RAZONAMIENTO CLINICO

Teresa Martínez BoyeroSandra Lozano Royo

Varón de 65 años que acude al servicio de urgencias por DISURIA

Podría tratarse de … ¡BRAINSTORMING!

ANTECEDENTES PERSONALES:

• DLP• DM II• Reinfección TBC en julio de 2011• Broncopatía crónica

• IQ: Ulcus gástrico

• Medicación actual: Simvastatina 20mg

¿QUIERES SABER ALGO MÁS?

¡PREGUNTA!

-Refiere que tras micción normal hace 6 horas, dolor suprapúbico intenso, opresivo.

-AUSENCIA DE DIURESIS del mismo tiempo de evolución. No reporta otros síntomas miccionales.

-Náuseas sin vómitos. No fiebre. Ritmo deposicional normal

ENFERMEDAD ACTUAL:

EXPORACION FISICA

-TA 193/98 FC 102 x´

-Consciente, orientado. NH. NC-ACP RRCCRR sin soplos. Normoventilacion

-Abdomen ligeramente duro, doloroso a la palpacion suprapubica con defensa abdominal a ese nivel. Peristaltismo +. Blumberg -. Murphy -. PPR – bilateral.

Dolor suprapúbico

Ausencia diuresis

Defensa abdominal +

Soplos

Pulsos

Adenopatías

Hernias

Testículos

Nauseas ¿QUE HACEMOS AHORA?

Dada la clínica y la exploración se decide SONDAJE URINARIO ante sospecha de RAO

RETENCION AGUDA DE ORINA

Es la incapacidad subita para el vaciamiento urinario a pesar de tener la vejiga llena (Sellius 2008)

• Se estima que el 10% de los hombres mayores de 70 años y el 33% de los mayores de 80 años, sufriran al menos un episosio de RAO en los cinco años siguientes

• Proporcion por sexo 13:1 para los hombres (estudio Mevcha 2012)

¿Y POR QUÉ ES IMPORTANTE?ES LA URGENCIA UROLOGICA

MAS FRECUENTE

FISIOLOGIA DETRUSOR …

• HBP (53%)-1ª sospecha en mayores de 50 años -sintomas prostaticos previos : disminución del chorro a la

micción, goteo terminal, nicturia y sensación de vaciado incompleto.

• Adenocarcinoma de prostata estadios avanzados

• Prostatitis aguda

• Uretritis

• Retencion postcirugia via urinaria

Edema e inflamación local

Mechanical/Anatomical causes of urinary retention in women

Functional/neurological causes of urinary retention in women

Miscellaneous/other causes of urinary retention in women

Urethral stenosis Fowler´s Syndrome Eosinophilic cystitis

Foreign bodies Multiple sclerosis Postpartum

Constipation Cerebral palsy Herpes simplex virus infection

Bladder stones Spinal cord injury Epidural anaesthesia

Urethral cancer Cerebrovascular accident Anticholinergic theraphy

Uterine fibroids Detrusor-sphincter dyssynergia Phychogenic

Clot retention Cauda equine syndrome Urinary tract infection

Pelvic organ prolapse Parkinson´s disease Postoperative

Bladder neck obstruction Spina bifida occulta  

Anti-incontinence surgery Diabetes Mellitus  

Pelvic mases    

Urinary retention in women, 2013

• Impactacion fecal y masas retroperitoneales compresión extrínseca del cuello vesical

• Farmacos

• Lesión neurológica

-Neurona motora superior-Nervio periférico-Neurona motora inferior

AnticolinergicosSimpaticomimeticosA. TriciclicosB. NeurolepticosAINES

LA CLAVE: ANAMNESIS Y EXPLORACION

LA IMPOSIBILIDAD PARA REALIZAR LA MICCIÓN

¿PREDICTORES? La sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, un chorro débil y la necesidad de orinar en menos de dos horas se definen por las guías clínicas como los mejores predictores de RAO.

CUIDADO!! En ocasiones puede aparecer micción por rebosamiento siendo generalmente de mínima cuantía.

agitado y sudorosodolor hipogástrico intenso

sensación de repleción vesical incompleta imperiosidad miccional

ABDOMEN:

PALPACION: MASA PALPABLE 200 ml de orina PERCUSION: MATE 150 ml de orinaDOLOR, DEFENSA, PPR, SOPLOS, HERNIAS, PERISTALTISMO

TACTO RECTALFecalomaEsfinter analPróstata

EXAMEN DEL PENEFimosisEstenosis

EXPLORACION NEUROLOGICADescartaremos afectacion de SNC, periferica o lesion medular

¿DEBEMOS COMPLETAR EL ESTUDIO? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La realización de pruebas de imagen como la radiografía de abdomen, ecografía o tomografía axial computarizada estarán indicadas en urgencias en casos de sepsis, fallo renal, masas y déficit neurológicos.

• ANALITICA SANGUINEA

Creatinina urea e iones INTEGRIDAD DE LA FUNCION RENAL

• SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO

Evaluar la presencia de infeccion

PSA: Elevado por distensión

TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL DESCOMPRESIÓN DE LA VEJIGA MEDIANTE LA CATETERIZACIÓN TRANSURETRAL O SUPRAPUBICA.

-Es una urgencia medica, de no producirse una descompresion rapida el paciente corre riesgo de fallo renal y ruptura vesical

Estudio depacientes con RAO en donde el tiempo promedio de retención fue de 31 horas, se detectó:

-albuminuria en el 100% de los casos-elevación de creatinina en el 28% - elevación de urea en el 36%.

En ese mismo estudio se concluyó además la persistencia de la afectación glomerular y tubular una vez resuelto el episodio.

El 98 % de los urólogos consultados en una encuesta realizada en Reino Unido preferían la vía transuretral

NO EXISTE EVIDENCIA DE SER UNA TECNICA MAS VENTAJOSA CON RESPECTO A LA PUNCION SUPRAPUBICA, INCLUSO EN ALGUNOS ESTUDIOS SE VE SUPERADA POR ESTA OTRA.

TÉCNICA -Sonda vesical flexible tipo «Foley» de calibre 14-18 French (de existir antecedentes de cirugía: 10-12 F)

-Preparación de campo estéril

-Lubricar catéter y uretra abundantemente.

-Introducir el catéter suavemente, para no provocar traumatismos, por el meato hasta que salga orina.

-Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml de agua destilada estéril y se traccionará levemente, hasta notar resistencia

-Fijar la bolsa colectora

VACIADO INTERMITENTE para evitar posibles complicaciones: se debe evacuar 400ml y posteriormente pinzar la sonda durante 15 minutos

NO EXISTE EVIDENCIA PERO…

¿EXISTEN CONTRAINDICACIONES AL SONDAJE URETRAL?

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

1)LESIÓN EN LA URETRA Presencia de:

-Sangre en meato urinario -Anuria posterior-Hematuria macroscópica

2)PROSTATITIS AGUDA Y URETRITIS

Tras traumatismo

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1) Antecedente de estenosis uretral2) Cirugía reciente de vías urinarias bajas3) Presencia de esfínter uretral artificial

TRATAMIENTO AL ALTA

• Mantener la sonda vesical entre 3 y 5 días(1 a 3 días en < 65 años con retención menor de 1 litro y causa identificada)

• Ingerir abundantes líquidos para evitar la poliuria obstructiva

• Alfa-bloqueantes en pacientes en quienes se sospecha HBP -tamsulosina 0,4 mg -alfuzosina 10 mg cada 24 h

administrados simultáneamente tras la cateterización, consiguen la micción espontánea en más del 60% a los 2-3 días

-No existe evidencia de mayor eficacia si se mantiene mas tiempo-Previene BACTERIURIA

• SIEMPRE: Remitir al UROLOGO

¿ESTÁ BIEN INDICADA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA?

En un estudio donde se reviso la literatura publicada entre 1980 y 2006 concluyo que no hay pruebas suficientes para recomendar su uso rutinario

Debemos incluir tratamiento antibiótico al alta ante la presencia de orina turbia, mal oliente, leucocituria u otros signos de infeccion

Se recomienda de elección quinolonas o beta-lactámicos durante 7 o 10 días.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

• Sepsis

• Insuficiencia renal

• Sospecha de malignidad

• Compresión medular

• Ancianos con eventos precipitantes (neumonía, accidente cerebrovascular, etc.).

COMO MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA, ¿CUÁNDO DEBO DERIVAR AL HOSPITAL?

• Hematuria y clínica anémica

• Cuadro séptico o infección asociada con afectación del estado general

• Inestabilidad hemodinámica

• Imposibilidad para colocar sonda vesical

• Afectación importante del estado general

Se evacúan 100cc de orina y no cede el dolor, ni mejora la exploración

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

1)ANALITICA SANGUINEA-12.200 leucos (81% neutrófilos)-Hgb 13,3-Plaquetas

2)RADIOGRAFIA DE TORAX:- normal

TAC toraco-abdominal: “masa en hipogastrio de 14 cm de diámetro máximo que sugiere como primera posibilidad tumor tipo GIST.

Dilataciones aneurismáticas de la aorta abdominal de 77mm de diámetro máximo y úlcera aórtica distal a TSA izquierdo, sin signos de rotura.

Nódulo pulmonar en LID de 21x17mm a descartar tumor primario. Diverticulosis colosigmoidea sin signos de complicación”

VALORADO EN URGENCIAS POR Cx VASCULAR y Cx GENERAL SE DESESTIMA ACTUACION POR SU PARTE POR LO QUE EL PACIENTE INGRESA EN MEDICINA INTERNA

Y RECORDAD…

NO TODO ES LO QUE PARECE… GRACIAS