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1616161616 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 35, no. 4, de 2006

ARTIGO ORIGINAIS

Modelo Biomdico, reforma sanitria e a educao peditricaLuiz Roberto Agea Cutolo1

1806-4280/06/35 - 04/16

Arquivos Catarinenses de Medicina

1. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal

de Santa Catarina e do Programa de Mestrado em Sade e Gesto do

Trabalho da Universidade do Vale do Itaja.

Resumo

Caracteriza a pediatria e a sade da criana dentrodo Modelo Biomdico e aponta para a construo deuma nova pediatria baseada na Reforma Sanitria. Apontaas incongruncias do ncleo formador e o ncleo deassistncia.

Descritores: 1. Modelo biomdico; 2. Reforma sanitria; 3. Educao peditrica.

O modelo biomdico e sua influncia na pediatriae na sade da criana

Contemporaneamente, poderamos dizer que asprticas peditricas estariam, de forma hegemnica,filiadas a uma viso biologicista de doena. De certaforma, encontramos na pediatria impulsos higienistas/preventivistas, mas estamos longe de uma pediatria social., portanto, no Modelo Biomdico que o Estilo dePensamento peditrico tem buscado o seu modo deconceber sade e doena.

As repercusses do desenvolvimento das cinciasbsicas no final do sculo XIX e a rpida evoluo docientificismo mdico trouxeram grandes contribuies prtica peditrica, mas acabaram por deslocar a visosocial e a viso ecolgica da criana. No se trata,portanto de se negar o biologicismo, mas de ampli-lodentro do contexto scio-ecolgico.

O Modelo Biomdico tem se caracterizado pelaexplicao unicausal da doena, pelo biologicismo,fragmentao, mecanicismo, nosocentrismo, recuperaoe reabilitao, tecnicismo, especializao. A

unicausalidade pressupe o reconhecimento do agenteetiolgico, este que dever ser identificado e combatido1.A simplicidade da unicausalidade reside em trabalharapenas a relao causa-efeito imediata. Ou seja, A causaB, por exemplo: Bacilo de Kock causa tuberculose, vrusinfluenza causa gripe, ateroma causa doena cardacaisqumica, queda causa fratura. Dentro deste olhar se Acausa B, toma-se medidas teraputicas anti-A e corrija-se as seqelas B2. Embora seja um modelo que permiteuma abordagem direta sobre o doente, uma explicaoque, se solitria, torna-se bastante reducionista. No sepreocupa nem com o contexto social, nem emocionalem que estas condies podem ocorrer.

O biologicismo pressupe o reconhecimento danatureza biolgica das doenas3; se justifica nacompreenso que a doena causada por agentesbiolgicos (qumicos e fsicos esto includos), em corposbiolgicos, com repercusses biolgicas. No primeirocaso, associa-se unicausalidade; no segundo, conferedimenso estritamente biolgica ao ser humano,descontextualizando sua posio biogrfica, familiar esocial; e por ltimo, ocupa-se da valorizao da entidadeestrutural patolgica.

Abstract

Characterizes pediatrics and child health within theBiomedical Model and points out to the construction of anew pediatrics based on Sanitary Reform. Indicates thecontradictions between the former core and assistancecore.

Keywords: 1. Biomedical model; 2. Sanitary reform; 3. Pediatric education.

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Entende-se a fragmentao como resposta aobiologicismo e mecanicismo. O mecanicismo cartesianoanalisando o homem enquanto corpo orgnico animal, oentende como uma mquina complexa que deve serfisicamente explicada. Esta explicao exige que o corpohumano seja analisado por partes, por fragmentos paraque seja melhor entendido. A soma destas partes, porsua vez, constituiria o todo. Esta descrio pode serencontrada, de forma detalhada na obra de DescartesO Tratado do Homem4. Esta viso fortalece oempreendimento mdico de especializaestopogrficas5, 6.

A especializao repercutiu positivamente naverticalizao do conhecimento, o que permitiu umaprofundamento das questes relacionadas aos aspectosdiagnsticos e teraputicos dos indivduos doentes.Mendes3 ressalta que a troca da globalidade pelaespecializao atenuou a compreenso holstica do serhumano. Afirma que esta diviso alm de ter um carterrelacionado com a produo do conhecimento, tambmdeve ser olhada dentro da dimenso econmica.Entende-se que a especializao decorreu danecessidade da fragmentao do processo de produoe do produtor, pela via da diviso tcnica do trabalho(p. 239).

A organizao parcelar do trabalho fixa os trabalhadoresem uma determinada etapa do projeto teraputico. Asuperespecializao, o trabalho fracionado, fazem comque o profissional de sade se aliene de seu prprioobjeto de trabalho. Desta forma, ficam os trabalhadoressem interao com o produto final da sua atividadelaboral, mesmo que tenham dele participado,pontualmente. Como no h interao, no havercompromisso com o resultado do seu trabalho7.

O centro da ateno no Modelo Biomdico oindivduo doente. As aes de recuperao e reabilitaoda doena so priorizadas em detrimento das aes dapromoo e proteo sade. a doena e sua cura, odiagnstico individual e o tratamento, o processofisiopatolgico que ganham espao. Desloca-serespectivamente a sade e sua promoo e proteo, odiagnstico comunitrio e suas intervenes e adeterminao social do processo sade/doena (figura 1).

Figura 1 Modelo de relao causal do processosade/doena.

Modelo Biomdico, reforma sanitria e a educao peditrica

O modelo da reforma sanitria e a nova pediatriae sade da criana.

Apesar de muito importante na abordagem especficado tratamento da criana doente, o Modelo Biomdicotem limitaes claras quando colocado diante dosenfrentamentos sociais de nosso pas. Ele incapaz deintervir com a responsabilidade social que a rea da sadedemanda, tampouco capaz, no plano coletivo, de sermodificador de indicadores sociais.

Um movimento de idias, nascido nos anos setenta,tem questionado a performance deste modelo curativistae no inclusivo, o Movimento da Reforma Sanitria.Originrio de professores universitrios dosdepartamentos de Sade Pblica, de intelectuais daFIOCRUZ, de sanitaristas do Ministrio da Sade e demovimentos populares que se opunham ditadura militar,o movimento tem como pressuposto um modelo deateno que parte da medicina social8. Digo que parte,mas no se restringe.

Consonante com o Movimento da Reforma Sanitria realizada em Alma-Ata (antiga URSS), em 1978 aConferncia Internacional sobre Cuidados Primrios deSade. Neste evento, as bases conceituais e asestratgias de implantao de um modelo de atenoque privilegiava a incluso, a prevalncia, o trabalho emequipe e a participao popular so alinhavadas9.

A proposta de reorganizao do modelo de ateno,baseado na integrao de prticas de promoo,proteo, recuperao e reabilitao ganhou fora naVIII Conferncia Nacional de Sade realizada em 1986.A primeira grande contribuio da conferncia foirevisitar o conceito de sade:

Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultantedas condies de alimentao, habitao, educao,renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego,lazer, liberdade, acesso e posse de terra e aceso a

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servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultadodas formas de organizao social da produo, as quaispodem gerar grandes desigualdades nos nveis devida10.

Este conceito ampliado de sade extrapola os limitesdo modelo biologicista que engendra o conceito de sadecomo contrrio de doena, e de doena como contrriode sade. A complexidade do conceito exige uma novaatitude diante dos enfrentamentos no campo da sadeinfantil. Mais do que curar doenas, pediatria deve buscarparcerias interdisciplinares e intersetoriais para aumentarsua resolubilidade, deve se apropriar de prticas quesuperem a dicotomia curativo-preventivo.

O documento aponta para a necessidade dedescentralizao da gesto dos servios, para aintegralizao das aes, para a participao popular,para a universalizao da cobertura populacional, para aequidade ao acesso e para a criao de um SistemaNacional de Sade10.

Em 1988, com a Constituio Federal, estesargumentos ganham forma. A sade ganha o status dedireito de todos os cidados e dever do Estado11.Incorpora o conceito ampliado de sade, focalizando seusdeterminantes e condicionantes12:

1. O meio fsico: condies geogrficas, gua,alimentos, habitao.

2. O meio scio-econmico e cultural: ocupao,renda, educao.

3. Os fatores biolgicos: idade, sexo, heranagentica. Acrescento: agentes etiolgios.

4. A oportunidade e o acesso aos meios que visem apromoo, proteo e recuperao da sade.

Do ponto de vista conceitual, atendendo snecessidades do presente trabalho, o princpio doutrinrioque melhor pode ser tomado como eixo o daIntegralidade. Mattos13 deixa-nos entender que o sentidode Integralidade uma constante construo, no estpronto; enfatiza o carter polissmico da categoria, que,para ele, uma noo amlgama. De qualquer forma, oMinistrio da Sade prope-nos uma aproximao mnimaque gostaria de reproduzir:

Integralidade o reconhecimento na prtica dosservios de que:

1. Cada pessoa um todo indivisvel e integrante deuma comunidade;2. As aes de promoo, proteo e recuperao dasade formam tambm um todo indivisvel e no podem

ser compartimentalizadas;3. As unidades prestadoras de servio, com seusdiversos graus de complexidade, formam tambm umtodo indivisvel configurando um sistema capaz deprestar assistncia integral;4. O homem um ser integral, bio-psico-social, e deverser atendido com esta viso integral por um sistema desade integral, voltado a promover, proteger e recuperara sade14.

Problematizando a educaoGostaria, agora, de apresentar uma sntese das

principais diferenas entre o Modelo Biomdico e oModelo da Reforma Sanitria:

MODELO BIOMDICO REFORMA SANITRIAConcepo Sade Biologicista Biologicista, higienista, e Doena preventivista, social Ao Recuperao Recuperao, reabilitao, e reabilitao proteo, promoo Princpio Fragmentao Integralidade Locus Hospital, Hospital, Unidades Bsicas Policlnica de Sade, Unidade Sade da Famlia, comunidade, creches, asilos,associaes Populao Objeto Sujeito (no participa) (participao popular) Usurio Paciente Paciente-cidado Decises Centralizadas Localizadas Acesso Restrito Universal Profissional Mdico Mdico e equipe (interdisciplinar)Responsabilidade Cura do doente Tambm, mas melhoria das condies sanitrias

Que outro pas tem uma Constituio Federal comum conceito de sade e um princpio doutrinrio(Integralidade) to progressista? O que poderia justificara distncia que separa uma prtica mdica de concepobiologicista (quando avanada: higienista) e uma polticapblica de concepo integradora (social, higienista/preventivista e biologicista)? Provavelmente so mltiplasas determinaes relacionadas com esta contradio.No h uma soluo clara para o dilema, se a prticadetermina a formao ou, se a formao determina aprtica. A intrnseca relao dialtica no campo dasdeterminaes nos impede de fazermos reducionismos.Qualquer empreendimento que desconsidere esta


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complexidade pode ser reduzido a reformismos e no amudanas de fato5, 6. Por uma questo de recorte, quese justifica pelo meu olhar de professor, invisto minhasinferncias na importncia da formao nos processosde mudana. Apio-me em Testa15 que, ao discorrer sobreas determinaes deste campo argumenta que a [...]

[...] determinao do ensino pela prtica umadeterminao forte, o que quer dizer que difcil de sersuperada a partir da modificao das formas de ensino;seria necessria a modificao prioritria da prtica queo determina. Continuando por este caminho, pode-sechegar concluso de que no vale a pena dedicaralgum esforo a no ser nas primeiras determinaes(prtica mdica e os marcos de referncia dos pasescentrais) de todos os fenmenos sociais, pois amodificao em qualquer nvel inferior estariacondenada ao fracasso. Nossa proposta que aobservao anterior... no leva em conta o contexto emque esta afirmativa poderia ter validade,... umaafirmativa fora do contexto, porque ignora o fato deque aquilo que tem valor em nossas circunstncias atentativa de realizar mudanas em mbitossignificativos da vida social, embora seja difcil alcanartodos os propsitos que motivam a ao15.

Em dois estudos realizados, um pelo olhar doprofessor5 e outro pelo olhar do aluno16, pode-se percebera presena forte e dominante de concepes estritamentebiologicistas nas prticas curriculares mdicas na UFSC.Os estudos foram realizados com sujeitos no submetidoss mudanas curriculares agora presentes.

Poderamos afirmar que, at as elaborao dasDiretrizes Nacionais Curriculares para os curso demedicina em 200117, as polticas pblicas de formaomdica no tinham um alinhamento claro com as polticasde sade. Ou seja, enquanto a Reforma SanitriaBrasileira j tinha consolidado o discurso da Integralidade,a formao mdica continuava filiada ao modeloflexneriano, fragmentado.

A Organizao Pan-americana de Sade, em duasavaliaes realizadas em 1970 e 1974 das escolasmdicas da Amrica Latina, concluiu que havia um hiatoentre as polticas pblicas de sade e as polticas pblicasde formao de recursos humanos para a sade. Odocumento sugere, ainda, que o planejamento contemple aarticulao entre o ncleo formador e ncleo deservio18.

Em 1986 na VIII Conferncia Nacional da Sade


existiu uma aproximao que no repercutiuimediatamente. A representao estatal do Ministrio daEducao foi de 8%19. O relatrio final sugere que oMinistrio da Sade se comprometa com a formaodos profissionais de sade10. A Constituio Federal trazem seu corpo a responsabilidade do SUS na ordenaode formao dos profissionais de sade20 e a lei Orgnicada sade regulamenta esta responsabilidade12.

Embora as tentativas de superao das contradiesentre a Integralidade da Reforma Sanitria e afragmentao da Educao Mdica, estivessem empauta, elas no estavam em curso. Foi somente em 2001,com a formulao das Diretrizes Curriculares dos Cursosde Medicina, que o Ministrio da Educao,definitivamente, entrou no jogo. Categorias da reformasanitria so amplamente explicitadas no documento:integralidade, aes integrais, trabalho em equipe einterdisciplinaridade, comunidade, concepo bio-psico-social, SUS, etc. Tudo isto colocado de forma naturale associado s competncias de ordem clnica.

O Programa de Incentivo s Mudanas Curricularespara as Escolas Mdicas (Promed) vem ao encontrodas diretrizes, proporcionando os meios operacionaisfinanciados para a execuo do projeto conjunto MEC eMS21. Em 2003 so criados os Plos de EducaoPermanente, outra iniciativa que atende aos princpiosda Reforma Sanitria22, 23.

A educao peditrica e a graduao mdicaParece claro que no existe uma Educao Peditrica

fora do contexto de uma Educao Mdica. Os princpiose os marcos conceituais so os mesmos. Extensaliteratura pode ser encontrada sobre educao mdica eno pretendo me alongar. Gostaria, de fato, de medebruar sobre o que a Educao Peditrica pode ter departicular e, por outro lado, promover aproximaes sobrea responsabilidade no desenvolvimento de competnciasem sade da criana, que possam atender aos princpiosgerais da Educao Mdica.

Para se ter uma idia sobre a importncia da pediatriapara Flexner e seu relatrio24, no se pode encontrar nondice remissivo qualquer referncia direta ao termo, ouqualquer palavra e expresso que se aproxime (sadeda criana ou criana, por exemplo). No meio do texto,de forma despretensiosa, pude encontrar uma refernciapouco animadora quando ele relata as quatro reas dociclo clnico:

1. medicina*, onde pediatria e doenas infecciosas

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2020202020 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 35, no. 4, de 2006 Modelo Biomdico, reforma sanitria e a educao peditrica

* Medicina entendida como clnica mdica** Original em ingls: medicine in whith pediatrics and infectius sisease may

be included

Mais adiante, aps descrever a importncia de seusar o hospital como laboratrio das prticas clnicas,explicita as aulas prticas de outras reas e quando chegana pediatria se limita a dizer que a pediatria e asdoenas infecciosas so planejadas e organizadas damesma forma24.

O ano de 1990 foi marcado para a educaopeditrica com a publicao do livro Necessidades deMudana na Educao Peditrica25, resultado de umseminrio realizado na China em 1988. O livro tem seisblocos de discusses, mas o de maior interesse para oensino de pediatria na graduao, o que diz respeito Educao Peditrica para Mdicos Generalistas. Sopautados como princpios da Educao Peditrica26:

1. a necessidade de identificao dos fatores que podeminfluenciar nas polticas de Educao Mdica geral;

2. a definio do papel social das escolas mdicas;3. a formulao de polticas de Educao Peditrica

baseadas nas polticas Nacionais de Sade, nosdeterminantes econmicos, acadmicos e comunitrios.

Algumas discusses importantes foram levadas peloseminrio, dentre as quais destaco a seguir. A primeiraque chama a ateno diz respeito relao visceral daformao peditrica com as polticas pblicas de sade27.Espera-se uma sintonia fina entre as de polticas de sadeinfantil com contedos desenvolvidos nos currculos.Dentro desta lgica seria esperado que o ensino estejavinculado demanda do Sistema Nacional de Sade28,um currculo cuidadosamente planejado considerando asnecessidades de Sade Pblica do pas.

A demografia infantil, a epidemiologia local e os dadosde prevalncia de doena infantil so, de forma insuspeita,base na execuo de ementrios peditricos29. Osgeneralistas devem ter formao para lidar com osproblemas de sade da criana mais comuns28 eintervirem de forma descentralizada e localizada,assumindo responsabilidade como ator dos processos demudana de indicadores de sade26. Alm disso, oscurrculos dos departamentos de pediatria devem terflexibilidade e capacidade de adaptao frente aproblemas emergentes30.

A aposta na prevalncia, certamente implicar emensino que extrapole o ambiente hospitalar31. A demandahospitalar no se constitui em um reflexo da realidadeda Ateno Primria. De fato, o hospital altera apercepo do aluno quanto s necessidades reais deateno criana32. Os professores superespecialistasque andam em seus corredores tm uma demandasecundria e terciria e tendem a valorizar a suaespecialidade e sua demanda conseqente. na atenobsica que o ensino deve fundamentar a sua prioridade,mas sem negligenciar a ateno secundria e terciria27. o trabalho na ateno bsica que permite ao aluno demedicina se aproximar dos aspectos psicossomticos epsicossociais, bem como, da ambientao familiar ecomunitria da criana, instrumentalizando-o quanto aosaspectos de determinao do processo sade/doena28.A insero comunitria permite, ainda, o reconhecimentodos condicionantes familiares (etnia, migrao, divrcio,bairro, ocupao, educao, etc) consideradosrelevantes no entendimento no processo de adoecer32.

Outro aspecto relevante descrito no livro e discutidono seminrio diz respeito necessidade do EnsinoPeditrico sair das fronteiras (na verdade, abrir asfronteiras) dos departamentos de pediatria. O ensino depediatria deve ser articulado de forma interdepartamentaldentro do mesmo curso de medicina27 e,interdepartamental entre os cursos das Cincias daSade28.

Em 1992 foi realizada a III Conferncia Nacionalpara o Ensino de Pediatria. Alm dos trabalhos regularesdo evento, foram realizadas oficinas de discusso sobrequatro temas relativos graduao, que repercutiu emum relatrio33:

Tema I Modelo CrianaConcluram sobre a necessidade, devido sua

importncia demogrfica e de prevalncia, danecessidade de se desenvolver modelos nas cinciasbsicas relacionados com a infncia. O relatrio apontavao diminuto tempo destinado criana quando comparadoa outras reas e sugeriram que se estudasse anatomia,fisiologia, farmacologia semiologia, patologia, cinciashumanas e sociais, dentro da especificidade infantil.

Tema II Semiologia peditricaFoi colocada a importncia de um ensino de

semiologia de qualidade, aplicado em vrios cenrios enas condies de normalidade e de doena, para que oaluno tenha mais contato com a realidade em que ascondies de anamnese e exame fsico podem ocorrer.

Tema III Internato em pediatria

podem ser includas**, 2. cirurgia, 3. obstetrcia, 4. asespecialidades como doenas do olho, ouvido, pele,etc.24.

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Mais uma vez, foi discutida a necessidade dediversidade de ambiente de aprendizado. Ressaltou-se anecessidade de uma articulao operacional entre osdiferentes nveis de ateno com uma comunicao maiseficiente entre a referncia e a contra-referncia.

Tema IV Insero do aluno na rede bsicaReiterou-se a incluso precoce do aluno na rede sob

superviso docente e um trabalho especfico com osprofissionais que formam a rede de trabalhadores dosistema. Alm disso, foi sugerido que a atividade de ensinoganhe contornos transdepartamentais, envolvendo SadePblica, Tocoginecologia, Medicina Interna, etc.

Gostaria de fazer alguns comentrios a respeito dealguns aspectos discutidos no relatrio. Em relao aotema modelo criana, concordo que a criana, de umamaneira geral, tem sido subestimada nos currculos.Burgio28 afirma que a criana tem especificidades emrelao anatomia, fisiologia, sade mental e reao doena que precisam ser contempladas nos contedoscurriculares. Tradicionalmente, os modelos de estudo tmsido adultos, o que no justifica um modelo criana. Omodelo do homem em seu ciclo vital, contextualizado nocampo psicolgico, familiar e social deve ser o eixo deprticas curriculares.

A semiologia peditrica, como bem definida, deveproporcionar ao aluno uma variedade de situaes quepermita otimizar seu aprendizado. Seria muito importanteque a valorizao da semiologia se desse de formatransversal. Ou seja, a semiologia poderia estar explcitaem todas atividades dos contedos clnicos. Resta, aindaressaltar o ensino (atravs do modelo docente) dahumanizao do ato semiolgico desde a anamnese ea relao com o familiar informante, passando pelorespeito criana durante seu exame fsico, at aracionalidade na solicitao de exames complementares.Tudo isso semiologia. Acolher e humanizar implica,tambm ensinar que a me da criana uma cidad,com nome (no mezinha), direitos e deveres, comexpectativas em relao doena do filho.

O Internato em Pediatria deve, de fato, permitirambientao variada do aluno atendendo os diversosnveis de ateno. Alis, o princpio da Integralidade doSUS, nos d ferramentas tericas para rompermos como conceito de nvel de ateno. Talvez, do ponto devista de planejamento, ou sob o aspecto meramentedidtico, este conceito se justifica. Tenho preferido falarem Rede de Ateno. Nvel de ateno lembraverticalizao e hierarquia, enquanto que rede de atenolembra horizontalizao e integralidade da ateno.

Concordo que necessria a criao de mecanismosque otimizem as relaes de referncia e contra-referncia. um problema nacional, a comunicao noocorre nem mesmo dentro de uma mesma instituio deensino/sade, quanto mais entre duas instituies. Quandoh avanos na comunicao, esta se d geralmentedentro de uma viso pluridisciplinar, com poucafreqncia na relao interdisciplinar.

Em relao ao tema IV, insero precoce do alunona rede pblica, lembro que uma recomendao noexclusiva da pediatria e tem sido apoiada por extensaliteratura no campo da Educao Mdica. O que estem pauta ainda, e no se tem consenso : por quemestes alunos sero orientados? Seriam os profissionaisem servio ou professores? H diferenas de opinies.O Ministrio da Educao aponta em seu discurso paraa superviso docente. O Ministrio da Sade se aproximada viso de que de responsabilidade da universidade odesenvolvimento de competncias tcnicas (inclusivecom protocolos e rotinas de atendimento) e pedaggicaspara o profissional da rede que receber o aluno. Caberiaao professor a organizao, planejamento e supervisodestas atividades. No estou usando qualquer refernciabibliogrfica para fundamentar estes argumentos porquetenho apenas a impresso de que existe uma certaincongruncia nos discurso dos dois ministrios, noacredito que seja uma poltica clara; mais, umainferncia minha. Na Frana h um programa especficode formao dos mdicos da rede de sade para receberos alunos34. O que se argumenta que diferente serprofissional de sade da rede pblica recebendo aluno eser profissional sem receber aluno. H de se ter umpreparo tcnico compatvel com a literatura atualizada,tanto quanto um preparo pedaggico para se fazer atransposio didtica* destes conhecimentos.

Um importante documento sobre educao peditricana graduao foi publicado pela OPAS35. O documentorelata um estudo realizado nas faculdades de medicinana Amrica Latina sobre a oferta de um currculopeditrico. Entre os anos de 1994 e 1995 realizaram umestudo piloto que demonstrou de forma surpreendente adesproporo entre como se ensina e como se encontraa realidade das prticas. O hospital correspondeu a 70%do tempo destinado ao ensino de pediatria e os egressostrabalhavam em 10%. As prticas peditricasambulatoriais de ensino corresponderam a 10% do tempo


* Transposio didtica: Traduo do saber cientfico em aprendizado

aplicvel usando metodologias pedaggicas.

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2222222222 Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 35, no. 4, de 2006 Modelo Biomdico, reforma sanitria e a educao peditrica

na formao e a 75% do tempo do campo de trabalho.Os resultados do piloto no surpreenderam os executoresda investigao que se sucedeu. Alis, este foi um dosaspectos mais criticados no relatrio final. O hospital foiutilizado em 96% das escolas, a emergncia em 77.9%,os centros de sade de referncia em 58% e as unidadesbsicas em 12.6%.

Percebe-se, tambm uma heterogeneidade muitogrande no que se refere carga horria disponibilizada pediatria com variaes de menos de 100 horas atmais de 800 horas, com uma mediana de 400 horas.

Aps a discusso dos resultados so colocadas asseguintes recomendaes35:

1. Que se utilize a medicina baseada em evidnciaspara as decises clnicas;

2. que se estimule metodologias pedaggicas ativas,centradas no aluno e na aprendizagem;

3. que se trabalhe na perspectiva de resoluo deproblemas;

4. que se privilegie prticas extra-hospital comoatividades comunitrias e em nvel primrio de assistncia;

5. que estas prticas sejam iniciadas precocementenos cursos;

6. que se inclua aes de promoo e proteo sade.

A chamada Medicina Baseada em Evidncias temoferecido subsdios preciosos nas decises clnicas, tantopara rompermos conceitos teraputicos que estavamsedimentados, quanto para otimizarmos novos conceitose racionalizarmos nosso cotidiano de diagnstico etratamento. Mas gostaria de lembrar que uma propostaque veio para ajudar as decises clnicas, no paraengess-las. Nem tampouco se constitui numparadigma** como alguns autores propem36, mas ummtodo de gerao de protocolos. Talvez, at, o termoevidncias tenha sido traduzido de forma no muitoapropriada, pois embora evidence na lngua inglesa possasignificar evidncia, seu sentido melhor aplicado paraprova, ou comprovao. Quer dizer, Evidence BasedMedicine pode ser explicado como Medicina Baseadaem Comprovao, no caso, baseado em ensaios clnicoscontrolados. Do ponto de vista epistemolgico, a palavraevidncia ganha um contorno fortemente positivista, oque no se aplica na discusso contempornea daproduo do conhecimento. Lembro tambm que aMedicina Baseada em Evidncia tem como escopo aclnica e seu carter biologicista e, nela encontra um papelimportante e profcuo.

** Paradigma uma categoria epistemolgica descrita por Thomas Kuhn e

tem algumas aproximaes com o sentido de Estilo de Pensamento de

Fleck Original em ingls: Problem-based learning

A recomendao de que se estimulem metodologiasativas de aprendizagem encontra lugar na literatura.Becker37 sistematiza as formas pedaggicas decomportamento em sala de aula. Destaca uma tradicional,empirista, centrada no professor e relacionada com oensino; outra apriorista, centrada no aluno e relacionadacom a aprendizagem; e outra construtivista, dialgica,centrada na relao professor-aluno e no processamentodo conhecimento, que se relaciona com o ensino-aprendizagem. O que se observa que na tentativaradical de se romper com o modelo tradicional ebancrio, muitas vezes se assume um discurso tambmpolar, o de que o aluno deve produzir conhecimento. Nemtanto um, nem tanto outro, acredito. No se devemabandonar as aulas expositivas, mas entend-las comomais uma metodologia, no como a nica.

Resoluo de problemas no significa,necessariamente, Aprendizado Baseado em Problemas(PBL). O primeiro significa uma proposta de abordagemdos contedos atravs de situaes concretas,vivenciadas no cotidiano das prticas de sade,objetivando suas resolues. No segundo, o PBL38, 39, 40,41

, o professor se torna um tutor, um facilitadortrabalhando com 4 a 8 alunos na discusso coletiva deum problema clnico terico, previamente aplicado esubmetido a estudo individualizado. A prpria OPASreconheceu a necessidade de se repensar estasmetodologias, sugerindo a adoo da prtica daproblematizao. Segundo o artigo42, na educaoproblematizadora, onde o conhecimento produzido deforma processual, oferecida ao aluno a possibilidadede compreenso diferenciada do processo sade/doena,levando-o a uma atitude crtica, analtica e reflexiva frenteaos problemas de sade e suas resolues.

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Endereo para correspondncia:Luiz Roberto Agea CutoloRua Canto da Amizade 232 - Lagoa da Conceio -CEP [email protected]@univali.br


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