11 14 strategie diagno… · perrier a, roy pm, aujesky d et al. am j med 2004 elisa ete à 3 mois...

26
!" !" # $% &’! ( )(**+ ,-. / 0 1***) ,-. / 0 1***) 2-"3 2-"3 -/* + 1***) -/* + 1***) Oger E et al. Throm Haemost 2000 Silverstein M, et al Arch Int Med 1998 SEMINAIRES IRIS

Upload: others

Post on 30-Apr-2020

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�������������� ��������������������� ������������������������������������������������������������������������� ��������������������

�������������������������� �� ��� ��� ������������� ��� ��������������� ��� �������������� ���������� ������������������� ���������� �������������������� �� �������� ������� �� �������� ���������� �!"��������������� �!"����������������� �� ������������

�#$%�&����� '����������� �������� �!������� �( ��)�� (**+

���� ������������ ���� ������������

�� �,-. / ��0 ��� �� 1 �*** ��)������ �,-. / ��0 ��� �� 1 �*** ��)������ 2-���� �� ��"32-���� �� ��"3

�� -� / *�+ ��� �� 1 �*** ��)������-� / *�+ ��� �� 1 �*** ��)������

Oger E et al. Throm Haemost 2000Silverstein M, et al Arch Int Med 1998

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 2: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

(

Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998

1966-1990, Minnesota, États-Unis

���� ������������ ���� ������������

Barritt DW et Jordan SC, Lancet 1960;1: 1309-12Simonneau et al. N Engl J Med 1997; 337: 663-9Douketis et al. JAMA 1998 ; 279 : 458-62

Pas de diminution des décès par EP dans la population générale (études autopsiques)

Morpurgo et al. Int J Cardiol 1998 ; 65 : S79-82Stein et al.Am J Cardiol 2004 ; 93 : 1197-9

���� ���������� ���� ����� ���������� ���� �

- Diagnostic posé avant le décès : 30%

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 3: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

#

������������������������������������

Diagnostic ?

Traitement ?

Orientation ?

Gravité ?

������������������� �������������������� �

�� ,�����%��� /,�����%��� /�� 456 456 ���#�4 7 ��%������� ������ 1 �#�4 7 ��%������� ������ 1 ���������������������������� �5�87 ��%������� �������9��������5�87 ��%������� �������9��������� *50 7 ��������� %�����*50 7 ��������� %�����

�� :� ������%��� /:� ������%��� /�� ������� / 8*7 ;������� / 8*7 ;�� ���$� / (87 ;���$� / (87 ;

Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557Linkins Ann Intern Med 2003;139:893-900Detournay Therapie 2000 ; 55: 137-9Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036

'������< &����5 �������6+*

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 4: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

4

����������������������������������������������������������

� �!��"!�#��!� �!��"!�#��!$$

��=����=��������>������>/ +?4 2@� 687/ (?+ / +?4 2@� 687/ (?+ �� �+?(3 �+?(3 ��=����=���)����)���/ +?87 2@� 687 4?* / +?87 2@� 687 4?* �� 6?�36?�3���������������� �� ���=�����=������������������������2�A*?*��32�A*?*��3

Critères appropriésN = 418

Critères inappropriésN = 506

ETE5

1·2%(IC 95%: 0·4 - 2·9)

397·7%

(IC 95% 5·6 - 10·5)P<0.0001

Roy Ann Intern Med 2006

��������%��&��������%��&

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 5: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

8

88��#* 2�(3#* 2�(3,���������� B��������,���������� B��������

�*�*��8* 2(*38* 2(*3������ �� ,.��@������ �� ,.��@

(8(8��0* 24*30* 24*3,����������,����������

8*8*��C* 2+83C* 2+83,��������,��������

����������������������

66��(* 2�#3(* 2�#3��%��������%������

�*�*��#* 2(*3#* 2(*3��������������

#*#*��++ 2483++ 2483������ �������������� ��������

8*8*�� 6* 2C#36* 2C#3��������������

7 ���� -�7 ���� -��'�� (���'�� (��

��������������������$��������������������$

88��#* 2�83#* 2�83

88���8 2�*3�8 2�*3

(8(8��48 2#*348 2#*3

(8(8��C* 2+*3C* 2+*3

88��(8 2�*3(8 2�*3

88��(* 2�83(* 2�83

#*#*��+* 24*3+* 24*3

#*#*��0( 2C(30( 2C(3

7 ���� -�7 ���� -�

)������������������$)������������������$

(*(*��8* 2#*38* 2#*3���>������� �, ���>������� �,

0808->>�� ����� 2�". D #E��3->>�� ����� 2�". D #E��3

(*(*��0* 2;30* 2;3���F�%�����F�%��

��*��� ����*��� ��

++��(* 2�*3(* 2�*3��G#��G#

�%��%�

(4(4��4* 2#*34* 2#*3H������� �����H������� �����

4*4*��+* 2483+* 2483H������%��� �������H������%��� �������

+0+0"���������� "���������� �� ��>��������>������

7 ���� -�7 ���� -������ ���������� �����

(8(8��4* 2(*34* 2(*3

C8C8

;;

;;

�8�8��#* 2(*3#* 2(*3

#*#*��+* 24*3+* 24*3

4040

7 ���� -�7 ���� -�

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 6: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

+

�������+��������,��-�&�������+��������,��-�&

."@

�"�I

Suspicion d’EP Test

Test positif EP

Test négatif Pas d’EP

traitement

traitement

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 7: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

C

� �� ��������������� �� ��������������

0% 100%Seuil

de suspicionSeuil

thérapeutique

Probabilité inférieure au seuil de suspicion :

Investigations non nécessairesPas de traitement

Probabilité comprise entre les deux valeurs seuils :

Investigations nécessaires

Probabilité supérieure au seuil thérapeutique :

Investigations non nécessairesTraitement

���������� ������� ������������������������������������������ ������ �������������������������� ������������������!� ���������"�����#$�����������������������

,��.�.��� ����,��.�.��� ����// � �

,��.�.��� ����,$,��.�.��� ����,$

Tests diagnostiques

%�����&��'�(�� &�����)*+,-�.*/��.+,

0% 100%Seuil

de suspicionSeuil

thérapeutique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 8: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

0

=D-dimères D D

E

==

plasmine

= ��� ���

������������

��� ��� ��� ���

���������

=

=

=

=

���

=

=

���� ����D DE

D D D D DE E E

D D

D

Réseau de fibrine

Facteur XIII

����

���� ����

����

D D

monomères de fibrine

Thrombine

Fibrinogène

FPA, FPB

Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998

1966-1990, Minnesota, États-Unis

"������������#!�0"������������#!�0

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 9: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

6

�� @%�������@%�������2�%����=��32�%����=��3�� +���������������������� +���������������������� ������������������������$$

�� )������������������$)������������������$

�� -F�������-F�������2�$���� �� ��������� � J2�$���� �� ��������� � J����� K3����� K3�� ����-���������'���� �-�����������.��������-���������'���� �-�����������.����

������������

�� � ������� ��������������� �����1� ������� ��������������� �����1 2�����2�����33

�� ��� ���������.�.��� ���������� ��� ���������.�.��� ��������

,��.�.��� ��������,��.�.��� ��������

ATCD perso EP ou TVP +1,5Chirurgie ou immobilisation +1,5

cancer actif +1

FC > 100 /min +1,5Hémoptysie +1Signes de TVP +3

DIAGNOSTIC alternatif +3moins probable que celui d’EP

Score de Wells

L���� �� "������ �� ������ �� ��5 ,��%)���%��(***.�� '���� ������������� �����@����������&"�" (**+

EP improbable < 4EP probable > 4

Probabilité d’E ValidationFaible / EP improbable 12 %Non faible / EP probable 37 %

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 10: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�*

,��.�.��� ��������,��.�.��� ��������

Age > 65 ans +1ATCD perso EP ou TVP +2

Chirurgie ou immobilisation +3cancer actif +2

SymptômesHémoptysie +2

Douleur spontanée mollet +3Signes cliniques

FC 75-94 /min +3FC � 95/min +5Signes de TVP +4Œdème et douleur provoquée

PC faible < 4PC moyenne 5-8PC forte > 9

Score révisé de Genève

Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 >12

Dérivation

RésultatsPrévalence de l’EP en fonction du nombre de points

PC faible < 4PC moyenne 5-8PC forte > 9

Probabilité d’EP Prévalence EP Dérivation ValidationFaible < 10 % 9% 8%Intermédiaire - 27,5 28,5%Forte > 60 % 71,7% 73,2%

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 11: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

��

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 >12

DérivationValidation

RésultatsPrévalence de l’EP en fonction du nombre de points

Probabilité d’EP Prévalence EP Dérivation ValidationFaible < 10 % 9% 8%Intermédiaire - 27,5 28,5%Forte > 60 % 71,7% 73,2%

PC faible < 4PC moyenne 5-8PC forte > 9

.2� ��� .2� ���

�� ������� ������� ������ ������������ ������� ������ �������� ������������������� ���������������� ������������������������ �� ��� ������� �������� ������� ��������� ��������� �� ��������� ����� ��������� ������� ����� ��������� ������� ���������� ���������� ����������������������� ���������� �������������

�� ������ �������� ���� �������� �� ���� �������� ���������������� ������������ ������������������������������������������

�� !��������� !��������� ������� ��� ���������� ��� ��� ������� ������������������ ������������������������������������������������� ������������������������������������������

�� "���� ��� "���� ��� ���������� ���������� ���������������� ��������������������������������� ������������������� #��������� �������� ������������� �����������$�������#��������� �������� ������������� �����������$��������� �� ��������������������������������������

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 12: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�(

������ �������� ��

> 500 µg/L < 500 µg/L

Pas de ttt

TVP ttt

Pas de TVP

Forte probabilité

ttt

Non diagnostique

Evaluation de la probabilité clinique (empirique)

D-dimères (Vidas)

Echographie veineuse (proximale)

Scintigraphie V/Q

Normale ou Presque

Probabilité clinique faible

Pas de ttt

Probabilité clinique intermédiaire ou forte

Angiographie

Pas de signe d’EP

Pas de ttt Signe d’EP ttt

Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Lancet 1999.

������ �������� ������ ����� �$$

Probabilité clinique

PC faible PC intermédiaire ou forte

Dosage D-dimèresDosage D-dimères

EP excluePas de ttt

Scintigraphie V/Q

Scinti normale Scinti indéterminée Scinti forte probabilité

Echo veineuse proximale

EP retenuetraitement

Décision en fonction de la PC initiale

PC faible PC intermédiaire PC forte

Décision en fonction du dosage des D dimères

EP excluePas de ttt

Echo veineuse à 1 semaine angiographie

EP retenuetraitement

EP excluePas de ttt

- +

-+

--

+ +-

-

++

Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al.Ann Intern Med 2001

������ �������� ������ ����� �$$

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 13: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�#

������ �������� ��// ������������Probabilité clinique

D-dimèresVidas - Biomérieux

< 500 µg/LPas de ttt

Écho. Veineuse4 axes proximaux

Scanner spiralé

Non compressibilité d’une veine proximale

ttt

Défect segmentaire ou supra > tttNégatifs

Pas de ttt

+

-

+

+-

-

Scinti +/- Angiographie

EP ttt

négatifPas de ttt-

+Indéterminé

faible Moyenne Forte

Pas de D-dimères

Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004

D-dimèresELISA

ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)

)������)��������� �.�� ��� �.��

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 14: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�4

%!%!//�,4�,4Probabilité clinique

Score de Genève

Écho. Veineuse4 axes proximaux

Scanner spiralémultibarette

AS Positif+/- EV positive

tttNégatifs

Pas de ttt

PCforte

PCnon forte

+-

+

D-dimèresVidas - Biomérieux

< 500 µg/LPas de ttt

-

Scinti +/- Angiographie

EP ttt

négatifPas de ttt-

+Non conclusifs *EV PositiveAS négatif

ttt

M-��5 �������� �������� �� ������� �������%��� -��5���������� ������� ������>� �� �� >��� Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. N Engl J Med 2005

1014 suspicions d’EP756 patients inclus

Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. N Engl J Med 2005

%!%!//�,4�,4Probabilité clinique

Score de Genève

Écho. Veineuse4 axes proximaux

Scanner spiralémultibarette

AS Positif+/- EV positive

tttNégatifs

Pas de ttt

PCforte

PCnon forte

+-

+

D-dimèresVidas - Biomérieux

< 500 µg/LPas de ttt

-

Scinti +/- Angiographie

EP ttt

négatifPas de ttt-

+Non conclusifs *EV PositiveAS négatif

ttt

"ETE à 3 mois » sans EV : 1,5 % (0,8-3,0)

��������� �.�� ���� ��

����/-�������� �-4

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 15: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�8

Probabilité cliniqueScore de Genève

Écho. Veineuse4 axes proximaux

Scanner spiralémultibarette

AS Positif+/- EV positive

tttNégatifs

Pas de ttt

PCforte

PCnon forte

+-

+

D-dimèresVidas - Biomérieux

< 500 µg/LPas de ttt

-

Scinti +/- Angiographie

EP ttt

négatifPas de ttt-

+Non conclusifs *

��������� �.�� ���&

��

*�C 7N*�#���4O

##*+

@%��)�)�� +C72-�A�(73

��)�)�� ##72-�A#C73

�� ������>� #(7

�, ������> 4+7

��# 7N*�0�(��O

�, �����> (*7 �, �� �������� � �� >��� (7

%!��� �.�� 567

Christopher study group. JAMA 2006

%���� ����%���� ����#84� ��������

2�� < ��3

0"�����!"��8���!

�����9���

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 16: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�+

négatifPas de ttt

55

PCScore de Wells

D-dimèresVidas - Biomérieux

négatifPas de ttt

Écho. Veineuse4 axes proximaux

Scanner spiralé75% monobarette

Angiographie

TVPttt

EPttt

NégatifsPas de ttt

PCforte

PCnon forte

+

-

+

+-

-

Scinti +/- Angiographie

+/- EP ttt

négatifPas de ttt

EP ttt- +

-

+

965280

(29 %)

68592

(9,5 %)

593124

(13 %)

6 2

7

4

7284 suspicions d’EP-1360 : tests > 72 heures-1350 : insuffisance rénale- 976 : anticoagulant- 800 : défaillance vitale- 595 : Ventilation artificielle- 272 : allergie PdC- 229 : IDM < 1 mois- 184 : grossesse possible…

patients inclus-âge moyen 61 ans-Femmes : 58%

450(47 %)

PCnon forte

811

PCforte

� ��� ��," ,��""," ,��""�� P)B����>� / P)B����>� /

�� ���>�%���� �� �!���>�%���� �� �!����������������������%����)������%����)���������� � ���� ���� � ���� ����)�����������)����������Q ��� �������� �������� �!-����Q ��� �������� �������� �!-�

�� ������ /������ /�� ��������� �!�� ��������� �!�� ����������������������R R ����)�����������)��������� �%������� S �� � ��������� ����� �%������� S �� � ��������� ����� ��������>���������>�� ������>� ������>

�� ������������� �� ����������1���>���� R ������������� �� ����������1���>���� R -��-����������������������F������F�� "���������� ��%������ 2������� "���������� ��%������ 2������� ��)����������)��������"���������"���������33

�� ����$��� �� B���%���� /����$��� �� B���%���� /�� -� ��>��%�� /-� ��>��%�� /

�� ������������� �� >��� ��)�)����� 2������� ���� ���������� ,-3������������� �� >��� ��)�)����� 2������� ���� ���������� ,-3�� -� �����> �� ������������� �� ��������=��-� �����> �� ������������� �� ��������=���� "���������� ��" J"���������� ��" J��������������KK

�� -� �F���� /-� �F���� /�� ������������� ��%���������������� ��%����� ������������� �� >��)�� ��)�)������ -� ������> �� ��)�)����� �������������� �� >��)�� ��)�)������ -� ������> �� ��)�)����� �����=�� >��)�� ����=�� >��)��

2���� �� L����32���� �� L����3�� "���������� ��" J"���������� ��" J����������������KK

Stein. N Engl J Med 2006

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 17: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�C

55

:;<=

�������������,

3262éligibles

1090 inclus

4022 non incluables-1360 : tests > 72 heures-1350 : insuffisance rénale- 976 : anticoagulant- 800 : défaillance vitale- 595 : Ventilation artificielle- 272 : allergie PdC- 229 : IDM < 1 mois- 184 : grossesse possible…

2172 non inclus-1117 : refus- 767 : impossibilité

�@P�-� @@

Stein. N Engl J Med 2006

266 infractions - 28 : pas de CT- 175 : résultats +/-

824 patients

"�� %��� 8��C ���+(7 >�%%��

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 18: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�0

)��� �� �����������)��� �� �����������

�� ,�����%��� ������������,�����%��� ������������

�� �������� 9������������ 9����

�� ��%%� ����������%%� ��������

�� @���>>������ ������@���>>������ ������

�� "������� ������� �� ��������"������� ������� �� ��������

�� -���-����� ����� ���

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 19: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

�6

�� ��� �!����� ��� �!�����

�� G���=��� ���������G���=��� ����������� �T-:�-�T-:�-

�� T".@,- T".@,-

Probabilité cliniqueEstimation empirique

Echographiecardiaque

Non forte Forte

Echographieveineuse

+

TVPtttttt +

CPA

- -

Angioscannerspiralé

AngioscannerspiraléEP

+EP

+ tttttt

- -

pas de ttt Autre Diagnostic ?

+

EP exclue-

autre ttt

Poursuite de la démarche *

�������������������&�������������������&

.2� ��� .2� ���

�� ������� ������� ������ ������������ ������� ������ �������� ������������������� ���������������� ������������������������ �� ��� ������� �������� ������� ��������� ��������� �� ��������� ����� ��������� ������� ����� ��������� ������� ���������� ���������� ����������������������� ���������� �������������

�� ������ �������� ���� �������� �� ���� �������� ���������������� ������������ ������������������������������������������

�� !��������� !��������� ������� ��� ���������� ��� ��� ������� ������������������ ������������������������������������������������� ������������������������������������������

�� "���� ��� "���� ��� ���������� ���������� ���������������� ��������������������������������� ������������������� #��������� #��������� �������� ������������� �������� ������������� �����������$��������� �����������$��������� ��������������������������������������

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 20: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

(*

.2� ��� ������ ���� .2� ��� ������ ����

�� P)B����>� ���%����FP)B����>� ���%����F�� ����������������

�� ��)����� ��)����� �� �,"� �� �U�� ���%����� �,"� �� �U�� ���%����� �������%)��=���%)��=��

�� �����%� ��������%� ���������)���=������)���=��

�� G������ �� ���G������ �� ���

�� ���%%���� ��� ���%%���� ��� %���� %����

�� P)B����>� �����%��������P)B����>� �����%���������� ������ �� �������� ������ �� �������� ���%)��=�����%)��=��

�� V���� �� ���%)��V���� �� ���%)��

�� -�����-������� �������� �� �������� �%)��=���%)��=��

�� -�����-������� �������� �� �������� ���%)��=�����%)��=��

#�'�� ������ ����#�'�� ������ ����

�� �������� :��������� :�

�� ��)���������)�������

�� �'�� 1 �����'�� 1 ������I�I�

�� ������ ���������� ����

�� "����%���"����%���

�� �������� ���������������� ��������

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 21: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

(�

>������-��������.�>������-��������.�

�� * ��������* ��������

�� * ���$�* ���$�

�� 8(7 �� ���������8(7 �� ���������

�� (+7 �� ���$�(+7 �� ���$�

'������< &����5 �������6+*

#8 ��������#8 ��������

�������� �����)

G���� �������� ;

>������-����1>������-����1 ����.�����.�33

�� � ���$�� ���$� �� * ���$�* ���$�

:������ �E� �������-� E������V �� ��5 %!�����&� �664

#8 ��������0+ ��������

�������� R ".E �����W���

,.� R -� ���%��%���=��SE

MINAIRE

S IRIS

Page 22: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

((

1413Régression11ProgressionN=30N= 30Scintigraphie à J 601314Régression36ProgressionN=39N= 41Scintigraphie à J 1026 (63%)33 (72%)Facteurs de risques5757Age moyenN=41N= 46Patients

CorticoïdesHéparine

:������ �E� �������-� E������V �� ��5 %!�����&� �664

?�.�����'�@�������?�.�����'�@�������

��� '� &����X� V�� T �� ��5 ,�� ����������)��� > �����%���� ����Y (**+

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 23: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

(#

�� ��� ����� ����%������� ����� ����%����

Jerjes-Sanchez et al, , J Thromb Thrombolysis 1995

�,�����-�-�� � ������,�����-�-�� � �����

Héparine (10,000 U bolus + 1000 U/hr IV) versus Streptokinase (1.5 million U IV over 60 min) + héparine

Héparine Streptokinase + HéparineMortalité 4/4 0/4

�� ��� ����� )���������������� ����� )��������������*0 -� %������� ��� (#6( -��*0 -� %������� ��� (#6( -�

Héparine (69%) Fibrinolyse (31%)Mortalité (52%) 55% 46% NS

Kucher et al, , Circulation 2006

>������@>+,# �� �>������@>+,# �� �//A�A�

�� (( (( ������������ 00+C �������� 00+C �������� ����������������,.� ��1,.� ��1��-�-�

+�*7+�*7

(�*7(�*7

487487

8�478�47

>�?>�?

6B:CD6BC;6B:CD6BC;//6B5;E6B5;E4�874�87����������������

6BF:D6B456BF:D6B45//6B<4E6B<4E��(7��(7��%������ �������%������ �����

6BC5D6BF56BC5D6BF5GG 6B<HE6B<HE8#78#7��%������ �� ���%)����%������ �� ���%)��

6BC<D6BFF6BC<D6BFF//6B<=E6B<=E#�+7#�+7������� ������� ���%)���%)���%)��=���%)��=��

�D"%I5F7E �D"%I5F7E>+,#>+,#

.�� ������ ��5 '���������� ����� ����( �������)����*(**+

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 24: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

(4

?�� ���-?�� ���-

�� ��� ����� ����%���� / ������� S ( ��� �� S 0 ������ ����� ����%���� / ������� S ( ��� �� S 0 ����� 4** �������� ,.� R14** �������� ,.� R1��-�-�

�� V�%������ ��� ��������� -� V�%������ ��� ��������� -� �� ������������/ +�( 7 ������ �� >�����/ +�( 7 ������ �� >�����/ �8�� 7� � A *�**05 / �8�� 7� � A *�**05

�� ��B����� ��� ��������� ,.���B����� ��� ��������� ,.��� ������������/ #8�C 7 ������ �� >�����/ #8�C 7 ������ �� >�����/ (C�8 7� �/ (C�8 7� �AA *�*4( *�*4(

�� ��� �� ��>>������ ��� �� %���������� �� ��>>������ ��� �� %�������

��������� V��Q����Q"� ������ � �� ��5 +,���%&� �660,�� �-�@� ����� T���5 ����������� (**8

"���.����� ���"���.����� ���

�� -� / ��� �� ������-� / ��� �� ������

�� ,.� /��� ����� ����%���� 2�*0 ��������3,.� /��� ����� ����%���� 2�*0 ��������3

�+7�+7(#7(#7������ �%)���������� �%)����

�87�87

4� D �44� D �4

��

�#�87�#�87

�)���������)��������

2�A8(32�A8(3

+7+7������ 1 ���%)�� �� �� ������%��������� 1 ���%)�� �� �� ������%���

84 D (�84 D (������� ��� %�%)��� ��>������������� ��� %�%)��� ��>�������

##H�$��%��� �����=�� �����H�$��%��� �����=�� �����

�A*5*00�A*5*00(07(07H�$��%��� ���%)��=�� � �����=��H�$��%��� ���%)��=�� � �����=��

@%%)��������@%%)��������

2�A8*32�A8*3

&������� ��5 ���� &�)� -���� (**+

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 25: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

(8

6

H6

;6

46

=6

F6

C6

:6

<6

56

H66

� �� ���� ������ ����� �� ���� ������ ����

Pas de signe de choc

héparine de bas poids moléculaire ou fondaparinuxrelais précoce par antivitamine K

Choc

FibrinolyseHNF

Buller HR - ACCP. Chest 2004

mortalitéTraitement ambulatoire

Traitement agressif

Kasper et coll. J Am Coll Cardiol 1997

������ �� ��� ;

:P:

P�@

,������� ������ ����,������� ������ ����

11 ,������������,������������33

�� ,�����%��� ������������ J,�����%��� ������������ J����������I�I�K ������K ������Traitement anti-Xa Dose/injection Nombre

injectable (unité anti-Xa/kg) d’injections

Énoxaparine 100 anti-Xa/kg 2 injections/24 h(Lovenox®)

Tinzaparine 175 anti-Xa/kg 1 injection/24 h(Innohep®)

Fondaparinux 5mg-7,5mg-10mg 1 injection/24 h(Arixtra®)

�� ,�����%��� ������������ ��� ,�����%��� ������������ ���

�� V���� ������V���� ������

SEMIN

AIRE

S IRIS

Page 26: 11 14 Strategie diagno… · Perrier A, Roy PM, Aujesky D et al. Am J Med 2004 ELISA ETE à 3 mois (7/743) : 0,9% (0,7-2,1)) ˙ˆ SEMINAIRES ˝ . IRIS. 4 %!/, 4 Probabilité clinique

(+

,������� ������ ����,������� ������ ����

11 ������������������33

�� ��)���������)��������� �������"�" 22"�������"�������Z3 / �** %� ��� ( � Z3 / �** %� ��� ( �

�� ,�����%��� ������������ J,�����%��� ������������ J����������I�I�K ������K �������� �������� ��- / �*** �@1� ���� �������� ��- / �*** �@1� ���� ��������������������1 1 ��������%����������%��

�� ����� �� ���� �������>������ �� ���� �������>��� ,�����%��� ��%��%���=��,�����%��� ��%��%���=��

SEMIN

AIRE

S IRIS