18capirulo 01 emergencias clinicas

8/7/2019 18capirulo 01 emergencias clinicas

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Cruz Roja EcuatorianaAtencin Prehospitalaria

CAPITULO 18

EMERGENCIAS CLINICAS

Dr. Andrs Moreno Troya

EMERGENCIA MEDICA: Son aquellassituaciones clnicas provocadas por una ampliavariedad de enfermedades cuya causa no incluyeviolencia y/o trauma sobre la vctima.(12)

PRINCIPIOS GENERALES:

Toda victima que presente deterioro desus signos vitales en forma atpica debeasumirse que se trata de una emergenciamdica.(12)

Una frecuencia de pulso por encima de 100 ypor debajo de 60 por minuto indica unaposible emergencia medica en un adulto

Una frecuencia respiratoria mayor de 20 ymenor de 12 por minuto indican una posibleemergencia mdica en un adulto.

Una cifra de tensin arterial sistlica porencima de 140 mm de Hg y cifras de tensinarterial diastlica por debajo de 60 mm de Hgen un adulto indican una posible emergencia

mdica.

DOLOR TORCICO AGUDO

DEFINICIN

Se define a toda sensacin dolorosa localizada enla zona situada entre el diafragma y la fosasupraclavicular, constituyndose en un desafodiagnstico por lo que resulta imprescindible unacorrecta interpretacin de la etiologa y el

significado de este sntoma.

Para facilitar la valoracin y el tratamiento lospacientes con dolor torcico agudo deben serencuadrados en dos categoras:

1. Con alteraciones hemodinmicas.2. Hemodinmicamente estables.

FISIOPATOLOGAMuchas de las estructuras en las que se originan(corazn, aorta, pleura, esfago) son inervadaspor fibras sensitivas correspondientes al mismosegmento espinal, lo que hace que procesos deorigen y pronsticos muy diferentes pueden

expresarse de forma similar por ejemplo, el dolorde origen esofgico y el coronario.

PRINCIPIOS GENERALES DEL DOLORTORCICO

1. Puede tratarse de un problema banal o serexpresin de una enfermedad potencialmenteletal en breve perodo de tiempo.

2. Hay poca relacin entre la duracin del dolory la gravedad del proceso.

3. Los datos objetivos como las alteraciones enel EKG en un dolor de origen coronariopueden estar presentes nicamente en elmomento del dolor.

4. En algunos casos pueden coexistir en elmismo paciente varios procesos capaces deoriginar dolor torcico. Ej.: cardiopataisqumica y espasmo esofgico.

Prehospitalariamente la anamnesis es laherramienta ms eficiente para la toma dedecisiones y orientacin diagnstica.

DIAGNSTICO

Historia clnicaDebe valorarse:

a. Localizacin e irradiacin:Retroesternal.Precordial.Costal.En la espalda.

b. Intensidad.c. duracin.d. calidad.

Opresivo.Punzante.Urente.Migratorio.

e. factores desencadenantes:EsfuerzoFro.Respiracin.TosDeglucinPresinCambios posturalesTrauma, etc.

f. factores que alivian:Reposo

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InmovilizacinIngestaAnalgsicosAnticidosNitritos, etc.

g. Sntomas acompaantes o factores

asociados:Cortejo vegetativo (vmitos, sudoracin,piloereccin, sequedad de bocaDisneaPalpitacionesInestabilidadSncope

Adems son importantes para la valoracin deldolor torcico la edad, antecedentes familiares ypersonales y factores de riesgo de enfermedadcardiovascular.

Exploracin fsica

a. Constantes vitales:Frecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTensin arterialDiuresis

b. Inspeccin y palpacin del trax:ContusionesFracturas costalesLesiones drmicas (herpes zoster)Condritis

Palpacin dolorosa (sugierelesinmecnica)Patologa cervical y de columna engeneral

c. Auscultacin cardiaca:Soplos (valvulopatas)Ruidos sobreaadidos (iam)Ritmo de galope (insuficiencia artica)Frote pericrdico (pericarditis)Trastornos del ritmo

d. Exploracin vascular:Palpar pulsos perifricos y centralesconstatando algn dficit a algn nivel

(aneurisma disecante de aorta)Diferencias tensionales en lasextremidades (coartacin de aorta)Pulso saltn (insuficiencia artica)Pulso paradjico (taponamiento cardaco)Trombosis venosa perifricaEdemas, etc.

e. Exploracin respiratoriaSe buscan datos de insuficiencia respiratoria:

Aleteo nasalTaqupneaUtilizacin de msculos accesoriosCianosis

DsneaTaquicardiaSudoracin

Crepitantes unilaterales (neumona tpica,infarto pulmonar)Crepitantes bilaterales (insuficienciacardiaca, iam)Disminucin o abolicin del murmullovesicular (derrame pleural, hemotrax,

Neumotrax)Roce pleural (pleuritis)Tipo de expectoracin

f. Exploracin abdominal:Realizarlo en forma rutinaria, buscando un posibleorigen infradiafragmtico de dolor abdominal.

CLASIFICACIN

De origen cardiovascular:

Estenosis subartica

Enfermedad coronaria Estenosis artica severa Regurgitacin artica severa Hipertensin pulmonar severa

Miocardiopatahipertrfica obstructiva Hipertensin sistmica severa Embolia coronaria Hipoxia severa Espasmo coronario Arteritis Diseccin de aorta Pericarditis Cardioiopatas Prolapso mitral Estenosis subartica Enfermedad coronaria Estenosis artica severa Regurgitacin artica severa Hipertensin pulmonar severa

Miocardiopatahipertrfica obstructiva Hipertensin sistmica severa Embolia coronaria Hipoxia severa Espasmo coronario Arteritis Diseccin de aorta Pericarditis Cardioiopatas Prolapso mitral

De origen no cardiovascular:

- Pulmonar:

Embolismo pulmonar Pleuritis Traqueobronquitis Neumotrax

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- Gastrointestinal

Espasmo esofgico Reflujo esofgico

Ulcera pptica Coledicolitiasis

- Neuromusculoesqueltico

Enfermedad degenerativa articularcervical o dorsal Ruptura de disco cervical

Costocondritis Espasmo muscular Fractura o tumor seo

- Emocional

Ansiedad Depresin

Pnico Bolo histrico

DOLOR TORCICO DE ORIGEN INCIERTO.

Hasta un 50 a 70% de los casos no puedeestablecerse con certeza la etiologa del dolor

torcico agudo.

Frecuentemente pacientes con ansiedad,depresin, pnico u otros estados psiquitricosmanifiestan sntomas de dolor torcico quepueden confundir.

Apoyan al diagnstico los siguientes criterios:

- Disnea inespecfica o sensacin desofocacin.

- Sensacin de estrangulamiento.- Palpitaciones o taquicardia.

- Dolor torcico y molestias.- Inespecfica.- Sudoracin.- Mareos, emociones inexplicables.- Rubor o escalofros.- Temblor.- Nusea o malestar abdominal.- Despersonalizacin.- Sensacin de adormecimiento.- Miedo a morir.- Miedo a padecer enfermedad psiquitrica.

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

El objetivo principal en el ambiente prehospitalarioes determinar si el paciente con dolor torcicoagudo presenta una patologa que puede ser:1. Patologa potencialmente grave: con riesgo

vital y requiere tratamiento inmediato(cardiopata isqumica, diseccin artica,

tromboembolia pulmonar, edema agudo depulmn, neumotrax atensin, perforacinesofgica, etc.)

2. Patologa no vital: no tiene carcter urgentepero amerita vigilancia mdica (pericarditis,neumona, derrame pleural)

3. Patologa banal: sin riesgo vital (dolorosteomuscular, costocondritis, dolor de origenpsicgeno)

Principio bsico de tratamiento: Los datos

clnicos que indican gravedad, manejo urgente ytransporte inmediato son: disnea, sncope,hipotensin o hipertensin arterial, cortejovegetativo, signos de bajo gasto cardaco ytrastornos del ritmo cardaco.

Test diagnosticoterapetico:

Administrar nitritos por va sublingual: alivian eldolor anginoso en uno o dos minutos y puedemejorar el dolor del espasmo esofgico.

Administrar anticidos y antihistamnico H2(ranitidina): calman en minutos lasepigastralgia de origen pptico diferencindolade la cardiopata isqumica.

Los salicilatos y AINES mejoran el dolor detipo osteomuscular y pericrdico.

Los ansiolticos alivian el dolor psicgeno.

Cuando un paciente presenta alguno de lossignos enunciados en el principio bsico detratamiento aplicar:

1. El ABC

2. Tratamiento para shock2. Oxigenoterapia con mascarilla 5l/min.3. Transportarlo semisentado4. Tratar en forma especfica segn eldiagnstico

5. Va venosa con solucin salina o LR deacuerdo a la hemodinmica.6. EKG de 12 derivaciones

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

1. DEFINICION

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Es un sndrome clnico que engloba a todo dolorabdominal de instauracin reciente con carcterurgente y que debe ser diagnosticado conprontitud para evitar complicaciones posteriores ola oportuna resolucin quirrgica.2. TIPOS DE DOLOR

2.1. PERITONEAL: Cuando se afecta elperitoneo parietal ya sea por irritacin de estedebido a una perforacin de visera hueca o porcontacto de este con un rgano abdominalinflamado. Esta siempre presente es intenso ycontinuo y se acompaa de contractura muscularinvoluntaria de la pared abdominal.

2.2. CLICO: De carcter intermitenteespasmdico propio de las viseras huecas queaumentan su peristaltismo gracias a la presenciade la fibra muscular lisa en su estructura. Puede

acompaarse de nausea, vomito, meteroris y faltade expulsin de gases.

2.3. MIXTO: Presenta signos y sntomas del tipoperitoneal y clico.

2.4. VASCULAR: Dolor de inicio sbito e intensoprogresivo y terebrante que se acompaa consignos de shock.

3. ORIGEN DEL DOLOR

3.1. Visceral: De carcter inespecfico y mallocalizado, suele percibirse en la lnea media, amenudo se acompaa de fenmenos vegetativos.Puede ser tipo clico o urente.

3.2. Somtico o parietal: Originado en elperitoneo parietal o en las paredes abdominales.Suele ser agudo, intenso y bien localizado.

4. FORMA DE INSTAURACION.

En general el dolor de ms de 6 horas de

evolucin debe considerarse quirrgico hasta quese demuestre lo contrario. Segn el tiempo quetarde en establecerse se clasifican en:

4.1. Brusco: tarda segundos en alcanzar sumxima intensidad. El pacte. Suele recordar elmomento exacto de su aparicin ubicndolo conla punta del dedo. Como ejemplos se tiene laisquemia intestinal aguda e irritacionesperitoneales.

4.2. Rpidamente progresivo: Tarda minutos enalcanzar su mxima expresin suele ser bien

localizado y se debe a distensin de la fibramuscular lisa. Ejemplo de este el clico biliar.

4.3. Lentamente progresivo: Tarda horas eninstaurarse, es inespecfico no bien delimitadoreferido como incomodidad, pesadez y malestar.Tpico de procesos inflamatorios localizados.Ejemplo es la colecistitis aguda.

5. TOPOGRAFIA E IRRADIACIN

5.1. Invariable y mantenido desde el inicio: Eldolor es referido a los cuadrantes abdominales.

5.2. Cambiante con ubicacin final en uno delos cuadrantes. Frecuente en procesosinflamatorios localizados. Ej. Apendicitis aguda.

5.3. Irradiacin del dolor segn si etiologa:

Dolor Biliar a: Hipocondrio y escpuladerecha

Dolor Pancretico a: Zona periumbilical ehipocondrio izquierdo a mas de presentarse eltpico dolor en cinturn.

Dolor Frenito a: Hombros y puntos deinsercin diafragmtica.

Dolor Artico a: Zona sacra y raz de losmuslos.

Dolor Urolgico a: hipogastrio, zona ano-rectal y /o genitales externos.

5.4. Topografa del dolor segn la vsceraafectada:

Hipocondrio derecho: Vescula y va biliar

Hipocondrio izquierdo: Bazo

Flanco derecho: Urter, colon.

Flanco Izquierdo: Urter, colon.

Mesogastrio: Intestino delgado.

Fosa ilaca derecha: Apndice, ovario.

Fosa Ilaca izquierda: Sigma, ovario.

6. CAMBIOS PROGRESIVOS DE LANATURALEZA DEL DOLOR

Cuando un dolor tipo clico se convierte encontinuo y fijo debe interpretarse como unacomplicacin grave y hay tres procesos que locumplen

6.1. Apendicitis aguda6.2. Colecistitis

6.3. Oclusin completa de arteria mesentricatras un periodo de oclusin incompleta.

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7. CARACTERSTICAS DEL VOMITO.

PRECEDIENDO AL DOLOR. Sueleobservarse en las primeras fases de lasgastroenteritis agudas.

SIGUIENDO AL DOLOR. Comn en cualquierproceso abdominal agudo.

MODIFICANDO LA INTENSIDAD DELDOLOR. Aliviando tras el vomito cuando es deorigen de distensin de la fibra muscular lisa oempeorndolo cuando el origen es un procesoinflamatorio abdominal.

FRECUENCIA: Los vmitos repetidos orientanhacia una obstruccin intestinal, clico biliar,pancreatitis.

ASPECTO BILIOSO: Dolor clico pordistensin de fibra lisa, esto descarta laestenosis pilrica.

HEMATICO: perforacin de una ulcerasangrante en estmago , ruptura de varicesesofgicas (por hipertensin portal) y desgarroesofgico por vmitos a repeticin ( SD. deMallory Weiss)

FECALOIDE: Tpico de obstruccin intestinalbaja.

8. HALLAZGOS DE INTERS EN LAINSPECCIN DE UN PACIENTE CON DOLORABDOMINAL AGUDO:

ICTERICIA: Coldoco litiasis, pancreatitis aguda,Colecistitis, crisis de anemia hemoltica, hepatitis.

PALIDEZ ACUSADA SIN HEMORRAGIAEXTERNA APARENTE: Hemoperitoneo, roturade bazo, hepatoma fisurado.

MANCHAS EQUIMTICAS PERIUMBILICALESY EN FLANCOS: Pancreatitis

PRESENCIA DE HEMATOMASEVOLUCIONADOS: Rotura heptica,esplnica o muscular.

9. CRITERIOS DE TRANSPORTE Y PRIORIDADDE ATENCIN ANTE DOLOR ABDOMINALAGUDO:

Dolor de inicio sbito, intolerable, generalizadocon fracaso del tratamiento analgsico.

Dolor de comienzo insidioso, continuo, queaumenta progresivamente de intensidad hastahacerse intolerable.

Dolor irradiado a hombro con irritacinperitoneal, una vez excluida enfermedadtorcica.

Modificacin de dolor de discontinuo acontinuo.

Deteccin de gas y heces durante un mnimode 24 hs.

Signos locales o generalizados de irritacinperitoneal.

Situacin de shock.

10. PRINCIPIOS GENERALES:

1. Ante toda epigastrialgia de origen inciertodebe realizarse un EKG para descartar laposibilidad de cardiopata isqumica aguda( angor / infarto)

2. La presencia de fiebre mayor a 39 C, antedolor abdominal agudo de inicio sbito sugiereafeccin extrabdominal ( neumonia, infeccinde vas urinarias)

3. La presencia de fiebre y dolor abdominal delarga data sugiere la presencia de un cuadrosptico.

4. Ante un cuadro de dolor abdominal agudo no dar analgsicos.

5. Ante un cuadro de dolor abdominal agudo nodar antibiticos.

11. TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINALAGUDO:

Nada por va oral

Canalizacin de va venosa perifrica, amantenimiento 3000 a 4000 cc/ 24 hs (50 cc/Kg.) con solucin salina 0.9%, la dosificacinvariara de acuerdo a la condicinhemodinmica del paciente.

Descompresin gastrointestinal si es

necesario con sonda nasogstrica al vaco. No dar analgsicos.

Si es posible hacer un diagnstico diferencial.

Emergencias Mdicas Cardiovasculares:

Infarto agudo de miocardio. Angina de pecho.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:

DEFINICIN: lesin de tejido de msculocardaco por privacin sbita de irrigacin

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sangunea, que puede llegar a la muerte(necrosis) del tejido. (1-2)

Es el dficit de perfusin coronaria, condesequilibrio entre la oferta y demanda deoxigeno por el miocardio(3).

FISIOPATOLOGA: es producido, por laobstruccin total de una arteria coronaria mayor ouna de sus ramas, siendo el resultado de unaserie de procesos que involucran a la enfermedadarterioesclertica ( vasoespasmo, ruptura deplaca, activacin plaquetaria y trombosis. ) (3)

FACTORES DE RIESGO:

a) Dependientes:a.1. Obesidada.2. Sedentarismo

a.3. Tabaquismoa.4. Ingesta excesiva de grasa en la alimentacin.a.5. Estrs

b) No dependientes:b.1. Genticab.2. Razab.3. Sexob.4. Edad

Cuadro clnico, signos y sntomas(1,2,3,5,7)

Dolor torcico tipo opresivo compresivo,

intenso, postrante invalidante e inespecfico,que no cede al reposo , es de larga duraciny por lo general se presenta por la maana.

Sensacin de desconfort. Nausea Sensacin de malestar estomacal. Dificultad para respirar. Insuficiencia respiratoria. Debilidad. Inquietud y angustia. El dolor se localiza en la regin precordial o

retroesternal y se irradia a la espalda, cuello ,

hombros, brazos (e incluso en dedos ) yabdomen. Sudacin profusa. Palpitaciones. Palidez, piel fra. Pulso rpido y filiforme.

PRINCIPIOS GENERALES

La mortalidad del IAM depende del tamao dela necrosis

El tamao de la necrosis no est

definitivamente preestablecido desde elprincipio del proceso.

El riesgo vital es mximo en las Primeras horas

La mayora de los fallecimientos en eseperodo son de origen arrtmico, peroevitables.

Es urgente procurar al paciente donde seaposible la monitorizacin ECG(electrocardiografa) y el tratamiento elctricode las arritmias.

La teraputica tromboltica reduce lamortalidad en torno al 25%.

La reduccin es ms importante cuanto msprecozmente se aplique dicha medida.

Es necesario situar al paciente donde se lopueda administrar ese tratamiento lo msprecozmente posible.

Debe acortarse el tiempo en el que elpaciente recibe tratamiento correcto:objetivo asistencial fundamental.

DIAGNSTICO DEL IAM

La anamnesis es la herramienta bsica aadoptarse en las decisiones iniciales deltratamiento en pacientes con cardiopataisqumica. Desde el punto de vista clnico IAMpuede dividirse en tres grandes categoras(2,5,7)

a. IAM con sintomatologa anginosacaracterstica

b. IAM con manifestaciones distintas de dolortorcico

c. IAM subclnico

Hay que considerar la posibilidad de un IAMante todo proceso doloroso torcico oepigstrico agudo. (1,2,3,4,7)

Las caractersticas ms habituales del dolor en elIAM son(1,2,3,4,,8)

La localizacin ms frecuente retroesternal y

en orden decreciente es epigstrica,mandibular o cervical, los lmites del readolorosa son mal definidos.

El dolor es de instauracin progresiva. Su intensidad no es mxima desde el principio Habitualmente es percibido como de

importante intensidad pero puede presentarsecon cualquier grado.

La irradiacin ms caracterstica es la carainterna del brazo y antebrazo izquierdo.

No se influye por cambios posturales nimovimientos respiratorios.

Su calidad suele definirse como sensacin depeso o presin, angustia o quemazn.

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Casi siempre se trata de adultos en edadmedia o avanzada y varones.

Es inhabitual en mujeres pre-menopusica

Debe considerarse el diagnstico del IAM inclusoen ausencia de dolor torcico ante:

Insuficiencia cardiaca sin antecedentes decardiopata o agravamiento de la misma.

Sncope o arritmias. Cuadro agudo de origen digestivo ante dolor o

malestar epigstrico con nauseas y vmitos.

DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO:(2,4)

El registro electrocardiogrfico continua siendo elexamen complementario que ms puede

contribuir al diagnstico prehospitalario del IAM yel nico que se debe practicar, siempre quepueda hacerse de inmediato sin inducir retraso enla toma de decisiones.

Las tres alteraciones electrocardiogrficaselementales que acompaan al IAM se ponen enrelacin con los distintos grados de afectacinisqumica del miocardio y estas son:

a. Onda Q patolgica (anchura superior a 40milisegundos y profundidad superior de al

25% de la R subsiguiente) como expresin denecrosis.

b. Elevacin del segmento ST relacionada conlesin celular

c. Inversin de la onda T, consecuencia de laisquemia.

De manera precoz (primeros minutos) se producesolo elevacin de la onda T; enseguida aparece laelevacin del segmento ST que caracteriza alinfarto en sus primeras horas de evolucin. Porltimo tiene lugar la aparicin de honda Q.

LOCALIZACIN ANATMICA DEL IAM SEGUNEL EKG: (2)

Cara anatmica Derivacin alteradaAnterior V3, V4Septal V1, V2Anteroseptal V1 a V4Lateral alto D1 a VLAnterior extenso V! a V6 , D1 a VLApical V5, V6

Anterioapical V3 a V6Inferior DII, III, aVf Inferoapical DII, III, aVF, V5, V6

Posterior V1, V2Inferoposterior DII, III, aVF.V1, V2Ventrculo derecho DII, III, aVF, V3R, V4RAuricular PQ

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DELIAM(2,3,4,5,7,9)

1. ANALGESIA: En el tratamiento el dolores prioritario pues induce a un estado deansiedad que agrava la evolucin. La morfinaes el analgsico de eleccin por su potenteaccin antilgica e importante efectoansioltico con una accin hemodinmicadirecta reduciendo la precarga y la poscarga.

Se usar por va intravenosa tres miligramos

cada quince minutos o aparicin de efectossecundarios (depresin respiratoria,hipotensin, bradicardia)

2. OXGENOTERAPIA: Suele practicarsepor cnula nasal en dos o cuatro litros porminuto o segn los requerimientos delpaciente. En ningn caso se demorar eltraslado en espera de disponer de oxgeno.

3. ASPIRINA: En ausencia total decontraindicaciones debe administrarse entodo IAM por va oral y a dosis de 200 a 300mg masticada y luego deglutido con agua.

4. VA INTRAVENOSA: Se mantendrdosis de mantenimiento con lactato de Ringero solucin salina, o si requiere la dosis serde acuerdo al estado hemodinmico delpaciente.

5. ISORDIL SUBLINGUAL: Se administraral paciente siempre y cuando su TAS seamayor de 110 mmHg o su TAM sea mayor de100.

6. ATENCIN PSICOLGICA: Es257644muy importante tener informado alpaciente sobre la naturaleza del proceso yexplicar las medidas que se van adoptando.El estrs intenso hay que reducirlo por todoslos medios.

7. REPOSO: Absoluto y confort durantetodo el traslado (SEMI-SENTADO).

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8. MONITOREO CONSTANTE: de signosvitales y electrocardiograma de docederivaciones.

9. ARRITMIAS: Tratarlas segn losalgoritmos del ACLS.

Como conclusin final, con vistas al proceso detomas de decisiones debemos insistir en quecuando nos encontramos ante un paciente condolor torcico sugestivo de anginoso el EKG nospodr ayudar a objetivar el origen si presentaalteraciones diagnsticas, pero si no estnpresentes en el contexto clnico descrito, tenemosobligacin de seguir considerando al pacientecomo efecto de isquemia miocrdica aguda y portanto obrar segn lo encontrado.

INFARTO DE VENTRCULO DERECHO (2)

DEFINICIN: Es el compromiso de la pared delventrculo derecho secundario a isquemia, el cualpuede producir manifestaciones hemodinmicasde acuerdo a su extensin

PRINCIPIOS GENERALES:

Puede acompaar hasta el 50% de los infartosagudos inferiores

Su sintomatologa va desde el infarto leve asintomtico hasta el shock cardiognico.

Se asocia con una alta mortalidad del 25 al30%

La mayora de pacientes vuelven a recuperarla funcin ventricular derecha en un perodode semanas a meses.

FISIOPATOLOGA (2,4,7,11)

El riego del ventrculo derecho est suplido ensu mayor parte por la coronaria derecha, laarteria marginal irriga su pared lateral, laarteria descendenteposterior irriga la paredposterior y el sptum interventricular posteriory la arteria conal y ramas de la descenteanterior irrigan su pared anterior. El flujocoranario en este ventriculo ocurre tanto ensstole como en dastole.

Por tratarse de un problema neto de bomba lasintomatologa constir en un tipo de shockcardiognico y/o de insuficiencia cardacaderecha.

DIAGNSTICO

Debe sospecharse siempre ante todo infartode cara inferior.

La triada de hipotensin, pulmones limpios eingurgitacin yugular es altamente especfica.

Signos clnicos de galope ventricular derechoy la insuficiencia tricuspdea.

Puede haber ingurgitacin yugular sla. En el EKG se demuestra supradesnivel del

segmento ST mayor de 1mm en la derivacinV4r, lo cual dura slamente diez horas desdeel inicio de los sntomas.

La derivacin V4r debe ser tomada de rutinaen todos los infartos inferiores. Otros hallazgospueden ser bloqueos de rama derecha obloqueos AV completos

TRATAMIENTO El tratamiento de infarto del ventrculo derecho

incluye el asegurar una adecuada precarga aste, reducir la postcarga, apoyo inotrpico yreperfusin temprana.

Mantenimiento de la precarga incluye: cargasde volmen con solucin salina las cualespueden resolver la hipotensin y mejorar elgasto cardaco.

Pronta cardioversin elctrica-farmacolgicaen caso de fibrilacin auricular y tambin tratar

todar arrtmia que se presente segn losprotocolos del ACLS.

Oxigenar el paciente con mascarilla al 50%. Si despus de perfundir dos litros de solucin

salina no se restaura la hemodinmia, debeiniciarse soporte farmacolgico inotrpico.

Evitar el uso concomitante de: nitratos,diurticos y-o morfina.

ANGINA DE PECHO (2,4)

DEFINICIN: Son manifestaciones clnicas deenfermedad coronaria oclusiva desencadenadapor esfuerzo o en reposo siendo un sndromeintermedio entre la angina estable y el infarto demiocardio con sntomas prolongados de isquemiams de treinta minutos pero sin evidencia deinfarto.

La angina inestable comparte con el IAMsimilitudes en la fisiopatologa y en el tratamiento.

FISIOPATOLOGA

Se caracteriza por la presencia de placasarteroesclerticas vulnerables.

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Las placas se fisuran con la formacinsecundaria de un trombo suboclusivo en unaarteria coronaria lo que da los sntomas ollegar a la estenosis completa.

Los trombos son ricos en plaquetas y no enfibrina

SIGNOS Y SNTOMAS (2,4,3,7)

Los sntomas son iguales al de IAMcumpliendo con las mismas caractersticasexcepto el tiempo de evolucin.

El dolor de la angina inestable suele durarmenos de treinta minutos, habitualmente entre15 y 20 minutos.

En ocasiones puede ser interpretadaequivocadamente como de larga duracincuando realmente corresponde a variosepisodios cortos intermitentes con perodos deremisin.

Presenta el dolor torcico clsico y puede o noser aliviado con nitritos

En ocasiones los pacientes presionan omasajean su precordio mientras el episodio seacompaa de ansiedad, palidez, diaforesis ysensacin de muerte y vasocontriccin.

Pueden estar normotensos y reflejamentehacer hipertensin o hipotensin, o estarhipertensos por patologa previa.

Puede auscultarse arritmias S3 o S4. La auscultacin pulmonar suele ser normal.

DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico, siendo la descripcindel dolor torcico la clave la de su diagnsticodiferencial.

Clnicamente tiene las siguientescaractersticas que la diferencian de la anginaestable o de esfuerzo:

- Es una angina progresiva en frecuencia,duracin y severidad de los episodios.

- El dolor de tipo anginoso se puede presentaren reposo o precipitando por actividad fsica opsquica mnima.

- Es de reciente comienzo, definida as, comola angina de reposo o con mnimos esfuerzosque se presenta en los dos ltimos meses.

Electrocardiografa: la angina inestable puedecoexistir con un EKG normal. En un 30% hay

infradesnivel del ST; en un 25% negativizacino pseudonormalizacn de la onda T; en un 4%

supradesnivel del ST; en trazo normal otrastorno inespecfico en 41%.

- Algunos pacientes con angina inestablemuestran elevacin del segmento STcausado por obstruccin coronaria transitoria

o por vasoespasmo.

EPIDEMIOLOGA (2,4,6,7)

La mayora de los pacientes se estabiliza en lafase intrahospitalaria; 10% presenta IAM omueren a pesar del tratamiento.

El 50% de los pacientes infartados habanpresentado previamente episodios de anginainestable, deducindose que muchos infartosson prevenibles.

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO (2,3,4,5,6,7,11)

Bsicamente es similar al tratamiento del IAM. La aspirina y la heparina es el tratamiento ms

importante en el tratamiento de la anginainestable, reduciendo la muerte y el infarto enun 71%.

El beneficio de esta dualidad teraputica selimita a los primeros cinco das.

Se administra un bolo inicial de heparina de

5.000 unidades y se contina con 1000unidades por va venosa cada hora. Dar aspirina 300 mg por va oral para que el

paciente la mastique una vez diagnosticado laangina.

La ticlopidina (ticlid) es una alternativa si haycontraindicacin para usar aspirina.

Administrar isordil sublingual bajo las mismasindicaciones del IAM .

Administrar tratamiento para shock si ste sepresentase.

Oxgeno por cnula nasal 3l/min. Realizar EKG de 12 derivaciones seriado

verificando cambios si se presentasen hasta lallegada al hospital.

El transporte debe ser semisentado, con elcabezal elevado de 30 a 45 grados.

Referencias:

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18capirulo 01 emergencias clinicas

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