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Determinants of the epidemiology, development, management and outcome in 9,991 patients with acute appendicitis

Hat die Appendizitis einen politischen Hintergrund?

Boenigk H, Meyer F, Ptok H, Lippert H, Gastinger IDepartment of Surgery, University of Magdeburg, Leipziger Strasse 44, D-39120 Magdeburg, Germany;

Department of Surgery, Carl-Thiem-Hospital (Teaching Hospital of the Charite at Berlin) Cottbus, Thiemstrasse 111, D-03048 Cottbus, Germany.

Zielstellung: Aufgrund der hohen Inzidenz der Appendizitis und ihrer häufigen Diagnose in der täglichen chirurgischen Praxis verdient diese Erkrankung eine wiederholte Betrachtung und Analyse im Hinblick auf ihre Epidemiologie und medizinische Behandlung. Rationale der vorliegenden Arbeit war, dass nur unzureichende Daten in der Literatur verfügbar waren, welche die Inzidenz der Appendizitis in Bezug auf spezifische epidemiologische Kategorien wie Untersuchungszeiträume, Altersgruppen und Geschlechtsverhältnisse neben anderen reflektierten. Daraus ergaben sich für die Arbeit folgende Ziele:1. war es Anliegen epidemiologisch relevante und kombinierte Determinanten in einer retrospektiven Analyse prospektiv unizentrisch erfasster Daten zur Appendizitisbehandlung mit einer repräsentativen Patientenkohorte (n=9.991) über einen Zeitraum von 27 Jahren zu analysieren. Dabei sollte eine Auswertung der Häufigkeiten der einzelnen Determinanten sowie die Ermittlung der altersgruppenspezifischen Inzidenz bezogen auf speziellen Fragestellungen zur chirurgischen Behandlung erfolgen.2. Die besondere regionale Situation der Klinik, einziges Versorgungskrankenhaus einer mittleren Großstadt und der angrenzenden Region zu sein, legt es nahe, epidemiologische Daten der Stadt Cottbus mit dieser repräsentativen Kohorte in Beziehung zu setzen. Die Bevölkerungsbewegung in den neuen Bundesländern nach 1989 und die Veränderung des mittleren Alters bzw. der Lebenserwartung in den industrialisierten Ländern und insbesondere in Deutschland unterstreichen die Notwendigkeit, nicht nur die Fallrate der Erkrankung allein zu untersuchen, sondern auch die Korrelation von Inzidenz und demographischen Charakteristiken näher zu betrachten.3. Weiterhin sollte versucht werden, eine Aussage über die Entwicklung der Qualität der chirurgischen Behandlung abzuleiten durch die Ermittlung von Häufigkeitsveränderungen krankheitsassoziierter Determinanten, wie Begleiterkrankungen, Komplikationen, der Rate der falsch positiven Diagnosen und der Letalität, über die entsprechenden Zeiträume. Von besonderem Interesse war dabei die Bestimmung relevanter prognostischer Faktoren für die chirurgische Ergebnisqualität.

Patienten und Methoden: Vom 01. Januar 1974 bis zum 31. Dezember 2000 (unterteilt in drei Zeitperioden: 1974-1985, 1986-1996 und 1997-2000) wurden 9.991 Patienten, die einer Appendektomie (AE) unterzogen worden waren, in einer prospektiven unizentrische Studie an der Klinik für Chirurgie des Carl-Thiem-Klinikums Cottbus (Ostdeutschland, Mitteleuropa) ausgewertet. Einziges Einschlusskriterium war die chirurgische Behandlung mittels Appendektomie. Ausschlusskriterien waren: Konservativ behandelte subakute Appendizitis und andere Interventionen, bei denen die Appendix vermiformis gleichzeitig mit reseziert wurde, wie z. B. Tumor-assoziierte Kolonresektionen.Insgesamt wurden 12 Kategorien (Tab 1) ausgewertet (76 „Items“ zur Diagnose und Behandlung der Appendizitis)

VHF+Thrombus

VHF+Thrombus

VHF+Thrombus

VHF+Thrombus

KATEGORIEN ITEM

1 ANAMNESE

typisch 72,8%atypisch 26,5%Simultaneingriff 0,7%

2ANAMNESEDAUER

ohne 0,6%; bis 12h 23,1%; bis 1d 42,0%; bis 2d 15,5%; bis 3d 6,7%; >3d 12,2%

3 AUFNAHMEBEFUND

65,8% typisch 24,8% Appendizitis nicht auszuschließen 8,7% Zeichen einer Peritonitis 5,6% Peritonitiszeichen lokal 3,1% diffuse Peritonitiszeichen 0,5% lokalisierbares Infiltrat.

4 ZEITGERECHTE OPERATIONrechtzeitig 86,2%; durch Pat. verzögert 10,4%;

durch Arzt verzögert 2,3%; durch Klinik verzögert 0,8%

5 SCHNITTFÜHRUNG

84,2% Wechselschnitt 3,6% Mittelschnitt 1,4% Paramedianschnitt 0,2% Pararectalschnitt 1,0% andere undifferenzierte Schnittführungen

6 LAPAROSKOPIE (SEIT 1996)

3,5% laparoskopisch 0,8% laparoskopisch begonnen und konvertiert 0,1% Appendektomie bei gynäkologischer OP

6OP- BEFUND(MAKROSKOPISCH)

80,0% Appendektomie bei akutem Befund 62,0% akut entzündet 10,9% gangränös 9,8 % perforiert mit lokaler Peritonitis 4,6 % perforiert mit diffuser Peritonitis 0,4 % sekundär entzündlich 11,2% Appendektomie bei nicht akutem Befund10,0% Nebenbefunde 5,5% Lymphadenitis mesenterialis, 1,4%gynäkologische 3,1% andere Erkrankungen

7 CHIRURGISCHE BEHANDLUNG

86,7% Appendektomie13,1% Appendektomie+Drain 0,2% Abszessdrainage

8 MECKELSCHES DIVERTIKEL

78,3% keines gefunden19,2% nicht gesucht 2,4% gefunden 1,9% abgetragen 0,5% belassen.

9 ANTIBIOTIKA

81,8% ohne Antibiotikagabe16,2% aus lokaler Indikation 2,0% allgemeiner Indikation

10

BEGLEITERKRANKUNGEN:

92,0% ohne Begleiterkrankungen 1,1% Diabetes mellitus 2,5% Adipositas 1,8% arterielle Hypertonie 0,3% dekompensierte Herzinsuffizienz 0,4% pulmonale Insuffizienz 0,3% renale Insuffizienz 2,5% kombinierte

11

GRAVIDITÄT 0,9% entspricht 1,81% der weiblichen Patienten

12

LOKALE POSTOPERATIVEKOMPLIKATIONEN / WUNDHEILUNG

87,0% Primärheilung. 10,9% Bauchdeckenabszess 1,6% intraabdomineller Abszess 0,5% Douglasabzsesse 0,1% subphrenischer Abszess 1,0% nicht näher bez. intraabdomineller Abszess 0,4% diffuse Peritonitis 0,4% Ileus 0,1% Stuhlfistel 0,2% Nachblutung

13

ALLG. POSTOPERATIVEKOMPLIKATIONEN

2,5% Nachoperation 1,6% nicht näher bezeichnet 0,4% Bronchitis 0,4% Pneumonie 0,1% oberflächliche Thrombose 0,1% tiefe Thrombose 0,2% Lungenembolie. 0,6% Patienten starben

Tab. 1

ITEMHÄUFIG-

KEITALTER

VERHÄLTNISM/W

ZEITRÄUME

RATE VON:

ADIPOSITAS WUND-ABSZESS AKUTER BEFUND

NACH-OP

2,5%m 2,8%;w 2,2%

höchste Inzidenz0-1;2-5; >55 Jahre

(P<0,001)

keine Differenz(P=0,53)

Anstieg(1986-1996)peak 1988/89

Anstiegvon 2,4 auf 6,5%

(P<0,0001)

Anstiegvon 2,1auf 5,8%

(P<0,0001)(P<0,000)

Anstiegvon 0,7% auf 2,6%

(P<0,0001)

RATE VON:

BEGLEIT-ERKRANK. NACH-OP AKUTER BEFUND

LETA-LITÄT

0,6%m 0,6%;w 0,5%

stätiger Anstiegbes.>75Jahre(P<0,0001)


Trend Anstiegvon 0,5auf 0,7auf 0,2% 1985-2000

(n.s. P=0,077)

Anstiegvon 0,3auf 10,6%

(P<0,0001)

Anstiegvon 2,3auf 36%

(P<0,0001)


RISIKOFAKTORHÄUFIGKEIT

(MITTELWERT)ALTER

GESCHLECHTS-VERHÄLTNIS

VERÄNDERUNGEN ÜBER DIE ZEITRÄUME

WUNDHEILUNGS-STÖRUNGENN

ADIPOSITAS 2,5%höchste Inzidenz 9,0%

(56- 65 Jahren)kein Unterschied

(P=0,46)keine

(P=0,262)

Anstiegvon 1,7 auf 8,9 %

( P<0,0001)

DIABETES MELLITUS1,1%

männlich 1,0%; weiblich 1,1%

höchste Inzidenz >46 Jahre (P<0,0001)peak 10,7% (66-75 Jahre)

kein Unterschied(P=0,624)

keine(P=0,128)

Anstiegs-Trendvon 0,9 auf 1,6%


(P<0,0001)

ARTHYPERTONIE

1,8%männlich 1,7 %; weiblich

1,8%



Anstieg(P=0,0001)

von 1,0 auf 3,5% (1997-2000)


(P<0,0001)

KOMBINIERTE BEGLEIT-ERKRANKUNGEN

2,5%männlich 2,3 %; weiblich

2,6%



Anstieg(P=0,0001)

von 1,7 auf 5,6% (1997-2000)

Anstiegvon 2,0 auf 6,4 %(P<0,0001)

Tab. 3

Tab. 2

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Jahr

An

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ien 0-15 Jahre

16-59 Jahre> 59 JahreGesamt-AE

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140000

160000

Jahr

Ein

wo

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erz

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0-14 Jahre

15-60 Jahre

>60 Jahre

Gesamt

Appendektomieraten von 1974 – 2000 bezogen auf die Altersgruppen Gesamteinwohnerzahl und Anteil der Wohnbevölkerung nach Altersgruppen

• Zusammenfassend zeigte diese prospektive Studie zur Appendektomie über den Zeitraum von 27 Jahren einen positiven, z.T. signifikanten Qualitätssprung innerhalb der untersuchten Klinik für die chirurgischen Ergebnisqualität in Bezug auf die Rate der falsch positiven AE, das Auftreten von Wundabszessen und vor allem für die Letalität von Patienten als stärkstes Kriterium der Qualitätssicherung. Trotzdem findet sich eine Erhöhung der Rate von Appendicitis perforata in der untersuchten Kohorte.

• Es konnten für den postoperativen Verlauf die Appendicitis perforata, die gangränöse Appendizitis und die Adipositas als wichtigste Einflussgrößen zur Entstehung des Wundabszesses definiert werden.

• Kernstück der Arbeit war die Betrachtung der altersgruppenspezifischen Inzidenzen für die Appendektomie der Stadt Cottbus, welche den weltweit siginifikanten Abfall für die Patienten bis zum 60. Lebensjahr nachweisen konnte, jedoch nur einen negativen Trend für die älter als 60-jährigen zeigte.

• Die prägnantesten Untersuchungsergebnisse waren: • 1. Die Wundabszessrate betrug 10,9%. Perforation, rechtzeitige Operation, akute, gangränöse und chronische Appendizitis, das

Geschlecht, Alter, Nebenerkrankungen wie Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes und fehlender pathologischer Befund intraoperativ zeigten einen signifikanten Einfluss auf die postoperative Entwicklung eines Wundabszesses.

• 2. Je länger die spezifische Appendizitis-bezogene Anamnese dauerte, um so häufiger trat eine perforierte Appendizitis auf. Interessanterweise erhöhte sich diese Rate signifikant bis zu 13,1% über die untersuchten Zeiträume. Rückläufig war die Rate der falsch positiven AE. Geringer war die Rate der notwendigen Zweiteingriffe (4,3% zu 2,5%; P<0,0001). Letzteres war häufiger bei Adipositas (6,5%) und auftretendem Wundabszess (5,8%) zu beobachten.

• 3. Es gab eine signifikante Erniedrigung des Prozentsatzes von Patienten mit intraoperativ fehlendem pathologischen Befund an der Appendix vermiformis, insbesondere über den letzten Untersuchungsraum von 1997 bis 2000 bis zu 6,8%.

• 4. Die Letalität betrug 0,6%.• 5. Die Zahl der Appendektomien korrelierte mit der Bevölkerungszahl insgesamt, der Zahl der Kinder und der Anzahl der Patienten

jünger als 60 Jahre, jedoch nicht mit denen älter als 60 Jahre: P<0,001; P =0,005; P<0,001 bzw. P=0,112.

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