2008 acta de revision del sistema de …alcoy.san.gva.es/laboratorio/manual_old/documentos/2008...la...

HHHooossspppiiitttaaalll VVVeeerrrgggeee dddeeelllsss LLLllliiirrriiisss SSSEEERRRVVVIIICCCIIIOOO DDDEEE LLLAAABBBOOORRRAAATTTOOORRRIIIOOO

ACTA DE REVISION POR LA DIRECCION

Página 1 de 71

AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT

DIRECCION DEL LABORATORIO:

Dr. José Sastre Pascual

COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO:

Dr. Ricardo Molina Gasset

REVISION POR LA DIRECCION

SERVICIO DE LABORATORIO

HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Numero 3 – Fecha 30-01-2009



Página 2 de 71


INFORMACION PARA

LA REVISION POR LA DIRECCION

1.- RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS

Se ha realizado 1 auditoria interna:

? Auditoria Interna de Calidad ISO 9001:2000 realizada en fecha 19-12-

2008

Resultados de la Auditoria Interna de Calidad ISO 9001:2000 realizada en fecha

19-12-2008

? Como puntos fuertes cabe destacar en la auditoria interna:

? Control sobre los pedidos y almacenes mediante aplicación informática.

? Control de equipos mediante aplicación informática, con fichas abiertas de

casa uno de los equipos.

? Segregación de los residuos de papel y plásticos.

? Registro de incidencias de controles externos

? Registro y seguimiento de todos los controles internos del laboratorio

mediante una aplicación informática a tiempo real.

? Medición de la satisfacción de los pacientes, otros profesionales, y

profesionales del propio Servicio de Laboratorio (separación por categoría

profesional)



Página 3 de 71


? Implicación de la Dirección del Servicio del Laboratorio con el Sistema de

Gestión de la Calidad.

? Seguimiento del Sistema con los Objetivos marcados y con los

Indicadores establecidos para su control.

Entre las áreas de mejora se citan en la auditoria:

? Mejorar la implicación del personal en el desarrollo de algunos puntos del

sistema de calidad implantado en el Servicio.

El resumen de la auditoria es el siguiente:

? Los procesos Generales del Servicio están muy desarrollados y

controlados mediante Indicadores, como son los tiempos de respuesta del

laboratorio de urgencias, errores preanalíticos, temperatura de transporte

de muestras, tiempos de respuesta en Microbiología, errores en los

volantes de petición.

? Conocimiento del Sistema de Calidad implantado por parte de los

responsables de los procesos (Coordinador de Calidad, Supervisora, y

personal del Servicio).

? El Sistema de Calidad esta bien integrado en la organización, y continua

con un buen desarrollo documental

? Los procesos están bien integrados en los profesionales del Servicio



Página 4 de 71


? Se verifican los indicadores de control de calidad internos y externos del

año.

? El control de calidad interno esta dentro de las especificaciones analíticas

asumidas por el laboratorio.

? Respecto al control de calidad externo se verifica si se han registrado en

la base de datos y se levantan 2 no conformidades de los controles de

hormonas y microbiología.

? Se ha mantenido en todo el Servicio el uso de aplicaciones informáticas,

de creación propia, para la realización de las compras y el control de los

almacenes. Y uso de otras aplicaciones informáticas para el control de la

formación, y equipos. Así mismo se ha creado una aplicación informática

par el seguimiento integral de los controles de calidad externos.

? Se observa un buen control de temperatura en la mayoría de frigoríficos y

congeladores. Hay que fijarse en que se consiguen buenas temperaturas

mínimas, ya que las máximas pueden sobrepasar el rango establecido de

forma puntual según la utilización del frigorífico congelador.

? Se verifica la buena gestión en la recogida de residuos.

? Se verifica un buen control en el mantenimiento de la mayoría de equipos,

levantándose una No Conformidad en aquellos que no se ha realizado.



Página 5 de 71


2.- RETROALIMENTACION DEL CLIENTE

Se han realizado encuestas de satisfacción a Pacientes y se ha obtenido el

siguiente resultado de las mismas:

Cuestionario de Satisfacción (del Cliente)

Se han realizado encuestas durante Octubre y Noviembre de 2008 a los

pacientes que vienen a extraerse al laboratorio del hospital. La encuesta consta

de 6 preguntas con 4 posibles respuestas (Largo/Malo, Regular, Corto/Bueno, y

Muy Corto/Muy Bueno), y además la encuesta incluye una pregunta adicional

que supone una valoración global del servicio recibido en el laboratorio, con la

posibilidad de puntuar entre 1 y 10 puntos.

Se han analizado los cuestionarios recibidos, y se han obtenido los siguientes

resultados:



Página 6 de 71


PREGUNTAS MEDIA VALORACION

1 - ¿ Cómo considera el tiempo desde su llegada al hospital hasta que le han realizado la extracción de sangre ?

2.9 Regular

2 - ¿ Cómo valora el trato que recibe de las enfermeras durante la extracción ? 3.6 Bueno

3 - ¿ Cómo considera la preparación y profesionalidad del personal de Enfermería que le ha realizado la extracción ?

3.6 Bueno

4 - ¿ Cómo valora la limpieza en el lugar de la extracción ? 3.4 Bueno 5 - ¿ Cómo considera la sala de espera ? 2.5 Regular 6- ¿ Cómo considera el tiempo de tardanza en recibir los resultados en otras ocasiones en que se haya realizado análisis en este laboratorio ?

2.8 Regular

7 – En general ¿Cómo puntuaría entre uno y diez la atención y el servicio recibido en el laboratorio 8.4 Notable

17

59

19

5

62

38

55

44

1

44

52

4

6

43

46

5

9

62

29

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1 2 3 4 5 6

Largo/Malo

Regular

Corto/Bueno

Muy Corto/MuyBueno



Página 7 de 71


En Octubre y Noviembre del 2006 se realizo la misma encuesta y al compararla

con la de este año se puede destacar:

En las preguntas, ¿Cómo considera el tiempo desde su llegada al hospital

hasta que le han realizado la extracción de sangre? y ¿Cómo considera el

tiempo de tardanza en recibir los resultados en otras ocasiones en que se haya

realizado análisis en este laboratorio?, que en el año 2006 obtuvimos una

valoración regular, ha mejorado la percepción de los pacientes llegando a un

nivel casi bueno. Respecto a la sala de espera la visión media de los pacientes

ha subido aunque sigue teniendo una puntuación regular.

En general la satisfacción por la atención y servicio ofrecido en el servicio ha

aumentado considerablemente, pasando en una escala de 1 -10 de 7.5 a 8.4.

2.2

2.9

3.53.63.4

3.6

3.13.4

2.22.5 2.4

2.8

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3 4 5 6

CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN

año 2006

año 2008



Página 8 de 71


7.58.4

0

2

4

6

8

10

VALORACION GLOBAL DEL LABORATORIO

año 2006

año 2008

Los pacientes realizan las siguientes observaciones que se deberían tener en

cuenta:

? La sala de espera se debería mejorar (mucho ruido, aglomeración,

asiento incómodos, etc).

? Mejora en la organización de la toma de muestra (llamada al paciente

confusa, citación no adecuada, etc)

? Las curvas de glucemia y las pruebas funcionales se deberían citar

primero (mayor demora en el tiempo de realización).

? El personal de enfermería debería ser más discreto (no excederse

hablando con los conocidos, volumen de voz adecuado, evitar parecer un

mercado.......)

? Los tiempos de cita para realizar un análisis son demasiado largos (se

deberían aumentar el número de extracciones en los centros de salud).



Página 9 de 71


3.- PROFESIONALES

En Noviembre de 2008 se ha realizado una encuesta de satisfacción a los

profesionales del laboratorio, separando los resultados por categorías

profesionales (Facultativos, ATS, TEL y Administrativas).

La encuesta consta de 21 preguntas con la posibilidad de realizar valoraciones

entre 0 y 5 puntos. Adicionalmente hay dos preguntas al final del cuestionario

donde se da la posibilidad de escribir texto, y que se pregunta sobre las Áreas

de Mejora, y sobre cualquier tipo de Sugerencias y Observaciones.

Los resultados obtenidos son los siguientes:



Página 10 de 71


Valoración Pregunta FACU ATS TEL ADM

AREA A - PERCEPCION PERSONAL DEL PUESTO DE TRABAJO 1 Volumen de trabajo que tengo 4.0 3.0 3.8 3.0

2 Prisas y Agobios por falta de tiempo para realizar el trabajo 2.5 1.8 3.2 2.3

3 Presión recibida para mantener el nivel de calidad marcado 1.5 2.0 3.0 2.7

4 Esfuerzo Emocional (Estrés) 2.0 1.7 3.2 2.3

5 Me gusta el tipo de trabajo que tengo 4.8 4.4 4.3 4.0

6 Estoy satisfecho con el Sueldo Asignado 2.5 2.6 2.2 3.0

7 En mi puesto realizo trabajos muy variados 3.5 3.5 3.5 2.3

8 Motivación 4.3 3.6 3.4 3.3

9 Posibilidad de Ser Creativo 4.5 2.8 2.1 2.3

10 Ganas de Ser Creativo 4.3 3.0 3.3 3.3

AREA B - PREVENCION, SEGURIDAD Y CONDICIONES FISICAS

1 Seguridad Personal en el puesto de trabajo 4.5 3.8 3.4 4.7

2 Satisfacción con las Condiciones Físicas del puesto de trabajo (infraestructuras / instalaciones / mobiliario)

4.3 3.5 2.8 4.3

AREA C - COMUNICACIÓN Y COORDINACION

1 Posibilidad de expresar a mis superiores lo que siento y las necesidades que tengo

4.5 3.3 2.7 4.3

2 Coordinación existente entre las distintas Áreas de la organización 3.5 2.8 2.5 4.0

3 Mis propuestas son escuchadas y aplicadas 3.3 2.4 2.1 3.3

4 Recibo Información de los Resultados de mi trabajo 3.8 3.3 2.4 3.0

AREA D - MANDOS INTERMEDIOS Y DIRECCION

1 Presión que recibo de la Dirección para realizar mi trabajo 2.0 1.8 2.2 2.3

2 Apoyo que recibo de los Mandos Intermedios 4.0 3.3 2.4 4.0

3 Apoyo que recibo de la Dirección 3.0 3.3 2.0 3.3

PREGUNTAS GLOBALES En líneas generales la Calidad de Vida Profesional en mi puesto de trabajo la considero buena

4.5 3.8 3.5 4.0

Hasta que punto cree que los resultados de esta encuesta serán utilizados para mejorar su calidad de vida profesional

3.5 2.8 1.7 3.7

La valoración de los resultados obtenidos es la siguiente:

Facultativos

Los facultativos tienen la percepción de que trabajan mucho pero sin agobios,

prisas o presiones por parte de la dirección. Se sienten apoyados por parte de la

dirección del servicio pero no por parte de la dirección del hospital. Realizan un

trabajo variado que les gusta, con la posibilidad de ser creativo aunque no están

satisfechos con el sueldo asignado.



Página 11 de 71


El puesto de trabajo y su seguridad les parece adecuada.

La comunicación con los superiores les parece buena, pero piensan que se debe

mejorar la coordinación entre las diferentes áreas de la organización.

En líneas generales la Calidad de Vida Profesional en su puesto de trabajo la

consideran excelente.

ATS

Los ATS tienen la percepción de que tienen un volumen de trabajo regular, sin

agobios, prisas y presiones por parte de la dirección. Se sienten apoyados por

parte de la dirección del servicio y por parte de la dirección del hospital. Realizan

un trabajo variado que les gusta, por el cual están motivados aunque hechan en

falta la posibilidad de ser creativos y no están satisfechos con el sueldo

asignado.

El puesto de trabajo y su seguridad les parece adecuado.

Les parece correcta la comunicación con sus superiores, aunque sus propuestas

consideran que no son escuchadas y la coordinación entre las diferentes áreas

de la organización les parece buena.


consideran suficientemente buena.

TEL

Los TEL tienen la percepción de que tienen un volumen de trabajo elevado, con

agobios, prisas y presiones, aunque no por parte de la dirección. No se sienten

apoyados por parte de la dirección del servicio y por parte de la dirección del

hospital. Realizan un trabajo variado que les gusta, por el cual están motivados,

aunque hechan en falta la posibilidad de ser creativos y no están satisfechos con

el sueldo asignado.

Las condiciones físicas del puesto de trabajo no les parecen adecuadas, aunque

se sienten seguros.



Página 12 de 71


Consideran que la comunicación con sus superiores no es la correcta , sus

propuestas no son escuchadas y la coordinación entre las diferentes áreas de la

organización les parece deficiente.



Administrativas

Las administrativas tienen la percepción de que tienen un volumen de trabajo

regular, sin agobios, prisas y presiones. Se sienten apoyados por parte de la

dirección del servicio y por parte de la dirección del hospital. Realizan un trabajo

no muy variado que les gusta, por el cual están motivadas, aunque hechan en

falta la posibilidad de ser creativos y están satisfechas con el sueldo asignado.

Las condiciones físicas del puesto de trabajo les parecen buenas, y se sienten

seguros.

Consideran que la comunicación con sus superiores es la adecuada, sus

propuestas son escuchadas y la coordinación entre las diferentes áreas de la

organización les parece suficiente.



Con respecto a las áreas de mejora los profesionales del Servicio de manera

general destacan lo siguiente:

? Mejorar la sala de extracciones y la toma de muestras.

? Mayor coordinación entre las diferentes unidades de la organización.

? Mayor número de reuniones entre facultativos y de la comisión de calidad.

? Protocolizar los procedimientos que faltas en algunas áreas de trabajo,

sobre todo en el área de urgencias donde los cambios son constantes.

? Disminuir los errores de recepción de muestras (tubos mal pinchados,

solicitudes, etc)



Página 13 de 71


En resumen a nivel global el personal considera que trabaja bastante, sin

agobios ni prisas, se siente motivado y con ganas de ser creativo, aunque lo se

le deja.

El puesto de trabajo les parece adecuado y seguro.

Piensan que la coordinación entre las diferentes áreas del Servicio se puede

mejorar, se siente con libertad de expresar sus propuestas aunque no se

consideran escuchados. Perciben el apoyo de la dirección del Servicio y en

menor cuantía de la dirección del Hospital, excepto los TEL que no sienten

apoyados, y en líneas generales la Calidad de Vida Profesional en el puesto de

trabajo la consideran buena.

Si comparamos la encuesta del año 2006 con la realizada en este año los

resultados que varían entre los dos años son los siguientes:

Facultativos

Percepción personal del puesto de trabajo

? Menor agobio, prisas, estrés y presión en el trabajo.

? Mayor satisfacción con el trabajo realizado.

Prevención, seguridad y condiciones físicas

? Mayor Satisfacción con las condiciones del puesto de trabajo y mayor

percepción de seguridad en el puesto de trabajo.

Comunicación y Coordinación

? Mayor libertad de comunicación con los superiores.

? Menor coordinación entre las diferentes áreas del Servicio.

Mandos intermedios y Dirección

? Mayor presión y menor apoyo de la dirección del hospital.

Calidad vida profesional

? Aumento de la calidad de vida profesional.



Página 14 de 71


ATS


? Menor volumen, agobios, prisas, estrés y p resión en el trabajo.

? Mayor conformidad con el sueldo recibido.





? Mayor libertad de comunicación con los superiores.

? Mayor coordinación entre las diferentes áreas del Servicio.

? Mayor información de los resultados del trabajo realizado.

? Mayor percepción de ser escuchada.


? Mayor presión y mayor apoyo de la dirección del Servicio y del hospital.


? La percepción de la calidad de vida profesional no cambia.

TEL


? Menor ganas de ser creativo.

? Menor satisfacción con el sueldo recibido






Página 15 de 71



? Mayor coordinación entre las diferentes áreas del Servicio.

? Mayor información de los resultados del trabajo realizado.


? Disminución del apoyo de la dirección del Servicio.


? Aumento de la calidad de vida profesional.

En resumen a nivel global se encuentra que respecto al 2006, por parte de los

facultativos perciben menor coordinación entre las diferentes áreas del

laboratorio, teniendo mayor presión y menor apoyo de la dirección, en cambio

los ATS y TEL perciben una mayor coordinación, sintiéndose los ATS apoyados

por la dirección (tanto del Servicio como del hospital), mientras los TEL se

sienten menos apoyados que antes por la dirección del Servicio.

3.9 43.7

2.5

3.3

1.5

3.7

2

4.1

4.8

2.32.5

4.3

3.53.9

4.3

3.2

4.54.34.3

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

año 2006 año 2008

Percepción personal del puesto de trabajo. Facultativos



Página 16 de 71


3.8

33.4

1.8

3.3

2

3.4

1.7

4.74.4

1.8

2.6

3.43.5 3.63.6

1.3

2.8

3.6

3

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

año 2006 año 2008

3.7 3.83.4

3.2 3.1 33.23.2

4.34.3 4.3

2.2

3.63.5 3.43.4

2.22.1

4.1

3.3

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

año 2006 año 2008

Percepción personal del puesto de trabajo. ATS

Percepción personal del puesto de trabajo. TEL



Página 17 de 71


4.24.5

3.2

4.3

0

1

2

3

4

5

1 2

año 2006 año 2008

2.1

3.8

1.8

3.5

0

1

2

3

4

5

1 2

año 2006 año 2008

Prevención, seguridad y condiciones físicas. Facultativos

Prevención, seguridad y condiciones físicas. ATS



Página 18 de 71


33.4

2.42.8

0

1

2

3

4

5

1 2

año 2006 año 2008

3.7

4.54.2

3.5 3.63.3

2.9

3.8

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3 4

año 2006 año 2008

Prevención, seguridad y condiciones físicas. TEL

Comunicación y Coordinación. Facultativos



Página 19 de 71


2.1

3.3

1.7

2.8

1.5

2.4

1.4

3.3

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3 4

año 2006 año 2008

2.82.7

2.22.5

2.1 2.11.7

2.4

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3 4

año 2006 año 2008

Comunicación y Coordinación. ATS

Comunicación y Coordinación. TEL



Página 20 de 71


1.52

3.84

3.6

3

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3

año 2006 año 2008

1.2

1.8

2.4

3.3

1.1

3.3

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3

año 2006 año 2008

Mandos intermedios y Dirección. Facultativos

Mandos intermedios y Dirección. ATS



Página 21 de 71


2.2 2.2

3.4

2.42.1 2

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

1 2 3

año 2006 año 2008

3.3

4.5

2.4

3.5

0

1

2

3

4

5

1 2

año 2006 año 2008

Mandos intermedios y Dirección. TEL

Calidad vida profesional. Facultativos



Página 22 de 71


3.7 3.8

1.7

2.8

0

1

2

3

4

5

1 2

año 2006 año 2008

3.23.5

2.2

1.7

0

1

2

3

4

5

1 2

año 2006 año 2008

Calidad vida profesional. ATS

Calidad vida profesional. TEL



Página 23 de 71


4.- DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS Y CONFORMIDAD DEL SERVICIO

A) Tiempos de respuesta en Urgencias

TIEMPO DE RESPUESTA TOTAL – URGENCIA AÑO 2008

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media

Total 29.2 28.4 28.7 28.0 28.7 28.2 28.9 31.5 29.3 29.0 29.6 29.51 29.0

Turno 1 30.4 30.3 31.6 29.9 30.4 30.4 30.7 35.5 32.1 31.2 32.4 33.08 31.3

Turno 2 27.6 26.7 26.8 27.4 27.0 26.8 28.2 27.3 26.8 26.9 27.4 26.78 27.2

Turno 3 29.0 26.7 24.8 24.3 27.3 25.3 25.4 28.4 26.7 27.0 26.3 24.98 26.5

-149

1419242934

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.Octubre

Novie.Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias

Total Turno 1 Turno 2 Turno3



Página 24 de 71


0

5

10

15

20

25

30

Total Turno1

Turno2

Turno3

Tiempos respuesta 2007-2008 en Urgencias

Año 2007 Año 2008

VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS MEDIA AÑO 2007 MEDIA 2008 DIFERENCIA %

TOTAL 28.8 29.02 +0.8

TURNO 1 31.0 31.3 +1.0

TURNO 2 27.3 27.2 -0.4

TURNO 3 25.8 26.5 +2.7



Página 25 de 71


0

5

10

15

20

25

30

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias 2007-2008

2007 2008

0

5

10

15

20

25

30

35

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias turno 1 2007-2008

2007 2008



Página 26 de 71


0

5

10

15

20

25

30

35

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.


2007 2008

0

5

10

15

20

25

30

35

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.


2007 2008



Página 27 de 71


0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Total

Porcentaje de analíticas informadas en < 30´ Total

<=30 >30, <=45 >45

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Total

Porcentaje de analíticas informadas en < 30´ Turno 1

<=30 >30, <=45 >45



Página 28 de 71


0%10%

20%30%40%50%

60%70%80%

90%100%

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Total


<=30 >30, <=45 >45

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.

Diciem.

Total


<=30 >30, <=45 >45



Página 29 de 71


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Turno 1

Turno 2

Turno 3

% de analíticas informadas en < 30´ comparacion por turnos

<=30 >30, <=45 >45



Página 30 de 71


TIEMPO DE RESPUESTA TNI – URGENCIA AÑO 2008 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media

Total 33.6 33.2 34.7 33.4 34.8 32.9 33.4 36.1 33.8 34.6 35.5 33.0 34.1

Turno 1 35.4 34.3 36.2 34.6 37.8 33.5 34.7 38.8 35.4 36.1 37.2 35.6 35.9

Turno 2 32.7 34.7 36.5 32.5 35.0 34.6 33.3 35.7 36.0 33.4 35.2 31.7 34.0

Turno 3 31.7 29.2 30.9 31.7 30.2 28.6 31.8 32.8 29.9 34.6 34.4 30.8 31.5

0

10

20

30

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias TNI

Total Turno 1 Turno 2 Turno3



Página 31 de 71


27282930313233343536

Total Turno1

Turno2

Turno3

Tiempos respuesta TNI 2007-2008 en Urgencias

Año 2007

Año 2008

VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS TNI MEDIA AÑO 2007 MEDIA 2008 DIFERENCIA %

TOTAL 33.8 34.1 +0.9

TURNO 1 36.0 35.9 -0.3

TURNO 2 33.6 34.0 +1.2

TURNO 3 30.0 31.5 +5



Página 32 de 71


0

5

10

15

20

25

30

35

40

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias TNI 2007-2008

2007 2008

0

5

10

15

20

25

30

35

40

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.

Tiempo de respuesta en Urgencias TNI turno 1 2007-2008

2007 2008



Página 33 de 71


0

5

10

15

20

25

30

35

40

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.


2007 2008

0

5

10

15

20

25

30

35

40

EneroFebrero

MarzoAbril

MayoJunio

JulioAgosto

Septiem.

Octubre

Novie.Diciem.


2007 2008



Página 34 de 71


La media del tiempo de respuesta del laboratorio de urgencias se mantiene

inferior a los 30 minutos excepto en el turno de mañanas que esta en 31

minutos.

Si lo analizamos por meses se ve que el mes de agosto, en el que el personal de

sustitución trabaja en el turno de mañanas la media del tiempo de respuesta

sube casi a 36 minutos por lo que afecta a la media global del año.

Cuando comparamos los resultados respecto al año 2007 se observa un

aumento en el turno 1 y 3, que con seguridad se puede explicar por lo ocurrido

durante el mes de agosto y porque en el año 2008 ha habido varias bajas

teniéndose que usar personal sustituto para cubrir los turnos a lo largo de

algunos meses.

Por todo esto no se ha cumplido el objetivo marcado para el 2008 de disminuir

los tiempos de respuesta en el laboratorio de urgencias. Aún así lo tiempos de

respuesta son aceptables según los estándares de calidad propuestos por las

sociedades científicas para la practica médica.

Si se analizan los resultados de porcentajes de analíticas que se informan en

menos de 30 minutos, entre 30 y 45 minutos y más de 45 minutos se puede

observar lo siguiente:

? Sobre el 60-65% de la analíticas tienen tiempos de respuesta menores o

iguales a 30 minutos

? El mes de agosto (vacaciones) el porcentaje baja al 57%

? Si miramos por turnos, el turno 1 de mañanas tiene un porcentaje < del

60% mientras que el turno 2 y 3 (menor presión asistencial) tiene un

porcentaje que ronda o sobrepasa al 70%.

? Las analíticas con mas de 45 minutos están sobre el 10% de manera

global, aunque en el turno 1 se suben al 15-20%, lo cual es un porcentaje

elevado

Con estos resultados se debe proponer:

? Una mejor gestión del personal en tiempos de vacaciones.



Página 35 de 71


? Incidir en la organización del trabajo en el turno 1 para que la demora en

la emisión de resultados disminuya.

? Concienciar al personal que cuando realice el turno de noche (con muy

poca presión asistencial) la demora de realización de las analíticas sea

consecuencia del propio procedimiento analítico, y no por causas ajenas

al mismo.

? Se debe recordar a todo el personal que cuando se soliciten nuevos

parámetros a peticiones que ya están en el laboratorio, se solicitará un

nuevo volante de petición y se introducirá con un nuevo número en el

SIL.

En cuanto al tiempo de respuesta del parámetro urgente Troponina I se observa

el mismo perfil que a nivel global, en el mes de agosto aumenta a 36 minutos,

mientras el resto del año esta sobre 33 minutos.

Si se analiza por turnos, el primero tiene el mayor tiempo de respuesta (35

minutos) mientras en el segundo (34 minutos) y en el tercero (31 minutos) los

tiempos disminuyen.

Si se comparan con los resultados del año 2007 se comprueba que hay un

aumento de los tiempos de respuesta de la troponina en el turno segundo y

tercero, mientras en el turno primero se mantienen, aumentando ligeramente si

los analizamos de manera global.

B) Tiempos de respuesta en Microbiología

TIEMPO RESPUESTA EN DIAS NEGATIVO POSITIVO TOTAL

ESTUDIO ORINA 0.48 2.76 1.62

PARASITOS 1.99 2.87 2.43

ROTAVIRUS/ADENOVIRUS 1.51 1.26 1.38

ANTIGENOS ORINA 0.32 0.36 0.34



Página 36 de 71


0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Negativo Positivos Total

Variación tiempos respuesta Orinas 2007-2008

2007

2008

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3


Variación tiempos respuesta Parásitos 2007-2008

2007

2008



Página 37 de 71


0

0.5

1

1.5

2

2.5


Variación tiempos respuesta Rota/Adenovirus 2007-2008

2007

2008

Respecto al año 2007 el tiempo de respuesta de la determinación en heces de

Rotavirus y Adenovirus ha disminuido mientras que el de parásitos se ha

mantenido.

Por otro lado el tiempo de respuesta del cultivo de orinas ha descendido en las

orinas con resultado negativo, mientras que en las que tienen un resultado

positivo ha aumentado. Esto puede ser debido a que el cribado automatizado de

las orinas, si da un resultado negativo se valida de forma rápida por el

facultativo, mientras que si da positivo, hay que hacer siembras en los medios de

cultivo y aislar el microorganismo.

Teniendo en cuenta el elevado número de bajas del personal TEL y de

enfermería que ha habido en el año 2008 en la unidad de microbiología, esto



Página 38 de 71


debe haber influido en el aumento del tiempo de respuesta de las orinas

positivas, por el funcionamiento mas lento de la unidad de microbiología.

C) Errores de Tomas de muestras

ERRORES TOTALES

CENTROS TOTAL AÑO 2007

O/OO ERRORES

2007

TOTAL AÑO 2008

O/OO ERRORES

2008 DIFERENCIA

C.S. BANYERES 133 28.44 106 21.47 6.97 C.S. BENILLOBA 56 35.33 53 32.10 3.23 C.S. CASTALLA 131 25.93 143 25.50 .43 C.S COCENTAINA 208 30.40 145 21.49 8.91 C.S. IBI 364 25.56 331 21.20 4.36 C.S. LA BASSA 337 33.74 271 26.23 7.51 C.S. LA FABRICA 345 19.92 249 14.11 5.81 C.S. MURO 194 25.54 143 18.19 7.35 C.S. ONIL 196 46.26 114 24.60 21.66 C.S. PLAÇA DE DINS 216 29.76 212 28.11 1.65 CONSULTAS EXTERNAS 176 13.15 121 7.68 5.47 DISPENSARIO BATOY 11 17.92 24 28.99 -11.07



Página 39 de 71


0

10

20

30

40

50

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Totales 2007-2008

2007 2008

ERRORES TUBO BIOQUIMICA


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

C.S. BANYERES 14 4938 2.84 C.S. BENILLOBA 3 1651 1.82 C.S. CASTALLA 9 5607 1.61 C.S COCENTAINA 14 6747 2.07 C.S. IBI 21 15610 1.35 C.S. LA BASSA 16 10333 1.55 C.S. LA FABRICA 18 17648 1.02 C.S. MURO 13 7861 1.65 C.S. ONIL 9 4635 1.94 C.S. PLAÇA DE DINS 14 7542 1.86 CONSULTAS EXTERNAS 5 15760 .32 DISPENSARIO BATOY 3 828 3.62



Página 40 de 71


00.5

11.5

22.5

33.5

4

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Tubo Bioquimica

ERRORES TUBO BIOQUIMICA

CENTROS O/OO ERRORES

2007

O/OO ERRORES 2008

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 2.35 2.84 -.49 C.S. BENILLOBA 3.15 1.82 1.33 C.S. CASTALLA 0.99 1.61 -.62 C.S COCENTAINA 3.07 2.07 1.00 C.S. IBI 1.33 1.35 -.02 C.S. LA BASSA 2.00 1.55 .45 C.S. LA FABRICA 1.39 1.02 .37 C.S. MURO 1.58 1.65 -.07 C.S. ONIL 3.54 1.94 1.60 C.S. PLAÇA DE DINS 2.62 1.86 .76 CONSULTAS EXTERNAS 1.42 .32 1.10 DISPENSARIO BATOY 1.63 3.62 -1.99



Página 41 de 71


00.5

11.5

22.5

33.5

4

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Tubo Bioquimica 2007-2008

2007 2008

ERRORES TUBO HEMOGRAMA


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

C.S. BANYERES 39 4938 7.90 C.S. BENILLOBA 12 1651 7.27 C.S. CASTALLA 29 5607 5.17 C.S COCENTAINA 49 6747 7.26 C.S. IBI 88 15610 5.64 C.S. LA BASSA 49 10333 4.74 C.S. LA FABRICA 74 17648 4.19 C.S. MURO 47 7861 5.98 C.S. ONIL 19 4635 4.10 C.S. PLAÇA DE DINS 66 7542 8.75 CONSULTAS EXTERNAS 50 15760 3.17 DISPENSARIO BATOY 9 828 10.87



Página 42 de 71


0

2

4

6

8

10

12

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Tubo Hemograma

ERRORES TUBO HEMOGRAMA


2007

O/OO ERRORES 2008

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 5.35 7.90 -2.55 C.S. BENILLOBA 7.57 7.27 .30 C.S. CASTALLA 5.74 5.17 .57 C.S COCENTAINA 10.38 7.26 3.12 C.S. IBI 5.76 5.64 .12 C.S. LA BASSA 5.41 4.74 .67 C.S. LA FABRICA 4.97 4.19 .78 C.S. MURO 7.77 5.98 1.79 C.S. ONIL 10.38 4.10 6.28 C.S. PLAÇA DE DINS 7.30 8.75 -1.45 CONSULTAS EXTERNAS 5.08 3.17 1.91 DISPENSARIO BATOY 3.26 10.87 -7.61



Página 43 de 71


0

2

4

6

8

10

12

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas externas

Dispensario Batoy

Errores Tubo Hemograma 2007-2008

2007 2008

ERRORES TUBO COAGULACION


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

C.S. BANYERES 31 4938 6.28 C.S. BENILLOBA 9 1651 5.45 C.S. CASTALLA 36 5607 6.42 C.S COCENTAINA 36 6747 5.34 C.S. IBI 73 15610 4.68 C.S. LA BASSA 55 10333 5.32 C.S. LA FABRICA 51 17648 2.89 C.S. MURO 37 7861 4.71 C.S. ONIL 30 4635 6.47 C.S. PLAÇA DE DINS 64 7542 8.49 CONSULTAS EXTERNAS 63 15760 4.00 DISPENSARIO BATOY 4 828 4.83



Página 44 de 71


0123456789

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Tubo Coagulación



Página 45 de 71


0123456789

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Tubo Coagulacion 2007-2008

2007 2008

ERRORES TUBO COAGULACION


2007

O/OO ERRORES 2008

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 7.48 6.28 1.20 C.S. BENILLOBA 7.57 5.45 2.12 C.S. CASTALLA 5.15 6.42 -1.27 C.S COCENTAINA 6.28 5.34 .94 C.S. IBI 6.11 4.68 1.43 C.S. LA BASSA 5.31 5.32 -.01 C.S. LA FABRICA 3.46 2.89 .57 C.S. MURO 6.06 4.71 1.35 C.S. ONIL 5.43 6.47 -1.04 C.S. PLAÇA DE DINS 7.44 8.49 -1.05 CONSULTAS EXTERNAS 5.53 4.00 1.53 DISPENSARIO BATOY 1.63 4.83 -3.20



Página 46 de 71


02468

10121416

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Muestras de orina

ERRORES MUESTRAS ORINA


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

C.S. BANYERES 20 4938 4.05 C.S. BENILLOBA 26 1651 15.75 C.S. CASTALLA 65 5607 11.59 C.S COCENTAINA 44 6747 6.52 C.S. IBI 139 15610 8.90 C.S. LA BASSA 142 10333 13.74 C.S. LA FABRICA 99 17648 5.61 C.S. MURO 45 7861 5.72 C.S. ONIL 52 4635 11.22 C.S. PLAÇA DE DINS 65 7542 8.62 CONSULTAS EXTERNAS 4 15760 .25 DISPENSARIO BATOY 8 828 9.66



Página 47 de 71


048

1216202428

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. IbiC.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Muestras de orina 2007-2008

2007 2008

ERRORES MUESTRAS ORINA


2007

O/OO ERRORES 2008

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 12.61 4.05 8.56 C.S. BENILLOBA 16.40 15.75 .65 C.S. CASTALLA 13.86 11.59 2.27 C.S COCENTAINA 10.52 6.52 4.00 C.S. IBI 11.38 8.90 2.48 C.S. LA BASSA 20.63 13.74 6.89 C.S. LA FABRICA 9.93 5.61 4.32 C.S. MURO 9.74 5.72 4.02 C.S. ONIL 25.73 11.22 14.51 C.S. PLAÇA DE DINS 11.85 8.62 3.23 CONSULTAS EXTERNAS 0.22 .25 -.03 DISPENSARIO BATOY 11.40 9.66 1.74



Página 48 de 71


0

1

2

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Ibi

C.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Muestras de orina 24 horas

ERRORES MUESTRAS ORINA 24 horas


Nº DE PETICIONES

O/OO ERRORES

C.S. BANYERES 2 4938 .41 C.S. BENILLOBA 3 1651 1.82 C.S. CASTALLA 2 5607 .36 C.S COCENTAINA 3 6747 .44 C.S. IBI 10 15610 .64 C.S. LA BASSA 9 10333 .87 C.S. LA FABRICA 7 17648 .40 C.S. MURO 4 7861 .51 C.S. ONIL 4 4635 .86 C.S. PLAÇA DE DINS 6 7542 .80 CONSULTAS EXTERNAS 1 15760 .06 DISPENSARIO BATOY 0 828 .00



Página 49 de 71


0

0.5

1

1.5

2

C.S.Benilloba

C.S.Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. IbiC.S. La Bassa

C.S. La Fabrica

C.S. Muro

C.S. Onil

Consultas Externas

Dispensario Batoy

Errores Muestras orina 24 horas 2007-2008

2007 2008

ERRORES MUESTRAS ORINA 24 horas


2007

O/OO ERRORES 2008

DIFERENCIA

C.S. BANYERES 0.43 .41 .02 C.S. BENILLOBA 0.63 1.82 -1.19 C.S. CASTALLA 0.20 .36 -.16 C.S COCENTAINA 0.15 .44 -.29 C.S. IBI 0.49 .64 -.15 C.S. LA BASSA 0.30 .87 -.57 C.S. LA FABRICA 0.06 .40 -.34 C.S. MURO 0.26 .51 -.25 C.S. ONIL 0.47 .86 -.39 C.S. PLAÇA DE DINS 0.28 .80 -.52 CONSULTAS EXTERNAS 0.22 .06 .16 DISPENSARIO BATOY 0 .00 .00



Página 50 de 71


ERRORES POR TIPO DE ERRORES

CENTROS No tubo Sin Etiqueta

Tubo roto

Muestra Coagula.

Muestra Insufi.

Extrac. Labora.

Total

C.S. BANYERES 73 3 9 7 12 106 C.S. BENILLOBA 45 2 2 3 3 53 C.S. CASTALLA 120 4 5 12 141 C.S COCENTAINA 116 8 5 8 9 147 C.S. IBI 274 3 1 15 13 26 334 C.S. LA BASSA 227 12 3 6 14 11 272 C.S. LA FABRICA 191 9 2 22 8 22 252 C.S. MURO 119 1 12 4 11 147 C.S. ONIL 92 3 5 5 9 114 C.S. PLAÇA DE DINS 173 3 15 7 18 216 CONSULTAS EXTERNAS 92 11 9 13 125 DISPENSARIO BATOY 10 5 4 5 24 TOTAL 1532 47 8 110 83 151

ERRORES POR TIPO ERRORES

CENTROS ERRORES

2007

O/OO ERRORES

2007

ERRORES 2008

O/OO ERRORES

2008 DIFERENCIA

NO TUBO 1931 20.81 1532 15.45 5.36 SIN ETIQUETA 79 0.85 47 .47 .38 TUBO ROTO 26 0.28 8 0.08 .20 MUESTRA COAGULADA 146 1.57 110 1.11 .46 MUESTRA INSUFICIENTE 85 0.92 83 .84 .08 EXTRAC. LABORATORIO 111 1.20 151 1.52 -.32



Página 51 de 71


02468

101214161820

No tubo

Sin Etiqueta

Tubo roto

Muestra coagulada

Muestra insuficiente

Extraccion Laboratorio

Errores por tipo de error 2007-2008

2007 2008

Durante el año 2008 los errores de toma de muestras de forma global, han

disminuido respecto al 2007, sobresaliendo entre ellos el Centro de Salud de

Onil que ha pasado del 46.3 O/OO al 24.6 O/OO , por el contrario en el dispensario

Batoy ha habido un aumento pasando del 17.9 O/OO al 24 O/OO. Esta disminución

es fruto de la gran labor de la Supervisión del Servicio de Análisis Clínicos, que

junto a la confección de protocolos de extracción, ha desarrollado una formación

continua a las coordinaciones de los distintos Centros de Salud, para que dichos

protocolos se apliquen adecuadamente.

Errores tubos de bioquímica

En general han sido bajos estando del 0.32 O/OO de las Consultas externas al 3.62 O/OO de Batoy que ha duplicado el número de errores respecto al año 2007.



Página 52 de 71


Errores tubos de hemograma

En general los errores en el tubo de hemograma son mayores que en el de

bioquímica, estando entre el 3.17 O/OO de la Consultas externas y el 10.87 O/OO

de Batoy. Respecto al año 2007 hay tres centros que han aumentado el número

de errores, estando Batoy a la cabeza triplicando su número de errores. Por esto

hay que centrarse en mejorar la información sobre este tipo de muestra para

lograr una disminución de errores.

Errores tubo de coagulación

En el tubo de coagulación pasa algo similar que en el de hemograma, estando

los errores entre el 2.89 O/OO y el 8.49 O/OO, habiendo aumentado el número de

errores en 4 Centros de extracción, siendo Batoy el que mas aumento ha tenido,

triplicándose su número de errores.

Errores con las orinas recientes

Los errores de este tipo de muestra van desde el 0.25 O/OO de Consultas

externas al 15.75 O/OO del Centro de Salud de Benilloba. Este tipo de errores se

cometen más habitualmente, debido a que en la consulta y en la cita previa no

se les insiste a los enfermos que deben presentarse a la extracción sanguínea

con orina reciente. La pirámide de edad en este Departamento está invertida y

algunas personas mayores tienen mucha dificultad para entender incluso

órdenes sencillas y por tanto es pertinente insistirles e incluso explicarles

claramente para que sirve el frasco de plástico que se les proporciona. En las

extracciones realizadas en el laboratorio el número de errores de este tipo de

muestras es tan bajo porque a los pacientes que no traen la orina se les

posibilita que la recojan en el momento la muestra.

Respecto al 2007 todos los centros se han mantenido o bajado en el numero de

errores de orinas recientes.



Página 53 de 71


Errores con las orinas de 24 horas

Prácticamente no existen errores (van desde el 0 O/OO al 1.82 O/OO) porque en las

consultas se les explica muy bien cual es el procedimiento de recogida, lo

importantes que son y en algunos casos decisivas para un correcto diagnóstico

o para un cambio de actitud terapéutica, no son fáciles de recoger y una

segunda recogida es muy engorrosa por lo que también se suele insistir mucho

en cita previa.

Si analizamos por tipo de errores se ve que la no existencia del tubo es el error

mayoritario, estando en un 15.45 O/OO, aunque ha disminuido respecto al 2007.

En resumen podemos asegurar que en el año 2008 los errores en general han

descendido respecto del año anterior, exceptuando el Dispensario de Batoy,

pero que con el esfuerzo común de Centros de Salud y del Servicio de Análisis

Clínicos Irán disminuyendo.

D) Controles de calidad internos y externos.

Los controles de calidad internos correspondientes al año en curso se pueden

ver de manera global y unificada en al aplicación informática PSM. Con dicha

aplicación podemos calcular el error sistemático y la imprecisión de los

diferentes analitos determinados en el laboratorio.

Los controles de calidad externos, los cuales nos miden la inexactitud de

nuestros resultados, están custodiados por los responsables de cada unidad en

que está dividida el Servicio.

Para consultar las incidencias que ha habido en los controles de calidad

externos se dispone de una base de datos centralizada denominada “controles

externos”, la cual es accesible desde diversos puestos de trabajo del Servicio.



Página 54 de 71


E) Errores de datos demográficos del volante.

ORIGEN PETICION Nº PETICIONES Nº ERRORES % ERRORES HOSPITAL VIRGEN DE LIRIOS 11176 331 2.96 CONSULTAS EXTERNAS HOSPITAL 15878 496 3.12 C. ESPECIALID. LA FABRICA 4467 49 1.10 CENTRO SALUD PÚBLICA 6013 4 .07 C.S. LA BASSA 3928 13 .33 C.S. BENILLOBA 589 5 .85 C.S. BANYERES 2058 3 .15 C.S. CASTALLA 2279 5 .22 C.S. COCENTAINA 2813 14 .50 C.S. IBI 6219 2 .03 C.S. LA FABRICA 7323 38 .52 C.S. MURO 2963 94 3.17 C.S. ONIL 1856 15 .81 C.S. PLAÇA DE DINS 2402 15 .62 C.P.F. IBI 334 2 .60 RESIDENCIA EMILIO SALA 70 0 .00 RESIDENCIA MARIOLA 104 1 .96 DISPENSARIO DE BATOY 338 2 .59 C.S. BENIARRES 193 0 .00 HOGAR SAN JOSE 24 0 .00 UNIDAD DE ALCOHOLOGIA 187 0 .00



Página 55 de 71


% TIPO DE ERROR ORIGEN PETICION

Nº ERRORES

SIN SIP

ERROR

SIP

ERROR

DEMOGRAFICOS

ERROR EN PRUEBAS

HOSPITAL VIRGEN DE LIRIOS 331 320 6 13 CON. EXTERNAS HOSPITAL 496 438 51 7 1 C. ESPECIALID. LA FABRICA 49 33 14 1 1 CENTRO SALUD PÚBLICA 4 1 3 C.S. LA BASSA 13 3 9 1 C.S. BENILLOBA 5 1 3 1 C.S. BANYERES 3 2 1 C.S. CASTALLA 5 5 C.S. COCENTAINA 14 10 4 C.S. IBI 2 7 19 4 C.S. LA FABRICA 38 33 18 8 C.S. MURO 94 86 7 1 C.S. ONIL 15 7 4 5 C.S. PLAÇA DE DINS 15 6 9 C.P.F. IBI 2 2 RESIDENCIA EMILIO SALA RESIDENCIA MARIOLA 1 1 DISPENSARIO DE BATOY 2 2 C.S. BENIARRES HOGAR SAN JOSE UNIDAD DE ALCOHOLOGIA

A partir de junio del 2008 se introduce un indicador para controlar los errores de

rellenado del volante de petición de analíticas. Se tipifican 4 tipos de errores,

C1_no existe el SIP., C2_error en el SIP, C3_error en los datos demográficos,

C4_error en la solicitud de pruebas.

Después de tabular los datos podemos concluir que la mayoría de errores son

debidos a la falta de SIP, por lo que se seguirá insistiendo a los facultativos

solicitantes que deben poner el SIP en el volante de petición.

Si se analizan los resultados por centros de petición se observa que la mayoría

de errores vienen de los facultativos especialistas (peticiones del hospital, y

consultas externas hospitalarias y centro especialidades la Fábrica), mientras



Página 56 de 71


que los facultativos de atención primaria tienen pocos errores en el volante de

solicitud excepto el centro de salud de Muro que tiene un 3.17% de errores, la

mayoría por falta de SIP.

F) Hora de llegada y temperatura de las neveras de transporte de

muestras.

ORIGEN PETICION Nº TRANSPORTES

Nº DIAS > 11:00 HORAS

% DIAS > 11:00 HORAS

C.S. LA BASSA 227 5 2.20 C.S. BENILLOBA 89 1 1.12 C.S. BANYERES 136 6 4.41 C.S. CASTALLA 89 9 10.11 C.S. COCENTAINA 173 3 1.73 C.S. MURO 133 2 1.50 C.S. ONIL 89 11 12.36 C.S. PLAÇA DE DINS 226 3 1.33 DISPENSARIO DE BATOY 40 2 5.00 SALUD PUBLICA 46 1 2.17 C.S. LA FABRICA 235 5 2.13 C.S. IBI 222 15 6.76



Página 57 de 71


0123456789

10111213

C.S. La Bassa

C.S.Benilloba

C.S. Banyeres

C.S. Castalla

C.S. Cocentaina

C.S. Muro

C.S. Onil

.S. Plaza de Dins

Dispensario Batoy

C.S. La Fabrica

C.S. Ibi

% Dias llegada > 11:00

La hora de llegada del transporte de muestras es adecuada en la mayoría de

centros (estando por debajo del 5% de días con hora de llegada > 11.00),

aunque hay tres centros C.S. Onil. C.S. Castalla y C.S. Ibi que tiene porcentajes

mas altos, sobre todo Onil con un 12.36% de días con llegadas mayores a las

11:00. Se van a tomar las medidas de presión adecuadas para conseguir que las

muestras de estos centros lleguen a la hora adecuada.



Página 58 de 71


Temperatura de transporte de las muestras

A lo largo de todo el año la temperatura de transporte de las muestras ha sido

adecuada, siendo testimonial los días que en que esto no ha sido así.

ORIGEN PETICION Nº TRANSPORTES

Nº TRANSPORTES Tª INADECUADA

C.S. LA BASSA 227 1 C.S. BENILLOBA 89 0 C.S. BANYERES 136 0 C.S. CASTALLA 89 2 C.S. COCENTAINA 173 0 C.S. MURO 133 0 C.S. ONIL 89 0 C.S. PLAÇA DE DINS 226 0 DISPENSARIO DE BATOY 40 0 SALUD PUBLICA 46 0 C.S. LA FABRICA 235 4 C.S. IBI 222 0



Página 59 de 71


5.- ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

Durante el año 2008 se han producido 6 no conformidades a las que se han

puesto sus correspondientes medidas correctivas que a continuación se

describen:

No conformidad AREA: Extracción de Muestras

Descripción y causa: Se ha confundido de paciente al extraer la muestra, debido

a una identificación inadecuada del paciente.

Medida correctiva inmediata: Se procede a eliminar los resultados de esta

petición, se destruye el informe impreso y se realiza una nueva extracción

realizándose la analítica por urgencias

Acción correctiva: La supervisora debe reunir a todo el personal que realiza

extracciones y buscar la formula más adecuada para una correcta identificación

de los pacientes antes de realizarles la extracción

No conformidad AREA: Recepción de reactivos

Descripción y causa: Se me ha comprobado que se trabaja con algunos

reactivos caducados de la casa ABBOT, debido a que se recepcionan con

fechas muy cortas de caducidad.

Medida correctiva inmediata: Se procede a instruir a la persona que recepciona

los pedidos del proveedor ABBOT que controle las fechas de caducidad y si no

son adecuadas se proceda a la devolución de los productos afectados.

Acción correctiva: Se comunica al Jefe de Servicio y a su vez responsable del la

unidad donde esta ubicado el ARCHITECT (equipo que trabaja con reactivos

ABBOT) para que hable con el responsable comercial de la casa y se exijan

productos con mayor fecha de caducidad.



Página 60 de 71


No conformidad

AREA: Conexión Abucasis

Descripción y causa: Se detecta que las enfermeras de los centros de salud que

se están conectando al Abucasis, cuando concilian los tubos extraídos con los

demográficos del paciente, no lo hacen uno a uno, lo hacen conjuntamente al

final, con la posibilidad de confusión de pacientes. Esto es debido a falta de

formación sobre el módulo de extracción del Abucasis.

Medida correctiva inmediata: Se desplaza al centro de salud una persona para

explicar como deben hacerse las extracciones con el sistema Abucasis.

Acción correctiva: En la conexión de futuros centros se deberá explicar bien el

tema de la conciliación de los pacientes tras la extracción de la muestra,

haciendo un seguimiento para ver que se esta realizando bien.

No conformidad AREA: Bioquímica

Descripción y causa: Se observa un 20% de CURVAS DE GLUCEMIA

“PLANAS”, siendo este porcentaje superior al esperado en los estudios de

población consultados. Causas probables: 1. la paciente no toma el preparado

de GLU de forma correcta. 2. No seguir las pautas preanalitícas de realización

de la curva de glucosa. 3. Excesivo intervalo de tiempo entre la toma de sangre

y análisis de la GLU.

Medida correctiva inmediata: Se comunica a la supervisora del problema

existente con las curvas, para que lleve a cumplimiento las acciones correctivas

que se le propondrán.

Acción correctiva: 1ª. En Fase Preanalítica: a) aplicación de las pautas de

realización de la curva (toma del preparado de GLU; reposo del/a paciente

mientras dure la prueba; extracción horaria exacta de los diferentes puntos de la



Página 61 de 71


curva. b) centrifugación inmediatamente después de 30 min. de reposo del tubo

para la formación del coágulo. 2ª. En Fase Analítica: No demorar el análisis de la

GLU más allá de 2 horas postcentrifugación.

No conformidad AREA: Mantenimiento equipos

Descripción y causa: Se observa que hay una serie de equipos que no se les ha

realizado o registrado el mantenimiento. Los equipos son los siguientes:

Inmulite one, Architect i 2000 SR

TSX, IMX

Alifax 1, Alifax 2

Walk Away, Mini Api, Uroquick

Lector quimioluminiscencia

La causa pude ser la falta de registro del mantenimiento en el programa de

averías y mantenimiento, o el olvido de aviso a la casa comercial para que

realice el mantenimiento correspondiente.

Medida correctiva inmediata: Se comunica a los responsable de cada equipo la

necesidad de solicita o registrar el mantenimiento correspondiente a los diversos

aparatos.

Acción correctiva: Se comunicara con periodicidad mas corta los avisos de

solicitud de mantenimientos de equipos.

No conformidad AREA: Control de calidad

Descripción y causa: Se observa que algunos de los controles de calidad

externos no se han registrado en la aplicación informática adecuada. Los

controles que faltan son los de algunos meses de hormonas y los de

microbiología. Se comprueba que están hechos pero no se han registrado las

incidencias de los mismos



Página 62 de 71


Medida correctiva inmediata: Se comunica a los responsable de las unidades

implicada en dichos controles para que registren los mismos.

Acción correctiva: Se revisara con periodicidad mas corta las incidencias de los

controles externos.

No conformidad AREA: Conexión sistema Abucasis

Descripción y causa: Se ha comprobado que los resultados tipo comentarios o

los comentarios de algunos parámetros no pasan al Abucasis. Parece ser que

los comentarios que superen los 50 caracteres no los admite el sistema

informático de atención primaria Abucasis.

Medida correctiva inmediata: Se busca una solución desde el sistema omega

3000, remitiendo la información a los facultativos que a dichos resultados

tendrán acceso mediante la Web-lab (sistema intranet de informes de resultados

del laboratorio).

Acción correctiva: Se comunica el problema a los responsables del sistema

Abucasis, para que aumente el tamaño del campo comentarios y puedan pasar

todos los resultados.



Página 63 de 71


6.- ACCIONES DE SEGUIMIENTO DE LAS REVISIONES POR LA DIRECCION PREVIAS

Respecto al objetivo de disminuir un 5% el tiempo de respuesta de las analíticas

urgentes no se ha cumplido. Cuando comparamos los resultados respecto al año

2007 se observa un aumento en el turno 1 y 3, que con seguridad se puede

explicar por la presencia de personal eventual durante la bajas del personal fijo y

vacaciones del mes de agosto .Por todo esto no se ha cumplido el objetivo

marcado para el 2008, pero aún así lo tiempos de respuesta son aceptables

según los estándares de calidad propuestos por las sociedades científicas para

la practica médica.

Con los indicadores preanalíticos de errores en la toma de muestra si se han

cumplido los objetivos propuestos y a nivel global se han disminuido un 7 O/OO,

por lo que la política de información permanente ha tenido un efecto positivo en

la disminución de los errores.

Para determinar la calidad percibida se han realizado encuestas de satisfacción

a los pacientes que vienen a realizar su extracción a la sala de toma de

muestras del laboratorios y en general la satisfacción por la atención y servicio

ofrecido en el servicio ha aumentado mucho pasando en una escala de 1-10 de

7.5 a 8.4. No se han realizado encuestas a los profesionales de atención

especializada porque a finales del 2007 se habían pasado dichas encuestas con

un resultado muy favorable, por lo cual pensamos que era mejor pasar las

encuestas en el año 2009.

En cuanto al mantenimiento de un grupo de TEL formado en los puestos clave

del laboratorio, se ha conseguido tener unos profesionales con un perfil

adecuado para cubrir las necesidades urgentes de Banco de sangre, urgencias,

etc. Y poder contratar a las personas mas idóneas según las circunstancias.

El año 2008 sé a potenciado la unidad de Biología molecular, se ha adquirido los

materiales necesarios (campana flujo laminar, termociclador a tiempo real,



Página 64 de 71


termociclador a tiempo final, etc.) para poder aumentar el número de técnicas

realizadas en la unidad, pasando a realizar de las 3 iniciales a 11 técnicas y con

la perspectiva en el año 2009 de introducir alguna más.

El último objetivo de automatizar la gestión de los pacientes en la toma de

muestras no se ha podido cumplir, pues no hemos contado con el presupuesto

adecuado para poder llevarla a cabo, dejándolo como objetivo para el año 2009.

7.- CAMBIOS QUE PODRIAN AFECTAR AL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

No se preveen cambios que pudieran afectar al Sistema de Gestión de la

Calidad para el próximo periodo.

8.- RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA

La utilización de estas recomendaciones para la mejora se potencia desde la

Dirección del Laboratorio, de la siguiente manera:

? Resultados de los Indicadores

? Las propuestas que realizan los pacientes

? Las propuestas que realizan los facultativos solicitantes de analíticas

? Las propuestas que realizan los profesionales

? Mediante los resultado de las encuestas realizadas a los pacientes,

facultativos solicitantes de analíticas, y profesionales.

? Resultados de las Auditorias Internas desarrolladas



Página 65 de 71


Se han recibido recomendaciones para la mejora por parte de los profesionales,

especificadas anteriormente en el apartado de Satisfacción de los Profesionales,

y por parte de los pacientes en el apartado retroalimentación al cliente.

9.- REVISIONES DE LA POLITICA DE CALIDAD

Se ha establecido desde la Dirección la Política de Calidad para el Servicio de

Laboratorio, siendo comunicada a todos los profesionales.

Por ello se revisa la Política de Calidad, y se mantiene, dado que hasta la fecha

ha resultado adecuada para la buena gestión del Servicio.



Página 66 de 71


RESULTADOS PARA

LA REVISION POR LA DIRECCION

A.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DE LA EFICACIA DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SUS PROCESOS

Evaluación periódica y seguimiento y comunicación y reuniones de trabajo con

los profesionales

Construcción de los índices de satisfacción y tabulación, análisis e interpretación

de los resultados obtenidos

Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la

Dirección de recursos humanos y gestión para contratación

Adquisición de los equipos y materiales necesarios y definición de los

procedimientos y técnicas para el desarrollo de la Unidad de Biología Molecular

Introducción de nuevos indicadores: temperatura de transporte de las muestras,

tiempo de llegada de las muestras y errores de datos demográficos.

Desarrollo de nuevas técnicas de biología molecular, según necesidades de los

facultativos ( HLA B27, PCR Herpesvirus, etc)



Página 67 de 71


B.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DEL SERVICIO EN RELACION CON LOS REQUISITOS DEL CLIENTE

RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS PACIENTES:

En este apartado se revisará de forma periódica la opinión de los pacientes en el

proceso de hospitalización a partir de los resultados de los cuestionarios y las

observaciones y sugerencias realizadas de una forma verbal a los profesionales

del Servicio de Laboratorio, que serán comunicadas en cualquier caso a la

Dirección del mismo, y que se pretende que sean registradas para posteriores

revisiones y toma de decisiones

Por otro lado, tras la modificación del área de extracciones, con lo que se ha

conseguido un área mas cómoda y con mayor intimidad, se pretende

automatizar la gestión de los pacientes en la toma de muestras, para disminuir

las incidencias que puedan ocurrir debido al acúmulo de pacientes en la sala de

espera.

RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS FACULTATIVOS SOLICITANTES

DE ANALITICAS:

De la misma forma se procederá con los profesionales que solicitan pruebas al

laboratorio, obteniendo la retroalimentación adecuada mediante las sugerencias

u observaciones que realicen de una forma verbal o escrita, dejando los

cuestionarios para el año 2009, pues nos ha parecido prematuro volver a

realizarlos.

Por otro lado se realiza la comunicación sistemática con frecuencia anual de los

resultados de los indicadores de errores preanalíticos a los centros de atención

primaria y a la Dirección de Atención Primaria, si bien si se observa en algún

centro un excesivo número de errores se les comunica telefónicamente a los

coordinadores el problema.



Página 68 de 71


C.- DECISIONES SOBRE LA REVISION DE LA POLITICA DE CALIDAD

Como se ha indicado en el punto 9 de este Acta, se decide no realizar cambios

por haber dado buenos resultados en la gestión del Servicio.

D.- OBJETIVOS, METAS, Y PROGRAMAS

En el Anexo A de este acta se especifican de forma detallada los objetivos,

metas, y programas. Así mismo se define el plazo de cumplimiento, y los

indicadores a utilizar.

E.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LAS NECESIDADES DE RECURSOS

RECURSOS FISICOS:

Se ha montado y ampliado una unidad de Biología Molecular por los que se han

adquirido los equipos y materiales necesarios para su desarrollo, incorporándose

nueva tecnología conforme se desarrollen nuevas técnicas.

RECURSOS HUMANOS:

Por lo demás no se prevén necesidades de recursos específicas para el

desarrollo del sistema de Gestión de la Calidad.



Página 69 de 71


Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la

Dirección de recursos humanos y gestión para contratación en los periodos de

vacaciones y bajas por enfermedad.

F.- PROGRAMACION DE LAS AUDITORIAS INTERNAS

Con el fin de realizar un seguimiento más cercano al cumplimiento de los

objetivos marcados se ha realizado un Plan de Auditorias donde se planifican las

próximas auditorias previstas de Calidad.

G.- FORMACION DE LOS PROFESIONALES

Se ha confeccionado un Plan de Formación donde se prevén las acciones

formativas a realizar.



Página 70 de 71


DOCUMENTACION ANEXA

A LA REVISION POR LA DIRECCION

ANEXO A – OBJETIVOS, METAS Y PROGRAMAS

ANEXO B – PLAN DE FORMACION

ANEXO C – PLAN DE AUDITORIAS

Sistema de Gestión de la Calidad

SERVICIO DE LABORATORIO HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

Acta de Revisión por la Dirección

Página 71 de 71


DIRECCION DEL LABORATORIO:

Dr. José Sastre Pascual

COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO:

Dr. Ricardo Molina Gasset

REVISION POR LA DIRECCION

SERVICIO DE LABORATORIO

HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Numero 1 – Fecha 30-01-2009

2008 acta de revision del sistema de …alcoy.san.gva.es/laboratorio/manual_old/documentos/2008...la...

Documents