8/18/15

1

Greater  Trochanteric  Pain  Syndrome:  Who  Benefits  From  Surgery  and  How  Do  I  

Interpret  MRI?  Joshua  Harris,  MD  August  16,  2015  

Disclosures:  CommiLees:  AAOS  OAFP  Workgroup,  AOSSM  Self-­‐Assessment    Editorial  board:  Arthroscopy,  Fron;ers  in  Surgery  PublicaOon  royalOes:  SLACK,  Inc.  

•  Greater  trochanteric  pain  syndrome  •  Peritrochanteric  pain  syndrome  •  Lateral  hip  pain  syndrome  •  Trochanteric  bursiOs  

GTPS  

8/18/15

2

Not  GTPS  

Abductor  Anatomy  

Bursa  Anatomy  –  Is  It  Really  “BursiOs”?  

•  18  hips  •  Average:  6  bursae  per  hip  

•  As  many  as  4  bursae  under  gluteus  maximus  and  fascia  lata  •  “Trochanteric”  bursa  

•  Usually  2  bursae  under  gluteus  medius  •  Usually  1  bursa  under  gluteus  minimus  

•  All  bursae  were  synovial  lined  •  All  but  two  of  the  bursae  are  located  anterior  to  trochanteric  apex  

8/18/15

3

Bursa  Anatomy  –  Is  It  Really  “BursiOs”?  

Right  hip,  prone  

Bursa  Anatomy  –  Is  It  Really  “BursiOs”?  

Right  hip,  prone  

Bursa  Anatomy  –  Is  It  Really  “BursiOs”?  

Right  hip,  prone  

8/18/15

4

•  Chronic,  oZen  atraumaOc  lateral  hip  pain  –  Females  >  Males  –  >40  years  of  age  –  Night  pain  –  Limp  

•  Exam:  –  Trendelenburg  gait,  abductor  lurch    –  Single  leg  stance  test  (>2  cm)  –  Lateral  tenderness  –  Abductor  weakness  

GTPS  PresentaOon  

•  GTPS  •  Abductor  tendon  tear  •  External  coxa  saltans  •  Superior  gluteal  nerve  injury  •  Lumbosacral    •  Abductor  faOgue  /  dysplasia  •  Intra-­‐arOcular  (OA,  FAI,  labrum,  Fx)  

Lateral  Hip  Pain    DifferenOal  Diagnosis  

•  Plain  radiographs  •  Ultrasound  •  MRI  

Imaging  EvaluaOon  

8/18/15

5

•  Arthrogram unnecessary •  Prefer 1.5-T, 3.0-T magnet with surface coil

–  Improved resolution

•  Both fluid- and fat-sensitive imaging series –  Coronal, axial, sagittal

MRI  EvaluaOon  

8/18/15

6

Piriformis

ITB / fascia lata

Gluteus medius

8/18/15

7

8/18/15

8

Gluteus minimus

Capsule

8/18/15

9

•  Grading  –  0:  0  –  I:  15  –  II:  8  –  III:  2  –  IV:  5  

Goutallier  ClassificaOon  

•  Highly  reliable,  responsive  •  Increased  preop  faLy  

infiltraOon  correlated  with:  –  Increased  post-­‐op  pain  –  Decreased  HOS-­‐ADL,  HOS-­‐SSS  –  Decreased  paOent  saOsfacOon  

•  2  failures  (gluteus  max  transfer)  

Goutallier  ClassificaOon  

Normal  

Goutallier  ClassificaOon  

FaLy  streaks  

8/18/15

10

Goutallier  ClassificaOon  

FaLy  infiltraOon  with  muscle  >  fat  

Goutallier  ClassificaOon  

FaLy  infiltraOon  with  muscle  =  fat  

Goutallier  ClassificaOon  

FaLy  infiltraOon  with  fat  >  muscle  

8/18/15

11

•  IniOal  non-­‐surgical  management  x  6  weeks  –  Oral  NSAIDs  –  Bursal  injecOons  (corOsone,  PRP)    

•  Mautner,  et  al.  2013  PM  R.    •  PRP  –  81%  subjects  had  moderate  to  complete  relief  of  symptoms  for  tendinopathy  and  parOal  tear  gluteus  medius  

–  Physical  therapy    •  Core,  lumbar  spine,  hip,  lower  extremity  

Who  Benefits  From  Surgery?  

•  8  studies,  all  level  IV,  94%  female,  18  mo  follow-­‐up  –  135  open,  35  endoscopic  –  71%  gluteus  medius,  29%  medius  +  minimus  

•  Significantly  improved  mHHS  for  both  (p  >  0.05)  •  Re-­‐tear  rate:  

–  9%  open  –  0%  endoscopic    

Open  vs  Endoscopic  Abductor  Repair  

Conclusions  

•  Greater  trochanteric  pain  syndrome  encompasses  a  spectrum  of  pathology  for  lateral  sided  hip  pain  

•  There  are  mulOple  bursae  culprit  for  bursiOs  •  Index  of  suspicion  for  abductor  tendon  pathology  

– MRI  if  concerned  for  tendon  tear  –  Open  or  endoscopic  highly  successful    –  “Hug”  test  

8/18/15

12