180621194002

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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y PortugalSistema de Informacin Cientfica

Montserrat Montao-Fidalgo, Mara Xess Frojn-Parga, Elena Mara Ruiz-Sancho, Francisco Javier Virus-Ortega

El Proceso Teraputico "Momento a Momento" desde una Perspectiva Analtico-FuncionalClnica y Salud, vol. 22, nm. 2, 2011, pp. 101-119,

Colegio Oficial de Psiclogos de MadridEspaa

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Clnica y Salud,ISSN (Versin impresa): [email protected] Oficial de Psiclogos de MadridEspaa

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Clnica y SaludVol. 22, n. 2, 2011 - Pgs. 101-119

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El Proceso Teraputico Momento a Momentodesde una Perspectiva Analtico-Funcional

A Moment-to-Moment Analysis of theTherapeutic Process Using a Functional-Analytic

ApproachMontserrat Montao-Fidalgo Mara Xess Frojn-Parga

Centro de Psicologa lava-Reyes, Espaa Universidad Autnoma de Madrid, EspaaElena Mara Ruiz-Sancho Francisco Javier Virus-Ortega

Universidad Autnoma de Madrid, Espaa University of Manitoba & ST. Amant Research Centre, Canad

Resumen. Este trabajo describe cmo se desarrolla el proceso teraputico en un caso con-creto mediante el estudio de las posibles funciones de la conducta verbal del terapeutadurante la interaccin con su cliente. Para ello, se procedi a la observacin de las graba-ciones de las 10 sesiones que constituyeron la totalidad de la intervencin teraputica delcaso estudiado. La categorizacin del comportamiento verbal del psiclogo en sesin fuerealizada mediante el software The Observer XT y la aplicacin del Sistema deCategorizacin de la Conducta Verbal del Terapeuta (SISC-CVT) desarrollado por las auto-ras y asociado a altos niveles de concordancia inter e intra observadores. El anlisis de losregistros permiti una primera aproximacin a la formulacin de una radiografa funcio-nal del proceso teraputico que puede tener importantes implicaciones para el estudio ycomprensin del fenmeno clnico as como para el diseo, entrenamiento y aplicacin deformas ms efectivas de intervencin psicolgica.Palabras clave: investigacin de procesos, conducta verbal, metodologa observacional,terapia conductual.

Abstract. This study analyzes the potential functions of the therapists verbal behavior dur-ing actual in-session therapist-client interactions. The complete therapeutic process of aclinical case was recorded (10 sessions). The therapists verbal behavior was coded bymeans of The Observer XT software and the Therapists Verbal Behavior Category System(SISC-CVT), which has shown high levels of inter and intra-rater agreement. Resultsshowed a descriptive analysis of the therapeutic process. Our results help to understand thefunctional relations and learning mechanisms that may be involved during in-session verbalinteraction. The approach illustrated in the present study could serve a first step to design-ing, training and putting into practice more effective psychological interventions.Keywords: process research, verbal behavior, observational methodology, behavior therapy.

Parte de este trabajo ha sido financiado por el Ministerio de Cienciae Innovacin en el marco del Plan Nacional de I+D+i 2004-2007(Proyecto SEJ2007_66537_PSIC). Asimismo, durante el tiempo de rea-lizacin de este estudio Montserrat Montao-Fidalgo disfrut de unabeca FPI otorgada por la Consejera de Educacin de la Comunidad deMadrid para el desarrollo de su tesis doctoral.

La correspondencia sobre este artculo debe enviarse a la primeraautora al Centro de Psicologa lava Reyes, c/ Arturo Soria, 329, 1. F- 28033 Madrid, Spain. E-mail: [email protected]

El nacimiento de la terapia de conducta fue acom-paado por la necesidad de competir con las aproxi-maciones clnicas ya existentes, lo cual condujo a lolargo de los aos a un predominio de la investiga-cin de resultados sobre la investigacin de proce-sos. En este sentido, probar que una terapia era mseficaz que otra cobr ms importancia que la demos-tracin de cmo y por qu funcionaba un determina-do proceso teraputico (Lambert y Hill, 1994). Eltrabajo llevado a cabo por el grupo de Willard Dayen la Universidad de Nevada durante los aos 80constituy, probablemente, una de las primeras ten-tativas de anlisis de lo que sucede en sesin desdeuna perspectiva conductista.

Day y su equipo crearon la denominada The RenoMethodology con la que se pretenda llevar a caboun anlisis de las transcripciones de episodios con-versacionales extrados de sesiones clnicas realescon el objetivo de tratar de identificar las posiblesfuentes de control antecedente y/o consecuente de laconducta verbal, basndose para ello en los princi-pios del condicionamiento clsico y operante. Estetipo de anlisis, aunque de gran inters, pronto pre-sent importantes problemas relacionados con locostoso de su realizacin, lo complicado de la com-paracin de los resultados entre s y las dificultadespara asegurar una adecuada fiabilidad interjueces enla categorizacin de las verbalizaciones estudiadas.La mayor parte de los esfuerzos realizados desdeesta perspectiva consistieron en disertaciones o tesisque tendan a ser amplsimas ya que eran necesarioscientos de pginas para describir apenas unas pocashoras de transcripcin. El hecho de que ninguno deestos trabajos haya sido publicado hasta la fecha yque las variantes de este mtodo utilizadas por algu-nos investigadores (Leigland, Dougher, Hayes)hayan tenido una escasa repercusin en el rea, es,sin duda, un claro indicador de los serios inconve-nientes que present esta estrategia de investigacin(Hayes, Blackledge y Barnes-Holmes, 2001).

A pesar de que esta lnea de trabajo no diera losfrutos deseados, lo cierto es que gran parte de lospupilos de Day heredaron el inters por la aplicacinde los postulados del conductismo radical al anlisisde la relacin teraputica y de la conducta verbalque en ella ocurre dando lugar a importantes des-arrollos tericos (por ejemplo, Rosenfarb, 1992;

Wilson y Blackledge, 2000), investigadores(Callaghan, Summers y Weidman, 2003) y aplicados(Hayes, 1987; Hayes y Wilson, 1994; Kohlenberg yTsai, 1991), sin los cuales es imposible comprenderla situacin actual de la psicoterapia y, ms concre-tamente, de la terapia de conducta. Sin embargo,ms all de las repercusiones que esta focalizacinen el anlisis de la interaccin verbal en terapia hayapodido tener sobre el quehacer clnico, su relevanciapara la comprensin del proceso teraputico esmxima: analizar la conducta de los profesionales dela psicologa clnica en sesin cuando interactancon sus clientes puede ayudarnos a clarificar los pro-cedimientos que utilizan, a comprender cmo y porqu funciona el tratamiento psicolgico y, por tanto,a disear formas de intervencin ms eficientes.

El trabajo que aqu se presenta pretende retomarla propuesta de Willard Day pero con nuevas herra-mientas que permitan superar algunos de los proble-mas metodolgicos que estuvieron presentes en losestudios de la Universidad de Nevada. En concreto,se propone categorizar la conducta verbal del psic-logo atendiendo a su posible valor funcional deacuerdo con el paradigma del condicionamiento cl-sico y operante. Este intento de describir y concep-tualizar el proceso teraputico desde una perspecti-va analtico-funcional, se llevar a cabo a partir deun estudio de caso en el que se analizar momento amomento lo que sucede en sesin con el objetivo deidentificar aquellas topografas de conducta verbalque podran poseer una determinada funcin (porejemplo, la expresin muy bien podra tener lafuncin de refuerzo del comportamiento al quesigue).

El motivo de elegir como estrategia de investiga-cin el estudio de caso nico tiene que ver con elhecho de que este tipo de anlisis constituye unametodologa fundamental en la investigacin clnica(por ejemplo, De Jongh, van den Oord y ten Broeke,2002), no slo porque el inicio de los grandes enfo-ques psicoteraputicos pueda encontrarse en el estu-dio de casos, algunos de los cuales llegaron a hacer-se sumamente famosos (por ejemplo, el caso deAnna O. en Breuer y Freud, 1936; o el caso delpequeo Albert en Watson y Ryner, 1920), sino, ysobre todo, porque el anlisis de caso nico ha llega-do a convertirse en una herramienta metodolgica

102 EL PROCESO TERAPUTICO MOMENTO A MOMENTO



de gran inters para la investigacin tanto de proce-sos como de resultados puesto que respeta el carc-ter ideogrfico inherente a la prctica clnica que amenudo se pierde con la estandarizacin de lamayora de las investigaciones. La relevancia deesta individualizacin del anlisis es especialmen-te importante en el enfoque conductual, y lo es porpartida doble. En primer lugar, porque el tipo devariabilidad que interesa estudiar en la evaluacin ytratamiento conductual es la intrasujeto (Martin yPear, 2007). Y, en segundo lugar, porque el empleode una estrategia de investigacin basada en el estu-dio de casos es coherente con la aproximacin ana-ltico-funcional al estudio del fenmeno clnico.

Nuestra investigacin, adscrita a dicho marco te-rico, puede beneficiarse enormemente de esta meto-dologa de anlisis. Evidentemente, an faltanimportantes elementos por incorporar a la ecuacinclnica (el anlisis del comportamiento no verbal y,sobre todo, de la conducta del cliente), pero el estu-dio del comportamiento verbal del terapeuta en uncaso especfico puede constituir un buen modo deaproximacin a la realizacin de una radiografainicial del proceso teraputico que permita unamejor comprensin del mismo. Sin duda, esto reper-cutir en la propuesta de formas de intervencin msefectivas as como en una mejor formacin de nues-tros clnicos.

Mtodo

Participantes

Se observaron, registraron y analizaron las graba-ciones de las 10 sesiones clnicas en las que se des-arroll el caso de una mujer de 32 aos que acuda aterapia por problemas en su relacin de pareja. Laintervencin se llev a cabo desde un enfoque con-ductual en un centro privado. La terapeuta, unamujer de 44 aos de edad, contaba en ese momentocon 15 aos de experiencia en el ejercicio de la tera-pia de conducta. La intervencin se realiz slo conla cliente si bien la pareja de sta fue entrevistada enla cuarta sesin para completar la evaluacin delcaso. La recogida de informacin relevante para lacomprensin del problema se llev a cabo durante

las tres primeras sesiones dedicndose parte de lacuarta sesin a la explicacin del anlisis funcional yel plan de tratamiento. Las sesiones 5, 6, 7, 8, 9 y 10se dedicaron a la implementacin del programa deintervencin ponindose fin a la terapia cuando laterapeuta consider los objetivos clnicos plenamen-te alcanzados. La frecuencia de las sesiones fuesemanal hasta la sexta sesin, momento en el que lascitas comenzaron a hacerse quincenales. Finalmente,el periodo intersesin se ampli a un mes entre lassesiones 9 y 10. Las grabaciones de las sesiones cl-nicas se realizaron con el consentimiento informadode la cliente, la terapeuta y la directora del centrocolaborador garantizndose en todo momento la con-fidencialidad y privacidad de los datos1.

Variables e instrumentos

La variable de estudio fue la conducta verbal dela terapeuta especificada en ocho categoras corres-pondientes a las definidas y operativizadas en elSistema de Categorizacin de la Conducta Verbaldel Terapeuta (SISC-CVT; Frojn, Calero, Montaoy Garzn, 2006) utilizado para el anlisis y registrode las grabaciones. Dicho sistema de categorizacinfue construido por tres observadores independientesexpertos en terapia de conducta y psicologa delaprendizaje. El proceso de elaboracin y depuracindel cdigo de observacin pas por distintas fasesque comprendieron desde la observacin informalde la conducta, a la observacin sistemtica delcomportamiento verbal del psiclogo atendiendo alposible valor funcional que diversas morfologaspodran poseer (Frojn et al., 2008).

Los distintos anlisis de la concordancia inter eintrajueces en la aplicacin del sistema de categor-as mostraron ndices de acuerdo kappa de Cohenentre .68 y .84 (Frojn et al., 2008), coeficientes queindican un grado de acuerdo entre bueno y exce-lente (Bakeman, 2000; Fleiss, 1981; Landis yKoch, 1977), y que se asocian a un valor de preci-sin terica de los observadores entre un 87% y un93% segn el trabajo de Bakeman, Quera, McArthurand Robinson (1997).



MONTSERRAT MONTAO-FIDALGO, MARA XESS FROJN-PARGA, ELENA MARA RUIZ-SANCHO Y FRANCISCO JAVIER VIRUS-ORTEGA 103

1 Este proyecto de investigacin fue aprobado por la Comisin ticade Investigacin de la Universidad Autnoma de Madrid (Espaa).

Aunque por razones de espacio no es posibleincluir aqu todos los criterios de categorizacin queconforman el SISC-CVT (Frojn et al., 2006), acontinuacin se presenta la definicin general decada una de las categoras incluidas en dicho siste-ma de codificacin (las categoras evento se refierena aquellas en las que la conducta verbal del terapeu-ta es registrada atendiendo a su ocurrencia, mientrasque las categoras estado codifican verbalizacionesatendiendo a su duracin):

Morfologa disciminativa: (Categora evento).Verbalizacin del terapeuta que da pie a unaconducta del cliente (verbal o no) que va segui-da de reforzamiento o castigo.

Morfologa de refuerzo: (Categora evento).Verbalizacin del terapeuta que muestra apro-bacin, acuerdo y/o aceptacin, de la conductaemitida por el cliente.

Morfologa de castigo: (Categora evento).Verbalizacin del terapeuta que muestra des-aprobacin, rechazo y/o no aceptacin de laconducta emitida por el cliente y/o que inte-rrumpe sta aunque sin presentar ningn matizque indique aprobacin, acuerdo o aceptacin.

Morfologa evocadora: (Categora evento).Verbalizacin del terapeuta que da lugar a unarespuesta emocional manifiesta en el clienteacompaada de verbalizacin o no.

Morfologa motivadora: (Categora estado).Verbalizacin del terapeuta que transmite unconocimiento tcnico o clnico a una personano experta.

Morfologa motivadora: (Categora estado).Verbalizaciones del terapeuta que anticipa losefectos positivos o negativos que la actuacindel cliente (mencionada dicha actuacin o no deforma explcita en la verbalizacin del terapeu-ta) tendr, est teniendo o ha tenido sobre elcambio clnico.

Morfologa instruccional: (Categora estado).Verbalizacin del terapeuta encaminada afomentar la aparicin de una conducta futuradel cliente fuera del contexto clnico. No se hande mencionar las consecuencias explcitamentepero s han de describirse los pasos de la actua-cin que se trata de favorecer.

Otras morfologas: (Categora evento). Cual-

quier verbalizacin del terapeuta que no sepueda incluir dentro de las categoras anterio-res.

Las sesiones fueron grabadas utilizando un circui-to cerrado de cmaras ya existente en el centro cola-borador. La imagen, captada por una cmara empo-trada en una de las esquinas de la pared situada enfrente de la terapeuta y a espaldas de la cliente, eraposteriormente transformada al formato de vdeorequerido por el software utilizado para la observa-cin y registro de las grabaciones: The ObserverXT 6.0 (Noldus Information Technology). La versin7.0 de dicho software fue la empleada para el clcu-lo de la concordancia inter e intra observadores quese realiz de forma peridica para revisar la preci-sin de los registros.

Procedimiento

El consentimiento informado del centro colabora-dor, la terapeuta y la cliente para realizar las graba-ciones del caso estudiado se obtuvo antes del iniciode la primera sesin. Las grabaciones fueron anali-zadas por una observadora entrenada en el uso yaplicacin del SISC-CVT con la ayuda del programainformtico The Observer XT 6.0. La revisinperidica del grado de acuerdo interjueces se llev acabo comparando 4 registros elegidos al azar de laobservadora 1 con los realizados por una segundaobservadora tambin entrenada en la aplicacin delSISC-CVT y el uso de The Observer XT. Con elobjetivo de comprobar la consistencia en la catego-rizacin de la observadora 1, se compararon losregistros de una misma sesin realizados por dichajuez al inicio y al final de la observacin del casocompleto. Los resultados de estas comparacionesmostraron coeficientes kappa de Cohen de .64, .68,.76 y .77 (ventana de tolerancia de 1 segundo) alhacer las comparaciones entre observadores, y unndice k = .76 (ventana de tolerancia de 1 segundo)en el anlisis de la concordancia intrajuez, lo quenos lleva a concluir que el grado de precisin en lacategorizacin se mantuvo en un nivel adecuado.

Las representaciones grficas de los registroscorrespondientes a cada sesin clnica se obtuvieroncon la ayuda del software The Observer XT 6.0. La




divisin de cada grfica en distintos tipos de activi-dades clnicas como la evaluacin, el debate deideas desadaptativas o la propuesta de tareas, fueconsensuada por las observadoras 1 y 2 a partir delos cambios en los contenidos clnicos identificadosdurante el visionado de las grabaciones. Por ltimo,se procedi a realizar un anlisis descriptivo de losregistros tal y como se muestra a continuacin.

Resultados

Sesin 1

La Figura 1 muestra cmo se distribuyen las cate-goras registradas durante la observacin de la pri-mera sesin temporalmente y atendiendo al conteni-do clnico de la sesin. Las principales actividadesllevadas a cabo en esta primera cita fueron (a) reco-gida de informacin o evaluacin (repeticin delesquema Morfologa discriminativa + Morfologadiscriminativa + + Morfologa de refuerzo), (b)explicacin del modelo de trabajo del terapeuta yajuste de expectativas del cliente (predominio de laMorfologa informativa y presentacin de algunasverbalizaciones categorizadas como Morfologamotivadora), y (c) propuesta de tareas a realizar porel cliente fuera de sesin (aparicin de la Morfologainstruccional junto a una amplia presencia de laMorfologa informativa).

Sesin 2

La segunda sesin se dedic, fundamentalmente,a la recogida de informacin sobre el periodo inter-

sesin, las tareas propuestas en la sesin anterior yel problema por el que consulta la cliente. Estosmomentos de evaluacin se caracterizan por la repe-ticin de la secuencia Morfologa discriminativa +Morfologa discriminativa + + Morfologa derefuerzo, junto a la aparicin de breves verbalizacio-nes categorizadas como Morfologa informativa enaquellos fragmentos de sesin en los que la terapeu-ta trata de aclarar alguna cuestin planteada por lacliente y/o explicar parte de su comportamiento. Losperiodos dedicados a presentar algunas hiptesissobre las causas de los problemas de la cliente y asealar posibles estrategias de cambio se caracteri-zan tambin por una notable presencia de laMorfologa informativa. El registro de la categoraMorfologa instruccional se concentra en los frag-mentos dedicados a la propuesta de tareas a realizarfuera de la clnica, mientras que la categoraMorfologa motivadora se presenta puntualmente eneste momento y durante la explicacin de las posi-bles estrategias de solucin del problema. Es desta-cable la identificacin de una verbalizacin catego-rizada como Morfologa evocadora mientras la tera-peuta explica algunos de los factores responsablesde las dificultades existentes en la relacin de pare-ja de la cliente. Los momentos de inicio y fin de lasesin, por su parte, se caracterizaron por tratartemticas poco relevantes desde el punto de vistateraputico (por ejemplo, el destino elegido por lacliente para pasar las vacaciones de Semana Santa o

el buen tiempo que haca ese da), y el registro demltiples secuencias del tipo Morfologa discrimi-nativa + Morfologa discriminativa + +Morfologa de refuerzo junto a una elevada tasa de




Figura 1. Primera sesin

D = Morfologa discriminativa; Ex = Explicacin; IF = Morfologa informativa; IT = Morfologa instruccional; M = Morfologa; Mo = Morfologa motivadora; R = Morfologa de refuerzo; T = Tareas.

verbalizaciones codificadas dentro de la categoraOtras morfologas.

Sesin 3

La tercera sesin, aunque fue considerada de eva-luacin por la propia terapeuta, se dedic en granmedida al debate de algunas ideas desadaptativasmostradas por la cliente a raz de un problema fami-liar ocurrido durante la semana previa a la sesin. Enesta sesin (vase Figura 3) encontramos fragmentosdedicados fundamentalmente a la evaluacin delperiodo intersesin donde se repite la secuenciaMorfologa discriminativa + Morfologa discrimina-tiva + + Morfologa de Refuerzo identificada enlas sesiones anteriores. Por su parte, los tiempos desesin dedicados al debate de verbalizaciones dis-funcionales se caracterizan por la aparicin de suce-sivas verbalizaciones de la terapeuta categorizadascomo Morfologa discriminativa (cuestionamiento

socrtico), entre las que se presentan diversas emi-siones codificadas como Morfologa informativa(visiones alternativas a las de la cliente) y/oMorfologa de refuerzo (aprobacin de verbalizacio-nes de la cliente prximas a dichas visiones alterna-tivas planteadas por la terapeuta). Estas secuencias,en ocasiones, van precedidas de una muestra clara dedesaprobacin (Morfologa de castigo) junto a unaexplicacin del motivo de dicho rechazo(Morfologa informativa) tras la emisin, por partede la cliente, de una verbalizacin desadaptativa. Elproceso de debate mencionado puede aparecer sal-picado de conductas codificadas como Otras mor-fologas (fundamentalmente, verbalizaciones inte-rrumpidas por la cliente durante la disputa) y finali-zado con la emisin de pautas que sealan cmoactuar fuera de sesin (Morfologa instruccional).En esta tercera sesin, adems, la cliente planteadudas concretas sobre cmo abordar un tema con-flictivo en su relacin de pareja, cuestin que la tera-peuta maneja sealando algunas indicaciones sobre




Figura 2. Segunda sesin

D = Morfologa discriminativa; E = Morfologa evocadora; Ex = Explicacin; IF = Morfologa informativa; IT = Morfologa instruccional; M = Morfologa; Mo = Morfologa motivadora; R = Morfologa de refuerzo.

Figura 3. Tercera sesin

C = Morfologa de castigo; D = Morfologa discriminativa; Ev = Evaluacin; IF = Morfologa informativa; M = Morfologa; P = Prxima (sesin); R = Morfologa de refuerzo.

cmo actuar fuera del contexto clnico (Morfologamotivadora, principalmente), y debatiendo algunasideas desadaptativas. El tiempo dedicado a concretarlas caractersticas de la prxima sesin as como lastareas a realizar hasta la siguiente cita, es breve y secaracteriza por la presencia de cortas verbalizacionescodificadas como Morfologa instruccional yMorfologa informativa, junto a diversas emisionesregistradas como Morfologa discriminativa yMorfologa de refuerzo.

Sesin 4

En la cuarta sesin finaliza el proceso de evalua-cin, se explica el anlisis funcional y se comienzaa implementar el plan de tratamiento (as lo sealaexplcitamente la terapeuta). Las actividades que sellevaron a cabo en esta sesin se podran agrupar entres (vase Figura 4): (a) evaluacin mediante laentrevista a la cliente y a su pareja (repeticin de lasecuencia Morfologa discriminativa + Morfologadiscriminativa + + Morfologa de refuerzo); (b)explicacin de distintos aspectos como el modo enel que sera organizada la sesin, diversas dudasplanteadas por el entrevistado o el anlisis funcionalelaborado por la terapeuta sobre el problema de lacliente (importante predomino de la Morfologainformativa); y (c) propuesta de tareas para generarcambios fuera del contexto clnico (concentracinde las verbalizaciones categorizadas comoMorfologa instruccional y Morfologa motivado-ra).

Sesin 5

En la quinta sesin encontramos (a) diversosmomentos dedicados a la evaluacin del periodointersesin y, fundamentalmente, de los cambiosgenerados por la cliente en su vida a partir de laspautas dadas por la terapeuta en la sesin anterior, y(b) momentos dedicados a la aclaracin de dudasplanteadas por la cliente sobre la intervencin clni-ca, explicaciones acerca del modo de proceder eimplementar nuevos cambios durante la terapia ypropuestas de formas diferentes de proceder en elcontexto natural de la cliente. En los fragmentos desesin donde prevalece la actividad evaluadora,observamos la repeticin de la secuenciaMorfologa discriminativa + Morfologa discrimi-nativa + + Morfologa de refuerzo identificada ensesiones anteriores. Los espacios de sesin dedica-dos a la explicacin se caracterizan, en cambio, poruna alta presencia de verbalizaciones categorizadascomo Morfologa informativa. El fragmento final dela sesin en el que la terapeuta trata de corregir laactuacin de la cliente y proponer una conductanueva ms adaptativa en algunas situaciones de suvida cotidiana, presenta una tasa elevada de verbali-zaciones categorizadas como Morfologa de castigojunto a una notable presencia de verbalizacionescodificadas como Morfologa motivadora. La cate-gora Morfologa instruccional, por su parte, se dacon poca frecuencia y duracin durante esta quintasesin concentrndose en aquellos momentos dondeaparecen pautas concretas de actuacin fuera de laclnica.




Figura 4. Cuarta sesin

AF = Explicacin del anlisis funcional; Ci = cierre o despedida; D = Morfologa discriminativa; Ex = Explicacin; Ev = Evaluacin; IF = Morfologa informativa; IT = Morfologa instruccio-nal; M = Morfologa; Mo = Morfologa motivadora; R = Morfologa de refuerzo. (La parte sombreada del recuadro inferior Ex + Evaluacin + Dudas + Ci se refiere al fragmento de sesinen la que la terapeuta entrevist a la pareja de la cliente. La parte blanca, la de la derecha Ev + Ex + AF + Tareas alude al tiempo de sesin en el que se trabaj directamente con la cliente).

Sesin 6

En la sexta sesin podemos diferenciar (verFigura 6): (a) periodos de evaluacin (repeticin dela cadena Morfologa discriminativa + Morfologadiscriminativa ++ Morfologa de refuerzo); (b)debate de ideas desadaptativas (durante el cuestio-namiento socrtico se aprecia una elevada presenciade la categora Morfologa de castigo seguida debreves verbalizaciones codificadas comoMorfologa informativa y repeticiones de la secuen-cia Morfologa discriminativa + Morfologa discri-minativa ++ Morfologa de refuerzo; en la partefinal del debate, por su parte, destaca la reduccin dela tasa de Morfologa de castigo y la aparicin deverbalizaciones sealando los beneficios asociadosal cambio cognitivo categorizadas como Morfologamotivadora); (c) presentacin de pautas de actua-cin de la cliente fuera del contexto clnico (concen-tracin de la mayora de las verbalizaciones registra-das como Morfologa instruccional); y (d) repaso delos objetivos teraputicos y de las estrategias que se

irn utilizando para la consecucin de los mismos(notable presencia de las categoras Morfologainformativa y Morfologa motivadora).

Sesin 7

La evaluacin del tiempo transcurrido desde lacita anterior se asocia tambin en esta sptimasesin a fragmentos de registro donde prevalecenlas categoras Morfologa discriminativa yMorfologa de refuerzo (ver Figura 7). En estasesin aparecen, adems, periodos de debate deideas desadaptativas y/o irracionales donde pareceposible identificar un patrn particular de distribu-cin de categoras: el inicio del debate de variasideas comienza con el desacuerdo o rechazo de unaverbalizacin de la cliente (Morfologa de castigo)seguido de la explicacin del motivo o la naturalezade dicho desacuerdo (Morfologa informativa); apartir de aqu, se suceden toda una serie de pregun-tas-respuestas y verbalizaciones alternativas a las




Figura 5. Quinta sesin

C = Morfologa de castigo; D = Morfologa discriminativa; Ev = Evaluacin; IF = Morfologa informativa; M = Morfologa; Mo = Morfologa motivadora; R = Morfologa de refuerzo.

Figura 6. Sexta sesin

C = Morfologa de castigo; D = Morfologa discriminativa; Ev = Evaluacin; IF = Morfologa informativa; IT = Morfologa instruccional; M = Morfologa; Mo = Morfologa motivadora; R = Morfologa de refuerzo.

presentadas por la cliente que tratan de cuestionar lacognicin disfuncional identificada (repeticin de lasecuencia Morfologa discriminativa + Morfologadiscriminativa ++ Morfologa informativa), para,finalmente, presentar algunas pautas de actuacin arealizar por la cliente en su contexto natural comoconsecuencia de o para lograr el cambio cognitivodeseado (Morfologa instruccional). Al margen deestos debates, parecen existir tiempos dedicadosexclusivamente a la presentacin de pautas deactuacin fuera de consulta para promover cambiosen la vida de la cliente. En concreto, en esta sesinse aborda un problema de onicofagia que la terapeu-ta identifica en sesin (elevada tasa de verbalizacio-nes categorizadas como Morfologa de castigo, pre-sencia de Morfologa instruccional); para pasar,posteriormente, a trabajar sobre las dificultades enla relacin de pareja por las que consulta la cliente(presencia de las categoras Morfologa instruccio-nal y Morfologa informativa). Por ltimo, la tera-peuta tambin dedica tiempos de esta sptimasesin a explicar diversos aspectos relacionados conel futuro de la intervencin donde prevalecen las

verbalizaciones codificadas como Morfologa infor-mativa.

Sesin 8

La mayor parte de la octava sesin se dedic a laevaluacin de los cambios producidos por la aplica-cin de las pautas de actuacin propuestas, as comodel grado en el que la cliente se daba cuenta dedichos cambios y los valoraba. Las categoras queprevalecen aqu son la Morfologa discriminativa yla Morfologa de refuerzo (ver Figura 8). La concen-tracin de la mayora de las verbalizaciones catego-rizadas como Morfologa motivadora y Morfologainstruccional se da con la propuesta de nuevas pau-tas de comportamiento. Los fragmentos de sesindedicados a la explicacin del modo en el que sepretende continuar la terapia agrupa la mayor partede las verbalizaciones codificadas como Morfologainformativa. Por ltimo, cabe llamar la atencinsobre el inicio del registro observacional que reflejala conversacin completamente extra-teraputica




Figura 7. Sptima sesin

C = Morfologa de castigo; Db = Debate de ideas desadaptativas; D = Morfologa discriminativa; Ev = Evaluacin; Ex = Explicacin; IF = Morfologa informativa; IT = Morfologa instruccio-nal; M = Morfologa; P = Pautas; R = Morfologa de refuerzo.

Figura 8. Octava sesin

C = Morfologa de castigo; D = Morfologa discriminativa; Ex = Explicacin; IF = Morfologa informativa; IT = Morfologa instruccional; M = Morfologa; Mo = Morfologa motivadora; O = Otras morfologas; P = Pautas; R = Morfologa de refuerzo.

que mantienen terapeuta y cliente acerca de los gra-ves problemas de voz de sta (presencia exclusivade la categora Otras morfologas).

Sesin 9

La penltima sesin puede dividirse en (vaseFigura 9): (a) segmentos de evaluacin del periodotranscurrido desde la ltima sesin (repeticin de lasecuencia Morfologa discriminativa + Morfologadiscriminativa + + Morfologa de refuerzo); enocasiones esta evaluacin se intercala con brevesverbalizaciones sealando modos apropiados deactuar fuera de la clnica (Morfologa instruccional)y/o valorando los cambios referidos por la cliente(Morfologa informativa); (b) fragmentos de sesincentrados en el debate de algunas ideas desadaptati-vas donde encontramos una tasa elevada deMorfologa de castigo junto a la intercalacin debreves verbalizaciones categorizadas comoMorfologa informativa y Morfologa instruccionalentre la cadena de conductas codificadas como

Morfologa discriminativa durante el cuestiona-miento socrtico; (c) el tiempo de sesin dedicado ala exposicin de las pautas de actuacin a seguirincorporando fuera del contexto clnico parece, porsu parte, concentrar una gran parte de las verbaliza-ciones categorizadas como Morfologa instruccio-nal y, sobre todo, como Morfologa motivadora; porltimo, (d) el final de la sesin, caracterizado poruna conversacin intranscendente, presenta nueva-mente la cadena Morfologa discriminativa +Morfologa discriminativa + Morfologa discrimi-nativa ++ Morfologa de refuerzo.

Sesin 10

En la ltima sesin (vase Figura 10) predominael tiempo de sesin dedicado a la evaluacin, funda-mentalmente de los logros conseguidos por la clien-te, junto a una conversacin sin un valor teraputicoclaro (lo que se ha venido en denominar charla;por ejemplo, dnde pasar las vacaciones la clientejunto a su pareja o una conversacin trivial al inicio




Figura 9. Novena sesin

C = Morfologa de castigo; D = Morfologa discriminativa; Db = Debate de ideas desadaptativas; Ex = Explicacin; IF = Morfologa informativa; IT = Morfologa instruccional; M = Morfologa;Mo = Morfologa motivadora; R = Morfologa de refuerzo.

Figura 10. Dcima sesin

C = Morfologa de castigo; Ch = Charla; D = Morfologa discriminativa; Db = Debate de ideas desadaptativas; Ev = Evaluacin; IF = Morfologa informativa; In = Inicio de sesin; IT = Morfologa instruccional; M = Morfologa; Mo = Morfologa motivadora; R = Morfologa de refuerzo.

de la sesin). Estos fragmentos, caracterizados porla repeticin de secuencias Morfologa discriminati-va + Morfologa discriminativa + + Morfologade refuerzo, presentan, adems, breves emisionescodificadas como Morfologa informativa,Morfologa motivadora y/o Morfologa instruccio-nal a medida que se repasan las estrategias de inter-vencin utilizadas hasta ese momento. Una alta tasade Morfologa de refuerzo se aprecia, adems,durante la evaluacin de los cambios y mejoras refe-ridos por la cliente. Por otra parte, todava encontra-mos en esta ltima sesin fragmentos de debate dealgunas ideas desadaptativas. Estos segmentos con-centran la mayora de las categoras Morfologa decastigo registradas, as como una elevada presenciade la Morfologa informativa, si bien apenas tienenpeso aqu las categoras Morfologa intruccional(concentrada, fundamentalmente, en el tiempo desesin dedicado a la exposicin de nuevas pautas deactuacin) y Morfologa motivadora. Por ltimo, elfin de esta dcima sesin se caracteriza por la pre-sencia de mltiples verbalizaciones codificadascomo Morfologa discriminativa y Morfologa derefuerzo junto a diversas emisiones verbales catego-rizadas como Morfologa informativa donde la tera-peuta explica a la cliente el modo en el que puedenseguir en contacto una vez concluida la intervencinpsicolgica (va correo electrnico).

Discusin

Si atendemos a la divisin que tradicionalmentese ha hecho de las intervenciones teraputicas, espe-cialmente conductuales, en las fases de evaluacin,tratamiento y consolidacin del cambio o segui-miento (por ejemplo, Ninness, Glenn y Ellis, 1993;Turkat, 1985), podramos decir que el caso analiza-do es un caso tpico. As, nos encontramos conunas primeras sesiones de evaluacin que se extien-den hasta la cuarta sesin, momento en el que seproduce la transicin a la fase de tratamiento tras laexplicacin del anlisis funcional. Es a partir deentonces cuando comienza la fase de tratamientopropiamente dicha con sesiones cada vez ms espa-ciadas en el tiempo. La fase de seguimiento, por suparte, es la que queda ms desdibujada en el caso

analizado ya que, a pesar del distanciamiento entresesiones, la propuesta de nuevas pautas de actuacinno deja de presentarse en ninguna de ellas tratandode provocar nuevos cambios en el contexto naturalde la cliente y no simplemente consolidar los logrosalcanzados hasta entonces. Es posible que la ausen-cia de un seguimiento claro tenga que ver con elhecho de que nos encontramos ante un caso tratadoen la clnica privada donde el coste econmico delas sesiones favorece la finalizacin temprana de lasintervenciones as como los seguimientos cortos y atravs de vas de contacto como la comunicacintelefnica o el correo electrnico.

Independientemente de la facilidad para diferen-ciar las fases mencionadas, el verdadero inters delanlisis realizado radica en que permite estudiarcmo se desarrolla el proceso teraputico momentoa momento en un caso concreto y en relacin a laposible funcin de la conducta verbal de la terapeu-ta. Si atendemos a los registros observacionalesobtenidos, vemos que en las primeras sesiones diri-gidas, fundamentalmente, a la evaluacin del pro-blema de la cliente predomina la repeticin de lasecuencia Morfologa discriminativa + Morfologadiscriminativa + Morfologa discriminativa + +Morfologa de refuerzo, excepto en aquellosmomentos en los que se trata de explicar el modelode trabajo, ajustar expectativas de la cliente o propo-ner tareas a realizar fuera del contexto clnico,momentos stos en los que verbalizaciones codifica-das como Morfologa informativa, Morfologa moti-vadora y Morfologa instruccional parecen tener unpeso mayor. A medida que la terapia avanza y fina-liza la fase de evaluacin, la prevalencia de las cate-goras Morfologa discriminativa y Morfologa derefuerzo va cediendo terreno al resto de categorasque comienzan a hacerse ms presentes a excepcinde la categora Morfologa evocadora identificadaen tan slo una ocasin.

Los motivos que podran explicar la ausencia deesta categora son mltiples incluyendo tanto razo-nes metodolgicas (tal vez el sistema de categoriza-cin utilizado no permite identificar con claridadeste tipo de comportamientos verbales de la terapeu-ta; quiz el hecho de que la cmara slo enfoque elrostro de la psicloga impide apreciar posibles reac-ciones emocionales que pudieran tener lugar en la




cliente; o, tal vez, la naturaleza encubierta de dichasrespuestas dificulta la observacin de las mismaspor parte de un juez externo), como tericas (quizlos procesos de condicionamiento clsico que hipo-tetizamos se encuentran detrs de la aparicin de lacategora Morfologa evocadora son poco importan-tes en comparacin con el papel que desempean losmecanismos operantes en la interaccin clnica).

A pesar de la constatacin de estas variaciones enla distribucin de las categoras a lo largo del proce-so teraputico, lo cierto es que durante toda la tera-pia, independientemente de la fase en la que nosencontremos, existen momentos de sesin dedicadosa la evaluacin, volviendo a observarse la repeticinde la secuencia Morfologa discriminativa +Morfologa discriminativa + + Morfologa derefuerzo mencionada anteriormente. Asimismo, enla fase de evaluacin se pueden identificar periodosde sesin (en concreto, de la tercera) que se aseme-jan a fragmentos de registro propios de la fase detratamiento, tanto por el contenido de la sesincomo por la distribucin de las categoras registra-das en esos momentos, de ah que parezca ms ade-cuado hablar de variaciones en la distribucin de lascategoras segn los objetivos perseguidos por laterapeuta en cada periodo de sesin, que de cambiosasociados a la fase temporal en la que se encuentrala intervencin clnica.

Teniendo en cuenta esta consideracin, los resul-tados hallados en este estudio nos permitiran dife-renciar cuatro tipos de actividades desarrolladas a lolargo de este proceso teraputico. La primera deellas se refiere a la evaluacin o recogida de infor-macin. Esta actividad, presente en todas las sesio-nes del caso analizado, puede variar en su contenido(recogida de informacin sobre el problema, evalua-cin de las dificultades y cambios con la implemen-tacin del tratamiento, comprobacin de que lacliente valora sus progresos), pero apenas lo hace enel tipo de categoras registradas durante la misma(Morfologa discriminativa y Morfologa de refuer-zo, principalmente). Aunque somos conscientes deque no podemos hablar de funcionalidad de la con-ducta verbal de los terapeutas desde el nivel de an-lisis puramente morfolgico en el que nos encontra-mos, consideramos que este resultado sera terica-mente compatible con el planteamiento de aquellos

autores que han concebido la entrevista teraputicacomo un proceso de moldeamiento de la conductadel cliente (vase, por ejemplo, Callaghan, Naugle yFollette, 1996; Rosenfarb, 1992).

Adems de la evaluacin, podemos identificartiempos de sesin cuya actividad predominante es laexplicacin de algunas cuestiones clnicamente rele-vantes como lo son el modelo de trabajo de la tera-peuta, el anlisis funcional, la propuesta de trata-miento o la organizacin de la terapia. Los registrosde los fragmentos de sesin dedicados a esta activi-dad se caracterizan por la inclusin de verbalizacio-nes categorizadas como Morfologa informativa y,en menor medida, Morfologa motivadora.

La propuesta de tareas y pautas de actuacin arealizar fuera de sesin constituira un tercer tipo deactividad. Estos fragmentos de sesin concentraranla mayor parte de las verbalizaciones codificadascomo Morfologa instruccional, adems de contarcon una elevada presencia de emisiones verbalescategorizadas como Morfologa informativa y moti-vadora.

Finalmente, encontramos un cuarto tipo diferen-ciado de actividad clnica que tiene que ver con laaplicacin de tcnicas de intervencin psicolgicaen sesin, en este caso, el debate de ideas desadap-tativas o reestructuracin cognitiva. Dicho debatetiende a caracterizarse, especialmente en las prime-ras sesiones en las que aparece, por una tasa eleva-da de la categora Morfologa de castigo (desacuer-do, rechazo de ciertas verbalizaciones emitidas porla cliente) junto a repetidas emisiones codificadascomo Morfologa discriminativa (especialmentedurante el cuestionamiento socrtico) y breves ver-balizaciones registradas como Morfologa informa-tiva (planteamiento de visiones alternativas y con-traargumentos ante la idea a modificar). El fin deesta disputa, en cambio, tiende a identificarse conla aparicin de verbalizaciones categorizadas comoMorfologa de refuerzo (muestran acuerdo con laemisin de la cliente que seala el cambio cogniti-vo), Morfologa motivadora (destacan los benefi-cios de dicho cambio cognitivo y/o de los compor-tamientos asociados a la cognicin modificada),y/o Morfologa instruccional (proponen formasconcretas de actuar en el contexto natural de lacliente). Esta forma de categorizar el comporta-




miento verbal de la terapeuta durante el debate esmenos cercana a la concepcin clsica de los teri-cos del enfoque cognitivo y mucho ms coherentecon la interpretacin de la reestructuracin cogniti-va como un procedimiento mediante el cual el tera-peuta cuestiona las creencias errneas del clienteobligando a ste a defenderlas, algo que resultaracastigante para la persona en tratamiento (Poppen,1989), al mismo tiempo que refuerza, moldea ymodela verbalizaciones ms adaptativas (Frojn-Parga, Calero-Elvira y Montao-Fidalgo, 2008;Martin y Pear, 2007).

Adems de estos cuatro tipos de actividadesmencionados, un quinto elemento podra ser aadi-do: la conversacin o charla trivial (con escasovalor clnico, si se prefiere) identificada en algunosmomentos de la intervencin psicolgica analizada(fragmentos iniciales y/o finales de algunas sesio-nes y algunos periodos de la ltima sesin de trata-miento). Estos momentos de terapia, caracterizadospor una elevada presencia de las categorasMorfologa discriminativa, Morfologa de refuerzoy, en ocasiones, Otras morfologas, seran coheren-tes con la visin funcional de cualquier interaccinsocial entendida como un proceso de encadena-miento donde la emisin de cada uno de los interlo-cutores sera, a la vez, estmulo discriminativo de lanueva emisin del otro interlocutor y estmuloreforzador de la verbalizacin anterior (Frojn,Montao y Calero, 2007).

Obviamente, pretender obtener la radiografacompleta del proceso teraputico, llegar a identificarlos elementos antecedentes y consecuentes que con-trolan la conducta que se produce en sesin tal ycomo Day trat de hacer en la dcada de los 80,implica mucho ms que el anlisis de la conductaverbal de un solo terapeuta para un nico caso.Llegar a comprender cmo se desarrolla la interac-cin entre terapeutas y clientes as como las relacio-nes funcionales y procesos de aprendizaje que sub-yacen a la misma precisa del anlisis no slo de laconducta verbal (y no verbal) del clnico sino tam-bin, y al mismo tiempo, del comportamiento delcliente al que sigue y antecede. No podemos deter-minar si lo que nosotros categorizamos comoFuncin de refuerzo, por ejemplo, realmente refuer-za a la conducta a la que sigue sin incorporar sta a

nuestro anlisis y sin utilizar procedimientos esta-dsticos que nos permitan poner en relacin los com-portamientos de psiclogos y clientes tal y como hanhecho anteriormente algunos autores (Borckardt etal., 2008; Eide, Quera, Graugaard y Finset, 2004;Follette, Naugle y Callaghan, 1996). An as, nodeja de ser relevante encontrar que determinadasverbalizaciones que aprueban, felicitan o destacanun determinado comportamiento del cliente se pro-ducen con cierta regularidad y asociadas a la apari-cin de otro tipo de verbalizaciones a las que igual-mente se les puede atribuir una posible funcionali-dad.

En definitiva, no podemos extraer conclusionesdeterminantes y generalizables de este estudio perocreemos que un trabajo como el aqu presentado per-mite desmenuzar una parte importante del procesoteraputico en modificacin de conducta que, si biendeber completarse con nuevos anlisis, sin duda esun primer paso para mejorar la comprensin delfenmeno clnico as como para reducir la distanciaque separa la investigacin de la prctica clnica enla lnea sealada recientemente en nuestra disciplina(APA Presidential Task Force on Evidence-BasedPractice, 2006; Kazdin, 2008; Thorn, 2007) y que,en boca de Carpintero, es fundamental para reforzary capacitar a nuestra psicologa en la asuncin denuevos retos (Gonzlez, 2008).

El anlisis de lo que sucede en el contexto clnicoreal permitira formular un primer modelo descripti-vo de actuacin teraputica caracterizado por unaserie de actividades clnicas (evaluacin, explica-cin, propuesta de tareas y pautas de actuacin fuerade sesin, debate de ideas y charla intrascendente)cuya presencia en sesin variara a lo largo del pro-ceso teraputico de acuerdo con los objetivos quefuera relevante ir abordando. Dichas actividades seasociaran a determinadas configuraciones de posi-bles funciones de la conducta verbal del psiclogo locual podra tomarse en consideracin para la genera-cin de hiptesis que guiasen futuras investigacio-nes con una muestra ms amplia de casos. Es la fre-cuencia de verbalizaciones codificadas comoMorfologa discriminativa la caracterstica diferen-ciadora de los registros de las sesiones dedicadas ala recogida de informacin? Constituye el tiempode sesin dedicado a la Morfologa informativa la




variable que permite distinguir las sesiones de expli-cacin del anlisis funcional del resto de sesiones deterapia? Es la mayor proporcin de tiempo dedica-do a emitir verbalizaciones categorizadas comoMorfologa instruccional lo caracterstico de lasfases de tratamiento? Existen diferencias entrecasos con xito y fracasos teraputicos en la fre-cuencia, duracin y/o momento de la intervencinen el que aparecen determinadas categoras o topo-grafas de conducta? Sin duda la respuesta a cuestio-

nes como stas no slo permitir ampliar nuestroconocimiento del fenmeno clnico, sino que ade-ms nos acercar a la propuesta de formas de actua-cin clnica ms eficientes. Adems, y desde unpunto de vista formativo, el desarrollo de instrumen-tos que nos permitan observar y analizar la actua-cin de los terapeutas en la lnea sealada porBarraca (2009) ser fundamental para capacitar anuestros clnicos de hoy y maana en su ejercicioprofesional.

In its beginnings, behavior therapy needed tocompete with other existing clinical models. Thisclimate encouraged outcome research while theeffects of molecular clinical processes were neglect-ed. The work developed by W. Day and his team atthe University of Nevada may have been one of thefirst attempts to analyze in-session processes from abehavior-analytic standpoint. The so-called RenoMethodology analyzed transcripts of real clinicalsessions in order to identify antecedent and conse-quent stimuli to verbal behavior. This study is anattempt to take up Days approach with the aid ofnew tools. The verbal behavior of a therapist wascoded, taking into account the likely functional roleof its topography according to classic and operantconditioning frameworks. All sessions of a real clin-ical case were analyzed. As we present the basicoperating features of this methodology, we are verymuch aware that future elaborations may berequired. However, this approach could lead tofuture lines of inquiry that would eventuallyimprove our understanding of clinical phenomenaand help us to design more efficient psychologicaltreatment.

Method

Participants

The case of a 32-year old women seeking coupletherapy was recorded and analyzed. The therapistwas a 44-year old woman with a long background inbehavior therapy. The first three sessions weredevoted to assessment. In the fourth session the

client was confronted with the functional analysis ofher behavior problems. Next, the therapist presenteda description of the intervention plan. During thenext sessions, the treatment plan was implemented.Intervention was discontinued when treatment goalswere fully met.

Variables and instruments

The eight observation codes of the TherapistsVerbal Behavior Category System (SISC-CVT)were used to register the therapists verbal behavior.:(a) Discriminative Topography (DT): verbalizationprompting client behavior that would be followed bythe presentation of reinforcing or punishing stimuliby the therapist; (b) Reinforcement Topography(RT): verbalization denoting agreement, approval oracceptance of clients behavior; (c) PunishmentTopography (PT): verbalization denoting disap-proval, refusal or lack of acceptance of clientsbehavior; (d) Evocative Topography (ET): verbal-ization that elicits an overt emotional response witheventual accompanying verbalizations in the client;(e) Informative Topography (IfT): therapist verbal-ization conveying technical or clinical information;(f) Motivational Topography (MT): verbalizationanticipating the positive or negative effect of aclients behavior towards a clinical goal; (g)Instructional Topography (ItT): verbalizationprompting client behavior change outside the clini-cal setting; and (h) Other Topography (OT): thera-pists verbalization not included in the categoriesabove. The behavioral dimensions were: number ofoccurrences (DT, RT, PT, ET, OT), and duration




Extended Summary

(MT, IfT, ItT). In the original validation study, inter-rater agreement was found to be good or excellent(Cohen kappa, 0.68-0.84; observer accuracy 87-93%).

Sessions were videotaped with a steady cam-corder located behind the client and directedtowards the therapist. Observer XT 6.0 and 7.0 wasused to assist observation, coding, graphing and forinter-rater and intra-rater agreement analyses.

Procedure

A trained observer coded TVB-CS categoriesaided by The Observer XT 6.0 software. Inter-rateragreement was obtained by randomly selecting fourrecordings that were also coded by a secondarytrained observer. For testing intra-rater agreement,once all sessions were coded, the primary observerre-coded one of the sessions. Both inter-rater andintra-rater agreement estimates were within therange of standard criteria (Cohen kappa: 00.64-0.67,and 0.76, respectively). Clinical activities wereestablished by the clinical judgment of two expertbehavior therapist observers.

Results

Session 1

Prevalent clinical activities in this session were:(a) assessment (frequent sequences of DT-DTRT),(b) the therapist gives details on the work plan andshapes realistic expectancies in the client (IfT pre-vails, some MT), and (c) description of homeworkfor the intersession period (ItT, IfT).

Session 2

During the second session the therapist exploredthe reason for referral and assessed the intersessionperiod (frequent sequences DT + DT + + RT).There were also utterances coded as IfT any time thetherapist attempted to explain client behavior,

hypothesized about the clients relationship conflictor pointed out strategies for change. Again, therewere instances of ItT with some MT when the ther-apist explained intersession homework. In addition,MT was also apparent when a behavior change strat-egy was described. There was an instance of ET inthis session when the therapist suggested potentialcauses of the relationship conflict. Clinically irrele-vant conversation was observed at the beginning andend of the session (sequences DT-DTRT, Othersalso frequent).

Session 3

Two circumstances altered the expected course ofthis session: the clients partner was scheduled forinterview and did not turn up, and the client wasemotionally distressed due to a recent family con-flict. Thus, assessment was extended to the forthsession in order to reschedule the clients partner. Asignificant part of the session was devoted to dis-cussing the clients dysfunctional verbalizationsassociated to that event.

Discriminative Topography-DTRT sequenceswere common when intersession period events anddysfunctional verbalizations were discussed.Scattered IfT codes were also present duringSocratic debate, particularly when the therapist pro-vided an alternative view to a topic being discussed.Reinforcement Topography was also coded on occa-sions when the therapist demonstrated approval ofthe clients verbalizations, particularly after verbal-izations approaching alternative views suggested bythe therapist. Discriminative Topography-DTRTsequences were frequently preceded by clear signsof disapproval (PT) followed by the rationale fordisagreement (IfT). In addition, the clients hesita-tion about how to act during conflict episodes withher partner prompted clinical advice from the thera-pist (mostly MT). The clients interruptions of dys-functional thoughts debate were coded as Others.There were also suggestions on how to behave out-side session (ItT). Finally, some time was devoted todiscussing the next session and the intersessionassignments (ItT, IfT, and some DT-DTRTsequences).




Session 4

There were three major activities during this ses-sion: (a) collection of information from the clientand her partner through clinical interview(sequences DT-DTRT); (b) providing clarifica-tions on session organization, addressing clientqueries on aspects of the intervention, and com-menting on the functional analysis (IfT prevails);and (c) discussion of intersession homework (ItTand MT, although lacking throughout the sessiongathered in this clinical activity).

Session 5

The following areas were covered during this ses-sion: (a) assessment of intersession period andclients compliance to the recommendations fromthe last session (sequences DT-DTRT), (b) thetherapist addresses the clients queries (IfT pre-vails). Towards the end of the session the therapistmade suggestions about more adaptive everyday lifebehaviors (high rate of PT and MT highly present).Instructional Topography code was infrequent, onlybecoming apparent when specific daily-life recom-mendations were provided.

Session 6

Clinical activities and observation codes weredistributed as follows. First, collation of informa-tion on the latest intersession period (sequences DT-DTRT). Second, Socratic debate with a high PTrate, followed by brief instances of IfT and itera-tions of DT-DTRT sequences towards the end ofthe debate. As noted before, the PT rate decreasedsignificantly towards the end of the debate, whilestatements on the benefits of cognitive change,coded as MT, increased. There were also recom-mendations on strategies for improving the patientseveryday life (most ItT in this session gatheredhere). Finally, the therapist offered specific goalsand strategies for their achievement (high rate ofIfT and MT).

Session 7

Discriminative and Reinforcement Topographycodes were prevalent during the revision of interses-sion activities. Again, topographical sequences asso-ciated with Socratic debate were evident: (a) thera-pist disagrees (PT), (b) therapist presents rationalefor disagreement (IfT), (c) therapist presents alterna-tive verbalizations challenging those of the client(sequences DT-DTIfT), and (d) therapist presentsaction strategies to trigger behavior change in theclients daily life (ItT). At one point the therapistsuggested eliminating the clients problem with nailbiting (high rate of PT, some ItT). Later, the thera-pist addressed the clients difficulties with her part-ner (ItT and IfT). Finally, future aspects of the inter-vention were also discussed (IfT).

Session 8

At the beginning of the session there was someclinically irrelevant conversation coded as Others.The therapist assessed behavior changes and theextent to which the client had realized and appreci-ated those changes (DT and RT). In addition, newbehavior change strategies were offered (MT andItT). Finally, the therapist described the next steps inthe intervention plan (IfT).

Session 9

During the assessment of the intersession period,the therapist reviewed changes in the clients envi-ronment. Practical difficulties also arose in the ther-apeutic plan (sequences DT-DTRT). In addition,the therapist commented briefly on how to behaveappropriately in the clients natural environment(ItT) and prompted the client to appreciate thechanges achieved so far (IfT). Other clinical activi-ties during this session were: debate of specific mal-adaptive thoughts (PT with brief periods of IfT andItT in between DT codes), presentation of behaviorchange strategies (MT, ItT), and clinically irrelevantconversation (sequences DT-DTRT).




Session 10

Discriminative Topography-DTRT sequencesprevailed during the assessment of clinical achieve-ments. There were also brief episodes of IfT andMT, and also ItT codes when intervention strategiesfor behavior change were revised. There was a highrate of RT when the clients achievements werereviewed. In addition, there was some debate ofmaladaptive thoughts with a high rate and durationof Punishment and Informative Topographiesrespectively, and lower duration of Instructional andMotivational Topography episodes, as observed ear-lier. Again, some clinically irrelevant conversationoccurred (DT and RT). Towards the end of the ses-sion the therapist told the client how she should con-tinue to keep in contact once the intervention wasdiscontinued (DT, RT and some IfT).

Discussion

The primary contribution of this study is its ses-sion-by-session analysis of the therapeutic process,taking into account the potential functions of thera-pist verbal behavior. During the assessment sessionsDT-DTRT sequences prevailed, but not when thetherapist went over the work plan, shaped realisticexpectancies in the client or suggested intersessiontasks (IfT, MT and ItT). As the intervention pro-gressed, DT and RT faded away while every othercode increased. However, it may be more appropri-ate to explain the distribution of verbal codes interms of the particular momentary goals of the ther-apist and not in terms of regular therapeutic phases(assessment, intervention, follow-up).

With this in mind, four major activities wereidentified throughout the therapeutic process:assessment, explanation, behavior change strategiesfor daily life, and debate. Assessment was presentthroughout the whole process. Although the targetof assessment varied, Discriminative andReinforcement Topographies were consistentlypresent during assessment. This finding, althoughgrounded in descriptive evidence, is consistent witha conception of clinical interviewing as a shapingprocess. Informative Topography followed, to a

lesser extent, by MT, was a common verbal behav-ior code during explanation. Most ItT codes occurduring the presentation of homework and behaviorchange strategies for everyday life while IfT andMT were also highly prevalent during this activity.Debate may be described as in-session psycholog-ical techniques. Punishment, Discriminative andInformative Topographies were frequent duringdebate episodes in the first sessions. PunishmentTopography was present in the therapists disagree-ment with the clients verbalizations.Discriminative Topography tended to be particularto Socratic debate, while IfT emerged when thetherapist presented alternative verbalizations chal-lenging those of the client. The ReinforcementTopography category tended to be frequent at theend of a debate episode when cognitive change andagreement with the clients verbalization wereachieved. Finally, the therapists utterances pointingout the benefits of cognitive and behavioral changewere coded as MT, while ItT was assigned when thetherapist gave specific action strategies to be usedby the client in her normal environment. The resultsabove are consistent with a behavioral conceptual-ization of cognitive debate: punishment, reinforce-ment, shaping and modeling of adaptive verbaliza-tions are likely to operate during cognitive debate.Finally, clinically irrelevant conversation wasfound during the beginning and end of some ses-sions. Discriminative and ReinforcementTopographies and the exclusion category (Others)were recurrent here.

The authors are aware that identifying antecedentand consequent stimuli to in-session verbal behav-ior, as attempted by Day, may require a broaderapproach. However, this case study offers an initialdescriptive model of therapist verbal behavior andthe activities in which the therapist commonlyengages. Therapeutic activities varied greatlyaccording to the therapists momentary goals andmay be consistently associated to specific verbalbehavior potential functions. This study provides themethodological underpinnings for a number of clin-ical hypotheses. Future studies addressing these andother questions may prove to be useful to understandclinical phenomena, to train new therapists anddesign more efficient interventions.




Referencias

APA Task Force on Evidence-Based Practice(2006). Evidence-based practice in psychology.American Psychologist, 61, 271-285.

Bakeman, R. (2000). Behavioural observation andcoding. En H.T. Reis, y C.M. Judd (Eds.),Handbook of research methods in social and per-sonality psychology (pp. 138-159). Cambridge:Cambridge University Press.

Bakeman, R., Quera, V., McArthur, D. y Robinson,B.F. (1997). Detecting sequential patterns anddetermining their reliability with fallible obser-vers. Psychological Methods, 2(4), 357-370.

Barraca, J. (2009). Habilidades clnicas en la terapiaconductual de tercera generacin. Clnica ySalud, 20, 109-117.

Borckardt, J. J., Nash, M. R., Murphy, M. D.,Moore, M., Shaw, D. y ONeil, P. (2008). Clinicalpractice as natural laboratory for psychotherapyresearch. A guide to case-based time-series analy-sis. American Pshychologist, 63, 77-95.

Breuer, J. y Freud, S. (1936). Studies in hysteria.Nueva York: Nervous y Mental Disease Publishing.

Callaghan, G. M., Naugle, A. E. y Follette, W. C.(1996). Useful constructions of the client-thera-pist relationship. Psychotherapy, 33, 381-390.

Callaghan, G. M., Summers, C. J., y Weidman, M.(2003). The treatment of histrionic and narcissis-tic personality disorder behaviors: A single-sub-ject demonstration of clinical effectiveness usingFunctional Analytic Psychotherapy. Journal ofContemporary Psychotherapy, 33, 321-339.

De Jongh, A., van den Oord, H. J. M., y ten Broeke,E. (2002). Efficacy of eye movement desensitiza-tion and reprocessing in the treatment of specificphobias: Four single-case studies on dental phobia.Journal of Clinical Psychology, 58, 1489-1503.

Eide, H., Quera, V., Graugaard, P. y Finset, A.(2004). Physician-patient dialogue surroundingpatients expresin of concern: applying sequenceanalysis to RIAS. Social Science y Medicine, 59,145-155.

Fleiss, J. L. (1981). Statistical methods for rates andproportions. Nueva York: Wiley.

Follette, W. C., Naugle, A.E., y Callaghan, G. M.(1996). A radical behavioural understanding of

the therapeutic relationship in effecting change.Behavior Therapy, 27, 623-641.

Frojn, M. X., Calero, A., Montao, M. y Garzn, A.(2006). Gua de observacin de la conducta ver-bal de los terapeutas. Manuscrito no publicado,Universidad Autnoma de Madrid.

Frojn, M. X., Montao, M. y Calero, A. (2007).Why do people change in therapy? A preliminarystudy. Psychology in Spain, 11, 53-60.

Frojn, M. X., Montao, M., Calero, A., Garca, A.,Garzn, A., y Ruiz, E. (2008). Sistema de catego-rizacin de la conducta verbal del terapeuta.Psicothema, 20, 603-609.

Frojn-Parga, M. X., Calero-Elvira, A., y Montao-Fidalgo, M. (2008). Analysis of the therapistsverbal behavior during cognitive restructuringdebates. A case study. Psychotherapy Research,24, 1-12.

Gonzlez, H. (2008). Un paseo por la historia de lapsicologa clnica y de la salud: entrevista a HelioCarpintero. Clnica y Salud, 19, 121-129.

Hayes, S. C. (1987). A contextual approach to ther-apeutic change. En N. Jacobson (Ed.):Psychotherapists in clinical practice: cognitiveand behavioral perspectives (pp. 327-387).Nueva York: Guilford Press.

Hayes, S. C., Blackledge, J. T. y Barnes-Holmes, D.(2001). Language and cognition: constructing analternative approach within the behavioral tradi-tion. En S.C. Hayes, D. Barnes-Holmes y B.Roche (Eds.): Relational frame theory. A post-skinnerian account of human language and cog-nition (pp. 3-20). Nueva York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Hayes, S. C. y Wilson, K. G. (1994). Acceptanceand commitment therapy: altering the verbal sup-port for experiential avoidance. The BehaviorAnalyst, 17, 289-303.

Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment andpractice. New opportunities to bridge clinicalresearch and practice, enhance the knowledgebase, and improve patient care. AmericanPsychologist, 63(3), 146-159.

Kohlenberg, R. J. y Tsai, M. (1991). Functional ana-lytic psychotherapy: creating intense and cura-tive therapeutic relationships. Nueva York:Plenum Press.




Lambert, M. J. y Hill, C.E. (1994). Assessing psy-chotherapy outcomes and processes. En A.E.Bergin y S. L. Garfield (Eds.): Handbook of psy-chotherapy and behavior change (4 ed., pp. 72-113). Nueva York: Wiley.

Landis, J. R. y Koch, G. G. (1977). The measure-ment of observer agreement for categorical data.Biometrics, 33, 159-174.

Martin, G. y Pear, J. (2007). Behavior modification:what it is and how to do it. New Jersey: Prentice Hall.

Ninness, H.A.C., Glenn, S. S., y Ellis, J. (1993).Assessment and treatment of emotional or behav-ioural disorders. Westport, CN: Praeger.

Poppen, R. L. (1989). Some clinical implications ofrule-governed behavior. En S. C. Hayes (Ed.),Rule-governed behavior. Cognition, contingen-cies and instructional control (pp. 325-357).

Nueva York: Plenum Press.Rosenfarb, I. S. (1992). A behaviour analytic inter-

pretation of the therapeutic relationship. Psycho-logical Record, 42(3), 341-354.

Thorn, B. E. (2007). Evidence-based practice in psy-chology. Journal of Clinical Psychology, 63, 607-609.

Turkat, I. D. (Ed.) (1985). Behavioral case formula-tion. Nueva York: Plenum Press.

Watson, J. B. y Rayner, R. (1920). Conditionedemotional reactions. Journal of ExperimentalPsychology, 3, 1-14.

Wilson, K. G. y Blackledge, J. T. (2000). Recentdevelopments in the behavioral analysis of lan-guage: making sense of clinical phenomena. EnM. J. Dougher (Ed.): Clinical behavior analysis(pp. 27-46). Reno: Context Press.




Manuscrito recibido: 31/03/2010Revisin recibida: 07/09/2010

Aceptado: 08/09/2010

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