Взгляд со стороны национальных сообществ

Эффект румынской национальной программы по развитию интервенционного лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Gabriel Tatu-Chiţoiu1*, MD, PhD, FESC; Raed Arafat2, MD, PhD; Dan Deleanu3, MD, PhD, FESC; DragoşVinereanu4,

MD, PhD, FESC; Cristi Udroiu4, MD; Antoniu Petris5, MD, PhD, FESC

1. Клиника экстренной медицины Floreasca, Бухарест, Румыния (“Floreasca” Emergency Hospital, Bucharest, Romania); 2.

Министерство здравоохранения Румынии, Бухарест, Румыния (The Romanian Health Ministry, Bucharest, Romania); 3.

Институт сердечно-сосудистых заболеваний имени проф. CC Iliescu, Бухарест, Румыния (Institute of Cardiovascular Diseases

“Prof. Dr. CC Iliescu”, Bucharest, Romania); 4. Университетская клиника экстренной медицины, Бухарест, Румыния

(University Emergency Hospital, Bucharest, Romania); 5. Клиника экстренной медицины Gr T. Popa, Sf Spiridon при

Университете медицины и фармацевтики, Иаси, Румыния (University of Medicine and Pharmacy “Gr T. Popa”,“Sf Spiridon”

Emergency Hospital, Iaşi, Romania).

*Автор для переписки: Spitalul de Urgenţă Floreasca, Calea Floreasca nr. 8, sector 1, Bucharest, Romania. E-mail: ro_stemi@yahoo.com

РезюмеНациональная программа развития пЧКВ при ИМСПST была начата в августе 2010 г. на основе интегрированной и хорошо обученной службы догоспитальной экстренной медицинской помощи. Работа 10 национальных центров, имеющих опыт проведения пЧКВ, была организована в круглосуточном ежедневном режиме, и они были включены в состав пяти региональных сетей, организованных с целью оказания помощи пациентам с ИМСПST (проведение пЧКВ) в течение первых двух часов после первого контакта с врачом. Для центров, расположенных дальше, рекомендовалась стратегия тромболизиса «на месте» с последующей транспортировкой пациентов в ближайший пЧКВ-центр. Общее количество пЧКВ-процедур возросло с 1289 в 2010 г. до 4209 в 2011 г. Процент использования пЧКВ увеличился с 25,0% в 2010 г. до 49,32% в 2011 г. От 40 вмешательств на миллион человек в 2009 г. мы достигли показателей в 64 операции на миллион человек в 2010 г. и 210 процедур на миллион жителей в 2011 г. В районе Бухареста этот показатель составил 640 пЧКВ на миллион жителей в 2011 г. Общая госпитальная смертность снизилась с 13,5% в 2009 г. до 9,93% в 2011 г. В 2011 г. госпитальная смертность составила 4,39%, 8,32% и 17,11% при пЧКВ, тромболитической терапии и отсутствии реперфузионной терапии, соответственно. Показатель госпитальной смертности составил 7,28% в ЧКВ-центрах, но 14,20% в «неинвазивных» учреждениях. Национальная программа развития пЧКВ оказала большое влияние на госпитальную смертность при ИМСПST в Румынии.

ВведениеРумыния занимает девятое место по площади среди стран Европейского союза (ЕС) (238400 квадратных километров), и ее 19 миллионов жителей представляют седьмую крупнейшую популяцию ЕС (1). Бухарест, столица Румынии, шестой крупнейший город ЕС, в нем проживает около двух миллионов человек, и он входит в тройку городов ЕС с самой высокой плотностью населения (более 5000 человек на км2), наряду с городами О-де-Сен (Hauts-de-Seine) (Франция) и Брюсселем (Bruxelles-Capitale) (Бельгия) (2). До 2009 г. реперфузионной стратегией при ИМСПST являлся госпитальный тромболизис. Приблизительно 40% пациентов получали тромболитическую терапию. Только небольшая доля пациентов (менее 5%) подвергались первичной ангиопластике, и более 50% пациентов не получали никакой реперфузионной терапии. Как следствие, госпитальная смертность оставалась высокой (около 13,5%) в период 2000-2009 гг. (3).Основными препятствиями на пути широкомасштабного внедрения интервенционного лечения пациентов с ИМСПST в Румынии являлись низкая оплата ЧКВ-процедур, малое количество рентген-операционных (только 16 государственных учреждений обладали условиями для проведения инвазивных процедур и обученным персоналом и шесть других публичных стационаров имели рентген-операционные, но не имели опыта проведения пЧКВ), низкое число обученных интервенционных кардиологов (только 35 аккредитованных специалистов, неостаточная мотивация персонала вследствие низкой оплаты труда, плохая инфраструктура, наличие крупных горных сельских регионов и плохой уровень знаний населения о симптомах ИМСПST и важности быстрого обращения в службу экстренной помощи.В октябре 2009 г. совместная команда экспертов Румынского общества кардиологов (Romanian Society of Cardiology) и Министерства здравоохранения (Health Ministry) организовали национальную программу по развитию интервенционного лечения пациентов с ИМСПST. Их усилия были основаны на данных, предоставленных Румынским регистром инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (RO-STEMI). Его результаты позволили получить представление о реалистичной картине проблем лечения ИМСПST по всей стране, включая демографические характеристики пациентов, временные задержки между началом заболевания и госпитальным лечением, тип госпитального лечения, госпитальные исходы, осложнения и смертность. На основании этих данных совместная команда смогла оценить заболеваемость ИМСПST в ближайшем будущем, равно как и затраты на проведение национальной программы по развитию пЧКВ при ИМСПST.В августе 2010 г. был запушен пилотный проект, включавший создание пяти региональных сетей лечения ИМСПST. Внедрение этой программы региональных сетей в реальную клиническую практику было возможным, благодаря прямому вовлечению Министерства здравоохранения (Health

Ministry), которое основало национальную программу, специально разработанную для пациентов с ИМСПST.В августе 2010 г. Румыния также присоединилась к европейской инициативе «Stent for Life» (SFL), продвигавшей широкое применение пЧКВ в качестве основной стратегии лечения пациентов с ИМСПST. Румынская инициатива SFL основывается на кооперации между Министерством здравоохранения (Health Ministry) и Румынским обществом кардиологов (Romanian Society of Cardiology). Представители обеих организаций входят в состав исполнительного комитета румынской инициативы SFL.

Цели исследованияЦелью настоящего отчета является обзор эффектов, оказанных нашей национальной программой по развитию интервенционного лечения пациентов с ИМСПST. В этом отношении мы представляем данные регистра RO-STEMI, собранные в течение последних 10 лет (2002-2011 гг.).

Методы исследованияОрганизация национальной программы по развитию интервенционного лечения при ИМСПSTЦелью национальной программы явилось обеспечение возможности интервенционного лечения всех пациентов в течение 12 часов после развития ИМСПST и в течение двух часов от первого контакта с пациентом. Эта программа основывалась на нижеследующих компонентах.

Подробный проект развития пЧКВ

Специальный проект развития интервенционного лечения при ИМСПST, основанный на рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology Guidelines), был написан экспертами Румынского общества кардиологов (Romanian Society of Cardiology). В этом документе были детально просчитаны затраты на проведение пЧКВ, согласно смете, представленной стационарами. Этот проект также определял критерии включения центров в национальную программу на основании их показателей эффективности и подчеркивал роль кооперации между службой оказания догоспитальной экстренной помощи и пЧКВ-центрами с целью снижения времени от первого контакта с пациентом до проведения реперфузии. Проект Румынского общества кардиологов (Romanian Society of Cardiology) был представлен Министерству здравоохранения (Health Ministry) в октябре 2009 г.

Бюджет

Оценка ежегодного числа пациентов с ИМСПST и стоимости их лечения посредством пЧКВ была проведена на основе данных регистра RO-STEMI. Основная проблема, с которой пришлось столкнуться, заключалась в том, что выплаты по страховым обязательствам не покрывали основных затрат на проведение пЧКВ, что означало невозможность рутинного внедрения этого вида лечения в работу стационаров. Даже тромболитическая терапия не применялась рутинно в некоторых центрах вследствие низкой оплаты. Решение проблемы, найденное Министерством здравоохранения (Health Mnistry) для национальной программы развития пЧКВ, заключалось в создании специального государственного бюджета, покрывающего стоимость расходных материалов (включая стенты), использовавшихся при пЧКВ. Компенсации из фонда социального страхования использовались бы только для возмещения основных затрат, связанных с госпитализацией и приобретением назначенных пациенту лекарственных препаратов.

Национальная система оказания догоспитальной экстренной медицинской помощи

В Румынии разработана интегрированная трехкомпонентная система оказания догоспитальной экстренной помощи при сотрудничестве Министерства здравоохранения с другими министерствами. Догоспитальные экстренные службы включают:а. расположенных на базе отделений пожарной охраны сотрудников службы спасения, использующих машины скорой медицинской помощи или другие транспортные средства, экипированные медицинским оборудованием, включая автоматические внешние дефибрилляторы (финансируются из государственного бюджета);б. национальную службу скорой медицинской помощи (National Ambulance Service), состоящую из медицинских бригад, в состав которых входит средний медицинский персонал или врачи общей практики, специально обученные оказывать догоспитальную экстренную медицинскую помощь (финансируется Государственной компанией социального страхования (State Social Insurance Company));в. интегрированные мобильные бригады интенсивной терапии (МБИТ) (Integrated mobile intensive care units (MCU)), функционирующие в партнерстве со службами пожарной безопасности и приемными отделениями стационаров; эти бригады также используют вертолеты, сотрудничая с

командой Министерства внутренней авиации (Ministry of Interior aviation) (финансируются из государственного бюджета);г. приемные отделения, считающиеся частью госпитальной службы, но отдельно финансирующиеся из государственного бюджета.Более 900 машин скорой медицинской помощи, управляемых пожарными или средним медицинским персоналом, экипированы оборудованием для телемедицины, позволяющим передачу данных в реальном времени, включая мониторирование ЭКГ, пульсоксиметрию, показатели артериального давления (неинвазивно) и запись ЭКГ в 12 отведениях. Все эти машины и четыре вертолета находятся на связи с национальным координационным центром. Ответственные врачи в центре направляют транспортировку пациентов с ИМСПST в ближайший экстренный стационар, сотрудники которого имеют опыт проведения реперфузионной терапии в максимально короткие сроки. Система телемедицины также соединена с приемными отделениями региональных и локальных или окружных стационаров. Эта система связывает все отделения экстренной медицины с региональным стационаром с помощью видеопередачи данных в реальном времени и аудиопередачи ЭКГ и других показателей, позволяя специализированным врачам давать советы своим коллегам из службы скорой помощи или из других стационаров и помогать в решении вопроса о способе транспортировки пациента: посредством вертолета, наземных МБИТ или машин скорой медицинской помощи. В течение первых восьми месяцев 2011 г. только в Бухаресте и его окрестностях экстренными службами при отделениях пожарной охраны и бригадами скорой медицинской помощи осуществлено более 16000 передач информации в реальном времени для разных категорий пациентов, включая таковых с болевым синдромом в грудной клетке, что привело к диагностике более 300 случаев ИМСПST и позволило направить этих пациентов в пЧКВ-центры.

Национальная сеть проведения пЧКВ при ИМСПST

Ко времени организации нашей программы в Румынии было 10 государственных центров, обладавших опытом проведения пЧКВ. Работа этих центров была организована в круглосуточном ежедневном режиме для лечения пациентов с ИМСПST из окружающих областей, предлагая проведение пЧКВ в течение двух часов после первого контакта с пациентом. Все 10 центров являлись также университетскими клиниками, в которых возможно было обучать местный персонал. Четыре из них расположены в Бухаресте и обслуживают три миллиона человек, проживающих в столице и окружающих областях. Эти центры дежурили в сменном режиме (два дня в неделю для трех центров и один раз в неделю для четвертого). Четыре государственных центра были организованы в Трансильвании (два в Клуж-Напока(Cluj-Napoca) и два в Тыргу-Муреш (Târgu-Mureş), в обоих городах в сменном режиме), один в Тимишоара (Timişoara) и один в Иаси (Iaşi). Не включен был в государственную национальную программу частный стационар с обученным персоналом, расположенный в Брашов(Braşov), приблизительно в центре страны, в зоне ответственности которого также находилась крупная область (рис. 5). Для регионов, расположенных слишком далеко от пЧКВ-центров, была рекомендована стратегия тромболизиса «на месте» с последующей транспортировкой пациента в ближайший пЧКВ-центр. Согласно протоколу, все пациенты с ИМСПST получали аспирин, нагрузочную дозу клопидогреля 600 мг и внутривенное болюсное введение нефракционированного гепарина (60 ЕД/кг массы тела) или эноксапарина (30 мг внутривенно) до транспортировки в пЧКВ-центр.

Персонал сети проведения пЧКВ при ИМСПST

В 10 участвующих центрах работало 35 кардиологов, обученных проводить пЧКВ, но не все из них прошли формальную сертификацию, позволявшую им проводить пЧКВ. Для этих кардиологов Министерство здравоохранения (Health Ministry) обеспечило:юридическую базу для образовательной программы и сертификационный экзамен по специальности интервенционной кардиологии;законные основания для организации круглосуточных оплачиваемых дежурств.В каждом пЧКВ-центре администрацией также были организованы бригады медицинских сестер для поддержания готовности рентген-операционных к проведению пЧКВ.Мониторирование внедрения программы с помощью Румынского регистра инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (RO-STEMI)Регистр RO-STEMI был начат в 1997 г. Румынским обществом кардиологов (Romanian Society of Cardiology). В период 1997-1998 гг. этот регистр был посвящен только пациентам после тромболитической терапии. Между 2000 и 2010 гг. данные всех пациентов с ИМСПST, получивших или не получивших реперфузионную терапию, регистрировались в компьютеризированной центральной базе данных (Microsoft Office Access 1985-2003, Microsoft Corporation). Информация кодировалась. Данные 469 и 231 пациентов, соответственно, существовавшие в двух других небольших регистрах также были внесены в центральную базу данных.

Новая онлайн база данных была создана в 2011 г. и стала доступной 01 ноября 2011 г. На 2012 г. Румынское общество кардиологов (Romanian Society of Cardiology) получило неограниченную финансовую поддержку для проведения регистра RO-STEMI от компании Астра-Зенека (Astra-Zeneca). От всех пЧКВ-центров требуется предоставлять ежемесячные отчеты обо всех процедурах, проведенных в рамках программы, и регистрировать данные пациентов с ИМСПST в базе данных регистра RO-STEMI. Центрам, не проводящим пЧКВ, в 2010 и 2011 гг. требовалось сообщать: a) ежегодное количество пациентов с ИМСПST и смертность среди них после проведения тромболитической терапии и без проведения реперфузионного лечения; б) всю информацию о пациентах с ИМСПST, госпитализированных в течение двух месяцев (февраль и ноябрь в 2010 г. и ноябрь и декабрь в 2011 г.). Эти данные были внесены в центральную базу данных.

Статистические методыВсе информация была экспортирована в базу данных EXCEL и проанализирована с использованием пакета программ SPSS 15.0 for Windows (LEAD technologies, Inc.). Частота встречаемости переменных в базе данных RO-STEMI рассчитывалась только для показателей, данные по которым были подтверждены, с использованием формулы X = n / (общее количество пациентов – НД-пациенты), где X означает частоту, n – количество пациентов, удовлетворяющих критерию, НД - «нет данных» (например, когда не известно, удовлетворяют ли данные критерию). Результаты представлены в виде процентов, среднего значения±стандартного отклонения и медиан. Для сравнения средних значений мы использовали t-критерий и для сравнения пропорций мы применяли критерий хи-квадрат. Наличие статистической значимости предполагалось при p<0,05.

РезультатыВ настоящий отчет включены данные регистра RO-STEMI за последнее десятилетие (2002-2011 гг.).

Участвующие центрыДанные, проанализированные в настоящем отчете, представляют 53 центра со всей территории страны, как это показано на рис. 1. Среди центров – 14 традиционных университетских клиник (26,4%), 30 окружных стационаров (56,3%), шесть муниципальных или городских учреждений (municipal or city hospitals) (11,3%), два военных госпиталя (3,7%) и одна частная больница (1,9%) (рис. 2).

Рисунок 1. Центры-участники Румынского регистра инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (RO-STEMI).

Рисунок 2. Распределение центров регистра RO-STEMI.

Пациенты

В период с 01 января 1997 г. по 31 декабря 2011 г. мы собрали информацию о госпитальной смертности в зависимости от вида проведенного лечения (пЧКВ, тромболизис или отсутствие реперфузии) для 33199 пациентов с ИМСПST. Полная информация о демографических данных, коронарных факторах риска, локализации инфарцированной зоны, классе Killip при поступлении, времени до поступления, времени до начала лечения, госпитальном лечении, осложнениях ИМСПST и лечения была зарегистрирована для 21948 пациентов. В настоящем отчете представлены данные, полученные в течение последнего десятилетия (2002-2011 гг.). За этот период времени мы зафиксировали информацию о госпитальной смертности для 30923 пациентов и полный спектр данных для 21948 пациентов (70,97%).

Возраст и пол пациентовИз 21948 пациентов с полнотой данных 15027 (68,47%) были мужского пола и 6921 (31,53%) женского. Средний возраст для женщин составил 68±12 лет, что на восемь лет больше, чем для мужчин (60±12 лет, p<0,0001).

Транспортировка в стационар84% пациентов из регистра прибыли в стационар по линии системы оказания догоспитальной экстренной медицинской помощи (на специализированных машинах и вертолетах). Оставшиеся 16% пациентов были доставлены частным или общественным транспортом.

Основные факторы рискаАртериальная гипертензия была наиболее частым фактором риска среди пациентов в регистре, уровень распространенности составил около 55% в 2002-2009 гг. Этот показатель увеличился до 65% в 2010 г. и до 71% в 2011 г. Курение было вторым по распространенности фактором риска, на уровне 45%, за прошедшие 10 лет. Дислипидемия находилась на третьем месте (около 40% в период 2002-2007 гг.). Тем не менее, в период между 2007 и 2011 гг. мы отметили наличие тренда в сторону повышения распространенности дислипидемии, которая достигла пика на уровне 54,70% в 2011 г. Распространенность сахарного диабета была стабильной, составляя 22-24% пациентов с ИМСПST (рис. 3).

Рисунок 3. Основные факторы риска у пациентов, включенных в регистр RO-STEMI в период 2002-2011 гг.

Передний/непередний инфаркт миокардаИМСПST передней локализации (передний распространенный, передне-верхушечный, передне-перегородочный или высокий боковой) отмечался у 51,63% пациентов и непередний инфаркт миокарда (задне-нижний, нижний, задне-базальный или задне-боковой) у 48,37% больных.

Класс KILLIP при поступлении68% пациентов регистра имели Killip I класс при поступлении, 17,65% - Killip II, 7,93% - Killip III, и 6,06% - Killip IV.

Время от развития заболевания до поступления в стационарМедиана времени от развития заболевания до поступления в стационар составила 210 мин. для пациентов, поступавших в 2002-2005 г., 262 мин. в 2006-2009 гг. и 326 мин. в 2010-2011 гг. Прогрессивное увеличение времени до поступления в стационар коррелирует с постоянным увеличением количества пациентов, отправленных для проведения пЧКВ. Медиана времени от развития заболевания до поступления в стационар для пациентов, получивших тромболитическую терапию, пЧКВ или не подвергнутых реперфузионной терапии, увеличилось от 155, 260 и 600 мин., соответственно (2010 г.), до 253, 300 и 617 мин., соответственно (2011 г.).

Временные промежутки «дверь-баллон» и «дверь-игла»В регистре RO-STEMI медиана времени «дверь-баллон» составила 55 мин., и медиана времени «дверь-игла» - 30 мин. для всех пациентов с ИМСПST, госпитализированных в течение последнего десятилетия.

Лечение Первичная ангиопластика/тромболитическая терапия/отсутствие реперфузионной терапии

На рис. 4 показано распределение пациентов с ИМСПST по типу терапии: первичная ангиопластика, тромболитическая терапия и отсутствие реперфузионной терапии. Первый

пациент, подвергшийся пЧКВ, был зарегистрирован в базе данных регистра RO-STEMI в 2003 г. Постепенный рост числа процедур пЧКВ от 2% до 20% был зафиксирован в период между 2003 и 2009 гг. Доля пациентов, получивших тромболизис, снизилась с 42% до 22% в тот же период времени. Тем не менее, число пациентов, не получивших ни пЧКВ, ни фибринолиз оставалось практически неизменным в этот период времени (примерно 55%).Процент пациентов, пролеченных с помощью пЧКВ, увеличился с 20,0% в 2009 г. (40 вмешательств на миллион человек) до 25,0% в 2010 г. (суммарно 1289 операций, или 64 процедуры на миллион жителей) и до 49,32% в 2011 г. (суммарно 4209 пЧКВ, 210 операций на миллион человек, рис. 6). Среди трех миллионов жителей Бухареста и окрестностей в 2011 г. суммарно было проведено 1920 процедур пЧКВ (640 вмешательств на миллион человек).Доля пациентов, получивших тромболитическую терапию, снизилась с 17,14% в 2010 г. до 10,27% в 2011 г. В целом, 59,59% наших пациентов с ИМСПST получили реперфузионную терапию в 2011 г. (рис. 4). 2011 г. был первым годом, когда процент пациентов, не получивших реперфузионное лечение, значительно снизился в сравнении с предыдущими годами (с 55% до 40%).

Рисунок 4. Распределение первичных чрескожных коронарных вмешательств (пЧКВ), тромболитической терапии и непроведения реперфузии среди пациентов в регистре RO-STEMI в период 2003-2011 гг.

Рисунок 5. Региональные сети интервенционного лечения пациентов с ИМСПST.

Рисунок 6. Число первичных ЧКВ на миллион человек в 2009, 2010 и 2011 гг.

АнтикоагулянтыАнтикоагулянты применялись более, чем у 95% пациентов с ИМСПST в течение предыдущего десятилетия с постепенной сменой нефракционированного гепарина (НФГ) на эноксапарин (рис. 7). Новый тренд был отмечен после 2006 г.: комбинация НФГ (назначаемого в ОИТ) и эноксапарина (после перевода в кардиологическую палату); 28,70% пациентов с ИМСПST (в 2010 г.) и 27,21% (в 2011 г.) получили подобную комбинацию препаратов. Антиагреганты Процент пациентов с ИМСПST, получивших антиагреганты, увеличился с 83% в 2002 г. до 95% в 2007 г. и оставался относительно постоянным до 2011 г. Аспирин был единственным антиагрегантом, назначавшимся до 2002 г. Начиная с того года, быстро возрастало использование двойной антитромбоцитарной терапии (аспирина и клопидогреля). Таким образом, 88,79% пациентов с ИМСПST (в 2010 г.) и 93,92% (в 2011 г.) получили двойную антитромбоцитарную терапию (рис. 7).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-блокаторы и статиныПовышение использования ИАПФ и бета-блокаторов отмечалось с 2002 по 2011 гг., от 68% (для обоих типов лекарств) до 87,17% (для бета-блокаторов) и 81,95% (для ИАПФ). Наиболее впечатляющий рост был показан для использования статинов: от 32,45% в 2002 г. до 95,0% в 2011 г. (рис. 7).

Рисунок 7. Динамика фармакортерапии у пациентов из регистра RO-STEMI за период 2002-2003 гг. (по графику – 2002-2011 гг.)

Госпитальная смертностьОбщая госпитальная смертность снизилась с 15,9% в 2002 г. до 13,8% в 2004 г., что объяснялось увеличением применения тромболитиков. С 2004 по 2009 гг. госпитальная смертность при ИМСПST оставалась неизменной на уровне около 13,5%. После 2009 г. общая госпитальная смертность снизилась до 12,2% в 2010 г. и до 9,93% в 2011 г. (p<0,001 для 2011 г. относительно 2009 г.) (рис. 8). В 2011 г. госпитальная смертность составила 4,39%, 8,32% и 17,11% среди пациентов с ИМСПST после пЧКВ, тромболитической терапии и без реперфузионной терапии, соответственно (рис. 9). Тем не менее, снижение показателей смертности не было равномерным. В целом, госпитальная смертность была равной 7,28% в пЧКВ-центрах (включая нереперфузированных пациентов по причине позднего поступления), но на 50% выше (14,20%) в «неинвазивных» учреждениях. Различия в показателях смертности отмечались между пЧКВ-центрами и «неинвазивными» учреждениями с высокой частотой применения тромболитиков, с одной стороны, и центрами с высокой частотой непроведения реперфузии, с другой (рис. 10).

Рисунок 8. Госпитальная смертность среди пациентов регистра RO-STEMI за период 2002-2011 гг.

Рисунок 9. Госпитальная смертность среди пациентов регистра RO-STEMI, пролеченных с помощью пЧКВ, тромболитической терапии и не получивших реперфузионную терапию, в 2011 г.

Рисунок 10. Госпитальная смертность в 31 центре регистра RO-STEMI.

ОбсуждениеПредставлены первые объединенные данные регистра RO-STEMI, полученные после начала нашей национальной программы развития интервенционного лечения пациентов с ИМСПST (01 августа 2010 г.). Настоящие результаты показывают, что эта программа оказывает большое влияние в Румынии. Использование телеметрии в интегрированной национальной догоспитальной системе оказания экстренной помощи привело к идентификации более 300 случаев ИМСПST на месте вызова и отправке пациентов непосредственно в пЧКВ-центры. На практике в 2011 г. 50% пациентов с ИМСПST получили лечение с помощью пЧКВ, что было на 60% больше, чем в 2009 г., и на 50% больше, чем в 2010 г. Тромболитики применялись у 10,27% пациентов, пролеченных в 2011 г., первом году, когда число пациентов без реперфузионного лечения снизилось (с 55% в 2010 г. до 40% в 2011 г.). Мы увеличили интенсивность вмешательств с лишь 40 на миллион человек в 2009 г. до 64 на миллион жителей в 2010 г. и 210 на миллион человек в 2011 г. В районе Бухареста и прилегающих областях этот показатель составил 640 операций на миллион жителей в 2011 г., что близко к целевому значению проекта SFL.Основное влияние программы заключалось в значительном снижении госпитальной смертности. В 2011 г., когда программа была полностью внедрена, общая госпитальная смертность составила 9,93%, что значительно ниже показателя в 13,5%, которые практически был неизменен с 2004 г.Интересно отметить, что число пациентов без реперфузии не смогло быть уменьшено во второй половине 2010 г., немедленно после начала программы. Этому есть два возможных объяснения: 1) прошло три месяца, прежде чем «неинвазивные» центры смогли преодолеть психологический барьер необходимости отправлять пациентов с ИМСПST в пЧКВ-центры вместо того, чтобы лечить их на месте; 2) на практике в первые месяцы существования программы отмечались значительные изменения лишь в центрах, обладавших опытом проведения реперфузионной терапии (тромболитической терапии), которые начали тогда постепенно «переключаться» на пЧКВ. Таким образом, эти центры в очень редких случаях применяли нереперфузионную терапию, и в настоящее время они лишь переходят к более эффективной реперфузионной стратегии (пЧКВ). После полного внедрения программы обратная тенденция была отмечена среди кардиологов «неинвазивных» центров. Стали очевидными постоянно растущие предпочтения транспортировки пациентов в пЧКВ-центры, и не только из регионов, откуда пациентов возможно было доставить в течение двух часов после первого контакта с врачом. Это объясняет повышение медианы времени от начала заболевания до поступления в стационар с 260 мин. в 2010 г. до 300 мин. в 2011 г. в пЧКВ-центрах. Проведение тромболитической терапии в «неинвазивных центрах», расположенных далеко от пЧКВ-учреждений, до транспортировки пациентов отмечалось реже, чем ожидалось.

ЗаключениеВ течение последних 10 лет были достигнуты большие изменения в лечении пациентов с ИМСПST в Румынии (повышение частоты использования двойной антитромбоцитарной терапии, бета-блокаторов, ИАПФ и статинов; переход от применения нефракционированного гепарина к использованию эноксапарина). Внедрение национальной программы развития интервенционного лечения пациентов с ИМСПST в августе 2010 г. сопровождалось 60%-повышением частоты пЧКВ в 2011 г. относительно 2009 г. (50%-повышение в сравнении с 2010 г.). 60% пациентов с ИМСПST получили реперфузионное лечение в 2011 г. (в 50% случаев путем пЧКВ, в 10% путем тромболизиса). Программа оказала большое влияние на госпитальную смертность, которая снизилась с 13,5% в 2009 г. до 12,2% в 2010 г. и 9,93% в 2011 г. Влияние на смертность, тем не менее, было неравномерным: госпитальная смертность снизилась в пЧКВ-центрах (7,28%), но осталась высокой (14,20%) в «неинвазивных» учреждениях.

Ближайшее будущееОсновываясь на результатах первого отчета, мы определили следующие пути совершенствования национальной программы развития пЧКВ в ближайшем будущем:- начало обучения молодых кардиологов по программе интервенционной кардиологии, которая должна стартовать в марте 2012 г.;- переход на использование оборудования последнего поколения в 10 пЧКВ-центрах, уже включенных в нашу программу (запланирован на 2012-2013 гг.);- открытие четырех новых «инвазивных» центров в регионах, «неохваченных» процедурой пЧКВ (запланировано на 2012-2014 гг.);- проведение обучающей программы для общей популяции с целью предоставить информацию о раннем распознавании симптомов острого коронарного события и необходимости своевременного звонка в экстренные медицинские службы; для достижения последней цели мы недавно получили значимый грант от инициативы SFL.

БлагодарностьМы благодарны Dr. Gabriel Adelam за его вклад в процесс редактирования настоящего отчета.

Заявление о конфликте интересовУ авторов отсутствует конфликт интересов

Список литературы

1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD, Brown TM, Carnethon MR, Dai S, de Simone G, Ford ES, Fox CS, Fullerton HJ, Gillespie C, Greenlund KJ, Hailpern SM, Heit JA, Ho PM, Howard VJ, Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Makuc DM, Marcus GM, Marelli A, Matchar DB, McDermott MM, Meigs JB, Moy CS, Mozaffarian D, Mussolino ME, Nichol G, Paynter NP, Rosamond WD, Sorlie PD, Stafford RS, Turan TN, Turner MB, Wong ND, Wylie-Rosett J. Heart disease and stroke statistics--2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:e18-e209. 2. Eurostat regional yearbook 2011. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2011. 3. Tatu-Chitoiu G, Arsenesu-Georgescu C, Babes K, Benedek I, Capalneanu R, Cinteza M, Craiu E, Datcu MD, Deleanu D, Dobreanu D, Dorobantu M, Dragulescu SI, Firastrau V, Ginghina C, Ionescu DD, Macarie C, Manitiu I, Minescu B, Mot S, Nechita E, Olariu C, Olinic D, Ortan F, Petrescu I, Petrescu L, Petris A, Pop C, Radoi M, Sinescu C, Stanciulescu P, Serban L, Tase A, Tomescu M, Vida-Simiti L, Vinereanu D, Vintila M, Vladoianu M, Andritoiu M, Balea IS, Balaceanu A, Chiriac L, David C, Dimulescu D, Ghencea B, Dan GA, Girbea S, Kiss L, Ludusan G, Malaescu I, Nanea T, Stancu V, Topolnitschi L. The first Romanian registry for ST-elevation myocardial infarction (1997-2009). Final report. Amaltea Medical Publishing House, Bucharest 2010. http://www.cardioportal.ro/files/RO_STEMI_EN.pdf