12. diuretice .pdf
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
1/30
MEDICAȚIA APARATULUI RENALDiuretice
Prof. dr. farm. Simona NegreşFacultatea de Farmacie
Bucureşti
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
2/30
DIURETICE
Baze fiziopatologice
• Rinichiul = organul cu rol în eliminarea deșeurilor, asigurarea homeostaziei hidrice, ionice ș
echilibrul electrolitic în cele trei spații hidrice
• Unitatea morfo-funcțională a rinichiului este = NEFRONUL
•
Formarea urinii implică 3 mecanisme:
1. Filtrarea glomerulară (FG) – proces pasiv
2. Secreția tubulară (ST) – proces activ
3. Reabsorbția tubulară (RT) (opusă eliminării) -
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
3/30
Arteră renală
Capilare
glomerulare
Arteriola
eferentă
Arteriola
aferentă Filtrare
Capilare peritubulare Capilare peritubulare
Tub contort proximal Tub contort distal
ReabsorbţieSecreţie
Reabsorbţie Secreţie
Ansa Henle
Venă renală
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
4/30
Mecanismele eliminării renale. Formarea urinei
Procesul de filtrare glomerulară al urinii poate fi exprimat prin următoarea formulă matematică:Pf = Ps – (Pt + Pco)
Pf = presiunea de filtrare renală
Ps = presiunea sângelui în capilarele care intră în capsula Bowman
Pt = presiunea hidrostatică în tubul contort proximal
Pco = presiunea coloid-osmotică a sângelui în capilarele glomerulare
Normal: Pf = 70- (15+30)= 25 mmHg
Etapele formării urinii:
1. FG are loc în Capsula Bowman și în urma ei rezultă urina primară (apă și electroliți) (200 L/2
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
5/30
Formarea urinei1. Tubi renali – RT a electroliților astfel (24h = 200 L
urină primară care în urma RT se elimină 2L/24h):
a) Tub contort proximal:
- reabsorbția de Na+ împreună cu un echivalent
electrochimic de Cl- și cu echivalent osmotic deapă;
- !!! 70% din ionii eliminați prin FG se reabsorb la
acest nivel
- secreția ionilor de H+ care rezultă din reacția:
Anhidraza carbonică
CO2 + H2O → H2CO3 →H+ + HCO3
-
b) Porțiunea ascendentă a ansei Henle:
- Reabsorbție prin co-transport Na+/K+/2Cl-
- !!! 22% din ionii FG se reabsorb la acest nivel
c) Porțiunea corticală terminală a ansei Hcontort distal:
- reabsorbție de Na+ și echivalent
echivalent osmotic de apă și Ca2+;
- !!! 3-5% din ionii FG se reabsorb la ace
d) Tub controt distal:
- reabsorbție de Na+ și echivalent
echivalent osmotic de apă și secre ADOSTERONULUI (glanda corticosup
- !!! 1-3% din ionii FG se reabsorb la ace
e) Tub colector:
-reabsorbția apei sub acțiunea hormonu
Diuretic Hormone) = VASOPRESINĂ
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
6/30
Na+ Cl- apă
HCO3
-
K+
Na+ Cl- apă K+Na+
H+
Na+/K+
2Cl-
Reabsorbție cca 78%
Reabsorbție cca 22%
Reabsorbție cca 3-5% Reacc
Ca2+
Pe tub contort
distal nu trecemla reabsorbtie
alaturi de Na si
apa si Cl?
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
7/30
Formarea urinei. Edeme.
• !!!! Cantitatea reabsorbită
= 98% (70+22+3/5+1/3);
• !!! Prin RT se reabsorb 23 000 mEq Na+ ......... 1700 g sare, iar în urina finală 300 mEg Na+ ..
EDEMUL = acumulare de lichid în spațiul interstițial
• Tipuri de edeme:
Acumulare la nivelul seroaselor :- peritoneu (foița care acoperă organele din abdomen) = ascită
- pleură (acoperă plămânii) = hidrotorax
- pericard = hidropericard
Acumulare la nivelul seroaselor și la nivelul țesuului subcutanat = edem generalizat = ANASA
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
8/30
MEDICAMENTE DIURETICE
Clasificare după mecanismul principal de acțiune:A. Cu mecanism extrarenal
B. Cu mecanism renal (la nivelul nefronului) = Diuretice saluretice (acționează la nivelul reabsorbția de Na+ și H2O)
A. Cu mecanism extrarenal = substanțe care modifică presiunea de filtrare glomerulară sosmotic:
1. Xantinele (= vasodilatatoare la nivelul arteriolelor renale = cresc fluxul sanguiTEOBROMINA, CAFEINA
2. DEXTRANII, ALBUMINA, GELATINA = cresc presiunea coloid-osmotică a sângeleste scăzută;
3. GLICOZIDELE CARDIOTONICE – DIGOXINA = crește fluxul sanguin renal cardiace (IC);
4. Apa + ceaiuri diuretice (flavone) = cresc procesul de FG prin mecanism indir
ingerat de lichid scad secreția de ADH și crește eliminarea de apă prin urină = diureză apoasă
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
9/30
Diuretice cu mecanism renal – Diuretice saluretice - clasificare după locchimică și mecanism de acțiune:
1. Diuretice care acționează la nivelul tubului contort proximal = inhibitori carbonice: ACETAZOLAMIDA (inhibă reabsorbția de Na+ împreună cu un echivalende Cl- și cu echivalent osmotic de apă și scade formarea și secreția ionilor H+ - reabsoH2O și eliminarea H
+ = procese concomitente condiționate
2. Diuretice care acționează la nivelul porțiunii ascendente a ansei Henle = diurFUROSEMID, BUMETANID, ACID ETACRINIC, INDOCRINONA, TORASEMID (inhib
Na+
/K+
/2Cl-
);
3. Diuretice care acționează în porțiunea terminală corticală a ansei Henle și înccontort distal =
a) diuretice tiazide: HIDROCLOROTIAZIDA,
CICLOTIAZIDA și POLITIAZIDA (istorie);
b) diuretice înrudite cu tiazidele: CLOPAMID, CLORTALIDON, INDAPAMID
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
10/30
Diuretice cu mecanism renal – Diuretice saluretice - clasificare după loc, struchimică și mecanism de acțiune:
4. Diuretice care acționează la nivelul tubului contort distal =antagoniști aialdosteronului:
a) antagoniști pe receptori: SPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACCANRENONIC, EPLERENONA;
b) antagoniști de efect: TRIAMTEREN, AMILORID;
5. Diuretice osmotice: MANITOL = se FG, dar nu se RT și atrage apa prin os
6. Diuretice antagoniști pe receptorii vasopresinei (=ADH): TOLVAPTAN
a
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
11/30
Na+ Cl- apă
bicarbonat
K+
Na+ Cl- apă K+Na+
H+
Na+/K+
2Cl-
INHIBITORI AI ANHIDRAZEI
CARBONICE
DIURETICE DE ANSĂ
TIAZIDE ŞI SUBSTANŢE
ÎNRUDITESTRUCTURAL CUTIAZIDELE
AALD
DIURETICE
OSMOTICE
Cl-a
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
12/30
Clasificare după INTENSITATEA efectului diuretic:
I. Diuretice cu eficacitate crescută: diuretice de ansă: FUROSEMID, BUMETAETACRINIC, INDOCRINONA, TORASEMID
II. Diuretice cu eficacitate medie: diuretice tiazide și substanțe înrudite, antago
receptorii aldosteronului: HIDROCLOROTIAZIDA, CICLOTIAZIDA și POLITIAZIDA; CL
CLORTALIDON, INDAPAMID, XIPAMID; SPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACID
CANRENONIC, EPLERENONA;
III. Diuretice cu eficacitate mică: inhibitori ai anhidrazei carbonice și antagonișaldosteronului: ACETAZOLAMIDA, TRIAMTEREN, AMILORID;
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
13/30
Clasificare după DURATA efectului diuretic:
I. Diuretice cu durată lungă (12h): antagoniști pe receptorii aldosteronului înrudite cu tiazidele: SPIRONOLACTONA, EPLERENONA; CLOPAMID, CLINDAPAMID, XIPAMID;
II. Diuretice cu durată medie (6-12h): diuretice tiazide (hidroclorotiazida) și a
efect ai aldosteronului: TRIAMTEREN, AMILORID;
III. Diuretice cu durată scurtă (4-6h): diuretice de ansă: FUROSEMID, BUMEETACRINIC, TORASEMID
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
14/30
Clasificare după EFECTULUI ASUPRA IONULUI K +:
I. Diuretice care ELIMINĂ ionul K+
:a) cu efect intens: diuretice tiazide și diuretice de ansă: HIDROCLO
CICLOTIAZIDA și POLITIAZIDA; FUROSEMID, BUMETANID, ACID TORASEMID
b) cu efect redus: substanțe înrudite cu tiazidele și inhibitori ai anhidraCLOPAMID, CLORTALIDON, INDAPAMID, XIPAMID; ACETAZOLAMIDA
II. Diuretice care REȚIN ionul K+: antagoniști ai algosteronului (si pe receptoSPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACID CANRENONIC, EPLERENONA
TRIAMTEREN, AMILORID;
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
15/30
DIURETICE - Acțiuni farmacodinamice
• Factorii care influențează acțiunea diureticelor:
1. Retenția hidrosalină: retenție crescută determină creșterea eficacității diureticelor sa
2. Proteinuria: hipoproteinemie = scade FG, scade eficacitatea;
3. Circulația sanguină renală dependentă de TA: HTA → scade fluxul savasoconstricției pe arterele renale;
4. Autolimitarea efectului diuretic = scăderea acțiunii diureticelor ca urmare a eliminăelectroliți;
!Efectul anti-HTA apare prin scăderea volemiei și scăderea concentrației Na+ (efe
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
16/30
Farmacotoxicologia DIURETICELOR
RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependență și efect r
• Efecte secundare:
a) Dezechilibre electrolitice:- Hiponatremie acută: hTA și somnolență (la doze mari sau la diuretice cu efe
pacienți cu dietă hiposodată) = se corectează prin adaos de sare;
- Hipopotasemie și hipoaldosteronism secundar (crește secreția de amecanism compensator): tulburări de conducere nervoasă, contracții musctoxicitatea glicozidelor cardiotonice = se corectează prin adaos de săruri d
administrează diuretice antagoniști ai aldosteronului;
- Hiperpotasemie: ataxie, hiperreflectivitate, modificare EKG cu scăderecardiace și a conducerii atrio-ventriculare = se tratează prin adaos de să(efect stimulator cardiac), K+ (efect inhibitor pe inimă și mușchi).
- Hipomagneziemie: tulburări de conducere nervoasă – la toate diureticele car
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
17/30
•
Efecte secundare:b) Dezechilibre acido-bazice:
- Acidoză hipercloremică (pH sub 7,35) – inhibarea anhidrazei carbonice,urină Na+ și HCO3- (alcalin) și rămâne în sânge Cl- (acid);
- Alcaloză hipocloremică (Diuretice de ansă, diuretice tiazide și înruditetiazidele) – raportul Na+/Cl- în sânge este de 4/3 = 1,3; dacă se elimină Na
egal 3/3 atunci rămâne 1 Na+ care se cuplează cu HCO3- = pH sânge alcalin
cu CaCl2 sau NH4Cl.
Farmacotoxicologia DIURETICELOR
RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependență și efect re
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
18/30
•
Efecte secundare:a) Dezechilibre metabolice:
- Hiperglicemie
- Hiperlipemie - date de diuretice tiazide
- Hiperuricemie
- Hiperazotemie
Farmacotoxicologia DIURETICELOR
RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependență și efect re
•
Efecte toxice:- Sânge: leucopenie, tromboc
- Renale și digestive
- Ototoxice – frecvent la diuret
Efecte alergice: erupții cutanate – frecvent la dur
structură de sulfonamidă
Dependența și efectul rebound : apar mai ales
ortostatism (reapar edemele la întreruperea bruscă a
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
19/30
Diuretice farmacoterapie – indicații terapeutice
1. Edem pulmonar acut = oprirea inimii și invadarea plămânilor cu sânge (incFUROSEMID i.v.
2. IR cronică = FUROSEMID în doze mari (po)3. Ciroză hepatică și hiperaldosteronism secundar = antagonisti ai algosteronului
4. Edeme din hiperaldosteronism primar (Sindrom Conn) = antagoniști ai algosteronulu
5. IR acută, edem cerebral, glaucom acut congestiv = MANITOL i.v.
6. HTA – toate formele: ușoară, medie, severă. Toate diureticele (p.o.). De elecție tiaz
cu tiazidele, iar în crize HTA: furosemid i.v.7. Diabet insipid nefrogen = Diuretice tiazide și înrudite structural cu tiazidele
8. Glaucom și alcaloză sanguină = ACETAZOLAMIDA
9. Litiază renală oxalică = Diuretice tiazide (!! sunt singurele care stimulează reabsonivelul tubilor renali (celelalte de ex. Furosemid inhibă!!!!)
10. Intoxicații cu diverse medicamente sau toxici – FUROSEMID i.v. în doze mari deoar
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
20/30
Diuretice - i nteracțiuni medicamentoase:
1. Interacțiuni dorite = diuretice care elimină K+ + diuretice care rețin K+ (deoechilibrul acestui ion în sânge) Ex: furosemid + spironolactonă; hidrocamilorid/triamteren;
2. Interacțiuni nedorite:
a) AINS și AIS antagonizează efectul diureticelor = retenție hidrosalinscad sinteza de PG vasodilatatoare renale)
b) Diureticele tiazide antagonizează efectul hipogicemiantelor și uricoproduce diabet tiazidic sau hiperuricemie severă
c) Diureticele tiazide potențează toxicitatea glicozidelor cardiotonice hipopotasemie);
d) Efectul hipotensor al diureticelor poate fi potențat de vasodilatatoarSNC (ex: alcool), alte anti-HTA
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
21/30
Diuretice tiazide
Hidroclorotiazida - administrare p.o.: L= 2h; D = 8-12h.
Fdin.:
- anti-HTA: crește eliminarea Na+ → scade volemia;
- litiază renală oxalică
- diabet insipid nefrogen (scade permeabilitatea pentru apă
a tubilor renali → nu se mai produce reabsorbția apei la acest
nivel = apare diureza apoasă): tiazidele cresc concentrația
AMPc (prin inhibarea fosfodiesterazei; mesager secund)care va
stimula reabsorbția apei la nivelul tubilor renali.
RA: Efecte secundare:
Dezechilibre electrolitice și acido
hipopotasemie, alcaloză hipoclorem
Dezechilibre metabolice: hiper
(crește colesterolul total, crește LDL
colesterol, scade HDL-cole
hiperazotemie; hipocalciurie cu hipe
- scade volemia →hTA ortostatic
- diabet tiazidic
Efecte toxice:
- leucopenie, trombocitopenie, agra
- vomă, anorexie, pancreatită, alergIndicații terapeutice:- edeme (+/- antagoniști de efecte a
- HTA – prima treaptă preferențial;
- diabet insipid nefrogen;
- hipercalciurie idiopatică;
- litiază renală oxalică
Doza = 25-100 mg (p.o.) cu pauze
!NB Administrarea – dimineața, maxim prânz (NU seara).
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
22/30
Clopamid (D = 24h), clortalidon (D 24-48h) prezintă
caracteristici asemănătoare hidroclorotiazidei.
Xipamid este diuretic care inhibă reabsorbția Na+/Cl- de la inceputul
tubului contort distal, stimulează secreția de K+; la doze mari inhibă
anhidraza carbonică de la nivelul tubului contort proximal.
RA:
- hipopotasemie severă- hTA
- hipomagneziemie, hiponatremie și alcaloză hipocloremică
intense;
Indicații terapeutice:
-edeme și HTA cu monitorizarea K+, creatininei, acidului uric,
glucozei și lipidelor plasmatice.
Diuretice tiazide
Indapamid = utiliz
- inhibă reabsorbți
tubului contort dist- acțiune vasodilat
blocarea influxu
mușchii netezi vas
!!NB RA asupra K
(glucidic si lipidic)
față de hidroclorot
Potență mare 2
mg/zi SR (sust
eliberare prelungită
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
23/30
Diuretice de ansă
Furosemid - acțiune diuretică intensă prin inhibarea co-transportuluiNa+/K+/2Cl- și efect antihipertensiv marcat (în urgențe HTA poate fi utilizat
i.v.)RA:
- dezechilibre electrolitice și acido-bazice mai frecvente față dehidroclorotiazidă, induce clinic deshidratare si hTA ortostatică;
- hiperglicemie
- crește calciuria
Indicații terapeutice:
- diuretic în toate tipurile de edeme, inclusiv edemele refractare latratament;
- edeme din urgență (edem pulmonar acut, edem cerebral);
- intoxicații medicamentoase
Potența 40 mg (cp), în edem plmonar doza poate să meargă 400 mg.
Torasemid
- Edem puinsuficiența
renală
- doze 5-20
Acid etacr
- diuretic fo- în edem
la alte
scădea gre
7 kg în 24h
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
24/30
Diuretice antialdosteronice
Spironolactona
- biodisponibilitatea p.o. redusă datorită biotransformării intense, dar lmetabolizare rezultă doi metaboliți activi: canrenona și acid canrenonic.
- efect diuretic slab: latență lungă peste 24h, efect maxim în 2-3 zile, dudupă întreruperea tratamentului
- antiHTA
- anabolizant și virilizant
Indicații terapeutice:
- edeme cu hiperaldosteronism primar sau secundar doze 25-100 mg
- edeme refractare + furosemid
- corectarea hipopotasemiei date de diureticele care elimină K+
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
25/30
Diuretice antialdosteronice
Eplerenona
- diuretic de elecție la bolnavi cu insuficiență ventriculară
deoarece în asociere cu beta-blocante scade mortalitatea din cauze
vasculare.
- doze 25-50 mg/zi p.o.
Triamteren și Amilorid
- eficacitate diuretică scăzută, dar se asociază cu hidroclor
pentru a menține echilibru K+
I hibit i i hid i b i
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
26/30
Inhibitori ai anhidrazei carbonice
Acetazolamida (nu se mai utilizează)
Prezintă mai multe acțiuni, deoarece inhibă anhidraza carbonică la mai multe niveluri:
- diuretic (nivel renal);
- anti-ulceros (nivel gastric)
- scade presiunea intaoculară, util în glaucom (nivel ocular)
-adjuvant în epilepsie (nivel cerebral)
RA:
-hipopotasemie
- acidoză hipercloremică
- litiază urinară
prin precipitarea anumitor substanțe
insolubile în
urina alcalină
- hiperglicemie
- hiperuricemie
- efecte toxice sanguine și cutanate
- efecte alergice
- inhibiție SNC
Diuretice os
Manitol (i.v
bolus):
- profilaxia a
stare de șoc
- intoxicații a
mecanism o
și substanțele
- edem cereb
- glaucom ac
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
27/30
Antagoniști ai vasopresinei = ADH
Tolvaptan- blochează receptorii vasopresinei V2, receptori pentru care are afinitate mai mare dendogenă = crește excreția urinară a apei (crește concentrația de Na+), scade osm
(diureză apoasă).
Indicații terapeutice:
- adulți cu hiponatremie secundară sindromului de secreție inadecvată de ADH
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
28/30
DIABET INSIPID
Diabetul insipid:
a) hipofizar (90% cazuri): primar/ereditar
sau secundar altor boli: tulburări
circulatorii, tumori, inflamații;
b) nefrogen (10%): datorat prezenței
unor mutații în structura aquaporinei 2(AQP2)= proteină implicată în
reabsorbția apei sau unor afecţiuni
genetice;
Clasificarea medicamentelor
insipid:
1.Substanțe naturale și anaVASOPRESINA, DESMOPRESIN
2. Substanţe de sinteză:- diuretice tiazide și substanțe în
tiazidele: HIDROCLOROTIAZIDA- antidiabeticele orale: CLORPRO
- antiepileptice: CARBAMAZEPIN
Vasopresina = hormon antidiuretic retrohipofizar
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
29/30
p p
(ADH)- se absoarbe rapid prin injectare sau prin mucoasa nazală;
- activează receptorii V2 de la nivelul tubilor renali (crește AMPc):stimulează reabsorbția pasivă a apei în tubii distali, scade diureza și
concentrează urina; crește permeabilitatea tubilor renali pentru apă.- alte acțiuni: activează receptorii V1 din muschii netezi, stimulează PLC
și crește concentrația plasmatică de Ca2+:
- vasoconstricție, coronaroconstricție, bronhoconstricție, contracțiamușchiului uterin;
RA:
- HTA;
- crize de angină pectorală;
- avort la gravide
- crește presiunea intraoculară
Adm: spray nasal
Desmopresina – an
- efect antidiuretic
lungă durata (24 h);
- administrare: insti
(p.o.)
-
8/16/2019 12. DIURETICE .pdf
30/30
Bibliografie
Cristea AN (sub redacția) -Tratat de Farmacologie, Ed. Medicală, București, 2005 -tiraj prelun
Dobrescu D., NegreșS. și colab. -Memomed2016, Ed. Universitară, București, 2016
ChirițăC., MarineciC.D. -Agenda Medicală 2016, Ed. Medicală, București, 2016
KatzungB.G., TrevorA.J. (Editors) -Basic & ClinicalPharmacology, 13th Ed., International Ed.,
Education, 2015