Cancer colorectal

Pr Ortega DeballonService de Chirurgie Digestive et Cancérologique

CHU Bocage Central

PLAN

1. Cancer2. Colorectal3. Epidémiologie4. Causes et développement5. Dépistage6. Manifestations7. Du polype bénin au cancer métastatique8. Diagnostic9. Traitement10.Pronostic11.Suivi

CANCER

CancerCancer: Une masse qui grandit, : Une masse qui grandit, ss’é’étend et tuetend et tue

En termes scientifiques…

Toute cellule a « son» cancer

• La variété est énorme• Des types sont plus fréquents que

d’autres• Tumeur du…: primitive• Tumeur dans le…: primitive ou

secondaire?Un autre nom pour « secondaire »?

Types de cancer

1.1. Les Les carcinomescarcinomes:: tissu tissu éépithpithéélial. lial. FrFrééquents chez l'adulte quents chez l'adulte

2.2. Les Les sarcomessarcomes:: tissu conjonctif. Moins tissu conjonctif. Moins frfrééquents chez lquents chez l’’ adulteadulte

3.3. Les tumeurs primitives du Les tumeurs primitives du SNCSNC

4.4. Les Les hhéémopathies malignesmopathies malignes:: leucleucéémie, mie, lymphomelymphome

CarcinomesCarcinomes

1.1. Croissance locale Croissance locale –– infiltration, infiltration, compression, ulccompression, ulcéération, saignement, ration, saignement, obstruction (obstruction (localelocale))

2.2. Phase lymphatique (Phase lymphatique (rr éégionalegionale))

3.3. Phase mPhase méétastatique (tastatique (àà distancedistance))

Diagnostiquer un cancer c’est:• Diagnostic tumoral• Bilan d’extension – « staging »

Traiter …

• T: chirurgie, radiothérapie

• N: chirurgie, chimiothérapie

• M : chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie

COLO-RECTAL

••Même biologie Même biologie

••SpSpéécificitcificit éés de localisation: organes s de localisation: organes de voisinagede voisinage

••RRéépartition : partition : ––colon distal 20 %colon distal 20 %

––colon proximal 30colon proximal 30--40 %40 %

––rectum 30rectum 30--40 %40 %

Cancer colorectal: épidémiologie• 3èmecancer en fréquence

• 42 000 nouveaux cas/an en France

• 18 000 décès/an en France (2èmecause de décès pour cancer)

• 1,6 ♂: 1 ♀

• Pic de fréquence: 60-70 ans

Pourquoi?• Cellules en division constante

(renouvellement en 3-6 j)• Anomalies de réplication – altérations des

gènes • Génétique ≠ héréditaire

– Acquis (80% ) – « Contexte familial » (15%)– Gène connu (5%):

• 4% HNPCC (Lynch)• 1% PAF

Autres cancers

ETIOLOGIE

Et pourquoi MOI??

• ????????????????????

• Génétique

• MICI

• Mauvaises habitudes: tabac, alcool, sédentaire

• Diète: viande rouge, charcuterie, hypercalorique (obésité), peu de fibre

Adénome: le précurseur

Du polype bénin au cancer

• 80 % des cancers recto-coliques se développent à partir d’un adénome.

• Le risque de transformation dépend de la taille (donc du temps de croissance), de l’importance de la composante villeuse et des altérations cellulaires(dysplasie).

Développement T et N

• Envahissement organes de voisinage

• Carcinose péritonéale

• Atteinte ganglionnaire

Les métastases

• Hépatiques

• Pulmonaires

• La carcinose péritonéale

• Autres

Dépistage: diagnostic précoce• Hemoccult

• Si positif: coloscopie

• VPP: 10%

• Diminuer le taux de faux négatifs:– Nouveau test

– Refaire tous les 2 ans

• Sur 100 000 personnes ayant fait un test de recherche de sang occulte dans les selles, 2 200 avaient un test positif :– un cancer colorectal était identifié chez 55

– un adénome colorectal était identifié chez 12

Manifestations cliniquesManifestations cliniques•• Longtemps asymptomatique:Longtemps asymptomatique:importance du importance du

ddéépistagepistage

•• LocalesLocales: : massemasse(douleur, obstruction, masse, (douleur, obstruction, masse, compression, troubles ou modification du transit), compression, troubles ou modification du transit), ulculcéérationration (saignement, perforation)(saignement, perforation)

• Régional– Adénopathies– Carcinose péritonéale: ascite, nodules (SMJ, Douglas)

• A distance: métastases

• Générales: 3A (Asthénie, Anorexie, Amaigrissement)

Manifestations spécifiques du rectum

• Occlusion• Syndrome rectal:

– Douleur– Faux besoins impérieux et fréquents avec

émission de glaires sanglantes – Rectorragie – anémie possible– Tenesme (≠ épreinte)– Abcés

• Fistule avec vagin ou vessieAccessible parfois au Toucher Rectal (+TV)

Diagnostic

• De cancer – coloscopie complète+ biopsie (AG)

• Bilan d’extension – SCANNER +/- autres– Rectum: IRM +/- EES

CANCER

Une fois le bilan d’extension fait…• Avancées notables en 20 ans –l’intention curative

vs. palliative n’est plus tellement déterminée au départ

• Métastases hépatiques, pulmonaires, carcinose péritonéale – ne sont plus une contre-indication absolue au traitement curatif

• Tenir compte de:– Etat général du patient, comorbidités– Le mode de présentation (occlusion, saignement)– Le bilan d’extension (TNM)– Le siège de la tumeur (rectum)

Traitement du cancer colorectal

Pour guérir la chirurgie est indispensable…

• … mais ce n’est pas parce qu’on est opéréqu’on est sûr d’être guéri!

• Pour le primitif: chimiothérapie adjuvante (si N+), radiothérapie ou RCT (préopératoire ou postopératoire pour le rectum)

• Pour les métastases: chimiothérapie (périopératoire ou seule), radiothérapie, radiofréquence…

Trois types de traitement

• Chirurgie: traitement local• Radiothérapie: traitement local (seulement

rectum)• Chimiothérapie: traitement systémique:

– Pour diminuer la tumeur avant la chirurgie: préopératoire ou néoadjuvante

– Pour éliminer des éventuelles cellules parties en voyage (« chimio de sécurité »): adjuvante

– Pour freiner la maladie métastatique: palliative

Une résection oncologique

• Exérèse de la tumeur primitive avec une marge saine

• Curage ganglionnaire associé

• Cœlioscopie = laparotomie

Cancer colique

Cancer colique

Cancer colique

Cancer colique

Résection antérieure du rectum

Amputation abdomino-périnéale

Les stomies

• My God! What’s that?

• Types de stomie:– Organe

– Temporaire – définitive

– Terminale – latérale

Pourquoi fait-on une stomie?

• Impossibilité anatomique de faire autrement

• Contexte local ou systémique contre l’anastomose

• Pure dérivation: – lever une occlusion

– protéger/défonctionnaliser l’aval

Chirurgie en urgence: perforation, occlusion

• Perforation: résection segmentaire + stomie

• Occlusion: – Chirurgie en 1, 2 ou 3 temps

– Endoprothèse

Risques de la chirurgie colique

• Complications générales de la chirurgie et de l’anesthésie

• Fistule – infection intra-abdominale

• Abcès de paroi

• Au long terme (séquelles):– Colectomie segmentaire: modification du transit

– Résection rectum: • Digestives: urgence, fractionnement, rarement incontinence

• Sexuelles: dysfonction érectile, éjaculation rétrograde, sécheresse vaginale

Pronostic

• En fonction du stade

• Survie relative a 5 ans à 56% en global

• 1/4 ont des métastases au diagnostic: survie a 5 ans de 11%

Je suis en rémission, donc…

LE SUIVI

Bien codifié

• Pendant 5 ans: examen clinique + imagerie (foie/poumon)

• Plus raproché les 3 premières années

• Coloscopie à 3 ans

• Les métastases tardives sont rares mais existent