22005663 historia clinica odontopediatria

8/19/2019 22005663 Historia Clinica Odontopediatria

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Historia ClínicaDocumento Medico Legal Registro de Información vital para DX

Forma de Conocer al Paciente y Padres

!sta"lece el plan de #ratamiento #ratamiento y Plani$caciónPlani$caciónde citas

Permite esta"lecer el presupuesto

%os permite evitar tra"a&ar al a'ar

Permite arc(ivar información para usoacad)micoacad)mico e investigacióninvesti

gación


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!lementos*

Datos de FiliaciónFiliación y +namnesis+namnesis!,amen clínico!,amen clínico

DiagnosticoD

iagnostico Presuntivo

Registro de !,-menes +u,iliares!,-menes +u,iliaresDiagnosticoD

iagnostico . Pronostico

Plan de #ratamientoPlan de #ratamiento

Plani$caciónPlani$cación . Presupuesto

!volución!voluciónConsentimiento InformadoConsentimiento Informado


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Formas de Registro

Papel !scrito

Datos de La"oratorio

/ideos

Fotogra$asRadiogra$as0 #+C0 RM0 etc

1oporte Informatico


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Formatos*


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Partes*Datos de Filiación+namnesis

!,amen Clínico !,traoral

!,amen Clínico IntraoralDiagnóstico Presuntivo

!,-menes +u,iliares

Diagnóstico De$nitivo

Plan de #ratamiento

!volución


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Datos de Filiación%om"re!dad en a2os y meses

+podo o nom"re usado en casa

Fec(a de nacimientoDatos domiciliares

Datos de Padres 3%om"res0 telefonos0 etc4


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+namnesis*

!mplear Cuestionario 1alud

+ntecedentes m)dicos del ni2o y familia3parto0 vacunas0 enfermedades0 alergias0

lactancia0 alimentación0 relación con pediatra0etc4

+ntecedentes Dentales* !,periencias previas0dieta cariog)nica0 cepillado0 (-"itos0 etc

Resumen del cuestionario de 1alud


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5n Correcto !,amen se "asaen identi$car los signos ysíntomas0 y agruparlos

adecuadamente en undiagnostico adecuado


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!,amen ClínicoPeso y #alla #emperatura

!stado 6eneral

!,amen !,traoral*

F Cr-neo* 6anglios*

F Cara* Respiración*

Per$l /ertical* Deglución*

Per$l +ntero . Posterior* Fonación*

H-"itos* Musculatura*

+#M*


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!,amen Clínico!,amen Clínico Intraoral

La"ios*

Frenillos*

Paladar*

7rofaringe*

!ncias*

/estí"ulo*

Piso de 8oca*

Pie'as Dentales*Movilidad*

+nomalías Dentales*


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!,amen Clínico Intraoral

7clusión* Dentición Mi,ta II Fase

RMD* 79* RMI*RCD* 78* RCI*

+rcos* Forma* Forma*

#ipo* #ipo*

1ecuencia !rupción*


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!,amen Clínico Intraoral7D7%#76R+M+


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DiagnósticoPresuntivo* +grupar las principales

alteraciones y proponer diagnósticosdiferenciales

De$nitivo* Diagnóstico corro"orado cone,-menes au,iliares


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!,-menes +u,iliares masempleados

R, 8ite:in . Periapicales . 7clusales ;Panoramicas

Diario DieteticoIH7Riesgo de CariesPercentiles #alla .PesoI


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DI+6%71#IC7Estado General:

Paciente de sexo Femenino de 10 años y 8 meses de edad ABEG, Asmatica, CooperadoraCondiciones Estomatologicas:

Teidos Blandos: Gingi!itis asociado a placa Cel"litis Facial #emicara derec$a por a%sceso dentoal!eolar

p&a ' ()*)

Frenillo +ing"al corto Teidos "ros : -ecrosis p"lpar .)* y ()* x caries dental

con destr"cci/n coronal amplia) Caries dental pro"nda p&a2 1)*

Caries dental p&as 2 3)45o6, 3)*5o6, .)7 5o6, ()75o6 Fosas y Fis"ras pro"ndas .)4,.)(,()(,()4

cl"si9n : entici9n ixta ;; Fase con alocl"si9n Clase ; con mordidacr"&ada posterior %ilateral y mordida a%ierta anterior)


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7"&etivo del #ratamiento

1) ;ntentar conser!ar !itales molares s"periores)3) Crear $=%itos de $igiene y control de dieta).) ismin"ir


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Plan de #ratamientoFase SistemicaFase Sistemica* I


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Plan de #ratamiento? Fase Preventiva:Fase Preventiva:Fluori'ación con 8arni' Fluorado1ellantes en ?0 ?A0 AA 0 A

A Fase Correctiva:Fase Correctiva:+malgama p'as E >3o40 >@3o40 ?3o40 A3o4Corona prefa"ricada met-lica p'a =@ #ransf 7rtodoncia

Fase de MantenimientoFase de Mantenimiento*Controles cada > meses 3Pro$la,is y Fluori'acion4!n&uagues Guorados en casa 3Pla, o Reac(4Controles Radiogra$cos cada @ meses


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Programacion de #ratamiento1) Cita: E"genati&aci9n y C


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!voluciónDe"e registrar la data de la fec(a de la cita0

tratamientos reali'ados al detalle0 $rma ysello del profesional y en algunos casosdatos administrativos adicionales

!s importante llevar asimismo un registro dela evolución del comportamiento delpaciente entre citas

!n caso de falta del paciente anotarla

!n caso de ocurrencias importantes decomportamiento de los familiares se de"er-registrar adecuadamente


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Consentimiento Informado!n el caso de procedimientos Jue reJuieran la

autori'ación de los padres 3sedación0 cirugías0anestesia general0 etc40 se de"er- preparar unformato donde consigne los datos del paciente ypadres0 el tipo de procedimiento a reali'arespeci$cando medicamentos o t)cnicas0 fec(a0información de las posi"les complicaciones y laautori'ación del padre a dic(o procedimientorefrendada con la $rma0 D%I o (uella digital

!n algunas instituciones se acostum"ra adicionarun ane,o de e,oneración de responsa"ilidades sinem"argo Jueda "a&o criterio del profesional

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