15 de julio de 2020 hasta el 15 de agosto de 2020 1 de ... · major risk medical insurance program...
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California Major Risk Medical Insurance Program
Periodo de inscripción abierta 15 de julio de 2020 hasta el 15 de agosto de 2020
Fecha de vigencia de la transferencia de inscripción
1 de septiembre de 2020
Fecha de vigencia de los cambios de código postal NUEVOS para todos los planes médicos
1 de septiembre de 2020
Fecha de vigencia de todas las NUEVAS tarifas
de suscripción
1 de septiembre de 2020
INFORMACIÓ N IMPORTANTE PARA SUSCRIPTORES DEL MRMIP CON RESPECTO
A LA COBERTURA MÍNIMA ESENCIAL PARA 2020 Y EL MERCADO DE SEGURO
MÉDICO
La Affordable Care Act incluyó un mandato para que la mayoría de las personas tuviera seguro
médico o pagara potencialmente una penalización impositiva por incumplimiento. Las personas
que tienen seguro tenían que asegurarse de que su seguro actual cumpliese los requisitos de
Minimum Essential Coverage (MEC) y se les exige mantener MEC para ellos mismos y sus
dependientes. En febrero de 2015, el gobierno federal otorgó designación permanente de
MEC para cualquier grupo de alto riesgo del Estado en existencia a partir del 26 de noviembre
de 2014.
El Major Risk Medical Insurance Program (MRMIP), el grupo de alto riego de California, ahora
cumple el requisito de MEC. Los suscriptores del MRMIP no tendrán que obtener cobertura
médica adicional y no estarán sujetos a penalizaciones impositivas por incumplimiento. La
estructura de beneficios y tarifas no cambiará debido a la designación de MEC.
Usted tiene ahora más opciones de seguro médico que cumplen el requisito federal de cobertura
esencial mínima. Las opciones del mercado de seguro médico disponibles mediante Covered
California (www.CoveredCA.com) y el mercado individual de seguros también cumplen el
requisito federal.
El periodo de inscripciòn abierta anual de Covered California 2020 es del 15 de octubre de 2019
hasta el 15 de enero de 2020. Covered California ha anunciado que les otorga a los consumidores
más tiempo para inscribirse para cobertura de atenciòn médica durante la pandemia del COVID-19
extendiendo la fecha límite de inscripciòn especial actual hasta el final de julio de 2020. Usted
puede hacer la solicitud para Medi-Cal en cualquier momento durante al año y no tiene que esperar
la inscripciòn abierta de Covered California.
Para obtener información sobre Covered California y Medi-Cal, vaya a www.CoveredCA.com
o llame a la línea gratuita 1-800-300-1506 (l-v 8 a.m. a 6 p.m.). Puede revisar sus opciones por
su cuenta, o puede recibir ayuda personal de consejeros y asistentes de inscripción o agencias
de servicios humanos del condado. Para obtener información individual del mercado de seguros,
comuníquese con un agente/corredor o vaya a los sitios de Internet de las aseguradoras.
¡Por favor, revise detenidamente sus opciones de cobertura médica en el 2020 Health Insurance
Marketplace y seleccione la opción de cobertura que brinde el mejor valor de los beneficios
integrales de salud por el dinero que paga por su prima!
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California Major Risk Medical Insurance Program
Major Risk Enrollment Unit 1-800-289-6574
lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m.
Department of Health Care Services
MCOD-MS 4703
Major Risk Medical Insurance Program
P.O. Box 2769
Sacramento, CA 95812-2769
FAX: 1-855-358-3373
Gavin Newsom, Gobernador
Director
Will Lightbourne
Department of Health Care Services
Índice
Información de la inscripción abierta del programa MRMIP 2020
del Department of Health Care Services......................................................................................... 4
Anthem Blue Cross Preferred Provider Organization (PPO) ..................................................... 6 Kaiser Permanente Northern California.................................................................................... 13 Kaiser Permanente Southern California.................................................................................... 18
Tarifas ........................................................................................................................................... 23 Cómo funciona el programa.......................................................................................................... 35
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INSCRIPCIÓ N ABIERTA 2020
Su contribución mensual de suscriptor cambiará a partir del 1 de septiembre de 2020.
Por favor, revise la página de tarifas para ver los cambios específicos de código postal. Si vive
en un código postal que ya no está disponible, debe elegir otro plan médico o su inscripción
será cancelada.
Si cambia su plan, debemos recibir su formulario de inscripción de transferencia antes del 15 de agosto de 2020.
Todas las transferencias de plan médico tendrán vigencia desde el 1 de septiembre de 2020.
Si usted se transfiere, cualquier dependiente inscrito también será transferido al nuevo plan.
SE REQUIERE ACCIÓ N
1. Revise con detenimiento las tarifas de contribución de suscriptor.
2. Si usted va a cambiar de plan, envíe su formulario de inscripción de transferencia y la
encuesta de satisfacción del cliente antes del 15 de agosto de 2020.
3. Si no va a cambiar de plan, solo complete la Encuesta de satisfacción del cliente y
envíela antes del 15 de agosto de 2020.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la línea gratuita del MRMIP al 1-800-289-6574,
de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m.
3
Información de la inscripción abierta del programa MRMIP 2020 del Department of
Health Care Services
A continuación, verá información importante acerca de sus beneficios de atención médica en
el Major Risk Medical Insurance Program (MRMIP).
¡Este es el momento para cambiar de plan!
• Si no recibimos el formulario de inscripción de transferencia y su plan actual está
aún disponible, seguirá inscrito en su plan médico actual a la nueva tarifa de
contribución de suscriptor para 2020. Las nuevas tarifas de contribución de suscriptor
entran en vigencia el 1 de septiembre de 2020.
• Si no recibimos el formulario de inscripción de transferencia y su plan actual ya no está
disponible en su código postal, su inscripción en el MRMIP será cancelada.
Por favor, recuerde que sus tarifas de contribución de suscriptor también podrían cambiar
durante el año por otros tres motivos:
1. Si se muda de un área del Estado a otra o
2. Si tiene un cumpleaños que lo sube a una nueva categoría de edad o
3. Si agrega uno o más dependientes.
Si usted solicita un cambio de plan médico, su nuevo plan médico del MRMIP le enviará
una tarjeta de identificación del seguro médico, una evidencia de cobertura y un directorio
de proveedores.
Hasta el 31 de agosto de 2020, usted continuará su cobertura bajo su plan actual y debe seguir
pagando sus contribuciones de suscriptor actuales.
Si sus contribuciones de suscriptor de agosto de 2020 no son pagadas antes del 14 de agosto
de 2020, su transferencia no tendrá lugar. Si sus contribuciones de suscriptor están atrasadas,
su inscripción será cancelada.
Transferirse entre planes médicos del MRMIP no cambiará de ninguna manera su estado de
condición preexistente/periodo de espera posterior a la inscripción.
Información importante sobre su cobertura del MRMIP
La Affordable Care Act hizo cambios significativos al mercado de seguro médico. Ahora puede
comprar cobertura más integral que podría costar menos que la cobertura actual del MRMIP.
A partir del 1 de enero de 2014, los planes médicos y las compañías de seguro médico ya
no pueden:
• Negar cobertura con base en una condición preexistente.
• Cobrar una prima más alta con base en el estado de salud o género.
• Rehusarse a renovar pólizas excepto en circunstancias determinadas.
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La inscripción abierta 2020 para el mercado individual finaliza el 15 de agosto de 2020. Si
usted no solicita cobertura antes de esa fecha límite, no podrá obtener cobertura antes del 1
de septiembre de 2020, a menos que tenga un evento desencadenante que lo califique para
un periodo de inscripción especial.
El MRMIP seguirá funcionando en 2020 y su cobertura continuará, a menos que usted cancele
su inscripción o deje de pagar las primas.
Para obtener más información acerca de Covered California, el nuevo mercado de cobertura
médica y su elegibilidad para subsidios, visite www.CoveredCa.com o llame al 1-800-300-1506.
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1-877-687-0549 lunes a viernes
de 8:30 a.m. a 5 p.m.
Anthem Blue Cross Preferred Provider Organization (PPO)
Servicios médicos a tarifas con descuento
Anthem Blue Cross ha encontrado la forma de ayudar a controlar el aumento en los gastos médicos
de los miembros. Hemos negociado tarifas con descuento con una red de médicos y hospitales en
todo el estado. Estos proveedores forman el plan de Preferred Provider Organization (PPO). Ellos
les brindan descuentos por la atención a los miembros de Anthem Blue Cross.
Los miembros deben satisfacer un deducible de $500 para el año natural antes de que el plan
comience a pagar por la mayor parte de los servicios cubiertos cada 1 de enero. Los servicios
preventivos no están sujetos al deducible del año natural. Una vez que se cubre el deducible, los
miembros solo hacen un copago de $25 por visitas al consultorio de médicos que están en la red
de Anthem Blue Cross o 15 por ciento de la tarifa con descuento, dependiendo del servicio. Una
vez que llegue a su límite máximo anual de copago/coseguro, Anthem Blue Cross paga el 100
por ciento del costo de servicios cubiertos en la red por el resto del año natural. No tiene que
presentar formularios de reclamo cuando usa proveedores de la red.
Ventajas del acceso a proveedores del plan para una de las redes de proveedores más
grandes en California
El plan Anthem Blue Cross PPO le da acceso a atención de calidad mediante nuestra red de
médicos, hospitales y centros quirúrgicos ambulatorios selectos, proveedores de terapia de
infusiones y equipos médicos duraderos. El uso de proveedores participantes de la red garantiza
máximos ahorros para el miembro.
• Amplia red de proveedores que consta de más de 40,000 médicos de PPO y más de 400 hospitales.
• Beneficios aún disponibles fuera de la red. Usted puede ir fuera de la red y aún recibir
beneficios. Pagará una mayor parte del costo cuando usa un proveedor no participante
porque usted será responsable por un coseguro mayor y cualquier cargo que exceda la
tabla de tarifas.
Anthem Blue Cross tiene contratos con la mayoría de los hospitales en California; sin embargo,
no se proporcionan beneficios para la atención prestada por los pocos hospitales que no tienen
un acuerdo con Anthem Blue Cross (excepto atención para emergencias médicas).
Cómo funciona el plan
El plan Anthem Blue Cross PPO cubre sus gastos médicos y de medicamentos recetados
después de que se cubre un deducible de $500 por año natural para la mayor parte de los
servicios cubiertos.
• Deducible de $500 por año natural por miembro o por familia. Los pagos o costos
incurridos para servicios proporcionados por proveedores de la red y fuera de la
red para servicios médicos y de medicamentos recetados, sin incluir servicios de
atención preventiva.
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• Servicios de atención preventiva. Estos servicios están cubiertos incluso si usted no ha cubierto el deducible del año natural y no aplican para el deducible:
• Exámenes de mamas
• Exámenes pélvicos
• Análisis de Papanicolau y mamografías para mujeres
• Análisis de detección del Human Papillomavirus (HPV)
• Exámenes de detección de cáncer de ovarios y cuello uterino
• Exámenes de citología
• Servicios de planificación familiar
• Servicios de educación sobre la salud
• Exámenes médicos y servicios de laboratorio periódicos en relación con estos
• Exámenes auditivos y de la vista para niños
• Análisis de sangre para recién nacidos
• Atención prenatal (atención durante el embarazo)
• Exámenes de la próstata para hombres
• Pruebas de enfermedades de trasmisión sexual (STD)
• Pruebas del Human immunodeficiency virus (HIV)
• Consultas de bebé sano y niño sano
• Ciertas inmunizaciones para niños y adultos
• Programas de administración de enfermedades
• $25 de copago por visita al consultorio cuando usa médicos de la red.
• Límite máximo anual de copago/coseguro para proveedores de la red por año natural:
• $2,500 por miembro
• $4,000 por familia
• $75,000 de máximo anual para beneficios pagados por año natural.
• $750,000 de máximo de por vida para beneficios pagados por cada miembro en su vida.
El plan Anthem Blue Cross PPO incluye el programa de medicamentos recetados de Anthem Blue Cross administrado por IngenioRx con estos aspectos importantes:
• Menor costo: Anthem Blue Cross ha negociado descuentos con casi el 90 por ciento de las farmacias minoristas de California, incluidas todas las farmacias de las cadenas principales. Puede elegir cualquier farmacia, pero sus costos son mucho menores si se queda en la red con proveedores participantes.
• Servicio: Las farmacias de la red tienen el apoyo de una red electrónica en línea y le cobrarán su copago al momento de recoger su medicamento recetado. ¡No tiene que presentar formularios de reclamo!
Información importante Si quiere obtener más información antes de inscribirse, por favor llame a la línea gratuita del Anthem Blue Cross Customer Service al 1-877-687-0549. Llame de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m.
Tenga en cuenta que la información presentada aquí es solo un resumen. El plan de Anthem Blue Cross para el MRMIP está sujeto a diversas limitaciones, exclusiones y condiciones, tal como se describe completamente en la evidencia de cobertura. Para ver los términos y condiciones de cobertura exactos, debe consultar la evidencia de cobertura.
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Resumen de beneficios
Tipo de servicio Descripción del servicio Lo que le paga a los
proveedores
participantes
Lo que le paga a
los proveedores
no participantes
Deducible anual El monto que usted debe pagar
para los servicios cubiertos para
servicios de atención preventiva
antes de que el plan cubra esos
servicios al monto de copago
o coseguro
$500 por miembro
(Solo el suscriptor)
Copago/ Monto adeudado y pagadero $500 por familia
coseguro del miembro al proveedor
de atención
(Suscriptor + 1 o más
dependientes en la
misma póliza)
Ver abajo
Límite máximo Límite máximo anual de $2,500 por miembro No hay límite
anual de copago/coseguro del (Solo el suscriptor) máximo anual de
copago/coseguro miembro al usar proveedores
participantes en un año natural
Si se usan proveedores no
participantes, los cargos
facturados que excedan los
cargos usuales y razonables son
responsabilidad del miembro
y no aplican al límite máximo
anual de copago/coseguro
$4,000 por familia
(Suscriptor + 1 o
más dependientes
en la misma póliza)
copago/coseguro
para proveedores
no participantes.
Usted paga
coseguro ilimitado
Máximo anual Usted debe pagar por todos los
de beneficios servicios recibidos después de
que el total combinado de todos
los beneficios pagados bajo el
MRMIP llegue a $75,000 en
un año natural por miembro
Máximo de por Usted debe pagar por todos los
vida de beneficios servicios recibidos después de
que el total combinado de todos
los beneficios pagados bajo el
MRMIP llegue a $750,000 de
por vida por miembro
Servicios • Exámenes de mamas 15% de la 50% de los
de atención • Exámenes pélvicos tarifa negociada cargos habituales
preventiva** • Análisis de Papanicolau y
mamografías para mujeres
• Análisis de detección del
y razonables y de
cualquier cargo
en exceso
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Human Papillomavirus
(HPV)
• Exámenes de detección
de cáncer de ovarios y
cuello uterino
• Exámenes de citología
• Servicios de
planificación familiar
• Servicios de educación
sobre la salud
• Exámenes médicos y
servicios de laboratorio
periódicos en relación
con estos
• Exámenes auditivos y
de la vista para niños
• Análisis de sangre
para recién nacidos
• Atención prenatal
(atención durante
el embarazo)
• Exámenes de la próstata
para hombres
• Pruebas de enfermedades
de trasmisión sexual (STD)
• Pruebas del Human
immunodeficiency
virus (HIV)
• Consultas de bebé
sano y niño sano
• Ciertas inmunizaciones
para niños y adultos
• Programas de
administración
de enfermedades
Servicios
hospitalarios
Servicios médicos en
internación (habitación
semiprivada)
Servicios ambulatorios; centros
quirúrgicos ambulatorios
(No se proporcionan beneficios
en un hospital no contratado o
centro de tratamiento de diálisis
15% de la
tarifa negociada
15% de la
tarifa negociada
Todos los cargos
excepto por $650
por día
Todos los cargos
excepto por $380
por día
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no contratado en California,
excepto en caso de una
emergencia médica)
Visitas al Servicios de un médico $25 por visita 50% de los
consultorio para servicios necesarios al consultorio cargos habituales
del médico por motivos médicos y razonables y de
cualquier cargo
en exceso
Servicios de Servicios de diagnóstico 15% de la 50% de los
diagnóstico de de radiografías y tarifa negociada cargos habituales
radiografías y laboratorio ambulatorios y razonables y de
laboratorio** cualquier cargo
en exceso
Medicamentos
recetados
Suministro máximo de 30 días
por receta cuando sea surtida
en una farmacia participante
Suministro de 60 días para
pedido por correo
$5 por medicamentos
genéricos
$15 por medicamentos
de marca
$5 por medicamentos
genéricos mediante
entrega a domicilio
del programa de
medicamentos
recetados (IngenioRx)
$15 por medicamentos
de marca mediante
entrega a domicilio
del programa de
medicamentos
recetados (IngenioRx)
Todos los cargos
excepto 50% de la
tarifa limitada de
medicamentos
para medicamentos
genéricos o de marca
Equipos médicos Deben ser certificados por un 15% de la 50% de los
duraderos y médico y ser necesarios para tarifa negociada cargos habituales
suministros la atención de una enfermedad
o lesión
y razonables y de
cualquier cargo
en exceso
Atención para el Parto normal en internación y 15% de la Todos los cargos embarazo** y la complicaciones del embarazo tarifa negociada excepto por $650 maternidad
Atención prenatal** y posnatal 15% de la tarifa negociada
por día para servicios hospitalarios
50% de los cargos habituales y razonables y de cualquier cargo en exceso
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Servicios de Ambulancia terrestre o aérea 15% de la 15% de los
ambulancia hacia o desde un hospital
para servicios necesarios
por motivos médicos
tarifa negociada cargos habituales
y razonables y de
cualquier cargo
en exceso
Servicios de Tratamiento inicial de una 15% de la 15% de los
atención médica enfermedad grave o lesión tarifa negociada cargos habituales y
de emergencia* accidental agudas.
Incluye hospital, servicios
profesionales y suministros.
razonables o cargos
facturados, lo que sea
menor más cualquier
cargo en exceso de lo
habitual y razonable
para las primeras
48 horas
Servicios
de atención
médica mental*
Servicios básicos de atención
médica mental en internación
hasta 10 días cada año natural
Consultas de atención médica
mental básica ambulatoria hasta
15 consultas cada año natural
*Días en internación y
consultas ambulatorias
ilimitadas para Severe Mental
Illnesses (SMI) y Serious
Emotional Disturbances
(SED) en niños
15% de la tarifa
negociada y todos los
costos para estadías de
más de 10 días
excepto para servicios
de SMI y SED
15% de la tarifa
negociada para 15
consultas por año.
Todos los costos para
más de 15 consultas
excepto para servicios
de SMI y SED
Todos los cargos
excepto por $175
por día hasta 10 días.
Además, todos los
costos para estadías
de más de 10 días
excepto para servicios
de SMI y SED.
50% de los
cargos habituales
y razonables y de
cualquier cargo en
exceso. Además, todos
los costos de más de
15 consultas excepto
para servicios de
SMI y SED.
Atención médica a
domicilio
Servicios médicos en el hogar
mediante una agencia para
la atención médica en el
hogar o asociación de
enfermeras visitantes
15% de la
tarifa negociada
50% de los
cargos habituales
y razonables y de
cualquier cargo
en exceso
Hospicio Atención de hospicio para
miembros que no se espera que
vivan por más de 12 meses
15% de la
tarifa negociada
50% de los
cargos habituales
y razonables y de
cualquier cargo
en exceso
Centros de
enfermería
especializada
Atención de
enfermería especializada
No cubierta a menos
que Anthem Blue
Cross lo recomiende
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como un plan de
tratamiento alternativo
más económico
y médicamente
apropiado
Terapia Uso terapéutico de 15% de la Usted paga todos los
de infusión* medicamentos, u otras
sustancias ordenadas por
un médico y administradas
por un proveedor calificado
tarifa negociada cargos por encima de
$500 por día para
toda la terapia de
infusión y servicios
administrativos,
profesionales y
de medicamentos
relacionados
Terapia
física/ocupacional
/del habla
Servicios de terapeutas físicos,
terapeutas ocupacionales y
terapeutas del habla según
sean médicamente apropiados
de manera ambulatoria
15% de la
tarifa negociada
Usted paga todos
los cargos excepto
$25 por consulta
*Para ver los términos y condiciones de cobertura exactos, debe consultar su evidencia de cobertura.
**Estos servicios de atención preventiva están cubiertos incluso si usted no ha cubierto el
deducible del año natural y no aplican para el deducible.
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1-800-464-4000 las 24 horas del día (excepto en días feriados)
Kaiser Permanente Northern California
El programa de atención médica de Kaiser Permanente ofrece la clase de beneficios que usted ha
estado buscando:
Atención conveniente
• Puede recibir atención en cualquiera de nuestros establecimientos en Northern California,
cerca de su oficina o cerca de su hogar, o ambos.
• Los suscriptores del MRMIP pueden recibir atención en los siguientes condados de
Northern California:
o Alameda o Mariposa o Santa Cruz
o Amador o Napa o Solano
o Contra Costa o Placer o Sonoma
o El Dorado o Sacramento o Sutter
o Fresno o San Francisco o Tulare
o Kings o San Joaquin o Yolo
o Madera o San Mateo o Yuba
o Marin o Santa Clara
• Por favor, consulte el cuadro que se encuentra en la parte posterior de este folleto para
ver los códigos postales específicos abiertos para la inscripción en el Plan del MRMIP.
Atención general
• Su familia (incluidos su cónyuge y los hijos no casados menores de 23 años) también
son elegibles para cobertura bajo del Plan del MRMIP. Su beneficio máximo anual total
es $75,000 por persona cubierta y el beneficio máximo de por vida es $750,000 por
persona cubierta.
• Además de consultas de atención primaria, su Plan del MRMIP incluye servicios
de atención especializada, análisis de laboratorio, radiografías y clases de educación sobre
la salud.
Un plan fácil de usar
• No tiene que presentar formularios de reclamo para servicios recibidos en centros de
Kaiser Permanente.
• Al momento de presentar su tarjeta de Kaiser en uno de nuestros centros, nuestro sistema
de registro computarizado identificará sus beneficios y copagos según lo descrito en la
página siguiente.
• Cuando se inscribe en el Plan del MRMIP, recibirá The Guidebook to Kaiser Permanente
Services. Esta publicación es un directorio de todos los centros y servicios en Northern
California a disposición de nuestros miembros.
Proveedores del plan
• Al seleccionar a Kaiser Permanente como su proveedor del Plan del MRMIP, su atención médica es prestada o coordinada por médicos de Kaiser Permanente en centros médicos
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de Kaiser Permanente. Nuestros médicos dedicados representan virtualmente a todas las especialidades médicas y quirúrgicas importantes, y trabajan en conjunto en uno de los grupos médicos más grandes del país para brindarle atención a usted y a su familia.
• Nos enorgullece el grado de capacidad de nuestros médicos. Muchos de ellos están graduados de escuelas médicas de primera, tales como Harvard, Yale, Stanford y UCLA.
• Usted puede elegir su propio médico de atención primaria de Kaiser Permanente quien trabajará con usted para coordinar todas sus necesidades de atención médica. Usted o su familia podrían seleccionar un médico distinto en cualquier momento; su opción nunca se restringe a un solo médico o centro.
• Hay atención de emergencia y urgencia disponible de parte de Kaiser Permanente las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Cómo funciona el plan
• Siempre lleve con usted su tarjeta de ID de Kaiser Permanente. La misma tiene información importante que le ayudará a hacer citas y utilizar los servicios. Puede hacer una cita llamando a uno de nuestros convenientes centros de citas.
• Laboratorios, servicios de radiografías y farmacias: Estos están ubicados en cada centro médico (muchas farmacias están abiertas las 24 horas).
• Hay disponible atención de urgencia sin hacer citas en cada centro médico. Hay disponibles consejos médicos por teléfono y servicios de emergencia las 24 horas del día, los siete días de la semana.
• Referidos a especialistas: Siendo un grupo profesional, nuestros médicos pueden referirlo fácilmente a un especialista dentro de su área de servicio, en otra área de servicio de Kaiser Permanente.
• Deducible: Kaiser Permanente tiene un deducible anual de $500 que usted debe cubrir antes de que el plan comience a pagar por servicios cubiertos. Usted es responsable por los cargos de ciertos servicios cubiertos sujeto al deducible y Kaiser Permanente no cubrirá estos servicios hasta que usted cubra el deducible. Los únicos pagos que cuentan para un deducible son aquellos que usted hace para servicios cubiertos que están sujetos al deducible.
• Después de cubrir el deducible y por el resto del año natural, usted solo paga el copago o coseguro correspondiente sujeto al máximo anual de su bolsillo. Los pagos por servicios proporcionados por proveedores de la red y de fuera de la red y los pagos de medicamentos recetados aplican para el deducible anual de $500. La mayoría de los servicios de atención preventiva están cubiertos incluso si usted no ha cubierto su deducible y no aplican al deducible anual de $500.
• Copago: El máximo de gastos de su bolsillo que paga en un año natural es $2,500 por persona y/o $4,000 por familia.
Información importante Para obtener más información acerca del programa del Plan Northern California Kaiser Permanente MRMIP, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios al Miembro al 1-800-464-4000. Tenga en cuenta que la información presentada en estas páginas es solo un resumen del Plan de Kaiser Permanente MRMIP para Northern California. Para ver los términos y condiciones de cobertura exactos, debe consultar la evidencia de cobertura.
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Resumen de beneficios
Tipo de servicio Descripción del servicio Lo que usted paga
Deducible anual El monto que usted debe pagar antes de que
Kaiser Permanente asuma la responsabilidad
del costo restante de los servicios cubiertos,
excepto para servicios de atención preventiva
$500 por hogar
Copago Su costo de los servicios cubiertos Consulte el servicio específico
Máximo de
su bolsillo
El monto máximo que usted tiene la
responsabilidad de pagar para servicios
cubiertos por año natural
$2,500 (por persona cubierta)
$4,000 (por familia cubierta)
Máximo anual
de beneficios
Usted debe pagar por todos los servicios recibidos
después de que el total combinado
de todos los beneficios pagados bajo el MRMIP
llegue a $75,000 en un año natural por miembro
Máximo de por
vida de beneficios
Usted debe pagar por todos los servicios recibidos
después de que el total combinado de todos los
beneficios pagados bajo el MRMIP llegue a
$750,000 de por vida por miembro
Servicios
hospitalarios
Pensión completa, anestesia, radiografías, análisis
de laboratorio y medicamentos
$200 de copago por
día en internación
Atención médica Consultas de atención primaria y especializada
Inyecciones para alergias
$20 de copago por visita
al consultorio
$3 de copago por inyección
Servicios
de atención
preventiva*
Sigmoidoscopías flexibles
Vacunas
Mamografías
Exámenes físicos de rutina, incluidos exámenes
de detección auditivos y de la vista
Consultas prenatales programadas
Consultas de atención preventiva de niño sano
(0 a 23 meses)
$20 de copago por consulta
Sin cargo
$5 por consulta
$20 de copago por visita
al consultorio
$15 de copago por visita
al consultorio
$15 de copago por visita
al consultorio
Análisis de
diagnóstico
de radiografías
y laboratorio
Radiografías y terapia de luz ultravioleta
Los siguientes análisis de laboratorio:
• Examen de detección de cáncer de
cuello uterino
• Análisis de colesterol (perfil lipídico)
• Examen de detección de diabetes (análisis
$5 por consulta
$5 por consulta
$5 por consulta
$5 por consulta
15
de glucosa en la sangre en ayunas)
• Análisis de sangre oculta en las heces
• Análisis de HIV
• Análisis del antígeno específico
de la próstata
• Análisis de enfermedades venéreas
Sin cargo
$5 por consulta
$5 por consulta
$5 por consulta
Medicamentos
recetados
Medicamentos recetados por un médico del plan y
obtenidos en una farmacia del plan de acuerdo
con los lineamientos del formulario
$10 por medicamentos
genéricos para un suministro
de hasta 100 días
$35 por medicamentos de
marca para un suministro
de hasta 100 días
Equipos médicos
duraderos,
suministros
Equipos médicos duraderos cuando son
recetados por un médico del plan y son
obtenidos de proveedores del plan a través
de Kaiser Permanente
20% de la tarifa
de los miembros
No hay cargo
durante hospitalización
Dispositivos
protésicos
y soportes
Dispositivos protésicos y soportes cuando
son recetados por un médico del plan y son
obtenidos de proveedores del plan a través
de Kaiser Permanente
Sin cargo
Atención de
maternidad
Atención prenatal* y posnatal
Atención en internación, complicaciones
del embarazo, cesárea
$15 de copago por
visita al consultorio
$200 de copago por
día en internación
Ambulancia Servicios de ambulancia $75 por traslado
Servicios de
atención de
emergencia
Visitas al departamento de emergencia $100 de copago por incidente
(eximido si es admitido
y aplican copagos de
hospitalización)
Servicios
de atención
médica mental
Consultas en internación hasta 10 días
por año natural
Consultas ambulatorias hasta 15 consultas
por año natural
Días en internación y consultas ambulatorias
ilimitadas para enfermedades mentales
severas y trastornos
emocionales graves en niños.
$200 de copago por día
en internación
$20 de copago por consulta
Atención médica en
el hogar/atención
de hospicio
Consultas necesarias por motivos médicos
por personal de salud en el hogar hasta
100 consultas por año
Sin cargo
16
Atención de hospicio
Sin cargo
Servicios de
enfermería
especializada
Hasta 100 días por periodo de beneficios Sin cargo hasta 100 días
por periodo de beneficios
Terapia
física/ocupacional/
del habla
Rehabilitación médica ambulatoria y los servicios
de un terapeuta ocupacional, terapeutas físicos y
terapeutas del habla
En internación
$20 de copago por consulta
Sin cargo
*Los servicios de atención preventiva cubiertos descritos anteriormente no están sujetos
al deducible anual.
Nota: Toda la atención debe ser recetada por el médico de Permanente Medical Group (TPMG)
y recibida del mismo, o de un médico a quien el médico de TPMG lo haya referido para recibir
atención específica. Cualquier atención recibida fuera de la región de Kaiser Permanente
Northern California no está cubierta, con la excepción de emergencias.
Este cuadro no describe beneficios. Para saber lo que está cubierto por cada beneficio (incluidas
exclusiones y limitaciones) y los beneficios adicionales no incluidos en este resumen, por favor
consulte su evidencia de cobertura de este plan.
17
1-800-464-4000
las 24 horas del día (excepto en días feriados)
Kaiser Permanente Southern California
El programa de atención médica de Kaiser Permanente ofrece la clase de beneficios que usted ha
estado buscando.
Atención conveniente
• Puede recibir atención en cualquiera de nuestros establecimientos en Southern California,
cerca de su oficina o cerca de su hogar, o ambos.
• Los suscriptores del MRMIP pueden recibir atención en los siguientes condados de
Southern California:
o Kern
o Los Angeles
o Orange
o Riverside
o San Bernardino
o San Diego
o Ventura
o Tulare
Por favor, consulte el cuadro que se encuentra en la parte posterior de este folleto para ver los
códigos postales específicos abiertos para la inscripción en el Plan del MRMIP.
Atención general
• Su familia (incluidos su cónyuge y los hijos no casados menores de 23 años) también
son elegibles para cobertura bajo del Plan del MRMIP. Su beneficio máximo anual total
es $75,000 por persona cubierta y el beneficio máximo de por vida es $750,000 por
persona cubierta.
• Además de consultas de atención primaria, su Plan del MRMIP incluye servicios
de atención especializada, análisis de laboratorio, radiografías y clases de educación
sobre la salud.
Un plan fácil de usar
• No tiene que presentar formularios de reclamo para servicios recibidos en centros de
Kaiser Permanente.
• Al momento de presentar su tarjeta de Kaiser en uno de nuestros centros, nuestro sistema
de registro computarizado identificará sus beneficios y copagos según lo descrito en la
página siguiente.
• Cuando se inscribe en el Plan del MRMIP, recibirá The Guidebook to Kaiser Permanente
Services. Esta publicación es un directorio de todos los centros y servicios en Southern
California a disposición de nuestros miembros.
Proveedores del plan
• Al seleccionar a Kaiser Permanente como su proveedor del plan del MRMIP, su atención
médica es prestada o coordinada por médicos de Kaiser Permanente en centros médicos
de Kaiser Permanente. Nuestros médicos dedicados representan virtualmente a todas las
18
especialidades médicas y quirúrgicas importantes, y trabajan en conjunto en uno de los
grupos médicos más grandes del país para brindarle atención a usted y a su familia.
• Nos enorgullece el grado de capacidad de nuestros médicos. Muchos de ellos están
graduados de escuelas médicas de primera, tales como Harvard, Yale, Stanford y UCLA.
• Usted puede elegir su propio médico de atención primaria de Kaiser Permanente quien
trabajará con usted para coordinar todas sus necesidades de atención médica. Usted o su
familia podrían seleccionar un médico distinto en cualquier momento; su opción nunca
se restringe a un solo médico o centro.
• Hay atención de emergencia y urgencia disponible de parte de Kaiser Permanente las
24 horas del día, los siete días de la semana.
Cómo funciona el plan
• Siempre lleve con usted su tarjeta de ID de Kaiser Permanente. La misma tiene
información importante que le ayudará a hacer citas y utilizar los servicios. Puede
hacer una cita llamando a uno de nuestros convenientes centros de citas.
• Laboratorios, servicios de radiografías y farmacias: Estos están ubicados en cada
centro médico (muchas farmacias están abiertas las 24 horas).
• Hay disponible atención de urgencia sin hacer citas en cada centro médico. Hay disponibles consejos médicos por teléfono y servicios de emergencia las 24 horas del día, los siete días de la semana.
• Referidos a especialistas: Siendo un grupo profesional, nuestros médicos pueden
referirlo fácilmente a un especialista dentro de su área de servicio, en otra área de
servicio de Kaiser Permanente.
• Deducible: Kaiser Permanente tiene un deducible anual de $500 que usted debe cubrir
antes de que el plan comience a pagar por servicios cubiertos. Usted es responsable por
los cargos de ciertos servicios cubiertos sujeto al deducible y Kaiser Permanente no
cubrirá estos servicios hasta que usted cubra el deducible. Los únicos pagos que cuentan
para un deducible son aquellos que usted hace para servicios cubiertos que están sujetos
al deducible. Después de cubrir el deducible y por el resto del año natural, usted solo
paga el copago o coseguro correspondiente sujeto al máximo anual de su bolsillo. Los
pagos por servicios proporcionados por proveedores de la red y de fuera de la red y los
pagos de medicamentos recetados aplican para el deducible anual de $500. La mayoría
de los servicios de atención preventiva están cubiertos incluso si usted no ha cubierto su
deducible y no aplican al deducible anual de $500.
• Copago: El máximo de gastos de su bolsillo que paga en un año natural es $2,500
por persona y/o $4,000 por familia.
Información importante
Para obtener más información acerca del programa del plan Southern California Kaiser
Permanente MRMIP, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios al Miembro
al 1-800-464-4000. Tenga en cuenta que la información presentada en estas páginas es solo
un resumen del plan de Kaiser Permanente MRMIP para Southern California. Para ver los
términos y condiciones de cobertura exactos, debe consultar la evidencia de cobertura.
19
Resumen de beneficios
Tipo de servicio Descripción del servicio Lo que usted paga
Deducible anual El monto que usted debe pagar antes
de que Kaiser Permanente asuma la
responsabilidad por los $500 por hogar
del costo restante de los servicios
cubiertos, excepto para servicios de
atención preventiva
Consulte el
servicio específico
Copago Su costo de los servicios cubiertos
Máximo de su bolsillo El monto máximo que usted tiene la
responsabilidad de pagar para servicios
cubiertos por año natural
$2,500 (por persona
cubierta)
$4,000 (por familia cubierta)
Máximo anual
de beneficios
Usted debe pagar por todos los servicios
recibidos después de que el total
combinado de todos los beneficios pagados
bajo el MRMIP llegue a $75,000 en un año
natural por miembro
Máximo de por vida
de beneficios
Usted debe pagar por todos los servicios
recibidos después de que el total
combinado de todos los beneficios pagados
bajo el MRMIP llegue a $750,000 de por
vida por miembro
Servicios hospitalarios Pensión completa, anestesia, radiografías,
análisis de laboratorio y medicamentos
$200 de copago por
día en internación
Atención médica Consultas de atención primaria
y especializada
Inyecciones para alergias
$20 de copago por visita
al consultorio
$3 de copago por inyección
Servicios de
atención preventiva*
Sigmoidoscopías flexibles
Vacunas
Mamografías
Exámenes físicos de rutina, incluidos
exámenes de detección auditivos
y de la vista
Consultas prenatales programadas
Consultas de atención preventiva
de niño sano (0 a 23 meses)
$20 de copago por consulta
Sin cargo
$5 por consulta
$20 de copago por visita
al consultorio
$15 de copago por visita
al consultorio
$15 de copago por visita
al consultorio
Análisis de diagnóstico de
radiografías y laboratorio
Radiografías y terapia de luz ultravioleta $5 por consulta
20
Los siguientes análisis de laboratorio:
• Examen de detección de cáncer de
cuello uterino
• Análisis de colesterol (perfil lipídico)
• Examen de detección de diabetes
(análisis de glucosa en la sangre
en ayunas)
• Análisis de sangre oculta en las heces
• Análisis de HIV
• Análisis del antígeno específico
de la próstata
• Análisis de enfermedades venéreas
$5 por consulta
$5 por consulta
$5 por consulta
Sin cargo
$5 por consulta
$5 por consulta
$5 por consulta
Medicamentos recetados Medicamentos recetados por un médico
del plan y obtenidos en una farmacia del
plan de acuerdo con los lineamientos del
formulario de $10 por medicamentos
genéricos para un suministro de hasta
100 días
$35 por medicamentos
de marca para un suministro
de hasta 100 días
Equipos médicos
duraderos, suministros
Equipos médicos duraderos cuando son
recetados por un médico del plan y son
obtenidos de proveedores del plan que dan
un descuento de 20% de la tarifa de los
miembros a través de Kaiser Permanente
No hay cargo durante
hospitalización
Dispositivos protésicos
y soportes
Dispositivos protésicos y soportes cuando
son recetados por un médico del plan
y son obtenidos del plan.
Sin cargo para proveedores a
través de Kaiser Permanente.
Atención de maternidad Atención prenatal* y posnatal
Atención en internación,
complicaciones del
embarazo, cesárea
$200 de copago por día
en internación
$15 de copago por visita
al consultorio
Ambulancia Servicios de ambulancia $75 por traslado
Servicios de atención
de emergencia
Visitas al departamento de emergencia $100 de copago por
incidente (eximido si
es admitido y aplican
copagos de hospitalización)
Servicios de atención
médica mental
Consultas en internación hasta 10 días
por año natural
Consultas ambulatorias hasta 15 consultas
por año natural
Días en internación y consultas
ambulatorias ilimitadas para enfermedades
$200 de copago por día en
internación
$20 de copago por consulta
21
mentales severas y trastornos emocionales
graves en niños
Atención médica
en el hogar/atención
de hospicio
Consultas necesarias por motivos médicos
por personal de salud en el hogar hasta
100 consultas por año
Atención de hospicio
Sin cargo
Sin cargo
Servicios de enfermería
especializada
Hasta 100 días por periodo de beneficios Sin cargo hasta 100 días
por periodo de beneficios
Terapia
física/ocupacional/
del habla
Rehabilitación médica ambulatoria y los
servicios de un terapeuta ocupacional,
terapeutas físicos y terapeutas del habla
En internación
$20 de copago por consulta
Sin cargo
*Los servicios de atención preventiva cubiertos descritos anteriormente no están sujetos al
deducible anual.
Nota: Toda la atención debe ser recetada por el médico de Permanente Medical Group (SCPMG)
y recibida del mismo, o de un médico a quien el médico de SCPMG lo haya referido para recibir
atención específica. Cualquier atención recibida fuera de la región de Kaiser Permanente
Southern California no está cubierta, con la excepción de emergencias.
Este cuadro no describe beneficios. Para saber lo que está cubierto por cada beneficio (incluidas
exclusiones y limitaciones) y los beneficios adicionales no incluidos en este resumen, por favor
consulte la evidencia de cobertura.
22
Tarifas
Contribuciones mensuales de suscriptor
Á rea 1
Condados: Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Del Norte, El Dorado, Glenn, Humbolt,
Inyo, Kings, Lake, Lassen, Mendocino, Modoc, Mono, Monterey, Nevada, Placer, Plumas, San
Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Sutter, Tehama, Trinity, Tulare, Tuolumne, Yolo, Yuba
Abajo hay planes médicos disponibles por área de servicio y códigos postales. Algunos planes
médicos podrían no estar disponibles en su área.
Grupo de tarifas Edad Anthem KPNC1
Solo el suscriptor <15 304.58 264.21
15-29 383.59 336.10
30-34 459.47 405.11
35-39 483.57 426.37
40-44 519.55 458.07
45-49 606.87 539.16
50-54 756.11 671.76
55-59 939.61 834.78
60-64 1109.58 985.78
65-69 1167.80 1027.00
70-74 1167.80 1027.00
>74 1167.80 1027.00
Suscriptor y 1 dependiente <15 578.70 502.01
15-29 728.82 638.60
30-34 872.99 769.71
35-39 918.79 810.09
40-44 987.14 870.34
45-49 1153.06 1024.40
50-54 1436.61 1276.34
55-59 1785.26 1586.07
60-64 2108.19 1872.98
65-69 2218.82 1951.30
70-74 2218.82 1951.30
>74 2218.82 1951.30
Suscriptor y 2 o más dependientes <15 822.36 713.38
15-29 1035.70 907.48
30-34 1240.56 1093.80
35-39 1305.65 1151.19
40-44 1402.78 1236.80
23
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
>74
1638.55
2041.51
2536.95
2995.85
3153.06
3153.06
3153.06
1455.73
1813.75
2253.90
2661.61
2772.91
2772.91
2772.91
1Kaiser Permanente Northern California solo está disponible para los residentes en estos códigos
postales en estos condados:
Amador ² 95640 y 95669
El Dorado ² 95613-14, 95619, 95623, 95633-35, 95651, 95664, 95667, 95672, 95682 y 95762
Kings ² 93230 y 93232
Placer ² 95602-04, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95677-78, 95681, 95703, 95722, 95736,
95746-47 y 95765
Sutter ² 95659, 95668, 95674 y 95676
Tulare ² 93618, 93666 y 93673
Yolo ² 95605, 95607, 95612, 9561518, 95645, 95691, 95694-95, 95697-98, 95776 y 95798-99
Yuba ² 95692, 95903 y 95961
Anthem = Anthem Blue Cross PPO
KPNC = Kaiser Permanente Northern California
24
Á rea 2
Condados: Fresno, Imperial, Kern, Madera, Mariposa, Merced, Napa, Sacramento, San Joaquin,
San Luis Obispo, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus
Abajo hay planes médicos disponibles por área de servicio y códigos postales. Algunos planes
médicos podrían no estar disponibles en su área.
Grupo de tarifas Edad Anthem
KPNC2 and
KPSC2
Solo el suscriptor <15 299.17 255.74
15-29 371.48 322.95
30-34 450.76 390.09
35-39 474.42 410.57
40-44 509.70 441.11
45-49 596.90 517.65
50-54 743.68 644.95
55-59 924.17 801.48
60-64 1091.35 946.45
65-69 1124.93 980.59
70-74 1124.93 980.59
>74 1124.93 980.59
Suscriptor y 1 dependiente <15 568.42 485.91
15-29 705.82 613.60
30-34 856.44 741.18
35-39 901.39 780.08
40-44 968.42 838.11
45-49 1134.11 983.54
50-54 1413.00 1225.41
55-59 1755.91 1522.80
60-64 2073.56 1798.25
65-69 2137.36 1863.12
70-74 2137.36 1863.12
>74 2137.36 1863.12
Suscriptor y 2 o más dependientes <15 807.75 690.50
15-29 1003.00 871.95
30-34 1217.05 1053.26
35-39 1280.93 1108.54
40-44 1376.18 1191.00
45-49 1611.63 1397.66
50-54 2007.95 1741.37
25
55-59
60-64
65-69
70-74
>74
2495.25
2946.63
3037.31
3037.31
3037.31
2163.99
2555.41
2647.59
2647.59
2647.59
2Kaiser Permanente Northern California solo está disponible para los residentes en estos códigos postales en estos condados: Fresno ² 93242, 93602, 93606-07, 93609, 93611-13, 93616, 93619, 93624-27, 93630-31, 93646, 93648-52, 93654, 93656-57, 93660, 93662, 93667-68,93675, 93701-12, 93714-18, 93720-30, 93737, 93740, 93741, 93744-45, 93747, 93750, 93755, 93760-61, 93764-65, 93771-79, 93786, 93790-94, 93844 y 93888 Madera ² 93601-02, 93604, 93614, 93636-39, 93643-45, 93653 y 93669 Mariposa ² 93623 Napa ² 94503, 94508, 94515, 94558-59, 94562, 94567 (excepto la comunidad de Knoxville), 94573-74, 94576, 94581 y 94599 Sacramento, San Joaquin y Solano ² Todos los códigos postales excepto 95640 Santa Cruz ² 95001, 95003, 95005-7, 95010, 95017-19, 95033, 95041, 95060-67, 95073, 95076-77 Sonoma ² 94922-23, 94926-28, 94931, 94951-55, 94972, 94975, 94999, 95401-07, 95409, 95416, 95419, 95421, 95425, 95430-31, 95433, 95436, 95439, 95441-42, 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, 95471-73, 95476, 95486-87 y 95492 Solano ² 94503 y 95618
2Kaiser Permanente Southern California solo está disponible para los residentes en estos códigos postales en estos condados: Kern ² 93203, 93205-06, 93215-16, 93220, 93222, 93224-26, 93238, 93240-41, 93243, 93250-52, 93263, 93268, 93276, 93280, 93285, 93287, 93301-09, 93311-14, 93380, 93383-90, 93501-02, 93504-05, 93518-19, 93531, 93560-61 y 93581
Anthem = Anthem Blue Cross PPO KPNC = Kaiser Permanente Northern California KPSC = Kaiser Permanente Southern California
26
Á rea 3
Condados: Alameda, Contra Costa, Marin, San Francisco, San Mateo, Santa Clara
Abajo hay planes médicos disponibles por área de servicio y códigos postales. Algunos planes
médicos podrían no estar disponibles en su área.
Grupo de tarifas Edad Anthem KPNC3
Solo el suscriptor <15 343.11 281.70
15-29 431.58 361.95
30-34 518.26 435.85
35-39 545.45 458.73
40-44 586.03 492.84
45-49 697.87 581.13
50-54 869.49 724.04
55-59 1080.51 899.76
60-64 1275.97 1062.51
65-69 1335.87 1105.64
70-74 1335.87 1105.64
>74 1335.87 1105.64
Suscriptor y 1 dependiente <15 651.92 535.23
15-29 820.00 687.71
30-34 984.70 828.11
35-39 1036.36 871.58
40-44 1113.45 936.39
45-49 1325.96 1104.15
50-54 1652.04 1375.68
55-59 2052.97 1709.53
60-64 2424.34 2018.77
65-69 2538.15 2100.71
70-74 2538.15 2100.71
>74 2538.15 2100.71
Suscriptor y 2 o más dependientes <15 926.41 760.59
15-29 1165.26 977.27
30-34 1399.31 1176.79
35-39 1472.72 1238.56
40-44 1582.27 1330.66
45-49 1884.25 1569.05
50-54 2347.63 1954.92
55-59 2917.38 2429.34
60-64 3445.12 2868.79
27
65-69
70-74
>74
3606.85
3606.85
3606.85
2985.22
2985.22
2985.22
3Kaiser Permanente Northern California solo está disponible para los residentes en estos
códigos postales en estos condados:
Alameda ± Todos los códigos postales
Contra Costa ± Todos los códigos postales
Marin ± Todos los códigos postales
San Francisco ± Todos los códigos postales
San Mateo ± Todos los códigos postales
Santa Clara ± 94022-24, 94035, 94039-43, 94085-89, 94301-06, 94309, 95002, 95008-09,
95011, 95013-15, 95020-21, 95026, 95030-33, 95035-38,95042, 95044, 95046, 95050-56,
95070-71, 95101, 95103, 95106, 95108-13, 95115-36, 95138-41, 95148, 95150-61, 95164,
95170, 95172-73, 95190-94 y 95196
Anthem = Anthem Blue Cross PPO
KPNC = Kaiser Permanente Northern California
28
Á rea 4
Condados: Orange, Santa Barbara, Ventura
Abajo hay planes médicos disponibles por área de servicio y códigos postales. Algunos planes
médicos podrían no estar disponibles en su área.
Grupo de tarifas Edad Anthem KPSC4
Solo el suscriptor <15 263.96 245.56
15-29 337.11 314.00
30-34 405.49 377.79
35-39 426.77 397.62
40-44 458.51 427.19
45-49 542.22 504.01
50-54 675.56 627.97
55-59 839.52 780.36
60-64 991.38 921.51
65-69 1033.81 962.56
70-74 1033.81 962.56
>74 1033.81 962.56
Suscriptor y 1 dependiente <15 501.53 466.56
15-29 640.51 596.61
30-34 770.43 717.80
35-39 810.86 755.47
40-44 871.17 811.65
45-49 1030.22 957.62
50-54 1283.57 1193.13
55-59 1595.09 1482.68
60-64 1883.62 1750.87
65-69 1964.23 1828.87
70-74 1964.23 1828.87
>74 1964.23 1828.87
Suscriptor y 2 o más dependientes <15 712.70 663.01
15-29 910.19 847.81
30-34 1094.82 1020.04
35-39 1152.27 1073.57
40-44 1237.98 1153.40
45-49 1463.99 1360.82
50-54 1824.02 1695.51
55-59 2266.71 2106.97
60-64 2676.72 2488.08
29
65-69 2791.28 2598.92
70-74 2791.28 2598.92
>74 2791.28 2598.92
4Kaiser Permanente Southern California solo está disponible para los residentes en estos códigos postales en estos condados: Orange ± Todos los códigos postales Ventura ± 91319-20, 91358-62, 91377, 93001-07, 93009-93012, 93015-16, 93020-22, 93030-36, 93040-44, 93060-66, 93094 y 93099
Anthem = Anthem Blue Cross PPO
KPSC = Kaiser Permanente Southern California
30
Á rea 5
Condado: Los Angeles
Abajo hay planes médicos disponibles por área de servicio y códigos postales. Algunos planes
médicos podrían no estar disponibles en su área.
Grupo de tarifas Edad Anthem KPSC5
Solo el suscriptor <15 266.07 217.30
15-29 340.45 278.05
30-34 409.64 334.56
35-39 431.14 352.11
40-44 463.21 378.30
45-49 545.92 445.85
50-54 680.17 555.49
55-59 845.24 690.30
60-64 998.13 815.18
65-69 1043.42 852.16
70-74 1043.42 852.16
>74 1043.42 852.16
Suscriptor y 1 dependiente <15 505.54 412.87
15-29 646.86 528.29
30-34 778.32 635.66
35-39 819.17 669.02
40-44 880.09 718.77
45-49 1037.25 847.12
50-54 1292.32 1055.44
55-59 1605.95 1311.58
60-64 1896.46 1548.84
65-69 1982.50 1619.11
70-74 1982.50 1619.11
>74 1982.50 1619.11
Suscriptor y 2 o más dependientes <15 718.40 586.71
15-29 919.22 750.73
30-34 1106.03 903.31
35-39 1164.09 950.71
40-44 1250.66 1021.41
45-49 1473.99 1203.80
50-54 1836.45 1499.83
55-59 2282.14 1863.82
60-64 2694.96 2200.99
65-69 2817.24 2300.83
70-74 2817.24 2300.83
>74 2817.24 2300.83
31
5Kaiser Permanente Southern California está disponible para los residentes en todos los códigos
postales en Los Angeles County excepto 90704 (Catalina Island).
Anthem = Anthem Blue Cross PPO
KPSC = Kaiser Permanente Southern California
32
Á rea 6
Condados: Riverside, San Bernardino, San Diego
Abajo hay planes médicos disponibles por área de servicio y códigos postales. Algunos planes
médicos podrían no estar disponibles en su área.
Grupo de tarifas Edad Anthem KPSC6
Solo el suscriptor <15 292.99 229.60
15-29 372.37 293.25
30-34 448.93 353.04
35-39 472.50 371.57
40-44 507.63 399.21
45-49 593.53 469.48
50-54 739.49 584.93
55-59 918.95 726.89
60-64 1085.18 858.38
65-69 1155.00 901.68
70-74 1155.00 901.68
>74 1155.00 901.68
Suscriptor y 1 dependiente <15 556.68 436.25
15-29 707.49 557.18
30-34 852.97 670.78
35-39 897.74 705.98
40-44 964.50 758.49
45-49 1127.70 892.01
50-54 1405.02 1111.37
55-59 1746.01 1381.10
60-64 2061.84 1630.93
65-69 2194.49 1713.18
70-74 2194.49 1713.18
>74 2194.49 1713.18
Suscriptor y 2 o más dependientes <15 791.08 619.93
15-29 1005.39 791.78
30-34 1212.12 953.22
35-39 1275.74 1003.24
40-44 1370.61 1077.86
45-49 1602.52 1267.59
50-54 1996.61 1579.32
55-59 2481.18 1962.61
60-64 2929.98 2317.63
65-69 3118.49 2434.52
70-74 3118.49 2434.52
>74 3118.49 2434.52
33
6Kaiser Permanente Southern California solo está disponible para los residentes en estos códigos postales en estos condados: San Bernardino ± 91701, 91708-10, 91729-30, 91737, 91739, 91743, 91758, 91759,91761-64, 91784-86, 92252, 92256, 92268, 92277-78, 92284-86, 92305, 92307-08, 92313-18, 92321-22, 92324-26, 92329, 92331, 92333-37, 92339-41, 92344-46, 92350,92352, 92354, 92357-59, 92369, 92371-78, 92382, 92385-86, 92391-95, 92397, 92399, 92401-08, 92410-13, 92415, 92418, 92423 y 92427 San Diego ± 91901-03, 91908-17, 91921, 91931-33, 91935, 91941-47, 91950-51, 91962-63, 91976-80, 91987, 92007-92011, 92013-14, 92020-27, 92029-30, 92033, 92037-40, 92046, 92049, 92051-52, 92054-58, 92064-65, 92067-69, 92071-72, 92074-75, 92078-79, 92081-85, 92091-93, 92096, 92101-24, 92126-32, 92134-40, 92142-43, 92145, 92147, 92149-50, 92152
55, 92158-79, 92182, 92186-87, 92190-93 y 92195-99 Riverside ± 91752, 92028, 92220, 92223, 92320, 92501-09, 92513-19, 92521-22, 92530-32, 92543-46, 92548, 92551-57, 92562-64, 92567, 92570-72, 92581-87, 92589-93, 92595-96, 92599, 92860 y 92877-83
Anthem = Anthem Blue Cross PPO KPSC = Kaiser Permanente Southern California
34
Cómo funciona el programa
Cómo elegir un plan médico
Los planes médicos que participan en el MRMIP brindan cobertura integral de salud para
servicios médicos hospitalarios en internación y ambulatorios. Estos beneficios se detallan en
las páginas de descripción del plan médico en este folleto y también están disponibles llamando
al número de la línea gratuita de cualquier plan médico del MRMIP y pidiendo una evidencia
de cobertura. Los suscriptores podrían elegir de cualquier plan a su disposición dependiendo
de dónde viven. Por favor, revise detenidamente todas las páginas para seleccionar un
plan que sea adecuado para usted.
Deducible
El MRMIP tiene un deducible anual del hogar de $500 que usted debe cubrir antes de que el
plan comience a pagar por ciertos servicios cubiertos. Usted es responsable por los cargos de
ciertos servicios cubiertos sujeto al deducible y los planes no pagarán para estos servicios hasta
que usted cubra el deducible en ese año natural, el cual comienza el 1 de enero. Los únicos pagos
que cuentan para un deducible son aquellos pagos que usted hace para servicios cubiertos que
están sujetos al deducible. Después de cubrir el deducible y por el resto del año natural, usted
solo paga los copagos o el coseguro correspondiente sujeto al máximo anual de su bolsillo. Los
pagos por servicios proporcionados por proveedores de la red y de fuera de la red y los pagos
de medicamentos recetados se podrían aplicar para el deducible anual de $500.
El deducible anual de $500 aplica al máximo anual de su bolsillo.
Cada plan aplica el deducible de manera distinta. Sin embargo, los siguientes servicios de
atención preventiva con copagos aplicables no están sujetos al deducible del año natural
en ningún plan:
• Exámenes de mamas, exámenes pélvicos, análisis de Papanicolau y mamografías para mujeres
• Exámenes de citología
• Exámenes médicos periódicos
• Exámenes auditivos y de los ojos para niños
• Análisis de sangre para recién nacidos
• Atención prenatal (atención durante el embarazo)
• Exámenes de la próstata para hombres
• Análisis de enfermedades venéreas
• Consultas de bebé sano y niño sano
• Ciertas inmunizaciones para niños y adultos
• Servicios de laboratorio en relación con evaluaciones médicas periódicas
• Otro (depende del plan)
Por favor, revise las páginas individuales del plan para ver detalles sobre cuáles servicios
están sujetos al deducible.
35
Copagos/Coseguro
Health Maintenance Organizations
Las (HMO) en el MRMIP podrían requerir un pago monetario fijo para algunos servicios y hasta
el 25 por ciento del costo para otros servicios. Las Preferred Provider Organization (PPO) en el
MRMIP también podrían requerir un pago monetario fijo para ciertos servicios y hasta el 25 por
ciento del costo para otros servicios.
El máximo de su bolsillo por año natural para el MRMIP es $2,500 para personas y $4,000
para todo un hogar cubierto por el MRMIP. El máximo no aplica para servicios recibidos por
proveedores que no participan en la red de proveedores del plan médico elegido por el suscriptor,
o para servicios no cubiertos por el MRMIP. Hay límites de beneficios del MRMIP de $75,000
por año natural y $750,000 de por vida.
Por favor, consulte la evidencia de cobertura del plan médico para leer más acerca de los gastos
de su bolsillo del plan.
Los gastos de su bolsillo son costos que usted podría tener que pagar por ciertos servicios.
Contribuciones de suscriptor
Los montos de la contribución de suscriptor para 2020 serán actualizados el 1 de enero de 2020.
Además, su contribución de suscriptor podría cambiar durante el año si su cumpleaños lo sube
a una nueva categoría, si usted agrega dependientes o si se muda a una nueva área.
Para suscriptores con dependientes inscritos, se usará la categoría de edad con base en la edad
del solicitante. Los ajustes a las contribuciones de suscriptor debido a cambios de edad se darán
el primer día del mes y luego de la fecha de nacimiento del solicitante.
Las contribuciones de suscriptor también podrían cambiar cuando un miembro se muda de un
área del estado a otra o si el miembro se transfiere a un plan médico distinto. Los ajustes a las
contribuciones de suscriptor se darán el primer día del mes siguiente al aviso de la mudanza
o en la fecha de vigencia de su transferencia.
Todos los meses recibirá un aviso de contribución de suscriptor de parte del MRMIP. Las
contribuciones de suscriptor son pagaderas por anticipado y vencen el primer día de cada mes.
Mensualmente, se generará un aviso de contribución de suscriptor y será enviado 30 días antes
de la fecha de vencimiento. Por favor, haga su cheque pagadero al California Major Risk
Medical Insurance Program.
Los suscriptores tienen ahora varias opciones de facturación, las cuales incluyen facturación de
prima mensual, bimensual y trimestral, al igual que retiro electrónico de cuenta corriente mensual.
Los suscriptores son responsables por sus contribuciones mensuales de suscriptor, ya que sea que
reciban o no una factura, o si la prima es pagada por un tercero.
Una factura vencida o un aviso final serán enviados el día 15 siguiente a la fecha de vencimiento.
36
Hay un periodo de gracia de 31 días desde la fecha de vencimiento y la cobertura del miembro
permanecerá en vigencia durante este tiempo.
La cancelación de inscripción por falta de pago de una contribución de suscriptor se dará el día
32 después de la fecha de vencimiento. La fecha final de cobertura será retroactiva al último día
del mes en el cual se pagó completamente la contribución de suscriptor y al suscriptor se le
enviará una carta de cancelación de inscripción. Los suscriptores son responsables por el costo
de cualquier servicio recibido después de la fecha de cancelación de inscripción. Los suscriptores
cuya inscripción sea cancelada por falta de pago de sus contribuciones de suscriptor podrían
ser reincorporados a petición escrita solo una vez en un periodo consecutivo de 12 meses. El
suscriptor debe solicitar la reincorporación por escrito en un plazo de 60 días naturales desde
la fecha de cancelación de inscripción y ponerse al día con todos los pagos atrasados. Cualquier
reincorporación adicional requerirá una apelación por escrito ante el Department of Health Care
Services Major Risk Medical Insurance Program Appeals para su consideración.
Una vez que sean aceptados en el MRMIP, los suscriptores podrían pagar por cheque, giro
bancario o podrían elegir que su contribución mensual de suscriptor sea pagada automáticamente
de su cuenta corriente.
Además, un gobierno tribal federalmente reconocido de California Indian puede hacer
contribuciones de suscriptor requeridas a nombre de un miembro de la tribu.
Los cheques y retiros automáticos de contribución de suscriptor que sean devueltos al banco
del suscriptor por fondos insuficientes podrían resultar en una fecha retroactiva de cancelación
de inscripción. Al suscriptor se le cobrará un cargo por procesamiento por cada pago recibido
que no tenga fondos suficientes. Además, los retiros electrónicos que sean devueltos sin pagar
por el banco del suscriptor resultarán en supresión del retiro electrónico y requerirán el pago
inmediato mediante cheque o giro bancario. A la petición escrita para la reincorporación, el
suscriptor debe incluir un cheque o giro bancario de contribuciones de suscriptor para llevar
la cuenta al estado actual con un cargo adicional por procesamiento de $25.
No hay cargo de solicitud por hacer la solicitud para el MRMIP. A usted se le requiere que envíe
su contribución de suscriptor del primer mes para la cobertura de atención médica del MRMIP.
Este pago es aplicado completamente para su primer mes de cobertura si es inscrito. El cobro
por parte del MRMIP de su cheque no garantiza la inscripción. A agentes y corredores de
seguros calificados se les podría pagar un honorario de $100 por explicarle el MRMIP y
ayudarlo a completar la solicitud, si usted es inscrito.
El estado no requiere que una persona que solicite el MRMIP pague ningún honorario, cargo
o comisión a un corredor o agente.
37
Información de cobertura de los dependientes
1. Los dependientes podrían estar cubiertos bajo el MRMIP y se definen como el cónyuge,
la pareja de hecho registrada y cualquier hijo no casado del suscriptor que sea un hijo
adoptado, un hijastro, un hijo natural reconocido menor de 23 años o el propio hijo
aparte de una pareja de hecho registrada. Un hijo menor de 23 años no puede estar
casado ni tener una pareja de hecho registrada. Si obtiene cobertura en el mercado de
seguros individual, sus hijos dependientes podrían permanecer en su póliza hasta los
26 años. Un dependiente también incluye cualquier hijo no casado que sea dependiente
económicamente al momento de la solicitud. Un hijo no casado mayor de 23 años
podría ser cubierto si el mismo no es capaz de sostenerse debido a discapacidad física o
mental que ocurrió antes de los 23 años. Un solicitante debe proporcionar documentación
mediante registros médicos, los cuales muestren que el hijo dependiente no puede
trabajar para mantenerse debido a una discapacidad física o mental, que se haya ejecutado
antes de que el hijo cumpliera 23 años.
2. Es responsabilidad de los suscriptores avisarle al MRMIP acerca de cambios en la
cantidad de dependientes. La cobertura de los hijos recién nacidos comenzará al
momento del nacimiento si la solicitud se hizo dentro de los 60 días del nacimiento.
Los hijastros son elegibles para cobertura de dependiente del MRMIP al momento del
matrimonio de un suscriptor con el padre del hijastro o al momento en que el hijastro
pierde otra cobertura médica. Los hijos de la pareja de hecho son elegibles para cobertura
de dependiente del MRMIP al momento en que el padre es registrado como pareja del
suscriptor o al momento en que el hijo pierde otra cobertura médica. En todos los casos,
se le debe avisar al MRMIP con 60 días de anticipación. De ser elegibles, los
dependientes están cubiertos en 90 días del aviso al MRMIP. Los dependientes de hasta
18 años califican para exención completa preexistente y posterior a la inscripción. Para
agregar un dependiente a su póliza, usted podría solicitar una solicitud para ³Agregar
dependiente´ llamando al 1-800-289-6574 y platicando con un representante de la
MRMIP Enrollment Unit.
3. Los dependientes inscritos de un suscriptor fallecido o los dependientes de un suscriptor
que se hace elegible para Medicare (Part A y B) son elegibles para continuar la cobertura
en el MRMIP siempre y cuando se cumplan los requisitos del programa.
Lista de espera
Si el MRMIP llega a su inscripción máxima, los solicitantes y dependientes serán puestos en una
lista de espera. Los solicitantes y dependientes serán inscritos cuando se abran cupos en orden
de la fecha de recibo en la cual se recibió la solicitud completada. Cualquier tiempo pasado en
la lista de espera no cuenta para el periodo de exclusión o el periodo de espera posterior a la
inscripción de tres meses para condición preexistente (una vez que esté inscrito), a menos que el
solicitante haya estado en la lista de espera por lo menos 180 días. Si el solicitante ha estado en
la lista de espera 180 días o más, el periodo total de exclusión/espera de tres meses será eximido.
Transferencia de la inscripción
Los suscriptores y los dependientes inscritos podrían transferirse de un plan médico participante
a otro si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:
1. El suscriptor asílo solicita, por escrito, durante el periodo de inscripción abierta del
38
programa, el cual tiene lugar en noviembre. Los suscriptores recibirán un paquete de
inscripción abierta que contiene las opciones de plan y las nuevas tarifas. Todas las
transferencias de la inscripción abierta entrarán en vigencia el 1 de febrero. Todos los
dependientes inscritos también serán transferidos al nuevo plan.
2. El suscriptor solicita una transferencia por escrito debido a que se ha mudado y ya no
reside en un área atendida por el plan médico en el cual está inscrito y hay por lo menos
un plan médico participante que atiende la nueva área del suscriptor.
3. El suscriptor o el plan médico participante solicita una transferencia por escrito debido
a que no se puede establecer una relación satisfactoria suscriptor/plan y el Department
of Health Care Services determina que la transferencia es para el bien del MRMIP y
hay por lo menos un plan médico participante que atiende el área del suscriptor.
Cualquier solicitud de transferencia se debe hacer por escrito al:
Department of Health Care Services MCOD-MS 4703
Major Risk Medical Insurance Program P.O. Box 2769
Sacramento, CA 95812-2769
Los suscriptores que transfieren la inscripción no están sujetos a exclusiones de condición
preexistente/periodo de espera.
Cancelación de inscripción
La inscripción de un suscriptor y los dependientes inscritos en el MRMIP se cancelará cuando
ocurra alguna de las siguientes situaciones:
1. El suscriptor lo solicite por escrito. La cancelación de inscripción entrará en vigencia al
final del mes en el cual se recibió la solicitud o la cancelación de inscripción entrará en
vigencia al final del mes para el cual se pagó totalmente la contribución de suscriptor.
2. El suscriptor no hace las contribuciones de suscriptor de conformidad con las políticas
de pago y periodo de gracia de la contribución de suscriptor del MRMIP. La fecha
de vigencia de la cancelación de inscripción por falta de pago de una contribución
de suscriptor será retroactiva al último día del mes para el cual se pagó totalmente
una contribución de suscriptor.
3. El suscriptor deja de cumplir los requisitos de residencia o se hace elegible para Medicare
Part A y Part B a menos que sea elegible únicamente debido a enfermedad renal en etapa
terminal. Los suscriptores deben informar a la MRMIP Enrollment Unit por escrito
cuando se hacen elegibles para Medicare Part A y Part B. La cancelación de inscripción
entrará en vigencia al final del mes en el cual se recibió el aviso o al final del mes en el
cual se pagó totalmente la contribución de suscriptor.
39
4. El suscriptor o los dependientes inscritos han cometido un acto de fraude para eludir los
estatutos o las regulaciones del MRMIP. En caso de fraude, la cancelación de inscripción
podría ser retroactiva a la fecha de vigencia original del suscriptor. Los suscriptores y los
dependientes cuya inscripción haya sido cancelada por cualquier motivo no podrían
reinscribirse en el MRMIP por un periodo de 12 meses.
Resolución de disputas/apelaciones del plan médico
Si un suscriptor está insatisfecho con cualquier acción o inacción, de la organización de
proveedor del plan en la cual está inscrito, el suscriptor deberá primero intentar resolver
la disputa con el plan/la organización participante de conformidad con su políticas y sus
procedimientos establecidos.
Arbitraje vinculante
Cada plan tiene sus propias reglas para resolver disputas acerca de la prestación de servicios y
otros asuntos. Algunos planes dicen que usted debe usar arbitraje vinculante para las disputas y
otros dicen que no. Algunos planes dicen que los reclamos por mala praxis deben ser decididos
mediante arbitraje vinculante y otros dicen que no. Si el plan que usted elige requiere arbitraje
vinculante, usted está renunciando a su derecho a un juicio con jurado y no puede decidir la
disputa en un tribunal. Para averiguar más acerca de cómo un plan resuelve las disputas, puede
llamar al plan y pedir una evidencia de cobertura.
Proceso de apelaciones del Department of Health Care Services (DHCS)
Este es un programa estatal y los derechos y obligaciones del suscriptor serán determinados bajo
la Part 6.5, Division 2 del California Insurance Code y las reglamentaciones del Title 10, Chapter
5.5. Los suscriptores podrían presentarle una apelación al DHCS sobre los siguientes asuntos:
1. Cualquier acción o falta de acción que haya ocurrido en relación con la cobertura de un
plan médico participante
2. Determinación de la elegibilidad de un solicitante o dependiente
3. Determinación de cancelación de inscripción de un suscriptor o dependiente y
4. Determinación de rechazar la solicitud de un suscriptor para otorgar la solicitud de un
plan médico participante para transferir al suscriptor a un plan médico participante
distinto
Una apelación de elegibilidad se debe presentar por escrito en un plazo de 60 días naturales de la
acción, falta de acción o recibo del aviso de la decisión que se está apelando a:
Department of Health Care Services MCOD-MS 4703
Major Risk Medical Insurance Program Appeals P.O. Box 2769
Sacramento, CA 95812-2769
Evidencia de cobertura y formulario de divulgación
Una evidencia de cobertura y formulario de divulgación están disponibles de cada plan médico
a petición. Por favor, consulte la descripción de cada plan médico para ver el número de teléfono
al que debe llamar para solicitar una.
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Coordinación de beneficios
Los planes médicos participantes coordinarán la cobertura de beneficios con cualquier otro
seguro médico que usted pudiese tener. El MRMIP es secundario a la cobertura de otro seguro
y según la ley Estatal solo pagará después de que su otro seguro haya pagado (sin incluir
Medi-Cal y otros programas del estado). Bajo las reglas del MRMIP, los beneficios de este
programa no duplicarán la cobertura que usted podría tener (ya sea que la use o no) bajo
ningún otro programa o plan.
Aviso de prácticas de privacidad actualizado del MRMIP
El MRMIP actualizó su aviso de prácticas de privacidad. Puede ver el aviso de prácticas de
privacidad actualizado en el sitio de Internet del MRMIP en
https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MRMIP/MRMIP-Notice-Privacy-12-21-17.pdf.
Si tiene preguntas, por favor llame a la línea gratuita del MRMIP al 1-800-289-6574, de lunes
a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m.
Recordatorio: Beneficiarios discapacitados de Medicare menores de 65 años
Usted no es elegible para cobertura mediante el MRMIP si es elegible para Medicare Part A y
Part B, a menos que sea elegible para Medicare únicamente porque tiene enfermedad renal en
etapa terminal.
Se requiere que le informe al MRMIP cuando se hace elegible para Medicare Part A y
Part B. Por favor, comuníquese con la Major Risk Enrollment Unit al 1-800-289-6574.
³Elegible´ para la Part A significa que a usted no se le requiere que pague una prima para la
Part A. ³Elegible´ para la Part B simplemente significa que usted tiene derecho a comprar la Part
B debido a que es elegible para la Part A. Usted no es elegible para el MRMIP incluso si elige
no pagar la prima para Medicare Part B. La mayoría de las personas que se hacen elegibles para
Medicare debido a la edad o discapacidad tienen derecho a comprar seguro para complementar
su Medicare por seis meses después de que primero compren Medicare Part B y bajo otras
circunstancias determinadas. Para las personas que se hacen elegibles para Medicare debido
a una discapacidad, el derecho a comprar este seguro complementario es producto de la ley
estatal. Usted podría llamar al Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP)
al 1-800-434-0222 para obtener información y consejería gratuitas acerca de estos derechos.
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