1248-1361-1-pb_2

8202019 1248-1361-1-PB_2

httpslidepdfcomreaderfull1248-1361-1-pb2 17

Artikel Penelitian

Gambaran dan KarakteristikPenggunaan Triheksifenidil pada

Pasien yang Mendapat Terapi Antipsikotik

Rudy Wijono Martina Wiwie Nasrun Charles Evert Damping

Departemen Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta

Abstrak

Pendahuluan Efek samping ekstrapiramidal (EPS) pada pengobatan pasien psikotik merupakan

penyebab ket idakpatuhan minum obat yang berakibat pasca munculnya kekambuhan

Pemberian obat triheksifenidil berguna untuk mencegah dan mengatasi EPS akibat penggunaan

obat antipsikotik Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran dan karakteristik

penggunaan triheksifenidil pada pasien yang mendapat obat antipsikotik di Poliklinik Jiwa

Dewasa (PJD) Rumah Sakit dr Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Metode Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan desain potong lintang Sampel berupa

catatan medis pasien PJD RSCM yang mendapat terapi triheksifenidil Jumlah sampel sebesar

97 dihitung berdasarkan rumus untuk studi deskriptif Sampel dikumpulkan secara random

sampling selama Agustus 2010-Juli 2011

Hasil Pola pemberian obat triheksifenidil langsung bersama dengan obat antipsikotik sejak

awal pengobatan atau sebelum muncul EPS yaitu sebesar 918

Kesimpulan Pasien langsung diberikan obat triheksifenidil tanpa pemeriksaan EPS terlebih

dulu dan tidak dilakukan evaluasi ulang tiap tiga bulan sehingga pemberian obat triheksifenidil

tidak sesuai dengan panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM tahun 2007 dan

konsensus WHO tentang penatalaksanaan EPS J Indon Med Assoc 20136314-20

Kata kunci triheksifenidil antipsikotik efek samping ekstrapiramidal

14 J Indon Med Assoc Volum 63 Nomor 1 Januari 2013

Korespondensi Rudy Wijono

Email rudywijonogmailcom

8202019 1248-1361-1-PB_2


J Indon Med Assoc Volum 63 Nomor 1 Januari 2013 15

Description and Characteristic of Trihexyphenidyl Use in Patients

Receiving Antipsychotic Therapy

Rudy Wijono Martina Wiwie Nasrun Charles E Damping

Department of Psychia try Faculty of Medicine Universi tas Indonesia

Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta

Abstract

Background Extrapyramidal side effects (EPS) in the treatment of psychotic patients contribute to

poor compliance and exacerbation of psychiatric symptoms The use of trihexyphenidyl is benefi-

cial in preventing and treating neuroleptic-induced EPS The aim of this research is to find the

pattern and characteristic of trihexyphenidyl usage in patients receiving antipsychotic therapy at

AdultPsychiatry Clinic in Cipto Mangunkusumo Hospital

Method This research is a descriptive cross sectional study Samples used were medical records

from patients who received trihexyphenidyl Sample size of 97 subscrets was calculated from the

formula for descriptive study Samples were collected randomly from August 2010 to July 2011

Result The most widely used pattern of trihexyphenidyl usage in patients receiving antipsychotic

therapy was simultaneous use of trihexyphenidyl and antipsychotics since the beginning of treat-

ment or prior to appearance of EPS at approximately 918

Conclusion This research has shown the pattern of trihexyphenidyl usage in PJD RSCM which

was to give trihexyphenidyl directly to patients without EPS examination and without evaluation

every three months This finding is not in accordance with the 2007 medical care guidelines from

the Department of Psychiatry RSCM and WHO consensus on the management of EPS J Indon

Med Assoc 20136314-20

Keyword trihexyphenidyl antipsychotic extrapyramidal side effects

Pendahuluan

Perkembangan ilmu dan teknologi membawa dampak

positif bagi penatalaksanaan gangguan psikotik yaitu dengan

ditemukannya obat antipsikotik generasi pertama (APG-I)

dan generasi kedua (APG-II) Obat APG-I mempunyai

keterbatasan berupa efek samping ekstrapiramidal (EPS)

misalnya parkinsonisme diskinesia akatisia dan distonia

yang sangat mengganggu sehingga pasien tidak melanjutkan

pengobatan APG-II mempunyai risiko efek samping

gangguan kardiovaskular penambahan berat badan dan

diabetes melitus1

EPS dapat muncul sejak awal pemberian obat anti-

psikotik tergantung dari besarnya dosis Untuk mengatasi

EPS dapat diberikan obat antikolinergik misalnya sulfas

atropin triheksifenidil dan difenhidramin Triheksifenidil

merupakan obat antikolinergik yang banyak digunakan untuk

mengatasi EPS1-3 Konsensus dari WHO tahun 1990 mene-

tapkan penggunaan obat triheksifenidil dalam mengatasi

EPS4

Penggunaan triheksifenidil dapat menimbulkan efek

antikolinergik perifer seperti mulut dan hidung kering

pandangan kabur konstipasi dan retensi urin serta efek

antikolinergik sentral seperti mual muntah agitasi halusinasi

sampai mengeksaserbasi psikosis skizofrenia kejang demam

tinggi dilatasi pupil dan gangguan kognitif seperti

disorientasi terhadap waktu orang dan tempat Stupor dan

koma juga dapat terjadi5

Ada dua pendapat tentang penggunaan triheksifenidil

tidak diberikan secara rutin dan diberikan rutin untuk

profilaksis sebelum timbul EPS3 Alasan memberikantriheksifenidil profilaksis secara rutin adalah karena EPS

merupakan sumber ketidakpatuhan minum obat yang

berakibat pada munculnya kekambuhan67 Dampak dari peng-

gunaan triheksifenidil berpengaruh dalam penatalaksanaan

pasien gangguan mental yang meng-gunakan antipsikotik

sehingga diperlukan suatu pedoman dalam penggunaan

triheksifenidil Pedoman penatalaksanaan EPS di PJD RSCM

menggunakan konsensus dari WHO tahun 19906-14 Beberapa

literatur menyatakan ada banyak faktor yang berpengaruh

dalam menentukan penggunaan triheksifenidil di antaranya

usia jenis kelamin jenis APG yang diberikan dan riwayat

EPS sebelumnya7

Karenanya diperlukan penelitian yang

Gambaran dan Karakteristik Penggunaan Triheksifenidil pada Pasien yang Mendapat Terapi Antipsikotik

8202019 1248-1361-1-PB_2



J Indon Med Assoc Volum 63 Nomor 1 Januari 201316

dapat melihat gambaran dan karakteristik penggunaan

triheksifenidil pada pasien yang mendapat terapi antipsikotik

di PJD RSCM

Metode

Penelitian ini menggunakan desain potong lintang

deskriptif untuk melihat gambaran dan karakteristik peng-

gunaan triheksifenidil pada pasien yang mendapat terapi

antipsikotik di PJD RSCM periode bulan Agustus 2010 sampai

dengan Juli 2011 Penelitian ini dilakukan dengan melihat

gambaran pasien PJD RSCM yang mendapat obat triheksi-

fenidil untuk mengetahui pola yang ada dalam satu waktu

Sampel yang digunakan adalah catatan rekam medis pasien

rawat jalan yang mendapat obat triheksifenidil di PJD RSCM

periode bulan Agustus 2010 sampai dengan bulan Juli 2011

Sampel diambil dengan cara random sampling setiap bulanBesar sampel ditentukan dengan rumus untuk studi deskriptif

kategorik dan diperoleh hasil sebesar 9715

Hasil

Didapatkan bahwa jumlah total kunjungan pasien di PJD

RSCM selama bulan Agustus 2010 sampai akhir Juli 2011

adalah 4 721 Sedangkan total pemberian triheksifenidil di

PJD RSCM selama bulan Agustus 2010 sampai akhir Juli 2011

adalah 2 124 (4499) Dari sampel penelitian diperoleh data

pasien yang mendapat obat triheksifenidil berjenis kelamin

laki-laki 577 dan perempuan 423 Kelompok usia

terbanyak adalah kelompok usia 31 sampai 40 tahun (35)

kelompok usia 21 sampai 30 tahun (32) kelompok usia 41sampai 50 tahun (19) dan kelompok usia 11-20 tahun (52)

Distribusi tingkat pendidikan terbanyak adalah SMA yaitu

sebanyak 763 yang diikuti dengan SMP SD D3 dan S1

yang masing-masing sebesar 113 52 41 dan 31

Pada penelitian ini didapatkan empat diagnosis pada pasien

PJD RSCM yang mendapat obat triheksifenidil (Tabel 1)

Data tentang lima diagnosis penyakit terbanyak di PJD

RSCM pada bulan Agustus 2010 sampai dengan akhir Juli

2011 adalah sebagai berikut dijabarkan dalam Tabel 2

Data tentang jenis suku atau etnis status pernikahan

jenis pekerjaan nomor telepon yang dapat dihubungi dan

alamat pasien yang berobat ke PJD RSCM tidak tercatatdengan lengkap pada status rekam medis pasien

Pola pemberian antipsikotik di PJD RSCM tergambar

pada Tabel 3

Tabel 1 Jenis Diagnosis Pada Pasien yang Mendapat Trihe-

ksifenidil

Diagnosis n=97

F20 Skizofrenia paranoid 80 825

F25 Skizoafektif 9 93

F3 Gangguan afektif bipolar 7 72

F06 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan 1 10

dan disfungsi otak dan penyakit fisik

Tabel 4 menggambarkan tipe terapi dan jenis anti-

psikotik yang digunakan pada pasien di PJD RSCM yang

mendapat triheksifenidil

Tabel 2 Lima Diagnosis Penyakit Terbanyak di PJD RSCM

Periode Bulan Agustus 2010 Sampai Dengan Bulan

Juli 2011

Diagnosis n=4721

Skizofrenia paranoid 2501 5298

Depresi 708 1499

Bipolar 472 999

Skizoafektif 283 599

Gangguan penyesuaian 188 398

Lain-lain 569 1205

Tabel 3 Jenis Terapi dengan Obat Antipsikotik

Jumlah Antipsikotik n=97

Satu Jenis Antipsikotik 6 6 6804

Dua Jenis Antipsikotik 3 0 3093

Tiga Jenis Antipsikotik 1 103

Tabel 4 Kombinasi Jenis Antipsikotik yang Digunakan Ber-

sama dengan Triheksifenidil

Jenis kombinasi Jenis antipsikotik n=97

Satu jenis antipsikotik Haloperidol 3 31

CPZ 1 1

Trifluoperazin 1 1

Risperidon 5 5 567

Quetiapin 1 1

Klozapin 5 52

Dua jenis antipsikotik Haloperidol dan CPZ 5 52

Haloperidol dan risperidon 6 6 2

Haloperidol dan klozapin 4 4 1

Haloperidol dan quetiapin 1 1

CPZ dan trifluoperazin 2 21

Risperidon dan CPZ 3 31

Risperidon dan quetiapin 1 1

Risperidon dan klozapin 8 82

Tiga jenis antipsikotik Risperidon CPZ dan 1 1

trifluoperazin

Jenis antipsikotik terbanyak yang digunakan ber-samaan dengan triheksifenidil adalah risperidon sebesar

584 sedangkan yang menempati posisi kedua terbanyak

adalah haloperidol sebesar 152

Pola Penggunaan Triheksifenidil pada Pasien yang Men-

dapat Terapi Antipsikotik di PJD RSCM

Tabel 5 menggambarkan tentang pola penggunaan

triheksifenidil pada pasien yang mendapat terapi antisikotika

di PJD RSCM

Dari Tabel 5 diketahui bahwa pemeriksaan EPS sebelum

diberikan triheksifenidil hanya dilakukan pada 82 kasus

Sebagian besar pasien tidak diperiksa tanda dan gejala EPS

8202019 1248-1361-1-PB_2




Tabel 5 Pemeriksaan EPS Sebelum Diberikan Triheksifenidil

Pemeriksaan EPS n=97

Ya 8 82Tidak 8 9 918

sebelum diberikan obat triheksifenidil

Dari data ini juga dapat disimpulkan bahwa terdapat

dua pola penggunaan triheksifenidil pada pasien PJD RSCM

yang mendapat terapi obat antipsikotik di bulan Agustus

2010 sampai bulan Juli 2011 yaitu

1 Pemberian obat triheksifenidil setelah didapatkan

adanya EPS akibat pemberian obat antipsikotik

2 Pemberian obat triheksifenidil langsung diberikan ber-

sama dengan obat antipsikotik sejak awal pengobatanatau sebelum muncul EPS

Setelah pemberian triheksifenidil selama tiga bulan

seharusnya dilakukan evaluasi ulang dengan penghentian

pemberian secara bertahap sesuai panduan pelayanan medis

departemen Psikiatri RSCM tahun 2007 Setelah dievaluasi

diketahui bahwa selama bulan Agustus 2010 sampai Juli 2011

tidak ada penghentian pemberian obat triheksifenidil

walaupun sudah mencapai tiga bulan pengobatan tanpa ada

gejala EPS lagi

Data tentang evaluasi ulang pemberian obat triheksi-

fenidil data jenis EPS yang terjadi akibat pemberian obat

antipsikotik dan data gejala sisa EPS serta data tentang

riwayat terjadinya EPS sebelumnya akibat pemberian obat

anti-psikotik pada pasien di PJD RSCM tidak tercatat di rekam

medis pasien

Diskusi

Karakteristik Subjek Penelitian

Pada penelitian ini didapatkan jumlah total kunjungan

pasien di PJD RSCM dari bulan Agustus 2010 sampai dengan

Juli 2011 adalah 4 721 kunjungan sedangkan pemberian

triheksifenidil selama periode tersebut sebesar 2 124 (4499)

kali pemberian Lima diagnosis terbanyak selama periode

bulan Agustus 2010 sampai dengan bulan Juli 2011 adalahskizofrenia paranoid sebesar 5298 gangguan depresi

(1499) gangguan bipolar (999) skizo-afektif (599)

dan gangguan penyesuaian (398) Diagnosis terbanyak

pada pasien yang diberikan triheksifenidil adalah F20

skizofrenia paranoid sebesar 825 disusul oleh F25

skizoafektif sebesar 93 dan F31 gangguan afektif bipolar

sebesar 72

Berdasarkan jenis kelamin pasien yang mendapat terapi

antipsikotik dan obat triheksifenidil di PJD RSCM terbanyak

adalah pasien laki-laki sebesar 577 sedangkan untuk

kelompok usia pasien yang mendapat terapi antipsikotik dan

obat triheksifenidil di PJD RSCM yang terbanyak di kelompok

usia 31-40 tahun sebesar 35 serta kelompok usia 21-30 tahun

sebesar 32 Hasil ini tidak secara khusus menun-jukkan

hubungan usia dengan terjadinya EPS karena penelitian ini

memang tidak menganalisis hubungan antara jenis kelamin

dan usia dengan timbulnya EPS maupun pemberian obattriheksifenidil Beberapa penelitian meenunjukkan bahwa

laki-laki lebih rentan untuk mengalami EPS dibandingkan

perempuan816 Pada penelitian Sramek dilaporkan bahwa usia

yang berisiko timbulnya EPS pada kelompok usia kurang dari

35 tahun serta berjenis kelamin laki-laki Berdasarkan hasil

penelitian tersebut peneliti merasa perlu untuk dilakukan

penelitian lanjutan di masa yang akan datang tentang

hubungan antara jenis kelamin usia timbulnya EPS dan

pemberian obat triheksifenidil

Tingkat pendidikan pasien yang mendapat terapi

antipsikotik dan obat triheksifenidil di PJD RSCM yang

terbanyak adalah tingkat SMA sebesar 763 Peneliti belum

men-jumpai adanya literatur yang membahas tentang

hubungan antara tingkat pendidikan pasien dengan

pemberian triheksifenidil Peneliti juga merasa perlu bahwa

di waktu yang akan datang dapat dilakukan suatu penelitian

tentang hubungan antara tingkat pendidikan pasien dengan

pemberian terapi triheksifenidil pada pasien yang mendapat

obat antipsikotik

Pada panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri

RSCM tahun 2007 dan konsensus WHO disebutkan bahwa

pemilihan jenis obat antipsikotik juga mempengaruhi

timbulnya EPS Obat dari psikotik Growson I menilai APG-I

lebih sering menimbulkan EPS dibandingkan APG-II Macam

terapi antipsikotik juga mempengaruhi timbulnya EPSPemberian lebih dari satu macam antipsikotik (kombinasi dua

atau tiga obat antipsikotik) lebih sering menimbulkan EPS

dibandingkan dengan monoterapi (satu jenis antipsikotik)6

Peneliti menilai bahwa telah terjadi ketidaksesuaian antara

panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM tahun

2007 dengan hasil penelitian ini Pada penelitian ini didapatkan

bahwa jenis antipsikotik yang digunakan terbanyak adalah

obat antipsikotik APG-II risperidon (567) dengan cara

pemberian monoterapi Hal ini menunjukkan bahwa telah

terjadi pemberian triheksifenidil berlebihan dan tidak sesuai

dengan panduan pelayanan medis di PJD RSCM tahun 2007

Ada beberapa kemungkinan penyebab terjadinya hal tersebutantara lain adanya ketidaktahuan petugas kesehatan di PJD

RSCM tentang panduan penggunaan triheksifenidil tersebut

Kemungkinan lainnya adalah kurangnya sosialisasi tentang

panduan pelayanan medis PJD RSCM tersebut pada petugas

kesehatan yang bertugas di PJD RSCM

Ada beberapa data penting yang tidak tercatat pada

rekam medis pasien yang berobat ke PJD RSCM antara lain

data tentang evaluasi ulang pemberian triheksifenidil data

tentang jenis EPS yang terjadi akibat pemberian antipsikotik

data tentang gejala sisa EPS serta data tentang riwayat

terjadinya EPS sebelumnya akibat pemberian obat antipsikotik

pada pasien di PJD RSCM Data-data tersebut penting untuk

dilaporkan karena berguna untuk evaluasi pengobatan pasien

8202019 1248-1361-1-PB_2


1

983105983150983137983149983150983141983155983145983155 983098 983154983145983159983137983161983137983156 983152983141983149983137983147983137983145983137983150 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137 983140983151983155983145983155 983140983137983150 983148983137983149983137983150983161983137

2

983122983145983159983137983161983137983156 983147983151983150983140983145983155983145 983149983141983140983145983155 983157983149983157983149

3

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983142983145983155983145983147 983140983137983150 983143983141983146983137983148983137 983155983145983150983140983154983151983149 983141983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148 ( 983145983150983155983156983154983157983149983141983150 983123983147983137983148983137 983120983141983150983145983148983137983145983137983150 983111983141983146983137983148983137 983109983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148983123983120983111983109)

4

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983152983141983150983157983150983146983137983150983143 983148983137983145983150 983098 983116983137983138 983140983148983148

983122983145983159983137983161983137983156 983109983120983123 983155983141983138983141983148983157983149983150983161983137

983120983154983141983140983145983155983152983151983155983145983155983145 983156983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137 983155983145983155983137 983109983120983123

983120983141983149983138983141983154983145983137983150 983137983150983156983145

983109983120983123 983137983156983137983157

983156983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

983152983154983151983142983145983148983137983147983156983145983147

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983108983145983155983156983151983150983145983137983120983137983154983147983145983150983155983151983150983145983155983149983141 983105983147983137983156983145983155983145983137 983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983129983137 983124983145983140983137983147

983124983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150

2 983149983148 983145983149 983137983156983137983157

983113983150983146983141983147983155983145

983106983141983150983162983151983140983145983137983162983141983152983145983150

(983140983145983137983162983141983152983137983149 10

983149983143 983145983149) 983137983156983137983157

983123983157983148983142983137983155 983105983156983154983151983152983145983150

19830852 983137983149983152 983145983149

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983106983141983156983137 983138983148983151983147983141983154 983098

983120983154983151983152983137983150983151983148983151983148 3 983160 10983085

40 983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983137983156983137983157983115983148983151983150983145983140983145983150 398316001

983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150 25983085

100 983149983143983144983137983154983145 983137983156983137983157

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143983144983137983154983145

983111983137983150983156983145

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983108983145983137983162983141983152983137983149 983145983150983146983141983147983155983145 983137983156983137983157

983116983151983154983137983162983141983152983137983149 983151983154983137983148

983111983137983150983156983145 983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

1

983116983137983150983146983157983156983147983137983150 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983143983141983146983137983148983137 983109983120983123

2

983124983157983154983157983150983147983137983150983155983156983151983152 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123 983146983145983147983137 983155983141983148983137983149983137 14 983144983137983154983145 983156983145983140983137983147 983137983140983137 983143983141983146983137983148983137

1

983120983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123

2

983119983138983155983141983154983158983137983155983145 3

983138983157983148983137983150

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983109983120983123 983149983157983150983139983157983148 983147983141983149983138983137983148983145 983124983145983140983137983147 983137983140983137 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983137983150983156983145 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983122983145983150983143983137983150

983119983148983137983150983162983137983152983145983150983121983157983141983156983145983137983152983145983150

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983106983141983154983137983156 983147983148983151983162983137983152983145983150

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143



Gambar 1 Algoritma Penatalaksanaan EPS Di Poliklinik Jiwa Dewasa RSCM

Diambil dari RS Cipto Mangunkusumo Panduan Pelayanan Medis Departemen Psikiatri RSCM 2007

Jakarta RS Cipto Mangunkusumo 2007 p 22

8202019 1248-1361-1-PB_2




19

Pola Penggunaan Triheksifenidil Pada Pasien yang Men-


Ditemukan dua pola penggunaan triheksifenidil pada

pasien yang mendapat terapi antipsikotik di PJD RSCMyakni pemberian triheksifenidil setelah didapatkan adanya

EPS dan pemberian triheksifenidil langsung bersama dengan

antipsikotik sejak awal pengobatan atau sebelum muncul EPS

Pola yang terbanyak digunakan adalah pola yang kedua yaitu

sebesar 918 Beberapa penelitian mendukung pola kedua

ini dengan alasan meningkatkan kepatuhan berobat karena

beberapa obat antipsikotik menimbulkan EPS yang tidak

menyenangkan serta mengakibatkan pasien menolak

meneruskan pengobatannya Untuk pasien rawat inap

kejadian EPS dapat diatasi dengan segera sedangkan dengan

EPS yang terjadi pada pasien rawat ijalan tidak dapat segera

diatasi karena memang ada hambatan untuk mengenali tandaEPS bagi keluarga atau pendamping pasien Dengan diberi-

kannya obat triheksifenidil bersama dengan obat anti-psiko-

tiksecara langsung pada saat pertama berobat diharapkan

tidak muncul EPS sehingga pasien dapat dengan sukarela

meneruskan pengobatannya1112

Pemberian obat triheksifenidil dapat menimbulkan efek

samping yang serius seperti munculnya kembali gejala

psikotik berupa halusinasi agresif kebingungan (psikosis

toksik) selain efek samping dari triheksifenidil yang bekerja

menghambat reseptor asetilkolin muskarinik dapat berupa

gejala-gejala sebagai berikut pandangan mata menjadi kabur

konstipasi produksi air liur berkurang fotofobia ber-

kurangnya produksi keringat hipertermia sinus takikardiretensi urin penurunan daya ingat mencetuskan asma

mencetuskan glaukoma sudut sempit menimbulkan

hambatan ejakulasi menimbulkan retrograt ejakulasi dan

dapat menimbulkan delirium hingga koma Dengan

diketahuinya berbagai efek samping yang dapat timbul akibat

penggunaan obat triheksifenidil maka WHO mengeluarkan

sebuah konsensus yang memberi panduan tentang peng-

gunaan triheksifenidil tersebut613

Pada panduan pelayanan medis departemen Psikiatri


pemberian obat triheksifenidil bersama dengan obat

antipsikotik untuk mencegah munculnya EPS harus diawasidengan melakukan evaluasi ulang tiap tiga bulan dengan

mengurangi dosis triheksifenidil tersebut sampai hilang Bila

timbul EPS akibat pengurangan dosis triheksifenidil dosis

dikembalikan ke dosis terapi dan tiap enam bulan dievaluasi

ulang Pada penelitian ini didapatkan bahwa pemberian

triheksifenidil di PJD RSCM dilakukan tanpa prosedur ini

Semua pasien yang mendapat obat triheksifenidil tetap

diteruskan pemberiannya sampai melewati waktu tiga bulan

serta tidak ada evaluasi ulang pemberian obat tersebut

Pola pemberian triheksifenidil pada pasien yang

mendapatkan obat antipsikotik di PJD RSCM periode bulan

Agustus 2010 sampai dengan bulan Juli 2011 adalah dengan

pemberian langsung obat triheksifenidil lalu tanpa disertai

pemeriksaan EPS terlebih dulu Selain itu tidak dilakukan

evaluasi ulang tiap tiga bulan sehingga pemberian obat

triheksifenidil tidak sesuai dengan panduan pelayanan medis

departemen Psikiatri RSCM tahun 2007 serta dalam konsen-sus WHO tentang penatalaksanaan EPS

Keterbatasan Penelitian

Dalam penelitian ini tidak ditampilkan data tentang dosis

obat yang digunakan baik besar dosis obat antipsikotika

maupun obat triheksifenidil Peneliti mengalami kesulitan

dalam mencatat dan menyusun data tentang dosis obat

Beberapa dosis ditulis secara tidak konsisten seperti penu-

lisan dosis ditulis dengan satuan miligram yang kemudian

berubah menjadi satuan bagian obat (setengah tablet)

Pemberian yang tidak lazim seperti titrasi dosis yang tidak

seragam juga mengakibatkan dalam proses pengelompokkan

Banyak data yang dicari tidak tercatat dan tidak dapat

dikonfirmasi langsung ke orang yang mengumpulkan data

primernya misalnya tentang alasan pemberian obat anti-

psikotik jenis tertentu dan beratnya gejala EPS yang timbul

Kesimpulan

Pola yang terbanyak digunakan adalah pemberian obat

triheksifenidil langsung bersama dengan obat antipsikotik

sejak awal pengobatan atau sebelum muncul EPS yaitu

sebesar 918

Daftar Pustaka

1 Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa IndonesiaKonsensus penatalaksanaan gangguan skizofrenia Jakarta

PDSKJI 2011 p 1-10

2 Guthrie SK Manzey L Scott D Giordani B Tandon R Compari-

son of central and peripheral pharmacologic effects of biperiden

and trihexyphenidyl in Human volunteers J Clin Psychophar-

macol 200020(1)77-83

3 McInnis M Petursson H Withdrawal of trihexyphenidyl Acta

Psychiatr Scand 198571(3)297-303

4 Bazire S Psychotropic drug directory 2000 (the professionalsrsquo

pocket handbook amp aide-meacutemoire) London Quay Books 1999

p 79-85

5 Bratti IM Kane JM Marder SR Chronic restlessness with

antipsychotics Am J Psychiatry 20071641648-54

6 Stanilla JK Simpson GM Drugs to treat extrapyramidal side

effects In Schatzberg AF Nemeroff CB editors The American

Psychiatric Publishing textbook of psychopharmacology 3rd edArlington The American Psychiatric Publishing 2004 p 519 -

37

7 Marder SR Kane JM Schizophrenia In Sadock BJ Sadock VA

Ruiz P editors Kaplan and Sadockrsquos comprehensive textbook of

psychiatry 8th ed New York Lippincott Williams and Wilkins

2005 p 1467-76

8 Marder SR Van Kammen DP Dopamine receptor antagonists

In Sadock BJ Sadock VA Ruiz P editors Kaplan and Sadockrsquos

comprehensive textbook of psychiatry 8 th ed New York

Lippincott Williams and Wilkins 2005 p 2817-38

9 van Harten PN Hoek HW Kahn RS Acute dystonia induced by

drug treatment BMJ 1999319(7210)623-6

10 RS Cipto Mangunkusumo Panduan Pelayanan Medis Departemen

Psikiatri RSCM 2007 Jakarta RS Cipto Mangunkusumo 2007

11 MR Lavin A Rifkin Prophylactic antiparkinson drug use IInitial prophylaxis and prevention of extrapyramidal side ef-

8202019 1248-1361-1-PB_2




fects J Clin Pharmacol 199131(8)763-8

12 MR Lavin A Rifkin Prophylactic antiparkinson drug use II

Withdrawal after long-term maintenance therapy J Clin

Pharmacol 199131(8)769-77

13 WHO Prophylactic use of anticholinergics in patients on long-term neuroleptic treatment A consensus statement World Health

Organization heads of centres collaborating in WHO co-ordinated

studies on biological aspects of mental illness Br J Psychiatry

1990156412

14 Keepers GA Clappison VJ Casey DE Initial anticholinergic

prophylaxis for neuroleptic-induced extrapyramidal syndromes

Arch Gen Psychiatry 198340(10)1113-7

15 Sastroasmoro S Ismael S Dasar-dasar metodologi penelitian klinis

Jakarta CV Sagung Seto 200216 Agashe M Dhawale DM Cozma G Mogre V Risperidone in

schizophrenia Indian J Psychiatry 1999 41(1)54-9

8202019 1248-1361-1-PB_2



Description and Characteristic of Trihexyphenidyl Use in Patients

Receiving Antipsychotic Therapy

Rudy Wijono Martina Wiwie Nasrun Charles E Damping

Department of Psychia try Faculty of Medicine Universi tas Indonesia

Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta

Abstract

Background Extrapyramidal side effects (EPS) in the treatment of psychotic patients contribute to

poor compliance and exacerbation of psychiatric symptoms The use of trihexyphenidyl is benefi-

cial in preventing and treating neuroleptic-induced EPS The aim of this research is to find the

pattern and characteristic of trihexyphenidyl usage in patients receiving antipsychotic therapy at

AdultPsychiatry Clinic in Cipto Mangunkusumo Hospital

Method This research is a descriptive cross sectional study Samples used were medical records

from patients who received trihexyphenidyl Sample size of 97 subscrets was calculated from the

formula for descriptive study Samples were collected randomly from August 2010 to July 2011

Result The most widely used pattern of trihexyphenidyl usage in patients receiving antipsychotic

therapy was simultaneous use of trihexyphenidyl and antipsychotics since the beginning of treat-

ment or prior to appearance of EPS at approximately 918

Conclusion This research has shown the pattern of trihexyphenidyl usage in PJD RSCM which

was to give trihexyphenidyl directly to patients without EPS examination and without evaluation

every three months This finding is not in accordance with the 2007 medical care guidelines from

the Department of Psychiatry RSCM and WHO consensus on the management of EPS J Indon

Med Assoc 20136314-20

Keyword trihexyphenidyl antipsychotic extrapyramidal side effects

Pendahuluan

Perkembangan ilmu dan teknologi membawa dampak

positif bagi penatalaksanaan gangguan psikotik yaitu dengan

ditemukannya obat antipsikotik generasi pertama (APG-I)

dan generasi kedua (APG-II) Obat APG-I mempunyai

keterbatasan berupa efek samping ekstrapiramidal (EPS)

misalnya parkinsonisme diskinesia akatisia dan distonia

yang sangat mengganggu sehingga pasien tidak melanjutkan

pengobatan APG-II mempunyai risiko efek samping

gangguan kardiovaskular penambahan berat badan dan

diabetes melitus1

EPS dapat muncul sejak awal pemberian obat anti-

psikotik tergantung dari besarnya dosis Untuk mengatasi

EPS dapat diberikan obat antikolinergik misalnya sulfas

atropin triheksifenidil dan difenhidramin Triheksifenidil

merupakan obat antikolinergik yang banyak digunakan untuk

mengatasi EPS1-3 Konsensus dari WHO tahun 1990 mene-

tapkan penggunaan obat triheksifenidil dalam mengatasi

EPS4

Penggunaan triheksifenidil dapat menimbulkan efek

antikolinergik perifer seperti mulut dan hidung kering

pandangan kabur konstipasi dan retensi urin serta efek

antikolinergik sentral seperti mual muntah agitasi halusinasi

sampai mengeksaserbasi psikosis skizofrenia kejang demam

tinggi dilatasi pupil dan gangguan kognitif seperti

disorientasi terhadap waktu orang dan tempat Stupor dan

koma juga dapat terjadi5

Ada dua pendapat tentang penggunaan triheksifenidil

tidak diberikan secara rutin dan diberikan rutin untuk

profilaksis sebelum timbul EPS3 Alasan memberikantriheksifenidil profilaksis secara rutin adalah karena EPS

merupakan sumber ketidakpatuhan minum obat yang

berakibat pada munculnya kekambuhan67 Dampak dari peng-

gunaan triheksifenidil berpengaruh dalam penatalaksanaan

pasien gangguan mental yang meng-gunakan antipsikotik

sehingga diperlukan suatu pedoman dalam penggunaan

triheksifenidil Pedoman penatalaksanaan EPS di PJD RSCM

menggunakan konsensus dari WHO tahun 19906-14 Beberapa

literatur menyatakan ada banyak faktor yang berpengaruh

dalam menentukan penggunaan triheksifenidil di antaranya

usia jenis kelamin jenis APG yang diberikan dan riwayat

EPS sebelumnya7

Karenanya diperlukan penelitian yang


8202019 1248-1361-1-PB_2






di PJD RSCM

Metode













Hasil






















pada Tabel 3


ksifenidil

Diagnosis n=97











Juli 2011

Diagnosis n=4721


Depresi 708 1499

Bipolar 472 999



Lain-lain 569 1205










CPZ 1 1

Trifluoperazin 1 1

Risperidon 5 5 567

Quetiapin 1 1

Klozapin 5 52










trifluoperazin








di PJD RSCM




8202019 1248-1361-1-PB_2






Ya 8 82Tidak 8 9 918

















gejala EPS lagi






medis pasien

Diskusi













sebesar 72




























obat antipsikotik






























8202019 1248-1361-1-PB_2


1

983105983150983137983149983150983141983155983145983155 983098 983154983145983159983137983161983137983156 983152983141983149983137983147983137983145983137983150 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137 983140983151983155983145983155 983140983137983150 983148983137983149983137983150983161983137

2

983122983145983159983137983161983137983156 983147983151983150983140983145983155983145 983149983141983140983145983155 983157983149983157983149

3

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983142983145983155983145983147 983140983137983150 983143983141983146983137983148983137 983155983145983150983140983154983151983149 983141983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148 ( 983145983150983155983156983154983157983149983141983150 983123983147983137983148983137 983120983141983150983145983148983137983145983137983150 983111983141983146983137983148983137 983109983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148983123983120983111983109)

4

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983152983141983150983157983150983146983137983150983143 983148983137983145983150 983098 983116983137983138 983140983148983148

983122983145983159983137983161983137983156 983109983120983123 983155983141983138983141983148983157983149983150983161983137

983120983154983141983140983145983155983152983151983155983145983155983145 983156983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137 983155983145983155983137 983109983120983123

983120983141983149983138983141983154983145983137983150 983137983150983156983145

983109983120983123 983137983156983137983157

983156983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

983152983154983151983142983145983148983137983147983156983145983147

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983108983145983155983156983151983150983145983137983120983137983154983147983145983150983155983151983150983145983155983149983141 983105983147983137983156983145983155983145983137 983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983129983137 983124983145983140983137983147

983124983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150

2 983149983148 983145983149 983137983156983137983157

983113983150983146983141983147983155983145

983106983141983150983162983151983140983145983137983162983141983152983145983150

(983140983145983137983162983141983152983137983149 10

983149983143 983145983149) 983137983156983137983157

983123983157983148983142983137983155 983105983156983154983151983152983145983150

19830852 983137983149983152 983145983149

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983106983141983156983137 983138983148983151983147983141983154 983098

983120983154983151983152983137983150983151983148983151983148 3 983160 10983085

40 983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983137983156983137983157983115983148983151983150983145983140983145983150 398316001

983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150 25983085

100 983149983143983144983137983154983145 983137983156983137983157

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143983144983137983154983145

983111983137983150983156983145

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983108983145983137983162983141983152983137983149 983145983150983146983141983147983155983145 983137983156983137983157

983116983151983154983137983162983141983152983137983149 983151983154983137983148

983111983137983150983156983145 983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

1

983116983137983150983146983157983156983147983137983150 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983143983141983146983137983148983137 983109983120983123

2

983124983157983154983157983150983147983137983150983155983156983151983152 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123 983146983145983147983137 983155983141983148983137983149983137 14 983144983137983154983145 983156983145983140983137983147 983137983140983137 983143983141983146983137983148983137

1

983120983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123

2

983119983138983155983141983154983158983137983155983145 3

983138983157983148983137983150

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983109983120983123 983149983157983150983139983157983148 983147983141983149983138983137983148983145 983124983145983140983137983147 983137983140983137 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983137983150983156983145 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983122983145983150983143983137983150

983119983148983137983150983162983137983152983145983150983121983157983141983156983145983137983152983145983150

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983106983141983154983137983156 983147983148983151983162983137983152983145983150

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143






8202019 1248-1361-1-PB_2




19





































































Kesimpulan




sebesar 918

Daftar Pustaka


PDSKJI 2011 p 1-10




macol 200020(1)77-83





p 79-85






37




2005 p 1467-76










8202019 1248-1361-1-PB_2







Pharmacol 199131(8)769-77




1990156412







8202019 1248-1361-1-PB_2






di PJD RSCM

Metode













Hasil






















pada Tabel 3


ksifenidil

Diagnosis n=97











Juli 2011

Diagnosis n=4721


Depresi 708 1499

Bipolar 472 999



Lain-lain 569 1205










CPZ 1 1

Trifluoperazin 1 1

Risperidon 5 5 567

Quetiapin 1 1

Klozapin 5 52










trifluoperazin








di PJD RSCM




8202019 1248-1361-1-PB_2






Ya 8 82Tidak 8 9 918

















gejala EPS lagi






medis pasien

Diskusi













sebesar 72




























obat antipsikotik






























8202019 1248-1361-1-PB_2


1

983105983150983137983149983150983141983155983145983155 983098 983154983145983159983137983161983137983156 983152983141983149983137983147983137983145983137983150 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137 983140983151983155983145983155 983140983137983150 983148983137983149983137983150983161983137

2

983122983145983159983137983161983137983156 983147983151983150983140983145983155983145 983149983141983140983145983155 983157983149983157983149

3

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983142983145983155983145983147 983140983137983150 983143983141983146983137983148983137 983155983145983150983140983154983151983149 983141983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148 ( 983145983150983155983156983154983157983149983141983150 983123983147983137983148983137 983120983141983150983145983148983137983145983137983150 983111983141983146983137983148983137 983109983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148983123983120983111983109)

4

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983152983141983150983157983150983146983137983150983143 983148983137983145983150 983098 983116983137983138 983140983148983148

983122983145983159983137983161983137983156 983109983120983123 983155983141983138983141983148983157983149983150983161983137

983120983154983141983140983145983155983152983151983155983145983155983145 983156983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137 983155983145983155983137 983109983120983123

983120983141983149983138983141983154983145983137983150 983137983150983156983145

983109983120983123 983137983156983137983157

983156983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

983152983154983151983142983145983148983137983147983156983145983147

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983108983145983155983156983151983150983145983137983120983137983154983147983145983150983155983151983150983145983155983149983141 983105983147983137983156983145983155983145983137 983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983129983137 983124983145983140983137983147

983124983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150

2 983149983148 983145983149 983137983156983137983157

983113983150983146983141983147983155983145

983106983141983150983162983151983140983145983137983162983141983152983145983150

(983140983145983137983162983141983152983137983149 10

983149983143 983145983149) 983137983156983137983157

983123983157983148983142983137983155 983105983156983154983151983152983145983150

19830852 983137983149983152 983145983149

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983106983141983156983137 983138983148983151983147983141983154 983098

983120983154983151983152983137983150983151983148983151983148 3 983160 10983085

40 983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983137983156983137983157983115983148983151983150983145983140983145983150 398316001

983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150 25983085

100 983149983143983144983137983154983145 983137983156983137983157

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143983144983137983154983145

983111983137983150983156983145

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983108983145983137983162983141983152983137983149 983145983150983146983141983147983155983145 983137983156983137983157

983116983151983154983137983162983141983152983137983149 983151983154983137983148

983111983137983150983156983145 983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

1

983116983137983150983146983157983156983147983137983150 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983143983141983146983137983148983137 983109983120983123

2

983124983157983154983157983150983147983137983150983155983156983151983152 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123 983146983145983147983137 983155983141983148983137983149983137 14 983144983137983154983145 983156983145983140983137983147 983137983140983137 983143983141983146983137983148983137

1

983120983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123

2

983119983138983155983141983154983158983137983155983145 3

983138983157983148983137983150

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983109983120983123 983149983157983150983139983157983148 983147983141983149983138983137983148983145 983124983145983140983137983147 983137983140983137 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983137983150983156983145 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983122983145983150983143983137983150

983119983148983137983150983162983137983152983145983150983121983157983141983156983145983137983152983145983150

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983106983141983154983137983156 983147983148983151983162983137983152983145983150

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143






8202019 1248-1361-1-PB_2




19





































































Kesimpulan




sebesar 918

Daftar Pustaka


PDSKJI 2011 p 1-10




macol 200020(1)77-83





p 79-85






37




2005 p 1467-76










8202019 1248-1361-1-PB_2







Pharmacol 199131(8)769-77




1990156412







8202019 1248-1361-1-PB_2






Ya 8 82Tidak 8 9 918

















gejala EPS lagi






medis pasien

Diskusi













sebesar 72




























obat antipsikotik






























8202019 1248-1361-1-PB_2


1

983105983150983137983149983150983141983155983145983155 983098 983154983145983159983137983161983137983156 983152983141983149983137983147983137983145983137983150 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137 983140983151983155983145983155 983140983137983150 983148983137983149983137983150983161983137

2

983122983145983159983137983161983137983156 983147983151983150983140983145983155983145 983149983141983140983145983155 983157983149983157983149

3

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983142983145983155983145983147 983140983137983150 983143983141983146983137983148983137 983155983145983150983140983154983151983149 983141983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148 ( 983145983150983155983156983154983157983149983141983150 983123983147983137983148983137 983120983141983150983145983148983137983145983137983150 983111983141983146983137983148983137 983109983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148983123983120983111983109)

4

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983152983141983150983157983150983146983137983150983143 983148983137983145983150 983098 983116983137983138 983140983148983148

983122983145983159983137983161983137983156 983109983120983123 983155983141983138983141983148983157983149983150983161983137

983120983154983141983140983145983155983152983151983155983145983155983145 983156983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137 983155983145983155983137 983109983120983123

983120983141983149983138983141983154983145983137983150 983137983150983156983145

983109983120983123 983137983156983137983157

983156983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

983152983154983151983142983145983148983137983147983156983145983147

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983108983145983155983156983151983150983145983137983120983137983154983147983145983150983155983151983150983145983155983149983141 983105983147983137983156983145983155983145983137 983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983129983137 983124983145983140983137983147

983124983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150

2 983149983148 983145983149 983137983156983137983157

983113983150983146983141983147983155983145

983106983141983150983162983151983140983145983137983162983141983152983145983150

(983140983145983137983162983141983152983137983149 10

983149983143 983145983149) 983137983156983137983157

983123983157983148983142983137983155 983105983156983154983151983152983145983150

19830852 983137983149983152 983145983149

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983106983141983156983137 983138983148983151983147983141983154 983098

983120983154983151983152983137983150983151983148983151983148 3 983160 10983085

40 983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983137983156983137983157983115983148983151983150983145983140983145983150 398316001

983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150 25983085

100 983149983143983144983137983154983145 983137983156983137983157

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143983144983137983154983145

983111983137983150983156983145

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983108983145983137983162983141983152983137983149 983145983150983146983141983147983155983145 983137983156983137983157

983116983151983154983137983162983141983152983137983149 983151983154983137983148

983111983137983150983156983145 983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

1

983116983137983150983146983157983156983147983137983150 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983143983141983146983137983148983137 983109983120983123

2

983124983157983154983157983150983147983137983150983155983156983151983152 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123 983146983145983147983137 983155983141983148983137983149983137 14 983144983137983154983145 983156983145983140983137983147 983137983140983137 983143983141983146983137983148983137

1

983120983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123

2

983119983138983155983141983154983158983137983155983145 3

983138983157983148983137983150

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983109983120983123 983149983157983150983139983157983148 983147983141983149983138983137983148983145 983124983145983140983137983147 983137983140983137 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983137983150983156983145 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983122983145983150983143983137983150

983119983148983137983150983162983137983152983145983150983121983157983141983156983145983137983152983145983150

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983106983141983154983137983156 983147983148983151983162983137983152983145983150

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143






8202019 1248-1361-1-PB_2




19





































































Kesimpulan




sebesar 918

Daftar Pustaka


PDSKJI 2011 p 1-10




macol 200020(1)77-83





p 79-85






37




2005 p 1467-76










8202019 1248-1361-1-PB_2







Pharmacol 199131(8)769-77




1990156412







8202019 1248-1361-1-PB_2


1

983105983150983137983149983150983141983155983145983155 983098 983154983145983159983137983161983137983156 983152983141983149983137983147983137983145983137983150 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137 983140983151983155983145983155 983140983137983150 983148983137983149983137983150983161983137

2

983122983145983159983137983161983137983156 983147983151983150983140983145983155983145 983149983141983140983145983155 983157983149983157983149

3

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983142983145983155983145983147 983140983137983150 983143983141983146983137983148983137 983155983145983150983140983154983151983149 983141983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148 ( 983145983150983155983156983154983157983149983141983150 983123983147983137983148983137 983120983141983150983145983148983137983145983137983150 983111983141983146983137983148983137 983109983147983155983156983154983137983152983145983154983137983149983145983140983137983148983123983120983111983109)

4

983120983141983149983141983154983145983147983155983137983137983150 983152983141983150983157983150983146983137983150983143 983148983137983145983150 983098 983116983137983138 983140983148983148

983122983145983159983137983161983137983156 983109983120983123 983155983141983138983141983148983157983149983150983161983137

983120983154983141983140983145983155983152983151983155983145983155983145 983156983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137 983155983145983155983137 983109983120983123

983120983141983149983138983141983154983145983137983150 983137983150983156983145

983109983120983123 983137983156983137983157

983156983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

983152983154983151983142983145983148983137983147983156983145983147

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983108983145983155983156983151983150983145983137983120983137983154983147983145983150983155983151983150983145983155983149983141 983105983147983137983156983145983155983145983137 983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983129983137 983124983145983140983137983147

983124983141983154983146983137983140983145 983109983120983123

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150

2 983149983148 983145983149 983137983156983137983157

983113983150983146983141983147983155983145

983106983141983150983162983151983140983145983137983162983141983152983145983150

(983140983145983137983162983141983152983137983149 10

983149983143 983145983149) 983137983156983137983157

983123983157983148983142983137983155 983105983156983154983151983152983145983150

19830852 983137983149983152 983145983149

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983124983157983154983157983150983147983137983150 983140983151983155983145983155

983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983106983141983156983137 983138983148983151983147983141983154 983098

983120983154983151983152983137983150983151983148983151983148 3 983160 10983085

40 983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983137983156983137983157983115983148983151983150983145983140983145983150 398316001

983149983143983144983154 983152983141983154983085983151983154983137983148

983108983145983142983141983150983144983145983140983154983137983149983145983150 25983085

100 983149983143983144983137983154983145 983137983156983137983157

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143983144983137983154983145

983111983137983150983156983145

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983108983145983137983162983141983152983137983149 983145983150983146983141983147983155983145 983137983156983137983157

983116983151983154983137983162983141983152983137983149 983151983154983137983148

983111983137983150983156983145 983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

1

983116983137983150983146983157983156983147983137983150 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983143983141983146983137983148983137 983109983120983123

2

983124983157983154983157983150983147983137983150983155983156983151983152 983152983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123 983146983145983147983137 983155983141983148983137983149983137 14 983144983137983154983145 983156983145983140983137983147 983137983140983137 983143983141983146983137983148983137

1

983120983141983150983143983151983138983137983156983137983150 983109983120983123

2

983119983138983155983141983154983158983137983155983145 3

983138983157983148983137983150

983105983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147

983155983137983146983137

983109983120983123 983149983157983150983139983157983148 983147983141983149983138983137983148983145 983124983145983140983137983147 983137983140983137 983109983120983123

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983141983146983137983148983137

983109983120983123

983156983145983140983137983147

983137983140983137

983111983137983150983156983145 983137983150983156983145983152983155983145983147983151983156983145983147983137

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983122983145983150983143983137983150

983119983148983137983150983162983137983152983145983150983121983157983141983156983145983137983152983145983150

983108983145983155983147983145983150983141983155983145983137 983156983137983154983140983145983142

983106983141983154983137983156 983147983148983151983162983137983152983145983150

983124983154983145983144983141983147983155983145983142983141983150983145983140983145983148

19830853 983160 2 983149983143






8202019 1248-1361-1-PB_2




19





































































Kesimpulan




sebesar 918

Daftar Pustaka


PDSKJI 2011 p 1-10




macol 200020(1)77-83





p 79-85






37




2005 p 1467-76










8202019 1248-1361-1-PB_2







Pharmacol 199131(8)769-77




1990156412







8202019 1248-1361-1-PB_2




19





































































Kesimpulan




sebesar 918

Daftar Pustaka


PDSKJI 2011 p 1-10




macol 200020(1)77-83





p 79-85






37




2005 p 1467-76










8202019 1248-1361-1-PB_2







Pharmacol 199131(8)769-77




1990156412







8202019 1248-1361-1-PB_2







Pharmacol 199131(8)769-77




1990156412







1248-1361-1-pb_2

Documents