethical landscape is theevolution of ethical requirements in industrial-ized countries, at times presenting onerous, andnot always reasonable expectations upon an in-dustry, which is still attempting to test hypoth-eses and failing more often than succeeding inidentifying new and novel therapies.

For purposes of discussion, the ethical issuesmentioned above can be considered to fall withinthree broad categories:

Business Ethics

Examples of issues under this heading wouldbe commercial activities, contracts and pricing,incentives and kickbacks, issues of good faithand fairness, liabilities and litigation. Perhaps themost advanced in terms of mitigation, manymechanisms already exist to address opportuni-ties for commercial exploitation. For example,industry and corporate standards have been pub-lished by most large companies and internalmechanisms such as ethics ombudsman, activecompliance and ethics training have been estab-lished. More importantly, companies need toestablish and vigorously defend a corporate cul-ture and ethical philosophy to ensure compliance.Regulatory and legal protections are also in placein many countries, including anti-trust, competi-tive surveillance and legislation to thwart effortsto exploit differences. As recent problems inother industries have illustrated, the need formore comprehensive legislation to ensure fidu-ciary compliance has been recognized. Con-sumer and governmental advocacy is a majorfactor influencing business to perform accord-ing to ethical standards: the power of public ex-posure of unethical behaviors often drives com-panies to reform well before legislative actionsare required; oversight of the industries by gov-ernmental agencies similarly identifies and rec-


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tifies issues. While abuses will continue to oc-cur, this combination of self-regulation, govern-mental controls and consumer advocacy has beeninstrumental in minimizing unethical conduct.

Ethical Social Behavior

This category includes more subtle yet im-portant aspects of ethical behavior not easilyaddressed by the mechanisms discussed above.Examples would include the openness of infor-mation sharing, risk mitigation for patients andcustomers, and local investment.

Openness of information sharing. In the past,ownership of information generated in a clinicaltrial was assumed to be exclusive to the com-pany providing the financial support for the de-velopment. However, this information was gath-ered by healthcare professionals from patientswho volunteered to participate, often with littleor no remuneration and potentially subjected tolife-endangering procedures or placebo treat-ments for their disease. Questions about datamanipulation, objectivity in assessments and rep-resentation, and access to learnings to guide fu-ture medical research have arisen from such re-stricted ownership of trial results.

Risk mitigation for patients and customers.The determination of the efficacy of a new drugis increasingly well managed as improvementsin diagnoses, detection and understanding ofpathology is applied to clinical assessments. Thesame is not the case for safety since untowardeffects may not be seen with adequate frequencyin a clinical trial setting. Relatively rare or infre-quent adverse drug reactions may only becomeevident after thousands or more uses of a givendrug. The balance between reasonable expecta-tions for assessment of potential side effectsagainst desire to introduce a new therapy requirescareful consideration so as to minimize risks topatients while maximizing the utilization of im-portant therapeutic options.

Local investment. Also a subject under thenext category, the issue of return of the benefitsfrom commercialization of a drug to the com-munities in which it was studied presents an ethi-cal challenge since failure to do so opens theconsideration of exploitation. Yet, often the stan-dards of care in a region make the new therapyunaffordable to the healthcare system.

Mitigation of social behavior violations ismuch more difficult since it requires primarily amandate from consumer and advocacy groupsfor good corporate citizenship. In this regard,patient organizations like the World HemophiliaFoundation have been effective in requiring in-dustry to meet minimum requirements to sup-port and protect patients. Ultimately, the busi-ness model requires sustainability and this drivesthe need for social responsibility (Rand’s objec-tivism is a powerful concept beyond regulationin this regard). Industry would do well to makeinvestments in this arena to allow for debate andbalanced recommendations for standards andresolution of complex issues. One such examplehas been the Bayer International Bioethics Ad-visory Council.

Ethical Drug Development

This third area represents a fascinating, evolv-ing and important aspect of this bioethics envi-ronment. A few examples will serve to illustratethe category:

Use of patients in countries without intentionto market. A very controversial topic, driven by avariety of forces, the potential for exploitationneeds to be weighed against the need to conductclinical trials under standards which may not beavailable in all countries. For example, testing ofan already licensed drug for a new indication forwhich no comprehensive medical proof exists ofefficacy yet it is already in use (so-called off-la-bel indications) requires a placebo control. Yet, incountries where the standard of care already in-

Bioethics from a pragmatic perspective: Ethical issues in biopharmaceuticals - M. Fournel

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cludes usage of the drug for the indication, themedical community will consider it unethical tosubject a patient to a placebo arm. Testing in coun-tries where this standard does not exist avoids thisethical dilemma, but successful demonstration ofefficacy may present a financial burden to the lo-cal health care budget.

Trial design issues. Related to the above, of-ten drug development requires demonstration ofimprovement over the existing standard of careto justify drug licensure. In regions where thatstandard is very high this represents a hurdle withincreased risk for the development versus testingin a region with a lower standard. If the therapyultimately cannot be marketed in that region, theethical implications need to be measured againstthe advance of therapeutic options for the disease.

Safety standards, quality of care. It has beenrecognized for some time that exploitation ofregional differences in such regards presents ethi-cal dilemmas yet existing standards may not beadequate as medical research advances into pre-viously unconsidered areas.

Post-trial treatment. If a therapy demonstratesutility in the clinical setting, what is the obliga-tion/expectation for the sponsor to continue toprovide access to the drug to trial participantsafter the trial closes? This is especially pertinentin those regions where eventual marketing of thetherapy is not planned or uncertain.

While some steps have been taken to estab-lish standards for the ethical treatment of clini-cal trial subjects (e.g., the Declaration of Helsinki(WMA) and International Conferences on Har-monization), many of these issues are emergingbeyond the scope of those efforts. Scientific/medical society positions are increasingly im-portant in this regard as are local InstitutionalEthical Committees, although these often do notenter into the broader debate represented by someof the issues mentioned. Most important has been

public debate of the issues, whether in sponsoredforums and scientific meetings, by patient ad-vocacy groups or expert opinions offered by in-stitutions like the Bayer International BioethicsAdvisory Council.

Important to all of the above is the realiza-tion that there are inherent problems in estab-lishing mitigation for an industry. Alignmentamongst companies is generally difficult toachieve due to competitive pressures, often onlyoccurring at a lowest common denominatorlevel. Additionally, there are regulatory hurdlesto such cooperation, often a consequence of goodintentions to prevent negative collusion (e.g.,anti-trust, price-fixing). The public perceptionis often different, assuming all companies withinan industry have similar objectives and interac-tions. This is fostered by media reports of ex-ceptional behaviors that are assumed to be thenorm. Achieving a competitive advantage oftenoutweighs any desire for alignment since short-term financial objectives increasingly competeagainst long-term vision. As a result it is evenmore imperative for industry leaders to drive thealignment process since only they can hold thesecompeting forces in check. The mechanisms forcollaboration on important bioethical issues needto be isolated from competitive pressures.

This overview of bioethical issues affectingthe pharmaceutical industry hopefully illustratesthat these issues are too significant and complexto be left to chance for resolution. Bioethical fo-rums need to be supported to provide the plat-form for discussions and recommendations: theyalso need to become pragmatic and practical tohave influence over current issues. It is essentialthat the experts are independent from bias, sothe support for such platforms should not haveany commercial ties (i.e., public or non-commer-cial funding). The bioethics community shouldlead this effort but will likely find ready supportfrom allied specialties including the medical andscientific environment.


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INTEGRATION OF BIO-ETHICAL PRINCIPLES ANDREQUIREMENTS INTO EUROPEAN UNION STATUTES,

REGULATIONS AND POLICIES

Paul T. Schotsmans*

Abstract: This paper stresses the goals of the European Society for Philosophy of Medicine and Healthcare (ESPMM):to stimulate and promote the development and methodology in the field of philosophy of Medicine and Healthcare; tobe a center for European scholars in this field; to promote international contact between members of the various countriesin and outside Europe. It also concentrates on legal and regulatory bodies with regard to bioethics, overlooks theEuropean bioethics tradition and the physician-patient relationship strengthening the solidarity concept.

Key words: biomedical research, human rights, integrity and dignity, solidarity

INTEGRACIÓN DE PRINCIPIOS Y REQUERIMIENTOS BIOÉTICOS EN LOSESTATUTOS, REGULACIONES Y POLÍTICAS DE LA UNIÓN EUROPEA

Resumen: Este artículo acentúa las metas de la Sociedad Europea para la Filosofía de la Medicina y el Cuidado de laSalud: estimular y promover el desarrollo y la metodología en el campo de la filosofía de la medicina y el cuidado de lasalud; ser un centro para los investigadores en este campo; y promover el contacto internacional entre los miembros delos países dentro y fuera de Europa. Asimismo, se concentra en temas legales y reguladores, y da una mirada a latradición europea y a la relación médico-paciente, deteniéndose en el concepto de solidaridad.

Palabras clave: investigación biomédica, derechos humanos, integridad y dignidad, solidaridad

INTEGRAÇÃO DE PRINCÍPIOS E EXIGÊNCIAS BIOÉTICAS NOS ESTATUTOS,REGULAMENTOS E POLÍTICAS DA UNIÃO EUROPEIA

Resumo: Este artigo centua as metas da sociedade europeia para a filosofia da medicina e o cuidado da saúde: estimulare promover o desenvolvimento e a metodologia no campo da filosofia da medicina e no cuidado da saúde. Ser umcentro para os pesquisadores neste campo e promover o contato internacional entre os membros dos países dentro e forada Europa. Desta forma, se concentra em temas legais e regulatórios e também analisa a tradição européia da relaçãomédico-paciente, detendo-se no conceito de solidaridade.

Palavras chaves: pesquisa biomédica, direitos humanos, integridade e dignidade, solidariedade

* BIBAC Member, Professor of Philosophy, University of LeuvenCorrespondence: [email protected]

Integration of bio-ethical principles and requirements into European Union statutes, regulations and policies - P. Schotsmans

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Introduction

Describing bioethics in Europe is impossiblewithout honoring the founding fathers of bioet-hics. Several eminent bio-ethicists have to bementioned, like Edouard Boné (Brussels, Bel-gium), Maurice de Wachter (Montreal, Canadaand Maastricht, Netherlands), Richard Nicholson(London, U.K.), Nicole Léry (Lyon, France),Patrick Verspieren (Paris, France) and –evenmore than all the others– Francesc Abel(Barcelona, Spain). On the occasion of his elec-tion as a full member of the Royal Academy ofMedicine of Catalonia, F. Abel s.j. started with adescription of the early beginnings of bioethics:“Biomedical advances and new technologiescaused such bewilderment –not to say fear– thatdoctors and biologists understandably becameinterested in clarifying concepts such as what isgood, who has the authority to decide what isgood and what is not good, and on what this au-thority is based. They also began searching forethical decision-making criteria which could bebroadly applicable. A group of doctors and re-searchers at the Johns Hopkins Hospital in Bal-timore, Maryland, began meeting almost spon-taneously to discuss these and similar questionsunder the leadership of Dr. André Hellegers(originally from Holland). At the same time andwith the same purpose, other groups of univer-sity professors began meeting in Hastings-on-Hudson, a small town in New York, and at theUniversity of Wisconsin Medical School inMadison. Similar meetings no doubt took placein other parts of the United States […] I arrivedat the Kennedy Institute at the beginning of1972…” And he continues: “The Kennedy In-stitute, the Hastings Center, Barcelona’s InstitutBorja and Montreal’s Institute of Bioethics werethe four leading institutes in the earliest days ofbioethics, and the Hospital de Sant Joan de Déu’sCommittee for Health Care Ethics was the firstin Spain and probably, all of Europe1 ”.

This makes clear that bioethics in Europestarted mainly in the South (cf. also the influ-ence of the Centers in Lyon with Nicole Léryand in Paris with Patrick Verspieren). On theworldwide level, however, the “start” of bioet-hics must be sought in the U.S.A. This hap-pened in the beginning of the seventies of thetwentieth century, while Europe only followedin a really structural way in the middle of theeighties. The Anglo-American influence on thedevelopment of bioethics remained importantand even dominant, certainly also due to theenormous impact of some British centers. Thisimplies that describing bioethics in Europe can-not ignore this overall presence of some Anglo-American tendencies. My considerations arehowever much more directed to some typicallycontinental European perspectives, because Iam convinced that continental Europe has quitea lot to offer on the table of the intercontinentalbioethics dialogue. This may of course also besaid about developments in South-America,Asia and Africa.

Historical Evolutions in European Bioethics

As described in the introduction, the creationof the Barcelona’s Institut Borja de Bioètica iscertainly one of the earliest developments inEuropean Bioethics. At the same time, fortu-nately enough, the European dimension of thebioethical debate was stimulated by the creationof the European Association of Centers ofMedical Ethics (EACME). F. Abel played aneminent role in this organization. Together withBrussels (J.F. Malherbe and E. Boné), Lyon (N.Léry, the first president), London (R.Nicholson), Maastricht (M. de Wachter, thesecond president) and Leuven (P. Schotsmans,the third president), the Barcelona Institute(with F. Abel) developed an international re-search and communication network. “Euro-pean” is used in the broad sense of the term,i.e. from the Atlantic to the Urals. The Asso-1 F. Abel s.j., Bioethical Dialogue in the Perspective of the

Third Millennium, Barcelona, May 9th, 1999, 12; 17-18.


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ciation aimed and still aims at promoting pub-lic critical concern regarding the ethical issuesinvolved in the development of biomedical sci-ences in our communities.

Typical for this European network are thedifferent cultures. At this moment, more than60 centers from all over Europe take part in theAssociation. One of the advantages of the Eu-ropean network is that it is not closed up in oneculture and that the Anglo-American approachdoes not have a one-sided influence on the de-velopment of bioethics. The Germanic,Romanic, and Eastern European culture aredeveloping a “health care ethics” which is there-fore rather different from the dominant Anglo-American mainstream.

Crucially important for the European per-spective is the presence of the so-called south-ern European (or more Romanic) cultures:Spain, Italy, Portugal and France played andstill play an important role in the organization.Bioethics is lively and well in these regions ofEurope, although the influence of their ethicistson the intercontinental level remains ratherweak. This is mainly due to the differences inlanguage and also to the fact that the main bio-ethics journals are published in English. It is,however, regrettable that it takes so long be-fore this type of European bioethics enters inthe intercontinental picture.

In August 1987, the European Society forPhilosophy of Medicine and Healthcare(ESPMH) was founded under the stimulatingdirection of Henk ten Have (presently the Di-rector of the Bioethics Institute of Unesco, butthen professor of medical ethics in Nijmegen,Holland) and its first conference was held atMaastricht, the Netherlands, with “The Growthof Medical Knowledge” as its main topic. TheESPMH was instituted by an international com-pany of philosophers, physicians, ethicists andother interested professionals in the field with

a view to the growing need for critical reflec-tion on the role of medicine and health care inour present society. They described the back-ground of this network as follows: “Health-re-lated issues increasingly influence the function-ing of social security systems (social welfaresystems) and demands for health care strain thenational budgets of most western countries. Inour culture, resulting problems tend to be ap-proached by searching exclusively for techno-cratic and econometric solutions. Philosophi-cal analysis and ethical evaluations have longbeen neglected. Recently however, Faculties ofMedicine, professional organizations and to acertain extent, the popular mind, have shownan increase in awareness of these deficiencies.New teaching programs and research projectson meta-medical subjects are now being intro-duced but often meet with strong opposition, ifnot straightforward obstruction. Thus it seemsimperative that these efforts should be strength-ened through contacts and cooperation at aEuropean level. The Goals of the ESPMH arethreefold: to stimulate and promote the devel-opment and methodology in the field of phi-losophy of medicine and health care; to be acenter of contact for European scholars in thisfield; to promote international contact betweenmembers of the various countries in and out-

side Europe.” The best thing they could do, waswhat they finally did: creating a European jour-nal, namely “Medicine, Health Care and Phi-losophy. A European Journal” (with the eightvolume in 2005). In August 2005, for the firsttime since their existence, the two groups willmeet together in a co-sponsored annual con-ference in Barcelona, Spain. This may be sym-bolic for the ‘return’ to their origins.

Having presented both main networks ofbioethics in Europe, I concentrate now on morelegal and regulatory bodies. The two most im-portant evolutions on this regulatory level arewithout any doubt the creation of an advisory


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committee to the European Commission andthe publication of the Convention on HumanRights and Biomedicine of the Council of Eu-rope. While the first initiative still stands in thecontext of an ethics advisory committee, thesecond initiative is much more important forthe future of Europe: it links bio-ethical insightsand principles to the European Declaration onthe Protection of Human Rights. In that waythis Convention levels up ethical reflection toa legal framework. I will give a short descrip-tion of these two bodies, before making a morecontent oriented analysis of European bioeth-ics. At the end I will illustrate with statementsof the two bodies how bioethical insightsframed some of their positions.

The European Group on Ethics in Scienceand New Technologies is an independent, plu-ralist and multidisciplinary body which advisesthe European Commission on ethical aspectsof science and new technologies in connectionwith the preparation and implementation ofCommunity legislation or policies. In Decem-ber 1997, the European Commission set up theEuropean Group on Ethics (EGE) to succeedthe Group of Advisers on the Ethical Implica-tions of Biotechnology. During its first man-date the EGE provided opinions on subjects asdiverse as human tissue banking, human em-bryo research, personal health data in the in-formation society, doping in sport and humanstem cell research. At a specific request of thePresident of the Commission, Romano Prodi,the Group also wrote the Report on the Charteron Fundamental Rights related to technologi-cal innovation. On April 24, 2001 the Commis-sion has appointed the twelve Members for theperiod 2001-2004 (http://europa.eu.int/comm/european_group_ethics/index_en.htm).

The Council of Europe (41 member states)wished to secure respect of human rights in bio-medical research and to harmonize various regu-

lations on bioethics in Europe. This initiative wasat the origin of the creation of the very first in-ternational Convention on Bioethics. In June1996 the Steering Committee on Bioethics(CDBI) approved the final form of the draftConvention on Human Rights and Bioethics,which was –somewhat unexpectedly– approvedby the Parliamentary Assembly, and adopted bythe Committee of Ministers in November1996(1), as the “Convention for the Protectionof Human Rights and Dignity of the HumanBeing with regard to the Application of Biologyand Medicine: Convention on Human Rights andBiomedicine” (http://conventions.coe.int/treaty/en/treaties/html/164.htm).

Bioethics in the European tradition

Thanks to the Romanic and Germanic in-fluences on the ethos of the practice of medi-cine, the impact of the Hippocratic tradition isstill much more evident in Europe than e.g. inthe United States of America. This tradition isessentially functional in the recognition of thephysician-patient relationship as foundationalfor every bioethical discourse. This typicallyEuropean approach is splendidly presented ina recent report of a research project under theBiomed II Programme of the European Com-mission. F. Abel and N. Terribas of the InstitutBorja de Bioètica have written the introductorypresentation: “The objective was to establish aconsensus on the formulation of basic ethicalprinciples in bioethics and biolaw. The task hasnot been easy, but under the leadership of Pro-fessor Peter Kemp, Centre for Ethics and Lawin Nature and Society, Copenhagen, we believeit has been successful(2)”. This excellent re-port may help us to clarify the mainstreams inthe European bioethics tradition2.

2 We will therefore refer to this publication by simplymentioning the volume and the pages.


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1. The Concept of Personhood

The essential difference between AmericanPrinciplism and European Bioethics is con-nected with the interpretation of the concept ofpersonhood: “Our European vision ofpersonhood goes further than a minimalist con-cept of the person, by not only focusing on au-tonomy but also looking at the concepts of in-tegrity, dignity and vulnerability. Of specialinterest is the extent to which the basic ethicalprinciples relate to the limits of human exist-ence and lead to a vision of the development ofcivilized society and the realization of humanbeings in solidarity and responsibility. We canfurther argue that human beings at the edges oflife should be respected in their ‘proximity topersons’. Our treatment of them is dependenton cultural understandings of the potential forgaining or regaining self-awareness; the poten-tialities of becoming a personal being and bond-ing to significant others or to society at large.The anthropological underpinning of this con-ception of human being is that respect for thebasic ethical principles is used to protect thedevelopment of the human character. Thus in-tegrity and dignity are terms which, though notidentical, are closely linked (I, 23)”.

It is important to notice that the protectionof the free development of the human person isvery significant in this philosophy. Therefore,existentialist and phenomenological Germanand French philosophy from the 20th centurycan offer anthropological premises for under-standing the basic ethical principles in relationto the human person. The anthropological foun-dation has many philosophical mainstreams: E.Husserl for Phenomenology; M. Heidegger, M.Scheler, H. Bergson, J.P. Sartre, M. Merleau-Ponty, A. Camus and many others for Existen-tialism; M. Buber and E. Levinas for RelationalPhilosophy; the Frankfurter Schule for Com-municative Ethics… It has even developed in aspecific approach to medical ethics, linked to

the so-called Personalism(3), an approachwhich is typical for the ethical tradition whereI belong to.

2. The Physician-Patient Relationship

Typically European remains the interest inthe physician-patient relationship as a structuraland foundational basis for bioethics. This isprobably linked to strong traditions of profes-sional ethics in countries like France, Spain,Germany and Belgium. It is my impression thatcontinental European Bioethics has always en-tered the field with a clear reference to the ba-sic ethical culture of the medical profession.Even more, European philosophers as M.Buber(4) and E. Levinas(5) –and also P.Ricoeur(6)– have helped to understand in amore fundamental way the basic foundationalstructure of the medical profession: the medi-cal profession is indeed a relational profession,full of commitment and devotion to the pa-tient(3, p.13). In the Biomed Report we findthe following statement: “In recent years therehas been a shift from medical paternalism to-ward respect for the will and wishes of the pa-tient as an independent moral agent. In under-standing the relationship between health per-sonnel and patients it is important to distinguishbetween bioethics and biolaw. This means thata ‘friendship model’ based on close encountersand prudential relationships between health carepersonnel and patients precedes the ‘contrac-tual rights model’ of biolaw (I, 70)”.

3. Solidarity as the Founding Value ofEuropean Health Care Systems

By stressing the value of solidarity Euro-pean bioethics has always accompanied a so-cialized model for the development of healthcare systems. It is important to notice that theidea of European civilization is founded on theideal of a movement towards social justice,where everyone is respected in his or her hu-


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manity. It is a vision of a collective history to-wards solidarity and fraternity in the creationof a civilized society where every citizen is pro-tected by the rule of the law. We found a re-markable statement on this subject in theBiomed Report: “We can even say that the wel-fare state has changed the contractual liberalistunderstanding of law, based on the social con-tract. Civil law has changed into social law,leading to a broader conception of state respon-sibility towards members of society. The sharpdistinction between law and morals in tradi-tional civil law has been changed by the devel-opment of the welfare state. The ideas of uni-versality, liberty and fraternity are essentialprinciples that govern legal structures in themodern state. Thus, the liberal credo of personalliberty and responsibility related to the specificactions of a free individual has been replacedby state responsibility for the destiny of a citi-zen (Vol. 1, 60)”.

This approach has been responsible for thecreation of a solidarity based health care sys-tem in Europe, mostly constructed on the ideaof collective responsibility. In any case, soli-darity implies that the social network is devel-oped in such a way that not only the rich andprivileged, but also the poor and the unem-ployed may enter the health care institutionswith an equal access to standard medical treat-ment. Ruud ter Meulen refers in this context tothe notion of “humanitarian solidarity”: thiskind of solidarity, which is based on the dig-nity of the human person, wants to protect thosehuman persons whose existence is threatenedby circumstances beyond their own control,particularly natural fate or unfair social struc-tures. Humanitarian solidarity should be thestarting point for defining necessary care. Careservices for persons unable to care for them-selves because of psychological handicaps, forexample, Alzheimer disease, psychiatric disor-ders, or mental retardation, should have prior-

ity in the basic package. Defined in this way,the basic package should be equally accessibleto all, without financial constraints like co-pay-ments or obligatory risks. A two tier systembased on the principle of humanitarian solidar-ity puts care, not cure, at the center of its ef-forts to provide an adequate level of health carefor all(7).

This solidarity based approach is hardlyunderstandable for a liberalist understanding ofhealth care, and as I observed regularly, there-fore also almost impossible to understand foran Anglo-American observer. European bioet-hics applies this approach, however, as a kindof prevention of a too strongly market drivenapproach in health care. Needless to mentionthat the enormous costs of the welfare state alsocreate their typical problems, but the issue ofthe allocation of scarce resources is radicallydifferent, if you approach it from the value ofsolidarity or from a market-driven intention.

4. The Concept of Human Dignity

Probably the most important European con-cept is that of Human Dignity. The anthropo-logical mainstream with strong Germanic andRomanic influences has preserved the conceptof “human dignity” in European bioethics andbio-law : “…the issue of dignity is fundamen-tally one of recognizing the ‘abstract nudity ofhumanity’ in every human being. Even bodilydecay cannot abolish the appeal to treat every-body as ends-in-themselves with equal dignity.It is this conception of human dignity that hasbecome the foundation of human rights as thelegal instruments to protect the human person[…] This also includes the extension of humanrights in bio-rights for all ways and kinds ofhuman life. In bioethics the very essence ofmankind is at stake. The need to protect humandignity is in particular present at the limits ofhuman life, where the human person can no


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longer be said to have autonomy. This pertainsto the dignity of the embryo, the dead body,handicapped newborns etc. (I, 37)”.

The ethical clarification of the concept ofHuman Dignity remains also in Europe a sub-ject of strong debate. It is therefore interestingto see how the Biomed Report tried to make asynthesis:

“Although we must admit that there are greatdisagreements concerning the adequate under-standing of human dignity, a substantial con-tent of the concept can be summed up in thefollowing steps (I, 35):

1. Human dignity emerges as a virtue ofrecognition of the other in an intersubjectiverelationship. This recognition is based onsocial construction. As a social concepthuman dignity constitutes a capacity that theperson has because of his or her socialposition.

2. Dignity is universalized and indicates theintrinsic value and moral responsibility ofevery human being.

3. The person must, as a result of theintersubjective understanding of dignity, beconsidered as without a price. Therefore,human beings cannot be objects for trade orcommercial transaction.

4. Dignity is based on self-other relations ofshame and proudness, e.g. in degradationand self-esteem.

5. Dignity defines certain ‘taboo’ situations andemotions as the limits of civilized behavior.This means that there are certain things thata society should just not do.

6. In this way dignity emerges in the processof human civilization.

7. Finally, dignity includes the individual’sopenness to the metaphysical dimensions oflife, referring to dignified behavior at thelimit-situations of existence such as birth,suffering, death of a beloved other, one’sown death etc.”

This concept of human dignity is predomi-nantly present in the Convention on HumanRights and Biomedicine of the Council of Eu-rope (1996). The main purpose of the Conven-tion has been the protection of human dignityfor present and future generations. It is typicalfor the European approach that some observ-ers still are convinced that this concept is notenough related to the phenomenological or per-sonalistic foundation of law: “ Instead of fo-cusing on self-determination the Convention onHuman Rights and Biomedicine should acceptthe full consequences of its anthropologicalpresuppositions, and found respect for the bodyof the human being in the notions of integrityand dignity in order to make a clear formula-tion of a philosophy of the human body and thewhole living world (I, 301)3 ”.

The Functioning of Bioethics

Principlism(8) has led to an approach whichis more or less procedural: one of the weak-nesses of this approach is clearly that it may bepossible to develop a line of Principlist reason-ing without being aware what we understandunder what is good or not good. In contrast withthis approach, European bioethics has alwaysbeen much more “teleological” in character: thewillingness to realize the humanly desirable (asthe ‘telos’ or goal of our actions) is the drivingforce in many European ethical approaches.This implies that the concept of personhoodfunctions as a clarification of the humanly de-sirable (cf. P. Ricoeur): the promotion of the

3 Vol. I, p. 301: the Editors of this volume refer to their personalcritical remarks on the Convention.


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human person in all his dimensions and rela-tionships is indeed the dynamic factor in thedevelopment of an ethical reasoning. This per-sonalist self-understanding of European bioet-hics at the same time explains the importanceof the concept of personhood, human dignity,responsibility and solidarity, all basic dimen-sions of the humanly desirable. Ethical reason-ing is therefore fundamentally normative andremains challenged by the clarification of thebasic goods.

The European Contribution

Presenting European bioethics implies at thesame time partly a radical critique on thePrinciplist approach: the “Georgetown mantra”lacks a sound ethical basis to function ad-equately for consistent ethical decision mak-ing. This is not something new: European medi-cal ethicists (especially those who belonged tothe Germanic and Romanic cultures) remainedfrom the early beginnings of the breakthroughof bioethics very reluctant to integratePrinciplism into their ethical reflection. For themajority of the continental European approachto bioethics, the influence of the philosophicaland anthropological mainstreams in the Euro-pean tradition urged to a more foundationalapproach to bioethics: phenomenology and ex-istentialism as an historical background to un-derstand the vulnerable patient and the medi-cal profession; relational philosophy to clarifythe physician-patient relationship; solidarityand social justice theories as a framework forthe welfare state.

These inspirational traditions keep theirforce and make bioethics much more than amethod for medical decision making. They helpto promote an ethical culture in medicine forthe reason that they situate bioethics where itreally belongs: in the heart and the middle ofthe relationship between the physician and the

vulnerable patient. European bioethics wantsto serve this culture of medicine and shouldtherefore have a much more influential placein the intercontinental dialogue than it has un-til now.

Regulatory and Legal Initiatives

I present now shortly two short illustrationsof European regulatory approaches to develop-ments in biomedicine. The first one is the opin-ion of the EGE on human stem cell research;the second one is the additional protocol onorgan transplantation by the Council of Europe.

1. The EGE on human stem cell research

It is quite remarkable how quickly interna-tional organizations have dismissed the possi-bility of reproductive human cloning. However,the decision of the British Parliament (with thevote in the House of Lords on January 23rd,2001) to allow therapeutic cloning indicates arather moderate attitude. A select committee ofthe UK House of Lords decided to allow scien-tists in the UK to create and carry out researchon human embryo clones. Licenses for the useof cloned embryos, however, should only begranted if there is a demonstrable and excep-tional need that cannot be met by using spareembryos after an IVF-treatment.4 Several coun-tries of the European mainland also took posi-tion on stem cell research and therapeutic clon-ing. France and the Netherlands, for example,introduced a bill in Parliament, opposing thecreation of embryos solely for research pur-poses. Embryos derived from IVF, on the otherhand, which are no longer required for a paren-tal project become available for stem cell re-search. As for Germany, the National EthicsCommittee circumvented the rigorous ‘embryo-

4 House of Lords. Stem Cell Research – Report. 13 February2002. [Website] Available in http://www.parliament.the-stationery-office.co.uk


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law’ by deciding to recommend allowing theimport of human stem cells from abroad underclear supervision.

All this makes clear that policy makers arerather reticent about reproductive cloning butthat there is a more open attitude to stem cellresearch and even towards therapeutic cloning.The European Parliament has explicitly rejecteda move to ban human therapeutic cloning inthe European Union. Only 37 of the 391 Euro-MPs voted in favor of the ‘Fiori report’ on thesocial, legal, ethical and economic implicationsof human genetics (November 29th, 2001).Similar voices could be heard at the conferenceof the Life Sciences High Level Group of theEuropean Commission, entitled Stem Cells:Therapies for the Future (19 December 2001)5.The opinion of the European Group on Ethicsin Science and New Technologies, addressedto the European Commission, prohibits thera-peutic cloning, but then again allows stem cellresearch on ‘spare’ embryos6. In the opinion ofthe Group, in such a highly sensitive matter,“the proportionality principle and a precaution-ary approach must be applied: it is not suffi-cient to consider the legitimacy of the pursuedaim of alleviating human sufferings, it is alsoessential to consider the means employed. Inparticular, the hopes of regenerative medicineare still very speculative and debated amongscientists. Calling for prudence, the Group con-siders that, at present, the creation of embryosby somatic cell nuclear transfer for research onstem cell therapy would be premature, sincethere is a wide field of research to be carriedout with alternative sources of human stem cells(from spare embryos, foetal tissues and adultstem cells) (Opinion N° 15).

2. The Council of Europe on OrganTransplantation

The original Convention (1996) devoted thesixth Chapter to “organ and tissue removal fromliving donors for transplantation purposes”. Itwas a surprise that no orientation was given forcadaver donors. This was corrected by an “Ad-ditional Protocol to the Convention on HumanRights and Biomedicine, on Transplantation ofOrgans and Tissues of Human Origin”(Strasbourg, 24 January 2002). The Protocolremains very general and allows the co-exist-ence of several consent procedures, like the“opting in” and “opting out” system. In Article17, this is mentioned as follows: “Organs ortissues shall not be removed from the body of adeceased person unless consent or authoriza-tion required by law has been obtained. Theremoval shall not be carried out if the deceasedperson has objected to it”.

More important is however the prohibitionof financial gain, as described in Chapter VI:“The human body and its parts shall not, assuch, give rise to financial gain or comparableadvantage […] Organ and tissue traffickingshall be prohibited”.

Conclusion

The continental European approach to bioet-hics is multifaceted. The respect for the dignityof the human person in his relational and soci-etal involvement is much more dominant than itis in the Anglo-American approaches to bioeth-ics. This is also translated in the regulatory andlegal systems of the different European bodies.I presented the European Group on Ethics, withits moderate view on human stem cell research,and the – more important – European Conven-tion on Human Rights and Biomedicine. I doexpress therefore a sincere hope that bioethicsmay always and everywhere integrate this many-sided approaches to medicine and health care.

5 Conference videos and papers can be consulted at http://europa.eu.int/comm/research/quality-of-life/stemcells.html

6 European Group on Ethics in Science and New Technologies.Adoption of an Opinion on Ethical Aspects of Human StemCell Research and Use. 14 November 2000, revised edition,January 2001.


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References

1. De Wachter MAM. The European Convention on Bioethics. Hastings Center Report 1997; 27 (1): 13-23.

2. Rendtorff JD, Kemp P, (eds.) Basic Ethical Principles in European Bioethics and Biolaw. Vol. I.Autonomy, Dignity, Integrity and Vulnerability. Copenhagen- Barcelona: Centre for Ethics and Lawand Institut Borja de Bioètica; 2000: 11.

3. Schotsmans P. Personalism in Medical Ethics. Ethical Perspectives 1999; 6: 10-19.

4. Buber M. Ich und Du. Leipzig: Im Insel-Verlag; 1923.

5. Levinas E. Autrement qu’être ou au-delà de l’essence. La Haye: Martinus Nijhoff; 1974.

6. Ricoeur P. Le problème du fondement de la morale. Sapienza 1975 ; 28: 313-337.

7. Ter Meulen R. Are There Limits to Solidarity with the Elderly? Hastings Center Report 1994; 25(5):36-38.

8. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford Press; 2001.


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ACCESO A LA SALUD EN CHILE

Mauricio Olavarría Gambi*

Resumen: Chile presenta una pronunciada reducción en la incidencia de la pobreza y los indicadores del estado desalud de la población se acercan a los de los países desarrollados. Este artículo se pregunta por el acceso efectivo de lospobres a la atención de salud y analiza el estado de salud de las personas de más bajos ingresos: si cuando estánenfermos acceden a atención médica y dental, si cuando reciben atención de salud la reciben oportunamente, condemora o de manera tardía, y si disponen de cobertura de sistemas de protección de salud.

Palabras clave: pobreza, condiciones de atención en salud, cobertura médica y dental

ACCESS TO HEALTHCARE IN CHILE

Abstract: Chile presents a remarkable lessening of its poverty; indicators show that people’s healthcare conditions areclose to those of the developed countries. This paper analyses the healthcare conditions of people with the lowestincomes, if they have access to medical and dental care when they are sick, if this care is readily obtained or with delayor when it is already late, and if they get coverage from the healthcare protective systems.

Key words: poverty, healthcare conditions, medical and dental coverage

ACESSO À SAÚDE NO CHILE

Resumo: Costatamos que o Chile apresenta uma redução significada na incidencia da pobreza e que os indicadores doestado de saúde da população se aproximam dos países desenvolvidos. Neste artígo se pergunta pelo acesso efetivo dospobres aos cuidados de saúde. O trabalho analiza o estado de sáude das pessoas de mais baixa renda. Quando estasadoecem tem acesso à atenção médica e odontológica? Recebem cuidados de saúde no momento necessário, comdemora ou tardiamente? Além disso discorre a respeito da cobertura de sistemas de proteção de saúde.

Palavras chaves: pobreza, condições de cuidados de saúde, cobertura médica e odontológica

* Doctor en Ciencias Políticas. Investigador y profesor del Instituto de Asuntos Públicos de la Universidad de ChileCorrespondencia: [email protected]

Acceso a la salud en Chile - M. Olavarría

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Introducción

¿Logran los pobres acceso a los servicios desalud? La Constitución de la República de Chiledeclara que la salud es un derecho básico reco-nocido para todos los ciudadanos, y documen-tos oficiales muestran una amplia cobertura delsistema de salud1. Asimismo, los indicadoresacerca del estado de la salud de la población enChile se ubican entre los mejores del continentey muy cerca de los de países desarrollados(1).Chile presenta una larga tradición de políticassociales que han contribuido notoriamente a ex-pandir la cobertura de la atención de salud y aelevar los indicadores sanitarios a los niveles quehoy presenta el país(2). Aunque en el nivel agre-gado los indicadores sobre el estado de salud dela población son relativamente favorables paraChile, ha habido intensas críticas al sistema pú-blico de salud –al que acuden las personas demenores ingresos– en términos de la calidad yoportunidad de los servicios entregados. Dadoque mantenerse sano es uno de los activos conque cuentan los pobres (para poder trabajar), losproblemas que ellos tengan en acceder a aten-ción de salud cuando la necesitan podríantraducirse en obstáculos serios a sus esfuerzospor superar el estado de pobreza. Así, este traba-jo analiza el acceso de las personas de menoresingresos a la atención de salud y las implicanciasde política pública que se derivan de ello.

La relación conceptual entre el estado de sa-lud y la disposición a obtener ingresos ha sidobien expuesta por Akin y otros(3). Según ellos,las personas nacen con cierta dotación de capitalhumano en salud del cual derivan utilidad. Delflujo de días saludables las personas derivan laposibilidad de trabajar, obtener ingresos y reali-zar las actividades que deseen. El capital humanoen salud se deteriora con el paso del tiempo, lasenfermedades, accidentes y, finalmente, se extin-gue con la muerte. De este modo, las intervencio-

nes en salud –siguiendo a Akin y otros– estaríanorientadas a evitar un deterioro progresivo o ace-lerado del capital humano en salud.

De ello se deduce que habría una asociaciónentre deterioro de la salud y pobreza, toda vezque las personas enfermas tendrían mayores di-ficultades para trabajar y generar ingresos. Deesta manera, intervenciones de política públicaen salud que busquen apoyar el proceso de su-peración de la pobreza, necesitarían incluir laefectiva y oportuna provisión de servicios y pro-tección de salud a la población, de manera queésta aumente –o al menos no disminuya sensi-blemente– el flujo de días saludables.

Así, este trabajo se centra en el análisis desi los pobres son más probablemente sanos ono, si cuando están enfermos acceden a aten-ción médica y dental, si cuando reciben aten-ción de salud la reciben oportunamente, condemora o de manera tardía, y si disponen decobertura de seguridad social que les permitamaterializar acciones de reparación de la saludcuando lo necesitan.

Las siguientes secciones presentan una bre-ve descripción del sistema chileno de protec-ción de salud, los datos y métodos usados en elanálisis, los hallazgos y conclusiones relevan-tes que fluyen del análisis, y las implicanciasde política pública que se deducen del trabajo.

El sistema chileno de protección de salud

Se estructura sobre dos pilares: el público yel privado. El sistema privado de atención desalud se organiza en torno a las instituciones desalud previsional y pagos directos al proveedorprivado –médico u hospital. El sistema públicose organiza, a su vez, en torno al Fondo Nacio-nal de Salud (FONASA). Los trabajadores en-teran el siete por ciento de sus salarios, ya sea aalguna Institución de Salud Previsional(ISAPRE) o al FONASA, con lo cual adquieren

1 MIDEPLAN (2004) CASEN [Sitio en Internet] Disponibleen www.mideplan.cl Último acceso en septiembre de 2004.


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cobertura para los servicios de salud. Los traba-jadores afiliados a alguna ISAPRE pueden coti-zar un monto adicional al siete por ciento básicoy con ello aumentan la variedad de servicios a laque tienen acceso o bien disminuyen los copagospor los servicios contratados.

Los trabajadores afiliados a FONASA pue-den acceder a la atención de salud ya sea a tra-vés del sistema institucional o bajo el sistemade libre elección. Quienes tienen cobertura de

salud con el sistema institucional reciben elservicio en consultorios municipales de saludu hospitales públicos. En este sistema, depen-diendo del ingreso del afiliado, el copago varíaentre el 25 y 50 por ciento del valor estableci-do por el FONASA para el servicio prestado.En el sistema de libre elección, los beneficia-rios pueden recibir el servicio de un prestadorprivado registrado en FONASA, pero concopagos más altos dado que estos dependen delprecio asignado por el prestador del servicio.

Tabla 1. Cobertura de atención de salud por sistemas (%).

Quintil Ingreso Sistema de Salud 1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

I Indigent Mod. 49.4 46.3 45.6 53.5 50.1 52.8 53.5FONASA 39.8 38.6 37.6 31.5 34.2 33.4 34FFAA 0.1 0.7 0.8 0.5 0.3 0.5 0.5ISAPRE 0.9 2.8 5.2 6.3 5.6 4.0 3.1Otros 9.8 10.6 9.6 7.0 8.9 8.8 8.6Sin Dato —— 0.9 1.2 1.0 0.7 0.6 0.4Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

II Indigent Mod. 32.4 32.3 29.7 36.3 29.4 29.3 30.1FONASA 51.5 46.4 43.7 39.9 41.9 44.6 50FFAA 0.9 2.1 2.6 1.6 3.2 1.7 1.6ISAPRE 2.6 6.5 11.8 13.4 14.3 13.2 7.8Otros 12.6 11.5 10.5 7.4 10.3 10.4 10Sin Dato ——- 1.3 1.6 1.5 0.9 0.9 0.6Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

III Indigent Mod. 24.3 22.7 22.2 24.8 19.0 17.8 17.2FONASA 53.9 46.9 41.5 40.5 41.4 44.4 49.8FFAA 2.6 2.6 32. 2.9 3.6 3.5 4.4ISAPRE 5.1 11.3 17.3 21.7 22.7 21.3 17.6Otros 14.1 14.6 14.1 8.7 11.9 11.6 10.3Sin Dato ——- 1.9 1.7 1.5 1.4 1.3 0.7Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

IV Indigent Mod. 16.0 14.1 12.9 15.2 10.5 9.4 9.3FONASA 50.2 43.5 37.4 34.4 34.4 37.7 44.1FFAA 5.6 3.9 4.3 4.8 5.3 5.4 5.6ISAPRE 11.9 21.6 28.7 33.5 34.9 33.0 29.5Otros 16.3 15.3 15.1 10.7 13.6 13.4 10.9Sin Dato —— 1.7 1.7 1.3 1.4 1.1 0.6Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

V Indigent Mod. 6.0 6.1 5.1 7.2 3.1 2.7 2.5FONASA 39.5 30.7 25.2 22.2 22.2 23.3 27.1FFAA 6.5 3.9 3.4 4.7 3.9 4.9 4.8ISAPRE 29.2 41.2 46.3 52.9 55.9 55.4 54.2Otros 18.7 16.6 18.2 11.9 14.1 13.1 11Sin Dato ——- 1.3 1.8 1.1 0.7 0.7 0.4Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

TOTAL Indigent Mod. 27.5 26.1 24.9 29.3 24.2 24.5 24.9FONASA 46.9 41.5 37.7 34.1 35.3 37.2 41.5FFAA 2.9 2.5 2.7 2.7 3.1 3.0 3.1ISAPRE 8.7 15.1 20.0 23.7 24.7 23.1 19.9Otros 13.9 13.5 13.1 8.9 11.5 11.2 10.1Sin Dato —— 1.4 1.6 1.3 1.0 0.9 0.6Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Fuentes: MIDEPLAN 1999; pp. 49-50; MIDEPLAN 2004a2.

2 MIDEPLAN Módulo Serie 1987-1998. Santiago de Chile: Serie CASEN 98. Santiago de Chile: MIDEPLAN. Departamento deInformación Social; diciembre de 1999.MIDEPLAN (2004a) CASEN [Sitio en Internet] Disponible en www.mideplan.cl Último acceso en septiembre de 2004.


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Los pobres pueden igualmente recibir aten-ción a través del sistema público –en consulto-rios municipales y/u hospitales públicos– y paraellos no hay exigencia de copago, aunque nece-sitan comprobar que no disponen de ingresos parapagar por el servicio.

A menudo los servicios públicos de saludhan sido criticados por sus inadecuadas insta-laciones, la falta de médicos generales, espe-cialistas y otros profesionales, largas esperaspara recibir la atención y falta de equipamientoy de recursos para otorgar los servicios que lapoblación requiere. Pero, por otro lado, tam-bién se argumenta que los servicios públicosde salud han respondido con prontitud a lasemergencias, han sido la base sobre la cual sehan implementado los planes nacionales de sa-lud y su desarrollo aparece correlacionado conlos positivos indicadores sobre el estado de sa-lud de la población que muestra Chile(2).

Según los datos de la serie 1987-2000 pre-sentados en la tabla 1, alrededor de una cuartaparte de la población ha recibido servicios desalud bajo la modalidad indigente, cuatro decada diez demandantes de servicios de salud lohan hecho a través de FONASA, alrededor deun quinto de la población ha estado cubiertapor ISAPREs en el período de la serie, y el 15por ciento restante se ha distribuido entre lossistemas de salud de las Fuerzas Armadas ypagos directos a proveedores privados. Losdatos de la tabla 1 también muestran que el prin-cipal proveedor de servicios de salud –por le-jos– es el sistema público. La tabla 1 tambiénmuestra que el sistema público –indigente yFONASA– concentra su cobertura en los tresprimeros quintiles de ingreso, que en el cuartoquintil la distribución es pareja entre el sistemapúblico y el sistema privado –ISAPREs y pa-gos directos a proveedores privados– y que lacobertura de las ISAPREs se concentra en elquintil más rico.

Datos y métodos

El análisis estadístico se ha realizado condatos provenientes de la encuesta CASEN parael período 1987-2000. La CASEN es una en-cuesta chilena, representativa, basada en unamuestra probabilística, cuyo propósito es apor-tar información sobre las características so-cioeconómicas de la población y, con ello,monitorear el desempeño de las intervencionesde política pública que tengan efecto sobre elbienestar de la población. La encuesta es apli-cada por el Departamento de Economía de laUniversidad de Chile, por encargo del Minis-terio de Planificación (MIDEPLAN), y proce-sada por la sede en Santiago de la ComisiónEconómica para América Latina y el Caribe dela Organización de las Naciones Unidas(CEPAL).

Este análisis ha usado tanto un modelo logitmultinomial, para estimar la probabilidad pre-dicha de tener cobertura de salud para distintosestratos, como también un modelo probit, paraestimar la probabilidad marginal de acceder aatención de salud, ser saludable y recibir aten-ción para distintos estratos. La unidad de análi-sis es la persona y ambos modelos han sido cons-truidos en ese nivel. Ambos modelos controlanpor diferentes características personales. Con-forme a ello, variables dicotómicas se han in-corporado para representar estratos socioeconó-micos –que reflejan niveles de pobreza o rique-za relativos–, niveles de escolaridad, género,edad, residencia en áreas urbanas o rurales, yestado civil. Los estratos socioeconómicos con-siderados son: indigente, pobre, casi pobre e in-greso medio-alto. El criterio para distinguir en-tre ellos es si el ingreso cae bajo el valor de una,dos o tres canastas básicas de alimentos3. Si su

3 La canasta básica de alimentos es una medida que identificael ingreso mínimo que una persona necesita para satisfacersus necesidades alimentarias. Se construye considerando elconsumo mínimo requerido de proteínas y calorías, segúnlos estándares de la Organización Mundial de la Salud, loshábitos de consumo de la población y los precios de mercado.


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ingreso está sobre el valor de tres canastas bási-cas de alimentos, entonces son calificados comode ingreso medio-alto. Para la población rural,los valores son 0.75, 1.5 y 2.5 de la canasta bási-ca de alimentos. En el caso de la edad de laspersonas, se han empleado categorías que repre-sentan diferentes etapas del ciclo vital: 0 a 4 años,5 a 14 años, 15 a 19 años, 20 a 39 años, 40 a 65años y 66 años y más. La categoría de 40 a 65años ha sido identificada normalmente como elgrupo de referencia. En aquellos casos en que sehan usado variables dicotómicas para la educa-ción, las categorías construidas buscan reflejarel efecto de las diversas etapas del ciclo educa-cional. Así, las categorías consideradas para elnivel de escolaridad son: sin educación, 1 a 4años, 5 a 7, 8 años, 9 a 11, 12 años, y más de 12años de escolaridad. Ocho años de escolaridadha sido la categoría tomada como el grupo dereferencia. Las categorías para el estado civil son:parejas –ya sea casados o que viven juntos–, sivive solo –soltero(a), separado(a), divorciado(a)y viudo(a).

El modelo logit multinomial aplicado se ex-presa del siguiente modo:

Salustatti = β1 + β2ESEi + β3Mti + β4Rurti +β5Edti + β6ECti+ eti

Donde: Salustat es una variable dependien-te no ordenada que incluye las siguientes cate-gorías:

Salustat = 0 si la persona carece de coberturade salud

Salustat = 1 si la persona está cubierta por elprograma público de salud (FONASA)

Salustat = 2 si la persona está cubierta por unplan privado de salud (ISAPRE)

Grupo de comparación: personas con un planprivado de salud (ISAPRE)

Los modelos probit aplicados se expresanen las siguientes ecuaciones:

PPSti = β1 + β2ESEti+β3Mi+β4Rurti + β5Edti+ β6NEti + β7ECti + eti

ESti = β1 + β2ESEti + β3Mti +β4Rurti + β5Edti+ β6NEi + β7ECti + eti

Donde: PPS representa la participación enel programa de salud, M significa mujeres, Rurrepresenta a la población de áreas rurales, ESEdenota estratos socioeconómicos, Ed representaun vector dummy de edad, NE quiere decir ni-veles de escolaridad y EC estado civil. Varia-ciones de estos modelos también incluyen con-troles ya sea si la persona es trabajador inde-pendiente o trabajador de baja calificación.

Los resultados de los análisis estadísticosse presentan en anexos.

Acceso a la salud

Los resultados del análisis estadístico indi-can que pobres y casi pobres son más proba-blemente sanos (anexo 2), pero presentan unamenor probabilidad de acceder a los serviciosde salud cuando la necesitan en eventos de en-fermedad o accidente (anexo 3). Del mismomodo, el análisis indica que pobres y casi po-bres más probablemente no acceden a la aten-ción de salud dental (anexo 4). También mues-tra que los hombres y los menores de 40 añosde edad son más probablemente sanos, pero queenfrentan más dificultades para acceder a laatención de salud (anexos 2 y 3). A su vez, elanexo 3 muestra que es menos probable quelos habitantes de áreas rurales accedan a la aten-ción de salud. Por otro lado, las mujeres pre-sentan una mayor recurrencia de eventos rela-cionados con el estado de salud y presentan unamayor probabilidad de recibir atención médicacuando la necesitan (anexos 2 y 3).

Los niños pobres y casi pobres presentan unamayor probabilidad de sufrir desnutrición(anexo 5) y, también, de acceder a los benefi-


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cios del Programa Nacional de AlimentaciónComplementaria (PNAC)4 y del Programa deAlimentación Escolar (PAE)5 (anexos 6 y 7).Esto último podría parecer una obviedad, esdecir, que niños pobres sean los principalesbeneficiarios de programas orientados a pobres.Sin embargo, lo que en realidad está mostran-do este resultado es que ambos programas pre-sentan una efectiva focalización.

Los resultados del análisis de probabilidadpredicha (tabla 2) y marginal son consistentes

en mostrar que pobres y casi pobres recibenatención de salud a través del sistema de aten-ción de indigentes principalmente, y que la pro-babilidad que ellos estén cubiertos porFONASA o alguna ISAPRE es menor (anexos8, 9, 10 y 12). Los trabajadores independientespresentan el mismo comportamiento (anexo 8),en tanto que los trabajadores de baja producti-vidad tienden a recibir atención de salud comoindigentes o a través de FONASA, y no pormedio de las ISAPREs (anexos 8, 9 y 10)

Tabla 2. Probabilidad predicha de recibir atención de salud como indigente o a través de FONASA (elplan público de salud) clasificado por pobres y casi pobres, 1987-2000.

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Atención como indigente Pobre 0.4446 0.4477 0.4604 0.5635 0.5146 0.5640 0.6691Casi pobre 0.3828 0.3874 0.3988 0.4837 0.4209 0.4539 0.5299

FONASA Pobre 0.5360 0.4909 0.4511 0.3518 0.4083 0.3792 0.3081Casi pobre 0.5750 0.5270 0.4769 0.4022 0.4536 0.4404 0.4230

Fuente: Olavarría, 2004. Cálculos del autor basados en las encuestas CASEN. Resultados del modelo logit multinomialse presentan en el anexo 12.Nota: Las variables por las que se ha controlado son: estrato socioeconómico, género, área de residencia, edad, escola-ridad y estado civil.

Estos hallazgos son consistentes con el hechode que los pobres y casi pobres presentan la ma-yor probabilidad de carecer de coberturaprevisional de jubilación y pensiones (AFP o INP)y de ser trabajadores de baja productividad(2). Asu vez, la tabla 2 muestra una creciente probabili-dad de pobres y casi pobres de recibir atención desalud como indigentes. Es necesario hacer notarque esto se da en un contexto de, por un lado,sostenida y fuerte disminución de la pobreza en

4 El PNAC es un programa de acceso universal que entregaleche y otros productos nutricionales a los niños menores de6 años, mujeres embarazadas y nodrizas para prevenir omejorar situaciones de desnutrición. Para obtener losbeneficios del programa las madres deben llevar a los niñosa controles médicos periódicos sobre su estado de salud. Fuecreado en 1954 y es administrado por el Ministerio de Salud.

5 El PAE es un programa que entrega desayunos, almuerzos ycolaciones a los estudiantes pobres, de edades entre 6 y 14años, que asisten a las escuelas del sistema municipal y delsistema subvencionado. Este programa fue creado en 1964y es administrado por la “Junta Nacional de Auxilio Escolary Becas”, dependiente del Ministerio de Educación.

Chile6 –para todos los años de la serie de la tabla2– y, por otro, de un crecimiento económico pro-medio del siete por ciento anual hasta el tercertrimestre de 1998. Luego, una pregunta relevantees ¿por qué, en un contexto de afluencia econó-mica, los sectores de más bajos ingresos deman-dan servicios de salud como indigentes? La sec-ción siguiente aborda esta pregunta.

Adicionalmente, y de manera coincidente, elanálisis muestra que pobres y casi pobres accedena la atención de salud con alguna demora o demanera tardía, cuando la reciben. Muy raramentereciben atención de salud oportuna (anexo 11).

6 La incidencia de la pobreza, medida por ingreso, se redujoen Chile desde 45,1 % de la población en 1987 a 20,6 % enel año 2000. Ver el anexo 1.


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Conclusiones e implicancias de políticapública

Los hallazgos de este trabajo indican que,siendo Chile un país con indicadores de saludde la población que se comparan muy favora-blemente con el resto de la región latinoameri-cana, los pobres –siendo más probablementesanos– tienen serías dificultades para accedera la atención de salud –médica o dental– cuan-do la necesitan y, cuando la obtienen, accedencon alguna demora o de manera tardía.

Vista en perspectiva, esta situación estaría re-lacionada con la convergencia de dos hechos.Por un lado, las largas esperas e inadecuada ca-lidad de los servicios provistos por el sistemapúblico de salud y, por otro, la falta de acceso aprotección efectiva en salud previsional haríanque los pobres y casi pobres tengan un menoracceso a los cuidados de salud. Los altos copagosen FONASA o los planes con muy bajos benefi-cios a que pueden acceder en alguna ISAPRE,cuando alcanzan a uno de estos mecanismos deprotección, hacen que en estados de necesidadlos demanden como indigentes. Esa misma es-casa protección hace que, cuando logran acce-der a atención de salud, tengan serias dificulta-des para hacer efectivo el descanso destinado arecuperarse. La falta de acceso a estos mecanis-mos permite que el costo de oportunidad de unalicencia médica sea muy alto para pobres y casipobres, dado que normalmente significa quedarsin ingresos por el período de recuperación de lasalud. Ello, unido a las largas esperas –que tam-

bién implican un alto costo de oportunidad paralos pobres– y la baja calidad de la atención desalud que normalmente reciben los pobres, creaaltas barreras para que los estratos de menoresingresos puedan tener un acceso efectivo a laatención de salud.

Así, dada la escasez de activos en capitalhumano (normalmente expresada en baja es-colaridad), en capital físico y en capital finan-ciero, y la debilidad de capital social, mante-nerse sano es uno de los escasos activos quelos pobres tienen, pues –siguiendo a Akin yotros (1985)– ello les permitiría disponer de unstock de días saludables a partir de los cualespueden generar ingresos. Pero este capital hu-mano en salud está en riesgo si acaso los po-bres no pueden acceder a servicios que permi-tan recuperar la salud en eventos de enferme-dad y accidentes. Con ello se interrumpe unavía de escape de la pobreza o se aumenta laprobabilidad de caída a una situación de po-breza de los casi pobres y, eventualmente, delos estratos medios.

Las implicancias de política pública que re-sultan de los hallazgos de este análisis son evi-dentes. Por un lado, reforzar los mecanismosde protección de salud y, por otro, mejorar lacalidad y la oportunidad de la provisión de losservicios públicos de salud. Ello permitiría unacceso más expedito de los pobres a los servi-cios de salud, cuando lo necesiten, y posibilitaracciones efectivamente reparatorias del estadode salud para este grupo social.

Referencias

1. CEPAL Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe 2002. Santiago de Chile: CEPAL; 2003.

2. Olavarría Gambi M. Pobreza, Crecimiento Económico y Políticas Sociales. Santiago de Chile: EditorialUniversitaria; 2004.

3. Akin J, Griffin Ch, Guilkey D, Popkin B. The Demand for Primary Health Services in the Third World.New Jersey: Rowman & Allanheld; 1985.


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Anexo 1

Incidencia de la Pobreza, Chile 1987 – 2000.

Año Indigentes Pobres No Indigentes Total Pobres

1987 17.4 27.7 45.11990 12.9 25.7 38.61992 8.8 23.8 32.61994 7.6 20.0 27.51996 5.7 17.5 23.21998 5.6 16.1 21.72000 5.7 14.9 20.62003 4.7 14.1 18.8

Fuente: MIDEPLAN 1999a, pág. 90; MIDEPLAN 2004a; MIDEPLAN 2004b.

Anexo 2

Resultados del Análisis Probit para: Estado de SaludVariable Dependiente: Habitante Sano

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Indigente 0.0786 0.2444 0.0956 0.0355 0.0274 -0.0589 -0.0586(0.000) (0.000) (0.000) (0.015) (0.176) (0.000) (0.000)[0.0194] [0.0709] [0.0274] [0.0096] [0.0062] [-0.0171] [-0.0125]

Pobre no Indigente 0.0618 0.1886 0.0691 0.0656 0.0320 -0.0301 -0.0301(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.016) (0.005) (0.001)[0.0154] [0.0568] [0.0201] [0.0177] 0.0073 [-0.0086] [-0.0063]

Casi pobre 0.0330 0.1520 0.0662 0.0420 0.0401 -0.0335 0.0055(0.033) (0.000) (0.000) (0.000) (0.002) (0.001) (0.530)[0.0082] [0.0458] [0.0193] [0.0114] [0.0091] [-0.0096] [0.0011]

Mujer -0.2158 -0.2516 -0.2212 -0.1642 -0.1606 -0.2000 -0.1646(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.0544] [-0.0782] [-0.0654] [-0.0450] [-0.0371] [-0.0567] [-0.0342]

Rural 0.0929 0.1217 0.0704 0.0499 -0.0063 -0.0602 -0.0342(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.558) (0.000) (0.000)[0.0230] [0.0372] [0.0206] [0.0136] [-0.0014] [-0.0172] [-0.0072]

Edad 5 a 14 Si Si Si Si Si Si Si



Edad 66 y más Si Si Si Si Si Si Si

Soltero, separadoo divorciado Si Si Si Si Si Si Si

Viudo (a) Si Si Si Si Si Si Si

Constante 0.8527 0.6398 0.7196 0.7675 0.9697 0.8392 1.0787(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

Número de Obs. 73509 78475 108010 135225 102285 144541 252066

Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pseudo R2 0.0289 0.0200 0.0216 0.0249 0.0270 0.0285 0.0269

Nota: Todas las variables incluidas en este modelo han sido trabajadas como variables dicotómicas. La unidad deanálisis es el individuo. Los coeficientes de las regresiones probit se presentan en la primera línea de cada variable. Losnúmeros en paréntesis corresponden a los resultados del análisis de significación estadística (p>z). Los números encorchete representan la probabilidad marginal de la variable, la que ha sido calculada en una regresión probit. Los datosha sido tomados de las encuestas CASEN señaladas en el encabezado.


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Anexo 3

Resultados del Análisis Probit para: Estado de Salud II

Variable Dependiente: Habitante Enfermo Atendido

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Indigente -0.5485 -0.4442 -0.2921 -0.1622 -0.4288 -0.2078 -0.2418(0.000) (0.000) (0.000) (0.004) (0.000) (0.002) (0.000)[-0.0775] [-0.0487] [-0.0241] [-0.0121] [-0.0425] [-0.0119] [-0.0946]

Pobre no Indigente -0.3589 -0.3762 -0.2626 -0.1905 -0.1385 -0.1743 -0.1043(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.011) (0.000) (0.000)[-0.0426] [-0.0362] [-0.0199] [-0.0140] [-0.0105] [-0.0093] [-0.0402]

Casi pobre -0.1686 -0.2530 -0.1831 -0.1591 -0.1415 -0.0780 -0.0624(0.002) (0.000) (0.000) (0.000) (0.007) (0.083) (0.002)[-0.0188] [-0.0232] [-0.0134] [-0.0115] [-0.0108] [-0.0038] [-0.0240]

Mujer 0.0811 0.1908 0.1479 0.0662 0.1260 0.1967 0.1225(0.032) (0.000) (0.000) (0.034) (0.002) (0.000) (0.000)[0.0084] [0.0156] [0.0099] [0.0044] [0.0090] [0.0096] [0.0469]

Rural -0.1654 -0.1711 -0.1139 -0.2687 -0.1665 -0.0037 -0.3718(0.000) (0.000) (0.001) (0.000) (0.000) (0.915) (0.000)[-0.0181] [-0.0147] [-0.0077] [-0.0191] [-0.0125] [-0.0001] [-0.1425]





Soltero, separadoo divorciado Si Si Si Si Si Si Si


Constante 1.6756 1.8354 1.8960 1.9813 1.8824 1.9761 0.4458(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

Número de Obs. 12996 19319 24307 26920 15814 30540 32741

Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pseudo R2 0.0435 0.0307 0.0216 0.0201 0.0167 0.0138 0.0243



56

Anexo 4.

Resultados del Análisis Probit para: Atención Dental

Variable Dependiente: Sin Atención Dental

1994 1996 1998 2000Indigente 0.4470 0.4375 0.2920 0.3787

(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0149] [0.0124] [0.0098] [0.0174]

Pobre no indigente 0.3951 0.3004 0.3282 0.2873(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0111] [0.0067] [0.0106] [0.0113]

Casi pobre 0.2484 0.1873 0.1587 0.2510(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0063] [0.0038] [0.0044] [0.0096]

Mujer 0.0907 0.1505 0.1210 0.1490(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0019] [0.0026] [0.0030] [0.0048]

Rural 0.0410 0.0429 0.0806 0.0727(0.067) (0.157) (0.000) (0.000)[0.0009] [0.0008] [0.0021] [0.0023]

Soltero, separado 0.0651 0.0486 0.0263 -0.0579(0.003) (0.082) (0.198) (0.000)[0.0014] [0.0009] [0.0006] [-0.0019]

Viudo (a) -0.1111 -0.0902 -0.1481 -0.1042(0.058) (0.199) (0.006) (0.007)[-0.0021] [-0.0014] [-0.0031] [-0.0030]

Constante -2.6822 -0.7238 -2.5475 -2.4456(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

Número de Obs. 135443 102461 144705 252217

Prob>chi2 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

Pseudo R2 0.0244 0.0228 0.0163 0.0181



57

Anexo 5

Resultados del Análisis Probit para: Desnutrición

Variable Dependiente: Niños Desnutridos

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Indigente 0.6194 0.6356 0.5178 0.4055 0.6003 0.5168 0.5114(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.1204] [0.1043] [0.1162] [0.0470] [0.0758] [0.6465] [0.0545]

Pobre no indigente 0.4212 0.4474 0.3118 0.3379 0.4072 0.3912 0.3675(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0740] [0.0626] [0.0609] [0.0347] [0.0411] [0.0413] [0.0328]

Casi Pobre 0.2277 0.2546 0.2461 0.1429 0.2555 0.1938 0.2142(0.000) (0.000) (0.000) (0.002) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0402] [0.0357] [0.0493] [0.0140] [0.0250] [0.0189] [0.0179]

Mujer 0.0072 -0.0211 0.0304 0.0268 0.0829 0.0174 -0.0190(0.827) (0.346) (0.232) (0.376) (0.024) (0.581) (0.000)[0.0011] [-0.0026] [0.0055] [0.0024] [0.0070] [0.0015] [-0.0014]

Rural 0.0796 0.1404 0.1666 0.0709 0.1203 0.1687 0.1848(0.024) (0.000) (0.000) (0.022) (0.002) (0.000) (0.527)[0.0129] [0.0181] [0.0315] [0.0065] [0.0107] [0.0158] [0.0143]

Constante -1.7173 -1.8800 -1.5560 -1.9541 -2.0664 -1.9859 -2.0908(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

Número de Obs. 11234 30072 17398 21045 15054 19882 25190

Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pseudo R2 0.0268 0.0297 0.0192 0.0152 0.0289 0.0244 0.0250



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Anexo 6.

Resultados del Análisis Probit para:

Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC)

Variable Dependiente: PNAC

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Indigente 1.4255 1.3000 1.1551 0.9775 0.8924 0.7914 0.1420(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.2673] [0.2512] [0.1761] [0.1603] [0.1565] [0.1698] [0.0064]

Pobre no Indigente 1.1430 1.0832 0.9604 0.9253 0.8986 0.6527 0.1842(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.2492] [0.2548] [0.1906] [0.1825] [0.1843] [0.1619] [0.0084]

Casi Pobre 0.7919 0.7708 0.7695 0.6843 0.6618 0.5085 0.1338(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.1575] [0.1698] [0.1394] [0.1300] [0.1359] [0.1281] [0.0063]

Mujer 0.0377 -0.0492 -0.0037 -0.0176 -0.0549 -0.1064 -0.0604(0.190) (0.059) (0.873) (0.399) (0.022) (0.000) (0.000)[0.0099] [-0.0137] [-0.0008] [-0.0041] [-0.0138] [-0.0305] [-0.0031]

Rural 0.5101 0.4782 0.5955 0.6928 0.6644 0.4707 0.3094(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.1223] [0.1222] [0.1263] [0.1507] [0.1436] [0.1246] [0.0152]

Constante -0.1305 -0.0280 0.1764 0.1903 0.3200 0.3743 1.8611(0.000) (0.286) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

Número de obs. 11255 13007 18078 22022 15894 21241 252217

Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pseudo R2 0.1718 0.1388 0.1300 0.1286 0.1093 0.0653 0.0423



59

Anexo 7.

Resultados del Análisis Probit para:

Programa de Alimentación Escolar (PAE)

Variable Dependiente: PAE

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Indigente 1.1031 1.0918 1.0240 0.9960 1.1368 0.7274 0.2393(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.3773] [0.4140] [0.3913] [0.3798] [0.4251] [0.2825] [0.0436]

Pobre no indigente 0.8011 0.7210 0.7004 0.7041 0.8029 0.5075 0.1347(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.2598] [0.2723] [0.2668] [0.2735] [0.3110] [0.2001] [0.0263]

Casi pobre 0.4418 0.4290 0.4069 0.4016 0.4964 0.2829 0.0584(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.1448] [0.1644] [0.1564] [0.1577] [0.1942] [0.1118] [0.0117]

Mujer -0.0545 -0.0811 -0.0576 -0.0712 -0.0833 -0.0336 -0.0050(0.004) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.004) (0.439)[-0.0161] [-0.0299] [-0.0214] [-0.0275] [-0.0318] [-0.0131] [-0.0010]

Rural 0.8557 0.8680 1.0772 1.0326 1.1878 1.0077 0.6133(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.2845] [0.3301] [0.4050] [0.3926] [0.4472] [0.3855] [0.1189]

Constante -1.5502 -1.1062 -1.1069 -1.0095 -0.9262 -0.6713 0.8490(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

Número de Obs. 23543 17625 34099 43174 37177 52638 252217

Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pseudo R2 0.1434 0.1232 0.1583 0.1558 0.1731 0.1117 0.0423



60

Anexo 8.

Resultados del Análisis Probit para:Sistema de Salud Pública IVariable Dependiente: Plan de Salud para Indig0entes

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Indigente 1.2923 1.3604 0.9719 0.9437 1.3745 1.2557 1.2343(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.2798] [0.2580] [0.3400] [0.3508] [0.4872] [0.4425] [0.4496]

Pobre no Indigente 0.6983 0.7936 0.5910 0.6061 0.8176 0.7714 0.7756(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.1022] [0.0953] [0.1832] [0.2113] [0.2570] [0.2403] [0.2633]

Casi pobre 0.3118 0.7219 0.3531 0.3395 0.5213 0.5437 0.4669(0.029) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0360] [0.0841] [0.1043] [0.1153] [0.1553] [0.1601] [0.1483]

Mujer 0.1629 0.3547 0.0454 0.0368 0.2205 0.2402 0.1222(0.344) (0.069) (0.007) (0.293) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0164] [0.0293] [0.0124] [0.0118] [0.0615] [0.0659] [0.0353]

Rural 0.1411 0.2800 0.3144 0.3379 0.5084 0.4118 0.4613(0.392) (0.099) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0147] [0.0242] [0.0890] [0.1104] [0.1455] [0.1120] [0.1353]

Edad 15 a19 Si Si Si Si Si Si Si



Sin educación Si Si Si Si Si Si Si

Escolaridad 1 a 4 Si Si Si Si Si Si Si



Escolaridad 12 Si Si Si Si Si Si Si

Educ. Universitaria Si Si Si Si Si Si Si

Separado, Soltero o Divorciado Si Si Si Si Si Si Si


Trabajador independiente 0.8329 0.9365 0.8215 0.9784 0.0190 1.0005 0.9782(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.1285] [0.1255] [0.2583] [0.3399] [0.3098] [0.2987] [0.3207]

Trabajador de baja Productividad 0.6906 0.4591 0.3063 0.3453 0.2411 0.2399(0.000) (0.001) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.0727] [0.0356] [0.0866] [0.1146] [0.0643] [0.0710]

Constante -2.3451 -2.2201 -1.6036 -1.4841 -1.6807 -1.6221 -1.622(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

Número de Obs. 2007 2049 47936 32329 24265 34156 85141

Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pseudo R2 0.3220 0.3837 0.2008 0.2203 0.2531 0.2369 0.2362

Nota: Todas las variables incluidas en este modelo han sido trabajadas como variables dicotómicas. La unidad deanálisis es el individuo. Los coeficientes de las regresiones probit se presentan en la primera línea de cada variable. Losnúmeros en paréntesis corresponden a los resultados del análisis de significación estadística (p>z). Los números encorchete representan la probabilidad marginal de la variable, la que ha sido calculada en una regresión dprobit. Losdatos ha sido tomados de las encuestas CASEN señaladas en el encabezado.


61

Anexo 9

Resultados del Análisis Probit para:Sistema de Salud Pública II (FONASA)Variable Dependiente: Plan de Salud (FONASA)

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Indigente -0.6270 -0.2851 -0.1553 0.3172 -0.4716 -0.6512 -0.8554(0.000) (0.066) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.2213] [-0.0969] [-0.0578] [-0.1137] [-0.1662] [-0.2260] [-0.2932]

Pobre no Indigente 0.0424 0.3542 0.1177 0.0132 0.0640 -0.0153 -0.1882(0.677) (0.000) (0.000) (0.509) (0.007) (0.470) (0.000)[0.1670] [0.1343] [0.0453] [0.0050] [0.0247] [-0.0060] [-0.0737]

Casi pobre 0.0987 0.2035 0.1624 0.1137 0.1236 0.0498 0.0322(0.320) (0.033) (0.000) (0.000) (0.000) (0.013) (0.011)[0.0389] [0.0761] [0.0627] [0.0435] [0.0480] [0.0195] [0.0128]

Mujer 0.4199 -0.0181 0.1726 0.1870 0.1271 0.1363 0.1567(0.000) (0.884) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[0.1658] [-0.0065] [0.0665] [0.0723] [0.0494] [0.0537] [0.0622]

Rural 0.3131 0.2186 -0.0227 -0.0183 -0.1200 -0.1264 -0.1380(0.004) (0.025) (0.107) (0.266) (0.000) (0.000) (0.000)[0.1242] [0.0820] [-0.0086] [-0.0069] [-0.0457] [-0.0491] [-0.0546]









Educación Universitaria Si Si Si Si Si Si Si



Trabajador independiente -0.5574 -0.1060 -0.6330 -0.6459 -0.6994 -0.6862 -0.8325(0.000) (0.262) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.2040] [-0.0378] [-0.2237] [-0.2290] [-0.2508] [-0.2531] [-0.3074]

Trabajador de baja Productividad 0.5794 0.5679 0.0007 0.0075 0.1063 0.0270(0.000) (0.000) (0.960) (0.670) (0.000) (0.013)[0.2256] [0.2085] [0.0002] [0.0028] [0.0417] [0.0107]

Constante -0.4521 -0.9760 0.0430 0.0663 0.2020 0.2206 0.3807(0.009) (0.000) (0.059) (0.014) 0.000 (0.000) (0.000)

Número de Obs. 2007 2049 47936 32329 24265 34156 85141

Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.0000

Pseudo R2 0.0664 0.0592 0.0466 0.0523 0.0652 0.0674 0.0811



62

Anexo 10

Resultados del Análisis Probit para:Sistema de Salud Privada (ISAPRE)Variable Dependiente: Programa de Salud Privada (ISAPRE)

1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Indigente -1.3278 -1.3567 -0.9939 -1.000 -1.1813 -1.0817 -1.0482(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.0426] [-0.2582] [-0.1100] [-0.1046] [-0.1189] [-0.0959] -0.0630

Pobre no Indigente -0.9199 -1.294 -0.7003 -0.7160 -0.9101 -0.8838 -0.9107(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.0450] [-0.2833] [-0.1051] [-0.1006] [-0.1258] [-0.1034] -0.0688

Casi pobre -0.5845 -0.9229 -0.4441 -0.4560 -0.5278 -0.4887 -0.6319(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.0298] [-0.2266] [-0.0731] [-0.0686] [-0.0838] [-0.0688] -0.0571

Mujer -0.0769 0.0351 -0.0773 -0.0903 -0.1587 -0.2001 -0.0968(0.003) (0.804) (0.000) (0.040) (0.001) (0.000) (0.000)[-0.0052] [0.0115] [-0.0147] [-0.0156] [-0.0289] [-0.0316] -0.0117

Rural -0.8159 -0.1672 -0.6015 -0.5781 -0.5604 -0.4848 -0.4211(0.000) (0.116) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.0433] [-0.0522] [-0.1037] [-0.0962] [-0.0942] [-0.0750] -0.0495









Educación Universitaria Si Si Si Si Si Si Si



Trabajador independiente -0.6807 -0.7721 -0.9426 -1.1661 -1.1191 -1.0502 -0.8402(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.0373] [-0.1997] [0.1377] [-0.1605] [-0.1676] [-0.1400] -0.0786

Trabajador de baja Productividad -0.0093 -0.3630 -0.4248 -0.4286 -0.4837(0.906) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)[-0.0030] [-0.0656] [-0.0695] [-0.0655] -0.0513

Constante -0.7528 -0.5092 -0.4408 -0.3154 -0.5522 -0.5880 -0.7355(0.000) (0.035) 0.000 (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

Número Obs. 32063 2049 47936 32329 24265 34156 85141

Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

Pseudo R2 0.2536 0.2569 0.2681 0.3103 0.2899 0.3004 0.2882



63

Anexo 11

Resultados del Análisis Probit para: Oportunidad de la Atención de Salud

Variables Independientes Variables Dependientes

Atención Oportuna Atención con Demora Atención Tardía

Indigente -0.3098 0.2020 0.3437(0.000) (0.000) (0.000)[-0.0945] [0.0488] [0.0482]

Pobre no Indigente -0.2902 0.2462 0.2242(0.000) (0.000) (0.000)[-0.0860] [0.0591] [0.0281]

Casi Pobre -0.2513 0.2060 0.2091(0.000) (0.000) (0.000)[-0.0378] [0.0487] [0.0260]

Mujer -0.07160 0.0751 0.0276(0.000) (0.001) (0.341)[-0.0195] [0.0164] [0.0031]

Rural 0.0143 0.0231 -0.0821(0.487) (0.300) (0.006)[0.0039] [0.0051] [-0.0090]

Separado, soltero Si Si Si

Viudo (a) Si Si Si

Constante 1.0004 -1.2235 -1.6664(0.000) (0.000) (0.000)

Num. de Obs. 21229 21229 21229

Prob > chi2 0.0000 0.0000 0.0000

Pseudo R2 0.0098 0.0068 0.0095

Nota: Todas las variables incluidas en este modelo han sido trabajadas como variables dicotómicas. La unidad deanálisis es el individuo. Los coeficientes de las regresiones probit se presentan en la primera línea de cada variable. Losnúmeros en paréntesis corresponden a los resultados del análisis de significación estadística (p>z). Los números encorchete representan la probabilidad marginal de la variable, la que ha sido calculada en una regresión probit. Los datosha sido tomados de la encuesta CASEN del año 2000.


64

Ane

xo 1

2R

esul

tado

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nte

Indi

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dige

nte

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2.04

692.

3132

1.44

182.

0774

1.28

572.

0255

1.12

032.

3955

1.38

792.

6829

1.44

683.

2955

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1.36

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850.

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1.31

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1.44

990.

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1.91

171.

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520)

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474)

(0.0

389)

(0.0

344)

(0.0

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BIOÉTICA PARA UNA SALUD PÚBLICA CONRESPONSABILIDAD SOCIAL

María Iliana Ortíz*

Susana Palavecino**

Resumen: ¿Es posible un aporte bioético de las ciencias económicas en el campo de la salud pública? Nuestro propósitofue abrir un diálogo con tendencias económicas desarrolladas en las últimas décadas y ver cómo y en qué medidapueden dar su aporte en el campo de la salud pública dentro del contexto latinoamericano. Con este fin individualizamosalgunos indicadores de responsabilidad social seguidos por las empresas que intentan llevar a la práctica dichas tendenciasy estudiamos los efectos que se podrían provocar al aplicarlos en algunas problemáticas bioéticas que presenta lagestión de la salud pública. Encontramos en las pautas culturales que proponen estas tendencias un “humus” propiciopara el abordaje de dilemas planteados. Así también distinguimos nuevas claves que podrían ayudar a revertir actitudesnocivas en la gestión de la salud, presentes en el Estado, en la sociedad, y en las empresas privadas.

Palabras clave: salud pública, bioética, indicadores de responsabilidad social, empresas con responsabilidad social,economía de comunión, empresas privadas de salud

BIOETHICS FOR A SOCIALLY RESPONSABLE PUBLIC HEALTH

Abstract: Is it possible for economy sciences to offer a bioethics’ contribution for Public Health? Our aim was toestablish a dialogue with economic trends developed during the last decades and to see how and up to what extent theycan contribute to Public Health within the Latinamerican context. For this purpose we individualized some socialresponsibility indicators undertaken by enterprises that tried to apply those tendencies. We studied the effects that couldbe caused when applying them to certain bioethical issues presented by Public Health’s management. We found afavourable “humus” to approach the dilemmas that were set up within the cultural patterns that these tendencies establish.We also distinguished new clues that could help revert undesirable attitudes of the health management which arepresent at the State, society and private enterprises.

Key words: public health, bioethics, social responsibility’s indicators, social reliable enterprises, communion economy,private health enterprises

BIOÉTICA PARA UMA SAÚDE PÚBLICA COM RESPONSABILIDADE SOCIAL

Resumo: É possível uma abordagem bioética das ciências econômicas no campo da saúde pública? Nosso propósito éde diálogar com tendências econômicas desenvolvidas nas últimas décadas e ver como e em que medida estas podemdar sua contribuição no campo da saúde pública no contexto latino americano. Com este objetivo, individualizamosalguns indicadores de responsabilidade social seguidos por empresas que tentam colocar em prática tais tendências eestudamos os efeitos que se poderiam provocar ao aplicar algumas problemáticas bioéticas que se apresentam na gestãoda saúde pública. Encontramos nas pautas culturais que propõem estas tendências um “humus” propício para a abordagemdos dilemos apresentados. Distinguimos também novas chaves que poderiam ajudar a reverter atitudes nocivas nagestão da saúde, presentes no Estado, na sociedade e nas empresas privadas.

Palavras chaves: saúde pública, bioética, indicadores de responsabilidade social, empresas com responsabilidade social,economia de comunhão, empresas privadas de saúde

* Bioquímica. Alumna de la Maestría en Bioética en la Universidad Nacional de Cuyo. Argentina** Médica Neuróloga. Alumna de la Maestría en Bioética en la Universidad Nacional de Cuyo. Argentina

Correspondencia: [email protected]

Bioética para una salud pública con responsabilidad social - M. Ortiz, S. Palavecino

66

Introducción

Si consideramos que la bioética estudia losjuicios de valor que determinan la conducta delas personas relacionada con la vida y las téc-nicas que las afectan(1), en su práctica no po-dría limitarse a la resolución de dilemas y con-flictos extremos sino, también, debería tutelaraquellos derechos reconocidos por la Carta delos Derechos del Hombre (alimentación, edu-cación, cuidados sanitarios, etc.), a fin de sereficaz y llegar a influir en el cuerpo social. Ensu origen se consideraba esta instancia comoineludible.

Actualmente se reconoce que la concepciónde la gestión económica es el resultado de unadeterminada cultura y de una cierta visión delmundo. Posiblemente quienes comenzaronincursionando en la praxis de la bioética, en suvertiente norteamericana, se dirigieron inelu-diblemente a intentar regular el crecimientotecnológico y científico, principal preocupaciónen esa sociedad, en respuesta a la problemáticainminente y al impacto que genera en el plane-ta dicho crecimiento. Las respuestas se buscandesde esa cultura, nacida del pensamientoneoliberal-positivista que lo acuna.

Sin embargo, estas respuestas no son apli-cables completamente a todas las sociedades.Tal es el caso de la problemática latinoameri-cana, donde pueblos marcados por contrastessociales extremos no ven resueltas sus necesi-dades básicas para el desarrollo humano. Porello, compartimos la postura de que la bioéticalatinoamericana debe buscar su aporte especí-fico desde dicha cultura(2) y pensamos que lasciencias sociales empíricas, en particular lasciencias económicas, tienen una deuda en suaporte al campo de la salud y, por ende, de labioética.

La creencia de que ética y negocio caminanpor senderos paralelos está profundamente

arraigada en la cultura de la sociedad actual.Sin embargo, existen numerosos trabajos deestudiosos en economía que muestran cómoética y negocio pueden favorecer a las empre-sas en su capacidad de crear valor, tomando enforma simultánea ambos aspectos y descubrien-do entre ellos sinergias importantes(3). Un acer-camiento a dichas teorías permite constatar enlas empresas una revisión de su modelo de com-portamiento, con un continuo aumento del es-pacio reservado a la investigación sobre lo quees “económicamente correcto”.

Nuestra hipótesis es que dichas teorías eco-nómicas, que expresan una búsquedainnovadora rica en contenidos bioéticos, segu-ramente podrían ofrecer sus aportes en el cam-po de la salud de la población.

Principales actores en la gestión de salud deuna población

Cuando se piensa en la salud en el contextode una determinada población y se considerala promoción de una justicia social sustentableen este campo, con equidad entre las regionesy los grupos sociales, se evidencian tres acto-res principales: el Estado, las empresas priva-das de salud y la sociedad.

¿Cómo incide el Estado?

Al estudiar la gestión de salud de una po-blación, se observa una estrecha interrelaciónentre el rol del Estado, de las organizacionesno gubernamentales (ONG’s) y de las empre-sas privadas de salud. Consideramos que la dis-cusión no se plantea en términos de disyuntivaentre Estado o mercado, sino como la necesi-dad de establecer un equilibrio regulador, porparte del Estado, entre las instituciones públi-cas, la privatización de sectores de la salud pú-blica y las empresas privadas de salud. Es cadavez mayor el número de los hospitales públi-cos que privatizan los centros de mayor com-


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plejidad y es evidente el crecimiento de clíni-cas y hospitales privados. Las economías abier-tas, que operan en la mayoría de nuestros paí-ses latinoamericanos, necesitan tanto regulacio-nes nacionales como internacionales, y la pre-sencia de un Estado con capacidad para pro-moverlas y hacerlas cumplir.

En relación con la gestión de salud, el Esta-do juega un rol preponderantemente regulador.Sin embargo, el equilibrio no es fácil de lograr,ya que se trata de crear las condiciones ade-cuadas de equidad para propiciar una dinámicade crecimiento estable y sustentable tendienteal bienestar de toda la sociedad.

Si prevalece el rol tradicional del Estado –esdecir de tipo proteccionista, que impide u obsta-culiza las iniciativas privadas– los riesgos conimplicancias éticas son graves:

• Disminución de la eficacia del servicio pú-blico: el Estado carga con una excesiva can-tidad de centros de atención de salud, situa-ción que dificulta la agilidad en la gestión yaumenta el gasto público.

• Riesgo de un control deficiente de los ope-radores de salud por parte del Estado, lo quelleva a una cierta inercia en los trabajado-res, con la consecuente falta de incentivospara su crecimiento profesional y personal.

• Reducción de la posibilidad de la sociedadde asumir la función de control sobre la ges-tión del Estado, generando una distanciaentre ellos que puede disparar la corrupción.

Algunos aspectos de un Estado activo ensalud, serían:

• La promoción e implementación de políti-cas orientadas a la medicina preventiva, quehoy –bien se sabe– es la que genera mayorrendimiento y menor gasto público. Con

programas que interpreten con amplitud larealidad histórica del lugar y que no seanúnicamente respuestas a las últimas alarmasemergentes, para que tengan continuidad yse arraiguen en la población, aunque los re-sultados no sean inmediatos.

• Tutelar el “empoderamiento” (empowerment)de la sociedad, entendido como fortaleci-miento y potenciación de las capacidades la-tentes en la sociedad civil, por medio de laeducación y la información adecuada. Sinduda, cuanto más instruida esté la poblaciónmejor será su posibilidad de discutir objeti-vos y estrategias. Y en este punto juega unrol importante la equidad de oportunidadescomo término bioético clave en el ámbitosocial.

• Favorecer la promoción de proyectos de de-sarrollo sustentable, con acento en una me-dicina atenta a las necesidades de las pobla-ciones más alejadas de los centros urbanos.

• Custodiar el “capital pensante” de la pobla-ción, realizando un trabajo conjunto con lasuniversidades para implementar el desarro-llo de tecnología, educación, producción depropios medicamentos, entre otros factores,y evitar la salida al exterior de investigado-res de valor.

¿Cómo inciden las empresas privadas desalud?

La aparición de empresas privadas de saludes un fenómeno mundial que presenta tantoaspectos positivos como riesgos desde el pun-to de vista bioético.

Si la tendencia privatizadora es predominan-te, entre otras consecuencias con valoraciónbioética en el campo de la salud observamosque:


68

• Disminuye la capacidad del Estado paraconducir proyectos de desarrollo sustenta-bles y justos.

• Se excluye a un mayor número de perso-nas carentes de recursos de recibir las pres-taciones en salud, ya que aumenta el nú-mero de servicios a cargo de la medicinaprivada.

• Se reducen, en muchos casos, los beneficiosde los trabajadores organizados, ya que alvenderse los servicios se sustituyen los an-tiguos contratos colectivos de trabajo pornuevas condiciones más “flexibles”, en lasque se pierden derechos, poder de negocia-ción e, incluso, prestaciones económicas.

• Se limita la posibilidad de acceso a la sa-lud si las leyes no protegen adecuadamen-te a la población que aporta en ellas, gene-rando, entre otras situaciones, aumento in-discriminado de las cuotas, derivación defondos a otros fines e incumplimiento enlos servicios.

Por otro lado el impacto positivo de laprivatización en el campo de la salud se evi-dencia en que:

• Permite acceder a nuevas tecnologías, por-que la competencia en el mercado exige ac-tualizarlas continuamente buscando el ac-ceso a maquinarias de última generación.

• Optimiza la gestión de la empresa y el usode los recursos en la búsqueda de hacerlaredituable.

• Tiende a destinar parte de sus réditos a lainvestigación, ya que una empresa privadade salud cuyos miembros hacen investiga-ción clínica o básica se ve inmediatamentejerarquizada.

¿Qué incidencia tiene la sociedad?

La sociedad –entendida como comunidadcivil e informada sobre las utilidades, riesgos ycriterios éticos en juego, donde el rol de losmedios es fundamental– tiene el derecho y deldeber de participar en la regulación de su pro-pia salud.

En este aspecto nos parece que el pensa-miento económico tradicional, que se ha arrai-gado, subestima a la sociedad en su rol regula-dor e innovador. El pensamiento neoliberal de-bilita el cuerpo social, aísla al individuo arrai-gando en él la idea de que “nada se puede ha-cer”, y crece la tendencia de muchos a delegar,en forma absoluta, todas las decisiones en elgobierno de turno. La sociedad no asume surol fiscalizador, generando así un manejoacrítico, destructor del potencial social inmen-so de la población.

La sociedad, en diálogo con la comunidadcientífica y con los organismos reguladores delEstado, posibilitaría oportunamente el consen-so necesario para establecer normas que pre-serven y fortalezcan la identidad cultural lati-noamericana, sus valores y su concepción delser humano. La responsabilidad no puede serdelegada ni denegado el derecho a participar,ya que las decisiones en salud son inherentes ala vida humana. Ni el Estado ni las empresasde salud tienen la capacidad aislada de propo-ner y, menos aún, de decidir. La democraciaejercida a diario, no sólo en el voto, origina laopinión pública responsable y decisiva.

Tendencias actuales en economía

La realidad social imperante ha llevado alas ciencias sociales empíricas a pensar en lanecesidad de construir un futuro sostenible paratodos. En el campo de la economía, nuevascorrientes que dan espacio al valor del com-promiso social están siendo estudiadas en uni-


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versidades y llevadas a la práctica por empre-sas de variados rubros, como alternativa a laeconomía regida desde hace décadas por el pen-samiento de Adam Smith. Existen asociacio-nes y fundaciones que, en forma creativa, ela-boran propuestas que generan herramientas via-bles y operativas para hacer más eficiente lagestión ética y socialmente responsable deempresas y organizaciones. Entre ellas, parti-cularmente significativas para el propósito delartículo, las siguientes:

Amartya Sen, economista indio, PremioNobel de Economía 1998, reivindica una am-pliación del modelo de comportamiento huma-no aplicado en la economía. Propone un nuevoconcepto de desarrollo (el “desarrollo huma-no”) que supera su identificación única con elcrecimiento económico y dirige su atención alas necesidades de las personas, tales como lasalud, longevidad, nivel de instrucción y parti-cipación en la vida social.

El desarrollo humano, según Sen, debe cons-tituirse como fin y objetivo central de las me-didas de política económica, y ser entendidocomo la capacidad de ejercer tres posibilida-des esenciales: una vida larga y sana, la ins-trucción y el acceso a los recursos necesariospara alcanzar y mantener un nivel de vida dig-no. Para este autor, la distancia creada entreeconomía y ética determinó un sustancial em-pobrecimiento de la investigación económicay la exclusión de la referencia a valores subya-centes en cada cultura que, de por sí, condicio-nan las decisiones de las personas reales(4).

Empresas con responsabilidad social (ERS),según su propia definición, son aquellas queadoptan una posición ética que consiste en ellibre y activo compromiso de contribuir a lamejora de la sociedad –tendiendo a hacerla so-lidaria y sustentable– y a un medio ambientemás limpio(5).

Esta dimensión da un nuevo marco para eldesarrollo de las empresas, donde se pone es-pecial énfasis en los resultados sociales ymedioambientales. Por lo tanto, ellas tienen unaresponsabilidad hacia la sociedad que va másallá del pago de impuestos y tasas, la genera-ción de empleos y el mero cumplimiento de lalegislación en curso. Las compañías deben con-siderar también que sus decisiones contribuyana la mejora de las condiciones de vida de nues-tro planeta.

La escuela italiana (Luigino Bruni, StefanoZamagni, Benedetto Gui) retoma la crítica al“homo oeconomicus”, iniciada por Sen; apre-cia los límites del enfoque exclusivamente in-dividualista del paradigma neoclásico y haceuna propuesta novedosa denominada “Econo-mía de Comunión” (EDC)(6,7). Las empresasque adhieren a este proyecto, si bien operan enel mercado, se proponen, como propia justifi-cación, hacer de la actividad económica un lu-gar de encuentro en el sentido más profundodel término: un lugar de comunión. Una comu-nión entre los que tienen bienes y oportunida-des económicas y quienes no los tienen, entretodos los sujetos que participan de diferentesmodos en la misma actividad.

Chiara Lubich afirma que no es economistasino, más bien, iniciadora de “un nuevo estilode vida, expresión de una cultura nueva”, queintenta construir la unidad en todos los frentes,teniendo como base la fraternidad universal,generando una cultura del dar y no del tener(8).

Vera Araujo, socióloga que estudia este fe-nómeno cultural, considera que el individua-lismo de la modernidad dio pie a la “culturadel tener”, que domina nuestras costumbres,creando la sociedad consumista que transfor-ma en mercado toda la existencia. He aquí en-tonces la sociedad moderna, incapaz de crearrelaciones profundas e intereses relacionalesdurables en el tiempo, y encerrada en su propia


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soledad. El mercado se levanta como el nuevoídolo que invade todas las esferas del vivir ydel morir. Desde el punto de vista antropológi-co, la autora habla del homo consumens, prota-gonista de la cultura del tener, ávido de consu-mo, incapaz de conocimiento subjetivo y mo-ral(9).

Como antídoto, este nuevo movimiento cul-tural impulsa la cultura del dar, para recobrarla solidaridad, la “condivisión”, es decir, el don,practicado y vivido no sólo dentro de un pe-queño grupo comunitario o en las relacionesinterpersonales, sino también como cultura,como mentalidad, como modo de ser y de ha-cer, capaz de insertarse en los mecanismos so-ciales y de transformar las instituciones y lasestructuras de la posmodernidad. A. Viela ma-nifiesta que esta propuesta contiene “un nuevoparadigma para las ciencias sociales1 “.

Un grupo de investigadores en el campo dela economía experimental de la Universidad deZurich, presidido por Ernst Fehr, desarrolla elconcepto de “reciprocidad” en economía. Laidentifican con una actitud mental de los suje-tos, como es la de justificar el sacrificio de re-cursos materiales para responder con un favora un favor recibido, y con un desaire a un des-aire recibido. Demuestran que la reciprocidadcomo norma social condiciona sistemáticamen-te el comportamiento de muchas personas ytermina siendo una regla capaz de promoverrelaciones de colaboración. De este modo, segenera un consecuente aumento del bienestarcolectivo, sobre todo en situaciones en las quees impensable o imposible el recurso a un vín-culo contractual(10).

Estas teorías ponen en duda la base del pa-radigma del homo oeconomicus, donde las ac-titudes son movidas exclusivamente por losintereses personales, ya que, de otro modo, secae en el puro altruismo. La reciprocidad im-plica un compromiso condicionado hacia otros,y no incondicionado como lo es el altruismo.

Indicadores de Responsabilidad Social (IRS)

Muchos investigadores están en la búsque-da de indicadores que clasifiquen una empresacomo socialmente responsable: los denomina-dos Indicadores de Responsabilidad Social(IRS). Hay una tendencia entre los inversoresa comprobar si las empresas en las que invier-ten tienen en cuenta estos parámetros. Comoconsecuencia, se está comenzando a mover unamasa crítica que induce a las empresas a res-ponder cuestionamientos éticos exigidos porinversores que se enrolan entre los socialmen-te responsables.

Los IRS que consideraremos en nuestro aná-lisis son:

• Cumplimiento de normas medioambientales.

• Previsión de sistemas de medición de satis-facción de sus usuarios, empleados, provee-dores, etc.

• Compromiso de las empresas con la socie-dad en la que se encuentran insertas.

• Percepción de la necesidad del servicio quepresta la empresa por parte de la sociedad.Implementación de instrumentos para suparticipación en la gestión.

• Coordinación y colaboración con institucio-nes del medio para ofrecer variedad de ser-vicios y cubrir distintas necesidades realesde la población.

1 Viela A. Elogio académico. Doctorado Honoris Causa enCiencias Sociales, otorgado por la Universidad Católica deLublin a la Sra. Ch. Lubich. [Sitio en Internet] Disponibleen: http://www.focolare.org/ Acceso el 15 de Junio de 2003.


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¿Contribuyen los IRS a una mayor calidaden el control de la gestión de la salud?

Nuestra hipótesis se dirige a interrelacionarestos nuevos indicadores que están generandoun viraje en la economía actual y ver de quémodo pueden entrar en diálogo con la funcióndel Estado, de las empresas privadas y de la so-ciedad en la gestión de la salud. Citando losindicadores se seguirá el siguiente esquema: pre-sentación de algunas problemáticas en el ámbi-to de la salud, los posibles aportes de las ERS yde la EDC, y la interrelación entre ambas.

Cumplimiento de normas medioambientales

El control en el ámbito de la salud tiene dis-tintas connotaciones bioéticas en las cuales elEstado cumple una función importante. Desdela Conferencia Mundial de Estocolmo (1992)hasta la Cumbre Mundial de Johannesburgo(2002), la comunidad internacional ha iniciadouna búsqueda para promover la conciencia dela estrecha interrelación entre salud, ambientey desarrollo sustentable.

En la praxis médica, las normas debioseguridad tendientes a controlar la contami-nación del ambiente, los factores de riesgo decontagios en la prevención de las epidemias yla protección de los agentes de salud (médicos,enfermeros, personal administrativo) constitu-yen un compromiso con las futuras generacio-nes. Estas normas (higiene, atenciónpersonalizada, proporcionalidad de agentes desalud al número de usuarios, control de trata-miento de residuos, etc.) no deben ser exclusi-vidad de empresas privadas, usadas como he-rramienta de “marketing”, sino que deben sercontroladas por el Estado en todos los centrosde salud, privados o públicos, sin distinción.

Las ERS educan al trabajador para asumirun libre y activo compromiso de mejorar el bien-estar de la empresa y de los usuarios con una

actitud solidaria, sustentable y activa en la con-tribución a un medio ambiente más limpio. So-lidaridad no significa beneficencia filantrópica–actitud a la cual nadie puede ser obligado, comobien afirman los propulsores de EDC dedicadosa la salud– sino la capacidad de comprender quese otorga el acceso a la salud a un ser humanoque está en pleno derecho de tenerla. Implicatambién compromiso con la educación de la po-blación para generar pautas culturales expresa-das por el paradigma del desarrollo sostenible,es decir, una sociedad equitativa y cuidadosa delmedio ambiente.

Las ERS trabajan conjuntamente con lasautoridades públicas, afrontando este desafíopara la reducción del impacto negativo de suaccionar sobre el planeta, con acciones talescomo: reducción de los gastos energéticos y deeliminación de residuos, y menor consumo dematerias primas, entre otras.

Podemos citar la ISO 19000 (EMAS) que,mediante el sistema comunitario de gestión yauditoría medioambiental, incentiva la creaciónde sistemas de ecoauditorías y ecogestión delas firmas, de manera de lograr la mejora delrendimiento ecológico. Como ejemplo de co-laboración entre las autoridades públicas y lasempresas citamos las “políticas integradas deproductos” (PIP), que se basan en el estudio delas repercusiones de los productos a lo largo desu ciclo vital.

La comunidad internacional comenzó a pre-miar a las empresas que se esfuerzan por reali-zar mejoras en temas ecológicos, favoreciendosu apertura a nuevas oportunidades de merca-do. La iniciativas de World Business Councilfor Sustainable Development y de EuropeanPartners for the Environment, conjuntamentecon la Comisión Europea, propusieron la“European Eco-Efficiency Initiative” (EEEI),con el objeto de integrar las operaciones co-merciales y las políticas industriales y econó-


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micas, por una parte, con la eficiencia ecológicade estas operaciones, por otra.

En los planes estatales de salud pública sepodría educar al operador de la salud en el va-lor del desarrollo sostenible. La implementa-ción en municipios de ecoauditorías que con-trolen la ecogestión de los centros de salud, in-cluyendo el estudio previo de las repercusio-nes de su funcionamiento a lo largo del tiempo–por ejemplo, en la contaminación medioam-biental de ciertas prácticas tecnológicas–, sonelementos de gran importancia bioética.

Asimismo, podrían implementarse sistemasde incentivo a aquellos centros que hacen op-ciones ecológicas y difundir su accionar en elmedio para provocar el efecto multiplicadorcomo lo hacen las ERS.

Sistemas de medición de satisfacción de sususuarios, empleados y proveedores

En salud se advierte una falencia en estecampo. A veces, apelando a la llamada “voca-ción al cuidado del enfermo”, se desvaloriza lafunción de los operadores de salud, llevando asu insatisfacción, a que se sientan explotados ysin intervención, según sus capacidades, en lasdecisiones pertinentes. De no menor importan-cia es la implementación de métodos que per-mitan conocer la valoración de los enfermos,de la comunidad en general y de los proveedo-res sanitarios sobre los centros de salud priva-dos y públicos.

Es de uso común en las empresas comercia-les con responsabilidad social un doble feed-back: primero, entre los usuarios de los pro-ductos ofrecidos y la empresa, para examinarsi cumplen sistemáticamente con las expecta-tivas de sus usuarios y/o proveedores; segun-do, un control interno de la empresa para ver elgrado de satisfacción de sus empleados.

En este campo, particularmente rica es laconcepción del “bien relacional” propuesto porlas empresas de EDC; ellas consideran la rela-ción entre las personas de la empresa un “bien”en sí, tan estimable como el rédito económicopara su crecimiento.

En la actualidad, evaluar a las firmas sólopor su desempeño en la calidad de sus produc-tos y/o servicios es condición necesaria perono suficiente, ya que de ese modo no se tieneen cuenta a la organización en su conjunto y ensu contexto. En esta perspectiva, la empresaviene concebida como una comunidad de per-sonas y, por tanto, no es un simple agregado niuna yuxtaposición, no es un aglomerado sinouna comunidad que requiere presencia de vín-culos y conciencia de cooperar con una obraen común. La comunidad permite la diversi-dad en la igualdad y exige además articulacióny dinamismo(9).

La afirmación de la dignidad de los trabaja-dores que prestan sus servicios en una empresade EDC no es una cuestión de principios o unadeclaración de intenciones, sino una realidadque se concreta en la búsqueda continua demodos de involucrar a todo el personal en lavida de la empresa. La orientación productiva,las decisiones técnicas, la organización del tra-bajo y de los distintos aspectos de la comuni-dad trabajadora, en una palabra, los objetivosempresariales, se alcanzan favoreciendo la crea-tividad, la asunción de responsabilidades y laparticipación.

Proveer los medios para que puedaintroducirse en las instituciones de salud el“bien relacional” –con la fuerza y la eficaciaque tienen las ERS– puede ofrecer pistas paraabordar las problemáticas bioéticas emergen-tes en la comunicación en salud. Ello evitaríalos bloques corporativos no dialogantes dentrode un nosocomio, favoreciendo el rendimientoy la operatividad sanitaria.


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Nuestra propuesta es que se pueden consi-derar los binomios (médico-paciente, operado-res de salud-administrativos, directivos sanita-rios-empleados) como un “bien relacional” queproduce un rédito cuantificable, al modo de lasempresas citadas. Asimismo, la implementaciónde los espacios para generarlo permitirá aumen-tar el rendimiento, coordinar con mayor rapi-dez los esfuerzos, mejorar el ambiente de tra-bajo que influye en la salud del enfermo y apo-yarse y controlarse recíprocamente en las op-ciones a favor de un desarrollo sostenible, en-tre otros beneficios. Estos resultados son unbuen incentivo para hacer sustentable la insti-tución sanitaria.

Compromiso de las empresas con la sociedaden la que se encuentran insertas

La actitud comprometida de los centros desalud con la sociedad tiene un contenido bioéticode particular relieve: la instalación de un centrosanitario supone la atención de las necesidadesprimordiales de la población y, en función deellas, la optimización de sus recursos.

¿Cuál es el aporte que encontramos en el aná-lisis de ERS y de EDC? Existe una fuerteinteracción entre las ERS y las comunidades endonde se establecen. Las empresas contribuyenal desarrollo de estas comunidades creando fuen-tes laborales, pagando los impuestos y, además,redoblando esfuerzos en la educación medioam-biental, ofreciendo plazas adicionales de forma-ción profesional y contratando personas social-mente excluidas. También son interesantes lasmedidas sanitarias que implementan para mejo-rar los hábitos alimenticios o las inversiones enespacios recreativos para la comunidad.

El compromiso de las ERS es aún mayor.Sus empresas tienen códigos que se traducenen actitudes bioéticas muy precisas, entre lascuales se encuentran:

• Destinar parte de las utilidades para aliviardirectamente las necesidades más urgentesde personas que atraviesan situaciones dedificultad económica, no sólo dentro de laempresa sino en la comunidad en que se en-cuentran insertas. Para ello realizan un con-tinuo sondeo de la situación y un control delas oportunidades laborales, de modo de re-vertir situaciones de pobreza a su alcance.

• Promover relaciones leales y de confianzadentro de la empresa y con los clientes, losproveedores, la competencia, la comunidadlocal e internacional, y la administración pú-blica. Se genera así un flujo de comunica-ción que permite a la sociedad conocer conmayor sinceridad las posibilidades y limi-taciones de la empresa, evitando crear fal-sas expectativas y cumpliendo metas pre-vistas. Con la mirada puesta en el interésgeneral prevén que sus empleados y opera-dores conozcan las necesidades emergentesy participen de la búsqueda de soluciones.

• Destinar libremente otra parte de sus utili-dades al desarrollo de la cultura del dar,incentivando la formación del mayor núme-ro de personas y favoreciendo la profundi-zación e investigación de su aplicación.

Desde la perspectiva bioética, estos postu-lados de EDC y de ERS aportan a la instituciónsanitaria varias pistas de acceso al compromi-so ético con el medio. Siguiéndolas, una insti-tución sanitaria podría ver facilitado su com-promiso con la sociedad que la rodea, y en co-laboración con el Estado podrá:

• Dar importancia al estudio de campo paradetectar la situación real de la salud del sec-tor involucrado de la población y, por tanto,dar respuestas adecuadas a las principalesenfermedades locales. De esta manera seoptimizaría el uso del dinero empleado entareas preventivas.


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• Orientar capitales privados y estatales des-tinados a investigaciones para atenderprioritariamente necesidades locales.

• Regular la distribución geográfica racionaly proporcional a las necesidades reales delos centros de salud.

• Distribuir la tecnología en las diferentesunidades sanitarias en función de una ma-yor equidad.

Las mencionadas tareas de bioética médica sehan comenzado a atender desde los comités deética de la investigación o los comités de bioéticaimplementados para la práctica asistencial. Latarea educativa que se proponen dichos comitéspuede ser enriquecida por la experiencia y lospostulados que mueven a las empresas con res-ponsabilidad social y a las de EDC.

Se amplía también la atención de salud puesse dirige no sólo al enfermo y a sus necesida-des sino a la salud entendida como cultura,como entretenimiento, como deporte o comorelaciones sanas con el entorno.

Percepción de la necesidad del servicio quepresta la empresa por parte de la sociedad.Implementación de instrumentos para suparticipación en la gestión

Los medios de comunicación, junto al Esta-do y las instituciones sanitarias, comparten lafunción de crear y solidificar pautas culturalespara educar a la comunidad civil en el cuidadode su propia salud. En este punto, Fernando Lolascontribuye en su capítulo “Bioética, comunica-ción y equidad en salud”: una información ve-raz, adecuada al medio y continuada en el tiem-po sienta las bases para permitir la contribuciónnecesaria de la sociedad(11).

También, en este sentido, la concepción delproyecto de cultura que subyace en la EDC

puede ser un aporte para el fortalecimiento dela sociedad civil, porque permite descubrir ydesarrollar el capital social que en ella existe.Según sus postulados, una empresa de este tipocontribuye a acrecentar el capital social y elproceso de empoderamiento de la sociedad através de:

• Confianza: colabora con políticas estatalesque generan esta actitud, buscando acercarlos polos para eliminar desigualdades. Laexperiencia que comunica la EDC es la dever fortalecidas y potenciadas las capacida-des latentes en la sociedad civil(7).

• Participación: constata que los programasque optimizan sus recursos y logran mejorsus metas –creando autosustentabilidad enlas comunidades con bajos recursos econó-micos– son aquellos donde la sociedad par-ticipa desde su gestación, compartiendo pla-nificación, gestión, control y evaluación.

• Culturización: una sociedad que se haceconsciente de sus logros y de sus necesida-des es un estímulo en el proceso de creci-miento de la empresa.

• Difusión: la empresa, al informar a la po-blación sus proyectos, logros y límites, per-mite el feed-back necesario para integrarseen la sociedad.

La aplicación de estos puntos en salud po-dría ser clave para la efectividad de la medici-na preventiva y, de este modo, se evitarían con-ductas meramente asistencialistas. Asimismo,se sostendrían con mayor alcance y continui-dad en la sociedad proyectos de integración delenfermo crónico, anciano, discapacitado, ma-dres solas, lactantes, etc. Por su parte el Esta-do, al proponerse estos objetivos, facilitaría lasinstancias legales de participación de la pobla-ción no obstaculizando su aporte indispensa-ble en la sanción de leyes.


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Coordinación y colaboración con institucionesdel medio para ofrecer variedad de serviciosy cubrir distintas necesidades reales de lapoblación

En salud este punto significa que el Estadocoordine los centros de una región para ofrecerdistintos servicios y cubrir distintas necesida-des reales de la población, favoreciendo unainversión razonable, es decir, una optimizaciónde los recursos.

La promoción de una cultura de integra-ción, al modo de la EDC, puede colaborar enla creación de una red de solidaridad entre losdistintos actores de salud, que involucre nosólo a los profesionales y a los trabajadoressino también a pacientes, proveedores y cola-boradores externos. Este aspecto se relacionadirectamente con el aumento del desarrollo delas empresas que se asocian de este modo ycon la colaboración de las mismas tendiente aintegrar los recursos disponibles en favor dela comunidad. No se trata de asociación comoun juego estratégico a favor de un provechopara la empresa (como la propone la teoría delos juegos) sino a favor de la sociedad civil,dando como resultado un sorprendente creci-miento empresarial(7).

Sin duda, un objetivo bioético (perseguidoparticularmente en el ámbito de los comités) esla implementación de un serio trabajo interdis-ciplinario, porque posibilita otorgar solucionesglobales. Esta integración, establecida como unobjetivo claro, puede potenciar la efectividad yoptimización de los recursos. Los modos ymétodos como los implementa la EDC puedendar apoyo más sostenible a este propósito.

Conclusiones

El análisis del posible aporte en salud de losIRS y de los postulados de la EDC nos ha lle-vado a revisar preocupaciones y demandas so-

ciales que afrontan denodadamente gobierno einstituciones de salud, públicas y privadas.

En primer lugar, la metodología aplicadapermite observar la existencia de una primor-dial “tensión” que afronta un diálogo bioéticocomprometido con la praxis: el individuo, consus necesidades y preferencias, frente a lo co-lectivo, a lo comunitario, con sus demandasineludibles para hacer de éste un mundo“vivible”.

En el desarrollo del artículo se ha hablado,implícita y explícitamente, de una integraciónsustentada en una cultura del dar(8), que haceposible el clima dialógico necesario para abor-dar de modo racional y experimental el proble-ma de la tensión individuo-comunidad en elámbito de la salud, fenómeno de particular ur-gencia en las realidades latinoamericanas.

Asimismo, observamos que esta cultura deintegración proporciona nuevas herramientasque puedan revertir pautas culturales. En efec-to, el análisis detenido del accionar de las em-presas que adhieren a los proyectos de EDC yde ERS ha permitido vislumbrar que los IRScontienen elementos válidos para ayudar a en-contrar respuestas a interrogantes bioéticos. Tales el caso de la posibilidad de:

• Revertir patrones culturales nocivos (iner-cia de la sociedad en su conjunto frente adecisiones que la afectan, corrupción, des-crédito, escepticismo frente a los cambios,entre otros) aplicables al ámbito de la sa-lud.

• Encontrar nuevos modos de empoderar a lasociedad y responsabilizar a las institucio-nes de salud en la distribución de sus recur-sos, en la equidad distributiva de los mis-mos, en el cuidado del medio ambiente y enla calidad de vida.


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• Contribuir con mayor eficacia al tratamien-to integral del individuo enfermo, con untrabajo interdisciplinario serio que permitadar una respuesta global a la necesidad delsujeto.

Los interrogantes bioéticos planteados cons-tituyen verdaderos retos para acortar las dis-tancias entre lo que es y lo que debiera ser lasalud de la población y desafían a una ulteriorinvestigación.

Referencias

1. Lolas F. Bioética y antropología médica. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo; 2000.

2. Lolas F. Bioética: El diálogo moral en las ciencias de la vida. 2ª ed. Santiago de Chile: EditorialMediterráneo; 2001.

3. Confederación Empresarial Española de la Economía Social. Anuario de la Economía Social 2001.

4. Sen A. On ethics and economics. Oxford: Blackewll; 1987.

5. Lowrry R. Good Money: a guide to profitable Social Investing in the 90s. New York: Norton & Company;1993.

6. Bruni L, Zamagni S, (eds.) Persona y comunión. Buenos Aires: Editorial Ciudad Nueva; 2003.

7. Bruni L. Humanizar la economía. Buenos Aires: Editorial Ciudad Nueva; 2000.

8. Lubich Ch. Una cultura nueva para una nueva sociedad. Buenos Aires: Editorial Ciudad Nueva; 2003.

9. Quartana P, Sorgi T, Araujo V, Gui B, Ferrucci A. Economía de comunión. Propuestas y reflexionespara una cultura del dar. Buenos Aires: Editorial Ciudad Nueva; 1992.

10. Fehr E, Gächter S. Reciprocity and Economics. The economic implications of “homo reciprocans”.European economics review 1998; 42.

11. Lolas F. Bioética y Medicina. Santiago de Chile: Editorial Biblioteca Americana; 2002.


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INTERFACES

LA ODISEA DE LA ESPECIE: EL PORVENIR LEJANODE LA HUMANIDAD

María Lucrecia Rovaletti*

Resumen: A partir de la definición del hombre como “ser práxico”, se plantea la noción de “trascendencia técnica” u“operatoria”. Dado que la tecnociencia considera que los límites se establecen para ser transgredidos, se la compara conel concepto de “utopía” como “operador de trascendencia” (S. Breton). Esto nos lleva a pensar en una nueva “evolución”,ya no fruto de los cambios naturales sino del poder tecnocientífico humano. Entonces, ante esto caben dos alternativas:la de los enfrentamientos y desgarros, o la del debate sereno y argumentado de cada situación.

Palabras clave: tecnociencia, utopía, ética, bioética

THE SPECIES’ ODYSSEY: HUMANITY’S DISTANT FUTURE

Abstract: The notion of “technical transcendency” or “operatory” is raised starting from man’s definition as a “praxisbeing”. Since technoscience establishes that limits are settled to be transgressed, it is compared with the concept of“utopia” as an “transcendental operator” (S. Breton). This leads us to think about a new “evolution” not due to naturalchanges, but to human technoscientific power. Thus, we have two alternatives: confrontations and breaches, or a fairand reasoned debate of each situation.

Key words: technoscience, utopia, ethics, bioethics

A ODISSÉIA DA ESPÉCIE: O DISTANTE FUTURO DA HUMANIDADE

Resumo: A partir da definição de homem como “ser práxico”, se coloca a noção de “transcendência técnica” ou“operacional”. Dado que a tecnolciência considera que os limites se estabelecem para ser transgredidos, compara-secom o conceito de “utopia” como “ operador de transcendencia” ( S. Breton). Isto nos leva a pensar numa nova “evolução”,que não seja fruto das mudanças naturais, mas do poder tecnocientífico humano. Então, frente a ele surgem duasalternativas: a dos enfrentamentos e desvios, ou a do debate sereno e argumentado de cada situação.

Palavras chaves: tecnociencia, utopia, ética, bioética

* Universidad de Buenos Aires. CONICET. Fundación Mainetti

La odisea de la especie: El porvenir lejano de la humanidad - M. Rovaletti

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“¿Por qué se le ocurrió a la naturalezaorganizar un ser expuesto a la descomu-nal capacidad del error y perturbabilidadde la conciencia”?(1, p.14)

La técnica como remedio de la insuficienciabiológica

Para comprender al hombre, Gehlen partede las condiciones de la existencia de este “ser,especial e incomparable al que le faltan todaslas condiciones vitales del animal”, que tieneque encontrar ante sí y en sí mismo una seriede “tareas” para poder mantener, prorrogar yllevar adelante su vida.

Si “la naturaleza le ha concedido una posi-ción especial al hombre o, dicho de otra mane-ra, en el hombre ha intentado una dirección dela evolución no existente antes, no probada to-davía”, si ella lo entregó “a todos los peligrosde posibles alteraciones o extravíos que se en-cierran en ese no ‘estar firmemente estableci-do’, en esa obligación de afirmarse a sí mis-mo” y en ese tener que disponer de sí mismo,es porque “tuvo que existir un motivo muy se-rio(1)”.

Es por ello que el hombre tiene que tomarposición frente a las cosas, y a esos actos losdenomina “acciones”. “El hombre es el serpráxico” que comercia, que trata-con1 co-sas(1, p.35); pero es también el que toma po-sición respecto de sí mismo y “se hace algo”no como un lujo sino por sus propios condicio-namientos: es un “ser de doma”, de amaestra-miento o adiestramiento, de educación. Por esocuando el hombre está dejado de sí mismo ydesperdicia su tarea vitalmente necesaria, es un“ser amenazado o en riesgo”, con una posibili-dad constitucional de malograrse. De allí la ne-

cesidad de que el hombre sea “pre-visor”, orien-tado “a lo lejano, a lo no presente en el espacioy el tiempo”. Precisamente por eso está erecto,circunspecto, es decir, mirando a su alrededorcon sus manos libres.

A diferencia del animal, el hombre aprendede la experiencia, sin que ella tenga que versiempre con una situación biológicamente ex-traordinaria. Hay en él una descarga, liberacióno exención de su comportamiento respecto delas pulsiones, que convierte al aprendizaje enuna verdadera novedad. Si bien está determi-nado por la carencia –es decir, la no adapta-ción, la no especialización–, puede resarcirsede ello por la “capacidad de trabajo” o por el“don de la acción”.

Gehlen –como Alsberg, Ortega, Tinland yotros– deriva la necesidad de la técnica de ladeficiencia orgánica del ser humano. Planteaun principio de sustitución de órganos, junto alcual aparecen luego los de descarga y de supe-ración de órganos. Así, la piedra lanzada con lamano alivia al puño que golpea y, al mismotiempo, lo aventaja respecto a sus efectos; elcoche y la cabalgadura nos eximen del andar ysuperan con creces su alcance; la bestia de car-ga hace visible el principio de descarga; el aviónsustituye las alas y sobrepasa holgadamentetodo esfuerzo orgánico de vuelo. Esto mostra-ría la relación esencial entre el hombre y la téc-nica2, es decir, entre la inteligencia inventivadel hombre, su equipamiento orgánico y la ca-pacidad de aumento de sus necesidades.

El hombre, al estar abierto al “mundo”, ca-rece de la adaptación animal a un ambiente-fragmento; “frente a él no hay un medio am-biente (circun-mundo) con distribución de sig-

1 Más aún, la determinación del hombre a la acción es una leyestructural que trasciende a todas las funciones y operacioneshumanas, y surge precisamente de su organización física-biológica.

2 Gehlen no pretende apreciar la totalidad del patrimonioanímico humano con esta sola función, pues no deja de ladoel lenguaje ni las instituciones, aunque éstas se encuentrenen estrecha interacción histórica con las formas técnicas deconducción de la vida, de la legislación del trabajo y laeconomía.


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nificados realizada por vía instintiva”. Al con-trario, esta apertura significa más bien una car-ga, pues lo somete constantemente “a unasobreabundancia de estímulos de tipo no ani-mal, a una plétora de impresiones ‘sin finali-dad’ que afluyen a él y que él tiene que domi-nar de alguna manera(1, pp. 39-41)”. El mun-do se le presenta, expresado negativamente,como un campo de sorpresas, de estructuraimprevisible, que sólo puede ser elaborado, esdecir experimentado, mediante “pre-visión” y“pro-videncia”. Sin embargo, al tener que apro-piarse por la acción de esa riqueza que el mun-do le ofrece, éste se convierte en un “campoilimitado de admiración(1, p. 151).

“Sin ambiente específico al cual esté adap-tado; sin modelos innatos adecuados de movi-miento y conducta [...]; sin órganos e instintos,pobre sensorialmente, desarmado, desnudo, deexterior embrionario; instintivamente insegu-ro –por la misma información proveniente desus impulsos–, el hombre depende de la acción,de la transformación inteligente de cualesquie-ra circunstancias naturales que se le presen-ten(2, p. 115).”

Gehlen incorpora decididamente la activi-dad técnica a las características constitutivashumanas y declina vincularla con la “mera ra-zón” o la “simple utilidad”. Encuentra, además,una relación entre técnica y magia.

“La técnica, en una evolución muy prolonga-da, pasó a ocupar el espacio donde antes –cuandola técnica era sólo fabricación de herramientas–imperaba la magia; es decir, el espacio que sepa-raba lo que nos es dado hacer mediante accióninmediata de aquello cuyo éxito o fracaso ya nodepende del hombre(2, p. 116).”

La creencia en la ductilidad de la naturalezaen función de nuestras necesidades y deseosparece indicar un a priori común entre la ma-gia primitiva, por una parte, y la ciencia natu-

ral y la técnica modernas, por otra. Para los pri-mitivos las fuerzas mágicas no eran arbitrariasni espontáneas, sino que constituían un auto-matismo animado inserto en todas las cosas quese podía poner en marcha mediante la fórmulacorrecta. La “fórmula mágica” se presentabaentonces como una herramienta para acercar lasdistancias espaciales y temporales.

Actualmente ese espacio ha sido reducido otransformado por la tecnología más moderna.Con la máquina a vapor (obra de James Watt,1769-1790), y luego el motor de combustión(Benz y Daimler, 1886), la humanidad se liberódefinitivamente del reino orgánico como fuentede energía. Por otra parte, con la “cadena demontaje” la técnica logró un “sistema industrial”que mecanizó todos los sectores de la produc-ción, a la vez que inició un intercambio metódi-co y planificado con las ciencias exactas y natu-rales. Finalmente, cuando la técnica dejó de serla mera aplicación de una “ciencia” o teoría puray de tener un puesto de mera subordinación, pasóa constituir un momento intrínseco de la inves-tigación científica: la técnica devino tecno-logía3.A su vez, el conjunto de la ciencia, aplicación yreutilización técnica y aprovechamiento indus-trial se convirtió en una superestructura: el granaparato industrializado tecnocientífico.

La racionalidad tecnológica

El hombre actual no hace sino afianzar este“ser práxico”, precisamente porque su existen-cia está marcada y determinada plenamente porel hecho tecnológico. No se trata sólo de que elhombre utilice la tecnología para mejorar suscondiciones de vida o su dominio de la reali-dad, sino que el hombre se ha convertido en un“ser-en-la-técnica”, en la medida en que éstaha llegado a ser un factor esencial en su modode ser-en-el-mundo(3). La amplitud de este fe-

3 Gehlen denomina “tecnología” al gran aparatoindustrializado de tecnociencia.


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nómeno “tecnológico” afecta a todos los ámbi-tos de la vida, de tal modo que se puede decirque la racionalidad contemporánea se consti-tuye como una “racionalidad tecnológica”4 .

Se trata de una racionalidad caracterizadapor su operatividad práctica, es decir, por lautilidad pragmática del conocimiento. Se bus-ca alcanzar una operatividad y una eficaciamáximas, que sean inmediatamente verifica-bles. El confín neto que separa lo deseable delo imposible sólo está delineado por los recur-sos que se tengan, por las habilidades técnicaso por el conocimiento a disposición.

Por otra parte, esta racionalidad busca inelu-diblemente su expansión a la máxima realidadposible, en el orden cualitativo y cuantitativo.Esto permite una retroalimentación en el siste-ma tecnológico, pues al incrementarse nuevascapacidades de acción se crean nuevas técnicasaplicables a otros objetos, ensanchándose conti-nuamente bajo su control los límites de la reali-dad. Según este “imperativo tecnológico”, hayque hacer todo lo que se puede, es decir, desa-rrollar todas las potencialidades de la materia,del viviente y del ser pensante.

A su vez, la “razón tecnológica” –como ra-zón manipuladora y transformadora de la rea-lidad– constituye no un mero modus operandisino un modus essendi que instaura una me-diación epistemológica entre el hombre y larealidad(3, p. 209). A diferencia del “instru-mento”, que se usa y se abandona una vez uti-lizado, la mediación acompaña permanente-mente al hombre por constituir una dimensiónantropológica que no puede ser abandonadavoluntariamente.

Por este carácter transformador, la raciona-lidad tecnológica se asume finalmente como

una “voluntad de poder” sobre la realidad entodos sus aspectos, desde los objetos materia-les hasta los sociales. Constituye, de este modo,la culminación del programa epistemológico dela modernidad: conocer para prever y dominarla naturaleza. Pensemos, por ejemplo, en elProyecto Genoma Humano.

Ahora bien, como toda forma de racionali-dad responde al conjunto de exigencias socia-les, políticas y económicas de su tiempo, larealización histórica de este paradigma tecno-lógico no puede llevarse a cabo al margen deéstas.

Trascendencia “técnica” u “operatoria”

Ya señalamos cómo, a través de la acción(es decir, de una actividad técnica inventiva),el hombre busca trascender las condiciones dela existencia que le han sido impuestas. Sinembargo, esta intervención –que hasta haceunas décadas era una actividad de orden y or-ganización– ha devenido hoy una actividad detransformación y de manipulación de la natu-raleza, incluso la humana. El motor de estasuperación parece residir ahora en una “tras-cendencia operatoria”, expresión de ese po-tencial de investigación y desarrollotecnocientífico(4).

Una repercusión de esta dirección se ve cla-ramente en la ciencia-ficción5 . Se sueña segu-ramente con la inteligencia artificial de los or-denadores del futuro, aunque esta trascenden-cia operatoria en la humanidad, más que con-cebirla bajo el ángulo de la sustitución masiva(robots que reemplazarían al hombre), se laconsidera bajo aquél de la co-evolución pro-gresiva y continua que se ensaya con pequeñossaltos mutacionales en las direcciones más di-versas y que, eventualmente, pueden despejar

4 En las ciencias sociales y humanas se habla, por ejemplo, de“tecnologías educativas”, de “técnicas psicológicas”.

5 Aunque los prejuicios culturalistas tradicionales de algunosautores consagren estas aventuras a menudo al fracaso.


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una línea dominante de fuerzas6 . Al modo dela otrora vinculación entre técnica y magia, hoyse reactualiza este nexo entre la tecnociencia yla ficción, a la que Hottois7 llama “ciencia-en-ficción”.

En este sentido, la “trascendencia operato-ria” bien puede ser comparada a la “utopía”como “operador de trascendencia”(5). En efec-to, la utopía se presenta no sólo como un pen-sar funcional sino como una manera necesariade pensar por constante superación, que reco-rre un triple estadio: crítico de la realidad exis-tente; imaginativo, como ruptura con lo exis-tente para abrirse a lo nuevo; y constructivo onormativo que, al intentar dar forma a lo “im-posible”, se plasma en un conjunto de repre-sentaciones y/o proposiciones susceptibles deconcretarse en un nuevo cuadro de vida.

“El ritmo ternario de la función utópicamostraría un paradigma de la operatividad es-piritual, una especie de modelo regulador teó-rico, aplicable por el pensamiento a todo el con-junto de la actividad humana, sin que por esodeba confundírselo con un instrumento de ac-ción concreta en lo cotidiano. Podría designar-se a este paradigma como el método para mar-char y no para dar por terminada la marcha,como itinerancia rítmica del espíritu humanoque está llamado a no detenerse nunca en elcamino(6).”

De este modo, el pensar utópico deviene unmecanismo operativo esencial del hombre o,por decirlo de otro modo, es el hombre mismoen actividad.

Los avatares de la evolución

El proceso evolutivo, que se extendiera du-rante millares de años, parece haber logrado unpunto fundamental con la aparición de la espe-cie humana. Sin embargo, el paso de la “espe-cificidad de los instintos animales” a la “caren-cia” de los mismos en el hombre hace que éstese ubique mal en la hipótesis evolucionista. Enefecto, la no-especialización de los órganos yel retardo en el proceso biológico humano norepresentan una ventaja en la lucha por la exis-tencia, no concurren a un mejor nivel de adap-tación, ni tanto, menos favorecen el proceso deselección natural. Por esto, es problemáticodescribir al hombre en término de evoluciónlineal y explicar el origen a través de leyes deselección y adaptación(7). La bioevolucióntoma una vuelta (Umschlagen), una inversión(Verkehrung), una involución (Rückbildung) enel hombre, dirá Gehlen. A fin de lograr la su-pervivencia humana, que no puede ser garanti-zada por una refinada disposición instintiva nipor una mejor especialización de los órganos,el hombre cuenta con esa relación peculiar en-tre el cuerpo y el mundo que se caracteriza porser acción, y no reacción como en los anima-les. Se abre paso entonces un nuevo proceso –lalogo-evolución– donde las grandes transforma-ciones biofísicas dejan lugar a las realizacionessimbólicas: es el largo camino que van recorrien-do los distintos tipos humanos, que se denomi-na “humanización”.

Ahora bien, si desde una perspectivaantropocéntrica la aparición de la especie huma-na constituye el vértice del proceso evolutivo,después del cual no hay transformacionesbiofísicas sino realizaciones simbólicas a lo lar-go de una historia, para una perspectivaevolucionista ésta constituye sólo un lapso sinduda específicamente humano pero extraordina-riamente breve, precedido de una prehistoriaextraordinariamente larga y eventualmente se-guida de una evolución posthistórica. La histo-

6 El “imaginario” de la ciencia-ficción se expresa a veces bajouna des-materialización progresiva, pasando sucesivamentepor estructuras soportes del espíritu infinitamente másextendidas, más potentes y más durables que los cerebroshumanos, para terminar en entidades también tanespeculativas como las estructuras dinámicas del tiempo-espacio.

7 Siguiendo a C.P. Snow.


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ria constituiría el tiempo de las modificacionesculturales, simbólicas y de invención de técni-cas instrumentales, sin capacidad de mutaciónprofunda en el ámbito material, viviente naturaly humano. Se inscribiría aquí un tipo de “tras-cendencia simbólica”, mediada por el lengua-je8, dado que la actividad “langagière” ha sido yes la matriz del progreso de las instituciones cul-turales. En este nivel, ¿qué consecuencias trae-ría aparejada para la libertad la informatizaciónprogresiva de la sociedad? ¿Qué consecuenciasocasionaría el desarrollo progresivo de lenguasartificiales y operacionales aprendidas por losniños desde sus primeros años, las cuales po-drían sustituir parte por parte el lenguaje diariocaracterizado por la polisemia, la flexibilidad,la libertad semántica? ¿Qué consecuencias aca-rrearía la ampliación de los vínculos entre el ce-rebro y la computadora?

En la medida en que las actuales investiga-ciones tecnocientíficas han logrado sobrepasarlas modificaciones históricas y culturales, polí-ticas y sociales, propias de la “trascendencia sim-bólica”, pueden considerarse verdaderas muta-ciones, no-espectaculares pero sí acumulativascomo en el proceso evolutivo. Se trata ahora unatecnoevolución(8) que recién comienza, y de lacual no se sabe si será diferente de la evoluciónhistórica o si tendrá las mismas consecuenciasque la evolución biológica. De este modo, expe-rimentando por ensayo y error, el hombre no hacesino continuar un trabajo análogo al que la natu-raleza realizara en el curso de la evolución alprecio de millares de tentativas.

De esta evolución posthistórica nada po-demos anticipar. Más aún, las direcciones ac-tuales de las tecnociencias del viviente pare-cieran hacer “estallar los cuadros del huma-nismo y antropocentrismo”, conduciendo “alhombre más allá del hombre, fuera del hom-

bre, no necesariamente en (dans) lo in-huma-no sino hacia (vers) lo ab-humano, lo otro quela naturaleza o especie humana(8, p. 91).Aquella vía respetuosa del “dato natural” dejasu lugar a la “trascendencia operatoria”, cu-yas vías a lo absoluto o a lo otro pasan por re-fundiciones radicales e indefinidas respecto dela naturaleza y de la esencia humana: trans-formación de los modos de transmisión degeneración en generación, de los genes en to-das las especies vivientes, del cuerpo y delcerebro humano, de los modos de comunica-ción e interacción entre éstos, por no seguircon un largo etcétera.

Peculiar paradoja ésta, el hombre no sólotransforma el mundo sino que él mismo es ob-jeto de transformación; se ha convertido en unamateria cada vez más plástica hasta acabar sien-do un hombre remodelable, deconstruible,manipulable. El “hacer”, investido ahora de laidea de un progreso sin límites, pareciera ca-paz de realizar y cumplir con el fin último alcual tiende el hombre: la felicidad, según indi-caba Aristóteles.

La ética tradicional preveía un agente mo-ral que debía regular sus relaciones siempre consus propios semejantes, en un tiempo que nosuperaba la duración de una vida, por lo cual elsaber solicitado al actuar moral no exigía com-petencia ni conocimientos especializados. Perohoy el ámbito circunscrito de la intención y dela acción, que rige la ética, está fuertementeatravesado por efecto del hacer técnico cuyasproducciones van mas allá del actuar humano.La tecnociencia actual condiciona y cuestionaa la ética obligándola a tomar posición sobreuna realidad que ya no es más natural sino arti-ficial, que ella no cesa de construir y hacer po-sible, cualquiera sea la posición asumida poraquélla.

Ante esto surge un temor debido a la indefi-nición misma de sus consecuencias. Caben en-8 Con esto, no se trata de instaurar una inflación del lenguaje.


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tonces dos alternativas, la de los enfrentamientosy desgarros, o la del debate sereno y argumenta-do de cada situación.

La “legitimación” de la tecnociencia no ne-cesariamente debe llevar a una limitación desus desarrollos e investigaciones, so pena decaer en un nuevo “malestar de la cultura”.


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EL MALESTAR EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE

Gabriela Manitta*

Resumen: Lo que se plantea en torno al malestar en la relación médico- paciente es la posibilidad de reconocer lalocura que engendran algunas normas, tales como aquella que pretende transformar la acción médica en una operaciónde autómata.

El médico puede asumir una posición diferente si está dispuesto a preservar en sí el lugar de su propia ignorancia acercade la particularidad inalienable de cada enfermo, de esa historia individual en la que anida el síntoma.

Pues aun cuando se esté en condiciones de afirmar que se han respetado los derechos del paciente, nada se sabe de él.Es necesario que el médico pueda situarse frente al sujeto como frente a un misterio para poder reconocer la particularidadde éste y para que el paciente pueda reconocerse en su particularidad.

Palabras clave: relación médico- paciente, otro, particularidad, síntoma, pregunta, ignorancia, tecnociencia, palabra,norma

UNEASINESS IN THE PHYSICIAN-PATIENT RELATIONSHIP

Abstract: The possibility to recognize the madness that certain norms generate, such as the one that pretends to transformthe medical action into an automaton’s operation is stated around the uneasiness in the physician-patient relationship.

Physicians may assume a different position if they are willing to keep in themselves the sight of their own ignoranceabout the inalienable particularity of each sick person, and of the individual history that shelters the symptoms.

Because even though we can assert that the patient’s rights have been respected, we know nothing about him. In orderto recognise his patient’s particularity, and for the patient to acknowledge himself in that particularity, the doctor has toface him as if he was facing a mystery.

Key words: physician-patient relationship, another one, particularity, symptom, question, ignorance, technoscience,word, norm

O MAL ESTAR NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

Resumo: O que se coloca em torno do mal estar na relação médico-pacinte é a possibilidde de reconhecer a loucuraprovocada por algumas normas, tais como aquela que pretende transformar a ação médico numa operação autômata. Omédico pode assumir uma posição diferente se está disposto a preservar em si, o lugar de sua própria ignorância emrelação à singularidade inalienável de cada doente, de sua história individual que se localiza no sintoma.

Mesmo quando se está em condições de afirmar que os direitos do paciente foram respeitados, nada se sabe dele. Énecessário que o médico se situe frente ao sujeito, estando frente a um mistério para poder reconhecer a singularidadedeste, e para que o paciente também possa reconhecer-se em sua singularidade.

Palavras chaves: relação médico-paciente, outro, singularidade, sintoma, pergunta, ignorância, tecnociência, palavra,norma

* Licenciada en Psicología. Alumna de la Maestría en Bioética en la Universidad Nacional de Cuyo. ArgentinaCorrespondencia: [email protected]

El malestar en la relación médico-paciente - G. Manitta

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Introducción

En este trabajo pretendo interrogar la rela-ción médico-paciente a partir del malestar queen su configuración actual se evidencia. Nobusco alcanzar respuestas abarcadoras y tran-quilizantes, pues considero que sólo en la in-comodidad de la pregunta es posible el movi-miento de búsqueda.

Comenzaré recorriendo algunos conceptossobre la alteridad y su misterio, y sobre la cons-titución del sujeto. Luego puntualizaré cuestio-nes referidas específicamente al vínculo entreel médico y el paciente. Finalmente, intentaréubicar una posición diferente para ambos fren-te a la tecnociencia y la norma.

1. Del sufrimiento al sujeto

Emmanuel Levinas afirma que en el dolorfísico se encuentra inequívocamente el compro-miso con la existencia. “En el sufrimiento seproduce la ausencia de todo refugio. Es el he-cho de estar directamente expuesto al ser. Pro-cede de la imposibilidad de huir y de retroce-der. Todo el rigor del sufrimiento consiste enesa imposibilidad de distanciamiento. Suponeel hecho de estar acorralado por la vida y por elser. En este sentido, el sufrimiento es la impo-sibilidad de la nada(1)”.

Además de la apelación a una nada imposi-ble, en el sufrimiento está presente también laproximidad de la muerte, cuya incógnita se pre-senta como el correlato de la experiencia de laimposibilidad de la nada. Levinas señala quela propia relación con la muerte no puede tenerlugar bajo la luz; el sujeto entra en una relacióncon algo que no proviene de él. Se trata de larelación con el misterio.

La muerte anuncia un acontecimiento delque el sujeto no puede adueñarse, pues es algoque escapa a su comprensión. Entonces con la

muerte no es posible una relación de objeto,por lo que respecto de ella el sujeto deja deserlo: “...de ella [de la muerte] es de lo que pre-cisamente no sabemos nada(1, p. 113)”.

Por ser incomprensible, la muerte escapa atodo presente. El “ahora”, para Levinas, supo-ne que el sujeto es el dueño de lo posible, decaptar lo posible. La muerte nunca es ahora. Esuna relación única con el futuro. Por lo tanto,cuando la muerte existe el sujeto ya no está,pues no se encuentra en disposición de captarnada. Y es en ese sufrimiento (donde se captala vecindad de la muerte) que se produce el pasodel sujeto de la actividad a la pasividad.

Levinas aclara que este paso no se produce enel instante en el que aún podemos captar el sufri-miento, en el que aún somos sujetos del sufrimien-to, sino en el llanto y el sollozo en los que éstedesemboca. “Morir es retornar a ese estado deirresponsabilidad, morir es convertirse en la con-moción infantil del sollozo(1, p. 113)”.

La constitución del sujeto

En el inicio de la vida no hay Yo. Lacandesigna como “estadio del espejo” a la instan-cia necesaria para la formación del Yo en elsujeto humano. Para que éste se constituya seránecesaria la asunción de una imagen por me-diación del Otro.

El Otro de los primeros cuidados le otorgaal bebé humano una imagen de sí que lo resca-ta de la discordancia primordial en la que seencuentra, debido a incoordinación motriz pro-pia de la prematuración del nacimiento.

El sujeto, entonces, se precipita de la insu-ficiencia original a la anticipación. Por mediode la identificación con lo que Lacan designacomo “Yo ideal” el sujeto humano se deslizade una imagen fragmentada del propio cuerpoa una forma ortopédica de su totalidad.


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Esta forma que le ofrece el Otro, y con la queel sujeto se identifica, es siempre enajenante, perofundamental para la supervivencia; porque setrata de la matriz simbólica en la que el Yo seprecipita.

A lo largo de la vida hay situaciones quenos remiten nuevamente a esa situación de in-defensión y fragmentación primordial. La en-fermedad y el padecimiento físico son algunasde ellas, por esto van siempre acompañadas deun monto de angustia que varía de acuerdo conlas características singulares.

La enfermedad nos hace presente la impo-sibilidad de garantías, la finitud y la fragilidadde la vida; fragmenta el cuerpo, lo hace ajeno,desconocido. Nos pone ante la muerte y volve-mos a experimentar algo que ya conocimos enel inicio de nuestra vida: la indefensión.

El sujeto se dirige entonces al médico comoa ese Otro que puede devolverle una imagende sí completa, sin grietas por donde asome laangustia. En el diagnóstico el médico otorgauna posibilidad de identificación, que para cadasujeto se juega de forma singular. Por ello, paraalguien “ser infértil”, por ejemplo, es ya unaforma de existencia, es un significante con elque es posible identificarse y que rescata alsujeto de la nada, del “no ser”.

Para el sujeto humano lo posible siempreestará del lado de lo simbólico, pues se trata deun sujeto de palabra que, como tal, sólo encuen-tra posibilidades en las significaciones. Lamuerte no puede significarse, queda fuera delregistro simbólico porque no hay un significanteque la presentifique para el sujeto que habla.

La posibilidad de la muerte provoca angus-tia justamente porque no puede asumirse, nose la puede aprehender en el presente, es puraausencia.

El otro semejante

Para abordar esta cuestión, podemos pregun-tarnos ¿qué es lo Otro? Y también ¿quién es elotro? Preguntas diferentes, por cierto.

Para Levinas, la proximidad de la muerteindica que estamos en relación con algo que esabsolutamente otro. Lo Otro que así se anunciano existe del mismo modo que el sujeto. Supoder sobre el existir del sujeto es misterioso,no ya desconocido sino incognoscible.

La muerte es lo absolutamente Otro de locual el sujeto no puede saber. Como alteridadradical nos acerca al misterio de la relación conlos otros, en el sentido de que cada semejantees también un misterio, una “otredad” opaca.

“La relación con otro no es una relaciónidílica y armoniosa de comunión ni una empatíamediante la cual podamos ponernos en su lu-gar: le reconocemos como semejante a noso-tros y al mismo tiempo exterior; la relación conotro es una relación con un Misterio (1, p. 116).”

En esa relación con los demás al sujeto leacontece algo, que no asume pero con lo quese enfrenta en cierto modo. En el cara a caracon los otros se produce un encuentro con unrostro en el que el otro se da y al mismo tiempose oculta.

Entonces, la relación con otro comporta algomás que relaciones con el misterio, ya que seaborda al otro en la vida corriente. “Uno es parael otro lo que el otro es para uno; no hay lugarexcepcional para el sujeto. Se conoce al otro porempatía, como a un otro-yo mismo(1, p.126)”.

Sin embargo, en el interior de la relacióncon otro que caracteriza la vida social aparecela relación como no recíproca, es decir, comorelación que quebranta la contemporaneidad.“El otro en cuanto otro no es solamente un al-ter ego: es algo que yo no soy(1, p.127)”.


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Podríamos decir que lo cotidiano vela el mis-terio, lo esconde detrás de una pantalla. Desdeaquí es posible comprender lo que en una pri-mera lectura parecería una contradicción. Pues,por un lado, Levinas nos dice que la relacióncon otro no es una en la cual podamos cono-cerlo por empatía y, al mismo tiempo, afirmaque se conoce al otro como a otro-yo mismo.

Lo Otro que el otro semejante nos represen-ta es siempre misterio, presencia inasible, in-cognoscible. De lo Otro podemos tener algunapista, alguna señal en la angustia y el sollozo.Pero no hay relación posible ya que en su pre-sencia el sujeto pierde su estatus de tal.

Es decir, para que sea posible el encuentrocon otro será necesario reconocerle sualteridad irreductible a la semejanza con el yo-mismo. “A partir de Platón el ideal de lo so-cial se buscará en un ideal de fusión. Se pen-sará que, en su relación con otro, el sujeto tien-de a identificarse con él, abismándose en unarepresentación colectiva, en un ideal común.Es la comunidad que dice ‘nosotros’, la que,vuelta hacia el sol inteligible, hacia la verdad,siente al otro junto a sí y no frente a sí. Unacolectividad necesariamente establecida entorno a un tercer término que sirve de inter-mediario(1, p. 137)”.

Levinas opone a esta colectividad del “jun-to a”, la colectividad “yo-tú”. No se trata deuna participación en un tercer término –ya seauna persona, una verdad, una obra o una profe-sión. Se trata de una colectividad que no es unacomunión. Es el cara a cara sin intermediariosdonde la proximidad del otro no anula la dis-tancia.

El “junto a” implica desconocer la distancia,tomar al otro semejante en calidad de objeto ycreer que podemos conocerlo como un reflejodel sí-mismo en el espejo. Implica también olvi-dar que el yo es lugar de desconocimiento, dado

que el sujeto nunca puede dar cuenta acabada desí mismo, aún cuando le sea posible producir unefecto de verdad acerca de sí.

En el “junto a” es donde tienen lugar la ri-validad y la empatía, por la identificación conla imago del semejante. Pues lo idéntico no dejalugar a la diferencia y si el otro es igual al símismo no se lo reconoce en su alteridad. “Elotro no es un ser con quien nos enfrentamos,que nos amenaza o que quiere dominarnos. Elhecho de que sea refractario a nuestro poder norepresenta un poder superior al nuestro. Todosu poder consiste en su alteridad. Su misterioconstituye su alteridad(1, p.130)”.

Levinas explica que no consideramos al otroinicialmente como libertad, ya que en este casola comunicación fracasa de antemano. Porquela única relación posible con una libertad es lasumisión o el avasallamiento. Y en ambos ca-sos una de las dos libertades queda aniquilada.Lo que caracteriza inicialmente al otro no es lalibertad. La esencia del otro es la alteridad. Delmismo modo que con la muerte, no nos enfren-tamos en este caso con un existente, sino conel acontecimiento de la alteridad.

Por esto, insiste, la alteridad no es pura ysimplemente la existencia de otra libertad jun-to a la mía. El otro permanece de alguna mane-ra ausente en su misterio y, precisamente porello, se hace presente como otro. No es posibleconocerlo, poseerlo o aprenderlo pues enton-ces ya no sería otro.

En el cara a cara que implica el “yo-tu” sehace posible un espacio propiamente humanodonde cada sujeto preserva el uso de la palabrapara sí y para el otro. La palabra le otorga acada uno su lugar. En este sentido el diálogoes, en sí mismo, exigencia de alteridad y, porello, implica siempre a otro constituyendo unarenuncia a la agresividad entendida como anu-lación de las diferencias.


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El diálogo exige reconocer al otro comosujeto diferente al yo, accesible en su semejan-za pero, a la vez, lejano en su propio misterio.“Sólo un sujeto puede comprender un sentido;inversamente, todo fenómeno de sentido im-plica un sujeto(2)”.

El sentido se construye entre sujetos, ya quees el otro quien sanciona la significación de lodicho. Por ello, el mensaje no es algo que seproduzca de una vez y para siempre, sino queva cobrando nuevas significaciones en tantocircula entre los sujetos.

2. Entre el médico y el paciente

Podría decirse que, hasta hace algunos años,entre el médico y el paciente estaban la enfer-medad y el síntoma. En la actualidad, entre elloshay, además, una pregunta por la ética. Siguien-do a Castoriadis, “en el peor de los casos lapalabra ética se utiliza como eslogan y en elmejor, sólo es signo de un malestar y una pre-gunta(3)”.

El síntoma es un malestar que se manifies-ta como una pregunta que el sujeto no aciertaa responder, como una opacidad, un vacío depalabra, una incógnita que molesta porque apa-rece como algo extraño, ajeno. La ética tam-bién denuncia un malestar particular de nues-tra época. Podemos situar este malestar en el“entre-sujetos” y decir, con palabras deEngelhardt, que “existe una tensión fundamen-tal entre el objetivo de lograr el bien de laspersonas y el respeto hacia ellas como agen-tes morales libres y responsables. Existen des-acuerdos fundamentales acerca de quién debedefinir el bien de las personas, cómo y conrespecto a qué norma(4).”

Del mismo modo, al observar vínculos par-ticulares nos damos cuenta de que se puedenverificar malestares tanto en las relaciones depareja como en las de padre-hijo, madre-hijo,

maestro-alumno, jefe-empleado, etc. Se trata deun “estar-mal”, o mejor dicho, un “estar-mal-con otro” generalizado.

La declinación del padre y de los ideales haafectado la distribución de lugares y, con ello,emergen grandes dificultades para identificar-se a un “tipo ideal”, a una manera de ser hom-bre, mujer, padre, madre, discípulo, hijo, etc.

Entre las relaciones que albergan un males-tar, la relación médico-paciente ha sido una delas más estruendosas, con acusaciones, denun-cias, reclamos, sentencias, códigos de ética,compromisos y tratados mundiales de por me-dio. En principio, lo que hay en esta relaciónson dos sujetos, uno de ellos a quien se le su-pone un saber (el médico) y otro que, en razónde ese supuesto, se dirige al primero con unademanda (el enfermo).

Pero si antes el escenario de este encuen-tro era, fundamentalmente, la enfermedad, hoylas cosas han cambiado. Se han modificadolas demandas porque se ampliaron las ofer-tas; o bien, las que se ampliaron fueron lasdemandas porque se modificaron las ofertas.“En consecuencia, se amplía el espectro de laatención de la salud –que incluye desde elconsejo genético a la cirugía cosmética– y losfines de la medicina –tradicionalmente repa-radora y cada vez más modeladora de la natu-raleza humana– se someten al análisis de be-neficios(5)”.

En la época de la medicina “cosmética” elalcance de la intervención médica no sólo“debe” orientarse a reparar, sino, sobre todo, adevolver la felicidad. El sujeto exige que se leotorgue el beneficio de acceder a un estado li-bre de molestias y de deseo peligrosamente sa-ciado. Donde el paciente decía “el doctor hizotodo lo que pudo” actualmente hay demandapor mala praxis, pues hoy “todo es posible”; escuestión de encontrar al médico indicado con


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los aparatos adecuados. Entre el médico y elpaciente hay en la actualidad una presenciaopaca que se ha dado en llamar “tecnociencia”.

J. Ladrière nos dice que el carácter más esen-cial de la tecnociencia es su capacidad para cons-tituir un universo que se encuentra en interaccióncon el natural, pero que se construye como unatotalidad sui generis, cada vez más autónomo,imponiendo de manera casi obligatoria sus pro-pias leyes de funcionamiento a la acción huma-na. “En realidad, es la acción humana la queengendra la tecnociencia, pero, creándola, se con-vierte en deliberadamente dependiente de lasposibilidades que ésta le ofrece, aunque tambiénde las posibilidades que se le abren y de las limi-taciones que ello implica(6)”.

Es necesario, en la actualidad, establecer unasuerte de mediación entre el médico, el pacien-te y la tecnociencia. Mediación en el sentidode hacer lugar a la palabra en un reino dondeimperan el silencio y la asepsia, donde los da-tos son mediciones y éstas dejan fuera a lo queno responda a un criterio de eficiencia.

“¡Medida en todas las cosas! La expresióncambia de sentido. La ética de la medida esgriega, especialmente aristotélica, y significa-ba la necesidad de estar en el justo medio entredos polos extremos. De ahora en más significaque la única ética posible es medir para com-parar entre los efectos esperados de una accióny los progresos efectivamente realizados [...]En este marco neo-utilitarista, el único bienauténticamente reconocido sería la mejor rela-ción calidad-precio(7).”

Antes que la relación médico-paciente, loque se modifica es la relación de ambos con lasalud. Del lado del médico en cuanto debe ad-ministrar beneficios y responder a los criteriosde eficacia importados del mercado; del ladodel paciente vemos que hoy el poder de la cien-cia brinda al sujeto la posibilidad de recurrir al

médico a pedirle su cuota de beneficios con unobjetivo preciso inmediato.

3. La pregunta en el cuerpo

El síntoma genera en el sujeto una pregun-ta, un punto de opacidad que no acierta a des-cifrar y con el cual se dirige al médico. “Elmédico es el depositario del saber sobre el cuer-po, en esa posición lo instituye el sujeto(8)”.

Cuando hablamos del cuerpo hacemos re-ferencia a algo que está más allá de las vicisi-tudes del organismo. En lo real tenemos un or-ganismo que, eventualmente, presenta altera-ciones –anatómicas o funcionales– que sonobjeto de medicina. Ahora bien, si de lo quehablamos es de un sujeto humano, entoncesademás de un organismo hay un cuerpo.

Cada paciente tiene una forma particular deenfermar y de sanar, más allá de que los diag-nósticos y tratamientos sean generalizables. Setrata de lo que permanece fuera de las medi-ciones y las estadísticas, de la manera singularde manifestar el sufrimiento y padecerlo. Setrata del síntoma que sólo es posible en el suje-to que habla.

Sin embargo, el sujeto mismo desconoce quesu cuerpo está cifrado en un discurso específi-co; ignora que su cuerpo se utiliza según uncódigo inconsciente y que ese código no es eldel cuerpo médico. “Antes de que aparezca yse asuma ese discurso particular, el paciente sepresenta con su cuerpo, cuya marca es deter-minado síntoma(8, p.162)”.

Lo que el paciente pide, más allá de la cura,es un saber acerca de su cuerpo. En ese punto,y a través del síntoma, dice Michael Tort, lademanda del sujeto, como demanda de un sa-ber, encuentra la respuesta médica que la cap-tura en su saber. Muchas veces esa respuestaimplica un contrato de somatización inducido


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por el deseo del médico y su exclusivo interésen el funcionamiento real de los órganos y fun-ciones. Dicha somatización, siempre segúnTort, está implícita en toda demanda u ofertade intervención en el cuerpo y corresponde alproceso por el cual la demanda del sujeto estomada “al pie de la letra” para dar lugar a unaintervención sobre el mismo cuerpo.

Es decir, el paciente pregunta con un síntomay el médico responde desde el espacio clínico conuna determinación anatómica/ funcional, productode su saber sobre los cuerpos no sobre los suje-tos. El diagnóstico abarca la extensión del dolor ysus manifestaciones, pero deja fuera la dimensióndel sujeto que con y en ese cuerpo habla.

Al mismo tiempo, existe lo que Tort llama“somatización solicitada”. Es el proceso por elcual queda “entendido” que lo que el pacientetrajo –y expuso a examen, diagnóstico e inter-vención– es el cuerpo y no el sujeto de palabraque requiere ser escuchado.

La somatización solicitada es una especie decontrato en el cual el sujeto dirige su demandaal médico y recibe de éste la certeza de que supadecer será tomado al pie de la letra. El pacien-te exhibirá su cuerpo a condición de desconocereso “otro” referente a su condición de sujetodeseante, sufriente, sujeto de palabra. El médi-co, entonces, cae en la trampa que implica latransacción de ofrecer y recibir el cuerpo sólocomo un puro organismo que no funciona.

Este pacto desvía la cuestión de deseo desujeto y aliena el padecer a una respuesta tec-nocientífica. Ahora bien, como se dijo antes, elmédico es depositario de un saber y se esperade él que responda de alguna manera con el finde devolverle al sujeto el bienestar perdido o,en última instancia, atenuar el dolor.

Entonces, ¿dónde está el límite en que elmédico debe actuar y a qué debe responder?

Lacan nos dice que es en el registro del modode respuesta a la demanda del enfermo dondeestá la posibilidad de supervivencia de la posi-ción propiamente médica. Desde el psicoanáli-sis se apunta que no existe una corresponden-cia unívoca entre la demanda y el deseo, quecuando cualquiera nos pide algo, esto no es paranada idéntico e, incluso, a veces es diametral-mente opuesto a aquello que desea.

El deseo es siempre inconsciente, noarticulable en palabras, desconocido para elsujeto mismo. Por ello, podemos decir que todademanda es un pedido complejo, que muestray esconde, señala y engaña. El enfermo recurrea veces al médico para que lo autentifique ensu condición de enfermo, o para que se lo tratede tal modo que se le permita seguir siendo unenfermo bien instalado en su enfermedad, aúncuando lo que explícitamente pide es la cura.

Esto significa que la tarea del médico noimplica exclusivamente la administración de loque se encuentra al alcance de la mano –unaparato quirúrgico o un antibiótico–, sino quemás allá, o más acá, de éstos objetos existe otradimensión que es necesario sostener. Atender ala dimensión de la demanda en toda su com-plejidad sólo es posible si el médico está dis-puesto a preservar en sí el lugar de la ignoran-cia, de su propia ignorancia acerca de la parti-cularidad inalienable de cada enfermo, de esahistoria individual en la que anida el síntoma.De ésta manera, el médico hace posible la emer-gencia de una pregunta del paciente acerca desu síntoma. “Entramos ahí en un espacio sor-prendente, no avalado por el saber, el únicodonde el deseo puede sorprender(se)(8, p.161)”.

Cada vez que un paciente consulta por susíntoma, el médico tiene en sus manos la posi-bilidad de plantear una pausa en la carrera. Deberesponder, es cierto. Pero no está obligado aresponder siempre con una oferta. Por esta víase pueda quizás pesquisar también algo del en-


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gaño que implica la pantalla tecnocientífica.“Pues la ciencia no es incapaz de saber quépuede; pero ella, al igual que el sujeto que en-gendra, no puede saber qué quiere(9)”.

La ciencia sabe de operaciones, y lo que seestá produciendo en el seno de la relación mé-dico-paciente es una sustitución de la acciónmédica por la operación tecnocientífica. To-mando las definiciones que propone J. Ladrière,podemos definir a la operación como un pro-ceso que se ejecuta de forma mecánica, segúnreglas establecidas, que la separa completamen-te de la significación. La acción es un procesoque se ejecuta en el marco de una intención yque se guía de manera continua por lo que éstasugiere. “El programa operatorio es aplicablede manera indefinida y, en este sentido, esuniversalizable. La acción, al contrario, es siem-pre singular(6, p.209)”.

Conclusiones

Laurent señala que nos encontramos sumer-gidos en la búsqueda inquieta por justificarnuestra existencia, en una época en que el idealse reduce a la eficacia: “Cada uno debe funcio-nar en el nivel más eficaz posible(7, p.152)”.Actualmente, el nivel de funcionamiento quese impone al sujeto es una derivación del quese supone en la máquina: la operación indicadacon el menor costo posible y el mayor benefi-cio esperable.

También J. Ladrière nos pone en aviso so-bre este punto: “Por una especie de inversión,llega un momento en que el sistema de necesi-dad, determinado por las propiedades somáticasy psíquicas del ser humano, no domina ya eldesarrollo tecnológico, sino que es el devenirde la misma tecnología el que rige el sistemade necesidades(10)”.

Y si consideramos que el ideal de la tecno-logía puede compararse al de la ciencia –en el

sentido de que siempre buscará saber qué pue-de aunque no sepa qué quiere– encontramos laposición del sujeto más que comprometida.Sólo al sujeto humano le está reservada la po-sibilidad del deseo, pero éste, que rescata laparticularidad del sujeto, representa un peligropara el ideal de eficacia.

“El poder se ejerce ahora a través de ma-quinarias que organizan directamente los cere-bros (en los sistemas de comunicación, las re-des de información, etc.) y los cuerpos (en lossistemas de asistencia social, las actividadescontroladas, etc.) con el propósito de llevarloshacia un estado autónomo de alienación, deenajenación en el sentido de la vida y del deseode creatividad(11)”. Cuerpos y cerebros que-dan así deshabitados, pues donde el deseo sin-gular ha sido aplastado y la pregunta silencia-da no hay sujeto que se sostenga.

¿Es posible situar en el interior de la rela-ción médico-paciente éste síntoma de la épocaen que vivimos? Del lado del médico encon-tramos la exigencia de la eficacia, de efectivi-dad, en una época seducida por los resultadostecnocientíficos. El médico es sometido todoel tiempo a evaluaciones de eficacia. La efica-cia se asocia a la rapidez del diagnóstico y aluso adecuado de la tecnología. La salud se haconvertido en una industria donde los procedi-mientos deben ser rentables. Los avances téc-nicos ya no pueden dejarse afuera por lo que,si no existe demanda de ellos, habrá que gene-rarla. Pero, entonces, el paciente ya no es unsujeto, es un cuerpo que se presta a la confir-mación de la efectividad de los avances de labiología. Y el médico queda atrapado en unaoperación, en el cumplimiento de una normaque hace callar la pregunta por el sentido.

Las normas son necesarias, como también loes poder reconocer la locura que a veces engen-dra su aplicación. Aun cuando se trate de nor-mas válidas, no podemos definir al sujeto por


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las reglas a las cuales obedece. Éstas sirven paraorientarnos, dan una guía para la acción, peronada dicen de la particularidad de los sujetos queobedecen a ellas. Ahora bien, en el cumplimien-to de la norma es posible distinguir cómo el re-glamento se adapta al caso y, fundamentalmen-te, captar lo que en el caso excede el reglamen-to. A partir de allí es posible dirigir la acción sinalienarla a una operación.

Por último, tampoco podemos reducir el re-conocimiento de la singularidad del pacienteal respeto por sus derechos lo cual es condi-ción necesaria, pero no suficiente. Tomemos porejemplo el principio de autonomía: “Se dice queuna persona actúa con autonomía cuando tieneindependencia respecto de controles externosy capacidad para obrar de acuerdo a una elec-ción propia. La autonomía se prueba en las op-ciones escogidas y, por ello, la potencialidadde tenerla, si bien importante, se limita o res-tringe en numerosos casos [...] Normalmente,lo que se juzga al considerar la autonomía es elgrado de intencionalidad de los actos, la com-prensión que de ellos tiene el agente y la au-sencia de coerciones o limitaciones(12)”.

Aún cuando se afirme que se ha respetadola autonomía del paciente, nada se sabe de él.La alteridad del semejante, como vimos antes,no nos es accesible por la vía del saber, puesesto implicaría reducir al otro a la categoría de

objeto del conocimiento. “La particularidad nosólo se alcanza respetando los derechos de lapersona, lo que es un requisito necesario, sinodejando hablar al sujeto. Primero no hay quehablarlo, o someterlo a la regla, aunque fuerala mejor de las reglas(7, p.86)”.

Aunque la regla fuera respetar la autonomíadel paciente, es necesario que el médico puedasituarse frente al sujeto como frente a un mis-terio, para poder reconocer la particularidad deéste y para que el paciente pueda reconocerseen su particularidad, pues es también respon-sabilidad del paciente no someterse a la deman-da de ofrecer su cuerpo como deshabitado detodo deseo.

Podría objetarse que cuando se dispone desólo veinte minutos, o a veces menos, para ha-cer un diagnóstico y recomendar un tratamien-to, poco espacio queda para que el paciente“hable”. Pero esto sería reducir la palabra almensaje. Se habla también con el cuerpo, en elsíntoma que no ha pasado al registro de la pa-labra. Y el médico, que asume el desafío de re-conocer su ignorancia con respecto a la alteridaddel otro que es su paciente, puede “escuchar”,atender al enfermo y no a la enfermedad. Elpaciente, así atendido, es un sujeto que puedesorprender y sorprenderse en una pregunta que,hasta el momento del encuentro con el médico,había quedado suspendida.

Referencias

1. Levinas E. El Tiempo y el Otro. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica; 1993: 109- 110.

2. Lacan J. Escritos I. Buenos Aires: Siglo XXI Editores; 2002: 94.

3. Castoriadis C. El taparrabos de la ética. Centro de Investigaciones en Bioética y Salud Pública(Universidad de Santiago de Chile) 1996; 1(2):1.

4. Engelhardt HT. Los fundamentos de la bioética. Barcelona: Ediciones Paidós; 1995: 16.

5. Mainetti JA. Jules Romains: Knock o la medicalización de la vida. Quirón 2001;1(32): 124.


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6. Ladrière J. Del sentido de la bioética. Acta Bioethica 2000; VI(2): 203.

7. Laurent E. Psicoanálisis y salud mental. Buenos Aires: Editorial Tres Haches; 2000: 144.

8. Tort M. El deseo frío. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión SAIC; 1994: 161.

9. Lacan J. Intervenciones y Textos 1. Buenos Aires: Ediciones Manantial SRL; 2002: 92.

10. Ladrière J. El reto de la racionalidad. Salamanca: Ediciones Sígueme; 1977: 63.

11. Hardt M, Negri A. Imperio. Buenos Aires: Paidós; 2003: 36.

12. Lolas F. Bioética. El diálogo moral en las ciencias de la vida. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo;2001: 64.


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RECENSIONES

CALLAHAN, DANIELPoner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece.Editorial Triacastela, Madrid, 2004, 335 pp.

Meritorio es que la Editorial Triacastela haya decidido publicar una versión en lengua española del yafamoso y controvertido libro que Callahan publicara por primera vez en 1987. Tanto su primera edicióncomo la segunda de 1995 despertaron una ola de críticas, algunas sensatas, otras desproporcionadas, lasmás desorientadas.

Callahan es un distinguido filósofo y un ameno escritor. De los muchos años que le conozco, y de las vecesque hemos compartido alguna conferencia o algún viaje, guardo el recuerdo de un infatigable trabajador, deesos que están permanentemente a la caza de algún concepto, elaborando una idea o escribiendo algunosrenglones. En Praga, ciudad a la que nos condujo un proyecto famoso que él dirigiera, que llevó por título“Los fines de la medicina”, Callahan solía retirarse a su habitación a escribir algunos de los que luego serían“best sellers” de un género –el de este libro– que bien pudiera llamarse “de filosofía práctica” o de “sabidu-ría aplicada”. Bien entiendo que tales apelativos pueden sonar a sarcasmos o a designaciones peyorativas,pero quisiera proponerlos porque al escribir el autor y al leerlo el lector se produce un excelente clima dediálogo que recompensa a quienes se aventuran en el examen de sus argumentos.

“Poner límites” se originó en la observación, por simple no menos impactante, de que los costos asociadosa la vejez y el envejecimiento crecen en forma desmesurada en casi todas las sociedades, especialmente enlas desarrolladas tecnológicamente. Cuando Callahan escribe su libro, se da en su país, Estados Unidos, laparadoja de que los más viejos están recibiendo más ayuda estatal que los más jóvenes. También se observauna lacerante realidad y es que en una de las economías más florecientes del planeta, y en una sociedadaltamente “comodificada”, más de 40 millones de personas carecen por completo de cualquier tipo decobertura médica y están condenadas, por ende, a ser parias en medio de la riqueza. Callahan se pregunta sino ha llegado el momento de reflexionar sobre estas paradojas en forma seria. Considera que la medicinamoderna ha logrado muchos triunfos y que la tecnología se ha empleado en derrotar la enfermedad, comba-tir el dolor y la invalidez y prolongar la vida. Sabiendo eso, no cabe sino concluir que los problemas noderivan de haber tenido poca ciencia médica sino de haber tenido mucha y, lo que es peor, exitosa. La gentepudo esperar –en un clima de “falsas esperanzas”, como titula Callahan otro de sus libros– que la vejez seríatan subsanable como un resfriado y que no hay límites de gasto si la necesidad se toma por norma.

Anticipar una catástrofe no estuvo entre sus prioridades, según confiesa el autor, al momento de publicar.Quería advertir de entrada que las sociedades exitosas operan con alguna forma de racionamiento de losbienes sociales, y que éste se puede hacer azarosamente dejando sin racionalidad muchas decisiones ylogrando éxitos muy contradictorios. De allí la tesis, tan malentendida, que anima a este libro: es posibleracionar los recursos terapéuticos de manera sensata en función de la edad.

A primera vista, el lector sencillo no deja de sentir cierto escándalo. Acostumbrados como estamos a decirlo “políticamente correcto” en materia de distribución de los recursos, podría repugnarnos de entrada quealguien, lisa y llanamente, advierta que estamos compelidos a hacerlo, porque estamos obligados, tempranoo tarde, a convivir con el éxito de las ciencias médicas. La edad, tomada como parámetro individual, nodebiera autorizarnos para negar atención médica a nadie. Y, sin embargo, todos sabemos o intuimos que enalgún futuro los sistemas sociales de apoyo a la ancianidad, sobre todo los solidarios, colapsarán y se haráinsoportable mantenerlos. Primero, porque las poblaciones envejecen velozmente. Segundo, porque cadavez demandan recursos médicos más caros. Tercero, porque la masa de personas jóvenes y activas no sólose reduce sino, además, se compone de personas que no desean sacrificarse por sus viejos.

Callahan mezcla en este libro datos, observaciones y argumentos con notas autobiográficas que obligan apreguntarse hasta donde mantiene con rigor sus puntos de vista. Las preguntas clave (las mismas que leharía uno al piloto del avión en que viaja) son: ¿cómo se ve usted en el escenario que describe? ¿Se aplican

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a usted las conclusiones, por ingratas que parezcan? Callahan, paladinamente, afirma no saberlo. Su biogra-fía será su último y definitivo testimonio. Y cuando prologa esta versión española de su libro ya bordea lossetenta y cinco años y puede comprobar que vive bien, que tiene esperanzas y que tal vez no querría moriraún.

La pregunta es, por ende, no si todos moriremos sino cuándo y cómo sería mejor morir. Morir la propiamuerte y en forma oportuna es morir dignamente. No hay aquí una apresurada banalización de la eutanasiaconcebida de modo vulgar ni, ¡sálvenos el cielo!, una tórpida argumentación economicista del tipo “invir-tamos en las edades más rentables”. Debo confesar que en innumerables ocasiones, presentando los argu-mentos de Callahan ante audiencias relativamente toscas en reflexión, me encuentro con escandalizadarepetición de consignas, monsergas y doctrinas. Yo nada tengo contra estas manifestaciones imperfectas delespíritu humano. Solamente que no nos dejan aprehender la riqueza de un diálogo como el que Callahanpropone.

El autor sugiere, por ejemplo, que una vida lista para la muerte es una vida que ha cumplido su cursonatural. Ello puede ocurrir a los treinta, a los cincuenta, a los setenta. La completitud, la perfección de lasvidas humanas no se mide en más años sino en años plenos, buenos, satisfactorios, sanos y felices. Malaelección la del término “natural”, porque no se refiere a biología sino a biografía. Quiere insinuar que todosintuimos, o sabemos, o creemos saber, que la muerte de un niño es más triste que la de un anciano, siquieraporque, como dice la sabiduría popular, “no ha vivido aún su vida”. Esta percepción por supuesto estádeterminada por la cultura y la costumbre, no por un gen de la longevidad esperada. Es variable de comu-nidad a comunidad y es muy difícil concebir que pueda haber una sociedad tan metódicamente reglada queelimine a algunos de sus miembros en virtud de ineluctables leyes de lo que los primeros sociólogos llama-ron “mecánica social”. Sin embargo, fue la tesis de Emile Durkheim, cuando habla de la “tasa suicidógena”,constante para cada sociedad. El suponer una suerte de espíritu colectivo huele a pensamiento biologizante,huele a pensar de los seres humanos como “hordas” instintivas, sin individuos, colmenas más que socieda-des. Un razonamiento como éste de racionar los recursos por superior designio de la comunidad recuerdalos peligrosos totalitarismos de antaño y hogaño.

En el plano individual, quiero reivindicar la noción de “calidad del ciclo vital”. No simplemente calidad devida –concepto estático– sino calidad del ciclo total, que considera lo dinámico de los cambios, las transi-ciones y las crisis. Lástima es que solamente pueda estimarse retrospectivamente, si bien la nueva medicinapredictiva y la elaboración del concepto de riesgo (probabilidad de daños y amenazas) permite anticiparalgo. Lamentablemente, toda futurología, incluso a escala menor, ha probado ser ilusoria.

He aquí, pues, en síntesis algunos de los temas aludidos en este libro de amena lectura. El valor de la tensiónentre lo colectivo y lo individual para la reflexión moral no precisa destacarse. La reflexión sobre las etapasde la vida humana y el intrínseco valor de cada una encuentra en este libro una magnífica presentación. Lavocación de la muerte, que algunas culturas rechazan y convierten en tabú y otras ensalzan, es un temaimplícito. Las preguntas son múltiples, las respuestas ambiguas, el tiempo breve, el arte interminable.

La cuidada presentación gráfica de este libro es un aliciente aún mayor para una lectura grata.



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VERONELLI, JUAN CARLOS & VERONELLI CORRECH, MAGALÍLos orígenes institucionales de la Salud Pública en la Argentina.Organización Panamericana de la Salud, Argentina, 2004, Tomo 1 y Tomo 2, 712 pp. en total.

Difícil sería anticipar la profundidad y versación histórica de estos dos volúmenes atendiendo al título quelos identifica. Éste anticipa una muy especializada visión de las instituciones de salud pública y parececontentarse con insinuar que la obra tratará solamente de sus orígenes.

La verdad es que se trata de un texto mucho más completo que eso. Los autores revisan la historia de lasinstituciones sanitarias en la Argentina en el contexto de una razonable cobertura de la historia políticosocial del país y del virreinato del Plata, del cual formó parte lo que hoy es la República Argentina. Estudianlas instituciones coloniales y la progresiva profesionalización de las labores de vigilancia y control de lasenfermedades infecciosas. Centran su análisis, ya en la época republicana, en el desempeño de los diferen-tes organismos públicos que la nación argentina creó para sistematizar y ordenar el trabajo de prevención ypromoción de la salud colectiva e individual.

Una motivación importante para emprender la preparación de este enjundioso libro está explicada en laintroducción. Se trata de la paradoja de que, hacia 1950, Argentina era no solamente un país poderoso en loeconómico y ejemplar en muchos sentidos, sino también contaba con un progresivo mejoramiento de lascondiciones de salud y de organización del sistema sanitario, y luego vino un estancamiento que no puedeatribuirse sencillamente a un destino histórico ineluctable. Comparado con otros de la región latinoameri-cana, afirman los autores, la clave para entender este desarrollo particular radica en una “debilidad estruc-tural de nuestra organización médico-sanitaria”. Tal debilidad se produce por y se expresa en una fragmen-tación institucional verdaderamente notable, en unas formas de regulación frondosas y hasta contradicto-rias y en una multiplicidad de agentes y actores sociales con atribuciones no del todo claras y a veces hastaantagónicas.

En este libro se encontrará una razonable exposición histórica matizada con opiniones personales en ungrado aceptable, aunque, en ocasiones, el lector de fuera de la Argentina no sepa exactamente cuán ecuáni-me ha sido el juicio sobre determinadas personas o rumbos institucionales. Los autores advierten que, en suvaloración, han echado mano no solamente del panegírico habitual que suele hacerse del ministro de turnoo del amigo político, sino también del documento hostil y de la opinión discrepante. Con todo, no estáausente la admiración por personas notables como Guillermo Rawson, Eduardo Wilde, Emilio Coni oRamón Carrillo, aunque el juicio definitivo sobre cada uno y sus aportaciones sea ponderado y hasta ecuá-nime.

Sin duda alguna, de las grandes ideas-fuerza que se impusieron en las políticas públicas asociadas con lasalud, aquella de la solidaridad mezcló desde siempre la protección personal con la promoción del bienes-tar. No cabe duda que segregar la calidad de la vida en aquella dependiente del entorno y aquella relaciona-da con la salud, por más razonable que parezca desde el punto de vista técnico, suele ser desmentida en larealidad por la precariedad del tejido social en las repúblicas latinoamericanas. Como tema que es de polí-tica en el sentido noble de la expresión, las páginas de este libro riguroso en su análisis documental, sólidoen su consulta de las fuentes y ameno en su presentación, ofrecen claves de interpretación y sugerenciaspara nuevos planteamientos.

Esta publicación de la Representación de OPS en Argentina cuenta con un adecuado índice de nombres yrecoge un conjunto apropiado de fotografías que, sin duda, contribuyen a su mejor lectura. Quizá en unasegunda edición pudiera pensarse en un índice de materias que ayudara al estudioso a un mejor aprovecha-miento del trabajo. Cabe felicitar a los autores y a quienes los apoyaron y estimularon por haber producidoun texto de singular valor que, esperablemente, podría generar en otros la sana inclinación a emularlo.



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PUBLICACIONES

ACOSTA SARIEGO, JOSÉ R. (Editor Científico)Bioética para la sustentabilidad.Publicaciones Acuario, Centro “Félix Varela”, La Habana, 2002. 742 pp.

Puede afirmarse que este es un honesto esfuerzo de presentación de la bioética desde una perspectivaalejada de los núcleos de poder disciplinario. Su compilador y editor ha desplegado una intensa actividad enel campo de la docencia y la difusión de la bioética, no solamente en Cuba sino también en otros países,colaborando con el Programa Regional de Bioética OPS/OMS en diversas formas.

El libro se inicia con tres artículos de rememoración y homenaje de Van Rensselaer Potter reconociendo susaportes y situándolos en la perspectiva de la “sustentabilidad”, que da título a este libro.

Luego vienen dos partes, “Planteamiento general de una bioética para la sustentabilidad” y “Medio am-biente y recursos naturales”.

Como ocurre en obras de este tipo, la factura de los distintos capítulos es desigual y, si bien hay algunos quepueden considerarse reales aportes, hay otros que se remiten a repetir argumentos ya conocidos o a replan-tear sus tesis favoritas. El conjunto es, sin embargo, valioso y solamente es de lamentar que sea tan difícilconseguir este libro.

Esta nota se prepara, en realidad, en el ánimo de hacer presente su existencia, celebrar el esfuerzo y sugerirque parte de sus contenidos fueran difundidos en Internet o por otros medios, como separatas.


McGEE, GLENNEl bebé perfecto. Tener hijos en el nuevo mundo de la clonación y la genética.Editorial Gedisa, Barcelona, 2003, 252 pp.

El autor es conocido especialmente por sus artículos en medios de comunicación sobre temas de genética,es profesor del Centro de Bioética de la Universidad de Pennsylvania, donde enseña Filosofía y coordinaÉtica de la Investigación Biomédica. En esta obra ofrece una amplia y objetiva información sobre todos losrecursos y técnicas de reproducción asistida actualmente disponibles, y acerca de la prevención de proble-mas genéticos. Muestra un talante optimista y tranquilizador de la ingeniería genética, que suele rechazarse–según el autor– por prejuicios o falta de conocimientos precisos. Así, señala, los factores que se descubrenen el ADN nunca se desarrollan de forma previsible debido a la variedad de circunstancias individuales dela vida. O, también, es imposible programar un “bebé perfecto”, porque nadie tiene una idea absolutamenteclara sobre cómo “debe ser” un niño. Expone de manera accesible los argumentos éticos y científicos másimportantes a favor y en contra de la manipulación genética, evaluándolos a la luz de casos concretos y delos recursos posibles. Se echa de menos, quizás, una mayor profundización en una fundamentación ética desus criterios, más allá de lo actualmente posible o socialmente deseado.

LOLAS STEPKE, FERNANDO (Editor)Diálogo y cooperación en salud. Diez años de Bioética en la OPS.Organización Panamericana de la Salud, Unidad de Bioética OPS-OMS, Santiago de Chile,2004, 192 pp.

Coordinado por el Dr. Fernando Lolas, este libro recoge de forma resumida las actividades e iniciativasllevadas a cabo por la Unidad de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud/Organización

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Mundial de la Salud en sus primeros diez años de existencia. Creada en 1994 –como Programa Regional deBioética–, en Santiago de Chile, mediante un convenio de OPS con el Gobierno de Chile y la Universidadde Chile, su misión ha sido y es “colaborar con entidades públicas y privadas en el desarrollo y la aplicaciónde conceptos y procedimientos para la sustentabilidad ética de decisiones relativas a la investigación cien-tífica, la capacitación técnica, la formación profesional, el cuidado de la salud y la formulación de políticassanitarias” en toda Latinoamérica.

Como señala Fernando Lolas, Director de la Unidad de Bioética, han sido dos lustros de “buena voluntad ypluralismo” que han querido ahora celebrarse con la publicación de las intervenciones de la Cuarta Reunióndel Comité Asesor Internacional en Bioética de la OPS, y de un Seminario sobre dignidad al final de la vida.

La primera parte expone las aportaciones de los miembros del Comité Asesor. James Drane escribe sobrelos inicios de la bioética y de la Unidad de Bioética dentro de la OPS. Diego Gracia aporta su experiencia yreflexión sobre la enseñanza de la bioética, con la propuesta de un modelo deliberativo –de retorno a Sócrates–frente a los modelos doctrinal, o instructivo, y neutral, o informativo. Alfonso Llano analiza la relaciónentre la bioética y la religión, a partir de la relación entre el bioeticista y la fe religiosa. Leocir Pessini tratade las cuestiones éticas esenciales en el final de la vida y, especialmente, de los tratamientos inútiles, loscuidados paliativos y la aportación de la ética teológica en este campo. Eduardo Rodríguez Yunta escribesobre la relación médico-paciente, con una propuesta de humanización sobre la base de un modelocomunicacional deliberativo o interpretativo, que supere tanto el modelo paternalista como el contractual oconsumista. Pedro Federico Hooft analiza la presencia de la bioética en la jurisprudencia argentina. RuthMacklin se centra en las propuestas de salud sexual y reproductiva en Latinoamérica y el Caribe. Finalmen-te, Norman Daniels, y Walter Flores exponen sobre el “benchmarking fairness” en las reformas de salud enLatinoamérica, con experiencias de proyectos desarrollados en Guatemala y Ecuador.

En la sección dedicada al Seminario sobre dignidad al final de la vida, escriben Wolfgang U. Eckart sobrela Medicina paliativa, Ana Escríbar sobre las condiciones de posibilidad de una muerte digna, y RicardoVacarezza en torno a la limitación del esfuerzo terapéutico como nuevo nombre de la eutanasia pasiva. Seañaden algunos artículos con información de las actividades y publicaciones de la Unidad de Bioética enestos diez años de existencia: el Dr. Fernando Lolas reflexiona sobre su campo de acción y la finalidad delas actividades realizadas; Francisco León escribe sobre la historia reciente y los retos actuales de la bioéticaen Latinoamérica; Jaime Zabala describe el desarrollo de Magíster Internacional en Bioética de la OPS/OMS; Roberto Mancini informa sobre la formación en bioética, con el desarrollo de talleres en numerosospaíses; Eduardo Rodríguez Yunta detalla la reciente experiencia del Programa Internacional de Formaciónen Ética de la Investigación Biomédica y Psicosocial; y, finalmente, Guillermo Fuentes y Alvaro Quezadase refieren a los sitios web y a las publicaciones de la Unidad respectivamente en estos diez años.

OUTOMURO, DELIAManual de Fundamentos de Bioética.Editorial Magíster, Buenos Aires, 2004, 204 pp.

La autora es doctora en Medicina y licenciada en Filosofía, profesora de Medicina Interna en la Facultad deMedicina de la Universidad de Buenos Aires y coordinadora de la Unidad Académica de Bioética en esamisma Facultad. Ha escrito diversos libros y artículos en relación con la bioética y en éste presenta un textopedagógico de conceptos básicos para los que deseen iniciarse en esta disciplina y, muy especialmente, paralos alumnos de Medicina que deben abordar disciplinas no biomédicas, donde el análisis, la reflexión crítica,la fundamentación y el diálogo son especialmente importantes. Ha seguido para ello –como expone en la notapreliminar– la guía de la clásica obra de Beauchamp y Childress sobre Principios de Ética Biomédica y sutematización de los cuatro principios básicos, y las reglas derivadas de ellos. Menciona también los aportes,importantes para su pensamiento, de los profesores Diego Gracia, José Alberto Mainetti y Fernando Lolas.


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Cada capítulo presenta la misma estructura: contenidos, actividades, notas y referencias bibliográficas, conbastantes cuadros sinópticos y esquemas conceptuales que facilitan la lectura, a la vez que orientan a losdocentes sobre propuestas prácticas de actividades. La autora quiere proveer los conceptos básicos y lashabilidades intelectuales para poder entrar en el análisis bioético, aunque no trata directamente aquí losconflictos más actuales: eutanasia, aborto, reproducción asistida o genética, por ejemplo.

Como expone el doctor Fernando Lolas en el prólogo, este libro contribuye a algunos de los aspectosesenciales de la docencia de la bioética: “proporcionar habilidades y destrezas para identificar conflictos ydilemas, justificar su legitimidad y buscar formas de solución o resolución”, como primera etapa necesariaen cualquier abordaje académico de la bioética.

ESCRÍBAR, ANA; PÉREZ, MANUEL Y VILLARROEL, RAÚL (Editores)Bioética, fundamentos y dimensión práctica.Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile, 2004, 489 pp.

Amplio manual de bioética elaborado en el Centro de Estudios de Ética Aplicada de la Facultad de Filosofíay Humanidades de la Universidad de Chile, bajo la dirección de Ana Escríbar, profesora de Filosofía ydirectora del Centro, Manuel Pérez, médico neurólogo y Magíster en Bioética, y Raúl Villarroel, Doctor enFilosofía y Magíster en Bioética. Con ellos han colaborado otros dieciséis profesionales, en su mayoríamédicos y filósofos, en un trabajo interdisciplinar que quiere “reunir en un todo organizado los diversosenfoques de los autores desde el ámbito científico al humanista, poniendo de manifiesto en todos ellos unaespecial vocación tendiente a proteger la vida humana, la vida en su conjunto y el medio ambiente que lasustenta”. El deseo común –como expresan los editores– es “mejorar la calidad moral de la vida, tanto en larelación entre las personas como en la disposición a preservar nuestro mundo biológico global [con] lacomún intención de promover los ideales de perfección y ‘vida buena’”.

Por orden, se exponen primero los antecedentes filosóficos de la bioética, con un análisis de cada una de lasprincipales corrientes: ética de las virtudes aristotélica, ética deontológico kantiana, ética axiológica, utilitarista,del discurso, y la actual tendencia a una complementación entre deontología y ética de la responsabilidad. Luegose aborda el surgimiento y desarrollo de la bioética, sus principales hitos, una introducción al método deliberativoy al enfoque narrativo en bioética, y un estudio de los condicionamientos sociales de esta disciplina.

En el tercer capítulo, el más extenso, se exponen los principales temas de bioética clínica, en relación con elinicio y fin de la vida, técnicas de reproducción asistida, genoma y clonación, etc.

El cuarto capítulo, bajo el título “Otras aplicaciones de la bioética”, analiza la relación de ésta con el medioambiente, la ética de la investigación en sujetos humanos, las relaciones con el derecho y la protección ético/jurídica de la vida humana, la bioética como espacio de radicalización de la democracia y, finalmente, los aspec-tos referentes a la educación en temas de bioética y la ayuda de ésta a la construcción de la personalidad moral.

TENA TAMAYO, CARLOS (Editor)La Comunicación Humana y el Derecho Sanitario.Memorias del Octavo Simposio Internacional de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,México, 2004, 191 pp.

Organizado por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México, este es ya el octavo Simposio pen-sado como compendio y profundización teórica de lo que es su finalidad práctica: mejorar las relacionesentre los profesionales de la salud y sus pacientes a través de las 22 comisiones existentes en el país.

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En esta ocasión el encuentro se centró en la comunicación e información entre médico y paciente, tantodesde el punto de vista ético como jurídico. Algunas materias tratadas fueron: los distintos modelos decomunicación, a cargo de Lawrence Wissow; el manejo de la información médica –el consentimiento infor-mado–, por Gabrieli Manuell Lee; la información clínica en el ordenamiento legal mexicano, por VíctorGuerra; el expediente clínico electrónico, por Luis Miguel Chong; la confidencialidad de los datos clínicos,a cargo de Agustín Ramírez; y la información genómica, por Laura Albarellos.

Se desarrolló, además, una mesa sobre derecho sanitario, con ponencias jurídicas de Osvaldo Romo, OctavioCasamadrid y Ricardo de Lorenzo; otra sobre la ética médica en el siglo XXI y su relación con el derecho,a cargo de Francisco León, a la que siguió una mesa de discusión sobre dilemas bioéticos y derecho sanita-rio, también recogida, en el libro.

CIBEIRA, JOSÉ BENITOMedicina y Bioética en el siglo XXI.Ediciones Lumiere SA, Buenos Aires, Argentina, 2004, 288 pp.

El Dr. José B. Cibeira ha sido el creador de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación en laArgentina, y durante bastantes años dirigió el Instituto de Rehabilitación Psicofísica en Buenos Aires. Ac-tualmente es director de la carrera de esta especialidad en la Facultad de Medicina de Buenos Aires. Por estelibro obtuvo el premio de Ética Médica del año 2003 de la Asociación Médica Argentina.

El autor divide la medicina en asistencial clásica y predictiva. La primera es curativa perfectiva, rehabilitativay paliativa; la segunda puede clasificarse según los análisis genéticos: antes de la concepción, aplicados alembrión ya implantado o feto, en el momento de nacer, o en el laboratorio con el embrión in vitro. Analiza,así, los aspectos éticos de las, denominadas por él, “acciones terapéuticas”, como el aborto, la anticoncepción,la elección de sexo o el “alquiler de vientres”, ya sea por indicación médica o por comodidad de la futuramadre. Expone numerosos temas, éticos y legales sobre estas cuestiones, así como sobre clonación humanay animal, fecundación asistida y trasplante de órganos. También analiza de manera escueta el suicidioasistido y las actitudes médicas ante la eutanasia, distanasia y ortotanasia.

En la última parte de su libro expone los problemas de ingeniería genética y ambiental, e imagina cómopuede ser la humanidad en este siglo. En resumen, realiza un repaso de los principales problemas actualesde la bioética, quizás de forma en extremo concisa en algunos casos.

LAGRÉE, JACQUELINEEl médico, el enfermo y el filósofo.La esfera de los Libros, Madrid, 2005, 204 pgs.

La autora es filósofa, especialista en la época clásica, profesora de Historia de la Filosofía Moderna en laUniversidad de Rennes, Francia. Participa desde hace quince años en el Comité Regional de Ética de Rennesy recoge en este libro sus observaciones sobre los cambios producidos en la relación médico-paciente ysobre las cuestiones éticas vinculadas con el dolor, la enfermedad y la muerte. La Medicina es “arte de lavida”, como titula su conclusión final, y para eso debe reflexionar sobre a quién se cuida, qué quiere decirhablar, la propia práctica médica y las virtudes que deben tener el enfermo y el médico para comprendersey vivir conjuntamente las situaciones de enfermedad y muerte dentro de una “ética de la solicitud”.

Francisco J. León Correa


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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

1. Presentación de los artículosLos trabajos enviados a Acta Bioethica deberán prepararse de acuerdo con la quinta edición (1997) de los“Requisitos Uniformes Para Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas” (Estilo Vancouver), estableci-dos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas.Ver, por ejemplo: International Committee of Medical Journal Editors. Annals of Internal Medicine 1997;126:36-47.

2. Requisitos técnicosLos manuscritos deberán ser enviados a:a) Correo Electrónico: [email protected] (en attachment) ob) Dirección Postal: texto impreso en papel bond blanco, medida estándar ISO A4, con márgenes de por lomenos 2,5 cm, impreso sólo sobre una cara del papel, espaciado doble. El original será acompañado decopia en formato electrónico (diskette 3-1/2") en formato MS Word o Word Perfect.Las páginas serán numeradas en forma consecutiva, empezando por la página de título.La extensión del texto no debe exceder las 6.000 palabras, incluyendo cuadros y gráficos.Conserve copias de todo el material enviado.

3. Esquema estructural del trabajo3.1 Página titularLa primera página del manuscrito contendrá: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativosobre el contenido central de la publicación; 2) el nombre y apellidos de cada autor, acompañados de susgrados académicos más importantes y su afiliación institucional; 3) nombre de la o las Secciones, Departa-mentos, Servicios e Instituciones a las que debe darse crédito por la ejecución del trabajo; 4) declaracionesde descargo de responsabilidad, si las hubiera; 5) nombre, dirección, número de Fax y Correo Electrónicodel autor responsable de la correspondencia relativa al manuscrito y solicitudes de separatas.

3.2 Resumen y palabras-claveLa segunda página incluirá un resumen de no más de 200 palabras que describa los propósitos del estudioo investigación, metodología empleada y las conclusiones más importantes.Al final del resumen los autores deberán agregar e identificar como tal, de tres a diez “palabras-clave” o frasescortas, que ayuden a los indizadores a clasificar el artículo, las cuales se publicarán junto con el resumen. Utilicepara este propósito los términos enlistados en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; en el casode términos de reciente aparición, que todavía no figuren en los MeSH, pueden usarse las expresiones actuales.Consultar siguiente URL:

• http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.htmlSe recomienda a los autores proporcionar su propia traducción del resumen al inglés (abstract), el cualtambién debe consignar listado de palabras-clave (key words). Acta Bioethica realizará dicha traducciónpara quienes no puedan proporcionarla.

3.3 IntroducciónExprese el propósito del artículo y resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione lasreferencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclu-siones del trabajo que está dando a conocer.

3.4 MetodologíaDetalle los métodos, técnicas y procedimientos seguidos para recoger u organizar la información.

3.5 ResultadosPresente los resultados en secuencia lógica dentro del texto, cuadros e ilustraciones. No repita en el textotodos los datos de los cuadros o las ilustraciones; enfatice o resuma sólo las observaciones importantes.

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3.6 DiscusiónEnfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que se derivan de ellos. No repitaen forma detallada los datos u otra información ya presentados en las secciones Introducción y Resultados.En la sección Discusión explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo susimplicaciones en investigaciones futuras.Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando hacer afirmaciones generalesy extraer conclusiones que no estén completamente respaldadas por los datos presentados. Las recomenda-ciones, cuando sea apropiado, pueden incluirse.

3.7 AgradecimientosComo Apéndice del texto, una o más declaraciones deberán especificar: a) colaboraciones que deben serreconocidas, pero que no justifican autoría, tales como apoyo general del jefe del departamento; b) ayudatécnica recibida; c) apoyo financiero y material, y d) las relaciones financieras que puedan crear un conflic-to de intereses.Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a sutrabajo.

3.8 Referencias- Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera

vez en el texto (Sistema de orden de mención). Si una referencia es citada más de una vez, su númerooriginal será utilizado en citaciones ulteriores.

- Si fuese necesario citar un número de página, este será incluido dentro del paréntesis con el número dereferencia. Esta práctica se recomienda al referenciar citas textuales. Por ejemplo:La resolución instó a los Gobiernos Miembros a “realizar esfuerzos especiales a través de contribucionesvoluntarias para el desarrollo de la investigación catalítica” (17, p.240).

- Identifique las referencias en el texto, tablas y leyendas mediante numerales arábigos, colocados entreparéntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude.

- Las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numerarán siguiendo una secuencia esta-blecida por la primera mención que se haga en el texto de ese cuadro o esa figura en particular.

- Las referencias deberán ser listadas en orden numérico al final del texto.- Absténgase de utilizar resúmenes como referencias.- Las referencias de artículos aceptados, pero aún no publicados, deberán designarse como “en prensa” o

“próximamente a ser publicados”; los autores obtendrán autorización por escrito para citar tales artículos,así como la comprobación de que han sido aceptados para publicación.

- Los autores verificarán las referencias cotejándolas contra los documentos originales.- Emplee el estilo de los ejemplos descritos a continuación, los cuales están basados en el formato que la

U.S. National Library of Medicine (NLM) usa en el Index Medicus. Al referenciar revistas científicascítelas por su nombre completo (no abreviado).(Consultar: U.S. National Library of Medicine. List of journals indexed. Full tittle listing. Index Medicus1998: 111-190. o URL: http://www.nlm.nih.gov).

Ejemplos3.8.1 Artículos de revistas científicas

Autor Individual, artículo que forma parte de una serieLessa I. Epidemiologia dos acidentes vasculares encefálicos na cidade do Salvador: II, Fatores de risco,complicaçoes e causas de morte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1985;44(4):225-260.Más de seis autoresListe los seis primeros autores seguidos por “et al”.Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia after Chernobyl:5 year follow-up. British Journal of Cancer 1996;73:1006-12.Autor corporativoOrganización Panamericana de la Salud, Programa Ampliado de Inmunización. Estrategias para la certifi-cación de la erradicación de la transmisión del poliovirus salvaje autóctono en las Américas. Boletín de laOficina Sanitaria Panamericana 1993:115(4):281-290.


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3.8.2 Libros y otras monografíasIndividuos como autoresRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers;1996.Directores (editores) o compiladores como autoresNorman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental health for elderly people. NewYork: Churchill Livingstone; 1996.Capítulo de libroPhillips SJ, Whistnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension:pathophysiology, diagnosis and manangement. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, p. 465-78.

Material electrónicoArtículo de revista en formato electrónicoMorse SS. Factors on the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar[cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens].Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Para mayor información y ejemplos adicionales consultar:International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscriptssubmitted to biomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997;126:36-47.URL: http://www.nlm.nih.gov (Inglés).URL: http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm (Español).

3.9 Cuadros e ilustracionesLimite el número de cuadros e ilustraciones a aquellos estrictamente esenciales para la comprensión deltexto presentado.

4. SeparatasDeben ser solicitadas por escrito a Acta Bioethica , después de recibir comunicación oficial de aceptacióndel manuscrito enviado. Se asignarán cinco separatas libres de costo a cada autor que lo solicite. Para canti-dades superiores de separatas, solicitar Tabla de Costos.

NOTA: Para la elaboración del presente documento el Departamento de Publicaciones y Difusión delPrograma Regional de Bioética OPS/OMS consultó las siguientes fuentes bibliográficas:Organización Panamericana de la Salud. Manual de estilo OPS. Washington,DC:OPS;1995 (DocumentoPAHO/WHO STAND/ 95.1).International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements submitted to biomedical journals.Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47.Day R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington, DC: Organización Panamericana de laSalud; 1990 (Publicación Científica 526).Sociedad Médica de Santiago. Revista Médica de Chile 1998; 126: 875-887.National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190.

Y los siguientes URL:http://www.nlm.nih.govhttp://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm

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GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS

(Extractadas de las “Instrucciones a los Autores”)

Debe ser revisada por el autor responsable, marcando su aprobación en cada casillero que corresponda yenviada juntamente con el manuscrito.

Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera ladecisión de los editores de Acta Bioethica.

El artículo no excede las 6.000 palabras, incluyendo cuadros e ilustraciones.

Incluye un resumen de hasta 200 palabras, en castellano y en inglés.

Las citas bibliográficas se presentan en el estilo internacional exigido por la revista. (Estilo Vancouver).

El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”.

Se indican números telefónicos, de fax y correo electrónico del autor que mantendrá correspondencia conActa Bioethica.

Nombre del autor Firma del autor

Teléfonos: Fax:

E-mail:


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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

1. Presentation of articlesManuscripts submitted to Acta Bioethica should be prepared in accordance with the fifth edition (1997) ofthe Uniform Requirements Submitted to Biomedical Journals (Vancouver Style).See, for example, :International Committee of Medical Journal Editors. Annals of Internal Medicine 1997; 126:36-47

2. Summary of technical requirementsPapers should be printed out on a A4 paper, on one side only, in double spacing, with a margin of at least 2.5cm on four sides of page.Two copies should be submitted together with a 3-1/2" diskette containing the text and tables in MS Word orWord Perfect format, stating clearly which version of the software has been used.Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the upper or lower right-hand corner of each page.Articles’ length should not exceed 6.000 words, including tables and illustrations.Keep copies of everything submitted.

3. Structural scheme3.1 Title pageThe title page should carry:The title of the article, which should be concise but informative;The name by which each author is known, with his or her highest academic degree(s) and institutionalaffiliation;The name of the department(s) and institution(s) to which the work should be attributed;Disclaimers, if any;The name and address of the author responsible for correspondence about the manuscripts and requests forreprints, together with his/her phone number and E-mail.

3.2 Abstracts and key wordsThe second page should carry an abstract not exceeding 200 words in length to state the purposes of thestudy or investigation, basic procedures, main findings and the principal conclusions.Below the abstract authors should provide, and identify as such, 3 to 10 key words or short phrases that willassist indexers in cross-indexing the article. Terms from the medical subject headings (MeSH) list of IndexMedicus should be used; if suitable MeSH terms are not yet available for recently introduced terms, presentterms may be used.(URL:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

3.3 IntroductionState the purpose of the article and summarize the rationale of the study or observation. Give only strictpertinent references and do not include data or conclusions from the work being reported.

3.4 MethodsProvide detailed information about methods, techniques and procedures used for collecting and organizingdata.

3.5 ResultsPresent your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all datain the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.

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3.6 DiscussionEmphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do notrepeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussionsection the implications of the findings and their limitations.Link the conclusions with the goals of the study but avoid unqualified statements and conclusions notcompletely supported by the data. Recommendations, when appropriate, may be included.

3.7 AcknowledgementsAs an appendix to the text, one or more statements should specify (a) contributions that need acknowledgingbut do not justify authorship, such as general support by a departmental chair; (b) acknowledgements oftechnical help; (c) acknowledgements of financial and material support, and (d) relationships that may posea conflict of interest.

3.8 ReferencesReferences should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. If areference is cited more than once, its original number is used again in subsequent citations. No referenceshould be assigned more than one number.If it is deemed necessary to call attention to a specific page within a reference, the page number may beadded in roman type inside the parenthesis with the reference number. This practice is recommended whenreferencing direct quotations.The resolution urged the Member Governments to “make special voluntary contributions for the carryingout of catalytic research” (17, p.240).Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parenthesis. References cited only intables or legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by the firstidentification in the text of the particular table or figure.All references should be listed in numerical order at the end of the text.Avoid using abstracts as references.References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press” or “forthcoming”;authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have beenaccepted for publication.

The references must be verified by the author (s) against the original documentsUse the style of the examples below, which are based on the formats used by the U.S. National Library ofMedicine (NLM) in Index Medicus. The titles of journals should be presented without abbreviations (consult:U.S. National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190;URL: http://www.nlm.nih.gov).The “Uniform Requirements” style (the Vancouver Style) is based largely on an American National StandardsInstitute (ANSI) standard style adapted by the NLM for its data bases.

Sample Reference Formats3.8.1 Journal article

Individual author, article in a SeriesLessa I. Epidemiologia dos acidentes vasculares encefálicos na cidade do Salvador: II, Fatores de risco,complicaçoes e causas de morte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1985;44(4):255-260.

More than six authorsList the first six authors followed by “et al”. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP,Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. British Journal of Cancer1996; 73: 1006-12.

Corporate authorPan American Health Organization, Expanded Program on Immunization. Strategies for the certification ofthe eradication of wild poliovirus transmission in the Americas. Bulletin of the Pan American HealthOrganization 1993;27(3):287-296.


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3.8.2 Books and other monographsPersonal author(s)Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd. ed. Albany(NY): DelmarPublishers; 1996.

Editor(s), compiler(s) as authorNorman IJ, Redfern SJ, (eds.). Mental health for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Chapter in a bookPhillips SJ, Whistnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension:pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.

3.8.3 Electronic MaterialJournal article in electronic formatMorse SS. Factors on the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar[cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Available from:URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

Further explanation and examples may be consulted at:International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted tobiomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47.URL: http://www.nlm.nih.gov (ENG)URL: http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm (SPA)

3.9 Tables and IllustrationsThe number of tables and illustrations should be strictly limited, only those that are essential to theunderstanding of the text being included.

NOTE: The above-mentioned guidelines were prepared by the Publications and Dissemination Departmentof PAHO/WHO Regional Program on Bioethics taken as reference the following bibliographic sources:

• Pan American Health Organization. PAHO Style Manual. Washington, DC:PAHO;1995.(PAHO-OPSSTAND/ 95.1).

• International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements submitted to biomedicaljournals. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47.

• Day R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington, DC: Organización Panamericana de laSalud; 1990 (Publicación Científica 526).

• Sociedad Médica de Santiago. Revista Médica de Chile 1998; 126: 875-887.• National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190.

And following URL:http://www.nlm.nih.govhttp://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm

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REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS

(From “Instructions to Authors”)

This form should be checked up by the responsible author, stating approval by ticking corresponding boxesand should be submitted together with the manuscript.

This manuscript (or important parts of it) have not already been published and if accepted for publicationin Acta Bioethica it will not be submitted for publication elsewhere without the agreement of the PAHO/WHO Regional Program on Bioethics.

The paper has been printed out on A4 paper, one-sided, and in double spacing.

The paper does not exceed 6.000 words in length, including tables and illustrations.

An abstract not exceeding 200 words in length is provided.

Bibliographical references are cited in accordance with the “Uniform Requirements” style (VancouverStyle).

The paper was prepared according to “Instructions to Authors”.

Fax and phone numbers, together with the corresponding author’s E-mail are provided.

Corresponding Author Name and Signature

Phone: Fax:

E-mail:


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TABLA DE CONTENIDOSACTA BIOETHICA 2004 AÑO X – Nº 2

PresentaciónFernando Lolas Stepke

Originales

Genoma y bioética: una visión holística de cómo vamos hacia el mundo felizque nos prometen las biocienciasJean-Luc M.J. Antoine

Terapia génica: ¿tratamiento médico, eugenesia o higiene de la herencia?Alfredo G. Kohn Loncarica, Delia Outomuro, Jaime Bortz y Norma Isabel Sánchez

Genética y bioética en América LatinaClaude Vergès

El proyecto del genoma en la literatura biomédica latinoamericana de cuatro paísesFernando Lolas Stepke, Eduardo Rodríguez Yunta y Carolina Valdebenito Herrera

Etnoconocimiento en Latinoamérica. Apropiación de recursos genéticos y bioéticaSandra Herrera Vásquez y Eduardo Rodríguez Yunta

Aspectos bioéticos del consejo genético en la era del proyecto del genoma humanoManuel J. Santos Alcántara

El reto de la muestra biológica en los estudios farmacogenéticosAlexandre Bota i Arqué

Genomics, biotechnology and global health:the work of the University of Toronto Joint Centre for BioethicsAbdallah S. Daar, Puja Sahni and Peter A. Singer

Interfaces

Bioética y salud pública: al cruce de los caminosChristian Darras

112

Compasión y bioéticaJimmy Washburn

Aspectos éticos de los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia de productosfarmacéuticos contenidos en las legislaciones de América LatinaLuis Moreno Exebio

Recensiones

Gumprecht, Hans UlrichDiesseits der Hermeneutik. Die Producktion von Präsenz(Fernando Lolas Stepke)

11 1 política pública

Documents

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