1230 fernandez bussy
TRANSCRIPT
Cáncer Pulmonar
Dr. Sebastian Fernández-BussyJefe, Neumología Intervencional
Clinica Alemana de SantiagoChile
• Sobrevida a los 5 años: 15%
• Diagnóstico de enfermedad localizada: 16%
Cancer Facts and Figures. Amercan Cancer Society 2005
Definiciones
• Nódulo pulmonar solitario (SPN)– Lesion dentro y rodeada de parénquima– Menor a 3cm
• Masa– Mayor a 3cm
Causas de SPNs
• Neoplasicas-malignas– Carcinoma broncogénico– Carcinoide– Metastasis– Sarcoma pulmonar– Plasmacitoma
• Neoplasica-benigna– Hamartoma– Chondroma– Lipoma– Leiomyoma– Hemangioma
• Vascular– Infartos (organizing)– AV malformación
• Enf. tejido conectivo– Nódulo reumatoideo– Wegener’s granulomatosis
Causas de SPNs
• Inflamatorias– Granuloma
• TB• Histoplasmosis• Coccidiomycosis• Cryptococcosis• Nocardiosis• Dirofilaria immitis
– Quiste hidatídico– Mycetoma– Neumonia organizada– Pseudotumor inflamatorio– Neumonia redonda
• Otras– Ganglio intrapulmonar– Amyloidosis– Silicosis– Neumonia lipoide– Cuerpo extraño– Hematopoiesis
extramedular– Atelectasia redonda– Impactación mucoide– Opacidades semejantes
• Líquido en cisuras• Opacidad pared torácica• Artefacto
Causas más comunes de SPNs
• Malignas SPNs– Cáncer pulmonar– Carcinoide– Metastasis
• Melanoma, sarcoma, colon, mama, riñón, testiculo• Múltiples nódulos
• Benigno SPNs– Granulomas infecciosos
• Histoplasmosis, coccidiomycosis, mycobacteria– Hamartomas
SPNs-Evaluation
• Edad– Más probabilidad de malignidad cuanto más edad– <50 versus >50 años
• Factores de riesgo– Tabacco– Asbestos– Historia familiar– Radon– Metales: arsenico, chromium, nickel, cadmium,
beryllium– Neoplasia previa o actual
Epidemiología
• Fumar cigarillos es la causa más frecuente de cáncer pulmonar
0
5
10
15
20
25
None 1-9 10-19 20-39 >40
Cigarettes smoked per day
Relative Risk
Epidemiología
• Dejar de fumar modifica el riesgo de cáncerpulmonar
0
5
10
15
20
0 1-4 5-9 10-14 15-19 20
Years after quiting smoking
Relative Risk
SPNs-Características radiológicas
• Tamaño-probablilidad de malignidad– < 3 mm: 0.2%– 4-7 mm: 0.9%– 8-20 mm: 18%– > 20 mm: 50%
• Bordes-probablilidad de malignidad– Lisos: 20%– Lobulados: 60%– Espiculados: 90%– Corona radiata: 95%
SPNs-Características radiológicas
• Crecimiento– Revisar Rx o TAC previas– Lesiones malignas: entre 20 y 400 días– Lesiones benignas: < 20 days o > 400 días– Recomendación general: establidad de 2 años
sugiere benignidad• No aplica para opacidades vidrio esmerilado• No aplica para carcinoide
Original Article
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening
The National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J MedVolume 365(5):395-409
August 4, 2011
Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer
The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011;365:395-409
Resultados• 53,454 personas con alto riesgo para CA pulmonar
en USA
• Randomizados a TAC annual por 3 años o RX torax
• Screening positivo 24.2% en TAC y 6.9% en Rx
• 96.4% de resultados positivos en TAC y 94.5% en Rx, eran falsos positivos
• 247 muertes per 100,000 persona-año en grupo TAC y 309 en grupo Rx.
• Reducción relativa de mortalidad del 20.0% con TAC (95% CI, 6.8 to 26.7; P = 0.004)
SPNs-PET
• PET es más sensible y específico que TAC paradestinguir entre maligno y benigno
• Sensibilidad 96%, especificidad 79%, precisión 91%
• Falsos positivos: infección, inflamación, granulomas
• Falsos negativos: carcinoma in-situ, carcinoide, algunos adenoCA bien diferenciados
• SUV > 2.5 sugiere malignidad o inflamación activa
Cáncer pulmonar: clasificación
• CA no microcítico:– Adenocarcinoma– Escamoso– Células grande
• CA microcítico o células pequeñas
Patología
• Adenocarcinoma– Subtipo más común, aprox 35%
– Más común en mujeres
– Subtipo más común en no-fumadores
– Localización: periférico
Patología
• Escamoso– Aprox 30%
– Más frecuente en hombres
– ~2/3 localización central e involucra bronquioprinciapl o lobar
Patología
• Cáncer células grandes– Aprox ~10% de Ca pulmonar– Tumor menos diferenciado
• CA células pequeñas– Aprox ~20% de CA pulmonar– El más agresivo– Metástasis extratoráxicas muy comunes
Presentación clínica
• Dyspnea 26-60%• Tos 35-75%• Dolor de pecho 20-45%• Hemoptisis 5-10% (hasta 50% asociado a otro Sx• Disfonía 5-18%
• Atelectasia• Derrame pleural 7-25%
Presentación clínica
• Sme. vena cava superior
– Más comunmente asociado a CA
celulas pequeñas
– Cefalea, edema de cara y cuello,
mareos, cambios visuales
– Examen físico
• Edema facial y extremidades
superiores
• Venas cervicales distendidas
• Venas en tórax agragdadas
Presentación clínica
• Síntomas extratoráxicos– Hasta 1/3 presenta síntomas relacionados con
metástasis– Dolor óseo, el más común– Siguiente, el relacionado con CNS
• Nausea, vómitos, cefalea• Incoordinación, cambios status mental,
convulciones
Presentación clínica
• Manifestación extratoráxicas– Suprarenales
• Nausea, vomitos, debilidad• Hyponatremia, hyperkalemia• Más común en AdenoCA
– Hypercalcemia• Nausea, debilidad, cambios status mental• Más común en CA escamoso
– Eaton-Lambert syndrome• Similar a miastenia gravis, la fuerza mejora con
el ejercicio• Más común en CA células pequeñas
Chart illustrates the descriptors from the 7th edition of the TNM staging system for lung cancer
UyBico S J et al. Radiographics 2010;30:1163-1181
Etapificación no-invasiva
• Evaluación clínica
• CT scan
• PET scan
• MRI scan
• CT or MRI cerebro
• Centigrama óseo
Etapificación del mediastino
• Aspiración transbronquial (TBNA)
• Endosonografía bronquial (EBUS-TBNA)
• Endosonografía endoscópica digestiva (EUS-FNA)
• Punción transtoráxica (TTNA)
• Mediastinoscopia
• Mediastinoscopia cervical extendida
• Madiastinostomia anterior (Chamberlain)
• VATS
Etapificación
• Información sobre pronóstico
• Determina tratamiento– Etapa IA y IB-cirugía
– Etapa IIA y IIB-cirugía
– Etapa IIIA-quimioradioterapia, posible neoadyuvanciaseguido de cirugía
– Etapa IIIB-quimioradioterapia
– Etapa IV- quimioterapia vs medidas paliativas
Tratamiento• Etapa I and II
– Cirugía tratamiento de elección– 70% sobrevida 5 años etapa I– 55% sobrevida 5 años etapa II– Quimioterapia adyuvante en etapa II y
posiblemente en IB – Radioterapia convencional “intención curativa”
• Pts que no toleran o no quieren cirugía• Sobrevida 5 años…. 20%
– Radioterapia esterostática• Sobrevida a 3 años hasta 80%
Tratamiento
• Etapa IIIA – Tradicionalmente no qurúrgicos– Quimioterapia/radioterapia– Sobrevida a las 5 años…..10-15%– Inducción con quimio/radioterapia y posterior
resección quirúrgica???
Tratamiento
• Etapa IIIB – Preferible quimioradioterapia concomitante– Bevacizumab se puede agregar en no-escamosos– Sobrevida 5 años…….10%
Tratamiento• Etapa IV
– Quimioterapia aunque en debate– Sobrevida media 3-6 meses, quimioterapia agrega 3-
4 meses– Medidas paliativas (ej: stents, pleurodesis en derrame
pleural)
Tratamiento
– Base de platinum• Cisplatin or carboplatin• Paclitaxel or docetaxel• Gemcitabine• Pemetrexed• Vinorelbine
– Bevacizumab en no-escamosos– Erlotinib en mutación EGFR– Crizotinib en mutación ALK
Conclusiones• Cáncer pulmonar es la primer causa de muerte por
cáncer
• Elegir técnicas diagnósticas mínimamente invasivas ya que la mayoría de los pacientes (> 75%) no son candidatos a tratamiento quirúrgico
• Desarrollo actual de técnicas cada vez más sensibles para procesar muestras pequeñas
• Quimioterapia personalizada con marcadores moleculares y radioterapia esteroestática (SBRT) ofrecen nuevas alternativas