223334349 patofisiologi tetanus

8/10/2019 223334349 Patofisiologi Tetanus

1/13

TETANUS

Definisi

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme,

yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein kuat yang dihasilkan oleh Clostridium

tetani.

Penyakit ini disebabkan oleh Clostridium tetani, merupakan basil Gram positif anaerob. Bakteri

ini nonencapsulated dan berbentuk spora, yang tahan panas, pengeringan dan desinfektan. Spora

terdapat di mana-mana dan ditemukan di tanah, debu rumah, usus hewan dan kotoran manusia.

Spora ini akan memasuki tubuh penderita, lalu mengeluarkan toksin yang bernama

tetanospasmin.

Patogenesis dan Patofisiologi

Tetanus disebabkan oleh neurotoksin (tetanospasmin dari bakteri Gram positif anaerob,

Clostridium tetani, dengan mula-mula ! hingga " minggu setelah inokulasi bentuk spora ke

dalam tubuh yang mengalami cedera#luka (masa inkubasi. Penyakit ini merupakan ! dari $

penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan

eksotoksin (Tetanolisin dan Tetanospasmin. Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa

luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan %aringan lokal, tertanamnya benda asing

atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang

terkontaminasi tanah, trauma pada %ari tangan atau %ari kaki yang berhubungan dengan patah

tulang %ari dan luka pada pembedahan dan pemotongan tali pusat yang tidak steril. Bahkan

apabila tidak ditemukan adanya luka, tetanus bisa ter%adi akibat adanya gigi berlubang atau otitis

media supuratif kronis. Pada keadaan anaerobik , spora bakteri ini akan bergerminasi men%adi sel

&egetatif bila dalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen %aringan yang rendah.

Selan%utnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran

darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan berakti&itas pada tempat-tempat tertentu seperti

pusat sistem saraf termasuk otak, sebelum mencapai otak penderita umumnya meninggal akibat

gagal nafas. Ge%ala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan

neuromuscular %unction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor

1


2/13

endplate dan setelah masuk lewat ganglioside di%alarkan secara intraa'onal ke dalam sel saraf

tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. Ge%ala klinis yang ditimbulkan dari

eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari

neurotransmiter sehingga ter%adi kontraksi otot yang tidak terkontrol# eksitasi terus menerus dan

spasme. euron ini men%adi tidak mampu untuk melepaskan neurotransmitter. euron, yang

melepaskan gamma aminobutyric acid (G)B) dan glisin, neurotransmitter inhibitor utama,

sangat sensitif terhadap tetanospasmin, menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon

motorik terhadap rangsangan sensoris. *ekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada

otot masseter (trismus, pada saat to'in masuk ke medulla spinalis ter%adi kekakuan yang berat,

pada e'tremitas, otot-otot pada dada, perut dan mulai timbul ke%ang. )pabila toksin mencapai

korteks serebri, maka pasien akan mulai mengalami ke%ang umum yang spontan. *arakteristik

dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum ke%ang otot agonis dan antagonis.

neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari sistem saraf

kranial, dengan ge%ala awal distorsi wa%ah dan punggung serta kekakuan dari otot leher.

Tetanospasmin pada sistem saraf otonom %uga berpengaruh, sehingga ter%adi gangguan

pernapasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan

neuromuscular. Spasme laryn', hipertensi, gangguan irama %antung, hiperfle'i, hyperhidrosis

merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu %arang ter%adi karena penderita

sudah meninggal sebelum ge%ala timbul. +engan penggunaan diaepam dosis tinggi dan

pernapasan mekanik, ke%ang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di

kelola dengan teliti.

Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, beker%a pada beberapa le&el dari

susunan saraf pusat, dengan cara

Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan

G)B) dari terminal ner&e di otot.

*arakteristik spasme dari tetanus ter%adi karena toksin mengganggu fungsi dari refle'

synaptik di spinal cord.

*e%ang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral

ganglioside.

Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya

aktifitas dari neuron yang mempersarafi otot masetter sehingga ter%adi trismus. leh karena otot

masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap

afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi %uga dihilangkannya kontraksi

2


3/13

agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas. )da dua hipotesis tentang cara

beker%anya toksin, yaitu

!. Toksin diabsorbsi pada u%ung saraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa ke kornu

anterior medulla spinalis

". Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudianmasuk kedalam medulla spinalis.

)kibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak pada

&oluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol, sering disebut lock%aw karena biasanya

pertama kali muncul pada otot rahang dan wa%ah. *ematian biasanya disebabkan oleh kegagalan

pernafasan dan angka kematian sangatlah tinggi, ($,/,!!

Gejala Klinis

0asa inkubasi tetanus umumnya antara 1-!" hari, namun dapat singkat !-" hari dan kadang lebih

satu bulan2 makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis. Terdapat hubungan antara %arak

tempat masuk kuman 3lostridium tetani dengan susunan saraf pusat, dengan inter&al antara

ter%adinya luka dengan permulaan penyakit 2 makin %auh tempat in&asi, masa inkubasi makin

pan%ang. Tetanus tak segera dapat terdeteksi karena masa inkubasi penyakit ini berlangsung

hingga "! hari setelah masuknya kuman tetanus ke dalam tubuh. Pada masa inkubasi inilah baru

timbul ge%ala awalnya. Ge%ala penyakit tetanus bisa dibagi dalam tiga tahap, yaitu

!. Tahap awal

4asa nyeri punggung dan perasaan tidak nyaman di seluruh tubuh merupakan ge%ala awal

penyakit ini. Satu hari kemudian baru ter%adi kekakuan otot. Beberapa penderita %uga

mengalami kesulitan menelan. Gangguan terus dialami penderita selama infeksi tetanus

masih berlangsung.

". Tahap kedua

Ge%ala awal berlan%ut dengan ke%ang yang disertai nyeri otot pengunyah( Trismus. Ge%ala

tahap kedua ini disertai sedikit rasa kaku di rahang, yang meningkat sampai gigi

mengatup dengan ketat, dan mulut tidak bisa dibuka sama sekali. *ekakuan ini bisa

men%alar ke otot-otot wa%ah, sehingga wa%ah penderita akan terlihat menyeringai (4isus

Sardonisus, karena tarikan dari otot-otot di sudut mulut. Selain itu, otot-otot perut pun

3


4/13

men%adi kaku tanpa disertai rasa nyeri. *ekakuan tersebut akan semakin meningkat

hingga kepala penderita akan tertarik ke belakang (phistotonus. *eadaan ini dapat

ter%adi $5 %am setelah mengalami luka. Pada tahap ini, ge%ala lain yang sering timbul

yaitu penderita men%adi lambat dan sulit bergerak, termasuk bernafas dan menelan

makanan. Penderita mengalami tekanan di daerah dada, suara berubah karena berbicara

melalui mulut atau gigi yang terkatu berat, dan gerakan dari langit-langit mulut men%adi

terbatas.

1. Tahap ketiga

+aya rangsang dari sel-sel saraf otot semakin meningkat, maka ter%adilah ke%ang refleks.

Biasanya hal ini ter%adi beberapa %am setelah adanya kekakuan otot. *e%ang otot ini bisa

ter%adi spontan tanpa rangsangan dari luar, bisa pula karena adanya rangsangan dari luar.

0isalnya cahaya, sentuhan, bunyi-bunyian dan sebagainya. Pada awalnya,ke%ang ini

hanya berlangsung singkat, tapi semakin lama akan berlangsung lebih lama dan dengan

frekuensi yang lebih sering. Selain dapat menyebabkan radang otot %antung (myocarditis,

tetanus dapat menyebabkan sulit buang air kecil dan sembelit. Pelukaan lidah, bahkan

patah tulang belakang dapat ter%adi akibat adanya ke%ang otot hebat. Pernafasan pun %uga

dapat terhenti karena ke%ang otot ini, sehingga beresiko kematian. 6al ini disebabkan

karena sumbatan saluran nafas, akibat kolapsnya saluran nafas, sehingga refleks batuk

tidak memadai, dan penderita tidak dapat menelan.

4


5/13

Secara klinis, tetanus dibedakan atas

!. Tetanus lokal

+itandai dengan rasa nyeri dan spasmus otot di bagian proksimal luka2 ge%ala ini dapat ter%adi

selama beberapa minggu dan menghilang tanpa ge%ala sisa. Bentuk ini dapat berkembang

men%adi bentuk umum2 kasus fatal kira-kira !7.

". Tetanus umum

0erupakan bentuk tetanus yang paling banyak di%umpai, dapat timbul mendadak, trismusmerupakan ge%ala awal yang paling sering di%umpai. Spasmus otot maseter dapat ter%adi

bersamaan dengan kekakuan otot leher dan kesukaran menelan, biasanya disertai kegelisahan

dan iritabilitas. *ontraksi otot meluas, pada otot-otot perut menyebabkan perut papan (defens

muscular dan kontraksi otot punggung yang menetap menyebabkan opistotonus2 dapat timbul

ke%ang ,selama periode ini penderita berada dalam kesadaran penuh.

1. Tetanus sefalik

8enis ini %arang di%umpai2 masa inkubasi !-" hari, biasanya setelah luka dikepala, wa%ah atau

otitis media2 banyak kasus berkembang men%adi tipe umum. Tetanus tipe ini mempunyai

prognosis buruk.

$. Tetanus neonatorum

5


6/13

Bentuk tetanus ini ter%adi pada neonatus. Tetanus neonatorum ter%adi pada negara yang belum

berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. Penyebab yang sering adalah

penggunaan alat-alat yang terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum

diimunisasi. 0asa inkubasi sekitar 1-!9 hari. eonatus biasanya gelisah, rewel, sulit minum )S:,

mulut mencucu dan spasme berat. )ngka mortalitas dapat melebihi /97.

0enurut berat ringannya tetanus dibagi atas ( criteria berdasarkan stadium klinis pada anak

!. Tetanus ringan Trismus lebih dari 1 cm, tidak disertai ke%ang umum walaupun

dirangsang

". Tetanus sedang trismus kurang dari 1 cm dan disertai ke%ang umum bila dirangsang.1. Tetanus berat trismus kurang ! cm dan disertai ke%ang umum yang spontan.

3ole dan ;oungman (!


7/13

pernapasan2tanpa disfagia atau disfagia ringan

:: Sedang Trismus sedang2 rigiditas dengan spasme

ringan sampai sedang dalam waktu singkat2

la%u napas>19'#menit2 disfagia ringan

::: Berat Trismus berat2 spastisitas umum2 spasmenyalama2 la%u napas>$9'#menit2 la%u nadi >

!"9'#menit, apneic spell, disfagia berat

:A Sangat berat (dera%at ::: gangguan sistem otonom

termasuk kardio&askular 6ipertensi berat dan

takikardia yang dapat diselang-seling dengan

hipotensi relatif dan bradikardia, dan salah satu

keadaan tersebut dapat menetap

Diagnosis

+iagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa

! .Ge%ala klinik

*e%ang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile .

". )danya luka yang mendahuluinya. ?uka adakalanya sudah dilupakan.

1. *ultur 3. tetani positif (biasanya sulit dilakukan.

$. ?ab SGT, 3P* meninggi (tidak spesifik untuk mendiagnosis tetanus

Cmumnya dengan ge%ala klinis yang cukup %elas dan pemeriksaan fisik diagnosis tetanus

biasanya dapat ditegakkan (!1

7


8/13

Penatalaksanaan

). Cmum

Tu%uan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin,

mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih. +an tu%uan tersebut

dapat diperinci sebagai berikut

!. 0erawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa

0embersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi %aringan nekrotik, membuang

benda asing dalam luka serta kompres dengan 6"9", dalam hal ini penatalaksanaan

terhadap luka tersebut dilakukan !-" %am setelah )TS dan pemberian )ntibiotika.

?akukan obser&asi ketat pada %alan nafas, perubahan posisi dan perawatan kulit untuk

mencegah dekubitus

". +iet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut

dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral

(apabila pasase usus baik dan trismus minimal pemberian peroral merupakan pilihan

utama

1. :solasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita

(metode ini mulai ditinggalkan .$. ksigen, pernafasan buatan dan tracheostomi bila perlu (apabila terdapat kekauan pada

laring.D. 0engatur keseimbangan cairan dan elektrolit (rehidrasi.

B. bat- obatan )ntibiotika

+iberikan parenteral Peniciline D9.999 :C # *gBB#hari dibagi dalam 1 dosis selama !9 hari, :0..

Bila tidak sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin

dosis 19-$9 mg#kgBB# "$ %am, tetapi dosis tidak melebihi " gram dan diberikan dalam dosis

terbagi ( $ dosis . Bila tersedia Peniciline intra&ena, dapat digunakan dengan dosis "99.999

unit #kgBB# "$ %am, dibagi = dosis selama !9 hari. Pemberian penicillin beberapa sumber

mengan%urkan untuk tidak diberikan karena memiliki sifat G)B) antagonis yang %ustru akan

menambah efek spasme pada pasien, lebih dian%urkan untuk pemberian metronidaol.

)ntibiotika ini hanya bertu%uan membunuh bentuk &egetatif dari 3.tetani, bukan untuk toksin

8


9/13

yang dihasilkannya. Bila di%umpai adanya komplikasi, pemberian antibiotika broad spektrum

dapat dilakukan.Tetrasiklin, Eritromisin dan 0etronidaole diberikan terutama bila penderita

alergi penisilin. Tertasiklin 19-D9 mg#kgbb#hari dalam $ dosis

Eritromisin D9 mg#kgbb#hari dalam $ dosis, selama !9 hari.

0etronidaole loading dose !D mg#*gBB#%am selan%utnya /,D mg#*gBB tiap = %am. )T)C 1 ' !

gr # hari. 0etronidaole %uga dapat diberikan untuk mengatasi kuman anaerob yang merupakan

karakteristik dari C. Tetani. 0etronidaole lebih efektif menurunkan angka mortalitas dan

morbiditas daripada penisilin. *uman penyebab dapat dihilangkan melalui perawatan luka yang

dicurigai sebagai sumber infeksi dengan cara mencuci luka menggunakan larutan antiseptic,

eksisi luka. )pabila tidak ditemukan sumber infeksi maka antimikroba merupakan satu F satunya

usaha untuk menghilangkan kuman penyebab.

)nti tetanus toksin

Selama infeksi, toksin tetanus beredar dalam " bentuk

Toksin bebas dalam darah

Toksin bergabung dengan %aringan saraf.

;ang dapat dinertalisir adalah toksin yang bebas dalam darah. Sedangkan yang telah bergabung

dengan %aringan saraf tidak dapat dinetralisir oleh antitoksin. Sebelum pemberian antitoksin

harus dilakukan anamnesa apakah ada riwayat alergi, tes kulit (skin test, dan harus sedia

adrenalin !!999. Toksin yang masih beredar dinetralkan melalui pemberian )TS atau

immunoglobulin tetanus manusia. )TS diberikan "9.999 :C#hari selama lima hari berturut F

turut. Pada pemberian )TS harus diingat kemungkinan adanya reaksi alergi sehingga hal F hal

yang telah disebutkan diatas harus disiapkan dan dilakukan terlebih dahulu

)ntitoksin dapat digunakan 6uman Tetanus :mmunoglobulin ( T:G dengan dosis 1999-=999

C, , pemberian tidak perlu diulang karena waktu paruh antibody ini 1 !#" F $ minggu secara

:0 tidak boleh diberikan secara intra&ena karena T:G mengandung Hanti complementary

aggregates of globulin H, yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius.

Tetanus toksoid

9


10/13

Pemberian Tetanus Toksoid (TT yang pertama, dilakukan bersamaan dengan pemberian

antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian

dilakukansecara :.0. Pemberian TT harus dilan%utkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus

selesai.(!!,$

:ndikasi pemberian imunisasi tetanus

:munisasi

sebelumnya

?uka bersih ?uka *otor

Toksoid )TS Toksoid )TS

Tidak ada # tidak

pasti

;aI Tidak ;aI ;a

!' +T atau +TP ;aI Tidak ;aI ;a

"' +T atau +TP ;aI Tidak ;aI ;a

1' +T atau +TP Tidak Tidak Tidak Tidak

*eterangan

I J seri imunisasinya harus dilengkapi

J kecuali booster terakhir sudah !9 tahun yang lalu

J kecuali booster terakhir sudah D tahun yang lalu atau lebih

3ara pemberian melalui intramuscular ()TS !D99 C# immunoglobulin "D9C ($

)ntikon&ulsan

Pemberian antikon&ulsan bertu%uan untuk mengontol spasme dan rigiditas. )dapun %enis obat

yang dapat digunakan, tertera dalam teabel.

8enis bat +osis Efek Samping

+iaepam 9,D F !,9 mg#kg Berat badan #

$ %am (:0

Stupor, *oma

0eprobamat 199 F $99 mg# $ %am (:0 Tidak )da

*lorpromasin "D F /D mg# $ %am (:0 6ipotensi

Kenobarbital D9 F !99 mg# $ %am (:0 +epressi pernafasan

bat yang laim digunakan ialah

10


11/13

+iaepam. Bila penderita datang dalam keadaan ke%ang maka diberikan dosis

9,Dmg#kgbb#kali i.&. perlahan-lahan dengan dosis optimum !9mg#kali diulang setiap kali

ke%ang. *emudian diikuti pemberian diaepam peroral- (sonde lambung dengan dosis

9,D#kgbb#kali sehari diberikan = kali.+iaepam diberikan karena memiliki margin of

safetyyang cukup baik, onset ker%a obat ini cukup cepat, kumulasi cukup tinggi dalam /"

%am.

+osis maksimal diaepam "$9mg#hari. Bila masih ke%ang (tetanus yang sangat berat,

harus dilan%utkan dengan bantuan &entilasi mekanik, dosis diaepam dapat ditingkatkan

sampai $59mg#hari dengan bantuan &entilasi mekanik, dengan atau tanpa kurarisasi.

+apat pula dipertimbangkan penggunaan magnesium sulfat, bila ada gangguan saraf

otonom.

Kenobarbital. +osis awal ! tahun D9 mg i.m.2 ! tahun /D mg i.m. +ilan%utkan dengan

dosis oral D-< mg#kgbb#hari dibagi dalam 1 dosis. Kenotiain beker%a dengan cara

meningkatkan akti&itas neurotransmitter G)B) begitu %uga dengan phenotiaine dan

klopromaine.

?argactil. +osis yang dian%urkan $ mg#kgbb#hari dibagi dalam = dosis.

Pencegahan

0engingat banyaknya masalah dalam penanggulangan tetanus serta masih tingginya angka

kematian (19 F =97, tindakan pencegahan merupakan usaha yang sangat penting untuk

menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat tetanus. )da dua pencegahan tetanus, yaitu

perawatan luka dan imunisasi aktif serta pasif.:munisasi aktif didapat dari penyuntikan toksoid

tetanus untuk merangsang tubuh membentuk antibody. 0anfaat imunisasi aktif ini sudah banyak

dibuktikan. :munisasi pasif diperoleh dari pemberian serum yang mengandung antitoksinheterolog ()TS atau antitoksin homolog (immunoglobulin antitetanus. Berdasarkan riwayat

imunisasi dan %enis luka, baru ditentukan pemberian antitetanus serum atau toksoid. )da

keraguan dalam memberikan serum antitetanus bersamaan dengan toksoid karena ditakutkan

ter%adi netralisasi toksoid oleh )TS. 6al ini dapat dihindari dengan memberikannya secara

terpisah pada tempat penyuntikan yang ber%auhan, misalnya lengan kanan dan paha kiri.($

11


12/13

+)KT)4 PCST)*)

!. ingsih, S., and Litarti, ., "99/.Asuhan Keperawatan Dengan Tetanus. )&ailable from

www.pediatrik.com#perawatMpediatrik#9=!91!-%oiN!=1.doc. )ccested 8une "/, "9!1.

". ?ubis, C. ., "99$. Tetanus Lokal pada Anak. )&ailable from

www.kalbe.co.id#files#cdk#files#!D. )ccested 8une "/, "9!1.

1. :smoedi%anto, and +armowandowo, L., "99=. Tetanus. )&ailable from www.pediatrik.com.

)ccested 8une "5, "9!1.

$. +e 8ong. Buku )%ar :lmu Bedah. :n S%amsuhida%at 4, *arnadihard%a L, Prasetyono T6,

4udiman 4, editors. 1 ed. 8akarta EG32 "9!"2 p. $D F D9.

D. Bachsinar. B.,Bedah 0inor Tetanus . 8akarta. 6ipokrates 8akarta 2 !


13/13

/. Taylor . ). 0., "99=. Tetanus, 3ontinuing Education :n )naesthesia 3ritical 3are and Pain.

)&ailable from http##ceaccp.o'ford%ournals.org#)ccested 8uly !=, "9!1.

5. Sherwood.? ., Kisiologi 0anusia dari sel ke system Kisiologi otot. Ed ". 8akarta. EG3,

"99!2 p ""!

223334349 patofisiologi tetanus

Documents