BOALA DE REFLUX GASTROGASTRO-ESOFAGIAN

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)- definit (BRGE)- definitie

BRGE este o conditie care apare atunci cnd condit refluarea continutului gastric determin simptome cont deranjante si/sau complicatii complicat Simptomele caracteristice ale BRGE: BRGE: Arsura retrosternal (adesea denumit PIROZIS) PIROZIS) Regurgitarea Semnul caracteristic (cea mai comun manifestare a injuriei esofagiene) = Esofagita

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN (RGE)

RGE = reintoarcerea continutului gastric in esofag. ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = inflamatia mucoasei esofagiene datorata RGE BOALA DE REFLUX = SUFERINTA = totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

Se pare ca e cea mai frecvent afec iune ntlnit n ambulator. ambulator. 30 - 50 % din populatie are pirozis sau regurgitatie dar considera ca este normal 10 % din popula ie arsuri retrosternale zilnic 15% din popula ie 15% arsuri retrosternale cel pu in o dat pe s pt mn . factori de risc importan i pentru dezvoltarea BRGE obezitatea, hernia hiatal graviditatea

Prevalen a raportat a BRGE variaz de la o ar la altaAnglia USA Norvegia Belgia Spania Elve ia Suedia Fran a (Paris) Noua Zeeland Benin Japonia Africa de Sud Italia Gabon Danemarca Senegal

0

5

10 15 Prevalen a (%)

20

25

Ollyo et al 1993

BRGE are un impact mai mare asupra calit ii vie ii dect alte afec iuniPacien i psihiatrici Esofagit netratat Ulcer duodenal netratat Angina pectoralInsuficien cardiac (u oar )

Normal, sex feminin Normal, sex masculin HTA netratat 60 70 80 90 Scorul indicelui PGWB 100 110

PGWB = Psychological General Well-Being ; indice de evaluare a calitatii vietii WellDimens 1993

RGE Exprimare clinicComplica ii

RGE frecvent

Consult mediculRGE intermitent

Nu consult mediculRGE fiziologic

Simptomatici

Asimptomatici

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN GASTRO(RGE)

RGE fiziologic se produce dupa mese, mai rar noaptea, dar nu produce suferinte clinice si e de durata f scurta Apari ia i severitatea BRGE depind de: Cre terea frecven ei RGE Cre terea duratei RGE terea Efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene

ETIOPATOGENIA IN BRGE

1. 2. 3. 4.

PATOGENIA REFLUXULUI PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI PATOGENIA ESOFAGITEI PATOGENIA COMPLICATIILOR

1. PATOGENIA REFLUXULUI

TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII Scaderea presiunii SIE Scaderea clearence-ului clearenceesofagian Scaderea golirii gastrice TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX Unghi Hiss larg Relaxarea diafragmului HGTH Cresterea presiunii intraabdominale

2. PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI

Pirozis = stimulare chemoreceptori de catre refluatul acid Durere retrosternala = stimulare baroreceptori de distensia esofagului inferior

Pirozisul este cel mai frecvent simptom la pacien ii cu BRGE att la cei cu esofagit ct i la cei f r esofagitPirozis (100%) Dureri epigastrice Regurgita i F r simptome Cu simptome V rs turi Gre uri

Balon ri

Dureri abdominale

Scala = % pacien i cu simptome

Carlsson et al 1998

3. PATOGENEZA ESOFAGITEI dezechilibru intre factorii de agresiune si cei de aparareFactorii de agresiuneHCL Pepsina Secr. duodenala Biliara Pancreatica (NU HP) Volumul refluatului

Factorii de aparare

bariera antireflux ClearanceClearance-ul esofagian Mucus Integritate epiteliala Vascularizatie

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

4. PATOGENIA COMPLICATIILOR

ESOFAGITA = forma de BRGE sau complicatie? Complicatii via esofagita Complicatii per primam (rar)

BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune continu i n fluidul de reflux i factorii de ap rare ai mucoasei esofagiene

Factorii de agresiune (poten a fluidului de reflux)

1. Prezen a acidului clorhidric i al pepsinei 2. Prezen a s rurilor biliare i a enzimelor pancreatice 3. Volumul

Factorii de ap rare

1. Bariera antireflux 2.Cleareance2.Cleareance- ul esofagian 3. Rezisten a mucoasei esofagiene la refluxSleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factori de aparare1.Bariera antireflux cuprinde:Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt: 1. sfincterul esofagian inferior (SEI), 2. localizarea intraabdominala a esofagului inferior, 3. pilierii diafragmatici, 4. ligamentul freno-esofagian, 5. unghiul His ascutit Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factori ce influenteaza sc derea tonusului SEIFACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe ENDOGENI la SEI j cauze anatomice: hernia hiatal j condi ii care cresc presiunea intraabdominal : obezitate, ascit , sarcin , efortul de ridicare, tuse j boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat FACTORI EXOGENI care ac ioneaz predominanat pe componenta intern a SEI. j alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, gr simile, lapte integral, suc de ro ii, suc de citrice, condimente, ciocolata j medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, deriva i xantinici, nitra i, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG E1, PG E2 j hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi

INCREASE LES PRESSURE Hormones/pept ides Gastrin Motilin Substance P Neural agents -Adrenergic agonists -Adrenergic antagonists Cholinergic agonists Foods Protein

DECREASE LES PRESSURE Secretin

Modulators of Lower Esophageal Sphincter Pressure

Cholecystokinin Somatostatin VIP -Adrenergic antagonists -Adrenergic agonists Cholinergic antagonists Fat Chocolate Peppermint

Factori ce influenteaza presiunea in SEI

Other factors

Histamine Antacids Metoclopramide Domperidone Cisapride Prostaglandin F2 Baclofen

Theophylline Prostaglandins E2 and I2 Serotonin Meperidine Morphine Dopamine Calcium channel blockers Diazepam Barbiturates

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

2. Cleareance-ul (CL) esofagian Cleareance= totalitatea mecanismelor implicate n ndep rtarea materialului refluat: refluat: 2 fenomene: fenomene: Cl de volum: continutul refluat este readus in stomac volum: Cl acid: restabilirea pH-ului esofagian normal acid: pHPatru factori : gravita ia peristaltica esofagian propagarea bolusului alimentar saliva Secretia glandelor esofagiene esofagiene determin neutralizarea (clearence-ul) acidit ii intraluminale cu clearenceajutorul bicarbona ilor din saliv i din secretia glandelor glandelor submucoase ale esofagului .

SalivaRolul salivei: Saliva e o baza slaba: pH: 6,4-7,8 Mastica ia cre te secre ia de bicarbona i, mucin , factor epidermal de cre tere i prostaglandine, Saliva protejeaza esofagul de acid i pepsin . Reducerea saliva iei expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea saliva iei n perioada nocturn explic simptomatologia de reflux ap rut n timpul somnului, sau imediat la culcare. Xerostomia esofagita Fumatul influenteaza secretia salivara: detemina secre iei salivare scaderea clearence-ul esofagian la 50% fa denefum tori

con inutul n baze al salivei cu 60% fa de nefum tori

3.Factori de rezistenta tisularSi subiectii sanatosi au reflux acid, dar nu au simptome sau esofagita datorita mecanismelor de rezistent tisular mpotriva injuriei acide esofagiene. Mecanismele de rezistenta tisulara pot fi subclasificate n: pre-epiteliale pre1. stratul de mucus, mai redus 2. stratul neclintit de ap 3. concentra ia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale; gradientul de pH ntre lumen i suprafa a celular este 1:10 in esofag (in stomac si duoden = 1:1000-1:10000) epiteliale 1. barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice) 2. barierele func ionale (mecanisme de ap rare celular mpotriva agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial ) post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal postSleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factorii de agresiuneAcidul si pepsina activata- factori primordiali n producera activataBRGE si a esofagitei Pacientii cu BRGE au deobicei aciditate gastrica normala Refluxul duodenogastric favorizeaza si el BRGE si complicatiile acesteia. Refluxul acid si cel biliar au efecte sinergice asupra producerii BRGE Inhibitia agresiva a secretiei acide cu IPP are efect in ambele cazuri (reflux acid si reflux biliar duodenogastric) deoarece scade volumul continutului gastric disponibil refluxuluiSleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010

Factorii de agresiune

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu acidul i pepsina.

Genval statement 3

The Genval Workshop Report, 1999

Activitatea pepsinei gastrice este maxim la un pH sub 4Activitatea maxim a pepsinei (%) 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 pH-ul sucului gastricAdapted from Berstad 1970

Frecven a simptomelor refluxului acid este direct corelat cu timpul n care pH-ul esofagian este 3 CM DEASUPRA JEG * BARRETT SCURT = < 3 CM DEASUOPRA JEG

* MAREA MAJORITATE A MALIGNIZARILOR

HISTOPATOLOGICA TIP JONCTIONAL = CEL MUCOSECRETANTE TIP FUNDIC SECR CLORHIDROPEPTICA ( SAU ATROFICA ) TIP INTESTINAL ( ABSORBTIV ) *

Esofagul Barrett DIAGNOSTIC

CINIC necaracteristic PARACLINIC

DOAR EDS + HISTOPATOLOGIC Aspect endoscopic: mucoas ro ie, metaplazic (diferit de mucoasa roz esofagian ), circular , istmic , sub forma de flacara sau sub form de insule

Esofagul Barrett - COMPLICATII

DISPLAZIE TIP 1 = GRAD SCAZUT ( ADENOMATOS ) TIP 2 = GRAD INALT ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINOM IN SITU

MALIGNIZARE = ADENOCARCINOM TIP 1 = PROTRUZIV TIP 2 = SUPERFICIAL PLAT TIP 3 = DEPRIMAT

Esofagul Barrett Conduit

terapeutic

MEDICAL = IPP pe termen lung ENDOSCOPICTerapie fotodinamica Ablatie cu radiofrecventa cu sistemul HALO Coagulare cu plasma argon Rezectie endoscopica mucozala a insulelor de mucoasa displazica

CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA SAU CANCER

Esofagul Barrett Conduit

terapeutic

Barrett fara displazie la 2 EDS consecutive: supraveghere endoscopica la trei ani Barrett cu displazie: repeta EDS cu biopsii extensive pe care le mai vede un anatomopatolog metaplazie intestinal , f r displazie la biopsii extensive tratament medicamentos cu supraveghere endoscopic i bioptic la 2 ani grad sc zut de displazie - tratament medicamentos i biopsii anuale displazie nalt tratament individualizat: endoscopic sau chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 3luni

Complicatii BRGE: CANCERUL ESOFAGIAN

ADENOCARCINOMPE SD BARRETT LUNG CU METAPLAZIE INTESTINALA RELATIE CU BRGE

CARCINOM EPIDERMOID PE MUCOASA NORMALA FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL, ALIMENTE CONDIMENTATE ( HENAN CHINA ) CANCER ORL SINCRON SAU METACRON

TRATAMENTUL BRGE

MODIFICAREA STILULUI DE VIATA TERAPIA POSTURALA REGIM ALIMENTAR MEDICAMENTE CE RELAXEAZA SEI= DE EVITAT (medicamente care scad presiunea

SEI: blocan ii Ca2+, nitra ii, xantinele, anticolinergicele, cofeina) cofeina)

TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL

TRATAMENTUL BRGEMODIFICAREA STILUL ULUI DE VIATA RENUNTAREA LA FUMAT =

IMPIEDICA CLEARENCE-UL ESOFAGIAN CLEARENCECRESTE FRECVENTA RELAXARILOR SEI SCADERE PONDERALA ACTIVITATE FIZICA

OBEZITATEA

EVITAREA ALIMENTELOR CE FAVORIZEAZA REFLUXUL

TRATAMENTUL BRGETERAPIE POSTURALA

somnul cu trunchiul mai ridicat, la 20 , 20 alimenta ia de seara cu cel putin dou ore inainte de culcare, mastica ia bun , Evitarea clinostatismului postprandial evitarea meselor abundente Evita postprandial: sa se aplece, sa efectueze depanari auto sau sa faca sport de forta

TRATAMENTUL BRGEBRGEREGIM ALIMENTAR

NU SE RECOMANDA VOLUM ALIMENTAR CRESCUT DEOARECE: presiunea intragastrica Intarzie evacuarea gastrica Scade presiunea SIE Irita mucoasa esofagiana

TRATAMENTUL BRGEBRGEREGIM ALIMENTARALIMENTE CE FAVORIZEAZA RGE grasimi, lichide gazoase, alcool, cafea, Cicolat Condimente Tomate citrice

BRGE Tratament medicamentos1. Antisecretorii scad secre ia gastric acid :Blocan ii H2: - Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidin 40 mg/zi - Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi Au efecte mai reduse i de durat mai scurt n combaterea acidit ii gastrce. Sunt utiliza i ca automedica ie sau n combina ie cu IPP

BRGE Tratament medicamentos1. Antisecretorii (continuare) Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi protoni:- Pantoprazole 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole 40 mg/zi

medica ia de elec ie n BRGE Durata de administrare si doza depind de severitatea cazului (prezenta esofagitei, gradul ei, etc) Administrarea medicamnetului: diminea a cu 30-60 minute inainte de micul 30dejun. Durata tratamentului pentru faza acut este de 6-8 s pt mni. 6 Lipsa de r spuns implic dublarea dozei de IPP i ,eventual, revizuirea diagnosticului. A doua doz de IPP( sau Inhibitor H2) se administreaz seara

BRGE Tratament medicamentos 2. Prochinetice : Metoclopramid 10 mg, cu 30` nainte de mas (cre te tonusul SEI) Domperidon (Motilium) - 10 mg, cu 30` nainte de mas (nu are efecte extrapiramidale) Cisapride - 10 mg, cu 30` nainte de mas (induce aritmii cardiace) Trimebutina (Debridat) - 3x 100 mg/zi.

Mod de actiune: CONTRACTIA SIE CLEARENCE ESOFAGIAN EVACUARE GASTRICA

BRGE Tratament medicamentos

3. Antiacide medicatie topica: topica: S ruri de magneziu i aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu ac iune neutralizant direct , efect simptomatic adesea spectacular Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaz un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice

4. Protectoare ale mucoasei: Sucralfatul (sucroz polisulfatat de aluminiu ) leag s rurile biliare i pepsina i stimuleaz secre ia de prostaglandine

BRGE - TratamentEndoscopic

Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balona e de presiune Hemoragia digestiv superioar injec ii cu solutii de Adrenalin , coagulare cu plasma cu Argon, aplica ii de hemoclipuri Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasm cu Argon, Argon, terapie fotodinamica, ablatie cu radiofrecventa HALO, rezectie endoscopica Fundoplicatur endoscopic - Metodele endoscopice antireflux nu sunt nc validate de timp

BRGE - Tratament Chirurgicalo alternativ la tratamentul de lung durat . Foarte rar necesar, n cazurile rezistente la terapia medicamentoas Indica ia este nt rit de existen a herniei hiatale. Ex: Fundoplicatura Nissen Este

Algoritm de tratament al BRGE

Peter J Kahrilas, Kahrilas,UpToDate2010

TERAPIA DE INTRETINERE IN BRGE1. Tratament continuu, de lung durat .

la pacien ii cu esofagite clasa C i D LA, la pacien ii cu Esofag Barrett. In general se utilizeaza jum tate din doz . Medica ia se administreaz cu scop preventiv la intervale de timp variabile n condi ii n care pacientul considere posibil reapari ia simptomelor (abuzuri alimentare, consum de alimente cu efect favorizant al refluxului: cicolat ,lichide gazoase, grasimi, etc) Se administreaz pe durata a 7-10 zile. 7Medicamentele se utilizeaz n momentul reapari iei simptomelor. Durata: 7-10 zile dupa disparitia simptomelor 7-

intermitent. 2. tratamentul intermitent.

3. tratamentut on demand( la cerere, la nevoie)

Terapie on demand( la cerere)Pacient corect tratat in antecedentePacientul ncepe s ia IPP cnd resimte prima senzaie senza de pirozis De exemplu se permite o singur doz de IPP pe zi (20 mg se (20 zilnic)

Pacientul ntrerupe administrarea de IPP (esomeprazol) cnd au trecut cel puin 24 ore f r simptome (7-10 pu (7zile)

Terapie empirica empiricaTratamentul empiric insemn administrarea terapiei BRGE la pacien i ambulatori f r efectuarea investiga iilor specifice (endoscopia). Aceasta strategie, perfect justificat economic, se poate aplica pacien ilor care nu prezint simptome de alarm . Dac acuzele nu au disp rut dup 2 s pt mni de tratament corect condus se indic explorarea de specialitate.

STRATEGIA TERAPEUTICA

STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU ADAUGAREA DE PROK STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA

AH2 PROK IPP IPP x 2 IPP + PROK

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI

PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE STIL DE VIATA SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2, PROK = / - STIL DE VIATA ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s sau IPP 6-8 s CU 6REEVALUARE ESOFAGITA C / D IPP 8 s COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI ! REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT!

CONCLUZIIMASURILE GENERALE EFICIENTE PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT INDIVIDUALIZAT STEP UP / STEP DOWN ? NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE DECAT VINDECARE ULCER REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA SIMPTOME REBELE SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA