2010, volumen 49, nº3

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Rev Soc Bol PedVol. 49, Nº 3

LA PAZ - BOLIVIA2010

REVISTA

DE LA

SOCIEDAD BOLIVIANA

DE PEDIATRIA

PUBLICACION CUATRIMESTRAL. ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA

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SOCIEDAD BOLIVIANADE PEDIATRIA

• Fundadael7deabrilde1943

• AfiliadaalaAsociaciónLatinoamericana

dePediatría(ALAPE)

• AfiliadaalaAsociaciónInternacionalde

Pediatría(A.I.P.)

• MiembrodelasSociedadesdePediatría

delConoSur

• MiembrodelaAsociaciónBolivianade

EditoresdeRevistasBiomédicas

(ABEREB)

• Condecoradaconla“OrdendelaSalud

Pública”,porelMinisteriodeSaludy

Deportes

• Condecoradaconel“Condordelos

Andes”porelGobiernoBoliviano

¡Para la Niñez Boliviana!

�

REVISTADE LA

SOCIEDADBOLIVIANA

DEPEDIATRIA

DIRECTOR-EDITOR

Dr.ManuelPantojaLudueña

DIRECTOR EMERITO

Ac.Dr.EduardoMazziGonzálesdePrada

CO - EDITOR

Dr.RicardoArteagaBonilla

COMITE EDITORIAL

Ac.Dr.EduardoArandaTorrelio Dr.RicardoArteagaMichel Dr.JuanPabloHayesDorado Dr.HéctorMejíaSalas Dr.AlfredoMendozaAmatller Dr.AdalidZamoraGutiérrez

Dirigircorrespondenciaa:

SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIATeléfono/Fax:(591-4)6633973•Celular:70213100

E-mail: sobope [email protected]@hotmail.com

CalleAyacuchos/nesquinaJuninColegioMédicodeTarija

Tarija-Bolivia

SOCIEDAD PACEÑA DE PEDIATRIATeléfonoyFax:(591-2)2240081

E-mail: [email protected]:No.1027

LaPaz–Bolivia

DIRECTIVA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRIA

(Gestión 2009 - 2011)

PRESIDENTE: Dr.DarwinMartínezM.VICEPRESIDENTE: Dra.EstelaPeralesI.SECRETARIO GENERAL: Dra.CarmenR.CamachoN.SECRETARIA DE ACTAS: Dra.JudithBustamanteP.SECRETARIA DE HACIENDA: Dra.PatriciaMartínezC.SECRETARIO DE CULTURA,PRENSA y BIBLIOTECA: Dra.MagaliFríasM.DIRECTOR DE LA REVISTA: Dr.ManuelPantojaLudueñaPAST-PRESIDENTE: Dr.IvanPeñarandaPérez

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Volumen 49, Nº 3, 2010

REVISTA DE LASOCIEDAD BOLIVIANA

DE PEDIATRIA

EDITORIAL

Enfermedadesemergentesyreemergentes..........................................................................................143

Emergingandreemergingdiseases

Dr.:ADAliDZAmorAGutierreZ

ARTICULOS ORIGINALES

Cribadoneonatal..................................................................................................................................145

Neonatalscreening

Drs.:Ac.eDuArDomAZZiGonZAlesDePrADA,VAleriABohrtterceros

CASOS CLINICOS

Síndromedebilisespesasimulandoquistedelcolédoco....................................................................150

Bile-plugsyndrome

Drs.:eVelyntorricomurillo,Ac. eDuArDomAZZiGonZAlesDePrADA

COMUNICACIÓN ESPECIAL

ConsensodelaSociedadLatinoamericanadeInfectologíaPediátrica(SLIPE)

NeumoníaAdquiridaenlaComunidad................................................................................................155

Communityacquiredpneumonia

comitéDeinfeccionesresPirAtoriAsDesliPe

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ARTICULOS DEL CONO SUR

Percepcióndelacalidaddeatenciónyaccesibilidaddelosconsultoriospediátricospúblicos

enAsunciónyGranAsunción..............................................................................................................210

Perceptionofqualityofcareandaccessibilityofpublicpediatricfacilitiesinthecity

ofAsuncionandgreatermetropolitanarea.

Drs.:mesquitAm,PAVlicichV,BeniteZs.

Restriccióndecrecimientointrauterino.Causas,característicasclínicasyevaluación

defactoresasociadosapolicitemiasintomática..................................................................................218

Intrauterinegrowthrestriction:causes,clinicalcharacteristicsandevaluationoffactors

associatedwithsymptomaticpolycythemia.

Drs.:GlADysGoDoytorAles,mABelZAcurDeJiméneZ

Trasplantedeprogenitoreshematopoyéticosenpediatría:10añosdeexperiencia.............................231

Paediatricshematopoieticstemcelltransplantation:experiencein10years

Drs.:GustAVoDufortyAlVAreZ,mArielAcAstiGlioni,cArolinAPAGés,

AGustínDABeZies,JorGeDecAro,luiscAstillo

EDUCACION MEDICA CONTINUA

Manejo del daño pulmonar agudo y del síndrome de dificultad respiratoria aguda............................241

Managementofacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome

Dr.:cArlosDeVilleGAscórDoVA

CUESTIONARIO # 40..............................................................................................................245

INDICE TEMATICO...................................................................................................................247

INDICE DE AUTORES.............................................................................................................250

APENDICE.....................................................................................................................................252

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EDITORIAL

Enfermedades emergentes y reemergentesEmerging and reemerging diseases

Dr.: Adalid Zamora Gutierrez*

* Past-Presidents.SociedadBolivianadePediatría

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): �� - �

Las enfermedades emergentes y re-emergentesconfiguran todo un espectro al cual debemos como Sociedad Boliviana de Pediatría dar una especialatención,porlacadavezcrecienteimportanciaqueadquierenporsuprevalenciaenascensoendetermi-nadoslugaresdenuestropaís.Porotrolado,lasfa-cilidadesdetransporteylarapidezdelostrasladosdeunsitioaotro,hacequemuchaspersonasenfer-mas,entreestásniñosoniñas,resultenconsultandoenestablecimientosdesaluddetodaBolivia.

Situaciónqueobligaaconsiderarsupresenciacomopartedelapesquisadiagnóstica,comunicaralauni-daddeepidemiologíacorrespondienteyrealizareltratamientoapropiado.

Las enfermedades emergentes son las infeccio-nes nuevas que han aparecido en el curso del úl-timo cuarto de siglo pasado, algunas de ellas hanpasado a tener proporciones epidémicas en varioslugares1,cadavezsurelevanciaennuestropaísesmayor,asítenemosporejemploalsíndromedein-munodeficiencia adquirida, del cual vemos en nues-troshospitales,casosdeniñosafectados,contodaslasconnotacionessocialesdelaenfermedadaestaedad,particularmenteelabandonodelquemuchosdeellossonobjeto, luegodel fallecimientode lospadres;existeunanormanacionaldeatención,que

obviamenteincluyeelmanejopediátrico,documen-toqueconseguridadmuchospediatrasdesconocen.Eselcasodeotrasenfermedadesemergentes(rota-virus,Lyme,hantavirus, síndromehemolíticouré-mico,entreotras)quesonyapartedelapatologíaennuestroshospitales.

De la misma manera, las enfermedades, llamadasreemergentes,aquellasqueporelavancedelapre-vención, la aplicación de vacunas o de accionesde saludpública, se considerabandesaparecidasotenían incidenciasmuybajas,conociéndosepor laexistenciadecasosprácticamenteanecdóticos,hoyendíahanretomadopresencia;porejemplo:laapa-ricióndecasosdedifteria,quedemuestraquealgoesta fallando en nuestro sistema, sea la vigilanciaepidemiológica o nuestra capacidad, en este caso,demantenercoberturasdevacunaciónóptimascontodaslasdosisrequeridasparagarantizarlaprotec-cióndelapoblacióncontraestaenfermedad;dentrodeunsomeroanálisis,tampocoestamospreparadosparaunaepidemia,puestoquesucasiausenciapre-via,hahechoqueperdamoslacapacidadderecono-cerloscasoscuandosepresentany,dudamossobrelasconductasdetratamientoycontrolapropiados,encontrandoquees tanescasasuocurrenciaenelmundo,quenoseencuentranpublicacionesactualessobreestaenfermedad,lainvestigacióny/oavancesen el diagnóstico también ha permanecido limita-da,perdiéndosehastaladestrezaenellaboratorio,

��EDITORIAL / Dr.: Dr.: Adalid Zamora Gutierrez

e incluso existen dificultades para conseguir la anti-toxina,porquelaproduccióndeesteelemento,cla-vepara el tratamiento, se havisto limitadapor laprioridad que la industria farmacéutica da a otraspatologías.

La relación de las enfermedades reemergentes esamplia, entre las principales están: tuberculosis, fie-breamarilla,cólera,difteria,sarampión,peste,lep-tospirosis,dengue, leishmaniasis,malariayotras2.EnBoliviavariasdeestasenfermedadesnuncahandesaparecido,hantenidoytienenimportanciasig-nificativa en la salud y la vida de miles de personas endeterminadosespacios.

Laeclosióndevariasdeestaspatologías,estapro-bablementeligadaacondicionesclimáticasnuevasyasusinesperadoscambios,quesonresultadodelllamado“cambioclimático”,quehaaumentandolatemperaturamediaendiversossitiosprovocandolaexpansión de vectores, apareciendo enfermedadesemergentesoreémergentesenregionesdondenun-caantessepresentaban.3

Lapobreza,otravez,pareceserunfactorfacilita-dorparalaaparición,propagaciónymanifestacióndevariasdeestaspatologías,porquelamayoríare-apareceo sepresenta enpaísesdel tercermundo,oenregionesdondenoexistencondicionesdeha-bitabilidad(vivienda,serviciosbásicos,saneamien-to ambiental) adecuadas. Todo lo anterior significa paraBolivia,porlascondicionesdevidadesecto-resimportantesdepoblaciónendiferentesregiones,

lapresenciademuchasdeestasenfermedadesconlasimplicacionessobrelamorbilidadymortalidadgeneral,yparticularmentela infantil,otravez: losmenorespierdenmás.

Estasituaciónepidemiológicaemergenteyre-emer-gente,obligaalospediatrasaactualizarseyreactua-lizarse, laSociedadBolivianadePediatríadeberíahaceresta temáticapartecentralde las jornadasocongresosregionalesynacionales,enriqueciéndoseconlaexperienciaacumuladaporcolegasdevarioslugares;porejemplolospediatrasdeSantaCruzenelmanejodeldengue,sobretododeldenguegrave;oladecolegasdeotrasregionessobretuberculosismulti-resistenteoconreaccionesadversasafárma-cosantituberculososolaextensaprácticaquesetie-neconlamalaria.

Elespectrodeenfermedadesprevalentesseamplia,yestodebeconsiderarseenelmarcodelaatenciónintegraldelniño/niñaysufamilia.

Referencias1. Riverón R. Enfermedades emergentes y reemer-

gentes: un reto al siglo XXI. Rev Cubana Pediatr2002;74:7-22.

2. Mesa G, Rodríguez I, Teja J. Las enfermedadesemergentes y reemergentes: un problema de sa-lud en las Américas. Rev Panam Salud Pública2004;15:285-7.

3. SuarezC,BerdasqueraD.Enfermedadesemergentesyreemergentes: factorescausalesyvigilancia.RevCubanaMedGenIntegr2000;16:593-7.

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ARTICULO ORIGINAL

Cribado neonatalNeonatal screening

Drs.: Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*, Valeria Bohrt Terceros**

* JefedelDepartamentodeEnseñanzaeInvestigación.CentroMédicoEspecializado-CEMES-LaPaz.** Medica-Cirujana.CentroMédicoEspecializado-CEMES-LaPaz. CasilladeCorreo:4076.LaPaz.Correoelectrónico:[email protected]

Artículo recibido �9/��/�0 y fue aprobado el ��/��/�0

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): �� - 9

AbstractIntroduction.Earlyneonatalscreeningdetectsseve-

ralcongenitaldiseases,whichcanbediagnosedandtrea-tedsoonertodecreasethemorbi-mortalityofchildren.

Objectives.Todetect abnormal valuesofTSHandPKU and recognize early cases of hipotyroidism andphenylketonuria.

Design.ProspectiveanddescriptivestudyPlace. CentroMédicoEspecializado”CEMES”.La

Paz.BoliviaMethods.From1997to2010wedeterminedthele-

velsofTSHandPKUinallhealthynewbornsinCEMESthrough blood spots in filter paper. We excluded prema-tureandsickbabies.Thestudywasperformedaftertheseconddayof life.TheabnormalTSHlevelswere im-mediatelycheckedbyserologicaltesting.Thenumberofnewbornswas2.142and224wereexcludedfordifferentreasons. The final number was 1.918 patients.

Results. We found 31 positive TSH cases but confir-medonlyonenewbornwithcongenitalhypothyroidism,whichturnedouttobetransientandallPKUtestingwasnegative.

Conclusions. We found one case of hipothyroidism in1.918patientsandnocasesofphenylketonuriain808patients.Theneonatalscreeningiseasytoperform,che-apandshouldbeperformedinallnewborns.

Key words.RevSocBolPed2010;49 (3):145-9:Neonatalscreening,TSH,PKU,hypothyroidism,pheni-lketonuria.

ResumenIntroducción.Elcribadoneonatalpermitedetectaren

formatempranavariosdefectoscongénitos:metabólicos,endocrinológicos, etc., que diagnosticados y tratados enformaoportunadisminuyenlamorbi-mortalidadinfantil.

Objetivo.Determinarenformatempranalainciden-ciadevaloresanormalesdetirotropina(TSH)yfenilala-nina,parareconocerprecozmenteloscasosdehipotiroi-dismoyfenilcetonurianeonatal.

Diseño.Estudioprospectivoydescriptivo.Lugar. Centro Médico Especializado-CEMES- La

Paz.BoliviaMaterial y métodos.Desdeelaño1997hastael2010

sedeterminaronenformaprospectivayapartirdelse-gundodíadevidaatodoslosreciénnacidosenCEMES,losnivelesdeTSHydefenilalaninaen“spots”desangreseca en papel filtro.

Las pruebas se realizaron en los recién nacidos sa-ludablesy a término.Seexcluyeron los reciénnacidospretérminoyaquellosatérminoenfermos.LoscasosdeTSH elevados fueron prontamente verificados mediante ladeterminaciónséricadelashormonastiroideas.

Elnúmerodereciénnacidosestudiadosfuede2.142,seexcluyeron224neonatosporaltaprecoz,negativadelospadres,enfermedad,etc.,realizándoseelcribadoen1.918pacientes.

Resultados.De1.918pacientescribadosparaTSH,31pruebasfueronpositivas,delascualessolamenteenun neonato se confirmo hipotiroidismo congénito me-diantelaspruebasserológicasdefuncióntiroideayconel diagnostico final de hipotiroidismo transitorio. Las 808 pruebasparaladeterminacióndefenilalaninafueronne-gativas.

Conclusiones. Nuestro estudio demuestra una in-cidencia de un caso de hipotiroidismo por cada 1.918neonatosvivosyningúncasode fenilcetonuria en808pruebas.Elcribadoneonatalesfactiblederealizar,eco-nómicoydebeseradoptadoenformauniversal.

Palabras clave.RevSocBolPed2010;49(3):145-9:Cribadoneona-

tal,TSH,PKU,hipotiroidismo,fenilcetonuria.

��CRIBADO NEONATAL / Mazzi E. y Col.

IntroducciónElcribadoneonataldesarrolladoporelDr.RobertGuthrieen1969,estábasadoenunmétododein-hibiciónbacterianarealizadoenmuestrasdesangreneonatal obtenidas en papel filtro, con la finalidad de detectarnivelesanormalesdefenilalanina,elcual,hasidoadoptadoenformauniversalpor lamayo-ríadelospaíses.Posteriormenteelcribadoincluyeotrasalteracionesmetabólicas,endocrinas,hemato-lógicase infecciosas.Lasenfermedadesdemayorpesquisaneonatal sonelhipotiroidismocongénitoylafenilcetonuria.Dependiendodelafrecuenciaoelpaísseincluyenmuchasotrascomo:enfermedadde células falciformes, galactosemia, enfermedadfibrocística y otras menos frecuentes1.

LaAcademiaAmericanadePediatría(AAP)reco-miendaelcribadodeenfermedadesquepuedensertratadas,alpermitireldiagnósticoymanejoapro-piado y temprano, evitando secuelas e incluso lamuerte. Repercute en beneficio no solamente del RNsinotambiéndelafamiliaylasociedadporlaprontaintervenciónmédica.2

En1996laSociedadBolivianadePediatría,organizaunComitédepediatrasyendocrinólogosparasuge-rir,recomendaryaplicarelcribadouniversaldeTSHneonatal.3 Con la aplicación del Seguro Universalmaternoinfantil-SUMI-desdeelaño20054seinclu-yeelcribadouniversaldelhipotiroidismocongénito.

En el Centro médico especializado (CEMES) in-cluimoselcribadodeTSHdesdeelaño1997ydefenilcetonuriadesdeelaño2000,conelobjetodedetectarenformatempranaelhipotiroidismocon-génitoylafenilcetonuria,detodoslosreciénnaci-dosatérminoysaludables.

Elpresentetrabajodescribelaexperienciaprivadaconelcribado rutinariodehipotiroidismoy fenil-

cetonuriaenreciénnacidosatérminoenuncentromédicoprivadodelaciudaddeLaPaz,Bolivia.

Material y métodosElpresenteestudioesprospectivoydescriptivo,lle-vadoacabodesde1997hastaelaño2010,enreciénnacidos en el Centro Médico Especializado (CE-MES)delaciudaddelaPaz.Sedeterminaronlosnivelescuantitativosdetirotropina(TSH)en“spots”de sangre seca en papel filtro por el método inmu-noenzimometrico (Accu Bind ELISA Microwells:MonobindInc.LakeForest,California.USA).

Igualmente la determinación de los niveles de fe-nilalanina,serealizóenspotsdesangreneonatalyse utilizo el método cuantitativo enzimático MW ImmunChem (MP Biomedicals, LLC. DiagnosticDivisión.Orangeburg,NY.USA).Ambasdetermi-nacionesfueronrealizadasporellaboratoriodeaná-lisisclínicoycitopatológico:RHESUS.

Laspruebasserealizaronentodoslosreciénnaci-dossaludablesyatérmino(37semanasa<de42semanasdegestación).

Seexcluyoa todos losreciénnacidospre términoyaquellos a termino enfermos y con previo consenti-mientode lospadres,quienes fueron informadosendetallede lasventajasdel cribado rutinariode estasenfermedades. El cribado se llevo a cabo luego delsegundodíadevidapostnatal.LoscasosdeTSHele-vados fueron prontamente verificados mediante la de-terminaciónséricadelashormonastiroideasparaase-gurarodescartareldiagnosticodehipotiroidismo.

Elnúmerodereciénnacidosduranteelperiododeestudio, fuede2.142,seexcluyeron224neonatosporaltaprecoz,negativadelospadres,enfermedad,etc.,realizándoseelcribadoen1.918pacientes.Suscaracterísticassemencionanenelcuadro#1.

Cuadro # �. Cribado neonatal. CEMES

Número de pacientes

TSH Fenilcetonuria EG promedio Peso promedio

Talla Varones Mujeres

1.918 1.918 808 38.5semanas 2.905g 50cm 52% 48%

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ResultadosDel totaldepacientes cribados (1.918)paraTSH,seencontraron31pruebasdeTSHpositivas,delascuales solamente en un neonato se confirmo hipo-tiroidismo congénito mediante las pruebas seroló-gicasdefuncióntiroidea.Estepacientefuetratadoconreemplazodehormonatiroideaporsupediatra,con el diagnostico final de hipotiroidismo transito-rioyelseguimientoposteriorfuenormal.

Todaslaspruebasrealizadas(808)paraladeter-minaciónde fenilalanina fueronnegativas.Cua-dro#2.

Discusión El cribado neonatal es un proceso de filtrado y sepa-racióndelosneonatosendosgrupos,unoconaltoriesgodedesarrollarlaenfermedadyotroconbajoosinriesgoyenningúnmomentoseconsideraalapesquisaneonataldiagnostica.

LaOMSsugierelossiguientescriteriosparalospro-gramasdecribadoneonataleincluyenquelapatolo-gíaaestudiarsedebeserunimportanteproblemadesalud,lahistorianaturaldelaenfermedaddebesermuy bien conocida, el tratamiento temprano debesercapazdeevitar,revertiromejorarlaenfermedadcontrariamentealtratamientotardío,laspruebasde-benseraceptadasporlapoblación,sersencillas,debajo costo y de buena sensibilidad y especificidad y losriesgosfísicosypsicológicosdebensermenoresque los beneficios. En muchos casos no se puede manejartodosestoscriteriosyunodebeadaptarsealasnecesidadesypeculiaridadesdelaenfermedadpesquisada.2-7

EnBoliviadesdeelaño2005,serealizaelcribadodelhipotiroidismocongénitoenformauniversaly

gratuitaentodoslosreciénnacidosyestáincluidoenelSeguroUniversalMaternoInfantil(SUMI).4

En forma práctica, se ha normalizado la pruebade muestra de sangre seca, obtenida del talón delneonatoyprocesadaparadeterminarlosnivelesdeTSH, considerados normales los valores menoresde20Ug/dL.Aunqueestemétodopuede fallar eldetectar hipotiroidismo central, hipotiroxinemia yla elevación tardía de la TSH por deficiencia de la globulinadeunióndelatiroxina(TBG),reconoceelmayornúmerodecasosdehipotiroidismocon-génito.6-7

El hipotiroidismo congénito es probablemente lacausa más frecuente de retardo mental prevenibleenneonatosquerecibenterapiadereemplazotem-prana, generalmente antes de las dos semanas devida.Habitualmente esunapatologíapermanente,aunquesucedencasosdehipotiroidismotransitorio,elcualsedebealaeexposiciónprenataldeexcesivoyodo:antitusivos,agentesdecontrasteradiológicoy drogas como la amidarona.A la administracióndemedicamentosantitiroideosa lamadre (propil-tiouracilo),tiroiditisdeHashimotoyenfermedaddeGraves en la madre, prematuridad y deficiencia de yodo(bocioendémico).

La mayoría de los neonatos son asintomáticos alnacimiento,por la transferenciadehormona tiroi-dea materna que compensa el déficit de la hormona tiroidea del recién nacido y pueden desarrollarsenormalmenteconel tratamientotemprano,aunqueaquellos neonatos de madres hipotiroideas, gene-ralmente tienden a un desarrollo neuro-intelectualdeficiente a pesar de un tratamiento precoz.1-2

Lafenilcetonuriapuedeser tratadaenformaefec-tivaenlaetapapre-sintomática,puestoqueelimi-nando o restringiendo la fenilalanina de la dieta,

Cuadro # �. Resultados

Numero de neonatos Numero de cribado positivo Confirmación serológica del cribado

TSH-1.918 31 1

PKU-808 cero Cero

CRIBADO NEONATAL / Mazzi E. y Col.

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se controla el cuadro en forma satisfactoria, pero,cuandosepresentanlossíntomas,ladietanorevier-tenimejoraeldañoneurológicoyacausadoporlaenfermedad.5

En losúltimosaños, losgrandesavances sobreelconocimiento de estas patologías, su fisiopatología, manifestacionesclínicas,lafacilidaddelcribadoyel tratamiento temprano y efectivo han permitidounamejoríaimportanteeneldesarrollointelectualyneurológicodeestosniños.1,6-7

Ennuestroestudiohubo31pacientesconcribadodeTSH positivo y que con la verificación de los nive-lesséricosdehormonastiroideas,todoslosresulta-dosfueronnormales,exceptounoqueteniavalorescompatiblesconhipotiroidismocongénitotransito-rioyquefuetratadopor3mesesconlevotiroxinayposterioresseguimientosfueronnormales.

Elhipotiroidismocongénitoesunadelasprincipa-lescausastratablesderetardomental.Suincidenciaesmuyvariableendiferentesregionesypaíses.EnBoliviaelestudiodeQueiroz-Tejerina8,demuestraunaincidenciadeuncasoporcada1.170neonatos.ElestudiodeJove,uncasoporcada1.0009ynues-trosdatosobtenidosdemuestranuncasopor cada1.918reciénnacidosvivos.

EnUSAyEuropa se informadeuncasoporcada3.600-5.000 neonatos.1-2 Perú informa de un casoen1.254neonatosyChileuncasoporcada3.000a4.000reciénnacidosvivos10-11.Lapesquisadehipoti-roidismocongénitoenlaprovinciadeBuenosAires,demostróunaincidenciadeuncasoporcada2.425neonatos,enunapesquisade1.377.455ninos.12

Engeneralelhipotiroidismocongénitoeselresulta-dodeunadisgenesistiroidea,un85%decasossonesporádicosylosrestantestienendiversascausas,avecessedebeaundefectodesíntesisdeorigenau-tosómicorecesivoyotrasalaausenciadeglándulatiroidea.Elreemplazooportunoconlevotiroxina,elseguimientopermanentedeldesarrollopsico-motoryladeterminacióndelosnivelesdehormonastiroi-deas,evitanodisminuyensusconsecuencias.1-3,13

Ennuestropaíssualtaincidenciapuededebersealascondicionessocioeconómicasdenuestrapobla-ción, a una alimentación deficiente, a zonas endé-micas de bocio o a la raza y la influencia genética; quizásaunoovariosdeestos factores sedeba ladiferencia de la incidencia encontrada en nuestroestudioylosresultadosinformadosporlosotroses-tudiosnacionaleseinternacionales.8-12,14

En cuanto al cribado de fenilcetonuria, todas laspruebas fueron negativas. La fenilcetonuria es undefectoinnatodelmetabolismo,detransmisiónau-tosómica recesiva, que resulta en una deficiencia total de la enzima fenilalanina hidroxilasa, con laconsiguienteelevacióndelasconcentracionesséri-casde fenilalaninayexcreciónurinaria incremen-tadadeacidofenilpiruvico.Losnivelesentre10-20mg/dL son clasificados como leves y mayores de 20 mg/dLcomolaformaclásica.Debajode10mg/dLpuedeobservarseencasosdeenfermedadtransito-riaopermanenteyde acuerdoa su curso clínico,muchosdeellosnonecesitantratamientocondietalibredefenilalanina.Recordarquelasmadresconfenilcetonuriapuedentenerhijosconmicrocefalia,retardomentalycardiopatíacongénita.1-2,5

Laincidenciadelaenfermedadesvariableendife-rentesregionesentreuncasoaproximadoporcada15.000neonatosvivos.5

EnBolivianotenemosestudiospublicadosynues-tros resultados demuestran que probablemente suincidenciaesbaja,yaqueenlos880reciénnacidosestudiadosnotuvimosningunapruebapositiva.Lospacientesnotratadosenformainmediatacondietaspobresenfenilalaninadesarrollanretardomentalyproblemasdeconducta.1-2,5

Referencias1. LimaL,BurleJB.Newbornscreening:whatpedia-

triciansshouldknow.JPediatr(RioJ).2008;84(Su-ppl4):S80-90.

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��9

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14. Pantoja M, Mazzi E, Paulsen K. Hipotiroidismocongénito:apropósitodeuncaso.RevSocBolPed2002;41:11-4.


��0

* ResidentedePediatría.HospitaldelNino“OvidioAliagaUría”** ProfesordePediatría.Facultaddemedicina.UMSA.DocenteResponsabledePediatría.HospitaldelNino“OvidioAliagaUría” Dirección:HospitaldelNiño“OvidioAliagaUría”.LaPaz.Correoelectrónico:[email protected]

CASO CLINICO

Síndrome de bilis espesa simulando quiste del coledocoBile-plugsyndrome

Drs.: Evelyn Torrico Murillo*, Ac. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada**

Artículo recibido �9/��/�0 y fue aprobado el ��/��/�0

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): ��0 - �

Resumen:Sepresentaelcasoclínicodeunniñode33díasde

vidaconsíndromedebilisespesaquesimulóserunquis-tedelcolédoco.Sehaceénfasiseneldiagnósticodiferen-cialdelacolestasisneonatalydelaobservaciónmeticu-losadelcuadroclínico.

Palabras claves:RevSocBolPed2010;49(3):150-4Colestasis,sín-

dromedebilisespesa,atresiabiliar.

Abstract:We describe a 33 day- old infant with bile plug sín-

drome which appeared to be a coledocal cyst. We em-phasizetheimportanceofadifferentialdiagnosisandacarefulfollow-up.

Key words:RevSocBolPed2010;49(3):150-4:Colestasis,bile

plugsyndrome,biliaryatresia.

IntroducciónElsíndromedebilisespesaotapóndebilis(bileplugsyndrome),fuedescritoporLightwoodyBodianen1946 y fue definido como una obstrucción parcial o completa de los conductos biliares extrahepáticosenreciénnacidos,causadaporuntapóndemate-riabiliarespesa,queprecipitalabilisymocodentrodelaluzdelosconductos,sinanormalidadesanató-micas,defectosbioquímicoscongénitosolesioneshepatocelulares.1-5

Estapatología raravezseobservaenneonatos, laincidenciadel síndromedebilis espesaes aproxi-madamente1casoporcada175.000nacidosvivosyaproximadamenterepresentael8%deltotaldelaictericiaquirúrgicadurantelainfancia1.Esmásfre-cuenteenniñosconenfermedadeshemolíticasse-veras, hemorragias, cardiopatías congénitas, fibrosis quística, resección ileal, anomalías congénitas del

árbol biliar, errores innatos del metabolismo, pre-maturidad,ayunoprolongado,nutriciónparenteral,deshidratación,medicamentos(ceftriaxona)yhastael43%deloscasossonidiopáticos.1-3,5

Presentamoselsiguientecasodesíndromedebilisespesa,queaparentóserunquistedelcolédoco.

Presentacion del casoPacientemasculinode33díasdevida,productodelsegundoembarazo,concontrolesprenatalesypartoeutócico hospitalario a término de 38 semanas degestación. Ingresó al Servicio de Neonatología denuestrohospitalconuncuadroclínicode2semanasde evolución caracterizado por tinte ictérico, suc-cióndébilehipoactividad.EnelHospitalderefe-rencia, recibió tratamientoconmúltiplesantibióti-cosporsospechadesepsisneonatalyelapoyode

��SíNDROME DE BILIS ESPESA SIMULANDO qUISTE DEL COLEDOCO / Torrico E. y Col.

luminoterapia,alnodemostrarsemejoríadelcuadroclínico,fuereferidoanuestrohospitalparaevalua-ciónymanejo.

Laexploraciónfísicarevelóunreciénnacidoconictericia generalizada, hidratado, activo, signosvitales dentro de parámetros normales, aparatocardiopulmonarhemodinámicamenteestable,ab-domenblandodepresibleligeramentedistendido,sin visceromegalias, peristaltismo conservado,neurológico integro, extremidades con tono ytrofismo conservado. Coluria positiva y ausencia deacolia.Losexámenesdelaboratorioinforma-ron una biometría hemática con anemia 118g/Ly resto normal, las pruebas de función hepáticacon hiperbilirrubinemia de 34mg/dL a expensasdelafraccióndirectade20mg/dL(60%delabi-lirrubinatotal)ytransaminasaselevadas.Elras-treo abdominal ecográfico, informo masa tumoral hepática, por lo que se completo el estudio conunatomografíaaxialcomputarizadadeabdomencontrastado,queconcluyoconvesículabiliarec-tópicaoprobablequistedecolédoco.Conlosre-sultadosobtenidosyvaloradoporel serviciodecirugíasedecidesuingresoaquirófanoparala-parotomíaexploratoria,lacualnoevidenciomasatumoralniotraanomalíayademásseefectivizó

colangiografía intraoperatoria que revelo pasonormal del contraste. A sugerencia del serviciodegastroenterología,seefectuóbiopsiahepática,para determinar otras patologías, que concluyoconeldiagnosticodepatróndeobstruccióndevíabiliarextrahepática.

Laevolucióndelpacientefuefrancamentefavorabledesde su internación, la ictericiaylacoluriame-joraron paulatinamente. Sus últimos controles delaboratorio informarondescensoprogresivode lasbilirrubinas,llegandoanivelesséricosde8mg/dL.Unasegundaecografíadecontrol,dentrodepará-metrosnormales (sin evidenciademasa tumoral).El paciente fue egresado en condiciones estables,con losdiagnósticosde:RNTAEG, síndromeco-lestásicotransitoriosecundarioaobstruccióndevíabiliarporbilisespesaenresolución.

Elcuadro#1describeloshallazgosdelaboratoriomásimportantes.

Secompletolosestudiosconserologíaparaherpesvirus, citomegalovirus, toxoplasmosis, VHI, los cualesfueronnegativos.Determinaciondehormo-nastiroideasdentrodevaloresnormales.

Laecografíaytomografíaabdominalsevenenlasfiguras # 1 a 3.

Cuadro # �. Exámenes complementarios

Fecha 08 - 0� ��-0� �0 -0� ��-0� ��-0� ��-0�

Hematocritol/L

Hemoglobinag/L

0.30

11,8

0,25

9,1

0,32

10,6

0,37

13,5

Bilirrubinasmg/dL Total:34.1

directa:20,6

indirecta13,5

Total9.9

directa:7,4

indirecta13,5

Total8,7

directa:6.6

indirecta:2,1

Total:7.1

directa:6.1

indirecta:1

TransaminasasUI/L TGO:63??

TGP:54??

TGO:304

TGP:298

TGO:247

TGP:201

TGO:55

TGP:56

Calciomg/dL 12.8 9.3 10

Glucemiamg/dL 54 154 86

FosfatasaalcalinaUI/L 292 197.8

Tiempodeprotrombina 100% 100%

��

Figura # 1. Ecografía abdominal de ingreso. Muestra imagen capsular de contenido ecogénico denso con

vesícula biliar dilatada.

Discusión Laictericiapersistentemayoralos14díasdevidaenneonatosatérminoesundesafíoparaelpediatra,yaquedebeconsiderarunamultituddecausaspro-bablestantoporhiperbilirrubinemiaindirectaomásfrecuentedirecta.8

Encasosdehiperbilirrubinemiadirectaoconjuga-daescaracterística la triadade ictericia,coluriayacolia,aunqueenraraocasionesfaltaunadelasdosúltimasonoseevidenciaenformafranca,patologíademayorgravedadquerequiereunainvestigaciónclínicaminuciosaydeexámenescomplementariospertinentes, para aplicar un manejo oportuno enciertoscasosydisminuirsumorbimortalidad.1,4-9

Elsíndromedebilisespesaotapóndebilisesunacausa infrecuentede ictericianeonatal conunnú-mero insignificante de informes en la literatura mé-dica.2

Varios autores, encontraron una prevalencia de ba-rrobiliarde1,46%enlapoblaciónpediátrica,sobretodoencasosdenutriciónparenteral,reseccionesdellíleon, hemólisismasivasecundariaaincompati-bilidad de grupos ABO o Rh, enfermos con fibro-sisquística, infecciones sistémicas o por adminis-tracióndeantibióticos.5-7Ennuestropacientenosetiene antecedentes de nutrición parenteral, ayunoprolongado,oincompatibilidadsanguínea.

Enelcasoquepresentamosseatribuyolacausaaunaposibleenfermedadhemolíticay/osecundariaasepticemianeonatal.Sehademostradoquelospro-ductosbacterianosprovocanuna lesión tóxicadelsistema excretor hepatocelular, la cual revierte aleliminarlainfección.5

Elpronósticoesbuenoen loscasossecundariosasepsis ya que en la mayoría de ellos se resuelvencompletamentey seaprecia la reversióncompletadelcuadroclínicodespuésdeltratamiento.2-7

El síndrome de bilis espesa constituye un proble-macomplejoparaelpediatra,dadoquelacolestasispuede ser la manifestación inicial de un grupo de

Figura # 2. Ecografía de control posterior a la laparoscopia. No se evidencia la imagen

ecogénica descrita anteriormente.

Figura # 3. Tomografía axial computarizada contrastada en la que se evidencia una

vesícula biliar dilatada.

SíNDROME DE BILIS ESPESA SIMULANDO qUISTE DEL COLEDOCO / Torrico E. y Col.

��

enfermedadesmuyheterogéneadeictericiapersis-tente, heces acólicas y coluria. La patogénesis essimilar a la de cálculos biliares, que se forman apartirdelaprecipitacióndesolutos.1

Unniveldebilirrubinadirectademásde1mg/dL(sielniveldebilirrubinatotales<5mg/dL)omayorde20%delniveldebilirrubinatotal(sieltotaldebili-rrubinaessuperiora5mg/dL)esdiagnósticodehi-perbilirrubinemiaconjugadayunniveldeGGTele-vadasugierenlapresenciadeictericiaobstructiva.1

Hacemoshincapiéenelusoyayudadelaecografíaeneldiagnóstico,tratamientoyseguimientodelosreciénnacidosconsíndromedebilisespesa,queenmuchoscasosevitalanecesidaddealtatecnologíaenestudiosdeimagen,comoendoscópicaretrógra-da, colangiopancreatografia, etc. y así obviar pro-cedimientos innecesarios de intervención invasivaocirugía.1,4-5

Ecográficamente el barro biliar aparece como imá-genes “eco”, material hiperecogénico sin som-brasacústicasasociadas.4

Elsíndromedebilisespesageneralmentesedebeaunadisminuciónenlaeliminacióndebilirrubinas,

debido a un exceso en la producción y dificultad ensueliminación.Laausenciadeacoliaennuestropacientesepodríadeberaunbuenfuncionamientohepático, pero insuficiente para eliminar el volumen enexcesodebilis.1,4-8

Enlamayoríade lospacientes, laeliminacióndelexceso de bilirrubina,conduce a la resolución es-pontáneadeltapónobarrovíabiliar.1

Dentrodeotrascausasdecolestasisneonatal,tambiénconsideramos, laatresiabiliar,yaqueenocasionesinicialmente se observan heces normales, pero queposteriormente se tornanacólicas (nuestropacienteno presento acolia) y no se tiene ningunacaracte-rística única clínicapara determinar la sensibilidady especificidad para diferenciarla de tras causas.9

Comosemuestraencuadro#2,elsíndromedebilisespesarepresentatansolo0.7%dentrodelascausasdecolestasisneonatalsiendounapatologíadepocafrecuenciaporloquenosmotivaapresentarelcasoy llamar la atención al seguimiento frecuente delpacientepara evitar diagnósticos erróneosy trata-mientosagresivos,hastademostrarlapatologíades-critaydescartarotras.

Cuadro # �. Causas de colestasis neonatal*

PATOLOGIANº de pacientes

(N = ��)%

AtresiaBiliar 35 24Quistedecolédoco 1 0.7ElsíndromedeAlagille 1 0.7EnfermedaddeCaroli 1 0.7Síndromedebilisespesa/tapónmucoso 1 0.7Hepatitisneonatalidiopática 63 43Citomegalovirus 13 9Herpessimplevirus 2 1.5Infeccióndeltractourinario 3 2Colestasisintrahepáticafamiliar 5 4Hiperplasiasuprarrenalcongénita 1 0.7Hipotiroidismocongénito 3 2Hipopituitarismocongénito 1 0.7Galactosemia 1 0.7Hemocromatosisneonatal 2 1.5Insuficienciahepáticaaguda 4 3Nutriciónparenteral, 7 5Laasfixiaperinatal 2 1.5

*Modificadodereferncia#10.


��

Referencias1. MilohT,KotlusRosenbergH,KochinI,KerkarN,

Inspissated Bile Syndrome in a Neonate TreatedWith Cefotaxime Sonographic Aid to Diagnosis, Management, and Follow-up. J Ultrasound Med2009;28:541–4.

2. Maltos W, Garza P A, Ochoa C MA, Pérez M P, Po-dríguezBR,RodríguezBI,JiménezGGCasoatí-picodelsíndromedebilisespesa.RevMexPediatr2002;69;29-31.

3. BernsteinJ,BraylanR,BroughJ.Bile-plug‘syndrome:acorrectablecauseofobstructivejaundiceininfants.Pediatrics1969;43;273-6.

4. Lang EV, Pinckney LE. Spontaneous resolution of bile-plugsyndrome.AJR1991;156:1225-26.

5. GodyM,EspinozaGA.,RenedoDELaH.S,Mar-quez. Caso clínico radiológico Rev Chil Pediatr2008;79:636-9.

6. Cozcolluela CMR, Sanz SLA, Martínez-BerganzaMT. Colelitiasis en la infancia en un hospital delárea.AnPediatr2007;66(6):611-4.

7. Fitzpatrick E, Jardine R, Farrant P, Karani J, Da-venport M, Mieli-Vergani G, etal Predictive value ofbileductdimensionsmeasuredbyultrasound inneonatespresentingwithcholestasis.JPGN2010;51:55–60.

8. MazziE.Ictericianeonatal.En:MazziE,SandovalO,eds.Perinatología.2daed.LaPaz:EliteImpresio-nes;2002.p.483-501.

9. RodieME,BarclayA,HarryC.NICErecommenda-tionsfortheformalassessmentofbabieswithprolon-gedjaundice: toomuchforwell infants?.ArchDisChild2010.Localizableen:http://adc.bmj.com/con-tent/early/2010/10/27/adc.2010.199984.full.html.

10. Lee WS, Fan Chai P. Clinical features differentiating biliaryatresiafromothercausesofneonatalcholes-tasis.AnnAcadMedSingapore2010;39:648-54.


��

COMUNICACIÓN ESPECIAL

Consenso de la Sociedad Latinoamericana de InfectologíaPediátrica (SLIPE) sobre Neumonía Adquirida en laComunidad (NAC), publicado en sitio web de SLIPE

el 8 de Septiembre del 2010*ComitédeInfeccionesRespiratoriasdelaSociedad

LatinoamericanadeInfectologíaPediátrica

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): �� - �09

Presidentes:Dr.EnriqueGutiérrezSaravia(Colombia)Dr.RaúlO.Ruvinsky(Argentina)

Coordinador:RaúlO.Ruvinsky(Argentina)

Asesora permanente de este Consenso:Dra.CarlaOdioPérez(CostaRica):PresidentadelaSLIPE2007-2009

Colaboradora en este Consenso:Dra.GretaMiñoLeón(Ecuador):PresidentadelaSLIPE2009-2011

Participantes en la elaboración del documento y/o discusión en el plenario de Guayaquil (Ecuador), 12 Agosto de 2009:AbdelnourArturo(CostaRica)ArboAntonio(Paraguay)ArteagaRicardo(Bolivia)BonillaAníbal(Ecuador)Castillo Olga (Venezuela)DesedaCarmen(PuertoRico)GentileÁngela(Argentina)GentileFernando(Argentina)GalazkaJeannette(Uruguay)

GiachettoGustavo(Uruguay)HernándezHerminio(Perú)GiglioNorberto(Argentina)GonzálezAlemánMabel(Cuba)GraziosoCarlos(Guatemala)GutiérrezSaraviaEnrique(Colombia)MacíasParraMercedes(México)MontanoAlicia(Uruguay)Nascimento-CarvalhoCristiana(Brasil)OdioPérezCarla(CostaRica)PicónTeresa(Uruguay)PirezMaríaCatalina(Uruguay)SarachagaMaríaJulia(Uruguay)SkarmetaMarcos(Chile)TirzadeLeón(Panamá)

Profesionales Participantes y soporte de la industria farmacéutica para la realización del plenario en Guayaquil:Dr. Cané Alejandro (J. Wyeth)Dr.CasellasJavier(GSK)Dr. Debbag Roberto (Sanofi – Pasteur)Dra.GrañaMaríaG.(Novartis)UnespecialagradecimientoalaSra.CarmenPereyra(Novartis)yalSr.FernandoPilarade(GSK)porsudedicaciónparaorganizarelplenario

* Artículo reproducido con permiso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) y que fue publicado en la revista de enfermedades infecciosas en Pediatría; noviembre �0�0

��CONSENSO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE INFECTOLOGíA... / Comité de Infecciones

Metodología:Para la realización de este consenso sobre NAC,dirigidoa todos lospediatrasdeLatinoaméricasedesarrollaronlassiguientesetapas:1.Recopilacióndeevidenciasatravésdelosestudios

publicados en revistas médicas, presentados encongresos,colocadosendistintossitiosdelaweb.

2. Calificación de cada informe siguiendo la tabla degradosderecomendaciónycalidaddeeviden-cia(verCuadroNº1).

3.Envíoalosparticipantesdetodalabibliografíarecopilada.

4. Organización del consenso en 10 temas desig-nándosecoordinadoresyparticipantessegúnpro-puestasespontáneasdelosinfectólogospediatrasconvocados.

5. Redaccióndecadacapítulocon labibliografíaco-rrespondientesiguiendoelordennuméricodeltexto.

6.CorrecciónporelcoordinadorylaDra.CarlaOdiodetodosloscapítulosyreenvíoparasuevaluacióny modificaciones a cada grupo de redacción.

7. Corrección final, adecuación por el coordinador y laDra.CarlaOdioyenvíoatodoslosparticipan-tes para la corrección final.

8. Envío a Dra Greta Miño, Presidente SLIPE 2009–2011paraelevaciónalapáginawebdelaSLIPEyenvío a publicación en el órgano oficial de la SLIPE (RevistadeEnfermedadesInfecciosasenPediatría).

9.Publicacióndeunresumenacotadoenunarevistaindexadadehablainglesa.

10.Serealizaráunaactualizaciónyrevisióndeldo-cumentoenunañoapartirdelafechadepubli-caciónenelsitioweb.

Temas y colaboradores:1. Morbimortalidad: Coordinadores: ArturoAbdelnour, RaúlO.Ruvinsky Integrantes: CarlaOdio,ÁngelaGentile

2. Factores de riesgo Coordinadores: RaúlO.Ruvinsky, ArturoAbdelnour Integrantes: ÁngelaGentile,CarlaOdio, HerminioHernández

3. Etiología de las NAC Coordinadores: OlgaCastillo, MabelGonzálezAlemán Integrantes: AntonioArbo,CarlaOdio, CristianaNascimento- Carvalho,RaúlO.Ruvinsky

4. Diagnóstico clínico Coordinadores: HerminioHernández, RaúlO.Ruvinsky

5. Diagnóstico de Laboratorio Coordinadores: CarlaM.OdioPérez, RaúlO.Ruvinsky

6. Derrame Pleural Coordinadores: MaríaC.Pírez, MercedesMacíasParra Integrantes: GustavoGiachetto, JeannetteGalazka, MaríaJSarachaga, GabrielaAlgorta, OsvaldoMartínez, AntonioArbo, CarlosGrazioso, CarlaOdioPérez, FernandoGentile, RaúlO.Ruvinsky

��7

7. Diagnóstico por imágenes Coordinador: FernandoGentile Integrantes: CarlaOdio, CarlosGrazioso, RicardoArteaga

8. Tratamiento antimicrobiano Coordinadores: AntonioArbo, CarlosGrazioso Integrantes: MarcosSkarmeta, TirzaLeón, CristianaNascimento- Carvalho RicardoArteaga,

MaríaC.Pírez GustavoGiachetto, JeannetteGalazka, MaríaJSarachaga, GabrielaAlgorta, OsvaldoMartínez

9. Prevención Coordinadores: ÁngelaGentile,OlgaCastillo Participantes: ArturoAbdelnour, CarlaOdio,CarlosGrazioso, CarmenDeseda, RaúlO.Ruvinsky,

10. Valoración Económica en la regiónCoordinador:NorbertoGiglio

Cuadro N° 1. Bases para las afirmaciones y grados de recomendaciones, utilizando las definiciones para los grados de recomendación y la calidad de la evidencia del Grupo de Trabajo del Comité de

Infecciones Respiratorias de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE).

Calidad de la Evaluación de Evidencia

I Evidenciaobtenidadeporlomenosunensayoclínicopropiamentealeatorizadoycontrolado

II-1 Evidenciaobtenidadeensayosclínicosbiendiseñadosycontroladossinaleatorización

II-2 Evidenciaderivadadeestudiosdeunacohortedepacientesbiendiseñadaprospectivaoretrospectiva,odecaso-control,preferiblementedemásdeuncentroogrupodeinvestigación

II-3 Evidenciaobtenidadecomparacionesentrelugaresytiemposcronológicos,conosinintervención.Resultadosdramáticosenexperimentosnocontrolados(comolosresultadosdeltratamientoconlapenicilinaenlosaños1940s)podríanserincluidosenestacategoría.

III Opinionesdeautoridadesrespetables,basadasenlaexperienciaclínica,estudiosdescriptivos,oreportesdecomitésdeexpertos.

Clasificación de las Recomendaciones

A Buenaevidenciapararecomendarsuusoclínicopreventivooparasustentarelconceptoexpresado.

B Moderadaevidenciapararecomendarsuusoclínicopreventivooparasustentarelconceptoexpresado.

C Laevidenciaexistenteesconflictivaynopermitehacerunarecomendaciónafavoroencontradesuusoparaunaacciónpreventiva,o,parasustentarelconceptoexpresado;noobstante,pudieranexistirotrosfactoresqueinfluyanenlatomadedecisiones.

D Moderadaevidenciaparadesaconsejarsuusooparanosustentarelconceptoexpresado.

E Buenaevidenciaparadesaconsejarsuusooparanosustentarelconceptoexpresado.

L Laevidenciaexistenteesinsuficiente(encantidadycalidad)parasurecomendación,noobstante,pudieranexistirotrosfactoresqueinfluyanenlatomadedecisiones,o,enlasafirmacionesexpresadas

(*)Modificadodelmodeloutilizadoenelconsensodeneutropeniafebril(SLIPE)coordinadoporlosDres.HugoPaganini,MaríaElenaSantolaya.

CONSENSO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE INFECTOLOGíA... / Comité de Infecciones

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SIGLASAc: AnticuerposACIP:ComitésAsesorenPrácticasdeInmuniza-cionesAg: AntígenosAIEPI: AtenciónIntegradadeEnfermedadesPre-valentesdelaInfanciaARM: AsistenciarespiratoriamecánicaATB: AntibióticoAVAD: Añosdevidaajustadosenfuncióndedis-capacidadBAAR: BacilosÁcidoalcoholresistentesß-L: β-lactámicoBp: BordetellapertussisCarrier:ProteínatransportadoraCHERG: ChildHealthEpidemiologyReferenceGroupC. pneumoniae: ChlamydophilapneumoniaeC. trachomatis: ChlamydophilatrachomatisCIE: ContrainmunoelectroforesisCLSI: ComitéEstadounidensedeEstandaresdeLaboratorioDALy´s: AñosperdidospordiscapacidadDHL: DeshidrogenasalácticaDPN: DerramePleuralParaneumónicoEEUU: EstadosUnidosdeNorteAméricaEßHGA: Estreptococoß-hemolíticodelgrupoAEGB: Estreptococoß-hemolíticodelgrupoBELISA:Enzimo-Inmuno-EnsayoENI: EnfermedadneumocócicainvasoraETI: Enfermedad tipo influenzaFR: FactorderiesgoGB: GlóbulosBlancosH: Hemaglutinina del virus influenzaHAART: Tratamiento antiretroviral de alta eficaciaHib: Haemophilus influenzae tipo bHAF: Hemaglutinina filamentosa de Bp

FC: FijacióndeComplementoIA: Influenza AIFD: InmunoFluorescenciaDirectaIFI:InmunoFluorescenciaIndirectaIRA:InfeccionesRespiratoriasAgudasLPN: LeucocitosPolimorfo-NuclearesMDG: MilleniumDevelopmentGoalM.pneumoniae:MycoplasmapneumoniaeN: Neuraminidasa del virus influenzaNAC: NeumoníaAdquiridaenlaComunidadNPB:NeumoníaProbablementeBacterianaOMA:OtitisMediaAgudaOMS: OrganizaciónMundialdelaSaludOPA: OpsonofagocitosisOPS: OrganizaciónPanamericanadelaSaludPCR: ReacciónencadenadepolimerasasPn: PertactinadeBordetellapertussisRIA:RadioinmunoensayoRT-PCR: PCRentiemporealSAMR-AC:S.aureusmeticilino-resistenteadqui-ridoenlacomunidadSAP: SociedadArgentinadePediatríaSARS:SíndromeagudorespiratorioseveroSRIS: SíndromederespuestainflamatoriasistémicaS. aureus: StaphylococcusaureusST: SerotipoTAC: TomografíaaxialcomputarizadaTP: ToxinadeBordetellapertussisUCI: UnidaddeCuidadosIntensivosVES: Velocidad de EritrosedimentaciónVacuna Conjugada Neumocóccica Heptavalen-te: VCN-7 V (Prevenar-7)Vacuna Conjugada Neumocóccica Decavalente: VCN-10 V (Synflorix)Vacuna Conjugada Neumocóccica Trecevalente: VCN-13 V (Prevenar-13)


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Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

1. MorbimortalidadA) Mundial

La NeumoníaAdquirida en la Comunidad (NAC)esunadelascausasinfecciosasmásfrecuentesdemorbi-mortalidad a nivel mundial; su magnitud yseveridad se concentran en losniños<1 añoqueresidenenpaísesenvíasdedesarrollo.

Anualmentese registranentre140y160millonesde episodios nuevos de NAC con un 8% de hos-pitalización1; la tasaanualesde270por100.000,principalmenteentreloslactantes<de2años2.Laletalidadpromedioesdel4%enlospacienteshospi-talizadosyde<1%enlosambulatorios.

Sehaestimadoquedelos1,8a1,9millonesdede-funcionesreportadasenelaño2000enniños<de5años,el30%correspondieronaNAC3.Estacifraprobablementesubestima la realidadyaque la in-formaciónseextrajoexclusivamentedelasmuertescensadasenloshospitales.Lastasasdemortalidadpor NAC varían regionalmente: 70% se registranenpaísesenvíasdedesarrollocomoÁfricayAsia.Másdelamitaddeloscasossehanpresentadoen5paísesdondehabitael44%de losniños<de5años:India,China,Pakistán,IndonesiayNigeria4-8.SegúnlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),alrededorde1.6millonesdelasNACinvasorassedebieronaStreptococcuspneumoniae(S.pneumo-niae).Estegermenesresponsablede0,7a1millónde lasNACen losniños<de5añosquehabitanenlospaísesenvíasdedesarrollo,dondelatasadeataquees40a100vecesmáselevadaqueladelospaísesdesarrollados9-10.

De acuerdo a un análisis del hospital Johns Hop-kins11, la mortalidad global por esta enfermedaddescendióenmásdel30%durantelaúltimadéca-da; no obstante, en ciertos países y regiones con-tinúa siendo inaceptablemente alta. Esto originóque entidades técnicas como el grupo Millenium

DevelopmentGoal(MDG)propusierareducirlaendosterceraspartesduranteelperíodocomprendidoentre 1990 y 2015. Para obtener datos confiables, trazaroncomounadesusmetaselementalesdeter-minarconcertezalamortalidadporNACenniños<de5años12.

Enelaño2001laOMScreóelgrupo“ChildHeal-th Epidemiology Reference Group” (CHERG) in-tegrado por expertos independientes; su objetivoconsistióenlarevisiónsistemáticadetodoslosca-sosdeNACydelasdefuncionesen<de5añosdeedad,atravésdelaoptimizacióndelosmétodosderecoleccióndedatos.Losresultadosdeesteanáli-sissistemáticomostraronquelaincidenciaanualdecasosnuevosdeNACclínicaerade155millones;de éstos, 151millones se registraron enpaíses envíasdedesarrolloyel10%correspondióapacienteshospitalizados.

B) En América Latina

La información sobre la tasa de ataque poblacio-naldeNACbacterianadisponibleenlospaísesdeAméricaLatinaesescasa.LaOMSylaOrganiza-ciónPanamericanade laSalud(OPS)organizaronelprograma“InfecciónRespiratoriaAguda”(IRA),actualmente extendido a laAtención Integrada deEnfermedadesPrevalentes de la Infancia (AIEPI),quecontribuyóaldescensodelamortalidad9.SegúnuninformedeOPS,en1999fallecieron550,000ni-ños<de5añosenLatinoaméricayelCaribe;en80,000deelloseldiagnósticodedefunciónfueIRA(NAC 85%). La etiología fue predominantementebacteriana, con predominio de S. pneumoniae; lapoblaciónmásafectadafuelamásdeprivadasocialyculturalmente.Enel2002,seregistraronenLati-noamérica60.800defuncionespediátricasporIRA,de éstas 18,000 fueron ocasionadas por S. pneu-moniae13.Estoresultóenlapérdidaacumuladade617,000“añosdevidaajustadosenfuncióndedis-capacidad” (AVAD). Esta es la medida del número deañosdevidaperdidosodediscapacidadporestaenfermedad. El Proyecto “Carga de EnfermedadGlobaldelaOMS”estáprocurandogenerarcálcu-


��0

los específicos de morbilidad atribuida a este ger-menencadapaís.LaciframásaltademortalidadseregistróenHaití.Unmeta-análisispresentadoenunsimposioenel200714mostróquelatasapromediode NAC confirmada por Rx. de tórax en niños < de 2añosfuede2,000/100,000.LaNACporS.pneu-moniaefuede51/100,000ylaletalidaddel8%.Enestemismometa-análisis,unanálisisretrospectivodevigilanciapasiva(niñoshospitalizados)decargadeNACporS.pneumoniaeenniños<de36mesesprocedentesdedosáreasdeSantiagodeChilefuede90,6/100,000;enelanálisisprospectivodeestemismogrupoetario la tasa fuede60,2/100,000y,en losde12a23meses,de18,5/100,000.EnLa-tinoamérica las tasasmásbajasdemortalidadporNACatribuida aS.pneumoniae sehan registradoenChileyUruguayylasmásaltasenBolivia,PerúyGuyana15.

Bordetella pertussis (Bp): Constituye un pro-blemagravedesaludpúblicadebidoa losbrotesepidémicosqueocasiona.EnLatinoaméricasehanregistradomásde300,000muertesanualesenlac-tantes<de4meses;lamayoríaenpaísesconbajastasasdeinmunizaciónyaltastasasdemortalidadinfantil16.Unporcentajeintermediodeestoscasospresentaneumonía.Sehademostradoquelosado-lescentesylosadultossonlafuentedetransmisióndelgermen.

Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Antesdelaintroducciónde lavacunaconjugada,estegermenfue una causa importante de morbimortalidad porNACenniños<de2años17.

Staphylococcus aureus: Es causa infrecuentede NAC; predomina en neonatos y en lactantes ≤ 3meses. Durante los últimos 10 años la NAC porS. aureusmeticilino-resistente adquirido en la co-munidad(SAMR-AC)haemergidoyaumentadoenformagradualy consistente en todoelhemisferiooccidental; se ha asociado a una morbimortalidadelevada18.

EnLatinoaméricalaOPSsubvencionóvariosestu-diossobrecargadeNACprobablementebacteriana

(NPB)aplicandounsistemaevaluativoenelquelaRx.detóraxdigitalizadafueanalizadaeinterpreta-daporunobservadorúnico,estosfueron:enBrasil,Goiania;enUruguay,SaltoyPaysandú19.EnArgen-tina, losDepartamentosdeConcordiayParanáenlaProvinciadeEntreRíos,yelPartidodePilarenlaProvinciadeBs.As.20-21;enlaciudaddeCórdo-ba,unaentidadprivadaefectuóunestudiodeinci-denciadeNPBydeneumoníaneumocócica;latasaanualdeNPBenlosniños<de5añososcilóentre730/100,000y1,200/100,000y,enlos<de2añoslatasapromediofuede2.000/100,00022.SeestimaqueenArgentinaocurren30,000casosanualesdeNACdeetiologíabacterianaenniños<de5añosconunamortalidaddealrededordel1%(300muer-tesanuales);lamayoríaocasionadasporS.pneumo-niae.AlgunosautoresopinanqueesnecesariaunaestimaciónmásexactadelacargadeNAC23.

EnUruguaylatasadeataqueenniños<5añoscal-culada por vigilancia pasiva de niños hospitaliza-dos,fuede1152/100,000;enlos<de2añosfuemáselevada19.

Las principales dificultades para estimar la verda-deraincidenciadeNACylamortalidadasociadaseresumenacontinuación:

1. Heterogeneidad en los criterios para la definición decaso

2.Faltadearmonizacióndeloscriteriosparacon-siderar un infiltrado radiológico como consolida-ción;estodalugarareportessubjetivosquede-rivanenvariacionesimportantesdelastasasdeincidencia.

3. La cuantificación de la mortalidad infantil por NACdependedelosregistrosdereporteydiag-nósticodecausadedefunción.EnLatinoaméricaéstososcilanentre13%y100%.Sehaobservadoque cuanto mayor es el porcentaje de notifica-ción,elpapeldelainfecciónrespiratoriadismi-nuyecomocausademuerte,yotrasenfermeda-desycondicionessubyacentesadquierenmayorsignificancia.


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El impacto que ha tenido la infección por el VIH en la mortalidad de los niños < de 5 años ha sido signifi-cativo,especialmenteenÁfrica,dondelaincidenciaenembarazadasesalta.Esprobablequegraciasalaintroducción gradual del tratamiento antiretroviralde alta eficacia (HAART), la tasa de mortalidad dis-minuyadurantelaspróximasdécadas24.

2. Factores de riesgoLamortalidadporNACenlainfancia,enparticularde etiología bacteriana, ha disminuido en las últi-mas décadas gracias a la identificación y difusión delosprincipalesfactoresderiesgo(FR)deNACsevera25,(cuadro2).

recomendaciones del ACIP, Academia AmericanadePediatría).DadoqueS.pneumoniaecausaelma-yor número de muertes por NAC en la poblacióninfantil,esprimordialbrindarunacoberturaampliaconlasvacunasanti-neumocócicasdisponibles(vercapítuloprevención).

UnconsensodelaSociedadArgentinadePediatría(SAP)26 identificó los siguientes FR para el desarro-llodeNACgraveenniños<de2añosdeedad:<3meses,cardiopatíacongénita,enfermedadpulmo-narcrónica,diabetes.

LaNACesmáscomúnen losmeses fríosdebidoaqueaumentanladiseminacióndepatógenosres-piratoriosdepersonaapersona,elhacinamiento,ydisminuyelafunciónmucociliardelhuéspedporlaresequedaddelaireambiental.Perteneceralgéneromasculino,eltabaquismoactivoypasivoyelabusodelalcohol,aumentanelriesgodeNAC.Laalimen-taciónexclusivaalpechomaternodurante lospri-merosmesesdevidaesunfactorprotectorcontralaNACsevera.Cuandoseanecesarialaalimentacióncomplementaria es importante que ésta aporte losnutrientesnecesariostalycomohasidodemostradoenvariosestudios27-30.LalechematernaeslaúnicafuentedeIgA11Ssecretora, inmunoglobulinaqueevita laadherenciadevirusybacteriasal epiteliorespiratorio y funciona como anticuerpo específico.

Aproximadamente 44% de las muertes neonatalesrelacionadas a infección, incluyendo aquellas porIRAbaja,y20%delasquesepresentandurantelosprimerosmesesdevidaconañosperdidospordis-capacidad(DALY´s)fueronatribuidasasub-óptimaalimentaciónalpechomaterno.

Fedson31hareportadounaaltaincidenciadecepasdeSpneumoniaeresistentesalapenicilinaydeHibproductordeß-lactamasaTEM-1.Elhacinamiento,descrito como la convivencia y el dormir más de3personasenunamismahabitación,situaciónfre-cuenteenlosgruposcarenciados,favorecelacolo-nizaciónnasofaringeadegérmenespatogénicos.Lacombustióndebiomasa,presenciadefumadoresenelhogary lacontaminaciónambientalengeneral,

Cuadro Nº 2. Factores de riesgo para neumonía severa

identificadosporlaOMS.

Bajopesoalnaceryprematuridad

Ausenciaosuspensiónprecozdelalactanciamaterna

Madreadolescente

Madreanalfabeta

Concurrenciaaguarderíainfantil

Hacinamiento

Faltadeinmunizaciones(sarampión-pertusis)

Desnutrición

Humodecigarrilloycombustióndebiomasa

Inmunocompromiso

DéficitdevitaminaA

Atenciónmédicatardía

Enlospaísesenvíasdedesarrollolatasademor-bi-mortalidad aún es inaceptablemente alta, espe-cialmenteenniños<2años.Ladisminucióndelamortalidaden2/3partesparaelaño2015constituyelacuartametadelmileniodelaOMS/OPS,elgru-po GAVI y la Sabin Foundation. Para lograrla, se hanincrementandolastasasdeinmunizacióncontraHib, el sarampión, la Bp, en todos los niños y elvirus influenza en especial en aquellos con FR (ver


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bloquealaactividadciliar,mecanismofundamentalpara ladefensade lavía respiratoria.Ladesnutri-ciónseveradisminuyelainmunidadhumoralyce-lulareincrementalafrecuenciadelaNACsevera.

ElusoampliodevacunasparasarampiónyBpfueexitoso en la prevención de la NAC32. Las eleva-dascoberturasconvacunascontraHibencasitodoslospaísesy contraS.pneumoniae en algunos, re-dujeronlaincidenciadeNACradiológicaen20%,segúnelestudiodeGambiadesarrolladoporKlug-manycol.33.

DosFRimportantesenalgunosgruposcondepri-vacionessocio-económicoculturalesseñaladosporlaOPS,sonlaconsultatardíaalserviciodesalud,y la fallaen lapercepcióndel riesgodeNACenel servicio de salud. En algunas regiones de La-tinoaméricaexisteunarelacióndirectamentepro-porcionalentreestafallaenlaatenciónadecuadadelniñoconNACylaselevadastasasdederramepleuralylamortalidad34.

OtrosFRqueincidenenlavulnerabilidadalaNAC,enparticularneumocócica,son:bajosingresos,ni-vel de educación deficiente, residencias de internos, laraza:enlosEstadosUnidos,losgruposdeabo-rígenesamericanostienenlaincidenciamásaltadeenfermedad neumocócica, seguidos por los afro-americanos.

Losniñosconenfermedades subyacentescomo laanemiadecélulasfalciformes,displasiabroncopul-monar, reflujo gastro-esofágico, asma, fibrosis quís-tica,cardiopatíacongénitayconelsíndromedein-munodeficiencia adquirida, corren un riesgo alto de complicacionesporNAC.Similarmente, losniñosconenfermedadesneuromuscularesoconvulsionesestánenriesgodeneumoníaaspirativa35.

Recientementesepusoénfasisenelsuplementoali-mentarioconmicronutrientes;lavitaminaAyelzincseasociaronamenormortalidad,perosoloelzinctendríaefectoenladisminucióndelaNAC,segúnHambidgeycol.36.Ensíntesis,elusoadecuadodeantibióticosparatratarNAC,elaportedenutrientes

incluyendoelsuplementodeZincenalgunasregio-nes, fueron considerados recursos necesarios paraalcanzarlasmetaspropuestasporlaOMS,dedes-cenderlamortalidadinfantilparael201513.

Noseconocebienelmecanismode laprotecciónconzinc;existeevidenciasqueactúaatravésdelafase aguda de la respuesta inmune a la infección;incluyealosmacrófagos,loslinfocitos,lascélulasNK y la citotoxicidad anticuerpodependiente37,38;disminuiría el daño pulmonar relacionado a inflama-cióndelavíaaéreaydañocelular39.Lainformacióndisponibleescontroversial:UnestudioinformóquelasuplementaciónconzincresultóenunareducciónescasadelasNAC,efectolimitadoaniñosconse-vera malnutrición proteica40. Por el contrario otroestudio realizado en Zanzíbar por Sazawal y col.,zonaendémicaparamalaria,informóreducciónde12%demortalidadporNACentreniñosquereci-bíansuplementodezinc41.

En algunos países donde se informó déficit de vita-minaA,suaporteenaltasdosisconstituyóunfactorprotectordeNACenniños42.EnlaIndia,elaportededosiselevadasdevitaminaAdisminuyólamor-talidadporNACenelcursodelsarampión,loquefuetambiéninformadoporotrosautores43.

Ensíntesis,ademásdelincrementoenlasinmuniza-cionesactivas,ladisminucióndelosFRmenciona-dosfueronconsideradosrecursoselementalesparaalcanzarlacuartametadelmilenioparael201544.

3. Etiología de las NACDeterminar la etiología de las NAC se dificulta de-bidoalassiguientescausas:

1.Enmenosdel10%delospacienteshospitaliza-dosporNACseaíslaelgermenensangre.Esteporcentajeaumentacuandoexisteempiemaysecultivaunamuestradelmismo.

2.Enlosniños,losgérmenesaisladosdelcultivodemuestras del tracto respiratorio superior corres-pondenacolonizantesusualesdelanasofaringe;


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los aislados del tracto respiratorio inferior sonconfiables, pero la obtención de la muestra usual-mente requiere un procedimiento invasor comopunción pulmonar, o métodos más sofisticados como la broncoscopía con cepillado y lavadobronco-alveolar.Losmétodospara laobtencióncorrectadeestasmuestrasysudebidoprocesa-mientosonpocoaccesiblesenlamayoríadeloshospitales.Usualmenteserequiereladerivacióndelpacienteahospitalesdeatención terciariayelenvíodelasmuestrasalaboratoriosespeciali-zadosodereferencia(verelcapítulosobrediag-nósticoetiológico).

EstoexplicaquelaetiologíadelaNACselogrado-cumentarenel27%yel67%delospacientes45.

ActualmenteelS.pneumoniaeeslabacteriapredo-minante.ElHiberafrecuenteen<de2añosantesde la introduccióndevacunasconjugadascontraelmismo. La incidencia de Mycoplasma pneumoniae(M.pneumoniae)aumentaconlaedad,especialmen-teapartirde los5añosy, lade laChlamydophilapneumoniae(C.pneumoniae)apartirdelos10años,enparticularenlaadolescencia.Laincidenciadeestaúltimaen<de5añosfuesubestimadaduranteaños;actualmentesehavistoqueesmásfrecuentequelo

descrito anteriormente46-47. Chlamydophila tracho-matis (C. trachomatis) es causa frecuente de NACintersticialafebrilenlactantes<de4mesesdeedad;secolonizany/oseinfectanenelcanaldeparto.

LosvirussonlacausamasfrecuentedeNACenlosniños,especialmenteen<de2años.Enlos<de6mesescausanel40%yentrelos6mesesy2años,el30%detodosloscasos.Porelcontrariolaetiolo-gíabacterianaaumentaconlaedad:25%en<de6mesesy40%en<de5años.Lainfecciónmixtaocoinfeccióndevirusybacteriasesaproximadamen-tedel23%enlos<de2;eldañociliarqueproducenlos virus predispone a la invasión y diseminaciónbacterianas45-48.

Losagentes causalesvaríancon la edad, comoseseñalaenelcuadro335-48-51.

Etiología de las NAC con empiema:Elderramepleural paraneumónico se presenta entre el 0.6%yel2%de losniñosconNACbacteriana; la tasaaproximada es de 3.3/100.00052. En dos reportesrecientesprovenientesdeEstadosUnidosdeNorteAmérica (EEUU)53,54, los casos de NAC con em-piema aumentaron hasta 24% entre el 1993 y el2001; luegodeclinaronapartirdel año2,000conla introducción universal de la vacuna conjugada

Cuadro N° 3. Etiología según grupo etario.

Recién nacido� semanas a �

meses� meses a � años > � años

Bacterias

Streptococcus Beta Hemolítico

delGrupoB

Escherichia coli

Listeria monocytogenes

S. aureus

Virus

SincitialRespiratorio(VSR)

Citomegalovirus(CMV)

Bacterias

S. pneumoniae

C. trachomatis

Bordetella pertussis

S. aureus

L. monocytogenes

Virus

VSR

Parainfluenza

Bacterias

S. pneumoniae

H. influenzaenotipable

H. influenzaetipob(*)

M. pneumoniae

Virus

Principalesagentescausales:VSR,Parainfluenza,

InfluenzaAyB,Adenovirus-Rhinovirus,Metapneumovirus

(<2años)

Bacterias

M. pneumoniae

S. pneumoniae

C. pneumoniae

Virus

Influenza

AyB

*EnpaísesconelevadacoberturavacunalcontraHibeldescensodecasosfuesignificativo.Referencias35-45-47-49-50-51


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anti-neumocóccica.Enunestudiosobrelainciden-ciadeNPB(consolidante)en<de5añosrealizadoen 2 áreas geográficas de Argentina: Pilar (Pcia. de BuenosAires)yConcordia-Paraná(Pcia.deEntreRíos), se identificó derrame pleural en el 8,8% y 13,3%deloscasos,respectivamente20.Enelestudio“Caribe”55queincluyóa240niñosconNACporS.pneumoniae,procedentesdeArgentina,BrasilyRepúblicaDominicana,sehallóderramepleuralenel54%deloscasos.Sehaobservadounaumentoenlaincidenciadelosserotipos(ST)1y19Aenlos>de2añosylos<de1año,respectivamente.LaNACporS.aureusamenudoseasociaaderramepleural;suincidenciahaaumentadoenLatinoamé-ricaapartirdel2,002,principalmenteenlos<de1año.ElM.pneumoniae,laC.pneumoniaeylosvi-rusrespiratoriosraramentecausanderramepleural.Enresumen,numerosasbacteriaspuedenocasionarderramepleural;lafrecuenciavaríasegúneltipodegermen,sus factoresdevirulencia, lasusceptibili-dadylaedaddelpaciente48yparaS.pneumoniaeelST.

Agentes etiológicos:

S. pneumoniae: Coco Gram-positivo, posee unacápsula polisacárida que permite clasificarlo en 91 ST; constituye el principal factor de virulencia alevadir la fagocitosis por leucocitos polimorfo-nu-clearesymacrófagos.Puedeserresistenteinvitroalapenicilina,lascefalosporinasde3ageneraciónyotrosantimicrobianos.EslabacteriaqueconmayorfrecuenciaproduceNACconconsolidaciónenlac-tantes y preescolares. Existen diferencias geográfi-cas y estacionales respecto a la predominanciadelos STs. En Latinoamérica el proyecto SIREVA de laOPSaportó losdatosde lavigilanciapasivadeSTyelpatrónderesistenciaantimicrobiana56.Enel2.005losSTsmásfrecuentementeaisladosfueron:14, 6B, 1, 5, 18C, 19F, 19A, 23F, 7F, 6A, 9V, 3 y 4; elST14seencontróconmayorproporciónenlos<de6años.Conlarecienteintroduccióndelavacu-naconjugadade7STacalendarioenCostaRicayUruguay,esesperablecambiosenelpredominiode

losSTaisladosdesitiosdecolonizacióneinfeccio-nesinvasivas.

S. aureus: Coco Gram-positivo que coloniza pielymucosasenel30-50%delosadultosyniñossa-nos;setransmiteporcontactodirectoentrelasper-sonas.Apartirdelaño2000sepublicaronreportesenEEUU57deinfeccionesporS.aureusmeticili-no-resistentesadquiridasenlacomunidad(SAMR-AC).Inicialmenteseaislarondeinfeccionesdepielyfaneras,posteriormenteseincrementólainfeccióninvasora.Enelaño2.002sedescribieroncasosdeenfermedadinvasoraenUruguay58yenel2004enArgentina59; laneumoníanecrotizantefueunafor-mapoco frecuenteperodemalpronóstico.La re-sistencia de este germen está codificada en el alelo IV del gen mecA que es de menor tamaño. Además, estas cepas contienen un gen que confiere el factor devirulenciaquedañalosleucocitos:laleucocidinade Panton-Valentine (LPV). Clínicamente debuta comounaNACrápidamenteprogresiva,asociadaaelevadamortalidad60.

Hib:CocobaciloGram-negativoencapsulado,cau-saNACenunaproporciónbajadelapoblaciónin-fantildesdequeseimplementólavacunaciónuni-versal con la vacuna conjugada específica. Algunos paísesendesarrollohanreportadoNACporcepasdeH. influenzae no tipificables; el diagnóstico fue hechopormediodepunciónyaspiradopulmonar.Sondifícilesdediagnosticar,usualmentenoprodu-cenbacteriemia.EnunestudiosobreNACconde-rramepleuralrealizadoenlaerapre-vacunal,elHibfueresponsablede66.6%delasNACenlactantesyniñosdecortaedad46.Enpaísesconaltascoberturasde inmunizaciónparaHib,esteagente raravezescausadeNAC46-49-61.

M. pneumoniae: Es el microorganismo más pe-queño de vida libre; se han identificado 100 es-peciesdelascuales15sonpatogénicasenhuma-nos35;causaNACenniñosyadultos;sufrecuenciaaumenta a partir de los 5 años de edad y puedeserco-infectantejuntoconvirusrespiratoriosyS.pneumoniae46-62.


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C. trachomatis: Esunagenteatípicoquecarecedeparedcelular;puedecolonizarelcanaldepartoporloqueademásdeconjuntivitisneonataltambiénseasociaaNACintersticialafebrilenlactantesmeno-resde4meses.Raravezproduceenfermedadseve-raquerequierahospitalización.

C. pneumoniae:PuedeocasionarNACenniñosdecortaedadperoesmásfrecuenteenlosmayoresde10años,adolescentesyadultosjóvenes.

Virus respiratorios: El VSR, parainfluenza 1, 2 y 3, influenza A (IA) y B y el adenovirus, son etiolo-gías frecuentes de NAC en niños. El VSR es la cau-samás frecuentedebronquiolitis en los lactantes.El parainfluenza es más frecuente entre los 4 meses ylos5años.Eladenoviruspuedecausarunaneu-moníanecrotizanteconcompromisoalveolarseme-jante a la observada con bacterias típicas y bron-quiolitisobliterante conhiperlucenciaoSíndromedeSawerJames.OtrosvirusrespiratorioscomolosRhinovirus50tambiénpuedencausarNAC.

El virus Influenza pertenece a los Ortomyxovirus. Existentrestipos:A,ByCy,enbasealasproteínasde superficie, se clasifican en 9 subtipos de Neura-minidasa(N)y15deHemaglutininas(H).Presentacambiosantigénicosdedostipos:1)menores(Drift)pormutacionesenlosgenesdeHoNqueoriginannuevascepasy2)mayores(Shift)quesólosepro-duceen losvirusA.Estosúltimosconsistenen laadquisicióndeunnuevogendeHoNqueconllevaalaproduccióndeunnuevosubtipocapazdeoca-sionarpandemiacuandolapoblaciónessusceptible.En Venezuela el IA circula todo el año; aumenta en-tremayoyagostoydeoctubreanoviembre,princi-palmenteenniños<de9años63-64.

DurantelaúltimapandemiaporIAemergióunnue-vovirusoriginadoporintercambiosgenéticosentreuntipoporcino,unoaviaryotrohumano,el(H1N1)swl.EstaseoriginóenMéxicoentremarzoyabrildel 2009 y se expandió rápidamente a casi todoslospaísesdelmundo.SereportaroncasosdeNACen lactantes, niños, y adultos jóvenes, en particu-lar entre 20 y 40 años. La mortalidad fue del 8%

en pacientes hospitalizados y 1% en la poblacióngeneral.Losmásafectadosfueronpersonasconen-fermedades subyacentes como inmunodeficiencia, diabetes tipo 2, cardiopatías y neumopatías cróni-cas.Tambiénlofueronlasmujeresembarazadasylaspersonasconobesidadmórbida.EnArgentinaelbroteseextendióaunagranpartedelapoblación,especialmente durante las semanas epidemiológi-cas21y25enlasquedesplazóaotrosviruscomoel VSR y el IA estacional. En Octubre del 2009 se presentóunasegundaolaepidémicaenEEUU.Enel año 2010 se está aplicando la vacuna específica paralacepapandémica,monovalente,conelevadacoberturaenArgentina,dondehastalasemanaepi-demiológica30sedenunciaronmenosde20casos,loqueexpresalabajatasadeataque.Estasituaciónepidemiológica favorable fue informada a nivelmundialporlaOMS.

Virus respiratorios emergentes:

1. Metapneumovirus: Produce infección en lac-tantes,enindividuosdela3aedadyenlosinmu-nocomprometidos. Después del VSR es la causa másfrecuentedebronquiolitis.

2. Coronavirus: Un clon de este grupo causa unsíndrome agudo respiratorio severo (SARS).PredominaenelSuresteasiáticoyenadultos;lamortalidadporestainfeccióneselevada.

3. Bocavirus:Fueaisladoenel2005enTailandia;sehareportadoenel4.5%deniños<de5añosconNACquerequierenhospitalización.Lama-yoríade loscasos seasocianacoinfecciónconotrosvirus65.

4. DiagnósticoDiagnóstico clínico:

Definición: Neumonía es la infección aguda delparénquima pulmonar con signos y síntomas decompromiso lobaro segmentario, puede seruniomultifocal, configurando la bronconeumonía66. Larespiración rápida y profunda o taquipnea, denota


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el compromiso pulmonar, la fiebre expresa la res-puesta inflamatoria al proceso infeccioso y la tos, la irritacióndelavíaaérea.

Cuadro Clínico: Agrandesrasgossepuededecirquelasmanifestacionesclínicasdependendesi laneumoníaesconcondensaciónotípica,osiesdecompromiso intersticial, o atípica. Esta termino-logíahaperdidovigenciaperoaúnseutilizaenlaprácticadiaria.

Neumonía típica o consolidada: Es de instalaciónaguda, con fiebre elevada, tos y taquipnea con tiraje marcado.

LaOMSdiseñóunprograma7paraelmanejoestan-darizadodelasIRA.Estádirigidoatodoslosinte-grantesdelequipodesaludylacomunidadconelobjetivodecapacitarsobreeldiagnósticotempranoytratamientooportunodelaNAC.Hacontribuidosignificativamente al descenso de la mortalidad. De-fine la presencia de taquipnea de acuerdo a la fre-cuencia respiratoria segúnelgrupoetario:másde40énniños>de1año;másde50éntre2mesesy1año;másde60én<de2mesesdeedad9.Paralosniñosde3omásañoslafrecuenciarespiratoriadebeser<3067.Es importanteseñalarqueestospuntosde corte tienen sensibilidad y especificidad mayor de80%paraeldiagnósticodeNACenausenciadesibilancias(queexpresanobstruccióndelospeque-ñosbronquiolos).Lafrecuenciarespiratoriasedebemedirenelniñotranquilo,sinllantoyduranteunminuto.Eltirajeessignoderiesgoeindicacióndeatenciónhospitalaria.

La taquipnea es la respuesta fisiopatológica a la hi-poxemiaproducidaporlaalteracióndelintercambiogaseosoaniveldelalvéolo;cuandoéstaaumentasetraduce clínicamente como dificultad respiratoria conretraccióndel tóraxo tiraje.Este inicialmentees subcostal, luego intercostaly supraesternal concompromisodeotrosgruposmusculares.Sino secompensalahipoxia,elniñopresentarácianosisyaleteonasalquesonsignosdemalpronóstico68.Lataquipneay tiraje,signoscardinalesseñaladosporOMS,demostraronteneraltovalorpredictivopara

eldiagnósticodeNAC,segúnlosestudiosclásicosdeShann,SpooneryLeventalen<de2años69-70.Eltiraje se manifiesta como una retracción de la base deltóraxeninspiración;cuandoelcuadroseagravaelpacientesuelepresentaraleteonasalyquejidoes-piratorio,signostardíosdehipoxia;lapresenciadecianosis y reacciones de alarma como taquicardiao bradicardia, hipertensión o hipotensión arterial,obnubilación, convulsiones y coma, expresan unriesgo alto de muerte. Otros compromisos del es-tadogeneral incluyen:somnolenciaoirritabilidad,malestar,palidez,fasciesansiosa,vómitos,epigas-tralgiaydistensiónabdominal.

Latos,síntomanosiemprepresenteen<de2años,puedetornarseproductivaconesputodensoyaúnherrumbrosoenniños>de8años;enestoscasosesfrecuente que el paciente refiera dolor torácico, en particulardurantelainspiración(puntadadecosta-do)71.Conmenor frecuencia se handescrito otrossignos: meningismo, esplenomegalia y exantemasentreotros;ellodependerádelaetiologíaodelnú-merodeórganosysistemascomprometidosporelpatógeno. Cuando la NAC se localiza en la basederechadelpulmón lospacientepuedenpresentardolorenlafosailíacaderechasimulandouncuadroapendicular.

EnelneonatolaNACpuededebutarclínicamenteconcrisisdeapnea,cianosisoconclínicadesepsis:rechazodelalimento, letargia,hipotonía,vómitos,distensiónabdominal,palidez,cianosis,hipotermia,ygradosvariablesdecompromisorespiratoriocomotaquipnea,tiraje,aleteonasal,estridor,quejidoespi-ratorio y descenso de la barbilla. En ocasiones laauscultación pulmonar puede ser normal y la fiebre debajogrado.

SedestacaladisminucióndelamortalidadensitiosdondeseaplicóelprogramadesignosysíntomaspredictivosdeNACbacterianadesarrolladoporlaOPS72.

Cuandoelpacienterequierehospitalizaciónesim-portantesumonitorizacióncontinuaconsaturome-tríadigitalparadetectartempranamentelahipoxia


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severa(<90%),y lamedicióndegasesarteriales.EnpacientesconpO2<de55mmdeHgypCO2>de60mmdeHg.serecomiendanlaintubaciónylaventilaciónmecánicaelectivas.EnelcuadroNº4sedescribenlossignoscardinalesdelaneumoníaconconsolidacióndeprobableetiologíabacteriana.EnelcuadroNº5sedescribenlossignosdealtories-goquerequierenatenciónenlaunidaddecuidadosintensivos.

La semiología se caracterizapor los signosy sín-tomasdelsíndromedecondensación:Disminucióndel murmullo vesicular, generalmente unilateral ypredominantemente derecho; estertores finos cre-pitantesosubcrepitantesysoplotubario,ambosalfinal de la inspiración. La presencia de broncofonía ydepectoriloquiaáfonasonvariables.Lamatidezalapercusiónespocofrecuenteenniños;expresaconsolidaciónparenquimatosay/oderramepleural.

Todoloanterioresaltamentepredictivodequeseaunprocesobacteriano.

PuedeserdifícildeterminarradiológicamentesiunaNAC presenta consolidación o se trata de un infil-tradointersticial68.Laradiografíadetórax(Rxtó-rax) es útil para certificar la presencia de neumonía, peronoesimprescindibleparadecidireliniciodetratamiento antibiótico anteun cuadro clínico consospechaaltadeNACbacteriana,Ejemplo:cuandoenel centrode saludque recibealpacienteno secuentaconesterecursodiagnóstico.

Varios estudios de carga de NAC en niños de Brasil, UruguayyArgentina,hancomparadoelreportera-diológicodecondensaciónhechoporpediatrasdelhospitalconeldeunradiólogodereferenciayhanencontraronunadiscordanciadel15%al25%21.

LamayoríadeloscasosdeNACconconsolidaciónsoncausadosporbacteriasquecolonizanhabitual-mente lavíaaéreasuperior,enparticularS.pneu-moniaeymenosfrecuentementeHib.ElS.aureuspredominaenneonatos;esinfrecuentecomocausade NAC en otras edades. La neumonía estafilocóci-casecaracterizaporevolucionarrápidamentehaciaeldeterioroclínicoyradiológico.Elpacienteusual-mente luce tóxico y presenta gran dificultad respi-ratoria.En laRx.de tóraxamenudoseobservan:Derrame pleural, pneumatoceles, abscesos e infil-trados que tienden a confluír; rara vez se observa broncogramaaéreo.Elderramepleuralseobservaenel10%al40%deloscasosyusualmentetraduceempiema;tambiénsepuedeobservarpioneumotó-raxoneumotóraxhipertensivo.Debidoalarápidaevolución radiológica, es recomendable repetir laRx.Detórax,especialmentecuandoelpacienteevo-lucionamalclínicamente.Cuandoelderramepleu-ralesextenso,eldrenajedetóraxesnecesario.Loscriteriosdeinternaciónsegúnfueranpropuestosporelconsensode laSociedadArgentinadePediatría(SAP)73,seseñalanenelcuadroN°6.Estosaplicanparatodoslosgruposetariosperoenespecialparalosniños<de2años.

Enconclusión,ladeteccióndeunsíndromedecon-solidaciónenunadeterminadaáreapulmonaresal-tamentesugestivodeprocesobacteriano.

Cuadro Nº 4. Signos clínicos y radiológicos que caracterizan a la neumonía con consolidación.

Tos

Taquipnea

Tirajesubcostal

Murmullovesicular

Soplotubario

Estertorescrepitantes

Cianosis,aleteonasal

Broncofonía

Pectoriloquiaáfona

Matidezalapercusión

Rx tórax:

Infiltradoconconsolidación

Bullas,abscesos,Pioneumotórax

Cuadro Nº 5. Signos y hallazgos con alto valor predictivo positvo de la neumonía con consolidación que requiere atención en la

Unidad de Cuidados Intensivos.

Aleteonasal

Cianosis

Tirajeuniversal

Taquicardiaobradicardia

Hipertensiónohipotensiónarterial

Obnubilación

Convulsiones,coma

Saturación de Oxigeno (digital):

<90%

pO2<55mmHg

pCO2>60mmHg


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Neumonías atípicas: La presencia de fiebre, tos, taquipnea, timpanismo a la percusión, espiraciónprolongada, sibilancias y estertores subcrepitantesdifusos(enambostiemposrespiratorios,cambian-tesconlatosyconmaniobraskinésicas),orienta-rán hacia un síndrome bronquiolítico de etiologíaviral, especialmente a VSR durante el invierno y en lactantes<de1añodeedad.Otrosviruscausalespueden ser: Adenovirus, Influenza, Parainfluenza. Los infiltrados generalmente son de tipo intersticial, difusosybilaterales.Enalgunoscasosnoesposiblediferenciarclínicaniradiológicamentelosprocesosviralesdelosbacterianos.EstecuadropuedeestardadotambiénporbacteriasatípicascomoM.pneu-moniae,C.trachomatis,C.pneumoniae,yBp,entreotros.

Laneumoníaintersticialafebrilcontospersistenteeninfantes<de4mesesorientaráaC.trachoma-tis (colonizante del tracto genital materno) comoagente etiológico, especialmente si existe historiadeconjuntivitisneonatal.

Durantelaedadescolar,lapresenciadetosinten-sa, irritativa, a menudo dolorosa, acompañada aveces de mialgia, cefalea, fiebre, con presencia o node sibilancias,orientaráaM.pneumoniaeyaC.pneumoniae.Escomún ladisociaciónclínico-radiológica74.

La tos de tipo coqueluchoide en lactantes y ni-ños de corta edad, o las crisis de cianosis, apnea,oconvulsionesenlactantesdelosprimerosmesesdevida,orientaránaotrosagentesetiológicosdelaneumonía,comolaBp.Debepensarseenesteger-

mencuandoexistenantecedentesepidemiológicosfamiliares e intradomiciliarios. En adolescentes yadultoslacausamásfrecuentedetospersistenteyprolongada es Bp. La Rx de tórax es inespecífica; se pueden observar infiltrados hiliofugales, inters-ticiales, bronconeumonía confluente segmentaria, imágenespericárdicaspocodensasconaspecto“es-pinoso”quecorrespondenapequeñasatelectasias.Los niños > de 5 años con NAC y compromisopleural (complicación frecuente de la neumoníabacteriana)puedenreferirdolortorácicohomola-teral que se exacerba durante la inspiración pro-funda (pleurodinia). En estos casos es frecuentehallarmatidez,disminucióndelmurmullovesicu-lar,ausenciadelasvibracionesvocalesenlabasepulmonarafectada,principalmentesihayderramepleural.Estetemaserádesarrolladoenelcapítulosobrederramepleural.

5. Diagnóstico de LaboratorioPruebas para el diagnóstico microbiológico

LamayoríadelasNACenniñossondecausavi-ralysepuedenmanejarambulatoriamente;enes-toscasos,engeneral,noserealizanestudiosparadocumentarlaetiología(salvosisonincluidosenprotocolosde investigación).Enniñosquese in-ternan,suelenrealizarseestudiosdepesquisami-crobiológica orientados según el perfil clínico y ra-diológico,laedad,lasituaciónepidemiológica,lacoberturavacunalylaevolucióndelcuadroclínicoyradiológico.

LaspruebasdediagnósticodeLaboratoriosepue-den clasificar en inespecíficas y específicas (cuadro N°7)

Pruebas Específicas

a) Cultivos:En losniñoshospitalizadossedebenobtenerdosmuestrasdesangrede1-2,2-3y3-5mlenpromedioparaneonatos,lactantesyniñosmeno-resde40Kgrespectivamente,tomadascon20mi-nutosdediferenciaentreunayotraydedosvenasperiféricas diferentes para hemocultivo; en < del

Cuadro Nº 6. Criterios de internación para niños con NAC.

Edadmenorde6meses

Neumoníaextensaomultifocal

Derramepleural

Signosclínicosdehipoxemia

SaturacióndeO2menora94%

Riesgosocial

Inmunocompromisoodesnutriciónsevera


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10%de los niños conNACsupuestamentebacte-rianaseaislaelagenteetiológicodesangre.Nohaydatosquesugieranqueelmomentodelatomadelhemocultivo en relación a la aparición de la fiebre oescalofríosmaximizaráelrescatebacteriológico.En el estudio de Concordia y Paraná patrocinadoporlaOPS,elaislamientobacterianofuedel7,1%y6%respectivamente;seaislóS.pneumoniaeenlamayoríadeloscasos20.Sedebecultivarcualquierlesióndepielconsospechadeinfecciónbacteriana.Sedebeobtenerunamuestradellíquidopleuralencasodequehubierederrame importante,para tin-cióndeGram,celularidad,bioquímica(versecciónsobrederramepleural)ycultivo.En lospacientessépticos, con trastornos del sensorio o con signosmeníngeos,sedebeobtenerpormediodeunapun-ciónlumbar,unamuestradel líquidocefalorraquí-deoparatincióndeGram,celularidad,bioquímicaycultivo.

En niños, el cultivo de esputo no es útil ni específico porque la muestra refleja la flora oral. En los adoles-centespuedeserútilcuandotiene<de10célulasepiteliales/campoymásde25%deleucocitospo-limorfo-nucleares/campo.

b) Métodos serológicos: Detectanantígenos (Ag)o anticuerpos (Ac), no siempre son asequibles, laestandarización es pobre, son de baja especificidad ysensibilidad.

c) Amplificación de ADN: Lareacciónencadenadepolimerasaesunmétodomolecularqueampli-fica el ADN bacteriano, el viral y el fúngico; ha in-crementado ostensiblemente la identificación etio-lógicadelasNAC.

ElprincipalretoparaelpediatraanteunlactanteoniñoconNAC,eseldepoderpredecirsilaetiologíaes bacteriana o viral y así poder tomar temprana-menteladecisióndelinicioonodelosantibióticosguiados por la edad del paciente, las condicionessubyacentesdelmismoy lahistoriao el contextoepidemiológicos.Losmétodosde laboratorio, aúncon sus limitaciones, contribuyen con la toma dedecisionesterapéuticas.

Pruebas inespecíficas

Hemograma:DeberíarealizarsesistemáticamenteenniñosconNACquerequierenhospitalización.Un recuento de Glóbulos Blancos > de 15.000/mm3 con neutrofilia > del 70%, orienta a etiolo-gíabacteriana;noobstante,menosdel60%delospacientes con NAC bacteriana van a tener estosrecuentosinicialmente75-76.Enunestudioprospec-tivosobrelaincidenciadeNACdeetiologíapro-bablemente bacteriana realizado enArgentina, laleucocitosistuvounaltovalorpredictivopositivopero no así la neutrofilia77-21.ElrecuentodeGBylos reactantes de fase aguda como la proteina Creactiva, la VES y la procalcitonina (PCT) pueden

Cuadro Nº 7. Pruebas de laboratorio para el diagnóstico etiológico de la NAC.

Inespecíficas Específicas (Microbiológicas)

Hemograma Hemocultivo

Velocidaddeeritrosedimentación Cultivodellíquidopleural

ProteinaC-Reactiva Antígenosvirales:IF;CIE,

Procalcitonina AglutinacióndeLátex

DHL Métodosserológicos(*):

IFI,IFD,ELISA,otros

Reacciónencadenadepolimerasas(PCR)

(*):DHL:Deshidrogenasaláctica;CIE:ContraInmunoElectroforesis;IFI:InmunoFluorescenciaIndirecta;

IFD:InmunoFluorescenciaDiecta;ELISA:Enzimo-Inmuno-Ensayo;PCR:ReacciónenCadenadePolimerasas


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servirdeparámetroderespuestaterapéuticadurantelaevolucióndelaNAC.

Reactantes de fase aguda: La VES y la Proteína C Reactiva son de baja sensibilidad y especificidad para diferenciaretiologíabacterianadeviral;laPCTesal-tamente sensible y específica para este fin76. Cuando la VES es > de 30 mm en la 1° hora, orienta hacia un proceso inflamatorio sistémico. El consenso de la SAPdeterminóquenoesconcluyenteparadiferen-ciarentreetiologíabacterianayviral26.LaProteinaCReactivacuantitativaorientahaciaunprocesoin-flamatorio infeccioso cuando es > de 40 mg/L; no es concluyenteperosíorientadoraparadiferenciaretio-logíaviraldelabacteriana78.Enunmeta-análisisqueincluyó1.230niñosconNAC,laproteínaCreactiva>de35-60mg/LfueprevalenteenlasNACdeorigenbacteriano:OR=2.58(95%IC:1.20-5.50)79.

LaPCTesunamoléculaprecursorade la calcito-nina;Mullerycol.80hallaronniveleselevadoseninfeccionesbacterianasybajosenlasvirales.SegúnBrielycol.81yotros82-83,esunmarcadorpotencial-menteútilparadistinguirentreinfecciónviralybac-teriana;además,fueunmarcadorútilparaprescribironoantibióticos.Elpuntodecortequeutilizaronparadeterminarsisetratabadeunprocesobacteria-no o no, fue de > 0.25 μg/ ml; esto permitió dismi-nuírelusodeantibióticosenel72%deloscasos.EnelestudiodeKorppisuvalorfuelimitado84.

Lácticodehidrogenasa (DHL):SegúnRydellycol.85losniveleselevadostraducennecrosiscelularylicue-facciónpulmonar.Sehanreportadonivelesaltosenellíquidopleuraldeniñosconempiemayneumoníane-crotizanteextensa83.Esliberadaporcélulasquesufrennecrosis primaria o secundaria. Se sintetiza y liberaprincipalmenteporlosleucocitospolimorfonuclearesapoptóticosquesufrennecrosissecundaria84.

Aplicación práctica de los métodos de diagnósti-co específicos e inespecíficos

1. NAC presuntivamente viral:

Enpacientesqueameritanhospitalizaciónporbron-quiolitís, o por infiltrados intersticiales, es impor-

tante el identificar la presencia de virus respirato-rios por medio de la inmuno fluorescencia indirecta (IFI). Esta detecta Ag virales (VRS, adenovirus, vi-rus influenza, virus parainfluenza II y III, metapneu-movirus)enlascélulasdelaspiradonasofaríngeoysuresultadosepuedeobteneren<2horas.Esalta-mente específico y sensible cuando se realiza pre-cozmente86.Elcultivoviralpositivodesecrecionesrespiratorias nasofaríngeas o bronquiolares certifica infección viral, pero no es útil ni práctico para latomarápidadedecisionesyaqueelresultadoduravariosdíasenobtenersey lametodologíaespocoasequible87.

Elmétododiagnósticomássensibleparaelmetap-neumovirus es la PCR en tiempo real (RT-PCR)peronoestádisponibleenlamayoríadelosnoso-comios88.

El Multiplex es un método rápido de diagnósticoquesepuedeefectuarenpacientesdemanejoam-bulatorio.EstoimplicaunimportanteavanceenlaevaluaciónymanejodelasIRAbajasenniños;sulimitanteeslapocaaccesibilidaddelmétodoenlaprácticaclínica89.

El método diagnóstico inicial para el virus Influen-zaA(H1N1)consistióensuaislamientopormediodelcultivodelassecrecionesnasofaríngeasybron-quiolaresenlíneascelulares.Noobstante,enunpe-ríodode3a4semanassedesarrollóunaRT-PCRque logró el diagnóstico definitivo en pocas horas. Este método diagnóstico permitió certificar su cir-culaciónenlacomunidadytomarlasmedidasade-cuadasparasucontención.Enlafasedemitigaciónde la pandemia, el diagnóstico por laboratorio selimitóapacientesinternadosconNACparadecidireltratamientoantiviralconoseltamivirozanamivir(informesdeOMS,CDC).

2. NAC probablemente bacteriana

Loidóneoenelpacientehospitalizadoesobtener2muestras para hemocultivo90. En el estudio multi-céntrico“Caribe”deOPS91,seaislóS.pneumoniaedesangreenel10%(N=91)de990casosdeniños


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argentinosconNACprobablementebacteriana.Enpaísesenlosqueseaplicóampliamentelavacunaconjugadaanti-neumocócica,comoEEUU,lapre-valenciadeS.pneumoniaeenniñosdescendiósig-nificativamente (1,6%)92.

Otros métodos de identificación de bacterias tí-picas:

Para la búsqueda de S. pneumoniae, Hib y EGB,existenmétodosrápidosquedetectan losAgpoli-sacárídospormediodeCIEyaglutinacióndepar-tículas de látex; adolecen de ser poco específicos y pocosensibles:Altoporcentajedefalsospositivosyfalsosnegativos,respectivamente.Porsualtocostoy poca eficiencia no se recomienda su uso rutinario enniñosconNAC93-94.

LastécnicasdediagnósticomolecularcomolaRT-PRCincrementandramáticamenteelporcentajedeidentificación etiológica de los patógenos comunes comoelS.pneumoniaeyeltiempoparaobtenerlainformación es corto. Su mayor inconveniente eslafaltadeestandarizaciónyelpocoaccesodelosmismosen los sistemasde saludpública95.El testrápido(ELISA-Dot)eseconómico,tienebuenaes-pecificidad y sensibilidad para la detección de Ag de S.pneumoniae96.

En resumen:

1.Los exámenes diagnósticos habituales no sonidóneosparaeldiagnósticoetiológicodelaNACbacterianaenlainfancia.

2.Las reacciones de complejos Ag-Ac desarro-lladasen lasúltimasdosdécadasy laPCRhanmostrado resultados contradictorios; no obstan-te, la sensibilidad y especificidad de los mismos estánaumentando.También,cadavezsecuentacontécnicasdePCRqueabarcanmayornúmerodebacteriasyvirus.LaPCRseráunmétododediagnósticoetiológicoútilyasequibleenlama-yoríadeloshospitalesdeatenciónterciariaenunfuturocercano.

3.LaproteínaCreactivaylaprocalcitoninasonúti-lesparaeldiagnósticodeNACbacteriana.

4.LaRT-PCRcuantitativadesecrecionesdeltractorespiratorio inferiorestá siendo investigada; losresultadospreliminaressonprometedores97.

Conclusiones:

1.Elhemogramaesútilperonoimprescindibleparadecidireliniciodeltratamientoantibiótico.

2.Norealizarelesputoparadiagnósticobacterioló-gico.

3.Limitarelhemocultivoaniñoshospitalizados.

4.NosolicitarAg.enorinayaquesuinterpretaciónseprestaaconfusión.

5.Es útil determinar antígenos. bacterianos en lí-quidopleuralencasosdederramepleural.

6. Cuando exista la sospecha de tuberculosis pul-monarsedebenrealizarunaPPDylabúsquedadebacilosácidoalcohol resistentes (BAAR)enesputoy en secrecionesbronquiales (cuando secuenteconlainfraestructuraparaunabroncosco-píaconcepilladoylavadobronco-alveolar).

3. Métodos diagnóstico para bacterias atípicas:Eldesarrollodemétodosparadiagnósticodebacte-riasatípicasincrementólaproporcióndecasoscondocumentaciónetiológica,enespecialenpaísesde-sarrolladosconmayordisponibilidadderecursos.

M. pneumoniae:Técnicas inmunológicas: IFI, fi-jacióndecomplemento(FC)ylamicroaglutinaciónutilizanAg lipídicos y proteicos que componen sumembrana celular; tienen la limitante de múltiplesreaccionescruzadasconglicopéptidos98.TambiénsecuentaconmétodosserológicosquedetectanAc.es-pecíficos como la hemaglutinación indirecta, el test deELISA,lainhibicióndecrecimiento,lainmuno-precipitación,el radioinmunoensayo(RIA), la inhi-bicióndelaadherencia,laradioinmunoprecipitación.UnaelevacióneneltítulodeAcde4dilucionesentreunamuestrainicialyotraconvalesciente(15-21díasentreambas),determinadasporlaFC,ounatitula-ciónúnica>1:256sugiereninfecciónreciente99.

Lasaglutininasfríasocrioaglutininassoninespe-cíficas pero sensibles para determinar el diagnós-


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tico etiológico de este germen. Su sensibilidadconsisteenquesonpositivasenmásdel70%delos casos y su inespecifidad, en que pueden po-sitivizarse por otros microorganismos com VEB, CMV, Klebsiellapneumoniae,oporprocesosma-lignosyautoinmunes100.Sehanobservadotítuloselevadosenel18%deloscasosdeNACporade-novirus101.Lamagnituddelostítulosguardaunarelacióndirectamenteproporcionalconlagrave-daddelaNAC.

LosmétodosdiagnósticosmásutilizadossonlaIFy el ELISA. La identificación de IgM e IgA en una únicamuestraséricaylaelevaciónencuatrodilu-cionesdelostítulosdeIgGenmuestraspareadas,tomadas en la fase aguda y convalescente, tienenuna sensibilidad y especificidad similar a la FC; puedenpersistirelevadasporvariosmeses.Porestarazónesconvenientequelamuestraúnicaseacon-firmada por las con muestras pareadas.

Lareacciónencadenadepolimerasadelassecre-cionesnasofaríngeasesaltamentesensibleyespecí-fica pero poco asequible.

Chlamydophila trachomatis: El diagnóstico de lainfecciónagudaporestegermensepuedeestable-cerpormediodelamicroIFydeunaIgMsérica>1:32;lasensibilidadvaríaentre33%y90%102.

ElEnzimoInmunoEnsayo (EIA)demuestrasdeltractorespiratorioinferiorhasidoaprobadoporlaFDA; es sensible y específico en infantes < de 4 meses.LaPCRhasidoaprobadaporlaFDAperolaexperienciaconestapruebaeslimitada.Esmássensible para muestras obtenidas de la conjuntivaocularquedelassecrecionesrespiratorias.

Chlamydophila pneumoniae: Su aislamiento delcultivodesecrecionesnasofaríngeasenlíneascelu-lares H-Ep-2 es dificultoso y poco práctico ya que generalmenterequiere>7díasparasupositiviza-ción.

EldiagnósticoserológicosepuedehacerpormediodelamicroIFIquedetectaIgM,IgA,IgGperoespocoaccesible.UntítulodeIgM>1:16odeIgG>

1:512indicaninfecciónaguda;noobstante,laele-vacióndeIgG>de4dilucionesen2muestraspa-readas,obtenidasenlafaseagudaylaconvalescen-te es el método más sensible y específico y el único aceptadoporlaFDA103.Loanteriormentemencio-nadosedebeaquelaIgMpuedenodetectarsesinohastala3°semanadeliniciodelainfecciónylaIgGaúndespués.

LaPCRespromisoriacomométodorápidodediag-nósticoperotantoelmétodoutilizadocomolalec-turadelosresultadosaúnnosehansehanestanda-rizado.

6. Derrame PleuralSe define como acumulación de líquido en el espa-cio pleural. En el cuadro Nº 8 figuran las caracte-rísticas que permiten diferenciar entre el exudadoinflamatorio de una NAC y el de un trasudado se-cundario a hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca congestiva,cirrosishepáticaconascitis,mixedema,diálisisperitoneal,malignidady, síndromededis-tressrespiratoriotipoadulto104.

El derrame pleural para-neumónico (DPN) se defi-ne como la acumulación del exudado pleural infla-matorio adyacente a una neumonía generalmentebacteriana.Raramenteseencuentraderramepleu-ralexudativoporcausasnoinfecciosas.ElgermenmásfrecuentementeaisladoesS.pneumoniae,se-guidoporS.aureusoporelHibenniñosnova-cunadosoconplanincompletodelavacunapara

Cuadro N° 8. Características bioquímicas del trasudado y el exudado pleural (*).

Característica bioquímica

Trasudado Exudado

pH >7.2 <7.1

Glucosa >40mg/dL ≤40mg/dL

ConcentracióndeDHL** <1000UI/mL ≥1000UI/mL

Relaciónproteínapleural/proteínasérica

≤0.5 >0.5

*:CriteriosdeLight-**:DHL:Deshidrogenasaláctica


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HibcomocausadeNACydederrameexudativoasociado105.Lahistoriaclínicay losantecedentesepidemiológicos pueden orientar hacia otros mi-croorganismos menos frecuentes como los virusrespiratorios,lasbacteriasatípicasyelMycobac-teriumtuberculosis106.

LasmanifestacionesclínicasdelDPNsonsimilaresalasquesepresentanenunniñoconNAC(verca-pítulo correspondiente). La fiebre sostenida y el do-lorintensoalainspiraciónprofundasoncaracterís-ticosdelcompromisopleural.Sepuedenhallarunamenormovilidaddelhemitóraxafectado,escoliosisipsilateral,matidezalapercusiónydisminuciónoausenciadelasvibracionesvocalesydelmurmullovesicular. En general el niño presenta mal estadogeneral,seencuentratóxicoytaquipneico.

Los pacientes con derrame pleural exudativo amenudo presentan complicaciones pulmonarescomoneumatoceles,pioneumatoceles,neumotó-rax,pioneumotóraxsimpleohipertensivo,fístulapleuro-pulmonar, absceso pulmonar. Los hallaz-gosradiológicosdelDPNconsistenenvelamien-tooborramientodelángulocosto-diafragmático,presenciaclarade líneadederrameen laRxdetóraxtomadaendecúbitoipsilateralconrayotan-gencial,opacidadenlaproyecciónpóstero-ante-rior,yopacidadbasalqueborraelhemidiafragmadel ladoafectado.Estoshallazgos sehacenevi-dentescuandoelvolumendelacolecciónpleurales ≥ 75 ml. La ecografía puede detectar derrames de 10 ml. Esta herramienta diagnóstica es útilpara diferenciar entre derrame pleural y conso-lidación;tambiénloesparadetectarbridaspleu-rales que dan lugar a loculaciones. La TAC nosuperaa laecografía;seutilizacuandosedeseadetectar masas ecográficas dudosas, absceso pul-monar,opara la localizaciónexactade lesionespulmonaresopleuralesenpacientesquerequie-ren intervención quirúrgica mayor. El DPN seclasifica como no complicado cuando presenta un pHentre7.2y7.3,glucosa>de40mg./dL,DHLentre500y1000UI/L,ellíquidopleuralesdeas-

pectoclaro,conescasacelularidadapredominiodeLPNyelcultivoesgeneralmenteestéril.

ElDPNcomplicadooempiemamacroscópicamentelucepurulentooseropurulento;seobservanbacteriasenlatincióndeGram,seaislanbacteriasalcultivar-lo,osedetectanenelmismoAgcapsulares.Loscri-terioscitológicosybioquímicosmásaceptadosparasu diagnóstico son: pH ≤ 7,1; DHL ≥ 1.000 UI/L, glu-cosa ≤ 40 mg/dl, leucocitos ≥ 103/mm3, LPN ≥ 90%.

La evolución del empiema cuenta con 3 etapas:la exudativa, la fibrinopurulenta y la organizada. Durante la etapa exudativa el líquido es escaso ysin tabiques o bridas pleurales. En la etapa fibrino-purulentaelderrameesespeso,seformantabiqueso septos de fibrina que lo definen como empiema loculado.Enestaetapaeldrenajedetóraxpuedeserinsuficiente ya que el tubo de drenaje se obstruye confrecuencia;laeliminacióntempranauoportunadelasbridaspleuralesamenudoevitalanecesidaddelatoracotomíayladecorticaciónquesonproce-dimientosquirúrgicosmásagresivos107-112.

Laetapaorganizadasecaracterizaporlaformaciónde una corteza fibrosa y restrictiva que limita la mo-vilidadyexpansiónpulmonares.

Paradiferenciarestas3etapaslaecografíaolaTACsonimportantesyútilesyaquepodrándictartem-pranamenteeltipodeintervenciónmedicoquirúrgi-caaseguir.

LafrecuenciadelDPNoscilaentreel10%y40%delosniñosconNAC.

Seestimaquesuincidenciaenlapoblaciónpediá-tricaesde3.3/100,000113.

Su diagnóstico temprano requiere de una alta sos-pechaclínicaanteunniñoconNACbacterianaquepresentelossignosysíntomasmencionadosanterior-menteeneltexto.EsaconsejablequelosniñosconDPNseanhospitalizadospara la administracióndeantibióticosintravenososyparavalorarlarealizacióndeunatóracocentesis;estaúltimaesimprescindibleparadeterminarsise tratadeunexudadopleuralodeunempiemayaqueelempiemaessinónimode


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drenajepleural.Eldiagnósticoyeltratamientome-dico-quirúrgicoprecocessonfundamentalesparare-ducirlamorbimortalidadasociadaaestapatología114.El diagnóstico de empiema se confirma mediante la toracocentesisyelanálisisdellíquidopleural,talycomofuemencionadoanteriormente115.

Manejomédicoquirúrgicode laNACconempie-ma:Comose señalóanteriormente, el tratamientodelniñoconempiemaameritahospitalizaciónyunenfoqueintegralmultidisciplinarioconlaparticipa-cióndelpediatra, el cirujano,una enfermerayunfisioterapeuta. Utilizar ATB con adecuada concen-traciónenlíquidopleuralesimportanteparalograrlosmejoresresultados116.

1. Manejo quirúrgico de la NAC con empiema:

Eltipodemanejoquirúrgicodependeráengranpar-te de la etapa del empiema en la que se encuentreelpaciente.Durantelaetapaexudativaellíquidoesescaso,sintabiques,puedeserevacuadofácilmentemediantetoracocentesisydrenajedetórax.Durantela etapa fibrinopurulenta el derrame es espeso y se forman tabiques o septos de fibrina, o empiema lo-culado.Enestoscasos,eldrenajedetóraxpuedeserinsuficiente ya que el catéter intratorácico se puede obstruír.Sielempiemanoseresuelveoportunamen-te,esprobablequelatabicaciónrequieratoracotomíaydecorticación.Unprocedimientoalternativoes lapleurotomía mínima para debridación mediante vi-deotoracoscopia,paraevitarlacirugíamásagresivaydisminuirlamorbimortalidadasociadaconlatora-cotomía. Otro recurso útil es la instilación de fibrino-líticosintrapleuralescomolaestreptoquinasa117.

En la etapa organizada se forma una corteza fibrosa querestringelamovilidadyexpansiónpulmonares.Enestos casospuede sernecesaria la toracotomíaparahacerunadecorticacióny,enocaciones,neu-monectomíasegmentariaolobular.

En la fase fibrinopurulenta el debridamiento también sepuede llevar a cabopormediodevideotoracos-copía;engeneral,selimitaaaquellospacientesquetolerenlaventilaciónmecánicayselectivadeunpul-

món.Elmejorresultadosehaobtenidoenlasformastempranas,esdecir,duranteelperíodoinicialdelem-piema118-119.Noesútilenlafaseorganizativa.

Enelanexonúmero3sedescribeelprotocolodeadministracióndeestreptoquinasaqueseutilizaenel Centro Hospitalario Pereira Rossell de Monte-video,Uruguay.En laFiguraN°1sepresentaunflujograma sobre el diagnóstico, el enfoque y el ma-nejodelniñoconempiema.

2. Tratamiento médico de la NAC con empiema:

Serecomiendaadoptarlassiguientesmedidastera-péuticas:

• Posiciónsemi-sentadaoelevacióndelacamaa45ºen los lactantesAlimentación:prestarespe-cialatenciónalsoportenutricional.

• Oxigenoterapia: vía cánulanasal (1-3 l/minuto)oconmáscarasimple,omáscaraconreservoriocon buena adaptación, con flujo de oxígeno entre 8y10l/minutoparaevitarquelasaturacióndeO2sea<95%.

• Antipiréticos y analgésicos según la condicióndelpacienteysusrequerimientos.

• Noadministrarsedantes,antitusígenos,niexpec-torantes.

Tomadode:AsensiodelaCruzycol117.“Algoritmodiagnóstico-terapéutico en el derrame paraneumó-nico (modificado de Light) Asociación Española de Pediatría.Protocolosactualizados2008.

La cobertura antibiótica dependerádelaedaddelpa-ciente,delospatronesepidemiológicoslocales,delhis-torialvacunaldelpaciente,ydeloshallazgosclínicosyradiológicos.Debeiniciarseporvíaintravenosa35.

Menores de 1 mes:

• Ampicilina 200 mg/kg/día c/8 h, intravenoso (IV), más gentamicina 2.5 g/kg/dosis dosificada c/8 h IV, o más cefotaxima 100 mg/kg/día, c/8 h, IV.

1 mes a 5 años:

• Ampicilina 300-400 mg/kg/día c/4 h, IV (máxi-mo6grs./día)


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Figura N° 1: Flujograma del Enfoque y el Manejo del Derrame Paraneumónico

Derrame paraneumónico

Radiografíaantero-posterior

lateral,decúbitolateral

Muypequeño

(<10mm)

Antibióticos

Observar

Ingresohospitalario

Evolucióndesfavorable

Grande(>10mm)

Toracocentesis

Antibióticos

IngresoHospitalario

Ecografía

Líquidoclaro

TincióndeGram(-)

Derrameanecoico

pH>7.2

glucosa>50

pH>7.0

pH>7.2

glucosa>50

Observar Toracocentesis

seriadas

Turbioopurulento

y/otincióndeGram(+)

y/oglucosa<50mg/dL

y/opH<7.0

Notabicado Bandaslibres Tabicaciones

(anecoico) Tabiqueslineales multiples

pequeños complejas

Drenajetorácico Drenajetorácico

Fibrinolíticos

Nomejoría Nomejoría

Revisióndrenaje,TCpulmonar

Considerartoracoscopiaotoracotomía


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Mayores de 5 años:

• Ampicilina,igualalesquemade1mesa5años,openicilinacristalinasódica200,000U/kg/díac/4h, IV.

• Enpacientesconpresentaciónclínicayradioló-gicaquenopermitanestablecerconclaridadsisetratadeunaNACbacterianaclásicaoatípica,serecomiendaasociarunmacrólido.

EncasosdesospechadeNACporS.aureusysielpacienteno luce séptico, sepuede iniciar el trata-mientoconmeticilina,oxacilina,odicloxacilinaa200 mg/kg/día, c/6 h, IV. La cefalotina es una op-ciónterapéuticaenestoscasos,a150mg/kg/día,c/6 h, IV.

ParapacientesconsospechadeNACporSAMR-ACsepodríainiciareltratamientoconclindamicinaa 40 mg/kg/día, en 4 dosis, IV; antes de utilizarla es importantedescartarqueelgermenposearesisten-ciainducibleaesteantibiótico.

OtrasalternativasterapéuticasencasosdesospechadeNACporSAMR-ACsonel linezolida30mg/kg/dosis c/12 h, IV, en niños menores de 12 años, y a 1,200 mg/día, IV para ≥ 12 años, o vancomicina 40 mg/kg/día, c/8 h, IV.

Una revisión de la Academia Americana de Pe-diatríapublicadaenelaño2008propusoelusodevancomicinaoclindamicinacomoalternativasalaspenicilinas antiestafilocócicas para infecciones pul-monaresporSAMR-AC113.

CuandosedocumentaNACporS.aureusenunpa-cientesépticoconenfermedadrápidamenteevoluti-va,serecomiendalaasociacióndeceftriaxona100mg/kg/día, en dos dosis, IV, más vancomicina 40 mg/kg/día, c/6 h, IV.

Adecuación del tratamiento según los resultados del laboratorio de microbiología:

- Si se aísla S. pneumoniae con resistencia alta a penicilina (CIM > 8 μg/ml):

a)Siessensibleacefalosporinasde3ageneración(CIM < a 1 μg/ml) o con sensibilidad interme-

dia (CIM 2 μg/ml) se recomienda ceftriaxona 100 mg/kg/día, en 2 dosis, IV. Como alternativa sepuedeutilizarcefotaximaa200mg/kg/día,entres dosis, IV

b)Siesresistenteacefalosporinasde3ageneración(CIM ≥ 4 μg/ml), se recomienda tratamiento con una droga con actividad documentada in vitroEjemplo:vancomicina,clindamicina,teicoplani-na,quinupristina/dalfopristina116.

- En casos de NAC por S. aureus susceptible a meticilina: se puede iniciar el tratamiento conmeticilina, oxacilina, o dicloxacilina a 200 mg/kg/día, c/6 h IV.

Lacefalotinaesunaopciónterapéuticaenestoscasos, administrada a 150 mg/kg/día, c/6 h IV.

- En caso de NAC por SAMR-ACsepodríaini-ciareltratamientoconclindamicinaa40mg/kg/día dosificada en 4 dosis IV; antes de utilizarla es importantedescartarqueelgermenposearesis-tenciainduciblealaclindamicina.

OtrasalternativasterapéuticasencasosdeinfecciónporSAMR-ACsonel linezolida30mg/kg/dosis,c/12 h IV en niños menores de 12 años, y a 1,200 mg/día, vía IV para ≥ 12 años, o vancomicina: 40 mg/kg/día, c/8 h, IV.

Duración del tratamiento antibiótico de NAC con empiema:

Serecomiendaunmínimode21días.

7. Diagnóstico por medio de imágenes:Lainfecciónpulmonarcomprometealespacioaé-reoperiférico,alintersticiooalavíaaérea.Inicial-mentepuedeafectaralalvéoloqueesresponsabledelintercambiodeoxígeno(consolidaciónneumó-nica),lavíaaéreaylosespaciosaéreosadyacentes.(bronconeumonía)osolamentelavíaaéreadecon-ducción(peribronquitis).

1)Laalteracióndelespacioaéreo(enfermedadaci-nar)secaracterizaporlaaparicióndeopacidadeslobares,segmentariasosubsegmentariascoales-


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centes,conunatramadiscretaoirregularybron-cogramasaéreosfrecuentes

2)Laafectacióndelavíaaéreadalugaraunengro-samiento de la pared bronquial (manguitoperi-bronquial)másalládelterciointernodelpulmón.Se identifican una trama lineal parahiliar y som-bras en anillo en la configuración anatómica y la localizacióndelosbronquios.Confrecuencia,seobservan opacidades lineales que parten de loshilios (infiltrado parahiliar).

En una infección pulmonar pueden coexistir lospatrones anteriormente citados, con característicastantodeafectacióndelespacioaéreocomodelavíaaérea. Este tipo de bronconeumonía es caracterís-ticodeinfeccionesvirales,puedesersecundarioabacterias.

Existen diferencias en las imágenes radiológicas según la etiología de la NAC

1. Neumonía Viral: Estas infecciontes suelen produ-cir bronquiolitis, bronquitis o bronconeumonía.Loshallazgoscaracterísticosincluyenhiperinsu-flación, engrosamiento peribronquial y aumento delatramalinealparahiliar.

2.Neumonía Bacteriana: La Rx de tórax muestratípicamente una opacidad parenquimatosa seg-mentariaosubsegmentaríaconosinatelectasiaasociada.Puedetambiénmanifestarsecomounadensidadesféricaoredondeada.

El primer paso para identificar radiológicamente la neumoníaimplicaunafamiliarizacióncompletaconeltóraxnormal;lasdosregioneshiliaresdebente-nerunadensidadrelativamenteigual,yaambosla-dosdelacolumnavertebrallasiluetacardiacadebeser más o menos de la misma densidad. Se debeseñalar que los márgenes del corazón y las cúpu-las diafragmáticas usualmente están bien definidas. Estaobservaciónesútilparainterpretarelsignodelasiluetade“Felson”.Sialgunodelosbordescar-diacosodiafragmáticossevuelveimprecisoobo-rroso,debesospecharseunaanormalidadadyacente(infiltración pulmonar, atelectasia). Normalmente el

hemidiafragmaderechoesunpocomásaltoqueelizquierdo; por esto, en la proyección lateral sueleaparecer mas elevado. En ocasiones se hallan su-perpuestos,perolamayoríadelasvecesseobser-vancomoórganosseparados.Elhemidiafragmade-recho se puede identificar también por el hecho de quehabitualmenteseobservaentodasuextensión.Elhemidiafragmaizquierdosólosueleversehastalaparedcardiacaposterioryaqueenestepuntoseconfundeconlasiluetacardiaca.Enocasionestam-biénelhemidiafragmaizquierdopuedeverseínte-gramente;entalescasos,lacámaradeairegástricaolavenacavainferior,generalmentesonvisiblesypuedenfacilitarladiferenciación.Lacámaradeairegástricasehallabajoelhemidiafragmaizquierdoylavenacavainferiorenelladoderecho;estohacequeamenudosesuperpongaconelhemidiafragamaderechoynosepuedadelimitarconclaridad.

ElsegundopasoparalaadecuadalecturadeunaRx.de tórax y poder identificar una NAC se basa en la premisa de que los infiltrados iniciales suelen ser le-vesypasardesapercibidos,osermalinterpretadoscomo densidades costales y broncovasculares. Enestoscasos,eldiagnósticodeNACrequeriráunaltoíndicedesospechaporpartedelapersonaqueleelaRxyunaevaluaciónmetódicadecualquieraumentode ladensidadpordudosoquesea.En laprácticadiaria,lalecturadelaRxsedebehacercolocándolaenformatangencialalavista,yconciertadistanciaentrelosojosylaplaca.

ElsignodelasiluetadeFelsonesútilparadetectarun infiltrado inicial o poco visible. Se produce cuan-dodosestructurasdeigualdensidadradiológicasehallan yuxtapuestas y la interfase entre ambas seborra,Ejemplo:siunórganocomoelcorazónquees altamente denso se superpone sobre un infiltrado pulmonarigualmentedenso,lainterfaseentreellosseráleveoestaráausente.Normalmente,elcorazónseencuentrayuxtapuestoalpulmónaereadoquetie-nepocadensidad;dadoqueladensidadentreamboses distinta, su interfase quedará claramente definida unalíneanítidaquecorrespondealbordecardiaco.


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Elsignodelasiluetaseaplicaalasneumoníasdellóbulomedioderechoyde la língula.Enel lóbu-lomedioderecho, lasneumoníasqueproducenelsignodelasiluetasehallanenelsegmentomedial;las del segmento lateral no están yuxtapuestas alcorazón, por lo que no se produce este signo. Enla neumonía del segmento medial, el borde adya-centedelcorazónsedifuminaodesaparece.Cuandolaneumoníaseencuentraenlalíngula,seborraelbordeizquierdodelcorazón.Elsignodelasiluetaayuda a localizar los infiltrados pulmonares de ló-buloinferior120-121.

Elsignodelasiluetapuedeproducirseensituacio-nesnormales,esdecirenausenciadeneumonía;laubicaciónmásfrecuenteesalladoderechodelco-razón.Enlosniños,amenudolasseñalesbronco-vascularesadyacentesalbordederechodelcorazónsontanprominentesqueseconfundenconlasiluetacardiacayseobservaunsignodelasilueta.Denotenerestefenómenoencuenta,sepuedeconfundircon un infiltrado de consolidación neumónico del lóbulomedioderecho122-124.

Existenciertasáreasen laRxde tórax,conocidascomo zonas en las que se ocultan los infiltrados pul-monares iniciales o mínimos. Es importante estarfamiliarizadosconestasimágenes;sedebeanalizaryestudiarlaRxporsegundavez;denoserasí,losinfiltrados pulmonares pueden pasar inadvertidos.

Lasneumoníasdelsegmentoapicaldecualquieradeloslóbulosinferioresamenudoseocultandetrásdeunauotradelasregioneshiliares.Lasdeloslóbu-losinferiores,localizadosenelfondodelosánguloscostofrénicosposteriores,suelenpasarinadvertidasenlaproyecciónfrontal.

La neumonía con infiltrado intersticial es frecuente enniñosyproduceunaimagenradiológicavariable:desde infiltrados peribronquiales parahiliares, hasta losreticuladosintersticialesdifusos.Unejemplodeestoeslaneumonitisporvaricelaquecausaneumo-níapulmonarprimariaenniñossanos.Esfrecuenteenniñosconvaricelaquetienendepresióninmuno-lógicadealgúntipo.Recientementesehareportado

este mismo tipo de infiltrado en adolescentes con mononucleosisinfecciosa120.

Es importante la identificación de las atelectasias; expresan ausencia o pérdida de volumen pulmonar.EncasosdepérdidadelvolumenesprobablequelaconsolidacióntraduzcaunaatelectasiaynounaNAC;estoseobservaconfrecuenciaenlasinfeccionesvira-lesdelainfancia120-121.EnunaNACbacteriananosedetectarálaperdidadevolumenhastaqueéstenoini-ciesuresolución.Lasatelectasiastambiénseobservanenpacientesconcrisisasmática.Enestoscasos,lapre-senciadesintomatologíaobstructivaorientaráhacialaatelectasiacomoprobablecausadelaconsolidación.

Lasopacidadespulmonaresenparchesrepresentanexudado,edemaosangreenelespacioalveolar.Silos infiltrados se limitan a un lóbulo, la causa mas probableesunainfecciónbacterianaoporM.pneu-moniae. Los infiltrados alveolares bilaterales múlti-plessugiereninfecciónbacteriana.Enalgunoscasoslossignosradiológicospuedenorientaraundeter-minadoagenteetiológico,Ejemplo:lapresenciadeneumatoceles,pioneumotóraxyabscesopulmonarorientanaS.aureus;noobstante,enlamayoríadeloscasoslasimágenesdelaRxdetóraxnopermitenidentificar el patógeno de la NAC.

Otros Métodos de Diagnóstico por Imágenes:

La Ecografía utiliza el ultrasonido. Está indicadacuandoseproduceunhemitóraxopacoconsospechafuertedederramepleural.Nospermiteversiésteestátabicadoy,determinarelvolumenylaextensióndelacondensaciónydelderrame.Coneldopplerco-lorpodemosvalorar laneumoníay suvasculariza-ciónpudiendopredecirlapresenciadenecrosis.EstemétododiagnósticoesútilparaelseguimientodelaevolucióndelaNACydelderrame.

LaTomografíaAxialComputada(TAC)dealtare-solución y con multidetectores, permite visualizarconniticezelparénquimapulmonar.

LaResonanciaMagnética(MRI)permiteveráreasvasculares en el mediastino; no obstante, no define bienelparénquimapulmonar122.


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8. TratamientoCriterios de Admisión al Hospital

LamayoríadelosniñosconNACsemanejanam-bulatoriamente.Cuandopresentan indicadores clí-nicosdegravedadosielambientefamiliarnoase-guraelcumplimientodeltratamientooladeteccióntempranadeempeoramientoclínico,debenhospita-lizarse.EnelCuadroN°9seenumeranlosrasgosclínicosy/odelaboratoriomandatoriosdehospita-lizaciónyenelCuadroN°10losquedeterminansu derivación a la UCI. En el Cuadro N° 11 figuran lasrecomendacionesdeOMSparaorientarelnivelde atención de estos niños125. El cumplimiento deestas recomendaciones ha mostrado una disminu-ción importante de la mortalidad por NAC en losniños126-127.

Laseleccióndelantibióticoempíricoen losniñosconNACpuedeserdifícilantelaimposibilidaddediferenciar entre una NAC bacteriana y de causa

viral128. Diferentes factores influyen en la selección inicialdelATBenelpacientepediátrico:laproba-bleetiología,quedependerádelaedaddelpaciente,presentación clínica y Rx de tórax, co-morbilidadsubyacente; losantecedentesepidemiológicos,porej.LaprevalenciadeSAMR-AC114.Loidealesdi-rigir el tratamiento al patógeno identificado; no obs-tante,estainformaciónnoestádisponibleenelmo-mentodeldiagnósticoinicial;aúndespuésdevariosdíasdehospitalización,enlamayoríadeloscasosno se logra su identificación. Por ésto, la elección delATBseharádeacuerdoalainformaciónquesetengadeestudiossobrelaetiologíadelasNACenlosniños.Loidóneoseríacontarcondatosquesetengadelpaís,delaregionydelacomunidadalaqueperteneceelpaciente129-130.

EnlamayoríadelosniñosconNACdeleveamo-derada losATB administrados empíricamente, víaoraly,deacuerdoalaedadyalosdatosregionales,sonefectivos.Cuandoseutilizalavíaparenterallas

Cuadro N° 9. Criterios clínicos y de laboratorio de los niños con NAC que requieren Hospitalización.

Criterios clínicos

<2mesesdeedad

Inmunocompromiso

MalarespuestaaltratamientoenelhogarconIntoleranciaalavíaoral

Aspectotóxico

Dificultadrespiratoriapersistenteo

enaumento

Aleteonasal

Tirajeintercostal

Quejido

Cianosis

Respiraciónparadójica

Episodiosdeapnea

Trastornosdelsensorio

Meningismo

Deshidratación

Diuresis<1ml/kg/h

SIRS

Inestabilidadhemodinámicaconosinchoque

Necesidaddeinotrópicos

Criterios de laboratorio y radiològicos

Alteraciónmultilobarbilateral

Progresióndeinfiltradospulmonares

<48h

SaturaciónO2<92%enaireambiental

PaO2<50mmHgenAA

PaCO2>50mmHgenAA

PaO2/FiO2(Kirby)<250

Leucopenia

Derramepleural

Neumatoceles

Pioneumotórax

NecesidaddeARM

Insuficienciarenalaguda

Coagulaciónintravasculardiseminada

(CID)

Neumoníadocumentadaofuertemente

sospechadaporS.aureusoP.aeruginosa

SRIS:síndromederespuestainflamatoriasistémica;ARM:asistenciarespiratoriamecánica


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concentraciones delATB en sangre y en el tejidopulmonarsonaltasysealcanzanrápidamente.EstaeslarutadeadministracióndeelecciónencasosdeNACmoderadaasevera90.

Una vez identificado el agente etiológico, se reade-cuaránlosATBalgermenyasupatrondesuscepti-bilidadantibiótica;serecomiendainiciarconlosdemenor espectro antimicrobiano y de menor costo;claroestá,adecuándolosalagravedaddelpaciente.EnelCuadroN°12seencuentranlasetiologíaspro-bablesdeacuerdoalgrupoetario.

LaelevadamortalidaddelaNACenniños<de3mesesobligaacategorizarlacomograve,indepen-dientementedesupresentaciónclínica125-131-132;es-tosniñosdebenhospitalizarseyrecibirATBporvíaparenteral133.Enlasprimeras3semanasdevidalospatógenosbacterianosmasfrecuentementerespon-

sablesson losseñaladosenelCuadroN°12131-134.El esquema ATB empírico electivo inicialmentees un β-lactámico (β-L) como ampicilina más un aminoglucócido tipogentamicinaoamikacina;al-ternativamente podría ser tratado con ampicilinamáscefotaxima130-134,135. En las formas graves el β-L de elección es la cefotaxima. Las dosis dependende la edad cronológica y del peso del paciente136-

137.Losaminoglucósidospuedenemplearseendosisúnica,aunquealgunostrabajosdefarmacocinéticano apoyan dicho esquema, los estudios de eficacia in-vivo apoyan esta dosificación. La ceftriaxona debeevitarseenlaetapaneonatalporqueseunealaalbúmina transportadoradebilirrubinaypodríadesencadenarkernicterusenneonatosconhiberbili-rrubinamia;tambiénesconvenienteevitarsuusoenpacientesqueesténrecibiendosolucionesquecon-tienencalcio.Existealtoriesgo-inclusodemuerte-porprecipitacióndesalesdecalcio+ceftriaxonaenelpulmónyriñóndelosneonatosquerecibenam-bosmedicamentossimultáneamente138.Otroefectoindeseabledelaceftriaxonaenestegrupoetarioeslaformacióndepseudolitiasisydebarrobiliar;esreversibleyseresuelvealsuspendereltratamiento.En el anexo se describen las dosis recomendadasparareciénnacidossegúnpesoyedadendías.

Cuadro N° �0. Criterios cínicos y de laboratoriopara Internamiento a la Unidad de

Cuidados Intensivo de los niños con NAC.

Cuadro N° ��. Criterios de severidad de neumonía según la OMS.

Cuadro N° 12. Etiología de la NAC bacteriana pediátrica según el grupo etario.

Edad Etiología

0-3semanas S. agalactiae, bacilos gram negativos entéricos, L. monocytogenes, Treponema pallidum, S. pneumoniae

>3semanasa3meses

S. pneumoniae, H. influenzae, S.aureus, Bordetella pertussis, C. trachomatis

>3mesesa5años

S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable, Hib*, S. aureus, Streptococcus pyogenes, M. tuberculosis; M. pneumoniae

>5años S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, H influenzae no tipificable (raramente)

*:Hibenpacientescon<2dosisdelavacunaconjugada

• Compromisomultilobarbilateralconinsuficienciarespirtoriasevera

• Progresióndelosinfiltradospulmonaresenlassigientes48h

• PaO2<50mmHgenaireambienterespirado

• PaO2/FiO2<300

• NecesidaddeARM

• Inestabilidadhemodinámicasegúngéneryedad

• Choque

• Coagulaciónintravasculardiseminada

• Necesidaddeinotrópicos

• Diuresis<0,5ml/Kg/h(oliguria)

• Insuficienciarenal

Leve: Taquipnea

Moderada: Tirajeuniversal

Grave: Incapacidadparaaceptar,deglutirytolerarlavíaoral

-somnolencia-convulsiones-estridorenreposo-cianosis-aleteonasal


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Enelgrupoetarioentre3semanasy3meses, losagentesetiológicospredominantesde laNACsonlosseñaladosenelCuadroN°12.Eltratamientoem-pírico inicial debe incluir un β-L como cefotaxima oceftriaxonayampicilina;estaúltimaporqueaun-quelaL.monocytogenesespocofrecuenteenestegrupoetario,sehanreportadocasosdesepsisporlamisma. En NAC severa con sospecha o confirma-cióndeinfecciónporS.aureus,debeagregarseunadroga anti-estafilocócica (ver sección de tratamien-todelaNACconpiotórax).Latospersistente,pa-roxística,lasapneasylascrisisdecianosis,orientanaetiologíaporBp131.Cuandolaevoluciónclínicaessubaguda,contospersistenteyafebril,esaltamentesugestivadeinfecciónporC.trachomatis139;enes-toscasosesrecomendableutilizarunmacrólidoporvía oral (VO): eritromicina 50 mg/kg/día c/6 h, por 14días,oazitromicinaa20mg/kgunavezaldíapor3días,oclaritromicina15mg/kg/díaen2dosis,por14días140. No se tiene sufiente información con respecto a la seguridad y la eficacia de los nuevos macrólidosparaeltratamientodelaneumoníaporC.trachomatisnilaproducidaporBp.

Losniños>3mesesa5añosdeedadconNAClevea moderada se pueden manejar en forma ambula-toria;loscasosdemoderadosaseverospuedenre-querirhospitalizaciónyaqueelriesgodemuerteesmayor.Noexisteevidenciadequelagravedaddelcuadroclínicoguarderelaciónconelagenteetioló-gico,salvoencasosdeNACporS.aureus.

Después de la introducción de la vacuna anti-Hibconjugada,sehaobservadoquelagranmayoríadeloscasosdeNACbacterianaenlosniños>3mesesa5añosdeedadsoncausadosporS.pneumoniae141.

EnaquellospaísesendondeSAMR-AChaemer-gido como problema de salud pública (Uruguay,Argentina, Costa Rica), debe plantearse esta etio-logía enpacientes con cuadrosgravesdeNAC142.Su incidencia como agente etiológico de NAC esbaja,peroaumentaenloscasosgraves.Esimpor-tantequecadapaís,regiónycomunidadconozcansupropiaepidemiología.

CuandosedecidemanejarlaNACambulatoriamen-te,ladrogadeprimeralíneaeslaamoxicilinaa100mg/kg/día, c/8 h, VO90-143.EnniñossinvacunaciónpreviacontraHiboconunesquemaincompletoodesconocido, lo aconsejable es el tratamiento conamoxicilina+inhibidor de β-lactamasa.

Los pacientes manejados ambulatoriamente debencontrolarsealas24-48hdeiniciadoeltratamiento;siexistieraempeoramientoclínicooradiológico,opersistencia de la fiebre por más de 48 h post-inicio del tratamiento, lo recomendable es hospitalizar-los e iniciar el tratamiento parenteral90-114,126-136. Sidespuésdehospitalizadoe iniciado el tratamientoparenteral elpacientepermaneciera estable,o contendenciaa lamejoría,podráseguir siendomane-jadoensalageneral;sisucondiciónempeorara,esconvenientesutrasladoaUCI.

Dadoque lamayoríadeestoscasos soncausadosporS.pneumoniaeyhanrecibidounesquemava-cunalcompletocontraHib,podránsertratadosconampicilina o penicilina IV a dosis elevadas para cu-brircepasconsensibilidaddisminuidaapenicilina;Se recomienda ampicilina200-300mg/kg/día, c/6h;parapacientes>de4añoslaalternativaespeni-cilina200.000UI/Kg/día,c/6h,enamboscasosporvía IV135-144.

La resistencia del S. pneumoniae a penicilina au-mentómundialmentedurantelosúltimos20años145.ElComitéEstadounidensedeEstandaresdeLabora-torio(CLSI)establecióenelaño2.008146nuevospuntos de corte para definir la sensibilidad a penici-lina de este microorganismo, dependiendo del flui-docorporalofocodeinfección146.Parainfeccionesextrameníngeas,enparticularNAC,seconsideransensibles: CIM < 2 μg/ml; resistencia intermedia: CIM de 4 μg/ml; y resistencia alta: CIM > 8 μg/ml.Elcambioenlospuntosdecorteobedeceaquela concentración que alcanzan los β-L en alvéolo y líquidopleuraleselevadayporlotanto,lasinfec-ciones localizadasenpulmónypleurapueden serefectivamente tratadas con penicilina y otros β-L147.Además, los β-L poseen efecto post-antibiótico, las


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concentraciones séricas de los mismos superan laCIM de S. pneumoniae durante más del 40% delintervalo entre dosis148. Estudios realizados enLatinoamérica demostraron que en pacientes coninfecciónporS.pneumoniaeconresistenciaaltaala penicilina, que fueron tratados con la misma ocon ampicilina (y otros β-L), la respuesta clínica y microbiológica fuesatisfactoria49-148-150.Enpacien-tessininmunizaciónvsHibyconNACquenores-ponde al tratamiento inicial con un β-L, es conve-nienteindicaramoxicilinaoampicilina+inhibidorde β-lactamasa (TEM-1)151-152.EnvariospaísesdeLatinoaméricalaresistenciadelS.pneumoniaealosmacrólidos es del 25% o más, por lo que se des-aconsejasuempleocomotratamientoinicialdelasNACenniños.Susúnicasindicacionesseríanparapacientes con alta sospechadeNACpor gérmensatípicos, o con antecedentes de reacción anafilácti-ca a los β-L135.Losnuevosmacrólidos comoazi-tromicinayclaritromicinasonrápidayávidamentecaptadospor los tejidos,alcanzandoconcentracio-nesséricasbajasypocoduraderas,porloqueseríaninefectivosparacontrolarlainfecciónenniñosconNACybacteriemia.

EncasosdeNACmultilobarocomplicadaconem-piema,neumatocelesy/oformanecrotizante,debe-ríarecomendarseunesquemaempíricoinicialconactividad para S. pneumoniae, Hib, y contemplartratamientovsS.aureus,sensiblea laspenicilinasantiestafilocócicas, o SAMR-AC, según la situación clínica(vertratamientoenlaseccióndepiotóraxoderramepleuralpurulento)134-153-158.

Enniñosde5a15añosdeedadS.pneumoniaeeselpatógenobacterianomasfrecuente;sinembargo,lasbacteriasatípicascomoM.pneumoniaeyC.pneu-moniaecausanhastael30%deloscasosdeNAC;los pacientes con fuerte sospechadeNACatípicay clínicamente estables, pueden ser efectivamentetratadosconmacrolidosen formaambulatoria.Lacombinacióndeamoxicilina+macrólidoesunes-quemaadecuadoparaaquellospacientesenlosquesesospechecoinfeccióndebacteriasatípicasconlas

típicas137-158.Enausenciade respuesta clínica ade-cuadaluegodelasprimeras72hdetratamientoconun β-L, es aconsejable adicionar un macrólido tipo eritromicina,azitromicinaoclaritromicina137.Eltra-tamientodelasNACcomplicadasyeldeloscasosgravesquerequierenhospitalizaciónenlaUCIestádescritoen la seccióndel tratamientodelderramepleuralpurulento.

Una vez identificado el agente etiológico, los ATB debenreadecuarsealgermenyasupatróndesus-ceptibilidad antimicrobiana, como figura en el Anexo2.

EnlospacientesconNACdeprobableetiologíaes-tafilocócica se seguirá el esquema descrito en la sec-cióndetratamientodelderramepleuralpurulento.

LosreportesdeUruguay,Argentina,BrasilyCos-taRica,hanmostradounacreciente incidenciadeSAMR-ACquefrecuentementeocasionanneumo-níanecrotizante159-163.

LascepasdeSAMR-ACgeneralmentesonsuscep-tibles a otros ATB atibióticos como rifampicina,gentamicina,cotrimoxazol,doxiciclina, lincosami-das,estreptograminas,vancomicina,y lasoxazoli-dinonas, específicamente al linezolid164-165.

LosmacrólidossonATBbacteriostáticosutilizadosdesdequelaeritromicinafuelanzadaalmercadoen1952166.Actualmentesedisponedemacrólidoscon menos efectos colaterales y vida media másprolongada como la azitromicina y la claritromi-cina.SehanrecomendadotradicionalmentecomoATBde2aelecciónenNACatípicasyenpacientescon NAC e historia de reacción anafiláctica a la penicilina167-168.Lasdosis recomendadasson:eri-tromicina: 40-50 mg/kg/día VO, en 3 dosis, por 7 a 10días;azitromicina10mg/kg/díaendosisúnicae11erdíayluego5mg/kg/díaendosisúnicadeldía 2 al 5, VO; claritromicina: 15 mg/kg/día VO en2dosis,por7a10días.EnpacientesconNACatípica y que requieran hospitalización, debe deconsiderarseelusodeeritromicina,azitromicinaoclaritromicina IV.


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Con frecuencia se reportan brotes epidémicos deBp, especialmente en lactantes < de 4 meses deedad,asociadosaunamortalidadelevada.Losado-lescentesyadultossonlasfuentesdetransmision,al ser reservorios que infectan a los lactantes conunesquema incompletodevacunacióncontraBp.En casos de NAC fuertemente sospechada o do-cumentada por Bp, las drogas de elección para eltratamiento y para la profilaxis son los macrolidos; todoshandesmostradolamismaefectividadclínicaymicrobiológica.En losneonatos<de15díaseluso de la eritromicina se ha asociado a hipertrofia pilórica por lo que se desaconseja su uso durantelosprimeros15díasdevida167.Enlosmayoresde1mesdevidasepudeutilizareritromicinapor14días, claritromicinapor 7días, o azitromicinapor5 días todos por VO; son aconsejables dado por al-canzaraltasconcentracionestisulareseintracelula-res;permitentratamientosacortadosyseasocianamenosefectoscolateralesquelaeritromicina;estasfueronlasrecomendacionesdelaAcademiaAmeri-canadePediatríaenel2006yenel2009136.

LaeleccióndeltratamientoempíricodelasNACserelacionaalaedaddelpaciente,lascaracterísticasclínicas del cuadro y las radiográficas, cuando se cuentacon laRxde tórax; tambiénsedebencon-siderarlascondicionessubyacentesylaepidemio-logíaenelárea169.EnelCuadroN°13se indicanlasdiferentesopcionessugeridassegúnlosaspectosantesmencionados153.

Duración del tratamiento y tratamiento se-cuencial parenteral-oral:LaduracióndeltratamientodelpacienteconNACesvariable;lamayorpartedelasrecomendacionesno están basadas en evidencia sino, en esquemastradicionales creados por autoridades en el tema.Existen estudios clínicos sobre tratamientos abre-viadosde<3-5díasconamoxicilina170,lagranma-yoríaefectuadosenelcontinenteafricano;adolecendedefectosimportantesdediseñoydesarrollo.Enmuchos de ellos no se documentó si la infecciónera bacteriana o viral, o no se realizaron estudios

raadiológicosparadocumentarlaNAC.Unestudioreciente171demostróque laprolongacióndel trata-mientonomejoraelpronósticonilarespuestaclí-nicaomicrobiológica,ypredisponealaselecciónde resistencia bacteriana y suprainfecciones. Lamayoría de los pacientes hospitalizados por NACcon tratamiento adecuado por vía IV, responden sa-tisfactoriamente alrededor del 2°-3er día; es reco-mendablemantenerestavíapor1o2díasmás172-173y luego cambiar a la VO. Se recomienda tratar las NACnocomplicadascausadasporS.pneumoniae,por7a10días;lascausadasporM.pneumoniaepor10a14díasyaquéllasporLegionellapneumophilapor14días.TodaslasNACcomplicadas,indepen-dientemente del agente etiológico, requieren 14 a21díasdetratamiento137. El cambio de la vía IV a la VO permite el egreso hospitalario temprano, dis-minuyeel riesgode infeccionesnosocomiales, loscostosyladesorganizaciónfamiliar.Debeconside-rarseentodoaquélpacienteestable,enfrancarecu-peraciónclínicaymicrobiológica,conaceptaciónytolerancia de la VO y sin indicio de complicaciones; serecomiendautilizarunantibióticoconunespec-troantimicrobianosimilaralqueestabarecibiendopor vía IV172.Ladosisoralparael tratamientose-cuencialparenteral-oraldebeequivalera2o3vecesladosisoralusualdeeseantibiótico174.

El20%de lospacienteshospitalizadosporNACno responderán adecuadamente al tratmiento ini-cial174. En ellos la fiebre persiste más allá de los 5 díasdespuésde iniciadoel tratamiento;a laaus-cultación se evidencia persistencia de estertoreshasta7días,ohastadespuésdelasuspensióndeltratamiento;laresoluciónradiológicapuedetomarvariassemanas175.

Se debe plantear fracaso o respuesta sub-óptimaante un paciente con fiebre persistente y con de-terioro clínicoy radiológicodespuésde72h. deiniciado el tratamiento176. Las razones de fallamás frecuentes se asociana condicioneso enfer-medadessubyacentesdelpaciente,alavirulenciay susceptibilidad antimicrobiana del patógeno, o


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Cuadro N° ��. Tratamiento empírico de los niños con NAC.

Características de la neumonía por evaluación del niño y la Rx

del tórax

Características clínicas Terapia empírica

NeumoníanotóxicaconimagenRxintersticial(norequierehospitalización)

Asociadaconsíntomascomofaringitis,rinorreaydiarreadeinfección:probableetiologíaviral

Observación

Neumoníaintersticialbilateralcontoxicidadmoderada(norequierehospitalización)

<5años:Investigar:InfluenzaA-B,VSRadenovirus,PI.Considerartratamientoempíricopara:S.pneumoniae, Hib(<5añosnovacunados);en<6mes:C. trachomatis

Amoxicil.(90-100mg/kg/día)Amoxicil-+clavulanato(90mg/kg/díadeamoxicilina);Considerar:cefalosporinade2ay3ageneración,macrólidosenNACafebril

Niños>5años:M. pneumiaeyC. pneumoniae

Iniciartratamientoconß-L.Agregarunmacrólidoalß-Lsinoexistierabuenarespuestaalas72h

Neumoníaintersticialbilateralsevera(hospitalizar)

ConsiderartratamientoempíricoparaS. pneumoniae, S. pyogenesyHib(novacunados<de5años)

Ampicilinaopenicilina

Opciónalternativa:amoxicil+clavulanatoocefalospor.de3°;G

EnescolaresconsiderarterapiaparaM. pneumoniaeyC. pneumoniae

Adicionarmacrólido

Neumoníalobarosegmentarialeve(norequierehospitalización)

S. pneumoniae,Hib(novacunados<de5años)

Amoxicil.(90-100mg/kg/día)

Amoxicil.+clavulánico(90-100mg/kg/díadeamoxicil.)

NAClobarosegmentariaquerequierehospitalizaciónporrazonesindependientesdelagravedadclínica(Ej.malatoleranciaoral,ruralidad,razonessociales,imposibilidaddeseguimiento)

S. pneumoniae,Hib(novacunados<de5años)

Amoxicilina,penicilinaoampicilina.Alternativa:Amoxicilina+clavulanato

Neumoníalobarosegmentariamoderadaagrave(hospitalizar)

Aparienciatóxica;considerarS. pneumoniae, S. aureusyS. pyogenes

PenicilinaoampicilinaIVmásoxacilina/cloxacilina,etc.,sisospechaS. aureus;Alternativa:Amoxicil./clavulanatp;adicionarmacrólidosihayfuertesospechadeM. pneumoniae oC. pneumoniae

Neumoníacomplicadaconempiemaoneumoníanecrotizante(hospitalizar)

ConsiderarS. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus,Hib(ennovacunados<de5años);consideraranaerobiossihaysospechadeosospechaneumoníaporaspiración

Ceftriaxonaocefotaximaasociadaaoxacilinaoclindamicina(enáreasdeprevalenciadeSAMR,deanaerobios)

NACcomplicadaconchoqueoinsuficienciarespiratoria(hospitalizarenunidaddecuidadosintensivos)

ConsiderarS. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus,Hitipobennovacunados

Ceftriaxonaocefotaximaasociadaaoxacilinaovancomicina(enáreasdealtaprevalenciadeSAMR-AC)


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a la farmacocinética y farmacodinamia del ATBempleado, entreotras.Sehablade falla primariaaltratamientocuandosedetectaunpatógenoines-perado,nosusceptiblealanitmicrobianoemplea-doinicialmente,Ej.M.tuberculosis.Seconsiderainfecciónpersistentecuandoseaislanuevamenteel patógeno inicialmente identificado. Como fue mencionado, el fracasopuededebersea resisten-cia del microorganismo al ATB utilizado, Eje.,SAMR-AC,S.pneumoniaeconResistenciaaltaapenicilina.Es importanteestudiaralpacienteporinmunodeficiencia congenita o adquirida, Ej., in-fección por VIH. En el cuadro N° 14 se resume todolotodoloanteriormentemencionado174.

Tratamiento de soporte en pacientes con NAC

La terapia ATB adecuada es la clave del manejodelospacientesconNAC177.LamortalidaddelasNACbacteriémicasporS.pneumoniaeantesdelaintroduccióndelosATBeracercanaal80%,dismi-nuyendoa<de20%despuésdequesegeneralizósuuso176.Noobstante,apesardeladisponibilidaddemejoresynuevosATB,lamortalidadhaperma-necidoinaceptablementealta,debidoalacrecienteresistenciade lospatógenosmásprevalentesa losATB más frecuentemente utilizados178. Otros ele-mentosesencialesparadisminuír lamorbimortali-dad de de los pacientes con NAC consisten en lamedidasdesoporteparaelpaciente.Estassedescri-benacontinuación:

Medidas generales

Posición:Serecomiendalaposiciónsemisentada.

Oxigenoterapia y monitoreo de la concentra-ción de Oxígeno:ElaportedeO2suplementarioylamediciónde lasaturacióndelmismoen lasan-gre son elementales para disminuír la mortalidadde losniñosconNAC.Sial recibiralpaciente laSaO2 en aire ambiente es ≤ 92%, debe administrase suplementodeO2porcánulanasal,porhalooconreservorio179.Esconvenienteque laSaO2 seman-tenga>90%. (losdetalles respectoacómo lograrunaoxigenaciónysaturaciónadecuadadeO2arte-rial secontemplaronen la seccióndelmanejodelniñoconderrramepleuralpurulento).Mantenerunahidratación adecuada del paciente es igualmenteimportante.Estoselograpormediodelaadminis-tración de líquidos VO cuando la condición clínica del paciente lo permita, o por vía IV cuando esté contraindicada la VO, o cuando el paciente no la acepteotolere.

Uso de antipiréticos:Sepuedeindicarparacetamolcuando el paciente presente fiebre elevada que le ocasionemalestareirritabilidad.

Alimentación y nutrición:Elaportecalóricoade-cuadoeselementalparaqueelpacienteconNACexperimenteunarecuperacióntemprana;larelación

Cuadro N° ��. Causas de falla al tratamiento empírico de los pacientes con NAC.

Con neumonía presente

Relacionadas al huésped

Neumoníapersistente

Infecciónnodetectadacomoempiemaoenfermedadmetastásica

Relacionadas con el agente infeccioso

Microorganismoresistentealosantimicrobianos

Microorganismopococomún

Co-infecciónoinfecciónsecuencial

Infecciónnosocomial

Infecciónviral

Diagnóstico incorrecto

Infiltrados pulmonares causados por un proceso no infeccioso

Bronquiolitisobliterante

Neumoníaeosinofílocócicaagudaycrónica

Neumonitisporhipersensibilidad

VasculitispulmonarincluyendoGranulomatosisdeWegener

Sarcoidosispulmonar

Neumonitisporlupus

Infiltradopulmonarinducidopordrogas

Neumoníaporaspiración-neumoníalipoidea

Neoplasiaspulmonares

Hemorragiaalveolar

Proteinosisalveolar

Insuficienciacardiacacongestiva


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existenteentremalnutriciónymortalidadporNACesbienconocida180.Enpacientesqueestánrecibien-dolactanciamaterna,sedebeestimularalmáximoelmantenimientodelamisma.Sipresentantaquip-nea severa, la VO debe fraccionarse, o, suspenderla hastaquehayamejoría.Sepuederecurriralusodesonda orogástrica. La suplementación alimenticiaconmicronutrientesdebeconsiderarseenpacientescon desnutrición; se ha demostrado que el aportede vitaminaA y de Zinc disminuye la mortalidaden poblaciones desnutridas o con déficits alimenti-cios181.

Fisioterapia con percusión torácica, drenaje pos-tural y ejercicios de respiración profunda:Esim-portantemantenerlasnarinaspermeablesmediantelaaspiracióndelassecreciones.Eldrenajeposturalpormediodelapercusión,ayudaalaclaramientoyeliminación de las secreciones; es importante quealrealizarestosprocedimientossecontrolenlasa-turacióndeO2ylafrecuenciacardíaca,yqueseanefectudos por personal calificado.

Antitusígenos.Elusodeantitusígenosoexpecto-rantesnoestárecomendado182.

9. PrevenciónA. Medidas inespecíficas:

Reconocerytratardeeliminarodisminuíralmáxi-molosFRparaIRAbaja,enparticularlaNAC.Lospediatrasque trabajanen losdiferentesnivelesdeatención,jueganunpapelprotagónicoenlaconcien-tizacióndelacomunidadrespectoalaimportanciade las medidas preventivas inespecíficas, descritas enelCuadroN°15.

B. Medidas preventivas específicas:

Las vacunas específicas que inducen la respuesta inmunecontralosagentesquecausanlasNAChanconstituido el más poderoso logro de las últimasdécadas. Para evitar situaciones de inequidad, losestados deberían realizar todos los esfuerzos ne-cesarios para que estos inmunógenos, algunos deelevadocosto,seanaccesiblesatodalapoblación,

Cuadro N° ��. Recomendaciones para la prevención de la morbimortalidad por IRA baja

dirigidos a los profesionales de la salud.

incluyendo los sectores más desprotegidos, en losqueseregistralamayormorbimortalidad.

Acontinuaciónsediscutiránexclusivamentelasva-cunas que están relacionadas con el control de laNACenlainfancia.

Vacuna contra la Bp: Componente de la vacunatriple bacteriana (DTP), es una suspensión de Bpmuertos(inactivadosporformalinaocalorenfase1),adsorbidaconhidróxidoofosfatodealuminio.EselaboradasegúncriteriosdeOMSdesdeel1979,apartirdecélulascompletas.Supotenciaesde4UI,debecontenerhasta16unidadesopacimétricasdegérmenesmuertospordosisindividual.Lasva-cunas anti-pertussis acelulares (Pa) contienen al-gunosdeloscomponentesdeBp:Toxinapertussis(TP), Hemaglutinina filamentosa (HAF), Pertactina (Pn)yaglutinógenosdeporlomenosdostiposdefimbrias; son protectoras, con menor porcentaje de efectosadversos.

LasPafueronaprobadasen1981.Desdeel2,005laFDAdeEEUUaprobólaadministraciónaadoles-centesyadultosdecomponentesacelulares(DTPa),noincluidosenelcalendarionacionaldelamayoríadelospaíses.Estosson:

1. Boostrix®: contiene TP 8 μg; FHA 8 μg; Pn 2.5 μg. 2.

2. Adacel®: contiene TP 2.5 μg; FHA 5 μg; Pn 3 μg.

• Controldelembarazodesdeelprimertrimestre

• Estimularlalactanciamaterna

• Instruírsobreelcontroldelacontaminacióndomiciliaria

• Aseguraresquemasvacunalescompletosdetodoslospacientes

• InstruíralasmadressobrelossignosdeprecocesydealarmadeIRAbaja

• Instruírsobreelvalordelaconsultaprecoz

• IdentificarlospacientesconfactoresderiesgodeIRAbajagrave


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ExistendiversascombinacionesdeDTPyDTPaconotrasvacunas:Hib,HepatitisByanti-poliomielíticainactivada (IPV).

Indicaciones: Todoslosniños<7añosdebenserva-cunadosconDTPapartirdelos2mesesdeedad183-

184, inclusive los que padecieron difteria o tétanosdado que estas enfermedades no dejan inmunidadpermanente.LasvacunasacelularesparaBptienenespecialindicaciónen>de7años,adolescentesyadultos. El Comité Asesor de Vacunación del CDC deAtlanta(ACIP)recomendólaBoostrix®apartirdelos10años,aunquepuedeaplicarseapartirdelos4años;Adacel®desde los11a los64añosendosisúnica.Noestánindicadasparaserieprimaria.

Se pueden administrar como dosis de refuerzo atodosaquellosquehanrecibidoelesquemabásicocon DTP. La eficacia clínica de la vacuna DTPa es > 84%ycomparableconlaDTPcelular.

Nuevas estrategias de uso de vacunas acelulares183

1. Estrategia capullo: Vacunación de las madres odepadreymadreenelpostparto inmediato.Lospadres,hermanosmayores,inclusoabuelos,puedenserfuentedetransmisiónyreservoriosdeinfecciónpara elneonato; algunospaíses comoCosta Rica las aplican a las mujeres en el postparto inmediato (solo la presentación aproba-da para adolescentes y adultos). Esta estrategiaexigediferir lavacunacióncon“doble”adultosduranteelembarazoyenloposible,tratardequehayaunintervalointerdosisde2añosentrelaúl-timavacunadelaseriedobleparaadultosylasnuevasvacunastriplesacelulares.

2. Vacunación de adolescentes de 11-12 años: Dado queenmuchospaísesseobservóunaumentodecasos de infección por Bp en niños mayores yadolescentes,serecomiendaunadosisadicionaldeDTPaaestapoblación.

3. Vacunación del equipo de salud: Los miembros delequipodesaludpuedenserfuentedecontagioparaniñoshospitalizados,esconvenienteconsi-derarlavacunacióndelosmismos.

Esquema de vacunación, vía de administración y número de dosis:Enel1°añodevidaelesque-mabásicoconsisteen3dosiscombinadascon lavacunaanti-Hib.Se iniciaa los2mesesdeedady semantieneun intervalode4a8 semanasen-tre cadadosis.A los 12-15meses se recomiendaelprimer refuerzoo4adosisyun2° refuerzoalingresoa laescuela.Estas5dosisconstituyenelesquemacompleto.

Encasodeinterrumpirseelesquema,secontinuaráindependientementedel tiempo transcurridodesdelaúltimadosis.Sielsegundorefuerzoseadminis-trara entre los 4 y 6 años, no habrá necesidad deadministrarladosisalentraralaescuela.

Si es factible, debe indicarse la misma marca devacunaDTPapara todas lasdosisyaquenohaydatos disponibles sobre la seguridad, eficacia e in-munogenicidadde laalternanciadevacunaspro-cedentesdediferenteslaboratoriosproductoresdebiológicos184-185-186.

Inmunogenicidad y eficacia clínica: La vacunaprotegecontralaBpporunperíodoaproximadode3años.SehanreportadocasosdeBpenniñosconesquemas completos. La eficacia clínica es del 70% al 90% durante los primeros 3 años después de 4dosis; para evitar las formas graves de Bp la eficacia hasido>90%.

LarespuestadeanticuerposesmayorparalaHAF;el componente TP modificaría la calidad de respues-taaotroscomponentesenlasdiferentescombina-cionesoasociaciones.

Vacuna conjugada contra Hib:Elimpactodesuadministraciónuniversalhasidodramático,condis-minucióntotaldecasosdeenfermedadinvasora>90%, incluyendo loscasosdeNAC.Enel cuadroN°16seseñalaelesquemadevacunaciónsegúnlaedaddelniño:

Losniños<de24mesesquehanpadecidounaen-fermedadinvasoraporHibdebenrecibirlavacunadadoquelaenfermedadinvasoraenestegrupoeta-rio no confiere inmunidad permanente.


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La concentración sérica protectora es de 0,15 μg/ml; 1 μg/ml confiere protección a largo plazo. La respuestaenanticuerposanti-PRPesesencialmentedetipoIgG,correspondeaunantígenotimo-depen-diente.EstimulalaproduccióndeIgAsecretoraenlaorofaringe,loquedisminuyeoeliminaelestadodeportadoryporlotantolatransmisión.CuandosecombinaconotrasvacunaslaconcentracióndeAcsPRPesmenor,peronomenosprotectora184-187.

Efectos adversos de la vacuna combinada DTP-Hib (cuádruple)

A) Locales: Aparicióndedolor tumefacción,abs-cesos estériles y raravezquistes en la zonade lainyección.

B) Generales: Los más comunes consisten en fie-bre,malestar,anorexia,llantopersistente<de3h,vómitos, irritabilidad con llanto prolongado en el1%deloscasos.Todasestasreaccionessonprovo-cadasprincipalmenteporelcomponentepertussis;sepresentanhabitualmentedentrode lasprimeras48hdeaplicadalavacunaysólorequierenanalgé-sicosoantitérmicos.Noconstituyenunacontraindi-caciónparalaaplicacióndevacunasnuevasDTP.

Contraindicaciones: Las contraindicaciones sonlasmismasqueparalaDTPyDTPa:Reacciónana-filáctica inmediata; encefalopatía no atribuible a otracausadentrodelosprimeros7díasdespuésdelavacunación,quepuedemanifestarseenformadecrisis comiciales prolongadas, alteraciones gravesdelaconciencia,osignosneurológicosfocales.Es-tosefectosseevidenciandentrodelasprimeras72hdelavacunación.Secontraindicalaadministración

de nuevas dosis si estos efectos adversos ocurrendentrodelosprimeros7díasdespuésdelavacunaDTPoDTPa.Encasosdeenfermedadneurológicano clarificada es importantre identificar la etiología delamisma,eintervenirparatrataropaliareldañoneurológico.

Precauciones:EvaluarlacontinuacióndelesquemaDTP o dar DTPa en niños que han presentado fie-bre>40ºC,síndromedehipotonía-hiporrespuesta,llantopersistentemásde3hdentrodelasprimeras48 h post-vacunación, sin otra causa identificable; convulsiónfebriloafebrildentrodelosprimeros3díasdespuésdelavacunación.

Falsas contraindicaciones:

a)Temperatura < 40.5ºC; malestar o leve mareoposteriora1dosispreviadevacunaDTP/DTPa;historia familiar de convulsiones: en esta situa-ciónesrecomendableadministrarunantipiréticoenelmomentodelavacunaciónycada6hdu-rantelasprimeras24h,parareducirlaposibili-dad de fiebre postvacunación.

b)Historia familiar de síndrome de muerte súbitadellactante,odeuneventoadversoposterioralaadministracióndeDTPoDTPa.

c)Condiciones neurológicas estables, Ej. parálisiscerebral,síndromeconvulsivocontroladoyretar-dodelcrecimiento.

Quimioprofilaxis para contactos con Bp: Se re-comiendanmacrólidosparatodosloscontactosfa-miliareseintradomiciliarios,oaquellosqueestan-do en otras situaciones cumplan con la definición,

Cuadro N° ��. Esquema devacunación contra Hib.

Edad a la �° dosis (meses) Serie primaria Refuerzo

2-6meses* 3dosis(intervalo2meses) 12-18meses

7-11meses 2dosis(intervalo2meses) 12-18meses

12-14meses 1dosis 12-18meses

15-60meses 1dosis

*Lavacunaciónsepuedeiniciaralas6semanasdeedad


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independientemente del estado de inmunización.Suadministracióndebeserrápidayoportunaparaevitarlatransmisión.Losantibacterianosrecomen-dadossonlosmismospara tratamientocomoparaquimioprofilaxis187-188.

Vacunación de los contactos:

1.Aloscontactosestrechosnovacunadosoincom-pletamentevacunadosselesdebeiniciarocom-pletarelesquemaconDTPovacunacombinada,segúncorresponda.

2.Los niños que recibieron la 3a dosis 6 meses omás antes de la exposición y son < de 7 años,debenrecibirla4adosisdeDTPovacunacombi-nada,segúncorresponda.

3.Losquerecibieronsu4adosis3omásañosantesdelaexposiciónyson<de7años,debenrecibirla5a dosisdeDTPovacunacombinada, segúncorresponda.

Conclusiones: La estrategia principal consiste enmanteneraltascoberturasvacunalesenlactantesyniños.Adicionalmente,desdelaaparicióndelasva-cunasacelulares,algunospaísescomoEEUU,Aus-tralia,Austria,Canadá,FranciayAlemaniahanin-corporadoasuscalendariosunrefuerzoconvacunaDTPaenlaadolescencia.EnLatinoaméricaseestánevaluandonuevasestrategias: laestrategiacapulloenCostaRica,vacunasacelularesenadolescentesenArgentina,entreotras.

Vacunas antineumocóccicas:

1. Vacunas basadas en polisacáridos capsulares: LaFDAdeEEUUlicencióen1982unavacunaela-boradaconpolisacáridosdelaparedqueincluyó23ST (23-Valente): 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,22F,23F.Estavacunacubremásdel80%delosSTquecausanenfermedadneumocócica inva-sora (ENI) en los países latinoamericanos. Se ca-racterizapor:

a) estimular solo respuesta humoral, no siendo efi-caz en niños < de 2 años por su inmadurez fisio-lógicaparaelaborarestosAc

b)generarAcdebreveduración,<a5años;

c)noerradicarS.pneumoniaedefauces;

d)nosepuedeindicarmásde2dosisalolargodelavida.

ElACIPdelaAcademiaAmericanadePediatríade-finió los grupos de riesgo que deben recibir esta va-cuna: asplenia, diabetes mellitus, inmunodeficien-cias, incluso VIH, enfermedad cardíaca y pulmonar crónica,asmatratadoconaltasdosisdecorticoides,anemia drepanocítica, pérdida de LCR, procedi-miento neurológico, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, neoplasias tratadas con inmu-nosupresoresoradioterapia,transplantes, implantecoclear189.

2. Vacunas conjugadas: Se desarrollaron 3 con-jugados:

A. Vacuna Conjugada Neumocóccica heptavalen-te (VCN-7V) De 7 ST: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F (7-V), conjugada a una proteína transporta-dora,laCRM197(Prevenar® de Pfizer).

B. Vacuna Conjugada Neumocóccica Decavalen-te (VCN-10V)De10ST:incorporaalaanteriorlos ST 1, 5 y 7F. El ST 18C (10-V) es conjugado altoxoidetetánico,el19Faltoxoidediftéricoylos 8 restantes a la proteína D del H. influenzae no tipificable (Synflorix®deGSK).

C. Vacuna Conjugada Neumocóccica Treceva-lente (VCN-13V) Contiene 13 ST: incorpora alas anteriores los ST 3, 6A y 19ª (13-V), también conjugadaalaproteínaCRM197:Prevenar13®de Pfizer.

La conjugación induce una respuesta inmunológicalinfocito-TdependientequeelicitaniveleselevadosdeAc protectores específicos desde el 1er mes de vida, erradicadelanasofaringelosSTcontenidosenlava-cuna;aldisminuir sucirculación,protege tambiénapersonasnovacunadas(inmunidadderebaño).Ladu-racióndeestosefectosaúnnohasidoevaluada.

Se ha observado un fenómeno de reemplazo queconsisteenlacolonizaciónnasofaríngeaporSTno


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incluidosenlavacuna;elefectodeestefenómenoenlaproduccióndeinfeccionesinvasorasono,hasidoescasa190.

Inmunogenicidad y eficacia clínica de la vacuna conjugada heptavalente

Cubremásdel85%delosSTqueproduceninfeccio-nesinvasorasenEEUU.SegúnelestudiodeBlack,Shinefield y col. (Norte California), su eficacia para disminuirENI-enparticularNAC-causadasporSTincluidosen lavacuna, fuedel97,4%enelgrupovacunadoporprotocolo,ydel85.7%enlosvacuna-dos parcialmente. La eficacia total fue de 89.1%191.EnbaseaestosresultadosfuelicenciadaporlaFDAdeesepaísenfebrerodelaño2.000paralainmuni-zaciónuniversaldelosniños<de2añosylosde2a5añospertenecientesagruposderiesgo189.Enel2.009fueregistradaenmásde70paíseseincluidaenelcalendarionacionaldemásde30paísesparalosniños<de2años.

Esquema de administración y número de dosis:Debenadministrarse3dosisenlosprimeros6me-sesdevida:2º,4ºy6ºmes,y1dosisderefuerzoentre1os12-15meses191.

Para el año 2,003, luego de 23 millones de dosisadministradasenEEUU,elCDCdeAtlantareportóuna reducción significativa de las ENI, en particular las causadas por los ST incluidos en la vacuna 7V. SegúnelprogramaABC(ActiveBacterialCore)devigilanciasistémicadelCDCdeAtlanta,EEUU192,laincidenciadeENIporS.pneumoniaeen1.999enniños<de5años,fuede86/100.0000;enel2.005disminuyóa1.5/100.0005,conreduccióndel98%.Enel2.005sereportaroncasosdecolonizaciónna-sofaríngeaeinfeccionesinvasorasporSTnoinclui-dosenlavacuna,enparticularporel19A;esteSTpresentaunclonaltamentevirulentoyresistenteaun gran número de antibióticos193. El cambio epi-demiológicosedetectó inicialmenteenpaísesconaltas tasas de cobertura vacunal con la 7V y poste-riormente,enaquellosenlosquesuusofuelimita-do194. Varios estudios realizados en otros paises han reportado una eficacia similar y este mismo fenóme-

nodereemplazo195-196.Algunosautoreshanhipote-tizadoqueelfenómenodereemplazosehadebidoaldesenmascaramientodecepaspreviamentemino-ritarias197.Numerososestudiosrealizadosalrededordel mundo han avalado la eficacia protectora de esta vacunacontraENIycontraNAC;enelcasodeestaúltima,elmayorimpactosehaobservadoenlare-ducción de hospitalizaciones198-199. La efectividadparalaprevencióndeNACdocumentadaradiológi-camenteydeprobableetiologíabacteriana,haosci-ladoentre21%y37%200.

EnLatinoaméricaestavacunacubremenosdel70%delosSTinvasoresyaquenocontienelosST1y5,causantesde>20%deENI.NoobstanteCostaRicayUruguayla incluyeronenelcalendarionacionalvacunalparaniños<de2años,utilizandoelesque-made2dosis:al2oy4omesdeedad,másrefuerzoalos12-15meses,oalañodela2°dosis.Lasrazo-nesparalaadopcióndeesteesquemafueronelme-norcostoylosreportesdesuefectividadenQuébec(Canadá),enelReinoUnido,enNoruega,enItaliayenalgunasregionesdeFrancia201.SeinformaronconcentracionesdeAccomparablesconelesquemade3dosisparalaserieprimaria.Independientemen-tedel esquemautilizado, la clavedel éxito radicaenladosisderefuerzoentrelos12y15mesesdeedad,queesnecesarioparaalcanzar títulosdeAcelevadosysostenidoseneltiempodetodoslosSTvacunales,eliminarelestadodeportadorennaso-faringe,yasegurarprotecciónprolongada202.DatospresentadosporelgrupodeUruguay(MCPirezycol.,poster,Simposiosobreenfermedadesneumo-cócicas en TelAviv, Marzo de 2010), informarondisminución sinificativa de las ENI con el esquema mencionado.

Envariospaísesdenuestraregiónseindicagratui-tamente para los < de 2 años pertenecientes a losgrupos de riesgo mencionados para la vacuna 23-V; seríarecomendableextenderestaindicacióna<de5años.

De acuerdo a los indicadores Standard de laOMSyavariosestudiospublicadosennuestra


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región203-204, se concluyó que su administraciónuniversal a < de 2 años sería costo/efectiva sielpreciopordosisfuera<$30dólares.Institu-ciones de prestigio como OMS, el grupo GAVI, elSabinInstitute,promovieronlarealizacióndeprotocolos de estudio con la vacuna 7-V en Lati-noaméricayelCaribe.Tambiénhansubvencio-nadolavacunaenpaísesconaltamortalidadin-fantilybajosingresos,entreellosBolivia,Cuba,Haití,Paraguay,ciertas regionesdeBrasilydeMéxico;elcostopordosisparacadapaísesde$5dólares205.

Loseventosadversossoninfrecuentesyleves.Lo-cales: eritema y dolor en el sitio de la inyección.Generales: fiebre moderada, disminución del ape-titoyvómitos.

Las contraindicaciones para su administración se-rían:historiadealergiaaalgunodesuscomponen-tes,antecedentesdereaccióngeneralintensaaunadosisprevia.Losefectosdelavacunasobreelde-sarrollodelfetosondesconocidosporloquenoseaconsejasuaplicaciónduranteelembarazo.

Se considera de crucial importancia que el pedia-trainformealospadresoencargadoslegalesdelosniños, sobre la existencia de vacunas conjugadas,los beneficios de su administración, y los costos en paísesquenolahanincorporadoalcalendario.Lafamiliadecidirásivacunaonoasuhijo,deacuerdoasusposibilidadeseconómicas.

Nuevas vacunas conjugadas:

Comoyasemencionó,existendosvacunasconju-gadasnuevasque fueron aprobadasy licenciadas:La VCN-10V (Synflorix® de GSK) licenciada enEuropa para < de 2 años de edad y la VCN-13V (Prevenar-13® de Pfizer) licenciada por la ACIP en Febrerodel2.010paratodoslosniñosde6sema-nas a 59 meses, y para niños pertenecientes a losgruposderiesgomencionados,hastalos71meses(ver informe publicado en MMWR, Marzo 2010;59 (09):258-61);encasosdeespecialriesgo:anemiadecélulas falciformes, VIH, otros inmunocompromi-

sos,pérdidadeLCR,implantecoclearseextiendelarecomendaciónalos18años,inclusosiestosniñoshubieran recibido o no VCN-7V o vacuna polisacá-rida 23-V.

AmbosconjugadoshanincorporadoentreotroslosST1y5conloquesucoberturacontraENIenLa-tinoaméricahaaumentadoa>del80%.

Se acepta que ambas pueden intercambiarse conVCN-7V para la dosis de refuerzo; Según la FDA VCN-13V puede intercambiarse con VCN-7V en cualquerdosisdelesquemaprimario,porutilizarelmismocarrier;esteintercambionoestátodavíade-finido para VCN-10V .

La vacuna de 10 ST posee el potencial beneficio de ampliar su cobertura contra la otitis media agudapor H. influenzae no tipificable (HiNT), al contener comoproteinatransportadoramembranaexternadeeste germen. La VCN-13V ha sido elaborada con el mismo carrier utilizado en VCN-7V, lo que ase-guraríaunacorrelacióninmunológicaentrelosSTcompartidos.Además,extiendelacoberturacontraelST19A,quepresentaunclonmultirresistentesalosATB,eincrementósufrecuenciaenelmundo;yelST3queenCostaRicasehaaisladoconfre-cuencia creciente del fluido del oido medio en niños con OMA purulenta. Tiene el beneficio de ampliar sucoberturaparaSTquecausanENI.

Ambas vacunas cumplen con los criterios de noinferioridad respecto a VCN-7V, como fueron pro-puestosporOMS:niveladecuadodeIgGporELI-SA,y/o funcionalidadde losAc expresadopor laopsonofagocitosis(OPA),lograndotítulo>1:8paratodoloSTluegodecumplidoelplanprimarioyelrefuerzoalo12-15meses.

Laincorporaciónalcalendariovacunaldealgunodeestosnuevosconjugadosdependerádelasdecisionesque tomenen cadapaís los respectivosministeriosdesalud,basadasenlasposibilidadesylaslogísticasdecadaunodeellos.EsposiblequeenalgunosseanprioritariasladisminucióndelastasasaltasdeOMA,yenotros,laprioridadsealadisminucióndelaENI.


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Recomendaciones respecto a la inmunización con nuevas vacunas conjugadas:

- Esquema convencional: Vacunar en forma ruti-nariaatodoslosniñosapartirdel2°mesdevida,utilizando el mismo esquema de la 7-V con 3 dosis administradasalos2,4,6mesesdeedadyuna4adosisorefuerzoentrelos12y15meses.

- Esquema alternativo:Dosdosisaplicadasalos2y4mesesconrefuerzoalos12-15meses

- Esquema para niños mayores de 6 meses sin inmunización previa:

a)Entre7y11meses:2dosiscon2mesesdeinter-valoyrefuerzoalos12-15meses

b)Entre12y23meses:2dosisconintervalode2meses

c)24a59meses1soladosis

Parapacientesdealtoriesgoentre24y59mesescon esquema incompleto: 2 dosis con intervalode2meses;solamente1dosissirecibió3dosisde la 7-V.

Consideramos que debe ser un compromiso de salud pública de todos los países, el que alguna de estas nuevas vacunas sea incluida en el calenda-rio vacunal nacional para minimizar al máximo la morbi-mortalidad por NAC y otras ENI, espe-cialmente en niños pertenecientes a familias con deprivaciones socio-económicas y culturales.

Concentraciones protectoras de Acs contra la ENI: Se denomina ¨correlato de inmunidad¨ alnivelmínimodeAcquecorrelacionanconprotec-ción clínica en los estudios previos con VCN-7V; esademásmedirsucapacidadfuncional,porop-sonofagocitosis(OPA).Títulos>1:8oexpresanadecuadafuncionalidad.Lostestsparademostraresta funcionalidad no están aún estandarizadosporlaboratoriosdereferencia.Esporelloqueelconceptodecorrelatodeprotecciónescrucial,yaquepermitepredecir efectividad enpoblacionesdonde no es posible hacer estudios clínicos deeficacia.

LaconcentracióndeAcde0.35mg/ml,seestablececomoelnivelumbralquecorrelacionaconprotec-ciónclínicacontraENI.Esimportanteenfatizarqueel “correlato de protección” para ENI no predicelaprotección individual contraNAC,OMA,o re-duccióndelacolonizaciónnasofaríngea,dondelosnivelesnecesariospodríansermayores206.Ademáses importanteaclararque la respuestaa lavacunapuedevariardeunapoblaciónaotra.

Otros autores han sugerido que los niveles deAcprotectorescontraENIpodríansermenores207;losexpertoscoincidenenlanecesidaddelograrnivelesmásaltosque0.35mg/mlparaprotegercontraen-fermedaddemucosasycolonizaciónnasofaríngea.

Vacuna anti-Influenza: Elanálisisdelosdatosreco-gidosdurantelosaños1994/98atravésdelareddevigilanciaepidemiológicaenLatinoaméricamostródiferenciasentrelascepascirculantesylasvacunales.Enbaseaestosdatos,expertosmundialesdelaOMSrecomendarondesde1999, laconstituciónanualdeuna vacuna específica para cada hemisferio.

Lavacuna inactivadaesproducidaenhuevosem-brionadosycontiene2cepasdeltipoAyunadelBdelasquecircularonenlatemporadaanteriorporloquesucomposiciónvaríaanualmente.Ladenomi-nacióndelvirussehaceenbaseallugaryalafechade aislamiento. Cada dosis de 0,5 ml contiene 15μg de Hemaglutinina (H) de cada una de las cepas contenidasenlavacuna.

Preparaciones de uso corriente

Sondetrestipos:

1)Lasdevirusenteroinactivadooinactivadas,ela-borada de partículas virales purificadas.

2)Lasdetiposubvirión,preparadatrasladesinte-gracióndelamembranalipídicadelvirus.

3) Las preparadas a partir del antígeno de superficie purificado.

Paraminimizarlasreaccionesfebrilesserecomien-daquelos<de13añosrecibanlasdetipo2)o3),arribamencionadas208.


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Con respectoa sualmacenamiento,debenconser-varse a temperatura entre 2°C y 8ºC, en la partecentrale inferiorde larefrigeradora.Nodebendecongelarse.

Existe una vacuna anti-influenza de virus vivos ate-nuados,adaptadosparacreceraunatemperaturade25ºCporloquesólosereplicaneneltractorespira-torio superior, más específicamente, intranasalmen-te.Induceunarespuestainmunológicalocalinme-diataydesarrollainmunidadT-dependientequeesmásduraderaysostenida.Estáindicadaparaniñosy adultos sanos entre los 5 y 49 años. Su eficacia en losniñosparecesersuperioraladelavacunainacti-vada.Noestátodavíadisponibleennuestromedio.

Indicaciones209-210: Lasvacunasinactivadassepue-denaplicarapartirdelos6mesesdeedad;enmu-chospaisesseadministrauniversalmenteunas6se-manasantesdeliniciodelaestaciónepidémica.EnotrospaisessolamenteseaplicaaindividuosconFRparaeldesarrollodeenfermedadcomplicadacomo:mayores de 65 años; pacientes de cualquier edadcon enfermedades metabólicas y endocrinológicascrónicas; individuos institucionalizados; niños yadultosconpatologíacardíacaopulmonarcrónica;asma grave; disfunción renal; hemoglobinopatías;inmunosupresióndecualquieríndole;niñosyado-lescentes que reciben saliciloterapia crónica (porriesgo de desarrollar síndrome de Reye post-influen-za);mujeresembarazadasenel2°o3°trimestredegestación.Tambiénesconvenientevacunaratodaslaspersonasencontactoconpacientesderiesgoafin de reducir la posibilidad de transmisión de la en-fermedad.Estasson:integrantesdelequipodesaludde hospitales o sitios de tratamiento ambulatorio,personaldehogaresdeancianosoinstitucionesdepacientescrónicos,convivientesconindividuosderiesgo.SehahipotetizadoquesuadministraciónalosniñosdecortaedaddisminuiríalosepisodiosdeOMArecurrente.

En los pacientes con infección por VIH, con enfer-medadavanzadaybajorecuentodeCD4,lavacunapuedenoinducirunarespuestaprotectora;enellos,

laadministracióndeuna2adosisnomejoralares-puesta.

Actualmentesedisponedeunavacunamonovalentepara la nueva cepa pandémica A (H1N1), que confie-re inmunidad específicamente contra este virus. En Argentinaseindicógratuitamenteenloshospitalespúblicosatodaslaspersonasincluidasengruposdeespecialriesgo;ademásdelosmencionados:todoslos<de5años,embarazadas,puérperasdentrodelos6mesesdelparto,obesidadmórbida.Selogróampliacobertura,quecondicionóparaelaño2010quealasemanaepidemiológica30,elviruspandé-micoprácticamentenocircularaenelpaís(menosde20casosdenunciados).

Sedispusodeunavacunatrivalente,queincluyelade Influenza estacional y la cepa H1N1 pandémica, indicadaenparticularporelsubsectorprivado.

Las vacunas en uso confieren protección específica contralascepasviralesquecontienen,noasícontraotros virus de influenza como el aviar211.Reducenelriesgodeco-infecciónyrecombinacióndelvirusinfluenza A humano con el virus aviar; por ello se recomienda su aplicación a personas en riesgo deexposiciónalmismo212.

EnEEUU,CanadáyenvariospaísesdeEuropayLatinoamérica, la vacuna anti-Influenza ha sido in-corporadaalCalendarionacionalapartirde los6mesesdevida.

Número de dosis, esquema y vía de administra-ción: Para los niños < de 3 años se indica mediadosis(0,25ml)yparalos>a3años0,5ml.Exis-teunapresentacióncomercial“Junior”de0,25ml.Enniños<9añossedebenaplicar2dosisparalaprimovacunación,conunintervalode1mesentreambas.Losmayoresdeesaedad sólodeben reci-bir1dosis.Puedeadministrarseconcurrentementeconlasdemásvacunasdelcalendario.Laaplicacióndebeserintramuscular.Enadultosyniñosmayoressedebeaplicarenelmúsculodeltoidesyenlactan-tesyniñospequeñosenlaregiónanterolateraldelmuslo209.


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Inmunogenicidad y eficacia clínica: La efectivi-daddelavacunaparapreveniroatenuar laenfer-medaddependedevariosfactorescomolaedaddelpaciente,suestadoinmunológico,lasemejanzaen-tre losAgcontenidosenlavacunaadministradaylosdelascepascirculantes.Lamayoríadelosniños>de2añosylosadultosjóvenessanosalcanzanal-tostítulosdeAcinhibidoresdelahemoaglutinaciónpocassemanasdespuésdelavacunación213.

Cuandolarelaciónentrelosantígenosvacunalesylosdelosviruscirculantesesestrecha,laprotecciónpreventivaes cercanaal70%en individuos sanos<de65años.Laaplicaciónde lavacunaencadapaísoregióndebeseracordeconeliniciodelaes-tación epidémica en cada uno de ellos. En los declimatempladocon4estaciones,debe inciarseenotoño,encuantosedispongadeella.Eltipodevi-ruscirculanteencadaestaciónepidémicanopuedepredecirse.Enunmismoañopuedehabermásdeun brote epidémico por país o región, por lo quedebenextremarse losesfuerzosparavacunar tem-pranamentealaspoblaciónesderiesgoaúndespuésdeliniciodelaestaciónepidémica214-215.

Revacunación:Serequiereunavacunaciónanual-mente.Laduracióndelaetapavacunaleneltiemposerá igual o levemente más prolongada a la de laestaciónepidémica210.

Efectos adversos: Lareacciónmásfrecuenteeslo-calyconsisteendoloreneláreadelavacunación;sepresentaenmenosdeunterciodelosvacunadosyduraalrededorde48h.Lasreaccionessistémicascomo fiebre, malestar general, mialgias, son poco frecuentes;seobservanespecialmenteenlosindivi-duosquehantenidocontactoprevioconelantígenoviral.Sepresentanentre6y12hdespuésdelava-cunaciónyseprolonganpor1o2días.Enensayosclínicos controlados con placebo y a doble ciego,llevadosacaboenadultosjóvenessanosypersonasmayores, la frecuencia de los síntomas generalesfuesimilarenambosgrupos.

Lasreaccionesdehipersensibilidadacualquieradelos componentes de la vacuna son raras pero han

sido reportadas. No existen datos fehacientes queavalenlaasociaciónentrelaaplicacióndelavacu-na y el síndrome de Guillain-Barré. No obstante,se recomiendacautelaalconsiderar lavacunaciónde personas que presentaron este síndrome ≤ 6 se-manasantesde lavacunación209-210.Sucoadminis-traciónconlasotrasvacunashabitualesnohasidocontraindicada. Las presentaciones de multidosiscontienentimerosalcontrazasdemercurio;lacan-tidaddemercurioquecontieneesmuyescasa,norepresentan riesgopara losniños.Tampocoseríande riesgoenembarazadas,aunqueseríaproferibleparaestegrupousarenmonodosis.

Contraindicaciones: Nodebeadministrarseaper-sonasconhipersensibilidadalhuevouotroscompo-nentesdelavacuna.Noestáindicadasuaplicaciónaadultosfebrileshastatantonosehayanresueltolafiebre y/o el cuadro infeccioso que la ocasionó. En losniñosconenfermedadesfebrilesono,noexistecontraindicaciónparasuaplicación.

10. Valoración Económica en la regiónIntroducción: LaNACeslacausamáscomúndemuerteen<de5años,loquerepresentaalrededordeun2%delas10millonesdemuertesinfantilesentodoelmundo4.

Las estadísticas de Salud Pública confirman que los <de2añosquevivenenpaísesdebajosymedia-nosingresostienenmayorestasasdemortalidadporestaenfermedadcomparadoconlospaísesdealtosingresos216.

Paraestimarelimpactofármaco-económicodelasNAC, los datos epidemiológicos de su incidenciay el costo de los recursos utilizados necesitan in-tegrarse con las variables demográficas locales. De estaformaresultaposibleestimarelcostoasociadoalacargadeenfermedadquegeneraestapatologíaen el país o región donde se realiza la valoracióneconómica.Estaacciónconstituyeundesafíopar-ticular,yaqueporelmomentonoexisteunaúnicaforma de valoración de la misma, en términos de


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patronesclínicos,radiológicos,depreciosyutiliza-ciónderecursos.

Datos de carga de enfermedad

DiferentespaísesenLatinoaméricahanestablecidolaincidenciadeNACconbasepoblacionalenrela-ción a la confirmación diagnóstica por Rx de tórax. Con algunas variaciones en los criterios de inclu-sión,losresultadosdelosdistintosestudiospresen-tanresultadossimilares.

EnunestudiorealizadoenlaCiudaddeCórdoba,Ar-gentina(M.Tregnaghiycol.),incluyendo<de2años(Diciembre 1999-Noviembre 2002), la incidenciaanualdeNACprobablementebacterianaporcriteriosradiológicos,fuede2769episodioscada105depo-blación22-217.EnunestudiosimilarrealizadoenUru-guay,sobreuntotalde2034pacienteslatasaanualdeincidenciadeNACconsolidantefuede1175/105habitantes19.Existenestudiosadicionalesquerefuer-zanlasolidezdelosvaloresdeincidenciadeNACconfirmada por Rx descriptos anteriormente. En Ar-gentinalosestudiosdesarrolladosdurante2002-2005porGentileA.ycol.enelPartidodePilar(Pcia.deBs.As.)218,RuvinskyRycol.enlosDepartamentosdeConcordiayParaná(Pcia.deEntreRíos)20,yeldeLagosycol.219enSantiagodeChile.Segúnesti-macionesdelInstitutoSabin220,elpromedioanualdeNACprobablementebacterianaen<de2añosparala regiónesde2132/105casos.Finalmenteelestu-diodesarrolladoenGoianaBrasilmuestratasasentre1395y4277/105para<de2añosqueseatiendenenhospitalesoserviciosdeatenciónprimaria221-222.

Utilización de recursos y costos médicos

Los costos de atención de una neumonía varíanconsiderablementeenfuncióndelestándardetrata-mientoambulatorio, la incidenciadecomplicacio-

nesyelpreciodelosrecursosutilizados.Enlatabla1sedescribenloscostosendólaresestimadosparalasdistintasformasclínicasdeNACsegúndiferen-tesestudios.

ParalamayoríadelosSistemasdeSalud,elpreciodel“díacama”constituyeel95%delcostodeldíadeinternación,(a)yaquelamayoríadelasprácticasytratamientosseencuentranincluidosenestevalor.

Distintos enfoques se han tomado para valorar elpromediodedíasdeinternacióndeunaNAC.LostrabajosdeConstelaycol.203sebasanenunestudiomulticéntricorealizadoen33hospitalesy10cen-trosambulatorios.ElestudiorealizadoenArgenti-na223,utilizólabasededatosdeIRAdeunhospi-talpediátrico(b);eldelGrupo lideradoporCirodeQuadros delSabin Institute220 (c) utilizó entrevistasyreunionesdeexpertosconelmismoobjetivo.Entodosloscasoslospreciosdelosrecursosutilizadossetomarondedepartamentoshospitalariosoadmi-nistracionesestatales.

(a): AexcepcióndelasNACcomplicadasconsu-puraciónpleuropulmonardonde los gastosdevideotoracoscopia, anestesia constituyen el32% del costo total de niños internados concomplicaciones.

(b):Lamediadedíasdeinternaciónfuede7días(NACconysincomplicaciones)sobreunNde3491NAC.

(c): La media de días de internación fue de 12,8días(NACportodaslascausas)yde14,8díaspara las radiológicamente confirmadas.

Años ganados y calidad de vida: Los datos demortalidad por NAC son fundamentales para elcálculo de años ganados por muertes evitadas en

Tabla No 1. Costos de las NAC en el ámbito ambulatorio y de internación en USD.

Países Argentina Brasil Chile UruguayPaíses con PBI p/cápita < ��0

Países con PBI p/cápita entre �� y �8�0

Países con PBI p/cápita > �8��

NACambulatoria 45 75 220 45 64.15 77.80 142.06

NACclínicayRx+coninternación

807.18 372 3.483 1.147 804.46 824.69 1076.89


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presencia de vacunación y constituyen una de lasvariablesdemayorimportanciaparalosmodelosdeevaluación económica; las diferentes valoracioneseconómicasutilizanelcostoporDALY(d)evitadooQALYganado(e).

Deestaformaesposibleestablecerdiferenciasentreelvalorsubjetivode1añodevidaenperfectasalud(valor=1)y1añodevidacondiscapacidad,dolorcrónicoonecesidadbásicainsatisfecha(valor<1).

(d)- DALy (Disability-Adjusted Life years): Uni-daddemedidadelimpactodeunaenfermedaden términos de tiempo perdido debido a unamuerte prematura (mortality) y el tiempo devida vivido con discapacidad (morbidity) ElGlobalBurdenofDiseasesStudy(GBDS)pa-trocinado por el World Bank iniciado en 1992 tiene como objetivo cuantificar la carga de en-fermedad mundial. Esa cuantificación requiere una armonización de la unidad de medida ensalud y por esa razón la OMS utiliza el con-ceptodeDALYparalasvaloracionesdeenfer-medad.

(e)- QALy (Quality Adjusted Life year):QALYesunaformadevalidaciónuniversalaplicablea todas las enfermedades que permite en unaúnicamedida,valorarlacantidadycalidaddevidaenañosganados.Canadáhasidopioneroeneldesarrollodeesteconcepto.

LosdatosdemortalidadporNACvaríansegúnlasdistintasestimaciones:EnlarevisiónrealizadaporelSabinInstitute220,deacuerdoalostrabajosse-leccionadosporellos132-224-225-226,seestimaunamor-talidadporNACclínicaenniños<de5añosdel3%yunamortalidadporNACconhemocultivo+paraS.pneumoniaede5,4%227-228-229.

AjustarlosañosporDALYoQALYenniñoscons-tituyeundesafíoyexisteunnúmeroimportantedepublicacionesquedebatenestacuestión230-231-232-233.

Dos trabajos han valorado el impacto específico de laNACenlacalidaddevidaenniñosbajoesteenfo-que.Conlevesdiferencias,vinculadasposiblemen-

tealosdistintospatronesculturalesdelapoblaciónincluida,hansidodeutilidadparalaestimacióndeQALYS en varias evaluaciones económicas234-235.Losvaloresdeutilidadparalaneumoníamoderadafueronde0.5y0.6respectivamente.

Perspectiva de costos no médicos y ausentismo laboral: De acuerdo a quien asume los costos dela enfermedad, distintas perspectivas pueden con-siderarseparavalorarlacargaeconómica.DesdelaperspectivadelaSociedad,losgastosdetransportey ausentismo laboral de los padres que ocasionanlasNAC,incrementanelcostodeestaenfermedadyvaríaconsiderablementeenfuncióndesilospa-cientessemanejanenformaambulatoriaointerna-dos.Paralasambulatoriaselgastoporausentismolaboralyviajesvaríaentre13,67y78,53U$Ssegúnlosdiferentespaísesyparainternadosentre61.2y248.4U$SdeacuerdoalosdatosestimadosporelSabinInstitute220.

Análisis de Impacto de la vacuna conjugada neu-mocóccica heptavalente (VCN-7V): El n° de epi-sodiosdeNACprevenidosvaríafundamentalmentede acuerdo a la eficacia de la vacuna, la cobertura vacunalde lapoblación,eldescuentoporañouti-lizado, ladistribucióndeSTdeS.pneumoniae, laduraciónestimadadelainmunidadylavaloraciónclínicadelamisma.ParaelgrupodeCirodeQua-dros236,seevitaron12,3episodiosdeNACporañoc/1000niñosvacunados.DadalaprevalenciadeS.pneumoniaeenlaetiologíadelaNAC,elnúmerodecasosevitadosporlavacunaresultadealtoimpactoenlasvaloracioneseconómicas.Ademásdecorre-lacionarse fuertemente con el número de muertesevitadas(f),QALYganadosoDALYevitados,elim-pactodeesteconjugadopermiteunareduccióndel20%delcostototaldetodaslasENIestimadoparaelcasobase.

(f) Del total de muertes evitadas por PCV7 para lasdistintas formasclínicasdeENI,80%sonporNAC.

Adiferenciadelospaísesdelhemisferionortedondeeln°deañosganadosc/1000niñosvacunadososci-


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laenunpromediode8.5237(0.05muertesevitadasc/1000 niños vacunados), los datos de valoracióneconómicarealizadaporCirodeQuadrosycol.236,estimanunpromediode27.5DALYevitados(0.9muertes evitadas c/1000 niños vacunados) y paraelrealizadoenArgentina223-235aproximadamenteen30QALYganados(1muerteevitadac/1000niñosvacunados).Ellopodríadeberseaquelastasasdemortalidaddelaregiónsonsuperioresalasdelhe-misferionorte.Enfuncióndeloexpresadoanterior-mente,sedesatacaqueparalaregióneln°deNACevitadaspor lavacunacontribuyeen80%al totallasmuertesevitadasporENI.

Conclusiones:

• El costo de la NAC para un país depende delaincidenciapoblacional,laproporcióndepa-cientesqueseinternan,lospreciosdelapres-tación, gastos de viaje, ausentismo laboral ymortalidad.

• La NAC compromete la calidad de vida de losniñosysufamilia.

• Dadalaincidenciaymortalidadelevadarepor-tada, la NAC constituye un problema econó-mico y de salud de gran importancia para laregión.

Anexo 1: Tratamiento antibiótico

Antimicrobiano< 1.200 g

< � semanas

1,200 – 2,000 g > 2,000 g

< 7 días > 7 días < 7 días > 7 días

Amikacina 7,5(12-24) 15(12) 15-20(8-12) 20(12) 20-30(8)

Ampicilina 50-100(12) 50-100(12) 75-150(8) 75-150(8) 100-200(6)

Cefalotina 40(12) 40(12) 60(8) 60(8) 80(6)

Cefazolina 40(12) 40(12) 40(12) 40(12) 60(8)

Cefotaxima 100(12) 100(12) 100-150(12) 100(12) 150-200(6-8)

Ceftazidima 100(12) 100(12) 150(8) 100-150(8-12) 150(8)

Ceftriazona 50(24) 50(24) 50(24) 50(24) 50-75(24)

Cloxacilina 50(12) 50(12) 75(8) 75(8) 100(6)

Clindamicina 10(12) 10(12) 15(8) 15(8) 30(6)

Gentamicina 2,5(18-24) 5(12) 5-7,5(8-12) 5(12) 7,5(8)

Metronidazol 7,5(48) 7,5(24) 15(12) 15(12) 30(12)

PenicilinaG 50000- 50000- 75000- 75000- 100000-

Sódica 100000(12) 100000(12) 150000(8) 150000(8) 200.000(6)

Oxacilina 50(12) 50-100(12) 75-150(8) 75-150(8) 100-200(6)

Vancomicina 15(24) 20-30(12-18) 30-45(8) 30(12) 30-45(8)

Dosissegúnpesoalnacimiento(mg/Kg/día)(Entreparéntesis:intervalodehsparacadaantimicrobiano)


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Anexo 2. Terapia antimicrobiana recomendada para NAC según agente etiológico

Organismo Antibiótico sugerido

Streptococcus pneumoniaeCIMapenicilina<4ug/ml

CIMapenicilina>8ug/ml

CIMacefalosporina3°G<2ug/ml

CIMacefalosporina3°G>4ug/ml.Haemophilus influenzae (Hi)noproductorß-lactamasa

HiProductorß-lactamasa

Staphylococcus aureus Cepasmeticilino-sensiblesSAMR-AC(Cepasmeticilino-resistentes)Klebsiella pneumoniae(noBLEE)Escherichia coli (noBLEE)Klebsiella pneumoniaBLEEEschericihia coliBLLEPseudomonas aeruginosa

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Moraxella catarrhalis

PenicilinaG,ampicilina,amoxicilinaAlternativaencasodealergiaaß-lactámicos:cefalosporinade3°generación;alergiagrave(anafilaxia):clindamicina,nuevasfluoroquinolonas(FQ):levofloxacina,moxifloxacinaCefotaxima,ceftriaxonaAlternativa:clindamicina,vancomicina,nuevasFQCefotaxima,ceftriaxonaAlternativa:clindamicinaVancomicina,linezolid,nuevasFQAmpicilina,amoxicilinaAlternativa:nuevosmacrólidos(azitromicinaoclaritromicina)

Cefotaxima,ceftriaxona,cefuroxima,cefpodoximaAlternativa:nuevosmacrólidos(azitromicina-claritromicina)PenicilinasRapenicilinasas(oxa-cloxa-dicloxacilina),Cefazolina,cefalotina,clindamicina,cefuroximaVancomicina,clindamicina,trimetoprim-sulfametoxazol,linezolidCefalosporinasde3°generación.(eninfeccionesseverasagregaraminoglucósidos)Carbapenem,ciprofloxacina

ß-lactámicoconactividadanti-Pseudomonas(ceftazidima,cefepime,piperacilina/tazobactam)ocarbapenem(meropenemoimipenem)másaminoglucósidoAlternativa:ciprofloxacinaEritromicina,azitromicina,claritromicinaAlternativa:doxiciclina*Eritromicina,azitromicina,claritromicinaAlternativa:doxiciclina*Cefalosporinade2°o3°generación,Amoxicilina/clavulán.Alternativa:macrólido,TMP/SMX,nuevasFQ

*Noutilizarenniñosmenoresde8años

Anexo �. Tratamiento del Empiema de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Uso de la estreptoquinasa en el manejo del de-rrame pleural

1. Instilación intrapleural de estreptoquinasa (STQ): Acomienzosdelaño2005,enlaUnidadMédico-QuirúrgicadelHospitalPediátricodere-ferencianacionalPereiraRosselldelUruguay,sedecidióimplementarunprotocolodeinstilaciónintrapleuraldeSTKparaeltratamientodelosni-ñosconempiemacomplicado,comoalternativaaltratamientoquirúrgico.

2. Se definió empiema complicadocuandounavezcolocadoeldrenajedetórax,elpacientepresenta-

ba fiebre durante más de 48 h, mal estado general odisfuncióndeltubodedrenaje,yenlaecografíadetóraxseevidenciabaderramecomplejotabicado.Losniñosquepresentaronestaevoluciónenlospri-meros8díasluegodecolocadoeldrenajedetórax,recibierontratamientoconSTKintrapleuraldurante3días,unadosisdiariade100.000UI(<1año)o200.000UI(>1año).

3. Al analizar los resultadosdeesteprotocoloseobservóqueenestosniñosseevitólatoracotomíayseredujeronlosdíasdedrenajedetóraxpost-pro-cedimiento,de9.5díasa3.5días.Unaevaluación


�99

complementariadeloscostosdeterminólaincorpo-raciónde la instilación intrapleural deSTK comouna alternativa terapéutica en niños con empiemacomplicado.Apartirdel2007,basadosendatosin-ternacionales,enlaunidadladecisióndeiniciartra-tamientoconSTKintrapleuralsetomaenbasealossiguientescriterios:

a.Cuandoluegodecolocadoeldrenajedetóraxelniñocontinúafebril(T°ax.>38°C)durantemásde48h,malestadogeneral,disfuncióndeltubodedrenaje, y la ecografíamuestra presenciadederramecomplejo,tabicadooconseptos.

b.Cuandoenlaecografíadetóraxalingreso,pre-vioalacolocacióndeLdrenaje,seobservaderra-mecomplejo,conseptos,tabiquesopartículasensuspensión; y/o se halló fibrina en el acto opera-torio.

En los pacientes que tienen criterios de empiema complejo el tiempo mínimo ideal entre la coloca-ción de drenaje y la administración de STK es 12 h.

Administración de estreptoquinasa en niños con empiema tabicado:Tienelaventajaqueessenci-llo,sepuederealizarensalageneralporunequipopreviamente entrenado, no requiere cuidados es-peciales, no interfiere con la actividad del niño ni consualimentación.Noseobservaron reaccionesadversasgraves,fuebientoleradoportodoslospa-cientes,sinaumentodelamorbilidad.

Recursos:

Humanos:

1Médico-1Enfermero.

Materiales:

-Sobretúnica,tapaboca,gorroy guantesestériles.

-Clorhexidinaalcohólica.

-Campoestéril-Gasasestériles.

-Jeringasde50cc,20cc,10ccy5cc.

-Pinzasdeplásticoparaelclampeo.

- Suero fisiológico-Hidrocortisona.

-Bupivacaína-Estreptoquinasa.

-Hojasdebisturí.

Dosis: Estreptoquinasa.

<de1año100.000unidades.

>de1año200.000unidades.

Bupivacaínaal0,25:

<de1año10cc.

>de1año20cc.

Procedimiento.

• Lavadodemanosde losqueparticipenenelprocedimiento.Elmédicosevisteconropaes-téril.

• Preparaciónsobrecampoestérildebupivacaínayestreptoquinasacondosisdeacuerdoalaedaddelniño.

• La hidrocortisona es administrada IV por el per-sonaldeenfermeríamediahoraantesdelproce-dimiento.

• Clampeoeltubodedrenajeyretiroelfrascomi-diendoelgastoyvalorandolascaracterísticasdellíquidodrenado.

• Elmédicoconecta la jeringacon ladilucióndebupivacaína en el catéter pleural, desclampeael catéter e inyecta la bupivacaína, esperaunosminutos,vuelveaclampeareintercambialasje-ringascolocando laquecontieneestreptoquina-sa,vuelveadesclampeareinyectalentamentelamisma luego de lo cual se deja clampeado porcuatroh.

• Cumplidoelplazode lascuatrohorasel enfer-meroconectaeldrenajenuevamenteaunsistemacerrado.

• Realizamedicióndelgasto,valora toleranciaalprocedimientoyregistraenhistoriaclínica.


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ARTICULOS DEL CONO SUR - PARAGUAY

ResumenIntroducción:Analizar lacalidaddelaatenciónen

losconsultoriospediátricospúblicosdesdelapercepciónde los padres de los niños, es cada vez mas frecuente.Objetivos:Determinarlapercepcióndelosusuariosdelacalidaddelaatenciónenlosconsultoriospediátricospúblicosylaaccesibilidadalosmismos.Material y Mé-todo: Estudioobservaciónal,descriptivo,concomponen-teanalítico;seutilizócomoinstrumentouncuestionariopreviamenteelaboradoque fue llenadoa travésdeunaentrevistaalospadresoencargadosalasalidadelcon-sultorio,en5hospitalesdeAsunciónyGranAsunción.Resultados: Seentrevistarona208padresoencargados.El58,7%de losniños fueron llevadospor enfermedady41%para control deniño sano.El 88,9%de los en-trevistadosconsideróquelaatenciónfuebuena,el9,1%quefueregularyel1,9%quefuemala.Losmotivosporloscuales laatenciónha sidoconsideradacomobuenafueron:el45,2%porelbuentratoquerecibió,el26,4%porlabuenaatenciónmédicayel11%porquerecibióexplicacionesclaras;enmenorporcentajepordarinfor-macionesútilesyporlarápidaatención.Delosquehanconsideradolaatencióncomoregular,el63%manifestóatención superficial y rápida. De los que la consideraron mala,el50%lohizoporqueelniñonofueexaminado.El53,8%seacercóalhospitalutilizandounsolocolectivocomomediodetransporte,el23,6%utilizó2colectivosyel18%llegócaminando;enmenorporcentajehanuti-lizado3colectivosyvehículopropio.Elcostopromediode laconsulta fuede9851±5645gs;el90%manifestóhaber conseguido siempre turno para la consulta y el58,2%considerólaesperamuylarga.Lapercepciónnofuediferentesegúnelniveldeescolaridaddelospadres(soloestudiosprimariosvsestudiossecundarios)p=0,15.

1) HospitalGeneralPediátrico“NiñosdeAcostaÑú”2) CentroMaternoInfantil.CátedradePediatría.FacultaddeMedicinadelaUNA.

(1) Artículo original de Paraguay, publicado en la Revista Pediatría (Asunción) 2008; 35: 11-7 y que fue seleccionado para su reproducción en la XIV Reunión de Editores del Cono Sur. Brasil 2009.

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): ��0 - 7

SummaryIntroduction:Itisbecomingmorecommontoanaly-

zeserviceinpublicpediatricfacilitiesfromthepointofviewofthechildren’sparents.Objective:Todeterminethequalityof care andaccessibilityofpublicpediatricfacilitiesasperceivedbypatientfamilies.Materials and Methods: Thestudyisdescriptiveandobservationalwithananalyticcomponent.Apre-preparedquestionnairewasused and filled out during an interview with parents or guardiansofpediatricpatientsastheyleftthefacilitiesof5hospitalsinAsuncionoritsmetropolitanarea.Results: We interviewed 208 parents or guardians. Some 58.7% of thechildrenwerebroughtinduetoillness,and41%forwell-childcheckups.Servicewasdescribedasgoodby88.9%ofthoseinterviewed,while9.1%saiditwasfair,and1.9%calleditpoor.Reasonsfordescribingservice

Percepción de la calidad de atención y accesibilidad de los consultorios pediátricos públicos en Asunción y Gran Asunción(1)

PerceptionofqualityofcareandaccessibilityofpublicpediatricfacilitiesinthecityofAsuncionandGreaterMetropolitanArea

Drs.: Mesquita M.1, Pavlicich V.1, Benitez S.2

Seencontróunafuerterelacióndelapercepciónbuenacon: elbuen trato recibido (p=0,001), las comodidadesen la sala de espera (p=0,012), el examen general delniño(p=0,03)yáreadejuegoparalosmismos(p=0,01).Conclusiones:Losresultadossugierenquelospadresoencargadosatribuyenalbuentratopersonal,comofactorpreponderanteenlacalidaddelaatención,(personaliza-dayhumanizada),asícomoalbuenexamendelniñoylasexplicacionesclarasbrindadassobreelproblemadelmismo.LaatenciónengeneralesaccesibleenAsunciónyGranAsunción,yaqueexistelaposibilidaddeaccesoalaexoneracióndelasconsultasenlamayoríadeestoshospitales.

Palabras Clave: RevSocBolPed2010;49(3):210-7:percepciónde

lacalidaddelaatenciónpediátrica,accesibilidaddela

��PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN Y ACCESIBILIDAD DE LOS... / Mesquita M. y Col.

IntroducciónSe puede definir calidad de atención, como la ca-pacidaddelosserviciosdesaluddedarrespuestasaptas,adecuadasyquesecorrespondanconlasne-cesidadesydemandasdesalud.Lacapacidadreso-lutivayeladecuadodesempeñodelacalidaddelaatenciónenelprimernivel,condicionafuertementelaequidaddelsistemadesalud(1).

Laconsultadelpediatraenatenciónprimaria,eslafuentededetecciónmásimportantedelostrastornoseneldesarrollodelniño.Sinembargoelmodelodeatencióninculcadoenlamayoríadelasfacultadesdemedicina,ponemásénfasisencurarlaenferme-dadqueenqueprotegerlasalud.

Desafortunadamente la relación médico-paciente,sehaidodesvirtuandoporlaespecializacióntécni-ca,llevandoenalgunasáreasaladesintegracióndelaatención,privilegiandolaaplicacióntecnológicacomo prueba de eficacia, en detrimento de la inte-gralidadylaempatíaentrelosserviciosdesaludylapoblación.Algunospaísesendesarrolloquehanconseguidomejorarlainfraestructurasanitaria,de-sarrollandociertaproducción tecnológicaaplicadaalascienciasdelasalud,yquehanllegadoademásaunamayorespecializacióndesusrecursoshuma-nos,nohanlogradosinembargounacorrelaciónli-nealconlacalidaddelservicioenloreferentealasatisfaccióndelusuario, incluyendo laadecuacióndeloscostos(2).

La falta de acceso a los servicios médicos, es unproblema que puede influir en la persistencia de ni-veleselevadosdemorbi-mortalidad(3).

EnParaguay,unadecada5personasposeealgúnseguromédicoenlaszonasurbanas,mientrasqueel91%delapoblaciónruralcarecedecoberturamé-dica(4).Lossegurosdecoberturamédicaexistentessedividenenseguridadsocial12,5%,privada7%yotras(sanidadmilitarypolicialetc.)2%(5).Portanto el 78 % de la población debería utilizar losserviciosdesaludpúblicadependientesdelMinis-teriodeSaludPúblicayBienestarSocial(MSPBS).Sinembargo,deacuerdoalosdatosproporcionadosporlaDirecciónGeneraldeEncuestas,EstadísticasyCensos,el40%dedichapoblaciónnoacudealaconsultaencasodeenfermedad(4).

Enelmarcodeestasituacióngeneral,esteestudiotiene como objetivo conocer cómo perciben losusuarios (padresoencargadosde losniños) laca-lidaddelaatenciónqueselesbrindaenlaconsultaambulatoria pediátrica de los hospitales públicos,identificar situaciones de disconfort, así como obte-ner informaciones que permitan beneficiar la orga-nizacióndelosserviciosdesalud(1).

Essabidosinembargo,queestoconstituyesolohas-taciertopuntounproblemadesaludpública,pues

asgoodwere:courteousattention45.2%,goodmedicalcare26.4%,andhavingreceivedclearexplanations11%.Smaller percentages mentioned having received usefulinformationortimelyattention.Ofthosewhodescribedtheattentionasfair,63%reportedreceivingattentionthatwas hurried and superficial. Of those who described it as poor,50%didsobecausetheirchildrenwerenotexami-ned.Some53.8%ofpatientsarrivedat thehospitalbyusingasinglebus,23.6%used2buses,and18%arrivedbywalking.Smallerpercentagesreportedusing3busesoraprivatevehicle.Theaveragecost for thevisitwas9851±5645PYG(USD$2.48±$1.42).Some90%repor-tedalwayshavingbeenabletogetanappointment,but58.2%saidthewaitwasverylong.Therewasnodiffe-renceinperceptionaccordingtoeducationalleveloftheparents(primaryeducationonlyvs.secondaryeducation)p=0.15.Astrongrelationshipwasfoundbetweenhavingreceivedcourteousattention (p=0.001), the facilitiesofthewaitingroom(p=0.012),ageneralexaminationofthechild (p=0.03), andhavingaplayarea for thechildren(p=0.01). Conclusions: These results suggest that theparentsorguardiansconsideredcourteous,personalizedandcompassionateattention,alongwithagoodexami-nationofthechildandclearexplanationsofthechild’scondition,asapreponderatefactorinthequalityofcare.MedicalcareisgenerallyaccessibleinAsuncionandthegreatermetropolitanareagiventhatthepossibilityexistsoffeesforappointmentsbeingwaivedinmostofthesehospitals.

Key words:RevSocBolPed2010;49(3):210-7:perceivedqua-

lityofpediatriccare,accessibilityofpediatriccare

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IMPACTO DE LA FORTIFICACIÓN CON áCIDO FÓLICO SOBRE EL ESTADO... / Calvo E. y Col.

estáenglobadodentrodeungraveproblemasocialy hasta de bioética, si se estima el derecho de laequidadenelaccesoalosserviciosdesalud.

RecientementeenUruguay,hasidocreadoelPro-gramaNacionaldeSaluddelaNiñez,apoyadoporlaSociedadUruguayadePediatríadentrodelsiste-manacionaldesalud,conelprincipalobjetivodeaportarsugerenciasquebusquenmejorarlaaccesi-bilidady lacalidaddeatenciónde losniñosenelsectorpúblico(6).

Esinnegablequeapartirdelapercepcióndelospa-dresoencargadosdelniño,sepuedenobtenervalio-sasinformacionessobrediferentesaspectosdelser-vicio,tantodelasestructurasyorganización(equi-pamientoadecuadodelassalasdeespera,áreasdejuego, sanitarios, etc.), como también de aspectosrelacionadosconelactomédicoensi(diagnósticoytratamiento).

Es importante ademásobtener informaciónacercadelosobstáculosqueencuentranparaaccederaloshospitales(accesibilidad),considerandotantolapo-sibilidaddetrasladoalhospital,(mediodetraspor-te)asícomoelcostoeconómicoqueellodemanda(accesibilidad geográfica y económica)(7).

Material y MétodosEsunestudioobservacional,descriptivo,concom-ponenteanalítico,condiseñodeentrevistaatravésdeuncuestionario,llevadoacaboenlosconsulto-riospediátricosde5hospitalespúblicosdeAsun-ciónyGranAsunción:HospitalMaternoInfantildelaCruzRojaPa raguaya,HospitalGeneralPediá-trico “Niños deAcosta Ñú”, Hospital de Clínicas(CátedradePediatría),HospitaldeBarrioObreroyHospitaldeTrinidad.

Lasentrevistasfueronrealizadaspormédicosen4hospitalesyunalicenciadaenenfermeríaenunhos-pital,quienesnoestabanrelacionadosenformadi-rectaconelserviciodeconsultorios.Elcuestionariocontócon36preguntascortasyfuepuestoapruebapreviamenteenunodeloshospitalesparticipantes,

a fines de detectar inconvenientes y corregir posi-bleserrores,enunaentrevistapilotoa30padresoencargados.

Se han seguido los delineamientos metodológicosdeDonabedian(8,9)paraseleccionarlasvariablesli-gadasalaaccesibilidadyalacalidaddelaatención.Siguiendo dichos delineamientos se ha medido laestructuradelconsultorio(instalaciones,disponibi-lidaddesanitarios,bebederos,cambiadoresdepa-ñal, recipientes para desechos y áreas de juegos),laatenciónmédicaensimismayelresultado,quehemos identificado aquí como una percepción gene-raldelacalidaddeatención.

Paralapercepcióngeneraldelacalidaddeatención,eltratoconelmédicoyelpersonalnomédicodelhospital(porteros,secretarias,enfermeras)seutili-zó una escala tipo Likert (bueno, regular y malo)queserelacionóconlasdiferentesvariables.

El motivo de la percepción se hizo mediante unalista pre-codificada, basada en un listado libre, que fuepreviamentetestadoenlaentrevistapiloto.

ElcuestionariofuecargadoenunabasededatosdelsistemaEpiInfo6yparalosanálisisestadísticosseutilizaronlatabladecontingenciaylapruebadechicuadrado.

ResultadosFueronentrevistadosuntotalde208padresquelle-varonasusniñosa laconsulta (demarzoamayodel2002).Elrangodeedadfuede1a14años,38%eranmenoresde1año,y2,4%eranreciénnacidos(Fig1).El54%eranniñasyel45%varones.

Lamayoríadelosniñosfueronllevadosalaconsul-taporpresentaralgunaenfermedad(58,7%)mien-trasqueel41,5%acudióparacontroldeniñosano.(Fig2)

El79,8%delosniños/asproveníandeunhogarcons-tituidoporpadreymadre,el18%sololamadre,el1,4%unencargado/a(nofamiliar,generalmentema-drinas),0,5%soloelpadreyel0,5%sololaabuela.

PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN Y ACCESIBILIDAD DE LOS... / Mesquita M. y Col.

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En178casossepudoobtenereldatodelaocupa-cióndelospadres,sevioqueel48,3%sededicabaa trabajos informales sin una entrada monetaria fija (jornaleros,vendedoresocasionalesetc), el46,1%tenía un empleo con salario fijo y en el 5,6% estaban desempleados.Encuantoalasmadres,el78.7%sededica a quehaceres domésticos dentro del hogary el 21,3% estaban empleadas o subempleadas yaportabanparalosgastosdelacasa.

La información sobre el grado de escolaridad delospadresseobtuvoporseparado.De174padres,el 63,3% contaba con estudios secundarios (en lamayoría de los casos completos), 28% solo cursóel cicloprimario (3,4% teníamenosde6 añosdeescolaridad)yel9%estudiosuniversitarios(1,7%eran profesionales universitarios). En cuanto a laescolaridadmaternael60,9%teníaestudiossecun-darios,el32%sóloteníaestudiosprimarios(lama-yoríacon6añosdeescuela)mientrasqueel7%fuea la universidad, aunque la mayoría sin culminar,enelmomentodelaentrevista.Aunquelasmadres

presentaronunniveldeescolaridadligeramentein-ferioraldelospadres,dichadiferencianofuesigni-ficativa (p=0,15).

Considerando la accesibilidad a los hospitales, lamayoría de los entrevistados ha manifestado quecuando sus hijos requirieron una consulta médicadeurgencia,lohicieronenelhospitalmascercano(61%).Sinembargounporcentajeimportante,39%noconcurríaal serviciomascercanoporque,esti-mabaque laatenciónnoerabuena(54%),porqueno tenían confianza en los pediatras de dicho centro (21%)oporquenohabíapediatras(25%).(Fig.3)

60

50

40

30

20

10

0

2

38

60

RN =/<1 >1añoaño

Figura 1: Grupo etario de los niños que acudieron a la consulta. RN=Recién Nacidos

59%41%

59%Consultaporenfermedad

41%consultaparacontroldeniñosano

Figura 2: Motivo de consulta de los 208 pacientes

0 20 40 60 80

61

39NoconsHC

consHC

Figura 3: Accesibilidad: Porcentaje de usuarios que consultaron en casos de urgencia al

hospital mas cercano HC= hospital mas cercano

Encuantoaquecriteriostuvieronparaconsultarenunhospitaldeterminado,lasrespuestasfueron:porserelmáscercano,(46%),porquelessatisfacíalaatenciónengeneral, (34%),yporque le recomen-daron(14%).

Lamayoríaconsultabahabitualmenteenelhospitalenelquehabíansidoentrevistados.Sóloel14%delosmismoshabíaconsultadoporprimeravez.

Referidoalosmediosdetransporteutilizadosparaacercarsealhospital,el54%necesitótomarunco-lectivo, 24% 2 colectivos, 18% llegó caminando,2%convehiculopropioyel2%utilizando3colec-tivos.(Tabla1)

El29%deloscasosalgunaveznecesitórealizarunaconsultadeurgenciaporlanoche,peroelhospitalpúblicomáscercanonocontabacondichoservicioenel36%deloscasos.


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refirió conocer la utilidad de las vacunas y realmen-telaconocíanenel98%.

Las preguntas sobre el desarrollo psicomotor delniño(edadalaquesesentaronsolos,caminaronohablaron)sehizosoloenel48%.Enlosescolaressóloenel30%seinterrogósobreelrendimientoes-colar.(Tabla3)

Tabla �: Accesibilidad: medios de transporte utilizados para llegar al hospital

Medios de transporte N º %

1colectivo 112 54

2colectivos 49 24

Caminando 38 18

Vehiculopropio 4 2

3colectivos 4 2

Total �08 �00

Enel90%deloscasosseconsiguiósiempreturnoparaseratendidosyel58%considerabaqueseesperabamuchotiempoparaseratendidos.Lamayoría(76%)consideróquelassalasdeesperaerancómodas.

Sinembargo,hemoscomprobadoqueenel65%deloscasosnohabíabebederoenlassalasdeesperaysoloel53%contabaconunáreadejuegoparalosniños.Lascharlasinformativasysobrepuericulturadurantelaespera,seregistróenel30%deloscasos.(Tabla2)

Analizando laaccesibilidadeconómica, la consul-

Tabla 2: Calidad de la atención en relación a la estructura edilicia

Variables Resp positiva %

Consiguensiempreturno

deconsulta 188 90

Consideranlaesperalarga 121 58

Consideransalacómoda 157 75

Sanitariosensaladeespera 188 90

Consideransanitarioslimpios 154 74

Bebederoensaladeespera 136 65

Áreadejuegos 110 53

Charlaseducativas 63 30

0

89Buena

9

4

Regular

Mala

50 100

Figura 4: Percepción de la calidad de la atención (%) de los 208 usuarios entrevistados

Lagranmayoría,el98%delosencuestadosconsideróqueeltratodelpediatraparaconelniñofuebueno.

Sobrelapercepcióngeneraldelacalidaddeaten-ción,el89%laconsiderócomobuena,el9%comoregularyel2%comomala.(Fig.4)

Laatenciónfueconsideradabuenapor:elbuentratoylaamabilidaddelpersonaldelhospital(51%),labuenaatenciónmédica(30%),recibirunaexplica-ciónclaradelproblemadelniño/a(12%),recibirin-

ta les demandó un costo promedio de 9851+5645guaraníes.

manifestóquelosniñosfueronexaminadossinropa,al99%selestomópesoytalla.Elpediatrapracticóexamen general en el 82%, explicó a la madre elproblemadelniñoenel96%,yéstaasuvezcom-prendiólaexplicaciónen96%.

Enel90%deloscasossepreguntósobreelestadodevacunacióndelosniños.El95%delasmadres

Tabla 3: Calidad de la atención en relación al acto médico

Variables Respuesta positiva %

Desvistenalpaciente 169 81

Pesanalniño/a 206 99

Tomanlatalla 201 97

Realizaexamengeneral 170 82

Dainformacións/elniño/a 200 96

Entendiólasexplicaciones

delpediatra 199 96

Preguntósobrelasvacunas 187 90

Preguntósobredesarrollo

psicomotordelniño/a 99 48


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formacionesútiles(3%),satisfacciónenlaatenciónengeneral (3%), atención rápidaydiligente (1%)(Tabla4).

La relación mas significativa se dio entre el trato personaldelpediatraalniñocon lapercepcióndelacalidadde laatención;de las179personasquemanifestaron que el pediatra le dio un buen tratoalniñoel91,6%consideró la atenciónengeneralcomobuena.Delas29personasquedijeronqueeltratodelpediatrafuemalooregular,21(72%)con-siderólaatencióngeneralcomobuena(p<0,01).

DiscusiónEsteestudiopretendióconocerelgradodesatisfac-cióndelosusuariosdelconsultoriopediátricodeloshospitalespúblicosdeAsunciónyGranAsunción.Nofueelobjetivodeltrabajoevaluarlacalidaddelaatenciónmédicaenloreferentealdiagnósticoytratamiento,sinocómolapercibíanlospadresoen-cargadosdelosniños/as.Sinembargobrindóinfor-maciónmuyútilenformaindirectaacercadecómosedesarrollólaconsulta.

Undatollamativofueelporcentajeelevadodeni-ños/asmayoresde1añoydecontroldeniñossa-

91 92 92 92

p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,01

100

80

60

40

20

0

Buentratopersonal

Areasdejuego

Saladeesperacomoda

Buenexamenclínico

Figura 5: Variables relacionadas significativamente con la percepción buena de

la atención

Tabla �: Motivos por los cuales los usuarios consideraron buena la atención.

Buentratopersonaldelpediatra. 94 51

Buenaatenciónmédica(examenclínico) 55 30

Explicacionesclaras 23 12

Informacionesútiles 6 3

Satisfaccióndelaatenciónengeneral 5 3

Atenciónrápidaybuena 2 1

Total �8� �00

Losmotivosdeunaatenciónregularfueron:aten-ción rápida y superficial en el 63% y por la larga esperaenel37%.

De losquepercibieron la atencióndelniñocomomala,50%deloscasos,fuedebidoaqueelniñonofueexaminado.

Relacionandolasdiferentesvariablesconlapercep-cióndelacalidad,eltiempoqueesperaronparaseratendidos, no influyó en la percepción de la calidad de atención.Así, se encontró que, de aquellos queconsideraron que la espera fue larga, el 85% tuvounapercepciónbuenade la calidadde la atención,mientrasquelosqueconsideraronquelaesperanofuelarga,el94%percibiólaatencióncomobuena,ladiferencia sin embargo no fue significativa (p>0.05).

Delaspersonasquehanpresenciadocharlasenlassalasdeespera,el85,7%considerólaatenciónbue-na,mientrasquelosquenopresenciaron,el90,3%consideró la atención buena, la diferencia no fuesignificativa (p>0,05).

Sinembargoelexamenclínicodelpediatra se re-lacionópositivamentecon lapercepciónbuenadelacalidaddelaatención.El91%delosentrevista-dosquemanifestóqueelpediatrarealizóunbuenexamen físico del niño, consideró la atención engeneralcomobuena; frenteal79%quenoestuvosatisfechoconelexamendelmédicoperoconsiderólaatenciónengeneralcomobuena(p<0,05).

Lapercepcióndeuna salade espera cómoday lapresenciadeáreadejuegosparalosniños,tambiénserelacionópositivamenteconlapercepcióndelaatención92%vs78%(p<0,05)y96%vs83%(<0,05)respectivamente.(Fig.5)


��

nosenlaconsulta.Estopodríaexplicarsedebidoalaexigenciadecontrolmédicoalosniños/ascomorequisitodelasescuelasyguarderíaspúblicasypri-vadas,yaquelasentrevistasserealizaronenépocadeliniciodelañoescolar.

Analizando la accesibilidad geográfica, no hubo in-convenientesparalallegadaalhospital.Lamayoríanecesitóabordarunsolotransportepúblico;enesteaspecto, quizás haya influido que un porcentaje im-portantedelosentrevistados,manifestóqueconsul-tabaalhospitalmáscercanoasuvivienda.

En cuanto a la necesidad de consultar en horarionocturno (generalmente con carácter de urgencia)es preocupante que el 36% de los entrevistadosrespondióquenopuedeaccederalserviciomédicomáscercano,porqueestoscentrosnocuentanconatenciónnocturna.Hayqueagregarademás,queladisponibilidaddetransportespúblicosesmásredu-cidaporlasnoches.

Laaccesibilidadentérminoseconómicos,havariadodesdeeltiempoenqueserealizóesteestudiohastala fecha.Cuandose llevóacabo la investigación,lasconsultaspediátricasnoerangratuitascomolosonactualmente.Aunqueelcosto,cuandoentoncesnoeraoneroso,debetenerseencuentaqueunpor-centajeimportantedelosentrevistados(48%)eransubempleadosymuchosestabandesempleados,portantofuemuynecesarioestablecerlagratuidaddelaconsultamédicaenloshospitalespúblicos.

Otrosaspectosdelaaccesibilidadfueronlaobten-cióndelturnoparalaconsulta,elcualsedioenel90%deloscasos,esdecirqueel10%delospacien-tesnohapodidoconsultar.Además,másdelamitadtuvomuchotiempodeesperaantesdelaconsulta.

Estetrabajoserealizóexclusivamenteenzonasur-banasylosresultadosnopuedenextrapolarsealaszonas rurales, donde la cobertura de salud es aúnmás deficiente. En general en Latinoamérica, existen dificultades para el acceso a los sistemas de salud, loscualessonmayoresenlaszonasruralesqueenlasurbanas,comosedemostróenunestudiosobre

laimportanciadelacalidadylaaccesibilidaddelaatenciónmédicaenlamortalidadporlaenfermedaddiarreicaenlainfanciaenMéxico(10).

Teniendoencuentalacalidaddelaatenciónprimariaenpediatría,laOrganizaciónPanamericanadelaSa-lud(OPS),atravésdelProgramadeluchaintegradacontralaenfermedadinfantil,desdehacemásde10años ha promovido el abordaje integral del niño/a.Esto significa que el niño/a que acude a la consulta, debe ser evaluado en todos los aspectos, indepen-dientementedelmotivodelamisma.Deestaformaesposibleprevenirnosololasoportunidadesperdi-dasenlavacunación,sinotambiéneneldiagnosticoy tratamiento de los problemas relacionados al de-sarrollo (dificultades de aprendizaje, trastornos de la alimentación,educaciónalospadresentreotros)(11).

Cuandoun/aniño/aesllevadoalaconsultaporalgu-na afección, en general los padres no refieren espon-táneamente losproblemasdedesarrollopsicomotorocognitivo,yaseaporquenolopercibencomotalosimplementeporqueconsideranquenoesoportu-nohablardeelloenesemomento.Sielpediatranorealizauninterrogatoriodirigido,sepuedeperderlaoportunidaddedetectaralteracioneseneldesarrollodel niño/a, como por ejemplo trastornos auditivosconrepercusiónsobreeldesarrollodellenguaje.Estomismotambiénseaplicaaldesempeñoescolar.

Enesteestudio,unporcentajeimportante(18%)delos niños/as no tuvoun examen físico completo, yenel10%nosepreguntósobreelestadodevacu-naciónde losmismos; estoúltimoesmuypreocu-pante,conociéndoselabajacoberturadevacunaciónquetienennuestrosniños/as.Estádemostradoquelasinmunizaciones, en la prevención de enfermedadestrasmisiblesenlosniños,sonensaludpública,lahe-rramientademayorcosto-efectividad, reveladoporelcontrolyerradicacióndelasenfermedades(12).

Delmismomodo,sehaencontradoqueenmenosdelamitaddelasconsultasseindagósobreelde-sarrollopsicomotoryenunpocomasdeuncuartosobreeldesempeñoescolar(considerandosololospacientesescolares).


��7

Lapercepcióndelospadresoencargados,revelóal-gunasapreciacionesllamativas,comoporejemplo,elhechodequeel76%delaspersonasconsideróalassalasdeesperacomocómodas,cuandoenrealidadsesabequeenlamayoríadeloshospitalesparticipantes,nosedisponedeunasalaconesascaracterísticas.

Porotrolado,unaspectopositivofuelapercepcióndelbuen tratopersonaldelpediatraconelniño/a,(cálido,humano,yhastapersonalizado)enunaltoporcentaje,tantoqueserelacionóconlapercepcióngeneral de buena atención. En un trabajo realiza-doenChile,delabuenacalidaddelaatención,losusuarioslarelacionarontambiénconlabuenarela-ciónpersonalconelpediatra(2).

Enotro,realizadoenMéxicosobrepercepcióndelacalidaddelaatención,peroenunapoblacióngeneralyqueincluíapacientesdelsegurosocial,seencontróqueel81%delosusuariospercibiólaatencióncomobuenayel19%comomala.Similaralpresenteestu-dio, los motivos que definían la calidad como buena fueroneltratopersonalylamejoríadesalud(enestetrabajo,noevaluado).Endichoestudiolosmotivosdecalidadmalafueronlostiemposdeesperaprolon-gados y deficiencias en el exámen y diagnóstico(13).

Podemosconcluirquedeloscriteriosmanifestadosporlosusuariosparapercibirlaatencióncomobue-na,fueelbuentratopersonal,elinterésdesarrolladoenelloscomopersonas,nosólodepartedelmédicosino de todo el personal del hospital, el dato másrelevante.

Además los entrevistados atribuyeron mucha im-portanciaalamaneracomosedesarrollolaconsulta(elprocedimientomédicoensí).

Quedanpendientesenloshospitalespúblicosurba-nos,priorizar en la atenciónprimariade salud lasmedidas preventivas (vacunas, charlas educativas,nutrición),mejorarlaaccesibilidadenhorarionoc-turnoyponerénfasisenlosaspectosrelacionadosaldesarrollopsicomotor(fundamentalmenteenloslactantes) y el rendimiento escolar (en escolares)paratratardeconseguirlaexcelenciaenlaatención,

queconsisteenrealizarelabordajeintegralquetodoniño/asemerece.

Referencias1. Asociación Española de Pediatría. Grupo de Con-

sensodePediatríadeAtenciónPrimaria.Lacalidadde la asistenciapediátricaenatenciónprimaria, enlossistemassanitariosypúblicosespañoles.Madrid:AsociaciónEspañoladePediatría;2001.Disponibleen: http://www.pediatrasandalucia.org/documentos/calidad.pdf

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��8

ARTICULOS DEL CONO SUR - PARAGUAY

ResumoLaincidenciadereciénnacidos(RN)conrestricción

decrecimientointrauterino(RCIU)enpaísesdeAméricaLatinayelCaribeesdel10%.Objetivos:DeterminarlascausasycaracterísticasdeRCIU,enlosniñosnacidosenelHospitalNacional,Paraguay,desdeenerode1999adi-ciembredel2001.Establecerlosfactoresasociadosalde-sarrollodepolicitemiasintomática.Material y método: Estudioobservacional,descriptivo,decohorteretrospec-tivo;ycaso-controlanidado.Seincluyeron259RNconpesodenacimiento<percentil3.Resultados: 165(64%)delosRNfueronprematuros,conunamediadeedadde33,1±3,1semanas.220RN(84,9%)tuvieronRCIUsi-métrico, y 37 (14,2%) asfixia perinatal. Las causas más frecuentes de RCIU fueron la hipertensión materna 87(33,5%), madre adolescente 67 (25,9%), madre añosa44 (17%), embarazo gemelar 34 (13%), e infeccionesdel grupo STORCH en 17 (6,5%). Las patologías pre-ponderantesenlosRNhansidohiperbilirrubinemia119(47%), taquipnea transitoria 76 (30%), enfermedad demembranahialina49(19%),sepsis intrahospitalaria43(17%),ehipoglucemiaen14(36%).Delos195RNquecontabanconhematocrito(Hto),53(27%)desarrollaronpolicitemia;ydeellos14(26%)fueronsintomáticos.Lossíntomasfueron:hipoglucemia6(43%),succióndébil6(43%),apneas4(18%),distressrespiratorioehipotoníaen3(21%).LosRNconpolicitemiasintomáticafueronen su mayor proporción asfixiados (OR=2,92), con RCIU asimétrico (OR=2,39), e hijos de madres pre-eclámpti-cas(OR=1,73).LosRNcontrombocitopeniamenosfre-cuentemente fueron sintomáticos.Noexistiódiferencia

AbstractThe incidence of newborns (NB) with intrauterine

growthrestriction(IUGR)inLatinAmericaandtheCa-ribbeanis10%.Objectives:TodeterminethecausesandcharacteristicsofIUGRinchildrenbornattheHospitalNacional inParaguay from January1999 toDecember2001 and establish which factors are associated withsymptomatic polycythemia. Materials and Methods: An observational and descriptive retrospective cohortstudywithnestedcase-controls including259NBwithbirth-weightbelowthe3dpercentile. Results: 165(64%)ofNBswerepremature,withameanageof33.1±3.1weeks.220NB(84.9%)showedsymmetricalIUGRand37 (14.2%)perinatal asphyxia.Themost frequent cau-ses of IUGR were maternal hypertension 87 (33.5%),adolescentmother67(25.9%),oldermothers44(17%),twin pregnancy 34 (13%), and STORCH group infec-tions17(6.5%).ThedominantpathologiesinNBswere

1. MédicoPediatra.JefedeSala.ServiciodeNeonatología.HospitalNacionaldeItauguá.2. GastroenterólogaPediatra.DocentedelaCátedradePediatría.FacultaddeCienciasMédicas.JefedeSalaHospital MaternoInfantil-UNA.GastroenterólogaInfantil.DepartamentodePediatría.HospitalNacionaldeItauguá. Solicituddesobretiros:[email protected]

(1) Artículo original de Paraguay, publicado en la Revista Pediatría (Asunción) 2008; 35: 77-87 y que fue seleccionado para su reproducción en la XIV Reunión de Editores del Cono Sur - Brasil 2009.

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): ��8 - �0

Restricción de crecimiento intrauterino. Causas, características clínicas, y evaluación de factores asociados a policitemia

sintomáticaIntrauterineGrowthRestriction:Causes,Clinical

Characteristics,andEvaluationofFactorsAssociatedwithSymptomaticPolycythemia

Gladys M. Godoy Torales1, Mabel Zacur de Jiménez2

significativa en la media de Hto de los RN sintomáticos yasintomáticos.Conclusiones:Lacausamás frecuentede RCIU fue la HTA materna, más de la mitad de losRNconRCIUfueronprematuros,laformasimétricafuelamásfrecuente.Losfactoresasociadosaldesarrollodepolicitemia fueron: RN asfixiados e hijos de madres pre-eclampticas.

Palabras claves:RevSocBolPed2010;49(3):218-30:Retardodel

crecimientofetal,etiología,factoresderiesgo,policite-miasintomática.

��9RESTRICCIóN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. CAUSAS, CARACTERISTICAS... / Gladys M. y Col.

IntroducciónSeestimaquecercade30millonesdeniñosnacenanualmenteenelmundoconRCIU.LaincidenciadeRNconRCIUenlospaísesdesarrolladosesde6,9%, y en los países en vías de desarrollo es de23,8%(1).

LadeteccióntempranadeRCIUesmuyimportante,yaqueconelmanejoperinataladecuado,alevitarla asfixia y otras complicaciones a las cuales son susceptiblesestosRN,selogranmejoresresultados.Sinembargo,paraefectuareldiagnósticoantenatales necesario realizar mediciones ecográficas seria-dasdelasdimensionesfetales;alcomprobarqueelpesofetalesmenoradosdesviacionesestándar,conrespectoalpesofetalpredecidoporelritmodecre-cimientoquepresentabapreviamente(2,3).Lamedi-ciónseriadadelacircunferenciaabdominaldelfeto,esotroparámetroútilparaeldiagnóstico,conunasensibilidad de 71%, especificidad de 95%, y valor predictivopositivode86%(4).

ConocerlascausasdeRCIUennuestrapoblación,nos permitirá dirigir oportunamente la pesquisadiagnósticaaesosgruposderiesgo.

LosRNconRCIUsometidosaunambienteintrau-terinohipoxémico, sonpropensosa sufrircompli-caciones como la asfixia perinatal, Síndrome de AspiraciónMeconial (SALAM),hipoglicemia,hi-pocalcemia, Enterocolitis Necrotizante (ECN), ypolicitemia(2,3).

Lapolicitemiapuedeocasionarelsíndromedehi-perviscosidad, que altera el flujo sanguíneo en los tejidos,ypuedeconduciratrombosisylesiónporisquemia.

Elsíndromedehiperviscosidad,nosoloestáde-terminadoporelniveldehematocrito sino tam-biénporotros factores, por lo tanto, para llegaraldiagnóstico, sedebemedir laviscosidad san-guínea(5,6); esta determinación laboratorial no serealizaenloshospitalesdenuestromedio.Cono-ciendolosfactoresasociadosaldesarrollodepo-licitemiasintomáticaohiperviscosidad,sepodrállegar al diagnóstico y tratamiento precoz, puesal confirmar la presencia de hematocrito eleva-doenesegrupoderiesgo,sepodríaoptarporlarealización del tratamiento, antes de que surjancomplicaciones.

Considerandolosaspectosmencionadospreviamen-te,sehadecididollevaracaboesteestudio,conlafinalidad de conocer las causas de RCIU en nuestra población,suscaracterísticasycomplicaciones.

Objetivos- DeterminarlascausasdeRCIUenlosniñosnaci-

dosenelHospitalNacionaldeItaguá-Paraguay,enelperiodocomprendidodeenerodelaño1999adiciembredel2001.

- ConocerlascaracterísticasdelosRNconRCIU:tiposdeRCIU,lamediadeedadgestacional,eltestdeApgar,ylaspatologíaspresentesendichapoblación.

- Identificar la incidencia de policitemia en los RN conRCIUylosfactoresasociadosaldesarrollodepolicitemiasintomática.

hyperbilirubinemia 119 (47%), transitory tachypnea 76(30%), hyaline membrane disease 49 (19%), nosoco-mial sepsis43 (17%),andhypoglycemia14 (36%).Ofthe195NBwithhematocrit(HCT),53(27%)developedpolycythemia,andofthose,14(26%)weresymptomatic.Symptoms includedhypoglycemia6(43%),weaksuck6(43%),apneas4(18%),respiratorydistressandhypo-tonia3(21%).TheNBwithsymptomaticpolycythemiahadmostlysufferedasphyxia(OR=2.92),hadasymme-tricIUGR(OR=2.39),orbeenchildrenofpreeclampticmothers (OR=1.73). NB with thrombocytopenia wereleast frequently symptomatic. No significant differen-cewasshowninmeanHCTbetweensymptomaticandasymptomaticNB.Conclusions:Themostcommoncau-seof IUGRwasmaternal arterialhypertension (AHT).MorethanhalfofNBwithIUGRwerepremature,withthesymmetrical formbeingmorecommon.Factorsas-sociatedwithevolutionofpolycythemiawereNBwhowereasphyxiatedorwithpreeclampticmothers.

Key words:RevSocBolPed2010;49(3):218-30:fetalgrowthre-

tardation,etiology,riskfactors,symptomaticpolycythemia

��0

Material y métodoEstudio observacional descriptivo, de cohorte re-trospectivo, concomponente analítico.Para anali-zarlosfactoresasociadosaldesarrollodepolicite-miasintomática,seefectuóunestudiocaso-controlanidado.Elmuestreofuenoprobabilístico,deca-sosconsecutivos.Seprocedióalarevisiónde259historiasclínicasdelosRNconRCIU,nacidosenelhospitalNacionaldeItaguá,deenerode1999adiciembredel2001.

Loscriteriosdeinclusiónparaelestudiodescriptivofueron:

- Los RN con diagnóstico de RCIU - (ver defini-ciónoperacional),nacidosenelhospitalduranteelperiododeestudio.

Fueronexcluidoslosmortinatospornocontarconlaedadgestacionalestimada.

Parahallarlaincidenciadepolicitemia,seincluye-ronatodoslosRNconRCIUquecontabanconhe-matocrito;yparaestudiarlosfactoresasociadosaldesarrollodepolicitemiasintomática,seincluyeronsoloaquellosRNconRCIUycondiagnósticodepolicitemia,quefueronagrupadosensintomáticosyasintomáticos.

Las variables medidas en las madres fueron:edad,paridad,estadocivil,niveleducacional;con-sumodetabaco,alcoholodrogas;númerodecon-trolesprenatales,pesoprevioalembarazo,pesoalfinal del embarazo, ganancia de peso, estatura, índi-cedemasacorporal(IMC),presenciadepatología,mododeculminacióndelembarazo.

Las variables medidas en los recién nacidos fue-ron: sexo, peso, longitud y perímetro cefálico alnacimiento con sus respectivos percentilos, edadgestacional, APGAR, antecedente de sufrimientofetal, presencia de asfixia perinatal, tipo de RCIU (simétricooasimétrico),presenciademalformacio-nes,faciessindromática,hemoglobinayhematocri-toenlasprimerashorasdevida,presenciaonodesíntomascompatiblesconsíndromedehipervisco-sidad,otraspatologíasdesarrolladas;fallecimiento

enlasaladepartosydurantelaprimerasemanadevidaysuscausas.

Definición operacional de las variables: Secon-sideróportadordeRCIUaaquelRNcuyopesodenacimiento se hallaba por debajo del percentil 3,con el fin de evitar incluir a los RN pequeños pero sanos.Estaseconsideraunaopciónválida,encasode no contar con el seguimiento ecográfico del cre-cimientofetal(7).

Para clasificar a los RN según datos somatométri-cosyedadgestacional,seempleólacurvadecreci-mientodeH.Lejarraga(7).

Se clasificó a los RN como portadores de RCIU si-métrico,sitodaslasmedidasantropométricas(peso,circunferencia cefálicay talla) estabanpordebajodelpercentil3;yasimétricosisolounaodosmedi-dassehallabanpordebajodedichopercentil.

La estimación de la edad gestacional de los RN,serealizóalnacimientoconeltestdeCapurro.Seconsideraron prematuros a los nacidos con ≤ 37,4 semanasdeedadgestacional,ydetérminoalosna-cidosde37,5a42semanas.

ElRNsecatalogócomopolicitémicocuandoelva-lor de hematocrito obtenido de sangre venosa pe-riférica,despuésde lasdoshorasdevida, supera-ba los límites consideradosnormalespara la edadgestacionalypesodenacimiento,segúnvaloresdereferencia(8).

El diagnóstico de asfixia perinatal, se efectuó cuan-doelRNcontabacondosomásdelossiguientesantecedentes:sufrimientofetalagudo,pH<7,10alnacimiento,APGAR < 3 al minuto o < 6 a los 5minutos de vida, manifestaciones clínicas de asfixia (encefalopatía hipóxico-isquémica, aspiración demeconio, hipertensión pulmonar persistente, insufi-cienciarenalaguda,shockcardiogénico)(9).

Las madres se catalogaron como adolescentes sitenían ≤19 años, y añosas si tenían ≥35. Se consi-deró control prenatal suficiente, si se efectuaron 7 controlesomás.FuecatalogadocomobajoelIMCinferiora19(10).

RESTRICCIóN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. CAUSAS, CARACTERISTICAS... / Gladys M. y Col.

��

Se clasificó a las madres en dos categorías, según que el peso previo al embarazo fuera < 55 Kg. o ≥ 55Kg.Considerandolaestaturadelasmadres,fue-ron divididas en dos categorías, < 1,55 m o ≥ 1,55 m. La ganancia de peso se calificó como inadecua-da,sifue<7,4Kg.alas32semanas,<9Kg.alas36semanas,<9,7Kg.alas38semanas,y<9,9Kg.alas40semanas(10).

Tamaño de muestra: Considerando que la inci-dencia de policitemia en los RN con RCIU es de15%(11), para un intervalo de confianza de 95% y una amplituddeintervalode0,10,lamínimapoblaciónaserestudiadasegúntablaparaestudiodescriptivoconvariabledicotómicaesde196(12).

Gestión y análisis de datos: Losdatosfueronre-colectados en una planilla precodificada y registra-dosenelsistemainformáticoExcel;parasuanálisisfuerontransferidosalsistemaEpi-info2002.

Lasvariablescontinuasseexpresancomomediaydesvíoestándar.Lasvariablescategóricasynomi-nales, como proporciones con intervalo de confian-zade95%.

Para analizar la influencia de las variables predic-toras de policitemia sintomática (asfixia perinatal, tipodeRCIU,presenciadeplaquetopeniaenelRN,serhijodepreeclámpticaono),seempleólapruebadechicuadrado,ychicuadradoconcorreccióndeYatesotestdeFisher,enloscasosindicados.ParadeterminarlafuerzadeasociaciónentrevariablessecalculóelOR.Secompararonlasmediasdehema-tocrito entre los RN sintomáticos y asintomáticoscon la prueba de Mann Whitney. Una p< 0,05 se consideró significativa.

ResultadosParael estudiodescriptivo, se incluyeron259RNconRCIUnacidosenelHospitalNacionaldeItau-guá,entreenerode1999adiciembredel2001.

Alanalizar lascaracterísticasde lapoblaciónma-terna,sepudoconstatarquelamitaddelasmadres

fueronnulíparas,128 (49%),y33 (12,7%) fueronmultíparas.

La cuarta parte de la población materna esta-ba constituida por adolescentes, 67 (26%); y 44(17%) eran añosas. El control prenatal fue insufi-cienteynuloenlamayoría,218(84%);63(24%)delasmadreseransolteras.Alanalizarelniveldeinstruccióndelasmadres,seencontróque3(1%)fueronanalfabetasy106(41%)solocontabanconestudiosprimarios.

En34madresseconocíaelpesoprevioalembara-zoylaestatura;constatándoseque10(29,4%)te-níanunIMCbajo.En73madressecontabaconelpesoprevioalembarazo,comprobándosequeen30(41%),elmismofueinferiora55Kg.En10madresseteníaeldatodegananciadepesoenelembarazo,7deellas tuvieronescasaganancia,segúnvaloresnormales para la edad gestacional. En 42 madrescondatosdeestatura,sehallóque10(23,8%)erandebajaestatura.Solamente2madreseranconsumi-dorasdetabaco.

Lasgestacionesfueronsimplesen225(87%),yge-melares en 34 (13%). Hubo un ligero predominiodenacimientoporcesárea,queseprodujoen148(57%)delosRN.

Losdatosreferentesalapoblaciónmaternasepue-denapreciarenlaTabla1.

Considerandolascaracterísticasdelosreciénna-cidos,seviounligeropredominiodeRNdesexofemeninoquefueron149(57,5%);mayorpropor-cióndeRNfueronprematuros,165(64%),conunamediadeedadgestacionalde33,1±3,1semanas,ymediadepesode1414±408gramos.Tuvieronuna RCIU tipo simétrico, 220 RN (84,9%). Pre-sentaron asfixia perinatal 37 (14,2%) de los RN. DatosdetalladosdelosRNsepuedenobservarenlaTabla2.

Fallecieron en la primera semana de vida 24 RN(9,2%);17dentrodelas24horasy7despuésdelas24 horas; muchos de ellos presentaban patologíasasociadas(Tabla3).


��

Tabla 1: Características de la población materna. N= ��9

Características N de datos N (%) Media y DEEdad 25,7±3,7Categoría de edad<20años 257 67(26,1) 17,5±120-34años 146(56,8) 25,4±4≥35años 44(17,1) 38,9±3ParidadNulípara 259 128(49,4)Primípara 39(15,1)Secundípara 39(15,1)Tercípara 20(7,7)Multípara 33(12,7)Estado civilCasada 259 70(27)Uniónlibre 67(25,9)Soltera 63(24,3)Sedesconoce 59(22,8)Nivel educacionalAnalfabeta 259 3(1,2)Primariaincompleta 23(8,9)Primariacompleta 83(32)Secundariaincompleta 52(20,1)Secundariacompleta 20(7,7)Universitaria 3(1,2)Sedesconoce 75(29)Control prenatalNulo 259 110(42,3)Insuficiente 108(41,7)Suficiente 32(12,4)Sedesconoce 9(3,5)Categoría de IMCNormal 34 14(41,2)Alto 10 (29,4)Bajo 10 (29,4)Categoría de peso<55Kg 73 30(41,1)≥55Kg 43 (58,9)Categoría de altura<1,55m 42 10(23,8)≥1,55m 32 (76,2)Ganancia de pesoEscasa 10 7(70)Excesiva 3(30)Clase de gestaciónSimple 259 225(86,9)Gemelar 34(13,1)Vía de nacimientoCesárea 259 148(56,6)Vaginal 109(42,4)

Ndedatos=Númerodedatosdisponibles.N(%)=Númeroyporcentajeencadagrupo.DE.=DesvíoEstándar.IMC=ÍndicedeMasaCorporal.

LascausasmásfrecuentesdeRCIUhalladasenlapoblaciónestudiadafueronlahipertensiónmaternaobservadaen87 (33,5%),ymadreadolescenteen67 (25,9%).Ladistribuciónde lapatologíahiper-tensivaenlasmadressepresentaenlaTabla4.

Debe mencionarse que 17 (6,5%) de las madres,teníaninfeccionesdelgrupoSTORCH;deellaslamás frecuente fue la sífilis que se halló en 13 (5%), entantoquelatoxoplasmosisyenfermedaddeCha-gassehallóen1casorespectivamente,(0,38%);2(0,7%) RN que presentaban signos clínicos com-patiblesconinfeccióncongénita,peronocontabanconestudioserológico.

Cabe resaltar que en 45 RN (17,3%), no se hallócausaaparentedeRCIU.Estosdatosseencuentrangraficados en la Figura 1.

En96RN(37%),existíamásdeunacausadeRCIU(Tabla5).

Laspatologíasmás frecuentespresentadaspor losRN fueron: hiperbilirrubinemia en 119 (47%), ta-quipnea transitoria del RN (TTRN) en 76 (30%),enfermedad de membrana hialina (EMH) en 49(19%), sepsis intrahospitalaria (sepsis IH) en 43(17%),hipoglucemiaen36 (14%).Laspatologíaspropiasdelaprematuridadylasepsissedesarrolla-ronconmenor frecuencia, comopuedeapreciarseenlaFigura2.

De195RNquecontabanconhematocrito,53(27%)presentaron policitemia. En el grupo de 195 RN,147fueronprematurosy48detérmino.Delgrupodeniñosprematuros32(22%)desarrollaronpolici-temia;yenelgrupodeRNdetérmino21(44%).LamediadeedadgestacionaldelosRNconpolicite-miafue36,7±2,4semanas,ylamediadepesodenacimiento1823±350gramos.

Delos53RNpolicitémicos,14(26%)presentaronsíntomas.10RNdesarrollaronsíntomasenlaspri-meras48horasdevida,y3RNdespuésdelas48horas;enunRNnosepudodeterminarconpreci-siónelmomentodeaparicióndelossíntomascomopuedeverseenlaFigura3.


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Tabla 2: Características de los recién nacidos N= 259.Características de los RN N (%) Edad gestacional Peso de nacimiento Semanas* Gramos*ClasificaciónsegúnsexoMasculino 110(42,5)Femenino 149(57,5)ClasificaciónsegúnEGPrematuros 165(63,7) 33,1±3,1 1414±408Término 94(36,3) 39,3±1 2181±236TipodeRCIUSimétrico 220(84,9)Asimétrico 39(15,1)APGARalminuto 7±2APGARalos5minutos* 8±2AsfixiaSí 37(14,2)No 221(85,3)EGEdadGestacional.N(%)Númeroyporcentaje.RN=Reciénnacido.RCIU=Retardodecrecimientointrauterino.*Mediaydesvíoestándar.

Tabla 4: Distribución de la patología hipertensiva en las madres

Pre-eclampsia 64 (73,5%)Eclampsia 10 (11,5%)Hipertensióncrónica 6 (6,9%)Hipertensióncrónica+pre-eclampsia 6 (6,9%)Hipertensióncrónica+eclampsia: 1 (1,1%)

Tabla 3: Patologías en los RN fallecidosAsfixiaperinatal 18(75,0%)Enfermedaddemembranahialina 7(29,1%)Sepsisprecoz 6(25,0%)Hemorragiaintraventricular 6(25,0%)Síndromedeaspiracióndemeconio 2(8,3%)Shock 2(8,3%)Polimalformado 1(4,1%)Neumotórax 1(4,1%)Discrasiasanguíneayhemorragiapulmonar 1(4,1%)

Tabla �: Causas asociadas con mayor frecuencia de RCIU:

Madreañosaypre-eclampsia,eclampsia 22(8,5%)Madreadolescenteypre-eclampsia,eclampsia: 17(6,5%)Madreadolescenteybajopeso 12(4,6%)Madreadolescenteycorioamnionitis 6(2,3%)Madreadolescenteylúes 5(1,9%)Madreañosayembarazogemelar 5(1,9%)Madreañosaycorioamnionitis 5(1,9%)Madreañosaehipertensióncrónica 4(1,5%)Madreadolescenteeinfecciónurinaria 4(1,5%)

Los síntomas más frecuentes en los RN policité-micos fueron: hipoglucemia, que se presentó en6 (43%), succión débil en 6 (43%), apneas en 4(28%),ydistressrespiratorioehipoactividaden3RN (21%). En la figura 4 se observan los síntomas presentadosporlosRNconpolicitemia.

Paraevaluarlosfactoresrelacionadosaldesarrollode policitemia sintomática, se incluyeron los RNconpolicitemia,quefueron53.Alanalizarlaaso-ciación de asfixia perinatal con desarrollo de poli-citemiasintomática,sehallóquesolo2RNfueronasfixiados, de éstos 1 RN (50%) presentó síntomas depolicitemia;encambiodelgrupodeRNnoas-fixiados que fueron 51, 13 (25,4%) tuvieron sínto-mas de policitemia.Aunque mayor proporción deRN asfixiados presentaron policitemia sintomática, OR= 2,92, la diferencia de estas proporciones nofue significativa, p= 0,46, Test de Fisher.

Evaluando el tipo de RCIU y su influencia en el desarrollodesíntomasdepolicitemia;senotóquedel grupo de RN con RCIU asimétrico, que hansido 7, resultaron sintomáticos 3 (42,8%); y delgrupo de RCIU simétrico, que fueron 46, tuvie-ron síntomas de policitemia 11 (23,9%); aunquesepuedenotarquemayorproporcióndeRNconRCIU asimétrico desarrollaron síntomas, la dife-


��

1401201008070604030200

Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Hiperbilirrubinemia

TTRN

EMH

SepsísIH

Hipoglucemia

Sepsisprecoz

HIV

NEO DAP

Apnea

Discrasia

HPP

DBP

SALAM

Hipocalcemia

Patologías

45,9%

29,3%

18,9%16,6% 13,8%

7,7%5,4% 5,5% 3,4% 2,7%

TTRN=Taquipneatransitoriadelreciénnacido.EMH=Enfermedaddemembranahialina.Sepsis.IH=Sepsisintrahospitalaria.HIV=Hemorragiaintraventricular.NEC=Enterocolitisnecrotizante.DAP=Ductusarteriosopersistente.HPP=Hipertensiónpulmonarpersistente.SALAM=Síndromedeaspiraciónmeconial.

Figura 2: Frecuencia de patologías en RN con RCIU.

3,4% 1,5% 1,4% 0,9% 0,7%

1009080706050403020100

Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Hipertensiónarterial

Madreadolescente

Madreañosa

Embarazogem

elar

Corioam

nionitis

DNP

STO

RCH PP

Madreconinfecc.urin.

MalldelRN

AP

PConsumodetabaco

Epilepsia

Artritisreum

atoide

MadreconCa

Insufrenalcrónica

Ningunaaparente

Causas de RCIU

Frecuencia de causas de RCIU. N-��9

33,5%

25,9%

17%13%

10,4%7,7% 6,5%

4,6% 3,8% 2,7% 1,5% 0,7% 0,7% 0,4% 0,4% 0,4%

17,3%

DNP=Desprendimientonormoplacentario.PP=Placentaprevia.MalfdelRN=Reciénnacidoconmalformación.APP=Amenazadepartoprematuro.Insufrenalcrónica=Insuficienciarenalcrónica.MadreconCa=Madreconcáncer.

Figura 1: Causas de restricción de crecimiento intrauterino

0a24horas

25a48horas

49a72horas

72horas Sedesconoce

Tiempo en horas

Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Figura 3: Tiempo de aparición de síntomas en RN policitémicos. N=14

76543210

TiempodeaparicióndesíntomasenRNpolicitémicos.N=14

rencia de proporción no resultó significativa, OR= 2,39.p=0,26,TestdeFisher.

Considerando la importancia de la patologíamaterna,comopredictordelaaparicióndesíntomas;se constató que 25 RN fueron hijos de madrespre-eclámpticas, y de éstos 8 (32%) presentaronsíntomas de policitemia; en tanto que de 28 RNhijosdenopre-eclámpticas,6(21,4%)desarrollaronsíntomas.Sibienexistíaunligeropredominiodelos


��

hijosdepre-eclámpticasenelgruposintomático,ladiferencia no alcanzó significación estadística, OR= 1,73.p=0,38,chicuadrado.

Evaluandolatrombocitopeniacomofactorasocia-doa lapolicitemiasintomática,sehallóqueenelgrupo de RN policitémicos, ninguno de los 5 RNconplaquetopeniapresentósíntomasdepolicitemia0(0%);encambiode44RNsinplaquetopenia,12(27,2%)tuvieronsíntomas,ladiferencianofuesig-nificativa, OR= 0,00. p=0,22, Test de Fisher.

Para analizar si el nivel de Hto. influía en el desa-rrollode síntomasdepolicitemia, secompararonlasmediasdeHto.enlosRNsintomáticosyasin-tomáticos.

LamediadeHto.enelgrupodeRNsintomáticosfuede62,3±4,1,yenlosRNasintomáticosde59,5±6,8; fue levementesuperioren lossintomáticos,pero la diferencia no alcanzó significancia estadís-tica,p=0,283.

EstosdatossepuedenapreciarenlaTabla6.

Hipoglucemia

Figura 4: Frecuencia de síntomas en RN policitémicos. N=14

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6

5

4

3

2

1

0Nú

mer

o d

e p

acie

nte

s

Síntomas de policitemia

Succipóndébil

Apneas

Rubicundéz

Distressrespiratorio

Hipoactividad

Malaperfusiónpériférica

Intoleranciaalimentaria

Reacciónvasomotora

Taquicardia

Trombocitopenia

42,8% 42,8%

28,5%

21,4% 21,4% 21,4%

14,2% 14,2%

7,1% 7,1% 7,1%

Tabla 6: Evaluación de factores de riesgo para policitemia sintomática. N= 53.

Factores de riesgo N Sintomáticos No sintomáticos Valor p OR n(%) n (%)

Asfixia Sí 2 1(50) 1(50) 0,46 2,92

No 51 13(25,4) 38(74,5) ‡

TipodeRCIU asimétrico 7 3(42,8) 4(57,1) 0,26 2,39

simétrico 46 11(23,9) 35(76) ‡

Patologíamaterna

Pre-eclampsia 25 8(32) 17(68) 0,38 1,73

NoPre-eclampsia 28 6(21,4) 22(78,5) †

PlaquetopeniaSí 5 0(0) 5(100) 0,22 0,00

No 44 12(27,2) 32(72,7) ‡

Hematocrito * 62,3±4,1 59,5±6,8 0,283

53

N=Númerototaldereciénnacidos.N(%)=Númeroyporcentajedereciénnacidosencadagrupo.RCIU=Restriccióndecrecimientointrauterino.†=Chicuadrado.‡=TestdeFisher.p<0,05,significativa. =PruebaMannWhitney.


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DiscusiónEn el presente estudio se incluyeron 259 RN conRCIU.Lacuartapartedelasmadresdeestosniñoseranadolescentes,unaproporciónbastanteelevadasi se compara con un estudio europeo, en el cual7%delasmadresdeRNconRCIUfueronadoles-centes(13). Esta diferencia se explica posiblementeporqueennuestropaísunagranproporcióndeado-lescentesseembarazan,debidoprobablementealafalta de educación sexual.Además, en las adoles-centesembarazadas,sehanhalladovariosfactoresquepuedenconduciraRCIU;17delasmadresado-lescentestuvieronpre-eclampsiaeclampsia,12fue-rondebajopesoy5tuvieronlúes.Estocompruebaque,laelevadaincidenciadeRCIUenembarazadasadolescentes,sedebeaqueenellassonfrecuentespatologías, como las infecciones de transmisiónsexual, consumo de drogas, nutrición inadecuada,querepercutennegativamenteenelcrecimientofe-tal,yaestosesumageneralmenteelcontrolprena-taltardío.Algunosautoresseñalan,quelaRCIUenembarazadasadolescentesestáenrelaciónmásconel peso previo al embarazo, la talla y el aumentodepesoduranteelmismo,ynodependedelaedadmaterna(14).

Enelpresentetrabajosehacomprobadoque44ma-dres(17%)tenían35añosomás,proporciónmenoralohalladoenunestudioeuropeo(13),enelcual27%delasmadresdeRNconRCIUfueronañosas;enpaísesmásdesarrollados,lasparejasestablessefor-manaunaedadmásavanzada,yladecisióndetenerunhijoestomadaconmayorresponsabilidadyenforma planificada.

Laspatologíashalladasconmayorfrecuenciaenlasmadres añosas fueron, la pre-eclampsia, hiperten-sióncrónica,ehipertensióncrónicamáspre-eclamp-sia.Loseñalado,apoyaelconceptoestablecidoquela RCIU en las embarazadas añosas ocurre por lapresencia de patologías maternas que contribuyena su desarrollo, así como a los cambios escleróti-cosvascularesfrecuentesaesaedad.Sinembargo,debedestacarsequelosresultadosdelasinvestiga-

cionesconrespectoalamayorincidenciadeRCIUenembarazadasañosassondispares,puesMelchory col.(15) efectuando un estudio comparativo entreproductosdeembarazadasde20a29añosydemásde35años,hanhalladoquelaRCIUenesteúltimogrupo no fue significativamente más elevada.

Otrohallazgollamativofue,que106(41%)delasmadres solo contaban conunnivel de instrucciónprimariay3(1%)fueronanalfabetas,coincidiendoconpublicacionesqueseñalan,quelasmadressininstrucciónoconunbajoniveldeeducación,tienendosvecesmásprobabilidadesdetenerunhijoconRCIU;yelriesgodisminuyealaumentarelniveldeinstruccióndelasmismas(13).

Posiblemente relacionado al bajo nivel de escola-ridadmaterna,sehallóque84%delasmadrestu-vieron control prenatal insuficiente o nulo; pues por estudiospreviossehacomprobadoqueelbajoniveldeinstrucciónseasociaabajosingresoseconómi-cos,ymaloshábitosdesalud(iniciotardíodelcon-trolprenatal,ynutricióninadecuada)(13).

Entre las patologías maternas asociadas a RCIU,llamalaatenciónlaalta incidenciadelaenferme-dadhipertensivadel embarazo,que seobservóen87 (33,5%) de las madres, siendo la hipertensióninducidaporelembarazolapreponderante,pueslapresentaron64deellas.Estocoincideconlohalla-doenotroestudioefectuadoennuestropaís,enelcual la patología más frecuente en madres de RNconRCIU,despuésdelaanemia,fuelahipertensiónarterial,queseobservóen37,5%delasmadres(16).Encambio,enestudioseuropeos,laincidenciaha-lladadehipertensiónarterialenmadresdeRNconRCIUesmuchomenor,3a4,8%(13,16).Ladiferen-cia de incidencia de enfermedad hipertensiva delembarazo en los países puede deberse a factoresgenéticos, que aparentemente están implicados eneldesarrollodeestapatología(15).Además,nuestrapoblacióndeembarazadasestáconstituidaengranpartepor adolescentesy adultas jóvenes, enquie-neslaenfermedadhipertensivadelembarazoesmásfrecuente.


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Otra causa preponderante de RCIU corroborado,fuelagestacióngemelar,yaque34(13%)delosRNcon RCIU fueron producto de embarazo gemelar;incidenciasemejantealdelestudioefectuadoante-riormenteennuestropaís,enelcual14,7%delosRNconRCIUfuerongemelares(16).Otrainvesti-gaciónpudocomprobar,quehastaun40%depro-ductosdeembarazogemelarpresentanRCIU(17).

Llamalaatenciónque27madres(10,4%),presen-taroncorioamnionitis,y10(3,8%)infecciónurina-ria.Elestudioanterior,ennuestropaís(16),hallóque1,6%delasmadresdeRNconRCIUtuvieronin-fecciónurinaria;encambioenunanálisiseuropeolaincidenciafuede7,5%(13).LaasociacióndelaRCIUcon infecciónurinariamaterna, corioamnionitis, yamenazadepartoprematuro,sedebeprobablemen-tealaalteracióndelacirculaciónuteroplacentariaqueocurreenestaspatologíaso,alapresenciadeunfactorquepredisponetantoalaRCIUcomoalainfección materna, como el estado nutricional defi-cientedelaembarazada.Así,sehacomprobadoqueexiste relación entre deficiencia de hierro y zinc en elembarazo,yeldesarrollodeRCIU,roturaprema-turademembranas,einfección(10).

Encuantoaconsumodedrogas,seencontrósolo2madresconsumidorasdetabaco,0,8%delapobla-ción.Proporciónbastantebajaalcompararlaconunestudioeuropeo,enelquesehallóqueel41%delasmadresdeRNconRCIUsonfumadoras,yquelasembarazadasfumadorastienenunriesgo1,57vecesmayordetenerhijosconRCIU(13).Ladiferenciadeconsumode tabacoenembarazadasconRCIUdeestosestudios,talvezsedebeaqueelhábitodefumarenmujeresdenuestropaís,alparecersehallamásarraigadoenaquellaspertenecientesaunnivelsocioeconómicomedio-alto,encambiolapoblaciónestudiadacorrespondíaaungruposocioeconómicobajo.Porotrolado,nosehallóningúncasodema-dreconsumidoradealcoholuotrasdrogas,aunqueenlarealidadvemosqueestoshábitossonmuyfre-cuentesactualmenteennuestropaís, sobretodoenjóvenes.

Sorprendentemente en 45 (17,5%) de los RN noexistíacausaaparentedeRCIU,perodebemosse-ñalarquenosehaanalizadolapresenciadeanemiaenlaembarazada;sinembargoenelestudioefec-tuadopreviamenteennuestropaís,estapatologíasehalló en 48% de las madres de RN con RCIU(16);yenunestudioeuropeosecomprobóqueel28%de lasmadresdeRNconRCIUerananémicas(13).Además,enmuchoscasosnosecontabacondatoscomo, el estado nutricional de la embarazada, lascaracterísticasdelaplacenta(presenciadeinfarto,tamaño de la placenta, calcificaciones, etc.); tam-poco se efectuaron estudios cromosómicos de laplacenta;serologíaparaSTORCH;porlotanto,nopuededescartarsequehubieranexistidocualquieradeestosfactorescausales,asícomoelmosaicismoconfinado a la placenta, que puede ser responsable dehastaun20%deRCIUsincausaaparente(18).

El presente estudio comprobó además que, de 34mujerescondatosdeIMC,10(29%)loteníanbajo;y de 73 embarazadas con datos de peso previo alembarazo, 30 (41%) eran de bajo peso. Nieto ycol.(19),realizandounestudiocaso-controlparaeva-luar la influencia de los factores de riesgo constitu-cionalesynutricionalesmaternosparaeldesarrollodeRCIU,hallaronqueelpesopre-gestacionalbajoylaescasagananciadepesoenelembarazofueron4,5y2,9vecesmásfrecuentesrespectivamente,enelgrupodemadresdeRNconRCIU.

Esllamativoelhallazgodelaaltaincidenciadepre-maturosentrelosRNconRCIU,165(63,7%),sa-biendoquelaspatologíasqueproducenRCIUtam-bién predisponen al nacimiento prematuro por unlado; ademásenmuchoscasos el embarazodebióserinterrumpidoporhallarseamenazadoelbienes-tardelamadrey/odelfeto.Elúltimofactormen-cionado,explicaelpredominiodenacimientosporcesárearegistradoenestapoblación.

CabedestacarquepredominaronlosRNconRCIUsimétrico,queconstituyeronel85%delapoblación;debidoaqueseempleóuncriteriomuyestrictoparaeldiagnósticodeRCIU,elpercentil3,incluyéndose


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casosseverosdeRCIU;además,mayorproporcióndelosRNincluidosfueronprematuros,confacto-res causales que actuaron desde etapas tempranasdelagestación,comprometiendotodaslasmedidasantropométricas.

Una elevada proporción de RN sufrieron asfixia pe-rinatal, 37 (14%), y ésta fue la principal causa demuerteneonataltemprana;hallazgosimilaralestudioanteriorennuestropaís(16).Laincidenciahalladadeasfixia en RN con RCIU en las publicaciones oscila entre2y6%(13,20).ComoenesteestudioseincluyeroncasosseverosdeRCIU,yporlotanto,probablementeconescasareservauteroplacentaria,quepudopredis-ponerlos a desarrollar con mayor frecuencia asfixia.

Laspatologíaspresentadaspor losRNconRCIU,fueron: la hiperbilirrubinemia en 47%, taquipneatransitoria en 30%, policitemia 27%, infecciones25%(sepsisprecoz8%,sepsis IH17%),EMHen19%, alteraciones metabólicas en 15%, asfixia pe-rinatal 14%,hemorragia intraventricular en6%,yNECen5%.Enunestudiosimilaren la India,seencontró una incidencia semejante de policitemia(24%), así como de infecciones y asfixia; sin em-bargo la incidencia de ictericia (21%), hipogluce-mia(7%),yEMH(0,97%),fueronmenores(21).Lomismosepudocomprobarenotrainvestigación,enlacual sehallóque la incidenciadeEMHenRNcon RCIU fue de 8%(20). La menor incidencia en-contradaenestaspublicacionesdeEMH,hiperbili-rrubinemiayalteracionesmetabólicas,sedeberíaaqueincluyeronensupoblación,mayorproporcióndeniñosdetérmino.

Esllamativalaaltaincidenciadepatologíaspropiasdelaprematuridad,halladasenlosRNconRCIU,que se opone al concepto tan arraigado de que elestrés crónico a que se halla sometido el feto in-traútero favorece la maduración precoz de los ór-ganos.Estacreencia tubosuorigenalcompararalosRNporpesodenacimiento,yverqueaquellosRNconigualpesoperoconRCIU,nopresentabanlascomplicacionespropiasdelaprematuridad.Sinembargo,losestudiosquecomparanalosRNcon

restriccióndecrecimientoycrecimientoadecuado,deigualedadgestacional,hanhalladoquelosRNconRCIUtienenelevadaincidenciadeEMH,ade-másdealtatasademortalidadfetal,neonatalype-rinatal(22,23).

Relacionado a la policitemia, se ha podido com-probarquemayorproporcióndelosRNdetérminodesarrollaron esta complicación, 56%, comparadocon22%enelgrupodeprematuros;acordeaotrasinvestigaciones(5,24-26).Alparecer,serequiereciertotiempo de exposición al ambiente intrauterino hi-poxémico, para que se estimule la mayor produc-cióndeglóbulosrojosysedesarrollepolicitemia.

Entrelos53RNpolicitémicos,14(26%)desarrolla-ron síntomas de hiperviscosidad. La incidencia depolicitemiasintomáticaohiperviscosidadhalladaendiferentesinvestigacionesvaríade34a85%(25,26).Lamayorincidenciadepolicitemiasintomáticahalladaendichosestudios,puedeexplicarseporquehanin-cluidocomosíntomasdehiperviscosidad,hallazgosque podrían corresponder simplemente a la RCIU,comolahipoglucemia,hipocalcemia;osignosdepo-licitemiaynoprecisamentedehiperviscosidad,comolahiperbilirrubinemia,plétora,etc.Debemosaclararqueenesteestudio,seconsideraroncomosíntomasdehiperviscosidadaestoshallazgos,siibanasocia-dosaotrossignosdealteracióndelacirculación.

La frecuenciademanifestacionesclínicasdepoli-citemia hallada por los diferentes autores difiere; asíenesteanàlisissevioquelossíntomasmásfre-cuentes fueron la hipoglucemia, seguida por tras-tornosneurológicos,digestivosycardiovasculares.Wiswell y col.(24)tambiénencontraronqueelsínto-mamásfrecuentefuèlahipoglucemia,seguidadealteracionesdigestivasyneurológicas;sinembargootrosautoresseñalanquelostrastornosneurológi-cossonlospreponderantes,seguidosporproblemasrespiratoriosydigestivos(5,26).

Alanalizar losfactoresderiesgoparaeldesarrollode policitemia sintomática, se estudió la influencia de la asfixia perinatal, la cual podría favorecer el desa-rrollodehiperviscosidadalenlentecerlacirculación.


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Sibien,seencontróunamayorproporcióndeniñospolicitémicos asfixiados que presentaron síntomas de hiperviscosidad, con respecto a los no asfixiados, la diferencia no fue significativa. En cambio Ceriani y col.(26),hallaronqueelriesgodedesarrollarpolicite-miasintomáticaenlosRNpequeñosparaedadges-tacional,aumenta2,8vecessipresentandepresiónalnacer.Sinembargo,loscriteriosqueemplearonparael diagnóstico de asfixia han sido diferentes.

Se evaluó el tipo de RCIU y su influencia en el de-sarrollo de policitemia sintomática, considerandoquelosRNconRCIUasimétricogeneralmentees-tánasociadosa factoresquealteran la circulaciónuteroplacentaria, y por lo tanto pueden ocasionarhipoxia intrauterina, dando como consecuencia lapolicitemia.EfectivamentesepudocomprobarquemayorproporcióndeRNconRCIUasimétricode-sarrollaronpolicitemiasintomáticacomparadoalosRNconRCIUsimétrico;sinembargoladiferenciano alcanzó significancia estadística, probablemente debidoaqueenelestudioseincluyeronmayorcan-tidaddeniñosconRCIUsimétricoqueasimétrico.

Unainvestigaciónseñala,quenoeseltipodeRCIUsinolaseveridaddelamisma,laquedeterminalaaparición de complicaciones neonatales, como hi-poglicemia,hipocalcemia,policitemia,sufrimientofetal, y asfixia perinatal(27).

Considerandoeltipodepatologíamaternacomode-terminantedeldesarrollodepolicitemiasintomática,se evaluó la influencia de la pre-eclampsia, ya que el empleodemedicaciónantihipertensivaenlamadre,puedeocasionarhipotensiónenelfetoyenlentecersucirculación.Sepudonotar,quesibienfuema-yor fue el porcentaje de RN hijos de pre-eclámp-ticasquepresentaronsíntomasdehiperviscosidad,comparadoalosRNdemadresnopre-eclámpticas,la diferencia no resultó significativa, tal vez por ha-berse incluido menor cantidad de RN cuya RCIUfuedebidaaunacausadistintaalapre-eclampsia.Una investigación señala la no existencia de rela-ción entre las complicacionesneonatales enniñosconRCIUylapatologíacausantedelaRCIU(27).

Nosepudocomprobarque laplaquetopeniaenelRN, sea predictor de hiperviscosidad e impliquenecesidadde tratamiento,yaqueningúnniñoconsíntoma de hiperviscosidad tuvo plaquetopenia;ademástodoslosniñosquedesarrollaronplaqueto-penia,fueronasintomáticos.

Essabidoquevariosfactoresdistintosdelahiper-viscosidad,puedencausarplaquetopeniaenelRN,comoserhijodepre-eclámptica,comofueronmu-chosdelospacientesincluidosenesteestudio.Sinembargo, Wiswell y col.(24),hallaronque5%delosRNconpolicitemiasintomáticateníanplaquetope-nia.Finalmente,nosepudocomprobarqueelniveldehematocritodeterminaralaaparicióndesíntomasdehiperviscosidad,puesalcompararlasmediasdehematocrito de los RN sintomáticos y asintomáti-cos, no hubo diferencia significativa, acorde a lo halladoenotrainvestigación(27).

Conclusiones1.LacausamásfrecuentedeRCIUhalladafue la

hipertensiónarterialmaterna.

2.ElRCIUsimétricofuelaformadepresentaciónmásfrecuente.

3.MásdelamitaddelosRNconRCIUfueronpre-maturos.

4.Laspatologíasdesarrolladasconmayorfrecuen-ciaporlosRNconRCIUfueronlahiperbilirru-binemia,seguidaporlasenfermedadesrespirato-rias(TTRNyEMH),sepsisIHehipoglucemia.

5.LapolicitemiaseconstatóencasiunterciodelosRNconRCIUquecontabanconhematocrito.

6.Del grupo de RN policitémicos, la cuarta partefueronsíntomáticos.

7.Aunquenosehapodidoevaluaradecuadamentela influencia de factores para el desarrollo de poli-citemiasintomática,porrequerirsedeunamayorpoblaciónparaelefecto,senotóunpredominiode RN asfixiados, con RCIU asimétrico e hijos de pre-eclámpticasentrelosRNsintomáticos.


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ARTICULOS DEL CONO SUR - URUGUAY

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría:10 años de experiencia(1)

Paediatricshematopoieticstemcelltransplantation:experiencein10years

Gustavo Dufort y Alvarez1, Mariela Castiglioni1, Carolina Pagés1, Agustín Dabezies1, Jorge Decaro2, Luis Castillo3

1.StaffdelaUnidaddeTrasplantedeMédulaÓseaPediátrica.AsociaciónEspañola.2.DirectordelDepartamentodeMedicinaTransfusional.AsociaciónEspañola.3.DirectordelaUnidaddeTrasplantedeMédulaÓseaPediátrica.AsociaciónEspañola. UnidaddeTrasplantedeMédulaÓseaPediátrica.AsociaciónEspañolaPrimeradeSocorrosMutuos. Fecharecibido:28demayode2008. Fechaaprobado:7deoctubrede2008.

(1) Artículo original de Uruguay, publicado en archivos de Pediatría del Uruguay 2008; 79: 201-9 y que fue seleccionado para su reproducción en la XIV Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur, Brasil 2009.

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): �� - �0

ResumenIntroducción:enUruguaylasobrevidadelosniños

concáncerescomparablealadelospaísesdesarrollados.Conelobjetivodemejorarlosresultadosenpacientesdepeorpronósticoyofreceropcionesterapéuticascurativasaalgunasenfermedadesnomalignas,enelaño1997seiniciaunprogramadetrasplantedeprogenitoreshema-topoyéticos (TPH) en pediatría con el financiamiento del FondoNacionaldeRecursos(FNR).

Pacientes y métodos:launidaddetrasplantefuecreadaenel sanatoriode laAsociaciónEspañolacompuestaportres habitaciones dotadas de sistemas sofisticados de ais-lamiento.Seimplantaronmedidasestrictasdeaislamientoinvertidoymedidasdeprevencióndeinfeccionesoportu-nistasprotocolizadas.Lasindicacionesdelostrasplanteses-tuvieronreguladasporlasnormativasdelFNRdeacuerdoconrecomendacionesinternacionales.Elmanejodelospa-cientesestuvodeacuerdoalosestándaresinternacionales.

Resultados:en10añosserealizaron131TPHen129pacientes, 39 alogénicos y 92 autólogos. La sobrevidaglobalestimadaalos10añosfue43,9±4,6%.Lamuerterelacionadaconeltrasplantefuede9,3%,ylaprincipalcausafueronlasinfecciones.Laenfermedadinjertocon-tra huésped aguda fue la principal causa de muerte enlosTPHalogénicos.Hubotrespacientesquepresentaronhastaelmomentosegundasneoplasias.

Conclusiones: losresultadosobtenidos,asícomolaexperienciaacumuladaenestos10añossonalentadoresydemuestranlautilidaddelprocedimientoenmuchasdelaspatologíasanalizadas.Enel futuronuestroobjetivoserápoderofrecerleestetratamientoatodoslospacientesen el cual elTPHesté indicado, incluidos aquellos sindonantesfamiliarescompatibles.

Palabras clave: RevSocBolPed2010;49(3):231-40:Trasplantede

célulasmadrehematopoyéticas,trasplantedemédulaósea,leucemiamieloideaguda,leucemia-linfomalinfoblásticodecélulasprecursoras,linfoma,neoplasias,neuroblastoma.

AbstractBackground: inUruguaythesurvivalestimatesfor

pediatricpatientswithcancerarecomparabletothoseindeveloped countries. With the aim of improving outco-mes in patients with worse prognosis and provide the-rapeuticoptionsfortreatingsomenonmalignantdisea-ses,westartedahematopoieticstemcelltransplantation(HSCT) program in 1997, with the financial support of theNationalResourcesFund(FondoNacionaldeRecur-sos-FNR).

Patients and methods: the unit was created at theAsociaciónEspañolaHospitalandcountswiththreero-omswithasophisticatedisolationsystem.Isolationmea-suresandguidelinesforpreventingopportunisticinfec-tionswerestrictlyenforced.HSCTindicationsfollowedthe national FNR guidelines according to recommen-dations of international groups. International standardswereusedforthepatientsmanagement.

Results:in10years131transplantswereperformedin 129 patients. The 10 year overall survival estimatewas43,9±4,6%.Transplantrelatedmortalitywas9,3%andthemaincauseofdeathwereinfections.Inalloge-nicHSCTacutegraftversushostdiseasewastheleadingcauseofdeath.Therewerethreepatientswhohadhither-tosecondarymalignancies.

Conclusions: the results, as well as past experien-ce in these10yearsareencouraging.Theutilityof theprocedureinmanyofthepathologieswasanalyzedanddemonstrated.Inthefutureourgoalistoofferthistreat-menttoallpatientsinwhichtheHSCTisindicated,in-cludingthosewithnocompatiblefamilydonor.

Key words:RevSocBolPed2010;49(3):231-40:Hemetopoietic

stem cell transplantation, bone marrow transplantation,leukemia,myeloid,acute,precursorcell lymphoblastic,leukemia-lymphoma,lymphoma,neoplasms,neuroblas-toma.

��TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYéTICOS EN PEDIATRíA: / Dufort G. y Col.

IntroducciónUruguay es un país de 3.2 millones de habitan-tes, aproximadamente 800.000 entre 0 y 14 años.Laincidenciadecáncerenestafranjaetariaesde133,6 casos por millón por año(1). Estos pacientesprovienen aproximadamente 40% de Montevideoy 60% del resto del país. La asistencia de casi el100%deestospacientesseconcentraenMontevi-deo, siendoelCentroHospitalarioPereiraRossell(CHPR)elcentrodereferenciaenhematooncologíapediátrica. La sobrevida alcanzada con regímenesdetratamientobasadosenprotocolosdegruposco-operativosamericanosyeuropeosescomparablealadelospaísesdesarrollados(2).Conelobjetivodemejorarlosporcentajesdecuraciónenenfermeda-desresistentesatratamientosdequimioterapiacon-vencionales,ypoderofreceropcionesterapéuticascurativasendiversostiposdeenfermedadesnoma-lignas, en el año 1997 se creó la primera UnidadPediátricadeTrasplantedeMédulaÓseaenlaAso-ciaciónEspañolaPrimeradeSocorrosMutuos.Allí

sehanconcentradocasieltotaldelostrasplantesdeprogenitores hematopoyéticos (TPH) que se reali-zanenelpaís.

ElpropósitodeestetrabajoesmostrarlosresultadosdediezañosdeexperienciaenTPHenpediatría.Ape-sardetratarsedeunaexperienciainstitucional,bienpuede considerarse como nacional ya que incluyecasiel100%delosTPHpediátricosrealizadosentreenerode1997ydiciembrede2006enUruguay.

Pacientes y métodosFinanciamiento de los TPH El financiamiento de losTPHenUruguayesotorgadoporelFondoNa-cional de Recursos (FNR). Las instituciones demedicina altamente especializada (IMAE) reciben$U 1.002.017 por cada trasplante alogénico y $U785.206 por cada trasplante autólogo(5). Esta can-tidad sólocubre loscostosdel trasplanteyno loscostos de las evaluaciones previas, seguimiento ymedicaciónposttrasplante.

Tabla 1. Regímenes de acondicionamiento.

Enfermedad Tipo de trasplante Acondicionamiento

LAM,LAL,SMD Autólogo,alogénico Busulfan 4mg/kg/dx4

Etopósido 40mg/kgx1

Ciclofosfamida 60mg/kg/dx2

Linfomas Autólogo BCNU 300mg/m2x1

Etopósido 200mg/m2/dx4

Ara-C 400mg/m2/dx4

Melfalan 70mg/m2/dx2

Neuroblastoma Autólogo Carboplatino 425mg/m2/dx4

Etopósido 200mg/m2/dx4


Meduloblastoma Autólogo Busulfan 4mg/kg/dx4

Thiotepa 300mg/m2/dx3

S.Ewing Autólogo Busulfan 4mg/kg/dx4


AAS,A.Blackfan-Diamond Alogénico Ciclofosfamida 50mg/kg/dx4

GAL 30mg/kg/dx3

Tumoressólidos Autólogo Etopósido 1500mg/m2/dx1

Thiotepa 300mg/m2/dx3

Ciclofosfamida 50mg/kg/dx4LAM:leucemiaagudamieloblástica;LAL:leucemiaagudalinfoblástica;SMD:síndromemielodisplásico;AAS:anemiaaplásicasevera;GAL:gammaglobulinaantilinfocítica.

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Descripción de la Unidad

LaunidaddeTPHestáconformadapor treshabi-tacionesprivadas conpresiónpositiva, sistemadefiltración de aire de alta eficiencia (filtros HEPA) y flujo laminar. La circulación es restringida y se apli-canfuertesmedidasdeaislamientoyprevencióndeinfecciones.

Tipos de trasplante e indicaciones

Los tipos de trasplante realizados (principalmenteautólogosyalogénicosrelacionados),ylasindica-cionesestuvierondeacuerdoconlasnormativasdecobertura del FNR(6). Estas normativas siguen lasrecomendacionesdegruposinternacionales(7).

Valoración del paciente antes del TPH

Receptoresydonantes fueron evaluados antesdeltrasplantedeacuerdoalasguíasdelRegistroInter-nacionaldeTrasplantedeMédulaÓsea(4).Losestu-diosdehistocompatibilidadydequimerismoposttrasplante fueron realizados en el Laboratorio deHistocompatibilidad del actual Instituto NacionaldeDonaciónyTrasplantedelaFacultaddeMedi-cina(UDELAR-MSP).EltipajeHLAserealizóporserología (microlinfotoxicidad) y PCRSSO (hibri-dación de oligosondas específicas de secuencia). El quimerismofueestudiadoporanálisisdepolimor-fismos de ADN (microsatélites). Análisis mediante PCRbasadosenlasdiferenciasdelongituddeADNrepetitivo (VNTR/STR).

Tabla 2. Diagnóstico de los pacientes sometidos a TPH

Enfermedades Pacientes Enfermedades Pacientes

LAM Neuroblastoma 25

RC1 31 Meduloblastoma 6

RC2 1 S.Ewing 8

LAMsecundaria 5 T.Wilms 3

LAL SRCC 2

RC1 6 T.testículo 2

RC2 10 Otrostumores 4

LNH 11 AAS 6

LH 6 A.Blackfan-Diamond 1

SMD 2LAM:leucemiaagudamieloblástica;RC:remisióncompleta;LAL:leucemiaagudalinfoblástica;LNH:linfomanoHodgkin;LH:linfomaHodgkin;SRCC:sarcomarenalcélulasclaras;AAS:anemiaaplásicasevera;SMD:síndromemielodisplásico

Figura 1. SG de todos los pacientes que recibieron TPH (n=��9)

Figura 2. SLE de los 39 pacientes que recibieron TPH alogénico

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYéTICOS EN PEDIATRíA: / Dufort G. y Col.

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Obtención de PH

En lamayoría de los trasplantes autólogos fueronutilizados PH obtenidos de sangre periférica. Seutilizaronestrategiasclásicasparasumovilizacióncomo administración de factores de crecimiento,principalmenteGCSF, sóloo en combinaciónconquimioterapia. Para los trasplantes alogénicos elorigenpreferidodelosPHfuelamédulaósea.San-gredecordónumbilicalfueutilizadaenunTPHdedonantenorelacionado.

Tratamiento de acondicionamiento

La tabla 1 ilustra los regímenes de acondiciona-mientoadministradosdeacuerdoaldiagnósticoyaltipodetrasplante.

Infusión de PH

Los PH fueron infundidos a través de un catéterHickmanluegodelaadministracióndecorticoidesy antihistamínicos.Los PH criopreservados se in-fundieronenunperiodode15-20minutosinmedia-tamentedespuésdesudescongelamiento.Lainfu-sióndemédulaóseaenlostrasplantesalogénicosserealizóalaspocashorasdesuobtenciónenunlapsode2a4horas.

Manejo del paciente

Se aplicaron medidas preventivas de infeccionesoportunistasdeacuerdoalasrecomendacionesdelCentrodeControlyPrevencióndeEnfermedades,la Sociedad Americana de Enfermedades Infec-ciosas y la SociedadAmericana de Trasplante deSangreyMédula(3).Medidasestrictasenellavadode manos, higiene corporal y oral. Dietas de bajocontenidobacteriano.Descontaminaciónintestinal.Antifúngicos a altas dosis, de elección fluconazol. Profilaxis de reactivación de virus herpes simple y citomegalovirusconaltasdosisdeaciclovir.

Figura 3. SLE de los 90 pacientes que recibieron TPH autólogo

Figura 4. Comparación de la SLE de los pacientes que recibieron TPH alogénico y

autólogo por LAM en primera RC

Figura 5. SLE de los 25 pacientes que recibieron TPH autólogo como parte del

tratamiento del neuroblastoma


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En los trasplantes autólogosy alogénicos se utili-zóG-CSFapartirdeldía+5hastalarecuperaciónmantenida de los neutrófilos. Los trasplantes alogé-nicosrecibieroninmunoglobulinaintravenosapoli-valentedurante3mesesposttrasplante.

Todoslospacientesrecibieronheparinasódica100U/kg/díaeninfusióncontinuade24horasdurante30díasdesdeeliniciodelacondicionamientocomoprofilaxis del síndrome de obstrucción sinusoidal delhígado(8).

LostrasplantesalogénicosrecibieronciclosporinaA(CSA)±cursoscortosdemethotrexatecomopre-vencióndelaenfermedaddeinjertocontrahuésped(EICH)(9). Las dosis de CSA fueron ajustadas deacuerdoalosnivelesensuero.

Sobrevida global y sobrevida libre de eventos

Métodosestadísticos.Sobrevidaglobal(SG)fuede-finida como el tiempo desde la fecha del trasplante hasta lamuertepor cualquier causao el puntodecortedelseguimiento,el31dediciembrede2007.Paralasobrevidalibredeeventos(SLE),eventofuedefinido como una recaída, evidencia de progre-sióndelaenfermedad,omuerte(debidaacualquiercausa).LascurvasdeSGySLEfueronestimadasutilizando el método Kaplan- Meier. Los datos seanalizaronconelsoftwareSPSSversión15.0(10).

Mortalidad relacionada al trasplante

Lamortalidadrelacionadaaltrasplante(MRT)fuedefinida como la muerte antes del día +100 debido aEICH,toxicidad,fallodeimplante,oinfecciones,ynorelacionadaalarecaídaoprogresióndelaen-fermedaddebase.

ResultadosPacientes

Entreenerode1997ydiciembrede2006sereali-zaron131trasplantesen129pacientes.Unpacienterecibióunsegundotrasplantealogénicodelmismodonante22mesesmás tarde,yelotrorecibiódostrasplantesautólogosen“tándem”condiferenciade

40días.Sóloelprimertrasplantedeestospacientesfueincluidoenelanálisisdesobrevida.Delos131trasplantes,92fueronautólogosy39alogénicos(37relacionadosHLAidénticosydosnorelacionados,unodesangredecordónumbilicalyelotrodemé-dulaósea).Lamedianadeedadaltiempodeltras-plantefuede7años(rango0,5a23años).Noventapacientesfueronvaronesy39mujeres.Lamedianadeseguimientodelospacientessobrevivientesfuede66meses(rango15a132).Enlatabla2semues-tranlosdiagnósticosdelospacientes.Lamedianadetiempodeestadíaenlaunidadapartirdeliniciodelacondicionamientohastaelaltafuede30días(rango,18a90).

Origen de los PH

OchentaycuatropacientesrecibieronPHobtenidosdelasangreperiférica,16trasplantesalogénicosy68autó-logos.Treintay sietepacientes recibieronPHobtenidosdemédulaósea,23alogénicosy14autólogos.Ennuevepacientes fuenecesarioobte-nerlosPHdeambosorígenes.Enelpacienteres-tantelosPHfuerondesangredecordónumbilical.LacantidaddecélulasCD34+infundidastuvounamedianade5,50por106/kg(rango0,265a30,6),5,25por106/kg(rango1,35a26,11)enlosautólo-gosy6,15por106/kg(rango0,265a30,6)enlosalogénicos.

Injerto

Todos los pacientes, menos seis que fallecierontempranamente,presentaron recuperaciónhemato-lógica. La mediana de tiempo en que los neutrófi-losalcanzaronunnúmerosuperiora0,5por109/Lmantenidodurantetresdías,fuede12días(rango9a70)paralostrasplantesautólogosyde11días(rango9a25)paralostrasplantesalogénicos.

Complicaciones

Complicacionesagudas(<100días).Lacomplica-ciónagudamásfrecuentefuelaneutropeniafebril(105 pacientes, 80%). En 20 pacientes (15%) setuvodocumentaciónmicrobiológicadelainfecciónpor aislamiento de bacterias en la sangre. Ningún


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pacientedesarrollóunainfecciónmicóticainvasiva.No hubo infecciones por citomegalovirus en esteperíodo.

Diezpacientesde39querecibierontrasplantealo-génico presentaron EICH grado II-IV. El paciente querecibiótrasplantedesangredecordónpresentóuna EICH grado IV. Todos los pacientes con EICH fuerontratadosconCSAymetilprednisolona.LospacientesconEICHgrado4tambiénrecibieronglo-bulinaantitimocítica.

Sólodospacientes(1,5%)presentaronunsíndromede obstrucción sinusoidal, una paciente politrans-fundidaportadoradeanemiadeBlackfanDiamond(TPHalogénico)yunpacientequerecibióunTPHautólogo por un linfoma. Los dos casos cumplíancriteriosdeseveridadyrecibieronterapiatrombolí-ticaconrTPA(activadortisulardelplasminógeno)conbuenaevolución.

Hubo 12 MRT (9,3%), 7 de 92 TPH autólogos(7,6%)y5de39TPHalogénicos(12,8%).Lascau-sas fueron, infeccionesenochopacientesyEICHgrado IV en cuatro pacientes.

Complicacionestardías(>100días).Cuatrode34pacientesevaluables(11%)presentaronEICHcróni-co.Tresfueronenfermedadesextensivas,unofalle-cióporesacausayotropresentaunaformasevera.Elrestantefueunaformalimitada.LostratamientosrealizadosconsistieronenCSA,corticoides,talido-midaypsoralenmásrayosultravioletas.

Tresdelos129pacientestrasplantadospresentaronunasegundaneoplasia.UncarcinomaepidermoidedepielenunpacientequerecibióunTPHalogénicoporunaLAMsecundaria,unSMD-LAMenunTPHautólogoporunaLAMyunaLALenunpacientequerecibióunTPHautólogoporunaLAM.

Sobrevida y estatus funcional

LaSGestimadaparalos129pacientestratadosennuestra unidad se muestra en la figura 1. La SG es-timada a los 10 años fue 43,9% ± 4,6%. La SLEestimadaparalos39pacientesquerecibieronTPH

alogénicoylos90querecibieronTPHautólogosemuestra en las figuras 2 y 3.

Ademásdelas12MRT,dospacientesfallecieronacausadeunasegundaneoplasia,dospacientesporcom-plicacionesinfecciosastardías(neumoníabac-teriana y neumonitis por citomegalovirus), un pa-cienteporEICHcrónicayunpaciente fallecióenunaccidente.Elrestodelospacientes(51de129)presentaronrecaídadesuenfermedaddebaseyfa-llecieronporestacausa.

Sólo7pacientesrecibieronTPHalogénicoporen-fermedades no malignas (síndromes de fallo me-dular).Paraestegrupo laSGySLE fue85,7%±13,2%.

Dentrodelasenfermedadesoncológicas,lamásco-mún fue la LAM. En la figura 4 vemos la SLE de lospacientesconLAMsometidosaTPHalogénicoyautólogoenprimeraRC.

Dieciséis pacientes recibieron TPH por LAL, 12alogénicosycuatroautólogos.LaSGfuede12,5%±8,3%.Sólodospacientessobreviven,unTPHalo-génicoyunautólogoenunpacienteconunaLALBmadura.

Cuarentaynuevepacientescontumoressólidosre-cibieronTPHautólogo.LaSGfuede36,3±8,0%.EltumormásfrecuentefueelneuroblastomadealtoriesgoenprimeraRComuybuenaremisiónparcial(25 pacientes). La figura 5 muestra la SLE de este grupodepacientes.

Ochopacientesrecibieronunautotrasplanteportu-moresdelafamiliaEwing(dosmetastásicosenpri-meraRCyseisensegundaRC).LaSGfuede46,9%±18,7%.

Sólo seis pacientes fueron trasplantados por en-fermedaddeHodgkinensegundaRC,laSGfuede83,3%±15,2%.

Oncetrasplantes,dosalogénicosynueveautólogosserealizaronenpacientesconlinfomasnoHodgkinensegundaRC.LaSGenestegrupodepacientesfuede36,4%±14,5%.


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Porúltimo,tresdecuatropacientesquerecibieronTPHautólogoantesdelostresañosdevidacomotratamientodesuméduloblastomatienenunasobre-vidamayordesieteaños.

Elestatusfuncionaldelossobrevivientesfuemedi-dousandolaescaladeLanskyenlosmenoresde16añosydeKarnofskyenlosmayores.Todos,menosunpacienteconsecuelasneurológicasvinculadasaltratamientoquirúrgicodeunméduloblastoma,pre-sentaronunscorenormal.

DiscusiónElTPHconstituyeunprocedimientoterapéuticodeintroducción relativamente reciente en la prácticaclínica.Desdelasprimerasexperienciasenlosaños60 ha expe-rimentado un espectacular desarrollo,elcualcontinúaenplenaevolución.ElTPHsehaconvertido enunprocedimientodeuso comúnenun número creciente de enfermedades malignas yno malignas, y se ha difundido prácticamente portodoelmundo.Nuestraexperienciaseenmarcaeneldesarrolloquehatenidolahematooncologíape-diátricaennuestropaís.Elhaberlogradoresultadossatisfactorioscontratamientosconvencionaleshizonecesarioeldesarrollodenuevostratamientosquepermitieranrescatarmáspacientesyenotroscasosofrecerleslaúnicaopcióncurativa.Laseriedepa-cientesquehemos tratadoenestos10añosespe-queñacomoesesperableparanuestrapoblación,ysobre todo bastante heterogénea lo que hace dificul-tososuanálisis.Seespeculaqueentre10%y20%delosniñosconcáncernecesitarándealgúntipodeTPH,yestoennuestropaísequivaldríaa10a20trasplantesporaño,sinincluirlasenfermedadesnomalignas.Los131TPHdenuestraseriehacenunpromedio de 13 trasplantes por año. De éstos, unpromedio de cuatro fueron trasplantes alogénicos.Probablemente las indicacionesdeTPHalogénicoseaneldobleomás,perolaausenciadeundonantegenotípicamente idénticoocurreaproximadamenteenel65%-70%delosenfermos.Encadacasolain-dicacióndeTPHsebasóyafueraenelcumplimien-

todeprotocolosterapéuticosoenlasbajastasasdecuracióncontratamientosconvencionales.

EnnuestraserielaLAMfueeldiagnósticomásfre-cuente.Estosedebióaqueconcomitantementealini-ciodelosTPHennuestropaís,iniciamosunprotocolode tratamientode lasLAMque incluía elTPHalo-génicooautólogocomoconsolidaciónluegodeunafasedequimioterapia.SielpacienteteníaundonanteHLAidénticorecibíaunTPHalogénico,ysino,unautotrasplante.Losresultadosmuestranunaclaraten-denciadeunamayorsobrevidaenlospacientesquerecibierontrasplantealogénicocomoestádescritoenlaliteratura(11,12).EnlostrasplantesautólogosnohuboMRT,yelprincipaleventofuelarecaída.LaSLEenlosTPHautólogosesalentadoraparaestetipodecán-cer,peroestosresultadossoncomparablesalosobte-nidosporotrosgrupossóloconquimioterapia(13).Encontraposición,sianalizamoslosresultadosdelTPHenlasLAL,estosfueronmuypobres.LaLALesunaenfermedadcontasasdecuraciónsuperioresal70%conquimioterapia(14).ElTPHtieneindicacioneslimi-tadas a un subgrupo de pacientes definidos como de muyaltoriesgo,yaaquellospacientesquehantenidounarecaídatemprana(15,16).

ElTPHautólogotieneindicacionesmuylimitadasycontrovertidasenlaLAL,loquehaceexcepcionalsu aplicación. Nuestra casuística es muy pequeñay el grupo de pacientes muy heterogéneo, lo cualhaceimposiblesuanálisis.Destacamosqueenestospacientes se utilizaron regímenes de acondiciona-mientobasadosenquimioterapia,yaqueennuestromedio no contamos con irradiación corporal total(ICT) que junto a la quimioterapia es el régimendeacondicionamientoóptimoenestapatología.ElpronósticodelosniñosconlinfomasHodgkinynoHodgkin es bueno aun en pacientes con enferme-dadesavanzadas(17,18).Aquellospacientesconenfer-medades refractarias o con enfermedad recurrentepuedenserrescatadosconTPH.EnlaenfermedaddeHodgkinelTPHautólogoeslaprimeraopciónterapéutica para estos pacientes(19). Nuestra expe-rienciaeslimitadaennúmero,perocincodeseispa-


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cientestrasplantadosensegundaRChanalcanzadosobrevidasprolongadas.EnlosLNHsehautilizadotambién el trasplante alogénico pero sin un claroimpactoenrelaciónaltrasplanteautólogo.Losre-sultadosdependendeltipodeLNHyelstatusdelaenfermedadalmomentodeltrasplante.SonmejoreslosresultadosenlospacientesenRC,yenlosLNHanaplásicosagrandescélulas,queenloslinfoblásti-cos(20).Ennuestraseriesobrevivencuatrode11pa-cientes, loscuatroeranlinfomasagrandescélulasy recibieronunTPHautólogo en segundaRC.ElTPHautólogo en los tumores sólidospermiteuti-lizardosisdequimioterapiamieloablativasconsuconsiguiente mayor efecto antitumoral. La intensifi-cacióndedosishasidoinvestigadaenunavariedaddetumoressólidospediátricos.Elneuroblastomaespor ahora la única indicación donde el beneficio de utilizaraltasdosisdequimioterapiayTPHautólo-gosobre tratamientosconvencionalesfueexplora-da en forma randomizada(21).Hoy se acepta comounaindicaciónformalenlosneuroblastomasdealtoriesgo formandopartedeun tratamientomultidis-ciplinario.Enelpasadoestospacientes raramentesobrevivíanyactualmente,apesarquelosresulta-dostodavíaestánmuypordebajodelosdeseados,alcanzanSGcercanasal40%.Ennuestraexperien-ciadesdeelaño1997todoslosneuroblastomasdealtoriesgoquealcanzaronunaRCounamuybuenaremisiónparcialfueronsometidosaTPHautólogocomo tratamiento de la enfermedad residual. LosresultadosentérminosdeSGySLEhansidosimi-laresalosreportadosenlaliteratura(21).

En los tumores de Ewing el TPH autólogo es untratamientoinvestigacional.Seaceptacomoindica-ciónenpacientesdealtoriesgo,tumoresmetastáti-cosyrecaídas(22).Ennuestraexperiencialospacien-tesquesobreviventeníanmetástasispulmonaresaldiagnósticooenlarecaídayrecibieronelTPHenRC.Lospacientesconmetástasisóseas recayerontempranamenteluegodeltrasplante.

Aunqueporelmomentodebeconsiderarseuntrata-mientoexperimental,elTPHautólogoposiblemente

cumplaunroleneltratamientodelmeduloblastomadealtoriesgo(metastático/recaída)yenlosmenoresdetresañosconelobjetivodereducir(volúmenesydosis)oevitarlaradioterapia.Ennuestracasuísticadeseispacientes,cuatroeranmenoresdetresañosytresdeellostienenunasobrevidaprolongada.Elobjetivoenestospacientesfuepostergarelmomen-todelaradioterapiamásalládelostresaños.

Laprimeralíneadetratamientoenlasaplasiasme-dulares ya sea congénitas o adquiridas es elTPHalogénico de donante HLA idéntico relaciona-do(23,24).Nuestraexperienciaselimitaasietepacien-tes,unapacienteconunaanemiadeBlackfan-Dia-mondresistentealoscorticoidesquefuetrasplanta-daexitosamentey6pacientesconaplasiamedularseveraadquiridaidiopáticadeloscualescincosonsobrevivientes a largo plazo, mientras que el res-tantefalleciótempranamenteporunacomplicacióninfecciosa.

UnodeloscapítulosmásimportantesdentrodelosTPH son sus complicaciones. Las altas dosis dequimioterapia incluidasen losregímenesdeacon-dicionamientoafectan todos losórganosy tejidos,produciendocomplicacionesagudasytardíasdein-tensidadvariable.Apesardelosprogresosenelma-nejodelascomplicacionesdelTPH,lasinfeccionessiguensiendolacausamásimportantedemorbili-dadymortalidaddespuésdelTPH.Ennuestraex-perienciafuelaprincipalcausadeMRT.ApesardequeteóricamenteelriesgodemuerteporinfeccióndeberíasermayorenlosTPHalogénicosqueenlosautólogos,ennuestraseriesietedeochopacientesquefallecierontempranamenteporinfeccioneserantrasplantes autólogos. Estos pacientes eran porta-dores de linfomas no Hodgkin y tumores sólidos.Tienenencomúnqueeranenfermedadesenetapasavanzadasquehabíanrecibidotratamientospreviosmuyintensos.

El síndromedeobstrucción sinusoidal o enferme-dadveno-oclusivadelhígadoesunacomplicacióndeterminadapor la toxicidadhepáticadelrégimendeacondicionamiento.Suincidenciaesvariableen


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funciónde los criteriosdiagnósticosy factoresderiesgo y oscila entre 5% y 50% en publicacionesdediferentescentros.Ennuestracasuísticalainci-denciahasidorealmentebaja (1,5%).Estopodríaexplicarsepor tratarsedeunapoblacióndemenorriesgo(niños,lamayoríaTPHautólogos,TPHalo-génicoscondonantesrelacionadosHLAidénticos,pacientesenRC,nousodeICT,etcétera)yelusodeuna profilaxis demostrada efectiva en algunas series comoeslaheparinasódica(8).

EnlosTPHalogénicoslacomplicaciónmástemidaes la EICH, la cual puede ocurrir a pesar del usode profilaxis con inmunosupresión agresiva y aun cuandoeldonanteseaunhermano“perfectamente”compatible.Esunaconsecuenciadela interacciónentrelascélulaspresentadorasdeantígenosdelpa-ciente y los linfocitosT del donante (25). El gra-do de la enfermedad y la respuesta al tratamiento(corticoides) son los factorespronósticosmás im-portantes.EnnuestraserieloscuatropacientesquepresentaronEICHgrado4fueronrefractariosaltra-tamientoconcorticoidesyfallecieronporestacausaapesardelusodetratamientosdesegundalínea.

Un importantenúmerodeniños sometidosaTPHson ahora sobrevivientes a largo plazo. Las se-gundas neoplasias representan una de las preocu-paciones mayores en los sobrevivientes. El riesgodepadecerunasegundaneoplasiaestáclaramenteaumentado en los niños sometidos aTPH(26).Trespacientes presentaron una segunda neoplasia ennuestraserie.Dosfueronhemopatíasmalignasconevoluciónfatal.DestacamoscomocasoexcepcionalunapacientequedesarrollóunaLALtrashaberre-cibidounTPHautólogoporunaLAM.

ConclusionesEl TPH puede considerarse un procedimiento te-rapéuticode rutinaennuestromedio.Enestos10añoshemosaprendidomuchodelmanejodeestospacientes y los resultados obtenidos demuestranlautilidaddeesteprocedimientoeneltratamiento

de muchas de las patologías analizadas. En el fu-turo nuestro objetivo es expandir el desarrollo delosTPHparapoderofrecerleun trasplantea todopaciente que lo requiera, incluyendo aquellos quenotenganundonantefamiliarHLAidéntico.Estoimplica incursionar en el terreno de los TPH condonantes alternativos (trasplantes de donantes norelacionadosytrasplanteshaploidénticos).

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11. Woods WG, Neudorf S, Gold S, Sanders J, Buckley JD, Barnard DR, et al.Acomparison of allogeneicbonemarrow transplantation, autologousbonema-rrow transplantation, and aggressive chemotherapyin children with acute myeloid leukemia in remis-sion.Blood2001;97:56-62.

12. Ravindranath Y, Chang M, Steuber CP Becton DDahl G, Civin C, at al. Pediatric Oncology Group(POG) studies of acute myeloid leukemia (AML):a reviewof fourconsecutivechildhoodAMLtrialsconductedbetween1981and2000.Leukemia2005;19:2101-16.

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Correspondencia: Dr. Gustavo Dufort y Alvarez.Unidad deTrasplante de Médula Ósea.AsociaciónEspañola.Correoelectrónico:[email protected]


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EDUCACION MEDICA CONTINUA

Manejo del daño pulmonar agudo y del síndrome de dificultad respiratoria aguda

Managementofacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome

Dr.: Carlos A. De Villegas Córdova*

*Pediatraintensivista.CajaPetroleradeSalud.Lapaz

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): �� - �

IntroducciónEl Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)ylaformalevedelaenfermedad,elDañoAgudo Pulmonar (DAP) son enfermedades infla-matorias pulmonares devastadoras que causan unahipoxemia importante con la consiguiente elevadamorbi-mortalidadtantoenadultoscomoenniños1,2.

Seestimaquelaincidenciadeestapatologíaseen-cuentra entre 17 y 34 por cada 100.000 pacientesporaño.Alrededorde16%de todos lospacientessometidos a ventilación mecánica en las unidadesdecuidadosintensivospor24horasomásdesarro-llanalgúntipodedañopulmonar.Lamortalidaddeestapatologíaendiferentesestudiossesitúaentre8y27.5%3-5.

EtiopatogeniaDentro de la etiología de este proceso se estable-cenunacausamedioambientalenunfondodepre-disposicióngenético.Esteagentecausalpuedeserclasificado como directo o indirecto dependiendo delmecanismodedañoalpulmón.Entrelascausasdirectas semencionana laneumonía,broncoaspi-ración, ahogamiento, embolismo o contusión pul-monar, daño por inhalación o por mecanismos dereperfusión. Entre las causas indirectas se citan a

lasepsiscomofactorprincipal,lamultitransfusiónsanguínea,pancreatitis,trauma,quemadurasabusode drogas. El proceso fisiopatológico en la evolución delaenfermedadeselmismoyaseaqueeldañoseaporcausasdirectasalascélulasdelepitelioalveo-lar(neumonía,aspiración,etc.)ocomoresultadodeproceso inflamatorio sistémico a distancia mediado porcitoquinas(sepsis,trauma,pancreatitis,etc.)2.

Se describen tres estadios en la enfermedad, unafase aguda o exudativa (los primeros 7 días) unafaseproliferativa(delos5alos14díasaproxima-damente) y una fase fibrótica o crónica (14 días a variassemanas).

DiagnósticoEnel consensoamericanoyeuropeode19941, seestablecieronloscriteriosparaeldiagnósticotantodelDAPcomoparaelSDRA,basadosen4paráme-trosfundamentales:

1.InicioAgudo

2. Infiltrado pulmonar difuso bilateral en la Rx de tórax

3.RelaciónPaO2/FiO2(Kirby)<200mmHg(26.6kPa)paraSDRAy<a300mmHg(<40kPa)paraDPA. Lo cual refleja una hipoxia refractaria a oxigenosuplementario

��MANEjO DEL DAñO PULMONAR AGUDO Y DEL SíNDROME DE DIFICULTAD... / Carlos A.

4.Ausencia de hipertensión arterial izquierda re-presentadaporunapresiónencuñamenora15mmHg.

Adiferenciade los adultos, la severidadde la hi-poxiaalmomentodelapresentaciónesunfuertein-dicadordemortalidad,tantoenpacientesconDAPcomoconSDRA.ElíndicedeKirby(PaO2/FiO2)yelíndicedeoxigenación(presiónmediadevíaaé-reaxFiO2/PaO2)sonbuenospredictoresdemortali-dad3,entreestosresultadosresaltaqueelpromediodemortalidadenniñosconun índicedeoxigena-ciónmayora13estabaalrededorde36%vs20%enaquellosconuníndicedemenora12.

Tratamiento y manejoSe debe identificar y controlar la causa desencade-nante,esdeciriniciareltratamientoantibióticosisesospechadeunaneumoníaosepsis,retirodetejidonecróticoenelcasodeunapancreatitis,etc.Esim-portanteremarcarquesielpacientenorespondedemaneraadecuadaaltratamientoinstauradosedebesospecharquelacausainicialodesencadenantenoha sidobien establecidaodiagnosticada.Lametadenuestraterapiadebeserdisminuirlamorbi-mor-talidad,acelerarlarecuperacióndelpacienteyop-timizar la función respiratoria y cognitiva a largoplazo,estoúltimodisminuyendolahipoxiaseveraquellevanosoloalamuertecelularsinoaldañodelcerebroendesarrollo6-9.

Entrelasmedidasgeneralesdesoporteestánelcon-trol adecuadode laglucemia, prevenir lasulcerasdeestrésasícomodelaneumoníaasociadaaven-tilaciónmecánica, evitar las infeccionesasociadasacatéterescentrales, iniciarde forma temprana laalimentaciónenteralentreotras,medidasgeneralesque sedeben iniciar encualquierpaciente crítica-menteenfermo9.

Laventilaciónmecánicaesadministradademaneraconvencionalconunaadecuadapresiónpositivaalfinal de la espiración (PEEP). El uso de tubos endo-traqueales conbalón suelen serútiles en este tipo

depacientes,enloscualesserequiereelmanejodealtas presiones en pacientes con la distensibilidadpulmonardisminuida.Elprincipioqueguíaestaes-trategiadetratamientoeseldemantenerunadecua-do intercambio gaseoso hasta que el daño celularseresuelvatratandodeevitarenloposiblelascon-secuenciasmismasdeltratamientoinstaurado.Estedaño producido por nuestra intervención (ventila-ciónmecánica)seconoceactualmentecomodañopulmonar inducidoporventilaciónmecánica,pro-ducidogeneralmentepormecanismosdebarotrau-ma,volutrauma,atelectraumaybiotrauma.Setomaencuentaeltiempodeventilaciónmecánicacomounparámetroparavalorarlamejoríaenlafunciónpulmonar,queestárelacionadoconladisminucióndel proceso inflamatorio8,9.

Las estrategias publicadas por “The National Ins-titutes of Health ARDS Clinical Trials Network”(ARDSNet),recomiendancomometaparaelmane-jodelaPaO255a80mmHg(SaO2entre88y95%).Elefectodetolerar“bajos”nivelesdeoxigenaciónporperiodosprolongadosdetiempoenelcerebroendesarrolloesdesconocido,estudiosdeseguimientoalargoplazoenlapoblaciónpediátricaqueevalúela función neurológica no han sido desarrollados.ElmantenerunaPaO2mayora60mmHgenniñosusualmenteseconsideraseguro6.

EltratardealcanzarnivelesnormalesdepHyPaCO2usualmenterequieredeestrategiasdesoporteven-tilatorias que son potencialmente nocivas para elpulmón,enesteentendidotrataremosdemantenernivelesmásbajosdepHymásaltosdePaCO2.Noexiste evidenciadedañocerebral cuando seman-tienennivelesaltosdePaCO2.DemaneraóptimaelpHarterialenniñosdebemantenerseigualqueenlosadultos(7.30–7.45)8.

En cuanto al volumen corriente (VT), se establece queelmanejodebajosvolúmenes(6mL/kg)ypre-sionesmeseta (Plateau) nomayoresde30mmHgconrelaciónalpesocorporalpredictivo,hamostra-do una significante reducción en la mortalidad de este tipo de pacientes. Tradicionalmente se reco-

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mendaba el uso de altos volúmenes (12mL/Kg) ypresiones meseta de alrededor de 50 mmHg, estocon la finalidad de tratar de “normalizar” los gases sanguíneos del paciente, la consecuencia de estaestrategiademanejodañabalasáreas“sanas”quequedaban en el pulmón por sobre distención (re-cordemosqueestasáreassanasaúnmantienenunadistensibilidadnormalylosaltosvolúmenesypre-sionescausabansobredistensión).Alexistirmenordañoalpulmón,seevidenciaunadisminuciónsig-nificativa en los niveles de citoquinas circulantes, por lo tantounadisminuciónen loque seconocecomobiotraumaolalesiónquecausanlasmismascitoquinasenórganosdistantes6.

ElmanejodeunadecuadoniveldePEEPesfunda-mental eneste tipodepacientesyaquemejora laoxigenaciónmanteniendoabiertoslosalveolosda-ñadosymejorandolarelaciónventilaciónperfusión,disminuyendo de esta manera los cortocircuitosintrapulmonares. Bajos niveles de PEEP permitenqueelalveolodañadosecolapsereiteradamenteencadaespiraciónyesteciclodecolapsoyreaperturaencadaciclorespiratorioproduceloqueseconocecomoartelectrauma.El“ARDSnetgroup”arealiza-dodosensayoscontroladosaleatorizadosquenohademostradodiferenciasalargoplazoentrepacientesventiladosconPEEPde8yde14cmH2O,entodocasonoserecomiendaenusodevalorespordebajodelosmencionados.Enfunciónalmodoventilato-rio no se han demostrado diferencias significativas, perocuandoladistensibilidadestámuycomprome-tidaquizásedebaconsiderarlaventilaciónenmodoasisto-control,cicladoportiempoperolimitadoporpresión.Noexistenensayosclínicosqueevalúenelmétodode“destete”ventilatorioenniñoscondañoagudo pulmonar, en todo caso se recomiendadis-minuir primero la fiO2, luego el VT y la frecuen-cia respiratoriaen funcióna loscontrolesclínicosy laboratorialesyenúltimainstanciaelPEEP,es-perandoqueendichomomentolarecuperacióndelaestabilidadalveolarseaóptima.Unarevisiónba-sadaenevidenciaconcluyequenoexistencriteriosdeextubaciónenniñoscondañopulmonarmejores

queeljuicioclínico.Serecomiendantresaspectosimportantes para tenerlos en cuenta: manejar un VT exhaladomenora5mL/kg,tenerunaSaO2mayora95%conunPEEPmenora5cmH2OyunaFio2menora50%yunafrecuenciarespiratoriaqueseaapropiada a la edad del paciente. Con estos crite-riossehareportadounafallaenlaextubacióndel15%2,5.

Es importantemencionarque existen terapiasquepuedenmejorarlaoxigenacióndelospacientesconDAP/SDRA,peroquenohandemostradoresulta-dosclínicosimportantesenrelaciónalpronóstico.Al igualqueenlosadultoslaventilaciónenposi-ciónprona(20horasaldíapor7días)nodemues-tra mejoría significativa en relación a la ventilación convencional3.Eloxidonítricoinhaladoadosistanbajascomode1ppmmejoralaoxigenaciónenestospacientes.Unmetaanálisisademostradoqueestaterapianomejoralosresultadosclínicosengenerala largo plazo9. La prostaciclina nebulizada puedemejorar laoxigenaciónen8de cada14pacientescon disminución en la distensibilidad pulmonarperosenecesitanmayoresestudiosparavalorarsusresultadosalargoplazo.

Conrelaciónalmanejodelíquidos,sehadetermi-nadoquelasobrecargadevolumenpuedeempeorarelestadoclínicodelpaciente,envistadequeexisteunaalteracióndelapermeabilidadcapilar.Sereco-miendaquelarestriccióndevolumensoloseladebaconsiderarunavezdequeelpacientehasidoade-cuadamenterescatadoconvolumendeldañoinicial(choque séptico, gran quemado, etc.) Las transfu-sionessanguíneasdebenevitarseenloposible,hayestudiosquedemuestranquenivelesdehemoglobi-nade9g/dLenpacientescríticamenteenfermossonbien tolerados,deestamaneraseevita losriesgosdedañopulmonarportransfusionessanguíneasasícomolasobrecargadevolumen.

Lasedaciónyanalgesiaenniñossometidosaven-tilaciónmecánicasoncasiunareglaenelcuidadohabitualdeestospacientes,Noexisteunprotocolodeconsensoaunquenoserecomiendausarpropofol

MANEjO DEL DAñO PULMONAR AGUDO Y DEL SíNDROME DE DIFICULTAD... / Carlos A.

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eninfusióncontinuaportiempoprolongadoporelriesgofataldel“síndromedeinfusióndepropofol”quepuedellevararabdomiolisis,acidosismetabó-licaseverayfallaorgánicamúltiple.Elusoderela-jantesmuscularesdebeserlimitado.

Enrelaciónausodeloscorticoides,independiente-mente de que la base fisiopatológica de este proceso sea inflamatorio, no se ha concluido que la adminis-tracióndeesteroidesdeformahabitualdisminuyalamorbi-mortalidadenestospacientesesporelloquesuusosedeberáadecuaracadacasoparticular7.

Seconsideranterapiasderescatelaventilacióndealta frecuencia, en la que se entregan volúmenescorrientes sumamentebajosa frecuenciasmuyal-tas,estotraeconsigoelquesepuedanmanejarpre-siones de meseta más bajas que en la ventilaciónconvencionalyporconsiguienteeldañopulmonarinducidoporventiladorsuelesermenor.Laventi-laciónoscilatoriadealtafrecuenciaseestáusandoconmayorfrecuenciaenpacientesconDAP/SDRA.Laoxigenaciónpormembranaextracorpóreanohademostrado mejorar el pronóstico ni disminuir lamortalidad en estos pacientes, los grandes riesgosdesangradoylanecesidaddeanticoagulaciónali-mitadosuuso10,11.

Terapiasqueseconsideranpromisoriasenestetipodepacientessonelusodesurfactantequedemos-traría mayor beneficio si el daño ha sido directo al espacio pulmonar. El estudio del PALSI con elcalfactant ha demostrado mejorar la oxigenaciónde estos pacientes, disminuye su mortalidad perono modifica el curso de la falla respiratoria (días de ventilador, permanencia en UTIP o en hospital)10.Suadministraciónnoestáexentaderiesgos(hipo-tensión,hipoxiaybarotrauma).

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4. RubenfeldGD,HerridgeMS:Epidemiologyandout-comesofacutelunginjury.Chest2007;131:554–62.

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6. The acute respiratory distress syndrome network.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidalvolumes foracute lung injuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301–8.

7. The acute respiratory distress syndrome network.Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratorydistress syndrome.NEngl JMed2006;354:1671–84.

8. MackayA,Al-HaddadM.Acutelunginjuryandacu-terespiratorydistresssyndrome.ContEduAnaesthCritCarePain2009;9:152-6.

9. Adrienne G. Randolph, M. Management of acutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndromeinchildren.CritCareMed2009;37:2448-54.

10. Willson DF, Thomas NJ, Markovitz BP, et al: Effect ofexogenoussurfactant(calfactant)inpediatricacu-telunginjury:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2005;293:470-6.

11. Waleed A, Ram S, Douglas F, Jamie SA. Have chan-gesinventilationpracticeimprovedoutcomeinchil-dren with acute lung injury Pediatr Crit Care Med2007;8:324-30.

MANEjO DEL DAñO PULMONAR AGUDO Y DEL SíNDROME DE DIFICULTAD... / Carlos A.

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PREGUNTAS CORRESPONDIENTES AL TEMA:MANEJO DEL DAÑO PULMONAR AGUDO y DEL SÍNDROME DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA AGUDA

1. Dentro de la etiología de estos procesos se establecen se mencionan como causantes directos a:

a. Neumoníab. Broncoaspiraciónc. Ahogamientod. Todaslasanteriorese. Ningunadelasanteriores

2. Entre las causa indirectas que ocasionan estas patologías se citan a las siguientes enfermedades, excepto:

a. Septicemiab. Transfusionessanguíneasmúltiplesc. Pancreatitisd. Grandes quemadurase. Tuberculosispulmonar

3. En el consenso americano y europeo de 1994, se establecieron los criterios para el diagnóstico, basados en 4 parámetros, excepto:

a. Inicioagudob. Infiltrado pulmonar difuso bilateral en la radiografía de tórax.c. RelaciónPaO2/FiO2(Kirby)<200mmHg(26.6kPa)paraSDRAy<a300mmHg

(<40kPa)paraDPAd. Ausenciadehipertensiónarterializquierdae. Hipotensiónarterialsostenida

4. Las estrategias publicadas recomiendan como meta para el manejo de la PaO2 55 a 80 mmHg (SaO2 entre 88 y 95%).

a. Manejodebajosvolúmenesmenora6mL/kgypresionesmesetanomayoresde30mmHg

b. ManejodeunadecuadoniveldePEEPc. PIMelevadosd. Aybsoncorrectase. Ningunadelasanteriores

EDUCACION CONTINUA EN PEDIATRIA

CUESTIONARIO NUMERO 40

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): �� - �

��Cuestionario Nº �9

Respuestas:

�. d

�. e

�. e

�. d

RespuestasCuestionario # �0

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INDICE TEMATICO

Acido fólico• Impacto de la fortificación con ácido fólico sobre el estado nutricional en mujeres y la prevalencia de

defectosdeltuboneural........................................................................................................................40

Antibioticos• ResistenciaaantibióticosnobetalactámicosdeaislamientosinvasoresdeStreptococcuspneumoniae

en niños latinoamericanos. SIREVA II, 2000–2005...............................................................................9

Calidad de atención• Percepcióndelacalidaddeatenciónyaccesibilidaddelosconsultoriospediátricospúblicosen

AsunciónyGranAsunción.................................................................................................................210

Cáncer• Predictores de riesgo en paciente pediátricos con cáncer y fiebre mas neutropenia............................34

Cribado• Cribadoneonatal.................................................................................................................................145

Curvas antropométricas• Curvasantropométricasdereciénnacidoschilenos.............................................................................58

Daño pulmonar• Manejo del daño pulmonar agudo y del síndrome de dificultad respiratoria aguda...........................241

Deficiencia• Deficiencia de hierro y zinc en niños....................................................................................................25

Deshidrogenasa láctica• Interpretacióndeladeshidrogenasaláctica........................................................................................132

Dolor• Prevencióndeldolorenreciénnacidosdetérmino:estudioaleatorizadosobretresmétodos...........108• Tratamientodeldolorenniños.............................................................................................................66

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): ��7 - 9

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Empiema• Manejodelosniñosconempiema:drenajepleuralnosiempreesnecesaria.......................................35

Enfermedades• Enfermedadesemergentesyreemergentes.........................................................................................143

Epidemiología• Epidemiologiadoco-leitoedodespertarnoturnoaos12mesesdeidadeemumacoortede

nascimentos........................................................................................................................................114

Hemocultivo• Predictores de hemocultivo y bacteriemia en niños menores de tres meses con fiebre y sin foco.......36

Higiene• Higienedemanosyriesgodeinfecciones............................................................................................83

Homenaje• HomenajealDr.JavierTorres-GoitiaTorres........................................................................................77

Inmunofluorescencia• Desempeño de la prueba de inmunofluorescencia directa en el diagnóstico del virus Influenza A(H1N....................................................................................................................85

Informe• Informedegestión2007-2009...........................................................................................................137

Meningitis• Estudio en el grupo de meningitis bacteriana, influencia de la malnutrición en el curso de niñosconmeningitisbacteriana...........................................................................................................38

Mycoplasma neumoniae• InfecciónporMycoplasmaneumoniaecomplicadaconneumoníanecrotizante.................................89

Neumonía• ConsensodelaSociedadLatinoamericanadeInfectologíaPediátrica(SLIPE) NeumoníaAdquiridaenlaComunidad..............................................................................................155

Nido térmico• Crecimientoennidotérmicoenlaunidaddecuidadosintermediosneonatales....................................3

INDICE TEMATICO

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Óbito• Fatoresperinataisassociadosaoóbitoprecoceemprematurosnascidosnoscentros daRedeBrasileiradePesquisasNeonatais..........................................................................................48

Pediatría social• ReseñahistóricadelapediatríasocialenBolivia................................................................................98

Probioticos• Los probioticos tienen eficacia clínica, microbiológica e inmunológica en la diarreainfecciosaaguda.......................................................................................................................39

Pubertad• Pubertadprecoz....................................................................................................................................94

Restricción de crecimiento intrauterino• Restriccióndecrecimientointrauterino.Causas,característicasclínicasyevaluacióndefactores

asociadosapolicitemiasintomática...................................................................................................218

Síndrome• Síndromedebilisespesasimulandoquistedelcolédoco...................................................................150• SíndromedeZellweger.........................................................................................................................22

Tiroides• Funcióntiroideaenpacientespediátricosconenfermedadrenalcrónica..........................................124

Trasplante• Trasplantedeprogenitoreshematopoyéticosenpediatría:10añosdeexperiencia...........................231

Tricobezoar• Tricobezoar...........................................................................................................................................32

Virus papiloma humano• Vacuna contra virus papiloma humano y prevención del cáncer de cuello uterino................................1

INDICE TEMATICO

��0

INDICE DE AUTORES

AAgudelo,ClaraInés........................................9AlarcónR,Jaime...........................................58Alarcón V, Yasna...........................................58ArandaTorrelio,Eduardo...........................132

BBartosMiklos,Andres....................................3BenitezS.....................................................210Biglieri,Ana..................................................40BocángelJerez,Deisy...................................32Bohrt Terceros, Valeria................................145Bonetto,German.........................................108BrancodeAlmeida,MaríaFernanda............48Buccioni V, Rolly..........................................58Bulgheroni,MaríaFernanda.........................85

CCalvo,Bernardo..........................................108Calvo,ElviraB..............................................40Camou,Teresa.................................................9CardonaMaterna,Polec................................89Castañeda,Elizabhet.......................................9Castiglioni,Mariela.....................................231Castillo,Luis...............................................231Chamorro,Gustavo.........................................9Cometto,Cristina........................................108CoriaMiranda,Anahí....................................22Corso,Alejandra.............................................9CortésB,Alejandra.....................................124

DDabezies,Agutín.........................................231DeAndradeLopes,JoséMaría.....................48DeCuntoBrandileone,Mariacristina.............9De Villegas Córdova, Carlos.......................241Decaro,Jorge..............................................231DiFabio,Joséluis...........................................9DufortyAlvarez,Gustavo..........................231DuránQuiroz,Alberto..................................32

EEchániz-Aviles,Gabriel..................................9

FFasceP,Gerardo..........................................124Feris,JesusM..................................................9

GGabastou,Jean.Marc.......................................9GalindoGomez,Jorge...................................32García,Gabriel................................................9GodoyTorales,Gladis.................................218Gómez,Patricia...........................................108González,Gladys..........................................85GorenaAntezana,Samara...............................3Grandy,Giussepe..........................................25Guadalupe Viveros, Mónica............................9Guinsburg,Ruth............................................48

Rev Soc Bol Ped �0�0; �9 (�): ��0 - �

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HHayesDorado,JuanPablo............................94HeckerLuz,Jorge.........................................48HëringA,Enrique.........................................58Hernández,Irma..............................................9Hormazabal,JuanCarlos................................9

IIzquierdoC,Giannina.................................124

LLópezdeRomaña,Daniel.............................25

MMaldonado,Aurora.........................................9Martínez,FranciscoEulógio........................48MartinsMarba,SergioTadeu........................48Matijasevich,Alicia....................................114Mazzeo,Melina.............................................85MazziGonzalesdePrada,Eduardo....145,150Mesquita,M...............................................210Mota,DeniseM..........................................114

NNarváezTamayo,MarcoAntonio.................66Navello,Mariano..........................................85NumbelaSalguero,LipsyM.........................22

PPagés,Carolina...........................................231PantojaLudueña,Manuel........................1,83Pavlicich, V.................................................210Payares,Daisy.................................................9PemintelZárate,MauraA.............................22PeñarandaPérez,Ivan.................................137Pianciola,Luis...............................................85Pinto S, Viola..............................................124PiresBrandão,Angela.....................................9Procianoy,RenatoS......................................48PrudencioBeltrán,Rafael.............................22

QQuidel,Natalia..............................................85QuispeCondori,Nieves................................89

RRegueira,Mabel..............................................9RodriguesLeone,Cléa..................................48

SSalazarFuentes,Jorge..................................89Salvatico,Estela..........................................108SalvatierraFrontanilla,Igor..........................32Sánchez,Jacqueline........................................9Santos,InáS...............................................114Soto,Araceli....................................................9SousaSuppoRugolo,LigíaMaría................48Spadola,Enza..................................................9StrauchCevallos,Pablo................................89

TTamargo,Isis...................................................9TorresGoitiaTorres,Javier...........................98TorricoMurillo,Evelyn.............................150

UUgarteP,Francisca......................................124

VVarela, Natalia.............................................108

WWeiler, Natalie.................................................9Weisstaub,Gerardo........................................25

ZZacurdeJiménez,Mabel............................218ZambranoO,Pedro.....................................124ZamoraGutierrez,Adalid...........................143

INDICE DE AUTORES

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I N F O R M A C I O NAPENDICE

* REGLAMENTODEINGRESODEMIEMBROS TITULARES A LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA A.1

* INSTRUCTIVO PARA LA PUBLICACION DE ARTICULOS EN LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA A.2

* INSTRUCCIONESALOSAUTORESPARALAELABORACION DERESUMENESESTRUCTURADOSDEARTICULOS ORIGINALES SOBRE INVESTIGACION MEDICA A.6

* CARTAPARASOLICITUDDEPUBLICACION A.7

* REGLAMENTODERELATOSYCORRELATOS A.8

* REGLAMENTOPARALAPRESENTACIONDE RESUMENESYTRABAJOSLIBRES A.9

* DIRECCIONESDELASSOCIEDADESDEPEDIATRIA A.10

APENDICE

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SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA

REGLAMENTO DE INGRESO DEMIEMBROS TITULARES A LA

SOCIEDAD BOLIVIANA DEPEDIATRIA

Deacuerdoa loestablecidoen losEstatutosyReglamentosde laSociedadBolivianadePediatríaaprobadosenelXVCongresoNacional,realizadoenlaciu-daddeSucreenseptiembrede1991,paraoptarlacondicióndemiembrotitularserequiere.

a) PresentarcertificadodeEspecialistaenPediatría.

b) Presentaruntrabajodeingresorelacionadoconlaespecialidad,rea-lizadoenelpaís,calificadocomoválidodeacuerdoalascondicionesreglamentadas por cadaSociedadDepartamental y que se basaráenlasposibilidadesdeinvestigacióndelmedio.DichotrabajodeberáseraceptadoporelComitéCientíficodelaDirectivaNacionalolaDe-partamentalrespectivayaprobadoporlaAsamblea,antelaqueserápresentadoparasudiscusiónenunplazonomayordeunañodesdelafechadesupostulación.

c) Acreditarunmínimodeasistenciadel50%enlasactividadesordinariasde laSociedadencalidaddeadherenteycubrir lacuotade ingresoasignadaporlaSociedadDepartamentalrespectiva.

d) Eldiplomaqueloacreditacomomiembrotitular,seráentregadoenlasesiónordinaria,dondepresenteeltrabajodeingresorespectivo.

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Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de laSociedad Boliviana de Pediatría

1.-LostrabajosconsideradosparasupublicacióndeberánserentregadosenlasecretaríadelaSociedadBolivianadePediatríaoenviadosalDirector-EditordelaRevista,casilladecorreo1027,LaPaz-Bolivia.Unavezrecibidos,losartículosseránpropiedaddelarevistadelaSociedadBoliviana de Pediatría, por lo tanto es obligación delos autores conservar una copia completa del trabajo,incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista nodevolveráelmaterialenviado.

2.-Todoslosartículosenviadosdeberánseroriginaleseinéditos,noseaceptarántrabajospresentadosoenviadosaotrasrevistascientíficas.Lostrabajosseránsometidosaunprocesodearbitraje,dondeselosevaluarádesdeel punto de vistametodológico. Las opiniones vertidasen los artículos, serán de absoluta responsabilidad delos autores y noexpresarán la opinión de laSociedadBolivianadePediatría.

3.-Losmanuscritosenviadosdeberánseracompañadosdeunacartadesolicituddepublicación(paginaA7delarevista),dondeseindicarálasiguienteinformación:

a)Sihubounapublicaciónanterioroenvíoporduplicadodel trabajoocualquierpartedeélaotras revistasomediosdedivulgación.

b)Se declara que el trabajo no ha sido sometido,antes o simultáneamente, a consideración de otraspublicaciones.

c)Sieselcaso,sedeclarasobrelasrelacionesfinancieraso de otro orden que pudiesen causar conflictos deintereses.

d)Sedeclaraqueelmanuscritohasidoleídoyaprobadoportodoslosautores.

e)Todoslosautoresdeberánfirmarlacartadesolicitud.

f) Seindicaladirección,teléfono,Fax,correoelectrónicodel autor principal para permitir una comunicaciónposterior.

g)Sieselcaso,seacompañarádelospermisosnecesariosparareproduccióndematerialpublicadopreviamenteoempleodeilustracionessobrepersonassusceptiblesdeseridentificadas.

4.-ElordendepublicacióndelostrabajosquedaacriteriodelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatríaynosreservamosel derechode suaceptación, así comodesugerircambios,efectuarreducciones,modificacionesdeltextoodelmaterialgráfico.

5.-Lostrabajosenviadosdeberánajustarsealassiguientesnormasgenerales:

a)El trabajo deberá ser escrito en computadora conprocesador de palabrasWord paraWindows deMicrosoft, letra “TimesNewRoman” tamaño12, enhojastamañocartaydejandounmargende2.5cm.entodoslosbordes.

Laextensióndeltextonodebesobrepasar10páginasparalosartículosoriginales,5enloscasosclínicos,3enlascartasaleditorycomunicacionesbreves,exceptolosartículosdeactualizaciónoderevisiónquepuedenllegara15páginasdetexto.

Debe enviarse el trabajo original impreso en hojatamañocarta,asícomotambiénloscuadrosyfiguras,sicorresponden.Juntoconello,sedebeenviareltrabajoendisquete3.5”odiscocompactoconunaetiquetaautoadhesivaqueindiqueelnombredelautorytítulodelmanuscrito;todoellotienelafinalidaddefacilitarlascorreccionesyladiagramaciónenlaimprenta.

b)Los trabajos tienen características que permitendividirlos en secciones tituladas según el tipo demanuscrito:

-Artículo original: introducción,material ymétodos,resultadosydiscusión.

-Casosclínicos:introducción,casoclínicoydiscusión

-Imágenes pediátricas inusuales: caso clínico ydiscusión.

-Elformatodeotrostiposdeartículosdegraninterésparaloslectores,comorevisionesdetemas,actualización,editoriales, comentarios, cartas al editor, informestécnicos,etc.,puedeserdiferentesegúnlanaturalezadesucontenidoyseráaprobadoporelComitéEditorialdelarevistadecomúnacuerdoconelautor.

6.- Los trabajos deberán contar con los siguientesapartados:

PAGINA INICIAL:

a) Título

Eltítulodeltrabajodebeserconcisoperoinformativosobreelcontenidocentraldelapublicaciónydeserposible,sedeberealizarsutraduccióneninglés.

b) Autores

Debe indicarse la lista de autores segúnel ordenquefigurarán en la publicación. Los autores deben seridentificadosconsunombredepila,apellidospaternoymaternoseguidosporunasteriscoenlapartesuperior,conelqueseseñalaenelpiedepáginaelgradoacadémico,cargoqueocupaylugardetrabajo.Losautoresquenotenganel titulodemédicocirujanose losdebeseñalarcomointernooalumnodelacarrerademedicinaoindicarsicorrespondenaotrasáreasdelasalud.Porotrolado,sedebeindicarelnombreydireccióndelautorresponsabledetodacorrespondenciarelacionadaconeltrabajoyresaltarlasfuentesdeapoyoeconómicosiexisten.

Enlanóminadeautoressolodebenfigurarlaspersonasque hubiesen participado demanera suficiente en eltrabajoypor lo tantoseránpúblicamente responsablesdesucontenido.

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SEGUNDA PAGINA

c) Resumen y palabras clave

Sedebecontarconunresumenenespañoleinglés,denomás de 250 palabras, que describa los propósitosdel estudio o investigación,material ymétodo básicoempleados, resultados principales y conclusionesmásimportantes(noempleeabreviaturasnoestandarizadasynouseexpresionesvagas).Elresumendebeserestructuradodeacuerdoa las seccionesque componenunartículooriginal,comosedescribeenlapaginaA6delarevista.

Elresumendeloscasosclínicosdeberáindicardemanerasintetizadalaintroducción,elcasoclínicoyademás,unacolusióndeltrabajo.

A continuación de cada resumenen español e inglés,se escriben las palabras clave del estudio, las quenodebenexcedermasdecincopalabrasyconsurespectivatraduccióneninglés,bajoeltítulode“keywords”.

TEXTO:

a) Introducción

Resumalaracionalidaddelestudioyexpreseenformaclaraelpropósitodelartículo.Cuandoseapertinenteenel estudio, explique la hipótesis cuya validez pretendaanalizar,perosinincluirdatosoconclusionesdeltrabajoqueseestápresentando.Noreviseextensamenteeltemaycitesolamente lasreferenciasbibliográficasqueseannecesarias.

b) Material y Métodos

Describaclaramentelaseleccióndesujetosenobservación.Identifique losmétodos, instrumentos o aparatos y losprocedimientos empleados, con la precisión necesariaparapermitiraotrosobservadoresquereproduzcansusresultados.

Sisetratademétodosestablecidosydeusofrecuente,inclusométodos estadísticos, limítese a nombrarlos ycite las referencias respectivas.Si losmétodos yahansidopublicadosperonosonbienconocidos,proporcionelasreferenciasyagregueunabrevedescripción.Cuandolosmétodos sonnuevos seaplicaronmodificacionesamétodosestablecidos,descríbalosconprecisión,justifiquesuempleoyenunciesuslimitaciones.

Siseefectuaronexperimentosensereshumanos,estosdeberáncontarconunaautorizaciónporuncomitédeéticadelainstitucióndondeseefectuóelestudio.

Identifique todos los fármacos y compuestos químicosempleados con su nombre genérico, dosis y vías deadministración.

Encasodesernecesarioidentificaralospacienteshágalomediantenúmeroscorrelativosynoutilicesusinicialesnilosnúmerosdehistoriasclínicas.

Indiqueelnúmerodesujetos,deobservaciones,elolosmétodosestadísticosempleadosyelniveldesignificaciónestadística establecido previamente para juzgar losresultados.

c) Resultados

Presentesusresultadosconunasecuencialógicasegúneldesarrollodeltexto,cuadrosyfiguras.Losdatossepuedenmostrarencuadrosofiguras,peronosimultáneamente

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en ambos. No repita datos en el texto, que el lectorpueda conocer al analizar un cuadro o figura, exceptoaquellosresultadosmásrelevantesdeltrabajo,debensersiempredescritoseneltexto.Noincluyaenlosresultadoscomentariosdelosmismos,yaqueestocorrespondealaseccióndediscusión.Elrelatoadesarrollarenestasecciónessolamentedetipodescriptivo.

- Cuadros

Presentecadacuadroenhojaaparte,mecanografiadoendobleespacio.Numereloscuadrosenordenconsecutivosegúnelordendeaparicióneneltexto,seguidodeuntítulobreveencadacuadro.Sobrecadacolumnacoloqueunencabezadocortooabreviado.Separe con líneashorizontalessolamentelosencabezadosdelascolumnasylostítulosgenerales;encambio,lascolumnasdedatosdebensepararseporespaciosynoporlíneas.Cuandoserequierannotasaclaratoriasoindicarelsignificadodelasabreviacionesusadas,agréguelasalpiedelcuadroynoenelcuerpodelmismo.Citecadacuadroenordenconsecutivoeneltextodeltrabajo.

- Figuras

Denominefigurasacualquier tipode ilustración queno corresponda a un cuadro, como ser gráficos, ra-diografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Lasfiguraspuedenser realizadasenunacomputadoraypresentadasenuntamañode10por15cmenformatoelectrónicocomoarchivosJPGconunaresolucióndeigualomayora300pixeles.Eldiseñodebesersimpley susolaobservacióndebepermitir sucomprensión,las figuras complejas no pueden interpretarse salvolecturaenel texto,por lo tantodebenevitarse.Enelcasodequeunafigurasearealizadaporundibujanteprofesional,noenvíeeloriginal,remita2fotografíasenblancoynegro, tamañode10por15cm.Las letras,números y símbolosdeben verse claros y nítidosentoda la superficie de la fotografía y tener un tamañosuficientecomoparaseguirsiendolegiblescuandolafigurasereduzcadetamañoenlapublicación.Lostítulosyleyendasnodebenaparecerenlafotografíasinoenunahojaaparte,parasercompuestosporlaimprenta.Enel respaldodecada fotografíadebeanotarseenunaetiquetapegada,elnúmerodelafigura,elnombredelautorprincipalyunaflechaindicandosuorientaciónespacial.Envíelasfigurasprotegidasenunsobregruesodetamañoapropiado.Citecadafiguraeneltextoconunordenconsecutivosegúncorresponda.Siunafiguraesreproduccióndematerialyapublicado,indiquesufuentedeorigenyobtengapermisoescritodelautoroeditorparareproducirlaensutrabajo.

d) Discusión

Se trata de realizar una discusión de los resultadosobtenidosenel trabajo y nodeuna revisióndel tema.Discuta y destaqueúnicamente los aspectos nuevoseimportantesqueaportasutrabajoylasconclusionesdelos datos que ya fueron presentados en la sección deresultados,niincluyacomentariosdedatosquefigurenenlosmismos.Comparesushallazgosconotrasobservacionesrelevantesidentificándolosmediantelascitasbibliográficasrespectivas.Relacionesusconclusionesconlospropósitosdelestudioquedestacóenlaintroducción;eviteproponerconclusionesquenoestánsólidamenterespaldadasporsushallazgos,asícomoapoyarseenotrostrabajosqueaúnnoestánterminados.

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e) Referencias

Las referencias bibliográficas deben ser numeradasconsecutivamente por orden de aparición en el texto,incluyendolasquesemencionanenloscuadrosyfiguras.Límitelasreferenciasanomásde30.Esimportantelarevisión e inclusión de referencias nacionales sobre eltemaqueespresentado. Identifique las referencias enel textomediante números arábigos, colocados comosuperíndiceal finalde la fraseopárrafoenquese lasalude. Los nombres de las revistas deben abreviarsesegúnelestilousadoenelIndexMédicus.Losresúmenesdepresentacionesacongresospuedensercitadoscomoreferencias únicamente cuando están publicados enrevistasdecirculacióncomún.

Losautoresserán responsablesde laexactituddesusreferencias,citesololabibliografíaalaquehaaccedido,no es ético citar referencias que aparecen en otrostrabajos, no incluya como referencias “observacionesno publicadas” ni “comunicaciones personales”.Puedeincluirentrereferenciasatrabajosqueestánoficialmenteaceptadospor una revista y en trámite depublicación;enestecasoindiquelareferenciacompleta,agregandoacontinuaciónelnombreabreviadode la revista,entreparéntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos quehansidoenviadosapublicaciónperotodavíanohansidooficialmente aceptados, no deben colocarse entre lasreferencias,sinoquepuedensercitadoseneltexto,entreparéntesis,como“observacionesnopublicadas”.

Ejemplos:

Artículo de revista:

Apellidoeinicialesdelnombre,sisonvariosautoresselosseparaconunacoma.Mencionetodoslosautorescuandoseanseisomenos;sisonsieteomásmencioneseis y agregue: “y col”, escribael título completodelartículo, en su idiomaoriginal. Luego, el nombre dela revistaenqueaparecióabreviadodeacuerdoa lanomenclatura internacional (IndexMedicus), año depublicación,volumendelarevista,páginainicialyfinaldelartículo.

- ArteagaBR,ArteagaMR.Fascitisnecrosante.RevSocBolPed2003;42:102-15.

- LangME,VaudryW,RobinsonJL.BlissD,HealeyP,WaldhausenJ,etal.CasereportandliteraturereviewoflateonsetgroupBstreptococcaldiseasemanifestingasnecrotizing fasciitis inpreterm infant: is thisanewsyndrome?ClinInfectDis2003;37:132-5.

Artículo de revista con soporte electrónico:

Autor/esdeartículo.Títulodelartículo.Títuloabreviadodelapublicación/publicaciónperiódicaenlínea/Añodelapublicación/Fechadeconsulta/;volumen(número):paginaciónonúmerodepantallas/.Disponibleen:http://www..........

- PérezC,SolísG,MartínezD,DelaIglesiaP,ViejodelaGuerraG,MartinezM.Factorespredictivosdeenfermedadneumocócicainvasora:estudiodecasosycontroles.AnEspPediatr/publicaciónperiódicaenlínea/2002/Fechadeconsulta2003abr10/;57(4):7pantallas.Disponibleen:http://www.doyma.es

Capítulo de libro:

Autor/esdelcapítulo.Títulodelcapítulo.En:Autor/esdellibro.Editores.Títulodellibro.Edición(solosecitaapartirdela2da,Ciudaddepublicación,editorial,añodepublicaciónypáginasqueabarcaelcapítulo.

- MazziE.Malformacionesfrecuentesdeltuboneural.En:ArandaE,TamayoL,SandovalO,MazziE,BartosA,PeñarandaRM,QuirogaC,eds.TextodelacátedradePediatría.3a.ed.LaPaz:Eliteimpresiones;2003.p.370-2.

- BrunJ,CoritzaE,MazziE.Malformacionesfrecuentesdel tubo neural. En:Mazzi E, Sandóval O, eds.Perinatología.2da.ed.LaPaz:Eliteimpresiones;2002.p.643-52.

Capítulo de un libro con soporte electrónico:

Autor/esdelcapítulo.Títulodelcapítulo.En:Autor/esdel libro.Títulodel libro/monografíaenlínea/Añodepublicación /fechadeconsulta/;númerodepantallas.Disponibleen:URL:http

- PhilipsSL.Hypertension.En:CrileyJ,CriletD.Thephysiologicaloriginofthehealth/monografíaenlínea/1995/fechadeconsulta2003abr10/ ;3pantallas.Disponibleen:http://www..........

Libro:

Autores.Títulodellibro.Edición(solosecitaapartirdela2da.edición).Ciudaddepublicación:Editorial;año

- MazziE,SandóvalO,eds.Perinatología.2da.ed.LaPaz:Eliteimpresiones;2002.

Artículo de periódico:

- ArandaE. Leucemia. El Diario 1997, 21 de julio.SecciónA:3(col2).

Organización como autor:

- SociedadBolivianadePediatría.AIEPI.RevSocBolPed2000;41:26-31.

Artículo sin autor:

Anónimo

- MeningitisenLaPaz [editorial].SAfrMedJ1996;45:789.

Revista con suplemento en un volumen

- MazziE,PantojaM.Enterocolitis necrosanteenelreciénnacidoatérmino.RevSocBolPed1999;32:supl1:12-4.

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��7A5

Artículo en prensa:

- PerezJ,AlfaroN.Defectosdelcierredeltuboneural:prevalenciaybúsquedadeasociaciónconalgunosfactores de riesgo durante el primer trimestre delembarazo. BolMedHosp InfantMex. En prensa2004.

Referencia de editorial:

- PantojaM.Suplemento de pediatría delConoSur[Editorial].RevSocBolPed1997;36:92.

Referencia de carta al editor:

- MendozaA.Drogasyadolescencia.[Carta].RevSocBolPed2001;42:190.

f) Agradecimientos

Expresesureconocimientosoloapersonaseinstitucionesque hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. Losautores son responsables por lamencióndepersonaso instituciones a quienes los lectores podrían asignarresponsabilidadoapoyode losresultadosdel trabajoysusconclusiones.

Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente forma:

1. Trabajo original

Trabajoenelquesetratadeencontrarunarespuestaaunaovariasinterrogantesplanteadassobreunadeterminadapatología.Elesquemaquedeberáseguireselsiguiente:introducción,materialymétodos,resultadosydiscusión.

�. Casos clínicos

Descripcióndeunoomáscasosclínicosquesuponganuna contribución importante al conocimiento de laenfermedadyunarevisióndeltemaencuestión.Cuenta

conlassiguientessecciones:introducción,casoclínicoydiscusión.

3. Actualización

Revisióndecapítulosdeinterésespecial,realizadasporprofesionalesexpertosreconocidoseneltemaoinvitadosporelcomitéeditorial.

4. Imágenes pediátricas inusuales

Presentación de uno omás casos clínicos, en formaresumida,queseadepresentacióninusualeinteresanteyqueseacompañedematerialgraficoilustrativosobreelcaso.Elformatoaseguireselsiguiente:casoclínicoydiscusión.

�. Comunicaciones breves

Todotrabajoquesignifiqueunaporteoriginal,concarácterpreliminarodefinitivo,quenosobrepaseenextensión4hojastamañocarta,incluyendotablasyreferencias.

�. Cartas al Editor

Comentario o discusión de temas que se estime deinterésgeneralrelacionadosconlapediatríaodetrabajospublicadosenlarevista.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1.-Comitéinternacionaldedirectoresderevistasmédicas.Requisitosuniformesparalosmanuscritosenviadosarevistasbiomédicas.RevSocBolPed1998;37:74-82.

2.-Velásquez–Jonesed.Redaccióndelescritomédico.4ta.ed.México:EdicionesmédicasdelHospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez;1999.

3.-Mitru N,Aranda E, eds.ABC de la redacción ypublicaciónmédicocientífica.LaPaz:FondoEditorialdelInstitutodeGastroenterologíaBoliviano–Japonés;2001.

Dr. Manuel Pantoja LudueñaDirector - EditorRevista Sociedad Boliviana de PediatríaHospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga UríaCalle Mayor Zubieta # 100La Paz - BoliviaTel. (591-2) 2240081 - Cel. 72003200email: [email protected]

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Unresumenestructuradonodebeexcederlas250palabras;estanormafuetomadaconsiderandolaextensiónmáximapermitidaporlaBibliotecaNacionaldeMedicinadelosEstadosUnidos,paraelregistroenelMEDLINE.Debe evitarse el uso innecesario de verbos, presentarresultados secundarios y evitar hacer inferencias conresultadosdestacables.Losresúmenes,escritosenunmáximode250palabras,deben tener los siguientes encabezamientos:Título yautores, objetivo, contexto o lugar, pacientes o partici-pantes, intervenciones (enelcasodeensayosclínicos),medicionesdeldesenlaceprincipal,resultadosprincipalesyconclusiones.Eltítulodebecontenerlamenorcantidadposibledepa-labras,seratractivoeinformativoparaellectoryenloposible, clasificar el estudio. Es importante evitar el uso de palabras,talescomo:“Estudiosobre...”ó“Investigaciónde...” lo mismo con abreviaciones o jerga indefinida que haceincomprensiblealtítulo.Depreferenciaescribirloenunalineacontinua(puedeserdiferenciadoennegrillaymayúsculas),luegoelnombredelautoroautores(puederesaltarsealautorprincipalsubrayandosunombre).Fi-nalmenteelnombredelainstitucióndondeperteneceelautoroautores.Esnecesarioserprecisoenpresentarelobjetivoprincipalolapreguntadeinvestigación.Enelcasodedemostrarseunahipótesisapriori,éstadebemencionarse.Silaextensióndelresumenlopermite,puedeincluirselaimportanciadelproblemaestudiado.Describirbrevementeeldiseñometodológicoempleadoenlainvestigaciónyeltiempodeseguimiento(enelcasoquelohubiere).Losprincipalesdiseñossonlossiguientes:•Ensayoclínicoodiseñoexperimental,cuandoimpliqueunaintervencióndelinvestigador.Puedensercontrolados,aleatorizados,adobleciego,conplacebo,cruzado,antesydespués.• Estudiosdepruebasdiagnósticas,comparanpruebas

buscando principalmente sensibilidad y especificidad, valorespredictivosylikehoodratios.

• Estudios de cohorte, implican el seguimiento agrupos de pacientes, generalmente expuestos y noexpuestosaunoo variosfactores,paraposterior-mente verificar un resultado o respuesta. Puedenser prospectivos o retrospectivos. Son usados enestudios de pronóstico, causalidad y tratamiento.

• Estudiosdecasosycontroles,comparanungrupodepa-cientesconunpadecimientoounresultado(casos)conotrogruposinelpadecimientooresultado(controles).

• Estudios transversales, tambien llamados de preva-lencia;implicanlamedicióndevariablespredictorasyresultadosenunmismotiempo.Generalmentesonrealizadosempleandoencuestas.

• Estudiosdescriptivos,sonmuyfrecuentesenlalite-ratura médica y se refieren como “serie de casos” o “a propósitodeuncaso”.Describenvariascaracterísticasde un grupo de pacientes (edad, sexo, procedencia,gradosdelaenfermedad,épocadelaño,etc.)conunmismodiagnóstico.Sonmalutilizadosparaproponercausalidad.

• Estudiosdeevaluacióneconómica,actualmentemuyenboga,puedenser:análisisdecosto-minimización,costo beneficio, costo-utilidad, costo-eficacia.

Enesteacápite,mencionarellugardondefuerealizado,enelcasodeestudioshospitalariosocentrosdesalud,esimportanteexplicarsifueroncentrosdeprimer,segundootercernivel,privadosoestatales.Deestaformaseproveealoslectoreslaposibilidaddeaplicarlosresultadosensuscontextos.Debe mencionarse el número de sujetos que participa-ronenelestudio(inclusolosseleccionadosyqueluegorechazaronlaparticipación), laspérdidasduranteelse-guimiento,enelcasodeestudiosdecohorte(ingresaronalestudioyporalgúnmotivoloabandonaron).Tambiéndebeinformarselascaracterísticasdeltrastornoestudiado,criteriosdeinclusiónyexclusiónempleados.Eltipodemuestreoutilizadodebeserinformado,paradarunaideadelavalidezalosrevisoresylectores.Enelcasodeensayosclínicosdebedescribirseexacta-mentelamaniobradeintervención.Enelcasodemedi-camentosusarsusnombresgenéricos.Debe describirse cómo se midió el o los resultadosprincipales y los instrumentos o escalas de mediciónempleados.Debendescribirselosresultadosprincipalesdelestudio,incluyendovaloresparahallazgospositivosypruebases-tadísticasparahallazgosnegativos.Debenserpresentadosenvaloresabsolutosyrelativos.Siemprequeseaposiblese deben incluir los intervalos de confianza del 95% y el nivel exacto de significación estadística.Describir, demanerabreve, las conclusionesque esténapoyadasporlosresultadospresentados,mencionandolaaplicabilidadclínica (evitando la“teorización”), limita-cionesyextrapolacionesdeltrabajo.

Instrucciones para la elaboración de resúmenes estructurados de artículos originales sobre investigación médica

Referencia: MejíaH.Cómoescribirresúmenesparacon-gresoorevistasmédicas.RevSocBolPed1999;38:25-7

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CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION

Srs. COMITE EDITORIAL DE LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA

Cumpliendoconlosrequisitosexigidosparalapublicación,envíoaUds.elartículotitulado:.........................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

paraqueseconsideresupublicación,señalandolosiguiente:

1. Esunartículooriginal,contemasdeinvestigaciónclínicaoexperimental,saludpública,medicinasocialobioética;revisióndetemas;actualizacionesocasosclínicos,quecumpleconlasnormasparalapublicacióndeartículosquesedetallanencadanúmerodelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría

2. Esunartículoinédito,quenohasidoenviadoarevisiónynoseencuentrapublicado,parcialnitotalmente,en ninguna otra revista científica, nacional o extranjera

3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales ni privados que puedan afectar el contenido, resultados o conclusiones de la presente publicación. Si la publicación ha sido financiada, los términos de dicho financiamiento son detallados en carta adjunta.

A continuación presento los nombres y firmas de los autores, que certifican la aprobación y conformidad con elartículoenviado.

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Elnombredelautorprincipales:

..............................................................................................................................................................................

Elteléfonodelautorprincipales:.........................................................................................................................

FAX:...................................................................

Correoelectrónico:...........................................@....................................................

Inclusióndemicorreoelectrónicoenlapublicación:SI()NO()

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SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIAREGLAMENTO DE

RELATOS y CORRELATOSElRelatoylosCorrelatossonasignadosensesiónadministrativadelCongresoNacionaldePediatría,para

losdossiguienteseventosnacionales(JornadayCongreso)concarácterespecífico.

RELATO.-Eseldesarrollodeunainvestigaciónenequipo,asignadaaunaSociedadDepartamentaldebiendoinvolucrarenlamisma,atodoslossociosdepartamentales,bajolaconduccióndeunaComisióndeRelatosnominadaporlaSociedadDepartamentalrespectiva.

Unavezhechalaasignacióndeltemaynaturalezadelainvestigación,laSociedadDepartamentalresponsabledeberá:

a) Elaborarunprotocolodeinvestigaciónenunplazonomayoracuatromeses,someterloaconsideracióndelComitéCientíficoNacionalydifundirloparasuaplicaciónporlomenosseismesesantesdelafechaseñaladaparasupresentación.

b) CadaComisióndeRelatoestaráintegradaporunmínimode3yunmáximode10miembros,siendotodosellosacreedoresalacertificaciónrespectiva.(siempreycuandoesténinscritosenelevento),perosólounodesignadoparahacerlapresentaciónprogramadaenJornadaoCongresoNacional,encalidaddeRelatorOficial.

c) CadarelatodeberáserpresentadoalComitéOrganizadorporescrito,ennomásde10carillasyporlomenos30díasantesdesupresentaciónoficial.

ElComitéorganizadordelaJornadaoCongresotomaránotadelnombredelRelatoratiempoderecibirlaversiónescritadeltrabajo,parafinesdeprogramaciónycertificación.

Laformadepresentacióndebeceñirsealasnormasseñaladasparala“RedaccióndeArtículoMédico”establecidasporelComitéEditorialdelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría.

d) Losrelatosdeberánsernecesariamenteinéditosysupresentaciónseharáen20minutos.Elmaterialauxiliar-preferentementediapositivas-debeilustrarseconfotografíasclínicasademásdecuadrosyfiguras.

CORRELATOS

A. ElprotocolodeinvestigaciónseráconsideradoaniveldelComitéCientíficoDepartamentalylainvestigaciónpuedetenercarácternacionalolocal.

B. Depreferencia,eltrabajodebeserenequipoperonoestáexcluidoeldesarrollodeuncorrelatoacargodeunsoloprofesional,sicuentaconlaanuenciadelaSociedadDepartamentalrespectiva.

C. CadacorrelatodeberáserpresentadoporescritoalComitéorganizadorennomásde10carillasyporlomenos30díasantesdesupresentaciónoficial.ElComitéorganizadordelaJornadaoCongresotomaránotadelnombredelexpositor-relatoratiempoderecibirlaversiónescritadeltrabajo,parafinesdepro-gramaciónycertificación.

Laformadepresentacióndebeceñirsealasnormasseñaladasparala“RedaccióndeArtículoMédico”establecidasporelComitéEditorialdelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría.

D. Loscorrelatosdebenserinéditosysupresentaciónseharáen15minutos,conmaterialaudiovisualsimilaralrequeridoparalosrelatos.

Nota:ElpresentereglamentohasidoelaboradoporencargodelaSesiónAdministrativadelaSociedadBolivianadePediatría,realizadael19deseptiembrede1992enMontero.

LaDirectivaNacional

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REGLAMENTO PARA LA PRESENTACIÓN DETRABAJOS LIBRES EN POSTERS

1. LosresúmenesdelostrabajoslibresqueserecibanenlaSecretaríadelCongresooJor-nada,seránevaluadosporelComitéCientíficoy seránaceptadosaquellos que seajustenplenamentealreglamentodepublicaciones.

2. La fecha límite para la presentación de losresúmenesserá2mesesantesdelcomienzodelevento.

3. Los trabajos deben ser inéditos.No debenestar publicadosni haber sido presentadosenotroseventos,delpaísnidelextranjero.

4. El autoroautoresdecada trabajodeberánestarinscritosenelCongreso,parasucertifi-cacióndepresentacióndetrabajoslibres.

5. Cadaposterdebemedirnomásde150cm.dealtopor80a90cm.deancho.Lasletrasdeltítulodebenmedirentre2a2.5cm.ylasdeltextode1a1.5cm.

6. Cadaposterdebecontener:Títulodeltrabajo,seguidodenombredelosautores, lugarderealización,material,método, resultados yconclusiones.

7. Laubicaciónyeltiempodepermanenciadelosposters serádeterminadoporelComitéOrganizador, en función de la cantidad detrabajosinscritosylosambientesdisponiblesenlasededeleventoycomunicadoconanti-cipaciónalautorprincipal.

8. Elprimerautory/oloscolaboradoresdebenestarpresentesafinderesponderalaspre-guntasdelosasistentesydeljuradocalificadorasernombradoporelComitéOrganizador.

9. Después del tiempo asignado, los postersdebenserretirados,paralapresentacióndeotrostrabajos.

10. Paraquelostrabajoslibresseanaceptadossedebeenviarunresumendosmesesantesdelevento.

11. El resumen debe ser escrito enmáquinaeléctrica o procesador de texto. No debetenererroresoenmiendaspuessepublicaráexactamentecomoseenvíe.

Contenidodelresumen:

a) Título: enmayúsculas.Debeserconcisoydeacuerdoalcontenidodelresumen.

b) Autor(es).

c) Institución: lugardondeserealizóeltra-bajo, dirección, localidad, código postal,teléfonoyfax.

d) Títulosprofesionales.

e) Direcciónyteléfono.

f) Resumen:incluirá:introducción,objetivos,material ymétodos, resultadosyconclu-siones;Dejandounrenglónluegodelen-cabezamiento,setranscribiráelresumenque deberá estar escrito en el recuadroadjunto.

Introducción: aporta los elementosquefundamentanlarealizacióndeltrabajo.

Objetivos: claramenteexplicitados.

Material y Métodos: contiene la infor-mación necesaria para la realización yreproducibilidaddeltrabajodeacuerdoalosobjetivospropuestos.

Resultados: expone los datosmás re-presentativosenformabreveyclara.Sepodránincluircuadrosygráficassimples,peronoilustracionesnireferencias.

Conclusiones: deben responder a losobjetivosyresultados.

12. ElDirectorioNacionaldelaSociedadBolivianadePediatríapremiaráalos3mejorestrabajossegúninformedeljuradocalificador,mismosqueseránentregadosenlasesióndeclausuradelajornada.

13. CualquierpuntoquenosehayaestipuladoenestereglamentoseráresueltoporelComitéOrganizador.

DirectorioNacionalSBP

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DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DEPARTAMENTALESDE PEDIATRIA

Dr. H. Jorge Salazar F.

Presidente

SOCIEDAD PACEñA DE PEDIATRIA

Av.Brasilesq.Cuba#1399.Edif.LaHabana.Mezz.Of.80Miraflores

Casillapostal#1027

Tel./Fax:(591)(2)-2240081

E-mail:[email protected]

Dra. Gina Orozco Gonzáles

Presidenta

SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL qUILLACOLLO

Av.BlancoGalindoeste0170.ColegioMédicodeQuillacollo

Tel./Fax:4363611Celular:71779905

Dra. Leticia Flores Evia

Presidenta

SOCIEDAD CHUqUISAqUEñA DE PEDIATRIA

ColegioMédicodeChuquisaca

Teléfono:010-4-64-21884

Celular:72882883

Dr. Rojer Timo S.

Presidente

SOCIEDAD POTOSINA DE PEDIATRIA

Linares122“A”

Teléfonos:010-2-6225837

Celular:71820319


Dr. Luis F. Zabaleta L.

Presidente

SOCIEDAD ORUREñA DE PEDIATRIA

ColegioMédicoDepatamentalBelzuesquinaVásquezNo.610

Telefonos:010-2-5246920Celular:71842308


Dra. Marlene CrespoPresidenteSOCIEDAD BENIANA DE PEDIATRIACalleCañaveralNo.98ZonaElCarmenTeléfono:010-3-4624324Celular:71143553E-mail:–[email protected]

Dr. Gerardo AramayoPresidenteSOCIEDAD DE PEDIATRIA FILIAL PANDOHospitalRobertoGalindoFax:010-3-8424146Celular:76001163

Dr. Miguel CentellasPresidentaSOCIEDAD COCHABAMBINA DE PEDIATRIAAv.G.VillarroelNo.1132EdificioConfort5to.pisooficina5-ETeléfono:010-4-4488416Celular:71721373E-mail:[email protected]@hotmail.com

Dr. juan C. Murillo R.PresidentaSOCIEDAD CRUCEñA DE PEDIATRIACalleSantaBárbaraesquinaSeoanes/n(HospitaldeNiñosDr.M.O.S.)CasillaPostal#6929Tel.:010-3-3342783Celular:70045019E-mail:[email protected]

Dra. Cristina Gemio SotoPresidenteSOCIEDAD DE PEDIATRIASUB FILIAL EL ALTOCiudadSatéliteHospitalBolivianoHolandés.ElAltoTeléfono:2443026-Fax:2443026

Celular:72595495

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Dra. Betty Ragmond de Serpa

Presidente

SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL

YACUIBA

CalleParaguays/nentreSantaCruzyComercio.

Yacuiba

Teléfono/Fax:6822580

Cel.71191622


Dr. juan Carlos Balderas Ustares

Presidente

SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL

CAMIRI

CalleOruro139-153ColegioMédicodeCamiri

Teléfono:010-3-95224699

Dr. Osvaldo Antelo Aparicio

Presidente

SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL MONTERO

ClínicaNortecalleWarnesesquinaÁngelSandoval.Montero

Teléfono:9922100.

Celular:71887604


Dra. Olga Quiroga

Presidente

SOCIEDAD TARIjEñA DE PEDIATRIA

ColegioMédicoDptal.deTarijaAyacuchocasiesquinaJunín

Teléfono:010-4-6633973

Celular:70213100

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FUNDADORES DE LA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRIA

Dr.CecilioAbelaDehezaDr. Carlos Ferrufino BurgoaDra.MaríaJosefaSaavedraDr.JuanAntonioOsorioDr.RobertoPachecoIturraldeDr.NestorSalinasAramayoDr.ErnestoTrigoPizarroDr.JulioPereiraDr.EnriqueHertzogGaraizábalDr.FranciscoTorresBracamonte

Dr. Carlos Ferrufino Burgoa Gestión 1943 - 1948Dr.CecilioAbelaDeheza Gestión1949-1950Dr.CarlosDazaMeruvia Gestión1951-1953Dr.AntonioPizarro Gestión1953-1955Dr. Luis V. Sotelo Gestión 1955 - 1957Dr.CecilioAbelaDeheza Gestión1957-1959Dr.LuisHurtadoGómez Gestión1959-1967Dr.CarlosDazaMeruvia Gestión1967-1969Dr. Humberto Zelada Vargas Gestión 1969 - 1972Dr.JorgeDoradodelaParra Gestión1973-1975Dr.GonzaloSilvaSanjinez Gestión1975-1977Dr.JorgeTejerinaPeñaranda Gestión1977-1979Dr.EduardoArandaTorrelio Gestión1979-1983Dr.AndrésBartosMiklos Gestión1983-1987Dr.JorgeTejerinaPeñaranda Gestión1987-1989Dr.EduardoMazziGonzálesdePrada Gestión1989-1991Dr.OscarSandóvalMorón Gestión1991-1993Dr.JavierTorres-GoitiaCaballero Gestión1993-1995Dr.JaimeTelleríaGuzmán Gestión1995-1997Dra.RuthGuilléndeMaldonado Gestión1997-1999Dr.RicardoArteagaBonilla Gestión1999-2001Dr.AdalidZamoraGutiérrez Gestión2001-2003Dr.OrlandoJordánJiménez Gestión2003-2005Dr.RamiroFabiani Gestión2005-2007Dr.IvánPeñarandaPérez Gestión2007-2009Dr.DarwinMartínezM. Gestión2009-2011

PRESIDENTES DE LA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRIA

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10 pasos para una Lactancia ExitosaDECLARACION CONJUNTA OMS/UNICEF (1989)

1. Tener una política de Lactancia Materna escrita que seaperiódicamentecomunicadaalpersonal.

2. Entrenaratodoelpersonalparaimplementarestapolítica.

3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y manejodelalactanciamaterna.

4. Ayudaralasmadresainiciarlalactanciadurantelaprimeramediahoradespuésdelparto.

5. Enseñaralasmadrescómoamamantarycómomantenerlalactanciaaúnsiseseparandesusbebés.

6. Nodaralosreciénnacidosningúnalimentonibebidaquenosealechematerna.Hacerlosóloporindicaciónmédica.

7. Practicarelalojamientoconjunto,dejarquelosbebésysusmadresesténjuntoslas24horasdeldía.

8. Fomentarlalactanciamaternaalibredemanda.

9. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succiónalosbebésqueestánsiendoamamantados.

10. Promover la creación de grupos de apoyo a la lactanciamaternayreferiralasmadresaéstos.

2010, volumen 49, nº3

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