132 quiropráctica: una profesión...

132 Quiropráctica: una profesión sanitaria

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Dolor de espalda 131

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de todas formas, sin ningún tratamiento enun mes; el problema remitirá o se solucio-nará de forma natural. Esto, junto con ladificultad de establecer la causa o el diag-nóstico exactos del dolor de espalda, hasido la base del enfoque médico del reposoen cama, la medicación para el dolor y de“vamos a esperar a ver qué pasa”.

Investigaciones recientes del Reino Unido,que estudiaron a la población general55 y alas enfermeras,56 muestran que el conceptode unos niveles altos de remisión naturales equivocado; se trata de un mito basadoen una interpretación errónea de pruebasanteriores. Los epidemiólogos británicosCroft y cols. decidieron investigar el con-cepto de la remisión natural porque lógica-mente era incoherente con otros datossobre el dolor de espalda. En el ReinoUnido, por ejemplo:

• El 38% de los adultos tiene un episodiosignificativo de lumbago cada año (estosugiere que muchos tienen un proble-ma recurrente sin solucionar).

• El hecho de que una persona haya teni-do un episodio previo de lumbago es elfactor más importante para un nuevoepisodio.

• En las últimas décadas la preponderan-cia del lumbago incapacitante pagadopor las prestaciones ha aumentado engran medida.

Encontraron que el concepto de la remi-sión natural estaba basado en un estudiode 1973 de una consulta médica en la quese juzgaba la recuperación por el hecho deque los pacientes realizasen más visitas almédico general o no, y no porque elpaciente mejorase realmente.

Croft y cols. realizaron un estudio muchomás exhaustivo haciendo un seguimientode todos los adultos con lumbago que visi-taron dos consultas de medicina generalde Manchester durante un periodo de 12meses. De 463 pacientes con un nuevo epi-sodio de lumbago, 275 (59%) no realizaronuna nueva consulta después de su primeravisita y sólo 38 (8%) repitieron la visitadespués de 3 meses.

Sin embargo, una enfermera de la investi-gación visitó a todos los pacientes a lasemana de su primera visita y de nuevo,después de 3 y 12 meses. Se realizaron lasmedidas habituales del dolor y la incapaci-dad. Aunque la mayoría de los pacientes

no volvieron después de la primera visita,sólo un 21% se habían recuperado en 3meses y sólo un 25% en 12 meses.

Una estadística final importante fue que detodos los pacientes incapacitados por eldolor en la primera visita, sólo un 18% (1de cada 5) se había recuperado completa-mente en 12 meses.

En otras palabras, no existe un nivel alto deremisión natural. Croft y cols. concluyeronque su profesión se había equivocado al res-pecto. No debería considerarse que lospacientes con lumbago tienen principal-mente problemas de corta duración, que lamayoría se recuperan y que sólo unos pocostienen problemas crónicos de larga dura-ción. Sin embargo, el lumbago “debería con-siderarse como un problema crónico con unpatrón desordenado de síntomas recurrentesy periodos de relativa ausencia de dolor eincapacidad intercalados con episodios agu-dos, empeoramientos y recurrencias”.

Expertos como el Dr. Scott Haldeman, neu-rólogo y ex presidente de la North Ameri-can Spine Society, y el Dr. Vert Mooney,cirujano ortopédico y ex presidente de laInternational Society for the Study of theLumbar Spine, están de acuerdo enesto.57,58 El lumbago común o mecánico nose soluciona por completo o se cura contratamiento, bien sea de médicos, quiro-prácticos o de cualquier otro. Es una afec-ción recurrente en personas que han desa-rrollado una debilidad en el cuerpo peroque siguen con sus vidas.

El objetivo del tratamiento es limitar laincapacidad y el dolor tan pronto y tan efi-cazmente como sea posible, e intentar pre-venir futuros problemas por medio de laeducación, el ejercicio y el tratamientopreventivo.

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• La creencia de que el dolor era real yuna expresión de preocupación.

• Confianza en el diagnóstico y la efi-cacia del tratamiento.53

9. Acceso al tratamiento quiropráctico. Hoyen día, existen pruebas independientes con-tundentes de que el tratamiento quiroprác-tico para pacientes con dolor de espalda eseficaz, rentable, satisfactorio para lospacientes y consecuente con el mejor ejerci-cio de la medicina. Pero, ¿está disponible?

La respuesta a esta pregunta, en un mundoen el que los pacientes esperan cada vezmás que las empresas o el gobierno subsi-dien su asistencia sanitaria y en el que eltratamiento médico para el dolor de espal-da, depende, en general, de:

i) La organización de los servicios sanita-rios. ¿Incluyen las pólizas sanitarias decontención del gasto u otros planessanitarios los servicios quiroprácticos?

ii) Acuerdos de financiación. ¿Está cubiertoel coste del tratamiento quiropráctico almismo nivel que el tratamiento médico?

Una vez más, esto ha sido demostrado porun estudio británico.54 Cuando las directri-ces británicas del dolor de espalda de 1994patrocinadas por el gobierno recomenda-ron el ajuste especializado como un enfo-que principal de tratamiento, la autoridadsanitaria (financiada por el gobierno) deWiltshire en Inglaterra ofreció financiaciónpara los “ajustes” en un proyecto pilotopara ver si había beneficios cuando losmédicos generales seguían estas directri-ces. Los resultados son interesantes:

a) El estudio comparó un grupo de 194pacientes tratados en consultas demédicos generales entre julio y octubrede 1995 con un segundo grupo de 344pacientes tratados en las mismas con-sultas desde noviembre de 1995 amarzo de 1996. La diferencia importan-te fue que en el segundo periodo se dis-ponía de financiación para los “ajustes”siguiendo las directrices británicas.

b) Hubo un cambio importante en lospatrones de remisión médica. En el pri-mer grupo sólo un 2% de los pacientescon dolor de espalda fueron remitidospara ajuste (2% a quiroprácticos, 0% aosteópatas), mientras que en el segundogrupo se remitió a un 53% (28% a qui-roprácticos, 25% a osteópatas). La remi-

sión para los servicios de fisioterapia,financiados en todas las ocasiones per-tinentes, disminuyó de un 72% a un21%.

c) Los resultados de este “cambio sustan-cial de remisiones a los facultativos querealizan ajustes” incluyó una menorremisión para tratamiento secundario,menores consultas de médicos genera-les, una menor utilización de fármacosy menos días de baja por enfermedad.“Los ahorros demostrables en las pres-taciones de incapacidad por enferme-dad fueron evidentes”.

10. El problema del exceso de tratamiento.Hay quiroprácticos culpables de tratar enexceso, algunos hasta un nivel fraudulento,que son una vergüenza para la profesión. Siusted está en los EE.UU., Canadá, Australiau otro país en el que la profesión está regu-lada, debería informar al organismo regula-dor estatal/provincial de cualquier caso deun claro exceso de tratamiento para quetome medidas disciplinarias.

Aunque parece que, de alguna manera, esmás noticia cuando los quiroprácticos sonculpables, no hay ninguna prueba de queel tratamiento excesivo sea un problemamás común en la quiropráctica que enotras profesiones. De hecho, por lógica, noexistirían las sólidas pruebas acerca de larentabilidad y la satisfacción del paciente(ya analizadas en este capítulo) si el trata-miento excesivo fuese algo habitual. Cuan-do el programa de televisión 20/20 aireó elfraude y el excesivo tratamiento de Medi-caid por parte de quiroprácticos en Michi-gan y Nebraska en 1998, el funcionario deMedicaid entrevistado afirmó que este tipode comportamiento era una vergüenzapero estaba limitado a unos pocos indivi-duos y no era representativo de la profe-sión.

¿Qué frecuencia y duración de tratamientoquiropráctico son adecuadas? La profesiónha establecido directrices formales al res-pecto (v. la sección E, cap. 6, pág. 99). Unestudio de la RAND Corporation tambiénha proporcionado una directriz sobre eltratamiento de ajuste vertebral adecuado(v. la sección G, cap. 7, pág. 111).

11. El mito de la remisión natural. El princi-pio de la remisión natural es que la mayo-ría de los pacientes con lumbago que seven en la práctica médica se recuperarán,


ción con la póliza de seguros, tipode póliza de seguros, acceso similar,deducciones similares para el trata-miento quiropráctico y médico, etc.)el grupo de estudio era de 7.077pacientes.

iii) Los costes de la asistencia médicafueron significativamente más altos.Para los códigos de alta frecuencia 9(los más utilizados por los quiro-prácticos y los médicos) que incluíanen su mayoría afecciones sacroilía-cas y de espalda que comprendíandegeneración discal y ciática, loscostes médicos fueron un 47%mayores para la asistencia ambula-toria y un 61% mayores para la asis-tencia total.

g) Tratamiento sustitutivo y complementa-rio. El tratamiento quiropráctico ymédico pueden ser sustitutos uno delotro para muchos pacientes con dolorde espalda, pero también tienen unafunción complementaria.

Algunos pacientes, sobre todo aquéllosque tienen lesiones o enfermedadesinternas, fracturas en la espalda o querequieren cirugía, quedan fuera delámbito de ejercicio de la quiroprácticay necesitan ser remitidos si consultan aun quiropráctico. De la misma manera,los médicos ahora, remiten a numero-sos pacientes a los quiroprácticos paraajuste y rehabilitación. Manga y Angus,como economistas sanitarios, señalanque los protocolos para una remisiónoportuna de pacientes tienen un impac-to importante en el coste.

También indican que la sustitución realde los servicios es un factor clave paraconseguir ahorros potenciales. Esto sepuede lograr, como muestran muchosestudios, pero requiere un propósitofirme e implica frecuentes luchas con-tra los intereses creados. Citando aManga y Angus:

“Seguramente se pueden conseguirahorros sustanciales si se implementanlas sustituciones con prudencia… lite-ralmente existen docenas de estudiosque sugieren la sustitución (basada enlos hechos) de los recursos humanos,pero debido a una serie de razones pro-fesionales, políticas, de seguros y admi-nistrativas, muchas de estas sustitucio-

nes de recursos humanos sanitariostodavía están por llegar”.52

8. Satisfacción del paciente. Este aspecto delsistema sanitario, que representa la evalua-ción global de los consumidores acerca dela calidad de los servicios sanitarios recibi-dos y de los profesionales que los propor-cionan, ha pasado de no tener apenasimportancia a considerarse un punto clave.Esto constituye un cambio espectacular enlos últimos años. Las razones incluyen unaumento de la educación y los derechos delos pacientes, una mejora en la elección dela asistencia sanitaria y el creciente pago ygestión por parte de terceros.

La satisfacción de los pacientes con losservicios quiroprácticos se trata en el cap.9 (pág. 136). Con respecto al dolor deespalda existen pruebas de estudios yencuestas independientes de que lospacientes, en general, están muy satisfe-chos con el tratamiento quiropráctico,mucho más que con el tratamiento médico.Los estudios realizados hasta 1993 sonanalizados en el Informe Manga3 y estánrespaldados por estudios más recientes.41

El estudio comparativo más exhaustivorealizado implicó a 457 pacientes condolor de espalda de una organización sani-taria privada de Washington, que habíanvisitado bien a médicos de familia (215pacientes) o a quiroprácticos (242 pacien-tes). Este estudio analizó las causas especí-ficas de satisfacción o insatisfacción yencontró que:

a) El porcentaje de pacientes quiroprácti-cos “muy satisfechos” con el tratamien-to recibido para el lumbago era 3 vecesmayor que el de los pacientes de losmédicos de familia; un 66% contra un22%.

b) Las razones comunes de esta mayorsatisfacción con el tratamiento quiro-práctico incluían:

• Recibir más información sobre losproblemas de espalda: la causa deldolor, la recuperación del dolor, elprograma de tratamiento e instruc-ciones sobre ejercicios, posturas ycómo levantar pesos.

• La cantidad de tiempo que pasabanescuchando su descripción deldolor.


Las razones comunes de una mayor satisfacción conel tratamiento quiropráctico incluían recibir másinformación sobre los problemas de espalda: la causadel dolor, la recuperación del dolor, el programa detratamiento e instrucciones sobre ejercicios, posturasy cómo levantar pesos.

Los resultados fueron alentadores; unamejoría y satisfacción del pacienteextremadamente altas (evaluadas porellos mismos), y un ahorro neto del18% de los costes el primer año (30% de ahorro en pagos por incapaci-dad/enfermedad menos un 12% por loscostes del tratamiento subsidiado) yaproximadamente un ahorro neto del40% el segundo año.

e) Ahorros con la asistencia sanitaria decontención del gasto. Incluso en unasituación actual de asistencia sanitariade contención del gasto en los EE.UU.,en la que existen protocolos para con-

trolar el coste minuciosamente, puedehaber ahorros substanciales con el tra-tamiento quiropráctico para pacientescon dolor de espalda y cuello. Mosley48

analizó durante 12 meses las reclama-ciones de una organización sanitariaprivada de Louisiana en la que a lospacientes se les permitía el accesodirecto bien a un médico “clasificador”o a un quiropráctico “participante”. Loscostes sanitarios directos por pacientequiropráctico fueron sólo el 70% de loscostes por paciente médico en un áreade diagnósticos ICD-9 idénticos; enotras palabras, un ahorro del 30% oalrededor de un tercio. Los resultadosclínicos fueron equivalentes. El porcen-taje de las operaciones quirúrgicas fuesimilar al respecto, pero a los pacientesmédicos les hicieron muchas más prue-bas diagnósticas por imagen y recibie-ron más fármacos con receta.

Los economistas sanitarios Johnson yBaldwin, en un reciente estudio biendiseñado para Zenith Insurance de 850trabajadores de California que tuvieronun episodio de dolor de espalda en losaños 1991-1993, también concluyeronque era posible conseguir “ahorrossubstanciales” remitiendo a los trabaja-dores con problemas de espalda a losquiroprácticos.49 Los costes totales por

reclamación disminuyeron un 20%aproximadamente (1.526 $ para lospacientes quiroprácticos y 1.875 $ paralos pacientes médicos) cuando los tra-bajadores con lesiones equivalentes eli-gieron el tratamiento quiropráctico. Lamayor parte del ahorro se debía a unavuelta al trabajo más rápida y unosmenores costes de indemnización.

f) Análisis de datos de Medstat. Manga yAngus señalan que la mayor parte delas pruebas no recogen todos los costesrelevantes. Si lo hicieran, la ventajapara el tratamiento quiropráctico seríaincluso mayor. Los costes totales porepisodio de tratamiento incluyen todoslos costes sanitarios, los costes por pres-tación y otros costes indirectos en losque incurren los pacientes y/o sus fami-lias y empresas. Un análisis estricto delos costes sanitarios incluiría el coste delos efectos secundarios y los costesyatrógenos (costes que surgen por elperjuicio del tratamiento, los cualespueden ser muy significativos en elcampo del dolor de espalda; p. ej., ope-raciones quirúrgicas posteriores y/odependencia a largo plazo de los fárma-cos después de una operación inicialfallida).

Según Manga y Angus, las mejores prue-bas sobre los costes sanitarios completosaparecen en dos artículos recientes deStano y Smith (economistas sanitariosestadounidenses)50,51 que analizan losinformes de Medstat Systems Inc., unaempresa consultora de prestaciones sani-tarias de Michigan con datos de 2 millo-nes de pacientes de los EE.UU. Su análi-sis es para el periodo de 2 años de Juliode 1988 a Junio de 1990. En resumen:

i) Los estudios consideran la utiliza-ción de la quiropráctica y de lamedicina y los costes de los diagnós-ticos del código 208 ICD-9 paravarios trastornos en pacientes quepodían elegir el tratamiento médicoo quiropráctico bajo los términos desus planes de prestaciones sanitariaslaborales. Se conocía el historial dereclamaciones completo y todos loscostes de estos pacientes.

ii) Después de un análisis de regresiónpara asegurar la compatibilidad delas poblaciones (p. ej.: gravedad delas dolencias, edad, sexo, lugar, rela-


Incluso en una situación actual de asistencia sanitariade contención del gasto en los EE.UU. puede haberahorros substanciales con el tratamiento quiroprácticopara pacientes con dolor de espalda y cuello.

Las pruebas son coherentes y proceden deestudios sobre prestaciones laborales deNorteamérica y Australia, de estudios clí-nicos de varios países, de experienciaempresarial individual y de análisis com-plejos de datos de seguros de salud esta-dounidenses realizados por economistassanitarios. Se evaluó de una forma másexhaustiva en dos informes recientes deManga y Angus,3,41 economistas sanitariosde la University of Ottawa de Canadá(1993 y 1998). Sólo hay dos estudios quesugieren que el tratamiento quiroprácticono es más rentable que el médico, deCarey42 y de Shekelle.43 Estos estudios pue-den ser sólidos en cuanto a investigaciónmédica pero, como Manga y Angus seña-lan, “tienen problemas de diseño significa-tivos desde el punto de vista de un econo-mista”.41 Los problemas incluyen una malacompatibilidad de los pacientes, la exclu-sión de algunos costes, la atribución sinvalidez de los costes y el tamaño inade-cuado de la muestra. Estos problemashacen que sus conclusiones no resultenfiables. Rosner respalda esta crítica.44

Las pruebas generales muestran que:

a) Existe un ahorro del 20-60% en los cos-tes totales (costes directos por asisten-cia sanitaria y costes indirectos porincapacidad y absentismo laboral)cuando un grupo compatible de pacien-tes recibe tratamiento quiropráctico envez de médico para el dolor de espalda.

b) Los principales costes de tratamientoreales en la fase inicial o aguda son amenudo mayores para el tratamientoquiropráctico, porque es más frecuente.Pero esto conlleva ahorros substancia-les en los costes sanitarios secundarios(menos servicios de especialidad, ciru-gía, hospitalizaciones) y en los costespor prestación.

En cuanto a los costes sanitarios secun-darios, cuando un paciente acude a unmédico, sus honorarios son sólo el 23%del coste total sanitario; el 77% es elcoste de otros especialistas y de los ser-vicios hospitalarios. Con el tratamientoquiropráctico el 80% son los honorariosquiroprácticos y sólo el 20% son costessanitarios secundarios.41

c) Sin embargo, el ahorro más significati-vo con el tratamiento quiropráctico esen el coste de la prestación por incapa-

cidad. Debido a mejores resultadosanteriores, con tratamiento quiroprácti-co hay muchos menos pacientes quesufren dolor crónico e incapacidad y seausentan menos del trabajo que con tra-tamiento médico.

Los estudios sobre prestaciones labora-les mejor diseñados muestran esto deuna forma bastante significativa. Jar-vis45 señaló que en Utah los trabajado-res con lesiones similares de espalda, alelegir tratamiento médico en vez dequiropráctico perdían una media de 10días más de trabajo (20,7 contra 2,4

días) y el coste por prestación era 10veces mayor de media (668,39 $ contra68,38 $).

Ebrall, considerando a trabajadoreslesionados del Estado de Victoria (Aus-tralia)46 en el año de prestación 1990-91, señaló un coste medio por solicitan-te de 963,47 $ para los pacientesquiroprácticos (coste sanitario de571,45 $, coste por prestaciones de392,02 $) y de 2.308,10 $ para lospacientes médicos (coste sanitario de738,17 $ y por prestaciones de 1.569,93$). Los mayores costes por prestacionespara los pacientes médicos reflejan elhecho de que hay más pacientes médi-cos que desarrollan dolor crónico(11,6%) que pacientes quiroprácticos(1,9%). Estos resultados se muestran enla fig. 4.

d) Un estudio del lugar de trabajo delReino Unido. Ventajas para los em-presarios individuales. Journal of Occu-pational Health47 ha presentado recien-temente un estudio en el que dos com-pañías con 750 empleados remitieron alos empleados con dolor de cuello/brazo o de espalda/pierna paratratamiento quiropráctico durante unperiodo de 2 años en 1994-5. Las com-pañías subsidiaron el coste del trata-miento esperando una mejor eficacia,satisfacción del paciente y ahorro en elcoste total.


Fig. 4 Coste medio por paciente porprestaciones laborales,Victoria (Australia),1990-1991

vió a un trabajo adaptado después de 3semanas, fue dado de alta sin síntomasdespués de 20 visitas en 7 semanas, yen la reexaminación 6 meses más tardeno tuvo síntomas significativos ni limi-taciones en su modo de vida.38

• Una mujer de 36 años de Nuevo Méjicocon una hernia de disco en el nivel L5-S1 vista en una TAC fue remitida por sufacultativo para tratamiento quiroprác-tico. Recibió 9 sesiones de tratamientoen 3 semanas y cada una de ellas com-prendía 4 tratamientos: electroterapiainterferencial, ajuste de la columnalumbar, ajuste de la articulación sacroi-líaca y flexión-tracción. También se leprescribió un complemento ortopédicoy se le instruyó sobre ejercicios de esti-ramiento y fortalecimiento. Hubo unamejoría constante. Después de 9 sesio-nes, la paciente volvió a las actividadesnormales, incluyendo su rutina de ejer-cicio, sin tener efectos secundarios. En

la evaluación posterior, 7 meses des-pués, seguía sin tener síntomas.39

5. Disfunción de la articulación sacroilíaca.Con frecuencia el dolor de espalda es oca-sionado por la disfunción de las articula-ciones sacroilíacas (SI), que se encuentrana ambos lados de la pelvis en la base de lacolumna, como se muestra en la fig. 3. Amuchos médicos se les enseñó que estasarticulaciones no se mueven, así que estoha sido motivo de controversia. Pero ya nolo es, y los médicos que realizan ajustesmás destacados de Norteamérica describenla importancia de estas articulaciones de lasiguiente manera:

“La articulación sacroilíaca parece ser lamayor causa del dolor de espalda. Laamplitud de movimiento es pequeña y difí-cil de describir pero, cuando se pierde eljuego normal de la articulación, puededesencadenarse un dolor agudo… (las arti-culaciones SI) son complejas y no acabande entenderse, pero los autores tiene claroque pueden tener un profundo efecto en lamecánica del cuerpo… cualquiera quetodavía piense que estas articulaciones soninmóviles nunca puede esperar controlarel dolor de espalda común”.40

6. Seguridad. Según confirman las directri-ces de los EE.UU. y el Reino Unido, el ajus-te vertebral para el dolor de espalda esseguro. Una de las razones por las queestas directrices la recomiendan como unaprimera línea de tratamiento es que, encomparación con todos los fármacos,incluyendo los antinflamatorios y los anal-gésicos sin receta, tiene muy pocos riesgosy efectos secundarios. Desde luego, existenalgunas contraindicaciones que incluyenla fractura, el riesgo de fractura por un tras-torno como la osteoporosis avanzada, y lainestabilidad vertebral, pero todos ellosestán bien reconocidos. Anteriormente seha hablado de la hernia de disco; normal-mente, ésta no constituye una contraindi-cación del tratamiento quiropráctico, perorequiere una destreza adecuada y unamodificación de la técnica.

7. Rentabilidad. Hoy en día existen pruebasconvincentes que muestran un ahorro del20-60% en los costes totales de asistenciasanitaria y de prestaciones laborales paralas empresas, gobiernos, mutuas y asegura-doras, cuando se sustituye el tratamientomédico por el quiropráctico en pacientescon dolor de espalda.


$500

$1000

$1500

$2000

$2500

738

1570

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571392

738

Pacientesmédicos

Pacientesquiroprácticos

Costessani-tarios

Costespor

inca-pacidad

Costestotales

Costessani-tarios

Costespor

inca-pacidad

Costestotales

Fig. 4.2 Pacientes que desarrollan dolorcrónico por lesioneslaborales, Victoria(Australia), 1990-1991

2

4

6

8

10

12

Tratamiento médico11,6%

Tratamiento quiropráctico1,9%

Fig. 3 Articulaciones dela pelvis y articulacionessacroilíacas

acuerdo en que se ha demostrado que eltratamiento con ajuste especializado deldolor de espalda y/o pierna debido a la her-nia de disco es seguro y eficaz,33,34 y que lahernia de disco no debería considerarseprincipalmente como una enfermedad qui-rúrgica y debería tratarse con métodos con-servadores.35 Los puntos clave incluyen lossiguientes:

• Con frecuencia existe una hernia dedisco, confirmada por una imagen dediagnóstico, pero el origen del dolor esalguna disfunción articular o muscular.Ahora se sabe que aproximadamente el40% de las personas mayores de 40años tienen hernias de disco que sonclaramente visibles en imágenes dediagnóstico, pero no tienen ningúndolor ni otros síntomas.36

• Cuando el disco es el origen del dolor,la causa principal del dolor no es lacompresión de la raíz nerviosa, como sepensaba anteriormente, sino la inflama-ción (debido a parte del disco que hasalido hacia el espacio epidural). Pareceser que el ajuste reduce la inflamación,en algunos casos al alejar la parte her-niada de la raíz nerviosa. La compre-sión nerviosa, cuando existe, producepérdida de sensibilidad, fuerza motoray reflejos, más que dolor.

• El miedo al daño causado por el ajusteproviene de un entendimiento erróneode la biomecánica de la columna lum-bar. Los investigadores han demostrado

que los discos normales soportan unamedia de 23 grados de rotación antes deque haya un daño por tensión rotacio-nal y los discos degenerados soportanuna media de 14 grados. Las articula-ciones de la columna lumbar (carillasarticulares posteriores) sólo permiten 3grados de rotación en el ajuste.37 Cas-sidy, Thiel y Kirkaldy-Willis han con-cluido que en la mayoría de las casos“es díficil comprender cómo la pequeñarotación que se hace durante el ajusteen postura de medio lado puede dañaro irritar un disco sano o herniado”.

Hoy en día, en los EE.UU. muchosmédicos remiten a pacientes seleccio-nados con hernias de disco lumbarespara una evaluación y tratamiento qui-ropráctico, con los objetivos de aliviarel dolor y evitar la cirugía. Los dossiguientes informes de casos realesmuestran resultados excelentes y tam-bién demuestran que el tratamientoquiropráctico incluye más cosas y nosólo el ajuste:

• Un hombre de 31 años de Californiacon dolor agudo en la zona lumbar y lapierna y una hernia de disco de grantamaño entre la L5-S1 vista en unaresonancia magnética fue remitido porsu facultativo para tratamiento quiro-práctico. Se incluyeron el protocolo deMcKenzie, el ajuste, la movilización, laterapia de puntos reflexógenos y ejerci-cios de rehabilitación. El paciente vol-


Articulaciones sacroilíacas

Sínfisis del pubis

A. Vista frontal B. Vista lateral

Cedido por David Imrie, Lu Barbuto y Stoddart Publishing 60

Huesos ilíacos (cadera)

Sacro

Articulacionessacroilíacas

Articulacionesde la cadera

Las autoridades médicas y quiroprácticas están deacuerdo en que el tratamiento con ajusteespecializado del dolor de espalda y/o pierna debidoa la hernia de disco es seguro y eficaz.

paró el tratamiento médico con el quiro-práctico como realmente lo experimentanlos pacientes en la vida real. En resumen:

• Objetivo. El objetivo de este estudiocomparativo aleatorio de gran tamaño(741 pacientes) y multicéntrico (11pares de clínicas de todo el ReinoUnido), realizado por investigadoresmédicos financiados por el BritishMedical Research Council, era compa-rar el tratamiento quiropráctico habi-tual con el tratamiento médico/fisiote-rapéutico (ambulatorios para dolor deespalda) en pacientes con lumbago de

origen mecánico. El tratamiento sehacía según el criterio de los facultati-vos que lo realizaban (podían seguir suenfoque normal de tratamiento) pero elnúmero máximo de tratamientos era 10y tenían que “concentrarse en los 3 pri-meros meses”.

• Tratamiento. Casi todos los pacientesque siguieron tratamiento quiroprácticorecibieron ajustes y educación sobre laespalda. Además muchos realizaronejercicios y/o fueron tratados con moda-lidades de fisioterapia. La gran mayoríade los pacientes de ambulatorio (84%)recibieron ajustes o movilizaciones.Muchos también siguieron uno o másde los siguientes tratamientos: tracción,ejercicios, modalidades de fisioterapiay corsés.

• Resultados. La medición de los resulta-dos fue objetiva (es decir, por parte deun profesional que no sabía qué trata-miento había recibido el paciente;mejoría en los grados de flexión de lacadera con la pierna recta y de flexiónde la columna lumbar) y subjetiva (elpaciente rellenaba un cuestionariosobre el dolor y la capacidad de realizarvarias funciones; Índice Oswestry) y sellevó a cabo a las 6 semanas, 6 meses, 1año y 2 años (es decir, durante el trata-miento y mucho tiempo después dehaberlo terminado). A los pacientesquiroprácticos les fue significativamen-

te mejor, incluso a los que tenían doloragudo o crónico, y estos mejores resul-tados se mantuvieron después de 1 y 2años.

Meade concluyó que el tratamiento qui-ropráctico tenía éxito a largo plazo enpacientes con dolor de espalda mecáni-co, que era sumamente rentable y quedebería estar financiado por el Sistemade Seguridad Social británico.

3. Dolor crónico. Los pacientes con dolorcrónico tienen necesidades distintas quelos que tienen un ataque agudo de dolor.Como resultado del dolor, el impacto deéste en sus vidas y los tratamientos sinéxito, el 50% de las personas con dolor cró-nico tienen al menos una ligera depresión29

y todos tienen debilidad muscular y dese-quilibrio. También son muy importanteslos factores psicosociales, en particular lacapacidad de realizar un trabajo modifica-do y las actitudes para trabajar.

Las pruebas de la eficacia del tratamientoquiropráctico incluyen estudios deMeade24,25 en el Reino Unido, Triano en losEE.UU.,30 y Kirkaldy-Willis y Cassidy enCanadá.27 Un texto reciente que describe eltratamiento quiropráctico de pacientes condolor crónico es Rehabilitación de lacolumna: un manual del facultativo31 deLiebenson. El tratamiento incluye el ajus-te, los ejercicios de rehabilitación y educa-ción sobre las posturas, los hábitos de tra-bajo y el modo de vida.

Nadie discute la eficacia del tratamientoquiropráctico para el dolor de espaldaagudo pero todavía hay médicos que cues-tionan su valor para el dolor de espaldacrónico. No lo cuestionarían si conociesenlas investigaciones actuales. Un eminenteequipo de investigadores holandeses, vanTulder, Koes y Bouter, realizó en 1996 unaevaluación sistemática de todos los estu-dios sobre los tratamientos más comunespara el dolor de espalda agudo y crónicoque se publicó en 1997 en la destacadarevista médica Spine. Se concluyó losiguiente:

“Se han encontrado pruebas contundentessobre la eficacia del ajuste, las escuelas deespalda y la terapia de ejercicios para ellumbago crónico, en particular sobre losefectos a corto plazo”.32

4. Hernia de disco. Actualmente, las autori-dades médicas y quiroprácticas están de


Diagnóstico. A diferencia de la fisiotera-pia, por formación y por ley el ámbitode ejercicio de la profesión quiroprácti-ca incluye el diagnóstico. En primerlugar, un quiropráctico tiene la respon-sabilidad de efectuar un diagnósticogeneral para detectar cualquier enfer-medad o trastorno que requiera la remi-sión del paciente para tratamientomédico. En segundo lugar, se realiza undiagnóstico quiropráctico específico deproblemas articulares y de partes blan-das del sistema neuromusculoesquelé-tico. También se identifican los factorespsicosociales.

b) Tratamiento. Los objetivos del trata-miento son disminuir el dolor en losprimeros días y después restablecer lafunción del sistema neuromusculoes-quelético, previniendo así una mayorpérdida de tono muscular y la incapaci-dad. Incluye:

• restablecer la movilidad articularnormal

• inhibir la musculatura hiperreactiva

• mejorar la flexibilidad, coordina-ción, fuerza y resistencia muscular

• estirar las partes blandas encogidas

• reeducación propiosensorial (entre-namiento neuromuscular de la posi-ción, equilibrio y movimiento delcuerpo)

• entrenamiento cardiovascular

• reeducación postural

El tratamiento manual incluye el ajuste,la movilización, la terapia de puntosdolorosos y otras técnicas de partesblandas. Otros tratamientos incluyenmodalidades de fisioterapia (p. ej.: frío,calor, electroterapia), ejercicios de reha-bilitación, complementos ortopédicos yde otro tipo y educación del pacienteacerca del modo de vida (posturas, nutri-ción, fármacos de venta sin receta, ejer-cicio general, hábitos de trabajo, otrasactividades de la vida diaria, etc.).

No se utilizan fármacos de venta conreceta, inyecciones ni cirugía. Sinembargo, hoy en día es bastante frecuen-te que los quiroprácticos trabajen enconsultas interdisciplinares en las quese proporciona asistencia postoperatoriao, por ejemplo, algún colega médico rea-

liza ajustes con anestesia local en lasarticulaciones.22

¿Cuántos tratamientos debería recibirun paciente y durante cuántas semanaso meses? Estos temas son importantes yse tratan más a fondo en el cap. 6 (v. lasección C, pág. 74).

2. Eficacia. Numerosos estudios han confir-mado la eficacia del ajuste quiropráctico ydel tratamiento quiropráctico en general,para pacientes con lumbago mecánico(también llamado dolor de espalda común,simple o inespecífico), el dolor de espaldapadecido por más del 90% de los pacien-tes.23,24,25,26,27,28

El estudio más influyente debido a sutamaño, diseño científico, independencia yresultados es uno de Meade publicado en elBritish Medical Journal en 1990,24 cuyosresultados a largo plazo se publicaron en1995.25 Este estudio también fue importan-te porque dio respuestas afirmativas a dospreguntas planteadas por muchos médicos:

• ¿Se notan los beneficios del tratamien-to quiropráctico a largo plazo ademásde a corto plazo?

• ¿Es valioso el tratamiento quiroprácticopara pacientes con dolor crónico, esdecir, dolor que se ha padecido durantemuchos meses o años?

El estudio fue también importante e inu-sual (aunque esta característica se estáincorporando ahora a muchos más estu-dios) porque comparó directamente dosmétodos de tratamiento según se realizanen la práctica diaria. Normalmente, losestudios consideraban un aspecto del tra-tamiento (un fármaco o un tipo de electro-terapia, ajuste, ejercicio, etc.) y lo aplica-ban de una forma habitual y definida acada paciente. Esto después se comparabacon otro tratamiento estandarizado o unplacebo (p. ej., de pastilla o una diatermiasin onda).

Esto conlleva algunas ventajas científicaspero tiene la desventaja general de queofrece información sobre la eficacia de untratamiento en circunstancias muy distin-tas a las que se dan en la práctica. Éste esun problema concreto en los tratamientosfísicos como el ajuste, que varía según lanecesidad de cada paciente y sólo es unaparte del tratamiento general, que incluyeotros tratamientos, ejercicios y educaciónsobre la espalda. El estudio de Meade com-


Ajuste en la zona dorsal. En esta técnica se aplica una rápida fuerza de ajuste hacia abajo enla dirección de la flecha. La mano izquierda del quiropráctico está situada bajo la sextavértebra dorsal (D6); en la posición indicada por el bloque en el diagrama. Así se abre laarticulación entre la D5 y la D6.

Movilización de la zona lumbar. Con estatécnica no hay una fuerza o movimientorepentino. Se utiliza la rotación paraabrir la articulación entre la tercera ycuarta vértebra lumbar.

5. Se prefieren los fármacos sin receta a losde venta con receta porque son igualmenteo más efectivos y tienen menos efectossecundarios. No existen pruebas de la efi-cacia de algunos fármacos de venta conreceta para el dolor de espalda (p. ej., losantidepresivos y la colquicina).

6. No hay pruebas de que las terapias físicasque se utilizan habitualmente para aliviarel dolor (hielo, calor, diatermia de ondacorta, ultrasonidos, TENS, tracción, masa-je) tengan un efecto clínico y no se reco-miendan como tratamientos independien-tes o principales (pueden tener su funciónsi se combinan con una rápida vuelta a laactividad, ajustes y ejercicios).

7. Existen recomendaciones contra el uso delas inyecciones epidurales, en las carillasarticulares, en los ligamentos y en los pun-tos dolorosos.

8. La cirugía debería utilizarse de forma másrestringida y sólo después de probar adecua-damente los tratamientos conservadores.

La fig. 1 muestra las principales recomen-daciones de las directrices británicas de 1996.La fig. 2 muestra un resumen de la directrizestadounidense de 1994, publicada para pro-fesionales sanitarios.

TimeLife Medical publicó o un vídeo titula-do Lumbago basado en la directriz estadouni-dense de 1994. En él aparecen expertos médi-cos y quiroprácticos y pertenece a una serie devídeos de salud disponible para el públicoestadounidense en las farmacias.

D. Diagnóstico y tratamiento quiroprácticos

1. Técnicas diagnósticas y tratamientos. Losquiroprácticos adoptan el modelo de reha-bilitación que se ve actualmente en lasdirectrices de ejercicio de la medicina. Seincluye:

a) Anamnesis y exploración. A una anam-nesis completa le sigue un examen físicoque incluye procedimientos médicoshabituales (p. ej.: exámenes ortopédicosy neurológicos, y realizar o pedir radio-grafías y otras imágenes de diagnóstico yexámenes de laboratorio cuando seanecesario) y exámenes quiroprácticosespecializados (p. ej.: palpación de lasarticulaciones individuales, músculos yotras partes blandas para determinar lasamplitudes restringidas de movimientoy para provocar dolor).


D4 D5D6

Vector de ajuste

continuación Recomendado Opción Contraindicado

Detección de anomalías Si no hay mejoría después de EMG para radiculopatía fisiológicas 1 mes, considerar: clínicamente clara (D)14 estudios TAC óseo (C) EMG superficial y exámenes

EMG con aguja y exámenes de onda F (C)de reflejos H para esclarecer Termografía (C)la disfunción de la raíznerviosa (C)

SEP para evaluar la estenosis (C)

Radiografías de columna Cuando hay signos de Uso habitual en el 1er mes lumbosacra fracturas (C) con síntomas sin signos18 estudios Cuando hay signos de cáncer de alerta (B)

o infección (C) Proyecciones oblicuas habituales(B)

Técnicas de TAC o RMN cuando hay una Mielografía o mielografía con TAC Uso de examen de imagendiagnóstico por fuerte sospecha de cola de para planificar el preoperatorio antes de 1 mes sin signosimagen caballo, tumor, infección (D) de alerta (B)

o fractura (C)18 estudios RMN a elección para pacientes Discografía o discografía con

con una intervención quirúrgica TAC (C)anterior de la espalda (D)

Asegurar los criterios de calidadpara los exámenes de las técnicas (B)

Consideraciones Sopesar opciones quirúrgicas Cirugía del disco en pacientesquirúrgicas para pacientes con ciática con dolor de espalda 14 estudios grave y persistente y pruebas únicamente, sin signos de

clínicas de deterioro de la raíz alerta ni comprensión de lanerviosa después de 1 mes raíz nerviosa (D)de terapia conservadora (B) Discotomía percutánea menos

Discotomía habitual y eficaz que lamicrodiscotomía de similar quimopapaína (C)eficacia en el tratamiento de Cirugía para la estenosis en losla hernia de disco (B) 3 primeros meses de

Quimopapaína, utilizada después síntomas (D)de descartar la alergia, Cirugía de estenosis cuandoaceptable pero menos eficaz esté justificada por examenque la discotomía para tratar con imagen más que por ella hernia de disco (C) estado funcional del

paciente (D)Fusión vertebral en los 3

primeros meses de síntomas en ausencia de fracturas,dislocaciones, complicacionesde tumores o infecciones (C)

Factores psicosociales Los factores sociales, Remisión para una evaluacióneconómicos y psicosociales exhaustiva/tratamientopueden alterar la respuesta antes de cosiderar las del paciente a los síntomas y expectativas o los factoresal tratamiento (D) psicosociales del paciente (D)


Fig. 2 Resumen de las directrices de los EE.UU. de 1994

Las letras entre paréntesis indican las pruebas científicas que respaldan cada recomendación según la siguiente escala:A = pruebas basadas en investigaciones sólidas (múltiples estudios científicos relevantes y de alta calidad)B = pruebas basadas en investigaciones moderadas (un estudio científico relevante de alta calidad o múltiples adecuados)C = pruebas basadas en investigaciones limitadas (al menos un estudio científico adecuado de pacientes con dolor lumbar)D = equipo de interpretación de las pruebas sin criterios científicos sólidos.El número de estudios que reúnen los criterios de revisión del equipo se anota en cada categoría.

Recomendado Opción Contraindicado

Anamnesis y Anamnesis básica (B) Diagrama de dolor yexamen físico Antecedentes de cáncer escalas análogas visuales (D)34 estudios /infección (B)

Signos/síntomas del síndromede la cola de caballo (C)

Antecedentes de traumas significativos (C)

Antecedentes psicológicos (C)Examen de flexión de la cadera

con la pierna recta (B)Examen neurológico enfocado (B)

Educación del paciente Educación del paciente sobre los Escuela de espalda fuera del14 estudios síntomas en la zona lumbar (B) trabajo (C)

Escuela de espalda en el trabajo (C)

Medicación Paracetamol (C) Relajantes musculares (C) Opioides > 2 semanas (C)23 estudios AINE (B) Opioides, serie corta (C) Fenilbutazona (C)

Esteroides orales (C)Colquicina (B)Antidepresivos (C)

Tratamientos físicos Ajuste de la zona lumbar durante Ajuste para pacientes con Ajuste para pacientes con42 estudios el 1er mes de síntomas (B) radiculopatía (C) déficits neurológicos sin

Ajuste para pacientes con diagnosticar (D)síntomas > 1 mes (C) Tanda prolongada de ajustes (D)

Autoaplicación de calor o frío Tracción (B)en la zona lumbar TENS (C)

Plantillas en los zapatos (C) Biorregulación (C)Corsé para prevenir en Alzas en el calzado (D)

el trabajo (C) Corsé de tratamiento (D)

Inyecciones Inyecciones esteroides epidurales Inyecciones epidurales para el26 estudios para el dolor radicular para dolor de espalda sin

evitar la cirugía (C) radiculopatía (D)Inyecciones en los puntos

dolorosos (C)Inyecciones en los

ligamentos (C)Inyecciones en las carillas

articulares (C)Acupuntura con agujas (D)

Reposo en cama Reposo en cama durante 2-4 Reposo en cama > 4 días (B)4 estudios días para la radiculopatía

grave (D)

Actividades y ejercicio Evitar temporalmente las Ejercicios específicos de 20 estudios actividades que aumentan la espalda con máquinas (D)

presión mecánica en la Estiramientos terapéuticos decolumna (D) los músculos de la

Incorporación gradual a las espalda (D)actividades normales (B)

Ejercicio aeróbico de bajo impacto (C)

Ejercicios de acondicionamiento para los músculos del tronco después de 2 semanas (C)

Cuotas de ejercicio (C) continúa en la pág. siguiente


Este vídeo y libro de ejercicios personal sobre el dolor de espalda de TimeLife Medical de1996 para el público incorpora la información de las directrices AHCPR de los EE.UU. Elentonces jefe del Ministerio de Salud de los EE.UU., el cirujano C. Everett Koop, presenta elvídeo, en el cual aparecen médicos y quiroprácticos y sus pacientes ofreciendo los consejosmás recientes sobre la prevención y el tratamiento del dolor de espalda.

dole que el dolor que siente al moverse nole perjudicará y utilizar el ajuste y/o fár-macos sin receta para aliviar el dolor.

3. Los programas específicos de ejerciciosno tienen un valor demostrado para lospacientes con dolor agudo durante las 6primeras semanas. Sin embargo, deberí-an incluirse una vez se haya ido el doloragudo, sobre todo, para los pacientes conantecedentes de dolor de espalda. Los

ejercicios prevendrán futuros episodiosde dolor pero sólo si se realizan con regu-laridad durante unos 6 meses; deberíanconvertirse en un hábito de por vida.

4. El reposo en cama sólo debería utilizarsepara los pacientes con dolor extremo deespalda y/o pierna y sólo durante un perio-do máximo de 2 a 3 días. Debería conside-rarse como medida de urgencia temporal,no como tratamiento.


Recomendaciones principalesDirectrices clínicas del Royal College of GeneralPractitioners para el diagnóstico y tratamientodel dolor lumbar agudo (septiembre de 1996)Evaluación• Efectuar una priorización diagnóstica (es decir,

un diagnóstico diferencial entre una simplecefalea, dolor en la raíz nerviosa y posible ana-tomopatología vertebral grave).

• Las radiografías habitualmente no están indi-cadas en un simple dolor de espalda.

• Considerar factores psicosociales.Terapia farmacológica• Recetar analgésicos a intervalos regulares, no

según se necesiten.• Comenzar con paracetamol. Si es conveniente,

substituir los AINE (p. ej.: ibuprofeno o diclofe-naco) y después un compuesto opioideo débil enparacetamol (p. ej.: dihidrocodeína y paraceta-mol o dextropropoxifeno y paracetamol). Por últi-mo, considerar añadir una serie corta de relajan-te muscular (p. ej.: diacepam o baclofeno).

Reposo en cama• No recomendar ni utilizar el reposo en cama

como tratamiento del dolor de espalda simple.• Puede que algunos pacientes estén obligados

a guardar cama unos días pero esto no debe-ría considerarse como un tratamiento.

Consejos sobre mantenerse activo• Aconsejar a los pacientes que se mantengan

lo más activos posible y que continúen con susactividades normales.

• Aconsejar a los pacientes que aumenten suactividad física progresivamente durante unosdías o semanas.

• Si un paciente trabaja, entonces probablemen-te es beneficioso aconsejarle que siga traba-jando o que vuelva al trabajo lo antes posible.

Ajuste• Considerar los ajustes en las 6 primeras sema-

nas para los pacientes que necesitan ayudaadicional para aliviar el dolor o que no consi-guen volver a la actividad normal.

Ejercicios de espalda• Los pacientes que no han vuelto a la actividad

y al trabajo normal en 6 semanas deberían serremitidos para reactivación/rehabilitación.

Fig. 1 Resumen de las directrices del Reino Unidode 1994

Izda: Directrices de ejercicioclínico de los EE.UU.(Agency for Health CarePolicy and Research, DHHS,1994) y Dcha: del Reino Unido (RoyalCollege of GeneralPractitioners, 1996).

• El reposo no sólo es inadecuado sino tam-bién perjudicial. Los efectos adversosincluyen una curación más lenta, desmine-ralización del hueso, pérdida diaria de lafuerza muscular del 3%, empeoramientode la forma física, aumento de la ansiedadpsicológica y la depresión, pérdida progre-siva del hábito de trabajo y aumento en ladificultad para empezar la rehabilitación.

• Los efectos beneficiosos de una rápidavuelta a la actividad incluyen un aumentode la densidad del hueso y la fuerza mus-cular, mejor nutrición del disco y el cartí-lago, aumento de los niveles de endorfina(que reducen la sensibilidad al dolor) yevitar problemas psicológicos.

• El tratamiento médico debe cambiar elreposo por una rápida vuelta a la actividad.El modelo debe pasar de basarse en la ana-tomopatología estructural y la enfermedada ser un modelo biopsicosocial. Las distin-tas causas de la mayoría de los lumbagosincluyen la anatomopatología funcional omecánica (bio), factores psicológicos(psico) y factores relacionados con el modode vida, el trabajo y cómo han aprendidolos pacientes a considerar el dolor deespalda (social).

Desde el artículo de Waddell de 1987 hasta1994, periodo durante el cual se publicaronmuchas investigaciones nuevas sobre trata-mientos para el dolor de espalda, hubo un cre-

ciente reconocimiento de la necesidad decambio, que llegó en 1994 con las nuevasdirectrices estadounidenses5 y británicas.6

Desde entonces, la mayoría de los análisis dellumbago han fomentado estas directrices, quehan sido actualmente adoptadas o seguidaspor directrices similares en otros países.

Además, el Royal College of General Prac-titioners ha actualizado las directrices delReino Unido a través de un equipo de exper-tos que incluía miembros de las profesionesde medicina, quiropráctica, osteopatía y fisio-terapia.21 Éstas están basadas en la bibliografíainternacional existente hasta octubre de 1996.

Los principales componentes de todasestas directrices son los siguientes:

1. Con el diagnóstico inicial se deberíandetectar los “signos de alerta”, es decir,anatomopatología específica como las frac-turas, el cáncer metastásico y otros proce-sos de enfermedad que requieren trata-miento médico. Con una buena anamnesisy exploración física se identificarán gene-ralmente a estos pacientes y no se reco-miendan técnicas intensivas de diagnósti-co por imagen ni otros estudios a menosque el paciente no mejore en las 4 prime-ras semanas.

2. Como más del 90% de los pacientes no pre-sentan estos signos, la primera línea de tra-tamiento debería ser mantener al pacienteactivo realizando las actividades normaleslo máximo posible, tranquilizarle dicién-


El Dr. Gordon Waddell,cirujano ortopédico, aparecehablando en la conferenciadel centenario de lafundación de la quiroprácticaen el Centro de Convencionesde Washington DC en julio de1995.

pero ha fracasado completamente encurar a la gran mayoría de pacientescon un simple lumbago...

No existen pruebas de que el reposotenga ningún efecto beneficioso en laevolución natural del lumbago. Sinembargo, existen pruebas que sugierende manera contundente que el reposo, yen concreto el reposo en cama prolon-gado, puede ser el tratamiento más per-judicial y una importante causa deincapacidad yatrógena (es decir, el tra-tamiento causa la incapacidad)”. Gor-don Waddell, cirujano ortopédico(Glasgow)19

d) “La sabiduría convencional dice que lashernias de disco son responsables dellumbago y que las articulacionessacroilíacas ni se mueven de forma sig-nificativa ni causan dolor o disfunciónde espalda.

La irónica realidad puede muy bien serque las disfunciones de la articulaciónsacroilíaca constituyen la causa princi-pal de la disfunción de la zona lumbar,además de ser el factor fundamental dela degeneración del espacio interverte-bral y en última instancia de la herniade disco”.20 Joseph Shaw, cirujano orto-pédico (Topeka)

C. El nuevo enfoque médico del dolor deespalda

Desde principios de 1990 ha habido un cam-bio fundamental en el tratamiento médico delos pacientes con lumbago, generalmenteadoptado desde la publicación en 1994 dedirectrices de ejercicio autorizadas en losEE.UU.5 y el Reino Unido.6

Estas directrices, patrocinadas por elgobierno y desarrolladas por equipos deexpertos multidisciplinares, modifican el tra-tamiento de la mayoría de los pacientes condolor de espalda común o mecánico del repo-so y “esperar a ver qué pasa” a continuar conlas actividades diarias y la rehabilitación loantes posible. El ajuste y los fármacos deventa sin receta son el tratamiento de primeralínea y las directrices inducen a los médicosde familia a remitir a los pacientes para ajus-te especializado.

Como resultado existe un nuevo campo encomún entre las profesiones quiropráctica ymédica y cada una tiene una función comple-mentaria e importante.

Gordon Waddell (citado anteriormente),autoridad destacada en el desarrollo de lasdirectrices estadounidenses y británicas, hasido una figura significativa en el cambio delenfoque médico del tratamiento del lumbago.A mediados de 1980 fue al Golfo de Omán yayudó a introducir nuevos servicios ortopédi-cos occidentales. Se encontró con que el lum-bago era tan común en Omán como en cual-quier otro sitio pero ninguna persona estabaincapacitada; nadie interrumpía su vida nor-mal ni se metía en la cama. Cuando se intro-dujo totalmente el tratamiento occidental, lagente de Omán hizo reposo e interrumpió susactividades normales y ahora existe incapaci-dad además de dolor de espalda.

Su posterior artículo, publicado en Spineen 1987 y titulado Un nuevo modelo clínicopara el tratamiento del lumbago,19 ganó el pre-mio Volvo al mejor artículo de ciencia clínicasobre la columna vertebral ese mismo año.Sus principales argumentos, aceptados desdeentonces, eran:

• La mayoría de los lumbagos se originanpor una anatomopatología funcional (pro-blemas mecánicos en articulaciones ymúsculos) más que por una anatomopato-logía estructural (fracturas, hernias dedisco y otras anomalías estructurales quese ven en las radiografías y otras imágenesde diagnóstico).


El dolor de espalda es el problema sanitario másfrecuente y costoso en el grupo de edad de 30 a 50años, y es la causa más común de absentismo laborale incapacidad.

sociedad en general, ahora le dedicamos uncapítulo completo.

B. Hechos sobre el dolor de espalda

En los últimos 20 años se han publicado enrevistas médicas numerosos artículos sobre eldolor de espalda que han llamado la atenciónsobre estos hechos:

1. El dolor de espalda es muy común. Un 85%de las personas estarán incapacitadas porun ataque de dolor de espalda al menos

una vez en sus vidas, y en cualquiermomento un 7% de la población adultasufre un episodio de dolor de espalda quedura 2 semanas o más.7

El dolor de espalda es la segunda causamás común, después de los trastornos res-piratorios, por la cual los pacientes utili-zan el sistema sanitario.8 Hoy en día sesabe que el dolor de espalda es comúndesde el principio de la adolescencia. Unnuevo estudio danés señala un granaumento en las edades de 12 a 14 años yque el 50% de mujeres jóvenes han tenidosu primer episodio de dolor de espalda a laedad de 18, el 50% de hombres jóvenes a laedad de 20.9

2. La mayoría de los dolores de espalda estáncausados por problemas mecánicos en arti-culaciones y músculos. Alrededor de un90% de los dolores de espalda, incluyendolas distensiones musculares, los esguincesy el dolor de espalda causado por los trau-mas y descuidos normales de la vida, estácausado por una anatomopatología funcio-nal (p. ej.: movimientos articulares limita-dos; rigidez, debilidad o puntos dolorososen el músculo; compresión nerviosa) másque por una anatomopatología estructural(p. ej.: enfermedades, tumores, fracturas,hernias discales).10

3. El dolor de espalda es muy incapacitante ycostoso. Es el problema sanitario más fre-cuente y costoso en el grupo de edad de 30a 50 años y la causa más común de absen-tismo laboral e incapacidad.11 En Nortea-mérica los tribunales indican que el 30%de las reclamaciones por prestacioneslaborales se deben a lesiones de esguinceso distensiones musculares en la espalda,

con una frecuencia de más del doble quepara cualquier otra categoría, y que éstassuman entre un 50-60% del coste totaldebido al coste extremadamente alto de laslesiones crónicas de espalda.12 En 1985 lostribunales estadounidenses que concedenlas prestaciones laborales desembolsaron6.000 millones de dólares por lumbagos.13

4. Durante décadas la incapacidad y el costecausados por el dolor de espalda han esta-do creciendo mucho más rápido que lapoblación y actualmente representa unaepidemia. Entre 1971 y 1981 la poblaciónestadounidense aumentó un 12,5% pero lapoblación incapacitada por dolor de espal-da creció un 168%; 14 veces más que lapoblación.14

En el Reino Unido, los episodios anualesde incapacidad por cada 1.000 personasaumentaron drásticamente desde 1954-55(21,7 en los hombres, 8 en las mujeres)hasta 1980-81 (58,2 en los hombres, 44,7en las mujeres) y en el mismo periodo, losdías de baja por enfermedad aumentaronaproximadamente un 350% (506 a 1.882días) para los hombres y un 500% (329 a1.062) para las mujeres.15 En 1993 la OMSy numerosos expertos reconocieron comoepidemia esta creciente incapacidad pordolor de espalda.16

5. El dolor de espalda ni se ha entendido ni seha tratado bien con el tratamiento médicotradicional. Por ejemplo:

a) “El tratamiento del lumbago ha repre-sentado el gasto menos rentable en asis-tencia sanitaria de los EE.UU. queconoce el autor”. Charles Burton, neu-rocirujano (Mineápolis)17

b) “En el pasado no hemos sido honestoscon nosotros mismos cuando hemosrespaldado meses de tratamiento pasivoque no puede ofrecer un beneficio alargo plazo. No hemos sido justos connuestros pacientes cuando nos hemoscentrado en el dolor más que en la fun-ción. Nosotros, como médicos, hemosconfiado sólo en la ciencia disponiblepara tratar déficits estructurales... ha lle-gado el momento de desarrollar princi-pios de tratamiento racionales”. VertMooney, cirujano ortopédico (SanDiego)18

c) “La medicina moderna puede tratar conéxito muchas enfermedades vertebralesgraves y la compresión nerviosa crónica


A. Introducción

Probablemente la profesión quiroprácticaexiste hoy en día y ha crecido de semejantemanera debido al gran éxito del tratamientode los pacientes con dolor de espalda.

Las encuestas muestran de manera cohe-rente que la mayoría de los pacientes quiro-prácticos tienen dolor de espalda; alrededorde 2 de cada 3 (68%) según un estudio de laUCLA/RAND recientemente publicado en laAmerican Journal of Public Health.1 En losEE.UU. y Canadá, aproximadamente 1 decada 3 personas que consultan a un profesio-nal sanitario por dolor de espalda eligen a unquiropráctico.2

Actualmente, existen sólidas pruebassobre la eficacia y la rentabilidad del trata-miento quiropráctico, y las encuestas inde-pendientes indican un alto nivel de satisfac-ción de los pacientes, mucho mayor que conel tratamiento médico del dolor de espalda.

En 1993 el gobierno de Ontario (Canadá)encargó a los economistas sanitarios de laUniversity of Ottawa que revisaran e hicieranun informe acerca de las muchas pruebasexistentes en todo el mundo sobre el trata-miento quiropráctico del dolor de espalda. Suconclusión fue la siguiente:

“En nuestra opinión, las pruebas sobre:a. la eficacia y la rentabilidad del trata-

miento quiropráctico del lumbago,b. la naturaleza cuestionable, supuesta o

perjudicial de muchas terapias médicasactuales,

c. la eficiencia económica del tratamientoquiropráctico del lumbago comparadacon el tratamiento médico,

d. la seguridad del tratamiento quiroprác-tico,

e. los niveles más altos de satisfacción delos pacientes quiroprácticos

respaldan conjuntamente de forma abruma-dora la utilización mucho mayor de los servi-cios quiroprácticos en el diagnóstico y trata-miento del lumbago”.3

Esta conclusión del Informe Manga fueaceptada posteriormente por el gobierno.4 Lasconclusiones sobre la seguridad y la eficaciafueron aprobadas al año siguiente por lasdirectrices de ejercicio patrocinadas por elgobierno en los EE.UU.5 y el Reino Unido6 (v.la sección C, págs. 115-120).

Como el tratamiento del dolor de espaldaes un aspecto tan importante del ejercicio dela quiropráctica, el enfoque médico de estetratamiento está actualmente experimentandoun cambio fundamental, y el dolor de espaldasupone un enorme coste para las personas y la

CAPÍTULO 8

dolor de espalda

El informe Manga de Canadá de 1993.

132 quiropráctica: una profesión...

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