17.terapia-trombolitica-si-anticoagulanta.pptx
TRANSCRIPT
TERAPIA TROMBOLITICA SI ANTICOAGULANTA
Dr.Ion Alexandru Cristian
STATUSUL ACTUAL AL PROBLEMEI
Trombolitice fibrinospecifice: tPA, rtPA, tnkPA
Trombolitice nonfibrinospecifice: Sk
STATUSUL ACTUAL AL PROBLEMEI
ANTICOAGULANTE Heparina nefractionata: UFH Heparine cu greutate moleculara mica Inhibitor direct al trombinei: Bivalirudina Inhibitor de factor X a: Fondaparinux
STATUSUL ACTUAL AL PROBLEMEI
ANTICOAGULANTE ORALE Antivitaminice K: acenocumarol,
warfarina Antagonisti de trombina: dabigatran Antagonisti de factor X a: rivaroxaban
MECANISM DE ACTIUNE TROMBOLITICE
SK Actiune directa asupra legaturii Arg-Val
din structura plasminogenului Plasminogenul activat in plasmina Plasmina actioneaza asupra fibrinei din
matricea trombului proaspat format
K.Japp-2008
MECANISM DE ACTIUNE TROMBOLITICE
Farmacodinamica SK Debut actiune la 10-20 min dupa administrare Efect evaluat maxim la 2 ore Administrarea in paralel cu UFH sau precedata
de LMWH doza i.v. , ulterior prima doza la 12 ore
Datorita frecventelor reactii alergice este contraindicata utilizarea peste 48 de ore pana la 2 ani din momentul primei administrari
Reactii adverse asociate: hipotensiunea severa, bradicardica, hemoragiile majore si minore
MECANISM DE ACTIUNE TROMBOLITICE
PARTICULARITATI TROMBOLITICE FIBRINOSPECIFICE
Frecventa reactiilor alergice mult scazuta fata de SK
Reactiile hemoragice noncerebrale scazute ca frecventa fata de Sk –studiul GUSTO
Rata repermeabilizarii vasului responsabil de STEMI crescuta fata de SK – stidiul GUSTO II
Rata hemoragiilor cerebrale crescuta fata de SK
COMPLICATIILE HEMORAGICE
Hemoragii majore: scadere a valorilor Hb cu peste 5g/dl, cu sursa evidenta
Necesita stoparea terapiei trombolitice, a terapiei anticoagulante sau antiagregante
Administrarea PPC, crioprecipitat, masa trombocitara, MER, concentrat de factori de coagulare
Tratamentul inteventional al sangerarilor: EDS pentru HDS, bronhoscopie pentru hemoptizii, etc
COMPLICATII HEMORAGICE
Hemoragii minore:Nu necesita supliment PPC, MER, crioprecipitat
Doar intreruperea terapiei anticoagulante fibrinolitice
CONTRAINDICATII TERAPIA TROMBOLITICA
Absolute(majore):AVC hemoragic in antecedenteAVC ischemic in urma cu 6 luniHDS in ultima lunaInterventii chirurgicale majore in ultimele 3 saptamani, traume majore in acest intervalTumori cerebrale, TCC grave recenteSangerare activa, punctii necompresibileDisectie acuta de aorta
CONTRAINDICATII TERAPIE TROMBOLITICA
Relative(minore) Boli hepatice avansate, cu disfunctii de
coagulare cunoscute Endocardita acuta bacteriana Ulcer peptic activ Resuscitarea cardiopulmonara prelungita Hipertensiunea refractara peste 200mmHg Tratamentul anticoagulant oral Sarcina AIT in urma cu 6 luni
MECANISM DE ACTIUNE ANTICOAGULANTE
Heparina nefractionata Actiune anticoagulanta prin efectul asupra
factorilor II a si Xa Efectul evidentiat imediat, timp de
injumatatire 100-150min Efecte adverse: trombocitopenia(autoimuna
sau idiopatica) osteopenia(dupa utilizare
peste 5 zile) reactiile adverse
hemoragice majore si minore
REACTII ADVERSE UFH
Trombocitopenia autoimuna Tc sub 10000/mm3 sau scadere cu peste
50% Persista peste 3 zile dupa debutul
administrarii Solutia este inlocuirea cu Bivalirudina sau
Fondaparinux
REACTII ADVERSE UFH
Hemoragiile majore Scaderea valorilor Hb cu peste 3g/dl Sursa evidenta de sangerarea Stoparea medicatiei anticoagulante Utilizarea sulfatului de protamina-1-
1.5mg/100U UFH 11
Masa trombocitara 0.5-0.7 x 10 /7kg greutate
FARMACOCINETICA American society
of Health 2010 August
FARMACOCINETICA
Acitivitate specifica anti fc X a a enoxaparin si fondaparinux
Activitate nespecifica anti II a si X a a UFH
Timp de injumatatire mai scurt UFH Biodisponibilitate mai buna LMWH si
fondaparinux datorita masei moleculare mici si a legarii slabe de proteinele plasmatice
CONTRAINDICATII TERAPIE UFHUS Pharmacist-06.2007, RABIA THAIR
CONTRAINDICATII TERAPIE AVK- JAPPA oct 2010
TERAPIA FIBRINOLITICA SI ANTICOAGULANTA IN STEMI
Actual terapia fibrinolitica este o terapie de rezerva in STEMI
Ghidul actual recomanda terapia fibrinolitica doar in situatii speciale
STEMI de sub 12 ore cu imposibilitatea realizarii PCI in 2 ore de la contactul medical Ia-ghid ESC 2012
Beneficiul terapiei apreciat la 3 ore-scaderea supradenivelarii ST cu peste 50%
Angiografic apreciat prin scorurile TIMI MBG
TERAPIA FIBRINOLITICA SI ANTICOAGULANTA IN STEMI
Terapia fibrinolitica SK- 1500000U in 20-30 min in paralel cu UFH sau
LMWH tPA: 15 mg bolus, 0.75mg/kg in 30min, 0.5mg/kg in
60min doza totala maxim 100mg rPA: 10 mg bolus repetat peste 30 min UFH sau LMWH
dupa a doua doza TNK-tPA: bolus unic i.v.-30mg la G sub 60kg 35mg la G 60-70kg 40mg la G 70-80kg 45mg la G 80-90kg 50mg la G peste 90kgIn paralel UFH sau LMWH
COMPARATIE TROMBOLIZA PRECOCE VS PCI PRECOCE
STUDIUL PRAGUE SI PRAGUE 2 Pacienti prezentati la 12 ore de la debutul STEMI 2 brate, tromboliza si PCI primara la 2 ore de la
contact Mortalitatea la 30 zile la pacientii PCI 6%
comparativ cu 10.8 % la cei trombolizati Daca prezentarea este la peste 3 h de la debutul
durerii: Mt asociata grupului trombolizat 15%, comparat cu 6 % la cei PCI
End point composit-Mt, reinfarctizare, AVC ischemic la 30 zile-: 17.5% la cei trombolizati, 8.5% la cei cu PCI
TERAPIA FIBRINOLITICA SI ANTICOAGULANTA IN STEMI
Terapia anticoagulanta Bivalirudina- inhibitor direct de trombina -la pacientii supusi PCI (clasa I ghid ESC 2011) -nu la pacientii trombolizati -doza 0.75mg/kg bolus apoi 1.75mg/kgh -studiul HORIZONS-AMI
STUDIUL HORIZONS-AMI JACC oct 2009 J.Dangas
TERAPIA FIBRINOLITICA SI ANTICOAGULANTA IN STEMI
Terapia anticoagulanta LMWH- Enoxaparina Inaintea terapiei trombolitice: indicatie clasa I pentru
fibrinospecifice , II a pentru SK Doza: 30 mg i.v., apoi 1mg/kg la 12 ore incepand la
12 ore de la adm trombolitic 0.75mg/kg la 12 ore fara bolus la cei peste 75 ani la cei cu Clearence sub 30ml/min doza se repeta la 24 de ore, fara bolus
FARA DOVEZI CU PRIVIRE LA UTILIZAREA INAINTE DE PCI !!!
COMPARATIE UFH – LMWH ASOCIATE TROMBOLIZEI
Beneficiu asupra UFH, al Enoxaparinei utilizata asociat trombolizei
Scaderea ratei de reinfarctizare precoce in primele 7 zile si la 30 zile- EXTRACT AMI25, ASSENT 3
Scaderea tuturor parametrilor de prognostic-Mt, reinfarctizare precoce si tardiva , AVC fatal
NEJ 06.2006-studiul EXTRACT AMI25
TERAPIA TROMBOLITICA SI ANTICOAGULANTA IN STEMI
Heparina nefractionata(UFH) Indicata clasa I in absenta Bivalirudinei la
pacientii supusi PCI primare Indicata clasa I in absenta Enoxaparinei la
pacientii supusi trombolizei cu fibrinospecifici
Indicata clasa IIa la pacientii trombolizati cu SK
Doza: 100 U/kg bolus si 20 U/kg/h peri PCI 60 U/kg bolus si 12 U/kg/h peri-tromboliza
TERAPIA TROMBOLITICA SI ANTICOAGULANTA IN STEMI
Fondaparinux Studiul OASIS-6: Fondaparinux vs UFH Rate crescute mortalitate si reinfarctizare
asociate PCI primare pentru Fondaparinux-indicatie clasa III
Rate comparabile cu UFH la pacientii trombolizati cu SK: indicatie clasa IIa
Rate mai mici de hemoragii si mortalitate precoce la pacientii fara terapie de reperfuzie: indicatie clasa I
Contraindicat la Cl Cre sub 30ml/min
OASIS 6-rezultat la final-6luni
Mortalitate, reinfarctizare, AVC ischemic
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN NSTE-ACS
Terapia fibrinolitica este contraindicata in NSTEMI
NSTEMI nu este asociat cu tromboza pe placa instabila, terapia fibrinolitica este fara efect
Risc crescut de complicatii hemoragice, fara beneficiu cert
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN NSTE-ACS
Optiunea pentru tipul de anticoagulant bazata pe momentul planificarii PCI
Stratificarea riscului pe baza scorurilor GRACE, TIMI
Scor GRACE peste 140, TIMI peste 3- SCA cu risc crescut, PCI in primele 24 ore
Criterii pentru PCI de urgenta in primele 2 ore
PCI DE URGENTA IN NSTE-ACS
Subdenivelari ST de peste 1mm cTnI pozitiva Instabilitate hemodinamica sau aritmica Recidiva durerilor anginoase sub TMO Regurgitare mitrala acuta clinic evidenta FEVS sub 40% PCI sau bypass in ultimele 6 luni
PCI DE URGENTA, IN PRIMELE 2-3 ORE
Sorul GRACE
Scorul TIMI
ALEGEREA ANTICOAGULANTULUI IN NSTEACS
Bivalirudina – optiunea clasa I pentru pacientii supusi PCI de urgenta .Doza inainte PCI comuna cu STEMI
UFH – optiune clasa I in absenta Bivalirudinei inainte PCI si clasa I pentru cei tratati conservator.
-Optiune pentru cei cu disfunctie renala si varstnici -Doza 60U/kg bolus apoi 12 U/kg/h cu aPTT
terapeutic 50-70 Enoxaparina- optiune preferata pentru cei tratati
conservator. - Nu necesita urmarire prin aPTT dar poate
fi determinata concentratia anti Xa - Doza reglata functie Clearence creatinina
si functie de varsta -sub 75 ani, Cl Cre peste 30ml/min: 1mg/kg
la 12 ore
-peste 75ani 0. 75mg/kg la 12 ore -Cl Cre sub 30 : 1mg/kg la 24 de ore
ALEGEREA ANTICOAGULANT IN NSTEACS
Fondaparinux 2.5mg subcutan doza unica Optim pentru cei cu terapie
conservatoare Nu este indicat pentru cei cu strategie
invaziva-PCI – asociat cu rata crescuta de tromboza de cateter si mortalitate
Contraindicat la Cle Cr sub 30ml/min
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FIBRILATIA ATRIALA
Toate FIA valvulare au indicatie de anticoagulare
Scoruri de risc cardioembolic si risc hemoragic pentru FIA nonvalvulara
Indicatia de anticoagulare permanenta NU se refera la dimensiunea AS, durata FIA, prezenta sau absenta conversiei la RS, ci este PERMANENTA
Discutia cu privire la FIA valabila pentru Flutterul atrial
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FIBRILATIA ATRIALA
Inaintea conversiei FIA de peste 48 ore: ACO eficient cu INR 2-3 cel putin 3 saptamani, sau ecografie transesofagiana
Dupa conversia FIA de peste 48 ore anticoagulare orala 4 saptamani apoi functie de scorul de risc
Anticoagularea orala se face cu antivitaminice K sau anticoagulante noi tip inhibitor de Fc II sau inhibitor de fc X
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FIBRILATIA ATRIALA
FIA recent instalata(paroxistica, sub 48 ore) Nu necesita anticoagulare anterior cardioversiei Anticoagularea orala ulterioara va fi stabilita in functie de
FIA valvulara/nonvalvulara si scorurile de risc Anticoagularea orala cu Acenocumarol cu dozare INR lunar
2-3 Optiune pentru FIA NONVALVULARA!! : Dabigatran – 150mg x2/zi -110mg x2/zi la peste 75ani - 110mg x 2 /zi la ClCre 30-50ml/min,HASBLED peste 3 -Contraindicat la ClCre sub 30ml/minStudiul RELY Rivaroxaban
RELY
WarfarinDabigatran 150 mg
Dabigatran 111mg
Any major bleeding* 3.57% 3.32% 2.87%‡
Life-threatening bleeding†
1.85% 1.49%‡ 1.24%‡
RELY NEJ oct 2010
SCOR DE RISC CARDIOEMBOLIC CHADS2 VASC
Ghid ESC 2011 CHADS Vasc ≥ 2: indicatie ACO
CHADS Vasc≥ 1 AAS sau ACO, preferat ACO
SCOR DE RISC HEMORAGIC HAS BLED
HAS BLED >2 risc hemoragic crescut
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FIBRILATIA ATRIALA
FIA persistenta (peste 48 ore) FIA nonvalvulara: optiunea Dabigatran, Rivaroxaban de
la debut, fara suprapunere
FIA valvulara si nonvalvulara: Anticoagulare cu UFH sau LMWH pentru cel putin 5 zile UFH: 60 U/kg bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare doza
functie aPTT LMWH: Enoxaparine 1mg/kg la 12 ore 0.75mg /kg la 12 ore peste 75 ani 1mg/kg la 24 de ore la ClCr sub 30ml/min Nadroparina: 175U/kg doza unica Dalteparina 100U/kg la 12 ore
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FIBRILATIA ATRIALA
Suprapunere cu antivitaminic K pana la INR terapeutic
Cel putin 2 zile de anticoagulare corecta cu antivitaminic K
Acenocumarol sau Warfarina cu INR 2-3 Cel putin 4 saptamani, apoi functie de
scorul CHADS2 Vasc
TRATAMENT SUPRADOZAJ ACO
Sangerare majora cu INR nedecelabil: scaderea valorilor Hb cu peste 3g/dl: PPC, MER, crioprecipitat
Sangerare minora cu INR supradozat: Vit K, PPC
Supradozaj asimptomatic ACO: fara tratament
PRECAUTII PACIENTI CU ANTICAOGULARE CRONICA
Evita traumatismele musculare Evita injectiile intramusculare Evita interventiile chirurgicale elective In cazul absolutei necesitati a interventiilor
chirurgicale stopeaza AVK cu 2-3 zile ianintea interventiei
In cazul in care urmeaza inhibitor de fc II sau de fc X stopeaza administrarea cu 12 ore anterior interventiei
In cazul aparitiei hematemezei, melenei, hemoptiziilor stopeaza ACO si urgent necesita admisie in spital
TRATAMENT FIBRINOLITIC IN TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR ghid ESC
2010
RISC Nt proBNP si BNP
cTnI Criterii ecografice disfunctie VD
Soc
Crescut Mt 20 %
+/- +/- +/- +
Intermediar + +/- +/- -
Mt 2-20% +/- + +/- -
+/- +/- + -
ScazutMt 2%
- - - -
TRATAMENT FIBRINOLITIC SI ANTICOAGUALNT IN
TROMBOEMBOLISM PULMONAR CU RISC INALT
Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide
i.v. clasa IC Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia
hipotensiunii clasa IB Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut
clasa IA Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu
contraindicatii absolute pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat clasa IB
Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali
indicata ca varianta la embolectomia chirurgicala clasa IIA
Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC scazut si TA normala clasa IIA
Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata clasa III
TRATAMENT FIBRINOLITIC SI ANTICOAGUALNT IN
TROMBOEMBOLISM PULMONAR CU RISC MEDIU SI MIC
Terapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine, UFH trebuie initiata urgent I
Enoxaparin sau fondaparinux sunt de electie pentru terapia anticoagulanta in TEP nonhigh risk I
Pacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor fi tratati cu UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal I
Terapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5 zile I
Trecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de anticoagulare cu INR eficient I
Anticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 I Terapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii
nonhigh risk dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar si disfunctie ecografica VD IIB
Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III
TROMBOLITICE IN TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Sk 1500000U in 90min sau regim lent
250000U bolus si 100000U/h 24-36 ore t-PA 10mg bolus si 90mg in 2h UFH in paralel, 60 U/kg bolus si 12 U/kg/h
ulterior,functie aPTT (tinta 50-70)
REGLARE HEPARINA NEFRACTIONATA FUNCTIE DE aPTT-ghidESC 2010
aPTT Reglaj
Sub 35s 80U/kg bolus si creste cu 4U/kg/h
35-50s 40 U/kg bolus creste cu 2U/kg/h
50-70s Mentine
70-90s Scade cu 2U/kg/h
Peste 90s Stop o ora apoi scade cu 3U/kg/h
TERAPIA ANTICOAGULANTA ACUTA IN TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Enoxaparin 1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA
recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg la
12 ore Varsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore Tinzaparin 175 U /kg in doza unica Fondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub 50kg 7.5mg s.c. doza unica la 50-
100kg 10mg s.c. doza unica peste
100kg Contraindicat la Cl CR sub 30ml/min
TERAPIA ANTICOAGULANTA CRONICA IN EMBOLIA PULMONARA
Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu antivitaminic K 3 luni IA
Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita terapie cu ACO cel putin 3 luni IA
Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati permanent de la primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport beneficiu/risc corespunzator II B
Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele
3-6 luni II A (studiul COLT) IIA Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu
antivitaminic K I Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie
urmariti ca raport risc beneficiu periodic I Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj
INR de 2.5 efectuat lunar indiferent de durata tratamentului I
TRATAMENT ANTICOAGULANT SI FIBRINOLITIC IN TVP
FARMACOLOGIC TROMBOLITIC SK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de 24-30 ore
pentru TVP inalta-femurala comuna si tromboza de vena cava
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT Terapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile, suprapunere cu
ACO astfel ca cel putin 2 zile INR eficient 2-3 Ulterior ACO singular, cu INR lunar, 2-3 si perioade
diferentiate 6 saptamani pt TVP gambiera 3 luni pentru TVP femurala 6 luni pentru tromboza de vena cava extensiva
TRATAMENT FIBRINOLITIC SI ANTICOAGULANT IN AVC ISCHEMIC
Tratamentul trombolitic in AVC ischemic rezervat unor situatii speciale
Indicat in AVC acut debutat de 4.5 ore Volumul zonei afectate de sub 60 cm3-
creste risc transformare hemoragica Controlul contraindicatiilor inaintea
aplicarii
Book des ECN 2010
TRATAMENTUL FIBRINOLITIC SI ANTICOAGULANT IN AVC ISCHEMIC
Tratament anticoagulant in faza acuta doar pentru AVC cardioembolic
Tratament foarte bine urmarit, supradozajul poate duce la cresterea riscului hemoragic
UFH: 60 U/kg bolus apoi 12 U/kg/h, cu aPTT terapeutic 50-70
Enoxaparina: 1mg/kg la 12 ore cu doze reglate functie de varsta(0.75mg/kg la 12 ore peste 75 ani) si clearence la creatinina (1mg/kg la 24 de ore la clearence sub 30)
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT LA PACIENTII PROTEZATI VALVULAR
Pacientii cu proteze valvulare metalice necesita anticoagulare permanenta cu INR variabil functie trombogenitatea protezei si riscul cardioembolic al pacientului
Pacientii cu proteze valvulare biologice necesita anticoagulare 4 saptamani dupa interventia chirurgicala de protezare
Indicatiile de anticoagulare pentru proteze valvulare nu iau in consideratie FIA
Pacientii in FIA cu proteze valvulare necesita anticoagulare permanenta-FIA valvulara
TERAPIA ANTICOAGULANTA LA PACIENTII PROTEZATI VALVULAR Factori de risc trombogeni ai pacientului Proteza in pozitie mitrala, tricuspida,
pulmonara Tromboembolism in antecedente Fibrilatie atriala AS dilatat, peste 50mm Contrast spontan +++ atrial SM de orice grad FE sub 35% Status hipecoagulant
TERAPIA ANTICOAGULANTA LA PACIENTII PROTEZATI VALVULAR
Fara fc risc trombogenici
Cel putin 1 fc risc trombogenic
Trombogenitate proteza scazuta
2.5 3
Trombogenitate proteza medie
3 3.5
Trombogenitate proteza crescuta
3.5 4
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN SARCINA
Pacientele cu proteze metalice urmeaza AVK din al doilea trimestru pana in a 36 saptamana de sarcina clasa I c
Din a 36 sapt de sarcina trecere pe UFH cu aPTT terapeutic, sau pe LMWH doar cu determinare anti fcX a clasa I c
Trecerea pe alt regim anticoagulant se face doar spitalizata clasa Ic Daca pacienta e tratata cu AVK la momentul sarcinii se va efectua
cezariana clasa Ic Determinarea nivelului antiX a se face saptamanal-la 4-6 ore de la
administrare, concentratia eficienta 0.8-1.2 U anti Xa clasa Ic Trecerea de pe LMWH pe UFH trebuie facuta cu cel putin 36 ore inaintea
travaliului.UFH va fi continuat pana cu 4-6 ore anterior interventiei clasa Ic Utilizarea AVK poate fi efectuata si in primul trimestru de sarcina daca doza
de anticoagulant este de sub 5mg/zi(3mg warfarina, 2mg acenocumarol) cu acordul scris al pacientei clasa II a c
In primul trimestru intre sapt 6-12 sarcina in cazul necesarului de doze de ACO peste cele mentionate AVK va fi inlocuit cu LMWH cu dozarea activitatii anti X a sau cu UFH cu aPTT terapeutic clasa II a C