1ère Rencontre Régionale d’Oncologie Hématologique

Niort – 15 février 2007

Introduction

Pr François GUILHOT – Poitiers

1ère partie Modérateur

Dr Jean François POUGET-ABADIE – Niort

Les bons réflexes face à une adénopathie

Dr Laurence LACOTTE-THIERRY Poitiers

Définition

Hypertrophie pathologique d’un ganglion lymphatique.

Prolifération lymphocytaire réactionnelle Accumulation de cellules pathologiques Prolifération tumorale primitive du tissu

lymphoïde.

Toute adénopathie > à 1cm située dans un territoire de drainage lymphatique est suspecte

• SuperficielsCervicaux: sous-mental, sous-mandibulaire, mastoïdien, pré-tragien, parotidien, rétro-mandibulaire, jugu-locarotidien, sus-claviculaire

AxillaireÉpitrochléen Inguinal, rétro-crural

• Profonds Médiastinal,Abdominal: mésentérique, rétro-péritonéales

Territoires ganglionnaires: rappel

• Aires cervicales: face et cuir chevelu, sphère ORL, thyroïde

• Aires sus-claviculaires: médiastin, viscères sous diaphragmatiques

• Aires axillaires:membres supérieurs, paroi thoracique, glandes mammaires

• Aires inguinales et rétro-crurales:membres inférieurs, OGE, marge anale

Territoires de drainages: rappel

Les bons réflexes (1)Est-ce une adénopathie??

Diagnostics différentiels:

lipome, glandes salivaires, anévrysme carotidien, kystes divers, tumeur thyroidienne, hydrosadénite, hernie….

Les bons réflexes (1)Est-ce une adénopathie??

Diagnostics différentiels: lipome, glandes salivaires, anévrysme carotidien, kystes divers, tumeur thyroidienne, hydrosadénite, hernie….

Échographie!

Les bons réflexes (2)Nature de l’adénopathie??

Interrogatoire Clinique: Adénopathie ISOLEE ou POLYADENOPATHIE Caractéristiques de l’adénopathie:taille, mobilité,

consistance, douloureuse, cause

Évidente Indéterminée

Toute adénopathie qui persiste Biopsie Chirurgicale

Avant une biopsie:

un bilan minimum :NFS Plaquettes, sérologie HIV, EBV, toxoplasmose radio pulmonaire

Cytoponction ganglionnaire = orientation diagnostiqueguider les examens complémentaires(phénotype et caryotype)

Discuter le myélogramme (volumineuse masse tumorale)

Les bons réflexes (3)

Ne pas faire avant une biopsie ganglionnaire: Prescrire une corticothérapie

Si situation clinique urgente(compression)…

adresser le patient à un service spécialisé

Les bons réflexes (4)

Les bons réflexes (5)La biopsie oui mais…

•Biopsie exérèse le plus souvent•Biopsie cervicale ou axillaire si choix possible•Sans curage ganglionnaire associé, sauf indication carcinologique

•Corticothérapie préalable

Les bons réflexes (6)Comment doit être utilisé le matériel biopsié?

Empreintes ganglionnaires

Fragments pour analyse anatomopathologique

Fragments pour Phénotype ,Caryotype, Biologie moléculaire et tumorothèque

Conclusion (1)Face à une adénopathie: bien réagir!

Ne pas TOUT biopsier

Ne pas banaliser la biopsie ganglionnaire

Biopsie en amont = plateau technique en aval

Défaut de procédure = perte de chance pour le patient

Conclusion (2)

Mise en place d’une organisation permettant uneStandardisation des prélèvements ganglionnaires

Un réseau d’Hématologie pour une égalité d’accès aux soinsdiagnostiques et thérapeutiques

Bilan d’un lymphome. Quoi de neuf ?

Dr Vincent DELWAIL – Poitiers

Les lymphomes: biologie

Le protéome

Le transcriptome

Les micro arrays

Maladie de HODGKIN Facteurs du pronostic

Facteurs 0 1 2

Age < 40 ans 40 ansSymptômes A BNTG 1 et 2 3 et 4 5Atteinte viscérale non oui

Caractéristiques des groupes pronostiques(Classement GOELAMS)

Groupe favorable: score: 0 ou 1: 59.7 % Survie à 10 ans: 93.5 %

Groupe intermédiaire: score 2 ou 3: 30.9 %Survie à 10 ans: 75.7 %

Groupe défavorable: score 4: 9.4%Survie à 10 ans: 53.4 %

Lymphome folliculaire Facteurs du pronostic: FLIPI

Facteurs : age, AA, NTG, LDH, Hb

Risque bas: (0 ou 1 facteur): 14 % des cas Survie à 2 ans: 100 % TTF: 92 %

Risque intermédiaire: (2 facteurs): 41 % des cas Survie à 2 ans: 99 % TTF: 90 %

Risque élevé: (3 à 5 facteurs): 45 % des cas Survie à 2 ans: 92 % TTF: 67 %

Lymphome diffus à grandes cellules Facteurs du pronostic: IPI révisé

Très bon: (0 facteur): 10 % des cas Survie à 4 ans: 94 %

Bon: (1 ou 2 facteurs): 45 % des cas Survie à 4 ans: 80 %

Mauvais: (3 à 5 facteurs): 45 % des cas Survie à 2 ans: 55 %

TEP et Lymphomes En 1 ère ligne:

Indications: Haut grade et maladie de Hodgkin Au bilan initial et de fin de traitement Évaluation intermédiaire (essai thérapeutique) Pas d’indication dans la surveillance

Limites: Type de LNH: fixation plus variable: T périphériques et zone marginale Petite taille de la lésion Faux positifs Mauvaise détection des atteintes médullaires

En rechute: impact pronostic

TEP et Maladie de HodgkinStade initial de la maladie : Plus sensible que le scanner

. Modifications de stade : 15 à 20 % des cas

. Modifications de ttt : 5 à 15 % des cas.Etude d ’une masse résiduelle : 2/3 des cas :

- Haute valeur prédictive négative : 94 %- Valeur prédictive positive: 57 %.

Monitoring d ’une réponse rapide :- Haute valeur prédictive négative : 97 %- Valeur prédictive positive: 71 %.

Lymphomes: critères de réponseCheson 2007

CR: disparition de tous les signes de la maladiemasse résiduelle avec Tep négatif ou scanner négatifmoelle osseuse normale

PR: régression des lésions mesurables somme des diamètres de 6 lésions > ou = à 50 %

SD: ni CR/PRni PD

PD: apparition d’une nouvelle lésionaugmentation de plus de 50 %

Nouveaux anticorps monoclonaux

Ac anti CD20 humanisés Ac anti CD 40 Ac bi-spécifiques: CD3-CD19; CD20-CD22 Ac anti ferritine …..

2ème partie Modérateurs

Dr Isabelle IZAIS – Poitiers

Dr Jocelyn BARRIER – Chatellerault

Conduite à tenir devant une immunoglobuline monoclonale

Pr François GUILHOT – Poitiers

Circonstances de découverte d’une immunoglobuline Monoclonale (1)

Souvent fortuite:

• Bilan d’une augmentation de la VSEn général VS > 50mm pour une dysglobulinémie

« maligne »

• Multiplication des analyses électrophorétiques (EPP)

• Amélioration de la qualité des EPP, Augmentation de leur résolution : mise en évidence d’Ig monoclonales minimes < 1g/l

• Vieillissement de la population : augmentation de la prévalence avec l’age

Prévalence des dysglobulinémies monoclonalesEtude Mayo Clinic: Kyle R et al. N Engl J Med 2006;354:1362-1369

Sous type Ig: IgG 68,9%IgA 10,8%IgM 17,2%Biclonal 3%

Valeur médiane du pic: 5g/l

Prévalence accrue dans les pop noires

Circonstances de découverte d’une immunoglobuline Monoclonale (2)

Patient symptomatique:1. Signes évocateurs de

• Myélome/plasmocytome • lymphoprolifération maligne B: Waldenstrôm, LLC, LNH folliculaire…• amylose AL, • maladie des dépôts de chaînes légères ou de chaînes lourdes• POEMS Bilan de la maladie évoquée

2. Patient ayant une autre pathologie: • Infections chroniques: suppurations• Hépatite virale C, VIH• Maladie auto-immunes: PR, GJ, LED, PAN, AHAI, • Autres hémopathies: MDS, LMMC• Cancers • Hépatopathies• Autres maladies rares: déficit immunitaires primitifs, Mdie de Gaucher

….. Ig monoclonale secondaire, souvent modérée et asymptomatique

Absence d’étiologie évidente de l’Ig monoclonale: conduite à tenir

• Déterminer le sous type d’Ig monoclonale : Immunofixation Chaîne lourde: IgG, IgA ou IgMChaîne légère Kappa > Lambda

• Estimer le pic d’Ig monoclonale sur l’EPPIgG au niveau des GammaglobulinesIgM et IgA au niveau des Béta2 et/ou Gammaglobulines

• Recherche de chaînes légères dans les urines : protéinurie des 24h et IEPH urinaire

•Apprécier les fractions d’Ig polyclonales résiduellesDosage pondéral des Ig (ne pas tenir compte de la fraction contenant le pic)

Pic IgG ou IgA (ou IgD): éliminer un myélome (1)

CliniqueDouleurs osseuses: horaire inflammatoire ou mixte Neuropathie, Signes d’amylose: macroglossie, …….

Examens complémentaires NFSpq: anémie Créatinine sérique Calcémie Radiographies du squelette: crane F+P, Rachis cervical, dorsal,

lombaire F+P, bassin F, 2 humérus, 2 fémurs, gril costal

Pic IgG ou IgA (ou IgD): éliminer un myélome (1)

• Avis spécialisé et Myélogramme à discuter en fonction - de la présence d’éléments si dessus, - de l’age, (<65ans, 65-75ans, > 75ans)- si pic IgG >15g/l ou IgA ou BJ>300mg/l

• Car pas de traitement systématique +++

cf: Notion de Myélome indolent:Absence de symptome IgG>30g/l, IgA>10g/lPlasmoctose médullaire 10%- 30%

IgM : éliminer une lymphoprolifération maligne B (1)

Type d’Hémopathies Maladie de Waldenström, LLC B, LNH B « de bas grade »: LNH folliculaire, de la zone marginale,….

CliniqueAEG: asthénie++Adénopathies périphériques, Splénomégalie, HépatomégalieAutres symptomes: neuropathie, atteinte cutanée,……

Examens complémentairesNFSpq: cytopénies, cellules lymphoïdes circulantes anormalesCréatinine sériqueBilan hépatiqueEcho abdo et RP +/- TDM TAPLDHCryoglobulinémie, Test de Coombs, Agglutinines froides, Hémostase, Ac anti-myéline…en fonction du contexte

IgM : éliminer une lymphoprolifération maligne B (2)

Avis spécialisé hématologique

•si asymptomatique mais IgM >5g/l jusqu’à 70ans, IgM >10g/l et > 70ans

•Si symptome évocateur•Si syndrome tumoral lymphoïde•Si cytopénie associée

Diagnostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée: GMSI/MGUS

DéfinitionIgG <30g/l, IgA<10g/l, Absence de lésion osseuse ostéolytique spécifiqueNFS pq, Calcémie et fonction rénale normales ou anomalie sans rapportPlasmocytose médullaire <10%

Prévalence : Etude Mayo clinic 2005 - 1510 IgMo

- MGUS 51%- MM 18%, SMM 6%, Plasmocytome solitaire 1%, Amylose 11%, LNH 4%, MW 3%- IgG 56%, IgM 20%, IgA 12%

Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée: GMSI/MGUS (1)

Risque cumulatif de 1% de transformation par an

Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569

Mayo Clinic1384 MGUSDg 1960-1994Age médian 72 ans

Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée (2)

Facteurs prédictifs:

•Valeur du pic Ig Monoclonale : < 15g/l >,•Sous-type d’Ig Monoclonale: IgG < IgA, IgM•Taux de plasmocytes médullaires: <10%>

•Dosage des chaînes légères libres sériques: rapport K/L

Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée (3)

Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817

n=1148 MGUS

Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée: stratification du risque

Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817

3 facteurs: Pic <15g/l>, IgG vs autres Ig, FLC ratio N vs aN

Nb patients(n= 1148)

RR de progression

Risque absolu de progression à 20 ans (%)

RA à 20 ans en tenant compte

des autres causes de mortalité

0 facteurs1 facteurs2 facteurs3 facteurs

44942022653

15?4

10?120?8

5213758

2101827

Pronostic d’une Ig Monoclonale de signification indéterminée stratification du risque

Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817

Conclusions……..Discussion•Fréquence du diagnostic d’ immunoglobuline monoclonale

•Contexte le plus souvent asymptomatique GMSI

•Evaluation du risque d’évolution vers une hémopathie maligne

•Intérêt limité du myélogramme en pratique au diagnostic

•Place du dosage des chaînes légères libres sériques :Intérêt au diagnostic pour les patients jeunes Intérêt si définition d’un consensus de stratégie de surveillance en fonction du risque

•Absence de consensus de surveillance d’une GMSIA adapter en fonction de l’age, du sous type d’Ig, de la valeur du pic, des Ig polyclonales résiduelles +/- du ratio K/L des chaînes légères sériques

Actualités thérapeutiques du myélome

Dr Emmanuel FLECK – La Rochelle

ENFIN DU NOUVEAU

VAD : encore le GOLD standard ? Intérêt de l’autogreffe Place de l’autogreffe

Velcade / dexamethasone versus VAD as induction treatment prior to autologous

stem cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma (MM):

an interim analysis of the IFM 2005-01 randomized multicenter phase III trial.

HAROUSSEAU ABST 56

Vel /Dex versus VAD en induction avant autogreffe

Protocole• Etude randomisée multicentrique de phase 3 évaluant

l’association bortezomib / dexamethasone vs VAD en traitement d’induction avant autogreffe chez 420 patients de moins de 65 ans présentant un myélome multiple nouvellement diagnostiqué.

• 4 bras comparés :- A1 : VAD, 4 cycles, puis melphalan-autogreffe- A2 : VAD, 4 cycles, consolidation par DCEP et melphalan-

autogreffe- B1 : Vel / Dex, 4 cycles, puis melphalan-autogreffe- B2 : Vel / Dex, 4 cycles, consolidation par DCEP et melphalan-

autogreffe

Vel /Dex versus VAD en inductionavant autogreffe

Résultats• Sur les 420 patients inclus, les données préliminaires

concernent 165 patients.• Réponse au tt d’induction VAD Vel / Dex

CR/nCR 9% 20%CR + VGPR 26% 43%CR + PR 67% 82%

• Réponse en fonction du tt de consolidationSans DCEP Avec DCEP

CR/nCR 11% 28%CR + VGPR 37% 41%CR + PR 79% 89%

Vel /Dex versus VAD en inductionavant autogreffe

ConclusionsL’association Vel / Dex a permis un taux plus élevé de rémissions

par rapport à celles obtenues sous VAD(20 % versus 9 %).

Le taux de rémission était aussi plus élevé avec le Vel / Dex dans le groupe de mauvais pronostic.

Ce taux plus élevé de rémissions n’a pas été accompagné d’une augmentation de la toxicité.

L’utilisation d’un traitement de consolidation s’est accompagné d’un taux plus élevé de rémissions mais n’a pu être complété

par tous les patients.

A randomized study of Thalidomide + dexamethasone (Thal/Dex) compared with vincristine, adriamycine

and dexamethasone (VAD) as a pre-transplant treatment in newly

diagnosed multiple myeloma

M MACRO ABST 57

Thal /Dex versus VAD en inductionavant autogreffe

Protocole• Etude randomisée prospective du groupe MAG

(Myélome-AutoGreffe) évaluant l’association thalidomide / dexamethasone versus VAD en traitement d’induction avant autogreffe chez 204 patients de moins de 65 ans présentant un myélome multiple nouvellement diagnostiqué.

• 2 bras comparés de façon randomisée :- VAD, 3 cycles mensuels puis melphalan-autogreffe- Thalidomide / dexamethasone pendant 3 mois puis

melphalan - autogreffe

Thal /Dex versus VAD en inductionavant autogreffe

Résultats (taux de réponse)

- VGPR (> 90%) avant mobilisation :VAD : 7,3 % vs 24,7 % (p=0,0027)

- VGPR (> 90%) avant melphalan :VAD : 12,6 % vs 34,7 % (p=0,002)

- VGPR (> 90%) 6 mois après autogreffe :VAD : 41,7 % vs 44,4 % (p=0,87)

- ORR (> 50%) avant mobilisation :VAD : 47 % vs 65 % (p=0,01)

- ORR (> 50%) avant melphalan :VAD : 52 % vs 66 % (p=0,04)

- ORR (> 50%) 6 mois après autogreffe :VAD : 62 % vs 68 % (p=0,38)

Thal /Dex versus VAD en inductionavant autogreffe

Toxicité

VAD Thal / DexTous effets II > G2 27 % 39 % p=0,07Tous effets II > G3 15 % 30 % p=0,84TVP et EP 7,5 %22,8 % p=0,004Neuropathies 12,9 % 17,4 % p=0,42

Thal /Dex versus VAD en inductionavant autogreffe

ConclusionsL’association Thal / Dex en traitement d’induction avant

autogreffe chez les patients jeunes :- améliore le taux de réponse avant autogreffe mais

pas après- augmente la toxicité en particulier en termes de

thrombose veineuse profonde(prophylaxie optimale ?)

- n’est pas encore évaluable en termes de survie sans événement et de survie globale

- pourrait améliorer la qualité de vie (traitement oral vs perfusions).

Timing of second autologous transplantations in multiple myeloma :

results of a multicenter sequential randomized clinical trial.

A ABDELKEFI abst 59

Myélome et timing optimal de la 2ème autogreffeProtocole

• Etude randomisée visant à comparer l’impact d’une double autogreffe d’emblée à une stratégie dans laquelle la 2ème autogreffe est réalisée en rechute.

• Traitement d’induction commun Thal 100 mg / jour pdt 75 j - DXM puis :

- Bras A : melphalan - 1ère autogreffe suivi de melphalan - 2ème autogreffe « précoce »

- Bras B : melphalan - 1ère autogreffe suivi de tt de maintenance par thalidomide 100mg/j pendant 6 mois puis 2ème autogreffe après progression ou rechute.

Myélome et timing optimal de la 2ème autogreffeRésultats

Double autogreffe 2ème autogreffe d’emblée (n=69) après rechute (n=71)

CR ou VGPR3 mois après la 1ère greffe 39 % 41 % NS

CR ou VGPR- après 2ème greffe 51 %- après maintenance par thal 67 % 0,04

Survie globale(suivie médian : 23 mois) 75 % 87 % 0,19

Survie sans progression(suivie médian : 23 mois) 59 % 77 % 0,08

Myélome et timing optimal de la 2ème autogreffeConclusions

Le protocole de 1ère autogreffe après induction initiale par thal /dex, suivi d’un traitement de

maintenance par thalidomide, et 2ème autogreffe en cas de rechute donne de meilleurs résultats que la double autogreffe « précoce » en ce qui concerne :

- la qualité de la réponse,- la survie sans progression.

Il semble être une stratégie efficace et sûre à confirmer sur un suivi plus prolongé.

CONCLUSIONS

Abandon progressif VAD (IFM 2005-01) Utilisation des nouvelles molécules en

association (essais bortezomib – lenalidomide) Pas de nouveau standard Obtention meilleure réponse possible Autogreffe en RC1 si moins 65 ans