1er internationale en ventilation artificielle (jiva) 12 ... · en ventilation artificielle (jiva)...
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1er Journée
internationale
en ventilation
artificielle (JIVA)
12 Novembre 2011
La ventilation mécanique et ses modes
Stéphane Delisle RRT, MSc, PhD(c), FCSRT, FCCM Chef des activités respiratoires HSCM
VPC
Quel mode doit ont choisir ?
Auto Mode
AutoFlow
PPS
VS
Quels modes de VM ?
Un mode bien évalué et bien maîtrisé par le clinicien (accord fort)
Aucun mode n’a démontré une supériorité (accord fort)
Modes BIPAP, APRV non recommandés par manque de données (accord fort)
Fabricants Respirateurs Nom du mode équivalent
au mode « BIPAP –
APRV »
Dräger Evita II dura, Evita IV, Evita XL « APRV »
Covidien Puritan Bennett 840 « BILEVEL »
Maquet Servo i « BI-VENT »
Hamilton Galileo, G5 « DuoPAP / APRV »
General Electric Engström Carestation « BiLevel »
Taema Horus, Extend « VS-PPV »
Viasys Avea « APRV/BiPhasic »
Levine et al. N Engl J Med 2008; 358:1327-352003; 99: 376-84
Foti et al. AJRCCM 1997
PS 10 Pplat 25
15/11/2011
Phase 1 (sédaté + curare)
APRV: réglages initiaux ventilation contrôlée
1. Régler la Pbasse au niveau de PEEP
2. Régler la Phaute 2 cmH2O en dessous de la Plat
POUR VT = 6 ml/KG PBW
3. Régler le Thaut à 0,8 sec
4. Régler le Tbas pour obtenir la même FR qu’en VAC
5. FiO2 pour 90<SaO2<95%
Lancer l’APRV Phase 1 (RASS –4 –5 et ou curarisation)
Contrôler le Vt :
Adapter la Phaute pour Vt 6 ml/kg PBW (+/- 10%)
Régler les alarmes :
Vt max 8 ml/kg et VM à + 1L/min et – 1 L/min de la VM observée
Réévaluer à 1h ou au GdS suivants :
Maintenir les objectifs :
1. Vt à 6mL/Kg PBW => Modifier Phaute et/ou Pbasse
2. Pplat < 30cmH2O =>Modifier Phaute et Pbasse (lier Ph et Pb)
3. Ph entre 7.35 et 7.38 => modifier Tbas pour modifier FR
4. SaO2 entre 90 et 95% => modifier FiO2
Aucune modification nécessaire :
Passer à la phase 2
modifications nécessaires :
Nouveau contrôle
Phase 2 : Phase de ventilation spontanée
Arrêt des curares et/ou sédation (RASS –2 –3)
2 objectifs:
1. VM spontané entre 10 et 50% de la VM totale
(moyennée sur les 6 heures voir tendances)
2. RASS -2 - 3
VS < 10%
et
RASS < -2
VS < 10%
et
Sédation OK
VS > 50%
et
Sédation OK
VS > 50%
et
RASS > -2
Sédation pH: alcalose?
Si oui
Tbas
FR
Sédation pH: acidose
Si oui
Tbas
FR
Si T° > 38°C
+/- refroidir
Réévaluation des objectifs au moins toutes les 12 h
Pièges à éviter :
1. Toute diminution brutale du Vt ou de la VM :
– Est potentiellement grave !
– doit faire suspecter une complication mécanique (obstruction de sonde,
pneumothorax, atélectasie…)
– Doit être détectée par l’alarme de Vmn basse+++
2. Toute augmentation brutale du Vt et ou de la VM :
– Est potentiellement grave !
– Doit faire évoquer une fièvre et un sepsis +++
– Fait courir le risque de volotraumatisme
– Doit conduire à contrôler sédation et fièvre
3. La survenue d’un pneumothorax ou d’une obstruction de sonde
– Ne changera rien au Phaute et Pbasse!
– Se traduira par une baisse brutale du Vt et de la Vm
– Souligne l’importance de l’alarme de Vmn
– Souligne l’importance de la surveillance du Vt
.
Mode VCRP (dual modes) non recommandé par dangerosité (accord faible) (Attention particulière)
Dual modes (cycle à cycle)
Augmentation de l’effort inspiratoire
VT= 500 mL
Fuites
Fuites
Quels modes de VM ?
• Risques de surdistension et/ou de barotrauma identiques pour les modes volumétriques ou barométriques pour un même VT et une même PEPtot (accord fort)
• Effets respiratoires et hémodynamiques identiques pour les modes volumétriques ou barométriques pour un même VT, une même PEPtot et un même Ti (accord fort)
• Malgré leur absence de différence il est recommandé d’utiliser les modes en volume pour faciliter la surveillance de Pplat (accord fort) ?
Modes volumétriques
PEPtot
Pcrête
Pplateau
PEPe
P1
Pauses télé-exp puis télé-insp à débit constant d’insufflation
≥ 1 sec
0
P2
Modes en pression
Quels modes de VM ?
• Il est possible d’utiliser l’aide inspiratoire en l’absence de choc à la phase initiale de la VM (accord faible)
• En AI ou PAC risque de surdistension sous-estimé. VTE +++ (accord fort)
Pplateau en volume ou pression
Malgré leur absence de différence il est recommandé d’utiliser les modes en volume pour faciliter la surveillance de Pplat (accord fort) ?
Pplateau en Pression
Les (très nombreux) Facteurs de la Genèse du Volume Courant
en Ventilation à Pression Contrôlée
Nouveaux modes
Adaptive Support Ventilation (ASV)
Otis, JAP 1950 Mead, JAP 1960
Tassaux, CCM 2002
Smartcare
Control
Patient Monitor Alarms
Réglages
Alarms
Patient Patient
FR, Vt, EtCO Fournies au système / 10 sec Moyennées / 2 à 5 minutes
2 Entrée
IF
Sortie
THEN
Automatic Weaning System
Système de Sevrage
Automatisé
Diagnostic
BOUCLE
FERMEE
Ventilateur en AI
Reproduction d’un raisonnement médical:
IF (FR, Vt, EtCO2) THEN (ajustement AI)
FR, Vt, PaCO2
.
IF
THEN
AI
etCO2
20 mmHg
55 mmHg
30b/min 15b/min 35b/min
Hyperventilation inexpliquée
0 cmH2O
Ventilation normale
0 / - 2 / - 4 cmH2O
Hyperventilation
- 4 cmH2O
Insuffisance ventilatoire
+ 2 cmH2O
Hypoventilation
+ 4 cmH2O
Tach
ypn
ée
+ 2
/ +
4 c
mH
2O
Tach
ypn
ée s
évèr
e
+ 4
cm
H2O
Diagnostics respiratoires
fréq
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0:00 0:28 0:57 1:26 1:55 2:24 2:52
Time (h:min)
Level o
f P
ressu
re s
up
po
rt (
cm
H
2O
)
ObservationMaintain
Adaptation
Niveau minimum AI
Essai automatique de respiration spontanée
Diminution automatique du niveau d’assistance
Message: «Considérer séparation»
Niveau minimun AI atteint PEP doit être 5 cmH2O
Ajustement automatique du niveau d’assistance
Adaptation Observation Maintien
0:00 0:30 1:00 1:30 2:30 2:00 3:00
Ex
tub
atio
n
Exemple de sevrage facile
Temps (min) Niv
eau
d’a
ide ins
pira
toir
e (
cm H
2O
)
41
Proportional assist ventilation (PAV)
%Supp = 5
%Supp = 95
%Supp = 50
Temps
Temps
Temps
PY
PY
PY PPLAT =
300 ms
Compliance et Résistance
Plateau Q 4 - 10 efforts
PMUS = Débit * R ET + Débit* R L + VL * E L
Temps
Pre
ssio
n
PPLAT = 300 ms
(+)
()
PiE = Pi
E L Pi
EY, où
V
Y
.
ViE
.
PEY PEL
PPL
t 0
E
ViTE VE
.
PEEPi
ii ETOT i
E
PR ,where
V
} PiE
PiEL = PPL EL Vi
TE, où
PL iL
TI
P PEEPE ,
V
i i iPL iE PL TE EY
TI
P PEEPP P V P ,
V
i i
i iTE TEE PL PL i EY
TI TI
V VP P P PEEP P ,
V V
i ii iTE TEE PL EY i
TI TI
V VP P 1 P PEEP ,
V V
i
iTEPL EY i
TIi i TETOT i i
TIE E
VP 1 P
V PEEP VR
VV V
t iE
VTI
i i
L TOT ETR R R
PiEY
PiEL
Résistance pulmonaire
AI = 15
Temps
P
AI vs PAV+
AI = 15
Temps
P
AI = 15
Temps
P
%Supp = 75
Temps
P
%Supp = 75
Temps
P
%Supp = 75
Temps
P
95%= 20x
50%= 2x
5%= 1.1x
0%= 1x
Amplification = 1
1- %Support
Amplification: 5 à 95 %
75%= 4x
Débuter ici
Neuro Asservissement de la Ventilation
Assistée (NAVA)
Variable Pressure Support (VPS)
Manoeuvres de recrutement
Les études actuellement publiées ne permettent pas de recommander l’utilisation systématique d’une technique de manoeuvre de recrutement quelle qu'elle soit (accord fort).
De plus, aucune donnée ne permet de privilégier une technique de réalisation particulière parmi les multiples modalités disponibles (PEP élevée, décubitus ventral, soupirs, insufflation soutenue…) (accord fort).
Les manoeuvres de recrutement peuvent entraîner un effet hémodynamique délétère et/ou une sur-distension (accord fort).
Une manoeuvre de recrutement pourrait être appliquée à la phase aiguë du SDRA après des épisodes de dé-recrutement (aspiration trachéale) ou un débranchement accidentel (accord faible).
VT 6 PEP 14
Brower
Pelosi
10 SDRA 5 p 5 ep
3 j
VT 6-8 PEP 14
3 soupirs consécutifs par min VT pour Pplat 45 cm H2O
PaO2 et CRF, Est, L recrutement alvéolaire, hémodynamique
Lapinsky
14 IRA 9 SDRA 2 p
< 72 h
VT 12
PEP 5-20
30-45 cm H2O 20 s
SpO2
Foti
15 SDRA 9 p 6 ep
6 j
VT 8 PEP 9
2 cycles consécutifs PEP 16 cm H2O par min x 30 min
PaO2 et CRF, hémodynamique
Richard
15 ALI 13 p 2 ep
2 – 7 j
VT 6 ou 10
PEP 11
45 cm H2O x 15 s sur 2 cycles consécutifs
Pas de recrutement induit par VT 10 ml/kg après MR
Lim
20 SDRA 16 p 4 ep
3 j
VT 8
PEP 10
Combinaison soupir, PEP, pause inspiratoire x 90 s
PaO2, hémodynamique
Patroniti
13 SDRA 8 p 5 ep
4 j
AI 8-18 PEP 11
1 soupir par minute (BIPAP)
PaO2, CRF
Grasso
22 SDRA 11 p 11 ep
7 j
VT 6 PEP 9
40 cm H2O x 40 s
11 NR et 11 R Est,L Vrec PL chez R, effets
hémodynamiques délétères chez NR Villagra
17 SDRA 14 p 3 ep
< 72 h
VT < 8 PEP 14
VPC 50 cm H2O + PEP 30 cm H2O (= UIP + 3 cm H2O)
12 NR et 5 R
96 ALI 55% p
1-4 j
35-40 cm H2O x 30 s
Essai randomisé MR vs MR « fantôme »
Variabilité importante SpO2
Pelosi
10 SDRA 6 p 4 ep
3 j
VT 7
PEP 14
3 soupirs consécutifs par min en DD et en DV
maximale de PaO2 et de CRF avec MR en DV
Oczenski
30 SDRA ep
< 72 h
VT 7
PEP 14
50 cm H2O x 30 sec Essai randomisé MR vs pas de MR
Pas de différence d’oxygénation à 30 minutes entre les deux groupes
Oczenski
15 SDRA ep
< 72 h
VT 6
PEP 15
50 cm H2O x 30 sec en DD et en DV
Gain supplémentaire d’oxygénation induit par la MR en DV même chez les NR en DV
auteur
Patients
Durée
VM
VM basale
Type de MR
Effets principaux observés avec MR
Bas PEP vs haut PEP: 3 TRP Bas PEEP vs haut PEEP: 3 TRP
Mortalité hospitalière
Ajustées Bas PEEP Haut PEEP
Express: Analyse post hoc
Titration PEEP Express en volumétrique
6 mL/Kg PBW
ΔP 6 mL/Kg
VPC
30
5
P pointe
PEEP
Titration PEEP Express en pression
ΔP 6 mL/Kg
30 P pointe
15 PEEP
Titration PEEP Express en pression
Merci