125-doi136
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
CURSO DE POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
VARIACIONES DE TENSIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDÍACA, OXIMETRÍA DE PULSO E INCIDENCIA DE NÁUSEA
Y VÓMITO POSTOPERATORIOS PRODUCIDOS POR LA ASOCIACIÓN PROPOFOL + FENTANIL vs. TIOPENTAL +
FENTANIL EN LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA 2007.
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
Autor Dr. Carlos Palacios R.
Director
Dr. Jorge Barzallo S.
Asesor Dr. Iván E. Orellana
Cuenca, Ecuador 2009
II
DEDICATORIA
A Dios, a mi familia y a mis amigos, por estar siempre conmigo.
III
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento al personal que labora en el Quirófano del Hospital
Vicente Corral Moscoso, al Dr. Jorge Barzallo, Director del Postgrado
de Anestesiología y al Dr. Iván Orellana, Tutor y Asesor de
Investigación del Postgrado de Anestesiología.
IV
RESPONSABILIDAD
Los criterios emitidos en este estudio son de exclusiva
responsabilidad del autor.
Dr. Carlos Palacios Reinoso
V
ÍNDICE Contenido Página
Capítulo I 1.1. Introducción ................................................................................................................... 1
1.2. Planteamiento del Problema ......................................................................................... 2
1.3. Justificación ................................................................................................................... 2
Capítulo II 2. Marco Teórico .................................................................................................................. 3
2.1. La Anestesia General .................................................................................................... 3
2.2. Barbitúricos ................................................................................................................... 3
2.3. Receptor GABA ............................................................................................................. 5
2.4. Propofol ......................................................................................................................... 7
2.5. Fentanil .......................................................................................................................... 10
2.5. Aborto ............................................................................................................................ 12
Capítulo III 3. Hipótesis y Objetivos ........................................................................................................ 14
3.1 Hipótesis ......................................................................................................................... 14
3.2 Objetivos ........................................................................................................................ 14
3.2.1 Objetivo General ......................................................................................................... 14
3.2.2 Objetivos Específicos .................................................................................................. 14
Capítulo IV 4. Metodología ...................................................................................................................... 15
4.1. Tipo de Estudio ............................................................................................................. 15
4.2. Población de Estudio..................................................................................................... 15
4.3. Tamaño de la muestra .................................................................................................. 15
4.4. Variables ....................................................................................................................... 15
4.5. Operacionalización de las Variables ............................................................................. 16
4.6 Criterios de Inclusión ...................................................................................................... 16
4.7 Criterios de Exclusión ..................................................................................................... 16
4.8 Asignación ...................................................................................................................... 17
4.9 Procedimientos y Técnicas ............................................................................................ 17
4.9.1. Inducción .................................................................................................................... 17
4.9.2. Monitorización ............................................................................................................ 17
4.9.3. Momentos ................................................................................................................... 18
4.9.4. Efectos secundarios ................................................................................................... 18
VI
4.9.5. Consentimiento Informado ......................................................................................... 18
4.10. Recopilación de la información ................................................................................... 19
4.11. Procesamiento y análisis de la información ................................................................ 19
4.12. Presentación de los Resultados .................................................................................. 19
Capítulo V 5. Resultados ....................................................................................................................... 20
5.1 Cumplimiento del Estudio............................................................................................... 20
5.2 Características de la Muestra ........................................................................................ 20
Capítulo VI 6. Discusión .......................................................................................................................... 25
Capítulo VII 7. Conclusiones y Recomendaciones .................................................................................. 32
7.1. Conclusiones ................................................................................................................. 32
7.2. Recomendaciones ......................................................................................................... 32
Referencias Bibliográficas ................................................................................................ 34 Anexos ................................................................................................................................. 37
VII
RESUMEN Objetivo. Determinar si las variaciones de la frecuencia cardiaca y tensión
arterial producidas por la asociación propofol + fentanil en procedimientos
cortos son mayores a los observados con la asociación tiopental + fentanil, en
anestesia intravenosa para legrado uterino instrumental. Materiales y Método. Estudio clínico controlado, realizado en una muestra de
184 mujeres asignadas aleatoriamente a dos grupos. El Grupo I (n = 92) recibió
3 µg/kg de fentanil + 1.5 mg/kg de propofol y el Grupo II (n = 92) 3 µg/kg de
fentanil + 3 mg/kg de tiopental sódico. Se establecieron 6 momentos (basal, 30
seg, 3 min, 5 min, 10 min y 15 min) en los que se midió: tensión arterial,
frecuencia cardíaca, oximetría de pulso y efectos secundarios.
Resultados. Los grupos fueron comparables en las variables demográficas y
en las condiciones hemodinámicas basales.
En el Grupo I la presión sistólica fue significativamente menor desde los 30 seg
(P = 0.001) hasta los 3 min (P = 0.029) al igual que la frecuencia cardíaca,
desde los 30 seg hasta los 15 min (P < 0.05).
Náusea y vómito postanestésicos fueron más frecuentes, aunque no
significativamente, en el grupo que recibió tiopental.
Implicaciones. Las asociaciones propofol + fentanil y tiopental + fentanil son
clínicamente efectivas para anestesia intravenosa de corta duración, aunque el
propofol produce mayor disminución de la presión sanguínea y la frecuencia
cardíaca lo que implica tomar precauciones en su uso combinado con opioides.
Descriptores DeCS. Propofol, tiopental, fentanil, hemodinamia, náusea,
vómito, legrado uterino instrumental.
VIII
SUMMARY
Objective. Determine if variations of heart frequency and arterial tension taken
place by association propofol + fentanil in short procedures is bigger to those
observed with association tiopental + fentanil, in intravenous anesthesia for
instrumental uterine curettage.
Materials and Method. I study clinical controlled, carried out in a sample of 184
women assigned aleatorily to two groups. The Group I (n = 92) 3 µg/kg of
fentanil received + 1.5 propofol mg/kg and the Group II (n = 92) 3 µg/kg of
fentanil + 3 mg/kg sodium tiopental. Six moments settled down (basal, 30 seg, 3
min, 5 min, 10 min and 15 min) in those that it was measured: blood pressure,
heart frequency, pulsioximetry and secondary effects.
Results. The groups were comparable in the demographic variables and under
the basal hemodynamic conditions.
In Group I the systolic pressure was significantly smaller from 30 seg (P =
0.001) until 3 min (P = 0.029) as much as the heart frequency, from the 30 seg
until 15 min (P < 0.05).
Postoperative nausea and vomit were more frequent, although not significantly,
in group that received tiopental.
Implications. Associations propofol + fentanil and tiopental + fentanil are
clinically effective for intravenous anesthesia of short duration, although the
propofol produces bigger decrease of the blood pressure and heart frequency
what implies to take cautions in its use cocktail with opioides.
Key words. Propofol, tiopental, fentanil, hemodinamia, nausea, vomit,
instrumental uterine curettage.
CAPÍTULO I 1.1. INTRODUCCIÓN
La anestesia al igual que el resto de las ramas de la medicina está en
constante cambio; siempre en búsqueda de la anestesia ideal; es decir aquella
que sea fácil de usar, segura, no tóxica, que no produzca efectos adversos en
el paciente, anestesiólogo, ni en el personal de quirófano; que tenga gran
estabilidad hemodinámica y un despertar agradable y rápido; y que además
esté libre de efectos secundarios. Aunque aún estamos lejos de tener un tipo
de anestesia ideal, cada día aparecen en el mercado nuevos medicamentos y
técnicas de anestesia que representan un avance importante en esta
búsqueda.
El descubrimiento de nuevos medicamentos de uso intravenoso con
características farmacocinéticas y farmacodinámicas especiales que les
confieren un rápido inicio de acción, una vida media corta y una buena
potencia, han llevado a que las diferentes técnicas anestésicas ganen día a día
un espacio más grande en este mundo.
El pequeño grupo de anestesiólogos entrenados en este campo, las
dificultades técnicas para su aplicación; han sido algunos de los factores que
han impedido que se difundan más estas técnicas anestésicas en nuestros
hospitales.
En el HVCM, principal centro hospitalario de base y referencia del austro se
realizan aproximadamente entre 800 y 900 legrados instrumentales al año por
los diferentes tipos de abortos, que lo convierte en la patología de mayor
incidencia dentro de su departamento, y en cuyo tratamiento esta implícita la
parte anestésica.
Realizamos entonces un estudio que nos permitió observar objetivamente los
reales beneficios de los fármacos hipnóticos , comparar los nuevos
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medicamentos; y otros no tan nuevos que habían sido abandonados por
efectos secundarios que hoy podemos controlar mejor que antes y además
determinar la posibilidad de usar estas técnicas en nuestros hospitales de
escasos recursos económicos.
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El plano anestésico se podría definir como al estado de anestesia general en
un individuo, humano o animal, en el que el camino de las aferencias tanto
sensitivas como motoras se encuentran interrumpidas. No obstante, durante
este estado alguno de los reflejos vitales o no, permanecen activos, tales como
el de la regulación de la ventilación, el de la frecuencia cardiaca, los de la
defensa de la vía aérea superior, la autorregulación de la perfusión sanguínea
cerebral. De ahí se deduce un hecho básico, que la anestesia general debe
impregnarse al sistema nervioso central con una cierta y determinada cantidad
de moléculas anestésicas, capaces ellas de por si solas o con la ayuda de los
llamados fármacos auxiliares, producir la anestesia.
1.3. JUSTIFICACIÓN En nuestro medio el manejo para los diferentes tipos de abortos se lo realiza de
maneras muy variadas como anestesia general, anestesia conductiva,
sedación, entre las principales. La literatura especializada reporta que el uso de
propofol hemodinámicamente produce efectos más profundos de depresión en
este tipo de procedimientos cortos, a pesar de lo cual se lo prefiere frente al
tiopental.
Tomando en consideración la alta incidencia de esta patología en nuestro
medio y ya que el procedimiento quirúrgico en si es corto, esta investigación
tuvo por finalidad establecer ventajas, seguridades y limitaciones de cada uno
de los fármacos a estudiar.
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CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO
2.1. LA ANESTESIA GENERAL
El término anestesia fue utilizado por primera vez por Dioscórides en el siglo I
a.C., describiendo el efecto narcótico de la Mandrágora. Posterior a la
introducción del éter por Morton en 1846, Oliver Wendell H, reutilizó la palabra
para definir la nueva intervención que hacía posible el acto quirúrgico (1).
Hacia 1847 Plamley describe tres estadíos de la profundidad anestésica:
intoxicación, excitación y niveles profundos de narcosis. Al año siguiente Snow
describe cuatro estadíos o grados de narcosis al administrar éter. La primera
etapa fue de analgesia aunque a veces con algún grado de excitación
caracterizada por forcejeo, gritos o respiración ruidosa; la segunda se le
conoció como anestesia superficial y a la tercera como anestesia quirúrgica; la
cuarta, evitable a todo costo, fue de sobredosis con parálisis y amenaza de
muerte. Guedel publicó en 1937 una clasificación en donde combinó las fases
dos y tres y convencionalmente fue aceptada como etapa de anestesia
quirúrgica la cual dividió en cuatro planos (2). La no disponibilidad de oxígeno
hasta principios del siglo XX llevó a Snow a intentar reducir la anestesia
profunda para disminuir la morbimortalidad asociada (1).
2.2. BARBITÚRICOS
Durante más de 50 años los barbitúricos han sido un elemento estándar de la
práctica anestésica, su empleo ha afectado profundamente a la forma en que
los anestesiólogos administran los fármacos porque los barbitúricos poseen
una acción rápida pero breve, y cuando se lo administra de manera adecuada,
son seguros y eficaces (3).
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Aunque el ácido barbitúrico se sintetizo en 1864 por Von Baeyer, hacia 1903 E.
Fisher sintetiza el ácido dietilbarbitúrico, conocido en la época como VERONAL
(4) de comienzo de acción lento y de efecto prolongado. En 1934 se administró
por primera vez tiopental por Waters y Lundy, fármaco de acción rápida y
carente de efectos excitatorios como sus predecesores. Desafortunadamente la
ausencia de conocimientos acerca de la farmacocinética llevó a dar muchos
efectos negativos como la hipotensión y tiempos de sueño prolongados que en
la época de las víctimas del Pearl Harbor produjo tantas muertes que a la
anestesia intravenosa se la describió como un método ideal de eutanasia (5).
Desde 1960 Price aclaró en algo la utilización correcta del tiopental,
demostrando que los efectos de las dosis pequeñas de pentotal desaparecían
no por el metabolismo, sino por la redistribución de sus lugares de acción hacia
otros tejidos del organismo. El conocimiento de su farmacocinética y de sus
propiedades farmacológicas deseables hizo del tiopental el anestésico estándar
para la inducción anestésica.
Los barbitúricos son derivados del ácido barbitúrico (2,4,6-trioxohexahidropiri-
midina) que carece de acción hipnótica. Los barbitúricos empleados
habitualmente para la inducción de la anestesia son los tiobarbitúricos tiopental,
pentobarbital, secobarbital, tiamilal y metohexital. Estas sales sódicas están
mezcladas con el 6% en peso de carbonato sódico anhidro, se reconstituyen
con agua o cloruro sódico al 0.9%. Mantienen su alcalinidad moderada (pH 10-
11) gracias a la acción tampón del carbonato sódico. Esta solución preparada
reconstituida correctamente es estable durante una semana en refrigeración.
La actividad hipnótica se introduce en las moléculas del ácido barbitúrico por
adición de cadenas laterales, especialmente en la posición 5; la sustitución del
átomo de oxígeno por un átomo de azufre en la posición 2 de un barbitúrico
activo produce un barbitúrico con un comienzo de acción más rápido y una
duración de esta más breve (3).
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El complejo receptor del acido aminobutírico (GABA a) es el lugar más
probable de acción de los barbitúricos. El GABA es el principal neurotransmisor
inhibitorio del SNC de los mamíferos. El receptor del GABA a es un complejo
oligomérico formado por hasta 5 subunidades oligoproteícas, que se reúnen
para formar un canal del ión cloruro con un receptor GABA a, un receptor de
las benzodiacepinas y un sitio de unión de la picrotoxina. La activación del
receptor GABA a aumenta la conductancia de los cloruros a través del canal
iónico, hiperpolarizándolo y reduciendo así la excitabilidad de la neurona
postsináptica. Así pues, los receptores del GABA a se denominan canales del
ion cloruro con apertura por ligando. La estimulación barbitúrica de la acción
del GABA puede ser responsable de sus efectos hipnóticos sedantes, mientras
que el efecto GABA mimético de las concentraciones ligeramente más
elevadas puede ser el responsable de la anestesia por barbitúricos. (3)
2.3. RECEPTOR GABA
1. Receptor-canal, GABAA. Es un canal de Cl-
2. Ligando. Molécula de GABA
(neurotransmisor)
3. Subunidad del receptor
4. Sitio de unión a barbitúricos
5. Sitio de unión a esteroides
6. Iones cloruro
7. Sitio de unión a pricotoxina
8. Canal del cloruro
9. Sitio de unión a benzodiazepinas
Tomado de National Institutes of Health. http://www.niaaa.nih.gov/Resources/GraphicsGallery/Neuroscience/gaba_receptor.htm
El metabolismo tiene lugar en el hígado, donde se obtienen metabolitos
inactivos. Producen inconsciencia en un tiempo de circulación brazo-cerebro en
aproximadamente 30 segundos. La recuperación de una dosis de inducción
ocurre rápidamente en unos 5 a 10 minutos como resultado de su alta
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liposolubilidad y de su rápida distribución en el músculo y en órganos con flujo
sanguíneo alto. Las dosis múltiples o prolongadas podrían producir una
sedación o inconsciencia prolongada, ya que su vida media de eliminación es
de alrededor de 8 horas, incluso después de perfusiones cortas (6,7).
El tiopental deprime el músculo cardíaco, disminuye en un 20% el volumen
minuto, no modifica el ritmo, conducción ni frecuencia cardíaca (7).
Wilhelm W y colaboradores demostraron en su estudio que en 62 pacientes
sometidos a inducción anestésica con diferentes fármacos, con pentotal la
tensión arterial media disminuyo un 18.1% frente al 26% del propofol,
demostrando además que el tiempo de perdida de reflejo parpebral en el grupo
pentotal fue de 74.9 seg. frente a 50.7 seg. del grupo propofol (8).
Tamayo E y colaboradores comparan al pentotal frente al midazolam durante
procedimientos arteriográficos invasivos, sin encontrar diferencias significativas
en cuanto a variaciones hemodinámicas (9).
Vanegas A en su capitulo de Acciones Cardiovasculares de los anestésicos
intravenosos reporta un 10% de decremento a causa de los barbitúricos en la
tensión arterial. (10). Miller en su tratado de Anestesia reporta variaciones por
el uso de tiopental en el gasto cardiaco en el orden de 21% (3).
El disponer de fármacos intravenosos con una farmacocinética más apropiada
(aclaramiento elevado, metabolismo a metabolitos Inactivos, cinética
independiente de la dosis), ha permitido que la anestesia vaya hacia un camino
libre de complicaciones.
A partir de 1970 hasta la fecha, surgen nuevos fármacos, equipos y en general
se producen grandes avances tecnológicos que han permitido una mejor
atención pre, trans y postoperatoria de los pacientes, contribuyendo al
conocimiento y concientización por parte de la comunidad médica en general.
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2.4. PROPOFOL La división de estudios y productos farmacéuticos de muchos laboratorios, se
han abocado a la tarea de investigar y descubrir nuevos fármacos. Es así,
como dentro de este proyecto surgió el ICI 35-868
El Propofol, es el nombre aprobado del 2,6,-di-isopropilfenol, es una emulsión
estéril de aceite de agua, formulada para inyección intravenosa 2-3, tiene un
peso molecular de 178.
Inicialmente, fue formulado en Cremofor El 5,6,9, siendo insoluble en agua. Kay
y Rolly, fueron los primeros en demostrar que el Propofollen Cremofor, era un
agente inductor eficaz. Briggs y cols, evaluaron el uso del propofol en cremofor,
para procedimientos quirúrgicos cortos y concluyeron que tenía algunas
ventajas: ausencia de efectos excitatorios, recuperación rápida y ausencia de
náuseas y vómito, en comparación con los agentes utilizados actualmente para
la inducción. Sin embargo, durante la inyección se presentó una alta incidencia
de dolor en el sitio de la veno punción.
Kay Dotson y otros hicieron una comparación de Propofol con Althesin para
anestesia intravenosa durante cirugía menor y demostraron que el Propofol
produjo una Inducción de la anestesia más suave, con menos efectos
secundarios durante la inducción, el mantenimiento y la recuperación, sin los
fracasos observados ocasionalmente durante la anestesia con Althesin.
En 1984, se introdujo una nueva formulación de Propofol, en donde el fármaco
fue emulsificado en un vehículo semejante al Intralipid. Se ha demostrado que
la nueva fórmula en emulsión tiene ventajas comparadas con el Cremofor (11).
El propofol forma parte de un grupo de alquifenoles que son aceites a
temperatura ambiente y son insolubles en solución acuosa, pero muy
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liposolubles. La formulación actual consiste en 1% (peso/vol) de propofol, 10%
de aceite de soja, 2.25% de glicerol y 1,2% de fosfátido purificado de huevo. Su
pH es de 7 y su apariencia es la de una sustancia lechosa, ligeramente
viscosa. La presentación del propofol es en forma de solución al 1% en
ampollas de cristal transparente de 20ml y en viales de múltiples cantidades.
Es estable a temperatura ambiente y no es sensible a la luz. Si se precisa una
solución diluida de propofol, es compatible con dextrosa 5% en agua.
El propofol es rápidamente metabolizado por el hígado mediante su
conjugación con glucorónidos y sulfatos, produciendo compuestos
hidrosolubles que son excretados por el riñón. Menos del 1% del propofol es
excretado por la orina y solo un 2% con las heces. Se cree que los metabolitos
del propofol no son activos. Dado que el aclaramiento del propofol supera al del
flujo sanguíneo hepático, se ha sugerido un metabolismo extrahepático o una
eliminación extrarenal.
La disminución de las concentraciones de propofol después de la
administración de un bolo o después de la conclusión de una infusión puede
describirse por medio de un modelo abierto de tres compartimientos. La
primera fase se caracteriza por un inicio de acción en 30 segundos y por una
distribución muy rápida (vida media de 2 a 8 minutos), la segunda es la fase de
eliminación rápida (vida media de 30 a 60 minutos) y la última fase, más lenta,
corresponde a la redistribución del propofol desde los tejidos cuya perfusión es
deficiente. Su vida media terminal es de 13 a 44 horas. (12)
El propofol se distribuye ampliamente y se depura rápidamente del organismo
(depuración total del organismo de 1.5 a 2 lt/min). La depuración se lleva a
cabo mediante procesos metabólicos, principalmente en el hígado, que forman
conjugados inactivos del propofol y su quinol correspondiente, los cuales se
excretan en la orina (3,13,14).
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El propofol es principalmente un hipnótico. No se ha dilucidado completamente
el mecanismo preciso de su acción, sin embargo todos los datos sugieren que
actúa favoreciendo la función del canal del cloro activado por el GABA.
Se han determinado otros efectos: no es un antiàlgico como los barbitúricos,
posee actividad antihemética significativa a dosis bajas. Se ha utilizado con
éxito para el tratamiento de nauseas postoperatorias a dosis de 10mg en bolo.
Se ha descrito que el propofol a dosis subhipnóticas alivia el prurito colestásico,
así como el prurito producido por los opiáceos medulares (13).
Gran número de estudios han comparado a pacientes que se sometieron a
cirugía (incluyendo ambulatorios y pediátricos) y quienes fueron anestesiados
con goteo de propofol + óxido nitroso y pacientes anestesiados con inducción
con tiopental + halotane o isoflurano + óxido nitroso para el mantenimiento En
la gran mayoría de estos casos de cirugía corta, el grupo en el que se
administró propofol tuvo menores tiempos de recuperación, menos náusea y
más rápida recuperación para el trabajo, que comparado con el grupo que uso
tiopental como inductor.
Sin embargo el propofol, a pesar de sus ventajas, también posee desventajas.
Vetter y colaboradores ha reportado un incremento del 35% en el sangrado
transoperatorio durante la tonsilectomía y adenoidectomía en quienes se
administró una infusión de propofol, comparado con aquellos niños en quienes
se administró vapor anestésico halogenado, debido posiblemente a
interferencia lipídica en la membrana de las plaquetas Se ha comprobado que
la emulsión de propofol al contaminarse, funciona como un excelente caldo de
cultivo para Escherichia coli y Candida albicans, pero tiene poder
bacteriostático para Staphylococcus aureus y más débil para Pseudomonas
aeruginosa. El tiopental es bactericida a Escherichia coli, Staphylococcus
aureus y Pseudomona aeruginosa, y bacteriostático para Candida albicans.
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Hay evidencia de infecciones postoperatorias por el uso de propofol
contaminado. El Centro para Control y Prevención de Enfermedades revisó
retrospectivamente datos provenientes de 7 hospitales entre junio de 1990 y
febrero de 1993. Se identificaron 62 pacientes con infección postoperatoria
febril y con microorganismo aislado y especificado. El único factor preoperatorio
de riesgo investigado era el propofol. En 6 de los 7 hospitales mencionados se
identificó el germen. En 2 hospitales, el cultivo de jeringas en donde se uso
propofol dio cultivos positivos Es obvio que el propofol debe ser manejado con
estricta técnica aséptica (15).
Su uso prolongado en infusión puede causar hipertrigliceridemia y es un
potente depresor respiratorio que disminuye las resistencias vasculares. Con el
empleo de propofol se han observado fenómenos de excitación, tales como
mioclonías. El uso prolongado de este producto se ha asociado con acidosis
láctica y lipemia. Se han reportado efectos adversos serios como insuficiencia
cardiaca (en infusión prolongada a dosis altas) arritmias, hipotensión y paro
cardiaco, así como infección postoperatoria y shock séptico.
Variaciones hemodinámicas en varios trabajos de investigación, como el de
Aguirre D. con bajas de tension arterial y frecuencia cardiaca en 16% de las
cifras basales; o el de Wilhelm W. con disminución de la tensión arterial media
del 26% de las cifras de inicio (8); incluso en el orden del 25 al 40% de la
tensión arterial sistólica, lo que hace cuidadoso al manejo del propofol. (13)
Puede provocar apnea en alrededor del 20% de pacientes. (12)
2.5. FENTANIL
Los fármacos opiáceos han sido y seguirán siendo parte primordial dentro el
arsenal terapéutico de los anestesiólogos y es el fentanil, sin duda, el mas
popular de los opiodes utilizados.
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El fentanil es muy potente, tiene un rápido inicio de acción (menos de 30
segundos) y una corta duración de acción. Tiene mayor solubilidad en los
lípidos por lo que atraviesa la barrera hemato encefálica fácilmente resultando
así su potencia más alta que la morfina. Su rápida redistribución por los tejidos
produce una corta duración de acción (16).
Se introdujo en la práctica clínica a principios de 1960. Como todos los
opiáceos produce analgesia, depresión respiratoria, efectos vagales,
constipación y dependencia física. Es un analgésico central cien veces más
poderoso que la morfina (17).
El fentanil es un opiode sintético, agonista Mu, con un rápido inicio de acción
en el sistema nervioso central. Es un analgésico potente de acción inmediata
con una analgesia quirúrgica útil de 20 minutos (18).
Los receptores que participan de la analgesia se encuentran en mayor
proporción en el área gris periacueductal del mesencéfalo y en la sustancia
gelatinosa de Rolando en la médula espinal (18).
A dosis de 0.1 mg el efecto máximo se lo obtiene entre 3 y 5 minutos con una
duración entre 30 y 60 minutos. Su eliminación es principalmente hepática y
depende del flujo sanguíneo hepático, tiene metabolitos inactivos que son
eliminados en la orina. (19)
A nivel del Sistema Nervioso Central produce sedación y analgesia de forma
dosis dependiente, en dosis mayores puede producir amnesia y pérdida de la
conciencia. Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y el índice metabólico. A
nivel del sistema cardiovascular ofrece estabilidad hemodinámica relativa por lo
que es utilizado en pacientes hemodinamicamente comprometidos. Produce
depresión respiratoria en forma dosis-dependiente, inicialmente en la
frecuencia respiratoria y con dosis mayores el volumen corriente disminuye.
Puede ocurrir rigidez muscular especialmente abdominal y torácica lo que
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provoca la incapacidad de ventilar los pulmones. A nivel gastrointestinal es
frecuente el aumento en las secreciones y la aparición de nausea y vómito. La
retención urinaria puede ocurrir debido a la estimulación del esfínter vesical y
una disminución en la conciencia de la necesidad de orinar. La alergia es rara
(19).
Las dosis clínicas deben ser individualizadas y basadas en las condiciones
subyacentes y en la respuesta clínica (19).
2.5. ABORTO
La definición de aborto es la terminación del embarazo por cualquier
circunstancia antes de que el feto esté desarrollado lo suficiente para
sobrevivir. En USA esta definición se limita a la finalización del embarazo antes
de las 20 semanas contadas desde el primer día de la última menstruación
normal. Otra definición a menudo empleada es la de un feto o neonato que
pesa menos de 500 g (20).
Mas del 80% de los abortos se producen en las primeras 12 semanas; la
frecuencia disminuye en forma rápida a partir de entonces (Harlap y Shiono
1980). Las malformaciones cromosómicas causan por lo menos la mitad de
estos abortos tempranos y su incidencia disminuye a partir de ese momento. El
riesgo de aborto espontáneo aumenta tanto con la cantidad de pariciones como
con la edad materna y paterna. La frecuencia de abortos reconocidos en forma
clínica aumenta del 12% en las mujeres menores de 20 años al 26% en las
mayores de 40 años. La incidencia aumenta si la mujer concibe antes de 3
meses de un parto pretérmino.
Los mecanismos exactos responsables del aborto no siempre son evidentes,
aunque, durante los primeros meses del embarazo, la expulsión espontánea
del huevo casi siempre se produce después de la muerte del embrión o del
feto. Debido a esto, para conocer la etiología del aborto temprano, debe
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intentarse, cuando sea posible, conocer la causa de la muerte del feto. En los
meses siguientes, el feto no suele morir dentro del útero antes de su expulsión;
deben buscarse otras explicaciones (20).
En las mujeres con un aborto inevitable, caracterizado por una dilatación
cervical progresiva sin expulsión del producto de la concepción, y en aquellas
con amenaza de aborto en quienes la gestación se ha considerado no viable, el
manejo apropiado consiste en la evacuación del útero. A menos que haya
problemas concomitantes como una infección uterina o una anemia, este
procedimiento puede llevarse a cabo como en el caso del aborto electivo legal.
(21).
El curetaje uterino es una operación particular, por que escapa de los tres
principios fundamentales de toda intervención quirúrgica que son: control visual
de todos los tiempos operatorios, asepsia perfecta y garantía de hemostasia.
Es una intervención frecuente en la mayoría de los hospitales generales, dada
sobre todo la frecuencia del aborto espontáneo que va del 6 al 15% de los
embarazos y de estos un porcentaje alto requiere de esta intervención como
tratamiento (22).
Esta indicado en aborto incompleto, aborto inevitable, aborto en curso, aborto
diferido, saco gestacional anembrionado, mola hidatidiforme, aborto séptico,
retención de restos placentarios postparto. Existen situaciones especiales
como el curetaje diagnóstico para determinar causas de hemorragias
disfuncionales; y el curetaje digital utilizado en la retención de restos
placentarios, mola hidatidiforme, aborto incompleto en el que por las
circunstancias (zona rural) no se dispone de medios para el curetaje
instrumental y el caso sea emergente (22).
- 14 -
CAPITULO III 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 3.1 HIPOTESIS Las variaciones de la frecuencia cardiaca y tensión arterial producidas por la
asociación propofol + fentanil en procedimientos cortos son mayores a los
observados con la asociación tiopental + fentanil.
3.2. OBJETIVOS 3.2.1. OBJETIVO GENERAL Determinar las variaciones de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, oximetría
de pulso y efectos secundarios producidas por la asociación propofol + fentanil
vs. tiopental + fentanil
3.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Comparar las variaciones de la tensión arterial producidas por la asociación
propofol + fentanil vs tiopental + fentanil.
• Comparar las variaciones de la frecuencia cardiaca producidas por la
asociación propofol + fentanil vs tiopental + fentanil.
• Comparar las variaciones de la oximetría de pulso producidas por la
asociación propofol + fentanil vs tiopental + fentanil
• Determinar los efectos secundarios producidas por las asociaciones de los
medicamentos en estudio.
- 15 -
CAPÍTULO IV 4. METODOLOGÍA 4.1. Tipo de estudio El estudio se cumplió con un diseño clínico controlado aleatorizado. 4.2. Población de estudio Las pacientes del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Vicente
Corral Moscoso, de Cuenca, admitidas por consulta externa o por el servicio de
urgencias para legrado uterino instrumental en hospitalización.
4.3. Tamaño de la Muestra Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideraron las siguientes
restricciones:
• Error alfa del 5% (0,05)
• Nivel de confianza del 95% (IC95%)
• Error beta del 20% (0,2)
• Potencia estadística del 80% (0,8%)
• Desenlace adverso del grupo conocido 20%. Según la literatura médica la
disminución de la frecuencia cardíaca y tensión arterial producida por la
asociación tiopental + fentanil, en procedimientos cortos, se producen hasta
en el 20% de los pacientes (23).
• Desenlace adverso del grupo intervenido del 40%. Según la literatura
especializada disminuciones significativas de la frecuencia cardíaca y
tensión arterial producidas por la asociación propofol + fentanil se han
presentado hasta en el 40% de los pacientes (24).
- 16 -
Consideramos un porcentaje de pérdidas no mayor del 11%.
Calculando con el software estadístico Epidat™ versión 3.1 en español para
Windows™ el tamaño de la muestra fue de 92 pacientes para cada grupo.
4.4. Variables Relación empírica de variables:
• Variable Independiente: asociación propofol + fentanil
• Variables Dependientes: tensión arterial, frecuencia cardíaca, oximetría de
pulso y efectos secundarios.
• Variables de Control: edad, peso y procedencia.
4.5. Operacionalizaciónde las variables
Las variables fueron operacionalizadas en una matriz (Anexo 1).
4.6. Criterios de inclusión
• Edad entre 15 y 45 años.
• Clasificación de estado físico ASA I y II.
• Pacientes que aceptaron y firmaron el consentimiento informado (Anexo 2).
• Pacientes programadas para legrado uterino instrumental.
4.7. Criterios de exclusión
• Pacientes en peligro de shock hipovolémico.
• Pacientes con alergia conocida a los medicamentos usados.
• Pacientes con estómago lleno o considerados como tal.
- 17 -
4.8. Asignación La asignación de los grupos fue aleatoria. Se utilizó, para el efecto, una tabla
de números aleatorios (anexo 3).
4.9. Procedimientos y técnicas
• Inmediatamente después de la firma del consentimiento informado, a todas
las pacientes se canuló en la mano o antebrazo no dominante una vía
venosa periférica con catéter de 18G de teflón y Lactato de Ringer. 4.9.1. Inducción Previa oxigenación con O2 al 100% durante tres minutos, se administró al
Grupo I fentanil 3 µg/kg peso y 5 minutos después propofol 1.5 mg/kg peso a
una velocidad de infusión de 40 mg cada 10 segundos; al Grupo II se
administró fentanil a dosis de 3 µg/kg de peso, 5 minutos después tiopental
sódico a dosis de 3 mg/kg de peso en aproximadamente 30 segundos; en caso
de producirse depresión respiratoria en cualquiera de los dos grupos se colocó
cánula orofaríngea y se ventiló con presión positiva hasta reversión de la
misma.
Todos los pacientes estaban en ayuno de por lo menos 8 horas de no ingerir
alimentos sólidos y 4 horas de no ingerir líquidos antes del legrado instrumental
quirúrgico.
4.9.2. Monitorización
La monitorización de la hemodinamia incluyó las siguientes variables:
- 18 -
• Tensión arterial (TA): mediante el empleo de un esfigmomanómetro que se
colocó en el brazo derecho y reconocido automáticamente por un monitor
marca Criticare™. Se registraron valores absolutos.
• Frecuencia cardíaca (FC): detectada automáticamente mediante un
pulsioxímetro, marca Criticare™ disponible en los quirófanos.
• Oximetría (SpO2): la saturación de oxígeno en la sangre se midió con un
pulsioxímetro de marca Criticare™, que se colocó al paciente
indistintamente en un dedo de la mano.
4.9.3. Momentos Para la medición de los efectos hemodinámicos dependientes de las
asociaciones anestésicas, consideramos los siguientes momentos (M):
a. M 0: medición basal previa a la administración de la anestesia.
b. M 1: a los 30 segundos de administrados los anestésicos.
c. M 2: a los 3 minutos de administrados los anestésicos.
d. M 3: a los 5 minutos de administrados los anestésicos.
e. M 4: a los 10 minutos de administrados los anestésicos.
f. M 5: a los 15 minutos de administrados los anestésicos.
4.9.4. Efectos Secundarios Los efectos secundarios buscados fueron: náusea y vómito. El seguimiento no
sobrepasó las 6 horas.
4.9.5. Aprobación Institucional del Estudio Se comprometió la aprobación del estudio a la Jefatura del Servicio de
Anestesiología del Hospital Vicente Corral Moscoso (Anexo 4) previo visto
bueno del Comité de Ética, y firma del consentimiento informado por parte de la
paciente o su representante legal.
- 19 -
4.10. Recopilación de la información
Toda la información fue recopilada directamente por el investigador en un
formulario diseñado exclusivamente para tal propósito (Anexo 5).
4.11. Procesamiento y análisis de la información Una vez recopilada la información se introdujo en una base de datos de un
programa estadístico para ordenador (SPSS versión 15.0 en español para
Windows™) y se procesaron los datos secuencialmente para verificar:
1. El efecto de la aleatorizacion mediante una tabla base que compara las
variables de control.
2. La prueba de hipótesis mediante análisis estadístico inferencial
3. Para la comparación de las variables discretas utilizamos chi cuadrado y
para las variables continuas la prueba t de Student. Se consideraron
significativos los valores de p<0.05.
4.12. Presentación de los Resultados
Los resultados se presentan en número de casos (n) y sus porcentajes (%)
para las variables discretas y en promedio ± desviación estándar para las
variables continuas (X ± SD).
De acuerdo a la relevancia del dato utilizamos tablas y gráficos recomendados
por la metodología.
- 20 -
CAPITULO V
5. RESULTADOS 5.1. CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO
Fueron incluidas en el presente estudio 184 pacientes, distribuidas en dos
grupos: 92 pacientes para el Grupo I (fentanil + propofol), y 92 pacientes para
el Grupo II (fentanil + tiopental).
No se registraron pérdidas de sujetos y el seguimiento fue completo.
5.2. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA Tabla 1 Características de la población de estudio. Comparabilidad de dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92
Grupo II N = 92 Valor P
EDAD (años) 25.5 ± 5.8 25.5 ± 5.9 0.970
PESO (kg) 56.93 ± 6.19 58.52 ± 6.88 0.096
RESIDENCIA: Urbana/Rural 61/39 48/52 0.3723
Fuente: formulario de investigación Elaboración: Carlos Palacios
Los grupos fueron comparables en edad, peso y procedencia.
- 21 -
Tabla 2 Tabla de línea de base. Condiciones hemodinámicas antes de la intervención en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92
Grupo II n = 92 Valor P
FC (lat/min) 80.28 ± 13.05 79.71 ± 11.4 0.745
SPO2 (%) 97.17 ± 1.24 97.32 ± 1.16 0.401
TAS (mm Hg) 118.57 ± 9.84 117.91 ± 9.66 0.64
TAD (mm Hg) 65.72 ± 8.32 67.88 ± 8.49 0.077
Fuente: formulario de investigación Elaboración: Carlos Palacios
También fueron comparables en los valores basales de las criterios
hemodinámicos.
- 22 -
Tabla 3 Variaciones de la tensión sistólica y diastólica en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92
Grupo II n = 92 Valor P
Tensión sistólica
Momento 1 104.71 ± 9.27 106.02 ± 9.032 0.745
Momento 2 105.26 ± 13.36 105.74 ± 9.94 0.401
Momento 3 109.86 ± 9.29 110.99 ± 9.91 0.64
Momento 4 111.81 ± 8.32 113. 30 ± 10.16 0.077
Momento 5 114.33 ± 12.35 115.00 ± 4.42 0.624
Tensión diastólica
Momento 1 54.96 ± 8.7 59.19±7.99 0.001
Momento 2 56.63 ± 8.72* 59.44±8.86 0.029
Momento 3 60.24 ± 7.56 62.29±8.45 0.080
Momento 4 61.86 ± 6.81 63.59±7.97 0.136
Momento 5 66.00 ± 4.98 68.67±3.83 0.323
Fuente: formulario de investigación Elaboración: Carlos Palacios
Para nuestros objetivos, este análisis consideró seis momentos: momento 0,
antes de la administración de los medicamentos, para comparación de los
valores basales, momento 1 a los 30 seg de la inducción, momento 2 a los 3
minutos y los momentos siguientes cada 5 min.
Los cambios significativos se presentaron en la tensión arterial diastólica en el
grupo que recibió propofol, que disminuyó en el momento 1 en 16.37% y en el
momento 2 en 13.83% (P = 0.001 y 0.029).
- 23 -
Tabla 4 Variaciones de la frecuencia cardíaca en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92
Grupo II n = 92 Valor P
Momento 1 68.02 ± 12.23* 72.26 ± 11.07 0.0130
Momento 2 67.61 ± 12.43* 73.21 ± 11.51 0.002
Momento 3 69.25 ± 9.94* 74.84 ± 10.49 0.001
Momento 4 70.99 ± 9.36* 75.87 ± 11.35 0.003
Momento 5 69.71 ± 6.82* 80.33 ± 5.20 0.010
Fuente: formulario de investigación Elaboración: Carlos Palacios
En la frecuencia cardíaca en el grupo propofol, la disminución fue desde el
momento uno (15.27%) hasta el momento 5 (13.16%), es decir hasta los quince
minutos. Todas las disminuciones fueron significativas.
- 24 -
Tabla 5 Variaciones de la saturación de oxígeno en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92
Grupo II n = 92 Valor P
Momento 1 98.98 ± 0.14 98.95 ± 0.30 0.363
Momento 2 98.99 ± 1.03 99.00 ± 0.00 0.319
Momento 3 98.99 ± 1.03 98.99 ± 1.03 1.00
Momento 4 99.00 ± 0.00 99.00 ± 0.00 NC
Momento 5 99.00 ± 0.00 99.00 ± 0.00 NC
NC: no calcula Fuente: formulario de investigación Elaboración: Carlos Palacios
Los valores de saturación de oxígeno medidos por oximetría de pulso no
variaron.
- 25 -
Tabla 6 Efectos secundarios en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92
Grupo II n = 92 Valor P
Náusea 6 (6.5%) 12 (13.1%) 0.214
Vómito 1 (1.09%) 4 (4.3%) 0.364
Fuente: formulario de investigación Elaboración: Carlos Palacios
Los efectos secundarios se presentaron en ambos grupos de estudio. La
incidencia fue mayor en el grupo que recibió tiopental (grupo II) pero la
diferencia no fue significativa.
- 26 -
Gráfico 1
Comparación de tensión arterial sistólica y diastólica, en seis mediciones, en dos grupos de 92 mujeres cada uno sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
118,5
104,7 105,2
109,8111,8
114,3
117,9
106,02105,7
110,9113,3 115
65,7
54,9* 56,6*60,2 61,8
66
67,8
59,1 59,462,2 63,5
68,6
50
60
70
80
90
100
110
120
130
B as al Mom 1 Mom 2 Mom 3 Mom 4 Mom 5
TAS P ropo TAS Tio
TAD P ropo TAD Tio
* p< 0.05 Fuente: tabla 3. Elaboración: Carlos Palacios
- 27 -
Gráfico 2
Comparación de frecuencia cardíaca y oximetría de pulso, en seis mediciones, en dos grupos de 92 mujeres cada uno sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
80,2
68,02* 67,6*69,2*
70,9*69,7*
79,7
72,273,2
74,875,8
80,3
97,198,9 98,8 98,9 99 99
97,398,9 99 98,9 99 99
65
70
75
80
85
90
95
100
105
B as al Mom 1 Mom 2 Mom 3 Mom 4 Mom 5
F C P ropo F C Tio
S pO2 P ropo S pO2 Tio
* p< 0.05 Fuente: tablas 4 y 5. Elaboración: Carlos Palacios
- 28 -
CAPITULO VI
6. DISCUSIÓN
Una de las situaciones más comunes a la que se ve abocado el anestesiólogo
es a las variaciones hemodinámicas que se presentan al administrar fármacos
anestésicos, como consecuencia de una gran vasodilatación resultado de un
disbalance del equilibrio del sistema nervioso autónomo. Se han realizado
varios esfuerzos desde el punto de vista farmacológico para minimizar estos
cambios que pueden conducir a un aumento de la morbimortalidad de algunos
pacientes. Uno de estos es el uso de los fármacos a dosis mínimas.
La estabilidad hemodinámica es quizá el indicador más importante de un
procedimiento anestésico exitoso, y el conocimiento de la farmacocinética y
farmacodinamia de las diferentes drogas nos llevará a obtener el efecto
deseado. Las variaciones hemodinámicas se producen más frecuentemente
dentro de los primeros 5 a 10 minutos postinducción, y su incidencia es mayor
al asociar diferentes fármacos. De ahí que conocer las interacciones de los
diferentes agentes nos ayuda a minimizar los eventos no deseados. (25)
El propofol, nombre aprobado del 2.6 di-isopropilfenol experimenta una rápida
distribución y eliminación que facilita su uso como agente inductor a una dosis
de 2 mg/kg, lográndose una recuperación rápida, con claridad mental y
escasos efectos excitatorios, con mejor control del dolor y efectos secundarios
escasos (13).
El tiopental, barbitúrico azufrado, ofrece una rápida y agradable inducción con
reducción de la frecuencia de excitación y vómito, pronta recuperación con
dosis bajas, ausencia de salivación, aunque en ocasiones se han puesto en
entredicho sus acciones cardiovasculares, respiratorias, parasimpatico-
miméticas y alérgicas (26).
- 29 -
Los opioides son conocidos por ejercer efecto parasimpaticomimético y por
inducir bradicardia e hipotensión a nivel central (27), y si la dosis de inducción
es aumentada incluso puede tener repercusión en pacientes ASA I–II. Reich y
col, en el 2005, encontraron asociación estadísticamente significativa entre
hipotensión postinducción y morbilidad traducido en estancias hospitalarias
más prolongadas e incluso datos de mortalidad, esto debido a que no le damos
la importancia que tienen las variaciones hemodinámicas (25).
Para el presente estudio, considerando que el procedimiento realizado fue
corto (menos de 15 minutos) y que es considerado un procedimiento menor y
con una agresión quirúrgica con respuesta al dolor de leve a moderada
intensidad, decidimos utilizar dosis de inducción más bajas que las
recomendadas convencionalmente para los fármacos. Para el propofol 1.5
mg/kg de peso, para el tiopental 3 mg/kg de peso (28), y para el fentanil 3 µg/kg
de peso (29); con estas dosis pretendimos obtener variaciones hemodinámicas
menores.
Los resultados nos permitieron analizar que el objetivo del trabajo pudo
cumplirse con las comparaciones propuestas. Los grupos de estudio fueron
comparables en las variables demográficas edad, peso y procedencia (tabla 1).
Está descrito en la literatura disminución de la tensión arterial de un 20% hasta
un 40%, sin cambios en la frecuencia cardiaca (30), en nuestro estudio las
variaciones fueron estadísticamente significativas en la frecuencia cardiaca del
grupo I en el orden del 13.16% al 15.27%.
Los diferentes resultados de la literatura demuestran cambios mas intensos,
como el de Herrera que a los 3 minutos de inducción con propofol, fentanil y
rocuronio encuentra disminución de la TAS en 27.43%, de TAD en un 30.72% y
en la FC apenas de 0.38%. Contradictoriamente en el grupo tiopental en el que
lo utiliza a dosis mayores que en nuestro estudio (5 – 6 mg/kg) presenta
- 30 -
elevación de la TAS en 11.96%, de la TAD del 17.20% y disminución de la FC
en 17.98%.
Monedero y colaboradores encuentran resultados similares a nuestro estudio,
al utilizar propofol como inductor a 2 mg/kg peso en procedimientos de corta
duración (curetajes uterinos), presentan disminución de la TAD y de la FC mas
importante que en el grupo tiopental. (31). Nalda y colaboradores en su estudio
de procedimientos de corta duración, utilizando propofol y tiopental como
inductores, asociados al uso de fentanil y premeditados con diazepam,
encuentran disminución de las cifras de tensión arterial y frecuencia cardíaca
pero sin diferencias entre ambos grupos (32).
En un estudio similar, Carrasco y colaboradores encontraron diferencia
sobretodo en la frecuencia cardiaca, que en el grupo tiopental aumenta luego
de la inducción (33). Estos estudios concluyen la mejor respuesta
hemodinámica del tiopental y de la mejor y mas rápida recuperación de la
conciencia al usar propofol.
Niño de Mejía compara las variaciones hemodinámicas producidas al
administrar tiopental sódico a dosis de 3-5 mg/kg y propofol a dosis de 1-2
mg/kg como hipnóticos, sin encontrar cambios estadísticamente significativos
entre los dos grupos de estudio (33).
La nausea y el vómito son complicaciones que pueden presentarse luego de la
administración de las diferentes técnicas anestésicas, siendo una de las
complicaciones mas desagradables para los pacientes, Se reporta con la
administración de propofol, incidencia baja de nauseas y vómitos
postoperatorios y es la única técnica comprobada que parece tener un
mecanismo antihemético intrínseco (35); con la administración de tiopental la
bibliografía no nos reporta el porcentaje de esta complicación. La acción
antiemética del propofol en relación a los demás inductores puede estar
relacionada al actuar por la vía de una transmisión antidopaminérgica o por
- 31 -
tener un efecto depresor directo sobre la zona “gatillo” quimiorreceptora, el
núcleo vagal y otros centros implicados en la nausea y el vómito (36).
En nuestro estudio, a las dosis administradas, aunque la diferencia no fue
significativa, la incidencia de náusea y vómito postoperatorio (tabla 6).fue
menor en el grupo que recibió propofol (p > 0.059).
- 32 -
CAPITULO VII 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1. CONCLUSIONES A. Tomando en consideración las diferencias en las variaciones de tensión
arterial sistólica, tensión arterial diastólica, frecuencia cardiaca y
saturación de oxígeno, el uso de las asociaciones fentanil – propofol y
fentanil – tiopental son clínicamente válidas y seguras.
B. En el grupo propofol se observaron mayores variaciones que nos llevan
a tomar precauciones en su uso en pacientes con alteraciones
hemodinámicas.
C. A pesar de no ser un objetivo buscado en el presente trabajo, la menor
incidencia de náusea y vómito postoperatorios en el grupo I corrobora lo
que señala la literatura al asignar al propofol un efecto antiemético.
7.2. RECOMENDACIONES
• Una dosificación correcta y moderada de los anión cuiestésicos
intravenosos nos asegura un procedimiento exitoso desde la inducción
hasta la culminación de un procedimiento quirúrgico. Esta asociación
anestésica de acción corta puede considerarse como un procedimiento de
inducción en donde la dosificación cuidadosa juega un papel decisivo en la
respuesta clínica del paciente a quien se administra.
• La protocolización de los procedimientos debe ser una conducta habitual en
nuestros establecimientos de salud. En este sentido, acogiendo las
experiencias beneficiosas del uso de estas asociaciones anestésicas sería
razonablemente válida la recomendación de que ambas pueden usarse con
seguridad para la realización de intervenciones ginecológicas diagnósticas o
terapéuticas de corta duración.
- 33 -
• Sin duda, los resultados de este trabajo son un aporte a la experiencia
sobre el uso de cualesquiera de estos dos compuestos anestésicos en los
procedimientos de corta duración y desde el punto de vista clínico ambas
asociaciones son enteramente válidas. Las ventajas y desventajas de cada
uno de los compuestos han venido definiéndose por los resultados de los
estudios clínicos realizados y tal como recomienda la literatura
especializada serán necesarias muchas investigaciones más para obtener
resultados concluyentes.
- 34 -
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27. Riznik L. Effects of thiopental and propofol on heart rate variability during fentanyl based-induction of general anesthesia. Pharmacological Reports 2005, 57, 128-134.
28. Barash P. Anestésicos intravenosos no opiodes. En Barash, Cullen, Stoelting: Manual de Anestesia Clínica. 4ta Ed. Cap 13. Pag 172. Mexico 2002.
29. Glass M. Sistemas de Administración de Anestesia Intravenosa. En: Miller RD, Cucchiara RF, Miller ED, Reves JG, Roizen MF, Savarese JJ (eds). Anestesia. 4ta. Ed. Madrid: Harcourt Brace de España 1998: 390.
30. Barberá A: Anestesia endovenosa total. En Aldrete: texto de anestesiología teórico-práctica. 2da Ed. Mexico. El Manual Moderno 2004: 295
31. Rodríguez M. Comparative study between thipental and propofol in short-duration anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 1991;38 (8):153-5.
32. Nalda MA. Estudio comparativo de propofol y tiopental sódico en anestesia de corta duración. Rev Esp Anestesiol Reanim 1991; 38 (3):146-8.
- 36 -
33. Carrasco MS. Comparative study between propofol and thiopental for anesthesia induction in surgery of short duration. Rev Esp Anestesiol Reanim 1991; 38 (4): 222-5.
34. Niño de Mejía. Cambios hemodinámicas durante la inducción anestésica con tiopental vs. Propofol en pacientes ASA I y II. Rev Colomb Anestesiol 2007; 35: 53-58
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36. Vanegas A: Anestésicos intravenosos. En: Anestesia Intravenosa. México: Ed. Panamericana Cap 5, 2003:201–202.
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ANEXOS Anexo 1
Matriz de Operacionalización de las Variables Variable Definición Dimensión Indicador Escala
Asociación Propofol + Fentanil
Hipnotico y opiode de estudio
Propofol mg/kg Continua
Fentanil µg/kg Continua
Tensión arterial
Impacto del volumen de sangre que expulsa el corazón
mm de Hg Continua
Frecuencia cardíaca
Número de veces que el corazón late
Latidos/min Continua
Oximetría de pulso
Medición de oxihemoglobina atreves de un fotodetector
Porcentaje Valor absoluto
Efectos secundarios
Reacción adversa por el uso del fármaco
Náusea Episodio Sí No
Vómito Episodio Sí No
Edad
Tiempo transcurrido desde el nacimiento
Años cumplidos Continua
Peso Efecto de la gravedad sobre un cuerpo
Kilogramos Continua
Residencia Domicilio habitual del paciente Información Urbana
Rural
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Anexo 2
Consentimiento Informado
Nombre y apellidos de la paciente........................................................................................
Edad…………..... Peso………………..
Procedencia........................................
Historia Clínica....................................
Fecha.................................................
Yo______________________________con cédula de identidad número_____________ deseo
voluntariamente participar en el estudio: VARIACIONES DE LA TENSIÓN ARTERIAL,
FRECUENCIA CARDIACA, OXIMETRIA DE PULSO E INCIDENCIA DE NAUSEA Y VOMITO
POSTOPERATORIOS DE LA ASOCIACIÓN PROPOFOL + FENTANIL vs. TIOPENTAL +
FENTANIL EN LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL. He sido informada del propósito del
estudio y conozco los efectos adversos del pentotal como del propofol como es la hipotensión,
y la posibilidad remota de que presente una reacción alérgica (rush cutáneo) entendiendo que
no es posible predecirla, pero que si se desarrolla seré prontamente tratada. Así mismo si llego
a presentar algún problema serio recibiré pronta y apropiada atención médica, y esta será
proporcionada por los médicos del Hospital Vicente Corral Moscoso.
Se me explicó que las drogas pentotal y propofol se han estudiado ampliamente, son seguras
si son usadas adecuadamente. Mientras dure el acto operatorio mi anestesiólogo cuidará de mi
sin abandonarme, estaré adecuadamente monitorizada de mis signos vitales y de la
profundidad anestésica, para garantizar que no sienta dolor en el acto operatorio.
Leída la información anterior y siendo libre de tomar la decisión de participar en este trabajo,
tuve la oportunidad de hacer cualquier pregunta y todas fueron respondidas y por esta razón yo
autorizo colocar la medicación pentotal o propofol y entiendo que pueden haber efectos
adversos a ella.
_________________________ _________________________ ________________________
Firma del Paciente Firma del Testigo Firma del Investigador
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Anexo 3 Tabla de números aleatorios para Asignación de los Grupos
11 19 15 5 9 0 6 13 7 2 16 1 12 18 4 17 10 8 3 14 14 12 0 1 19 8 7 17 11 18 2 15 5 9 4 16 10 6 13 3 5 17 2 4 16 19 10 11 14 7 12 15 1 18 6 9 0 3 13 8 8 13 3 12 10 5 17 2 6 7 16 19 0 1 4 11 14 15 18 9
11 6 8 0 1 10 13 18 12 14 17 7 4 5 3 9 19 16 2 15 17 18 3 6 9 15 14 5 4 19 2 1 0 8 11 13 7 12 10 16 14 19 13 16 1 9 18 0 5 15 4 12 10 11 2 3 8 6 7 17 0 3 2 13 7 8 19 12 5 9 16 6 4 17 15 14 1 11 18 10
11 19 2 6 12 15 17 0 10 3 4 14 7 5 16 13 1 8 9 18 13 18 9 6 5 17 19 0 8 10 15 7 11 3 12 4 16 1 2 14 9 3 4 17 18 2 13 14 15 11 0 8 1 7 6 19 16 12 10 5 2 9 17 12 6 19 14 4 1 7 5 3 10 13 0 18 8 15 11 16
14 8 11 2 13 6 5 0 10 12 19 4 16 15 9 17 7 18 1 3 5 9 11 3 7 14 19 15 0 17 2 12 18 4 13 16 10 1 6 8 3 19 11 17 18 10 6 4 14 2 1 16 9 5 7 8 12 13 0 15
13 3 9 1 2 7 0 15 19 4 14 10 12 6 5 1 17 16 18 8 0 5 18 12 3 11 8 15 6 16 9 4 7 2 19 17 14 10 1 13
10 15 0 16 7 5 5 13 12 1 17 3 9 14 11 8 6 18 2 19 2 16 13 19 8 6 17 9 14 4 12 3 1 11 5 15 0 10 7 18
18 15 5 11 6 3 14 13 7 0 9 17 2 1 8 10 12 19 4 16 9 14 3 6 16 1 0 11 4 2 10 12 19 13 7 15 18 8 17 5
15 18 4 12 1 7 11 10 5 17 14 8 2 0 3 6 9 19 13 16 12 1 7 13 19 8 6 4 10 14 0 18 15 9 17 16 11 2 5 3 15 11 3 10 14 9 16 2 5 17 18 19 4 6 13 1 8 0 7 12 1 17 16 10 15 18 0 7 11 9 2 14 3 5 13 12 6 4 19 8 5 9 16 12 6 17 19 15 2 14 11 0 3 10 8 18 1 4 7 13 9 8 0 7 4 17 19 3 5 6 13 15 16 10 11 12 1 14 2 18 9 2 17 7 16 14 5 15 19 8 13 6 0 4 18 3 10 11 1 12 9 4 14 1 5 0 6 10 15 17 8 16 19 18 7 2 11 13 3 12 6 4 17 14 16 2 1 8 15 11 3 0 10 18 5 13 19 7 12 9
11 6 14 13 10 4 7 18 19 12 15 2 8 5 17 3 1 16 9 0 17 2 14 8 4 11 9 12 3 18 6 13 1 19 7 0 16 5 10 15 1 11 5 9 4 17 14 7 6 12 0 10 19 15 8 16 3 13 2 18 8 19 5 15 9 14 4 1 18 16 11 0 3 12 17 13 7 10 2 6
12 11 6 18 7 13 3 2 14 19 10 9 16 0 4 15 5 8 17 1 17 7 11 4 3 15 16 9 8 0 5 18 10 19 2 13 12 14 1 6 7 11 18 0 17 19 15 12 10 5 8 3 9 13 4 14 1 2 16 6 5 8 0 2 3 13 15 19 6 18 1 10 9 12 14 16 4 7 17 11
15 11 1 12 7 14 13 19 2 16 10 6 18 8 3 17 0 5 4 9 8 1 9 10 6 15 4 19 0 18 2 7 16 13 5 3 11 14 17 12
13 1 17 14 11 16 3 5 7 9 0 15 19 6 18 12 4 10 8 2 3 12 9 4 6 15 5 16 17 18 7 2 19 11 14 8 1 13 10 0
10 3 8 15 2 16 19 4 1 5 13 14 6 7 11 0 17 12 18 9 16 5 9 1 15 18 17 12 10 19 8 13 6 11 4 14 7 3 0 2 19 1 9 16 3 11 8 15 4 13 12 18 0 10 7 5 2 14 5 17 0 10 3 5 13 17 19 8 7 16 14 9 11 12 4 6 2 18 15 1 3 16 15 13 7 9 0 2 18 14 5 10 17 4 19 11 12 1 8 6
14 16 15 7 4 17 2 10 3 1 8 11 18 0 19 12 6 13 5 9 3 1 17 18 19 0 5 9 14 10 8 2 15 4 12 6 16 7 13 11
11 17 13 19 16 18 2 15 1 8 7 10 14 6 0 9 4 5 3 12
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Anexo 4
Aprobación de la Jefatura de Anestesiología del Hospital Vicente Corral para la realización del estudio
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Anexo 5
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Formulario Nº Edad años Procedencia de la paciente: Urbana Rural Peso: kg Valoración Hemodinámica:
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6
Frecuencia Cardíaca
Saturación O2
T/A sistólica
T/A diastólica
Efectos Secundarios
Náusea
Vómito
Otros__________________________________________________________
F+P
F+T