·专家笔谈·

中国抗癌协会 2017 版《前列腺癌筛查专家共识》解读王跃 戴波

［关键词］ 前列腺癌; 筛查; 专家共识

［DOI］10． 3969 / j． issn． 1005-6483． 2018． 01． 005作者单位: 200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科通信作者:戴波，Email: bodail978@ 126． com

前列腺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，在欧美国家常年位居男性恶性肿瘤发病率第一［1］。我国男性前列腺癌发病率虽然较欧美国家低，然而由于人口老龄化加剧、生活方式与饮食结构的改变等原因，我国前列腺癌近年来呈现了明显上升趋势［2］。2009 年我国前列腺癌发病率为 9． 92 /10 万［3］。一线城市前列腺癌发病率更高，北京、上海、广州的前列腺癌发病率分别为 19． 30 /10 万、32． 23 /10 万和 17． 57 /10 万。2015 年中国肿瘤年报数据显示，前列腺癌是我国男性癌症发病率升高的 6 种癌症之一，位居人类 10大恶性肿瘤的第 9 位和男性恶性肿瘤的第 6 位［4］。我国前列腺癌发病率虽较欧美等发达国家低，但是我国前列腺癌患者的分期构成与西方发达国家存在着巨大差别。以美国为例，在其确诊的新发前列腺癌病例中，接近 81． 0%的患者为临床局限型前列腺癌，这些患者的一线治疗为根治性手术或根治性放疗，在接受标准治疗后预后较好，5 年生存率接近 90． 0%［5］。而我国的新发病例中在确诊时仅 30． 0%为临床局限型患者，余均为局部晚期或广泛转移的患者，这些患者无法接受局部的根治性治疗，预后较差［6］。因此，对高危人群进行前列腺癌筛查，发现早期前列腺癌患者并予以积极治疗，是改善我国前列腺癌患者预后的重要手段。基于欧美前列腺癌筛查的经验，以及我国特殊的前列腺癌诊疗现状，2017 年 5 月，中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会前列腺癌学组的二十多位专家共同制订了“前列腺癌筛查中国专家共识”［7］。共识致力于改善中国初诊前列腺癌患者分期偏晚期的现状，改善我国前列腺癌患者的预后。

一、前列腺癌筛查的主要目的肿瘤筛查的目的是希望在表面正常人群中发现事

实上已患癌症的患者，通过更加早期的确诊和及时的

治疗，以取得良好的疗效，改善肿瘤患者的预后。然而，并非所有的肿瘤都适合筛查，肿瘤的筛查必须有特异度和敏感度相对较高并且方便、廉价的检查手段，并且在筛查阳性后有进一步确诊和治疗的手段。肿瘤筛查一直存在许多争议，争议主要来自对筛查效果的评价、成本效益比以及社会、伦理等诸方面的问题。然而，一些瘤种筛查的开展使得该瘤种在筛查人群中的晚期肿瘤发病率和死亡率有了明显的下降，如巴氏涂片筛查宫颈癌使得筛查人群晚期浸润性宫颈癌的发病率降低了 70． 0% ～ 90． 0%［8-9］。基于我国初诊前列腺癌分期偏晚，早期前列腺癌具有隐匿性特点，且早期前列腺癌存在有效的治疗措施，以及国外研究和文献报道的支持，在我国开展前列腺癌的筛查具有重大的意义。

前列腺癌筛查目的是降低筛查人群的前列腺癌病死率且不影响筛查人群的生活质量，增加前列腺癌的检出率，发现早期前列腺癌。从而改善我国前列腺癌患者的预后。

筛查有多种形式，按照筛查对象可以分为群体性筛查和针对高危人群的筛查，群体性筛查指针对所有表面健康人群进行的大规模筛查，而针对高危人群的筛查是通过文献、指南或者医生经验鉴别出罹患率高于一般人群的“高危人群”，对这部分高危人群进行的筛查。按照筛查手段可分为群体性筛查和机会性筛查，群体性筛查为针对无症状人群的系统检查，通常由卫生部门发起;机会性筛查也称为个体性筛查，是针对个体的早期诊断，通常由个体本身和 /或其主治医师发起。

二、前列腺癌筛查的主要手段由于筛查的主要对象是表面健康的人群，并且筛

查对象一般人数众多，因此，筛查手段就要求快速、简单、廉价，具有较高的特异度和敏感度，同时安全、可靠，并做到尽量减少筛查者的损伤和痛苦。

由于前列腺癌发病隐匿且发病率逐年升高，因而其早期确诊并进一步积极治疗就显得很重要。前列腺癌的备选筛查手段有很多，各具特点，专家共识推荐前

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列腺特异性抗原( prostate-specific antigen，PSA)作为前列腺筛查的首要方式，并且明确了不推荐将 PCA3 检测、P2PSA检测、4K score 检测、前列腺健康指数、MRI检查等作为前列腺癌筛查的常规手段。临床上常用的前列腺癌的诊断方法包括以下几种。

1．直肠指检:既往有诸多指南和共识推荐直肠指检作为前列腺癌的筛查手段。无疑，直肠指检是经济、安全的检测手段，但其对于早期前列腺癌的诊断价值低，尤其是作为筛查试验时的敏感度很不理想。研究表明，经直肠指检筛查所发现的可疑前列腺癌只有33． 0%最终被证实为临床局限性的前列腺癌。究其原因，是因为直肠指检要发现前列腺有异常，则必须存在可以被触及的前列腺结节，而大部分早期前列腺癌患者并不具有临床可触及的结节。此外，直肠指检的结论与筛查医生个人的经验和判断密切相关。有研究表明，单用直肠指检作为筛查手段只能发现约 2． 0%的前列腺癌患者，敏感度很低，并且其发现的 48． 0% ～85． 0%的阳性患者已经出现前列腺外侵犯，失去了早期诊治的意义。此外，以直肠指检作为筛查手段需要大量医生的大量工作，难以应用于大规模人群的筛查。在当今社会，直肠指检已经不足以单独胜任前列腺癌筛查的重任，需要结合更为精准的实验室检查才能发挥其作用。

2．血清 PSA检查: PSA 目前作为对于前列腺癌诊断最重要的标志物，用于筛查已经有多年的历史和不可忽视的意义。然而，PSA 是组织特异性抗原而非肿瘤特异性的抗原，因而其对前列腺癌诊断的特异性较差，并且虽然 4 μg /L一直作为最被广泛接受的 PSA异常阈值，其对前列腺癌的诊断仍然具有较大的异议，易出现假阳性和假阴性。影响 PSA 升高的主要因素，除了恶性肿瘤以外，还包括良性前列腺增生、前列腺炎、前列腺梗死、运动、射精、直肠指检、尿路感染、尿潴留、前列腺外科手术、导尿、遗传等因素。

关于是否常规使用 PSA 作为前列腺癌的筛查手段，学术界一直存在着巨大的争议。关于 PSA 筛查，最为关键的两个研究是 2009 年美国报道的 PLCO 研究和同期欧洲的前列腺癌随机筛查研究( ERSPC)，两个研究得出了相反的结论，并且成为目前 PSA 筛查前列腺癌最重要的循证医学证据。其中，美国的 PLCO研究共纳入 76 685 例受试者，随访时间为 13 年，研究结果显示，筛查组和对照组的前列腺癌累积发病率分别是 11%和 9． 9%，并且两组患者的年龄、既往 PSA检测结果和伴随疾病均无明显差异［10］。这一结果提示进行前列腺癌的 PSA筛查未能使患者获益，但是该研究存在着一定的缺陷。由于美国医疗状况整体较为发

达，因此对照组有 ＞ 70%的人群在研究期间也进行了PSA 的检查，筛查组进行前列腺穿刺活检的比例＜ 50%，并且纳入的人群主要是白种人，非洲裔和家族性患者比例过少，而这两种人群是前列腺癌的高发人群。统计显示，与白种人群比较，美国黑种人群前列腺癌的发病率和死亡率均较高，被诊断为前列腺癌的几率大概是白人的 1． 6 倍［11］。诸多因素导致这一研究的结论的适用性仍然有待商榷。而欧洲多中心的 ER-SPC研究则纳入了 7 个国家包含 182 160 例的受试者，进行以 PSA 阈值设为≥3． 0 ng /ml 接受前列腺穿刺活检的筛查，经过 11年的随访，4 个国家的筛查组转移性前列腺癌的累积发病率为 0． 67%，对照组为 0． 86%，并且瑞典单中心的长期随访显示，PSA筛查能够明显降低前列腺癌的死亡率( 从 0． 9%降至 0． 5% ) ［12］。ERSPC后续更新的报道则更加支持了 PSA 作为前列腺癌筛查手段这一结论，2010 年发表的 ERSPC 项目哥德堡研究小组报道，在 14 年随访期间，PSA 为基础的前列腺癌筛查使前腺癌死亡率降低了 50． 0%［13］。2012 年发表的随访时间 ＞ 12 年的 ERSPC 研究结果表明，以PSA为基础的前列腺癌筛查相对降低前列腺癌发生转移风险 30． 0%［14］。2014 年，ERSPC 公布了其新的随访数据，数据显示 PSA 的筛查降低了 27． 0%的死亡率，并且最新数据显示每减少 1 例患者死亡需要筛查781 人，筛检出 27 例前列腺癌患者。这一结果与 2009年公布的每筛查 1410 人，筛检出 48 例前列腺癌患者才可减少 1 例死亡的结果有了更加喜人的成果［15］。

此外，基于 PSA的前列腺癌筛查可能带来肿瘤的“分期改变( stage shift)”。即更早的发现恶性肿瘤，予以早期干预。1980 年，欧美等发达国家晚期或者转移性前列腺癌占新诊断分期病例的 25． 0%［16］。到 2000年，只有 4． 0%的前列腺癌在诊断时出现转移。ER-SPC试验证实，筛查可以降低 48． 9%的转移性前列腺癌［17］。我国目前初诊前列腺癌一半以上已经出现骨转移，筛查必然会带来巨大的获益。

在 PSA作为前列腺癌筛查手段广泛应用以来，美国的前列腺癌死亡率从 1994 年至 2009 年下降了4． 17%［18］，英国的前列腺癌死亡率在 1992 年 ～ 2008年间每年下降比率超过 1． 0%［19］。荷兰的前列腺癌相对生存率提高到了 99． 0%，死亡率从 1993 年 ～2004 年间下降了超过 20． 0%［20］。尽管 PSA作为筛查手段有诸多不足和争议，然而，在当今中国，大多数初诊患者在诊断时已经出现骨转移的现状下，PSA 作为前列腺癌筛查手段仍然具有重大的意义，其对目前状况仍然是利大于弊。对于筛查试验阳性的患者，进一步采取价格更加高昂和准确、有创性的诊断性检查，是

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符合前列腺癌筛查的目的和意义的。国内目前关于 PSA的前列腺癌筛查的研究较少。

暂无大规模的随机试验，仅有回顾性分析和横断面研究。一项联合 PSA、直肠指诊和经直肠超声三种方法，在上海地区开展的研究，共纳入了 1539 名男性。研究以 PSA ＞ 4． 0 ng /ml、直肠指检、超声三者均为阳性的人群进一步行前列腺穿刺，最终三项检查均为阳性的10 例患者接受了穿刺，确诊了 7 例前列腺癌，而这 7例癌症患者临床分期均为局限期。但此研究仅为横断面研究，并没有确实的随访数据，难以判断是否对生存有获益［21］。南京地区的一项研究则对 4848 名 50 岁以上男性常规 PSA检测，筛查发现 PSA≥4． 0 ng /ml者461 名，最终确诊前列腺癌 33 例［22］。另一项广州地区应用 PSA在社区 50 岁以上男性人群中行前列腺癌筛查的研究纳入了 3021 名 50 岁以上的男性。筛查发现清 PSA≥4． 0 ng /ml者占 7． 0% ( 210 /3021)，其中前列腺癌发现率 6． 0% ( 18 /210 ) ［23］。海南地区的回顾性研究则纳入了进行健康体检的男性 12241 名，共诊断出前列腺患者 124 例，筛查阳性率 1． 0%［24］。

3．其他检查:尽管 PSA 在临床广泛应用途中存在一定的缺陷性，如特异度和敏感度不高。而近来一些新兴的前列腺癌标志物，如 PCA3、P2PSA，4K score 等在文献报道中被证实相比 PSA 具有更高的特异度和敏感度，但作为筛查手段，检测方法的便捷和价格相对低廉是不容忽视的重要因素，因此这些新兴标志物以及影像学检查方法并不适用于常规筛查人群，仅适用于特殊限定人群，如通过 PSA 无法明确、需要进一步进行排查的患者。国内一项使用 MRI 作为筛查手段的回顾性研究，共纳入 93 例经病理证实的前列腺病变患者的 MRI资料，其中前列腺癌 43 例，前列腺增生 42例、前列腺炎 8 例，研究联合应用多种功能 MRI 技术，最后发现 MRI 可显著提高前列腺癌的检出和诊断准确度［25］，但该研究仍然只是回顾性的临床资料分析，对于 MRI应用于筛查尚存在明显的不足。仅仅适用于 PSA异常需要进一步进行诊断性检查的人群。目前，国外也暂无使用 MRI 进行前列腺癌筛查的研究，仅报道了 MRI 可以对筛查可疑的患者进行进一步的诊断［26］。归因于 MRI检查耗时长，费用大，检测不方便等原因，MRI难以作为大规模前列腺癌筛查的主要手段。

三、前列腺癌罹患的高危人群不同指南对于罹患前列腺癌的高危人群定义有所

不同，此次专家共识则根据国内外指南及一线临床医生的诊治经验对高危人群做了明确的定义。共识定义的高位人群包括如下几点: ( 1 ) 年龄 ＞ 50 岁的男性;

( 2) 年龄 ＞ 45 岁且有前列腺癌家族史的男性; ( 3 ) 年龄 ＞ 40 岁且基线 PSA ＞1 μg /L的男性。

共识首先将年龄作为高危人群的第一要素，这一观点基于大规模的临床统计以及前列腺这一器官本身随年龄增长而阶段性增长的前列腺及其病理基础。前列腺是男性唯一终生保持生长的器官，其增长具有阶段性，有 4 个不同的生长时相，即出生 2 天 ～ 9 岁和30 ～ 50 岁为两个缓慢生长期，而 10 ～ 30 岁和 50 ～ 80岁则为两个快速生长期。第一个快速生长为青春发育期，第二个快速生长期为中老年时期，此期是前列腺增生和前列腺癌等的高发期。因此大于 50 岁的男性为前列腺癌的高危人群。大于 50 岁的男性应当常规进行 PSA的前列腺癌筛查，美国泌尿协会( AUA) 和美国肿瘤协会( ACS) 也同样建议建议对 50 岁以上男性进行前列腺癌的筛查。第二点，具有家族史的男性筛查年龄提前至 45 岁。既往研究已证实，前列腺癌的发病与遗传因素有关，如一级亲属患有前列腺癌那么本人患前列腺癌的几率是无阳性家族史的 2 ～ 3 倍;若一级亲属在 60 岁以前罹患前列腺癌，则其本人的患病的风险为正常人群的 3 倍。若有一级亲属中有两人及以上罹患前列腺癌．则患病危险度增至 4 倍［27］。另有研究表明，一个人若有≥5 个的单核苷酸基因多态性位点，则其患病率是正常人群的 10 倍［28］。共识对于高危人群的第三点是基线 PSA ＞1 μg /L的 40 岁以上人群，研究证实对于基线 PSA较高的年轻患者，即使 PSA在小于 4 的水平范围内，其后患病的概率比正常人群要高［29］，并且由于 PSA本身的缺陷，导致前列腺癌患者在进行 PSA检测时，其检测值可以出现各种水平，因此认为 PSA阳性阈值( ＞ 4 μg /L) 以下的前列腺癌患者易被漏诊。此外，PSA随着年龄的增长有所改变，研究显示，应用年龄调节的 PSA 可以使假阴性率下降27． 0%，并且使过度诊断率下降 33． 0%［30］。一般认为年龄在 40 ～ 49 岁的男性，PSA 正常值范围为 0 ～ 2． 5μg /L，对于基线 PSA ＞1 μg /L 的 40 ～ 49 岁男性，因其PSA基线水平较大部分正常男性来说处于较高水平，应当给予更高的警惕性，避免因为 PSA 阈值而造成的漏诊。此外，前列腺癌患者的 PSA 水平从正常范围不断升高需要一个动态的过程，对于基线较高的人群，提早开始筛查的年龄也是必要的。

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( 收稿日期: 2017-11-03)

( 本文编辑: 杨泽平

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