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El anclaje es un problema fundamental en el tratamiento de las maloclusiones. El sometimiento a carga de la uni-dad de anclaje se basa en la condición del balance estético definido por Newton. La tercera ley de Newton plantea-da en 1687 (la acción y reacción son iguales y opuestas) se aplica a las fuerzas que afectan a los tejidos durante el tratamiento ortodóncico. La fuerza de los aparatos ortodóncicos u ortopédicos cambian la posición de los dientes en forma individual y de sus grupos así como la forma y posición de las arcadas dentales. Para hacer que esta fuerza trabaje en la dirección planeada, con el tamaño planeado, y durante el tiempo planeado, es necesario reducir o eliminar totalmente los efectos recíprocos no deseados mediante un anclaje confiable y respetar los principios de la biomecánica ortodóncica al mismo tiempo. Un anclaje confiable de los aparatos ortodóncicos influencia los resultados del tratamiento ortodóncico en forma significativa. El anclaje puede ser clasificado de muchos formas: anclaje intraoral y extraoral, anclaje dental y extradental y así sucesivamente. La forma más simple de clasificar el anclaje ortodóncico es en anclaje dental y anclaje esquelético.

Anclaje Dental

Cuando se aplica una fuerza ortodóncica, los dientes individua-les o sus grupos son utilizados para la reducción de las fuerzas reactivas no deseadas. En realidad, el anclaje dental absoluto prácticamente no existe; con la ayuda del anclaje dental sólo re-ducimos los movimientos de los dientes específicos para lograr el movimiento deseado de otros. El anclaje dental depende del número y la calidad de los dientes que pueden ser utilizados y de acuerdo con el estado de su periodonto y hueso del proceso alveolar. La morfología de las raíces dentarias que son utiliza-das como anclaje dental difiere de persona a persona, así como la superficie del ligamento periodontal que puede ser utilizado. Jarabak y Fizzel deseaban expresar la fuerza del anclaje dental, por lo que en 1972 crearon una tabla de valores de anclaje pa-ra la dentadura permanente (Jarabak y Fizzel 1972). Para el an-claje dental, el incisivo central inferior posee el valor más bajo (1 unidad), mientras que el primer molar permanente posee el más alto (10 unidades). Si el anclaje se pierde durante el trata-miento ortodóncico, la corrección planeada de la anomalía de la maloclusión no se logrará. La tracción extraoral, los elásticos intermaxilares o el aparato de Nance puede ser utilizado junto con el anclaje dental, pero una gran desventaja de estos aparatos complementarios es el hecho de que es necesaria la cooperación disciplinada y confiable del paciente.

Anclaje Esquelético

Un aparato de anclaje insertado en el hueso puede ser utilizado para bloquear los efectos no deseados de las fuerzas ortodónci-cas. El anclaje esquelético puede ser utilizado para una unidad de anclaje por separado o en combinación con los dientes.

El anclaje esquelético se basa en el principio de la osteointe-gración tal como describió Brånemark en 1977. Su experiencia de 10 años con la osteointegración de los implantes dentales im-plica un punto de retorno radical que amplía las posibilidades del tratamiento en ortodoncia (Brånemark y col. 1977). Brånemark empezó su investigación en los años 1950 mientras estudiaba la dinámica intermaxilar de la circulación sanguínea en la médula ósea, descubrió que es dif ícil remover un residuo del tejido óseo

en forma repetida a partir de cámaras de titanio debido a que se adhiere muy fuertemente. Brånemark y colegas publicados un estudio en 1964 en el cual confirmaron que es posible tener un anclaje estable de titanio en el hueso vital sin efectos colaterales negativos (Cope 2005).

La osteointegración inicialmente se caracterizaba por la in-tegración del material aloplástico inerte en el hueso; en la ac-tualidad implica contacto directo entre el hueso y el implante insertado. Roberts expandió el concepto de la osteointegración para no incluir tejido fibroso entre el implante y el hueso, tono a la percusión alto, ausencia de espacio fisiológico, ningún tipo de movimiento bajo la carga ortodóncica y el equivalente funcional de una anquilosis dental. Un implante que llena todos estos cri-terios representa el sueño de un anclaje ideal absoluto que resiste la fuerza tanto de la carga ortodóncica como ortopédica, perma-nece estable y no posee influencias sobre los dientes.

El primer intento para utilizar anclaje esquelético ortodónci-co data de 1945, cuando Gainsforth y Highley (1945) trabajaron con seis perros. Insertaron tornillos fabricados en Vitallium en un orificio cerrado en la rama mandibular y movieron los cani-nos maxilares distalmente. Sin embargo, todos los tornillos se perdieron dentro de 16-31 días. Este experimento no fue exitoso, pero los estudios continuaron.

En 1969, Linkow aconsejaba el uso de implantes intraóseos en forma de cuchilla en el área de los primeros molares permanen-tes y que podrían ser utilizados para la rehabilitación protésica y el anclaje ortodóncico temporal (Linkow 1970).

En 1980, Creekmore y Eklund fueron, probablemente, los primeros en utilizar tornillos óseos quirúrgicos de Vitallium insertado temporalmente para el sólo anclaje ortodóncico. Los insertaron debajo de la espina nasal anterior e intruyeron los incisivos superiores hacia este último, el resultado fue una intru-sión de 6 mm (Creekmore y Eklund 1983).

Block y Hoffman utilizaron un onplant como anclaje orto-dóncico en 1989, y Wehrbein y Merz introdujeron implantes pa-latinos que son utilizados para la retracción del segmento frontal superior en 1996 (Wehrbein, Merz y col. 1996).

En la actualidad podemos utilizar un amplio grupo de apa-ratos de anclaje temporal que se originaron a partir de la mo-dificación directa de los métodos osteosintéticos modernos, además de los implantes que pueden ser utilizados como anclaje

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ortodóncico basados en la osteointegración. Estos incluyen siste-mas de anclaje para ligaduras con alambres y sistemas de anclaje esquelético con placas óseas y mini-tornillos. Melsen y colegas introdujeron las ligaduras con alambre para el anclaje ortodón-cico en 1998 (Melsen y col. 1988); Sugawara presentó un siste-ma de anclaje esquelético con placas óseas y tornillos en 1992 (Sugawara 2000). Kanomi insertó un tornillo óseo modificado entre las raíces de los incisivos inferiores y los intruyó en unos 6 mm (Kanomi 1997). El término “mini-implantes” apareció en la literatura por primera vez. La búsqueda de métodos más simples y menos invasivos de insertar implantes para anclaje dental que fueran menos problemáticos para el paciente duró hasta la mitad de 1990.

Los aparatos de anclaje temporal incluyen todo tipo de im-plantes, tornillos, pernos y onplants, insertados únicamente pa-ra servir como anclaje ortodóncico. Eran removidos después del uso. Los implantes intraóseos protésicos también son utilizados cuando ya no son necesarios como anclaje ortodóncico; su fun-ción es la reconstrucción protésica.

En la literatura, los aparatos de anclaje temporal fueron clasi-ficados de acuerdo al tipo prevalente de anclaje en el hueso o de anclaje osteointegrado (implante retromolar, implante palatino, onplant) o como sistemas con retención mecánica (alambre para ligaduras, placas óseas, mini-tornillos y mini-implantes). Esta clasificación es, hoy en día, de amplio uso didáctico y resulta vá-lida solo hasta un grado limitado; la osteointegración se ubica dentro de los sistemas de retención mecánica.

El anclaje esquelético temporal puede ser utilizado de dos for-mas: directa o indirecta. El anclaje directo implica que el sistema es sometido a carga con la fuerza ortodóncica en forma directa – p. ej., mediante un resorte en espiral muy estrecho entre un mini-tornillo y un diente distalizado. El anclaje indirecto implica que el sistema es fijado en un bloque junto con uno o más dientes o con el arco intraoral de un aparato fijo: la fuerza ortodóncica trabaja a través de estos aparatos de anclaje relacionables y afecta a un diente o dientes específicos.

Las aplicaciones del anclaje esquelético en ortodoncia son: • Anclaje ortodóncico mediante tornillos especiales insertados

en forma temporal: mini-tornillos implantares, implantes pa-latinos

• Implantes dentales utilizados temporalmente como anclaje ortodóncico

• Anclaje esquelético para uso ortodóncico (no palatino, fuera del hueso del proceso alveolar)

Las siguientes regiones anatómicas son apropiadas para la apli-cación de anclaje esquelético:• El septum interradicular del proceso alveolar (Fig. 12.1)• El área supra apical• El área infracigomática• Las áreas retromolares• La zona anterior del paladar (mediana o paramediana depen-

diendo de la edad del paciente)

Las indicaciones para el anclaje ortodóncico esquelético son, por lo general:• Movimientos mesial o distal de los dientes o cierre de los es-

pacios desde distal o desde mesial. El cierre del espacio pue-de ser logrado, por ejemplo, con resortes en espiral anclados sobre mini tornillos insertados vestibularmente (Figs. 12.2, 12.3).

• Intrusión de incisivos o molares elongados que causan pro-blema a la oclusión como contacto prematuro en el diente (Fig. 12.4). La intrusión también puede ser necesaria en los casos de molares elongados debido a la pérdida del antago-nista o en los casos de mordida abierta esquelética.

• Extrusión de dientes, especialmente caninos o molares im-pactados (Fig. 12.5).

• Verticalización de molares inclinados, especialmente después de la pérdida de dientes vecinos, antes de la reconstrucción protésica.

• Corrección de la línea media en los casos de elevación dental de la línea media.

En el presente, los implantes intraóseos son principalmente utili-zados para fines de anclaje esquelético. Los implantes osteointe-grados permanecen estables bajo condiciones de carga ortodónci-ca u ortopédica. Pueden ser utilizados como elementos de anclaje esquelético con fines del tratamiento ortodóncico u ortopédico.

Fig. 12.1 Movimiento mesial bilateral de los primeros molares con anclaje para minitornillos en vestibular para así sustentar a los premolares.

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Fig. 12.2 Movimiento mesial del segundo molar con anclaje mediante resortes en espiral para los minitornillos.a Antes del tratamiento.b Después de cerrar el espacio.

Fig. 12.3 Movimiento mesial con resorte en espiral anclado en vestibular.

Fig. 12.4 Intrusión del segundo molar superior extruido.a Segundo molar extruido.b El espacio después de

la extracción del primer premolar ha sido cerrado y el segundo molar es intruido.

c La radiografía muestra los minitornillos interradicular superior e inferior utilizados para intruir el molar superior y verticalizar el segundo molar inferior.

d Después de finalizar el tratamiento.

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Fig. 12.5 Extrusión de un molar impactado con anclaje mediante minitornillo.a La radiografía muestra la agenesia del diente -6, impacto de

-7 y un molar supernumerario.b La arcada dental inferior antes del tratamiento.c Después de cementar un bracket sobre el diente impactado

e inserción de un minitornillo interradicularmente entre +5 y +6 y tracción sobre el -7.

d Extrusión de -7.e Antes del tratamiento con un aparato multibracket en la

arcada inferior.