186727390 cancerul de colon

8/19/2019 186727390 Cancerul de Colon

http://slidepdf.com/reader/full/186727390-cancerul-de-colon 1/46

Cuprins

I. Noţiuni generale de anatomie descriptivă

II. Etiopatogenie – corelaţii radiologice

III. Simptomatologie şi tratament

IV. Radiodiagnostic

V. Clinica cancerului de colon

VI . Diagnosticul cancerului de colon

VII. Filmul radiografic

VIII . Pre entări de ca



Capitolul I

Noţiuni de anatomie descriptivă şi topografică

!ntestinul gros se "ntinde de la tunica ileonului# marcat prinvalvula ileocecală# p$nă la nivelul canalului anal# dar această definiţie

morfofuncţională tre%uie să includă apendicele şi valvula&au'in.(ceastă concepţie caută să respingă o unitate funcţionalăintegratoare# dar individualitatea morfofuncţională şi patologică adiferitelor porţiuni colice impun studiul anatomic şi patologic pe porţiuni separate. )ungimea intestinului gros varia ă "ntre *++ – *,+ cm# cu omedie de *-+ – *-,+# creşterea "n lungime se poate face pe seama"ntregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate. (ceste alungiri pot fi congenitale sau c$ştigate dea lungul vieţii#duc$nd la dificultăţi "n investigaţia radiologică at$t "n plenitudine c$tşi "n du%lu contrast astfel sigmoidul şi transversul au o lungime "n ur de ,+ cm# ascendentul */ – *0 cm iar descendentul *1 – /+cm.Cali%rul intestinului gros pre intă o scădere progresivă "ncep$ndde la cec spre sigmoid cu apro2imativ , cm la cec şi /#, cm la sigmoiddar "n mod normal sau condiţii patologice# e2istă modificări de cali%ru prin spasme sau dilatări# cre$nd astfel dificultăţi "n investigareacolonului şi mai ales "n punerea diagnosticului.

1.1. Cecul (re forma de sac "nc'is "n interior# iar superior se continuă cucolonul ascendent# pe peretele postero3intern la unirea dintre cec şiascendent se află oncţiunea ileocecală prevă ută cu un sfincter#numită valvula lui &au'il. )a apro2imativ / cm su% aceasta se aflăinserţia apendicelui vermicular. Cecul poate fi invelit "n "ntregime de către peritoneu# situaţieintraperitoneală sau poate fi acoperit numai pe faţa anterioară#situaţiec$nd cecul este situat retroperitoneal# cu toate acestea cecul

este considerat una dintre cele mai mo%ile părţi ale colonului alăturide transvers şi sigmoid.

/



Cecul este situat de o%icei "n fosa iliacă dreaptă dar poate fisituat şi "nalt lom%ar# prerenal sau os "n micul %a in. Ca aspecte2terior el pre intă trei %en i musculare "nguste care "şi au punctul de plecare la nivelul inserţiei apendicelui şi "nsoţesc colonul pe toată

"ntinderea lui. (ceste %en i musculare sunt dispuse anterior iar celelalte posterointern şi e2tern.(ceste %en i determină formarea de %orelurisuprapuse sau trei coloane de umflături. Din punct de vedere radiologic cecul poate fi "mpărţit "n două4

- fundul cecal5- corpul cecului.

1.2. Configuraţia interioară:

6n interior la nivelul cecului şi "ntregului colon se găsesc4- pliurile submucoase sau falciforme create de %andeletelelongitudinale şi apar ca nişte despărţituri dispuse transversalfaţă de a2ul intestinului şi constituie adevărate diafragmeincomplete.

- logile haustrale care sunt corespun ătoare %oselurilor de pesuprafaţa organului.

2.1. Colonul ascendent Este situat "ntre inserţia valvulei ileocecale şi a ung'iului'epatic. Este situat retroperitoneal şi prin intermediul fasciei lui 7oldtvine "n contact cu pătratul lom%elor şi polul inferior inferior alrinic'iului drept.6n afară# interior şi anterior# colonul ascendent vine "ncontact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre celemai fi2e porţiuni ale colonului. Configuraţia e2terioară esteasemănătoare cu a cecului# cele trei %andelete musculare formea ă %oselurile iar "n interior ele determină formarea pliurilor falciforme şia cavităţilor 'australe.

3.1. Ung iul epatic al colonului Face trecerea "ntre colonul ascendent şi transvers# este situat "n'ipocondrul drept şi lasă o amprentă marcată pe faţa interioară aficatului. Este un segment semifi2# iar posterior se "nvecinea ă curinic'iul şi porţiunea a doua a duodenului iar anterior vine "n contactcu ficatul care "l acoperă.

!.1. Colonul transvers Este partea cea mai mo%ilă a colonului# posedă un me ocolon cu

marginea anterioară inserată pe colon iar cea posterioară fi2ă# esteinserată de la dreapta spre st$nga pe porţiunea inferioară a rinic'iului#

-



de partea a doua a duodenului# corpul pancreasului şi parteasuperioară a rinic'iului st$ng. (cest me ocolon la e2tremitate dă naştere la două formaţiuni peritoneale şi anume ligamentul frenocolic drept şi ligamentul

frenocolic st$ng care fi2ea ă cele două ung'iuri colice la peritoneul parietal. )igamentul gastrocolic "l solidari ea ă de stomac.Configuraţia interioară şi e2terioară este asemănătoare cu cea de la cecşi colon ascendent cu singura deose%ire că %orelurile şi 'austrelediminuă ca volum.

".1. Ung iul splenic al colonului Este predominent ascuţit# este situat aproape "n plananteroposterior fiind aşe at ad$nc "n 'ipocondrul st$ng# se "nvecinea ă

cu splina deasupra# cu marginea e2terioară a rinic'iului st$ng intern şi"nainte cu marea cur%ură.

#.1. Colonul descendent Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinuluisu%ţire# se "ntinde de la ung'iul splenic p$nă la o limită de demarcaţieconvenţională corespun ătoare crestei iliace st$ngi. Este segmentul celmai str$m% al colonului şi dispune de o musculatură puternică.

$.1. Colonul sigmoid (lături de cec şi transvers este una dintre cele mai mo%ile porţiuni a colonului iar prima porţiune are o dispunere fi2ă ca adescendentului. Pre intă un me ocolon sigmoidal care are o inserţie colică dedouă ori d$nd inflecţiuni sigmoidului# asemeni literei S. Se găseşte "n fosa iliacă st$ngă iar porţiunea pelvină vine "nraport cu ve ica şi rectul. )a nivelul sigmoidului e2istă numai %andelete muscularelongitudinale şi atunci el pre intă două serii de %oseluri diminuate cavolum "n raport cu restul segmentului colonului. )a nivelulsigmoidului se reduc şi de asemenea numărul şi volumul 'austrelor interne.

%.1. &ectul şi canalul anal Rectul se "ntinde de la locul de terminare a colonului sigmoid p$nă la linia anorectală care este circulară şi desparte ona mucoasă de

ona cutanată a rectului. )ungimea rectului este ** – *, cm iar diametrul transversal de

/#, – - cm# "n timpul umplerii cu %ariu se pot du%la diametrele şi

1



apare fu iform dilatat "n porţiunea mi locie şi "ngustat la nivelul oncţiunii rectosigmoidiene şi la nivelul porţiunii perirenale. 6n sens sagital rectul descrie o cur%ură superioară cuconcavitatea anterior şi o cur%ură inferioară cu concavitatea posterior

iar "n sens frontal o cur%ură inferioară cu concavitatea spre dreapta.Posterior vine "n contact cu sacrul şi coccisul# feţele laterale sunttapetate de peritoneu iar anterior vine "n contact cu organele genitalela femeie# prin fundul de sac al lui Douglas# iar la %ăr%at este separetde ve ica urinară tot prin acelaşi fund de sac. Porţiunea perineală vine "n raport cu fosa isteorectală şi uretra la %ăr%at şi vaginul la femei. Rectul nu mai pre intă %andeletelemusculare lipsind astfel %oselurile şi 'austrele. Canalul anal are olungime de apro2imativ - cm# este delimitat superior de linia

anorectală şi inferior de linia anoperineală.'.1. (tructura intestinului gros !ntestinul gros pre intă aceleaşi straturi ca şi intestinul su%ţire#mucoasa# su%mucoasa şi musculoasa.

8./. 9ucoasa Este mai groasă# lipită de valvule conivente vilo ităţi şi plăciP:er. Epiteliul este format din celulele cilindrice# celulele calciforme #corionul este ţesut con unctiv dens# conţine elemente limfoide şiglande )ie%er;u'n. 9usculatura mucoasei conţine două straturi de fi%re netede# unulinterior circular şi al doilea la e2terior longitudinal# iar mucoasacanalului anal este de două tipuri# tip cilindric situat deasupra linieianorectale şi de tip malpig'ian situat su% linia anorectală ce facetrecerea "ntre mucoasa cilindrică şi planul cutanat.

'.3. (u)mucoasa Este formată din ţesut con unctiv# pre intă ple2uri vasculare#capilare# limfatice şi ple2uri nervoase.

'.!. *usculoasa Pre intă un strat interior de fi%re circulare şi e2terior un strat defi%re longitudinale care sunt concentrate "n %andelete circulare sautenii "ntre care se găsesc pliurile semilunare sau falciforme<%oselurile=. Canalul anal pre intă o musculatură deose%ită şi anume pre intăsfincterul intern care este compus din fi%re musculare striate ce

pre intă un fascicol profund# gros şi mult mai superficial su%cutanat.9ai pre intă şi muşc'iul ridicător anal care "ntăreşte sfincterul e2tern.

,



'.". Vasculari+aţia intestinului grosPartea dreaptă a colonului este vasculari ată prin ramuri ale

arterei ileo3ceco3colice# artera colică dreaptă şi cea mi locie.

Partea st$ngă este vasculari ată prin artera me entericăsuperioară care dă ramuri# artera colică superioară st$ngă şi arterainferioară st$ngă ce dă ramuri sigmoidiene şi rectale superioare. Sistemul venos al colonului este asigurat de către veneleme enterice superioare şi inferioare# care urmea ă traiectul artereime enterice.'.#. (istemul limfatic 6şi are originea "n stratul mucos# su%mucos# ona intravascularăşi reţeaua vasculară. (ceste reţele se adună "n ganglionii paracolici iar

vasele limfatice re ultate se varsă "n ganglionii me enterici superiorişi inferiori.

'.$. Vasculari+aţia rectului Este asigurată de arterele rectale sau 'emoroidale superioaremi locii şi inferioare iar vasculari aţia venoasă a rectului "şi areoriginea "ntr3un ple2 venos din stratul su%mucos care va da naşterevenelor rectale sau 'emoroidale care se varsă at$t "n interiorul venei porte c$t şi "n interiorul venei cave inferioare. >asele limfatice "şi au originea "n ple2ul mucos şi su%mucosform$nd pediculi care urmea ă traectul venelor. !nrvaţia colonului este predominant vegetativă provenind dinsimpatic şi parasimpatic. Colonul drept primeşte fi%re simpatice din ganglionii colici şime enterici superiori şi fi%re parasimpatice din nervii vagi. Colonulst$ng primeşte fi%re simpatice din ple2ul me enteric superior şi fi%re parasimpatice din nervii spla'nici pelvini. 6n pereţii intestinului grosse găseşte ple2ul micuteris (uer%ac' şi ple2ul su%mucos 9aissner.!nervaţia rectală provine din ramurile colaterale ale ple2ului ruşinos şiale ple2ului sacrococcigian.

?



Capitolul II

Noţiuni de fi+iologie rectocolică cu semnificaţiedeose)ită pentru investigaţia radiologică

Funcţia intestinului gros este determinată de constituirea %oluluifecal# stocarea acestuia şi "n fine evacuarea materiilor fecale . 6n acestscop# colonul drept "ndeălineşte rolul de constituire a %olului fecal# prin a%sor%ţie şi reduce a volumului# pe c$nd colonul st$ng are rol destocare şi evacuare.

2.1.,uncţia motorie a intestinului gros

/.*.*. 9otricitatea intestinului gros Este funcţia principală care asigură constituirea# stocarea şiformarea %olului fecal./.*./. 9işcările de segmentare (par la distanţe regulate# ca e2presie a contracţiilor muşc'iuluicircular şi sunt staţionare# reali $nd doar de deplasări ale conţinutuluiintestinal pe distanţe mici# "n am%ele direcţii# favori $nd rea%sor%ţia'idrosalină./.*.-. 9işcările peristaltice

Sunt lente# mai puţin frecvente şi mai atipice# reali $nd contracţii"n valuri şi favori $nd transportul conţinutului colic pe distanţe mici./.*.1. 9işcările antiperistaltice

Sunt rare# predomin$nd la nivelul cecului./.*.,. 9işcările "n masă

(par de două# patru ori pe i# după micul de un sau su% impulsulunor emoţii sau stresuri# sunt specifice colonului şi interesea ăcontracţia a peste / cm de colon.

2.2.-ipuri variate de activitate motorie ale colonului/./.*. Cecul Pre intă o activitate antiperistaltică "n cicluri# imediat ce primeşte conţinutul ileal. 6n condiţii fi iologice# aceste mişcări nu produc refle2 "n ileon şi au scopul de a favori a %rasa ul rea%sor%ţiei'idrice şi saline./././.Colonul pro2imal Pre intă mişcări de segmentare# ritmice# asimetrice# staţionare#

mişcări de transport care sunt rare. Se inregistrea ă şi funcţii destocare# meta%olism# %acteriene şi a%sor%ţie.

0



/./.-.Colonul distal Pre intă o intensă activitate motorie su% forma mişcărilor de

segmentare# nu at$t "n scopul de rea%sor%ţie# ci c$t mai mult decontinenţă. Propulsia se face datorită mişcărilor de transport iniţiate "ncolonul pro2imal././.1.Rectul Pre intă "n porţiunea superioară# contracţii care au ca scop să"nt$r ie trecerea conţinutului colic "n rect. 6n general# funcţia colonuluisigmoid şi a rectului este de continenţă şi "n foarte mică măsură derea%sor%ţie. 7impul de tran it al colonului arată că# "n toatesegmentele colonului# se produc toate tipurile de activitate motorie

menţionate. Factorii de care depinde timpul de tran it sunt43ingestia alimentelor#3volumul şi constituţia alimentelor#3activitatea fi ică#3factorii psi'oemoţionali.

2.3.,uncţiile de digestie şi a)sor)ţie a colonului

Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestiesau activitate de a%sor%ţie. 7otuşi su% acţiunea en imelor %acterienecontinua degradare a unor re iduuri# glucide nea%sor%ite "ninsuficienţe pancreatice# decon ugarea sărurilor iliace nea%sor%ite "nintestinul su%ţire# etc. Flora micro%iană a colonuluiare ţi o proprietatede sinte ă4 permite a%sor%ţia unor su%stanţe medicamentoase. /.-.*.Funcţia secretorie – a colonului se referă la mucus care aremultiple roluri4 3adunarea particolelor ţi formarea %olului fecal5 3protecţia mucoasei faţă de agenţi c'imici şi fi ici5 3lu%refiant pentru deplasarea conţinutului colic. /.-./.Funcţia de a%sor%ţiePredominantă "n colonul pro2imal se e2ercită asupra apei şi aelectroliţilor <Na# @# Cl# etc.=# datorită acestei proprietăţi # "n colonul pro2imal are loc o intensă activitate de a%sor%ţie 'idrică şi salinică cuscopul de a modifica progresiv consistenţa conţinutului colic şitransformării acestuia "n materii fecale.

A



Capitolul III

3.1.*etode de investigaţie radiologică şi aspectulradio morfo funcţional al colonului /n limitele normalului

Comparativ cu intestinul su%ţire# colonul pare mai accesi%ilinvestigaţiei radiologice# segmentul terminal al tu%ului digestivrăm$ne grevat de o serie de dificultăţi te'nice şi de formulare adiagnosticului. Comple2itatea metodologiei investigative a colonului#ca şi importanţa solicitare a %olnavului impun o informare competentăşi completă din partea clinicianului# referitor la afecţiunea pentru carecere cola%orarea radiodiagnosticianului.)ungimea colonului şi comple2itatea structurală a diferitelor segmente reclamă o conturare c$t mai precisă a sediului suferinţeiintestinului gros. Din păcate se mai găsesc indicaţii de control altran itului %aritat la /1 ore pentru colite cronice# suspiciune de cancer al colonului sau polipo a maligni ată# cancer al rectului fără verificarerectoscopică etc. Clinicianul este o%ligat să verifice foarte %ineargumentele clinice "nainte de a le solicita. 6n perioada actuală#asistăm la o e2plo ie metodologică de investigare a intestinului gros şi

este anacronic şi condamna%il ca numai pentru anumite suspiciuni săse solicite e2amenul radiologic la /1 de ore <iradiaţie inutilă# fărăo%ţinerea unor informaţii concrete=.

3.2.0spectul radiologic al intestinului gros normal /n luminadiferitelor metode de investigaţie

-./.*.!nvestigaţia radiologică a colonului prin tran it %aritat Explorarea baritată per dos se face prin e2aminarea# la ?3A ore ţi

la /1 de ore# a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic că pasa ul %aritat# permite cu precădere# aprecieri asupra comportamentuluifuncţional# durata tran itului# aspectele radiofuncţionale spastice#'ipotonii sau atonii. Datele e2perimentale din literatura despecialitate# lucrări de fi iologie şi fi iopatogenie a unor autori ca S. F.P'ilip şi !. 9iscBic # precum şi o%servaţiile noastre# confirmăconstatarea că modificările radiologice de ordin funcţional sunt relativinconstante# sunt e2puse la o serie de factori intercurenţi ca4 o%oseala#consumul de alcool# e2citante# droguri sau se găsesc su% influenţa uneisuferinţe digestive. 9a oritatea autorilor moderni şi a radiologilor cue2perienţă susţin că aprecierile radiologice de ordin morfologic# sunt

8



incorecte# incomplete# neconcludente şi c'iar periculoase prin falsasecuritate diagnostică# fapt ce a dus la a%andonarea acestei metode deinvestigaţie.

-././E2amenul radiologic al colonului prin clismă %aritată Clisma %aritată sau irigoscopia# repre intă metoda fundamentalăşi de selecţie pentru investigaţia afecţiunilor colonului Modalităţi şi condiţii de realizare a clismei baritate

Pregătirea %olnavului pentru clisma %aritată repre intă condiţiaesenţială pentru o reali are optimă a investigaţiei irigografice .Curăţirea colonului se face prin mai multe mi loace4 administrarea de purgative mai ales la %olnavii am%ulatorii# la cei constipaţi sau dupăe2aminări %aritate per os# su%stanţa de contrast persistă timp

"ndelungat la nivelul colonului.Clismele evacuatorii – pot reali a o golire ideală a intestinuluigros "n vederea irigografiei. 6n mod normal# irigoscopia este precedatăde o radiografie simplă care constată stadiul de pregătire a %olnavului.6n ca ul unei insuficiente goliri a colonului se mai e2ecută o clismăevacuatorie c'iar "n serviciul de radiodiagnostic. Cu toate acestemăsuri de pregătire# dacă la introducerea su%stanţei de contrast seconstată "ncă re iduuri# colice tre%uie să se renunţe "n mod categoric lainvestigaţie şi să se re"nceapă pregătirea corectă a %olnavului. Seconsideră că numărul şi valoarea clismelor evacuatorii depinde demodalitatea lor de e2ecutare4 "nalte# e2ecutate cu ră%dare# fărăintroduceri %rutale de lic'id.

Regimul igienodietetic tre%uie să fie sărac "n celulo ă# grăsimi şi'idraţi de car%on. Deose%it de valoros este evitarea <*3/ ile= "nainteutili ării alimentelor cu mare potenţial facultativ şi producătoare dere iduuri . n %un control "n vederea pregătirii %olnavului se facenumai "n condiţii de spitali are# e2perienţa demonstr$nd că la persoanele am%ulatorii nu se poate efectua o pregătire corectă a %olnavului. Modul de executare a clismei baritate

Printre primele modalităţi de reali are a irigoscopiei amintiminocularea continuă# %rutală şi inva ivă a clismei %aritate # fără controlradioscopic# e2cept$nd astfel durerile provocate de distensie %ruscă acolonului# riscul perforaţiilor# e2aminarea acestui colon umflat cu&a nu poate evidenţia dec$t steno e accentuate sau imagini lacunare provenite de la le iuni vegetative voluminoase. a doua modalitate de efectuare a clismei %aritate# la fel deretrogradă# cu deose%irea că inocularea clismei %aritate se face su%

controlul ecranului# re ultatele constatărilor de diagnostic "3şi

*+



păstrea ă şi aici caracterul grosolan şi superficial al descoperirii unor le iuni avansate ale colonului.

(ceste două modalităţi de e2ecutare au dus la compromitereametodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea

le iuni mici polipoide# manifestări fine ale mucoasei din %oala Cro'#tu%erculo a sau rectocolita 'emoragică.(pariţia colonoscopiei a pus "n discuţie valoarea clismei %aritate#

"n acest mod radiologii au căutat noi metode de e2ecutare airigoscopiei pentru a sta%ili ec'ili%rul "ntre radiologie şi endoscopie.

a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiulradiologic al colonului "n stare de colaps# după evacuarea uneiimportante cantităţi de %ariu. Se reali ea ă su% control radioscopic#repleţiunea totală a colonului pentru verificarea le iunilor mari ale

intestinului gros . Se evacuea ă G din cantitatea de %ariu introdusă#colonul "şi reia funcţionalitatera proprie şi pre intă one de plisagrosolan. E2ecutarea de rotaţii a %olnavului# imprimarea de o%lice pentru desfundarea anselor suprapuse şi aplicarea compresiunii do atea ută la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.

-./.-.Clisma %aritată e2ecutată morfo3funcţionalEste cunoscut faptul că irigoscopia repre intă o traumă mecanică

pentru colon# care atrage după sine tul%urarea tonusului şi a peristaltismului intestinal odată cu declanşarea sen aţiei de defecare# provocată de distensia anselor. Pentru a "nlătura aceste inconvenienteşi "n scopul de a permite colonului să3şi revină la un tonus# peristaltism şi autoplastică# s3au folosit două procedee de administrarea clismei %aritate43 o intoducere moduată cu multă prudenţă a %ariului pe segmente şiaşteptarea apariţiei aspectelor radiologice funcţional motorii.3 o evacuare treptată şi parţială a %ariului după o umplere masivă cusu%stanţă de contrast. dată cu evacuarea treptată a %ariului apar şiaspecte funcţionale de tonus# peristaltism şi autoplastică . (ceste două modalităţi se pot com%ina "n raport cu necesităţilediagnosticului# "n general prefer$ndu3se prima variantă care nu esteaşa traumati antă pentru colon.

Prin "nregistrarea tonusului # "n cadrul clismei %aritate# "nţelegem posi%ilitatea intestinului gros de a se mula pe conţinut. rmărireadinamică seriografică a instalării tonusului colic ne furni ea ăinformaţii asupra integrităţii sau infiltraţiei peretelui intestinal.

**



!.2.0spectul radiologic al reliefului colic

36n evoluţia clismei %aritate standard <stare de colaps după evacuarea

%ariului= 1./.*.Relieful colic grosolanEste reali at de contracţia %andeletelor longitudinale şi a fi%relor

musculare circulare şi se o%servă# cu precădere# "n stările de repliţie acolonului. S3au individuali at diverse aspecte ale reliefului grosolan43plisare inelară# plisare "n acordeon asimetrică# alternare de plisareinelară şi semilunară "n arc spiral .

!maginile reali ate de plisa ul grosolan pre intă anumite

particularităţi 43variate forme de plisa grosolan se succed unele după altele la"nt$mplare3diferitele elemente ale plisa ul ui se pot deforma3diversele segmente ale colonului pre intă anumite caracterediferenţiale.

1././.Relief fin mucos Repre intă ocul autoplasticii şi este su% comanda musculaturii proprii a colonului "n asociaţie cu musculatura mucoasei.

Plisa ul fin mucos pre intă anumite caracteristici 43fenomenul de sumaţie a plisa ului fin mucos# complică aspectulradiologic3formele plisa ului fin mucos# sunt deose%it de sc'im%ător de la unmoment la altul al e2aminării.

".2.Clisma )aritată /n du)lu contrast

Repre intă o ultimă modalitate de e2ecutare a irigoscopiei.!rigoscopia pre intă modalitatea ideală de efectuare a clismei %aritate.Du%lul contrast al intestinului gros se poate reali a conform unor variante metodologice care diferă "n raport cu ordinea introduceriisu%stanţelor de contrast <%ariu# aer# apă=# calitatea şi cantitateasu%stanţei %aritate# etc. (erul se poate introduce după evacuarea uneiclisme %aritate e2ecutată standard# efectuată cu un %ariu mai mult saumai puţin consistent. 9a oritatea autorilor susţin astă i că aceastămodalitate de efectuare a du%lului contrast dă re ultate mediocre.

Tehnica dublului contrast colic "n primă intenţie recunoaşte o

procedură radiologică specială 4

*/



3se introduce su%stanţă de contrast p$nă la nivelul ung'iului splenic alcolonului# fără al depăşi şi să conţină ingrediente "mpotriva precipitării. 6naintarea su%stanţei de contrast "n restul colonului seface# pe de o parte cu a utorul rotaţiilor %olnavului "n sens orar# iar pe

de altă parte prin insuflaţiide aer su% control radioscopic# "n finale2ecut$ndu3se o importantă insuflaţie de aer# după necesităţilediagnosticianului. Reali area "n %une condiţii a irigoscopiei# "ngeneral# şi a clismei %aritate %aritate "n du%lu contrast necesităaparatură mai mult sau mai puţin speciali ată# "n orice ca simplă şicomodă# cu scopul de a introduce şi evacua cu uşurinţă diverselesu%stanţe de contrast.

Pentru reuşita unei irigografii "n du%lu contrast de primă intenţiese recomandă respectarea unor condiţii4

3reali area uniformă a su%stanţei de contrast la nivelul "ntreguluicolon5 3constatarea de re iduuri <datorită unei insuficiente pregătiri=tre%uie să3l determinăm pe radiolog să renunţe la e2aminare5

3pelicula de su%stanţă de contrast tre%uie să fie de o duritate potrivită5 3distensiile de aer ale colonului tre%uie să fie progresive p$nă "nmomentul ce su%stanţa de contrast a a uns la nivelul cecului. 6n fa eleurmătoare# distensia colonului tre%uie să fie completă pentru a reali aaşa numita perete de sticlă a colonului5 3dega area diferitelor segmente ale colonului tre%uie să fie corecte2ecutată# cu a utorul rotaţiilor# decu%itelor# o%licelor sau incidenţelor laterale5 3fiecare segment important al colonului tre%uie să apară "n du%lucontrast pe cel puţin unul dintre clişee.

Aspectul normal al colonului în dublu contrast depinde degradul de umplere cu su%stanţă %aritată şi de cantitatea de aer insuflată"n colon. Du%lul contrast al colonului# corect e2ecutat# reali ea ă pesegmente un perete destins şi mulat cu un fin li ereu de su%stanţă decontrast# fără apariţia plisa ului grosolan sau fin mucos. Reali areaperetelui de sticlă permite studiul celor mai mici imagini protru iveşi ulcerate. Studiul pereţilor mulaţi cu pelicula de %ariu permite şidescoperirea accidentelor conturului e2tern al ansei colice. 6n practicăfiecare atinge idealul "n grade variate# "n raport cu posi%ilităţile şicondiţiile o%iective pe care le oferă %olnavul. 6n acest sens du%lulcontrast tre%uie reali at de aşa manieră te'nică "nc$t să permită studiulfiecărui centimetru de mucoasă colică.

Clisma baritată a colonului su% toate variantele ei şi mai ales su%

forma du%lului contrast nu este lipsită de accidente şi anume4 perforaţiile. (utorii nu pot preci a cau e ale perforaţiei# "n afară de

*-



m$nuirea %rutală a canulei intrarectale# "n unele ca uri fiind vor%adespre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De faptma oritatea %olnavilor pre intă fisuri rectale sau mici discontinuităţimucoase <relevate la intervenţiile c'irurgicale=. nii autori apro%ă pe

c$nd alţii de apro%ă efectuarea unei clisme %aritate "n aceeaşi i cuefectuarea unei endoscopii# "n general este contraindicat pentru a evita perforaţiile# c$t şi a nu repeta irigoscopia "n colon de a tran itat pentruendoscopie. )a %ătr$ni şi la %olnavii cu o stare generală precarăintroducerea clismei %aritate tre%uie făcută cu atenţie# prudenţă şi %l$ndeţe.

#.2. ndoscopia

Rectoscopia# rectosigmoidoscopia şi colonoscopia# repre intă principalele e2aminări paraclinice care completea ă# confirmă şiverifică constatările radiologice. Rectoscopia şi rectosigmoidoscopia reali ea ă de regulăinvestigaţia radiologică a colonului# pe c$nd colonoscopia este precedată de clisma %aritată a intestinului gros.

Colonoscopia dă o valoare inestima%ilă "n le iunile morfologiceale colonului# mărime grefată# comparativ cu clisma %aritată# dă oserie de incoveniente4 refu ul %olnavilor# costul ridicat al e2aminării#imposi%ilitatea de a depăşi anumite one ale colonului# le iunile parţial steno ate# onele spastice

(t$t "n rectoscopie c$t şi colonoscopie %iopsia răm$ne virtuteacapitală a e2amenului endoscopic.

6n conclu ie relaţiile dintre radiologie şi endoscopiarectocolonului răm$ne vala%il principiul cola%orării# al completăriireciproce a celor două metode paraclinice "n scopul acoperirii onelor oar%e# specifice fiecărei investigaţii

*1



Capitolul IV.

!.1.C0NC & & C-4C4 4NU UI

Studiile epidemiologice au căutat să sta%ilească legături "ntrefrecvenţa cancerului de colon şi factorul geografic# factor alimentari#relaţia cu polipii# caracterul familial al unor cancere colice# rectocolita'emoragică# etc. Radiologul tr%uie să cunoască şi să recunoascăconcentrarea acestor factori la un ca dat# "n vederea focali ăriieforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor mai mici accidenteinfiltrative sau protru ive ale mucoasei colice.

Radiodiagnosticul# "n cadrul eforturilor sale investigative# va

tre%ui să ţină seama de următoarele puncte de vedere43e2aminarea radiologică tre%uie să3şi "ndrepte atenţia spre fa ele de"nceput ale neopla iilor sau cel puţin spre fa ele utile din punct devedere c'irurgical53descoperirea la timp a le iunilor protru iv3polipoide ar coincide cudepistarea neoplasmului colic "n fa ă de cancer intraepitelial sauintramucos53investigaţia radiologică va căuta să pună "n evidenţă toate caractereleneoplasmelor colice3infiltrante#vegetante#ulcerate#av$nd "n vederefaptul că ele se intrică.3principiul conform căreia este mai uşor să descoperim neoplasmulcolic pun$nd "n evidenţă unul dintre cele trei caractere macroscopicetre%uie respectat53suprainfecţia necro a şi ulceraţiile mucoasei "n ulceraţie complicădestul de repede ta%loul radiologic al neopla iei colice53radiologul este astfel pus "n situaţia de a decodifica "m%inarea greudescifra%ilă radiologic "ntre caracterul inflamator3reacţional alreliefului şi peretelui colic pe de o parte# iar pe de altă parteradiosemiologia infiltrativ3neopla ică reflectată "n autoplasticamucoasei# tonus şi peristaltism53structura anatomo3'istologică apare su% forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anapla ic 3inva ia locală a neoplasmului rectocolic se face circumferenţialduc$nd progresiv la steno ă53inva ia "n grosime a peretelui colic se face progresiv# de la fa aintramucoasă la seroasă şi propagarea la organele vecine53inva ia ganglionară este decisivă pentru e2cre ă şi cu mult maisemnificativă dec$t inva ia parietală53clarificarea 7N9 sau clarificarea Du;es răm$n orientative pentruradiolog# deoarece ele nu se spri ină pe datele radiologice# pe de o

*,



parte# iar pe de altă parte oferă date continue fără a e2ista un consensunanim53investigaţia radiologică poate descoperi cancere colice "n stadiimucoase sau su%mucoase prin evidenţierea celor mai mici le iuni

protru iv3polipoide ale lumenului intestinal53radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentulrectocolonului investigat# de modalităţile investigaţiei radiologice pentru care optea ă radiologul şi de fa a evolutivă "n care este depistat procesul tumoral.

!.2. ocali+area cecală a cancerului de colon

(spectele radiologice depind de sediul locali ării la nivelul

cecului. )ocali ările %as3fondului şi ale cecului propriu is secaracteri ea ă prin imagini lacunare mari# suprapuse pe diverse planuri# policiclice# reali $nd amputarea polului inferior.

Dificultăţile de interpretare radiologică sunt43relieful %ogat al cecului53a%senţa sau raritatea elementelor peristaltice53opacifieri incomplete cu &a# simul$nd amputerea53lipsa de ră%dare a medicului sa a %olnavului de a opacifia cecul53compresiuni de origine e2trinsecă. )ocali ările cecale cu cointeresarea valvulei &au'in şi aileonului terminal se pre intă su% forma imaginilor lacunare şi asteno elor. !nvestigaţia radiologică a cecului spre deose%ire de restulsegmentelor cecului tre%uie să folosească at$t tran itul %aritat c$t şiirigoscopia su% diferitele ei forme care se completea ă reciproc.7ran itul %aritat evidenţia ă mai %ine comportamentul morfo3funcţional al valvulei &au'in şi al polului inferior al cecului. !maginealacunară şi steno a sunt principalele com%inaţii ale ta%louluiradiologic reali at de tunicile inflamatorii ale cecului# studiul polipoidal morfo3funcţional ar putea aduce indicii pentru %enignitate.Eroarea de diagnostic nu pre udicia ă# "n general# evoluţia# deoareceoclu ia# invaginaţia şi tul%urarea importantă de tran it o%ligă laintervenţie c'irurgicală.

*?



!.#. ocali+area tumorală la nivelul colonului descendent

Reali ea ă aspect radiologic comun cu al colonului ascendent.

Domină "nsă steno a anfractuos3neregulată# sta a şi dilatarea# intens proces de periviscenţă# tendinţa la oclu ie şi infecţie.

!.$. ocali+ările tumorale ale colonului sigmoid

Repre intă cele mai frecvente cancere ale colonului şioca ionea ă cele mai dificile pro%leme de diagnostic diferenţial4 a= cancerele locali ate la nivelul oncţiunii dintre sigmoid şidescendent sunt predominent steno ant – infiltrant – vegetante

%= cancerele sigmoidului mi lociu "nt$mpină dificultăţi te'nicedese%ite 3 desfacerea şi etalarea %uclelor

- o%ţinerea unui strat su%ţire- dificultăţile compresiunii do ate şi ale unui du%lu contrast

efectuat- imprimarea corectă a o%licelor şi a decu%itelor# repre intă

piatra de "ncercare a radiologului c= cancerele regiunii rectosigmoidiene repre intă capcanadiagnostică de prim rang a radiologului "ncepător şi dificultateaesenţială pentru radiodiagnosticianul e2perimentat

- oncţiunea rectosigmoidiană necesită impunerea de o%lice şidecu%ite pentru desfăşurarea ei

- forme predominent vegetante intralumen# dar şi e2centrice#muşc$nd din peretele colic

3 formele incipiente oca ionea ă un mo aic de semneradiologice4 imagini polipoide i olate sau aglomerate# pliuri cudinamică modificată# microulceraţii diseminate. d= diagnosticul diferenţial al locali ărilor sigmoidiene 3procese inflamatorii rectosigmoidiene 3procese de periviscerită %enignă şi malignă de originee2trinsecă.

!.%. Cancerele rectale

Cancerele rectale "nt$mpină mari dificultăţi de evidenţiereradiologică. (ceste dificultăţi sunt4

3 utili area c$t mai ingenioasă a incidenţelor şi decu%itelor pentruevitarea suprapunerilor şi etalarea optimă a pereţilor rectali

*A



3 investigaţia radiologică "n repleţiune cu prioritate faţă de endoscopie#cu sesi area rigidităţilor parietale# a imaginilor lacunare e2tinse prinmularea feţei# nedepista%ile pentru e2aminarea rectoscopică3 investigaţia radiologică "n strat su%ţire sondea ă mai %ine

perili ionalul morfofuncţional din vecinătatea regiunilor mici protu ive3 investigaţia "n du%lu contrast pro%ea ă elasticitatea pereţilor rectali# posi%ilitatea de distensie "n totalitate a ampulei rectale#corespun ătoare morfologic a mucoasei "n studiul celor mai micile iuni polipoide şi a microulceraţiilor 3 studiul spaţiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferenţial "ntre procesele inflamatorii cronice şi e2pansiv tumorale3 investigaţia radiologică a rectului are valoare "n stările de după

tratament radioterapeutic# constată diagnosticul tumorii vegetante#remanierile mucoasei şi gradul de retracţie prin sclero ă3 o%ligativitatea radiologului de a face tuşeul rectal "nainteairigoscopiei3 constată permia%ilitatea canalului anal şi tonusul sfincterian3 reperea ă direcţia canalului anorectal şi descoperă formaţiunile mariintralumen sau compresiunile de origine e2trinsecă3 descoperă materii fecale intrarectale şi recomandă noi clismeevacuatorii

5plorările paraclinice

E2plorările endoscopice repre intă cele mai utile investigaţii paraclinice pentru dovedirea e2istenţei cancerului rectal# impactul lor cresc$nd permanent pe seama progreselor te'nologice. (. Rectosigmoidoscopia – este ustificată ca e2amen de primăalegere deoarece ,+3?+H din CRC sunt locali ate pe ultimele ?+ cmale intestinuli gros. E2istă două modalităţi te'nice de efectuare aacestei e2plorări43rectosigmoidoscopia rigidă permite e2plorarea ultimilor /+3-+ cm aicolonului şi asigură 4 3 aprecierea distanţei de la orificiul anal p$nă latumoră 3 descrierea po iţiei pe peretele acesteia şi agradului de e2tensie circumferenţială5 3 preci area aspectului macroscopic5 3 prelevarea de endo%iopsii diri ate multiple şi plasarea unei sonde de endografie endorectală-rectosigmoidoscopia lexibilă – repre intă o metodă ce "nlocuieşte

treptat rectosigmoidoscopia rigidă ca urmare a posi%ilităţilor superioare de e2plorare a vi uali ării mai clare a mucoasei şi a

*8



discomfortului mai redus. Ca urmare a acestor avanta erectosigmoidoscopia fle2i%ilă tinde să "nlocuiască cu totulrectosigmoidoscopia rigidă.

&. Colonoscopia – repre intă cea mai vala%ilă metodă dediagnosticare a CRC# randamentul ei variind "n funcţie de indicaţii.(spectele colonoscopice ale CRC sunt diverse 43 masă vegetantă cu sau fără ulceraţii53 masă polipoidă senilă sau pediculată53 onă de steno ă inelară circumferenţială sau onă cu stricturineregulate53 lumen tu%ular ce nu se destinde la insuflaţia de aer ca urmare ainfiltrării neopla ice.

5plorări imagistice

E2plorarea radiologică !rigogra ia "clisma baritată# – se reali ea ă cu %ariu fluid sau cu

alte produse 'idrosolu%ile de contrast prin e2aminarea "n umpleredupă evacuarea parţială sau totală cu insuflaţie. !maginile radiologice diferă "n funcţie de aspectul macroscopical tumorii 43formele vegetative dau o imagine de lacună53cele ulcerovegetative dau o imagine de nişă "n lacună53cele infiltrante dau o imagine de steno ă. )a nivelul rectului imaginea relevantă este de rect amputat 5 pecolonul sigmoid şi descendent aspectul radiologic este de lacună saude steno ă43imaginile lacunare sunt %ine circumscrise53steno a poate fi parţială sau completă şi se "ntinde "n senslongitudinal d$nd asăect tipic de cotor de măr . Cancerele locali ate pe colonul transvers apar radiologic su%formă de steno ă4 imagine "n pantalon %ufant. Cancerele de cec au imaginea radiologică lacunară locali ată lanivelul unui perete sau circumferenţial. Examenul pe gol în ortostatism – este folosit doar "n urgentă# pentru diagnosticul complicaţiilor cancerului rectocolonului <oclu ii# perforaţii=. $adiogra ia toracică – poate evidenţia metasta e pulmonare. $adiogra ia sau scintigra ia osoasă – folosită pentru depistarea

metasta elor osoase.

/+



cografia

Ecogra ia abdominală – este utilă pentru identificarea maselor parietale digestive# dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.

Ecogra ia endorectală – asigură e2plorarea peretelui rectal şi alspaţiului perirectal şi se reali ea ă fie cu sondă rigidă fie cu unendoscop. TMC – permite anali a completă a cadrului colic# nu este une2amen de primă intenţie pentru diagnostic. 7C este mai via%ilă dec$tecografia# dar nu poate identifica e2tensia pericolică la de%ut. Esteutilă pentru depistarea metasta elor viscerale.

/*



Capitolul V

Clinica cancerului de colon 6C&C7

7a%lou clinic 6n evaluarea clinică a pacienţilor cu cancer de colon este necesar să se ţină seama de două aspecte esenţiale4*.E2istenţa unui larg interval clinic asimptomatic datorat creşteriitumorale lente5/.Caracterul nespecific al simptomatologiei# acesta apăr$nd ca urmarea modificărilor de la nivelul tumorii şi tendinţei de de voltareintralumenare sau intraparietale.

7a%loul clinic al cacerului de colon poate fi sistemati at "n scopdidactic după cum urmea ă4*. Semne şi simptome care sugerea ă o suferinţă cronică3tul%urări de tran it sau modificarea tran itului 'a%itual 4 diaree careapare fără cau ă aparentă5 constipaţie care se accentuea ă progresiv5alternanţa de perioade de constipaţie şi diaree. n aspect particular este repre entat de falsa diaree#caracteri ată prin diurii de materii fecale semiconsistente saulic'idiene reduse cantitativ la pacienţii cu neoplasme steno antecolonice. 7ul%urările de tran it se pot "nsoţii sau nu de tenesmerectale.3dureri a%dominale locali ate deo%icei pe traiectul colonului la nivelultumorii. 6n neoplasmele penetrante durerea devină continuă şi iradia ă posterior. 7umorile de cec perforate mimea ă simptomatologia uneiapendicite acute. 6n cancerele o%structive durerea este iniţial locali ată pe traiectul colonului p$nă la nivelul tumorii şi se percepe intermitentsu% formă de crampe "nsoţite de %alonare la acelaşi nivel. neori eacreşte "n intensitate# devine colicativă şi se asocia ă cu gomote'idroaerice produse la propulsia conţinutului fecal prin onasteno antă. Durerea dispare temporar după emisia de ga e şievacuarea materiilor fecale.

/. Semne şi simptome specifice pentru o suferinţă cronică Iemoragiile digestive superioare – pot fi acute sau mai frecventcronice.S%ngerările acute se manifestă diferit "n funcţie de locali areatumorii care s3a ulcerat. 6n ca ul neoplasmelor de colon distal şi derect# 'emoragia se manifestă carectoragie - s$nge roşu amestecat cumaterii fecale sau i olat la "nceputul scaunului# fie cahematochezie – emisia de s$nge parţial digerat de aspect roşu3cărămi iu. 6n tumorilesteno ante de cec şi ascendent# ca urmare a stagnării intralumenare a

//



s$ngelui# 'emoragia se poate e2teriori a şi su% formă demelenă .S$ngerările cronice sunt mai rar macroscopice# cel mai adesea av$ndun caracter ocult şi determină apariţia anemiei hipocrome microcitare . clu ia intestinală incompletă – constituie una din complicaţiile

ma ore ale cancerului de colon. Se manifestă su% formă de dureriintense "nsoţite de %alonări ale segmentului supraiacent le iunii#gomote 'idroaerice şi eventual accentuarea peristaltismului.

9asa tumorală palpa%ilă este identificată relativ t$r iu "n situaţiade voltării predominent intraparietale şi e2tracolonice. Este dură#neregulată# mată# un caracter distinctiv "l repre intă neoplasmul decolon transvers la care masa palpa%ilă poate fi mo%ilă.

-. Semnele şi simptomele generale nespecifice – apar deo%icei tardiv

"n evoluţia cancerului de colon. Starea generală a pacientului este multtimp nealterată# astenia şi anore2ia caracteri $nd stadiile avansate.Scăderea "n greutate# deşi pre entă la /J- din pacienţi este "n generalnesemnificativă. Fe%ra apare "n cancerele cu necro ă "ntinsă şi cele cuo%strucşii incomplete traduc$nd infecţia supraadăugată. Paloareacutaneomucoasă este "nt$lnită la pacienţii cu s$ngerări oculte saumicroscopice.

1. Semnele şi simptomele datorate complicaţiilor – apar "n stadiiletardive# limitea ă posi%ilităţile de intervenţie c'irurgicală şi agravea ă prognosticul. Complicaţiile cancerului de colon sunt variate. (u fostdescrise complicaţii datoratein&aziei tumorale către lumenul digestiv#ocluzia intestinală 'oasă către mucoasă# per oraţia "n vasele sanguineintratumorale# s%ngerarea digesti&ă in erioară sau "n organele vecine#

istule &ezicale &aginale# etc. 9etasta area se e2primă clinic cel maifrecvent prin 'epatomegalie tumorală şi icter sau ascită. De o importanţă particulară este depistarea sindroamelor

paraneoplazice şi poate fi unica e2presie clinică manifestată c'iar "nstadii evolutive timpurii. Se pot identifica tul%urăriendocrine(cardio&asculare( ne&ralgice sau cutanate) Tuşeul rectal este o manevră clinică o%ligatorie la oricesuspiciune de cancer de colon# din doar , – *+H din tumori suntaccesi%ile la aceste e2plorări. Pe l$ngă evidenţierea tumorilor ampulelor rectale# permite aprecierea pre enţei inva iei perirectale.!mportanţa tuşeului rectal ca test de screening a fost infirmată pestudii statistice.

/-



Capitolul VI

8iagnostic po+itiv

E2istă - moduri de diagnostic a pacienţilor 4 *.Depistarea ca urilor i olate datorită adresa%ilităţii pacienţilor la medic fie pentru o simptomatologie sugestivă fie ca urmare ae2aminări clinice pentru acu e legate de alte organe. (namne a şi

e2amenul clinic ridică suspiciunea de cancer de colon# e2plorărileendoscopice şiJsau imagistice detectea ă tumora# iar 'istopatologiaconfirmă natura malignă a acestuia. /.Screeningul populaţiilor cu risc mediu sau crescut de cancer decolon. Se reali ea ă "n cadrul profila2iei secundare şi identificăindivi ii cu cea mai mare pro%a%ilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fără semne sau simptome de %oală.

-.Supraveg'erea# adică monitori area indivi ilor cu antecedentede %oală rectocolonică predispo antă la cancer de colon.

8iagnosticul diferenţial al cancerului colorectal

Nr. 9oala Criteriile de diagnostic diferenţial* Rectocolita ulcero'emoragică şi

%oala Cro'in colonică3aspecte imagistice caracteristice3'istologie specifică

/ Diverticulo a colonică 3aspecte radiologice şi imagistice caracteristice

- (ngiodispla ie 3imagine arteriografică sugestivă

1 Diaree I!> 3teste urologice po itive3manifestări clinice sugestive3date epidemiologice

, Colita pseudomem%ranoasă 3după administrarea de anti%iotice3identificarea to2inei clostridium "n scaun3endoscopie sugestivă

? Colita isc'emică 3%ătr$ni3manifestări clinice4 rectoragie# durere3rect indemn endoscopic3imagine arteriografică sugestivă

0 7u%erculo a colonică 3asociere cu tu%erculo a pulmonară <deseori=3identificare &@ "n scaun3aspecte imagistice caracteristice3'istologie specifică

A Colon irita%il 3e2cluderea tuturor cau elor organice

/1



,orme clinice specifice ale C&C

Divi area tradiţională a CRC "n cancerele colonice şi cancerul

rectal nu mai este actuală deoarece nu au "n vedere %a eleetiopatogenice. Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identifică două forme de CRC.*.Cancer colorectal ) IK/.Cancerul colorectal )ERK

*.Cancerul colorectal ) IK repre intă grupul cel mai numerosde CRC <0+H= caracteri at molecular prin pierderea 'etero igo ităţiila o mie de loc.# cu implicita reducere la 'emi igo itatea sau

'omo igo itate. ) IK se de voltă la nivelul polipilor pree2istenţi şisunt locali aţi pe colonul st$ng <A+H din tot= Caracterele etiopatogenice principale sunt 43insta%ilitate cromo omială manifestată prin anomalii cromo omiale3mutaţiile genetice (PC şi pierderile o%lice ale genelor P,-# DCC şiDPC1. Particularităţile clinice – ca urmare a caracterului circumferenţialal tumorilor şi a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului st$ngcea mai frecventă manifestare clinică fiind tul%urarea tran ituluiintestinal. S$ngerarea se e2primă mai ales prin 'ematoc'e ie. Diagnosticul endoscopic este cu at$t mai uşor de reali at cu c$tlocali area neoplasmului este mai aproape de orificiul anal. /.7umorile RERK sunt situate aproape e2clusiv pe colonul distal<dreapta= şi repre intă *,3/+H din cancerul de colon şi peste 8,H dincancerele INPCC. Elementele etiopatogenice – distincte faţă de celeale CRC ) IK sunt 4 insta%ilitatea microsateliţilor# datoratădiferenţelor de reparare a "mperec'erilor apărute la %a e a otate.Clinic cel mai frecvent sunt pre ente simptoamele generale <astenie#inapetenţă=. 9ai rar se produc s$ngerări macroscopice. 9asaa%dominală palpa%ilă apare tardiv.

rofila5ia C&C

Profila2ia primară%iectivul profila2iei primare este evitarea iniţierii procesului

patogenic prin identificarea şi eradicarea factorilor etiologici ai CRC.Se folosesc două căi pentru atingerea acestui scop4 *.C'emoterapia – are la %a ă constatarea "ncă nefundamentată

patogenic .Studiile statistice şi analistice efectuate ulterior au doveditcă aspirina administrată timp de ma2imum * decadă "n do ele indicate

/,



"n profila2ia %olilor cardiovasculare diminuea ă su%stanţial riscul deapariţie al CRC# similacul utili at regulat timp de cel puţin 1 luniscade semnificativ numărul şi dimensiunea polipilor adenomatoşi la pacienţii cu P(P# efectul (!NS asupra polipilor colonici sporadici nu

este importantă./.Dieta protectivă are recomandările 43diminuarea consumului de lipide alimentare <animale şi vegetale= lanumai /+H din totalul caloric53creşterea cantităţii de fi%re ingerate cel puţin /, gJ i53consumul ilnic de fructe şi legume53evitarea consumului caloric e2cesiv şi a e2cesului ponderal.

Profila2ia secundară

%iectivul profila2iei secundare este diagnosticul precoce alCRC# "nainte ca trauma să depăşească mucoasa şi să metasta e e# pentru ca intervenţia terapeutică să ai%ă eficacitate ma2imă.

-ratamentul C&C

-ratamentul c irurgical

!ndicaţii – teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fisupus tratamentului c'irurgical 43pentru CRC locali at la peretele intestinal <Stadiul * 7N9=#intervenţia are scop curativ53pentru e2tensia la CRC regional şi la distanţă <stadiul /3- 7N9=#c'irurgul asigură e2ce ia tumorii prorative şi "ncearcă "ndepărtarea c$tmai completă a tumorilor invadate şi a metasta elor53pentru CRC complicat <o%strucţie# 'emoragie= şiJsau cu metasta e ladistanţă <stadiul 1 7N9=# tratamentul c'irurgical iniţial # are "n general# un rol paleativ53ulterior se poate completa cu o intervenţie curativă. Contraindicaţii – "n unele situaţii particulare tratamentulc'irurgical nu se poate efectua ca "n CRC cu metode practicediseminate sau cu metasta e "n organe diferite <ficat şi plăm$n=# sau "ncondiţii patologice asociate care contraindică intervenţia c'irurgicală.

Principii generale*. E2tensia re ecţiei – scopul principal al c'irurgului "n CRC

este re ecţia completă a tumorii. 7ratamentul c'irurgical constă dine2ci ia unui segment de intestin cu lungime adecvată distal şi pro2imal al tumorii.

/. Disecţia ganglionilor limfatici – intervenţia c'irurgicalăcurativă necesită o%ligatoriu evitarea largă a ganglionilor din teritoriul

/?



de drena limfatic corespun ător . >i ual se "ndepărtea ă ganglionii paracolici şi cei enterocolici5 pentru distrugerea celor centrali se iau "nconsideraţie v$rsta pacientului condiţiile medicale asociate precum şi particularităţile depistate intraoperator .

7ipul de intervenţie c'irurgicală curativăFactorul decisiv "n alegerea tipului de intervenţie curativă estelocali area tumorii . 6n ca ul cancerului de colon locali at pe colonuldescendent se practicăhemicolectemie st%ngă . 6n ca ul cancerului decolon locali at "n partea dreaptă a cadrului colic se practică'emicolectomie dreaptă e2tensia fiind "n funcţie de locali area e2actăa CRC.3Cancerul de colon sigmoidian este e2tirpat prin sigmoidectomie.3E2ere a curativă a CRC rectal depinde de distanţa faţă de orificiul

anal4 */3*A cm re ecţie rectală pe cale a%dominală5 su% ? cmamputaţie rectală5 ?3*/ cm deci ia este 'otăr$tă intraoperator.3E2ere a pe cale endoanală este re olvată doar CRC "n stadiul 7* sau7/.

7ratamentul CRC ccomplicat – tradiţional oclu ia pe colonulst$ng se re olvă "n trei timpi4

*.Cecostomă sau colostomă pe travers la *+ – *1 ile. /.Re ecţia tumorii . -.!ndicarea colostomei "n repunerea "n tran it a colonului. Perforaţia acută "n cavitatea peritoneală conduce la peritonităgenerali ată sau la a%cese care impune pe l$ngă cura c'irurgicală şilava ul peri%oseal.

Situaţii particulare – tratamentul cancerului "n polip varia ă "nfuncţie de e2tensia terenului malign. Dacă acesta nu depăşeşte

muscularis mucosae se poate practica fie polipectomia endoscopicăfie cea c'irurgicală. Dacă tumora invadea ă mem%rana se indică curac'irurgicală.

-ratamente nonc irurgicale

&adioterapiaRaţiunea efectuării – constituie o componenţă importantă "n

tratamentul cancerului de rect4 Po iţia topografică a rectului "n micul %a in vine "n contact cu mucoasele organelor vecine# determină decele mai multe ori o e2ere ă c'irurgicală oncologic nesatisfăcătoare.Radioterapia are un efect de regresie a stadiului tumoral caracteri at prin diminuarea dimensiunilor tumorii şi a numărului de ganglionidiseminaţi# cresc$nd şansele de radicalitate al intervenţiei c'irurgicale.

/0



9odalităţi de efectuare – iradierea a%dominală totală nu are unraport eficienţăJefecte to2ice dovedite. Cea mai utili ată esteradioterapia locală reali ată pe cale e2ternă sau internă.

Radioterapia ad uvantă – se efectuia ă "n completarea

intervenţiei c'irurgicale la pacienţii "n stadiile / şi - 7N9 şi au cao%iectivitate principală creşterea duratei de supraveţuire a pacienţilor şi scăderea riscului de recidivă locală.

Radioterapia i olată – at$t postoperatorie c$t şi preoperatoriedetermină diminuarea semnificativă a recidivelor locale# cu un avanta pentru cea din urmă care datorită "n unele studii re ultatasemnificative "n ceea ce priveşte prelungirea supraveţuirii fără a ficonfirmate şi altele. Re ultatul ma2im este o%ţinut la pacienţii cutumoră care a invadat ţesuturile vecine. (socierea postoperatorie a

radioterapiei cu c'imioterapia a condus la creşteri semnificative at$t pentru intervalul fără recidivă c$t şi pentru supraveţuirea glo%ală a pacienţilor.

(socierea postoperatorie a c'imioterapiei cu radioterapiadetermină o creştere a efectelor to2ice comparativ cu radioterapia# fărăa fi "nsă mărită şi incidenţa efectelor de lungă durată. 6n cancerul decolon %eneficiul radioterapiei nu a fost dovedit.

Radioterapia cu scop paleativ – se adresea ă recidivelor locale#tumorilor inopera%ile şi metasta elor ganglionilor sau viscerelor.Efectele sunt reduse şi numai "ntr3un număr relativ mic de ca uriregiunea tumorală permite e2ere a c'irurgicală.

Radioterapia "n cancerul rectal precoce – se reali ea ăendorectal şi necesită o relaţie foarte atentă a pacienţilor. Se utili ea ăca unică metodă doar pentru tumorile cu dimensiuni su% - cm# %inediferenţiate# complet mo%ile şi fără inva ie ganglionară laterală latuşeul rectal sau la endoscopie.

C imioterapia Raţiunea efectuării – se aprecia ă că A+H din CRC sunt parţialcura%ile c'irurgical "n momentul diagnosticului. Eşecurile sedatorea ă ţesuturilor canceroase re iduale macroscopic şimicrometasta elor# o%iectivul c'imioterapiei fiind "ndepărtareacelulelor maligne cu scăderea rate de recidivă locală şi "m%unătăţireasupraveţuirii.

/A



rincipalele sc eme c imioterapice /n cancerul colonic

C imioterapiead;uvantă<din iua /A

postoperator 7

Du;es 9 curisc crescutDu;es C

" ,luorouracil 1,+ m'Jm/ i.v. "n %olus , ilesăptăm$nal 1A S Kevamisol ,+ mg ori - p.o.#la / S timp de*/ luni.

" ,luorouracil 1/, mgJm/J i i.v. Li3, K eucovorin /+mgJm/J i i.v. Li3,# la 1J, S timp de ? luni.C imioterapie

aleativăDu;es 8 " ,luorouracil 1/, mgJm/J i i.v. Li3, K eucovorin /+

mgJm/J i i.v. Li3,# repetat la 1 S# primele / cure# apoi la , S p$nă c$nd %oala progresea ă sau apare intoleranţa45alipatină *++ mgJm/ i.v. Li K,armoru)icină ,++mgJm/ PE> de / ore urmat de PE> continuă cu",luorouracil *#,3/ gJm/ L *#/# repetat la / S

9odalităţi de efectuarea=7ratamentul ad uvant al cancerului de colon – se efectuia ă "n

continuarea intervenţiei c'irurgicale curative. Efectele aganţilor c'imioterapeutici folosiţi "n tratamentul CRC sunt contradictorii# dar numai pe %a ă de*-+luorouracil sau dovedit eficienţi "n clinicicontrolate. C'imioterapia ppoate fi efectuată pe cale sistemică sau portală.

%=7ratamentul ad uvant al cancerului rectal – sunt folositeaceleaşi com%inaţii c'imioterapice# dar e2istă o serie de diferenţe "neficacitatea diferenţelor 4 3 administrarea de ,3F i olată sau "nasociere cu metil3CCN determină creşterea supraveţuirii dar nuscade rata recurenţilor locali.

3 asocierea a ,3F cu radioterapia este %enefică pentrureducerea recidivelor locale "n stadiile / şi - 7N9.

&ecomandările de tratament ad;uvant intervenţieiC irurgicale /n C&C

Cancer de colon -ratamentul ad;uvant recomandat<Stadiile * şi / 7N9

Stadiul - 7N9Sta%ilit(lternativă

Stadiul 1 7N9

Fără

,3F K)evamisole,3F K)eucovorin

M<FărăJ,3F K)eucovorin=

Cancer de rect -ratamentul ad;uvant recomandat<Stadiul * 7N9

Stadiile / şi - 7N9Sta%ilit(lternativă

Stadiul 1 7N9

Fără

,3F <%olus= K iradiere pelvină,3F <perfu ie continuă= K iradiere pelvină

M <Fără J,3F K )eucovorin=

/8



(ceste recomandări sunt supuse sc'im%ărilor datorităacumulărilor de noi dove i survenite cu mare repe iciune "n acestdomeniu5 de aceea# ele tre%uie adaptate permanent.

c=C'imioterapia CRC avansat – se efectuia ă "n stadiul Du;es <17N9= cu scopul "m%unătăţirii supraveţuirii. Datele actuale pot fisinteti ate astfel4

3 (dministrarea i olată a pirimidelor fluorinate nu este utilă3 !nundarea %ioc'imică a ,3F determină prelungirea

semnificativă a ratei de regresie tumorală# a intervalului dintretratament şi progresia %olii şi a calităţii vieţii "n comparaţie cuutili area i olată de ,3F . De aceea administrarea de ,3F cu acid

folic "n do e mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cumetasta e.Reacţii to2ice "n re istenţa do%$ndită la c'imioterapie – sunt

o%servate "n cursul administrării regiunii de %a ă de , – F suntdatorate "n mare măsură efectuării acestuia asupra ţesutului cu proliferare intensă.

(u fost descrise 43leucopenie# stomatite# diaree# greţuri şiJsau vărsături# rare dermatite.Re istenţa do%$ndită la c'imioterapia CRC au caracter multifuncţional. n mecanism specific re istenţei la ,3F esteamplificarea sinte ei <7S=care codifică en ima ţinta incu%ată de această c'imioterapie. E2istă şimecanisme generale implicate "n do%$ndirea unei re istenţe multiplede către celulele adenocanceromatoase colorectale43in'i%area apepta ei celulelor maligne cu le iuni (DN incluse "nc'imioterapie.

7erapia endoscopică – tratamentul palativ cu laser Se foloseşte ca terapie paleativă "n cancerele rectale o%structive"n vederea ameliorării temporare a simptomatologiei la pacienţii curisc operator inaccepta%il sau la care tumora este incura%ilă "nmomentul diagnosticului.

7erapia genică – dovedirea naturii genice a %olii canceroaseimpune ca modalitate raţională de tratament in'i%area fenotipuluimalign prin introducerea "n celulele canceroase de material genice2trinsec care să compense e diluţia unui antiocogene care să %loc'e e efectele oncogenice.

-+



na dintre metode este transferul genic – adică introducerea "ngenomul celulelor neopla ice# cu a utorul unui vector a copiilor normale ale unei gene alterate. altă modalitate mult mai puţin complicată şi mai uşor de

controlat este folosirea "n scopul corectării definiţiei genice demedicamente genetice # adică de aci i nucleici corespun ătorinevoilor alterate. Se consideră că "n ciuda dificultăţilor te'nice terapia genică vadeveni "ntr3un viitor apropiat componenta esenţială a tratamentului %olii canceroase.

Prognosticul CRC

Supravieţuirea la , ani de la diagnostic a pacienţilor cu CRC acunoscut "n ultimii -+ ani o "m%unătăţire evidentă ca urmare adiagnosticării "n stadii mai precoce şi a "m%unătăţirii mi loacelor detratament. Cu toate acestea glo%al aproape ,+H din pacienţi decedea ă"n primii , ani. E2istă o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.

*. !ndicatorii 'istologici – cel mai folosit este stadiul tumoral43supravieţuirea la , ani "n stadiu ( este de 8+ – *++H &* 0, – 8+H &/ ?, – A+H C* 1+ – ?,H C/ 8 – ,+H D * – -+H Iistoprognosticul negativ cuprinde următorii parametrii4 3inva ia tumorală intramurală profundă# metasta area "n mai mult de 1ganglioni# aspectul microscopic coloid# pre enţa inva iei limfatice#venoase sau perianale.

/. !ndicatorii clinici3 puţine date clinice sunt relevate pentruaprecierea prognosticului. evoluţie nefavora%ilă poate fisuspicionată pentru pacienţii su% -+ ani# pentru cei cu o%strucţii# perforaţii sau la cei cu metasta e la distanţă. S3a constatat căs$ngerarea rectală la de%ut se asocia ă cu un prognostic mai %un.

-. !ndicatorii %iologici3 cel mai utili at este nivelul seripen şi post operator al (CE. Corelate cu prognosticul infrastructural estenivelul crescut preoperator şi persistenţa postoperatorie la concentraţiiidentice sau c'iar mai mari dec$t cele iniţiale.

-*



1. !ndicatorii genici . serie de parametrii moleculari s3auimpus ca factori de prognostic independent de gradul tumoral. evoluţie nefavora%ilă o au CRC vicioase cu amplificări cancerigene c – m:c sau pacienţi cu mutaţii @ – ras "n ganglionii limfatici.

Prognosticul este de asemenea# corelat negativ cu elecţiile genelor p,- sau nm /-. Pacienţii cu INPCC şi mutaţii ale genelor 9)I! au prognostic semnificativ mai %un faţă de cei cu CRC sporadic.

-/



Capitolul VII

,ilmul radiografic

Este constituit dintr3un suport transparent care de o%icei este unceluloid şi pe am%ele suprafeţe se aplică trei straturi succesive4a=o su%stanţă ade ivă5 %=straturi de material radiosensi%il cu %romură de (gc=straturi de protecţie

Filmul radiologic cu care lucrăm "n la%oratorul de radiologie estefa%ricat "n Rom$nia la firma ( omureş după licenţa Fu i# iar su%stanţele de developare sunt aduse de la aceeaşi firmă. Filmele suntaduse "n cutii de carton "nvelite "n '$rtie neagră şi separate "ntre ele

prin coli de '$rtie de mărime corespun ătoare filmelor# pentru a nu selipi "ntre ele. Filmele tre%uiesc păstrate la loc uscat# cutiile tre%uie săfie "nc'ise etanş pentru a nu pătrunde lumina. Ele tre%uiescmanipulate numai "n camera o%scură. Sensi%ilitatea filmelor faţă deradiaţiile O depinde de mărimea granulelor de (g şi anume cu c$tgranulul este mai mare # cu at$t filmul este mai sensi%il la acţiuneara elor O. Din acest punct de vedere filmele se "mpart "n trei categorii4 a=filme cu granulaţie mare# foarte sensi%ile la radiaţiile O dar imaginea o%ţinută este de calitate sla%ă5 %=filme cu granulaţie fină care sunt mai puţin sensi%ile care dauo imagine cu o foarte %ună definiţie5 c=de o%icei se folosesc filme cu granulaţie intermediară care dauo imagine convena%ilă.

Filmele radiologice se pot folosi ca atare dar noi deo%icei lucrămcu ecrane "ntăritoare# care sunt construite din su%stanţe luminoscenteca şi ecranul radioscopic. Ecranele "ntăritoare au rolul de a măriefectul radiaţiilor# deoarece apariţia de lumină "n onele de pe ecranul"ntăritor care coincid cu onele "n care radiaţiile O a ung pe film "limpresionea ă# "n acest fel se poate scădea tensiunea şi intensitateacurentului# fapt ce duce la scăderea iradierii persoanei şi eliminareau urii aparaturii. Ecranele "ntăritoare au su%sanţa fluorescentă su%formă de granule şi "n funcţie de dimensiunea granulelor ecranele"ntăritoare sun de mai multe tipuri4 3ecrane cu granulaţie foarte finăcare dau imagini cu claritate mare şi detalii %ogate dar necesită timpde e2punere mai mare5 3ecrane cu granulaţie mare care permit timp de e2punere scurtdar dau imagini de o definiţie sla%ă5 3ecrane "ntăritoare cu granulaţie diferită pe aceeaşi suprafaţăcare permit radiografierea unor organe care au diferită importanţă dea%sor%ţie pe acelaşi film.

--



Noi "n la%oratorul de radiologie folosim ecrane standardcompudse din su%stanţe luminoscente ale căror cristale au dimensiunimi locii dar se mai folosesc şi ecrane cu folie rapidă# cu granulaţiefoarte fină.

După e2punerea filmului radiologic lăsăm %olnavul să stea pemasă# mergem "n camera o%scură# scoatem filmul din casetă la luminăroşie şi "ncepem prelucrarea filmului. )a e2ecutarea radiografiei sefolosesc litere ca semn de dreapta şi cu iniţialele %olnavului pentru ascurta manoperele# pentru a um%la c$t mai puţin cu filmul# şi "n ca ul"n care nu a ieşit corespun ător se repetă radiografia corect$nddeficienţele de la prima radiografie# iar c$nd radiografia esteinterpreta%ilă eli%erăm %olnavul.Filmele radiologice pentru a putea fifolosite "n vederea efectuării de radiografii tre%uiesc introduse "n

casete radiografice. Casetele – sunt construite din metal# se desc'id pe o singură parte şi nu permit pătrunderea ra elor de lumină "n interiorul lor. 6ncasetă se află "ntotdeauna ecrane "ntăritoare şi "nc'iderea corectă acasetei asigură un contact perfect "ntre film şi ecranele "ntăritoare# ceidoi pereţi ai casetei sunt construiţi din metale diferite# peretele princare pătrund radiaţiile este din aluminiu# iar cel din partea opusă estedintr3un metal mai greu sau c'iar din folie de plum%.

-1



Camera o)scură

*.Particularităţile camerei o%scure6n camera o%scură imaginea latentă de pe film se transformă "nimagine vi i%ilă prin intermediul unor procedee c'imice. developare efectuată "n condiţii optime şi totdeauna aceeaşi poatedecela erorile de e2punere şi corectarea lor pe c$nd o developare cuerori sau defectuoasă# negli enţa duce la ani'ilarea efectelor unor te'nici radiologice perfecte. 6n camera o%scură procedeele repre intă,+H din calitatea unei radiografii. cameră o%scură tre%uie să ai%ădimensiuni suficiente pentru o %ună manipulare a filmelor şi să

asigure o ventilaţie lipsită de praf. Pereţii tre%uie să fie vopsiţi "n uleimat de culoare gal%enă. Pardoseala tre%uie să fie din ciment saumo aic# cu scurgere centrală# iluminarea tre%uie să fie cu filtruinactiniu roşu3ru%iniu# roşu3cărămi iu# verde inactinic sau lampă cuvapori de natriu şi filtru adecvat. Camera de developare tre%uie să ai%ăo masă de lucru# un dulap considerat locul uscat# %a inul cu apăcurgătoare şi tancurile de developat numite locul umed. Camerao%scură tre%uie să fie prevă ută cu mai multer pri e electrice pentruaparatura ane2ă şi anume43dulapul uscător de filme53aspiratorul de praf53lumina inactinică. /.)ucrarea filmului radiologic /.*.Revelatorul – poate fi gata preparat de către firma producătoare sau pregătit "n la%oratorul fotografic# soluţia gata preparată are avanta ul o%ţinerii unei granulaţii foarte fine pe film dar deo%icei revelatorul se prepară prin di olvarea "n apă a unui amestecde 1 feluri de su%stanţă43reductoare3conservatoare3alcaline3atenuatoare Su%stanţele reductoare sunt metilul şi 'idroc'inonaşi reduc %romura de argint "n argint metalic# "n acelaşi timp o2id$ndu3se "şicompletea ă reciproc efectul o2idant av$nd o mare putere de "negrire prin acţiunea o2igenului din aer şi apă# de aceea trer%uie adăugat sulfitde Na ai cărui ioni de sulfit dau cu o2igenul ioni de sulfat %loc$ndo2igenul "n e2ces. Sulfitul de Na face parte din su%stanţele

conservatoare. Su%stanţele alcaline asigură "ntotdeauna un pI mai

-,



mare de 0 şi fac ca revelatorul să ai%ă o acţiune dură rapidă granulaţieşi contrast mare. (ceste su%stanţe alcaline sunt43'idro2idul de Na3'idro2idul de @

3amoniacul3car%onatul de Na E2istă şi su%stanţe sla% alcaline cum ar fi %ora2ul care duce la orevelaţie lentă şi o granulaţie fină. Su%stanţele atenuatoare sunt 4 %romura de @ care "mpiedicăreducerea %romurei de (g nee2puse şi menţine clară porţiuneanee2pusă "mpiedic$nd voalarea filmelor. 6n ca de filme suprae2pusese folosesc revelatoare cu mai multă %romură. Revelatorul tre%uie să ai%ă o anumită temperatură şi anume de

*A C# temperatura mai mare av$nd efect asemănător cusuprae2punerea# iar temperatura mai oasă are acelaşi efect cusu%e2punerea. De o%icei noi folosim revelator normal cu un timp de developarede -31 min. a cărui compo iţie la litru de apă este 43met'ol -#, g3sulfit de Na ?+ g3'idroc'inonă 8 g3car%onat de Na 1+ g3%romură de @ -#, g După ce am e2pus filmul cu constante electrice %ine alese "nfuncţie de regiunea de e2aminat mergem cu caseta "n camera o%scurăla locul uscat sau la masa de lucru unde cu m$inile curate şi la luminainactinică scoatem filmul din casetă# "l prindem "n clame şi "lintroducem "n revelator. Developarea se termină odată cu apariţiacompletă a imaginii radiografice. &aia intermediară rmea ă apoi introducerea filmului "n %aia intermediară care areun pI uşor acid cu rol de a "ndepărta resturile de revelator de pe film.Se foloseşte o soluţie sla% acidă cu un volum de acid acetic la *+volume de apă unde filmul este agitat de /3- ori introduc$ndu3l apoi "n %aia intermediară de apă simplă# curgătoare unde "l ţinem ,3*+secunde pentru a "ndepărta treptat revelatorul. (poi se introduce filmul"n fi2ator. Fi2atorul (re rolul de afi2a filmul prin eliminarea %romurii nee2puse careeste "n cantitate de 0+30,H . &romura de (g tre%uie di olvată printransformare "n com%inaţii solu%ile "n apă. 7iosulfitul de Na nee2pus

cu %romura de (g dau tiosulfatul de (g şi %romura de Na. Princontinuarea fi2ării se o%ţine ditisulfatul argintal de Na care se di olvă

-?



uşor "n apă şi astfel procesul de fi2are este desăv$rşit şi durea ă "ntotalitate cca *+ min. Fi2atorul care conţine numai tiosulfat de Na sau 'iposulfat de Na se descompune repede şi dega ă sulf form$nd astfel 'idrogenul

sulfurat. Pentru a "nlătura acest nea uns se adaugă meta%isulfit de @.n fi2ator normal tre%uie să conţină /,+ gJ* l apă de tiosulfat de Na şi/, g de meta%isulfit de @ la * l apă. După fi2are se trece la cealaltăopareţiune şi anume spălarea finală şi uscarea. Dacă un film nu estespălat cum tre%uie su%stanţele c'imice din procesul de developare şifi2are răm$n "n gelatina de pe film şi produc "ngăl%enirea filmului# pătarea lui şi c'iar degradarea imaginii radiologice. Spălarea finală

Se face "n %a ine de apă curgătoare cu circuit invers de os "n sus

şi o spălare %ună durea ă# apră2imativ *, min.După acest proceslăsăm filmele pe rame la scurs# iar după ce s3a scurs apa de pe ele seintroduc "n dulapurile de uscare. După uscare se scot din clame de perame# se "ndepărtea ă colţurile şi se trec pe film datele %olnavului şidata e2ecutării# apoi se introduc "n coperţi pe care sunt "nregistratetipul aparatului cu care s3a lucrat# constantele electrice şi datele personale# acest lucru fiind necesar pentru ca la un eventual control săfolosim aceleaşi constante electrice şi să putem compara imaginile. 6n unele la%oratoare de radiologie se folosesc diferite metode pentru a gră%i procesul de uscare al filmelor < ştergerea filmelor cu %ureţi de v$sco ă pentru a "nlătura surplusul de apă sau tamponarea cu'$rtie poroasă după spălarea "n alcool de 8+ care se evaporă rapid şiacţionea ă şi apa odată cu el =. (ceste metode pot duce la degradareafilmelor. 6n la%oratorul de radiologie a Spitalului udeţean Suceava sefoloseşte uscarea lentă a filmelor prin curenţi de aer cald "n dulapuriuscătoare# se folosesc maşini de developat care folosesc soluţii gata preparate. Pentru a o%ţine o imagine radiologică c$t mai %ună lamaşinile de developat tre%uie să avem noţiuni solide de e2punere afilmului# să alegem constante electrice c$t mai %une "n funcţie deorganele de e2aminat şi de regiunea pe care o e2aminăm.

-0



8efecte de film

Se "mpart "n - categorii 4*.Păstrarea filmelor la ume eală şi "n apropierea ra elor O şi de

lumină3casete cu defecte3folii cu defecte < "ndoituri# rosături# pete# praf# %ucăţi de '$rtie# etc=/.9anipularea defectuoasă a filmului# g$rieturi# voalare# filme maimari dec$t folia# etc.-. Qreşelile "n timpul developării sunt pete date de gurile de aer de pe film # pete opace# dungi opace# şiroiri# dungi negre# precipitareaargintului care dă linii metalice pe film # voal gri# voal de o2idare#inversiunea imaginii# developare prea "ndelungată# pete de cristal din

revelator # g$rieturi# pete din timpul fi2atului# pete negre la lumină#voal găl%ui sau roşcat# pete găl%ui# suprafeţe neregulate ca pielea asprăcu %ul%ucături. &ule de aer negru# dungi şi pete gal%ene sau imaginenefi2ată# mată şi "nnegrită. Qreşelile "n timpul spălatului şi uscării#depo ite al%icioase după o spălare insuficientă# topirea emulsiei lauscare. Dintre aceste de manipulare şi developare# de păstrare a filmelor se pot corecta numai defectele de film atunci c$nd filmul a fostsu%e2pus sau suprae2pus sau ţinut "n revelator şi fi2ator prea puţinJprea mult timp. Corectarea negativului. 6n ca ul de supraJsu% e2punere şi numai atunci c$nd pe clişeumai apar imagini vi i%ile se poate corecta imaginea e2pusă greşit.(colo unde nu se văd detalii pe filmul radiologic operaţiile decorectare sunt inutile deoarece urmele 'iposulfitului de Na pătea ăimaginea "n timpul corectării.

peraţiile de slă%ire sau "ntărire se fac "n general la lumină decise urmăresc vi ual fapt ce uşurea ă mult o%ţinerea corecţiei. Slă%ireaimaginii este un procedeu prin care se di olvă "n apă o parte dinargintul o2idant . Pentru aceasta se foloseşte o formulă pentru slă%ireaimaginii ce constă "n4 3*, g tiosulfat de NaJ*++g apă

3/g Fericianură de potasiuJ*++ ml apă.6nainte de utili are se amestecă cele două soluţii "n părţi egale şi

se introduce filmul "n această soluţie la lumină at$ta timp c$t estenevoie. După slă%ire filmul se spală şi se ţine timp de *+ minute "nfi2ator după care i se face spălarea finală şi apoi uscarea

6ntărirea imaginii Prin acest procedeu se creşte densitatea imaginii prin depunerea

unor su%stanţe insolu%ile "n apă peste argintul emulsie. Se pot corecta

-A



negativele care prin su%e2punere au densitate redusă dar pre intădetalii. Pentru aceasta se foloseşte un amestec din două soluţii4*.Soluţie ce constă din - g de 'idroc'inonă# - g sare de lăm$ieJ*++ gapă

/.Soluţie ce constă din , g 'idrat de (g di olvat "n *+ g apă Cu puţin timp "nainte de utili are se amestecă soluţiile# seintroduce filmul# se urmăreşte la lumină după care se spală "n apăcurgătoare # se introduce "n fi2ator *+ minute apoi se face %aia finalăşi se usucă.

-8



Capitolul VIII

C0=U&I &0C-IC

Ca+ul nr. 1.

&olnava 7.D. "n v$rstă de 1? ani pre intă de apro2imativ , lunitul%urări de tran it# diaree altern$nd cu episoade de constipaţie# dureria%dominale# scădere ponderală# ameţeli# lipsa poftei de m$ncare .

!ntervenţiile clinice şi paraclinice pun "n evidenţă la palpare oformaţiune de apro2amativ ? cm "n flancul drept# mo%ilă# >SIcrescut# sindrom anemic.

Clisma %aritată pune "n evidenţă o formaţiune tumorală peascendent su% ung'iul 'epatic.

1+



Ca+ul nr. 2.

&olnava C.Q. "n v$rstă de /- ani făc$nd un e2amen de rutină<'emoleucograma=# se constată >SI crescut < 1, mmJ' =# uşoarăanemie <I% A gJmm-=. Fiind "ntre%ată dacă nu o supără nimic eaafirmă că de apro2imativ ,3? luni pre intă enă "n 'ipocondrul drept#tul%urări de tran it şi scădere ponderală# scaune cu stiurisanguinolente. E2amenul %aritat pune diagnosticul de neo de cec şi ascendent.

1*



Ca+ul nr. 3.

&olnavul D.C. "n v$rstă de ?, ani se internea ă pentru dureria%dominale difu e# astenie# ameţeli# scădere ponderală# tul%urări detran it intestinal# scaune sanguinolente. !nvestigaţiile clinice şi paraclinice pun diagnosticul de cancer decolon transvers ung'i 'epatic.

1/



Ca+ul nr. !.

&olnavul >.D. "n v$rstă de ,? ani "n plină stare aparentă desănătate se internea ă pentru dureri a%dominale după o lungă perioadăde constipaţie.

7ran itul %aritat retrograd pune diagnosticul de cancer de colondescendent. Se intervine c'irurgical sta%ilindu3se diagnosticul de cancer decolon. Se e2ternea ă cu recomandarea de a urma tratament cucitostatice şi va fi dispensari at prin secţia de oncologie.

1-



Ca+ul nr. "

&olnavul Q.S. "n v$rstă de ?- ani se internea ă pentru rectoragiişi scaune cu s$nge# tul%urări de tran it# dureri a%dominale# scădere ponderală. !nvestigaţiile clinice şi paraclinice pun diagnosticul de cancer desigmoid. Se intervine c'irurgical şi se face anastomo ă termino'ernială#se recomandă să fie dispensari at prin secţia de oncologie.

11



Ca+ul nr. #

&olnavul I.>. "n v$rstă de 0, ani se internea ă pentru scădere ponderală# lipsa apetitului# dureri a%dominale# episoade diareice#scaune cu s$nge. !nvestigaţiile clinice şi paraclinice sta%ilesc diagnosticul decancer la nivelul cecului şi transversului < ung'iului 'epatic =. Seintervine c'irurgical recomand$ndu3se dispensari are prin secţia deoncologie.

1,



9i)liografie

*. Diagnostic radiologic *8A1D C 9EN7( QEQ

/. (pecte ale te'nologiei imaginilor radiologice9!C) T!( 9.RUD )ESC P.

-. &olile aparatului digestiv >olumul !!QIER(S!9 ! N

1. 7ratat de radiologie a tu%ului digestiv( RE) RDE(N

http://www.ecursuri.ro/

186727390 cancerul de colon

Documents