2

Akademisk avhandling för medicine doktorsexamen i allmänmedicin framlagd vidUppsala universitet 2002.

AbstractHägglund, D. 2002. Att leva med urinläckage. En longitudinell populationsstudieom livskvalitet hos kvinnor och hur de hanterar sitt urinläckage. (To live with urineleakage. A longitudinal population study about quality of life in women and howthey deal with their urine leakage). Acta Universitatis Upsaliensis. ComprehensiveSummaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 1172. 50 pp.Uppsala. ISBN 91-554-5371-6.

Urinary incontinence is a prevalent condition; nevertheless few women seekprofessional help. One aim of this study was to investigate all women aged 18-70years in a Swedish community regarding (a) the prevalence rate and risk factors ofurine leakage and (b) the quality of life for women with and without urine leakage,for women with stress incontinence versus urge incontinence, and for women withurine leakage who had or had not sought help. A second aim was to study all womenaged 18-46 years from the same population four years later regarding (a) the qualityof life and natural history of urine leakage, (b) why some women with persistenturine leakage seek help and others do not, and (c) how they deal with their urineleakage.

Every fourth woman aged 18-70 years was found to have urine leakage. Thenumber of women with urine leakage increased with increasing age, the number ofdeliveries, the presence of urinary tract infection, and the use of oestrogensubstitutions. Women with urine leakage had a lower quality of life in all eightdimensions of the SF-36 as compared with women without urine leakage.Furthermore, in women with urge incontinence the quality of life was lowercompared with women with stress incontinence in all dimensions of the SF-36.Women with urine leakage who had sought help had lower quality of life in seven ofeight SF-36 dimensions as compared with women with urine leakage who had notsought help.

At the four-year follow-up the quality of life had deteriorated in five of eight SF-36 dimensions in women aged 18-46 years with persistent urine leakage ascompared with women with persistent continence. The mean annual incidence andremission rates of urine leakage were on the same low level (4%). Most women withslight or moderate long-term urine leakage had not sought professional help, largelybecause they considered their leakage a minor problem. Pelvic floor exercises wasthe most commonly used management method for all participants.

Key words: female urinary incontinence, incidence, prevalence, quality of life,seeking help.

Doris Hägglund, Department of Public Health and Caring Sciences, UppsalaScience Park, SE-75185 Uppsala, Sweden.

© Doris Hägglund 2002

ISSN 0282-7476ISBN 91-554-5371-6

Printed in Sweden by Tryck & Medier, Uppsala 2002

3

Till min familj

4

INGÅENDE ARBETEN

Denna avhandling baserar sig på följande arbeten, I-IV.

I

Hägglund D, Olsson H, Leppert J. Urinary incontinence: an unexpected large problem among

young females. Results from a population-based study. Family Practice 1999;16:506-509.

II

Hägglund D, Walker-Engström M-L, Larsson G, Leppert J. Quality of life and seeking help in

women with urinary incontinence. A population-based study. Acta Obstetricia et

Gynecologica Scandinavica 2001;80:1051-1055.

III

Hägglund D, Walker-Engström M-L, Larsson G, Leppert J. Quality of life, cumulative

incidence and remission rates and management of urinary incontinence. A four-year follow-

up population-based study of women aged 22-50 years. (Insänt till tidskrift)

IV

Hägglund D, Walker-Engström M-L, Larsson G, Leppert J. Reasons why women with

longstanding urinary incontinence do not seek professional help. A longitudinal population-

based cohort study. (Manuskript)

Arbete I och II återges med tillåtelse från respektive förlag

5

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

FÖRKORTNINGAR 6

INTRODUKTION 7

SYFTE 15

STUDIEPOPULATION OCH METOD 16

RESULTAT 21

DISKUSSION 28

SLUTSATSER 36

SAMMANFATTNING PÅ ENGELSKA (Summary in English) 37

TILLKÄNNAGIVANDEN 40

REFERENSER 42

APPENDIX

Omslagsbild: Knipa, Pall Tryggvason

6

FÖRKORTNINGAR

DIS Detrusor Instability Score

GQL Göteborg Quality of Life

ICS International Continence Society

IIQ Incontinence Impact Questionnaire

KHQ Kings Health Questionnaire

KI Konfidensintervall

NHP Nottingham Health Profile

QoL Quality of Life

SD Standard Deviation

SF-36 Short Form-36

SIP Sickness Impact Profile

UDI Urogenital Distress Inventory

UI Urinary Incontinence

7

INTRODUKTION

Från tidigare studier vet vi att urininkontinens påverkar livskvaliteten negativt och utgör ett

hinder för många kvinnor att leva ett normalt liv (1). Urininkontinens kan leda till

initiativlöshet och nedsatt fysisk aktivitet (2-5). Oro, skam, låg självkänsla och förstämning

kännetecknar personer med urininkontinens (6-8,9). Många kvinnor känner sig orena och

rädda för att lukta urin (3,6,9,10). Kvinnor begränsar sina sociala aktiviteter pga. rädsla för att

läcka urin (10-13). I mitt tidigare arbete som distriktssköterska noterade jag att få kvinnor

sökte hjälp för urinläckage, trots den kända höga prevalensen. Jag blev därför intresserad av

att undersöka varför vissa kvinnor med urinläckage söker professionell hjälp och andra inte.

En annan fråga är hur påverkas deras liv av urinläckaget? För att få svar på dessa frågor fann

jag det nödvändigt att göra en populationsstudie/befolkningsstudie.

Urininkontinens

Definitioner

International Continece Society´s (ICS) definierade 1988 urininkontinens som ”a condition in

which involuntary loss of urine is objectively demonstrable and is a social or hygienic

problem” (14). Denna definition uppdaterades 1998 och enligt ICS var begreppet

urininkontinens ett multidimensionellt fenomen som borde mätas ur olika aspekter. Dessa var

patientens observationer; klinikerns observationer; kvantifiering av symptom; livskvalitet och

socioekonomiska faktorer (15). År 2002 definierar ICS urininkontinens som ”the complaint of

any involuntary leakage of urine”. För att verifiera och kvantifiera symptom rekommenderar

ICS blöjvägningstest och validerade symptom och livskvalitetsfrågeformulär (16).

Det finns olika former av urininkontinens. Ansträngningsinkontinens innebär ofrivilligt

urinläckage utlöst av kroppslig ansträngning som t.ex. skratt, hopp, hosta eller nysning (14).

Orsaker till urinläckaget är att vid ansträngning blir trycket i blåsan större än trycket i

urinröret och urinröret förmår inte sluta tätt. Större eller mindre urinmängder läcker då ut utan

att urinblåsan har dragit ihop sig. Trängningsinkontinens innebär ofrivilligt urinläckage i

samband med en stark urinträngning som är omöjlig att undertrycka utlöst av att blåsan drar

ihop sig och tömmer sig på urin (14). Blandinkontinens innebär ofrivilligt urinläckage som

utlöses såväl vid ansträngning som efter trängning.

En annan viktig faktor vid definition av urininkontinens är svårighetsgraden av urinläckage.

International Consultation on Incontinence rekommenderade 1998 att i epidemiologiska

8

studier inkludera i definitionen av urininkontinens individens uppfattning av ofrivilligt

urinläckage samt frågor om hur ofta, hur mycket och hur länge urinläckaget varat (17).

Utifrån dessa frågor skapades ett index graderat i fyra svårighetsnivåer; lätta, måttliga, svåra

och mycket svåra urinläckagebesvär (18).

Prevalens av urininkontinens bland kvinnor

Urininkontinens är ett stort hälsoproblem och omkring 500 000 människor i Sverige, mest

kvinnor (2/3) är drabbade (1). I populationsstudier där man använder en vid definition, dvs.

ofrivilligt urinläckage utan specificerad frekvens, varierade prevalensen mellan

14-47% (Tabell 1).

Tabell 1. Prevalens av urininkontinens hos kvinnor definierat som ofrivilligt urinläckage utan specificerad

frekvens, exempel från populationsstudier.

___________________________________________________________________________

Författare Referens Populationsstorlek/ Publikation Prevalenssvarsfrekvens år %

_________________________________________________________________________________________

Holst & Wilson (19) n=1125 / 76% 1988 31Jolleys (20) n=937 / 89% 1988 41Elving et al. (21) n=3100 / 85% 1989 26Simeonova & Bengtsson (22) n=550 / 82% 1990 44Sommer et al. (23) n=660 / 69% 1990 40Mäkinen et al. (24) n=7344 /71% 1992 18Rekers et al. (25) n=1920 /68% 1992 27Sandvik et al. (26) N=2366 / 77% 1993 29Foldspang et al. (27) n=3114 /85% 1994 17Lara & Nacey (28) n=1028 / 54% 1994Pacific Island (28) 29Maori (28) 47European (28) 31Seim et al. (29) N=2366/ 77% 1995 29Samuelsson et al. (30) n=641 / 77% 1997 28Simeonova et al. (31) n=2911 / 77% 1999 14Hannestad et al. (32) N=34755 / 80% 2000 25

_______________________________________________________________________________________

N=samtliga i respektive åldersgruppn=urval

Denna variation kan bland annat förklaras av en vid definition, att det inte finns angivet en

tidsram inom vilket urinläckaget har uppträtt, hur studiepopulationen valts ut och dess

ålderssammansättning och att olika undersökningsmetoder ger över- respektive

9

underrapportering av urininkontinens. Om man enbart inkluderar studier där samtliga kvinnor

över 20 år i kommunen deltog var prevalensen 25-29% (26,29,32).

Andelen kvinnor med urininkontinens ökar med stigande ålder (22,24-26,28,30-32). De flesta

studier visar en prevalenstopp i åldersgruppen 45-59 år och vid 80+ år (Tabell 2).

Tabell 2. Åldersgrupp med den högsta prevalensen av urininkontinens hos kvinnor där urininkontinens har

definierats som ofrivilligt urinläckage utan specificerad frekvens, exempel från populationsstudier.

___________________________________________________________________________

Författare Populationsstorlek/ Åldersgrupp med den högsta prevalensen

(referens) åldersgrupp åldersgrupp prevalens_________________________________________________________________________________________

Holst & Wilson (19) n=1125 / >18 år 45-54 39Jolleys (20) n=937 / >25 år 45-54 60Elving et al. (21) n=3100 / 30-59 år 45-49 24Simeonova et al. (22) n=550 / >18 år > 90 50Mäkinen et al. (24) n=7344 / 25-55 år 55 28Rekers et al. (25) n=1920 /35-79 år 45-49 24Sandvik et al. (26) N=2366 / >20 år 50-59 38Lara & Nacey (28) n=1028 / >18 årPacific Island (28) 50+ 31Maori (28) 40-49 75European (28) 50+ 56Samuelsson et al. (30) n=641 / 20-59 år 50-59 45Simeonova et al. (31) n=2911 / >20 år > 80 32Hannestad et al. (32) N=34755 / >20 år 90+ 40

_______________________________________________________________________________________

N=samtliga i respektive åldersgruppn=urval

Incidens och remission av urininkontinens

I åldersgrupperna 20-60 år har man visat en årlig incidens mellan 3% (33,34) och 10% (35)

och i åldrarna över 60 år mellan 9,5% (36) och 20% (37). I åldersgrupperna 20-60 år har man

visat en årlig remission mellan 6% (34) och 28% (35) och i åldrarna över 60 år mellan 8%

(36) och 12% (37).

Prevalens av ansträngningsinkontinens respektive trängningsinkontinens

Den procentuella fördelningen av symptom på ansträngningsinkontinens,

trängningsinkontinens och blandinkontinens i olika studier redovisas i Tabell 3.

10

Tabell 3. Procentuell fördelning av olika typer av urininkontinens hos kvinnor, exempel från populationsstudier.

___________________________________________________________________________

Författare (Ref) Populationsstorlek/ Ansträngnings- Trängnings- Bland-åldersgrupp inkontinens inkontinens inkontinens

% % %_________________________________________________________________________________________

Holst & Wilson (19) n=1125 / >18 år 52 25 23Elving et al. (21) n=3100 / 30-59 år 48 7 45Simeonova et al. (22) n=550 / >18 år 37 29 35Sommer et al. (23) n=660 / 20-79 år 38 33 29Sandvik et al. (38) N=2366 / >20 år 51 10 39Lara & Nacey (28) n=1028 / >18 år 48 27 21Samuelsson et al. (30) n=641 / 20-59 år 57 7 19Hannestad et al. (32) N=34755 / >20år 50 11 36_______________________________________________________________________________________

N=samtliga i respektive åldersgruppn=urval

Den vanligaste typen av urinläckage bland kvinnor är ansträngningsinkontinens. Om man

enbart inkluderar studier där samtliga kvinnor över 20 år deltog var andelen

ansträngsinkontinenta omkring 50% (32,38). I en av studierna var det en procentuell ökning

av ansträngningsinkontinens bland kvinnor mellan 25-49 år, därefter var det en procentuell

minskning med stigande ålder (32). I studier där samtliga kvinnor över 20 år deltog hade

cirka 10% (32,38) av kvinnorna rapporterat trängningsinkontinens.

Riskfaktorer för urininkontinens

Kända riskfaktorer för urininkontinens hos kvinnor är ålder (22,25,26,39), paritet (21-23,27),

vaginal förlossning (40,41), gynekologiska operationer (42,43), övervikt (33,22), rökning (44)

och fysisk aktivitet (45).

Livskvalitet hos kvinnor med urininkontinens

Definitioner

Bra livskvalitet är en viktig målsättning inom hälso- och sjukvård och ses som ett

samlingsbegrepp för välbefinnande, välfärd och hälsa. Att fråga en patient vad som är kvalitet

i livet förskjuter fokus från patofysiologisk diagnos till människans liv i dess helhet och

fokuserar på den enskilda människan (46,47). WHO:s livskvalitetsarbetsgrupp har presenterat

en preliminär definition av livskvalitet: ”The individuals´ perception of their position in life in

11

the context of the culture and value system and in relation to their goals, expectations,

standards and concerns. It incorporates in a complex way individuals´ physical health,

psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their

relationships to salient features of the environment” (48).

Begreppet livskvalitet är, liksom hälsa, mångtydigt och kan inte ges en precis definintion. År

1947 antog WHO en definition på hälsa: ”Health is a state of complete physical, mental and

social well-being, not merely the absence of disease or infirmity” (49). Livskvalitet är ett

bredare begrepp och hälsa är integrerat i livskvalitet. Hälsorelaterad livskvalitet avser främst

funktion och välbefinnande vid ohälsa, sjukdom och behandling. Hälsorelaterade

livskvalitetsmätningar är konstruerade för att mäta olika dimensioner av begreppet hälsa och

förstå hur människors livskvalitet påverkas av ohälsa, sjukdom och behandling (50).

Enligt ICS definition av urininkontinens från 1988 så innebär urinläckage ett socialt eller

hygieniskt problem (14). Denna definition har kritiserats för att den inte tillräckligt lyfter fram

att urinläckage ofta innebär ett psykiskt lidande och nedsatt fysisk förmåga (51). År 1998

breddade ICS sin definition från urininkontinens som ett socialt eller hygieniskt problem till

att inkludera både fysiska, psykiska och sociala aspekter av hälsa. För att mäta livskvalitet

rekommenderades allmänna och/eller specifika hälsorelaterade livskvalitetsinstrument (15).

Allmänna livskvalitetsinstrument som använts i studier av urininkontinens

Det vanligaste sättet att mäta hälsorelaterad livskvalitet är via frågeformulär. Dessa

frågeformulär kan dels vara av allmän karaktär för att fånga upp hälsostatus i en befolkning

eller sjukdomsspecifika som är anpassade till olika sjukdomstillstånd. I studier av

urininkontinens med en kontrollgrupp har t.ex. följande allmänna livskvalitetsinstrument

använts: Nottingham Health Profile (NHP) (52), Göteborgs livskvalitetsinstrument (GQL)

(53) och Short Form-36 (SF-36) (54). NHP består av 45 frågor som besvaras med ja eller nej

och följande dimensioner ingår: smärta, fysisk rörlighet, sömn, emotionell reaktion, energi,

social isolering, arbete, hushållsarbete, sociala relationer, hobby och fritid (52). GQL består

sammanlagt av sju frågor om hem- och familjesituation, arbetssituation, hälsa, kondition,

självförtroende, sömn och sexualitet som besvaras på en sjugradig skala (53). SF-36

innehåller sammanlagt 36 frågor och omfattar dimensionerna fysisk funktion, rollfunktion-

fysiska orsaker, rollfunktion-emotionella orsaker, social funktion, smärta, vitalitet, psykiskt

välbefinnande och allmän hälsa (54).

12

I en studie med SF-36 jämfördes livskvaliteten mellan äldre patienter med kronisk obstruktiv

lungsjukdom (KOL) (n=13), prostata cancer (n=12), AIDS (n=35), fibromyalgi (n=18),

hyperlipidemi (n=213), urininkontinens (n=30) och en norm population (n=2472). Patienter

med urininkontinens hade i jämförelse med övriga kroniska sjukdomar lägst poäng i skalan

fysisk funktion (55). Hos engelska män 55 år och äldre (n=217) visade SF-36 att män med

måttliga och svåra inkontinenssymptom hade lägre livskvalitet i sju av SF-36 åtta dimensioner

jämfört med en kontrollgrupp (56). Grimby och medarbetare använde NHP instrumentet för

att jämföra en populationsbaserad grupp bestående av 120 kvinnor i åldrarna 65-84 år med

urininkontinens och 313 åldersmatchade kontroller. Kvinnor med urininkontinens

rapporterade lägre livskvalitet jämfört med kontrollerna i dimensionerna social isolering och

emotionell störning (57). Samuelsson och medarbetare använde GQL i en populationsbaserad

studie av 136 kvinnor med urininkontinens och 355 kontroller i åldrarna 20-69 år. Kvinnor

med urininkontinens hade lägre livskvalitet än kontrollerna i dimensionerna hälsa, sömn,

kondition och tillfredsställelse med arbetssituationen (30).

Sjukdomsspecifika livskvalitetsinstrument avsedda för urininkontinens

Det finns två sjukdomsspecifika livskvalitetsinstrument som ofta används i studier av

urininkontinens: Urogenital Distress Inventory (UDI) and Incontinence Impact Questionnaire

(IIQ) (58) och Kings Health Questionnaire (KHQ) (59). UDI och IIQ är två separata delar

som ingår i samma livskvalitetsinstrument. UDI har sammanlagt 19 frågor om

urininkontinenssymptom som besvaras med ja eller nej. Efter varje fråga får deltagaren

besvara hur mycket symptomet besvärar personen i fråga på en fyragradig skala. IIQ består

sammanlagt av 30 frågor och omfattar dimensionerna fysisk aktivitet, sociala relationer,

resande och emotionell hälsa och besvaras på en fyragradig skala (58). KHQ består av 32

frågor och täcker in områdena allmän hälsa, subjektiv påverkan av problem med blåsan, olika

symptom från blåsan, svårighetsgrad, dagliga aktiviteter, fysiska/sociala begränsningar,

personliga relationer, känslor och sömn/energi. Frågorna besvaras på en fyragradig skala (59).

Wyman och medarbetare använde UDI och IIQ i en klinisk undersökning av 69 kvinnor över

55 år med ansträngningsinkontinens respektive trängningsinkontinens. Kvinnor med

trängningsinkontinens hade lägre livskvalitet i dagliga aktiviteter, social funktion och psykiskt

välbefinnande än de med ansträngningsinkontinens (12). Kelleher och medarbetare

undersökte 293 kvinnor på en urogynekologisk avdelning med KHQ. Kvinnor med

trängningsinkontinens hade lägre livskvalitet i sju av KHQ:s åtta dimensioner nämligen

13

sociala begränsningar, sömn, personliga relationer, emotionella problem, energi, roll funktion

och generell hälsa jämfört med kvinnor med ansträngningsinkontinens. Kvinnor med

ansträngningsinkontinens hade lägre poäng i fysisk aktivitet jämfört med de med

trängningsinkontinens (59).

Kelleher har i sin studie jämfört KHQ med SF-36 inom dimensionerna allmän hälsa, fysisk

funktion, roll funktion, sociala begränsningar, psykiskt välbefinnande och vitalitet och funnit

en god överenstämmelse (59).

Livskvalitet vid urininkontinens relaterat till ålder

Flera studier visar att yngre kvinnor tycks lida mer av urinläckage än äldre kvinnor

(3,4,13,60). Andra studier visar att kvinnor i övergångsåldern upplever urininkontinensen

värre än äldre kvinnor över 70 år. De äldre kvinnorna hade anpassat sitt liv till att leva med

urininkontinens och ansåg att den hörde till åldern (61,62). Det finns dock studier som visar

det motsatta, dvs. att äldre upplever urininkontinens som mer belastande och att de inte har

accepterat att urininkontinens tillhör det normala åldrandet (63,64).

Livskvalitetsförändringar över tid

Vi har ej kunnat finna några studier där man har följt förändring av livskvaliteten över tid hos

kvinnor med urinläckage. Däremot finns det studier där man har mätt förändring av

livskvalitet med SF-36 och med en VAS skala före och efter behandling (65-69).

Att söka hjälp/inte söka hjälp för urinläckagebesvär

Andelen kvinnor som söker hjälp för urinläckagebesvär varierar i olika studier. I studier där

man använde en vid definition av urininkontinens och erhöll en hög prevalens (14-34%) var

det en låg andel kvinnor med urininkontinens som hade sökt hjälp 6-35% (19,25,29-32). I

studier med en snävare definition av urininkontinens var det en högre andel kvinnor som hade

sökt hjälp 40-83% (70-72).

Andelen kvinnor som sökte hjälp ökade med stigande ålder (19,29), med svårighetsgraden av

urinläckage (19,25) och med ökad upplevelse av besvär (19,25,33,73). Andra viktiga faktorer

som påverkade kvinnorna att söka hjälp var kulturella och religiösa skillnader i kvinnornas

tolerans och upplevelser av urininkontinens (74), bedömning av egna ”coping” resurser

(75,76) och urininkontinensens påverkan på livskvaliteten (77). Fler kvinnor med

trängningsinkontinens hade sökt hjälp än de med ansträngningsinkontinens (29,78). Burgio

14

och medarbetare visade att kvinnor med blandinkontinens var mer benägna att söka hjälp än

kvinnor med enbart trängnings- eller ansträngningsinkontinens (79). Det som till slut fick

kvinnor med urininkontinens att söka hjälp var rädslan för läckage utanför hemmet (80). Hur

många som sökte hjälp var också beroende av attityder till och kunskaper om urininkontinens

hos såväl vårdare som personer med urininkontinens (73,81,82 ).

Orsaker till att kvinnor med urininkontinens inte söker hjälp var att de såg urinläckaget som

något normalt som tillhörde åldrandet (19,83,84) och som uppkom efter barnafödande (83).

Andra orsaker var att de upplevde urinläckaget som ett litet problem (85), de var generade

över att prata om urininkontinens (25,84), de trodde inte att det fanns någon effektiv

behandling (19,83,86) och att de var rädda för operation (25).

Egenvård

Många kvinnor försöker själva att hantera sin urininkontinens. För att kunna leva ett så

normalt liv som möjligt tillämpade kvinnorna olika metoder för att hantera sitt urinläckage

som t.ex. begränsningar i att lyfta tungt, sporta, resa, handla i affärer och besöka vänner (10).

Andra sätt att bemästra sin urininkontinens var att använda inkontinenshjälpmedel, dricka

mindre, tömma blåsan oftare, gå ned i vikt, göra knipövningar, undvika eller reducera

medvetna aktiviteter som ger urinläckage (11,78,86-88).

15

SYFTE

Syftet med föreliggande avhandlingsarbete var:

1. bland kvinnor 18-70 år (delstudie I och II)

- att undersöka prevalensen av urinläckage och kända riskfaktorer

- att jämföra livskvaliteten hos de med och utan urinläckage

- att jämföra livskvaliteten hos de med ansträngnings- respektive trängningsinkontinens

- att jämföra livskvaliteten hos de med urinläckage som sökte hjälp respektive inte

sökte hjälp

2. bland kvinnor 18-46 år (delstudie III och IV)

- att efter fyra år jämföra livskvaliteten för de med och utan urinläckage

- att efter fyra år studera kumulativ incidens och remission av urinläckage

- att ta reda på varför kvinnor med bestående urinläckage sökte hjälp respektive

inte sökte hjälp för sina besvär och hur de hanterar sitt urinläckage

16

STUDIEPOPULATION OCH METOD

Studien ägde rum i Surahammars kommun med ca.11.000 invånare. Det föreligger fyra

delstudier och studiepopulationerna presenteras översiktligt i Figur 1. I två delstudier (I och II)

har vi undersökt samtliga kvinnor boende i Surahammars kommun i åldrarna 18-70 år. De två

återstående delstudierna (III och IV) omfattade samtliga kvinnor i åldrarna 18-46 år från samma

population och benämns gruppen kvinnor ”18-46 år”.

Figur 1. Flödesschema

Ej svarat på enkäten(n=120)

Exkluderad(n=71)

Ej svarat på enkäten(n=58)

Incidens(n=23)

Bevarad kontinens(n=112)

2000Studie III

Ej urinläckage18-46 år (n=193)

Inkluderad i studien(n=596)

Svarat på enkäten(n=667)

1996Studie II

Ej urinläckage(n=787)

Ej urinläckage(n=2284)

Svarat på enkäten(n=78)

Ej svarat på enkäten(n=17)

2001Studie IV

Bestående urinläckage(n=95)

Bestående urinläckage(n=95)

Remission(n=18)

Ej svarat på enkäten

(n=32)

2000Studie III

Urinläckage18-46 år (n=145)

Inkluderad i studien(n=511)

Exkluderad(n=147)

Svarat på enkäten(n=658)

Ej svarat på enkäten(n=129)

1996Studie II

Urinläckage(n=787)

Urinläckage(n=787)

Svarat på enkäten(n=3071)

Exkluderad(n=5)

Ej svarat på enkäten(n=417)

1995Studie I

Kvinnor 18-70 år(N=3493)

17

Delstudie I

I denna studie sändes ett frågeformulär till samtliga 3493 kvinnor 18-70 år som var

mantalsskrivna och boende i Surahammars kommun i augusti 1995. Totalt besvarade 3076

kvinnor frågeformuläret, varav fem räknades bort pga. ofullständigt ifyllda formulär.

Svarsfrekvensen var 88%, med den lägsta svarsfrekvensen (83%) bland kvinnor 18-30 år och

den högsta svarsfrekvensen (92%) i åldersgruppen 61-70 år. Villkoret att inkluderas i gruppen

med urinläckage var svar ”ja” på frågan ”Har Du för närvarande problem med ofrivilligt

urinläckage (tex., när Du skrattar, hoppar, hostar eller nyser)?”

Frågeformuläret (se Appendix) innehåller sammanlagt nio frågor om ålder, antal

förlossningar, förvärvsarbete, hormonella preventivmedel (p-piller/p-spruta/hormonspiral),

östrogen substitution (plåster/tabletter/vagitorier), fysisk aktivitet, rökning,

urinvägsinfektioner och urinläckage. Formuläret testades i en pilotstudie som inkluderade de

20 första besökande kvinnorna på en vårdcentral. Syftet med pilotstudien var att testa

frågeformuleringarna. Detta frågeformulär är ej tidigare validerat, men innehåller valida

frågor som har använts i tidigare studier. Merparten av frågorna har dikotoma svarsalternativ

som besvaras med antingen ”ja” eller ”nej”.

Delstudie II

I denna studie sändes ett frågeformulär till samtliga 787 kvinnor med urinläckage och 787

kontroller från delstudie I. Kontrollerna var åldersmatchade och stratifierade utifrån

användning av antingen östrogen substitution eller hormonella preventivmedel (tex., p-

piller/p-spruta/hormonspiral). Svarsfrekvensen var 84% (1325/1574) och av de som inte

besvarade frågeformuläret kunde 3% (48/1574) räknas som tekniskt bortfall (6 kvinnor hade

avlidit, 25 hade flyttat och 17 avböjde att delta i undersökningen). Villkoret att inkluderas i

gruppen med urinläckage i studie II var svar ”ja” på frågan ”Har Du för närvarande problem

med ofrivilligt urinläckage (tex., när Du skrattar, hoppar, hostar eller nyser)?” både i delstudie

I och i delstudie II. Kvinnor som hade svarat ”nej” på samma fråga i båda studierna kom att

tillhöra gruppen kvinnor utan urinläckage. Alla andra kvinnor (218/1325) exkluderades från

studien. Sammanfattningsvis inkluderades i studien 1107 kvinnor, varav 511 med urinläckage

och 596 utan urinläckage.

Frågeformuläret som skickades ut omfattade Detrusor Instability Score, SF-36 och en öppen

fråga som löd ”Vad har Du tyckt vara det värsta med urinläckaget?”

18

Detrusor instability score (DIS)

DIS utvecklades av Kauppila och medarbetare 1982 (89) och rekommenderas av

Socialstyrelsen (90) för användning i klinisk verksamhet (se Appendix, Hälsoenkät II fråga 2-

11). DIS, ett självinstruerande instrument, består av tio frågor och avser att mäta om kvinnan

har ansträngningsinkontinens eller trängningsinkontinens. Enligt instrumentets konstruktörer

skall de givna svarsalternativen poängsättas från 0 till 2. Värdet 0 indikerar

ansträngningsinkontinens, 1 och 2 indikerar lätt respektive tydlig detrusorinstabilitet.

Maximal poäng är 20 och lägsta möjliga poäng är 0. En poängsumma av 0 till 7 poäng

indikerar ansträngningsinkontinens med eller utan detrusorinstabilitet. I de aktuella studierna

kommer kvinnor med 0-7 poäng att benämnas ansträngningsinkontinenta. Enligt Kauppila och

medarbetare indikerar en poängsumma av 8-20 poäng tydlig detrusorinstabilitet och dessa

kvinnor benämns i våra studier trängningsinkontinenta.

SF-36 Hälsoenkät

SF-36 Hälsoenkät (54,91) är ett vetenskapligt utprovat instrument för att mäta

självrapporterad fysisk, psykisk och social hälsa (se Appendix, Hälsoenkät II fråga 14-49).

SF-36 består av 36 frågor som bildar åtta dimensioner. De åtta dimensionerna är fysisk

funktion (PF), rollfunktion-fysiska orsaker (RP), rollfunktion-emotionella orsaker (RE), social

funktion (SF), smärta (BP), vitalitet (V), psykiskt välbefinnande (MH) och allmän hälsa (GH).

Antalet frågor i en dimension varierar. Vid mätning av en dimension summeras först

råpoängen från frågorna inom varje dimension. Därefter transformeras den summerade

råpoängen till en skala från 0-100, där höga poäng anger god hälsa. Poängresultaten kan sedan

jämföras med normer för den svenska befolkningen eller med olika patientgrupper. Resultaten

kan illustreras i form av så kallade ”hälsoprofiler” där poängen för de åtta dimensionerna

plottas (II). Hälsoprofilens åtta skalor sammanfattar svarsmönstret i 35 delfrågor. En fråga rör

förändring av hälsan; en bedömning av hälsotillståndet nu jämfört med för ett år sedan och

står utanför skalkonstruktionen.

Delstudie III

Denna studie ägde rum fyra år efter delstudie II och ett frågeformulär sändes ut till samtliga

338 kvinnor i åldrarna 18-46 år, 145 med urinläckage och 193 utan urinläckage, vilka deltog i

delstudie II. Frågeformuläret var identiskt med det som användes i studie II. Svarsfrekvensen

var 73% (248/338) och av de som inte besvarade frågeformuläret kunde 6% (20/338) inte nås

pga. felaktiga eller ofullständiga adresser.

19

Frågeformuläret i aktuell studie bestod av DIS, SF-36, sex tilläggsfrågor om urinläckage och

en öppen fråga (se Appendix, Hälsoenkät III). Den öppna frågan löd ”Vad har Du hittills

funnit vara det bästa som Du själv kan göra för att hantera urinläckagebesvären?”.

Tilläggsfrågor

Följande frågor ställdes: hur många år kvinnan haft besvär av urinläckage och hur ofta hon

besvärats av det (dagligen, minst en ggr/vecka, minst en ggr/månad, enstaka tillfällen). Om

kvinnan fött barn mellan första och andra undersökningstillfället. Kvinnan fick värdera en

förändring av sitt urinläckage mellan första och andra undersökningstillfället (helt bra, bättre,

oförändrat, sämre, mycket sämre). Avslutningsvis ställdes frågor om kvinnan sökt hjälp och

vilken hjälp kvinnan fått (råd om knipövningar, blöjor/bindor/trosskydd, östrogen,

elektrostimulering, operation, någon annan hjälp, ingen hjälp).

Delstudie IV

I denna studie med telefonintervju kontaktades samtliga 95 kvinnor med bestående

urinläckage från studie III. Sjuttiåtta kvinnor accepterade (82%) att delta i intervjun, tretton

kvinnor tackade nej och fyra gick inte att nå per telefon och de hörde inte av sig trots två

påminnelsebrev.

Intervjuformuläret bestod av 17 frågor och var indelat i fyra sektioner: fem frågor om

urinläckage (se Appendix, Intervjuformulär fråga 1-5), sju frågor om man hade sökt hjälp för

urinläckage (fråga 6-8,10-13) och två frågor om varför man inte sökt hjälp för urinläckage

(fråga 15,16). Avslutningsvis innehöll intervjuformuläret tre öppna frågor (fråga 9,14,17).

Frågorna i formuläret baserade sig bl.a. på rekommendationer och resultat i följande

referenser: 17,19,25,83,84.

Frågor om frekvens och mängd av urinläckage har hanterats enligt Sandvik och medarbetares

svårighetsindex (18). Deras svårighetsindex baseras på frekvens (fyra nivåer) och mängd av

urinläckage (tre nivåer). Genom att multiplicera frekvens med mängd av urinläckage får man

fram ett indexvärde mellan 1-12 poäng som sedan överförs till ett svårighetsindex med fyra

nivåer; lätta besvär (1-2 poäng), måttliga (3-6 poäng), svåra (8-9 poäng) och mycket svåra

besvär (12 poäng).

20

Öppna frågor

Följande öppna frågor ställdes: ”Varför sökte Du hjälp för urinläckagebesvär?” och ”Varför

har Du inte sökt hjälp för urinläckagebesvär?” Dessa två frågor fick kvinnorna besvara före de

strukturerade frågorna på samma tema. Den sista frågan löd ”Vad har Du själv gjort för att

hantera ditt urinläckage?”

De öppna frågorna har analyserats med hjälp av s.k. innehållsanalys (92). Innehållsanalys är

en metod för att reducera en text till ett färre antal kategorier. Man kan välja att kategorisera

enstaka ord, meningar eller stycken ur texten. Kategorierna kan bestå av ett eller flera ord och

de enheter ur texten som klassificeras till samma kategori har samma innehåll. Innehållsanalys

handlar om att ta reda på hur ofta en kategori förekommer i en text. Analysen utfördes av

författaren.

Statistik

Chi 2- test tillämpades på nominal- och ordinalskaledata. Student´s t-test användes till

kontinuerliga variabler för att testa skillnader mellan gruppmedelvärden gällande

livskvalitetspoäng och förändringar i urininkontinenssymptom. I de skalor som var diskreta

och snedfördelade användes Mann-Whitney U-test för att testa skillnader mellan

gruppmedelvärden och Wilcoxon signed-rank (sum) test för att testa skillnader över tid inom

studiegrupperna. Då extremvärden förelåg tillämpades median test (93) för att testa skillnader

i mediandifferensen för livskvalitetspoäng mellan studiegrupperna.

Vid analys av samband mellan ålder och livskvalitet användes Pearson´s korrelations

coefficient på kontinuerliga data och Spearman´s rank korrelation på diskreta data. Logistisk

regressions- analys användes för att analysera om frekvens och mängd av urinläckage

påverkade kvinnan att söka hjälp.

Vi har redovisat ett resultat som statistiskt signifikant om p-värdet är lägre än 0.05.

Etiska aspekter

Samtliga forskningsprojekt är godkända av forskningsetikkommittén vid Uppsala Universitet.

21

RESULTAT

Delstudie I

Prevalens

Var fjärde kvinna (26%) mellan 18-70 år i Surahammars kommun rapporterade urinläckage.

Sammantaget rapporterade 787 av 3071 kvinnor urinläckage. I den yngsta åldersgruppen (18-

30 år) uppgav var åttonde kvinna att hon hade urinläckage. Andelen kvinnor med urinläckage

ökade med åldern, den högsta frekvensen uppmättes i åldersgruppen 51-60 år.

Riskfaktorer

För kvinnor i den yngsta åldersgruppen (18-30 år) var antalet förlossningar högre bland dem

som rapporterade urinläckage än bland de utan urinläckage.

I den yngsta åldersgruppen (18-30 år) var det färre kvinnor som använde hormonella

preventivmedel bland dem med urinläckage, jämfört med de utan urinläckage (38%, 53 %

respektive) (p<0.05). I åldersgrupperna 31-40 år och 41-50 år var det däremot ingen

signifikant skillnad mellan grupperna gällande användning av hormonella preventivmedel.

För kvinnor i åldersgrupperna 51-60 år och 61-70 år var det fler kvinnor som använde

östrogen substitution bland dem med urinläckage (36%, 30% respektive), jämfört med de utan

urinläckage (25%, 17% respektive) (p<0.01).

Andelen kvinnor som rapporterade urinvägsinfektioner var dubbelt så hög bland kvinnor med

urinläckage, jämfört med de utan urinläckage (11%, 6% respektive) (p<0.01). Vanligast var

urinvägsinfektioner bland kvinnor 18-30 med urinläckage (16%).

Det var inga signifikanta skillnader avseende rökning och fysisk aktivitet mellan kvinnor med

och utan urinläckage.

Delstudie II

Det var inga signifikanta skillnader i andelen kvinnor med eller utan urinläckage gällande

civilstånd, sysselsättning och utbildning.

22

Livskvalitet hos kvinnor med och utan urinläckage

Livskvalitetspoängen var signifikant lägre för kvinnor med urinläckage jämfört med de utan

urinläckage i samtliga åtta SF-36 livskvalitetsdimensioner (p<0.001). För var och en av de

åtta dimensionerna förelåg det ingen signifikant korrelation mellan ålder och

livskvalitetspoäng vare sig för kvinnor med eller utan urinläckage (r=0.10-0.33 respektive

r=0.13-0.30).

Livskvalitet hos kvinnor med ansträngnings-respektive trängningsinkontinens

Av samtliga kvinnor med urinläckage, rapporterade 440 (86%) ansträngningsinkontinens och

71 (14%) trängningsinkontinens enligt DIS. Kvinnor med ansträngningsinkontinens och de

med trängningsinkontinens hade signifikant lägre livskvalitetspoäng i samtliga åtta skalor

jämfört med kvinnor utan urinläckage (p<0.05 repektive p<0.001). Livskvalitetspoängen var

signifikant lägre hos kvinnor med trängningsinkontinens jämfört med kvinnor med

ansträngningsinkontinens (p<0.001). Kvinnor med trängningsinkontinens var äldre än de med

ansträngningsinkontinens (54 år, SD+11.0 vs. 50 år, SD+11.5, p<0.01). Det fanns ingen

signifikant korrelation mellan ålder och livskvalitetspoäng för någon av de åtta dimensionerna

vare sig för kvinnor med ansträngningsinkontinens eller trängningsinkontinens (r=0.001-0.33

respektive r=0.003-0.25).

Livskvalitet hos kvinnor med urinläckage som sökte hjälp respektive inte sökte hjälp

Bland de 511 kvinnorna med urinläckage hade 71 (14%) konsulterat sjukvården pga.

urinläckage. Kvinnor med trängningsinkontinens hade i större utsträckning konsulterat

sjukvården jämfört med de med ansträngningsinkontinens (41% vs. 10%, p<0.001). Kvinnor

med urinläckage som hade sökt professionell hjälp hade signifikant lägre livskvalitetspoäng i

sju av SF-36 åtta livskvalitetsskalor än de med urinläckage som inte hade sökt hjälp. Åldern

påverkade inte skillnaderna i livskvalitetspoäng för kvinnor med urinläckage som sökte hjälp

och de som inte sökte hjälp.

Svar på den öppna frågan ”Vad har Du tyckt vara det värsta med urinläckaget?”

Trehundrafemtio (68%) av 511 kvinnor med urinläckage besvarade den öppna frågan

(Tabell 4).

23

Tabell 4. Kvinnor med symptom på ansträngningsinkontinens respektive trängningsinkontinens och deras svarpå den öppna frågan ”Vad har Du tyckt vara det värsta med urinläckaget?” (mer än en kategori kan anges).

Kategorier Ansträngnings- Trängnings-

inkontinens inkontinens (n=295) (n=55)

Att känna sig osäker, ej ha kontroll när det kommer 57 (19%) 22 (40%)

Att känna sig ofräsch, ej ren 57 (19%) 15 (27%)

Att läcka urin vid olika ansträngningar t.ex. gymnastik, när man hostar 59 (20%) 8 (15%)

Att lukta urin, lukta illa 49 (17%) 15 (27%)

Att vara blöt, våt, kladdig 37 (13%) 7 (13%)

Att bära blöjor, bindor eller trosskydd. Att ständigt ha binda 24 (8%) 17 (31%)

Att läcka urin är störande, besvärande, pinsamt, förargligt, genant 29 (10%) 11 (20%)

Att känna oro inför när man blir bortbjuden, på jobbet, vid resor 23 2

Att alltid planera drickandet, ha med ombyteskläder 15 5

Att besväras av klåda, sveda, hudirritation 7 4

Att det innebär en hel del tvätt 2 1

Att ej kunna bära långbyxor, baddräkt 1 2

Att det är dyrt med trosskydd 2 0

Att det påverkar samlivet 1 0

De kategorier som återges i Tabell 4 är så nära kvinnans egna formuleringar som möjligt och

har valts ut för att de är representativa för flertalet kvinnor. Kategorierna är rangordnade efter

hur frekvent olika svar förekommer och fördelade på kvinnor med symptom på

ansträngningsinkontinens respektive trängningsinkontinens. Endast 12 kvinnors upplevelser

avvek från de övriga och de upplevde inte urinläckaget som något problem. Kvinnor med

ansträngningsinkontinens upplevde att det värsta med urinläckaget var att läcka urin vid

ansträngning och att känna sig ofräsch. Kvinnor med trängningsinkontinens upplevde att det

värsta med urinläckaget var att ej ha kontroll när läckaget kommer och att bära

inkontinensskydd.

24

Delstudie III

Vid uppföljningen fyra år efter delstudie II hade 118 kvinnor i åldersgruppen 18-46 år

urinläckage. Av dessa kvinnor hade 95 bestående urinläckage och 23 hade fått urinläckage

någon gång under denna tidsperiod (incidens), (Figur 2). Totalt 130 kvinnor var kontinenta

vid fyraårsuppföljningen. Av dessa kvinnor hade 112 bevarat sin kontinens och 18 hade blivit

fria från urinläckage någon gång under denna tidsperiod (remission), (Figur 2). Vilken grupp

kvinnorna kom att tillhöra berodde på deras svar på frågan ”Har Du för närvarande besvär

med ofrivilligt urinläckage (tex., när Du skrattar, hoppar, hostar eller nyser)?” vid första och

andra undersökningstillfället.

Figur 2. Kumulativ incidens och remission av urinläckage bland kvinnor 18-46 år under

tiden 1996-2000.

Det var ingen signifikant skillnad i andelen kvinnor med bestående urinläckage eller bevarad

kontinens gällande civilstånd, sysselsättning och utbildning.

Livskvalitetspoäng

I gruppen med bevarad kontinens var livskvalitetspoängen vid fyraårsuppföljningen

signifikant lägre jämfört med den första undersökningen i en av åtta livskvalitetsskalor

(vitalitet). I gruppen med bestående urinläckage var däremot livskvalitetspoängen signifikant

1996 2000

Bevarad kontinens (n=112)Kontinens(n=135)

Remission (n=18)

Incidens (n=23)

Urinläckage(n=113) Bestående urinläckage (n=95)

25

lägre efter fyra år jämfört med utgångsläget i sju av de åtta skalorna (rollfunktion-fysiska

orsaker, rollfunktion-emotionella orsaker, social funktion, smärta, vitalitet, psykiskt

välbefinnande och allmän hälsa). Förändringar i livskvalitetspoängen efter fyra år skiljde sig

inte signifikant inom gruppen som hade blivit fria från urinläckage eller inom gruppen som

hade fått urinläckage.

Vid fyraårs uppföljningen var median differenserna för livskvalitetsförändringarna signifikant

större i gruppen med bestående urinläckage jämfört med gruppen med bevarad kontinens i

skalorna fysisk funktion, rollfunktion-emotionella orsaker, social funktion, smärta och

vitalitet.

Kumulativ incidens och remission av urinläckage

Den kumulativa incidensen av urinläckage under fyra år var 17% (23/135), motsvarande en

årlig incidens av 4%. Den kumulativa remissionen under samma tidsperiod var 16% (18/113),

motsvarande en årlig remission av 4%.

Kvinnor med bestående urinläckage

Bland de 95 kvinnorna i gruppen med bestående urinläckage, uppgav 78 en DIS < 7 poäng

(median 3) och de resterande hade en DIS >7 poäng (median 9). Det förelåg ingen signifikant

skillnad i medelvärdet för DIS som vid den första undersökningen var 3.9 poäng (KI 3.4-4.5,

median 4) och efter fyra år 4.4 poäng (KI 3.8-5.1, median 4) i gruppen kvinnor med bestående

urinläckage. Av dessa 95 hade 27 (28%) kvinnor dagliga urinläckage, 32 (34%) minst en gång

per vecka, 15 (16%) minst en gång per månad och 21 (22%) vid enstaka tillfällen. Sextio

(63%) kvinnor uppgav små urinläckagemängder, 33 (35%) måttliga och 2 (2%) stora.

Medianen för duration av urinläckage vid fyraårsuppföljningen var 8 år (spridningen 4-23 år).

Av 95 kvinnor i gruppen med bestående urinläckage hade 24 (25%) sökt professionell hjälp

(DIS, median 5) för urinläckagebesvär sedan första undersökningen.

Egenvård

Av samtliga 118 kvinnor med urinläckage vid fyraårs uppföljningen, hade 76% (90/118) inte

sökt hjälp för besvären. Femtiotre av dessa 90 kvinnor besvarade den öppna frågan ”Vad har

Du hittills funnit vara det bästa som Du själv kan göra för att hantera urinläckagebesvären?”

De vanligaste egenvårdsmetoderna var att göra knipövningar, att använda

inkontinenshjälpmedel och att undvika vissa typer av fysisk aktivitet som t.ex. joggning.

26

Delstudie IV

Av 78 kvinnor i åldersgruppen 18-46 år med bestående urinläckage hade 20 (26%) sökt hjälp

för urinläckagebesvär. Medelvärdet för duration av urinläckaget var 11.4 år (medianen 10 år,

spridningen 6-20 år). Ingen signifikant skillnad förelåg i duration av urinläckage mellan

kvinnor som hade sökt hjälp respektive de som inte hade sökt hjälp. Av de kvinnor som hade

sökt hjälp var det signifikant fler som hade dagliga läckagebesvär och dessutom var det

signifikant fler som hade större läckagemängder jämfört med de som inte hade sökt hjälp.

Fördelning av svårighetsindex bland kvinnor med bestående urinläckage visas i Tabell 5.

Tabell 5. Svårighetsindex enligt fyra nivåer bland kvinnor med bestående

urinläckage (n=78).

n Sökt hjälp Ej sökt hjälp

(n=20) (n=58)

Svårighetsindex

Lätt (1-2 p) 38 4 34

Måttlig (3-6 p) 29 8 21

Svår (8-9 p) 11 8 3

Mycket svår (12 p) 0

Med ett svårighetsindex om fyra nivåer hade av samtliga kvinnor med bestående urinläckage i

åldrarna 18-46 år 49% lätta urinläckagebesvär, 37% måttliga och 14% svåra besvär. Ingen

kvinna uppgav mycket svåra besvär.

Skälen till att kvinnor med urinläckage inte sökte hjälp

Totalt 58 kvinnor med bestående urinläckage hade inte sökt professionell hjälp. De vanligaste

svaren på den öppna frågan om varför kvinnorna inte sökt hjälp var att ”Urinläckaget är ett

litet problem” och ”Jag vet inte varför jag inte har sökt hjälp, jag har inte tänkt på det”.

Kvinnornas vanligaste svar på de strukturerade frågorna om varför man inte hade sökt hjälp

27

var att ”Jag hanterar själv mitt urinläckage” och ”Jag tycker att urinläckaget är ett ”litet”

problem”.

Av de kvinnor som önskade behandling och som inte hade sökt hjälp (33/58), var det 14 som

rapporterade lätta urinläckagebesvär, 17 måttliga och två svåra besvär. De vanligaste

egenvårdsmetoderna bland kvinnor som inte hade sökt hjälp var att göra knipövningar, att

använda inkontinenshjälpmedel och att dricka mindre eller att tömma blåsan oftare.

Skälen till att kvinnor med urinläckage sökte hjälp

Av de 20 kvinnorna som hade sökt hjälp, var de mest vanliga svaren på den öppna frågan

varför de sökte hjälp ”Jag är trött på att läcka urin” och ”Urinläckaget har förvärrats”.

Kvinnornas vanligaste svar på de strukturerade frågorna om varför man sökte hjälp var ”Jag

är rädd för att det ska lukta” och ”Jag tycker det är skamligt, pinsamt att läcka”. Åtta kvinnor

var mycket nöjda med sjukvårdens bemötande gällande deras urinläckagebesvär, åtta var

varken nöjda/missnöjda och fyra var mycket missnöjda. När kvinnorna väl hade sökt hjälp

erbjöds de råd om bäckenbottenträning eller inkontinenshjälpmedel. Sex av 18 kvinnor var

mycket nöjda med råden om bäckenbottenträning, åtta varken nöjda/missnöjda och fyra var

mycket missnöjda. Sju av 11 kvinnor var mycket nöjda med inkontinenshjälpmedlen och fyra

varken nöjda/missnöjda.

28

DISKUSSION

Prevalensen av urinläckage bland kvinnor 18-70 år i en medelstor svensk kommun var 26%.

Detta överensstämmer väl med andra populationsstudier där samtliga kvinnor i en kommun

tillfrågats (26,29,32). Såväl i dessa studier som i våra egna var också urininkontinens

definierat som ofrivilligt urinläckage utan specificerad frekvens. Vi fann att 12% av

kvinnorna i den yngsta åldersgruppen 18-30 år hade urinläckage, även detta stämmer med en

tidigare populationsstudie (32). Enligt ICS definition av urininkontinens från 1988 ska tre

kriterier vara uppfyllda: ofrivilligt urinläckage, objektivt påvisbart och läckaget skall utgöra

ett socialt eller hygieniskt problem. Der står inte exakt hur dessa tre faktorer bör mätas, utan

ICS ger utrymme för tolkningar. Vår definition av urininkontinens i aktuella studier stämmer

inte med ICS definition på urininkontinens från 1988. I vår studie frågade vi om kvinnorna

hade problem med ofrivilligt urinläckage. Det kan tänkas att vi har missat kvinnorna som inte

upplevde det som något problem, men i en öppen fråga i delstudie II svarade 12/350 (3%) att

de inte upplevde urinläckaget som något problem. Objektiva bedömningar av urininkontinens

kan endast med svårighet användas i epidemiologiska studier. Det finns studier som visar en

god överensstämmelse mellan objektiva och subjektiva mätningar av urinläckage (26,94,95).

För att undersöka om urinläckaget föranledde sociala eller hygieniska problem beslöt vi att

använda det validerade livskvalitetsinstrumentet SF-36 som representerar en bred syn på

hälsa. År 1998 rekommenderade sedermera ICS att använda allmänna och/eller

sjukdomsspecifika livskvalitetsinstrument för att undersöka om urinläckage gav sociala eller

hygieniska problem (15). Vår definition av urininkontinens stämmer däremot bättre med

nuvarande ICS definition där urininkontinens är detsamma som varje ofrivilligt urinläckage

(16).

Vi har undersökt förekomsten av tänkbara riskfaktorer för urininkontinens såsom ålder,

paritet, närvaro av urinvägsinfektion och användning av östrogen hos kvinnor med och utan

urinläckage. I vår studie ökade andelen kvinnor med urinläckage med stigande ålder. Detta

samband har även visats i andra populationsstudier (26,32). Den topp i prevalensen av

urinläckage i åldersgruppen 50-59 år som visades i vår studie, fanns också i Sandvik och

medarbetares populationsstudie (26). De finns flera studier som visar att åldersgruppen 45-59

år liksom åldersgruppen över 80 år har den högsta prevalensen av urininkontinens (se Tabell

2). Den nedgång i prevalensen av urininkontinens som ses omkring 55 år kan troligtvis

förklaras av minskad fysisk aktivitet och därmed minskade symptom på

ansträngningsinkontinens (96).

29

Vår studie visade att antal förlossningar var högre bland de kvinnor som rapporterade

urinläckage än bland de utan urinläckage. Detta bekräftas av andra författare vilka spekulerar

i om det kan bero på förlossningen i sig och/eller antal förlossningar (20,42). Persson och

medarbetare har funnit att kvinnor som genomgått minst en vaginal förlossning hade cirka

fem gånger större risk att senare bli opererad för ansträngningsinkontinens än kvinnor som

inte fött barn (97).

Vi fann att kvinnor i den yngsta åldersgruppen (18-30 år) med urinläckage ej använde

hormonella preventivmedel i lika stor utsträckning som de utan urinläckage. Det kan bero på

att unga kvinnor med urinläckage är mindre aktiva att söka sjukvården för att erhålla

hormonella preventivmedel eller var sexuellt mindre aktiva. Bland yngre kvinnor med

urininkontinens finns beskrivna upplevelser av att man kände sig mindre attraktiv och att man

undvek kontakter med det motsatta könet pga. rädsla för att lukta urin (98,99).

Enligt Hunskaar och medarbetare kan östrogen substitution och fysisk aktivitet vara exempel

på faktorer som skyddar mot urininkontinens (17). I vår studie var det vanligare att gruppen

kvinnor med urinläckage i åldrarna 51-70 använde östrogen substitution jämfört med gruppen

utan urinläckage. En förklaring kan vara att östrogenproduktionen avtar under menopausen

vilket inverkar på urinröret och sfinkterfunktionen och därmed ökar risken för urinläckage.

Man kan spekulera i om våra resultat beror på att kvinnor med urinläckage redan som en del i

behandlingen erhållit östrogen substitution.

Vi fann att urinvägsinfektioner var dubbelt så vanligt rapporterad bland kvinnor med

urinläckage. Wohlin menade att bland unga friska kvinnor var daglig

ansträngningsinkontinens ett symptom på urinvägsinfektion (100).

I vår undersökning var rökning och fysisk inaktivitet inte mer utbredd bland kvinnor med

urinläckage jämfört med de utan läckage. Bump och medarbetare däremot fann att

ansträngningsinkontinens hos kvinnor var vanligare bland rökare än icke-rökare och en orsak

var hosta i samband med rökning (44). Bö och medarbetare visade att andelen kvinnor med

ansträngningsinkontinens var högre bland unga aktiva studenter jämfört med stillasittande

studenter och en förklaring var att vid fysisk aktivitet ökar det intraabdominella trycket och

kan därmed orsaka urininkontinens (45). En förklaring till varför vi inte har funnit något

30

samband mellan rökning, motion och urinläckage kan vara att frågorna var trubbigt

formulerade med enbart två svarsalternativ (”ja” och ”nej”).

Enligt ICS definition från 1988 utgör urinläckage ett socialt eller hygieniskt problem (14). Vi

fann att kvinnor med urinläckage hade lägre livskvalitetspoäng i samtliga SF-36 dimensioner

jämfört med kvinnor utan urinläckage. SF-36 är ett välbeprövat livskvalitetsinstrument som

mäter olika dimensioner av livskvalitet och hänsyn tas till både fysisk och social funktion

samt psykiskt välbefinnande. Andra författare som använt andra livskvalitetsinstrument och

olika urval av befolkningen har rapporterat liknande resultat (30,31). Våra resultat grundar sig

på en totalundersökning av kvinnor med urinläckage och åldersmatchade kontroller och där vi

har använt SF-36 för att mäta livskvalitet. SF-36 är ett instrument som är psykometriskt testat

(101) och som beskriver olika dimensioner av livskvalitet där varje dimension har en

summapoäng från ett antal frågor (102-104). Samuelsson och medarbetare fann att kvinnor

med urininkontinens hade lägre poäng i dimensionerna hälsa, kondition, sömn och

arbetssituation än de utan urinläckage. Författarna använde sig av GQL, ett instrument med

sammanlagt sju frågor om familjesituation, arbetssituation, hälsa, kondition, självförtroende,

sömn och sexualitet och svarsalternativen sträckte sig från ”mycket dåligt” till ”alldeles

utmärkt, kunde inte vara bättre” på en sjugradig skala (30). I ytterligare en studie där kvinnor

med urininkontinens också rapporterade lägre livskvalitet än de utan inkontinens använde

författarna en VAS skala, dvs. en tio centimeters linje och svarsalternativen var från

”healthy/feeling good” till ”ill/feeling bad” (31).

Utöver jämförelse mellan kvinnor med och utan urinläckage har vi undersökt om

livskvaliteten skiljer sig mellan de med symptom på ansträngnings- respektive

trängningsinkontinens. Både kvinnor med ansträngnings- respektive trängningsinkontinens

hade lägre livskvalitetspoäng i samtliga SF-36 dimensioner än de utan urinläckage, men

kvinnorna med trängningsinkontinens hade lägre poäng än de med ansträngningsinkontinens.

Att trängningsinkontinens upplevdes som mer besvärande än ansträngningsinkontinens kan

bero på att urinläckaget var större och inträffade mer oförutsägbart (59). I vår studie fick

kvinnorna besvara en öppen fråga ”Vad har Du tyckt vara det värsta med urinläckaget?”. Det

var fler kvinnor med trängningsinkontinens som upplevde osäkerhet i att ej ha kontroll när

läckaget kommer, jämfört med de med ansträngningsinkontinens. I en annan

populationsbaserad studie där livskvaliteten mättes med hjälp av en VAS skala rapporterades

det att livskvaliteten var lägre för kvinnor med trängningsinkontinens och blandinkontinens

31

jämfört med de som var kontinenta. Kvinnor med ansträngningsinkontinens hade också lägre

livskvalitet jämfört med de som var kontinenta, men skillnaden var större för kvinnor med

trängnings-repektive blandinkontinens (31). Grimby och medarbetare använde det allmänna

instrumentet NHP för att jämföra kvinnor 65-84 år med urininkontinens med en

normpopulation. Kvinnor med trängnings- och blandinkontinens upplevde lägre livskvalitet

jämfört med kontrollerna i områdena social isolering, sömn och emotionell störning. Däremot

var det ingen skillnad mellan kontrollgruppen och kvinnor med ansträngningsinkontinens

(57). I en annan studie användes det allmänna livskvalitetsinstrumentet SIP i en undersökning

av kvinnor över 40 år och den visade att de med trängningsinkontinens hade lägre livskvalitet

i dimensionerna sömn/vila, fysisk rörlighet, psykisk balans, social interaktion och

semester/ledighet än de med ansträngningsinkontinens. Det framgår inte om man har haft en

kontrollgrupp (60).

I en studie där man använt ett sjukdomsspecifikt livskvalitetsinstrument (KHQ) fann

författarna att kvinnor med trängningsinkontinens hade lägre livskvalitet än de med

ansträngningsinkontinens och det visade sig i dimensionerna sociala begränsningar, sömn,

personliga relationer, emotionella problem, energi, roll funktion och generell hälsa (59).

Valerius däremot redovisade i sin studie med hjälp av ett sjukdomsspecifikt instrument (IIQ)

ingen skillnad i livskvalitet mellan de med ansträngnings- respektive trängningsinkontinens

(105). En förklaring till detta något avvikande fynd kan vara att livskvalitetsinstrumentet inte

är specifikt nog för att påvisa skillnader mellan ansträngnings- respektive

trängningsinkontinens. En annan förklaring kan vara att det var få deltagare i studien (enbart

35 kvinnor) vilket förhindrade upptäckten av skillnader mellan grupperna.

Sammanfattningsvis, har både generella och specifika livskvalitetsinstrument visat att

trängningsinkontinens påverkar livskvaliteten mer negativt än ansträngningsinkontinens.

Kelleher och Sullivan menar att SF-36 är det mest tillämpade allmänna

livskvalitetsinstrument, närmast en ”gyllene standard”. Ett problem med många specifika

instrument är att de ännu inte har blivit validerade internationellt (50,106). Sullivan

exemplifierar i sin artikel från astma/KOL-området att kombinationen av tillståndsspecifika

instrument med generella t.ex. SF-36 och SIP leder till en god täckning av hälsorelaterad

livskvalitet (50). Ett skäl till att vi inte har tillämpat denna princip var att det vid tiden för våra

undersökningar inte fanns något validerat och till svenska översatt specifikt

livskvalitetsinstrument.

32

Kvinnor med urinläckage har lägre livskvalitet än de utan urinläckage vilket borde föranleda

ökade kontakter med sjukvården. Vi fann att av 511 kvinnor med urinläckage hade 14% sökt

hjälp för urinläckagebesvär vilket kan jämföras med 20% respektive 26% i andra

populationsstudier med liknande definition på urinläckage (29,107). En förklaring till den

högre frekvensen i dessa studier kan vara att deltagarna var äldre och benägenheten att söka

hjälp ökar med stigande ålder (107). Det kan också bero på att andelen kvinnor som söker

hjälp ökar ju svårare urinläckaget är (107). En annan förklaring kan vara att definitionen av

urininkontinens i vår studie grundar sig på frågan: ”Har Du för närvarande problem med

ofrivilligt urinläckage? (tex. när Du skrattar, hoppar, hostar eller nyser)”. Genom den

oavsiktliga fokuseringen på ansträngningsläckage kan man befara att kvinnor med

trängningsläckage inte har inkluderats. För att belysa denna möjlighet har vi jämfört resultaten

från delstudie II, där vi använde DIS frågeformulär och 14% av kvinnorna svarade att de hade

trängningsinkontinens, med resultaten från andra populationsstudier som visade att

prevalensen för trängningsinkontinens var 10% respektive 11% (32,38). Slutsatsen blir att vi

är nöjda med detta resultat eftersom det talar för att studiedeltagarna trots allt har uppfattat

frågan korrekt.

Det finns många bidragande faktorer till att kvinnor med urinläckage söker hjälp såsom

svårighetsgrad, duration, upplevda besvär och ålder (107). I vår studie undersökte vi om

livskvaliteten och typ av urinläckage hade någon inverkan på i vilken utsträckning man hade

sökt hjälp. Vi fann att kvinnor med urinläckage som hade sökt hjälp uppgav lägre

livskvalitetspoäng i sju av SF-36 åtta dimensioner jämfört med de med urinläckage som inte

hade sökt hjälp. Vi fann också att kvinnor med trängningsinkontinens sökte professionell

hjälp i större utsträckning än de med ansträngningsinkontinens. Även andra författare har

visat att det är fler kvinnor med trängningsinkontinens som söker hjälp än de med

ansträngningsinkontinens (29,79). Det är rimligt att tro att de kvinnor som sökte hjälp var mer

besvärade av urinläckaget och att det har påverkat livskvaliteten negativt. Det är också rimligt

att tro att bland kvinnor som hade sökt hjälp fanns en relativt större andel med

trängningsinkontinens, vilka har en lägre livskvalitet än de med ansträngningsinkontinens.

Det finns ett flertal studier som har visat att andelen kvinnor med urinläckage som sökte hjälp

ökar ju mer besvärande symptomen upplevdes (19,25,33,73,107). I dessa studier har man

använt enstaka frågor för att mäta hur mycket besvär det har varit med urinläckaget, alltså

inget livskvalitetsfrågeformulär med flera dimensioner. Ett exempel på en sådan fråga med

33

fem svarsalternativ är tagen från en tidigare studie där kvinnans upplevelse av urininkontinens

graderades från ”no problem” till ”a great problem” (107).

För att studera urinläckagets naturalförlopp och livskvaliteten hos de som är drabbade har vi

ånyo undersökt kvinnor i åldersgruppen 18-46 år efter fyra år. Kvinnorna med bestående

urinläckage uppgav en försämring av livskvalitetspoängen, särskilt i rollfunktion-emotionella

orsaker, vitalitet, social funktion, fysisk funktion och smärta jämfört med kvinnor med

bevarad kontinens. Den psykiska dimensionen rollfunktion-emotionella orsaker beskriver

svårigheter med att utföra arbete och/eller andra regelbundna aktiviteter pga. känslomässiga

problem. Den fysiska/psykiska dimensionen vitalitet beskriver om kvinnan ”hela tiden” till

”inget av tiden” ”känt sig trött” och ”utsliten” respektive ”varit full av energi” och ”känt sig

riktigt pigg”. Berglund och medarbetare visade att ängslan, trötthet och förstämning var

vanligare hos patienter med långvarig ansträngningsinkontinens jämfört med en kontrollgrupp

(7). Dimensionen social funktion beskriver omfattningen av störningar av det normala

umgänget i och utanför hemmet pga. fysisk eller psykisk ohälsa. Den fysiska dimensionen

anger begränsningar i fysisk aktivitet. Både sociala och fysiska begränsningar i samband med

urininkontinens är beskrivna i andra studier (2,5). Dimensionen smärta beskriver hur mycket

värk/smärta kvinnan haft de senaste fyra veckorna och hur mycket den har stört de normala

aktiviteterna. Det är oklart hur den är relaterad till urininkontinens. Urininkontinens borde inte

vara förenat med fysisk värk/smärta. Vi vet inte varför kvinnorna i delstudie II och III uppgav

svårare fysisk värk/smärta jämfört med kontrollerna. Det är möjligt att kvinnorna har tolkat

och besvarat dimensionen smärta utifrån en upplevelse av emotionell smärta. En emotionell

smärta kan naturligtvis upplevas som fysisk värk/smärta. En annan möjlig förklaring kan vara

att andelen kvinnor som har en nedsatt arbetsförmåga pga. kronisk värk och smärta är

överrepresenterade bland de med urinläckage. Det skulle i så fall kunna visa sig i att t.ex.

andelen arbetslösa eller sjukpensionerade var högre i gruppen kvinnor med urinläckage

jämfört med de utan urinläckage. Vi såg dock ingen skillnad mellan grupperna i detta

avseende. I vårt frågeformulär framgick ej om kvinnorna kunde ha andra sjukdomstillstånd

som gav smärta. En förklaring till att kvinnorna uppgav lägre livskvalitetspoäng efter fyra år

skulle kunna vara att kvinnorna har blivit äldre och med åldern ökar andelen kvinnor med

måttlig och svår inkontinens enligt svårighetsindex (32).

Från tidigare undersökningar vet vi att urinläckage är ett dynamiskt tillstånd, vissa av

kvinnorna tillfrisknar spontant och andra får urinläckage under observationsperioden (34-37).

34

I vår studie av samtliga kvinnor i åldersgruppen 18-46 år var den årliga incidensen av

urinläckage 4% och den årliga remissionen 4%. Det stämmer väl med rapporten från en

populationsbaserad studie där den årliga incidensen var 3% och den årliga remissionen 6%

(34). I deras fem års uppföljningsstudie deltog kvinnor i åldersgruppen 20-65 år och

definitionen av urininkontinens var ”Do you suffer from involuntary loss of urine?”. De flesta

kvinnor i gruppen som hade fått urinläckage och samtliga i gruppen som hade blivit fria från

urinläckage i vår studie hade symptom på ansträngningsinkontinens enligt DIS.

Urinläckage är ett frekvent tillstånd samtidigt som antalet kvinnor som söker professionell

hjälp är relativt liten 20-26% (29,32,107). I vår studie av samtliga kvinnor i åldersgruppen 18-

46 år hade tre av fyra inte sökt hjälp. Vi har undersökt varför kvinnorna i denna åldersgrupp

med långvarigt urinläckage inte sökte hjälp respektive sökte hjälp för sina besvär. Flertalet

kvinnor med bestående urinläckage hade långvariga besvär, små läckage och läckte sällan.

Andra författare har också funnit att i yngre åldersgrupper hade kvinnor små läckage och

läckte sällan (18,32). De flesta av kvinnorna med lätta eller måttliga besvär i vår studie sökte

inte professionell hjälp utan hanterade urinläckaget på egen hand t.ex. knipövningar. De

upplevde läckaget som ett litet problem och hade inte ens funderat på att söka hjälp.

Drygt hälften av kvinnorna med långvariga urinläckagebesvär som inte hade sökt

professionell hjälp, önskade ändå behandling men var inte tillräckligt motiverade för att söka

hjälp. De gjorde knipövningar på egen hand men med otillfredsställande resultat.

Professionell vägledning som t.ex. instruktion i bäckenbottenträning skulle kunna förhindra

en försämring av urininkontinensen (108,109). Barnmorskorna som idag gör gynekologiska

hälsokontroller och träffar kvinnor på preventivmedelsmottagningar och mödravårdscentraler

vore en utmärkt resurs för att instruera i bäckenbottenträning.

De flesta av kvinnorna med långvariga, svåra urinläckagebesvär hade sökt professionell hjälp.

De kvinnor som sökte hjälp angav som skäl bl.a. rädsla för att lukta urin och att det var

pinsamt och genant att läcka. Andra studier har funnit att andelen kvinnor som sökte hjälp

ökade med svårighetsgraden av urinläckage (79,107). I dessa studier saknas däremot uppgifter

om skälen till varför man sökte hjälp. Kvinnorna i vår studie sökte hjälp på sin vårdcentral

och de vanligaste åtgärderna var bäckenbottenträning och inkontinenshjälpmedel och

kvinnorna var i stor utsträckning nöjda med behandlingen. Seim och medarbetare visade att

70% av kvinnorna med urininkontinens kunde skötas med enkla behandlingsmetoder på en

35

vårdcentral. Behandlingsmetoderna var bäckenbottenträning, elektrostimulering, läkemedel,

blåsträning och inkontinenshjälpmedel och de flesta kvinnor var nöjda med resultaten (110).

36

SLUTSATSER

• Var fjärde kvinna mellan 18-70 år och var åttonde kvinna mellan 18-30 år i en kommun

hade besvär med urinläckage. Andelen kvinnor med urinläckage ökade med stigande

ålder, antal förlossningar, närvaro av urinvägsinfektion och användning av östrogen.

• Kvinnor med urinläckage hade sämre livskvalitet i samtliga SF-36 dimensioner jämfört

med de utan urinläckage.

• Livskvaliteten var sämre för kvinnor med trängningsinkontinens jämfört med de med

ansträngningsinkontinens i samtliga SF-36 dimensioner.

• Kvinnor med urinläckage som sökte hjälp hade sämre livskvalitet i sju av åtta SF-36

dimensioner jämfört med de som inte sökte hjälp.

• Efter fyra år var livskvaliteten försämrad i fem SF-36 dimensioner för kvinnor 18-46 år

med bestående urinläckage jämfört med de med bevarad kontinens.

• Den årliga incidensen och remissionen av urinläckage var låg (4%).

• De flesta kvinnor med lätta eller måttliga långvariga urinläckgebesvär sökte inte hjälp

eftersom de upplevde det som ett litet problem och de gjorde knipövningar på egen hand.

37

SAMMANFATTNING PÅ ENGELSKA (Summary in English)

Urinary incontinence is a prevalent condition and in Sweden about 500 000 persons (about

two thirds are women) suffer from urine leakage. Research has clearly demonstrated that

urinary incontinence negatively affects the quality of life and prevents many women from

living a normal life. Urinary incontinence is associated with feelings of anxiety, social

isolation, and decreased physical activities. Despite these negative aspects of the condition,

most women with the condition avoid seeking professional help. One aim of this study was to

investigate all women aged 18-70 years in a Swedish community regarding (a) the prevalence

rate and risk factors of urine leakage and (b) the quality of life for women with and without

urine leakage, for women with stress incontinence versus urge incontinence, and for women

with urine leakage who had or had not sought professional help (Studies I and II). A second

aim was to study all women aged 18-46 years from the same population four years later

regarding (a) the quality of life and natural history of urine leakage, (b) why some women

with persistent urine leakage seek professional help and others do not, and (c) how they deal

with their urine leakage (Studies III and IV).

In Study I all women (N=3493) between the ages of 18 and 70 years in the population register

of the community of Surahammar, Sweden were mailed a questionnaire. The questionnaire

contained nine questions concerning age, number of deliveries, employment status, use of

contraceptives or oestrogen substitutions, physical exercise, smoking habits, urinary tract

infections, and urine leakage. The question pertaining to urine leakage was defined in the

questionnaire as, “For the present time do you have a problem with involuntary loss of urine

(for example, when you laugh, jump, cough or sneeze?).” A total of 3076 respondents

answered the questionnaire, yielding a response rate of 88%. Twenty-six percent (787) of the

women reported having problems with urine leakage. Among women below 30 years of age,

12% reported urine leakage. The frequency of women with urine leakage increased with

increasing age, the number of deliveries, the presence of urinary tract infection, and the use of

oestrogen substitutions. There were no significant differences between women with and

without urine leakage regarding employment status, physical exercise, and smoking habits.

In Study II a questionnaire was mailed to the same women who participated in Study I, i.e. all

787 women with urine leakage and 787 controls. The controls were matched for age and

stratified by use of oestrogen substitution or contraceptives. The questionnaire consisted of

three components: the SF-36 quality of life survey, the Detrusor Instability Score, which was

38

used to define the women as having stress vs. urge incontinence, and a question related to

professional consultation. The response rate was 84%. Women with urine leakage, in

comparison with women without urine leakage, had significantly lower scores on all eight

dimensions of the SF-36. Furthermore, women with urge incontinence had significantly lower

scores than women with stress incontinence on all eight SF-36 dimensions. On seven of the

eight SF-36 dimensions, women with urine leakage who had sought professional help had

significantly lower scores than women with urine leakage who had not sought help.

In the four-year follow-up study (Study III) a questionnaire was sent to all 338 women (145

with and 193 without urine leakage) aged 18-46 years that participated in Study II.

The questionnaire consisted of the SF-36, Detrusor Instability Score, and six complementary

questions about urine leakage. The response rate was 73%. Among the 248 participants at the

four-year follow-up, 118 reported urine leakage and 130 reported being continent. These

women were allocated to one of four study groups: a persistently incontinent group (n=95), an

incidence group (n=23), a remission group (n=18), and a persistently continent group

(n=112). The women were assigned to the groups according to their responses in Study II and

Study III to the screening question “At the present time, do you have a problem with

involuntary loss of urine (for example, when you laugh, jump, cough or sneeze?)”. In

comparison with baseline scores women in the persistently incontinent group had significantly

lower scores on seven of the eight SF-36 dimensions at the four-year follow-up. In the

persistently continent group the follow-up scores were significantly lower for one dimension.

At the four-year follow-up, the median differences in SF-36 change scores were significantly

greater in the persistently incontinent group compared with the persistently continent group

on the dimensions of physical functioning, role-emotional, social functioning, bodily pain and

vitality. The mean annual incidence and remission rates of urine leakage were on the same

low level (4%). The SF-36 scores did not change significantly from baseline to the four-year

follow-up in the incidence and remission groups. The most common self-management method

to treat urine leakage was the pelvic floor exercises.

In the telephone interview study (Study IV) all 95 women with persistent incontinence from

Study III were contacted; of these women, 78 (82%) accepted participation in the survey. The

questionnaire consisted of four sections: five questions dealt with urine leakage, seven

questions concerned seeking help because of urine leakage and two questions pertained to

women who did not seek help despite having long-term urine leakage. In the fourth section

39

women were asked to respond to three open-ended questions: “Why did you seek help for

your urine leakage problems?” “Why did you not seek help for your urine leakage problems?”

and “What specific actions have you taken to deal with your urine leakage?” A severity index

was calculated based on frequency and the amount of urine leakage. The urine leakage was

then categorised into slight, moderate, severe, and very severe leakage (49%, 37%, 14%, and

0% of the incontinent women, respectively). Of 78 women with long-term urine leakage

(mean duration 11.4 years), 58 (74%) had not sought professional help because of their

leakage. Most women with slight or moderate long-term urine leakage had not sought help,

most likely because it was considered a minor problem. The participants’ reason for not

seeking professional help was that they felt they could deal with the problem on their own.

When women did consult professional help they did so because they were afraid of the odour

of urine and because they perceived the leakage as shameful and embarrassing. Consequently,

most women who reported severe urine leakage had sought professional help. The most

commonly used management method for all participants was the pelvic floor exercises.

In conclusion, every fourth woman aged 18-70 years was found to have urine leakage. Our

findings showed that the number of women with urine leakage increased with increasing age,

the number of deliveries, the presence of urinary tract infection, and the use of oestrogen

substitutions. Women with urine leakage were found to have a lower quality of life on all

eight dimensions of the SF-36 in comparison with women without urine leakage.

Furthermore, women with urge incontinence had a lower quality of life than women with

stress incontinence on all eight dimensions of the SF-36. Women with urine leakage who had

sought professional help had a lower quality of life on seven of the eight SF-36 dimensions as

compared with women with urine leakage who had not sought help.

At the four-year follow-up, the quality of life had deteriorated in five of the eight SF-36

dimensions in women aged 18-46 years with persistent urine leakage when compared with

women with persistent continence. The mean annual incidence and remission rates of urine

leakage were on the same low level (4%). Most women with slight or moderate long-term

urine leakage had not sought professional help, largely because they considered their urine

leakage to be a minor problem. For all participants, the most common self-management

method to treat urine leakage was the pelvic floor exercises.

40

TILLKÄNNAGIVANDEN

Jag vill uttrycka min uppskattning till de personer och institutioner som på olika sätt har gjort

detta arbete möjligt:

Alla deltagande kvinnor i Surahammars kommun.

Jerzy Leppert, doc, huvudhandledare som med tålamod och empati har stöttat mig i det här

avhandlingsarbetet och givit mig utmärkta vetenskapliga råd och konstruktiv kritik.

Gregor Larsson, med dr, bihandledare som på ett avslappnande sätt har gett mig så många

möjligheter att bredda mitt kunnande inom det urogynekologiska forskningsfältet.

Henny Olsson, prof emeritus, bihandledare som med humoristisk uppbackning

introducerade mig i den akademiska världen.

Marie-Louise Walker-Engström, forskningsassistent, medarbetare som med omtänksamhet

och vetenskaplig korrekthet gett mig trygghet.

Maria Dell`Uva Karlsson, centrumsekreterare, Gun Nyberg, sekreterare, övriga anställda och

forskarkollegor vid Centrum för klinisk forskning, Centrallasarettet, Västerås för hjälp och

stöd i en positiv anda. Ivar Ringqvist, prof emeritus och Stefan Sörensen, docent tidigare

verksamma vid Centrum.

Kurt Svärdsudd, prof, Margaretha Eriksson, forskningsassistent, Karin Modin,

inst.sekreterare, övriga anställda och forskarkollegor vid Inst. för Folkhälso- och

Vårdvetenskap, Allmänmedicinska enheten, Uppsala universitet, Uppsala för råd, stöd och

intressanta diskussioner.

Fackbiblioteket på Mälardalens Högskola för er snabba service.

Tack för alla år vid Inst. för Vård- och Folkhälsovetenskap, Mälardalens Högskola.

Leslie Shaps för en snabb, effektiv engelsk språkgranskning.

41

Landstinget Västmanland som har stöttat mig ekonomiskt.

Sist men inte minst min man Hans och mina barn Kalle, Martin, Erik och Anders för ert

orubbliga stöd och tålamod, men nu är det över för denna gång.

42

REFERENSER

1. Behandling av urininkontinens. SBU- Statens beredning för medicinsk utvärdering.

I: Behandling av urininkontinens: Livskvalitet (s. 169-183). Stockholm, SBU. SBU-

rapport nr. 143, 2000.

2. Wagner TH, Patrick DL, Bavendam TG, Martin ML, Buesching DP. Quality of life of

persons with urinary incontinence; development of a new measure. Urology 1996; 47:

67-71.

3. Sandvik H, Kveine E, Hunskaar S. Female urinary incontinence. Psychosocial impact,

self care and consultations. Scand J Caring Sci 1993; 7: 53-56.

4. Northon P, McDonald L, Sedgwick P, Stanton S. Distress and delay associated with

urinary incontinence, frequency and urgency in women. BMJ 1988; 297(5): 1187-89.

5 Lee PS, Reid DW, Saltmarche RN, Lintin L. Measuring the psychosocial impact of

urinary incontinence: The York Incontinence Perception Scale (YIPS). JAGS 1995; 43:

1275-1278.

6. Ashworth PD, Hagan MT. The meaning of incontinence: a qualitative study of non-

geriatric urinary incontinence sufferers. J Adv Nurs 1993; 18(9): 1415-1423.

7. Berglund AL, Eisemann M, Lalos O. Personality characteristics of stress incontinent

women: a pilot study. J Psychosomatic Obstet Gynaecol 1994; 15(3): 165-170.

8. Chiverton PA, Wells TJ, Brink CA, Mayer R. Psychological factors associated with

urinary incontinence. Clinical Nurse Spec 1996; 10(5): 229-233.

9. Kinn AC, Zaar A. Quality of life and urinary incontinence pad use in women. Int Uro

Gyn J 1998; 32: 1374-79.

10. Lam GW, Foldspang A, Elving L, Mommsen S. Social context, social abstention and

problem recognition correlated with adult female urinary incontinence. Dan Med Bull

1992; 39: 565-570.

11. Dowd TT. Discovering older women´s experience of urinary incontinence. Res Nurs

Health 1991; 14: 179-186.

12. Wyman JF, Harkins SW, Choi SC, Taylor JR, Fantl JA. Psychosocial impact of urinary

incontinence in women. Obstet Gynaecol 1987; 70(3): 378-381.

13. Vinsnes A & Hunskaar S. Distress associated with urinary incontinence, as measured

by a visual analogue scale. Scand J Caring Sci 1991; 5: 57-61.

14. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of terminology of

lower urinary tract function. The International Continece Society Committee on

Standardisation of Terminology. Scand J Urol Nephrol 1988; 114 (suppl): 5-19.

43

15. Lose G, Fantl JL, Victor A, Walter S, Wells TL, Wyman J et al. Outcome measures for

research in adult women with symptoms of lower urinary tract dysfunction. Neurourol

Urodyn 1998; 17: 255-262.

16. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Roiser P, Ulmsten U et al. The

standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the

standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neorourol

Urodyn 2002; 21: 167-178.

17. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology

and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J 2000; 11: 301-319.

18. Sandvik H, Seim A, Vanvik A, Hunskaar S. A severity index for epidemiological

surveys of female urinary incontinence: comparison with 48-hour pad weighing tests.

Neurourol Urodyn 2000; 19:137-145.

19. Holst K, Wilson PD. The prevalence of female urinary incontinence and reasons for not

seeking treatment. NZ Med J 1988; 101: 756-758.

20. Jolleys J. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice.

Br Med J 1988; 296: 1300-1302.

21. Elving LB, Foldspang A Lam GW, Mommsen S. Descriptive epidemiology of urinary

incontinence in 3100 women age 30-59. Scand J Urol Nephrol 1989; 125 (suppl): 37-43.

22. Simeonova Z, Bengtsson C. Prevalence of urinary incontinence among women at

Swedish primary health care centre. Scand J Prim Health Care 1990; 8: 203-206.

23. Sommer P, Bauer T, Nielson KK, Kristensen ES, Hermann GG, Syeven K, Nordling J.

Voiding patterns and prevalence of incontinence in women. A questionnaire survey. Br J

Urol 1990; 66: 12-15.

24. Mäkinen JI, Grönros M, Kiilholma PJA, Tenho TT, Pirhonen J, Erkkola RU. The

prevalence of urinary incontinence in a randomized population of 547 adult Finnish

women. Int Urogynecol J 1992; 3: 110-113.

25. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, Riphagen F. Urinary incontinence in women

from 35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur J Obstet Gynecol Repro

Biol 1992; 43: 229-234.

26. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, Hermstad R, Vanvik A, Bratt H. Validation of a

severity index in female urinary incontinence and its implementation in an

epidemiological survey. J Epidemiol Commun Health 1993; 47: 497-499.

44

27. Foldspang A, Mommsen S. Adult female urinary incontinence and childhood bed-

wetting. J Urol 1994; 152: 85-88.

28. Lara C, Nacey J. Ethnic differences between Maori, Pacific Island and European New

Zealand women in prevalence and attitudes to urinary incontinence. NZ Med J 1994;

107: 374-376.

29. Seim AF, Sandvik H, Hermstad R, Hunskaar S. Female urinary incontinence-

consultation behaviour and patient experiences: an epidemiological survey in a

Norwegian community. Fam Pract 1995; 12: 18-21.

30. Samuelsson E, Victor A, Tibblin G. A population study of urinary incontinence and

nocturia among women 20-59 years. Prevalence, well-being and wish for treatment.

Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 74-80.

31. Simeonova Z, Milsom I, Kullendorff AM, Molander U, Bengtsson C. The prevalence

of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban

Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 546-551.

32. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based

epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT

study. Epidemiology of incontinence in the county of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol

2000; 53(11): 1150-1157.

33. Burgio KL, Matthews KA, Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary

incontinence in healthy, middle-aged women. J Urol 1991; 146: 1255-1259.

34. Samuelsson E, Victor A, Svärdsudd K. Five-year incidence and remission rates of

female urinary incontinence in a Swedish population less than 65 years old. Am J Obstet

Gynecol 2000; 183: 568-574.

35. Möller LA, Lose G, Jörgensen T. Incidence and remission rates of lower urinary tract

symptoms at one year in women aged 40-60: longitudinal study. BMJ 2000; 320: 1429-

1432.

36. Nygaard IE, Lemke JH. Urinary incontinence in rural older women: prevalence,

incidence and remission. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1049-1054.

37. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Two year incidence,

remission and change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older

adults. J Geront 1990; 45: 67-74.

38. Sandvik H, Hunskaar S, Vanvik A, Bratt H, Seim A, Hermstad R. Diagnostik

classification of female urinary incontinence: an epidemiological survey corrected for

validity. J Clin Epidemiol 1995; 3: 339-343.

45

39. Yarnell JW, Voyle GJ, Richards CJ, Stephenson TP. The prevalence and severity of

urinary incontinence in women. J Epidemiol Commun Health 1981; 35: 71-74.

40. Skoner MM, Thompson WD, Caron VA. Factors associated with risk of stress urinary

incontinence in women. Nurs Res 1994; 43: 301-306.

41. Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of

urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynecol 1996; 103: 154-

161.

42. Milsom I, Ekelund P, Molander U, Arvidsson L, Areskoug B. The influence of age,

parity, oral contraception, hysterectomy and the menopause on the prevalence of urinary

incontinence in women. J Urol 1993; 149: 1459-1462.

43. Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellström D. An epidemiological study of urinary

incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990; 12:

51-60.

44. Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and urinary incontinence in women. Am J

Obstet Gynecol 1992; 167: 1213-1218.

45. Bö K, Maehlum S, Oseid S, Larsen S. Prevalence of stress urinary incontinence among

physically active and sedentary female students. Scand J Sports Sci 1989; 11: 113-116.

46. Rustöen T. Livskvalitet. En utmaning för sjuksköterskan. I: T. Rustöen (red): Olika sätt

att uppfatta livskvalitet (s.13-26). Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1992.

47. Hanestad BR. Livskvalitet knyttet til sykepleiepraksis og forskning- noen utfordringer.

Vård i Norden 1993; 3: 11-15.

48. Development of the WHOQOL; rationale and current status. The WHOQOL Group. Int

J Mental Health 1994; 3: 24-56.

49. WHO. About WHO: Definition of Health. In:

http://www.who.int/aboutwho/en/definition.html; 1999.

50. Sullivan M, Tunsäter A. Hälsorelaterad livskvalitet informativt effektmått i kliniska

studier. Läkartidningen 2001; 41: 4428-4433.

51. Foldspang A, Mommsen S. The International Continence Society (ICS) Incontinence

Definition: Is the social and hygienic aspects appropriate for etiologic research? J Clin

Epidemiol 1997; 50(9): 1055-1060.

52. Hunt SM, McEwen J, McKenna SP. Percieved health: age and sex norms in a

community. J Epidemiol Commun Health 1984; 38: 156-160.

46

53. Tibblin G, Tibblin B, Peciva S, Kullman S, Svärdsudd K. ”The Göteborg quality of life

instrument”- an assessment of well-being and symptoms among men born 1913 and

1923- methods and validity. Scand J Prim Health Care 1990; suppl 1: 33-38.

54. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Helath Survey (SF-36). I.

Conceptual framework and item selection. Medical Care 1992; 6: 473-483.

55. Schlenk EA, Erlen JA, Dunbar-Jacob J, McDowell J, Engberg S, Sereika SM et al.

Health-related quality of life in chronic disorders: a comparison across studies using the

MOS SF-36. Qual Life Res 1998; 7(1): 57-65.

56. Hunter DJ, McKee M, Black NA, Sanderson CF. Health status and quality of life of

British men with lower urinary tract symptoms: results from the SF-36. Urology 1995;

45: 962-971

57. Grimby A, Milsom I, Molander U, Wiklund I, Ekelund P. The influence of urinary

incontinence in the quality of life of elderly women. Age-Ageing 1993; 22(2): 82-89.

58. Shumaker SA, Wyman JF, Uebersax JS, McClish DK, Fantl JA. Health-related quality

of life measures for women with urinary incontinence: The Incontinence Impact

Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Quality of Life Research 1994; 3:

291-306.

59. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the

quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1374-

1379.

60. Hunskaar S, Vinsnes A. The quality of life in women with urinary incontinence as

measured by the sickness impact profile. J Am Geriatr Soc 1991; 39(4): 378-382.

61. Ory MG, Wyman JF, Yu L. Psychosocial factors in urinary incontinence. Clin Geriatr

Med 1986; 2: 657-671.

62. Herzog AR, Fultz NH. Urinary incontinence in the community: Prevalence,

consequences, management and beliefs. Top Geriatr Rehabil 1988; 3: 1-12.

63. Mc Dowell BJ, Engberg SJ, Rodriguez E, Engberg R, Sereika S. Characteristics of

urinary incontinence in homebound older adults. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 963-968.

64. Wong L. Incontinence has different meanings for different people. Aust J Adv Nurs

1995; 13: 5-15.

65. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE, et al.

Pelvic floor electrial stimulation in the treatment og genuine stress incontinence: a

multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 72-79.

47

66. Sander P, Mouritsen L, Andersen JT, Fischer-Rasmussen W. Non-operative treatment

of urinary incontinence in an open access clinic-the impact on quality of life (by the SF-

36). Neurourol Urodyn 1996; 15: 413-414.

67. Fonda D, Woodward M, D´Astoli M, Chin WF. Sustained improvement of subjective

quality of life in older comminity-dwelling people after treatment of urinary

incontinence. Age-Ageing 1993; 22(2): 82-89.

68. Rosenzweig BA, Hischke D, Thomas S, Nelson AL, Bhatia NN. Stress incontinence in

women. Psychological status before and after treatment. J of Reproductive Medicine

1991; 36: 835-838.

69. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, Harkins SW, Uebersax JS, Ory MG. Quality of life

following bladder training in older women with urinary incontinence. Int Urogynecol J

1997; 8: 223-229.

70. Dolan LM, Casson P, McDonald P, Ashe RG. Urinary incontinence in Northern

Ireland: a prevalence study. BJU International 1999; 83: 760-766.

71. Roe B, Doll H, Wilson K. Help-seeking behaviour and health and social services

utilisation by people suffering from urinary incontinence. Int J Nurs Stud 1999; 36: 245-

253.

72. Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the community-analysis of a MORI poll. BMJ

1993; 306: 832-834.

73. Lagro-Jansen TL, Smits AJ, VanWeel C. Women with urinary incontinence:

selfperceived worries and general practioners´ knowledge of problem. Br J Gen Pract

1990; 40: 331-334.

74. Chaliha C and Stanton SL. The ethnic cultural and social aspects of incontinence. A

pilot study. Int Urogynecol J 1999; 10: 166-170.

75. Shaw C. A review of the psychosocial predictors of help-seeking behaviour and impact

on quality of life in people with urinary incontinence. J of Clin Nurs 2001; 10: 15-24.

76. Ricci JA, Baggish JS, Hunt TL, Stewart WF, Wein A, Herzog AR et al. Coping

strategies and health care-seeking behaviour in a US national sample of adults with

symptoms suggestive of overactive bladder. Clin Ther 2001; 23(8): 1245-1259.

77. Winker S, Kaplan B, Nakar S, Samuels G, Shapira G, Kitai E. Urinary incontinence in

women: prevalence, characteristics and effect on quality of life. A primary care clinic

study. Isr Med Assoc J 2001; 3(9): 663-666.

78 Herzog AR, Fultz NH, Normolle DP, Brock BM, Diokno AC. Methods used to manage

urinary incontinence by older adults in the community. JAGS 1989; 37: 339-347.

48

79. Burgio K, Ives D, Locher J, Arena V, Kuller L. Treatment seeking for urinary

incontinence in older adults. JAGS 1994; 42: 208-212.

80. Guttormsen Vinsnes A. Konsekvenser av urininkontinens sett i et folkhelsevitenskaplig

perspektiv. En studie om livskvalitet hos kvinner og helsepersonells holdingar.

Nordiska hälsovårdshögskolan, Göteborg. DrPH-avhandling, 2000.

81. Mittenes LS. Knowledge and beliefs about urinary incontinence in adulthood and old

age. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 374-378.

82. Grehlish M, O´Dowd TC. General practitioners and women with urinary incontinence.

Br J Gen Pract 1998; 48: 975-977.

83. Goldstein M, Hawthorne ME, McDowell BJ, Burgio KL. Urinary incontinence. Why

people do not seek help. J of Ger Nurs 1992; 18(4): 15-20.

84. Mackay H, Hemmet L. Needs assessment of women with urinary incontinence in a

disrict health authority. Br J Gen Pract 2001; 51: 801-804.

85. Reymert J, Hunskaar S. Why do only a minority of perimenopausal women with urinary

incontinence consult a doctor? Scand J Prim Health Care 1994; 12: 180-183.

86. Skoner M. Self-management of urinary incontinence among women 31-50 years of age.

Rehabil Nurs 1994; 6: 339-343.

87. Klemm LW, Creason NS. Self-care practices of women with urinary incontinence- a

preliminary study. Health Care Women Int 1991; 12: 199-209.

88. Engberg SJ, McDowell BJ, Burgio KL, Watson JE, Belle S. Self-care behaviours of

older women with urinary incontinence. J Gerontol Nurs 1995; 21: 7-14.

89. Kauppila A, Alavaikko P, Kujansuu E. Detrusor instability score in the evaluation of

stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: 137-141.

90. Ulmsten U. Urininkontinens hos kvinnor. Underlag till vårdprogram. Stockholm:

Socialstyrelsen (Swedish National Board of Health and Welfare), 1988.

91. Sullivan M, Karlsson J, Ware JE. SF-36 Hälsoenkät. Svensk manual och tolkningsguide.

(SF-36 Health Survey. Swedish manual and interpretation guide). Gothenburg:

Sahlgrenska University Hospital, 1994.

92. Holsti OR. Content analysis for the social sciences and humanities. Reading MA:

Addison-Wesley, 1969.

93. Sprent P. Applied nonparametric methods. Second edition. London, Chapman & Hall,

1993.

49

94. Klovning A, Hunskaar S, Eriksen BC. Validity of a scored urological history in

detecting detrusor instability in female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol

Scand 1996; 75: 941-945.

95. Elser DM, Fantl JA, McClish DK, and the Continence Program for Women Research

Group. Comparison of ”subjective” and ”objective” measures of severity of urinary

incontinence in women. Neurourol Urodyn 1995; 14: 311-316.

96. Fall M, Frankenberg S, Frisén M, Larsson B, Petrén M. 456000 svenskar kan ha

urininkontinens. Endast var fjärde söker hjälp för besvären. Läkartidningen 1985; 22:

2054-2059.

97. Persson J, Wolner-Hanssen P, Rydström H. Obstetric risk factors for stress urinary

incontinence: A population-based study. Obstet Gynecol 2000; 96: 440-445.

98. Clark A, Romm J. Effect of urinary incontinence on sexual activity in women. J Reprod

Med 1993; 38: 679-683.

99. Diokno AC. Epidemiology and psychosocial aspects of incontinence. Urol Clin N Amer

1995; 22: 481-485.

100. Wohlin, L. Stress incontinence in young healthy nulliparous female subjects. J Urol

1969; 101: 545-549.

101. Sullivan M. Konsten att läsa en artikel om livskvalitetsforskning. Läkartidningen

2002; 26-27: 2933-2938.

102. Sullivan M, Karlsson J, Ware J. The Swedish SF-36 Health Survey I. Evaluation of data

quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general

populations in Sweden. Soc Sci Med 1995; 41:1349-1358.

103. Persson L-O, Karlsson J, Bengtsson C, Steen B, Sullivan M. The Swedish SF-36 Health

Survey II. Evaluation of clinical validity: results from population studies of elderly and

women in Gothenburg. J Clin Epidemiol 1998; 51:1095-1103.

104. Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-

based validity: Results from normative population. J Clin Epidemiol 1998; 51:1005-

1113.

105. Valerius AJ. The psychosocial impact of urinary incontinence on women aged 25 to 45

years. Urologic Nursing 1997; 17(3): 96-103.

106. Kelleher C. Quality of life and urinary incontinence. Baillieres Best Pract Res Clin

Obstet Gynaecol 2000; 14(2): 363-379.

50

107. YS Hannestad, G Rortveit, S Hunskaar. Help-seeking and associated factors in female

urinary incontinence. The Norweigan EPINCONT study. Scand J Prim Health Care

2002; 20:102-107.

108. Bö K, Larsen S, Oseid S, Kvarstein B, Hagen R, Jörgensen J. Knowledge about and

ability to correct pelvic floor muscle exercises in women with urinary stress

incontinence. Neurourol Urodyn 1988; 7: 261-262.

109. Lagro-Janssen ALM, Debuyne FMJ, Smits AJA, Van Weel C. Controlled trials of

pelvic floor exercises in the treatment of urinary stress incontinence in general practice.

Br J Gen Pract 1991; 41: 445-449.

110. Seim A, Sivertsen B, Eriksen BC, Hunskaar S. Treatment of urinary incontinence in

women in general practice: observational study. BMJ 1996; 312:1459-1462.