20091113122906724 cs 7
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
1/408
La depresin infantil en la poblacin escolarde la isla de Lanzarote
DirectorNGEL AGUIRRE BAZTAN
Curso 1995/96Curso 1995/96Curso 1995/96Curso 1995/96Curso 1995/96
HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALESHUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALESHUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALESHUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALESHUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES
SOPORTES AUDIOVISUALES E INFORMTICOS
Serie Tesis Doctorales
LIDIA CABRERA PREZ
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
2/408
ndice
II
NDICE
Pgina
I. INTRODUCCIN............................................................................................... 1II. MARCO TERICO REFERENCIAL............................................................ 61. Sndrome depresivo .............................................................................................. 7
1.1. La depresin como trastorno vital..................................................... 7
1.2. Etiopatologa de la depresin vital..................................................... 91.3. Demarcacin histrica del concepto: Melancola, Acedia y
Depresin.................................................................................................. 17
1.4. Dimensin antropolgica de la depresin.......................................... 23
2. Concepto diagnstico de la depresin................................................................... 29
2.1. La depresin como trastorno bipolar: la mana y la
depresin................................................................................................... 29
2.2. Clasificaciones de la depresin.......................................................... 32
2.3. Diagnstico de la depresin............................................................... 43
3. La depresin diferencial........................................................................................ 55
3.1. La depresin en la infancia................................................................ 56
3.2. La depresin en la adolescencia......................................................... 57
3.3. La depresin en la edad adulta........................................................... 61
3.4. La Depresin en la vejez................................................................... 644. Principales modelos en la configuracin de la depresin infantil: desarrollo
histrico ....................................................................................................................
67
4.1. Enfoque psicodinmico ..................................................................... 69
4.2. La depresin infantil enmascarada ................................................... 73
4.3. La depresin infantil como un desorden clnico .............................. 76
4.4. La depresin infantil como aspecto del desarrollo ........................... 78
4.5. Posicin actual .................................................................................. 80
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
3/408
ndice
III
5. Conceptualizacin de la depresin infantil .......................................................... 81
6. Clasificaciones de las depresiones infantiles ....................................................... 84
6.1. Posicin terica en torno a las clasificaciones de la depresin en lainfancia .....................................................................................................
84
6.2. Clasificaciones de la depresin en la infancia .................................. 88
7. Formas clnicas de la depresin infantil ............................................................... 92
7.1. Estados depresivos en lactantes y primera infancia .......................... 93
7.2. Estados depresivos en la temprana infancia: edad preescolar .......... 98
7.3. Estados depresivos en los periodos intermedios y final de la
infancia: edad escolar ............................................................................... 99
8. Factores etiolgicos relacionados con la depresin infantil ................................. 103
8.1. Depresin endgena .......................................................................... 107
8.2. Depresin sintomtica ....................................................................... 108
8.3. Depresin situacional ........................................................................ 110
8.4. Depresin neurtica .......................................................................... 121
9. Diagnstico de la depresin infantil ..................................................................... 122
9.1. Criterios diagnsticos para la depresin infantil en la infancia ........ 123
9.2. Instrumentos de diagnstico para evaluar los correlatos clnico
conductuales de la depresin en la infancia ............................................. 125
9.3. Evaluacin globalizada de la depresin en la infancia ..................... 135
10. Epidemiologa de la depresin infantil .............................................................. 139
10.1. El mtodo epidemiolgico .............................................................. 13910.2. Estudios epidemiolgicos en psicopatologa: depresin infantil .... 140
10.3. Resultados de prevalencia e incidencia en epidemiologa infantil:
otras variables relacionadas ..................................................................... 144
III. PARTE EXPERIMENTAL ............................................................................ 151INTRODUCCIN ................................................................................................. 152PRIMER ESTUDIO: EPIDEMIOLOGA DE LA DEPRESIN INFANTIL 156
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
4/408
ndice
IV
EN LA POBLACIN ESCOLAR DE LA ISLA DE LANZAROTE
1. Introduccin: objetivos de la investigacin ......................................................... 156
2. Demarcacin psico-contextual del estudio .......................................................... 157
2.1. Contexto sociocultural y geogrfico de la isla de Lanzarote ............ 1582.2. Cultura infantil: caractersticas del grupo poblacional objeto de
estudio ......................................................................................................
162
3. Definicin y planteamiento del problema ............................................................ 167
4. Hiptesis ............................................................................................................... 168
5. Definicin de "caso" versus "no caso" ................................................................. 171
6. Metodologa ......................................................................................................... 173
7. Mtodo ................................................................................................................ 1767.1. Sujetos ............................................................................................... 176
7.2. Muestreo ........................................................................................... 176
7.3. Caractersticas de la muestra ............................................................. 177
7.4. Instrumentos utilizados ..................................................................... 183
7.5. Procedimiento ................................................................................... 187
8. Resultados ............................................................................................................ 189
8.1. Datos marginales ............................................................................... 189
8.2. Relacin entre las distintas variables y depresin infantil ............... 199
9. Discusin .............................................................................................................. 222
10. Conclusiones ...................................................................................................... 232
SEGUNDO ESTUDIO: ESTUDIO COMPARATIVO DE CASOS Y
CONTROLES: SUJETOS CON SNDROME DEPRESIVO Y SUJETOS
SIN SNDROME DEPRESIVO
235
1. Introduccin ......................................................................................................... 2352. Planteamiento del problema y objetivos .............................................................. 236
3. Planteamiento de hiptesis ................................................................................... 237
4. Metodologa ......................................................................................................... 238
5. Diseo .................................................................................................................. 240
6. Mtodo ................................................................................................................ 242
6.1. Sujetos ............................................................................................... 242
6.2. Caractersticas de la muestra ............................................................. 244
6.3. Instrumentos ...................................................................................... 254
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
5/408
ndice
V
6.4. Procedimiento ................................................................................... 258
7. Resultados ............................................................................................................ 259
7.1. Datos marginales ............................................................................... 259
7.2. Relacin entre las distintas variables y depresin infantil ............... 263
8. Discusin y conclusiones ..................................................................................... 282
SEGUNDO TERCERO: ESTUDIO ETNOGRFICO-CLNICO DE LA
DEPRESIN INFANTIL EN LA ISLA DE LANZAROTE287
1. Introduccin ......................................................................................................... 287
2. Definicin del mtodo........................................................................................... 288
3. Anlisis sociocultural de Lanzarote ..................................................................... 2924. Planteamientos generales de la investigacin ...................................................... 313
4.1. Objetivos ................................................................................... 313
4.2. Diseo de la investigacin ................................................................ 314
4.3. Definicin de "caso" y "no caso" para esta investigacin ................ 317
4.4. Sujetos ............................................................................................... 318
4.5. Descripcin y anlisis de las tcnicas de recogida de informacin 319
4.6. Criterios de credibilidad .................................................................... 322
5. Diagnstico clnico: confirmacin del sndrome depresivo ................................. 323
5.1. Sujetos ............................................................................................. 323
5.2. Procedimiento ................................................................................... 323
5.3. Diagnstico ....................................................................................... 324
6. Descripcin y Anlisis de los datos: caractersticas de los sujetos
diagnosticados de depresin mayor en la isla de Lanzarote ....................................
330
6.1. Datos obtenidos a partir de las entrevistas con los nios .................. 342
6.2. Datos sobre el comportamiento escolar facilitados por losprofesores .................................................................................................
350
6.3. Datos obtenidos a partir de las observaciones del investigador ........ 353
7. Interpretacin y conclusiones ............................................................................... 356
IV. CONCLUSIONES FINALES ............................................................................ 151
V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................ 152
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
6/408
I.INTRODUCCIN
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
7/408
2
El trabajo de investigacin que presentamos tiene como objetivo
central, el estudio de una patologa, generalmente desconocida, la
depresin infantil. Es, probablemente, por ese desconocimiento, por lo que
hemos tenido que escuchar y contestar tantas veces, a lo largo del
desarrollo del trabajo, la misma pregunta: hay depresin en la infancia? o
los nios tambin se deprimen?.
No nos sorprende tal desconocimiento, puesto que, en la comunidad
cientfica, hasta hace muy pocos aos, se negaba la existencia de la
depresin infantil como tal. El reconocimiento de la misma, en este
crculo, se sita en el ao 1971, con la celebracin del IV Congreso de la
Unin Europea de Paidopsiquiatra, en el cual se reconoce y declara la
existencia de la depresin en la infancia.
A partir de ese momento y hasta la actualidad, los altos ndices deincidencia hallados en los distintos estudios epidemiolgicos que se han
ocupado del tema, no slo avalan su existencia, sino que hacen que
aparezca una luz de alarma.
Finalmente, el evidente estado depresivo que, desafortunadamente, a
veces tenemos que contemplar en algunos nios, como los que aparecan
en el reciente reportaje emitido por televisin espaola sobre los orfanatos
chinos, no nos dejan lugar a la duda. En l pudimos observar cmo lascondiciones infrahumanas a las que eran sometidos los bebs, y la carencia
total de afecto, conducan a los nios, despus de largos perodos de lloros
sin ser atendidos, a sumirse en un estado catatnico, en el que prevaleca el
mutismo y la mirada ausente, estado reseado por Spitz y Bowlby para
describir lo que ellos denominaron depresin anacltica y sndrome de
hospitalismo, respectivamente.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
8/408
3
Afortunadamente, no son tan graves los cuadros depresivos infantiles
que llegan a las consultas clnicas o que hemos constatado en nuestrainvestigacin.
Pero, a veces, el diagnstico de la depresin tambin puede ser un
problema subjetivo. Al igual que sucede con otras muchas patologas, se
suele cometer el error de pensar que cuantos ms cuadros clnicos se
diagnostiquen ms razn de ser tiene la especialidad, apareciendo con ello
muchas depresiones donde no las hay. Al ser uno de los sntomas
constantes de la depresin, el estado de nimo triste, hay que diferenciar al
respecto, que una cosa es la vivencia y expresin de sentimientos de
tristeza, cualidad innata en el ser humano, y que se produce con gran
frecuencia en la infancia, y otra muy distinta, la denominada depresin
clnica a la que aqu hacemos referencia.
Uno de los mayores problemas con que nos encontramos en torno a
la existencia de esta tristeza patolgica, es que los nios, al contrario que
los adultos, no saben expresar esos sentimientos de tristeza, y rara vez se
perciben a si mismos como objeto de diagnstico y/o tratamiento, por loque tienen que ser los dems, padres, profesores u otras personas
significativas, los que deben detectar a travs de sus comportamientos, si
han de ser objeto de intervencin psicolgica. Pero, si bien hay muchos
padres y especialistas que ven tristeza en el nio donde no la hay, o
interpretan como patolgica la tristeza normal a la que antes hacamos
referencia, con mucha frecuencia tambin nos encontramos con nios
patolgicamente tristes ignorados por los adultos que los rodean, y que
solo los consideran nios serios y callados.
Qu sucede con estos nios que viven con estados depresivos sin ser
diagnosticados ni tratados?. Cobo (1992) describe la existencia de
depresiones que se cronifican en la infancia en estados de permanente
tristeza y desesperanza. Segn este autor, estos nios pueden vivir el resto
de sus vidas como si la tristeza mrbida fuera el estado normal y nico de
la vida, pero a costa de una vejez psquica prematura. Es, por ello, por lo
que se hace necesaria hoy la intervencin.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
9/408
4
Pero la intervencin no slo debe estar orientada al diagnstico ytratamiento sino, sobre todo, a la prevencin de una adecuada salud
mental, en los mismos trminos que estamos acostumbrados a hacer con la
salud fsica y el desarrollo cognitivo y/o intelectual. Para ello, se hace
necesario conocer y partir del contexto escolar, familiar y social, por ser
los que conforman la totalidad del nio. Si el diagnstico y la intervencin
los hiciramos descontextualizados de esos tres mbitos, slo
adquiriramos un conocimiento y tratamiento sesgado y parcial del sujeto.
Sobre todo, hay que tener en cuenta el contexto escolar, por dos
razones: despus del mbito familiar es en el que ms tiempo permanece el
nio, y por otro lado, es el mbito ms idneo para la prevencin
(Maganto, 1992). Si tenemos en cuenta que en torno a la escuela se
registran ndices de hasta un 40 y 50% de fracaso acadmico, y que ese
fracaso muchas veces es generado por los dficits cognitivos que
acompaan a la depresin (Fras et al., 1990; Mestre, 1992), el contexto
escolar adquiere especial relevancia en la actividad diagnstica preventiva.
En torno a este planteamiento se inicia el presente trabajo que tiene
como objetivo detectar factores de riesgo, y proponer criterios
identificativos, que permitan al profesor prevenir y detectar precozmente a
nios con presencia de sintomatologa depresiva, para que pueda, as,
colaborar con los profesionales de la salud en la actuacin temprana.
En ese orden, el trabajo se estructura en dos partes, una donde se
reelabora un marco terico de referencia sobre la depresin, y otra dondese describe el desarrollo y resultados de la investigacin.
En el marco terico, a pesar de que est dividido en 10 captulos,
cada uno de ellos referido a un aspecto distinto del sndrome depresivo, se
pueden observar dos bloques de conocimiento bien diferenciados. En el
primero se expone un modelo de depresin general en el que nos ubicamos
para el desarrollo del estudio. Este es el modelo de depresin
tetradimensional propuesto por Alonso Fernndez (1988). En el segundo
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
10/408
5
bloque se expone, de un modo ms amplio, la situacin actual en torno a la
depresin diferencial en la infancia. A pesar de que nos ubicamos en unaperspectiva ms evolutiva de la depresin infantil, hemos querido exponer
los distintos modelos existentes, no slo porque en la infancia stos no
gozan de la misma consolidacin y ampliacin que tienen los de los
adultos, sino adems, por el deseo de partir de un marco ms amplio de
reflexin.
En la parte experimental se presentan, a su vez, tres estudios. Con el
primero quisimos partir de una identificacin y determinacin de factores
y poblacin de riesgo, tarea facilitada por la realizacin de un estudio
epidemiolgico de la depresin escolar infantil. En el segundo nos
propusimos analizar la incidencia de algunos factores de riesgo a travs de
la comparacin de dos grupos extremos, un grupo con presencia de
sintomatologa depresiva, y otro sin presencia de dichos sntomas.
Finalmente, en el tercer estudio, se abord la tarea de realizar diagnsticos
ms amplios, a travs del mtodo clnico etnogrfico, para concluir con
una interpretacin del sndrome depresivo desde la cultura especfica en la
que se enmarca la poblacin objeto de estudio.
La conjuncin de distintas metodologas obedece al deseo de abordar
el problema en toda su dimensionalidad y de un modo interdisciplinar. Con
el estudio epidemiolgico pudimos verificar la existencia de sndromes
depresivos en la poblacin escolar, y la vinculacin de stos a los
trastornos escolares. Con la etnografa, al permitirnos, sta, observar al
sujeto en su totalidad y en su realidad contextual y cultural, pudimos
reconfirmar la existencia del sndrome y adems, redefinir un cuadrosintomatolgico especfico de la depresin infantil en la isla de Lanzarote.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
11/408
6
II.MARCOTERICO
REFERENCIAL
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
12/408
7
1.EL SNDROME DEPRESIVO
1.1. La depresin como trastorno vital
Actualmente la depresin constituye uno de los principales
problemas sanitarios, por razones cuantitativas, segn los datos
epidemiolgicos, y por razones cualitativas, ya que esta afeccin ocasiona
sufrimientos individuales y comunitarios considerables.
Psicopatolgicamente, la depresin hace honor a su nombre, derivado
de depressio, palabra latina que significa "abatimiento, descenso,
concavidad", traducindose por un abatimiento de la vitalidad, psquico y
fsico, que se extiende al estado de nimo, a la impulsividad, a la
sociabilidad y a la regulacin de los ritmos, las cuatro dimensiones oparmetros de la estructura clnica de la depresin.
Antes de seguir avanzando en el concepto hemos de distinguir la
depresin como dolencia clnica o enfermedad de la depresin, como
expresin empleada para referirse a sentimientos de tristeza e infelicidad.
La tristeza es un sentimiento displacentero motivado por alguna adversidad
de la vida, concreta y definida, y que todo el mundo ha experimentado
alguna vez; en cambio, el sufrimiento del enfermo depresivo, dice AlonsoFernndez (1988:1), "es profundo y difuso, se infiltra en la mayor parte de
los procesos psquicos y corporales y suele asociarse con otros signos y
sntomas que reflejan la falta de impulso, la prdida de la comunicacin y
la irregularidad imperante de los ritmos biopsquicos". Por ello, identificar
un estado de tristeza o infelicidad con depresin es una trivializacin fruto
del desconocimiento.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
13/408
8
Cuando hablamos de las cuatro dimensiones de la estructura de la
depresin, estamos aludiendo a un concepto relativamente novedoso,propuesto por Alonso Fernndez (1988) y que l denomina "modelo
tetradimensional". Este modelo trata de interpretar la enfermedad
depresiva como algo ms que un "problema afectivo", tal como viene
tratado en el DSM-III-R para convertirse en un "trastorno de la vitalidad"
total del sujeto en un entramado que comprende un doble carcter,
psicomorfo y somatomorfo1.
El hecho de que se haya reducido la depresin en el DSM-III-R a un
trastorno afectivo, representado ste por vivencias afectivas, intelectuales y
volitivas, ha sido un error producto de la separacin que reina entre las
distintas perspectivas o escuelas.
1.1.1. Desarrollo del modelo tetradimensional
Este modelo, propuesto por Alonso Fernndez (1988), parte del
anlisis de la depresin a travs del mtodo fenomenolgico-estructural.Al tratarse el cuadro clnico como una totalidad se observ la existencia de
cuatro factores o dimensiones fundamentales:
a) Estado de nimo depresivo.
b) Anergia o vaciamiento de impulsos.
c) Discomunicacin o trastorno de la sintonizacin.
d) Ritmopata o disregulacin de los ritmos.
1Este concepto de "Depresin Vital" se remonta a Kurt Schneider (1920) que analiza el cuadrodepresivo a la luz de la teora estratificada de Max Scheler, en la que distingue cuatro tipos desentimientos: sensoriales, vitales, psquicos y espirituales. Kurt Schneider, concepta entonces ladepresin endgena, como un trastorno primario de la capa de los sentimientos vitales y nombraal trastorno depresivo unas veces como "depresin vital" y otras como "tristeza vital". Estetrmino, sin embargo, fue desvirtuado al ser confundido con el sentimiento de tristeza producidopor los acontecimientos desagradables de la vida. Ms tarde Weitbrecht no slo confirma elpunto de vista de Schneider, sino que defiende la existencia de casos de depresin vitalizadaproducidos, segn l, por un mecanismo de vitalizacin (vitalisierung), que consiste en latransformacin de un sentimiento psquico en un sentimiento vital. En esta transformacin el
cuadro clnico se aproxima al tipo endgeno y se acompaa cada vez ms de sntomas corporales(Cfr. Alonso Fernndez, 1988).
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
14/408
9
Cada una de estas dimensiones puede obedecer, sin embargo, a un
trastorno bsico distinto, a la vez que cada una de ellas est integrada poruna combinacin especfica de sntomas psquicos y corporales. Ellas
representaran, a su vez, la estructura de la vitalidad humana: el estado de
nimo o humor, la impulsividad, la sintonizacin o comunicacin y los
ritmos. Al componer las cuatro dimensiones una estructura, si una se
desequilibra lo suficiente, tiende a arrastrar a las dems, por lo que la
alteracin de una de ellas puede ser suficiente para concluir en un cuadro
depresivo. Por esa misma razn, las cuatro dimensiones comparten los
factores etiolgicos y sintomatolgicos.
En los modelos tradicionales de depresin los sntomas se suelen
agrupar alrededor de dos dimensiones bsicas, humor depresivo e
inhibicin psicomotora. Con esta clasificacin se dejan fuera muchos de
ellos, que pasan a formar la categora "otros". En esta nueva clasificacin,
sin embargo, se pudo comprobar que permita agruparlos todos. El modelo
tetradimensional pues, propone, como alternativa a los anteriores, que la
depresin, adems de extenderse por una dimensin de afectividad vital o
anmica, lo hace por otras tres, la impulsividad, la sociabilidad o sintona yla ritmicidad, manifestndose todas con sntomas psquicos y corporales.
Sintetizando, entendemos la depresin desde esta perspectiva como
un trastorno psicofsico en el que el cuadro clnico comprende rasgos
psicopatolgicos y alteraciones corporales, en torno a cuatro dimensiones
que representan una totalidad en el ser humano, convirtindose entonces,
no en un sentimiento afectivo, sino en un sentimiento vital o "trastorno
vital".
1.2. Etiopatologa de la depresin vital
Esta depresin vital viene determinada por diversos factores causales,
como corresponde al condicionamiento nosogrfico de un sndrome. El
sndrome depresivo vital se sistematiza en cuatro entidades nosolgicas:
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
15/408
10
a) Depresin gentica, representada por componentes hereditarios.
b) Depresin somatgena como producto de afecciones corporales,medicamentos y drogas.
c) Depresin psicgena como producto de un carcter neurtico.
d) Depresin socigena, como reaccin a situaciones ambientales
perturbadoras.
Alonso Fernndez (1988), propulsor de este modelo, prefiere
denominarlas respectivamente as: depresin endgena, depresin
sintomtica, depresin neurtica y depresin situacional. Veamos unas
breves referencias sobre cmo se configura cada una de ellas.
1.2.1. La Depresin Endgena
La etiologa de depresin endgena corresponde a un tipo de
depresin determinada genticamente, es decir, hereditaria. Los
marcadores biolgicos genticos que se conocen son de ligazn
cromosmica y de vulnerabilidad gentica. Estos ltimos se caracterizanpor anomalas hereditarias (hiperfuncin colinrgica), mientras que los
marcadores cromosmicos se asocian a un sector del "cromosoma X" y al
"cromosoma 6". Habitualmente se acompaa de presencia de familiares
con este trastorno y en general de una sobrecarga familiar depresiva.
Alonso Fernndez (1988) califica a la depresin endgena como el
cuadro depresivo habitualmente ms intenso y completo que se caracteriza
por:
Antecedentes personales de episodio hipertmico.
La caracterstica principal es un temperamento ciclotmico, que suele
presentar oscilaciones en la escala de la tristeza-euforia, hundimiento-
exaltacin, y una alta capacidad de sintonizacin con las dems
personas.
Presencia de melancola, entendida sta como un cuadro depresivo
intenso, adscrito a las psicosis maniaco-depresiva.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
16/408
11
Se encuentra implcita en distintas modalidades de depresin con
trminos muy dispares: depresin endogenomrfica, depresin vital,depresin mayor, depresin psictica congruente, depresin autnoma
y melancola.
Se desarrolla desde dentro de la persona.
La delimitacin del cuadro clnico de la depresin endgena ha sido
muy discutido histricamente, generndose en torno a l dos perspectivas:
la de considerarlo simplemente como la forma ms severa de este
sndrome y que suele requerir hospitalizacin (Lewis, 1938), y la de
presentarlo como un cuadro depresivo cualitativamente distinto de los
dems, al estar caracterizado por sntomas especficos (Guillespie, 1929).
En torno a ellas, los sntomas son descritos por distintos autores de forma
desigual (Kendell, 1976; Nelson y Charney, 1981; Andreasen , 1982).
Tomando como referencia las cuatro dimensiones del modelo
tetradimensional de Alonso Fernndez (1988), los sntomas se distribuyen
as:
Dimensin I: dolor moral o sufrimiento por vivir, acompaado detendencias suicidas; hipocondra acompaada de trastornos corporales
difusos; sentimientos de culpa con la desesperanza.
Dimensin II: aburrimiento y/o desgana, asociado con la sensacin de
no tener sentimientos; disminucin de la actividad psicomotora habitual
con agotamiento o cansancio precoz.
Dimensin III: reduccin del lenguaje hablado con sensaciones de
recelo y desconfianza; falta de reactividad a los estmulos agradables,
acompaada de sensaciones de soledad. Dimensin IV: insomnio medio, acompaado de empeoramiento por las
maanas; despertar precoz o insomnio terminal, acompaado de
prdida de apetito-peso.
En cuanto al diagnstico, los datos familiares y de la personalidad
previa poseen un gran valor para identificar la depresin endgena. En la
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
17/408
12
psiquiatra anglosajona existen distintos criterios diagnsticos para la
depresin endgena, entre los que cabra destacar los siguientes.1. Research Diagnostic Criteria (RDC). Propuesta por Spitzer (1975).
Aqu se manejan diez sntomas depresivos para el diagnstico de la
depresin endgena y las valoraciones se distribuyen en tres niveles:
depresin endgena definida, depresin endgena probable y depresin
no endgena.
2. Asociacin Psiquitrica Norteamericana (DSM-III-R). En este sistema
la Depresin Mayor se subdivide en depresin delirante y melancola
(sta reemplaza la denominacin de depresin endgena). Permite slo
dos niveles diagnsticos: melancola o no melancola. El DSM-III-R
reconoce, adems, dos trastornos: el bipolar y el ciclotmico, cuya
adscripcin a la depresin endgena no se discute.
3. Los criterios de Feinberg y Carroll (1982). Fueron construidos a partir
de la escala de Hamilton, con la finalidad de separar la depresin
unipolar endgena de la no endgena. Se apoyan, asimismo, en el "test
Dexa" de supresin de la dexametasona. Carroll et al. (1980), sostienenque casi el 50% de los depresivos endgenos pueden ser identificados
por el test de supresin de la dexametasona.
4. La escala de Newcastle. Se compone de diez tems que intentan
detectar la depresin no endgena.
1.2.2. La Depresin Sintomtica
Son depresiones originadas por trastornos del organismo, bien
producidos por una enfermedad orgnica o fsica o por la administracin
de algn medicamento o droga. Este tipo de depresin es el que se
relaciona con la drogodependencia y la alcoholdependencia.
La depresin sintomtica se divide en:
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
18/408
13
Depresiones somticas: producidas por enfermedades fsicas
extracerebrales (cardiopatas, endocrinopatas, metabolopatas, etc.). Depresiones orgnicas: determinadas por una enfermedad fsica
cerebral (tumor cerebral, afeccin vasculocerebral, traumatismo
craneonceflico, etc.).
Depresiones farmacgenas: causadas por la administracin de algn
frmaco o droga.
La depresin farmacgena es generada por diversos agentes
etiolgicos, procedentes del campo mdico o de las sustancias
dependgenas o drogas. En la mayor parte de ellas, el efecto depresivo
proviene de la interferencia causada por dichas sustancias en el
metabolismo de los neurotransmisores en el cerebro, particularmente la
noradrenalina. La relacin causal es difcil de establecer, por ello, la
utilizacin prolongada las convierte en factores de riesgo de contraer
depresin. En cuanto a la depresin somtica general y cerebroorgnica,
los enfermos ms propensos a padecerla son los que sufren enfermedades
graves en sentido mdico, y los que tienen antecedentes de depresin. Las
enfermedades fsicas, donde la capacidad depresgena se encuentradebidamente contrastada, son: procesos renales avanzados sometidos a
dilisis; perodo inmediato al postinfarto de miocardio; en ciruga
coronaria; el cncer u otros procesos malignos; ciertas enfermedades
endocrinas, metablicas y neurolgicas; SIDA; etc. Adems, la demencia
de Alzheimer y la enfermedad de Huntington son anunciadas a menudo
por un cuadro depresivo.
Este tipo de depresin suele plantear problemas diagnsticos, puestoque el cuadro depresivo puede aparecer como consecuencia de otros
factores psicosociales asociados a la enfermedad como: prdida de
independencia personal, sometimiento a normas hospitalarias, temor a
perder el empleo; sufrimientos, temores y frustraciones que integran la
vivencia de la enfermedad, acompaada de un estrs psicolgico, etc. Por
ello, resulta difcil comprobar la existencia de un factor de causalidad real
que parta de la enfermedad fsica cerebral o extracerebral o del agente
qumico para originar la depresin (Alonso Fernndez, 1988). Las dudas
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
19/408
14
apuntan a si se trata de una depresin sintomtica autntica o de una
depresin que coexiste con ciertos trastornos del organismo.El cuadro clnico se agrupa en tres psicosndromes:
El psicosndrome de transicin: sin trastorno de la conciencia, que
puede ser puro o asociado a trastornos psicomotores, alucinatorios o
amnsicos, sensacin de debilidad y falta de energa vital.
El psicosndrome con alteracin de la conciencia: la clsica psicosis
exgena aguda.
El psicosndrome exgeno (somtico) y orgnico, con obnubilacin de
la conciencia en el primer caso, y el deterioro de la inteligencia en el
segundo.
1.2.3. La Depresin Situacional
Incluimos en esta categora aquellas depresiones determinadas
primordialmente por circunstancias psicosociales conflictivas o
traumatizantes, aunque su agente determinante no consiste en esa vivenciaaguda y aislada, sino en la situacin prolongada de la misma. Dado que
tambin una situacin traumatizante puede determinar un cuadro de
depresin endgena, la depresin situacional slo puede diagnosticarse
despus de haber excluido la posible existencia de aqulla.
Las situaciones depresgenas ms determinantes suelen ser: prdidas
significativas de tipo afectivo o relacional, que inciden sobre el estado de
nimo; sobrecargas emocionales producidas por grandes tensionesemocionales o estrs acumulado, que afectan al caudal de las energas e
impulsos, con un hundimiento general; el aislamiento o la inactividad
generada despus de la liberacin de una situacin opresora o de la
descarga de una preocupacin, que incide sobre la regulacin de los
ritmos; y las situaciones de desarraigo producidas por cambios bruscos
como mudanzas, cambios de trabajo, emigracin, etc., no asimilados por el
sujeto, que se manifiestan con crisis y rupturas del ritmo habitual de la
vida. Adems, pueden intervenir como agentes provocadores ciertos
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
20/408
15
acontecimientos de la vida, o ciertas caractersticas o circunstancias
familiares.Los "acontecimientos vitales" y las "prdidas" son consideradas
como los causantes principales de la depresin situacional. Los
acontecimientos vitales constituyen una incidencia aguda e intensa, que
opera a modo de estmulo y tiene un origen externo al sujeto, con lo cual
ste se remite a recibir el acontecimiento pasivamente.
Estas situaciones suelen identificarse con el rea de las relaciones
sociales, al modo de agentes estresantes sociales (Alonso Fernndez,
1988). Existe la evidencia de que el nmero y la intensidad de los
acontecimientos vitales estresantes se relacionan positivamente con la
incidencia de cuadros depresivos (Ilfeld, 1977). La explicacin de por qu
los mismos acontecimientos no producen siempre depresin, reside en el
hecho de que algunas personas son portadoras de una vulnerabilidad para
la depresin que puede ser precipitada por un acontecimiento vital
(Clayton, 1986). Es la interaccin que se produce entre el sujeto y el
acontecimiento vital lo que se considera situacin depresgena y no al
acontecimiento por s solo.
La depresin situacional no se puede conceptualizar como reactiva ya
que implica modificaciones conceptuales significativas como: las de
poseer una etiologa estructurada en forma de una situacin; la de no
dejarse catalogar como una reaccin, ya que no cumple las condiciones
propias de una reaccin vivencial; para obtener su remisin clnica no
resulta casi nunca suficiente la supresin de la situacin depresgena y la
de implicar ciertas alteraciones biolgicas neuroqumicas, acompaadas deuna alta sensibilidad a los frmacos antidepresivos. Por eso, para algunos,
en el diagnstico de depresin endgena es prioritario excluir el de
depresin situacional. El agente etiolgico primordial de la depresin
situacional, es aceptado como la situacin conflictiva yo-mundo.
Los cuadros clnicos de la depresin situacional no suelen ser tan
completos ni acentuados como los de la depresin endgena. Aqu se
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
21/408
16
incluyen la mayor parte de los cuadros depresivos primarios unipolares no
endgenos.
1.2.4. La Depresin neurtica
Con ella nos referimos a los trastornos "neurticos" de la
personalidad predepresiva. El tipo de personalidad ms propenso es la
inseguro-anancstica, puntual, pulcra y puritana, con una fuerte carga de
autoexigencias y un gran sentido de responsabilidad, hipervigilancia de la
conciencia moral, la escrupulosidad, la seriedad desmedida, el
perfeccionismo, el exagerado afn de orden, la desmedida autoexigencia
con relacin al trabajo y a los rendimientos y una notable tendencia a la
responsabilizacin, con una falta de medida en la valoracin de lo pequeo
y de lo ftil. En cuanto a las relaciones humanas, mantienen lazos de
fidelidad tanto con las amistades como con la familia (Alonso Fernndez,
1988). La depresin se produce cuando se rompe ese orden del sujeto por
circunstancias vitales externas.
Cuando hablamos de depresin neurtica nos referimos a aquel grupode depresiones en cuya determinacin han tomado un papel primordial los
factores neurticos. Seran depresiones secundarias a una neurosis. Pero se
debe enlazar con una modalidad de personalidad comnmente descrita
como personalidad neurtica. Las definiciones que se han dado sobre
neurosis sostienen, por un lado, que stas son el resultado de la
incapacidad para resolver adecuadamente los conflictos que existen en el
psiquismo. Por otro, que son consecuencias del fracaso del "yo" en la labor
de integrar los impulsos instintivos del "ello", junto a las exigenciasnormativas y prohibitivas del "superyo" y las presiones de la realidad
externa.
El cuadro de la depresin neurtica no suele ser ni muy intenso ni
muy amplio. Se acompaa de sntomas neurticos, sobre todo de
elementos relacionados con sentimientos timricos (miedo, temor,
inseguridad, angustia y ansiedad), de autosubestimacin de la personalidad
y de algunas producciones fbicas.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
22/408
17
Este cuadro depresivo viene desencadenado por una situacin defrustracin, sufrimiento o decepcin, muchas veces determinadas por la
evolucin infantil, que convierte estas situaciones en patgenas. Ante las
situaciones desagradables, el yo intenta defenderse de los impulsos
amenazadores, pero aparece la represin y, por ella, los sntomas.
Existe una tendencia general en presentar la depresin neurtica
como el contrapunto de la psictica o con sntomas psicticos, pero
existen, sin embargo, opiniones enfrentadas al respecto.
En cuanto a los sentimientos timricos, vemos cmo en la angustia
neurtica prevalecen las notas psquicas sobre las corporales, y se imponen
sensaciones de inquietud, sobresalto y falta de aire, admitindose que la
angustia ha tomado una forma especial, la ansiedad. No debemos
emparejar nunca depresin y ansiedad. En la escala timrica podemos
encontrar: miedo, temor, terror, pnico, inseguridad, angustia, ansiedad.
Derivaciones de este estado seran: neurosis de ansiedad, neurosis fbica y
neurosis obsesivo compulsivas.
Desde el punto de vista sintomatolgico la depresin neurtica es la
ms peculiar. Lo ms caracterstico es la ansiedad, la despersonalizacin,
hipocondra, desrealizacin y otros elementos neurticos. Raramente se
presentan tendencias suicidas e indicadores biolgicos. Hay autores que
definen este modelo de depresin como un modelo integrador de depresin
y ansiedad. En general, tanto desde el plano semiolgico como teraputico,
es una depresin muy peculiar.
1.3. Demarcacin histrica del concepto: Melancola, Acedia y
Depresin
Los trastornos depresivos no slo son las alteraciones
psicopatolgicas ms frecuentes sino tambin las ms antiguas. Sus
orgenes conceptuales se remontan hacia el S.VII A.C. con los escritores
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
23/408
18
hipocrticos que acuan el trmino de melancola, constituyendo el
principal testimonio de los orgenes de la medicina occidental. A lo largode los siglos, sin embargo, han ido cambiando tanto la descripcin clnica,
como los esquemas etiolgicos y las formas de tratamiento.
A grandes rasgos, la historia terminolgica conceptual de la
depresin est jalonada, fundamentalmente, por tres vocablos: melancola,
acedia y depresin. Veamos como se han ido generando las distintas
teoras explicativas a lo largo de la historia, y las denominaciones que a la
vez han surgido para designar el hoy llamado "sndrome depresivo".
1.3.1. La melancola en la poca clsica
La historia de la depresin es la historia de la melancola (Jackson,
1989). Esta aparece como enfermedad normal en la Grecia y la Roma
clsicas, que hablan de tres tipos de locura al referirse a los trastornos
mentales: frenitis, melancola y mana.
Los escritores hipocrticos se basan en la teora de los humores, que
ms tarde desarrollara Galeno para explicar la enfermedad. Esta teora
parte de los cuatro humores corporales: sangre, bilis amarilla, bilis negra y
flema. Un desequilibrio, por exceso o por defecto, de alguno de los
humores producira desorden mental. Desde Hipcrates, se pens que el
exceso de bilis negra era la que produca la melancola. Desde esta poca,
todos los escritos llegados de Grecia y Roma (Aristteles, Celso, Sorano
de Efeso, Rufo de Efeso, Areteo de Capadocia, etc.) compartan la Teorahumoral e incluso algunos de ellos hacen conexiones entre la melancola y
la mana.
1.3.2. Edad Media
En esta poca, no cambiaron sbitamente las ideas en torno a la
depresin (Aguirre, 1989). Aportaciones mdicas importantes fueron las
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
24/408
19
de Oribasio de Prgamo (324-403), Pablo de Egina (625-605), Constantino
Africano (1020-1087) etc. y autores de la medicina rabe como Avicena(980-1037) e Ishaq Ibn Imram, de gran trascendencia en la historia del
pensamiento mdico medieval. Todos eran portadores del pensamiento
galnico, sosteniendo que el factor causal principal de la melancola era el
exceso de la bilis negra.
Avanzada la Edad Media, poca de prevalencia de interpretaciones
demonolgicas de la enfermedad mental, se muestra el estado depresivo -
la melancola - como consecuencia y casi como castigo de una existencia
culpable, y empez a utilizarse el trmino acedia (accedia, acedia, acidia)
para denominar el trastorno.
En un principio se asociaba la acedia con la afliccin y la tristeza, y
al hablar de ella se la denominaba como el "pecado de la negligencia o de
la pereza", pero otras veces se refera a ella haciendo alusin a la
desesperacin. A finales de la edad media se la asocia con las luchas de los
anacoretas contra el aislamiento y las tentaciones carnales. Se pensaba que
estas luchas o tentaciones se producan por una excesiva atencin a losasuntos terrenos mientras se afanaban en alcanzar la perfeccin espiritual y
la unidad en el Seor. En este contexto la acedia simbolizaba al "demonio"
que vena desde fuera para tentar, interfiriendo la paz interior del asceta
(San Isidoro, S.VII y Casiano en el libro X de las Instituciones de los
Cenobios).
Con el florecimiento del escolasticismo, y su anlisis sobre la fe,
cambi un poco el concepto de acedia y, si bien continuaba siendoconsiderada como un pecado, se empez a tratarla desde la fisiologa y a
relacionarla con los temperamentos personales.
1.3.3. La melancola en el Renacimiento
A pesar de las grandes contribuciones de esta poca (tanto
humansticas como cientficas y artsticas, fruto de un pensamiento ms
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
25/408
20
secularizado) la orientacin galnica sigui prevaleciendo durante todo el
S.XVI. Sin embargo, a medida que iba pasando el tiempo, se vea cmodeclinaba lentamente, inicindose frecuentes conatos de crtica sobre las
posturas que imperaban en el medievo.
Entre los autores ms destacados cabe sealar a Paracelso, Timothie
Bright, Andr Du Laurens, Robert Burton (1948), etc. El "Tratado sobre la
melancola" de Timothy Bright (1586), y el mdico espaol Francisco
Valls (1524-1592), son los primeros que rechazaran el concepto
demonaco de la enfermedad, y algunos tambin la teora humoral (Cfr.
Jackson, 1989).
Estas crticas se convierten en sistemticas en el Barroco. El
testimonio ms interesante de esta poca corresponde a un ilustre enfermo,
el clrigo y filsofo ingls Robert Burton (1948), con su libro "The
anatomy of Melancholy". Para explicar la patognesis de la enfermedad
suscriba a veces la teora humoral, manteniendo una etiologa
multifactorial para la melancola. Entre las causas generales contemplaba
las sobrenaturales (Dios, demonios y brujos), las congnitas (hereditarias yvejez), las externas (educacin, pobreza, terrores y miedos, muerte de
amigos) y las internas (por enfermedades anteriores, o destemplado de
partes concretas como corazn, hgado, etc.).
1.3.4. La melancola en los Siglos XVII y XVIII
En este siglo la teora de los humores se reemplaza definitivamentepor explicaciones mdico-qumicas. Richard Napier, contemporneo de
Burton, deca que los sentimientos experimentados por los melanclicos
eran normales y que lo anormal era la intensidad con que se presentaban
(Cfr. Jackson, 1989).
En el siglo XVIII empiezan a utilizarse las explicaciones qumicas y
surgen otras explicaciones mecanicistas. El trmino "depresin" es
mencionado por vez primera en los escritos sobre melancola, y lo hace
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
26/408
21
Samuel Johnson (1709-1748), describiendo su propio estado de afliccin.
Habla de estar "bajo una depresin mental que encadena las facultades sindestruirlas, y deja a la razn el conocimiento del bien sin la capacidad para
seguirlo" (Jackson, 1989: 138).
1.3.5. La melancola en el S. XIX
Fueron muchas las explicaciones tericas surgidas en este siglo,
prestndose cada vez ms atencin al curso del desorden. La figura ms
representativa a finales del XVIII fue Pinel (1745-1826). En su "Tratado
mdico-filosfico sobre la alienacin mental", afirma que la melancola
consiste en un juicio falso que el enfermo se forma acerca del estado de su
cuerpo que l cree un peligro por causas nimias, temiendo que sus
intereses le salgan mal. Divide los desrdenes mentales en: mania-
melancholia-dementia-idiotismo. Los autores ms destacados de la historia
nosolgica de la melancola son: Kraepelin, Esquirol, Griesinger y Falret,
junto a otros como Rush (que diferencia la hipocondra de la melancola
llamndolas tristimania y amenomana), Maudsley; Von Krafft-Ebing yMercier.
A finales de siglo, empez a emerger un concepto de desorden
afectivo que era similar al que prevalece en la actualidad. Los escritos de
Jean Pierre Falret y Baillarger empezaron a hablar de "folie a double
forme" y de "folie circulaire" para describir un desorden que era
normalmente grave y que poda adoptar un carcter bipolar (Andreasen,
1982). Posteriormente Kraepelin (1896), siguiendo las observacionesclnicas de los psiquiatras franceses, enunci el concepto de locura
maniaco-depresiva como entidad nosolgica independiente.
1.3.6. Melancola y Depresin en el Siglo XX
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
27/408
22
Los trabajos ms representativos a principios del S. XX fueron los de
Emil Kraepelin (1856-1926), que se convirti en una figura clave hastamediados del S. XX.
Kraepelin (1896) clasifica los estados melanclicos de manera muy
semejante a la de sus contemporneos. Por vez primera se da importancia
al trmino depresin, conservando el de melancola para designar
desrdenes en la senectud. Reconoce que numerosos pacientes deprimidos
tendan a fluctuar hacia la mana y, en consecuencia, unific mana y
depresin en un nico desorden. Sustituye las psicosis peridicas por
psicosis maniaco-depresivas para referirse a un grupo en que inclua
estados manacos, estados depresivos, y estados mixtos. Atribuye un
carcter hereditario a la enfermedad, como factor etiolgico ms
destacado.
Otro autor representativo de la poca es Adolf Meyer (1895-1940)
que da importancia, sobre todo, a la historia de la vida de la persona, y
concibe los desrdenes psiquitricos como reacciones de maladaptacin y
dependientes de la constitucin y la experiencia vivida. Los de Henderson(1884-1965) y Gillespie (1897-1945) que clasifican los desrdenes
depresivos en dos subcategoras principales (Cfr. Jackson, 1989): psicosis
maniaco-depresiva y melancola involutiva. Estos, adems, mencionan
otras formas ms leves de depresin, que con frecuencia se presentan
"enmascaradas". Coinciden con Kraepelin en que la predisposicin
hereditaria es el factor etiolgico ms importante, aadiendo que "cuando
los desrdenes maniaco-depresivos surgen de la nada, sin ningn factor de
precipitacin definido, se denominan constitucionales o endgenos. Enotros casos, no obstante, en los que parece haber existido algn factor
precipitante ms o menos adecuado, tanto fsico como psquico, hablamos
de excitaciones o depresiones reactivas" (Jackson, 1989:192).
Guillespie (1929) clasifica al trastorno depresivo en: depresiones
reactivas y depresiones autnomas (endgenas).
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
28/408
23
En 1950, Kurt Schneider, considerando que slo una minora de
casos mereca realmente el calificativo de maniaco-depresivo, propone eltrmino de "psicosis ciclotmicas", trmino que tiene una gran aceptacin.
Finalmente, la innovacin terminolgica de "psicosis fasotmica"
propuesta por Alonso Fernndez (1976), permite recoger en el mismo
vocablo las dos caractersticas bsicas: la distimia vital, triste o eufrica, y
el curso fsico.
A lo largo de todo este perodo, surgieron otras discusiones en torno
a una serie de dicotomas propuestas para clasificar los desrdenes
melanclicos y depresivos. Las distintas propuestas hacen referencia a:
endgeno-exgeno, endgeno-neurtico/psictico-exgeno, primarias-
secundarias, unipolar-bipolar, etc., debate que an no est del todo
resuelto.
Otra contribucin importante de este siglo, en torno a los trastornos
afectivos en general, y que no debemos pasar por alto, es la de Sigmund
Freud (1917) y sus colegas psicoanalistas. Freud en su obra "Afliccin y
melancola", utiliza el trmino melancola para referirse al cuadro clnicoatribuido actualmente a la depresin.
Finalmente Melania Klein (1882-1960), apunt una serie de
posiciones bsicas como fases del desarrollo normal. Dice que el nio en la
segunda mitad del primer ao, pasa por una posicin depresiva en la que
experimenta sentimientos depresivos que alcanzan su clmax justo antes,
durante y despus del destete. Segn la autora sta sera una melancola "in
statu nascendi".
1.4. Dimensin antropolgica de la depresin
Como hemos visto, la utilizacin del trmino "depresin" para
designar algunos trastornos afectivos, es relativamente reciente en la
literatura psiquitrica, aunque no significa ello, ni el hecho de que se
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
29/408
24
presente actualmente con mayor frecuencia que en tiempos pasados, que
sea sta una enfermedad de nuestra generacin.
Tal y como hemos podido observar en el captulo anterior, han sido
distintas las explicaciones dadas a travs de la historia en torno a la
enfermedad depresiva. Alrededor del pensamiento griego se articula una
dimensin cosmolgica, en el medieval una dimensin teolgica,
acentundose en la modernidad una perspectiva logolgica de la
depresin, al otorgarle una etiologa mental y definirla como una
enfermedad del pensamiento humano (Aguirre, 1994). Este autor dice as:
"Melancola, Acedia y depresin son tres trminos que esconden un
plantemiento filosfico profundo. En efecto, tres conceptos bsicos han
definido la metafsica occidental: Naturaleza, Dios, Hombre. Como hemos
dicho, el mundo griego fue cosmolgico: la "physis" explicaba a los dioses y a
los hombres; pero el mundo contemporneo ha sido logolgico: es el hombre
el que explica a la naturaleza y a los dioses. La variacin de este tringulo
conceptual ha explicado, tambin, el discurso hipocrtico-galnico de la teora
humoral (enfermedad "natural"), el discurso teolgico-medieval (enfermedad
"demonaca") y el discurso logolgico-contemporneo (enfermedad "mental").
As, el "homo depressivus" obtiene una referencia conceptual en el viejo
discurso epistemolgico de la metafsica que ha de ser, actualmente,
reelaborado desde la antropologa" (1994: 86).
La actual aceptacin de la vinculacin entre depresin y cultura nos
obliga a plantearnos la dimensin antropolgica de la depresin. Comodice Ballus Pascual (1989: 9), "si un trastorno humano merece ser
calificado de antropolgico aqul es la depresin". Por lo que al describir
el hecho depresivo, Polaino Lorente (1989: 49) dice que "es la
consecuencia de una descripcin/interpretacin/explicacin muy
permeable a la accin de determinados factores socioculturales que, en
mayor o menor medida, condicionan tambin la naturaleza misma de la
experiencia depresiva", pues, segn l, la conceptualizacin de la
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
30/408
25
depresin no puede realizarse sin hacer referencia a un marco cultural
determinado.
Por otro lado, investigaciones transculturales han comparado
aspectos diferenciales de este hecho en conexin con marcos culturales
especficos y los aspectos discriminantes han sido relevantes. As, por
ejemplo, en Senegal son muy frecuentes los cuadros paranoicos y los
sntomas somticos, mientras que en Sudn son ms relevantes los
sentimientos de vergenza y culpa (Singer, 1975).
Ante estos hallazgos, parece ser que la enfermedad depresiva se ve
determinada por el contexto cultural en el que se produce. Efectivamente,
sta juega un papel importante porque la cultura es, ante todo, un sistema
de conocimiento que da sentido a nuestro comportamiento vital. Por eso,
tanto el cuadro etiolgico como sintomatolgico hemos de hacerlo desde
una contextualizacin socio-cultural para comprenderlo. Desde la
pluralidad cultural es desde dnde podemos explicar la diversidad de
formas sintomticas, a travs de las cuales se ha manifestado y manifiesta
el hecho depresivo y, es a travs del estudio de esa diversidad de formas,desde donde se han podido obtener profundas visiones humanas que
hubieran sido difcilmente alcanzables por otras vas. Veamos cules han
sido las distintas interpretaciones hechas en torno a la depresin desde este
anlisis antropolgico.
Ya desde principios de siglo, se plante la cuestin de las relaciones
que podan existir entre cultura y depresin. As, Kraepelin, se ocup de
esclarecer la existencia de sndromes depresivos circunscritos yespecficamente limitados a determinadas culturas. Kraepelin opinaba que
la depresin es un hecho universal, puesto que aparece tanto en la cultura
oriental como en la occidental. Sin embargo, sus investigaciones
constataron la existencia de diferencias sintomatolgicas, en la incidencia
y en las formas clnicas en que la depresin se manifestaba. Engelsmann
(1982), ms tarde, llegara a las mismas conclusiones. Actualmente se
siguen sosteniendo las mismas hiptesis. As, Polaino Lorente (1989)
sostiene que las alteraciones psicopatolgicas son fenmenos universales,
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
31/408
26
pero que a la vez son tambin fenmenos abiertos y enraizados en lo
cultural y de ah, que haya variables contextuales, de tipo sociocultural,que realizan una funcin moduladora sobre las manifestaciones
sintomticas, atribucionales y cognitivas de estas alteraciones, lo que
modifica la naturaleza misma de tales alteraciones psicopatolgicas.
Los intentos de definir la depresin desde la cultura, toman cuerpo
hacia 1920, con las escuelas de "cultura y personalidad" y "metacultura"
(Badillo, 1988), explicando que la depresin supone una quiebra del orden
vital desde la ruptura de la textura cultural o deculturacin .
Toda enfermedad supone una ruptura del orden (Aguirre, 1989):
cuando una parte del cuerpo enferma, es todo el cuerpo el que no funciona
y cuando una persona enferma, el cosmos de la comunidad a la que
pertenece, queda alterado. De ah que sean los objetivos de la
etnomedicina (Mandianes, 1987: 48) "la restauracin del orden de la
persona y la comunidad y no tanto la curacin".
En conclusin, y como dice Alonso Fernndez (1988), el "Homodepressivus" es esencialmente un hombre ptico y mortal, por la realidad
del sufrimiento y la imagen de la muerte, pues, segn l, en la depresin se
sufre en todas las partes del ser, simplemente por vivir. Este sufrimiento se
ve acentuado por un sentimiento inmotivado o injustificado e irreversible,
hecho por el que los depresivos creen que su sufrimiento no tiene remedio,
circunstancia que genera en ellos el deseo de morir (Alonso Fernndez,
1988).
Por otro lado, la diferente aparicin sintomtica de la depresin en las
diversas culturas nos impone un anlisis trascultural cuyo mtodo nos
permite encontrar las variantes que se presentan en los distintos cuadros
psicopatolgicos, impuestas por los factores culturales. Aguirre (1994), al
hacer un anlisis de las posturas alternativas de universalistas y relativistas,
constata la universalidad del hecho depresivo y apunta la posibilidad de
que haya sndromes depresivos circunscritos a determinadas formas
culturales. A partir de ello, l plantea dos hiptesis: que es posible un
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
32/408
27
anlisis comparativo intercultural (transcultural sincrnico) entre las
diversas formas de manifestarse el hecho universal de la depresin, y, quees posible un anlisis comparativo diacultural (transcultural diacrnico)
entre las formas de depresin ms primitivas (estudiadas por la
etnopsiquiatra popular) y las formas actuales (estudiadas por la psiquiatra
acadmica).
Si tenemos en cuenta los resultados obtenidos de diversas
investigaciones interculturales, tenemos que aceptar que es muy difcil
conceptualizar el trmino depresin sin identificar con anterioridad las
caractersticas tnicas y culturales que dibujan el perfil de una determinada
sociedad.
Efectivamente, hay culturas, por ejemplo, en las que el concepto de
depresin no tiene una representacin en las funciones cognitivas del
sujeto, como los habitantes del Borneo, Malasia y ciertas reas geogrficas
de Africa y Amrica. En otras, sin embargo, los cambios emocionales
(tristeza, culpabilidad y ansiedad) constituyen el ncleo fundamental de las
manifestaciones depresivas. Por otro lado, los factores etiolgicos oprecipitantes tampoco parecen coincidir. Por ejemplo, en nuestra sociedad
occidental los factores socioculturales de tipo depresivo ms relevante son
el paro, el divorcio, enfermedades crnicas con la administracin
prolongada de ciertos medicamentos, la exposicin crnica al estrs,
alienacin social, etc., aunque el hecho depresivo no sea reductible a la
presencia de uno de esos acontecimientos. En las culturas no occidentales,
el perfil depresivo tiene unas caractersticas distintas; Africa, por ejemplo,
se caracteriza por una escasa frecuencia de depresiones, una duracin mscorta de la enfermedad, ausencia de sentimientos de culpabilidad y muy
baja tasa de suicidios. A esto se aade la ausencia de sintomatologa
cognitiva y la presencia muy marcada de depresiones enmascaradas con
sntomas confusionales y somticos.
Esa diferencia sugiere que aceptemos que en los distintos grupos
tnicos existe un modo distinto de expresar "sintomticamente" las
enfermedades psicosomticas, y adems cada cultura posee su propia
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
33/408
28
definicin de normalidad y anormalidad, y lo que para una cultura es una
buena conducta para otra puede ser una transgresin. Para Marsella (1978)los factores socioculturales son especficos en la remodelacin de los
aspectos etiolgicos, sintomatolgicos, curso clnico y respuesta a la
terapia de la enfermedad depresiva. Por ejemplo, el individualismo de
nuestra cultura nos lleva a deprimirnos "aislndonos" y "llorando",
mientras que en una tribu "grupal" africana, las manifestaciones depresivas
las resuelven danzando en grupo y gritando (Aguirre, 1994). Por ello, ser
difcil diagnosticar una depresin africana con escalas como el DSM-III-R
ya que representa el cuadro sintomtico de una cultura occidental, a travs
de los cuales no podemos identificar los estados depresivos en otras
culturas.
Al respecto, no faltan hiptesis contrarias como la de Polaino Lorente
(1989), que defiende la no atribucin sintomatolgica a determinados
pases o culturas. En su argumentacin expone dos razones: por un lado,
existe un reconocimiento en el marco clnico de una sintomatologa
universal y, por otro, apoya la hiptesis de que Occidente se orientaliza da
a da, asumiendo costumbres orientales. Aunque tambin se puede decir locontrario sobre la cultura oriental, respecto a la adopcin de tecnologa y
estilos de vida occidentales. Tambin Singer (1975), sostiene que hay un
ncleo sintomatolgico de la enfermedad depresiva que es universal en
todos los pacientes, cualquiera que sea la cultura a que pertenezcan.
Finalmente, las posturas ms conciliadoras como la de Kelinman
(1978), distinguen entre alteracin depresiva (una alteracin biolgica
debida especialmente a las monoamidas de los neurotransmisorescerebrales), que tendran validez universal, y enfermedad depresiva (la
experiencia personal y social de esa alteracin depresiva), que sera un
constructo cultural, obviamente permeable a la accin de los factores
socioculturales y, por consiguiente, dependiente de stos.
En conclusin, los estudios transculturales apoyan un hecho clnico
universal: que la enfermedad depresiva est presente en todas las culturas,
aunque con manifestaciones sintomticas diferenciadas.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
34/408
30
2. CONCEPTO DIAGNSTICO DE LA DEPRESIN
2.1. La depresin como trastorno bipolar: la mana y la depresin
Esta perspectiva de la depresin fue propuesta por primera vez por
Kraepelin, quien defini el concepto de desorden maniaco-depresivo. La
definicin de dicho desorden hace referencia a una disfuncin en la cual el
rasgo central y primario es una alteracin en el estado de nimo, alteracin
que se traduce en una exacerbacin en el caso de las manas y como
abatimiento en el caso de las depresiones (Hamilton, 1985).
La caracterstica esencial del desorden parece radicar en una
profunda perturbacin de naturaleza orgnica, que a su vez se manifiesta
en diversos sntomas. En las depresiones se produce un descenso de laactividad vital que se manifiesta a travs de alteraciones en el
funcionamiento cognitivo, afectivo y fisiolgico. En la mana la prdida de
la eficacia funcional no se manifiesta hasta que la alteracin alcanza un
nivel elevado.
2.1.1. La Depresin
Dependiendo de si la enfermedad es leve o severa, los sntomas se
van a presentar de modo diferente en intensidad y tiempo. Las
caractersticas bsicas de la enfermedad, cuando es severa, son sntomas de
abatimiento, sentimientos de culpabilidad y pensamientos de suicidio. En
la prctica clnica, sin embargo, los ms percibidos son el abatimiento, la
prdida de inters y la ansiedad. A stos le suceden en orden de frecuencia,
la dificultad para dormir, la prdida de apetito, la falta de energa, la
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
35/408
31
fatigabilidad, juntamente con unos incipientes pensamientos de suicidio
(Hamilton, 1985).
En sus formas ms leves, la depresin se presenta con un descenso
del humor y falta de respuesta emocional a las actividades cotidianas. Los
pacientes se quejan de apata e insensibilidad. A los ojos de los extraos la
conducta suele parecer normal, pero no as a personas cercanas en la
convivencia. Es posible que la depresin no sea continuada, pero en
situaciones severas el abatimiento se va haciendo continuo. El deprimido
se atormenta con sus desdichas, evita los contactos sociales y de sus
amigos, le afloran ataques de llanto continuo por cualquier cosa, hasta que
al final son incapaces de llorar.
En general, la anormalidad de la depresin se manifiesta en:
Trastornos del juicio: slo se fijan en el lado triste de las cosas y
contemplan su vida llena de fracasos y sin sentido.
Prdida del inters: abandonan todas sus aficiones y hobbys y van
experimentando una creciente dificultad para trabajar. Ansiedad manifestada en un continuo estado de aprehensin e
irritabilidad. Se sienten continuamente tensos y olvidadizos.
Palpitaciones, sudoracin, sequedad de boca, etc.
Trastornos del sueo: demora en el sueo o incapacidad para dormir.
Sueos desagradables, o un despertar con sensacin de no haber
descansado, o triste e incluso llorando.
Suicidio: es ste el gran peligro del depresivo. El 15% de estos
pacientes acaban suicidndose. Sentimientos de culpabilidad: se acusan a s mismos pensando que se
han descuidado y desatendido sus familias. Creen que todo lo hacen
mal.
Sndrome de agitacin. Es una forma de inquietud asociada a la
ansiedad. Agitacin, movimientos nerviosos, hablar continuamente, etc.
Es ms comn en mujeres que en hombres.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
36/408
32
Retardo psicomotor: caminar lento, rostro inexpresivo, retardo al
responder, actitud abatida. Los paciente se quejan incluso de tenerdificultades para pensar.
Sntomas fsicos: dan lugar a una forma de depresin enmascarada. Los
ms caractersticos son: falta de energas y fatigabilidad, dolor de
cabeza, malestar difuso en los msculos, prdida de apetito o apetito
desmesurado (esto cuando hay ansiedad), mal sabor de boca, falta de
secrecin salivar, pesadez en el abdomen y estreimiento (ms en la
depresin severa), prdida de peso.
Inhibicin sexual. En los hombres incapacidad para eyacular y prdida
de ereccin. En las mujeres prdida del apetito sexual.
Preocupaciones hipocondracas en torno a las funciones corporales.
Creen firmemente que padecen una enfermedad orgnica. Lo ms que
les preocupa es una posible enfermedad de corazn o cncer.
Otros sntomas: pensamientos obsesivos y rituales compulsivos e ideas
paranoicas.
2.1.2. La Mana
La mana es un estado eufrico, polarmente opuesto al hundimiento
depresivo.
Actualmente se suelen distinguir dos tipos en esta enfermedad: la
bipolar, en la que se padecen ciclos altos y bajos alternativamente y la
unipolar con estados eufricos. Los episodios de mana aparecen
normalmente asociados con episodios alternantes de depresin, y de aqu
el trmino de desorden afectivo bipolar. La mana unipolar, es decir, la queocurre sin ninguna evidencia de sintomatologa depresiva, existe pero es
rara. Hay autores que sostienen la existencia de otro tipo de mana, la
secundaria, ocasionada por causas concretas como secuencial a
enfermedades fsicas (estado txico, tumor cerebral, esclerosis mltiple,
gripe, encefalitis, etc.), o secundaria a la ingestin de drogas
(medicamentos antidepresivos, anfetaminas, corticosteroides, L-dopa,
cocana, anfetaminas, etc.) (Tyrer y Shopsin, 1985).
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
37/408
33
Los sntomas son parecidos en todas las edades. Slo en los nios se
puede hablar de exhibir caractersticas diferentes. Normalmente, laenfermedad aparece mucho antes de que los familiares o personas cercanas
se percaten de la existencia de la misma, justo porque en los primeros
estadios de la mana, los pacientes dan la impresin de estar bien. Ellos
estn convencidos de que no tienen dificultades y se muestran en excelente
disposicin y con absoluta confianza en s mismos. Ello, evidentemente, es
valorado positivamente, sobre todo cuando el mismo paciente en perodos
anteriores ha sufrido episodios de depresin.
En general, los sntomas ms caractersticos son (Monedero, 1975):
Felicidad y despreocupacin. Con buen humor, nimo expansivo,
deshinibidos hasta el punto de poder llegar a molestar a los dems,
habilidosos en hacer que los dems sigan sus deseos. Se suelen
implicar en empresas sin sentido o demasiado arriesgadas o ambiciosas.
Este estado de nimo puede alterarse repentinamente y ser sustituido
por la irritabilidad y la clera. Puede ser muy vulnerable y muy sensible
a la crtica, encolerizndose ante hechos inofensivos. En episodiosagudos, se pasarn la mayor parte del tiempo discutiendo.
Acelerado ritmo de la actividad psicomotriz. Siempre estn en accin.
Duermen poco. El inters sexual se incrementa, sobre todo en las
mujeres. Puede tornarse en excesivamente hablador, con un lenguaje
agolpado. Tienen mltiples contactos sociales.
Juicio pobre, aunque sus ideas son inteligibles. Distrados, con planes
irreales. Son despreocupados con el dinero, la forma de vestir, la
higiene y la enfermedad. Sntomas de naturaleza psictica: ideas grandiosas, alucinaciones y
fantasas, a menudo con una cualidad religiosa o sexual.
2.2. Clasificaciones de la depresin
Para hablar de clasificaciones de la depresin, hemos de remontarnos
al filo de los siglos XIX y XX con Kraepeln, uno de los primeros que
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
38/408
34
estableci un cierto orden en la nosografa de las psicosis de la afectividad.
El, fundndose a la vez en datos etiolgicos, constitucionales y evolutivos,estableca la entidad nosolgica denominada psicosis maniacodepresiva.
La psicosis maniacodepresiva quedaba as caracterizada por una etiologa
gentico-constitucional y un cuadro clnico que oscilaba entre fases
depresivas y fases manacas o hipertmicas.
La alternancia de fases hipertmicas y fases depresivas haba sido
tomada desde el siglo XIX por los psiquiatras franceses Falret y Baillarger
para describir, respectivamente, la psicosis circular y la psicosis de doble
forma.
Kraepeln distingua cinco clases de depresin:
Depresin endgena, incluida en las psicosis maniacodepresivas.
Depresin psicgena, iniciada despus de un estrs psquico.
Personalidad depresiva, caracterizada por un estado depresivo
permanente.
Depresin sintomtica, que poda ser sintomtica de una enfermedadsomtica o de otra enfermedad psquica.
Depresin involutiva, iniciada despus de los 45 aos, con una
sintomatologa prxima a la depresin endgena (Alonso Fernndez,
1988).
La descripcin Kraepeliana constituy el primer esquema nosolgico,
ya que se adaptaba a la estructura de la asistencia psiquitrica de la poca.
Tanto es as, que la concepcin actual de los trastornos afectivos seencuentra todava influida por sus ideas. Pero su esquema pronto se
desmembr, dando paso a una gran variedad de clasificaciones-
diagnsticas, al no resultar del todo satisfactoria cuando se vio que muchos
pacientes no encajaban bien en las categoras nosolgicas clsicas y que no
servan adecuadamente para las exigencias de la investigacin
farmacolgica, bioqumica y epidemiolgica.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
39/408
35
Tomndose como punto de referencia la clasificacin de Kraepelin se
fueron desarrollando posteriormente numerosas tipologas clasificatorias,atendiendo a los distintos enfoques que se iban desarrollando alrededor de
este sndrome. Entre las ms importantes tenemos las de Guillespie (1929),
Kiloh y Garside (1963), Carney et al. (1965), Kielholz (1966), Klein
(1974), Pollit (1965), Van Praag (1965), Andreasen y Grove (1982), etc.
Actualmente son otros los sistemas clasificatorios existentes, pero
igualmente con ciertas discrepancias entre unos y otros. Andreasen (1982)
los divide en dos grupos: los que se usan en la prctica clnica y los que se
usan en investigacin.
2.2.1. Sistemas clasificatorios actualmente en vigor en la prctica clnica.
Hay dos grandes sistemas:
a) Novena edicin de la clasificacin internacional de enfermedades.
ICD-9. (Organizacin Mundial de la Salud, 1978)
Este sistema de clasificacin es complejo y a menudo se solapan
algunas de sus categoras. La razn de su complejidad y amplitud tiene que
ver con los objetivos de su elaboracin. Este est hecho para que sea
utilizado por los psiquiatras de todo el mundo y se adapte a cualquier
contexto cultural, social y econmico. Apenas se parece a ninguno de los
sistemas de clasificacin de la depresin usados en investigacin. Lossubtipos de desrdenes afectivos que compone son:
Esquizofrenia: tipo esquizoafectivo.
Psicosis afectiva: maniacodepresivas tipo manaco, tipo deprimido, tipo
circular deprimido, circular manaco, circular mixto, circular
inespecfico y otros tipos inespecficos.
Otras psicosis no orgnicas.
Desrdenes neurticos: depresin neurtica.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
40/408
36
Desrdenes de personalidad: personalidad afectiva.
Reaccin aguda al estrs: alteracin emotiva predominante. Reaccin de ajuste: reaccin depresiva breve y prolongada.
Desorden depresivo: no clasificados en otros apartados.
b) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. DSM-III-
R. (Asociacin Psiquitrica Americana, 1988)
Esta clasificacin fue diseada para satisfacer las necesidades de
clnicos e investigadores de un nico pas. Sin embargo ha tenido una gran
acogida internacional y su uso es casi mundial. La mayora de los
desrdenes afectivos vienen agrupados en un solo encabezamiento, y no
dispersos en las psicosis, neurosis y en los desrdenes de personalidad
como suceda en el ICD-9 y en el DSM-II.
Las subdivisiones que hace de los desrdenes afectivos, que en esta
revisin denominan trastornos del estado de nimo, son las siguientes:
1. Trastornos bipolares: presencia de uno a ms episodios manacos.
Trastorno bipolar: tipo mixto manaco y depresivo. Trastorno ciclotmico: se suceden los episodios manacos y de
depresin mayor sin perodos de remisin.
Trastorno bipolar no especificado: con sntomas manacos o
hipomaniacos que no cumplen los criterios de un trastorno
bipolar.
2. Trastornos depresivos: presencia de uno o ms episodios de depresin
sin episodios manacos. Depresin mayor: tipo melanclico y tipo crnico.
Distimia: nimo deprimido, pero los sntomas de los dos primeros
aos no concuerdan con los de depresin mayor.
Trastorno depresivo no especificado: con sintomatologa depresiva
que no cumple los criterios de ningn trastorno del estado de nimo.
2.2.2. Sistemas de clasificacin usados en investigacin
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
41/408
37
Muchos de estos sistemas de clasificacin han sido desarrollados porinvestigadores que creen que su utilidad primaria est en la clnica, es
decir, creen que poseen una validez predictiva significativa. Sin embargo
gran parte de los sistemas de clasificacin aqu desarrollados, han tenido
poco impacto sobre los sistemas clnicos como el ICD-9 o el DSM-III-R.
a) Depresin endgena-exgena (Andreasen, 1982)
Segn Ayuso y Sainz (1981), desde el punto de vista
sintomatolgico, el concepto dualista de las depresiones obtuvo un apoyo
importante con la publicacin por Kiloh y Garside (1963), estableciendo el
perfil de depresin endgena y depresin neurtica.
Esta clasificacin dicotmica ha sido la ms problemtica y la ms
ampliamente estudiada por los investigadores y ms usada por los clnicos.
En la prctica esta distincin es habitualmente intercambiable con la
dicotoma endgena-neurtica o psictica y neurtica.
El concepto primitivo de depresin endgena alude a la depresin
que "provena de dentro" en oposicin a la depresin "exgena" que era
causada por razones externas (Andreasen, 1982). Con el trmino psictico
se tiende a destacar simplemente la intensidad de la sintomatologa
depresiva. En esta clasificacin tambin queda implcito que lo psictico
est determinado bsicamente por causas biolgicas, y lo neurtico surge
de la dinmica personal y de los acontecimientos vitales (Ayuso y Sainz,1981).
Se sabe, tras amplios estudios factoriales, que la depresin endgena
posee un conjunto de sntomas caractersticos como trastornos en el sueo
terminal, retardo psicomotor, cualidades diferentes en el estado de nimo,
prdida de peso, dificultad para concentrarse, nimo muy abatido e
incapacidad para reaccionar a los cambios placenteros, que se dan en las
situaciones vitales o en el entorno. Adivinar si tal o cual depresin ha sido
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
42/408
38
o no precipitada por algn factor externo puede ser una tarea ciertamente
difcil. Por otro lado, las depresiones endgenas puras, en el sentido decarecer por completo de factores desencadenantes identificables, son muy
raras (Andreasen, 1982).
Como este trmino ya no puede calificarse como "proveniente de
dentro". hay investigadores que se preguntan si debemos mantener todava
el trmino endgeno. Klein (1974) ha propuesto en su lugar el trmino
"endogenomrfico". La clasificacin DSM-III-R ha elegido el trmino
"con melancola" para hablar de estas depresiones. Van Praag et al. (1965)
han hablado de depresin "vital" en contraste con la depresin "personal".
La depresin reactiva implica un trastorno de aparicin relativamente
aguda precipitado por algn acontecimiento exterior, trastorno que
probablemente se extinguir tan pronto como la situacin desencadenante
sea controlada. Los estudios factoriales parece que han preferido usar el
trmino "neurtico". Los sntomas caractersticos son: estado de nimo
susceptible de variacin, rasgos histricos, insomnio inicial, irritabilidad,
hipocondrasis, tendencia a las obsesiones, desencadenamiento sbito y
factores precipitantes. La mayor parte de estos rasgos pueden ser mspropiamente asociados con el concepto de neuroticismo que con el
concepto de reactividad (Andreasen, 1982).
Finalmente hay quien se refiere a las depresiones endgenas como
equivalentes de las depresiones psicticas, de modo que la subclasificacin
de la depresin se convierte en una subdivisin psictico frente a
neurtico.
El trmino psictico tiene mltiples significados tales como:
exigencia de que haya fantasas y alucinaciones o un notable trastorno en
el pensamiento formal; prdida de contacto con la realidad; que sea
incapacitante y exija hospitalizacin; desorden muy severo; o cualquier
desorden que en el ICD-9 sea clasificado entre las psicosis (Andreasen,
1982).
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
43/408
39
Actualmente, los hallazgos clnicos y neuroqumicos o
neuroendocrinos en apoyo del concepto de depresin endgena sonbastante notables.
b) Depresin primaria y depresin secundaria
Tras las crticas hechas a la clasificacin endgeno-exgeno surgen
nuevos esquemas como el de la depresin primaria y depresin secundaria
propuesta por Munro (1966), siendo luego ms desarrollada por Robins et
al. (1972) y la escuela de Saint Louis en Estados Unidos.
Es ste el primer criterio diagnstico utilizado para calificar cualquier
sndrome depresivo, y hace referencia a la historia natural de los
antecedentes psiquitricos del paciente. De lo que se trata es de averiguar
la existencia o no de otra patologa que pueda ser la causa de la depresin.
Si no se encuentra ninguna alteracin previa que la explique la depresin
ser primaria. Si por el contrario sta es producto de otra patologa, la
depresin ser secundaria.
Otra cuestin en la distincin entre depresin primaria-secundaria se
refiere a la naturaleza del diagnstico anterior. De este modo la depresin
secundaria puede serlo a alguna enfermedad, fsica o psquica, o bien ser el
efecto de alguna droga o frmaco, aunque actualmente han quedado
eliminados los diagnsticos mdicos.
Robins et al. (1972) hacen esta clasificacin basndose en lossiguientes criterios: cronologa y presencia o ausencia de enfermedades
asociadas, quedando definidas del siguiente modo:
Depresin Primaria: sin antecedentes psiquitricos, salvo episodios
previos de depresin o mana y ausencia de afeccin somtica conjunta.
Depresin Secundaria: todo sndrome que no responda a las
condiciones anteriores.
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
44/408
40
Los trastornos depresivos primarios a su vez pueden subdividirse en:
unipolares y bipolares. Winokur (1972) defensor de esta clasificacinjerrquica, propone adems que los trastornos unipolares vuelvan a ser
subdivididos en base a la historia familiar, distinguiendo: depresin de
comienzo temprano o "enfermedad de aspectro depresivo" y, depresiones
de comienzo tardo o "enfermedad depresiva pura".
Los factores diferenciales son: edad de comienzo, sexo y
antecedentes familiares, siendo irrelevantes las diferencias clnicas.
Algunos investigadores se han preguntado si ser preciso subdividir
ulteriormente la depresin secundaria, debido a que los diagnsticos
antecedentes son muy heterogneos. Un intento ha sido el de la
subdivisin de las depresiones secundarias en dos grupos: las
caracterizadas por ansiedad (pnico, fobias, trastornos obsesivo-
compulsivos, etc., y, las que cuentan con diagnsticos previos relativos a
conductas "actuadas" (personalidad antisocial, alcoholismo, etc.).
El grupo de Saint Louis proponen distinguir dentro de lasdepresiones secundarias las siguientes categoras: sndromes precedidos
por otros trastornos psiquitricos y sndromes depresivos precedidos por
enfermedades somticas.
A partir de esta escuela se desarrolla, con las aportaciones de la
Universidad de Columbia, un nuevo esquema: Sistema R.D.C. (Spitzer et
al., 1975) que culmina en una nueva clasificacin, el DSM-III-R
(Asociacin Psiquitrica Americana, 1988). Este se convierte en el manualoficial de diagnstico psiquitrico americano a partir de 1981 (con
versiones anteriores). Aqu se eliminan las concepciones de depresiones
neurticas e involutivas. Se distinguen los trastornos afectivos segn el
curso, polaridad y gravedad.
c) Depresin unipolar y depresin bipolar
-
7/27/2019 20091113122906724 Cs 7
45/408
41
En base a la ocurrencia o no de mana, los trastornos primarios han
sido divididos en dos enfermedades distintas: depresin unipolar ydepresin bipolar.
Esta dicotoma es originaria de Leonhard (1957) y desarrollada
ulteriormente por Perris (1966) en Suecia y por Angst (1966) en Suiza.
Ambos conceptos quedan definidos as:
Depresin Unipolar: La psicopatologa reside en el polo depresivo, es
decir, slo ha sufrido episodios de depresin.
Depresin bipolar: su evolucin se caracteriza por alternar entre fases
maniacas y fases depresivas.
Leonhard (1968) se basa en los siguientes rasgos para separar las
depresiones unipolares de las bipolares: el riesgo de morbilidad depresiva
para los familiares es esencialmente ms alto en los cuadros bipolares